24.02.2009, 17:03

в январе 2006 года была сделана операция №67 -открытая респозиция, МОС пластиной АО левой большеберцовой кости.
Диагноз=закрытый спиральный оскольчатый перелом обеих костей средне-нижней трети левой голени со смещение отломков.
фото перелома

Читала о спорных моментах по удалению асимптомных пластин.
но хотелось бы услышать ваше мнение, учитывая то, что я хочу снова кататься на лыжах, а также заниматься другими видами спорта-параплан и пр.
меня волнует вопрос "усталостного" (правильно я написала?) перелома на стыке металла.
вот первый раз после травмы была в карпатах, стала на лыжи, но кататься не смогла, все время был страх такого перелома.
к тому же нога еще побаливает.
мне 30 лет.
я больше склоняюсь к тому, что не надо трогать, но поездка в карпаты пошатнула мое мнение.

Еще такой вопрос. после операции швы не сняли (я пришла снимать, а нитка не высовывалась, рвалась,как я поняла, опоздали, надо было на 1-2 дня раньше).сейчас это выглядит так (нитка просвещается, она черная):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
не страшно, что нитка осталась внутри?

И третий вопрос, возможно вы поможете, испытываю боли в костях по утрам (особенно в области таза). принимала кальций длительное время. сдавала анализы. все в норме. (если надо приведу). делала денситометрию, популярным языком сказали, что возраст костной ткани -на 39 лет.
боли иногда проходят (неделями нет), потом снова. с приемом кальция связи не обнаружила.

24.02.2009, 19:09

То, что прочитали дискуссию об удалении (не удалении)пластин -хорошо. Удалять или нет - личное дело каждого, но тогда, когда возникают сомнения, создающие какие -то проблемные моменты, мое мнение -удалить и забыть.
Нитку можно удалить вместе с пластиной.
Встречный вопрос - зачем принимали кальций длительное время?

24.02.2009, 19:49

меня волнует вопрос "усталостного" (правильно я написала?) перелома на стыке металла.

Усталостного перелома надо ожидать, когда нет сращения, циклическая нагрузка при ходьбе идет через фиксатор. Здесь кость срослась, и пластина не под нагрузкой. То есть перелом если и будет, то при повторной серьезной травме. В этом случае не спасет и отсутствие пластины.
"Кальций" принимать действительно было бессмысленно.

25.02.2009, 18:31

Если человек ведет спортивную жизнь с большой вероятностью получения переломов (лыжи, если в Карпатах - то горные наверно; парапланеризм в обозримом будущем), то есть резон удалить пластину. Думаю, травматологам, еслив чё, будет значительно легче)))))))

Делала денситометрию, популярным языком сказали, что возраст костной ткани -на 39 лет.

А я как-то не очень доверяю этим "анализам" и "заключениям" спецов их производящих. Чисто субъективное мнение))) У меня ощущение, что это все ангажировано фирмами продающими энтот самый "жизненно необходимый кальций"))) Как травматологу, мне эти заключения - филькина грамота. Пороз вижу - одна конструкция, пороза нет - вариантов еще больше. Причем, пороз, есть он или нет, виден "даже невооруженным глазом")))
А все эти заявления: "при Ваших 30, Вы выглядите на все 39" - ф топку!

25.02.2009, 22:11

Уважаемые врачи!
Прошу помочь мне разобраться полностью, извините, за, возможно, глупые вопросы.:sorrys:
тема для меня, как вы понимаете, очень важна.:aa:
я понимаю, что риск от операции по удалению пластин выше, чем от потенциального вреда металла до конца жизни.
я хотела разобраться все же в этом потенциальном вреде, помогите)

Врач Adonin писал

Т.е. у меня кость с пластиной будет однозначно слабее, чем если я удалю пластину и отверстия зарастут? а насколько слабее? будет ли это значимым, чтобы смело кататься на лыжах? читала, что отверстия не всегда зарастают, от чего это зависит?

Врач Sereda Andrey писал

Не совсем поняла обилие терминов:aa: есть ли у меня риск развития дефекта мягких тканей?

Врач Андрей волна писал

Врач Виктор там же писал
"Видел несколько случаев остеомиелита через 15-20 лет после МОС при неудаленном фиксаторе. Это, конечно, не статистические данные, но деструкция кости была значительная и последствия тоже не очень. Пациенты очень жалели, что не удалили фиксатор вовремя.
Думаю, что в значительной степени вопрос удаления безсимптомного фиксатора зависит также от образа жизни больного (контактные виды спорта, парашютный спорт и т.п.) и от сложности удаления фиксатора"

25.02.2009, 22:59

Врач Adonin писал
"наложение пластины сопровождается отслоением надкостницы, что ослабляет рост кости непосредственно под пластиной. потому с точки зрения биомеханики есть аргументы за удаление пластины после сращения перелома нижней конечности (где нагрузки много выше и регулярнее, чем на руке)"

В вашем случае надкостница удалялась. Насколько ослаблена ремоделяция (обновление) кости под пластиной - неизвестно, равно как и неизвестна клиническая значимость этого ослабления. По всей видимости этим ослаблением ремоделяции можно пренебречь, так как рост кости идет "изнутри", а снаружи поступает кровь. То, что перелом сросся, говорит о том, что крови поступало достаточно для сращения, а уж для текущей ремоделяции и подавно. Биомеханические аргументы в данном случае только лишь теория (разумная), не подтвержденная.

Врач Sereda Andrey писал
"дефект мягких тканей над пластиной. Наверное все-таки есть разница между пластиной, расположенной на медиальной поверхности и на латеральной поверхности ББК. Пусть это будет молодой парень, каков риск мягкотканных проблем через 40 лет? Когда варикозная болезнь будет лечиться так, как это обычно бывает у нас в поликлиниках? Ну или курильщик он заядлый с наследственной предрасположенностью к облитерации? Давайте вспомним о СД 2 типа, которого сейчас нет, а будет он через 30 лет при неудаленной пластине на латеральной лодыжке."

В вашем случае пластина уложена под мышцы с наружней стороны. Риск пролежня пренебрежимо мал.

Врач Андрей волна писал
"Изменение архитектоники кости вследствие перераспределения нагрузки. Эффект шунта нагрузки и связанные с этим изменения архитектоники кости всем нам хорошо известны. Самое яркое проявление данного феномена - так называемые?усталостные" переломы у концов металлоконструкции."

Т.е. еще раз: если все срослось, то никаких "усталостных" переломов?:ah:

На фоне обычных нагрузок - никаких переломов. На фоне той травмы, которая и без пластины вызвала бы перелом, он, естественно, произойдет и с пластиной. При этом характер перелома будет отличаться от типичного, и в случае новой операции остеосинтеза будет иметься дополнительный риск осложнений, а сама техника операции усложнится. Думаю, что в данном случае можно использовать шкалы прогноза риска переломов (FRAX, например), однако этот вопрос неизучен, равно как и не совсем понятна возможная точность этих шкал, тем более по отношении к переломам голени. Усталостные переломы у краев пластины нам известны, но бывают они редко. В принципе они чаще бывают при нарушении биомеханических принципов остеосинтеза, однако тут опять же нет доказательств.

Врач Андрей Верховский ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) писал
"со временем изменилась бы архитектоника костной ткани с возможным развитием нестабильности в зоне металлоконструкции и повышением вследствие этого риска повторного перелома?"

У меня есть риск развития нестабильности? насколько он высок?

Не думаю что этот риск можно расценивать как реальный.

Насколько я понимаю, это инфекционные заболевания через несколько лет после МОС. есть ли еще какая-то статистика? не хочу остеомиелит через 15 лет)))))))
Позние инфекционные осложнения описаны, и они могут встериться и через несколько лет после операции. Иногда и 5-7 лет. В целом меня смущает столь поздняя цифра (15-20 лет). Тут наверняка есть сторонние причины, и с этими случаями надо былобы заниматься особо внимательно. Конкретной статистики по поздним инфекционным осложнениям после остеосинтеза пластинами нет, или она мне неизвестна. В целом рассматриваемый вопрос является относительно "белым пятном" оперативной ортопедии.

26.02.2009, 13:24

Sereda Andrey, спасибо большое, исчерпывающе:)
как бы это еще донести до моего травматолога:confused:

А как быть с ниткой?:aa:

И еще такой вопрос- то, что нога побаливает в месте перелома спустя 3 года-это нормально? (когда сижу на корточках и встаю, когда бегаю, когда на лыжах катаюсь)

26.02.2009, 17:59

То, что нитка осталась внутри - нестрашно. Специализированно гоняться за ней не стоит. Только если встанет вопрос эстетической коррекции рубца.
Далее, то что нога побаливает - двоякий признак. С одной стороны переломы, уже сросшиеся, долго могут побаливать. Этот факт описан еще в народных эпосах. А с другой стороны это как раз может быть "симптомной" пластиной. Т.е. той пластиной, которую можно и удалить.
Кстати, остался нераскрытым вопрос о "зарастании дырок от винтов" :)

26.02.2009, 22:10

А с другой стороны это как раз может быть "симптомной" пластиной. Т.е. той пластиной, которую можно и удалить.
НУ ВОТ:wall::crazy:

Кстати, остался нераскрытым вопрос о "зарастании дырок от винтов"

26.02.2009, 22:46

НУ ВОТ:wall::crazy:
и как теперь определить, чего она болит?:confused:
Тут остается такой выход - удалить.

Ага)))) и как его закрыть?:aa:
Время закроет.

04.03.2010, 16:12

Тут остается такой выход - удалить.
уважаемый Sereda Andrey!:ax:
или другие консультанты этого раздела:ax:
вы пишете, ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) что диафизы после удаления пластин часто ломаются.
пожалуйста, скажите, голень (в моем случае, нижняя треть)-это диафиз?
и, если можно, примерный процент последующих переломов,
спасибо:ah:

04.03.2010, 16:59

Да, у вас диафиз.
Риск перелома после удаления пластины - понятие математическое и конкретному пациенту мало интересное.
В целом можно отметить, что этот риск вероятно выше после удаления современных пластин (с блокирующими винтами). Предыдущее поколение пластин наверное давало меньший риск таких проблем.
Кроме того, риск выше, если винты проведены через обе "стенки" кости. Этот случай ваш.
Конкретный подсчет истинной частоты повторных переломов после удаления пластин затруднителен, так как целенаправленного исследования на этот счет не проводили, а личные выкладки мало интересны, так как пациент с повторным переломом может уйти в другую больницу и мы о нем ничего не узнаем.
Если же хочется абстрактной цифры, то, пожалуй приведу риск в 2-20%.
Такой широкий разброс обусловлен дисциплинированностью пациентов. Кто-то после удаления через неделю будет прыгать с парашютом, а кто-то подождет месяца два-три до активных нагрузок.
Я предпочитаю после удаления металла с диафиза большеберцовой кости рекомендовать пациентам снизить нагрузки (исключить экстрим, спорт) на 2-4 месяца в зависимости от типа удаленной пластины и варианта проведения винтов.

