– различные инфекционные заболевания, заражение которыми произошло в условиях лечебного учреждения. В зависимости от степени распространения различают генерализованные (бактериемию, септицемию, септикопиемию, бактериальный шок) и локализованные формы внутрибольничных инфекций (с поражением кожи и подкожной клетчатки, дыхательной, сердечно-сосудистой, урогенитальной системы, костей и суставов, ЦНС и т. д.). Выявление возбудителей внутрибольничных инфекций проводится с помощью методов лабораторной диагностики (микроскопических, микробиологических, серологических, молекулярно-биологических). При лечении внутрибольничных инфекций используются антибиотики, антисептики, иммуностимуляторы, физиотерапия, экстракорпоральная гемокоррекция и т. д.

Общие сведения

Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции - инфекционные заболевания различной этиологии, возникшие у пациента или медицинского сотрудника в связи с пребыванием в лечебно-профилактическом учреждении. Инфекция считается внутрибольничной, если она развилась не ранее 48 часов после поступления больного в стационар. Распространенность внутрибольничных инфекций (ВБИ) в медицинских учреждениях различного профиля составляет 5-12%. Наибольший удельный вес внутрибольничных инфекций приходится на акушерские и хирургические стационары (отделения реанимации, абдоминальной хирургии, травматологии , ожоговой травмы, урологии , гинекологии , отоларингологии , стоматологии, онкологии и др.). Внутрибольничные инфекции представляют собой большую медико-социальную проблему, поскольку утяжеляют течение основного заболевания, увеличивают длительность лечения в 1,5 раза, а количество летальных исходов - в 5 раз.

Этиология и эпидемиология внутрибольничных инфекций

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций (85% от общего числа) выступают условно-патогенные микроорганизмы: грамположительные кокки (эпидермальный и золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк , пневмококк, энтерококк) и грамотрицательные палочковидные бактерии (клебсиеллы, эшерихии, энтеробактер, протей, псевдомонады и др.). Кроме этого, в этиологии внутрибольничных инфекций велика удельная роль вирусных возбудителей простого герпеса , аденовирусной инфекции , гриппа , парагриппа, цитомегалии , вирусных гепатитов , респираторно-синцитиальной инфекции , а также риновирусов , ротавирусов, энтеровирусов и пр. Также внутрибольничные инфекции могут быть вызваны условно-патогенными и патогенными грибами (дрожжеподобными, плесневыми, лучистыми). Особенностью внутригоспитальных штаммов условно-патогенных микроорганизмов служит их высокая изменчивость, лекарственная резистентность и устойчивость к воздействию факторов среды (ультрафиолета, дезинфектантов и пр.).

Источниками внутрибольничных инфекций в большинстве случаев выступают пациенты или медицинский персонал, являющиеся бактерионосителями или больными стертыми и манифестными формами патологии. Как показывают исследования, роль третьих лиц (в частности, посетителей стационаров) в распространении ВБИ невелика. Передача различных форм госпитальной инфекции реализуется с помощью воздушно-капельного, фекально-орального, контактного, трансмиссивного механизма. Кроме этого, возможен парентеральный путь передачи внутрибольничной инфекции при проведении различных инвазивных медицинских манипуляций: забора крови, инъекций, вакцинации , инструментальных манипуляций, операций, ИВЛ , гемодиализа и пр. Таким образом в медучреждении возможно заразиться гепатитами , и , гнойно-воспалительными заболеваниями, сифилисом , ВИЧ-инфекцией . Известны случаи внутрибольничных вспышек легионеллеза при приеме больными лечебного душа и вихревых ванн.

Факторами, участвующими в распространении внутрибольничной инфекции, могут выступать контаминированные предметы ухода и обстановки, медицинский инструментарий и аппаратура, растворы для инфузионной терапии, спецодежда и руки медперсонала, изделия медицинского назначения многоразового использования (зонды, катетеры, эндоскопы), питьевая вода, постельные принадлежности, шовный и перевязочный материал и мн. др.

Значимость тех или иных видов внутрибольничной инфекции во многом зависит от профиля лечебного учреждения. Так, в ожоговых отделениях преобладает синегнойная инфекция , которая в основном передается через предметы ухода и руки персонала, а главным источником внутрибольничной инфекции являются сами пациенты. В учреждениях родовспоможения основную проблему представляет стафилококковая инфекция, распространяемая медицинским персоналом-носителем золотистого стафилококка. В урологических отделениях доминирует инфекция, вызываемая грамотрицательной флорой: кишечной, синегнойной палочкой и др. В педиатрических стационарах особую значимость имеет проблема распространения детских инфекций – ветряной оспы , эпидемического паротита , краснухи , кори . Возникновению и распространению внутрибольничной инфекции способствуют нарушение санитарно-эпидемиологического режима ЛПУ (несоблюдение личной гигиены, асептики и антисептики, режима дезинфекции и стерилизации, несвоевременное выявление и изоляция лиц-источников инфекции и т. д.).

К группе риска, в наибольшей степени подверженной развитию внутрибольничной инфекции, относятся новорожденные (особенно недоношенные) и дети раннего возраста; пожилые и ослабленные пациенты; лица, страдающие хроническими заболеваниями (сахарным диабетом , болезнями крови, почечной недостаточностью), иммунодефицитом, онкопатологией. Восприимчивость человека к внутрибольничным инфекциям увеличивается при наличии у него открытых ран, полостных дренажей, внутрисосудистых и мочевых катетеров, трахеостомы и других инвазивных устройств. На частоту возникновения и тяжесть течения внутрибольничной инфекции влияет долгое нахождение пациента в стационаре, длительная антибиотикотерапия, иммуносупрессивная терапия.

Классификация внутрибольничных инфекций

По длительности течения внутрибольничные инфекции делятся на острые, подострые и хронические; по тяжести клинических проявлений – на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы. В зависимости от степени распространенности инфекционного процесса различают генерализованные и локализованные формы внутрибольничной инфекции. Генерализованные инфекции представлены бактериемией, септицемией, бактериальным шоком. В свою очередь, среди локализованных форм выделяют:

• инфекции кожи, слизистых и подкожной клетчатки, в т. ч. послеоперационных, ожоговых, травматических ран. В частности, к их числу относятся омфалит , абсцессы и флегмоны , пиодермия , рожа , мастит , парапроктит , грибковые инфекции кожи и др.
• инфекции полости рта (стоматит) и ЛОР-органов (ангина , фарингит , ларингит , эпиглоттит , ринит , синусит , отит , мастоидит)
• инфекции бронхолегочной системы (бронхит , пневмония , плеврит , абсцесс легкого , гангрена легкого , эмпиема плевры , медиастинит)
• инфекции пищеварительной системы (гастрит , энтерит , колит , вирусные гепатиты)
• глазные инфекции (блефарит , конъюнктивит , кератит)
• инфекции урогенитального тракта (бактериурия, уретрит , цистит , пиелонефрит , эндометрит, аднексит)
• инфекции костно-суставной системы (бурсит , артрит , остеомиелит)
• инфекции сердца и сосудов (перикардит , миокардит , эндокардит , тромбофлебиты).
• инфекции ЦНС (абсцесс мозга , менингит , миелит и др.).

В структуре внутрибольничных инфекций на долю гнойно-септических заболеваний приходится 75-80%, кишечных инфекций - 8-12%, гемоконтактных инфекций - 6-7%. На прочие инфекционные заболевания (ротавирусные инфекции, дифтерию , туберкулез , микозы и др.) приходится около 5-6%.

Диагностика внутрибольничных инфекций

Критериями, позволяющими думать о развитии внутрибольничной инфекции, служат: возникновение клинических признаков заболевания не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар; связь с проведением инвазивного вмешательства; установление источника инфекции и фактора передачи. Окончательное суждение о характере инфекционного процесса получают после идентификации штамма возбудителя с помощью лабораторных методов диагностики.

Для исключения или подтверждения бактериемии проводится бактериологический посев крови на стерильность, желательно не менее 2-3-х раз. При локализованных формах внутрибольничной инфекции микробиологическое выделение возбудителя может быть произведено из других биологических сред, в связи с чем выполняется посев мочи, кала, мокроты, отделяемого ран, материала из зева, мазка с конъюнктивы, из половых путей на микрофлору. Дополнительно к культуральному методу выявления возбудителей внутрибольничных инфекций используются микроскопия, серологические реакции (РСК, РА, ИФА, РИА), вирусологический, молекулярно-биологический (ПЦР) методы.

