Внутренняя поверхность матки покрыта клетками эндометрия, которые во время менструации отслаиваются, сопровождаясь менструальным кровотечением. При эндометриозе эндометрий и кровь могут проникнуть в брюшную полость, где клетки прикрепляются к различным органам и начинают функционировать как в маточной полости.

Факторами риска возникновения аденомиоза считаются роды после 30 лет, осложненный родовой процесс, аборты, кесарево сечение, а также диатермокоагуляция, которая применяется для лечения эрозий. Если данная процедура выполняется перед менструациями, существует высокий риск попадания клеток эндометрия на раневую поверхность, что провоцирует развитие эндометриоидных очагов в малом тазу и толще шейки матки.

Классификация эндометриоза

Патологическое разрастание эндометрия бывает экстрагенитальным и генитальным, что обусловлено локализацией очагов поражения. Генитальный эндометриоз разделяют на внутренний и наружный. Разрастание эндометриоидных тканей в матке (ее шейке и канале) называют внутренним эндометриозом. Изменения в области яичников, влагалища, шейки матки и маточных труб называют наружным генитальным аденомиозом.

Экстрагенитальный эндометриоз классифицируют как экстраперитонеальный и перитонеальный. Чаще всего заболевание развивается в почках, легких, мочевом пузыре, кишечнике и послеоперационных рубцах. Для перитонеальной формы эндометриоза характерно поражение маточных труб, тазовой брюшины и яичников. Экстраперитонеальный эндометриоз локализуется на гениталиях (патология шейки матки, влагалища, позадишеечной или ректовагинальной перегородки).

Различают малые и тяжелые формы болезни (при массивных эндометриоидных разрастаниях может наблюдаться смешанная локализация патологии). Тяжелые формы патологии, как правило, развиваются в результате несвоевременного или неправильного соблюдения терапевтических и профилактических мероприятий.

В зависимости от глубины эндометриоидных поражений выделяют такие стадии эндометриоидных разрастаний: минимальная, легкая, умеренная и тяжелая. Последняя, четвертая стадия, считается наиболее болезненной и сложной для терапевтического воздействия.

Причины аденомиоза

Изучить до конца точные причины эндометриоза специалистам до сих пор не удалось. К наиболее известным причинам патологического разрастания эндометрия у женщин относят:

Менструации. Обычно эндометриоз диагностируется у молодых пациенток репродуктивного возраста. Свое развитие заболевание начинает во время менструации, что приводит к попаданию эндометрия с кровью в брюшную полость;
Метаплазия эндометрия. Существует мнение, что после проникновения в брюшную полость эндометрий способен превращаться в другие ткани. Однако эта теория до конца не изучена;
Гормональные нарушения. Практически у всех женщин, у которых диагностирована данная патология, наблюдаются изменения гормонального фона. Это сопровождается снижением уровня прогестерона, изменением пропорций стероидных гормонов, нарушением работы надпочечников и увеличением пролактина;
Наследственность. В некоторых ситуациях возникновение патологии обусловлено генетикой, то есть в семье эндометриозом страдают все женщины. Ученые уже определили генетические маркеры, отвечающие за склонность к эндометриозу;
Снижение иммунной системы. Если иммунитет у женщины нормальный, клетки эндометрия не смогут выжить вне маточной полости. Именно защитные функции организма препятствуют развитию и имплантации клеток эндометрия за пределами маточной полости.

Также специалисты выделяют ряд факторов, которые становятся причиной развития патологического процесса. К таким факторам относятся:

Перенесенные аборты;
Дефицит железа;
Ожирение;
Плохая экология;
Использование внутриматочного контрацептива (ВМС);
Нарушение функции печени;
Воспалительные патологии женских репродуктивных органов;
Гинекологические операции (прижигание эрозии, кесарево сечение и т.д.).

Тактика лечения эндометриоидных разрастаний будет зависеть от формы и причин развития патологии.

Симптомы эндометриомы

Характерными клиническими проявлениями эндометриоза считаются болезненные менструации, пост- и предменструальные выделения, маточные кровотечения, болевые ощущения в малом тазу, бесплодие. Реже появляются боли при интимной близости и во время дефекации. Если заболевание поражает соседние органы, могут наблюдаться учащенное мочеиспускание, запоры, гематурия и т.д.

Характерным симптомом патологии шейки матки считаются кровянистые влагалищные выделения вне менструации. При эндометриозе влагалища наблюдаются кровянистые выделения из вагины до и после менструации. При прорастании стенок влагалища возникают такие признаки, как боль во время половых отношений и болезненные менструации. Развитие спаечных процессов и патологическое разрастание эндометрия провоцируют нарушение работоспособности пораженных органов и вызывают следующие симптомы: бесплодие и кишечную непроходимость (в 25-30% женщин).

Следует помнить, что эндометриоз может длительное время протекать без выраженных симптомов. Именно поэтому многие женщины могут и не подозревать о развитии заболевания. Диагностировать эндометриому на доклинических стадиях помогут регулярные профилактические осмотры у врача-гинеколога, а также сдача различных анализов и прохождение инструментальных исследований.

Диагностика эндометриоза

Для определения точного диагноза и назначения соответствующего лечения, при диагностике аденомиоза нужно исключить другие заболевания репродуктивной системы, которые имеют схожие симптомы. При подозрениях на патологию показана консультация гинеколога, которая включает сбор анамнестических сведений и жалоб. Показательной считается информация о наличии эндометриоза у родственников, клинических проявлениях болезни, перенесенных гинекологических заболеваниях и операциях.

Дальнейшее обследование пациентки может включать проведение следующих диагностических исследований:

Гинекологический осмотр (ректовагинальное, влагалищное обследование, осмотр в зеркалах). Наиболее информативен такой метод диагностики накануне менструации;
Кольпоскопия. Подобная процедура проводится с целью уточнения формы и места эндометриоидного поражения, а также для получения биопсии тканей;
УЗ-диагностика тазовых органов и брюшной полости. Ультразвуковое исследование позволяет определить локализацию патологических очагов и осуществлять динамический контроль за результативностью лечения эндометриоза;
Магнитный резонанс или спиральная КТ. Эти диагностические методы осуществляются с целью выявления характера эндометриоза и поражения им других органов. Точность результатов таких методик составляет 97%;
Лапараскопия. Благодаря данной процедуре можно визуализировать очаги заболевания, определить их степень зрелости, активность и количество;
Гистероскопия (эндоскопическое обследование маточной полости), гистеросальпингография (рентген матки, маточных труб). Эти методы исследования позволяют обнаружить эндометриоз с точностью до 85%;
Диагностика опухолевых маркеров (РЭА, СА 19-9, СА-125, РО-тест), количество которых в кровяных клетках при эндометриозе существенно увеличивается.

Использование той или иной диагностической методики определяет доктор индивидуально с учетом формы и характера заболевания, а также особенностей организма пациентки и состояния ее здоровья. На основании результатов диагностики, врач ставит диагноз и подбирает эффективную схему лечения эндометриоза. Также доктор разрабатывает ряд профилактических мер, которые помогут предупредить повторное развитие патологии.

Специфика лечения эндометриоза

При разработке тактики лечения эндометриоза доктор учитывает возраст пациентки, распространенность и локализацию болезни, выраженность клинических проявлений, наличие сопутствующих заболеваний, количество родов и беременностей. Терапия патологических разрастаний эндометрия осуществляется с помощью медикаментозных, хирургических (лапараскопия с удалением эндометриоидных поражений и сохранением органа либо радикальные операции — оофорэктомия, удаление матки) и комбинированных методов. Лечение аденомиоза направлено не только на нейтрализацию активных признаков патологии, но и на устранение ее осложнений (психоневрологических проявлений, кистозных, спаечных образований и т.д.).

