Содержание статьи
Ботулизм (синонимы болезни: алантиазиз, ихтиизм) - пищевая токсикоинфекция, которая возникает вследствие употребления продуктов, инфицированных бациллой ботулизма и его экзотоксин; характеризуется тяжелым поражением нервной системы, преимущественно холинергических структур продолговатого и спинного мозга, офтальмоплегическая, фоноларингоплегичним синдромами, парез (паралич) м Вязов, участвующих в акте глотания, дыхания, общей мышечной (двигательной) слабостью.Исторические данные ботулизма
Название болезни происходит от лат. botulus - колбаса. Первые сообщения о ботулизме как об отравлении людей кровяной колбасой были сделаны в 1817 г. врачом J. Kerner, который подробно описал эпидемиологию и клинику болезни во время ее вспышки, когда заболели 122 и умерли 84 человека. Подобные отравления, вызванные употреблением копченой рыбы (отсюда название «ихтиизм»), были описаны в России в 1818 г. Зенгбушем, а также Н. И. Пироговым, который исследовал патоморфологические изменения в организме человека при ботулизме.Возбудитель болезни был открыт в 1896 p. Е. Van Ermengem при исследовании селезенки и толстой кишки у лиц, погибших от ботулизма, а также выделенный им из ветчины, которая вызвала вспышку болезни, и получил название Bacillus botulinus. Аналогичный возбудитель был выделен В. С. Констансовим в 1903 г. при изучении отравлений, вызванных красной рыбой.
Этиология ботулизма
Возбудитель ботулизма - Clostridium botulinum - принадлежит к роду Clostridium, семьи Bacillaceae. Морфологически-это большая, с закругленными концами грамположительная палочка, 4,5-8,5 мкм в длину и 0,3-1,2 мкм в ширину, малоподвижная, имеет жгутики. Во внешней среде образует споры.Различают 7 сероваров CI. botulinum: А, В, С (Си и С2), D, Е, F, G. У больных ботулизмом чаще выделяют серовары А, В, Е.
Возбудитель ботулизма - абсолютный анаэроб, оптимальная температура роста и токсинообразование 25-37 ° С, при 6-10 ° С образование токсинов задерживается. Растет на обычных питательных средах, чистая культура имеет острый запах прогорклого масла. В условиях стерилизации текучим паром при температуре 120 ° С споры погибают через 10-20 мин.
Вегетативные формы возбудителя малоустойчивы к факторам внешней среды и быстро гибнут при нагревании свыше 80 ° С, в отличие от спор, которые выдерживают кипячение в течение 5-6 час. Споры сравнительно устойчивы к дезинфицирующим средствам. В 5% растворе формалина они сохраняют жизнеспособность в течение суток.
Клостридии ботулизма продуцируют нейрогропний экзотоксин очень большой силы, который принадлежит к самым сильным биологическим ядам. Ботулинический экзотоксин, в отличие от столбнячного и дифтерийного, устойчив к действию желудочного сока и всасывается неизмененным, а ботулинический токсин серовару Е даже активируется ферментами желудочного сока, вследствие чего его биологическая активность в кишечнике возрастает в 10-100 раз. Токсины каждого серовару нейтрализуются только гомологичными антиботулиничнимы сыворотками.
Ботулинический токсин является термолабильных. При кипячении инактивируется за 5-10 мин. Большие концентрации поваренной соли (более 8%), сахара (более 50%), а также высокая кислотность среды ослабляют действие ботулинического токсина.
Эпидемиология ботулизма
Единого представления об источнике инфекции при ботулизме нет. Большинство исследователей относят возбудителя ботулизма в обычных сапрофитов почвы. Основным резервуаром инфекции являются теплокровные травоядные животные, в кишечнике которых микроорганизм размножается и с экскрементами в большом количестве попадает в почву, где в виде спор может сохраняться длительное время. Из почвы споры могут попадать на продукты питания и при благоприятных анаэробных условиях прорастать в вегетативные формы с образованием токсина.Факторами передачи могут быть продукты, загрязненные почвой, в которых накапливаются токсин и живые микроорганизмы, но чаще всего причиной болезни является употребление в пищу инфицированной консервированной продукции (особенно домашнего изготовления): грибов, мяса, овощей, фруктов, а также колбас, ветчины, вяленой рыбы и т.д.. Размножение возбудителя не изменяет вкусовых качеств продукта. Возбудитель размножается, как правило, гнездами в толще колбасы, балыка или иного продукта, где созданы анаэробные условия. Этим объясняются отдельные случаи ботулизма при групповом употреблении одного и того же продукта.
Инфицированные клостридиями ботулизма консервы обычно вздуваются (бомбаж), хотя отсутствие бомбажа не свидетельствует о безопасности продукта.
Ботулизм регистрируется во всех странах мира в виде спорадических случаев и групповых вспышек. Восприимчивость к ботулизма высокая и не зависит от пола и возраста. Сезонность осенне-зимняя в связи с большим употреблением в этот период консервированных продуктов. Больной ботулизмом не опасен для окружающих.
После перенесенной болезни образуется типоспецифический антитоксическое и антибактериальный иммунитет. Известны повторные случаи ботулизма, которые спричинювалися другими серотипами клостридий.
Патогенез и патоморфология ботулизма
Болезнь развивается вследствие проникновения в пищеварительный канал вместе с пищей вегетативных форм возбудителя и ботулинического токсина, который является основным патогенетическим фактором, хотя несомненна в патогенезе ботулизма является роль и самого возбудителя. Возможно заражение вследствие проникновения токсина через дыхательные пути с пылью или аэрозолями (бактериологическое оружие), а также в эксперименте.Всасывание токсина в кровеносное русло начинается уже в полости рта, но основная часть его всасывается в желудке и верхних отделах тонкой кишки. Резорбция ботулинического токсина вызывает резкий спазм кровеносных сосудов, что определяет клиническую картину начального периода болезни (бледность кожи, головная боль, головокружение, неприятные ощущения в области сердца). С кровью токсин попадает во все ткани и органы. Поражаются преимущественно мотонейроны спинного и продолговатого мозга, угнетается выделение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах, а также нарушается деполяризация мышечных волокон, что является причиной развития офтальмологических и бульбарных расстройств. Кроме того, ботулинический токсин способен подавлять тканевое дыхание головного мозга.
Разнообразные патологические изменения, которые обусловлены влиянием ботулинического токсина, указывают на ведущую роль гипоксии в патогенезе ботулизма. Все ее виды - гипоксическая, гистотоксической, гемичной и циркуляторная - вызваны как прямым влиянием ботулинического токсина, так и опосредованным (катехоламинемия, ацидоз и т.д.), что приводит к комплексу нарушений, которые определяют клиническую картину болезни. Экспериментально установлено, что одновременное введение нескольких типов ботулинического токсина приводит суммации токсического воздействия.
Инфекционный фактор при ботулизме реализуется при условии проникновения вегетативных форм возбудителя из кишечника в органы и ткани, где он размножается с токсинообразование, что подтверждается выделением CI. botulinum из различных органов (в том числе из головного мозга) при исследовании трупов людей уже через 2 часа после смерти. Такой механизм развития болезни имеет место, если инфицированные продукты питания содержат малые дозы токсина, но значительно загрязнены спорами возбудителя. В этом случае наблюдается длительный инкубационный период (около 10 дней).
Доказано, что ботулинический токсин подавляет фагоцитарную активность имуноиитив, повышает проницаемость тканей для возбудителя, через что создаются условия для активизации клостридий в организме. Подтверждением роли возбудителя в патогенезе ботулизма, кроме длительного инкубационного периода и выявления клостридий в органах и тканях организма, является волнообразное течение и рецидивы болезни у отдельных больных, наличие раневого ботулизма, возникновения ботулизма у новорожденных. В последнее время участились случаи раневого ботулизма, который развивается при попадании в рану инфицированного спорами почвы.
Ботулизм новорожденных регистрируется редко.
Морфологические изменения в органах и тканях при ботулизме не являются специфическими. Они обусловлены преимущественно диссоциацией между уменьшенным поступлением кислорода в ткани на фоне повышенной потребности в нем, с одной стороны, и пониженной возможностью его усвоения, с другой. Характерна резкая гиперемия внутренних органов, сопровождающейся множественными мелкими и крупными кровоизлияниями. В мозговой ткани кроме кровоизлияний наблюдаются дегенеративно-некротические изменения, поражение эндотелия сосудов, тромбозы. Больше поражаются продолговатый мозг и мост. В пищеварительном канале обнаруживают гиперемию слизистой оболочки и кровоизлияния на всем его протяжении. Сосуды кишечника расширены, иньековани («мраморный» рисунок серозной оболочки). Значительными являются изменения в мышечной ткани. Мышцы имеют «вареный» вид, при микроскопическом исследовании обращает на себя внимание исчезновения характерной структуры исполосованных мышечных волокон, стаз в капиллярах, кровоизлияния.
Клиника ботулизма
Инкубационный период при ботулизме продолжается от 2 ч до 10 суток (в среднем 6-24 ч). Продолжительность инкубационного периода зависит от дозы ботулинического токсина, попавшего с пищей в организм.Хотя входными воротами инфекции преимущественно является пищеварительный канал, диспепсические расстройства наблюдаются лишь у 1 / 3 больных. В этом случае болезнь начинается с тошноты, боли в животе (больше в подложечной области), непродолжительного рвота, метеоризм, запор, хотя возможен понос без патологических примесей. Диспепсические проявления редко длятся дольше чем 12 часа, и не только бесследно проходят, но и могут меняться на противоположные по мере поражения нepвной системы: диарея - запором, рвота - угасанием рвотного рефлекса. Характерна сухость слизистой оболочки полости рта, жажда.
Температура тела остается нормальной, реже повышается до субфебрильной. Больные жалуются на головную боль, головокружение и, что типично, на прогрессирующую мышечную (двигательную) слабость («ватные» ноги), вследствие чего больной иногда не может удержать в руке стакан.
Через 4-6 ч от начала болезни появляются признаки поражения нервной системы, которые можно объединить в три основных синдрома: офтальмоплегический - расстройства зрения; фагоплегичний - расстройства акта глотания; фоноларингоплегичний - расстройства речи. Больные жалуются на ухудшение зрения, «сетку», «туман» перед глазами, двоение предметов. Вследствие пареза аккомодации чтения обычного текста затруднено, буквы «разбегаются» перед глазами. Наблюдаются нарушения конвергенции, паралитический птоз век, мидриаз, анизокория, вялый зрачковый рефлекс. У некоторых больных возможно косоглазие (страбизм), нистагм.
Зрительный нерв не поражается, глазное дно почти не меняется. Бульбарные расстройства в связи с поражением ядер IX и XII пар черепных нервов характеризуются нарушением акта глотания и речи. Больные не способны глотать твердую, а в тяжелых случаях и жидкую пищу, наблюдается покашливание вследствие проникновения частиц пищи в дыхательные пути. Голос становится гнусавым, хриплым, слабым, меняется его высота и тембр, речь невнятная, нередко развивается афония. В случае пареза мышц мягкого неба жидкая пища выливается через нос.
Основные симптомы болезни: ухудшение зрения, глотания и речи иногда объединяются в синдром «трех Д» - диплопия, дисфагия, дизартрия. Несмотря на тяжелое поражение нервной системы, сознание больных ботулизмом всегда сохранена, чувствительная сфера, как правило, не нарушена.