Ps - почему-то у меня удаление бессимптомных пластин ассоциируется с фразой "Эть, английская вещь!" из фильма "Формула любви". Помните, как он распатором (ломиком) ходовую кареты поддел?

04.03.2010, 17:40

ps - почему-то у меня удаление бессимптомных пластин ассоциируется с фразой "Эть, английская вещь!" из фильма "Формула любви". Помните, как он распатором (ломиком) ходовую кареты поддел?

Эх, этот ваш профессиональный юмор))))))))))))))))):ay:
мой травматолог тоже очень веселый:ag:

Как -то меня сейчас ни на лыжи, ни на параплан не тянет, запугалась я совсем))) пока в декретном отпуске. Так что у меня, видимо, риск повторного перелома небольшой...

Так что же делать с зарастанием дырок? зарастут полностью, аль нет?:wall:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
выворачивается наружу.
это, что, брак?:p

04.03.2010, 18:26

так что же делать с зарастанием дырок? зарастут полностью, аль нет?:wall:

Зарастут

Меня больше всего сейчас волнует риск от наркоза многочасовой операции.

Ну прям уж там. Используйте регионарную анестезию. Операция такая в подавляющем большинстве случаев длится не больше часа. Даже с косметическими швами.

У меня, кстати, нога (лодыжка и ступня) при сидении в позе йога мудра
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
выворачивается наружу.
это, что, брак?:p
Сложно сказать заочно. Если других проблем нет, то можете считать, что у вас просто нога с дополнительными опциями, а не брак.

04.03.2010, 22:15

pusssik, извините, что вмешиваюсь. У меня тоже пластина в ноге. Но мне она мешает. Не в том плане, что у меня болит место перелома (он у меня вообще не болит), но место, где находится пластина - достаточно чувствительное. Пластина - с внутренней стороны голени и даже немного прощупывается в районе щиколотки. Кроме того, если кто-то хватает меня за ногу или даже если я несильно ударюсь местом, где она находится, то мне больно. Поэтому я хочу ее вынуть как можно быстрее, т.е. через год с небольшим (с момента перелома прошло чуть менее года). А у вас такого нет?
С уважением, Мария

04.03.2010, 22:48

я отправить вам в личку не могу, не позволено...
вообще то, общение пациентов в теме запрещено, но я не знаю, как еще вам ответить.

Да простят меня модераторы:rolleyes::ax:

У меня прошло больше 3х лет, а место перелома все еще чувствительно, лодыжка менее подвижна,
ткани как будто немного отечные. если я ударяюсь этим местом, я чувствую дискомфорт, если нагрузка на ногу осевая под углом, то возникает резкая боль.
вот.
я тоже склоняюсь к тому, чтобы ее вынуть, но никак собраться не могу.

29.03.2010, 11:28

Операция такая в подавляющем большинстве случаев длится не больше часа. Даже с косметическими швами.

Добрый день!
Вроде как решилась на удаление пластины на этой неделе (спустя 3 года после перелома).
Может у вас есть какие то рекомендации?))))
анализы пред операцией назначили-ОАК, ОАМ, ФГ грудной клетки (зачем, не пойму), ЭКГ.
региональную анестезию -вы имели в виду эпидуральную?

При ходьбе я чувствую неприятное давление в области перелома, при вот такой нагрузке [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
иногда (когда сильно нагружаю ногу с МОС) возникает резкая боль.
как вы думаете, после удаления пластины эти ощущения пройдут?
и является ли пластина причиной этих болей?

Заранее спасибо!

29.03.2010, 21:24

вот нашла рекомендации по подготовке к операции Из общих (но точно научно необоснованных) рекомендаций можно озвучить поход к стоматологу, который санирует вам полость рта. Это вероятно снизит риск инфекционных осложнений при эндопротезировании. Перед операцией волосы с бедра (если есть) лучше не брить, а выщипать щипцами или убрать депиляционным кремом.

У меня как раз есть проблема с зубами-пульпит (воспаление нерва, некроз нерва) в стадии ремиссии. я запланировала лечение после травматолога. наверное, надо наоборот...
это обязательно? а то я уже дату операции назначила(((

При удалении имплантов такая мера излишня. Т.е. можно зубы и отложить.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

Зав. Кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Распопова Е.А.

Преподаватель: кандидат медицинских наук, доцент Чанцев А.В.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной:______

Клинический диагноз:

Сросшийся чрезвертельный перелом правой бедренной кости в условиях МОС ССА, осложненный воспалением спицевых и стержневых ходов

Кураторы: студенты 422 группы

Рожков И.А., Чапыева М.В.

Дата курации 21.06.06

БАРНАУЛ 2006

Ф.И.О.________

Место жительства________

Место работы: безработный

Дата поступления: 19.06.06 г.

Дата курации: 21.06.06 г.

Ж АЛОБЫ на нарушение подвижности в тазобедренном и коленном суставах справа.

ANAMNESIS MORBI

Больным себя считает с 7-30ч. 4 марта 2006 г., когда получил бытовую травму, поскользнувшись во дворе своего дома, упал, почувствовал резкую боль в правой ноге, с трудом смог подняться. Вызвал фельдшера, который ввел обезболивающее средство, наложил шину из подручных материалов и на попутной машине отправил в ЦРБ. Там ему был поставлен диагноз чрезвертельный перелом правой бедренной кости на основании клинических признаков и рентгенографии. В течении 5 дней находился в ЦРБ на скелетном вытяжении. 10.03.06 г. был доставлен в травматологическое отделение АККБ, где находился на скелетном вытяжении в течение 2-х недель. 23.03.06 г. была проведена операция (металлоостесинтез с наложением спице-стержневого аппарата). 14.05.06 г. был выписан из АККБ. 13.06.06 г. попал под дождь, повязки промокли, в тот же день почувствовал боль, жжение, зуд в области наложения металлоконструкции, кожа вокруг мест выхода спиц покраснела, к вечеру появился отек в области бедра. Из ЦРБ был направлен в травматологическое отделение АККБ. В течение 6 дней находился дома из-за отсутствия транспорта, принимал кетонов 3 раза в день по одной таблетке. 19.06.06 г. поступил в АККБ с диагнозом чрезвертельный перелом правой бедренной кости в условиях МОС ССА осложненный воспалением спицевых ходов. В тот же день была произведена операция демонтаж ССА, назначены перевязки и противовоспалительная терапия.

ANAMNESIS VITAE

Больной ______, 29.09.58 г.р. перенесенные: болезнь Боткина, туберкулез, вензаболевания отрицает. Перенесенные травмы: перелом костей правого предплечья - 1967 г., перелом левой ключицы - 1980 г., множественные переломы ребер - 1979 г., перелом пальцев правой стопы - 1996 г. Наследственность не отягощена. Аллергических реакций на ранее принимаемые препараты не было. Гемотрансфузий не проводилось.

STATUS PRESENS COMMUNIS

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Осанка прямая. Рост 170 cм, вес 67 кг. Цвет кожных покровов телесный, эластичность кожи не снижена, кожа сухая. Подкожно-жировой слой развит слабо. Углы рта симметричные, цвет губ розовый. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная. Язык розовый, влажный, корень обложен белым налетом. Миндалины из-за дужек не выступают. Акт глотания не нарушен.

Степень развития мышечной системы умеренная. Искривления костей нет.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту, дыхание везикулярное, ритмичное, хрипов нет. Патологической пульсации в области сердца и внесердечной области не выявлено.

Пульс синхронный на обеих руках, частота пульса 75 удара в минуту, ритмичный, мягкий, полный. Частота сердечных сокращений 75 в минуту, нормокардия, ритм правильный. Тоны сердца ясные, ритмичные. На руках: АД s =120\90мм рт ст; АД d =120\90мм рт ст.

Живот правильной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания, не вздут. Видимой перистальтики и антиперистальтики не обнаружено. Развития подкожных венозных анастомозов не выявлено. Живот мягкий, тонус мышц сохранен, мышечного напряжения нет.

Акт дефекации и мочеиспускания не нарушен.

STATUS ORTOPEDICUS

В вертикальном положении стоит самостоятельно, ровно. Передвигается с помощью костылей с частичной опорой на пораженную конечность.

Голова расположена по средней линии.

Надплечья расположены на одном уровне, длина 19см справа и слева.

Грудная клетка симметричная, нормостенической конституции, обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания.

Треугольники талии по 6см справа и слева.

Крылья подвздошных костей находятся на одном уровне.

По отвесу пупок по средней линии.

Физиологические изгибы позвоночника выражены умеренно.

Линия остистых отростков соответствует отвесу, отвес проходит через межъягодичную складку.

Углы лопаток находятся на одном уровне.