Консервативные методы лечения применяются при молодом возрасте пациентки, бессимптомном течении эндометриоза, необходимости сохранения или возобновления детородной функции и в периоде пременопаузы. Ведущим в медикаментозной терапии считается гормональное лечение, которое осуществляется с использованием следующих групп лекарственных препаратов:

Комбинированные эстроген-гестагены. Они содержат небольшие дозы гестагенов, которые подавляют овуляцию и продуцирование эстрогенов. Назначаются на начальных стадиях эндометриоза, поскольку при распространенных эндометриоидных изменениях данные препараты не эффективны. Побочные действия выражаются болью в груди, кровянистыми межменструальными выделениями, рвотой или тошнотой;
Гестагены. Применяются на любых стадиях заболевания. Терапия эндометриомы данными лекарствами подразумевает регулярный прием препаратов на протяжении 7-8 месяцев. Лечение гестагенами может сопровождаться болезненностью молочных желез, депрессивными состояниями и межменструальным кровомазанием;
Антигонадотропные препараты. В результате приема данных медикаментов подавляется выработка гонадотропинов. Назначаются непрерывным курсом на протяжении 7-8 месяцев. Антигонадотропы противопоказаны при избытке у женщин андрогенных гормонов (гиперандрогении). Побочными эффектами приема препаратов будут изменения в весе, повышение жирности кожных покровов, усиление роста волос, огрубение голоса, приливы, повышенная потливость;
Агонисты гонадотропных гормонов. Преимущество данных препаратов при лечении аденомиоза заключается в возможности применения лекарства раз в месяц и минимальном количестве осложнений. Они подавляют овуляцию и синтез эстрогенов, что способствует снижению распространения эндометриоидных изменений.

Кроме гормональных препаратов, лечение патологических разрастаний эндометрия включает применение иммуностимуляторов и симптоматической терапии (анальгетики, противовоспалительные средства, спазмолитики).

Органосохраняющая оперативная терапия с удалением гетеротопий назначается при средних и тяжелых стадиях эндометриоза. При этом терапевтическое воздействие направлено на иссечение эндометриоидных кист, очагов патологического процесса и рассечение спаек. Хирургическая тактика лечения применяется в следующих ситуациях:

Отсутствие желаемого эффекта от приема медикаментов;
Непереносимость лекарственных препаратов;
Нарушение работоспособности мочевого пузыря, мочеточников, кишечника, почек;
Очаги поражения более 3 см в диаметре.

Оперативное вмешательство при лечении эндометриомы осуществляется лапаратомическим или лапароскопическим методами. В медицинской практике они часто комбинируются с медикаментозной терапией эндометриоза.

Радикальная хирургическая терапия аденомиоза (аднексэктомия, гистерэктомия) показана после 40 лет, в случае неэффективности консервативных и оперативных мероприятий, а также при прогрессировании эндометриоза. Радикальные операции при терапии патологии требуются 15% пациенток.

Эндометриоз склонен к рецидивам, что в некоторых случаях приводит к необходимости проведения еще одного оперативного вмешательства. Повторное развитие заболевания наблюдается у 20-40% случаев и зависит от тяжести, распространенности и локализации процесса, а также радикальности проведенной операции. Болезнь относится к опасным патологиям. Только своевременная диагностика и терапия помогут достичь полного излечения. Критериями того, что эндометриоз полностью вылечен, будут отсутствие болей и другой симптоматики, общее удовлетворительное самочувствие, отсутствие рецидивов на протяжении 5 лет после завершения терапевтического курса.

В детородном возрасте успех лечения эндометриомы определяется сбережением или возобновлением детородной функции. Благодаря современному уровню хирургии в гинекологии, широкому применению щадящих лапароскопических методов достичь подобных результатов удается у 60% случаев.

Профилактика эндометриоза

Чем раньше при появлении клинических проявлений патологии женщина обратится к врачу, тем выше вероятность полного излечения и возможности избежать оперативного вмешательства. Выжидательная тактика либо попытки самолечения могут спровоцировать появление серьезных осложнений. С каждой новой менструацией в органах возникают новые эндометриоидные очаги, прогрессируют спаечные и рубцовые процессы, образуются кисты и снижается проходимость маточных труб.

Предотвратить эндометриоз поможет соблюдение следующих профилактических мероприятий:

Регулярный осмотр девочек-подростков и пациенток детородного возраста с жалобами на дисменорею (болезненные менструации);
Динамическое наблюдение за пациентками, которые перенесли хирургические операции на матке и аборт;
Своевременное лечение острых и хронических гинекологических патологий;
Использование оральных гормональных средств контрацепции.

Выделяют ряд факторов, при наличии которых риск развития эндометриоза увеличивается. К ним относятся:

Укорочение менструального цикла;
Расстройства обменных процессов;
Использование внутриматочных контрацептивов (ВМС);
Возраст после 35 лет;
Повышенный уровень эстрогенов;
Излишний вес, ожирение;
Иммунодепрессия;
Наследственная предрасположенность;
Курение.

Как и любую патологию, эндометриому легче предотвратить. Регулярные медицинские осмотры, интерес к своему здоровью, своевременная терапия гинекологических болезней помогут на ранних стадиях обнаружить эндометриоз либо вовсе избежать его появления.

При обнаружении первых симптомов эндометриоза — записывайтесь на прием к гинекологу.

Эндометриоз – распространенное заболевание, которое достаточно хорошо поддается лечению при условии его своевременного начала. При отсутствии лечения эта болезнь может привести к ряду тяжелых последствий, в том числе к бесплодию и развитию онкологических процессов. Потому важно своевременно начинать терапию. Как лечить эндометриоз? Об этом рассказано в данной статье.

Свернуть

Методы

Эндометриоз – это процесс, при котором активно делятся клетки эндометрия на том или ином участке репродуктивной системы, в результате происходит существенное разрастание тканей. Процесс этот гормонозависимый, он развивается только при условии высокого содержания эстрогена в крови пациентки. Потому лечить болезнь можно медикаментозно (воздействуя на уровень гормонов) или хирургически (удаляя непосредственно очаг активного разрастания ткани).

Излечим ли эндометриоз? Обычно, это заболевание достаточно хорошо поддается терапии медикаментозными препаратами. Хирургические методы используются крайне редко. Кроме того, после 40 лет данное заболевание не лечат вовсе, так как при климаксе выработка эстрогенов прекращается, и разросшиеся ткани деградируют сами собой, патологический процесс останавливается.

Возникновение этой болезни после 50 лет – большая редкость. Но именно в этом случае он излечивается труднее всего, так как воздействие гормонами, зачастую, уже является бессмысленным.

Медикаментозное лечение

Как лечить эндометриоз матки медикаментозно без операции? Для такой терапии используются гормональные препараты того или иного типа. Подходящий тип лекарств и конкретное средство подбирает врач, основываясь на текущем гормональном балансе и его изменениях. Самолечение в данном случае крайне опасно, так как может еще сильнее нарушить гормональный баланс, ухудшить самочувствие и ускорить развитие заболевания.

КОК

Комбинированные оральные контрацептивы или КОК – это препараты, содержащие в составе два основных женских половых гормона – эстроген и гестаген. При их поступлении в организм в рекомендованных дозировках, нормализуется гормональный баланс, и развитие болезни прекращается. Кроме того, они предохраняют от нежелательной беременности. Используются следующие препараты:

Марвелон и его полный аналог, как по составу, так и по принципу действия – Регулон (около 600 рублей);
Жанин (около 800 рублей);
Ярина (около 850 рублей);
Диане (около 1100 рублей) и другие аналогичные.

Как лечат эндометриоз матки таким способом? Пить препараты нужно, соблюдая несколько правил:

Прием по одной таблетке в день, в одно и то же, лучше утреннее, время;
При пропуске таблетки принять ее как можно раньше, но если прошло уже более 12 часов, то лучше не принимать вовсе;
Не прекращать пить таблетки резко, так как это может вызвать кровотечения;
Длительность курса терапии не менее трех месяцев;
Принимать таблетки строго в том порядке, который указан на блистере, так как они имеют разный гормональный состав;
Первую таблетку из упаковки принимать в первый день менструального цикла;
После окончанию упаковки сделать перерыв на время месячных, а затем начать следующую упаковку.

Такие лекарства нельзя пить при нарушениях функционирования печени и почек, заболеваниях мозга и ЦНС, склонности к образованию тромбов. В качестве побочных эффектов выделяются мигрени, боли в животе и молочных железах.

Аналоги прогестерона

Медикаментозное лечение эндометриоза может осуществляться препаратами прогестерона. Такие гели и таблетки при эндометриозе назначается при низком содержании этого гормона. Прогестерон подавляет разрастание эндометрия. Используются такие препараты, как:

Кринон гель (от 2000 руб.);
Дюфастон (500 руб.);
Инжеста (300 руб.);
Утрожестан (403 руб.).

Некоторые пациентки отмечают увеличение молочных желез во время приема таких препаратов.

АГнРГ

Агонисты гонадотропин рилизинг-гормона вызывают искусственный климакс, полностью останавливая выработку эстрогена. Чаще всего используется препарат Бусерелин, который вводится инъекционно. Вводиться он может раз в месяц. Обычно, достаточно 3-4 инъекций. Такой метод используется не слишком часто. Стоимость средства 2500-3000 руб.