Опасными проявлениями ботулизма могут быть нарушения со стороны дыхательной системы, характеризующиеся снижением или исчезновением кашлевого рефлекса, парезами дыхательных мышц различной степени и проявляются затруднением диафрагмального дыхания, ограничением функции межреберных мышц, нарушением ритма дыхания до его остановки (апноэ). Больные жалуются на нехватку воздуха, одышку, чувство тяжести в груди, быстро устают во время разговора. Частота дыхания может достигать ЗО-35 дыхательных движений в минуту и??более. Со стороны органов кровообращения наблюдаются приглушение тонов сердца, расширение границ относительной тупости, систолический шум над верхушкой сердца, тахикардия. Артериальное давление несколько повышается вследствие сосудосуживающего действия токсина. Возможны нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, несколько увеличенная СОЭ. Печень и селезенка, как правило, не увеличены.
Легкая форма ботулизма характеризуется отсутствием поражения центральной нервной системы или имеет ход с быстрым обратным развитием неврологической симптоматики в виде незначительных расстройств зрения и глотания, без нарушений дыхания.
В случае тяжелой формы ботулизма наблюдается глубокое поражение центральной и периферической нервной системы. Инкубационный период часто сокращен до 2-4 часов. Уже первыми симптомами болезни нередко является бульбарные расстройства и нарушения зрения. Наряду с офтальмоплегическая синдромом очень быстро развивается дисфагия, афония, неспособность выдвигать кончик языка за край зубов. Больные резко заторможены, все время находятся с закрытыми глазами результате птоза и при необходимости открыть глаза поднимают веки пальцами. Кожа бледная, часто с цианотичным оттенком. Тонус скелетных мышц снижен. Тоны сердца резко приглушены, возможны экстрасистолия, тахикардия (около 130 ударов в 1 мин). Быстро развиваются расстройства дыхания: тахипноэ - 40 дыхательных движений в 1 мин и более, дыхание поверхностное, с участием вспомогательных мышц. В заключительной фазе болезни развивается дыхание Чейна-Стокса. Летальный исход наступает от паралича дыхания.
В случае выздоровления период реконвалесценции может удлиняться до 6-8 месяцев. У некоторых больных нетрудоспособность сохраняется в течение года. Период реконвалесценции, как правило, характеризуется астенизация и функциональными нарушениями в органах кровообращения и нервной системе.
Осложнения ботулизма
Вследствие нарушений глотания у больных ботулизмом частым осложнением является аспирационная пневмония. Реже развивается миокардит, а в период реконвалесценции - миозит.Прогноз всегда серьезный. При своевременном проведении адекватных лечебных мероприятий удается значительно снизить летальность, а если специфическое лечение не проводится, летальность достигает 15-70%.
Диагноз ботулизма
Опорными симптомами клинической диагностики ботулизма является острое начало болезни с нормальной или субфебрильной температурой, диспепсические проявления (тошнота, боль в подложечной области, кратковременное рвота, сухость во рту, метеоризм, запор), к которым быстро присоединяются офтальмоплегическая и бульбарные нарушения - двоение в глазах, «сетка», «туман» перед глазами, мидриаз, страбизм, расстройства глотания, речи, дыхания, прогрессирующая мышечная (двигательная) слабость. Следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза, употребление больным консервированных продуктов, колбасы, копченой рыбы, особенно домашнего изготовления.Специфическая диагностика основана на идентификации ботулинического токсина или возбудителя ботулизма в материале, полученном от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, остатки пищи), а также в продуктах, которые могли вызвать болезнь.
Чтобы выявить ботулинический токсин в крови, используют реакцию нейтрализации на белых мышах. Для исследования берут из вены кровь в количестве 5-10 мл (до введения больному лечебной сыворотки). Подопытным мышам внутрибрюшинно вводят 0,5 мл цитратной крови (сыворотки) больного, а животным контрольной группы вместе с этим поливалентную протиботулиничну сыворотку. Если подопытные животные погибли, а животные из контрольной группы выжили (нейтрализация токсина), диагноз ботулизма можно считать подтвержденным. В дальнейшем проводят аналогичное исследование, используя моновалентные антитоксические сыворотки А, В и Е для выяснения типа возбудителя болезни. Аналогичным способом обнаруживают токсин в фильтрате подозрительных продуктов, промывных водах, рвотных массах, моче, испражнениях.
Бактериологическое исследование проводят путем посева исследуемого материала на бульон Хотингера или среду Китт-Тароци и др.. Культивирование возбудителя сопровождается газообразованием. Идентификацию возбудителя осуществляют методом бактериоскопии, его токсина - с помощью реакции нейтрализации на белых мышах.
Дифференциальный диагноз ботулизма
Дифференциальный диагноз проводится с пищевыми токсикоинфекциями, энцефалитом, бульбарной формой полиомиелита, дифтерийным полиневритом, отравлениями несъедобными грибами, метиловым спиртом, белладонной и др..Для пищевых токсикоинфекций характерны лихорадка, рвота, боль в животе, понос, иногда с примесью слизи в стуле, но, в отличие от ботулизма, не наблюдаются офтальмоплегическая и бульварные расстройства.
При стволового энцефалита, а также при бульварной форме полиомиелита могут быть парез мягкого неба, дисфагия, охриплость голоса, невнятность речи, поражение черепных и других нервов. Однако при ботулизме часто развивается офтальмоплегия, поражение черепных и других нервов, как правило, симметричные, нет патологических рефлексов, изменений глазного дна, не наблюдаются расстройства сознания, изменения в цереброспинальной жидкости. В начале болезни нет лихорадки, необходимых данных эпидемиологического анамнеза.
У больных дифтерийный полиневрит возможны нарушения аккомодации, акта глотания, парез дыхательных мышц, часто с отеком подкожной шейной клетчатки, которые, как правило, сочетаются с миокардитом.
Отравления метиловым спиртом сопровождаются признаками офтальмоплегии, тошнотой, рвотой, но наблюдается также опьянения, нарушение статики, потливость, тонические судороги, поражение зрительного нерва, чего не наблюдается при ботулизме.
При отравлении белладонной обращают на себя внимание тошнота, рвота, мидриаз, сухость слизистых оболочек, но, в отличие от ботулизма, не характерные возбуждения и расстройства сознания (галлюцинации, бред), нет птоза.
Лечение ботулизма
Все больные ботулизмом подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар; при расстройствах дыхания - в отделение реанимации. Первоочередной лечебным мероприятием является исключительно зондовое (!) Промывание желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната. Промывание нужно проводить большим количеством раствора (8-10 л) до чистых промывных вод. После промывания целесообразно ввести в желудок сорбенты (активированный уголь, аэросил), а также сделать высокую очистительную сифонную клизму. Введение солевых слабительных средств нецелесообразно в связи с частичным или полным парезом кишок. Промывание желудка и кишок является обязательной процедурой независимо от срока болезни.С целью нейтрализации циркулирующего в кровеносном русле токсина используют протиботулиничну антитоксическую сыворотку. Эффективность серотерапии является высшей в раннем периоде болезни, поскольку свободно циркулирующий в крови токсин быстро связывается тканями организма. Если тип возбудителя неизвестен, вводят смесь антитоксических сывороток различных типов. Одна лечебная доза содержит по 10 000 AO сывороток типов А и Е и 5000 AO сыворотки типа В. Во всех случаях сыворотки вводят по методу Безредки: 0,1 мл разведенной 1: 100 сыворотки внутрикожно, через 20-3О мин (если нет реакции на введения) -0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно и еще через 20-ЗО мин (при отсутствии реакции на введение) - всю лечебную дозу, которую вводят подогретой до 37 ° С только внутримышечно.
Длительность серотерапии не должна превышать 2-3 дня. Больным тяжелыми формами ботулизма в первый день вводят в четырех лечебных доз (первое введение - 2-3 дозы и через 12 год - одну дозу). На вторые сутки вводят две дозы с интервалом в 12 час. При необходимости на 3-4-е сутки вводят по одной дозе. Больным среднетяжелые формы ботулизма вводят по 1-2 дозы сыворотки в течение трех дней. В случае легкого течения ботулизма вводят одну дозу сыворотки однократно.
В связи с токсикоинфекцийною природой болезни для предотвращения образования вегетативных форм возбудителя в организме и дальнейшему эндогенному токсинообразование обязательным является использование антибактериальных средств. Назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 6-7 дней, тетрациклин по 0,25 г 4 раза в сутки в течение 6-8 дней. При тяжелых формах и угрозе развития пневмонии следует применять антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и др.).
Парентерально.
Поскольку даже высокие дозы ботулинического токсина не индуцируют выработку антитоксических антител, некоторые авторы рекомендуют для активизации гуморального иммунитета вводить смесь ботулинический анатоксинов типов А, В, Е (по 100 ЕД каждого типа) трехкратно подкожно с интервалом в 5 дней.
Наряду со специфическим лечением используют неспецифические дезинтоксикационное средства. Вводят внутривенно капельно солевые растворы, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин. В случае нарушения функции органов кровообращения (тахикардия, снижение AT) рекомендуют сердечные гликозиды, камфору, сульфокамфокаин, гликокортикостероиды. Для восстановления функции нервной системы назначают стрихнин, а в период реконвалесценции - прозерин, или галантамин; гипербарическую оксигенацию {ГБО). Если расстройства дыхания прогрессируют, может стать необходимым использование искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Показаниями к переводу на ИВЛ являются:
а) апноэ,
б) тахипноэ свыше 40 дыхательных движений в 1 мин, нарастания бульбарных расстройств,
в) прогрессирование гипоксии, гиперкапнии,
г) необходимость обеспечить очищение дыхательных путей от слизи.
В период реконвалесценции эффективно применение физиотерапевтических процедур.
Профилактика ботулизма
Ведущую роль в предотвращении ботулизма играет строгое соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил при изготовлении, транспортировке, хранению продуктов питания, особенно консервов, колбас, соленой и копченой рыбы. Очень важно предотвращать загрязнение землей сырья и готовых продуктов. Консервы должны подвергаться длительной стерилизации, бомбажные банки - браковаться. Большое значение имеет разъяснение населению правил домашнего консервирования.Во время групповых вспышек ботулизма всем лицам, которые употребляли подозрительный продукт, промывают желудок и кишки, профилактически вводят протиботулиничну сыворотку по 5000 AO каждого типа. Остатки пищи, которые повлекли болезни, направляют на бактериологическое исследование. С целью специфической профилактики контингентам риска (лаборанты, исследователи, работающие с ботулиническим токсином) осуществляют иммунизацию ботулиническим полиаиатоксином.
Ботулизм (ихтиизм, аллантиизм; англ. botulism, allantiasis, sausage-poisoning; франц. botulisme, allantiasis; нем. Botulismus Wurst-Vergiftung, Fleischvergtftung) - острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов с фекально-оральным механизмом передачи, развивающаяся в результате употребления пищевых продуктов, в которых произошло накопление токсина возбудителя, блокирующего передачу нервных импульсов. Выделяют ботулизм пищевой, раневой и грудных детей, когда токсин образуется соответственно в ране и ЖКТ. Пищевой ботулизм составляет более 99% всех случаев болезни.
Код по МКБ -10
А05.1. Ботулизм.