Лечение внутрибольничных инфекций

Сложности лечения внутрибольничной инфекции обусловлены ее развитием в ослабленном организме, на фоне основной патологии, а также резистентностью госпитальных штаммов к традиционной фармакотерапии. Больные с диагностированными инфекционными процессами подлежат изоляции; в отделении проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. Выбор противомикробного препарата основывается на особенностях антибиотикограммы: при внутрибольничной инфекции, вызванной грамположительной флорой наиболее эффективен ванкомицин; грамотрицательными микроорганизмами – карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, аминогликозиды. Возможно дополнительное применение специфических бактериофагов, иммуностимуляторов, интерферона, лейкоцитарной массы, витаминотерапии.

При необходимости проводится чрескожное облучение крови (ВЛОК, УФОК), экстракорпоральная гемокоррекция (гемосорбция , лимфосорбция). Симптоматическая терапия осуществляется с учетом клинической формы внутрибольничной инфекции с участием специалистов соответствующего профиля: хирургов , травматологов , пульмонологов, урологов, гинекологов и др.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Основные меры профилактики внутрибольничных инфекций сводятся к соблюдению санитарно-гигиенических и противоэпидемических требований. В первую очередь, это касается режима дезинфекции помещений и предметов ухода, применения современных высокоэффективных антисептиков, проведения качественной предстерилизационной обработки и стерилизации инструментария, безукоснительного следования правилам асептики и антисептики.

Медицинский персонал должен соблюдать меры индивидуальной защиты при проведении инвазивных процедур: работать в резиновых перчатках, защитных очках и маске; осторожно обращаться с медицинским инструментарием. Большое значение в профилактике внутрибольничных инфекций имеет вакцинация медработников от гепатита В, краснухи, гриппа, дифтерии, столбняка и других инфекций. Все сотрудники ЛПУ подлежат регулярному плановому диспансерному обследованию, направленному на выявление носительства патогенов. Предупредить возникновение и распространение внутрибольничных инфекций позволит сокращение сроков госпитализации пациентов, рациональная антибиотикотерапия, обоснованность проведения инвазивных диагностических и лечебных процедур, эпидемиологический контроль в ЛПУ.

Актуальность и значимость проблемы

Внутрибольничные инфекции (ВБИ, синонимы: госпитальные, нозокомиальные, больничные инфекции) представляют одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира. Наносимый ими социально-экономический ущерб огромен и трудноопределим. Парадоксально, но несмотря на колоссальные достижения в области лечебно-диагностических технологий, в частности технологий стационарного лечения, проблема ВБИ остаётся одной из наиболее острых и приобретает всё большую медицинскую и социальную значимость. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, ВБИ развиваются у 5-20% госпитализированных больных.

Истоки ВБИ уходят корнями в далёкое прошлое. Инфекционные заболевания, связанные с различными медицинскими вмешательствами и манипуляциями, возникли после появления людей, занимающихся лечением, а инфекционные заболевания в стационарах - со времени формирования лечебных учреждений и принципов госпитального лечения. Сейчас можно только предположить урон, нанесённый человечеству ВБИ за это время. Достаточно вспомнить слова Н.И. Пирогова: «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены заражённые в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительство не вступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм».

В 1867 г. Джозеф Листер впервые высказал мысль о том, что раневые инфекции, широко распространённые в хирургических отделениях и приводящие к высокой смертности, вызывают живые агенты. Позднее идею экзогенного заражения Листер связал с исследованиями Л. Пастера и разработал стройную, теоретически обоснованную систему мер профилактики раневой инфекции (антисептика с элементами асептики). Он подчёркивал важность уничтожения микроорганизмов на объектах окружающей среды, соприкасающихся с раной, и защиты её от воздуха. Учение Листера заложило фундамент профилактики раневой инфекции.

В 50-60-е годы XX века остроту проблемы борьбы с ВБИ первыми ощутили экономически развитые страны, где на фоне успехов, достигнутых в борьбе со многими инфекционными и соматическими заболеваниями, отмечали рост заболеваемости ВБИ. Развитие сети стационаров и увеличение объёма больничной помощи в развивающихся странах привели к увеличению заболеваемости ВБИ, ставшими глобальной проблемой здравоохранения.

Рост ВБИ в современных условиях порождён комплексом следующих основных факторов.

Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией: большой плотностью населения, представленного преимущественно ослабленными контингентами (пациентами) и медицинским персоналом. Постоянное и тесное общение больных между собой, замкнутость окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур), своеобразие её микрофлоры, представленной преимущественно устойчивыми к антибиотикам штаммами условно-патогенных микроорганизмов.

Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, обусловленного инвазивными лечебными и диагностическими процедурами. Существенное значение имеет всё более широкое применение сложной техники для диагностики и лечения, требующей особых методов стерилизации.

Активация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных

болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных и медицинского персонала в лечебных учреждениях.

Большое количество источников инфекции в виде пациентов, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями, а также лиц с ВБИ, осложняющими основное заболевание в стационаре. Важная роль принадлежит медицинскому персоналу (носителям, больным стёртыми формами).

Широкое, подчас бесконтрольное применение антимикробных препаратов. Не всегда достаточно продуманная стратегия и тактика их назначения для лечения и профилактики заболеваний способствует появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов.

Формирование госпитальных штаммов микроорганизмов, характеризующихся высокой устойчивостью к лекарственным средствам и неблагоприятным факторам окружающей среды (ультрафиолетовому облучению, высушиванию, действию дезинфицирующих препаратов).

Увеличение количества групп риска, формируемых пациентами, выхаживаемы-

ми и излечиваемыми благодаря достижениям современной медицины.

Общее снижение резистентности организма у населения в силу его эволюцион-

ной неподготовленности к стремительно изменяющимся условиям жизни в связи с бурным научно-техническим прогрессом и его теневыми сторонами - загрязнением окружающей среды, экологическим кризисом, изменением условий жизни населения (гиподинамия, стресс, неблагоприятное воздействие на организм шума, вибрации, магнитных полей и др.).

Медленная психологическая перестройка части клиницистов, по-прежнему рассматривающих многие ВБИ (пневмонию, , воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как неинфекционную патологию и несвоевременно осуществляющих или вовсе не проводящих необходимые профилактические и противоэпидемические мероприятия.

В последние годы отмечено увеличение количества лиц с различными нарушениями в системе иммунитета; для них ВБИ становятся основной причиной заболеваемости и смертности.

Присоединяющиеся ВБИ перечёркивают усилия, затраченные на проведение сложнейших операций или выхаживание новорождённых. Наслаиваясь на основное заболевание, ВБИ оказывают большое влияние на состояние организма: ведут к удлинению сроков лечения, хронизации процесса, а в наиболее тяжёлых случаях - к смерти больного.

Длительное время к ВБИ относили только заболевания, возникающие в результате заражения в больнице. Именно эта часть ВБИ, конечно, самая заметная и значительная, привлекала в первую очередь внимание общественности и медицинских работников. Сегодня, согласно определению , к ВБИ относят «любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, поражающее больного в результате его поступления в больницу или обращения в неё за лечебной помощью или сотрудников больницы вследствие их работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки».

Из этого определения следует, что в понятие ВБИ входят как заболевания пациентов, получавших медицинскую помощь в стационарах и поликлиниках, медико-санитарных частях, здравпунктах, на дому и т.д., так и случаи инфицирования медицинского персонала в процессе их профессиональной деятельности.

Всё большее беспокойство эта проблема вызывает в России. Ежегодно, по далеко не полным данным, в Российской Федерации регистрируют 50-60 тыс. случаев ВБИ. Вместе с тем регистрируемый уровень заболеваемости ВБИ в России далеко не полностью отражает истинное положение вещей.

Проблему ВБИ изучают и рассматривают в различных аспектах, в том числе в экономическом и социальном. Экономический ущерб, вызванный ВБИ, складывается из прямых и дополнительных затрат, связанных с увеличением срока пребывания пациента в стационаре, лабораторным обследованием, лечением (, иммунопрепараты и др.). По данным американских авторов, стоимость дополнительного пребывания в стационаре из-за ВБИ составляет ежегодно от 5-10 млрд долларов США, в Венгрии - 100-180 млн форинтов, в Болгарии - 57 млн левов, в Германии - 800 тыс. марок.

Социальный аспект ущерба касается нанесения вреда здоровью пострадавшего, вплоть до инвалидности при некоторых нозологических формах, а также увеличения летальности пациентов. По данным , показатель летальности среди госпитализированных с ВБИ в 10 раз превышал таковой у лиц без инфекции.