Измерения	Справа (см)	Слева (см)
Относительная длина верхней конечности
Относительная длина нижней конечности
Абсолютная длина: плеча
Предплечья
Окружность плеча: Верхняя треть
Средняя треть
Нижняя треть
Окружность предплечья: Верхняя треть
Средняя треть
Нижняя треть
Окружность бедра: Верхняя треть
Средняя треть
Нижняя треть
Окружность голени: Верхняя треть
Средняя треть
Нижняя треть

Измерения амплитуды движений в крупных суставах

Плечевой сустав: сгибание/разгибание
Отведение/приведение
Наружная/внутренняя ротация
Локтевой сустав: сгибание/разгибание
Лучезапястный сустав: сгибание/разгибание
Пронация/супинация
Лучевая/локтевая девиация
Тазобедренный сустав: сгибание/разгибание
Отведение/приведение
Наружная/внутренняя ротация
Коленный сустав: сгибание/разгибание
Голеностопный сустав: тыльная/подошвенная флексия

STATUS LOKALIS

При осмотре в области правого бедра кожные покровы обычной окраски. Отмечается умеренный отек мягких тканей бедра с переходом на коленный сустав и частично на дистальные отделы правой нижней конечности. В местах прохода стержней отмечается локальная гиперемия кожных покровов. Движения в тазобедренном и коленном суставах справа ограничены, в правом голеностопном суставе движение в полном объеме. Чувствительность не нарушена.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Эритроциты - 3,8 * 10 12 /л

Тромбоциты - 380 * 10 9 /л

Сахар - 5,1 ммоль/л

Описание рентгенограммы от 19.06.06

На прицельной рентгенограмме области тазобедренного сустава и проксимального диафиза бедренной кости в прямой проекции виден сросшийся чрезвертельный перелом бедренной кости в условиях МОС ССА со смещением отломков по длине. Шеечно-диафизарный угол составляет 133 0 , что соответствует норме.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании: жалоб больного на ограничение подвижности в тазобедренном и коленном суставах справа; данных анамнеза болезни о том, что больной почувствовал резкую боль в области правого бедра после падения, был доставлен в ЦРБ, где ему был поставлен диагноз чрезвертельный перелом правой бедренной кости, который после был подтвержден в АККБ, где ему была проведена операция МОС ССА; также данных анамнеза болезни о намокании повязок и появления после этого в области выхода стержней болей, жжения и зуда; данных объективного обследования (нарушения подвижности в тазобедренном и коленном суставах справа, отек мягких тканей бедра с переходом на коленный сустав и дистальные отделы правой нижней конечности, гиперемия кожных покровов в местах прохода стержней), данных рентгенологического исследования от 19.06.06г. - сросшийся чрезвертельный перелом правой бедренной кости в условиях МОС, ССА ставим диагноз: сросшийся чрезвертельный перелом правой бедренной кости в условиях МОС, ССА, осложненный воспалением спицевых и стержневых ходов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Данный перелом следует дифференцировать с патологическим переломом. В пользу того, что причиной данного перелома явилась именно травма, говорит то, что пациент почувствовал резкую боль после падения, чего, как правило, не бывает при патологических переломах; а также отсутствие в анамнезе указаний на наличие у больного имеется остеомиелит. От вывиха данное поражение отличается наличием характерных признаков перелома на рентгенограммах (видна линия перелома и смещение отломков).

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. противовоспалительная терапия

Местное применение мази «Левомеколь»

Прием антибиотиков внутрь для профилактики остеомиелита

ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИИ

1. ходьба на костылях с умеренной, возрастающей нагрузкой в течение 1 месяца;

2. через 1 месяц рентгенконтроль, решение вопроса о выходе на полную нагрузку;

3. поэтапный выход на полную нагрузку в течение 1-1,5 месяцев;

4. в течение всего этого времени:

ЛФК, направленная на разработку суставов,

Физиотерапия, направленная на разработку суставов и снятие отечного синдрома,

Массаж, направленный на разработку суставов и снятие отечного синдрома;

Подобные документы

Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Осмотр пораженного сустава. План дополнительных методов исследования. Клинический диагноз и его обоснование. План лечения и реабилитации.

история болезни , добавлен 23.03.2009


Жалобы на момент поступления. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больной. Описание рентгенограммы. Дополнительные методы исследования. Клинический диагноз и его обоснование. Дневник наблюдения. План дальнейшего лечения.

история болезни , добавлен 23.03.2009


Чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков. Жалобы при поступлении. Общее состояние больного. Клинический диагноз и его обоснование. Сопутствующие заболевания, лечение и восстановление трудоспособности (возврат к привычной жизни).

история болезни , добавлен 19.10.2012


Жалобы на момент курации. Обстоятельства получения травмы. Состояние основных органов и систем больного. Дополнительные методы исследования, их результаты. Клинический диагноз и его обоснование. Особенности лечения оскольчатого перелома ключицы.

история болезни , добавлен 23.03.2009


Жалобы больного при поступлении, общий осмотр. Анамнез жизни. Результаты лабораторных исследований. Обоснование диагноза "чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением". Современные методы лечения данной патологии, план терапии пациента.

история болезни , добавлен 15.12.2013


Жалобы больного на момент поступления и на момент курации. Механизм получения травмы. Общее состояние больного. Предварительный диагноз. Результаты дополнительных методов обследования. Дифференциальный диагноз и план лечения перелома пяточной кости.

история болезни , добавлен 28.05.2012


Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по ширине и длине. Жалобы в день осмотра. Общий осмотр. План и данные обследования. Клинический диагноз. Лечение. Дневник курации больного. Выписной эпикриз.

история болезни , добавлен 10.11.2008


Бытовая травма. Закрытый неправильно срастающийся многооскольчатый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков под углом в условиях накостного остеосинтеза L–образной пластиной и спонгиозным болтом. План лечения и реабилитации.

история болезни , добавлен 23.03.2009


Жалобы больного при поступлении, анамнез заболевания. Исследование состояния органов и систем больного. Данные лабораторных и дополнительных обследований. Клинический диагноз и его обоснование. Консервативное лечение перелома, методика реабилитации.

история болезни , добавлен 27.12.2013


История жизни пациентки, жалобы при поступлении и исследование ее общего состояния. План и результаты обследования. Обоснование клинического диагноза - закрытый чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением. План лечения и прогноз после операции.

) и обеспечивает максимально точное и полное удаление опухоли. Данная микрохирургическая процедура обычно применяется при расположении злокачественных клеток на голове или шее, а также при рецидивных поражениях. Можно выделить несколько основных случаев, при которых необходимо проводить именно операцию МОС:

1. Опухоль локализована на тех участках тела, где важно сохранить максимальное количество здоровых тканей – глаз, ушей, носа, рта, линии роста волос, ног или половых органов.
2. Существует высокий риск повторного развития ракового новообразования, или рецидив уже наступил.
3. Операция МОС необходима, если хирургу тяжело определить границы пораженной ткани.
4. Опухоль имеет большие размеры или является агрессивной.

Лечение онкологии с применением современных возможностей медицины, с привлечением высокопрофессиональных специалистов в большинстве случаев спасает жизнь человеку.

Наша компания Tlv.Hospital является медицинским провайдером на территории Израиля и предлагает организацию лечения рака кожи в лучших клиниках страны. Мы успешно работаем на рынке услуг медицинского туризма более 10 лет и сможет обеспечить Вам качественный результат лечения.

Получить план лечения

Врачи в Израиле при проведении МОС преследуют одну основную цель – удаление как можно большего количества раковых клеток при нанесении минимального ущерба окружающим здоровым тканям. Одним из специалистов по лечению рака кожи в Израиле является . Свяжитесь с нами, чтобы записаться к нему на прием. Микрографическая операция или МОС представляет собой улучшенную методику стандартной хирургии (частичного иссечения). Она заключается в удалении видимой опухоли и небольшого запаса здоровых клеток, и позволяет хирургам во время самой процедуры проверить удаленные ткани на наличие рака и, в случае необходимости, провести иссечение большего участка. Таким образом, операция МОС увеличивает шансы на выздоровление пациентов, снижает потребность в дополнительном лечении и проведении повторного хирургического вмешательства.

Преимущества операции МОС в Израиле

Процедура заключается в удалении рака кожи слой за слоем и последующим изучением ткани под микроскопом до тех пор, пока не будут достигнуты «чистые края». Она имеет самый высокий показатель успеха (до 99%) в лечении рака кожи, по сравнению с другими методами.

Плюсы проведения микрографической операции (МОС):

1. Удаление минимального количества здоровых тканей.
2. Короткий срок реабилитации.
3. Операция МОС практически полностью исключает вероятность рецидива рака.
4. Возможность вылечить заболевание после того, как другие способы лечения не принесли желаемых результатов.
5. Максимальный функциональный и косметический результат.

Другие методы оперативного вмешательства предполагают «слепое» удаление большого объема ткани, которое может привести к ненужному иссечению здоровых клеток или повторному росту опухолевого новообразования.

Подготовка к операции МОС

До проведения процедуры пациенту необходимо следовать нескольким общим правилам:

1. Перестать курить как минимум за 2 недели до операции МОС. Курение может замедлить процесс выздоровления и стать причиной развития инфекции в области раны.
2. За семь дней до процедуры рекомендуется прекратить или уменьшить употребление алкогольных напитков, так как злоупотребление спиртным может вызвать кровотечение.
3. Больным, у которых нет проблем с сердцем, врач может запретить прием разжижающих кровь препаратов – Ибупрофена, Алка-Зельцера, витамина Е, аспирина – за 14 дней до операции МОС.

Прием медикаментов обговаривается с лечащим врачом. Пациент не должен ни продолжать принимать прописанные препараты, ни прекращать это делать без предварительной консультации доктора (больные, пережившие сердечный приступ, инсульт или страдающие от болей в сердце, вероятнее всего, продолжат употребление медикаментов).

Задать вопрос

Операция МОС – проведение в Израиле

Хирургическое вмешательство выполняется под локальной анестезией. Сама операция МОС (удаление опухоли) производится в операционной комнате, а гистологическое исследование полученных образцов ткани - в соседней лаборатории.

Можно выделить несколько основных этапов проведения операции МОС:

1 этап. Изготавливается карта пораженной раковыми клетками области. Хирург изучает видимую часть опухоли и определяет ее клинические границы.

2 этап. Проводится удаление ракового новообразования, после чего врач удаляет более глубокий слой ткани, включающий в себя фрагменты кожи, ближайшие к опухоли, и слой, расположенный под ней.

3 этап. В ходе операции МОС хирург делает пометки на коже и делит полученный образец на части, которые после окрашиваются в определенные цвета. Это необходимо для определения источника удаленных фрагментов. Соответственно маркировке полученных образцов они наносятся на карту опухоли.

4 этап. В лаборатории проводится гистологическое исследование каждого участка ткани, его поверхности и краев для подтверждения наличия или отсутствия раковых клеток в полученном фрагменте.

5 этап. Если хирург обнаруживает опухолевые клетки под микроскопом, он отмечает их расположение на карте и возвращается в операционную для удаления следующего, более глубокого слоя кожи. И процедура повторяется вновь.

6 этап. Операция МОС завершается после того, как хирург убедится, что в полученном слое не осталось раковых клеток.