Этиология (причины) ботулизма
Возбудитель ботулизма, Clostridium botulinum, грамположительная анаэробная (в молодых культурах) подвижная палочка. В зависимости от антигенных свойств продуцируемого токсина выделяют восемь сероваров - А, В, С1, С2, D, Е, F и G.
На территории России ботулизм вызывают серовары А, В и Е. В процессе жизнедеятельности возбудитель ботулизма продуцирует специфический нейротоксин.
Оптимальные условия для токсинообразования вегетативными формами - крайне низкое остаточное давление кислорода (0,4–1,33 кПа) и температурный режим в пределах 28–35 °С, за исключением возбудителя типа Е, для которого не требуется строгих анаэробных условий и размножение которого возможно при температуре бытового холодильника (3 °С). Данный токсин - наиболее сильный из всех известных токсинов любого происхождения. Полученные в лабораторных условиях штаммы возбудителя вырабатывают токсин, который в очищенной кристаллической форме в 1 г содержит до 1 млн летальных доз для человека. Уникальная токсичность и относительная простота производства позволяют рассматривать возможность его применения в качестве биологического оружия и средства массового поражения.
Ботулотоксин используют как лекарственный препарат для лечения мышечных контрактур и в косметологии. Ботулотоксин, вырабатываемый разными сероварами возбудителя, обладает единым механизмом действия, различается по антигенным и физическим свойствам, молекулярной массе.
Прогревание при температуре 80 °С в течение 30 мин вызывает гибель вегетативных форм возбудителя. Споры в отличие от вегетативной формы чрезвычайно устойчивы к различным физическим и химическим факторам: в частности, выдерживают кипячение в течение 4–5 ч, воздействие высоких концентраций различных дезинфицирующих средств. Они устойчивы к замораживанию и высушиванию, к ультрафиолетовому облучению.
Ботулинический токсин в обычных условиях внешней среды сохраняется до 1 года, в консервированных продуктах - годами. Он устойчив в кислой среде, выдерживает высокие концентрации (до 18%) поваренной соли, не разрушается в продуктах, содержащих различные специи.
Токсин сравнительно быстро инактивируется под влиянием щелочей, при кипячении полностью теряет свои токсические свойства в течение 10 мин. В ЖКТ токсин снижает свою токсичность, за исключением токсина Е, который, активируясь трипсином, усиливает её в 10 000 раз. Этанол и жидкости, его содержащие, снижают токсичность ботулотоксина.
Наличие ботулотоксина в пищевых продуктах не вызывает изменения их внешнего вида и органолептических свойств. «Бомбаж» консервов, запах и привкус прогорклого масла связаны обычно с наличием сопутствующей анаэробной флоры, в частности Cl. perfringens.
Эпидемиология ботулизма
Споровые формы возбудителя можно обнаружить в пыли, воде и иле. Практически все пищевые продукты, загрязнённые почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб, могут содержать споровые формы возбудителей ботулизма. В естественных условиях образование вегетативных форм и ботулотоксина наиболее интенсивно происходит после смерти животного, когда температура тела снижается до оптимальной для возбудителя. При создании анаэробных условий в результате потребления кислорода аэробными бактериями, водорослями в почве, придонном иле мелких водоёмов также возможны размножение вегетативных форм возбудителя и токсинообразование.
Подавляющее число случаев ботулизма связано с употреблением консервов (грибы, бобы, овощи), рыбы и мяса домашнего приготовления. Если контаминируется твердофазный продукт (колбаса, копчёное мясо, рыба), то в нём возможно «гнёздное» образование токсина, поэтому заболевают не все лица, употреблявшие этот продукт. Значительно реже встречаются случаи заболевания в результате заражения лишь спорами возбудителей Cl. botulinum. К ним относят так называемые раневой ботулизм и ботулизм новорождённых.
Раневой ботулизм может возникнуть вследствие загрязнения ран, в которых создаются анаэробные условия. При этом из попавших в рану спор прорастают вегетативные формы, которые и продуцируют ботулотоксины. Ботулизм младенцев наблюдают преимущественно у детей первых 6 мес жизни. Большинство заболевших находились на частичном или полном искусственном вскармливании.
Иногда споры выделяли из мёда, используемого для приготовления питательных смесей, или находили в окружающей ребёнка среде: почве, бытовой пыли помещений и даже на коже кормящих матерей. Восприимчивость к ботулизму всеобщая.
Иммунитет при ботулизме типоспецифический антибактериальный, выражен слабо, поэтому возможно повторное заболевание.
Ботулизм распространён во всех странах, где практикуется домашнее консервирование.
Патогенез ботулизма
В патогенезе ботулизма ведущую роль играет токсин. При алиментарном заражении он попадает в организм вместе с пищей, содержащей также и вегетативные формы возбудителя. Действие токсина на организм человека узкоспецифично и не связано с его антигенной структурой и молекулярной массой. Н-цепь токсина связывается с синаптической мембраной нервно-мышечных холинергических синапсов, иннервирующих поперечно-полосатые мышцы, т.е. α-мотонейронами передних рогов спинного мозга и двигательных ядер черепных нервов, а также гладкую мускулатуру, которая иннервируется блуждающим нервом. Токсин, обладая протеазной активностью, расщепляет специфические синаптические белки: SNAP-25 (расщепляется токсинами сероваров А и Е) и синаптобревин (расщепляется токсином серовара В), что нарушает слияние синаптических пузырьков и синаптической мембраны, т.е. блокирует прохождение нервного импульса при нормальной продукции ацетилхолина и холинэстеразы. Блокада передачи импульсов приводит к миастении и паралитическому синдрому при отсутствии анатомических повреждений, поэтому правильнее трактовать этот синдром как псевдопаралитический, так как инактивация токсина может полностью восстановить функции нервно-мышечных синапсов. Поражаются в первую очередь мышцы с высокой функциональной активностью: глазодвигательные, глотки и гортани, дыхательные. Действие токсина потенцируется аминогликозидами, антиполяризующими миорелаксантами, ионизирующей радиацией и повторным поступлением в организм новых доз токсина. Блокада мускулатуры, иннервируемой блуждающим нервом, вызывает парез кишечника, уменьшает продукцию слюны, желудочного сока. Дополнительными факторами патогенеза служат вентиляционная гипоксия, аспирация секрета ротоглотки, вторичная бактериальная инфекция. Клиническая картина ботулизма полностью формируется токсином, однако определённую роль играет возбудитель, вегетативные формы которого в условиях организма могут продуцировать токсин (раневой ботулизм, ботулизм новорождённых, случаи болезни с длительной инкубацией, внезапным ухудшением в поздние сроки болезни). Об этом свидетельствует наличие антимикробных антител у части больных.
Клиническая картина (симптомы) ботулизма
Инкубационный период длится до суток, реже до 2–3 дней, в единичных случаях до 9–12 дней. При более коротком инкубационном периоде наблюдают, хотя и не всегда, более тяжёлое течение болезни.
Классификация ботулизма
В клинической картине выделяют лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые формы болезни. При лёгком течении у пациентов паралитический синдром ограничивается поражением глазодвигательных мышц; при среднетяжёлом распространяется на глоссофарингеальную мускулатуру. Тяжёлое течение характеризуется ДН и тяжёлыми бульбарными нарушениями.
Основные симптомы ботулизма и динамика их развития
Начало болезни острое. Выделяют два варианта начала ботулизма: первый - с картины гастроэнтерита с последующим, в течение нескольких часов, присоединением неврологической симптоматики и второй - вариант, при котором диспепсический синдром отсутствует и на первый план с самого начала выступает поражение ЦНС.
В первом случае болезнь начинается со схваткообразных болей в эпигастрии, со рвоты, с диареи, повышения температуры тела. Эти явления длятся от нескольких часов до суток, затем выявляются симптомы поражения нервной системы. Диспепсичесий синдром связывают с сопутствующей анаэробной флорой (Cl. perfringens) и другими возбудителями ПТИ.
Второй вариант начинается с резко выраженной миастении, головокружения, головной боли, лихорадки. Боли не характерны. Почти одновременно нарушается зрение (нечёткость, «сетка» перед глазами, невозможность читать, при том что хорошо видны отдалённые предметы) вследствие пареза цилиарной мышцы. Одновременно появляются и другие нарушения: косоглазие, диплопия, нарушение конвергенции, мидриаз, анизокория, птоз. В тяжёлых случаях возможна офтальмоплегия: глазные яблоки неподвижны, зрачки широкие, не реагируют на свет.
Офтальмоплегический синдром появляется раньше других неврологических симптомов и сохраняется дольше, особенно патологическая дальнозоркость.
Через несколько часов появляются парезы глоточно-язычных мышц (IX, X, XII пары черепных нервов) с развитием афонии и дисфагии. Речь становится невнятной, с носовым оттенком, нарушается глотание, появляется попёрхивание пищей и жидкостью. Движения языка ограничены, мягкое нёбо свисает, нёбный рефлекс отсутствует, при ларингоскопии голосовая щель зияет. Реже наблюдается двусторонний парез лицевого нерва. Несколько позже (а в наиболее тяжёлых случаях одновременно) появляется парез диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц. Парез диафрагмы выражается в ограничении подвижности лёгочного края.
Дыхательная недостаточность вначале может быть компенсированной и выявляется только на основании сниженного минутного объёма дыхания, рО 2 артериальной крови. Затем появляется разорванность речи, чувство нехватки воздуха, цианоз губ, тахипноэ, поверхностное дыхание. Дыхательная недостаточность может нарастать постепенно, на протяжении двух-трёх дней, но возможно быстрое, в течение нескольких часов, и даже внезапное развитие апноэ («смерть на полуслове»). Развитию острой дыхательной недостаточности способствуют бульбарные параличи, сопровождающиеся нарушением проходимости верхних дыхательных путей, аспирация жидкости и секрета ротоглотки, высокое стояние диафрагмы, ателектазы нижних сегментов лёгких.
Синдром поражения парасимпатической нервной системы выявляют у всех больных. Он характеризуется сухостью кожных покровов, слизистых оболочек, сниженным слюноотделением, что выражается в соответствующих жалобах больных. Помимо этого, с поражением вегетативной нервной системы связано нарушение иннервации ЖКТ, вплоть до развития паралитической кишечной непроходимости и реже нарушений уродинамики в виде острой задержки мочи или непроизвольного постоянного мочевыделения. Иннервация кишечника и мочевыводящих путей нарушается только при тяжёлом течении ботулизма.
Изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардию, чередующуюся с тахикардией, тенденцию к повышению артериального давления, изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ, повышение активности «кардиоспецифических» энзимов (МВ-креатинфосфокиназа, аспарагиновая трансаминаза и гидроксибутиратдегидрогеназа), уровня тропонина - обнаруживают при среднетяжёлом и тяжёлом течении. При тяжёлом течении болезни и выраженном поражении миокарда возможно развитие нарушений проводимости, вплоть до полной АВ-блокады, электрической нестабильности миокарда, вплоть до фибрилляции желудочков, нарушения сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения. Такие изменения бывают непосредственной причиной летального исхода у этих больных. У реконвалесцентов могут длительно сохраняться одышка, тахикардия, изменения на ЭКГ, снижение сократительной функции миокарда.
Для ботулизма, протекающего без осложнений, характерны ясность сознания, отсутствие менингеальных симптомов, лихорадочно-интоксикационного синдрома.