Особенности эпидемического процесса гнойно-септической инфекции:

Перманентное течение с вовлечением в него большого количества больных и медицинского персонала;

Госпитальные, или внутрибольничные инфекции - любое клинически распознаваемое микробное заболевание, которое пора­жает больного в результате его поступления в больницу или об­ращения в нее за лечебной помощью, или сотрудника больницы след­ствие его работы в данном учреждении, независимо от того, проявились симптомы заболевания в стационаре или вне его (М. Пар­кер, 1978).

Для обозначения этой группы инфекционных заболеваний используют следующие термины:

внутрибольничные инфекции - обозначение инфекционного заболевания в стационаре, вне зависимости от сроков появления симптомов заболевания (во время пребывания в больнице или пос­ле выписки); к ним относятся и заболевания сотрудников лечебно­го учреждения, возникающие в результате заражения в больнице;

госпитальные инфекции - более широкое понятие, объеди­няющее внутрибольничные заражения и заболевания, которые возникают в стационаре, но обусловлены заражением не только в нем, но и до поступления;

ятрогенные инфекции - прямое следствие медицинских вме­шательств.

Распространенность. В нынешнее время в развитых странах внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ГСИ) возни­кают у 5-12 % госпитализированных лиц; каждый 12-й смертный случай в больнице - результат госпитальной инфекции. В США ежегодно регистрируется 2 млн. заболеваний в стационарах, то есть примерно 1 % населения в год страдает от госпитальных инфекций. Значительно число внутрибольничных заболеваний в Германии - 500-700 тыс. в год. В Швеции и Англии они ре­гистрируются еще чаще - 6 % и 7-10 % соответственно. В стра­нах СНГ до 35 % хирургических вмешательств осложняют ГСИ и с этим связано свыше 40 % случаев постоперационного ле­тального исхода.

Особенности внутрибольничных инфекций. Внутрибольничные инфекции имеют следующие характерные черты, отличающие их от остальных инфекционных заболеваний:

возникают у уже больного человека, находящегося на стацио­нарном лечении;

всегда являются инфекционным осложнением основного за­болевания, по поводу которого больной поступил в стационар;

возникают в профильных отделениях больниц, то есть у боль­ных, имеющих одинаковое заболевание, а следовательно, получа­ющих однотипное лечение;

проявляются как обычные («классические» - сальмонеллез, дизентерия, грипп и др.) и как гнойно-септические инфекции;

возбудителями выступают все виды микроорганизмов - ви­русы, прокариоты, эукариоты, простейшие;

возбудители могут быть и патогенные, и условно-патогенные, и непатогенные микроорганизмы;

источником инфекции являются экзогенные и эндогенные факторы;

для возбудителей госпитальных инфекций характерна особая совокупность свойств, определяемая понятием «госпитальный штамм».

Этиология. Согласно классификации ВОЗ, к микроорганиз­мам, наиболее часто вызывающим внутрибольничные инфекции, отнесены:

грамположительные кокки: золотистый стафилококк, другие стафилококки и микрококки, стрептококки групп А, В, С, энте­рококки, другие негемолитические стрептококки, анаэробные кокки;

анаэробные бактерии: гистотоксические клостридии, возбуди­тель столбняка, неспорообразующие грамотрицательные бактерии;

грамотрицательные аэробные бактерии: энтеробактерии (саль-монеллы, шигеллы), энтеропатогенные кишечные палочки, про­тей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.;

другие бактерии: возбудители дифтерии, туберкулеза, коклю­ша, листериоза;

вирусы: гепатитов, ветряной оспы, гриппа, других ОРЗ, герпеса, цитомегалии, кори, краснухи, ротавирусы;

грибы: кандиды, нокардии, плесени, гистоплазмы, кокцидии, криптококки;

прочие: пневмоциста, токсоплазма.

В структуре современных госпитальных инфекций септи­ческие инфекции мочевыводящих, дыхательных путей, раневые инфекции и сепсис составляют около 85 %, в то время как на «классические» инфекции - ЦНС, кишечные и прочие - прихо­дится 15-16 %.

Приведенный список далеко не исчерпывает всех возбудите­лей, наглядно доказывая, что в стационарах могут быть распрос­транены весьма отличные друг от друга микроорганизмы. Это яв­ляется основанием для их группировки.

Госпитальные штаммы - это отобранные в госпитальных условиях из гетерогенной популяции штаммы возбудителя, характеризующиеся, прежде всего полирезистентностью к антиби­отикам. Считается, что госпитальный штамм - это штамм воз-

Адаптация госпитального штамма к условиям определенного стационара приводит к тому, что вне сложившейся экологической системы он оказывается мало жизнеспособным. В связи с этим вынесенные за пределы лечебного учреждения госпитальные штам­мы быстро теряют свойства «госпитализма», а занос в другой ста­ционар или отделение может быть только при определенных усло­виях, сходных с предыдущим стационаром.

Отличительными свойствами госпитальных штаммов явля­ются: устойчивость к антибактериальным препаратам, антисеп­тикам и антибиотикам, применяемым в качестве базовых для лечения больных; устойчивость к дезинфектантам, в том числе хлорсодержащим (хлорамин и др.), к которым у возбудителя устойчивость формируется по хромосомному типу; однотип­ная фаголизабельность (так, в условиях стационара преобла­дают стафилококки I и III фагогрупп, а во внебольничных - стафилококки II фагогруппы); наличие в антигенной структу­ре госпитального штамма антигенов мимикрии, однотипных органам и тканям больных, определяющих клиническую про-филированность отделения или стационара; высокая степень вирулентности, связанная с многократными пассажами через организм больных.

Разнообразие микроорганизмов, выступающих в роли возбу­дителей внутрибольничных инфекций, предопределяет особеннос­ти их эпидемиологических источников (табл. 5).

Таблица 5

Группировка возбудителей внутрибольничных инфекций с учетом эпидемиологического анамнеза (по Р. X. Яфаеву, Л. П. Зуевой, 1989)

Патогенные

прием на стационарное лечение больных, находящихся в инкуба­ционном периоде другой инфекции (для инфекционных больных);

ошибочный диагноз основного заболевания; смешанная инфек-

ция; прием больного-бактерионосителя (невыявленное носительство возбудителя дифтерии, эпидемического менингита, дизенте­рии и т. д.); наличие невыявленных бактерионосителей патоген­ных микроорганизмов среди медицинского и обслуживающего персонала; нарушение санитарных норм размещения и обслу­живания больных, стерилизация инструментария, несоблюдение асептики при изготовлении лекарственных препаратов (особенно для парентерального введения). По сути этот путь возникнове­ния и эпидемиологического распространения является заносом инфекции - наиболее часто в виде вспышки с одновременным массовым заболеванием пациентов стационара и последующим постепенным снижением вновь регистрируемых заболеваний. Сре­ди наиболее частых возбудителей госпитальных инфекций с экзо­генным источником заражения - возбудители инфекций дыха­тельных путей (источником могут быть как не распознанные больные, так и инфицированный медицинский персонал или по­сетители): грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, аденовирусная инфекция, скарлатина, эпидемический паротит и др. Среди бакте­риальных инфекций наиболее часто встречаются дизентерия, брюш­ной тиф, сальмонеллезы, эшерихиозы. Большую опасность пред­ставляет инфекция ятрогенного генеза - вирусный гепатит В, С, СПИД. Возникновение и распространение этих инфекций при­чинно связано как с некачественной диагностикой, так и с грубы­ми нарушениями медицинским персоналом нормативных правил асептики и антисептики. Необходимо иметь в виду, что перечис­ленные микроорганизмы не относятся к истинно госпитальным возбудителям, поскольку они не формируют госпитальных штам­мов и способны поражать не только больного, но и здорового че­ловека. Их распространение не ограничено определенным лечеб­ным учреждением, а подчиняется общим эпидемиологическим закономерностям.

Особую эпидемиологическую распространенность, опасность и высокий процент летальных исходов имеют госпитальные гной­но-септические инфекции, возбудителями которых наиболее час­то являются условно-патогенные микроорганизмы, представляю­щие эндогенную и экзогенную микрофлору. В этих случаях реализации патогенного потенциала возбудителей способствует сниженная резистентность больного, высокая адаптационная спо­собность микроорганизма к условиям данного стационара, селек­ция устойчивых вариантов, эпидемиологическое распространение из эндогенных источников на основе нормальной или транзиторной микрофлоры больного.

Наконец, отчетливая тенденция к росту отмечена для ятрогенных инфекций. Этому способствуют достижения современной фармацевтической промышленности и медицинской техники, при­ведшие к широкому использованию гормональных препаратов,

цитостатиков и иммунодепрессантов, лечебному применению ра­дио- и рентгенотерапии, ведущих к снижению и так ослабленных в результате заболевания защитных сил организма (искусственное снижение) и повышению уровня возникновения внутри больнич­ного эпидемиологического процесса. Использование трансплан­тационных медицинских технологий также способствует возни­кновению госпитальных гнойно-септических инфекций. Наиболее часто они возникают в хирургических, ожоговых, травматологи­ческих, урологических отделениях, родильных домах.

