-- [ Страница 1 ] --
На правах рукописи
ДОЛГИЙ
Алексей Алексеевич
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ШТАММОВ В УРОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2013
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Зуева Людмила Павловна
Официальные оппоненты:
Пелешок Степан Андреевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского центра.
Мукомолов Сергей Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, ФБУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера», заведующий отделом эпидемиологии.
Ведущая организация : ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится 21 июня 2013 г. в 15-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.12 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Иванов Валерий Владимирович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) наиболее распространены среди инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), составляя до 40% от общего числа случаев ИСМП. Важность проблемы ИМП обусловлена также высокими уровнями заболеваемости и смертности пациентов, значительными экономическим и социальным ущербами. За последние годы накопилось значительное количество информации о распространении резистентных штаммов уропатогенов, которые выделяются не только в условиях стационара, но и при внебольничных случаях ИМП (Лопаткин Н.А., 2001 г.).
Важнейшей проблемой системы здравоохранения является изучение свойств госпитальных штаммов возбудителей нозокомиальных инфекций и причин их формирования, поскольку появление госпитальных штаммов сопровождается резким снижением эффективности санитарно-противоэпидемических и профилактических мероприятий в стационарах.
В настоящее время с развитием генетики в мире проводится всё больше исследований по выяснению взаимодействий бактерий с бактериофагами. Фаги обнаруживают во всех экосистемах, где существуют бактерии. Выявлена важная роль фагов в переносе генетического материала между бактериями, ограничении численности, передачи элективных факторов устойчивости, эволюции бактерий (Vos M., Philip J., Birkett P.J., Elizabeth B., 2009 г., Wommack E., 2003 г.).
Умеренные фаги способны к горизонтальной передаче генов между микроорганизмами через встраивание профага в их генетический аппарат. При этом фаги взаимодействуют лишь с родственными видами бактерий, а не хаотично. Иногда фаги также вовлечены в передачу мобильных генетических элементов или бактериальной ДНК (трансдукция). Однако эти процессы на данный момент недостаточно изучены.
Способность вызывать заболевания человека у некоторых бактерий (V. cholerae, C. diphtheriae и C. botulinum) обусловлена специфической модификацией генома, производимой одним профагом.
Таким образом, детальное изучение роли бактериофагов в формировании госпитальных штаммов возбудителей ИМП и механизмов формирования госпитальных штаммов возбудителей ИМП представляются важной и актуальной научной проблемой эпидемиологии.
Степень разработанности темы исследования. Впервые понятие госпитального штамма микроба было дано Беляковым В.Д. в 1976 году. Он полагал, что полиантибиотикорезистентность является основным свойством госпитального штамма. В настоящее время наиболее актуальным и общепринятым является понятие госпитального штамма, предложенное Зуевой Л.П. в 2008 году. Согласно данному положению основными свойствами госпитального штамма являются вирулентность и способность вызывать групповые вспышки заболеваемости. В настоящее время происходит эволюционное развитие госпитальных штаммов, возрастает их устойчивость к антибиотикам, дезинфектантам и антисептикам. Часто госпитальные штаммы становятся возбудителями инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Благодаря последним достижениям науки стало возможным использование молекулярно-генетических исследований для изучения механизмов формирования госпитальных штаммов. В настоящее время осуществляется активное секвенирование штаммов возбудителей ИМП преимущественно зарубежными учёными и изучение генов вирулентности (Brssow H., 2004 г., Barondess J.J., 1995 г., Winstanley C., 2009 г., Toba F.A., 2011 г.). В том числе изучается роль бактериофагов в передаче генов вирулентности у госпитальных штаммов (Yasmin A., 2010 г., Brssow H., 2004 г.). Однако, участие бактериофагов в формировании госпитальных штаммов возбудителей ИМП и влияние генов вирулентности у госпитальных штаммов на проявления эпидемического процесса обусловленных ими инфекционных заболеваний у пациентов урологических стационаров остаются недостаточно изученными.
Цель исследования – выявить эпидемиологические особенности формирования госпитальных штаммов в урологических отделениях под воздействием бактериофагов.
Задачи исследования :
1. Определить этиологическую структуру штаммов микроорганизмов, вызывающих ИМП в урологическом отделении.
2. Выявить частоты внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей и заносов инфекций мочевыводящих путей в урологическом отделении.
3. Изучить генетическую структуру штаммов возбудителей ИМП.
4. Выявить инцидентность фаговых генов вирулентности у ведущих возбудителей ИМП.
5. Изучить формирование госпитальных штаммов возбудителей ИМП под влиянием бактериофагов.
6. Разработать меры борьбы с госпитальными штаммами возбудителей ИМП с помощью бактериофагов.
Научная новизна исследования.
Впервые с использованием молекулярно-генетических методов изучен механизм развития эпидемического процесса внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей (ВИМП).
Впервые в урологическом отделении определена эпидемиологическая значимость штаммов Enterococcus spp., E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., имеющих гены фагоопосредованных факторов вирулентности.
Определены эпидемиологические особенности формирования госпитальных штаммов возбудителей ИМП под влиянием бактериофагов.
Разработана тактика применения бактериофагов в урологических стационарах.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость работы заключается в выявлении эпидемиологических особенностей формирования госпитальных штаммов под воздействием бактериофагов.
Изучены генетические и фенотипические характеристики госпитальных штаммов возбудителей ИМП, циркулирующих в урологических отделениях. Охарактеризована эпидемиологическая значимость штаммов, имеющих гены фагоопосредованных факторов патогенности.
Выявлены главные факторы риска внутрибольничных заражений пациентов урологического отделения.
Изучен механизм развития эпидемического процесса ВИМП с применением молекулярно–генетических методов.
Практическая значимость работы заключается в разработке тактики применения бактериофагов в урологических отделениях. Показана эффективность бактериофагов как лечебных средств для борьбы с госпитальными штаммами возбудителей ИМП in vitro.
Проведена адаптация RAPD-генотипирования с универсальным праймером R5 для типирования уропатогенных энтерококков. Подобраны последовательности праймеров и разработаны методики для поиска фагоопосредованных генов вирулентности у штаммов ведущих возбудителей ИМП.
Методология и методы исследования. В исследовании использовались современные общенаучные и специальные эпидемиологические и лабораторные методы. Проводилась выкопировка данных из историй болезни пациентов и медицинской документации Медико-санитарной части №70 СПБ ГУП «Пассажиравтотранс» (МСЧ №70) и СПб ГБУЗ «Городская Больница №26» (ГБ №26) с последующим занесением данных в специально разработанную форму программы Epi Info. Проводились сбор эпидемиологического анамнеза, проспективное и ретроспективное эпидемиологическое наблюдение. Осуществлялись бактериологическое исследование выделенных от пациентов стационаров штаммов с выявлением профиля устойчивости к антибиотикам, ПЦР RAPD-генотипирование всех выделенных штаммов, ПЦР поиск фагоопосредованных генов вирулентности у изучаемых штаммов по специально разработанным методикам. Значимость всех полученных результатов оценивалась общепринятыми статистическими методами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Формирование госпитальных штаммов с наличием фагоопосредованных генов вирулентности приводит к активизации эпидемического процесса инфекций мочевыводящих путей.
2. Наиболее значимыми факторами риска, способствующими возникновению внутрибольничных заражений в урологическом отделении, явились: катетеризация мочевыводящих путей; факторы, ассоциированные с перевязкой пациентов, и проведение цистоскопии.