Выздоровление наступает медленно - при тяжёлых формах обычно не ранее чем со второй недели болезни. Один из ранних признаков улучшения - восстановление саливации. Постепенно регрессирует неврологическая симптоматика. Позже всего полностью восстанавливаются острота зрения и мышечная сила.
Перемежающиеся расстройства зрения могут возникать в течение нескольких месяцев. Несмотря на тяжелейшие, иногда несовместимые с жизнью неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остаётся последствий и каких-либо стойких нарушений функций нервной системы или внутренних органов.
Некоторые особенности имеют раневой ботулизм и ботулизм младенцев . В обоих случаях отсутствуют гастроинтестинальный синдром и общая инфекционная интоксикация. При раневом ботулизме более продолжительные сроки инкубационного периода (4–14 дней), такая же, как при пищевом ботулизме, неврологическая симптоматика. Ботулизм у грудных детей (ботулизм младенцев) чаще наблюдается при искусственном вскармливании. Помимо Cl. botulinum, возбудителями бывают Cl. butyricum и Cl. baratii. Первыми проявлениями болезни могут стать вялость детей, слабое сосание или отказ от него, задержка стула. Появление офтальмоплегических симптомов, хриплый плач, ослабление глоточного и сосательного рефлексов, попёрхивание должны навести на мысль о возможности ботулизма и необходимости неотложно провести соответствующие диагностические и лечебные мероприятия. Паралитический синдром нарастает в течение 1–2 нед. При раннем поражении дыхательных мышц возможна внезапная смерть. Рано и часто развиваются тяжёлые пневмонии.
Осложнения ботулизма
При ботулизме возможны специфические, вторичные бактериальные и ятрогенные осложнения.
Характерное специфическое осложнение - миозит, обычно возникающий на второй неделе болезни. Как правило, его развитие не сказывается на тяжести состояния больных. Чаще поражаются бедренные, затылочные и икроножные мышцы.
Появляются припухлость, резкая болезненность при пальпации, инфильтрация мышцы, боль и затруднения при движении. Гораздо более серьёзные последствия может иметь развитие вторично-бактериальных осложнений, которые возникают практически у всех больных с тяжёлым течением ботулизма. Наиболее типичны аспирационная пневмония, ателектазы, гнойный трахеобронхит, пиелит, пиелонефрит, сепсис или их сочетания.
Ятрогенные осложнения связаны с большим объёмом лекарственной терапии и инвазивных методов диагностики и лечения. Поскольку ботулотоксин в значительной степени снижает иммунную резистентность организма, определённую опасность представляют осложнения, связанные с инвазивными методами лечения (интубация, трахеостомия, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и др.) и обусловленные присоединением вторичной инфекции. Одно из наиболее частых осложнений лекарственной терапии ботулизма - сывороточная болезнь, которая развивается примерно у каждого третьего больного, получавшего гетерологичную противоботулиническую сыворотку. Она, как правило, возникает в периоде регресса неврологических симптомов ботулизма. Большая группа осложнений, таких, как гипергликемия, гипофосфатемия (вызывает слабость дыхательной мускулатуры, гемолиз и уменьшение диссоциации оксигемоглобина в тканях), жировая дистрофия печени, задержка в организме СО 2 , электролитный дисбаланс (гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия), атрофия кишечника, бескаменный холецистит, связана с назначением парентерального питания больным с паралитической кишечной непроходимостью.
Летальность и причины смерти при ботулизме
Летальность при тяжёлых формах болезни составляет 5–50%. Основные причины летального исхода - развитие дыхательной едостаточности, вторичные бактериальные осложнения, поражение миокарда и полиорганная недостаточность.
Диагностика ботулизма
Диагноз ботулизма устанавливают на основании эпидемиологических данных (употребление консервов домашнего приготовления, групповые заболевания) и на всестороннем анализе клинической картины заболевания: характерная локализация и симметричность поражений нервной системы, отсутствие лихорадочно-интоксикационного, общемозгового и менингеального синдромов.
Обнаружение ботулинического токсина в крови служит абсолютным подтверждением диагноза. Используют РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах. Для этого необходимо до введения лечебной антитоксической противоботулинической сыворотки взять у больного 15–30 мл венозной крови. Исследование позволяет уже в течение 8 ч определить наличие в ней ботулинического токсина и его тип. Аналогичные исследования проводят с промывными водами желудка или рвотными массами, испражнениями больного, остатками подозрительного продукта.
Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, испражнений, подозрительных продуктов на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.). Однако для определения серологического типа, продуцируемого возбудителем токсина, требуется дополнительное время. Исследованиям на определение токсина и выделение возбудителя подлежит секционный материал, а в случаях раневого ботулизма - отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны.
Ботулизм младенцев подтверждают, определяя ботулотоксины в их крови и/или возбудители в испражнениях.
Дифференциальная диагностика ботулизма
При дифференциальной диагностике необходимо учитывать признаки, исключающие ботулизм. К ним относят менингеальные симптомы, патологические изменения СМЖ, центральные (спастические) параличи, нарушения чувствительности (альтернирующие параличи), судороги, нарушения сознания, психические расстройства, а также синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине неврологических расстройств (при отсутствии признаков вторичных бактериальных осложнений).
Определённые трудности в диагностике могут возникнуть в начальном периоде ботулизма при синдроме острого гастроэнтерита. В таких случаях возникает необходимость дифференциальной диагностики с пищевой токсикоинфекцией . При ботулизме рвота, диарея кратковременные, редко сопровождаются лихорадочно-интоксикационным синдромом, а внимательный осмотр и последующее целенаправленное наблюдение позволяют выявить мышечную слабость, гипосаливацию, а также неврологические расстройства, прежде всего нарушения остроты зрения.
Для дифференциальной диагностики с миастеническим синдромом используют пробы с ацетилхолинэстеразными препаратами (неостигмина метилсульфат), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта. Следует иметь в виду, что при ботулизме парезы или параличи всегда двусторонние, хотя они и могут различаться по степени выраженности.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с дифтерийными полиневритами . Следует учитывать предшествовавшие неврологическим расстройствам ангину с высокой лихорадкой, а также нередкие тяжёлые поражения миокарда, сроки развития полинейропатии (при токсических формах дифтерии поражение периферической нервной системы, за исключением черепных нервов, наблюдают после 40-го дня болезни).
Вирусные энцефалиты отличают от ботулизма наличие очаговой асимметричной симптоматики, которая появляется через несколько дней после системных симптомов, таких, как головная боль, миалгия, общее недомогание и т.д.; усугубление симптомов общемозговой симптоматики (головная боль, тошнота, рвота, менингеальные знаки), расстройств сознания (оглушение, сопор, ступор, психоэмоциональное возбуждение), лихорадки при неврологическом дефиците; воспалительные изменения в спинно-мозговой жидкости.
Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне вертебральных и базилярной артерий также нередко приходится дифференцировать от ботулизма, так как среди симптомов обычно регистрируют диплопию, дисфонию, дисфагию, дизартрию. Отличительные симптомы - асимметричность поражения, частое превалирование выраженного головокружения и/или атаксии, расстройства чувствительности в области туловища и конечностей по гемитипу (гемипарез редко), и при этой патологии не поражается дыхательная мускулатура.
Синдром Гийена–Барре - острая демиелинизирующая полинейропатия (большинство случаев вызывается вирусами герпеса). Особенно трудно дифференцировать ботулизм от варианта синдрома Гийена–Барре, протекающего с офтальмоплегией, арефлексией и атаксией (синдром Фишера). Отличительные признаки заключаются в том, что почти всегда нарушена чувствительность, а содержание белка в ликворе часто увеличено.
Показания к консультации других специалистов
При необходимости показана консультация хирурга (постоянный болевой синдром в начале болезни), невролога (парезы черепных нервов, периферические полинейропатии), кардиолога (синдром поражения миокарда), реаниматолога (дыхательные нарушения, полиорганная недостаточность).
Пример формулировки диагноза
Ботулизм, тяжёлое течение; ДН II степени, аспирационная пневмония.
Показания к госпитализации при ботулизме
При подозрении на ботулизм показана экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии или реанимации. Всем больным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе необходимо зондовое промывание желудка, после чего им следует дать внутрь или ввести через зонд энтеросорбенты (активированный уголь, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный, повидон, микрокристаллическая целлюлоза и т.д.). Показана активация диуреза вследствие гемодилюции (внутривенная инфузия кристаллоидов и 5% альбумина в соотношении 3:1).
Лечение ботулизма
Режим. Диета
Режим постельный или полупостельный.
Диета: стол № 10, зондовое или парентеральное питание в зависимости от состояния больного. Осуществляют энтеральное питание через назогастральный зонд, при этом необходимо помнить, что желудочное кормление предпочтительнее дуоденального. Методика - инфузия в течение 16 ч. Предпочтительны питательные смеси с высокой энергетической плотностью (например, «Isocal HCN», «Osmolite HN»), при ДН - «Pulmocare». Объём белка в сутки определяют из расчёта 25 ккал/кг массы тела и 1,5 г/кг массы тела. При застойном отделяемом из желудка переходят на парентеральное питание с обязательным частичным энтеральным питанием из расчёта 2000–2500 ккал в сутки на взрослого больного. Парентеральное питание осуществляют концентрированными растворами глюкозы (10–40%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями.
Медикаментозная терапия ботулизма
Больным вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку.
Используют гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки. При неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ анатоксина типа Е). Независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида. Для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона. Сыворотку вводят однократно. Перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разве- дённой в 100 раз. Наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки. В этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.
Перспективное средство специфической антитоксической терапии - человеческий противоботулинический иммуноглобулин.
При тяжёлом течении ботулизма лечение прежде всего направлено на замещение или активацию временно утраченных функций организма. Для этого используют определённые принципы терапии.
Уменьшение риска и последствий аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути.
- Постоянный назогастральный зонд, при застойном отделяемом - периодическое промывание желудка.
- При высоком риске аспирации длительная интубация с постоянно раздутой манжеткой. (25 см вод.ст. - максимальное давление, не приводящее к повреждению трахеи. Необходимо помнить, что раздувание манжеты трахеальных трубок не исключает риска аспирации секрета ротовой полости в нижние дыхательные пути.) Дыхание в данном случае осуществляется через контур вентилятора (обычно при этом применяют один из методов вспомогательной вентиляции), так как необходимо адекватное нагревание и увлажнение дыхательной смеси.
- Назначают препараты, уменьшающие кислотность желудочного сока: ранитидин, фамотидин, блокаторы протонного насоса (омепразол, эзомепразол, рабепразол).
- Препараты, улучшающие моторную функцию ЖКТ (домперидон, метоклопрамид).
Терапия ДН.
- Утомляемость больного при дыхании, минимальное ощущение нехватки воздуха, повышение рСО2 ≥53 мм рт.ст. служат показанием к переводу пациента на вспомогательную вентиляцию (даже если нет одышки, участия вспомогательной мускулатуры, цианоза и других симптомов ОДН).
Примеры: СРАР (постоянное положительное давление в дыхательных путях), уменьшает работу дыхания; MMV (гарантированный минутный объём). Больному устанавливают стабильный минутный объём - допустимо 6 л/мин. Если объём спонтанной вентиляции 4 л/мин, остальные 2 л/мин больной получит с помощью респиратора. PS (поддержка давлением): на каждую попытку вдоха больного респиратор доводит дыхательный объём до установленного давления (допустимо 20 см вод.ст.).