Эпидемический процесс госпитальных гнойно-септических инфекций (ГГСИ) в хирургических стационарах отличается рядом особенностей: развитием процесса в замкнутом, ограниченном про­странстве стационара среди людей, ослабленных основным заболе­ванием и оперативным вмешательством; непрерывностью течения эпидемического процесса; прямой зависимостью интенсивности эпидемического процесса от степени агрессивности и инвазивности лечебно-диагностического процесса; зависимостью харак­тера течения эпидемического процесса от типа стационара; су­щественным значением как источника инфекции внешней среды стационара; формированием помимо широко распространенно­го контактного, специфических путей передачи инфекции: ин­струментального, имплантационного; превалированием в этио­логической структуре условно-патогенной микрофлоры; участием в эпидемическом процессе одновременно большого числа раз­ных возбудителей; полиморфизмом этиологии и клинических про­явлений и выраженной зависимостью клиники от локализации основного заболевания, характера оперативного вмешательства; мощным постоянным воздействием антибиотиков на микробные популяции и иммунную систему больных.

О развитии госпитальной инфекции свидетельствуют: уве­личение частоты выделения возбудителей от больных в прямо пропорциональной зависимости от сроков их пребывания в ста­ционаре; обнаружение идентичных госпитальных штаммов у ин­фицированных больных и в окружающей среде стационара; сни­жение частоты осложнений от соответствующего возбудителя при проведении соответствующих санитарных и противоэпидемичес­ких мероприятий.

Эпидемиологический надзор за ГГСИ включает: регистра­цию ГГСИ; выявление ведущих источников инфекции, путей передачи, факторов, групп, времени риска, мест заражения; не­прерывное наблюдение за формированием резистентности у ос­новных возбудителей госпитальных инфекций с параллельным анализом поступления, распределения и использования антиби­отиков; организацию службы антибактериальной химиотерапии с современными лабораторными методами контроля за приме­нением антибиотиков; организацию соответствующих исследо-

ваний госпитальной флоры с типированием возбудителя, опреде­ление плазмидного спектра (без чего совершенно невозможна ква­лифицированная эпидемиологическая работа); прогнозирование эпидемического процесса; организацию систематического обуче­ния врачей и среднего медицинского персонала основам эпидеми­ологии и профилактики госпитальных инфекций, антибактериаль­ной химиотерапии; разработку и организацию профилактических и противоэпидемических мер на основе результатов эпидемиоло­гической диагностики в данном конкретном стационаре; контроль за выполнением профилактических, стерилизационно-дезинфек-ционных и противоэпидемических мероприятий; оценку эффек­тивности эпидемиологического надзора.

Принципы борьбы и профилактики ГГСИ. Эффективность борь­бы с госпитальными инфекциями определяется сооружением боль­ничных помещений в соответствии с последними научными до­стижениями, современным оснащением больниц и строгим выполнением требований противоэпидемического режима на всех этапах лечебного обслуживания больных.

Для многопрофильного взрослого или детского соматического стационара проектированием предусматривается сооружение еди­ного многоэтажного здания. Традиционные инфекции среди взрос­лых возникают очень редко и обычно локализуются в пределах отделения. ГГСИ также не имеют выраженной тенденции к переме­щению из отделения в отделение (специфическая флора, свой гос­питальный штамм, передача возбудителя только в определенных местах), поэтому эксплуатация большого здания вполне оправдана.

Совершенствование проектирования лечебных учреждений сво­дится к созданию многопрофильных больниц для взрослых и од­нопрофильных - для детей; боксированность и маломестность палат.

Соблюдение противоэпидемического режима связано прежде всего с предупреждением заноса инфекции, для чего предусмотре­но: осмотр и лабораторное обследование вновь поступающих на рабо­ту; периодические осмотры и лабораторный контроль постоянно работающих лиц; смена персоналом уличной одежды на рабочую перед входом в отделение; инструктаж по проведению основных санитарно-эпидемических мероприятий на порученном данному сотруднику участке работы; периодическая сдача норм санитар­ного минимума; строгое закрепление персонала за отделениями.

Для поступающих больных - комплексное бактериологичес­кое обследование, санация носителей госпитальных штаммов. Кроме того, необходимо строгое соблюдение режима обеззаражи­вания объектов в стационарах, применение физических и хими­ческих методов дезинфекции.

Похожая информация.

Госпитальный штамм - непознанная реальность

Н.И. Брико1 ([email protected]), Е.Б. Брусина2, 3 ([email protected]), Л.П. Зуева4, О.В. Ковалишена5, Л.А. Ряпис1, В.Л. Стасенко6, И.В. Фельдблюм7, В.В. Шкарин5

1ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

2ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России

3ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН, г. Кемерово 4ГБОУ ВПО «Северо-Западный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург

5ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

6ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России 7ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России

В статье обсуждаются современные представления о госпитальном штамме и дискуссионные аспекты этой проблемы. Дается стандартное определение госпитального штамма (клона). Госпитальный штамм определяется на основании комплекса необходимых и дополнительных критериев. К комплексу необходимых критериев относятся: 1) идентичность и однородность характеристик выделенного возбудителя по фено- и генотипическим признакам популяции микроорганизмов; 2) циркуляция этого возбудителя среди пациентов. К дополнительным критериям, достоверно чаще встречающимся среди госпитальных клонов (штаммов), могут быть отнесены наличие генов или факторов вирулентности, антибиотикорезистентность, резистентность к дезинфектантам и антисептикам, устойчивость во внешней среде, повышенная адгезивность и другие вариабельные характеристики. Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, госпитальный штамм, стандартное определение

Hospital Strain - Mysterious Reality

N.I. Briko1 ([email protected]), E.B. Brusina2,3 ([email protected]), L.P. Zueva4, O.V. Kovalishena5, L.A. Ryapis1, V.L. Stasenko6, I.V. Fel"dblum7, V.V. Shkarin5

1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation

2 Kemerovo State Medical Academy, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation

3Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases under the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Kemerovo

4The Northwest State Medical University named after I.I. Mechnikov, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation, St. Petersburg

5Nizhny Novgorod State Medical Academy, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry of Healthcare of the Russian Federation

6 Omsk State Medical Academy, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

7Perm State Medical Academy named after E.A. Wagner, State Budget Educational Institution of Higher Professional Training Ministry

of Healthcare of the Russian Federation

The paper discusses the modern understanding of hospital strain and controversial aspects of the problem. Standard definition of the hospital strain (clone) is given. Hospital strain is defined on the basis of the complex of necessary and additional criteria. The complex of necessary criteria includes the following: 1) the identity of characteristics of isolated etiological agent to the properties of the microorganism"s population homogeneous on the pheno- and genotyping features; 2) presence of the circulation of this etiological agent among patients. Additional criteria, reliably more often occurring among hospital strains (clones), may include the presence of the genes or factors of virulence, antibiotic resistance, resistance to the disinfectants and antiseptics, resistance in the environment, the increased adhesion and other variable properties.

Key words: health-care associated infections, hospital strain, standard definition

Один из самых запутанных вопросов эпидемиологии инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), - понятие о госпитальном штамме, закономерностях его формирования и выявления.

Данная статья носит проблемный характер и должна рассматриваться в рамках развития положений «Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» , имеет целью поднять дискуссионные вопросы, а также представить для обсуждения квинтэссенцию современных представлений о госпитальном штамме. Важно уточнить, что все приводимые ниже рассуждения касаются преимущественно бактерий.

Доля инфекций, обусловленных госпитальными штаммами, в общей структуре ИСМП достигает 60%. Именно этот тип развития эпидемического процесса приводит к вспышкам, характеризуется высокой заболеваемостью, тяжелым течением инфекций и высокой летальностью.

Вместе с тем анализ исследований последнего десятилетия свидетельствует об отсутствии согласованной позиции в отношении инфекций, вызванных госпитальными штаммами, среди специалистов и широком диапазоне различий в представлениях о существе данного явления . Сложность этой проблемы подтверждается и тем, что до настоящего времени нет единого определения понятия «госпитальный штамм», да и сам этот термин не является точным. Кроме термина «госпитальный штамм» широко применяются также такие термины, как «вариант», «эковар», «клон», в сочетании с определениями «госпитальный», «вну-трибольничный», «больничный».