3. Штаммы возбудителей инфекций мочевыводящих путей, имеющие разные профаговые гены вирулентности, существенно различаются по способности распространяться в госпитальных условиях.
Материалы диссертации доложены и обсуждены:
1. На всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины и биологии», 27 – 30 апреля 2010 года, СПбГМА им. И.И. Мечникова, Санкт – Петербург.
2. На всероссийской конференции «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия», 21 – 22 декабря 2010 года, ФГБУ “НИИЭМ” СЗО РАМН, Санкт – Петербург.
3. На всероссийской конференции с международным участием «III Ежегодная научная конференция молодых ученых и специалистов», 24-25 марта 2011 года, ФГБУ «ФЦСКЭ имени В.А. Алмазова», Санкт-Петербург.
4. На всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина-2011», 24 ноября 2011 года, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург.
5. На всероссийской конференции с международным участием «IV Ежегодная научная конференция молодых ученых и специалистов», 22-23 марта 2012 года, ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург.
6. На региональной конференции «Актуальные вопросы эпидемиологической диагностики, выявления и учёта ВБИ (ИСМП) в соответствии с действующим законодательством и региональными стандартами», 13 июня 2012 года, Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Санкт-Петербург.
8. На всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина - 2012», 28 ноября 2012 года, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург».
Реализация результатов исследования. Материалы диссертации использованы при выполнении гранта в рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг., по лоту «Проведение научных исследований коллективами научно-образовательных центров в области фундаментальной медицины и физиологии» шифр «2010-1.1-143-115»,
Формирование госпитальных штаммов. В литературе широко используется термин госпитальный штамм микроба, однако единого понимания этого понятия не существует. Некоторые считают, что госпитальный штамм это тот, который выделяется от больных независимо от его свойств.
Чаще всего под госпитальными штаммами понимаются культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженный резистентностью к некоторому количеству антибиотиков, т.е согласно этому пониманию, госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков. Именно такое понимание вложено в первое, имеющееся в литературе, определение госпитальных штаммов, данное В.Д. Беляковым и соавторами.
Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокоминальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование порочного круга - возникающие внутрибольничные инфекции требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь появлению более устойчивых микроорганизмов. Не менее важным фактором следует считать развитие дизбактериозов, возникающих на фоне антибиотикотерапии и приводящих к колонизации органов и тканей условно-патагенными микроорганизмами Таб. 1. Факторы, предрасполагающие к развитию инфекций.
Внешние факторы специфичны для любого стационараМикрофлора пациентаИнвазивные медицинские манипуляции, проводимые в стационареМедицинский персоналАппаратура и инструментарийКожные покровыДлительная катетеризация вен и мочевого пузыряПостоянное носительство патогенных микроорганизмовПищевые продуктыЖКТИнтубацияВременное носительство патогенных микроорганизмовВоздухМочеполовая системаХирургические нарушение целостности анатомических барьеровБольные или инфицированные сотрудникиЛекарственное средствоДыхательные путиЭндоскопияТаб.2. Основные возбудители внутрибольничных инфекции БактерииВирусыПростейшиеГрибыСтафилококк иHBV, HCV,HDVПневмоцистыКандидаСтрептококкиHIV АспиргиллыСинегнойная палочкаВирусы гриппа и другие ОРВИКриптоспоридииЭторобактерииВирус кориЭшерихииВирус краснухиСальмонеллыВирус эпидемиоло-гичесокго паротитаШигеллыИерсинииРотавирусМистерия КамбилобактерииЭнтеробактерииЛегионеллыВ ирус герпесаКлостридииЦитомегаловирусНеспороо бразую-щие анаэробные бактерииМикоплазмыХломидииМикобактерииБо рдетеллыТаб.3. Основные источники госпитальных инфекций ИсточникРоль источника в распространенииБольныеОсновной источник роль в распространении при различных нозологических формах и в различных стационарах варьируетНосителиИмеет большое значение в распространении стафилококковых инфекций, гепатитов B, C и D, сальмонеллез, шигеллез и др. Медицинские работникиЧаще бессимптомые носители преимущественно госпитальных штаммов играют важную роль в распространении возбудителей респираторных инфекций пневмоцитозов, пневмоний, бронхитов и ОРВИ. Частота носительства могу достигать 50.Лица, привлекаемые к уходу за больнымиБольшого значения не имеют, могут быть носителями стрептококков, стафилококков, энтеро - и камбилобактерий, возбудителей венерических болезней, ротавирусов, цитомегаловирусов и прочих герпетовирусов, возбудителей гепатитов и дифтерии, пневмоцист. Посетители, навещающие больныхРоль очень ограничена, могу быть носителями стафилококков, энтеробактерий либо болеть ОРВИ. Таб.4. Передача инфекции больничному персоналу и от больничного персонала ЗаболеванияПуть передачиОт больного к медицинскому персоналуОт медицинского персонала к больномуСПИД Ветреная оспа диссемированный опоясывающий лишайВысокий ВысокийЛокализованный опоясывающий лишайНизкий НизкийВирусный коньюктивитВысокийВысокийЦитомегаловирус ная инфекцияНизкий-Гепатит АНизкийРедко Гепатит ВНизкийРедкоГепатит ни А ни ВНизкий-Простой герпесНизкийРедко ГриппУмеренныйУмеренныйКорьВысокийВысоки йМенингококковая инфекцияРедко-Эпидемиологический паротитУмеренныйУмеренныйКоклюшУмеренный УмеренныйРеспираторный синцитиальный вирусУмеренныйУмеренныйРотавирусУмеренны йУмеренныйКраснухаУмеренныйУмеренныйSalm onellaShigellaНизкийНизкийЧесоткаНизкийН изкийS. aureus-РедкоСтрептококк, группа А-РедкоСифилисНизкий-ТуберкулезОт низкого до высокогоОт низкого до высокого 3 Объекты, материалы и методы исследования Объектами исследования при проведении бактериологического контроля являются - воздушная среда - различные объекты внешней среды - хирургический инструментарий - шприцы, иглы - системы переливания крови многократного использования зонды, катетеры, бужи, резиновые перчатки и др.изделия из резины и пластикатов - хирургический шовный материал, подготовленный к использованию - руки хирургов и кожа операционного поля. Изучение санитарно-гигиенических условий включает определение температуры воздуха в основных помещениях больничные палаты, процедурные, перевязочные, операционные и другие помещения с применением ртутных и спиртовых термометров, относительную влажность измеряется с помощью психрометра Ассмана, скорость движения воздуха шаровым кататерометром, освещенность люксиметром Ю-16. Замеры проводится по общепринятым методам согласно современных нормативных документов.
В понятия микробиологический контроль стационара включается бактериологическое обследование объектов окружающей среды на наличие патогенных микроорганизмов, способных вызвать внутрибольничные инфекции.
Плановый бактериологический контроль основывается на определении общего микробного обсеменения и определения санитарно-показательных микроорганизмов стафилококки, бактерии группы кишечной палочки и др При проведении бактериологических исследований набор помещений, в которых производится отбор проб, и перечень предметов окружающей среды, подвергающихся обследованию, определяется в соответствии с приказом МЗ СССР 720 от 31.07.1978 г. 3.1
Конец работы -
Эта тема принадлежит разделу:
Санитарно-микробиологические исследования и контроль в лечебно-профилактических учреждении за внутрибольничными инфекциями
Присоединяясь к основному заболеванию, В. и. ухудшает течение и прогноз болезни. Проблемы В. и. приобрели большую актуальность в связи с появлением так.. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической..