- Согревание и увлажнение дыхательной смеси, стимуляция движения мокроты (перкуссия грудной клетки, вибрационный, вакуумный массаж), удаление мокроты (постуральный дренаж, её аспирация), оксигенация.
- Нормализация кислотно-щелочного равновесия, уровня гемоглобина, объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, температуры тела, электролитного состава плазмы.
При поражении миокарда необходимо назначать миокардиальные цитопротекторы (триметазидин, карнитин, мельдоний). Развитие бактериальных осложнений требует назначения антибактериальных препаратов с широким спектром действия. Показано введение иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный: октагам, пентаглобин) во все сроки болезни.
Из специальных методов интенсивной терапии больным ботулизмом, учитывая сложный характер гипоксии, показана гипербарическая оксигенация.
Всем больным, чтобы подавить жизнедеятельность возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупредить возможное образование токсина, назначают хлорамфеникол по 0,5 г четыре раза в сутки в течение 5 дней. Вместо хлорамфеникола можно применять ампициллин по 0,5–1 г четыре раза в сутки внутрь.
В случаях раневого ботулизма проводят соответствующую хирургическую обработку раны, применяют повышенные дозы (до 12–16 млн ЕД/сут) пенициллина или других антибиотиков.
Больных выписывают после клинического выздоровления.
Прогноз
При раннем введении противоботулинической сыворотки благоприятный.
Летальные исходы наблюдают при поздней госпитализации, у лиц с отягощённым преморбидным фоном.
Примерные сроки нетрудоспособности
Сроки нетрудоспособности весьма сильно варьируют и определяются индивидуально.
Диспансеризация
Не регламентирована. Целесообразно наблюдение не менее 6 месяцев с участием невролога, офтальмолога и кардиолога.
Профилактика ботулизма
Специфические меры профилактики
При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевшими лица - медицинскому наблюдению в течение 10–12 дней. Целесообразно внутримышечное введение им по 2000 ME антитоксических противоботулинических сывороток типов А, В и Е, назначение энтеросорбентов. Активная иммунизация показана только лицам, которые имеют или могут иметь контакт с ботулотоксинами. Прививки проводят полианатоксином трёхкратно с интервалами 45 сут между первой и второй и 60 сут между второй и третьей прививками.
Неспецифические меры профилактики ботулизма
Профилактика ботулизма заключается в строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копчёностей и др. Опасность представляют консервы домашнего приготовления, особенно грибные, так как кустарное их производство не обеспечивает термической обработки, губительно действующей на споры возбудителей ботулизма. Именно поэтому перед употреблением таких продуктов их целесообразно прокипятить на водяной бане в течение 10–15 мин, чем достигается полная нейтрализация ботулинического токсина. Однако необходимо помнить, что при этом гибнет токсин, а не споровые формы, поэтому при повторном использовании продукта кипячение необходимо повторить. В профилактике ботулизма существенное значение имеет санитарное просвещение населения в отношении приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления ботулотоксинами.
Ботулизм – это тяжелая форма пищевой интоксикации, развивающаяся в результате употребления в пищу продуктов, зараженных токсином Cl.perfringens, характеризующаяся специфическим поражением ЦНС.
История:
известен давно под названием “аллантиазис” (от греч. “колбаса”), “ихтиоизм” (от греч. “рыба), botulus (от лат. “колбаса”). Кернер в 1815 г. описал 230 случаев отравления, в 1896 г. бельгийский врач Э.Ван Эрменгем выделил возбудителя из остатков ветчины, в 1914 г. русский врач Констансов выделил из осетрины. В настоящее время отравления связывают не с употреблением колбасы, а консервированных продуктов.
Таксономия: семейство Bacillaceae, род: Clostridium, вид CL.botulinum (от лат. botulus – колбаса).
Морфология.
Полиморфные палочки с закругленными концами, длина 4-10 мкм, ширина 0,3 – 1,0 мкм, слабоподвижны (перитрихи), образуют терминально или субтерминально расположенные споры, возбудители при этом напоминают теннисную ракетку, капсул не имеет.
Тинкториальные свойства: граммоположительные, по методу Ожешко споры окрашиваются в красный цвет, а вегетативные формы – в синий.
Культурные свойства.
Строгие анаэробы. Растут на казеиновых или мясных средах, в жидкие казеиновые среды добавляют отварное пшено или вату, а в мясные – мясной или печеночный фраш. На кровяном агаре с глюкозой через 24-46 часов образуют крупные круглые колонии, окруженные зоной гемолиза (тип А). Цвет колонии слегка коричневый или серовато-мутный. В столбняке агара могут быть в виде двух форм: S-формы в виде пушинок с боле плотным центром и R-формы чечевицеобразные. В жидких средах – мутность.
Оптимум pH – 7,2 – 7,4; температура культивирования 35 °C для сероваров A, B, C, D, F; 28 °C – для сероваров Е и непротеолитических штаммов B и F; 37 °C – для серовара G; время культивирования – 24-48 часов.
Биохимические свойства.
Сахаролитические свойства выражены у типов А и B (разлагают с образованием кислоты и газа глюкозу, мальтозу, глицерин, фруктозу, левулезу). Тип С слабо разлагает сахара или так же, как и серовар G – не обладают сахаролитическими свойствами, типы Д и Е занимают промежуточное положение. Все штаммы типов А и В обладают мощными протеолитическими свойствами: гидролизуют казеин и образуют сероводород, в средах Китта-Тароцци расплавляют кусочки печени или мясного фарша. Типы С, Д, Е такими свойствани не обладают.
1 группа - расщепляют глюкозу, мальтозу; протеолитическая активность в виде желатиназы; липазная активность на среде с яичным белком;
2 группа – обладают сахаролитическими свойствами;
3 группа – липолитическая активность и разжижение желатина;
4 группа – гидролиз желатина, не проявляют сахаролитической активности.
Указать, что дифференциация возбудителей по биохимической активности используется редко.
Антигенная структура.
Имеют О и Н- антигены. Однако, по ним идентификация возбудителя не проводится. По антигенной специфичности токсина различают 8 сероваров: А, В, С 1 , С 2 , Е, F, G. Тип токсина определяется в реакции нейтрализации с соответствующими антитоксическими сыворотками.
Факторы патогенности.
а) экзотоксин (нейротоксин) – белок, получен в кристаллической форме (отметить, что самый сильный биологический яд - в 3 раза сильнее цианистого калия), образуется в анаэробных условиях на питательных средах, в различных консервированных пищевых продуктах, устойчив к действию протеолитических ферментов ЖКТ, обладают способностью гемагглютировать эритроциты человека, кролика, птиц; обладает тропизмом к нервной ткани (фиксируется на рецепторах синаптических мембран и изменяет чувствительность ацетилхолинового рецептора к действию медиатора). Токсин сероваров Е и В образуется в виде протоксина и активируется трипсином. Обратить внимание на то, что для людей наиболее патогенными являются типы А, В, Е (очень токсичен Е), менее патогенные – С, Д, F.
В настоящее время считают, что токсин – это Zn 2+ зависимые эндопептидазы. При протеолизе разлагается на 2 связанных дисульфидной связью фермента (L и Н цепи). Одна субъединица отвечает за адсорбцию на рецепторах нейронов, другая – за проникновение в них путем эндоцитоза, ингибирование Са 2+ - зависимого освобождения ацетилхолина, в результате блокируется передача нервного импульса через синапсы, поражаются бульбарные нервные центры, нарушается походка, зрение, возникает асфиксия.
Типы токсинов различают по антигенной структуре и молекулярной массе, по скорости седиментации выделяют 12S-, 16S- и 19S токсины.
12S-токсины (М-токсины) состоят из молекулы нейротоксина (Н цепь) и молекулы нетоксичного и негемагглютинирующего белка (L цепь);
16S-токсины (L-токсины) состоят из молекулы нейротоксина и гемагглютининового нетоксичного белка;
19S-токсины (L L – токсины) с большой молекулярной массой, включающие в себя нейротоксин и нетоксический белок с гемагглютинирующими свойствами.
б) гемолизин (лизирует эритроциты барана) и вызывает гибель лабораторных животных. Надо отметить, что гемолизин продуцируют только некоторые штаммы.
Резистентность.
Вегетативные формы малоустойчивы (погибают при 80 °C в течение 30 мин.);
Споры выдерживают кипячение в течение 1-5 часов, при 105 °C погибают через 2 час, при 120 °C – через 10-20 мин. Отметить, что в больших кусках мяса, в банках болшой емкости жизнеспособны после автоклавирования при 120 °C в течение 15 мин; 10 % соляная кислота убивает споры через 1 час, 40 % раствор формалина – через сутки, устойчивы к кислой среде желудка, споры прекращают прорастать при 2 % растворе уксусной кислоты при рН 3-4,5.
Ботулотоксин – при кипячении разрушается в течение 15 мин., устойчив к действию солнечного света, высоких концентраций хлорида натрия, к замораживанию, кислотам, рН ниже 7,0, к действию протеолитических ферментов ЖКТ; длительно сохранятеся в воде, в консервах – 6-8 мес.
Роль в патологии: вызывают ботулизм.
Эпидемиология.
Естественная среда обитания клостридий – кишечник травоядных животных, человека, рыб, ракообразных, моллюсков.
Пути заражения (основной) алиментарный, но может проникать через раневую поверхность. Отметить, что ботулотоксин способен проникать через неповрежденную кожу и слизистые. Больной человек не заразен. Указать, что в консервированных пищевых продуктах наличие самого возбудителя не обязательно. Отметить – ботулотоксин может располагаться в продукте в виде очагов, не изменяя органолептические свойства его.
В зависимости от путей заражения различают 4 формы болезни:
пищевой ботулизм;
раневой ботулизм;
ботулизм грудных детей;
неопределенно классифицируемый ботулизм (у детей старше 1 года и у взрослых, не связано с употреблением в пищу и попаданием через раны).
Патогенез:
1. Пищевой ботулизм – ботулотоксин, попадая в ЖКТ, проникает в кровь, поражает нервную систему, действуя на мотонейроны спинного мозга и ядра продолговатого мозга, прочно связывается с нервными клетками, вызывая нарушение передачи возбуждения с нерва на мышцу, действуя на сосуды (сужение с последующим парезом и повышение ломкости).
Инкубационный период: от нескольких часов до 8-10 дней.
Клиника: боли в животе, ощущение тяжести в желудке, рвота, общая интоксикация, возможно расстройство стула. Затем возникают жалобы на ухудшение зрения, двоение в глазах, нарушение глотания, потеря голоса, поражаются III, IY, YI пары черепномозговых нервов, головная боль, паралич дыхательного центра, смерть. Летальность 60-80 %. Обратить внимание на то, что заболевание может начинаться с жалоб на “туман” или “сетки” пред глазами, двоение предметов.
2. Раневой ботулизм – отметить, что в последнее время участились случаи его, поражает преимущественно детский возраст, в основном мальчиков.
3. Ботулизм грудных детей - в возрасте 3-20 недель при попадании спор или вегетативных форм с пищей ребенка (с молоком, с медом, особенно при искуственном вскармливании). Симптомы такие же, как и при пищевом ботулизме. Указать, что при диагностике заболевания у новорожденных следует обращать внимание на слабость в сочетании с нарушением сосания и глотания + птоз, мидриаз, офтальмоплегия. Заболевание может заканчиваться внезапной смертью (не > 4 %), так называемая “смерть в колыбели”.