Отправной точкой понимания очерченного круга вопросов является терминология. Если следовать определению, то под «штаммом» (англ. strain, нем. Stamm - «племя», «род») понимается «чистая культура микроорганизмов данного вида, выделенная из определенного источника (организма заболевшего животного или человека, почвы, воды и т.п.) и обладающая особыми физиолого-биохими-ческими свойствами» . Понятие «штамм» в большей степени относится к лабораторной практике и обозначает совокупность особей определенного вида микроорганизма, единое происхождение которых не установлено, сгруппированных преимущественно по фенотипическим характеристикам.

Термин «госпитальный вариант возбудителя» также неточен, поскольку слово «вариант» отражает состояние изменчивости микроорганизмов и, следовательно, не предполагает завершенности процесса формирования возбудителя с закрепленными характеристиками .

Термином «эковар» определяют «вариант какого-либо вида, в том числе микроорганизма, приспособленный к обитанию в определенной экосистеме, например к виду хозяина, больничным стационарам. Часто отличается по ряду признаков

от популяций, обитающих в других экосистемах» . Этот термин, так же как и термин «вариант», не дает представления о биологической сущности новых свойств микроорганизма и не отражает типичных характеристик, приобретенных возбудителем в госпитальной среде. В большей степени его следует применять, когда рассматриваются природные экосистемы, несмотря на мнение, что госпитальную среду можно определить как частный случай искусственной экосистемы.

С эпидемиологических позиций логичнее рассматривать этиологические агенты, вызывающие ИСМП, как некую совокупность микроорганизмов, адаптировавшихся к госпитальным условиям, о составе которой мы судим по отдельным изолятам (штаммам). В таком случае более точным на современном этапе является определение «госпитальный клон». В терминологии популяционной генетики «клон» (греч. clone - «ветвь», «отпрыск») - «группа генетически идентичных или почти идентичных клеток, которые в недалеком прошлом произошли от общего предка и не претерпели хромосомной рекомбинации» .

Однако словосочетание «госпитальный клон» можно использовать только в том случае, если доказано единое происхождение входящих в него штаммов. При этом следует иметь в виду, что в условиях искусственной госпитальной экосистемы при эпидемической заболеваемости даже от заболевших выделяются штаммы, отличающиеся по молекулярно-биологи-ческим характеристикам. Как правило, при этом выявляются доминирующий клон и несколько минорных клонов, а входящим в их состав изолятам в зависимости от метода типирования дают идентификационное обозначение (emm-тип, сиквенс-тип и др.).

Помимо терминологических аспектов важен и вопрос отличия госпитальных микроорганизмов от негоспитальных, поскольку сам факт выделения возбудителя у госпитализированного пациента еще не является основанием для отнесения данного возбудителя к категории госпитального. Наконец, важно знать, какие свойства (или какая их совокупность) присущи госпитальным штаммам, что позволило бы уверенно отличать последние от негоспитальных культур.

Исследования предыдущих лет свидетельствуют, что, как правило, к типичным характеристикам госпитального клона (штамма) относят резистентность к антимикробным препаратам (антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам и др.), повышенную вирулентность, устойчивость во внешней среде, способность длительно циркулировать в больничных условиях, усиление колонизационных и адгезивных свойств, конкурентную активность и генетическое однообразие .

В одном из многочисленных определений под словосочетанием «госпитальный штамм» подразумевают «микроорганизм, выделенный от больного или медицинского работника в стационаре (амбулаторно), характеризующийся выраженной

резистентностью ко многим антибиотикам и дезин-фектантам» . Однако все выделенные в медицинской организации штаммы, обладающие этими свойствами, нельзя считать госпитальными.

И тем не менее антибиотикорезистентность как критерий принадлежности штамма к госпитальному, позиционируется наиболее часто. Необходимо различать устойчивость к антибиотикам определенного штамма микроорганизма и распространенность устойчивости к антибиотикам среди микроорганизмов определенного вида в медицинской организации, рассчитываемую как отношение числа устойчивых культур к общему числу исследованных культур одного вида микроорганизма, приведенное к определенному коэффициенту (100, 1000 и др.). В многочисленных исследованиях за 70-летний период было доказано, что распространенность антибиотикорезистентности выше среди микроорганизмов, изолируемых в медицин-ско организации, по сравнению с внебольничными возбудителями инфекции. Изучены причинные факторы такой закономерности, продемонстрирована наибольшая распространенность антибиотикорези-стентности микрофлоры отделений реанимации и интенсивной терапии, выявлены особенности территориального распределения и динамических изменений во времени и пространстве устойчивости к отдельным препаратам и у определенных видов микроорганизмов, например метициллин-рези-стентных стафилококков (MRSA), ванкомицин-рези-стентных стафилококков и энтерококков (VRS, VRE) и др. .

Однако маркеры устойчивости к антибиотикам не всегда выявляются у госпитальных штаммов. Описаны многочисленные вызванные антибио-тикочувствительными штаммами эпидемические ситуации, связанные с оказанием медицинской помощи. Так, из 32 вспышек, обусловленных S. aureus, 12 вызваны мультирезистентными штаммами, 11 - устойчивыми к одному-двум антибиотикам, а 9 - чувствительными ко всем стандартно используемым для тестирования препаратам .

При определении принадлежности различных штаммов микроорганизма к категории госпитального штамма исследователей гораздо больше интересует идентичность антибиотикограммы (резистенс-тип, резистенс-профиль) разных культур, чем наличие полирезистентности. Однако следует помнить о вариабельности данного признака.

Подводя итог рассуждениям об антибиотикоре-зистентности, необходимо отметить, что хотя устойчивость к антибиотикам, включая и полиантибиоти-корезистентность, шире распространена среди бактерий, циркулирующих в больничной среде, она не является обязательной характеристикой госпитального клона (штамма) и не может быть использована как основной критерий для его определения.

Аналогичная ситуация складывается и в отношении устойчивости микроорганизмов к дезинфек-тантам и антисептикам. Эти антимикробные сред-

ства, широко применяемые в медицинских организациях, также являются важным селективным фактором для микрофлоры. В ряде исследований было доказано, что наличие устойчивости к дезин-фектантам у клона (штамма) микроорганизма имеет последствия в виде преимущественной циркуляции и этиологической роли при эпидемической заболеваемости . Именно при групповой заболеваемости и длительном эпидемическом неблагополучии отмечается более высокая распространенность бактерий, резистентных к применяемым дезинфектантам. Вместе с тем в этих же исследованиях и в ряде других было продемонстрировано, что устойчивость к дезинфектантам и антисептикам - не обязательное условие для их возникновения и эпидемического распространения, более того, данный признак (свойство) не может рассматриваться как обязательный самостоятельный маркер госпитального штамма, поскольку обладает выраженной гетерогенностью .

Другой важнейшей характеристикой выделяемых в госпитальных условиях микроорганизмов является их вирулентность. Этой проблеме посвящено большое количество исследований . Работами Л.П. Зуевой с коллегами было убедительно показано, что госпитальные штаммы, приводящие к развитию эпидемических ситуаций, имеют определенные гены вирулентности. Из 11-ти изученных авторами вспышек 10 были вызваны возбудителями, имеющими гены вирулентности. Но вирулентность как признак госпитального клона (штамма) также не является достаточной характеристикой. В основе формирования госпитального клона лежит адаптация к условиям больничной среды. В процессе адаптации возбудитель постепенно колонизирует пациентов, персонал, контаминирует объекты внешней среды и длительное время на них сохраняется, однако может проявляться в течение определенного времени преимущественно носи-тельством. В случае когда госпитальный микроорганизм приобретает определенные гены вирулентности, эпидемический процесс проявляется манифестными формами инфекции с тяжелым течением и высокой заболеваемостью. Определение генов или факторов вирулентности в процессе мониторинга чрезвычайно важно для прогнозирования грядущей эпидемической ситуации и своевременной реализации противоэпидемических мер.

Один из важнейших эпидемиологических критериев госпитального штамма - его принадлежность к однородной (гомогенной) по составу популяции циркулирующих микроорганизмов. Но фенотипиче-ская или молекулярно-генетическая идентичность не всегда свидетельствует о формировании госпитального клона. Например, в случае возникновения вспышки инфекции в результате использования контаминированного лекарственного средства вне медицинской организации (при производстве)

вероятно выделение от пациентов генетически однородных штаммов. В данном случае генетическая идентичность штаммов свидетельствует только об общем экзогенном источнике или факторе передачи возбудителя инфекции.