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
кафедра инфекционных болезней
Утверждено
на методическом совещании“____” _____________ в 2009 г.
Зав. кафедры проф. Л.В. Мороз
М Е Т О Д И Ч Е С К А Я Р А З Р А Б О Т К А
для организации самостоятельной работы по инфекционным болезням студентов V курса медицинских факультетов (IX – X семестр)
Тема 19.5:
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Составила: к.мед.н. Шкондина Е.Ф.
2009
1. Актуальность темы.
Внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции – инфекционные заболевания, связанные с пребыванием, лечением, обследованием и обращением за медицинской помощью в лечебно-профилактическое учреждение. Присоединяясь к основному заболеванию, внутрибольничные инфекции ухудшают течение и прогноз болезни.
Проблема ВБИ приобрела еще большее значение в связи с появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой группу риска.
Таким образом, актуальность проблемы госпитальных инфекций для теоретической медицины и практического здравоохранения не вызывает сомнения. Она обусловлена, с одной стороны, высоким уровнем заболеваемости, летальности, социально-экономическим и моральным ущербом, наносимым здоровью пациентов, а с другой стороны – внутрибольничные инфекции наносят существенный вред здоровью медицинского персонала.
В качестве ВБИ следует рассматривать любые клинически распознаваемые инфекционные заболевания, возникающие у больных после госпитализации либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в медицинском учреждении. Заболевания, связанные с оказанием или получением медицинской помощи, также обозначают терминами "ятрогения" или "нозокомиальные инфекции".
ВБИ считаются одной из основных причин смертности. Летальность при различных нозологических формах колеблется от 3,5% до 60%, а при генерализованных формах достигает такого же уровня, как в доантибиотическую эру.
В литературе широко используется термин "госпитальный штамм" микроорганизма, однако единого определения этого понятия не существует. Некоторые исследователи считают, что госпитальный штамм – это тот, который выделяется от больных, независимо от его свойств. Чаще всего под госпитальными штаммами понимаются культуры, которые выделяются от больных в стационаре и характеризуются ярко выраженной резистентностью к некоторым антибиотикам. Согласно этому пониманию, госпитальный штамм есть результат селективного действия антибиотиков.
Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью. Широкое использование антибиотиков с лечебной и профилактической целями лишь частично подавляет рост устойчивых бактерий и приводит к селекции устойчивых штаммов. Происходит формирование "порочного круга" – возникающие внутрибольничные инфекции требуют применения высокоактивных антибиотиков, способствующих в свою очередь появлению более устойчивых микроорганизмов. Не менее важным фактором следует считать развитие дисбактериозов, возникающих на фоне антибиотикотерапии и приводящих к колонизации органов и тканей условно-патогенными микроорганизмами.
УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ (с указанием уровня усвоения, что планируется):
^ 2.1. Студент должен знать: а-2
этиологию ВБИ;
эпидемиологию ВБИ;
основные цепи патогенеза;
клинические симптомы;
клинико-эпидемиологические особенности течения заболеваний;
классификации ВБИ;
специфическую и неспецифическую лабораторную диагностику;
принципы лечения;
принципы профилактики;
тактику ведения больных в случае возникновения неотложных состояний;
прогноз болезни;
правила выписки реконвалесцентов из стационара;
правила диспансеризации реконвалесцентов.
^ 2.2. Студент должен уметь: а-3
придерживаться основных правил работы у постели больного;
собрать анамнез заболевания с оценкой эпидемиологических данных;
обследовать больного и обнаружить основные симптомы и синдромы, обосновать клинический диагноз;
провести дифференциальную диагностику;
на основе клинического обследования своевременно распознать возможные осложнения, неотложные состояния;
оформить медицинскую документацию;
составить план лабораторного и инструментального обследования больного;
интерпретировать результаты лабораторного обследования;
анализировать результаты специфических методов диагностики в зависимости от материала и срока болезни;
составить индивидуальный план лечения с учетом эпидемиологических данных, стадии болезни, тяжести состояния, наличия осложнений, аллергологического анамнеза, сопутствующей патологии, оказать неотложную помощь на догоспитальном этапе;
составить план противоэпидемических и профилактических мероприятий в очаге;
дать рекомендации относительно режима, диеты, обследования, диспансерного наблюдения в периоде реконвалесценции.
Материалы для аудиторной самостоятельной работы.
^ 3.1. Междисциплинарная интеграция:
| Дисциплина | Знать | Уметь |
| Микробиология | Свойства м/о, методы специфической диагностики | Интерпретировать результаты специфических методов диагностики |
| Физиология | Параметры физиологичной нормы органов и систем человека, показатели лабораторного обследования в норме (ОАК, ОАМ, биохимия крови и тому подобное) | Оценить данные лабораторного обследования |
| Патофизиология | Механизм нарушения функций органов и систем при патологических состояниях разного генеза | Интерпретировать патологические изменения за результатами лабораторного обследования при нарушениях функций органов и систем разного генеза |
| Эпидемиология | Эпидпроцесс (источник, механизм заражения, пути передачи), распространенность патологии. | Собрать эпидемиологический анамнез, провести противоэпидемические и профилактические мероприятия в очаге инфекции |
| Иммунология и аллергология | Основные понятия предмета, роль системы иммунитета в инфекционном процессе, влияние на срок элиминации возбудителя из организма человека. Иммунологические аспекты хронического бактериального носительства | Оценить данные иммунологических исследований |
| Неврология | Патогенез, клинические признаки токсичной энцефалопатии, менингизма, менингита, ОНГМ, эклампсии | Провести клиническое обследование больного с поражением нервной системы |
| Дерматология | Патогенез, клиническую характеристику экзантем | Распознать сыпь у больного |
| Хирургия | Клинико-лабораторные признаки желудочно-кишечных кровотечений, тактику неотложной помощи | |
| Нефрология, урология | Клинико-лабораторные признаки ОПН | Своевременно поставить диагноз этих осложнений, назначить соответствующее обследование, оказать неотложную помощь |
| Пропедевтика внутренних болезней | Основные этапы и методы клинического обследования больного | Собрать анамнез, провести клиническое обследование больного, обнаружить патологические симптомы и синдромы, проанализировать полученные данные |
| Клиническая фармакология | Фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, побочные эффекты средств патогенетической терапии | Назначить лечение в зависимости от возраста, индивидуальных особенностей больного, выбрать оптимальный режим приема и дозу препаратов, выписать рецепты |
| Реанимация и интенсивная терапия | Неотложные состояния: ИТШ, ДВС-синдром;
| Своевременно диагностировать и оказать неотложную помощь при угрожающих жизни состояниях |
| Семейная медицина | Патогенез, эпидемиологию, динамику клинических проявлений. Особенности клинического течения. Принципы лечения и профилактики. | Проводить дифференциальную диагностику болезней разного генеза. Интерпретировать данные лабораторного обследования. Оказать неотложную помощь в случае необходимости. |
^ 3.2. СТРУКТУРНО-ЛОГИЧЕСКАЯ СХЕМА ЗАНЯТИЯ.
Основная:
Инфекционные болезни. \ Под ред. Титова М.Б. – Киев, «Высшая школа». -1995. – С.
Руководство по инфекционным болезням \ Под ред. Лобзина Ю.В. – Санкт-Петербург, «Фолиант». – 2003. – С.
Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – Ростов-на-Дону, «Феникс». – 2001. – С.
Дополнительная:
Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологические аспекты. – Спб.: Специальная литература, 1999.- 255 С.
Иммунология инфекционного процесса: Руководство для врачей. / Под ред. Покровского В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И. – М.: РАМН, 1994. – 305 С.
Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей.-Санкт-Петербург, «Фолиант». –2001. – 384 С.
М.Д. Машковский. Лекарственные средства.-М., 1998.
Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. / Н.А. Семина. – М.: Медицина, 1999. – 127 с.
Внутрибольничная инфекция. / Н. Шерертц, У. Хэмптон, А. Ристуцина. – Под ред. Р.П. Венцела. – М.: Медицина, 1990. – 503 с.
Внутрибольничные инфекции в условиях современного стационара. – Прямухина Н.С., Коршунова Г.С., Семина Н.А. и др. // Здоровье населения и среда обитания. – 1994. – № 12/21. – С. 1-5.
Госпитальная инфекция. / Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б. и др. – Л.: Воениздат, 1976. – 214 с.
Профилактика внутрибольничных инфекций: Руководство для врачей. / Под ред. Е.П. Ковалевой, Н.А. Семиной. – М.: Медицина, 1993. – 238 с.
Распространенность носительства вирусов гепатитов среди персонала лечебно-профилактических учреждений Горьковской области. – Прозоровский С.В., Генчиков А.А. // Журнал микробиологии. – 1984. – № 7. – С. 21-26.
Сальмонеллезы (Этиология, эпидемиология, клиника, профилактика). / Покровский В.И., Килессо В.А.. Ющук Н.Д. и др. – Ташкент: Узмедиздат, 1989. – 355 с.
Эпидемиология внутрибольничной инфекции. / Яфаев Р.X., Зуева Л.П. – Л.: Медицина, 1989. – 436 с.
^ 3.4. Материалы для самоконтроля.
3.4.1. Контрольные вопросы для индивидуального опроса: а=2
Что такое ВБИ?
Причины развития ВБИ?
Основные возбудители ВБИ?
Какие бактерии являются возбудителями ВБИ?
Какие вирусы являются возбудителями ВБИ?
Какие грибы являются возбудителями ВБИ?
Источники ВБИ.
Механизмы и пути передачи ВБИ.
Факторы передачи ВБИ.
Классификации ВБИ.
Отличия госпитального штамма от обычного.
Принципы лечения больных с учетом предотвращения резистентности м/о.
Что такое дезинфекция?
Что такое стерилизация?
Что такое асептика?
Что такое антисептика?
Контингенты риска ВБИ.
Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры.
Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры.
^ 3.4.2. Тесты ІІ уровня а=2
Выбрать правильные ответы
ВАРИАНТ 1.
19.1.289.Этиологическими агентами ВБИ могут быть:
А. бактерии;
Б. вирусы;
В. грибы;
Г. простейшие.
^ 19.1.290.Рост заболеваемости ВБИ обусловлен:
А. использованием антибиотиков;
Б. формированием внутригоспитальных штаммов;
Г. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры;
Д. увеличение количества пациентов групп риска.
^ 19.1.291.Для госпитальных штаммов характерно:
А. множественная медикаментозная стойкость;
Б. стойкость к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды;
^ 19.1.292.В условиях стационара ВБИ наиболее часто передаются следующими путями:
А. контактно-бытовым;
Б. воздушно-капельным;
В. алиментарным;
Г. трансмиссивным.
^ 19.1.293.Среди возбудителей гнойно-септических инфекций в роддомах у новорожденных чаще встречается:
А. золотистый стафилококк;
Б. эшерихии;
В. клебсиеллы;
Г. протей.
^ 19.1.294.Особенности сальмонеллеза как госпитальной инфекции:
А. передача возбудителя воздушно-пылевым путем;
Б. источником возбудителя чаще является человек;
В. ведущий путь передачи инфекции – контактно-бытовой;
Г. очаги сальмонеллеза возникают в основном в детских стационарах.
^ 19.1.295.Ответственность за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ в стационаре возложено на:
А. заместителя главного врача по медицинской части;
^ 19.1.296.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:
А. ограничение использования антибиотиков в клинических условиях;
Б. назначение антибиотиков при любом заболевании;
^ 19.1.297.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:
Б. обязательное изучение спектра действия антибиотиков и чувствительности возбудителя;
В. отмена антибиотиков сразу, без постепенного снижения дозировки;
Г. отмена антибиотиков после постепенного снижения дозировки.
^ 19.1.298.Контингент риска ВБИ:
А. пожилые пациенты;
Б. пациенты от 18 до 45 лет;
В. дети раннего возраста;
^ 19.1.299.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:
А. взятие крови;
Б. процедуры зондирования;
В. флюорография ОГК;
Г. ультразвуковое исследование.
^ 19.1.300.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:
А. интубации;
Б. инъекции;
В. пересадки тканей;
Г. операции.
ВАРИАНТ 2.
^ 19.2.301.Этиологическими агентами ВБИ могут быть:
А. простейшие;
Б. вирусы;
В. грибы;
Г. бактерии.
19.2.302.Рост заболеваемости ВБИ обусловлен:
В. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры;
Г. созданием крупных многопрофильных больничных комплексов;
Д. использованием антибиотиков.
^ 19.2.303.Для госпитальных штаммов характерно:
А. изменения вирулентности;
В. отличия в биохимической характеристике;
Г. стойкость к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды.
^ 19.2.304.В условиях стационара ВБИ наиболее часто передаются следующими путями:
А. трансмиссивным;
Б. пищевым;
В. контактно-бытовым;
Г. воздушно-капельным.
^ 19.2.305.Среди возбудителей гнойно-септических инфекций в роддомах у новорожденных чаще встречается:
А. протей;
Б. эшерихии;
В. сальмонелла;
Г. шигелла.
^ 19.2.306.Особенности сальмонеллеза как госпитальной инфекции:
А. передача возбудителя контактно-бытовым путем;
Б. источник инфекции – животное;
В. источник инфекции – человек;
Г. передача возбудителя водным путем.
^ 19.2.307.Ответственность за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ в стационаре возложено на:
А. главного врача стационара;
Б. заместителя главного врача по медицинской части;
В. главную медицинскую сестру.
^ 19.2.308.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:
А. назначение антибиотиков при любом заболевании;
В. предпочтение антибиотиков широкого спектра действия;
Г. ограничение использования антибиотиков в клинических условиях.
^ 19.2.309.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:
Б. отмена антибиотиков сразу, без постепенного снижения дозировки;
В. отмена антибиотиков после постепенного снижения дозировки;
^ 19.2.310.Контингент риска ВБИ:
А. пациенты от 18 до 45 лет;
Б. пациенты из экологически неблагополучных территорий;
В. пожилые пациенты;
Г. дети раннего возраста.
^ 19.2.311.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:
А. пункции;
Б. венесекции;
В. вагинальные исследования;
Г. компьютерная томография.
^ 19.2.312.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:
А. ингаляционный наркоз;
Б. гемодиализ;
В. прием таблетированных лекарственных средств;
Г. катетеризация сосудов.
ВАРИАНТ 3.
^ 19.3.313.Этиологическими агентами ВБИ могут быть:
А. грибы;
Б. вирусы;
В. бактерии;
Г. простейшие.
19.3.314.Рост заболеваемости ВБИ обусловлен:
А. формированием внутригоспитальных штаммов;
Б. увеличение количества пациентов групп риска;
В. созданием крупных многопрофильных больничных комплексов;
Г. использованием антибиотиков;
Д. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры.
^ 19.3.315.Для госпитальных штаммов характерно:
А. стойкость к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды;
Б. стойкость к дезинфектантам;
В. множественная медикаментозная стойкость;
Г. повышение чувствительности к антибиотикам.