Иммунитет постинфекционный не формируется, так как иммунная доза токсина превышает летальную.
Микробиологическая диагностика (см. схему).
Обратить внимание на выявление ботулотоксина и возбудителя в исследуемом материале (исследование проводится одновременно), в крови определяют токсин, в кале только возбудитель, остальной материал исследуется на токсин и бактерии.
Профилактика:
а) неспецифическая – соблюдение технологии обработки продуктов (консервы автоклавируют 30-40 мин при температуре 120 °C), в продукты вносятся ингибиторы: нитриты.
б) специфическая – только по экстренным показаниям: лицам, употреблявшим в пищу зараженные продукты, но еще не заболевшим, назначают поливалентную противоботулиническую сыворотку и ботулинический анатоксин, эатем типовые противоботулинические сыворотки по мере установление типа токсина.
Активная иммунизация проводится работникам лабораторий, военнослужащим и лицам, чья профессия связана с контактом с ботулотоксином.
Лечение:
а) неспецифическое – промывание желудка, дезинтоксикационные мероприятия, антибиотики: пенициллин, тетрациклин;
б) специфическое – срочно поливалентную противоботулиническую (А,В,Е) сыворотку, внутривенно или внутримышечно, после установления типа токсина – моносывортки.
Учебник состоит из семи частей. Часть первая – «Общая микробиология» – содержит сведения о морфологии и физиологии бактерий. Часть вторая посвящена генетике бактерий. В части третьей – «Микрофлора биосферы» – рассматривается микрофлора окружающей среды, ее роль в круговороте веществ в природе, а также микрофлора человека и ее значение. Часть четвертая – «Учение об инфекции» – посвящена патогенным свойствам микроорганизмов, их роли в инфекционном процессе, а также содержит сведения об антибиотиках и механизмах их действия. Часть пятая – «Учение об иммунитете» – содержит современные представления об иммунитете. В шестой части – «Вирусы и вызываемые ими заболевания» – представлены сведения об основных биологических свойствах вирусов и о тех заболеваниях, которые они вызывают. Часть седьмая – «Частная медицинская микробиология» – содержит сведения о морфологии, физиологии, патогенных свойствах возбудителей многих инфекционных заболеваний, а также о современных методах их диагностики, специфической профилактики и терапии.
Учебник предназначен для студентов, аспирантов и преподавателей высших медицинских учебных заведений, университетов, микробиологов всех специальностей и практических врачей.
5-е издание, исправленное и дополненное
Книга:
Ботулизм – тяжелая форма пищевой токсикоинфекции, связанная с употреблением продуктов, зараженных Clostridium botulinum , и характеризующаяся специфическим поражением центральной нервной системы.
Возбудитель болезни был впервые обнаружен в 1896 г. Э. ван Эрменгемом в остатках колбасы (лат. botulus – колбаса), а также в селезенке и толстой кишке людей, погибших от ботулизма. Это открытие было подтверждено С. В. Констансовым, который выделил C. botulinum из красной рыбы, послужившей причиной отравления.
C. botulinum – довольно крупные полиморфные палочки с закругленными концами, длиной 4 – 9 мкм, диаметром 0,5 – 1,5 мкм, иногда образуются укороченные формы; располагаются беспорядочно, иногда парами или в виде коротких цепочек; в старых культурах могут образовывать длинные нити; грамположительны, подвижны, имеют перитрихиальные жгутики. Капсулы не образуют, споры овальные, располагаются субтерминально, придавая палочке форму, напоминающую теннисную ракетку (рис. 106). Споры в культурах появляются через 24 – 48 ч от начала инкубации. C. botulinum не размножается в продуктах при кислой реакции (рН 3,0 – 4,0) и при концентрации NaCl выше 10 %.
C. botulinum образует 8 типов токсинов: A, B, C1, C2, D, E, F, G, различающихся по антигенной специфичности. Соответственно различают 8 типов возбудителя, одним из важных признаков которых является наличие или отсутствие протеолитических свойств. Эти свойства определяются по способности гидролизовать казеин и продуцировать H 2 S. В соответствии с этим различают протеолитическую группу, к которой относятся все штаммы типа А и часть штаммов B и F, и непротеолитическую группу, к которой относят все штаммы типа Е и некоторые штаммы типов B и F. Возбудители типов С и D занимают промежуточное положение между этими группами, так как часть из них продуцирует протеолитические ферменты, но многие штаммы С и D не образуют их (табл. 48). Серотип G отличается от всех других серотипов тем, что он, обладая протеолитическими свойствами, не ферментирует углеводы.
Чистая культура
Таблица 48
Дифференциальные признаки протеолитических и непротеолитических штаммов C. botulinum
Примечание. (+) – признак положительный; (–) – признак отрицательный; надстрочный знак (–) – некоторые штаммы желатин не гидролизуют. а Этот серотип выделен в самостоятельный вид C. argentinense .
Некоторые особенности различных типов C. botulinum . Тип А и протеолитические штаммы типов B, C, D и F – прямые или слегка изогнутые палочки длиной 4,4 – 8,6 мкм, диаметром 0,8 – 1,3 мкм, подвижны (перитрихи). Споры овальные, субтерминальные. Обильно растут на питательном бульоне. На кровяном агаре с 0,5 – 1,0 % глюкозы образуют гладкие или шероховатые колонии диаметром 3 – 8 мм, окруженные зоной гемолиза. В начале роста колонии очень мелкие, блестящие, в виде капелек росы. Затем они увеличиваются, становятся сероватыми с ровными или неровными краями. В агаре столбиком колонии дискообразные или в виде «пушинок». Молоко пептонизируют. Температурный оптимум для роста 30 – 40 °C. Содержание Г + Ц в ДНК – 26 – 28 мол %.
Тип Е и непротеолитические штаммы типов В и F. Прямые палочки, диаметр 0,3 – 0,7 мкм, длина 3,4 – 7,5 мкм; грамположительны, но в старых культурах становятся грамотрицательными, подвижны (перитрихи). Споры овальные, субтерминальные. Обильный рост на среде Китта – Тароцци с газообразованием. Колонии на кровяном агаре 1 – 3 мм в диаметре, с неровными краями, матовой поверхностью, мозаичной структурой, с зоной гемолиза. Некоторые штаммы типа Е не гидролизуют желатин. Молоко свертывают, но не пептонизируют. Температурный оптимум для роста 25 – 37 °C. Содержание Г + Ц в ДНК составляет 26 – 28 мол %.
Непротеолитические штаммы типов C и D. Прямые палочки, диаметр 0,5 – 0,7 мкм, длина 3,4 – 7,9 мкм, подвижные (перитрихи), споры овальные, субтерминальные; желатин гидролизуют, молоко не свертывают и не пептонизируют; рост на среде Китта – Тароцци с умеренным газообразованием. На кровяном агаре колонии круглые, с неровными краями, слегка приподняты, гладкие, серовато-белого цвета, полупрозрачные, окружены зоной гемолиза. Температурный оптимум для роста 30 – 37 °C, содержание Г + Ц в ДНК – 26 – 28 мол %.
Тип G. Прямые палочки, диаметр 1,3 – 1,9 мкм, длина 1,6 – 9,4 мкм, подвижны (перитрихи), споры овальные, субтерминальные, грамположительны. На кровяном агаре колонии круглые, диаметром 0,5 – 1,5 мм, с ровными краями, приподнятые, полупрозрачные, серые, гладкие, с блестящей поверхностью; на среде Китта – Тароцци рост умеренный, без ферментации глюкозы; молоко пептонизируют медленно. Температурный оптимум для роста 30 – 37 °C. Обнаружен в почве. Случаи заболевания людей, вызванных этим типом, не известны.
Резистентность. Длительное сохранение C. botulinum в природе и в различных пищевых продуктах связано с их спорообразованием. Споры сохраняются в почве долгое время, а при благоприятных условиях в летнее время могут прорастать и размножаться. Они хорошо переносят низкие температуры (не погибают даже при –190 °C). В высушенном состоянии сохраняют жизнеспособность десятилетиями. Споры устойчивы и к нагреванию (особенно типа А). Споры типов А и В переносят кипячение в течение 5 ч, при температуре 105 °C погибают через 1 – 2 ч, при 120 °C – через 20 – 30 мин. Встречаются штаммы, споры которых переносят температуру 120 °C в течение нескольких часов. Споры C. botulinum устойчивы ко многим бактерицидным веществам: 20 % раствор формалина убивает их через 24 ч; этиловый спирт – через 2 мес.; 10 %-ная HCl убивает их лишь через 1 ч.
Токсины C. botulinum также весьма устойчивы к действию физических и химических факторов. Они не разрушаются протеолитическими ферментами кишечного тракта. В кислой среде (рН 3,5 – 6,8) они более устойчивы, чем в нейтральной или щелочной среде, разрушаются от действия 2 – 3 %-ной щелочи, но высокие концентрации NaCl в пищевых продуктах их не разрушают; в консервах токсины сохраняются длительное время. Токсины C. botulinum обладают и определенной термоустойчивостью: при 58 °C разрушаются через 3 ч; при 80 °C – через 30 мин; а при 100 °C – в течение нескольких минут. Наиболее устойчивы токсины типа С, менее устойчивы токсины типов D и E, а токсины типов А и В занимают промежуточное положение. Устойчивость токсинов к высокой температуре зависит от вида продукта, его рН и других условий. В частности, при наличии жиров, высокой концентрации сахарозы устойчивость токсинов к высокой температуре возрастает.
Факторы патогенности. Главный фактор патогенности возбудителя ботулизма – экзотоксины. Хотя они отличаются по антигенным свойствам, их биологическая активность одинакова. Все они – варианты одного нейротоксина. Антигенная специфичность и летальная активность определяются различными детерминантами экзотоксина. Токсины всех типов продуцируются в виде токсических белковых комплексов (прогениторных токсинов). В зависимости от молекулярной массы и структуры эти комплексы делят соответственно константам седиментации на 3 группы: 12S– (300 кД), 16S– (500 кД) и 19S– (900 кД) токсины. Недавно у типов А и В обнаружены сверхтоксичные сверхкомплексы токсинов.
12S-токсины (М-токсины) состоят из молекулы нейротоксина, ассоциированной с молекулой нетоксического белка, который не обладает гемагглютинирующими свойствами. 16S-токсины (L-токсины) – структуры, состоящие из М-комплекса и нетоксического белка, который отличается от белка М-комплекса и обладает гемагглютинирующими свойствами. 19S-токсины (LL-токсины) – наиболее крупные структуры, включаюшие в себя нейротоксин и нетоксический белок со свойствами гемагглютинина.
Клостридии ботулизма типа А могут продуцировать токсические комплексы трех вариантов: M, L и LL, типов B, C и D – в виде L– и M-токсинов, а типов E и F – только в виде М-токсинов. Таким образом, одна и та же культура C. botulinum может продуцировать несколько типов токсических комплексов. Функции нетоксических негемагглютинирующих, как и гемагглютинирующих белков (их идентифицировано три типа: 15 кД, 35 кД и 70 кД), пока не установлены. Нейротоксические компоненты любого серотипа ботулинических токсинов и любого типа токсического комплекса имеют сходную структуру и биологические свойства. Они синтезируются в виде единой полипептидной цепи с м. м. 150 кД (7S-токсин), которая не обладает значительной токсической активностью. Эта полипептидная цепь превращается в активный нейротоксин только после ее разрезания бактериальной протеазой или протеазами кишечного тракта человека. В результате точечного гидролиза возникает структура, состоящая из двух связанных между собой дисульфидными связями цепей – тяжелой, с м. м. 100 кД (Н-цепь), и легкой, с м. м. 50 кД (L-цепь). Н-цепь ответственна за прикрепление нейротоксина к рецепторам мембраны клеток, а L-цепь осуществляет специфическое блокирующее действие нейротоксина на холинергическую передачу возбуждения в . Токсины типов С1 и С2 отличаются друг от друга не только серологически, но еще и тем, что токсина С2 вегетативные формы культур не образуют. Он образуется лишь в период спорообразования, а его активация обеспечивается микробной протеазой.