Формирование госпитального клона (штамма), как правило, является результатом адаптации определенного микроорганизма к конкретным госпитальным условиям, в процессе которой он приобретает свойства, значительно повышающие его конкурентные преимущества в борьбе за ниши обитания и источники питания. Характер приобретаемых свойств определяется межмикробными взаимодействиями, особенностями популяции пациентов, медицинского персонала, комплексом профилактических, противоэпидемических мер и может существенно варьировать. В медицинских организациях формируются условия, способствующие селекции наиболее адаптированных к конкретной среде обитания возбудителей, что в конечном счете приводит к внутривидовой гомогенизации возбудителя и его клональному распространению.

Именно поэтому важны не столько те или иные признаки или их совокупность, сколько степень гомогенности популяции микроорганизма, которая выражается коэффициентом разнообразия (1 - отношение числа микроорганизмов данного вида (резистенс-типа) к общему числу видов (резистенс-типов) микроорганизмов). Установлено, что коэффициент разнообразия (разнообразия видового, резистенс-типов и т.д.) менее 0,4 свидетельствует о сформировавшемся госпитальном штамме .

Однако, несмотря на то что адаптация и селекция наиболее приспособленных к среде обитания микроорганизмов - превалирующий путь формирования госпитального клона, существуют и другие механизмы. Например, микроорганизм может одномоментно приобрести конкурентные преимущества вследствие делеции хромосомы и за очень короткий срок колонизировать компоненты больничного сообщества, вызвав вспышку инфекции. Возможность такого развития событий должна учитываться при расследовании эпидемической ситуации. Но и при данном механизме будет отмечаться снижение разнообразия микрофлоры.

В целом отметим, что госпитальная среда представляет собой сложную, динамичную, «пульсирующую» искусственную экологическую систему, что требует непрерывной и адекватной оценки ее состояния. Определение принадлежности возбудителя к категории госпитального может быть основано только на результатах мониторинга циркулирующей микрофлоры в ходе эпидемиологической диагностики.

Оптимальные информационные параметры, отражающие состояние микробной популяции больничной среды и позволяющие упреждающе (до возникновения случаев заболеваний) вмешиваться в эпидемический процесс:

Наличие доминирующего вида микроорганизма, выражаемое большей частотой выделения и большим удельным весом в структуре микробной популяции; коэффициент видового разнообразия микроорганизмов;

Коэффициент разнообразия резистенс-типов (серотипов, биоваров, плазмидоваров и т.д.) вида микроорганизма;

Коэффициент разнообразия генотипов (определяется на основе молекулярно-биологических (генетических) методов внутривидового типиро-вания микроорганизмов (emm-тип, рестрикто-тип, сиквенс-тип и др.).

Основанием для вмешательства в ход эпидемического процесса - стабильная тенденция к снижению видового и внутривидового (фенотипического, генетического) разнообразия циркулирующих в госпитальных условиях микроорганизмов. Необходимо особо отметить, что сам факт выделения микроорганизмов из больничной среды и от медицинского персонала не является индикатором истинной эпидемической ситуации. Наибольшую значимость имеют культуры, выделенные от пациентов.

Следует принять во внимание, что явление, которое мы рассматриваем, относится к популяцион-ному уровню. Говоря о госпитальном клоне (штамме), фактически мы имеем в виду циркулирующую популяцию возбудителя большей или меньшей численности. По одному штамму (изоляту) невозможно определить его принадлежность к категории госпитального.

Известно, что спектр микроорганизмов, циркулирующих в больничной среде, весьма разнообразен. Однако только некоторые их виды способны формировать госпитальные клоны и приводить к развитию эпидемической ситуации. Так, из 1263 штаммов, выделенных в 21 отделении многопрофильных больниц при обследовании 657 пациентов и 16 сотрудников, а также при изучении 563 объектов внешней среды, в формировании заболеваемости «принимали участие» только 36,3% штаммов . По данным длительных (более 20 лет) наблюдений и анализа 112-ти документированных эпидемических ситуаций было установлено, что риск формирования госпитального клона (штамма) существует для определенной группы возбудителей: Salmonella typhimurium, S. infantis, S. virchow, S. haifa, Shigella flexneri 2а, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Enterococcus faecalis, E. faecium, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Acinetobacter spp. и ряда других . И хотя, безусловно, этот перечень возбудителей может быть дополнен, спектр микроорганизмов, способных формировать госпитальные клоны, вероятно, ограничен.

Существуют различия и в скорости формирования госпитальных клонов. Например, имеются данные, что период формирования госпитально-

го клона S. aureus в среднем составляет 93 дня, продолжительность циркуляции достигала восьми месяцев и ограничивалась только тогда, когда стационар полностью освобождался от пациентов. P. aeruginosa отличалась быстрым формированием госпитальных клонов (средний период - 28 дней), циркуляцией в стационаре родственного штамма до 265 дней, высокой скоростью колонизации. Аналогичные характеристики для K. pneumoniae составили 67 и 35 суток. Известно, что скорость формирования госпитальных клонов (штаммов) зависит от: вида возбудителя; длительности пребывания пациентов в стационаре; наличия резистентности к некоторым антибиотикам; интенсивности селекционных процессов, определяющихся количеством пациентов с гнойными процессами; степени однородности пациентов по характеру основной патологии; типа стационара; интенсивности обмена микрофлорой между пациентами .

Таким образом, каждая из рассмотренных характеристик не является необходимым и достаточным маркером принадлежности штаммов к госпитальным.

В отношении критериев определения госпитального клона (штамма) возбудителя инфекции согласованная точка зрения в настоящее время выглядит следующим образом:

Ни один из критериев не может быть принят как единственный, достаточный для определения госпитального клона (штамма).

Определение госпитального штамма и дифференциация его от других штаммов возможны только на основании комплекса критериев, одна часть которых является необходимой, а другая - дополнительной.

К комплексу необходимых критериев относятся:

Фено- и генотипическая однородность популяции возбудителя. Только идентичность характеристик выделенного возбудителя по фено- и генотипи-

ческим признакам популяции позволяет отнести его к госпитальному; наличие циркуляции этого возбудителя среди пациентов.

К дополнительным критериям, достоверно чаще встречающимся среди госпитальных клонов (штаммов), могут быть отнесены наличие генов или факторов вирулентности, антибиотикорезистент-ность, резистентность к дезинфектантам и антисептикам, устойчивость во внешней среде, повышенная адгезивность и др. Дополнительные критерии вариабельны по своим проявлениям и могут отсутствовать, присутствовать по одному или в комплексе, что определяется особенностями адаптации микроорганизма к условиям искусственной госпитальной экосистемы.

Стандартное определение госпитального штамма на данном этапе развития медицинской науки может выглядеть следующим образом:

Популяция госпитальных клонов (штаммов) - это однородная по фено- и генотипическим признакам совокупность особей определенного вида микроорганизмов, сформировавшаяся в госпитальной экосистеме и адаптированная к условиям больничной среды.

Госпитальный штамм - чистая культура микроорганизма, изолированная от пациентов, медицинского персонала или из внешней среды, обладающая фено- и генотипическими характеристиками, идентичными таковым выявленной популяции госпитальных микроорганизмов.

Безусловно, по мере накопления научных данных будут уточняться механизмы формирования госпитальных клонов и их эпидемический потенциал, факторы, определяющие скорость их формирования, необходимые и достаточные условия для циркуляции, а также алгоритм их выявления, проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий. ш

Литература

Акимкин В.Г. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями и система социально-гигиенического мониторинга // Гигиена и санитария. 2004. № 5. С. 19 - 22.

Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б. и др. Госпитальная инфекция. - Л.: Медицина, 1976. - 231 с. Биологический энциклопедический словарь / Под ред. М.С. Гилярова. 2-е изд., испр. - М.: Сов. энциклопедия, 1986. - 864 с. Борисов Л.Б., Фрейдлин И.С. Краткий справочник микробиологической терминологии. - М.: Медицина, 1975. - 136 с.

Бриллиантова А.Н. Молекулярная гетерогенность госпитальных штаммов ванкомицин-устойчивых Enterococcus faecium в гематологии: Автореф. дис. ... к.б.н. - М., 2010. - 19 с.

Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии. - Новосибирск: Наука, 2006. - 171 с. Гинцбург А.Л., Шагинян И.А., Романова Ю.М. и др. Исследование вирулентных свойств госпитальных штаммов бактерий комплекса Burkholderia cepacia, выделенных в стационарах города Москвы // Журн. микробиол. 2005. № 6. С. 46 - 51.

8. Захарова Ю.А., Фельдблюм И.В. Стандартное эпидемиологическое определение внутрибольничного штамма (эковара) лечебно-профилактического учреждения // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 6. С. 19 - 23.