^ 19.3.316.Механизм передачи ВБИ:
А. фекально-оральный;
Б. аэрозольный;
В. трансмиссивный;
Г. контактный.
19.3.317.Заражение гнойно-септической инфекцией чаще всего происходит в:
А. палате;
Б. процедурной;
В. операционной;
Г. перевязочной.
^ 19.3.318.В очаге внутрибольничного сальмонеллеза заключительная дезинфекция:
А. не проводится;
Б. проводится только по решению администрации ЛПУ;
В. проводится с камерной обработкой постельного белья;
Г. проводится по усмотрению персонала.
^ 19.3.319.Ответственность за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ в стационаре возложено на:
А. главную медицинскую сестру;
Б. главного врача стационара;
В. заместителя главного врача по медицинской части.
^ 19.3.320.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:
А. обязательное изучение спектра действия антибиотиков и чувствительности возбудителя;
Б. при назначении антибиотиков по жизненным показаниям – препарат широкого спектра, с учетом АБ-граммы ведущей микрофлоры стационара;
В. назначение всегда антибиотиков широкого спектра действия;
Г. предпочтение антибиотиков с узким спектром действия.
^ 19.3.321.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:
А. увеличение профилактического использования антибиотиков;
В. не отменять антибиотик даже после выяснения нечувствительности к нему микрофлоры;
Г. периодическая корректива АБ-терапии на основе исследования микрофлоры раны и ее АБ-граммы.
^ 19.3.322.Контингент риска ВБИ:
А. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие онкозаболеваний;
Б. недоношенные дети;
Г. молодые женщины.
^ 19.3.323.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:
А. ультразвуковое исследование;
Б. процедуры зондирования;
В. флюорография ОГК;
Г. взятие крови.
^ 19.3.324.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:
А. бальнеологические процедуры;
Б. массаж;
В. ингаляции;
Г. катетеризация мочевыводящих путей.
ВАРИАНТ 4.
^ 19.4.325.К ВБИ относятся:
А. инфицирование пациентов в поликлинике;
В. инфицирование медицинских работников при оказании медицинской помощи в стационаре или поликлинике.
^ 19.4.326.Основные причины развития ВБИ:
А. формирование и селекция госпитальных штаммов м/о, обладающих высокой вирулентностью и множественной лекарственной устойчивостью;
Б. нерациональное проведение антимикробной химиотерапии и отсутствие контроля за циркуляцией штаммов с лекарственной устойчивостью;
В. значительная частота носительства патогенной микрофлоры среди медперсонала;
Г. создание крупных больничных комплексов;
Д. нарушение правил асептики и антисептики.
^ 19.4.327.Отличие госпитального штамма от обычного:
А. способность к длительному выживанию;
Б. повышенная устойчивость;
Г. повышение чувствительности к антибиотикам.
^ 19.4.328.Наиболее частые источники ВБИ:
А. пациенты, находящиеся в стационаре;
Б. все люди;
В. медперсонал;
Д. посетители стационаров.
^ 19.4.329.Заражение гнойно-септической инфекцией чаще всего происходит в:
А. операционной;
Б. приемном покое;
В. перевязочной;
Г. пищеблоке.
^ 19.4.330.В очаге внутрибольничного сальмонеллеза заключительная дезинфекция:
А. проводится с камерной обработкой постельного белья;
Б. не проводится;
В. проводится по усмотрению персонала;
Г. проводится только по решению администрации ЛПУ.
^ 19.4.331.Система эпиднадзора за ВБИ охватывает:
А. учет и регистрацию ВБИ;
Б. расшифровку этиологической структуры ВБИ;
Г. контроль за состоянием здоровья медперсонала.
^ 19.4.332.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:
А. назначение всегда антибиотиков широкого спектра действия;
Б. предпочтение антибиотиков с узким спектром действия;
В. при назначении антибиотиков по жизненным показаниям – препарат широкого спектра, с учетом АБ-граммы ведущей микрофлоры стационара;
Г. обязательное изучение спектра действия антибиотиков и чувствительности возбудителя.
^ 19.4.333.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:
А. периодическая корректива АБ-терапии на основе исследования микрофлоры раны и ее АБ-граммы;
Б. уменьшение профилактического использования антибиотиков;
В. увеличение профилактического использования антибиотиков;
Г. не отменять антибиотик даже после выяснения нечувствительности к нему микрофлоры.
^ 19.4.334.Контингент риска ВБИ:
А. недоношенные дети;
Б. дети раннего возраста;
В. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний крови;
Г. молодые женщины.
^ 19.4.335.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:
А. компьютерная томография;
Б. венесекции;
В. вагинальные исследования;
Г. пункции.
^ 19.4.336.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:
В. трансфузии;
Г. прием таблетированных лекарственных средств.
ВАРИАНТ 5.
^ 19.5.337.К ВБИ относятся:
А. инфицирование пациентов в домашних условиях;
Б. инфицирование пациентов в стационаре;
В. инфицирование пациентов в поликлинике.
^ 19.5.338.Основные причины развития ВБИ:
А. созданием крупных многопрофильных больничных комплексов;
Б. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры;
В. формированием внутригоспитальных штаммов;
Г. нарушение правил асептики и антисептики.
^ 19.5.339.Отличие госпитального штамма от обычного:
А. повышенная патогенность;
Б. повышение чувствительности к антибиотикам;
В. постоянная циркуляция среди больных и персонала;
Г. повышенная агрессивность.
^ 19.5.340.Наиболее частые источники ВБИ:
А. медперсонал;
Б. посетители стационаров;
В. пациенты-бактерионосители стационаров;
Г. больные, находящиеся в стационарах.
^ 19.5.341.Риск заражения ВБИ наиболее высокий в:
А. хирургических отделениях;
Б. терапевтических отделениях;
В. гинекологических отделениях;
Г. ожоговых отделениях.
^ 19.5.342.На 12-й день пребывания в соматическом отделении у больного появился жидкий стул, выделена Sh. sonne. Заражение могло произойти:
А. до поступления в стационар;
Б. в стационаре;
^ 19.5.343.Система эпиднадзора за ВБИ охватывает:
А. изучение культуральных, биохимических, серологических и других свойств выделенных м/о;
Б. надзор за выполнением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима ЛПУ;
В. проведение эпидемического анализа заболеваемости ВБИ;
Г. расшифровку этиологической структуры ВБИ.
^ 19.5.344.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:
А. назначение антибиотика только при условии чувствительности к нему;
Г. назначение антибиотиков без АБ-граммы.
^ 19.5.345.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:
А. назначение антибиотиков в такой дозе, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие;
Б. назначение антибиотиков таким путем, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие;
В. предпочтение препарата с узким спектром действия;
Г. предпочтение препарата широкого спектра действия.
^ 19.5.346.Контингент риска ВБИ:
А. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие заболеваний крови;
Б. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие онкозаболеваний;
В. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие аутоиммунных заболеваний;
Г. пожилые пациенты.
^ 19.5.347.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:
А. ректальные исследования;
Б. флюорография;
В. эндоскопии;
Г. взятие крови.
^ 19.5.348.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:
А. пересадки тканей и органов;
Б. инъекции;
В. гемодиализ;
Г. трансфузии.
ВАРИАНТ 6.
^ 19.6.349.К ВБИ относятся:
А. инфицирование медицинских работников при оказании медицинской помощи в стационаре или поликлинике;
Б. инфицирование пациентов в домашних условиях;
В. инфицирование пациентов в поликлинике и стационаре.