Способность возбудителя ботулизма продуцировать протеолитические ферменты играет важную роль в токсинообразовании. Протеолитические группы возбудителей обеспечивают активацию протоксинов своими эндогенными протеазами, а активация нейротоксинов, продуцируемых непротеолитическими вариантами серотипов C. botulinum , осуществляется экзогенным путем, т. е. с помощью протеаз желудочнокишечного тракта при заражении или in vitro – трипсином.
Помимо выраженной нейротоксической активности, различные типы C. botulinum обладают лейкотоксической, гемолитической и лецитиназной активностью. Особенность лейкотоксина заключается в том, что он подавляет фагоцитоз без разрушения лейкоцитов. Различные сроки накопления в культуральной среде лейкотоксинов, гемотоксинов и лецитиназы при инкубации C. botulinum указывают на то, что они имеют, по-видимому, разную химическую природу.
Локус генов токсических комплексов содержит гены нейротоксинов (bont), гены нетоксического негемагглютинирующего белка (ntnh), гены гемагглютининов (ha + или ha -) и ген botR, продукт которого выполняет роль позитивного регулятора.
Особенности эпидемиологии. Естественной средой обитания C. botulinum является почва, откуда они попадают в воду, на пищевые продукты, фураж, в кишечник человека, млекопитающих, птиц и рыб, где размножаются. В ряде стран мира (США, Канада и др.) ботулизм существует в виде природных очагов: в местах, где почва, растения и вода содержат много C. botulinum , неоднократно наблюдалась массовая гибель диких водоплавающих птиц и иных животных (ондатры, лягушки и др.), играющих важную роль в эпидемиологии ботулизма. Установлено носительство C. botulinum в кишечнике у лошадей, рогатого скота, свиней, кур, грызунов. Загрязняя своими испражнениями продукты, фураж, почву, они способствуют широкому обсеменению клостридиями окружающей среды.
Заражение красной и частиковой рыбы возбудителем ботулизма может быть эндогенным – из их кишечника, и экзогенным – из внешней среды (при неправильных транспортировке и хранении).
Все сельскохозяйственные продукты, загрязненные почвой, испражнениями человека и животных, могут быть заражены возбудителями ботулизма и стать причиной заболевания человека.
Ботулизм встречается во всех регионах Земного шара, но чаще регистрируется в странах, где население употребляет большое количество различных консервированных продуктов. В каждой стране источником отравления служат консервы, пользующиеся наибольшим спросом: в Германии, Франции и других европейских странах – мясные консервы, колбаса, ветчина и т. п.; в США – растительные консервы; в России – рыба и рыбные консервы. Ботулизм не контагиозен. Заболевание наступает лишь при употреблении пищи, содержащей возбудителя и его токсины. Поскольку C. botulinum – строгий анаэроб, наилучшие условия для его размножения и продукции токсина создаются в консервированных продуктах, куда споры могут попасть с частичками почвы. Они могут выдерживать термическую обработку консервов, а затем прорастать и продуцировать токсин, чему способствует длительное хранение консервов. Заболеваемость ботулизмом невысока, он встречается чаще как спорадическое заболевание. Однако известны и групповые вспышки, например вспышка в 1933 г. в городе Днепропетровске, когда в результате отравления кабачковой икрой заболело 230 человек, 26 из них умерли. Крайне редко заражение происходит при ранениях.
Особенности патогенеза и клиники. Ботулизм протекает как токсикоинфекция. Организм поражается не только токсином, содержащимся в пищевом продукте, но и токсином, который образуется в пищеварительном тракте и тканях в связи с проникновением туда возбудителя. Люди чрезвычайно чувствительны к ботулиническим токсинам типов A, B, C, E и F. Заболевания наблюдались даже тогда, когда человек брал в рот зараженный продукт, но не проглатывал его. Смертельная доза токсина для человека составляет 1 нг/кг массы тела. Ботулинический токсин быстро всасывается в желудке и кишечнике, проникает в кровь и избирательно действует на ядра продолговатого мозга и ганглиозные клетки спинного мозга. Следует отметить, что, попадая в пищеварительный тракт человека или животного, клостридии ботулизма размножаются, проникают в кровь и оттуда во все органы, продуцируя при этом токсины. Инкубационный период у людей варьирует от двух часов до 10 дней, но чаще всего он составляет 18 – 24 ч. Чем больше инфицирующая доза, тем короче инкубационный период и тем тяжелее протекает заболевание.
Клиническая картина ботулизма обычно складывается из сочетания различных мионеврологических синдромов, из которых раньше всего проявляется офтальмоплегический: у больного нарушается аккомодация, неравномерно расширяются зрачки, появляется косоглазие, двоение в глазах, а иногда и слепота. Эти симптомы связаны с поражением глазодвигательных нервов. Затем присоединяется парез мускулатуры языка (афония), глотание затрудняется, мышцы шеи, туловища и кишечника ослабевают (парезы, запоры, метеоризм), наблюдается выделение густой тягучей слизи. Температура может быть нормальной, иногда повышается. Сознание сохраняется. Как правило, никаких острых явлений воспаления со стороны желудочно-кишечного тракта не отмечается. В заключительной стадии болезни основную роль играет расстройство дыхания, смерть наступает от паралича дыхания и сердца. Летальность составляет 35 – 85 %.
Постинфекционный иммунитет. Перенесенное заболевание, очевидно, оставляет типоспецифический антитоксический иммунитет, перекрестный иммунитет не формируется. Продолжительность и напряженность постинфекционного иммунитета и роль в нем антимикробных антител и фагоцитов изучены недостаточно.
Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служат: от больного – промывные воды желудка, испражнения, кровь, моча, рвотные массы; от трупа – содержимое желудка, тонких и толстых кишок, лимфатические узлы, а также головной и спинной мозг. Исследованию подвергают и продукт, послуживший причиной отравления. Исследования проводят с целью обнаружения и идентификации C. botulinum или, чаще всего, с целью обнаружения ботулинического токсина и установления его серотипа. Для выделения культуры C. botulinum материал засевают на плотные среды и накопительную среду Китта – Тароцци (часть пробирок при этом прогревают при температуре 85 °C в течение 20 мин для уничтожения неспорогенных бактерий). Из жидких культур после инкубирования делают посевы на плотные среды с целью получения изолированных колоний, а затем и чистых культур, которые идентифицируют по морфологическим, культуральным, биохимическим и токсигенным свойствам. Для обнаружения ботулинического токсина в исследуемом материале или в фильтрате полученной культуры можно использовать следующие три способа.
1. Биологическая проба на мышах. Для этого берут не менее 5 мышей. Одну из них заражают только исследуемым материалом, а каждую из остальных четырех – смесью материала с 200 АЕ антитоксической сыворотки соответствующего типа – А, В, С и Е. Смесь при комнатной температуре выдерживают 40 мин для нейтрализации токсина антитоксином. При наличии в исследуемом материале ботулинического токсина погибают все мыши, кроме той, которой была введена смесь материала с антитоксической сывороткой, нейтрализовавшей действие гомологичного типа токсина.
2. Использование РПГА с антительным диагностикумом, т. е. эритроцитами, сенсибилизированными антитоксинами соответствующих типов.
3. Высокочувствительный и специфический метод обнаружения ботулинического токсина основан на его способности подавлять активность фагоцитов. В присутствии соответствующей антитоксической сыворотки лейкотоксическое свойство токсина нейтрализуется.
Лечение. Наиболее эффективным методом лечения ботулизма является раннее применение антитоксических сывороток. Пока не установлен тип токсина, вызвавшего ботулизм, больному вводят внутримышечно по 10 000 МЕ антитоксической сыворотки типов А, С и Е и 5000 МЕ сыворотки типа В (всего 35 000 МЕ). В первые сутки сыворотку вводят повторно через каждые 5 – 10 ч, в тяжелых случаях – внутривенно. Всем лицам, которые употребляли пищу, ставшую причиной отравления, но не заболели, с профилактической целью вводится антитоксическая сыворотка по 2000 МЕ тех же типов. После установления типа токсина вводят только гомологичную антисыворотку. С целью стимулирования выработки активного иммунитета больному вводят также анатоксины типов А, В, С и Е, а после определения типа токсина только гомологичный анатоксин. Промыванием желудка и дачей слабительного добиваются скорейшего удаления токсина и возбудителя из кишечника. Серотерапию дополняют антибиотикотерапией, а также симптоматическим и общеукрепляющим лечением.
Профилактика. Для создания искусственного антитоксического иммунитета против ботулизма получены анатоксины, однако широкого применения они не нашли. В основе профилактики ботулизма лежит строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима при обработке продуктов на предприятиях пищевой промышленности, особенно связанных с изготовлением консервов, ветчины, колбас, а также при копчении, солении рыбы и приготовлении из нее балыков. Изготовленные консервы после термической обработки должны подвергаться термостатному контролю (их выдерживают в термостате при 37 °C в течение определенного времени): клостридии, сохранившиеся в консервах, вызывают бомбаж (вздутие) банок, а содержимое их издает запах прогорклого масла. Такие консервы подлежат изъятию и тщательному бактериологическому исследованию. Для соления рыбы необходимо использовать крепкие солевые растворы – тузлуки, содержащие 10 – 12 % NaCl. Особенно опасными могут быть консервы домашнего приготовления, прежде всего грибные, изготовленные без соблюдения необходимого режима.
БОТУЛИЗМ (лат. botulus колбаса; син. аллантиазис ) - тяжелая интоксикация, возникающая в результате употребления в пищу продуктов, содержащих токсины Clostridium botulinum, и характеризующаяся преимущественным поражением центральной и вегетативной нервной системы.
Статистика
Существующая статистика не отражает истинных размеров заболеваемости людей Б. Она более достоверна и полна там, где осуществляется детальное лабораторное обследование всех острых и смертельных случаев заболеваний, и практически отсутствует во многих странах, где случаи смерти не подвергаются экспертизе и не имеется условий для госпитализации больных. Даже в развитых странах только за последние десятилетия эту группу тяжелых интоксикаций стали дифференцировать по типам токсинов, обусловивших их развитие, что является непременным условием для своевременного и правильного лечения больного. Майер (К. Meyer, 1956), анализируя заболеваемость Б. в мире за 50 лет, полагает, что за этот период заболело 5635 чел., из которых 1714 умерли.