7 этап. Реконструкция поврежденной области. Может быть проведено как наложение швов, так и трансплантация кожного лоскута с других участков тела пациента.

Процедура обычно занимает несколько часов. Время проведения операции МОС зависит от глубины поражения ткани раковыми клетками и количества дополнительных слоев, которые придется изучить хирургу.

Послеоперационные риски

Осложнения после операции МОС наблюдаются редко, но они все же возможны:

• кровотечение или образование гематомы;
• инфекция;
• боль и чувствительность в области раны;
• временное или постоянное онемение вокруг операционного поля;
• зуд или стреляющая боль в пораженной области.

Операция МОС - улучшенная методика стандартной хирургии, более сложная, трудоемкая и дорогая. Между тем, после нее отмечают минимальный риск рецидива и наименьший эстетический дефект. Операция МОС является лучшим методом лечения рака кожи. Благодаря своевременной помощи нашего медицинского сервиса «Tlv.Hospital» вы сможете навсегда избавиться от злокачественной опухоли за максимально короткий срок.

Записаться на консультацию

Согласно судебно-медицинскому исследованию по медицинским документам специалист приходит к следующему медицинскому заключению: при оказании медицинской помощи были допущен ряд недостаток, которые привели к замедлению консолидации перелома, хронификации процесса. В связи с чем имеется в данной ситуации прямая причинно-следственная связь с ухудшением состояния пациента и удлинением сроков лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА

(по судебно-медицинскому исследованию документации)

№ ____/20______ г.

На основании договора …………….. о проведении судебно-медицинского исследования, врач, специалист в области судебной медицины Регионального медико-правового центра, имеющий высшее медицинское образование, прошедший клиническую ординатуру по хирургии, специализацию по судебной медицине, являющийся кандидатом медицинских наук, со стажем работы свыше 15 лет, произвел судебно-медицинское исследование документации на имя

ФИО, 19** года рождения

Исследование начато 27.06.2014 г.

Исследование окончено 08.07.2014 г.

На разрешение исследования поставлены вопросы:

1. Есть ли недостатки в оказании медицинской помощи специалистами ГБУЗ ЯНАО «Н***кая центральная городская больница» ФИО, 19** года рождения и в чем они выражаются?
2. Есть ли причинно-следственная связь между недостатками лечения, оказанием/неоказанием специалистами ГБУЗ ЯНАО «Н***кая центральная городская больница» медицинской помощи ФИО и ухудшением состояния пациентки и удлинением сроков лечения?

В распоряжение специалиста предоставлены:

1. Копия Выписного эпикриза из истории болезни №*** ГБУЗ ЯНАО «Н***кая центральная городская больница» от «**» месяц 2013 г. на имя ФИО,19** года рождения;

2. Копия Выписного эпикриза из истории болезни №*** ГБУЗ ЯНАО «Н***кая центральная городская больница» на имя ФИО, 19** года рождения;

3. Копия Выписного эпикриза Медицинской карты стационарного больного №*** из ГКБ №** им.*** г. Москвы на имя ФИО;

4. Копия Выписного эпикриза Амбулаторной карты №** на имя ФИО, 19** года рождения, от «**» месяц 2013 г.;

5. Копия Экспертного заключения (протокол оценки качества медицинской помощи) CK ОАО «***» на имя ФИО, 19** года рождения;

6. Копия протокола Рентгенографии плечевой кости Краевого клинический консультативно-диагностический центра, г. ***, от «**» месяц 2014 г.;

7. Рентгеновские снимки (14 шт.) на имя ФИО.

Список использованной литературы:

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. №194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»;

2. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство./ Под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева // М. — ГЭОТРАР-Медиа – 2010;

3. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова,

С.П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.

ИССЛЕДОВАНИЕ

Из Выписного эпикриза из истории болезни №*** от «**» месяц 2013 г. на имя ФИО, 19** года рождения, следует: «Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Линейный перелом лобной кости. Открытый перелом передней стенки лобной пазухи слева. Гемосинусит. Перелом носовой кости. Множественные скальпированные раны головы, шеи. Закрытая травма грудной клетки. Закрытый двусторонний напряженный пневмоторакс. Закрытый оскольчатый перелом верхней трети правого плеча со смещением отломков. Закрытый подвздошный вывих левого бедра. Перелом крыши вертлужной впадины слева со смешением отломков. Ушиб левого коленного сустава. Травматический, геморрагический шок III ст.

Перелом нижней челюсти справа в области угла со смещением отломков. Состояние после остеосинтеза от «**» месяц 2013г, перелом металлоконструкции, вторичное смещением.

Находилась на лечении в отделении травматологии с «**» месяц 2013 по «**» месяц 2013 г. Поступила в ГБУЗ ЯНАО НЦГБ «**» месяц 2013. При поступлении госпитализирована в отделение АРО. Находилась в АРО с «**» месяц 2013г. по «**» месяц 2013г, «**» месяц 2013г переведена в отделение травматологии.

«**» месяц 2013 г. Переведена в ХО № **, «**» месяц 2013г вновь переведена в отделение травматологии.

An. morbi: Госпитализация экстренная. Доставлена бригадой CMII. Травма автодорожная

«**» месяц 13г. Со слов бригады СМП извлечена из салона легкового автомобиля.

В приемном отделении осмотрена хирургом, нейрохирургом. Взят OAK, определение группы крови.

Взяты био. среды для определения наличия алкоголя. По жизненным показаниям экстренно взята в операционную.

Операция «**» месяц 2013г :

3. «Лапароцентез».

4. «Двусторонний торакоцентез, дренирование левой и правой плевральных полостей по Белау».

После операции выполнена КТ головы и органов грудной клетки. «**» месяц 2013г наложена трахеостома.

Операция «**» месяц 2013г:

По стабилизации состояния, «**» месяц 2013г больная переведена в травматологическое отделение. Консультирована неврологом, назначено лечение.

«**» месяц 2013 г. появились боли, патологическая подвижность в области угла нижней челюсти справа Выполнена контрольная R- графия нижней челюсти справа, обнаружен усталостный перелом титановой пластинки. По согласованию с ЧЛХ *** больная для дальнейшего лечения переведена во II хирургическое отделение.

Операция «**» месяц 2013г:

1. «Удаление металлоконструкции, реостеосиитез отломков нижней челюсти». «**» месяц 2013г пациентка вновь переведена в травматологическое отделение. Неоднократно осмотрена ЧЛХ. Даны рекомендации.

«**» месяц 2013г пациентка консультирована профессором, зав. отд. ЧЛХ РНЦХ г. Москва ***.

«**» месяц 2013г. Скелетное вытяжение за надмыщелки левого бедра демонтировано. Клинически: контуры левого ТБС четкие, кожа над суставом не изменена. При пальпации нагрузка на область вертела безболезненна, симптом «открытой книги» отрицательный. Объем движений в левом ТБС

приближен к полному, в крайних точках умеренно болезненный. Сосудистых и невролог расстройств в дистальных отделах левой нижней конечности нет. «**» месяц 2013г Р-контроль нижней челюсти в 3-х проекциях: нижняя челюсть фиксирована металлическими минипластинами с шурупами в правильном положении справа…

1. Наблюдение и лечение у невролога по поводу левостороннего гемипареза лицевого нерва.

2. Обработка полости рта растворами антисептиков.

3. Наблюдение у хирурга-стоматолога раз в неделю

4. Постоянное ношение эластичной повязки

5. Снятие резиновой тяги не ранее «**» месяц 2013г.

6. Снятие шин при отсутствии патологической подвижности верхней челюсти через неделю мосле снятия тяги.

7. Явка на прием к челюстно-лицевому хирургу «**» месяц 2013г.

8. Явка на прием к травматологу «**» месяц 2013г.

9. Б/л 060468442921 с «**» месяц 201 г по «**» месяц 2013г; с «**» месяц 2013г по «**» месяц 2013г.

Дата проведения ВК «**» месяц 2013г.».

На представленных для настоящего исследования рентгенограммах на имя ФИО определяется следующее. «**» месяц 2013г – перелом правого угла нижней челюсти со смещением. «**» месяц 2013г – многооскольчатый перелом верхней трети плечевой кости со смещением. «**» месяц 2013г – разрыв фиксирующей металлоконструкции на нижней челюсти, несросшийся перелом.

Из Выписного эпикриза из истории болезни №*** ГБУЗ ЯНАО «Н***кая центральная городская больница» на имя ФИО, 19** года рождения, следует: «Диагноз: Закрытый оскольчатый, не сросшийся, перелом верхней-средней трети правого плеча со смешением отломков. Закрытый подвздошный вывих левого бедра. Перелом пластины средней трети правого плеча, ложный сустав средней трети правого плеча. На стационарном лечении в травматологическом отделении с «**» месяц 2013г по «**» месяц 2013г.

An. mor by : Травма бытовая автодорожная «**» месяц 2013 г. ДЗ: «Тяжелая сочетанная трвма, ЗЧМТ, ушиб головного мозга легкой степени. Линейный мерелом лобной кости. Открытый перелом передней стенки лобной пазухи слева. Гемосинусит. Перелом носовой кости. Множественный скальпированные раны головы, шеи. Закрытая травма грудной клетки. Закрытый левосторонний напряженный пневмоторакс. Закрытый оскольчатый перелом верхней трети правого плеча со смешением закрытый подвздошный вывих левого бедра Перелом крыши вертлужной впадины со смещением отломков. Ушиб левого коленного сустава. Травматический, геморрагический шок III ст. По жизненным показаниям экстренно взята в операционную для проведения ПХО ран, дренирование плевральных полостей дежурном бригадой хирургов. После операции выполнена КТ головы и органов грудной клетки. На ИВЛ. «**» месяц 2013 наложение трахеостомы. «**» месяц 2013 г. выполнена операция: «1. Остеосинтез перелома нижней челюсти справа в области угла. 2) Остеосинтез правой плечевой кости пластиной АО». По стабилизации состояния «**» месяц 2013 больная переведена в травматологическое отделение. В дальнейшем — на амбулаторном лечении у травматолога с «**» месяц 2013 г. Обратилась на прием к травматологу «**» месяц 2013г. с жалобами на деформацию в области правого плеча. Направлена в травматологическое отделение. «**» месяц 2013 г. выполнена операция «Удаление пластины с правого плеча ЧКДО правого плеча. ЧКДО правого плеча аппаратом Илизарова». В отделении: симптоматическая терапия, перевязки, швы сняты на 10 сутки. Заживление первичным натяжением. Выписывается из отделения на дальнейшее лечение по месту жительства…

1. Фиксация в апп. Илизарова до сращения перелома.