Хирургическое лечение

Назначается такое вмешательство в случаях, когда иные методы лечения неэффективны. А также тогда, когда эндометриоз возникает у женщин после климакса, так как в этом случае он может не иметь гормональной причины. Проводится всего три типа вмешательств:

Прижигание с помощью жидкого азота подходит всем женщинам. Проводится такое лечение при эндометриозе при его очаговом протекании. В этом случае участок разрастания настолько небольшой, что его можно прижечь. Это относительно простое и безопасное вмешательство, восстановительный период после которого не более трех недель. Последствие только одно – может образоваться рубец;
Выскабливание эндометрия осуществляется с помощью доступа через цервикальный канал. Такая процедура подходит только рожавшим женщинам. Позволяет вылечить эндометриоз любого типа, но довольно травматична. Может вести к образованию рубцов, спаек;
В наиболее тяжелых случаях и при пострепродуктивном возрасте пациентки может применяться полное удаление матки (или другого пораженного органа). Такие случаи крайне редки, так как вмешательство достаточно тяжелое, ведет к образованию спаек и т. п.

Методы лечения эндометриоза подбираются врачом исходя из соображений наименьшей травматичности и наибольшей эффективности. Хирургическое лечение применяется достаточно редко. Можно ли вылечить эндометриоз матки таким способом окончательно? Нет, если не устранена причина – при сохранении гормонального дисбаланса со временем ткани снова начнут разрастаться.

Лапароскопия при эндометриозе

Народные методы

Негормональные препараты при эндометриозе можно приготовить самостоятельно. Но нужно учитывать, что такое лечение необходимо согласовать с врачом, так как оно может иметь противопоказания:

Смешать корень змеевика, пастушью сумку (траву), лапчатку, аир, спорыш и крапиву в равных количествах. Две чайные ложки смеси залить стаканом кипятка и прокипятить пять минут. Схема лечения эндометриоза проста – пить по стакану средства в день за полчаса до еды, разделив на три приема;
Также применяется медный купорос. Одну столовую ложку разводят литром кипятка, ждут оседания осадка. И затем столовую разведенного состава без осадка заливают одним литром кипяченой воды. Сделать составом ванночку примерно на протяжении 30 минут, периодически подливая горячую воду. Длительность лечение один месяц. Такое лекарство от эндометриоза матки ядовито, и его применение нужно согласовать с врачом.

Такие препараты хороши как дополнительные средства, но основным лечением быть не могут.

Тампоны

Тампоны показаны при эндометриозе шейки матки и влагалища, так как оказывают положительный эффект, воздействуя непосредственно на пораженные зоны. В некоторых аптеках реализуются китайские тампоны с экстрактами трав. Их необходимо вводить во влагалище на ночь, и удалять утром. Это нетрадиционная медицина, потому применять такие препараты для лечения эндометриоза нужно с осторожностью и после консультации с врачом.

Безопаснее самодельные тампоны с алоэ. Марлевый тампон нужно пропитать соком и ввести во влагалище. Использовать так же, как и китайские.

Диета

Как гормональное, так и негормональное лечение эндометриоза предполагает тщательное соблюдение диеты. Оно необходимо потому, что некоторые продукты содержат фитоэстрогены и могут влиять на гормональный баланс. Кроме того, снизить скорость разрастания тканей может сильный иммунитет, потому необходимо есть пищу, богатую витаминами и минералами. Из рациона необходимо исключить следующие продукты, повышающие содержание эстрогенов:

Гранаты и сок из них;
Чечевица, пшеница, кукуруза;
Пиво, бурбон, красное вино, зеленый чай.

Завтрак: каша, куриное яйцо, некрепкий чай;
Второй завтрак: фрукт, кефир или ряженка, либо чай;
Обед: овощной или мясной суп, небольшой кусок запеченного (не жаренного) мяса с овощным или крупяным гарниром;
Полдник: творог с чаем и или фрукт и кефир;
Ужин: Овощной салат с отварной рыбой и чай.

Наиболее подробно опишет диету врач. Как избавиться от эндометриоза? Самостоятельно диета излечиться не поможет, но она способна значительно ускорить выздоровление, сделать лечение более эффективным.

Физические нагрузки

Спорт при данном диагнозе не противопоказан. Рекомендуются умеренные физические нагрузки. Особенно показаны йога, интенсивная спортивная ходьба, танцы (без прыжков). Прямого воздействия на течение заболевания это не оказывает, но способно предотвратить образование спаек. Кроме того, при занятиях спортом вырабатываются эндорфины, действующие как обезболивающие средства.

Избегать стоит прыжков, силовых упражнений, и активностей, при которых усиливается приток крови к органам малого таза.

Грязелечение

Грязелечение может осуществляться в домашних условиях. Для этого используется глина. Чистая глина без песка растворяется в воде и настаивается в течение ночи. Утром смесь перемешивается и доводится до кипения на плите. Как только она закипит, снимайте с огня и выложите на пищевую пленку. Остудите состав и выложите его на нижнюю часть живота. Выдержите таким образом два часа.

Прежде, чем применять такие лекарства для лечения эндометриоза, проконсультируйтесь с врачом.

Иглоукалывание

Иглоукалывание при эндометриозе – спорный метод альтернативной медицины, принцип которого заключается в установке игл на акупунктурные точки – проекции внутренних органов. Считается, что такой метод ускоряет излечение, повышает вероятность забеременеть, и т. п. Он активирует кровоснабжение органов малого таза, что не слишком хорошо при таком диагнозе. С другой стороны, он избавляет от застоя крови, который также может стать причиной этого заболевания. Возможна также нормализация работы яичников, и как следствие, нормализация гормонального баланса.

Альтернативное лечение должно проводиться строго профессионалом. Его назначение и начало нужно согласовывать с гинекологом. Важно помнить, что такие средства способны нанести значительный вред, они не безопасны.

Гирудотерапия

Еще один спорный метод восточной медицины, который иногда применяется при эндометриозе матки. Пиявки, как и иглы, устанавливаются на акупунктурные точки – проекции. Принцип действия примерно тот же, что и у игл. Но секреция пиявок дополнительно разжижает кровь, улучшает работу сосудов. Как и в случае с иглами, пиявок должен назначать врач гинеколог, так как самовольное начало курса может нанести здоровью вред. Процедуру по установке пиявок должен выполнять специалист.

Направления

Эндометриоз

Эндометриоз - гормонозависимое заболевание доброкачественного характера, при котором ткани эндометрия (слизистой оболочки, выстилающей полость матки) «выходят» из своего привычного места обитания и начинают разрастаться в других органах/тканях, где их не должно быть.

По статистике, заболевание чаще возникает у женщин репродуктивного возраста (25-45 лет) в 10-15% случаев от общего количества.

Виды и формы эндометриоза

Эндометриоз - сложное для классификации заболевание, поскольку существует множество вариантов, по которым его можно подразделить.

Традиционно можно назвать две основные клинические формы, в зависимости от места распространения очагов эндометрия:

Генитальный эндометриоз. Чаще всего встречаемая форма заболевания (в 90% случаев)

Генитальный эндометриоз, в свою очередь, подразделяется на внешний (захватывает наружные половые органы, влагалище, промежность, тело матки) и внутренний (эндометрий разрастается внутрь матки (в миометрий) и маточные трубы).

Формы внешнего генитального эндометриоза:

Эндометриоз шейки матки;
Эндометриоз влагалища;
Эндометриоз яичников;
Трубный эндометриоз;
Ретроцервикальный эндометриоз.

Экстрагенитальный эндометриоз

Прорастание клеток эндометрия происходит вне органов половой системы (мочевой пузырь, почки, кишечник и легкие).

Эндометриоз яичника, шейки матки, тела матки

Самые распространенные виды заболевания - эндометриоз яичников, шейки матки, тела матки.

Эндометриоз яичников

В контексте болезни понятно, что в этом случае ткани эндометрия внедряются в яичники. В норме, частицы эндометрия должны уничтожаться на «подлете» к яичникам, но из-за различных негативных факторов (например, гормональный сбой), клетки проникают в корковый слой яичников и в них появляются очаги эндометриоиднои ткани. Из которых, в свою очередь, могут формироваться эндометриоидные кисты.