^ 19.6.350.Основные причины развития ВБИ:
А. формированием внутригоспитальных штаммов;
Б. увеличение количества пациентов групп риска;
В. созданием крупных многопрофильных больничных комплексов;
Г. увеличение числа инвазивных вмешательств, лечебных и диагностических процедур, использование медицинской аппаратуры.
^ 19.6.351.Отличие госпитального штамма от обычного:
А. повышение чувствительности к антибиотикам;
Б. изменения вирулентности;
В. стойкость к дезинфектантам;
Г. повышенная агрессивность.
^ 19.6.352.Наиболее частые источники ВБИ:
А. посетители стационаров;
Б. больные, находящиеся в стационарах;
В. медперсонал;
Г. все люди.
^ 19.6.353.Риск заражения ВБИ наиболее высокий в:
А. терапевтических отделениях;
Б. неврологических отделениях;
В. урологических отделениях;
Г. ожоговых отделениях.
^ 19.6.354.На 12-й день пребывания в соматическом отделении у больного появился жидкий стул, выделена Sh. sonne. Заражение могло произойти:
А. в стационаре;
Б. до поступления в стационар;
В. возможно, как до поступления в стационар, так и в стационаре.
^ 19.6.355.Система эпиднадзора за ВБИ охватывает:
А. расшифровку этиологической структуры ВБИ;
Б. изучение культуральных, биохимических, серологических и других свойств выделенных м/о;
В. надзор за уровнем и характером циркуляции патогенных и у/п м/о в условиях больницы;
Г. учет и регистрацию ВБИ;
^ 19.6.356.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:
А. назначение антибиотиков без АБ-граммы;
Б. предпочтение всегда антибиотиков широкого спектра действия;
В. обеспечение эффективной концентрации антибиотиков в очаге инфекции;
Г. назначение антибиотика только при условии чувствительности к нему.
^ 19.6.357.Для предупреждения развития резистентности м/о рекомендовано:
А. предпочтение препарата широкого спектра действия;
Б. предпочтение препарата с узким спектром действия;
В. назначение антибиотиков в такой дозе, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие;
Г. назначение антибиотиков таким путем, чтобы максимально ограничить его повреждающее действие.
^ 19.6.358.Контингент риска ВБИ:
А. пациенты от 18 до 45 лет;
Б. пациенты со сниженной иммунобиологической защитой вследствие длительных операций;
В. недоношенные дети;
Г. пациенты из экологически неблагополучных территорий.
^ 19.6.359.Опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры:
А. эндоскопии;
Б. взятие крови;
В. ультразвуковое исследование;
Г. венесекции.
^ 19.6.360.Опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры:
А. катетеризация сосудов;
Б. прием таблетированных лекарственных средств;
В. массаж;
^ 3.4.3. Ситуационные задачи ІІ уровня а=2
Задача 1.
Больной С. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении по поводу аппендицита. Через 5 дней после операции повысилась Т° тела до 38°С, появилась рвота и диарея до 4-6 раз в сутки. Испражнения жидкие, пенистые, зловонные, зеленоватого цвета, сопровождаются болями в эпигастрии и области пупка. Накануне вечером ел продукты, принесенные родственниками, несмотря на запрет медперсонала.
Объективно: Т° 38,1°С. Кожа бледная. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот болезненный при пальпации в области пупка и в эпигастрии. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого (отр.) с обеих сторон.
^ 1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. План лечения.
3.5. Перечень учебно-практических заданий, которые нужно выполнить на занятии:
Дать определение ВБИ.
Причины развития ВБИ.
Назвать основных возбудителей ВБИ (бактерии, вирусы, грибы и т.п.).
Назвать источники ВБИ.
Назвать механизмы и пути передачи ВБИ.
Назвать факторы передачи ВБИ.
Классификации ВБИ.
Определить отличия госпитального штамма от обычного.
Принципы лечения больных с учетом предупреждения резистентности м/о.
Дать определение дезинфекции?
Какие есть группы дезинфектантов?
Какие требования к дезинфектантам?
Какие факторы влияют на эффективность дезинфекции?
Дать определение стерилизации?
Дать определение асептики?
Дать определение антисептики?
Профилактика формирования бактерионосительства.
Контингенты риска ВБИ.
Назвать опасные в плане заражения ВБИ диагностические процедуры.
Назвать опасные в плане заражения ВБИ лечебные процедуры.
^ 3.6. Профессиональный алгоритм относительно формирования навыков и умений диагностики ВБИ.
| № | Задание | Последовательность выполнения | Замечание, предупреждение относительно самоконтроля |
| 1. | Овладеть методикой клинического обследования больного Провести курацию больного | I. Выяснить жалобы больного. II.Выяснить анамнез: 1.Анамнез болезни 2. Анамнез жизни 3. Эпиданамнез II.Провести объективное обследование. 1. Общий осмотр: Общее состояние больного; Кожа, слизистые ротоглотки; 2Нервная система: Нарушение сна; Патологические симптомы; 3.Сердечно - сосудистая система: Артериальное давление; Аускультация сердца. 4.Дыхательная система: Аускультация легких. 5.Выделительная система: 6. Пищеварительная система: | Отделить жалобы, которые характеризуют синдромы: Общей интоксикации; Органных поражений. Обратить внимание на начало; срок, последовательность возникновения, динамику симптомов. Выяснить перенесенные болезни. Выяснить данные относительно реализации механизма передачи, обратить внимание на пребывание больного в местах с повышенным риском заражения. Помнить: наличие, выраженность, динамика симптомов предопределенные сроком и тяжестью течения болезни, зависят от возраста больного, сопутствующей патологии. Обратить внимание на: Психоэмоциональное состояние больного; Температуру тела; Изменения на коже (цвет, сыпь); Наличие, локализацию, характер сыпи на коже и слизистых; Обратить внимание на:
Появление патологических рефлексов; Обратить внимание на: ЧСС, аритмию, экстрасистолию; Гипотонию Умеренную глухость тонов сердца. Обратить внимание на: Наличие признаков бронхита, пневмонии у части больных. Обратить внимание на: Уменьшение диуреза; Цвет мочи; Обратить внимание на:
|
| 3. | Назначить лабораторные и дополнительные исследования, интерпретировать результаты. | 1. ОАК 3. УЗД ОБП 4. Ликворограмма 5.Биохимическое исследование крови Бактериологические методы. 6. Серологические методы (РМА, РНГА, ELISA). | Обратить внимание на типичные изменения: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Олигурия, альбуминурия, цилиндрурия, гипо(изо)стенурия, микро- или макрогематурия. Гепатолиенальний синдром. Нейтрофильный, или- лимфоцитарный плеоцитоз. Метаболический ацидоз, снижение уровня электролитов, повышение мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ЩФ, КФК, гипогликемия, нарушение свертывания крови. Посев на питательные среды. Назначаются в парных сыворотках крови с интервалом 10 сут. |
Материалы внеаудиторной самостоятельной работы.
Тематика УИРС та НИРС:
Особенности течения ВБИ в современных условиях.
Современные методы специфической диагностики ВБИ.
Проблемы этиотропного лечения ВБИ сегодня.
Циркулирующие в стационарах возбудители внутрибольничных инфекций постепенно формируют так называемые госпитальные штаммы , т. е. штаммы наиболее эффективно адаптированные к местным особенностям того или иного отделения.
Главной особенностью госпитальных штаммов является повышенная вирулентность (во всех случаях это первая и главная особенность госпитального штамма), а также специфическая адаптация к используемым лечебным препаратам (антибиотики, антисептики, дезинфектанты и т. п.). В настоящее время сложилась система, по которой о госпитальном штамме судят по спектру устойчивости к антибиотикам.