2. Р-контроль правого плеча через 1-1,5 мес. после оперативного вмешательства.

3. Амбулаторное лечение у травматолога, ЧЛХ.

4. Осмотр невропатолога в динамике с целью коррекции лечения.

…Дата очередного ВК «**» месяц 2013 г. Явка на прием к травматологу по месту жительства «**» месяц 2013».

На представленных для настоящего исследования рентгенограмах на имя Фамилия Имя Отчество определяется следующее. «**» месяц 2013г – разрушение пластины в области перелома правой плечевой кости, угловое смещение отломков плечевой кости: угол перелома открыт кнаружи. «**» месяц 2013г – АВФ (аппарат внешней фиксации) – репозиция недостаточная, угловое смещение, отдельный отломок.

Из Выписного эпикриза Медицинской карты стационарного больного №*** из ГКБ №** им. *** г. Москвы следует: «Больная «**» месяц Возраст: 3* лет. Находилась на стац. лечении в 30 отд. челюстно-лицевой хирургии ГКБ № ** с «**» месяц 2013 г. по «**» месяц 2013 г.

Диагноз при поступлении: Травматический остеомиелит нижней челюсти справа. Не правильно консолидированный перелом нижней челюсти в области угла справа. Парез 2-3 ветви п. facialis справа. Замедленно консолидирующийся перелом правого плеча. Состояние после МОС аппаратом УКДО.

Диагноз при выписке: Травматический остеомиелит нижней челюсти справа. Не правильно консолидированный перелом нижней челюсти в области угла справа. Парез 2-3 ветви п. facialis справа. Замедленно консолидирующийся перелом правого плеча. Состояние после МОС аппаратом УКДО.

Жалобы: на боли в области нижней челюсти справа при жевании подвижность отломков нижней челюсти

Анамнез (Со слов больной): травма в быту в ДТП от «**» месяц 2013 г. в г. ***. Больная с тяжелой сочетанной травмой находилась на лечении в ОРИТ, проведена операция остеосинтез нижней челюсти справа, однако постоянно сохранялась подвижность нижней челюсти, боли при движении нижней челюсти. Состояние при поступлении: удовлетворительное. Конфигурация лица изменена за счет пареза мимических мышц правой половины лица. Имеется рубец синюшного цвета длиной около 20 см, окаймляющий край нижней челюсти. Открывание рта умеренно ограничено до 3 см, движения нижней челюсти не значительно ограничены. При пальпации симптом нагрузки на нижнюю челюсть отрицательный, определяется выраженная подвижность нижней челюсти в области угла справа. По рубцу в ретромалярной области справа определяется покраснение слизистой оболочки, пальпация болезненна. Свищевого хода нет. Прикус не нарушен. Состояние при выписке: Удовлетворительное. Асимметрия лица изменена за счет отека мягких тканей нижней челюсти справа, пареза мимических мышц правой половины лица. Имеется рубец синюшного цвета, длиной около 20 см, окаймляющий край нижней челюсти. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы удалены. Открывание рта умеренно ограничено до 3.5 см, глотание безболезненное. Прикус не нарушен. Воспалительных и инфильтративных изменений не выявлено. Проведено лечение в соответствии с Московскими городскими стандартами стационарной медицинской помощи.

Код стандарта 073.160 Шифр по МКБ М 86.1 28 к/дня

Произведено: «**» месяц 2013г остеосинтез нижней челюсти реконструктивной пластиной. Антибактериальная терапия (доксициклин 1 т х 2 р/д, ципрофлоксацин 100 х 2 р/д), симптоматическая терапия (холод местно, диклофенак 3.0 при болях), инфузионная, витаминотерапия, ноотропная терапия. Проведена физиотерапия…

Рентгеноскопия органов грудной клетки: очаговых и инфильтративных изменений не обнаружено.

Рентгенография после остеосинтеза: Положение костных отломков удовлетворительное.

Рентгенография правой плечевой кости: перелом средней трети диафиза, состояние после металлоостеосинтеза. Консультация невролога: нейропатия лицевого нерва.

Осмотр травматолога: Замедленно консолидирующийся перелом правого плеча. Состояние после МОС аппаратом УКДО. Рекомендовано: ЛФК, рентген-контроль через 6 месяцев…

Госпитальный этап лечения завершен, выписывается с улучшением, угрозы для жизни нет, под наблюдение хирурга-стоматолога по месту жительства. Явка в поликлинику «**» месяц 2013.

1. Наблюдение хирурга-стоматолога поликлиники по месту жительства.

2. Гигиена полости рта

3. Строго щадящая диета

4. Поливитамины (Компливит 1 т х 2 раза в день в течение 3 недель)

5. Препараты кальция (Са ДЗ никомед 1 т х 2 раза в день в течение 3 недель)

6. Мильгамма 1т х 1 раз в день.

ЦГБ г. *** от «**» месяц 2013 – перелом правого угла нижней челюсти со смещением.

На представленных для настоящего исследования рентгенограммах на имя ФИО определяется следующее. «**» месяц 2013 – нестабильная фиксирующая металлоконструкция нижней челюсти, репозиция неполная, линия перелома зияет. На 2 снимках «**» месяц 2013 (прямая и боковая проекция) – пластина на нижней челюсти справа, полная репозиция. «**» месяц 2013 – АВФ – хорошая репозиция, ось плечевой кости почти не нарушена. «**» месяц 2013 – АВФ – репозиция есть, ось плечевой кости почти не нарушена. «**» месяц 2013 – линия перелома не определяется, невыраженная костная мозоль, явления остеопороза.

Из Выписного эпикриза Амбулаторной карты №** на имя ФИО, 19** года рождения, от «**» месяц 2013 г. следует: «Диагноз: Тяжелая сочетаиная травма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой си-ниш Линейный перелом лобной кости. Открытый перелом передней стенки лобной пазухи слева. Гемосинусит. Перелом носовой кости. Множественные скальпированные раны головы, шеи. Закрытая травма грудной клетки. Закрытый двусторонний напряженный пневмоторакс. Закрытый оскольчатый перелом верхней трети правого плеча со смешением отломков. Закрытый подвздошный вывих левого бедра. Перелом крыши вертлужпои впадины слева со смешением отломков. Ушиб левого коленного сустава. Травматический, геморрагический шок III ст.

Перелом нижней челюсти справа в области угла со смешением отломков. Состояние после остеосинтеза от «**» месяц 2013, перелом металлоконструкции, вторичное смещением.

Находилась на лечении в отделении травматологии с «**» месяц 2013 по «**» месяц 2013 г. Поступила в ГБУЗ ЯНАО НЦГБ «**» месяц 2013. При поступлении госпитализирована и отделение АРО, находилась в АРО с «**» месяц 2013 по «**» месяц 2013, «**» месяц 2013 переведена — отделение травматологии. «**» месяц 2013 г. переведена в ХО №**, «**» месяц 2013 вновь переведена в отделение травматологии

Anamnes morbi : Госпитализация экстренная. Доставлена бригадой СМП. Травма автодорожная «**» месяц 2013. Со слов бригады СМИ извлечена из легкового автомобиля.

В приемном отделении осмотрена хирургом, нейрохирургом. Взят OAK. определение группы крови. Взяты био. среды для определения наличия алкоголя. По жизненным показаниям экстренно взята в операционную. Операции «**» месяц 2013:

1. «ПХО ран лица, наложены швы».

2. «Вправление вывиха левого бедра, наложение системы скелетного вытяжения за мыщелки бедра».

3. «Лапароцентез».

4. «Двусторонний торакоцентез, дренирование левой и правой плевральной полостей по Бюлау».

После операции выполнена КТ головы и органов грудной клетки. «**» месяц 2013 наложена трахеостома.

Операция «**» месяц 2013:

1. «Остеосинтез перелома нижней челюсти справа в области угла. Шинирование».

2. «Остеосинтез правой плечевой кости пластиной АО».

По стабилизации состояния, «**» месяц 2013 больная переведена в травматологическое отделение. Консультирована неврологом, назначено лечение. «**» месяц 2013 г. появились боли, патологическая подвижность в области угла нижней челюсти справа. Выполнена контрольная R- графия нижней челюсти справа, обнаружен усталостный перелом титановой пластинки. По согласованию с ЧЛХ *** больная для дальнейшего лечения переведена во II хирургическое отделение.

Операция «**» месяц 2013:

1. «Удаление металлоконструкции, реостеосиитез отломков нижней челюсти».

«**» месяц 2013 пациентка вновь переведена в травматологическое отделение. Неоднократно осмотрена ЧЛХ. Даны рекомендации.

«**» месяц 2013 пациентка консультирована профессором, зав. отд. ЧЛХ РНЦХ г. Москвы ***. Даны рекомендации.

«**» месяц 2013 г. Скелетное вытяжение за надмыщелки левого бедра демонтировано. Клинически: контуры левого ТБС четкие, кожа над суставом не изменена. При пальпации нагрузка на область вертела безболезненна, симптом «открытой книги» отрицательный. Объем движений в левом ТБС приближен к полному, в крайних точках умеренно болезненный. Сосудистых и неврологических расстройств в дистальных отделах левой нижней конечности нет.

«**» месяц 2013 г. Р-контроль нижней челюсти в 3-х проекциях: нижняя челюсть фиксирована металлическими минипластинами с шурупами в правильном положении справа. В дальнейшем па амбулаторном лечении у травматолога. С «**» месяц 2013. по «**» месяц 2013. находилась на стационарном лечении в травм, отделении ГБУЗ ЯНАО НЦГБ с ДЗ: Консолидирующийся оскольчатый перелом ср\3 правого плеча. Состояние после МОС пластиной. Перелом пластины, где «**» месяц 2013 г. была выполнена операция: «Удаление пластины правого плеча. ЧКДО правой плечевой кости по Илизарову с одномоментной интраоперационной компрессией отломков». В дальнейшем -на амбулаторном лечении у травматолога. Следующий этап дистракции-компрессии предполагался через 1 месяц после оперативного лечения по результатам контрольных Р-грамм. но пациентка самовольно покинула пределы г. Новый Уренгой, обратилась за медицинской помощью в ГКБ №** г.Москва (стационарное лечение с «**» месяц 2013. по «**» месяц 2013.), где это было выполнено (см. выписку). Ежемесячно — R- контроль правой плечевой кости. «**» месяц 2013 г. во время проведения функциональной пробы на консолидацию перелома правой плечевой кости появились боли в области средней трети правой плечевой кости. Аппарат стабилизирован.