Можно выделить две формы эндометриоза яичников:

Малая. Очаговая форма – вкрапления эндометрия на яичнике (одном или обоих). Вызывают регулярные «менструации» с воспалительной реакцией, что дает болезненные ощущения;
Эндометриоидные кисты. Выстилающая стенка кисты состоит из ткани эндометрия, а внутреннее содержимое – кровяная жидкость. При вскрытии кисты, содержимое может излиться в брюшную полость, что чревато осложнениями.

Стадии эндометриоза яичников:

1 стадия. Мелкие эндометриоидные поверхностные образования;
2 стадия. Небольшая односторонняя эндометриоидная киста;
3 стадия. Кисты расположены на обоих яичниках, выраженные спайки, глубокие очаги воспаления, эндометриоз матки;
4 стадия. Кисты больших размеров, заболеванию подвергаются соседние органы.

Лечение эндометриоза яичников зависит от стадии развития паталогического процесса и может быть как консервативным (курс гормональной, неспецифической противовоспалительной и обезболивающей терапии), так и хирургическим (удаление кисты).

Эндометриоз шейки матки

Эндометрий разрастается по цервикальному каналу в виде округлых или многоугольных форм. Если эндометриоидные очаги выступают в канал шейки матки, то часто имеют вид полипов. В этом случае требуется проведение биопсии и гистологическое исследование для подтверждения наличия клеток эндометрия.

В прогестероновую фазу менструального цикла (вторую) патологические очаги приобретают сине-багровый цвет, что позволяет легко их определить.

Основным симптомом считается нарушение менструального цикла в виде кровянистых выделений до и после месячных. Но, зачастую, эндометриоз шейки матки протекает бессимптомно, и заболевание диагностируется при посещении врача по другому поводу.

Эндометриоз тела матки

Эндометриоз тела матки (аденомиоз) – весьма распространенная форма заболевания, при котором эндометрий распространяется за пределы слизистой оболочки (в мышечный слой).

Типы развития (морфологические формы) эндометриоза тела матки:

Диффузный . Равномерное разрастание эндометрия по полости матки с образованием «карманов» в миометрии;
Узловой . В пораженных участках возникают узлы в виде новообразований плотной структуры, наполненных кровью;
Очаговый . Разрозненное поражение маточной стенки в виде эндометриоидных очагов.

Стадии аденомиоза

1 стадия – небольшая глубина прорастания;
2 стадия характеризуется прорастанием эндометрия до середины миометрия;
При 3 стадии эндометрий достигает серозного покрова (вся мышечная стенка);
При 4 стадии кроме матки поражается брюшина и соседние органы.

Основная симптоматика, характерная для эндометриоза тела матки – яркие болезненные ощущения при менструации, мажущие выделения до и после нее, нарушение менструального цикла, боли при половом акте.

Перерождение в злокачественную опухоль

Отсутствие своевременного и грамотного лечения может привести к развитию осложнений - нарушению менструального цикла, хронической анемии (в связи с частыми и обильными кровотечениями), неврологическим нарушениям, возникновению спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости.

Одна из частых проблем женщин с диагностированным эндометриозом – бесплодие, причиной которого могут являться нарушение процесса овуляции, наличие спаек, неготовность (неполноценность) эндометрия и др.

Факт перерождения эндометриоза в злокачественную опухоль также не исключен. Статистически это совсем небольшой процент (около 1 %), но во многих случаях пока не удалось определить первичность заболевания, поэтому можно говорить о том, что риск озлокачествления присутствует.

Эндометриоз и беременность

Эндометриоз - причина бесплодия у каждой пятой женщины. С чем это связано и почему разрастание эндометрия так влияет на невозможность зачатия?

Основные причины можно разделить на три группы:

Гормональные изменения. Нарушение гормонального фона в принципе может стать преградой при зачатии, поскольку нарушения касаются всей репродуктивной системы женщины (например, отсутствие овуляции);
Физиологические изменения. Эндометриоз - это причина воспалительных процессов, развития кист, появления спаек, патологических изменений слизистой матки. Все это вместе взятое или по отдельности серьезно снижает возможность забеременеть, поскольку даже оплодотворенная яйцеклетка может как не «добраться» до матки по заполненным эндометрием маточным трубам, так и не суметь прикрепиться к разросшемуся эпителию матки;
Иммунологические изменения. При эндометриозе существует риск появления антиспермальных тел, препятствующих зачатию.

Конечно, есть прецеденты, когда беременность наступала и при эндометриозе, но в этом случае существует угроза выкидыша (особенно в первых триместрах), поскольку в организме женщины при этом заболевании имеется недостаток прогестерона, необходимого для предупреждения сокращения матки. В ситуации беременности при эндометриозе необходим постоянный контроль врача и, при необходимости, медикаментозная (гормональная, сохраняющая, метаболическая) коррекция состояния.

Поэтому, прежде чем планировать беременность – для предотвращения зачатия на фоне имеющихся проблем (в том числе и эндометриоза), необходимо пройти полное обследование. В случае выявления заболевания проводится необходимое лечение, после которого можно беременеть.

Важно не забывать о том, что эндометриоз может рецидивировать, поэтому даже после успешной беременности необходим постоянный врачебный контроль для своевременного предотвращения повторного разрастания эндометрия.

Причины развития эндометриоза

Одной единственной причины развития эндометриоза не существует - есть целый комплекс факторов, которые могут повлиять на возникновение заболевания. Как правило, в большинстве случаев определить истинную причину эндометриоза невозможно.

Основные, наиболее распространенные причины, влияющие на развитие болезни:

Имплантационная теория. Считается, что частицы эндометрия, отторгаемые во время менструации, при определенных условиях могут попасть в брюшную полость (яичники, маточные трубы и т.д.), где и начинают свою «подрывную» деятельность;
Травмирование слизистой матки. Существует возможность попадания эндометриальных клеток в толщу маточной стенки при проведении гинекологических операций (кесарево сечение, выскабливание, аборты и др.);
Гормональные нарушения. Гормональный дисбаланс отмечается практически у всех пациенток с эндометриозом – снижение уровня прогестерона, повышение уровня эстрогена и пролактина;
Генетическая предрасположенность. Выявлены специфические генетические маркеры, при наличии которых женщины предрасположены к развитию эндометриоза;
Нарушение иммунитета. На фоне сниженного иммунитета и происходит процесс разрастания эндометрия вне матки – в норме защитные силы организма просто не дадут им существовать в другом месте.

Симптомы развития эндометриоза

Клиническая картина эндометриоза очень многообразна, что не позволяет сразу же заподозрить болезнь - а вот каких-либо специфических симптомов нет. Иногда симптоматика и вовсе отсутствует и в этом случае эндометриоз обнаруживается случайно (чаще всего, при обращении по поводу бесплодия или нарушения менструального цикла). Но, конечно же, существуют признаки, наличие которых должно насторожить женщину:

Болевой синдром. Как правило, при эндометриозе болезненные ощущения весьма интенсивны и могут достигать нестерпимого характера. Как правило, самая яркая боль отмечается в впервые дни менструации (также она может отдавать в паховую и поясничную область). Кроме того, болевой симптом может отмечаться при половом акте;
Нарушения менструальной функции. Отмечается появление выделений мажущего характера за несколько дней до и после менструации. Также возможно удлинение менструаций, увеличение количества крови, появление межменструальных кровянистых выделений;
Бесплодие. Это скорее следствие, чем признак эндометриоза, но именно нарушение репродуктивной функции является частой причиной обращения к врачу;
Неспецифические симптомы. Повышенная кровопотеря вызывает анемию, повышенную бледность кожных покровов, слабость.

Диагностика эндометриоза

Диагностика требует проведения комплексного обследование. Основными диагностическими методами являются:

УЗИ. Дает возможность оценить размер органа, увидеть наличие очагов поражения, выявить эндометриоз яичников (наличие кист), тела матки;
Гистеросальпингография. Позволяет определить проходимость маточных труб при диагностированном бесплодии и выявить наличие спаек;
Гистероскопия. Один из самых информативных нехирургических методов диагностики эндометриоза - при помощи специального датчика, вводимого через влагалище, можно увидеть поверхность матки, устья маточных труб, определить эндометриоидные «ходы»;
Лапароскопия. При помощи этого лечебно-диагностического метода можно не только поставить точный диагноз, но и провести необходимое лечение;
Лабораторная диагностика. Проводится анализ крови на СА-125 (маркер эндометриоза), уровень которого чаще повышен при наличии заболевания.