9. Зуева Л.П., Гончаров А.Е., Колоджиева В.В. и др. Эпидемический штамм метициллин-резистентных Staphylococcus aureus в стационарах Санкт-Петербурга // Журн. микробиол. 2010. № 5. С. 24 - 29.

10. Ковалева Е.П., Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции в педиатрии // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2002. № 5. С. 4 - 6.

11. Комлев Н.Г. Словарь иностранных слов. - М.: ЭКСМО, 2006. - 672 с.

12. Красильников А.П. Микробиологический словарь-справочник. - Минск: Беларусь, 1986. - С. 343.

13. Медицинские термины-2000 (dic.academic.ru).

14. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и информационный материал по ее положениям. - Н. Новгород: Ремедиум, 2012. - 84 с.

Рычагов И.П. Теоретические и организационные основы управления эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургии: Дис. ... д.м.н. - Кемерово: Кемер. гос. мед. акад.; Науч. центр реконструктив. и восстанов. хирургии Вост.-Сиб. науч. центра Сибирского отделения РАМН, 2007. - 345 с.

Рычагов И.П., Брусина Е.Б. Управление эпидемическим процессом внутрибольничных инфекций в хирургических стационарах // Стерилизация и госпитальные инфекции. 2007. № 3. С. 11 - 13.

17. Ряпис Л.А. Клональность, фазовая изменчивость бактериальных видов и их связь с проявлениями эпидемического процесса // Журн. микробиол. 1995. № 4. С. 115 - 118.

18. Сергевнин В.И., Зуева Н.Г., Азанов П.Б. и др. Устойчивость к дезинфектантам и антисептикам Klebsiella pneumoniae, выделенной в акушерском стационаре при неединичной заболеваемости новорожденных гнойно-септическими инфекциями // Дезинфекционное дело. 2011. № 1. С. 41- 45.

19. Словарь иностранных слов. - М.: Рус. яз. Медиа, 2007. - 817 с.

20. Фельдблюм И.В., Захарова Ю.А. Сравнительная характеристика микрофлоры, выделенной из очагов гнойно-септических инфекций с множественными и единичными случаями // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 35. С. 16 - 21.

21. Фельдблюм И.В., Захарова Ю.А. Организационные и методические основы микробиологического мониторинга, направленного на выявление вну-трибольничных штаммов // Дезинфекция и антисептика. 2011. Т. 2. № 4 (8). С. 22 - 30.

22. Шкарин В.В., Саперкин Н.В., Ковалишена О.В. и др. Характеристика устойчивости микроорганизмов к хлорсодержащим дезинфектантам и ее эпидемиологическая значимость // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. - 2009. № 5. С. 27 - 31.

23. Шкарин В.В., Благонравова А.С. Термины и определения в эпидемиологии. - Н. Новгород: Издательство НГМА, 2010. - 300 с.

24. Klare I., Konstabel C., Mueller-Bertling S. et al. Spread of ampicillin/vancomycin-resistant Enterococcus faecium of the epidemic-virulent clonal complex-17 carrying the genes esp and hyl in German hospitals // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2005. V. 24. P. 815 - 825.

25. Linde H., Wagenlehner F., Strommenger B. et al. Healthcare-associated outbreaks and community-acquired infections due to MRSA carrying the Panton-Valentine leucocidin gene in southeastern Germany // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2005. V. 24. P. 419 - 422.

26. Merrer J., Santoli F., Appéré-De-Vecchi C. «Colonization pressure» and risk of acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a medical intensive care unit // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2000. V. 21. P. 718 - 723.

27. Siegel J.D., Rhinhart E., Jackson M., Chiarello L. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, 2006. Guideline of HICPAC. CDC USA, CDC, 2006. - 74 p.

КОНФЕРЕНЦИЯ

Рабочая встреча группы экспертов по вакцинопрофилактике

На заседании также были представлены результаты стартовавшей после внесения прививки против ветряной оспы в Национальных календарь профилактических прививок Германии (2005 г.) когортной вакцинации детей 12 - 24 месяцев четырехвалентной вакциной MMRV (против кори, краснухи, эпидемического паротита и ветряной оспы), приведшей к снижению заболеваемости, осложнений, госпитализации и смертности и в других возрастных группах за счет формирования коллективного иммунитета. К тому же благодаря комбинированной вакцине снизилось количество визитов к врачу по поводу прививки и, как следствие, сократились медицинские, социальные и финансовые издержки.

Актуальным, по мнению экспертов, остается вопрос иммунизации беременных женщин и новорожденных: отмечается, что сегодня недостаточно клинических данных для лучшего понимания риска/пользы вакцинации этих групп населения. Требуется продолжение клинических исследований в данной области (как независимых, так и поддерживаемых производителями иммунобиологических препаратов).

В процессе обсуждения эффективности вакци-нопрофилактики пневмококковой инфекции были представлены данные, полученные в Финляндии, Кении, Бразилии и Канаде. Большое внимание уделено соответствию состава вакцин серологическому пейзажу, иммунологической эффективности поливалентных пневмококковых конъю-гированных вакцин, а также механизму формирования перекрестного иммунитета на серотипы пневмококка, не входящие в состав препарата. Отмечена важность начала ранней вакцинации (в первые 6 месяцев жизни), приведены данные,

Еще одним интересным вопросом, рассмотренным на заседании, стала профилактика менин-гококковой инфекции с учетом смены серологических групп возбудителя при вспышках и обоснованности применения препарата с максимальным числом серогрупп менингококка. Освещены преимущества и недостатки конъюгированных менингококковых вакцин по сравнению с уже существующими (полисахаридными), длительность и напряженность иммунитета, безопасность и эффективность при сочетании с другими вакцинами, в частности применяемыми путешествующими людьми (против желтой лихорадки). Так, отмечено, что вакцинация против менингококковой инфекции детей в возрасте 9 месяцев с введением ре-вакцинирующей дозы в 12 месяцев (формирование ранней защиты) внесена в Национальный календарь профилактических прививок Саудовской Аравии. Эксперты уверены, что данная стратегия принесет дополнительную пользу, особенно в условиях ежегодных массовых мероприятий хаджа.

Все участники выразили общее мнение, что такой форум позволяет экспертам обмениваться мнениями и результатами внедрения новых программ и обсуждать возможные стратегии, принятые в разных странах, которые могут привести к улучшению программ вакцинопрофилактики в целом.

Информацию подготовила проф. Е.П.

1

Несмотря на поиск и внедрение новых методов борьбы с госпитальными микробами, внутрибольничные инфекции являются актуальной темой исследования из-за постоянного изменения свойств микрофлоры. При санитарно-бактериологическом исследовании выявлены госпитальные штаммы: Proteus spp., Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp., Streptococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Enterobacter и плесневые грибы. Так как наиболее часто встречаемыми штаммами являлись штаммы Staphylococcus aureus, были исследованы характеристики золотистого стафилококка. Выделенные штаммы золотистого стафилококка обладали высоким персистентным потенциалом, множественной резистентностью к антибиотикам и некоторым дезинфектантам, что позволяло патогенной микрофлоре длительное время находиться в окружающей среде и противостоять защитным силам макроорганизма. Высокий персистентный потенциал выделенных штаммов стафилококков является фактором риска для пациентов, приводя к развитию затяжных гнойно-воспалительных заболеваний.

внутрибольничные инфекции

Staphylococcus aureus

факторы персистенции

антибиотикорезистентность

1. Акимкин В.Г., Клюжев В.М. Внутрибольничные инфекции: значение, определение, причины возникновения, структура, основные противоэпидемические мероприятия // Эпидемиолог.ру: сайт – URL: http://www.epidemiolog.ru/publications/detail.phpID=824.

2. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я.. Бактерионосительство (методико-экологический аспект). – Екатеринбург: УрО РАН, 1996. – 207 с.

3. Бухарин О.В., Усвяцов Б.Я., Малышкин А.П., Немцева Н.В. Метод определения антилизоцимной активности микроорганизмов // Журн. микробиол. эпидемиол. и иммунобиол. – 1984. – N 2. – С. 27–28.

4. Бухарин О. В., Фадеев С.Б., Исайчев Б.А. Динамика видового состава, антилизоцимной активности и антибиотикорезистентности возбудителей хирургической инфекции мягких тканей // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1997. – № 4. – С. 51–54.

5. Верещагина С.А. Внутрибольничные инфекции в многопрофильном хирургическом стационаре: дис. … канд. мед. наук. – Иркутск, 2005. – 112 с.

6. Внутрибольничная инфекция / Шерертц, Хэмптон, Ристуцина / под ред. Р.П. Венцела. – М.: Медицина 1990.