1. Наблюдение и лечение у травматолога, невролога по поводу левостороннего лицевого нерва.

2. Демонтаж апп. Илизрова по консолидации перелома правой плечевом кости».

Из Экспертного заключения оценки качества медицинской помощи Медицинской карты стац. больного № *** (ГБУЗ ЯНАО «Н***кая центральная городская больница») CK ОАО «***» следует:

«…Отделение реанимации с «**» месяц 2013г по «**» месяц 2013г., 13 к/д.

Отделение Травматологии с «**» месяц 2013г по «**» месяц 2013г., 7 к/Д.

Отделение II хирургическое с «**» месяц 2013r по «**» месяц 2013г., 3 к/д.

Отделение Травматологии с «**» месяц 2013г по «**» месяц 2013г., 7 к/д.

… Операции

1. Остеосинтез нижней челюсти «**» месяц 2013г.

2 Остеосинтез плеча справа «**» месяц 2013г.

3.Удаление металла, реостеосинтез нижней челюсти. «**» месяц 2013г.

Диагноз клинический заключительный:

Основной

Тяжелая сочетанная травма. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга легкой степени. Линейный перелом лобной кости. Открытый перелом передней стенки лобной пазухи. Гемосинусит. Перелом носовой кости. Множественные скальпированные раны головы, шеи. Закрытая травма грудной клетки. Закрытый напряженный пневмоторакс. Закрытый оскольчатый перелом верхней трети правого плеча со смещением отломков.. Закрытый подвздошный вывих левого бедра. Перелом крыи и вертлужнои впадины слева со смещением отломков. Ушиб правого коленного сустава. Травматический, геморрагический шок IIIст. Перелом нижней челюсти справа в области угла. Состояние после металлоостеосинтеза от «**» месяц 2013г., перелом металлокострукции, вторичное смещение…

При экспертизе истории болезни №***(И3***) обнаружены следующие дефекты:

I СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум);

Добровольное информированное согласие с общим планом обследования и лечения не подписано пациентом и врачом, при невозможности должна быть отметка в истории болезни и сообщение главному врачу. Консультация челюстно-лицевого хирурга на 5 сутки. Нет описании рентгенограмм черепа и нижней челюсти при поступлении. В описании рентгенограммы нижней челюсти от «**» месяц 2013г нет описания характера перелома, стояния отломков. Осмотр невролога проведен на 21 сутки. В начале истории болезни имеется запись нейрохирурга без даты и времени осмотра. Запись не содержит жалоб, анамнеза травмы, данных осмотра и неврологического статуса, только краткий диагноз и отсутствие рекомендаций по дополнительному обследованию и лечению. Консультации челюстно-лицевого хирурга проведена на 5 сутки. Добровольных информированных согласий на операции «**» месяц 2013г. нет. Нет описания рентгенограммы черепа и первичной рентгенограммы нижней челюсти. Осмотр невролога проведен на 22 сутки с момента поступления.

Обоснований негативных следствий ошибок в сборе информации:

1. Нарушены права пациента в части получения информации о состоянии и проводимом лечении.

2. Консультации специалистов проведены несвоевременно.

3. Отсутствуют описания части рентгенограмм врачом рентгенологом, часть описана некачественно.

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

Основной диагноз Сформулирован правильно, но не вынесены перелом 3,4 ребер справа (рентгенограмма от «**» месяц 2013 г.), неврит лицевого нерва. Кроме этого перелом лобной кости, перелом лобной пазухи, гемосинусит, перелом носа не подтверждаются имеющимися в истории болезни описаниями рентгенограмм и консультацией специалиста- оториноларинголога. Не подтверждается закрытый напряженный пневмоторакс: при поступлении ЧДД 22 в мин, дыхание равномерно ослабленное. Нет рентгенологических данных за напряженный пневмоторакс. При описании торокоцентеза не описываются признаки напряженного пневмоторакса…

Обоснование негативных последствии ошибок в диагнозе:

В диагнозе отражены повреждения часть из которых не находит подтверждения в истории болезни, в то же время другая часть повреждений не внесена в диагноз.

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное прочие виды и способы лечения) В протоколах введения ППС и АС не отмечены серия препаратов и сроки годности.

Операции: ПХО ран, дренирование плевральных полостей, лапароцентез, трахеостомия не вынесены на титульный лист, добровольного информированного согласие на их проведение нет, в истории болезни нет объяснений этого. При проведении ПХО ран лица не была проведена тщательная ревизия и перелом нижней челюсти обнаружен не был. Трахеостомия проведена на 3 сутки без оснований. Показания, которые определил врач: отсутствие адекватного дыхания, необходимость ИВЛ, необходимость санации ТБД не являются таковыми, т.к. наличие интубационной трубки решает эти проблемы. В протоколах операций «**» месяц 2013 г. не указаны продолжительность операций и кровопотеря. Установить время перелома пластины на нижней челюсти не представляется возможным т.к. пациентка заявляет, что это произошло «**» месяц 2013 г. а истории болезни в дневнике от «**» месяц 2013г информации об этом нет. Следующая запись врача только «**» месяц 2013 г. без времени. У пациентки возникло осложнение операции- перелом фиксирующей пластины на нижней челюсти, что потребовало повторной операции. Можно предположить, что пластина была с дефектом, иначе невозможно объяснить ее перелом на 9 сутки у неактивной пациентки. Не использовались препараты, стимулирующие сращение переломов. ФТЛ. ЛФК, массаж.

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

Дефекты при проведении экстренной профилактике столбняка. Выполнение трахеостомии без достаточных на то оснований. Возникновение осложнения после остеосинтеза нижней челюсти и необходимость повторной операции. Не использовались препараты, стимулирующие сращеиио пороломоо, ФТЛ, ЛФК, массаж…

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод содержание рекомендаций)

Первый этапный эпикриз от «**» месяц 2013 г., через 30 дней лечения. Нет переводных эпикризов при переводе из отделения реанимации в травматологическое отделение (предположительно «**» месяц 2013 г.) и из II х/о в травм.отделение (предположительно «**» месяц 2013 г.)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи;

При оказании медицинской помощи Фамилия Имя Отчество допущены ошибки соответствующие кодам 3.2.1, 3.2.3, 4.2, 4.3.

Определяющим является код 3.2.3 — возникновение осложнения после остеосинтеза нижней челюсти, приведшего к ухудшению состоянии пациентки и удлинению сроков лечения.

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

1. Отсутствие в истории болезни данных, подтверждающих часть диагноза и препятствующих проведению экспертизы.

2. Возникновение осложнения после остеосинтеза нижней челюсти, приведшего к ухудшению состояния пациентки и удлинению сроков лечения».

Из Промежуточного эпикриза Медицинской карты стационарного больного № *** МЛПУ «К***кая городская больница № 1» Фамилия Имя Отчество следует: «Находился (ась) на стационарном лечении с «**» месяц 2013г. по настоящее время.

Диагноз: Закрытый повторный перелом средней трети правой плечевой кости со смещением отломков, последствие тяжелой сочетанной политравмы, ЗЧМТ ушиба головного мозга, перелом костей лицевого скелета, закрытой травмы грудной клетки, закрытого перелома правой плечевой кости с последующей рефрактурой и повторными остеосинтезами, перелома вертлужной впадины и вывиха левого бедра Сопутствующие: Артериальная гипертензия 2ст. 3ст. риск 3 хронический гастродуодеиит вне обострения. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.

Жалобы — на боли в области правого плеча, нарушение функции. Anamnesis morbi:

Со слов пострадавшей «**» месяц 2013 травма в ДТП. Лечение в Н***кой больнице по поводу сочетанной травмы: перелом плеча, вывих бедра и перелом заднего края вертлужной впадины, УГМ, перелом верхней и нижней челюсти, осложненная травма грудной клетки. Выполнялись: остеосинтез плеча, челюсти. В раннем послеоперационном периоде выявлен парез лицевого нерва. В последующем при реабилитации перелом пластины плечевой и челюсти с повторным синтезом в одной из клиник Москвы. Выполнен синтез челюсти и плечевой кости АНФ. В «**» месяц 2013 г. снятие АНФ и последующее гипсование (гильза). В день поступления утром при выполнении гимнастики произошел перелом плеча.

На момент осмотра общее состояние ближе к удовлетворительному, кожные покровы физиологической окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичные. PS — 84 в мин., АД — 130/80 мм рт. ст.

Локально:

Плечо имобилизировано гильзой из пластикового бинта. Бинт снят, плечо не отечно, без признаков воспаления, в дистальных отделах конечности неийротрофических расстройств нет, патологическая подвижность и крепитация в с/3 плеча.

На рентгенограммах — поперечный перелом средней трети плечевой кости со смещением.

На контрольных рентгенограммах плеча справа — признаки формирования переостальной мозоли.

Проведено лечение:

Анальгетики, седативная, противоотечная терапия. Локально на момент осмотра:

Отек плеча умеренный, плечо фиксировано гипсовой гильзой, гильза не давит, движения в смежных суставах сохранены, нейротрофических расстройств в дистальных отделах конечности не определяется.

Манипуляция «**» месяц 2013 — иммобилизация гипсовой повязкой ДЕЗО.

«**» месяц 2013 — замена гипсовой повязки ДЕЗО на гипсовую гильзу для плеча…

В виду наличия воспаления и фиксации АНФ плечевой кости в анамнезе принято решение о консервативной тактике лечения больной. На момент осмотра больной выдано направление на МСЭ 088у-06 срок проведения экспертизы «**» месяц 2014.

1. Лекарственные препараты: Тромбо АСС150 по 1т.1р.д 30 дней. Анальгетики при болях (Кетарол, Кетапрофен, Анальгин, Баралгин)

2. Ограничение движений в локтевом и плечевом суставах не менее 10 недель с момента травмы, затем рентгенконтроль.