В каждом случае подбирается своя программы диагностических мероприятий – в зависимости от формы заболевания и его степени может потребоваться только ультразвуковое исследование, а может понадобиться и лапароскопическая операция.

Лечение эндометриоза

Выбор метода лечения зависит от тяжести заболевания, его формы, а также общего статуса пациентки. Лечение может быть консервативным, хирургическим или комбинированным.

Консервативные методы лечения

Основной консервативного лечения является гормональная терапия, а поскольку эндометриоз -эстрогенозависимое заболевание, целью лечения является снижение уровня эстрогенов (подавление овуляции) и, за счет этого, атрофия эндометрия.

Основные группы гормональных препаратов:

Однофазные комбинированные оральные контрацептивы (минимум на 6-9 месяцев);
Производные норстероидов;
Производные андрогенов;
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона;
Пролонгиророванные МПА (гестагены).

Кроме того, обязательно проводится симптоматическое лечение, направленное на снижение болевого синдрома (нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитические препараты), коррекцию анемии (препараты железа), а также витаминотерапия. В случае наличия спаечного процесса назначается физиотерапия.

Хирургические методы лечения

В случае отсутствия реакции на лечение консервативными методами (и при некоторых формах эндометриоза) показано хирургическое лечение. Целью операции является удаление очагов поражения (в том числе кист).

Органосохраняющие операции

Метод выбора при эндометриозе – лапароскопия, которая относится к органосохраняющим операциям (не требует обширных разрезов), позволяющим максимально корректно избавиться от очагов поражения, сохранив орган.

В некоторых случаях (только по конкретным медицинским показаниям) используются миниинвазивные хирургические техники, использование которых снижает травматизацию тканей:

Электрокоагуляция (использованием высокочастотного тока);
Криокоагуляция (воздействие низкими температурами);
Лазерная коагуляция;
Ультразвуковая коагуляция.

После лапароскопического вмешательства снижен риск осложнений и не нужно долго лежать в больнице (срок восстановления очень мал).

Выполнение органосохраняющей операции требует большого опыта и высокого мастерства хирурга, поскольку, чтобы предотвратить рецидив, необходимо полностью убрать очаги разрастания, а это гораздо сложнее, чем, к примеру, удаление опухоли. Именно поэтому хирургическое лечение эндометриоза нужно проводить в клиниках, где имеется полноценное гинекологическое отделение, укомплектованное высококвалифицированными специалистами и оснащенное необходимым оборудованием.

Чаще всего лапароскопия показана пациенткам со средней стадией развития заболевания.

Радикальные операции

В запущенных случаях, когда объемы разрастания эндометрия очень большие (а также при рецидиве), и при помощи миниинвазивных операций от них не избавиться, рекомендуется проведение гистерэктомии с двусторонним удалением придатков матки, а также экстирпации матки. Как правило, такие радикальные операции проводятся женщинам зрелого возраста, имеющим детей. В этом случае после операции обязательно назначается гормонозаместительная терапия.

Как избежать заболевания

Один из важнейших постулатов профилактики эндометриоза - ежегодное посещение врача-гинеколога, особенно в случаях :

Наличия в семье случаев эндометриоза;
Гинекологических операций в анамнезе;
Изменении продолжительности менструального цикла.

Только врач сможет определить признаки заболевания на самых ранних стадиях развития - в этом случае лечение будет наиболее эффективным.

Каждой женщине нужно внимательнее относиться к себе - своевременно лечить воспалительные и инфекционные заболевания половой сферы, следить за состоянием здоровья, не пренебрегать здоровым образом жизни. Здоровая иммунная система и нормальный гормональный фон - вот ваши основные союзники в профилактике эндометриоза.

Эндометриоз является дисгормональной иммунологической патологией, при которой развивается эктопия клеток внутреннего слоя слизистой матки эндометрия. Заболеваемость этой патологией достаточно высокая, в среднем встречается у 10% молодых женщин репродуктивного возраста. Также есть данные о прямом влиянии эндометриоза на возможность зачатия ребенка. Около 30% женщин с эндометриозом страдают бесплодием .

Эндометриоз - что это такое, механизм развития

Каждая ткань в организме человека имеет свою локализацию в органе или части тела. Изменение такого месторасположения называется эктопия. Именно эктопия является основным патогенетическим механизмом развития эндометриоза. Эндометрий - это внутренний слой матки, который представлен цилиндрическим эпителием. Эндометрий является гормонозависимой тканью. Это проявляется ростом клеток в течение менструального цикла, с последующим отторжением поверхностного слоя во время менструации. В случае произошедшего оплодотворения, яйцеклетка (зигота) прикрепляется к эндометрию (процесс имплантации). В случае развития эндометриоза, происходит эктопия эндометрия, его клетки могут располагаться в других органах. Причем в другом месте очаг эндометрия реагирует ростом и отторжением в зависимости от гормонального фона женщины точно так же, как и в матке.

Причины (этиология) эндометриоза

Точная причина эктопии эндометрия на сегодняшний день остается неизвестной. Считается, что к развитию эндометриоза может приводить ряд провоцирующих факторов:

Все эти причины являются только гипотезами. Точно известно, что эндометриоз имеет наследственную предрасположенность. Также часто его развитие провоцирует не реализованная репродуктивная функция - отсутствие у женщины хотя-бы одной первой беременности в течение длительного периода времени.

Виды эндометриоза

В зависимости от локализации эктопического эндометрия выделяют такие основные виды эндометриоза:

Генитальный эндометриоз - эктопические очаги локализуются в органах половой системы. В свою очередь этот вид подразделяется на внутренний (эндометрий располагается в других слоях стенки матки, в частности в мышечном слое - эндометрии, маточных трубах и яичниках) и наружный (преимущественная локализация во влагалище, половых губах) эндометриоз. Эндометриоз, с локализацией эктопии в стенке миометрия также называется аденомиоз или эндометриоз матки.
Экстрагенитальный - очаги эктопии эндометрия могут располагаться в любом, даже отдаленном органе.

Описан клинический случай экстрагенитального эндометриоза у женщины, с локализацией эктопического эндометрия в слезной железе. При этом во время менструации из слезных протоков также выделялась кровь - «кровавые слезы».

Признаки эндометриоза

Развитие эндометриоза характеризуется отстутсвием патогномоничных симптомов. При генитальном типе этой патологии могут развиваться такие симптомы:

Хронические боли в малом тазу - характерным является усиление болевых ощущений во время менструации. Длительное наличие болей снижает качество жизни женщины, ее трудоспособность, часто приводит к повышенной раздражительности.
Диспареуния - болезненность во время полового акта, бывает при локализации эктопии в области стенок влагалища, в первую очередь в стенке между влагалищем и прямой кишкой (ректовагинальная перегородка).
Бесплодие - длительная невозможность зачать ребенка в течение полугода и больше может указывать на возможное наличие любого вида эндометриоза у женщины.
Необильные кровянистые выделения из половых путей вне менструации.

Для экстрагенитального эндометриоза характерно появление кровянистых выделений и боли во время менструации в тех органах или частях тела, в которых локализуется эктопический эндометрий. Наиболее часто развивается спаечный процесс в брюшной полости при поражении процессом брюшины. Несколько реже бывает эндометриоз в мочевом пузыре или прямой кишке (проявляется периодическим выделением крови из этих органов). Вне зависимости от локализации, дополнительным проявлением эндометриоза может быть снижение активности иммунитета женщины.

Точные цифры заболеваемости генитальным эндометриозом остаются неизвестными, так как у некоторых женщин, у которых патология развилась уже после рождения ребенка, он может абсолютно ничем не проявляться.

Диагностика эндометриоза

Ведущая роль в диагностике этого процесса принадлежит инструментальным методикам диагностики с помощью ультразвукового обследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Для выявления генитального эндометриоза используется кольпоскопия и гистероскопия - эндоскопические методики осмотра слизистой влагалища и матки.

Лечение

Основным методом терапии этого заболевания является радикальное удаление очагов эктопического эндометрия. Для этого применяются различные хирургические методики - от лапароскопической операции до объемной операции с открытым доступом. Выбор методики хирургического вмешательства зависит от локализации процесса. Эндометриоз и его лечение противовоспалительными средствами - вещи несовместимые, поэтому такая терапия не оказывает абсолютно никакого эффекта.

В случае длительного противовоспалительного лечения любой патологии органов малого таза без какого-либо результата, стоит пройти дополнительное углубленное исследование на предмет возможного наличия эндометриоза.