7. Дерябин Д.Г., Курлаев П.П., Брудастов Ю.А. Роль персистентных характеристик в определении затяжного течения гнойно-воспалительного процесса // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. – 1996. – N 3. – С. 74–77.

8. Желтова В.И., Шульга И.А., Сафронов А.А. Антилизоцимная активность и биологические свойства стафилококков при гнойно-септических заболеваниях // Персистенция микроорганизмов / под ред. О.В. Бухарина. – Куйбышев, 1987. – С. 19–22.

9. Зыкова Л.С. Факторы персистенции уропатогенов в диагностике, прогнозировании и лечении пиелонефрита у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Оренбург, 1998. – 35 с.

10. Кулаев И.С., Северин А.И., Абрамочкин Г.В. Бактериологические ферменты микробного происхождения в биологии и медицине // Вестник АМН СССР. – 1984. – № 8. – С. 64–69.

11. Паршута А.И., Усвяцов Б.Я. Роль факторов персистенции в формировании микробного биоценоза слизистой оболочки носа у стафилококковых бактерионосителей // ЖМЭИ. –1998. – № 1. – С. 18–21.

12. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров № 5179-90 от 29.06.90 г.

13. Хараева З.Ф. Факторы персистенции возбудителей внутрибольничных инфекций: методические указания. – Нальчик. КБГУ, 2010. – 55 с.

Несмотря на поиск и внедрение новых методов борьбы с госпитальными микробами, проблема внутрибольничных инфекций остается одной из самых острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость . Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций обусловлена появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой так называемую группу риска .

Заболеваемость госпитальными инфекциями колеблется от 5 до 20 % от общего числа пациентов, госпитализированных в лечебные учреждения . По результатам ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции пациентов в 8-10 раз превышает таковой среди госпитализированных больных без внутрибольничных инфекций . Возбудители госпитальных инфекций отличаются высоким персистентным потенциалом и быстро развивающейся устойчивостью к дезинфектантам и антибиотикам, что позволяет патогенной микрофлоре длительное время находиться в окружающей среде и противостоять защитным силам макроорганизма.

Нозокомиальные инфекции большей частью обусловлены бактериальным происхождением. Вирусные, грибковые возбудители и простейшие встречаются гораздо реже. Особенностью нозокомиальных инфекций является то, что они могут вызываться не только облигатными (например, M. tuberculosis), но и оппортунистическими возбудителями со сравнительно невысокой патогенностью (S. maltophilia, Acinetobacter spp., Aeromonas spp. и др.), особенно у пациентов с иммунодефицитами. Несмотря на более низкую вирулентность оппортунистических микроорганизмов по сравнению с «классическими» возбудителями нозокомиальных инфекций (S.aureus, P. aeruginosa, E. coli, Klebsiella spp.), их этиологическое значение в последние годы значительно возросло .

Основными возбудителями бактериальных инфекций являются стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и представители строгих анаэробов. Главенствующую роль играют стафилококки (до 60 % всех случаев внутрибольничных инфекций), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и грибы рода Candida. Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью .

В связи с этим целью данного исследования было выявление основных особенностей внутрибольничных штаммов Staphylococcus aureus нозокомиальных инфекций, включая персистентный потенциал, антибиотикорезистентность и чувствительность госпитальных штаммов к дезинфектантам.

Наиболее общим качественным определением, характеризующим способность микроорганизма взаимодействовать с восприимчивым макроорганизмом с развитием инфекционного процесса, является патогенность. В качестве количественной меры патогенности традиционно используется понятие «вирулентности», отражающее интенсивность альтерирующего действия инфекта в отношении организма хозяина. В клинике критериями вирулентности микроорганизмов служат тяжесть инфекционных процессов и интенсивность отдельных симптомов и синдромов, что зависит от набора токсинов, ферментов, адгезивных и инвазивных свойств бактерий. Другой стороной патогенности микроорганизмов является способность не только инициировать развитие инфекционного процесса, но и поддерживать его в течение относительно длительного периода времени (персистенция) .

Материалы и методы исследования

Бактериологическое исследование микробной обсемененности объектов внешней среды было проведено согласно методическим рекомендациям по санитарно-эпидемиологическому режиму . Отбор проб с поверхностей различных объектов осуществляли методом смывов. Идентификацию штаммов производили с учетом их морфологических и культуральных признаков. В качестве факторов персистенции изучены антилизоцимная, антикомплементарная, каталазная активности . Антибиотикочувствительность исследовали диско-диффузионным методом. Чувствительность выделенных штаммов к 0,01 % раствору анолита исследовали путем добавления в соответствующем разведении к жидкой бактериальной культуре. Статистическую обработку проводили стандартными методами.

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании смывов в лечебном учреждении в 35 % случаев были выделены штаммы Staphylococcus аureus, в 17 % проб были выделены штаммы Klebsiella pneumoniae, в 10 % - Proteus vulgaris и Proteus mirabilis, в 2-5 % - Enterobacter, Acinetobacter. Так как наиболее часто встречаемыми штаммами являлись штаммы Staphylococcus aureus, были исследованы характеристики золотистого стафилококка.

В качестве факторов персистенции исследовали антилизоцимную (АЛА), антиинтерфероновую (АИА), антикомплементарную (АКА) активности как возможные пути противостояния кислороднезависимому механизму фагоцитоза и активность антиоксидантного бактериального фермента - каталазы. Антилизоцимной активностью обладало 67 % (20 культур) из 30 изученных штаммов. АИА обладало 44 % (13 культур), АКА обладали 34 % (10 культур) изученных нами штаммов S.aureus.

Известно, что первичными бактерицидными факторами, выделяемыми фагоцитами, являются перекись водорода и продукты ее свободнорадикального разложения, такие как гипохлорид и гидроксильный радикал . Стафилококки приспосабливаются выживать в среде с повышенной концентрацией перекиси водорода путем индукции генов раннего ответа на окислительное повреждение . Белковыми продуктами этих генов являются, среди прочих, фермент каталаза, разлагающий перекись водорода до нейтральных продуктов - воды и молекулярного кислорода и фермент супероксиддисмутаза, разлагающий супероксид анион радикал до молекулярного кислорода. Каталазная активность была выявлена у 80 % штаммов, при количественной оценке каталазной активности бактерий обнаружено, что большая часть штаммов (55 %) обладала высокой активностью фермента (4,0-5,1 ед./20 млн).

35-42 % штаммов S. aureus обладали множественной резистентностью, проявляя при этом чувствительность к препаратам цефалоспоринов (цефтриаксон, цефотаксим, цефуроксим). Для исследования чувствительности к применяемым в лечебных учреждениях дезинфектантам была проведена серия опытов по определению чувствительности S. aureus к раствору анолита. Обнаружено, что выделенные штаммы проявили устойчивость более чем в 60 % случаев к 0,01 % раствору анолита.

Таким образом, при изучении основных особенностей внутрибольничных инфекций, включая персистентный потенциал, антибиотикорезистентность и чувствительность госпитальных штаммов к дезинфектантам можно сделать следующие выводы:

1. При дальнейшем подборе дезинфектантов в стационарах необходимо учесть, что выделенные штаммы проявили устойчивость к 0,01 % раствору анолита, применяемого в современных медицинских учреждениях для дезинфекции. Возможно, данный дезинфицирующий раствор необходимо применять в более высокой концентрации или заменить его другим раствором.

2. Высокий персистентный потенциал выделенных штаммов стафилококков является фактором риска для пациентов, приводя к развитию затяжных гнойно-воспалительных заболеваний. Поэтому изучение патогенетически значимых свойств микроорганизмов, направленных на инактивацию эффекторов противоинфекционого иммунитета и тем самым нарушающих процесс элиминации патогена из очага воспаления , может стать альтернативным подходом к прогнозированию длительности течения гнойно-воспалительных заболеваний и дает возможность своевременного подключения иммунокорригирующих препаратов.

Рецензенты:

Борукаева И.Х., д.м.н., профессор кафедры нормальной и патологической физиологии КБГУ, ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова», г. Нальчик;

Хасаева Ф.М., д.б.н., профессор кафедры ветеринарной и санитарной экспертизы, ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный аграрный университет им. В.М. Кокова», г. Нальчик.

Работа поступила в редакцию 30.10.2014.

Библиографическая ссылка

Хараева З.Ф., Балахова Б.О., Белимготова Р.Р., Мустафаев И.М., Тугушева Д.С., Чочуева Н.А., Шекихачева Ф.Ю. ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ШТАММОВ STAPHYLOCOCCUS AUREUS // Фундаментальные исследования. – 2014. – № 11-6. – С. 1316-1318;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=35722 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»