4. Рентгенконтроль через 8-12 недель с момента травмы, для решения вопроса о прекращении иммобилизации.

5. ЛФК плечевого и локтевого сустава, с исключением пассивной разработки суставов до 16 недель с последующим рентгенконтролем и решением вопроса о возможности увелечения объема движений за счет активной разработки по результатам рентгенконтроля.

6. Прохождение МСЭ.

Выдан лист нетрудоспособности с «**» месяц 2014 по «**» месяц 2014».

Из протокола Рентгенографии плечевой кости Краевого клинический консультативно-диагностический центра, г. ***, от «**» месяц 2014 г. следует: «На рентгенограммах верней и средней трети правого плеча в гипсовой повязке определяется вялоконсолидирирующий перелом средней трети правой плечевой кости с угловым смещением Костная мозоль выражена неравномерно. Из-за наличия гипсовой повязки судить о формировании ложного сустава затруднительно. Отмечается остеопороз».

Из представленных для настоящего исследования рентгенограммах определяется следующее. «**» месяц 2013 – косопоперечный перелом верхней трети плечевой кости со смещением. «**» месяц 2014 – гипсовая повязка, сращения отломков нет, формируется костная мозоль. «**» месяц 2014 – гипсовая повязка, несросшийся перелом верхней трети правой плечевой кости, угол перелома открыт кнаружи, образующаяся костная мозоль, отмечается остеопороз.

(2) Таким образом, согласно представленной для настоящего исследования медицинской информации, при лечении ФИО в Н***кой клинической больнице были допущены следующие недостатки, выражавшиеся в недостаточных диагностике и лечении.

В частности, консультации специалистов проведены несвоевременно, описания рентгенограмм врачом рентгенологом неполны. Нет описания рентгенограмм черепа и нижней челюсти при поступлении пациентки. В описании рентгенограммы нижней челюсти от «**» месяц 2013г нет описания характера перелома, стояния отломков. Осмотр невролога проведен на 21 сутки. В начале истории болезни имеется запись нейрохирурга без даты и времени осмотра. Запись не содержит жалоб, анамнеза травмы, данных осмотра и неврологического статуса, только краткий диагноз и отсутствие рекомендаций по дополнительному обследованию и лечению. Консультации челюстно-лицевого хирурга проведена только на 5 сутки. Нет описания рентгенограммы черепа и первичной рентгенограммы нижней челюсти.

Также в диагнозе отражены повреждения часть из которых не находит подтверждения в истории болезни, в то же время другая часть повреждений не внесена в диагноз. Основной диагноз Сформулирован правильно, но не вынесены перелом 3,4 ребер справа (рентгенограмма от «**» месяц 2013 г.), неврит лицевого нерва. Кроме этого перелом лобной кости, перелом лобной пазухи, гемосинусит, перелом носа не подтверждаются имеющимися описаниями рентгенограмм и консультацией специалиста- оториноларинголога. Не подтверждается закрытый напряженный пневмоторакс. Нет рентгенологических данных за напряженный пневмоторакс. При описании торакоцентеза не описываются признаки напряженного пневмоторакса.

Что касается непросредственно лечения пациентки, то в ГБУЗ ЯНАО «Н***кая центральная городская больница» был допущен целый ряд недочетов. Во-первых, при проведении ПХО ран лица не была проведена тщательная ревизия и перелом нижней челюсти обнаружен не был. Во-вторых, возникновение осложнения после остеосинтеза нижней челюсти и необходимость повторной операции. Установить время перелома пластины на нижней челюсти не представляется возможным, но на дату «**» месяц 2013., согласно имеющимся данным, у пациентки уже имелось осложнение операции – перелом фиксирующей пластины на нижней челюсти, что потребовало повторной операции. В данном случае можно предположить дефект самой пластины (иначе объяснить ее перелом на 9 сутки у неактивной пациентки будет сложно). В-третьих, не использовались препараты, стимулирующие сращение переломов, ФТЛ. ЛФК, массаж. В-четвертых, неполная репозиция перелома нижней челюсти, нестабильность металлоконструкции и ее повторное разрушение (данные Р-снимка от «**» месяц 2013), а также возникновение осложнения перелома нижней челюсти в виде остеомиелита. В-пятых, у пациентки возникло осложнение после остеосинтеза плечевой кости пластиной в виде ее поломки. Кроме того, согласно Национальному руководству по травматологии, при переломах с косой или спиральной длинной линией излома, многооскольчатых и сегментарных переломах диафиза плеча, когда хирург вынужден использовать более 6 шурупов для крепления пластины, угроза операционной травмы и осложнений возрастает. Поэтому в данном случае целесообразно было использовать интрамедуллярный остеосинтез, а также остеосинтез аппаратами внешней фиксации, которые остаются в числе передовых способов лечения переломов плеча.

В целом, короткие сроки разрушения металлоконструкций (как нижней челюсти, так и плечевой кости) и их характер свидетельствует о недостаточной прочности материала, из которого они сделаны, то есть об их низком качестве. Однако, как следует из представленных для настоящего исследования рентгенограмм, и при повторном остеосинтезе репозиция отломков, как нижней челюсти, так и плечевой кости, проводилась недостаточно, края отломков не сопоставлялись, а при репозиции перелома АВФ правой плечевой кости имелось угловое смещение (Р-грамма «**» месяц 2013). Данные нарушения привели к замедлению консолидации перелома, хронификации процесса, ухудшению состояния пациентки и удлинению сроков лечения.

ВЫВОДЫ.

На основании анализа представленной для настоящего исследования документации и проведенного исследования специалист приходит к следующему заключению:

Ответ на вопрос 1. При оказании медицинской помощи ФИО в ГБУЗ ЯНАО «Н***кая центральная городская больница» были допущены следующие недостатки.

1. В диагнозе отражены повреждения, часть из которых не находит подтверждения в истории болезни, в то же время другая часть повреждений не внесена в диагноз.
2. При проведении ПХО ран лица не была проведена тщательная ревизия, и перелом нижней челюсти при ПХО обнаружен не был.
3. При лечении переломов нижней челюсти и плечевой кости использованы некачественные материалы, что потребовало повторных оперативных вмешательств.
4. Не использовались препараты, стимулирующие сращение переломов, ФТЛ. ЛФК, массаж.
5. При повторном остеосинтезе репозиция отломков, как нижней челюсти, так и плечевой кости, проводилась недостаточно, края отломков не сопоставлялись.

Ответ на вопрос 2. Недостатки в лечении ФИО, допущенные специалистами ГБУЗ ЯНАО «Н***кая центральная городская больница», привели к замедлению у нее консолидации перелома, хронификации процесса и находятся в прямой причинно-следственной связи с ухудшением состояния пациентки и удлинением сроков лечения.

судебно-медицинский эксперт, ___________

кандидат медицинских наук

Ключевые слова: диафизарные переломы, нижние конечности, стабильно-функциональный остеосинтез, осложнения остеосинтеза, нарушение остеогенеза

Введение. Выбор метода лечения диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей является одной из актуальных проблем современной травматологии. Актуальность обусловлена как частотой данных повреждений, доходящих до 40% травм опорно-двигательного аппарата , так и большим процентом осложнений и неудовлетворительных исходов лечения вышеуказанных повреждений .

Наиболее распространенным методом лечения диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей является стабильно - функциональный остеосинтез по АО (внутрикостный и накостный) .

Основополагающими принципами стабильно-функционального остеосинтеза являются: анатомическая репозиция, стабильная фиксация костных отломков, ранние активные движения в суставах оперированной конечности, что расширяет возможности раннего функционального лечения и реабилитации . Тем не мение ряд авторов считают, что стабильно-функциональный остеосинтез по АО имеет свои недостатки, которые иногда приводят к таким осложнениям, как несросшиеся переломы, замедленная консолидация, асептический некроз, миелит и т.д. . При стабильно-функциональном остеосинтезе анатомическая репозиция и плотная фиксация достигаются за счет чрезмерной травматизации костной ткани: рассверливания костномозгового канала с использованием массивных гвоздей (при интрамедуллярном остеосинтезе) или больших разрезов мягких тканей с обнажением места перелома и скелетизацией кости (при накостном остеосинтезе). Это приводит к ухудшению уже нарушенного кровотока в области перелома, нарушению нормального процесса остеогенеза, в результате чего возникает ряд осложнений .

В последнее десятилетие возникло новое направление совершенствования остеосинтеза, обозначенное как биологический или минимально инвазивный остеосинтез, целью которого является избежание вышеуказанных осложнений .

Целью данной работы является изучение результатов, выявление ошибок и осложнений при лечении переломов длинных костей нижних конечностей методом стабильно - функционального остеосинтеза, осуществленном в ЦТООР за последние 17 лет.

Материал и методы. В 1989-2006гг. в ЦТООР (Армения, Ереван) стабильно - функциональный остеосинтез произведен 1484 больным с переломами диафизов длинных костей нижних конечностей -1305(88%) с закрытыми и 179(12%) - открытыми переломами.

Бытовые травмы зарегистрированы у 39%, производственные -30, спортивные - 0,5, падение с высоты - 3, травмы при дорожно - транспортных происшествиях - у 27,5%.

51% пострадавших госпитализированы в удовлетворительном состоянии, 42% - в тяжелом, 7% -в очень тяжелом состоянии.

Возраст больных колебался от 17 до 76 лет, из них 626(42,2%) в возрасте 17-37 лет, 688(46,4%) -37 - 57 лет, 170(11,4%) - 57-76 лет.

Множественные переломы имели место у 208(14%) больных, причем переломы двух сегментов зарегистрированы у 158 больных, трех сегментов -50 больных, у 1276(86%) больных был перелом одного сегмента.

Больные были госпитализированы в ЦТООР в первый день получения травмы - 1451(97,8%), а 33(2,2%) - со второго по седьмой день после получения травмы. У 955(64,4%) больных были переломы бедренной кости, 529(35,6%) - переломы большеберцовой кости, 834(56,2%) -оскольчатые переломы, 352(23,7%) - косые и кососпиральные, 298(20,1%) - поперечные переломы. У 669(45,1%) больных перелом располагался в средней трети диафизов, 460(31%) - в нижней трети, 355(23,9%) - в верхней трети.