Консервативно на подготовительном этапе может проводиться гормональная терапия с помощью эстрогенов и
прогестерона. Ее целью является нормализация баланса этих гормонов в организме женщины. Также считается, что они оказывают эффект обратного развития эктопического эндометрия. В этом направлении хорошо зарекомендовал себя комбинированный препарат (Жанин). Жанин и эндометриоз являются хорошим терапевтическим началом, позволяющим добиться результата даже без оперативного вмешательства.

Эндометриоз - лечение народными средствами

Одним из самых эффективных немедикаментозных, безоперационных и эффективных методов лечения эндометриоза является беременность. Из других средств, народная медицина рекомендует отвар из лекартсвенных трав - чистотел, боровая матка. Альтернативная медицина, которая связывает развитие данной патологии с нарушением постоянства внутренней среды и образованием гомотоксинов, называется гомеопатия. Эндометриоз в этом случае предлагается лечить с помощью сомнительных средств, которые даже не зарегистрированы как лекарственные препараты. Их прием в лучшем случае просто не окажет никакого действия на организм женщина. Худшим вариантом может быть развитие осложнений или дальнейшее распространение эктопических очагов эндометрия.

Перед попыткой применения любого народного средства или гомеопатического препарата для лечения эндометриоза, необходимо проконсультироваться с врачом.

В целом прогноз при эндометриозе благоприятный. Радикальное лечение проводится только при выраженном снижении качестве жизни женщины или при невозможности забеременеть.

Эндометриоз — патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
Адрес страницы в сети: http:// http://www.rmj.ru/main.htm / practgin/ t1/ n2/ 2.htm

Главная страница С о д е р ж а н и е Практическая Гинекология Редколлегия ПГ, Том 1 № 2, 1999