Условия, в которых условно-патогенные микроорганизмы способны вызвать заболевание, и особенности госпитальной среды, которые способствуют реализации этих условий
Это удобная и доступная в практических условиях система контроля формирования госпитального штамма возбудителями внутрибольничных инфекций, поскольку имеются неопровержимые данные о связи между используемыми антибиотиками в стационаре и спектром резистентности возбудителей. Но при этом надо иметь в виду, что такие штаммы оказываются чрезвычайно опасными не только из-за устойчивости к лечебным препаратам, но и в связи с их повышенной (причем иногда значительно) вирулентностью (у них меньшая инфицирующая доза, приобретены дополнительные факторы патогенности и т. д.).
Госпитальные штаммы в результате устойчивой циркуляции в лечебном учреждении приобретают дополнительные внутривидовые характеристики, позволяющие эпидемиологам устанавливать эпидемиологические связи между пациентами, определять пути и факторы передачи.
Условно-патогенные микроорганизмы вызывают основную часть внутрибольничных инфекций . В отечественной литературе для обозначения внутрибольничных инфекций, вызываемых УПМ, часто используется термин «гнойно-септические инфекции» (ГСИ), хотя этот термин иногда вызывает недоумение клиницистов (гнойное отделяемое не всегда сопровождает течение инфекции, вызванной УПМ). Причина доминирования условно-патогенных микроорганизмов в этиологической структуре ВБИ заключается в том, что именно в госпитальных условиях условно-патогенные микроорганизмы встречают те самые условия, которые обеспечивают их способность вызывать клинически выраженные заболевания.
.
151. Спектр возбудителей внутрибольничных инфекций. Госпитальные штаммы: понятие, характерные признаки, условия формирования
Роль микроорганизма в возникновении ВБИ
1. Чаще инфицируются пациенты с ослабленной резистентностью и иммунологической ареактивностью.
2. Значение имеет характер и степень снижения общей и местной антимикробной резистентности больных. Это зависит от:
а) возраста – у лиц старше 60 лет возрастает вероятность нагноения ран; чаще возникают пневмонии
б) характер исследований и проводимого лечения; особенностей контингента больных и профиля стационара. Например, особенностью хирургических больных является:
а) облегченный доступ микробов в ткани
б) нарушение кровообращения в ходе операции (снижения доступа фагоцитов и гуморальных факторов защиты)
в) наличие в ране питательного субстрата для микроорганизма (тканевая жидкость, сгустки крови, отмершие ткани)
г) стрессовая реакция, связанная с операцией (влияет на общие и местные механизмы ЕР)
д) применение иммунодепрессантов
е) увеличение удельного веса лиц пожилого возраста (инволюционное снижение защитных сил)
УПМ часто формируют так называемые «госпитальные штаммы (клоны)» - это особые варианты микроорганизмов, наиболее приспособленные к существованию в больничной среде. Появление ГШ является результатом адаптации микроорганизма в больничной среде, в ходе которой наследственно закрепляются (посредством мутаций, генетического обмена и последующего отбора) важные адаптивные свойства, обеспечивающие выживание штамма в больничной среде. Формирование ГШ может начинаться с бессимптомной инфекции. При каждом последующем новом инфицировании вирулентность ГШ увеличивается и инфекция у другого больного может принимать уже выраженные формы.
Характерные признаки госпитальных штаммов
1. Повышенная вирулентность для человека (результат изменения свойств в ходе адаптации к больничным условиям); измененные свойства могут наследоваться и закрепляться с каждым последующим заражением. Этот признак может иметь как качественную , так и количественную стороны:
а) качественное повышенение вирулентности. Микробы могут приобретать дополнительные гены вирулентности (в виде плазмид, профага, транспозонов), которые кодируют образование дополнительных (новых) факторов патогенности (ферментов проникновения, токсинов и других факторов).
б) количественное повышение вирулентности. Является результатом перегруппировки существующих генов или усиление их экспрессии и как следствие этого повышение инвазивных, токсических и других свойств.
2. Повышенная устойчивость к антимикробным препаратам и факторам внешней среды. Характеризуется:
антибиотикоустойчивостью к одному или нескольким антибиотикам. (Например, серьезной проблемой является лечение ВБИ вызванных метициллинрезистентными штаммами стафилококков, ванкомицинрезистентными штаммами энтерококко)
устойчивость к другим химиотерапевтическим препаратам.
к дез. средствам и антисептикам
к действию УФЛ
к действию высушивания
3. Повышенная контагиозность – способность передаваться от одного больного к другому в больничных условиях (госпитальный штамм должен, как считают, вызвать как минимум два случая клинически выраженной ВБИ.
4. Циклические колебания состава популяции госпитального штамма:
а) в период между вспышками внутрибольничных инфекций популяция госпитального штамма состоит из множества клонов, отличающихся друг от друга различными свойствами.
б) при вспышке ВБИ формируется один доминирующий клон, который может составлять до 60% и более всей популяции госпитального штамма.
152. Общая характеристика гнойно-септических инфекций. Пектр возбудителей. Правила забора и доставки в лабораторию клинического материала
Общая характеристика.
Подавляющее большинство гнойно - воспалительных заболеваний вызывают кокки, т.е. имеющие сферическую (шаровидную) форму микроорганизмы. Их делят на две большие группы - грамположительные и грамотрицательные. Внутри этих групп выделяют аэробные и факультативно - анаэробные кокки и анаэробные кокки.
Среди грамположительных аэробных и факультативно - анаэробных кокков наибольшее значение имеют микроорганизмы семейства Micrococcaceae (род Staphylococcus) и семейства Streptococcaceae (род Streptococcus), среди грамотрицательных аэробных и факультативно - анаэробных кокков - представители семейства Neisseriaceae (N.gonorrhoeae - гонококк и N.meningitidis - менингококк). Среди грамположительных анаэробных кокков наибольшее значение имеют пептококки и пептострептококки, среди грамотрицательных анаэробных кокков - вейлонеллы.
Представители семейства Micrococcaceae, способные вызывать заболевания у человека, относятся к родам Staphylococcus, Micrococcus и Stomatococcus.
Стафилококки, стрептококки, энтерококки, синегнойная палочка, клостридии(лнекция по ГСИ)
Материал для исследования выбирается в зависимости от клинической картины заболевания (гной,кровь,моча,мокрота, мазки со слизистых носа и зева, рвотные массы и т.д.). Материал отбирается со строгим соблюдением правил асептики и антисептики
153. Стафилококки. Виды, биологические свойства, факторы вирулентности. Механизмы и пути передачи. Принципы микробиологической диагностики. Препараты для специфического лечения
Таксономия: относятся к отделу Firmicutes, семейству Мicrococcacae, роду Staphylococcus. К данному роду относятся 3 вида: S.aureus, S.epidermidis и S.saprophyticus.
Морфологические свойства: Все виды стафилококков представляют собой округлые клетки. В мазке располагаются несимметричными гроздьями. Клеточная стенка содержит большое количество пептидогликана, связанных с ним тейхоевых кислот, протеин А. Грамположительны. Спор не образуют, жгутиков не имеют. У некоторых штаммов можно обнаружить капсулу. Могут образовывать L-формы.