Интрамедуллярный остеосинтез гвоздем был произведен 608(41%) больным, из которых 438(72,1%) случаев-внутрикостный остеосинтез бедреной кости, 170(27,9%) - большеберцовой кости.

Интрамедуллярный остеосинтез был произведен 326(53,6%) больным закрытым антероградным методом, 282(46,4%) больным-открытым ретроградным методом. Во всех случаях интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости остеосинтез произведен закрытым (антероградным) методом.

У 876(59%) больных был произведен накостный остеосинтез пластиной. Из них 517(45,3%) были с переломами бедренной кости и 359(44,7%) - с переломами большеберцовой кости.

Распределение больных по методу произведенного остеосинтеза и по поврежденному сегменту приведено в табл. 1.

Таблица 1 . Распределение больных по методу произведенного остеосинтеза и по поврежденному сегменту

Операции остеосинтеза проводились в первые 7 дней после получения травмы у 688(46,4%) больных, в течение 30 дней - у 635(42,8%), у остальных 161(10,8%) - в более поздние сроки. По нашему мнению, наиболее оптимальные сроки проведения операции - 5-7-е сутки с момента получения травмы, когда начинает уменьшаться отек и восстанавливается трофика поврежденной конечности.

В предоперационном периоде, в обязательном порядке, на поврежденную конечность накладывалось скелетное вытяжение с целью иммобилизации. Мы считаем обязательным также назначение с первого дня ЛФК и дыхательной гимнастики.

Большинство больных оперировались под спинномозговым обезболиванием. В предоперационном периоде все больные получили курс профилактической антибиотикотерапии.

Выбор фиксатора(стержень, пластина) определялся в зависимости от характера и уровня перелома. Должен отметить, что, по нашему мнению, при диафизарных переломах костей нижних конечностей более целесообразным является внутрикостный остеосинтез.

Непосредственные результаты лечения изучены во всех случаях.

Из 1484 больных, которым был произведен стабильно - функциональный остеосинтез, у 93% операционная рана зажила первичным натяжением, а у 7%(104 больных) возникло воспаление операционной раны. Из всех случаев воспаления у 30(31,2%) воспалительный процесс купировался без серьезных осложнений, в остальных - рана нагноилась. Из 74 случаев нагноения раны 41(55,4%) были с переломами бедра, 33(44,6%) - с переломами голени. При нагноении раны у 21(28,4%) был произведен интрамедуллярный остеосинтез гвоздем: 14(66,7%) из них - открытым ретроградным, 7(33,3%) - закрытым антероградным остеосинтезом, 53(71,6%) больным был произведен накостный остеосинтез пластиной. Из всех случаев нагноения раны у 22 больных в ходе лечения рана закрылась, а в 52 случаях образовался свищ, из которых в 13- рентгенологически был обнаружен миелит, в 39 - деструкция в области перелома и костные секвестры. У этих больных развился остеомиелит, по поводу чего они были повторно оперированы и получили соответствующее лечение.

Контрольное обследование больных проводилось через 2-4 и 10-12 месяцев после операции. На первое контрольное обследование явились все больные. Рентгенологически к этому сроку у 585(96,2%) больных, из 608 оперированных интрамедуллярным остеосинтезом, отмечались признаки образования костной мозоли, а у 23(3,8%) - эти признаки отсутствовали. У 804(91,8%) больных, из 876 оперированных накостным остеосинтезом, во время первого контрольного обследования рентгенологически отмечались признаки консолидации, а у 72(8,2%) - отсутствовали. У 27(1,8%) больных были отмечены упорные боли (18 из них были оперированы интрамедуллярным, 9 - накостным остеосинтезом). У 11(40,7%) из них в дальнейшем эти боли уменьшились, а у 16(59,3%) - остались и из них у 7 в связи с этим развилась контрактура голеностопного или коленного сустава. Во время первого контрольного обследования у 52(3,5%) больных были действующие свищи с гнойным выделением. Из общего числа явившихся на первый контроль больных у 21(1,4%) обнаружились переломы и деформации конструкции.

На второе контрольное обследование явились 80% оперированных больных, остальные обращались в более поздние сроки. У 594(97,7%) больных, оперированных интрамедуллярным остеосинтезом, рентгенологически отмечалась консолидация, а у 14(2,3%)- костная мозоль не определялась. У 824(94,1%) больных, оперированных накостным остеосинтезом, во время второго контрольного обследования рентгенологически отмечались признаки консолидации, а у 52(5,9%) - костная мозоль отсутсвовала. Из 52 больных, у которых во время первого контрольного обследования были гнойные свищи, у 39(75%) рентгенологически определялся остеомиелитический процесс. Приводим два клинических примера.

1. Больная А.М., 39лет. Оперировалась в 1998г. в РФ по поводу вторично открытого косого перелома обеих костей средней трети голени, где был произведен стабильно - функциональный накостный остеосинтез пластиной. Через год обратилась в ЦТООР, где был поставлен диагноз: несросшийся перелом средней трети костей левой голени, состояние после МОС, постоперационный остеомиелит .

Рис. 1. На рентгенограмме костей голени видно, что перелом фиксирован пластиной и винтами, видны очаги деструкции, крупные костные секвестры

2. Больная А.Л., 33 года. В 1995 г. оперировалась в ЦТООР по поводу закрытого оскольчатого перелома верхней трети бедренной кости. Был произведен стабильно - функциональный интрамедуллярный остеосинтез гвоздем и серкляжом. Через 10 месяцев больная повторно поступила в ЦТООР, где был установлен диагноз: несросшийся перелом верхней трети левой бедренной кости, осложненный остеомиелитом, состояние после МОС .

Рис. 2. На рентгенограмме бедренной кости определяется несросшийся перелом верхней трети бедренной кости, видны щель между костным отломком, крупные кортикальные секвестры, очаги деструкции

Обе больные были повторно оперированы, было произведено удаление конструкции, секвестрнекрэктомия, внеочаговый остеосинтез.

Из общего числа больных, явившихся на второй контроль, у 26 обнаружились переломы и деформации конструкции. Приводим два клинических примера.

3. Больная Б.А., 36лет. Оперировалась в ЦТООР 2000г. по поводу закрытого поперечного перелома средней трети бедра. Был произведен стабильно - функциональный интрамедуллярный остеосинтез гвоздем. В 2002г. обратилась в ЦТООР, где был установлен диагноз: рефрактура средней трети левой бедренной кости, состояние после МОС, перелом металлического гвоздя.

Рис. 3. На рентгенограмме бедра определяется рефрактура средней трети бедренной кости, перелом металлического гвоздя

4. Больная Г.Г., 50лет. В 1999 г. получила перелом в области средней трети правой голени. Была оперирована в ЦТООР, где произвели стабильно - функциональный остеосинтез большеберцовой кости металлической пластинкой и винтами. Через 9 месяцев больная обратилась в ЦТООР, где был установлен диагноз: рефрактура обеих костей средней трети правой голени, состояние после МОС, перелом металлической пластины.

Рис. 4. На рентгенограмме голени видна рефрактура обеих костей голени, перелом металлической пластины

Обе больные были повторно оперированы, было произведено удаление конструкции и реостеосинтез.

Результаты и обсуждение. Результаты лечения изучены у 1484 больных с переломами диафизов длинных костей нижних конечностей оперированных стабильно-функциональным остеосинтезом. Оценку результатов лечения проводили по восстанавлению анатомической и функциональной целостности конечности. Хорошие результаты зарегистрированы у 76,4% (1134), удовлетворительные - 13,1% (194), плохие - 10,5% (156).

Из общего числа наблюдаемых больных осложнения были выявлены у 233(15,7%), из них в 159(68,2%) случаях был произведен накостный остеосинтез пластиной, в 74(31,8%) - интрамедуллярный остеосинтез гвоздем (из них 53(71,4%) - открытый, 21(28,6%) - закрытый остеосинтез).

Осложнения остеосинтеза в зависимости от его метода приведены в табл. 2.

Таблица 2 . Осложнения при стабильно - функциональном остеосинтезе переломов диафизов длинных костей нижних конечностей

Вид металлической конструкции	Осложнения при стабильно - функциональном остеосинтезе
	перелом конст-рукции	недостаточность конструкции	остео-миелит		асептический некроз кости	замедленная консолидация	ложный сустав	выраж. болевой синдром	всего
Пластина
Всего (% от общего числа наблюдений)									233 (15,7%)

Вышеуказанные осложнения были связаны как с ошибками, допущенными во время операции, так и с основными принципами стабильно - функционального остеосинтеза (жесткая фиксация, большие операционные доступы, скелетизация костной ткани, использование массивных гвоздей и т.д.).

Литература

1. Аббаси Б.Р., Айвазян В.П., Манасян М.М., Вардеванян Г.Г. Оперативное лечение диафизарных переломов большеберцовой кости. Тез. докл. II Съезда травматологов и ортопедов Республики Армения, Юбилейная конференция, посвященная 50-летию основания Центра травматологии, ортопедии и реабилитации МЗ РА, Ереван, 1996, с. 3-4.
2. Айвазян В.П., Тумян Г.А., Сохакян А.Р., Аббаси Б.Р. Способ блокирования переломов длинных костей при остеосинтезе стандартными штифтами. Там же, с. 6-8.
3. Баскевич М.Я. Актуальные аспекты закрытого интрамедуллярного остеосинтеза, Российский биомедицинский журнал, 2005, т. 6, с. 30-36.
4. Бецишор В., Дарчук М., Кроитор Г., Гоян В., Гергележуи А. Комбинированный остеосинтез при лечении диафизарных переломов длинных костей и их последствий, Мат. конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием, Ярославль, 1999, с. 65-67.
5. Гайко Г.В., Анкин Л.Н., Поляченко Ю.В., Анкин Н.Л., Коструб А.А., Лакша А.М. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии, Ж. ортопедия, травматология и протезирование, 2000, 2, с. 73-76.
6. Григорян А.С., Тумян Г.А., Санагян А.А., Погосян К.Дж. Осложнения при интрамедуллярном функционально-стабильном остеосинтезе длинных костей нижних конечностей, Сб. материалов I международного медицинского конгресса Армении, Ереван, 2003, с. 98-99.
7. Миронов С.П., Городниченко А.И. Лечение переломов длинных костей новым универсальным аппаратом внешней фиксации. Мат. конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием, Ярославль, 1999, с. 265-266.