Современные принципы диагностики и лечения эндометриоза
Член-корр. РАМН, проф. Л.В. Адамян, руководитель отделения оперативной гинекологии
Д.м.н. Е.Н. Андреева (Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, директор — академик РАМН, профессор В.И. Кулаков)
Эндометриоз — патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
Частота этого заболевания колеблется от 7 до 50% у женщин репродуктивного возраста. В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания эндометриозом (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных). Кроме того, имеются данные о возросшей частоте заболевания среди родственников больных по сравнению с общей популяцией.
Таким образом, своевременная диагностика и полноценное лечение эндометриоза имеет огромное значение.
В диагностике эндометриоза как заболевания всего организма значение имеет информация, получаемая как общеклиническими методами обследования (нарушения самочувствия, их длительность, периодичность, цикличность, конкретная симптоматика, связанная с поражением того или иного органа как внутри малого таза, так и в других локализациях), так и специальным гинекологическим обследованием, инструментативными, лабораторными и гистологическими методами.
Что же касается диагностики эндометриоидных гетеротопий как анатомических субстратов, то наиболее важными сигналами об их наличии считаются: боли в области тазовых органов, бесплодие, опухолеподобные образования, обнаруживаемые при гинекологическом исследовании, признаки осложнений (типа разрыва кисты яичника, инфицирования, прорастания в кишечник, мочеточник и др.)
По нашим данным, жалобы на диспареунию предъявляют 26 — 70% пациенток, страдающих генитальным эндометриозом, бесплодие — 46 — 50%.
Признаками внутреннего эндометриоза являются: маточное кровотечение, дисменорея и изменения размеров матки. В настоящее время также признается, что одним из основных симптомов аденомиоза является нарушение менструальной функции: полименорея (у 56,1% больных), скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде у 35,2% больных, длительность менструаций, составляющая 10 — 12 дней.
Альгоменорея (по терминологии многих авторов — дисменорея) более выражена при узловой форме и встречается у 77,2% больных внутренним эндомериозом.
Глубокий инфильтрирующий эндометриоз в области Дугласова углубления или крестцово-маточных связок вызывает резкие боли, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра. Особенно характерна диспареуния, интенсивная дисменорея, а также боли при дефекации и в положении сидя. Более поверхностные фиброзные спайки, окружающие старые повреждения брюшины, вызывают более диффузные, постоянные боли, иррадиирующие в поясничную область или в бедра. Свежие поверхностные повреждения без фиброзных спаек обычно вызывают дисменорею.
При ретроцервикальном эндометриозе основная жалоба — это тупые боли в глубине таза и пояснично-крестцовой области, значительно усиливающиеся накануне и во время менструации, а также при половых сношениях. Влагалищное и прямокишечное исследование позволяет обнаружить на задней поверхности истмической части матки плотное болезненное образование (узел, конгломерат) 4 — 5 см в диаметре, увеличивающееся в размерах и приобретающее резкую болезненность накануне и во время менструаций.
Одной из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью является бесплодие.
Для отдельных вариантов эндометриоза, характеризующихся серьезными нарушениями анатомических структур в области придатков матки, доказано, что бесплодие является прямым следствием таких повреждений, как спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальными спайками, прямое повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами, окклюзия фаллопиевых труб (редко) и др.
Одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза, несмотря на широкое внедрение в практику сонографии и лапароскопии, является наряду с учетом особенностей клиники бимануальное объективное гинекологическое обследование.
Бимануальное исследование позволяет оценить величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности, заподозрить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, уплотнения в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза при исследовании, а также спаечного процесса в малом тазу и обеспечивает ценную диагностическую и дифференциально-диагностическую (особенно от онкологических заболеваний) информацию. При эндометриозе влагалищной части шейки матки при осмотре видны эндометриоидные образования различной величины и формы (от мелкоточечных до кистозных полостей 0,7 — 0,8 см в диаметре темно-красного цвета). Использование кольпоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом влагалищной части шейки матки и слизистой оболочки дистального отдела цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксимальной части слизистой цервикального канала наиболее ценные данные может дать цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа.
При сочетании качественного и количественного (компьютерного) анализа гистеросальпингограмм точность диагностики узловой формы аденомиоза повышается до 93%.
Рентгенологическая картина при диффузной форме внутреннего эндометриоза характеризуется наличием «законтурных теней» различной длины и формы, которое зависит от локализации эндометриоидных очагов. Длина теней может составлять от 2 — 4 мм до 1 — 2 см.
Из других рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод спиральной компьютерной томографии (СКТ), позволяющий точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, а также уточнить анатомическое состояние полости малого таза, в частности при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикальной зоны и параметриев (79 и 77% соответственно), диагностика которых другими, в том числе и инвазивными, методами затруднена. При внутреннем эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников диагностическая ценность СКТ существенно ниже — 53 и 67% соответственно.
Наиболее информативным из неинвазивных методов является магнитный резонанс (МР), обеспечивающий благодаря высокой разрешающей способности МР-томографа отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96%.
Одним из наиболее доступных и широко распространенных методов диагностики эндометриоза является ультразвуковой метод исследования. Этот метод не позволяет выявить поверхностные инплантаты, однако обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников (до 95%). Метод помогает уточнить локализацию кисты, ее динамику под влиянием терапии и др. При внутреннем эндометриозе (корпорально-истмической локализации) диагностическая ценность сонографии составляет в зависимости от распространенности процесса 57 — 93%. При ретроцервикальной локализации эндометриоза точность правильного определения наличия или отсутствия заболевания равняется 95%.
Одним из самых точных методов диагностики эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия. При диагностике эндометриоза яичников, например, этот метод обеспечивает точность 96% . При локализации гетеротопий на поверхности брюшины точность лапароскопической диагностики достигает 100%.
Лапароскопия обеспечивает при этом возможность определения величины имплантатов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности.
Недостатком метода являются трудности диагностики глубины инфильтративных форм гетеротопий, а, например, при внутриматочном эндометриозе его наличие лапароскопически может быть диагностировано только при поражении всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки.
Лапароскопическим признаком аденомиоза является мраморность поверхности матки.
Гистероскопия при диагностике внутреннего эндометриоза обеспечивает чувствительность до 83%. Если ранее считали, что во время гистероскопии, произведенной на 6 — 7-й день менструального цикла, при внутреннем эндометриозе должны быть обязательно видны эндометриоидные ходы, из которых может поступать кровь, то теперь возможность визуализации ходов в ряде случаев дискутабельна. Доказано, что более характерными гистероскопическими критериями аденомиоза являются изменение рельефа полости матки, наличие неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт.
Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Различают красные очаги, огневидные очаги, геморрагические пузырьки, васкуляризированные полиповидные или паппулярные очаги; черные очаги, сморщивающиеся, классические черные очаги; белые очаги, рубцовую ткань с некоторой пигментацией или без нее; атипичные очаги, другие очаги, если их наличие подтверждено гистологическим исследованием. Установлено,что красные очаги по своим морфологическим и биохимическим свойствам представляют собой наиболее активную стадию развития очага. Петехиальные и волдыреподобные очаги чаще встречаются у подростков и полностью исчезают к 26-летнему возрасту. С увеличением возраста красные геморрагические очаги замещаются пигментированными и фиброзными очагами и у пожилых женщин преобладают черные и белые рубцовые очаги. Неяркая окраска и изменения цвета очагов могут приводить к трудности установления диагноза путем непосредственного визуального наблюдения, и эндометриоз диагностируется путем взятия биопсий из областей нормальной брюшины.
Точность диагностики эндометриоидных кист при лапароскопии составляет 98 — 100%. Лапароскопическими признаками типичной эндометриоидной кисты являются: киста яичника не более 12 см в диаметре (в основном 7 — 8 см); спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки; цвета «сгоревшего пороха» или мелкие красные или синие пятна со сморщиванием поверхности; дегтеподобное, густое, шоколадно-окрашенное содержимое.
Крестцово-маточные связки часто инфильтрированы инвазивными формами эндометриоза, который может проявляться как явные, белесоватые узелки, иногда с небольшим количеством геморрагических вкраплений.
Клинически важным признаком эндометриоза позадиматочного пространства является облитерация пространства, когда прямая кишка подтягивается вперед к крестцово-маточным связкам и к задней стенке матки.
Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время являются определение онкоантигенов СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется относительно несложным и безвредным методом иммуноферментного анализа (ИФА), а также определение РО-теста (универсального диагностического теста на опухолевый рост, основанный на фиксировании изменений параметров гемагглютинации, определяемой в реакции иммуно-СОЭ). Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА составляют в среднем 8,3, 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27,2, 29,5 и 4,3 Ед/мл соответственно.
Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза устанавливается только на основе гистологического исследования тканей, полученных путем биопсий, например, при лапароскопии или в ходе хирургического удаления очагов.
Оперативное удаление очага эндометриоза или уничтожение его с помощью одного из видов энергий (лазера, электро-, криовоздействия) является единственным методом ликвидации патологического процесса. Хирургическое лечение эндометриоза направлено на максимальное удаление эндометриоидных очагов и может быть единственным методом при полном удалении эндометриоидных гетеротопий — кист яичников, имплантатов на брюшине, крестцово-маточных связках и в других локализациях.
При подходе к выбору объема вмешательства в последние годы абсолютное большинство авторов солидарны в том, что даже при распространенных формах эндометриоза следует по возможности придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как оперативного, так и медикаментозного лечения. Это особенно важно для пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении или восстановлении генеративной функции.
Хирургическое удаление эндометриоидных очагов можно производить тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с чревосечением или лапароскопией.
Основным доступом для хирургического лечения эндометриоза считаем лапароскопический (при локализации заболевания в яичниках, по брюшине малого таза, в крестцово-маточных связках, при узловатой форме аденомиоза, ретроцервикальной — стадиях 1 — 2 — 3) и лапаровагинальный — (при распространении ретроцервикального эндометриоза на стенку влагалища, ректовагинальную клетчатку или стенки таза).
Целью лапароскопического лечения распространенных форм эндометриоза является удаление всех видимых и пальпируемых очагов и восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в полости таза. Преимущества этого лечения для пациента включают выполнение операции под оптическим увеличением с помощью специального набора инструментов и энергий (лазеры, ультразвук, электро- и аргонусиленная коагуляция, биоклеи), позволяющие с минимальной травматичностью произвести практически радикальную операцию. Результатами лапароскопического хирургического лечения являются: значительное уменьшение болевого синдрома, диспареунии, восстановление генеративной функции, избежание большой полостной операции с относительно длительным периодом восстановления и исключение гипоэстрогенного эффекта терапии, направленной на подавление функции яичников, которая препятствует наступлению беременности в период ее проведения и никогда не уничтожает морфологический субстрат эндометриоза, особенно при глубоком инфильтрирующем росте. Лапароскопическое лечение может быть длительным, а в связи со свойством заболевания персистировать в ряде случаев целесообразно проведение повторных лапароскопических операций для контроля эффективности и коррекции возникающих нарушений. Таким образом, определяющими факторами для достижения желаемых результатов при лапароскопическом хирургическом лечении эндометриоза можно считать комбинацию опыта хирурга, наличия адекватного оборудования и в целом технического оснащения операционной, учет особенностей течения заболевания и наличия рецидивирующих форм болезни.
При распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, персистирующим течением заболевания с нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря); при больших размерах эндометриоидных кист и сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения и, что также важно, при отсутствии условий для выполнения адекватной операции при лапароскопии, доступом выбора является лапаротомия.
Влагалищный доступ используется для удаления ретроцервикального эндометриоза изолированно или, что, по-видимому, является более целесообразным, в сочетании с лапароскопией. При всех доступах возможно применение таких технических средств, как электрокоагуляция, лазеры, криодеструкция, ультразвуковой или гармонический скальпель и т.д. Так, оптимальное лечение эндометриоза шейки матки состоит в иссечении его участков с последующей криодеструкцией (экспозиция 3 мин+3 мин) или испарением с помощью СО2 лазера.
Для иссечения эндометриоза при лапароскопии в настоящее время широко используется СО2-лазер и Nd:YAG-лазер и не только при I — IV стадиях эндометриоза (r-AFS) (инфильтративные формы в данной классификации отсутствуют), но и при глубоком, распространенном эндометриозе с поражением соседних органов малого таза, таких как мочевой пузырь и уретра, при выполнении таких сложных операций, как влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией. В последние годы в различных областях медицины в качестве хирургического инструмента широко используется «Аргоновый лучевой коагулятор» (АЛК), который позволяет осуществлять как обычные электрохирургические режимы резания и коагуляции, так и аргон-усиленную коагуляцию и резание аргона. Преимуществом его является: использование более низких мощностей монополярного тока и отсутствие задымленности монополярного тока, что увеличивает безопасность; отсутствие загрязнения конца инструмента и излишнего его нагревания при бесконтактной коагуляции; более быстрое достижение коагулирующего эффекта, чем при использовании обычной монополярной коагуляции, но без увеличения глубины коагуляционного некроза.
Благодаря современным техническим разработкам в арсенале хирургов появился новый инструмент, предназначенный для проведения рассечения тканей с сопутствующей коагуляцией — гармонический или ультразвуковой скальпель, принцип действия которого основан на энергии ультразвука. Применение гармонического скальпеля приводит к более безопасному рассечению тканей с сопутствующим надежным гемостазом, сокращает время проведения оперативного вмешательства, сопровождается минимальными вторичными повреждениями окружающих тканей, что, по-видимому, должно способствовать сохранению репродуктивной функции женщин.
Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в следующем: при выявлении процесса I — II степени распространения (по системе r-AFS) можно ограничиться только операцией, однако при распространенных формах заболевания или неуверенности в полном удалении очага, а также при высоком риске рецидивирования необходима комбинация хирургического метода и гормономодулирующей терапии. Гормональное лечение необходимо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность лечения составляет 3 — 9 мес в зависимости от степени распространения и тяжести процесса.
Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии, и, во-вторых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников.
На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяются несколько прогестагенов: медроксипрогестерона ацетат (МПА), норэтинодрел, норэтистерон (диеногест), ретропрогестерон (дидрогестерон), но наиболее часто используется МПА.
МПА применяют по 30 — 50 мг в день в течение 3 — 4 мес. При этом происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% больных умеренными и распространенными формами эндометриоза.
Побочные действия МПА: отмечается его отрицательное влияние на обмен липидов — снижение холестерина высокой плотности на 26%, снижение либидо и повышение массы тела. Упомянутые побочные действия многие больные считают «приемлемыми» и предпочитают именно МПА или другие прогестагены при лечении эндометриоза и/или его рецидивов, особенно учитывая низкую стоимость препарата.
Широкое применение для лечения больных эндометриозом нашел даназол, впервые примененный в 1971 г. Даназол — это изоксазоловое производное синтетического стероида 17 альфаэтинилтестостерона. При дозе 400 мг максимальная концентрация в крови достигается через 2 ч, период полужизни 4 — 5 ч, полностью исчезает из крови через 8 ч. Поэтому препарат необходимо применять не менее 2 — 3 раз в день. Обычно курс лечения даназолом проводится в течение 6 мес, при этом обеспечивается более существенное уменьшение количества имплантатов. После 1 — 2 месяцев лечения даназолом, как правило, наступает аменорея. Менструальный цикл восстанавливается через 28 — 35 дней после прекращения лечения.
Клиническая эффективность — положительная (по динамике субъективных жалоб и объективных признаков) в 84 — 94% случаев, однако частота рецидивирования составила 30 — 53% в течение 1 — 5 лет после завершения лечения, а частота наступления беременности — 33 — 76%.
Воздействие различных дозировок препарата (800, 600 и 400 мг/сут) на очаги эндометриоза при оценке путем подсчета суммы баллов R-AFS существенно не различается и выражается в сокращении суммы баллов на 40 — 70%.
Однако клиническая эффективность даназола зависит от дозы: при относительно легком или умеренном заболевании достаточна доза 400 мг/сут, но в тяжелых случаях (при III — IV стадии клинической классификации) возможно повышение дозы до 600 — 800 мг/сут. Кроме того, лечение даназолом чаще всего не ликвидирует болезнь, а только подавляет ее, не обеспечивая предотвращение ее повторных проявлений. Следовательно, мы считаем нецелесообразным увеличение дозы препарата более 400 мг/сут. Побочные действия данного препарата резко ограничивают сферу его применения.
Побочные действия препарата, такие как увеличение массы тела, повышение аппетита, акне, себоррея, снижение тембра голоса, гирсутизм, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, аллергические реакции, приливы жара, сухость слизистой влагалища, уменьшение либидо лимитируют использование этого препарата.
Таким образом, даназол не является идеальным средством лечения эндометриоза, и это заставляет проводить поиск и испытание других препаратов.
Из группы так называемых антигестагенов при лечении больных эндометриозом испытаны два соединения: мефепристон и гестринон (торговое название — неместран).
Чаще применяется неместран, который является производным 19-норстерона и обладает не только антипрогестогенными, но часто также проандрогенными, антигонадотропными, а значит, и антиэстрогенными свойствами. Форма введения неместрана — пероральная, причем оптимальной считается дозировка 2,5 мг 2 раза в неделю. Дозы 1,25 мг 2 раза в неделю и 2,5 мг 2 раза в неделю одинаково эффективны. Исследования показали, что накопления препарата в крови при длительных курсах лечения не происходит.
В соответствии с механизмом действия препарата на фоне лечения наступают аменорея и псевдоменопауза. Сроки прекращения менструаций варьируют в зависимости от применяемой дозировки и исходных характеристик менструального цикла. Нормальный менструальный цикл восстанавливается примерно через 4 нед после прекращения лечения. Болевой синдром, обусловленный эндометриозом, в том числе дисменорея и диспареуния, ослабевает или исчезает уже ко второму месяцу лечения у 55 — 60% больных, а после 4 мес лечения — у 75 — 100%. Однако боли в течение 18 мес после окончания курса лечения неместраном возобновлялись у 57% больных. В тех случаях, когда лечению неместраном предшествовало хирургическое удаление очагов, частота рецидивирования заболевания в течение первого полугодия по окончании курса варьировала от 12 до 17%.
Препарат оказывает существенный инволюционный эффект на эндометриоидные железисто-эпителиальные клетки, с активизацией внутриклеточного лизосомального аппарата. Одним из основных критериев эффективности применения неместрана является восстановление фертильности. Частота наступления беременности в течение первого месяца после лечения составляет 15%, а к концу второго года наблюдения частота доношенных беременностей достигает 60%.
Из побочных явлений, которые, как правило, незначительно или умеренно выражены, наиболее часто отмечается: увеличение массы тела, появление акне и себореи, гирсутизм. Реже отмечаются понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез, отеки, головные боли, депрессия, приливы жара, диспепсические явления, аллергические реакции.
На современном этапе наиболее оптимальными препаратами для лечения эндометриоза считаются аналоги гонадолиберинов (А-ГЛ) (другое часто применяемое название — агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов АГГнРГ), которые используются в лечении эндометриоза с начала 80-х годов.
В настоящее время наиболее изучены и применяются 6 препаратов: 1) декапептиды: нафарелин, госерелин, трипторелин; 2) нонапептиды: бузерелин, лейпролерин, гисторелин. Разработаны лекарственные формы для введения препаратов интраназально (по 400 мкг в день), а также подкожно и внутримышечно в виде инъекции и депо-имплантатов.
Из препаратов пролонгированного действия наибольшей популярностью пользуется золадекс (госерелин), вводимый подкожно в дозе 3,6 мг 1 раз в 26 дней, и декапептил-депо, введение 3,75 мг которого внутримышечно 1 раз обеспечивает его действие в течение 28 дней.
Эндогенные гонадолиберины обладают выраженной специфичностью, взаимодействуя преимущественно с соответствующими рецепторами передней доли гипофиза и лишь с очень небольшим количеством других белков, образуя достаточно прочные комплексы. Вследствие этого передняя доля гипофиза как бы лишается чувствительности к пульсирующим выбросам эндогенного пептида. В связи с этим после первоначальной фазы активации гипофиза (7 — 10-й день) наступает его десенситизация. Это сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ, прекращением соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови становится менее 100 пмоль/л, т.е. соответствует содержанию этих гормонов после кастрации или в постменопаузе. Снижается также продукция в яичниках прогестерона и тестостерона. При лечении этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается снижением кровообращения, подтверждаемым гистологическим исследованием биоптатов, взятых до и после лечения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается.
Депо-бузерелин по сравнению с интраназально применяемой формой этого препарата обеспечивает большее снижение уровня эстрадиола в крови, более значительное уменьшение распространенности эндометриоза (по шкале RAFS) и более выраженную гистологическую регрессию имплантатов. Из клинических симптомов при применении А-ГЛ раньше всего исчезает дисменорея, затем боли, не связанные с менструациями, а через 3 — 4 мес и диспареуния.
К концу курса лечения интенсивность болевого синдрома снижается в среднем в 4 раза. Лечение посредством А-ГЛ особенно эффективно при эндометриозе брюшины и поверхностном эндометриозе яичников. Однако при глубоких поражениях с вовлечением в процесс мочевого пузыря или прямой кишки на фоне лечения, хотя и отмечается значительное подавление симптомов и прекращение циклических кровотечений, но после его прекращения они быстро возвращаются.
Таким образом, лечение А-ГЛ, как и другими средствами (в том числе хирургическими), не обеспечивает предотвращение рецидивов, особенно если болезнь с самого начала была тяжелой. Глубокая гипоэстрогения, вызываемая препаратами А-ГЛ, сопровождается у большинства пациенток рядом различной степени выраженности симптомов: приливы жара (до 20 — 30 раз в день у 70% пациенток), сухость слизистой влагалища, снижение либидо, уменьшение размеров молочных желез, нарушение сна, эмоциональная лабильность, раздражительность, головные боли и головокружения. За редким исключением эти явления не требуют отмены препарата.
Еще одним следствием гипоэстрогении является ускоренное снижение минеральной плотности костной ткани. Хотя плотность костной ткани восстанавливается, как правило, в течение полугода после окончания лечения. Это явление может ограничивать продолжительность курса или служить противопоказанием для его повторения. Поэтому целесообразно перед назначением этих препаратов, особенно у женщин группы риска по возникновению заболеваний костной системы, проводить остеометрию. Одним из моментов, ограничивающих применение агонистов, следует считать их высокую стоимость.
Следует отметить положительное влияние гормональных препаратов на течение гиперпластических процессов молочных желез (выявляемых приблизительно у 55% больных эндометриозом). Положительный эффект на течение заболевания оказывают все описанные препараты, однако наиболее стойким стабилизующим эффектом обладают лишь агонисты гонадотропин-рилизинг гормона и антигонадотропин (даназол), что свидетельствует о целесообразности комбинированной гормономодулирующей терапии как с точки зрения основного гинекологического заболевания, так и с точки зрения воздействия на органы-мишени — молочные железы.
Таким образом, результаты лечения зависят от тяжести и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушения репродуктивной системы до операции. На фоне лечения, а также по окончании его необходимо проводить динамический контроль за состоянием больных, включающий гинекологическое бимануальное исследование, УЗИ (1 раз в 3 мес), определение динамики уровня онкомаркеров СА 125, РЕА и СА 19-9 в сыворотке крови с целью ранней диагностики рецидивов эндометриоза и контроля за эффективностью терапии.