Культуральные свойства : Стафилококки - факультативные анаэробы. Хорошо растут на простых средах. На плотных средах образуют гладкие, выпуклые колонии с различным пигментом, не имеющим таксономического значения. Могут расти на агаре с высоким содержанием NaCl. Обладают сахаролитическими и протеолитическими ферментами. Стафилококки могут вырабатывать гемолизины, фибринолизин, фосфатазу, лактамазу, бактериоцины, энтеротоксины, коагулазу.
Стафилококки пластичны, быстро приобретают устойчивость к антибактериальным препаратам. Существенную роль в этом играют плазмиды, передающиеся с помощью трансдуцирующих фагов от одной клетки к другой. R-плазмиды детерминируют устойчивость к одному или нескольким антибиотикам, за счет продукции в-лактамазы.
Антигенная структура . Около 30 антигенов, представляющих собой белки, полисахариды и тейхоевые кислоты. В составе клеточной стенки стафилококка содержится протеин А, который может прочно связываться с Fc-фрагментом молекулы иммуноглобулина, при этом Fab-фрагмент остается свободным и может соединяться со специфическим антигеном. Чувствительность к бактериофагам (фаготип) обусловлена поверхностными рецепторами. Многие штаммы стафилококков являются лизогенными(образование некоторых токсинов происходит с участием профага).
Факторы патогенности: Условно – патогенные. Микрокапсула защищает от фагоцитоза , способствует адгезии микробов; компоненты клеточной стенки – стимулируют развитие воспалительных процессов. Ферменты агрессии: каталаза – защищает бактерии от действия фагоцитов, в-лактамаза – разрушает молекулы антибиотиков.
Резистентность. Устойчивость в окружающей среде и чувствительность к дезинфектантам обычная.
Патогенез. Источником инфекции стафилококков - человек и некоторые виды животных (больные или носители). Механизмы передачи - респираторный, контактно-бытовой, алиментарный.
Иммунитет: П остинфекционный – клеточно-гуморальный, нестойкий, ненапжряженный.
Клиника. Около 120 клинических форм проявления, которые имеют местный, системный или генерализованный характер. К ним относятся гнойно-воспалительные болезни кожи и мягких тканей (фурункулы, абсцессы), поражения глаз, уха, носоглотки, урогенитального тракта, пищеварительной системы (интоксикации).
Микробиологическая диагностика . Материал для исследования – гной, кровь, моча, мокрота, испражнения.
Бактериоскопический метод: из исследуемого материала (кроме крови) готовят мазки, окрашивают по Граму. Наличие грам «+» гроздевидных кокков, располагающихся в виде скоплений.
Бактериологический метод: Материал засевают петлей на чашки с кровяным и желточно-солевым агаром для получения изолированных колоний. Посевы инкубируют при 37С в течении суток. На следующий день исследуют выросшие колонии на обеих средах. На кровяном агаре отмечают наличие или отсутствие гемолиза. На ЖСА S. aureus образует золотистые круглые выпуклые непрозрачные колонии. Вокруг колоний стафилококков, обладающих лецитиназной активностью, образуются зоны помутнения с перламутровым оттенком. Для окончательного установления вида стафилококка 2-3 колонии пересевают в пробирки со скошенным питательным агаром для получения чистых культур с последующим определением их дифференциальных признаков. S.aureus – «+»: образование плазмокоагулазы, летициназы. Ферментация:глк, маннита, образование а-токсина.
Для установления источника госпитальной инфекции выделяют чистые культуры стафилококка от больных и бактерионосителей, после чего проводят их фаготипирование с помощью набора типовых стафилофагов. Фаги разводят до титра, указанного на этикетке. Каждую из исследуемых культур засевают на питательный агар в чашку Петри газоном, высушивают, а затем петлей каплю соответствующего фага наносят на квадраты (по числу фагов, входящих в набор), предварительно размеченные карандашом на дне чашки Петри. Посевы инкубируют при 37 °С. Результаты оценивают на следующий день по наличию лизиса культуры.
Серологический метод: в случаях хронической инфекции, определяют титр анти-а-токсина в сыворотке крови больных. Определяют титр АТ к риботейхоевой кислоте(компонент клеточной стенки).
Лечение и профилактика . Антибиотики широкого спектра действия (пенициллины, устойчивые к в-лактамазе). В случае тяжелых стафилококковых инфекций, не поддающихся лечению антибиотиками, может быть использована антитоксическая противостафилококковая плазма или иммуноглобулин , иммунизированный адсорбированным стафилококковым анатоксином. Выявление, лечение больных; проведение планового обследования медперсонала, вакцинация стафилококковым анатоксином. Стафилококковый анатоксин: получают из нативного анатоксина путем осаждения трихлоруксусной кислотой и адсорбцией на гидрате оксида алюминия.
Стафилококковая вакцина: взвесь коагулазоположительных стафилококков, инактивированных нагреванием. Применяют для лечения длительно текущих заболеваний.
Иммуноглобулин человеческий противостафилококковый
: гамма-глобулиновая фракция сыворотки крови, содержит стафилококковый анатоксин. Готовят из человеч. крови, с высоким содержанием антител. Применяется для специфического лечения.
154. Синегнойная палочка. Виды, биологические свойства, факторы вирулентности. Механизмы и пути передачи. Принципы микробиологической диагностики. Препараты для специфического лечения
Морфологические и тинкториальные свойства : Pseudomonas aeruginosa относится к семейству Pseudomonadaceae. Грам «-», прямые палочки, расположенные одиночно, попарно или в виде коротких цепочек. Подвижны. Спор не образуют, имеют пили (фимбрии). При определенных условиях могут продуцировать капсулоподобную внеклеточную слизь полисахаридной природы.
Культуральные свойства : облигатные аэробы, которые хорошо растут на простых питательных средах. Для выделения чистой культуры применяют селективные или дифференциально-диагностические питательные среды с добавлением антисептиков. На жидкой питательной среде бактерии образуют характерную серовато-серебристую пленку на поверхности. Колонии гладкие округлые, суховатые или слизистые. Характерным биологическим признаком бактерий вида P . aeruginosa является способность синтезировать водорастворимые пигменты (пиоцианин сине-зеленого цвета), окрашивающие в соответствующий цвет повязки больных или питательные среды при их культивировании.
Биохимические свойства: низкая сахаролитическая активность: не ферментирует глюкозу и другие углеводы. Псевдомонады способны только окислять глюкозу. Восстанавливает нитраты в нитриты, обладает протеолитической активностью: разжижает желатину. Синегнойная палочка имеет каталазу и цитохромоксидазу. Многие штаммы синегнойной палочки продуцируют бактериоцины - протеины, обладающие бактерицидными свойствами.
Антигенные свойства: О- и Н-антигены. Липополисахарид клеточной стенки является типо- или группо-специфическим термостабильным О-антигеном, на основе которого проводят серотипирование штаммов. Термолабильный жгутиковый Н-антиген бывает двух типов и обладает протективным действием. На поверхности клеток палочки обнаружены антигены пилей.
Факторы патогенности :
1.факторы адгезии и колонизации: пили(фимбрии), экстрацеллюлярная слизь, гликолипопротеид – защищает бактерии от фагоцитоза.
2. токсины: эндотоксин – развитие лихорадки; экзотоксин А – цитотоксин, вызывает нарушения клеточного метаболизма ; экзоэнзим S; лейкоцидин – токсическое действие на гранулоциты крови.
3.ферменты агрессии: гемолизины (термолабильная фосфолипаза С и термостабильный гликолипид); нейроминидаза; эластаза.
Резистентность: условия почти полного отсутствия источников питания; сохраняется в воде. Чувствительна к высушиванию, высокая устойчивость к антибиотикам.
Эпидемиология .