Эта статистика основана на отдельных публикациях. В США за 65 лет (1899-1964) зарегистрировано 1574 заболевших, из которых 955 (60,6%) умерли. В России с 1818 по 1913 г. сообщено о 609 больных Б., около половины которых умерли. С улучшением статистического учета заболеваемости в нашей стране с 1920 по 1939 г. было известно о 674 больных Б., из которых более четвертой части умерли. В Японии с 1951 по 1964 г. зарегистрировано 297 больных Б., из которых 78 умерли. Во Франции до оккупации фашистскими войсками зарегистрировано 24 заболевших Б.; за время оккупации количество заболевших превысило 1 тыс. чел., что, как оказалось, было связано с употреблением в пищу мяса свиней, забитых тайно в антисанитарных условиях.
Этиология
Возбудитель ботулизма Clostridium botulinum (син. Bacillus botulinus) был описан в 1896 г. Ван-Эрменгемом (Е. van Ermengem) во время расследования вспышки Б. в Германии. Изучение этиологии Б. в последующие годы показало, что заболевание вызывается несколькими возбудителями, относящимися к одному виду. Известно шесть типов возбудителей ботулизма: А, В, С, D, E, F. Деление на типы связано с оригинальной антигенной структурой экзотоксина, продуцируемого клеткой. Токсин каждого типа может быть полностью нейтрализован только сывороткой гомологичного типа.
Возбудители Б. широко распространены в природе. Местом постоянного обитания спор этих бактерий является почва, откуда они попадают в воду, на фрукты и овощи, в пищевые продукты, фураж, а затем в кишечник человека и животных (млекопитающих, птиц, рыб, беспозвоночных). Берк (G. Burke, 1919) при исследованиях в Калифорнии выделила 235 культур из воды, сена, садовой почвы, насекомых, пауков, улиток, лошадиного навоза, кишечного содержимого птиц. Во всех перечисленных выше объектах возбудители Б. образуют споры, устойчивые к воздействию хим. и физ. факторов. Вегетативные формы возбудителей Б. погибают при кипячении в течение 2-5 мин., споровые формы некоторых штаммов, особенно типов А, В, С, F, высоко терморезистентны. Они выдерживают 1-5-часовое кипячение и погибают только при автоклавировании. Ботулинический токсин частично разрушается при нагревании до t° 70-90°, при кипячении в течение 5 -15 мин. разрушается полностью.
В нашей стране в окружающей среде чаще всего встречаются типы А, В, Е, реже типы С и F, при заболеваниях у человека обнаружены типы A, В, Е, у животных - типы А, B, С, Е.
Все шесть типов Cl. botulinum очень близки по своим морфологическим, культуральным свойствам и по действию их токсинов на организм человека и животных. Они дают одинаковую клиническую картину болезни.
Эпидемиология
Своеобразие эпидемиологии Б. определяется тем, что он не передается от больного человека здоровому. Основным резервуаром инфекции при Б. являются теплокровные животные (преимущественно травоядные), реже рыбы, ракообразные, моллюски, в кишечнике которых накапливаются Cl. botulinum, выделяющиеся с испражнениями в окружающую среду, где переходят в споровое состояние. Последующее прорастание спор на органических субстратах в анаэробных условиях, особенно в диапазоне температуры 22-37°, сопровождается накоплением микробов и их токсинов.
Распространенность заболеваний в странах мира определяется: обсемененностью спорами Cl. botulinum объектов окружающей среды, степенью чувствительности человека к токсину данного типа, а также характером производства (приготовления) пищевых продуктов и особенностями питания и быта населения. Отсутствие в объектах окружающей среды спор Cl. botulinum, естественно, исключает возможность их попадания в пищевые продукты, а современная технология производства их даже при наличии спор предотвращает сохранение или накопление ботулинического токсина при хранении продуктов.
Степень чувствительности человека к ботулиническим токсинам типов A, B, C, D, E и F неравнозначна. Это подтверждают эпидемиологические данные, касающиеся распространения заболеваний и обсемененности объектов окружающей среды спорами, а также сведения о различной чувствительности экспериментальных и с.-х. животных к разным типам токсинов.
Споры Cl. botulinum имеют широкое распространение. По В. М. Берману (1941), «источником ботулизма является вся природа», что подчеркивает широкую обсемененность объектов окружающей среды спорами возбудителя. Однако статистика находок спор незначительна. Это объясняется ограниченными и направленными поисками, связанными с возникшими заболеваниями либо с необходимостью обследования отдельных территорий, откуда поставляются овощи или рыбные продукты для пищевой промышленности.
Совершенствование методов лабораторных исследований в направлении выявления особенностей метаболизма возбудителя и широкое использование типоспецифических сывороток позволили более достоверно установить обсемененность окружающей среды различными типами Cl. botulinum и представить современную географию их распространения.
При исследовании различных проб, взятых в районах Северного Кавказа, Азовского и Каспийского морей, Приморского края, Дальнего Востока, Ленинграда, споры возбудителя Б. были обнаружены в 9% проб почвы и 4% проб воды. При этом в пробах почвы обнаружены споры возбудителей типов А, B, С и Е, а в пробах воды и ила тип Е. Среди положительных находок тип Ε составлял ок. 74%; он встречался в почве берегов водоемов практически всех обследованных районов, второе место по частоте находок занимает тип В (16,5%), третье - тип А (7,8%) и четвертое - тип С (1,8%). В 33% исследованных проб почвы берегов оз. Балхаш и некоторых районов Армянской ССР также обнаружены споры возбудителя Б.
По данным зарубежных исследований, наиболее частые находки спор возбудителя Б. имеют место при исследовании бобов (32%), разлагающихся растений (20%) и перебродивших зеленых кормов (20%).
При анализе заболеваемости Б. обращает на себя внимание то обстоятельство, что все заболевания обусловлены тремя типами токсинов - А, В и Ε с преобладанием одного из них в каждой отдельной стране. Так, в США чаще других причиной Б. является тип А, во Франции и Норвегии - тип В, в Японии практически все заболевания связаны с типом Е, в Канаде преобладает тип Е. В нашей стране заболевания обусловливаются тремя типами токсина (А, В и Е). Заболевания, вызванные токсинами типа С, D, F, встречаются крайне редко. Описан один случай группового отравления (оз. Чад), вызванного токсином типа
D. Описаны также единичные случаи отравления токсином типа С. Что касается возбудителя, продуцирующего токсин типа F, недавно обнаруженного в СССР, то заболевания, связанные с ним, зарегистрированы только в Дании и США по одному разу.
Т. о., неравнозначность в патологии ботулинических токсинов различных типов очевидна. Она обусловлена не столько вероятностью попадания в организм человека токсина какого-либо типа, сколько естественной резистентностью человека к одним и высокой чувствительностью к другим типам токсинов, хотя существует мнение (К. И. Матвеев, 1959), что все теплокровные животные, вт. ч. и человек, в равной степени чувствительны к ботулиническим токсинам всех типов. Однако известно, что степень чувствительности теплокровных животных неодинакова. Высокорезистентными к ботулиническим токсинам являются свиньи, собаки, волки, лисы, дикие и домашние кошки, львы, тигры, а также многие птицы. Эти виды являются «санитарами», уничтожающими больных животных и падаль, и характер их питания представляет исключительные возможности контактов с возбудителями Б. и их токсинами. Наиболее чувствительными к ботулиническим токсинам являются лошади, характер питания которых исключает широту таких контактов, и многие лабораторные животные. Это биологическое явление, заключающееся в различной чувствительности теплокровных животных к представителям одной группы токсинов, находит объяснение в эволюционном развитии видов и их взаимоотношении с возбудителями Б. В процессе этой эволюции определенная часть особей вида, обладавших индивидуальной (но генотипически обусловленной) способностью в большей степени противостоять патогенному действию токсинов, выживала, передавая эти особенности следующим поколениям. Надо полагать, что и далекие предки человека, употреблявшие сырое и гниющее мясо, имели также самые широкие контакты с возбудителями Б., и прежде всего с типами С и D как с наиболее древними представителями клостридиозов.
Патологическая анатомия
Патологоанатомические изменения, обнаруживаемые при вскрытии трупа больного, погибшего от Б., не представляют собой чего-либо специфического. Как правило, обнаруживается резкая гиперемия всех висцеральных органов, сопровождающаяся множественными мелкими и крупными кровоизлияниями. Оболочки головного мозга сильно гиперемированы, встречаются геморрагии. В ткани мозга обнаруживаются тромбозы, поражения эпителия сосудов некротического и деструктивного характера. Стенки сосудов ткани мозга разрыхлены. Наиболее поражены ганглиозные клетки нервной системы. Наблюдается вакуолизация протоплазмы, распад ядра. Форма клеток изменяется, отростки отпадают, изменения происходят также в нейроглии.
В сердце волокна соединительной ткани набухают, наблюдаются явления некробиоза. Происходит фрагментация миокарда; полосатая исчерченность исчезает. Сосуды резко переполняются кровью, обнаруживается набухание эндотелия в капиллярах и мелких сосудах.
Легкие наполнены кровью, отечны. Наблюдается картина резкой геморрагической пневмонии; в некоторых случаях имеется опеченение отдельных участков легкого, а иногда и целых долей. Капилляры легкого резко расширены, в альвеолах скопление эритроцитов. Печень полна кровью, увеличена, буроватого цвета, дряблой консистенции. При микроскопии отмечается зернистое перерождение клеток печеночной ткани, жировая альтерация, набухание коллагеновых волокон соединительной ткани, диссоциация печеночной паренхимы.
В почках сильно изменен эпителий извитых канальцев, в прямых канальцах дистрофические изменения.
Слизистая оболочка пищеварительного тракта резко гиперемирована. Слизистая оболочка желудка набухшая, желтоватого цвета, разрыхлена, очень легко разрывается, в ней видны точечные и более крупные кровоизлияния. Сосуды кишечника резко инъецированы и придают серозной оболочке мраморный рисунок; слизистая оболочка кишечника набухшая, при микроскопии обнаруживается расширение сосудов, повреждение стенки и выход эритроцитов.
Из скелетных мышц сильнее всего поражается мускулатура грудной клетки, брюшной стенки и конечностей. Мышцы имеют «вареный», с сероватым оттенком вид; при микроскопии обнаруживается расширение сосудов, стаз в капиллярах, исчезает поперечнополосатая исчерченность, волокна набухают, имеют вид как при ценкеровском перерождении.
Патогенез
Основным патогенетическим фактором при Б. является ботулинический токсин. По мнению ряда исследователей, патогенез Б. носит токсический характер. Следует отметить важную особенность, касающуюся генеза интоксикации токсином типа Е. На питательных субстратах этот тип возбудителя Б. образует токсин меньшей силы, чем возбудители типов А, В и F, однако тяжесть интоксикации и летальность при Б. типа Ε превосходит, как правило, таковые при Б. типов А, В и F. Причиной таких различий является существование токсина Ε в двух формах: протоксина и токсина.
Малоактивный протоксин, попадая с. пищевыми продуктами в желудок, активизируется ферментами, превращается в токсин и уже в активном состоянии всасывается в кишечнике. Поэтому освобождение желудка от содержимого как важное лечебное мероприятие при ботулинической интоксикации, обусловленной токсином типа Е, приобретает исключительное значение.
Кроме пищеварительного тракта, токсин может проникнуть и через дыхательные пути при вдыхании пыли, его содержащей. Известны также случаи раневого Б., когда споры Cl. botulinum попадали в рану с почвой, там прорастали, вызывая болезнь, а также случай заболевания, связанный с переливанием трупной крови, взятой у погибшего от Б. (заболевание у погибшего не было распознано).
Cl. botulinum выделяются из организма с фекалиями, токсины - с мочой, желчью и фекалиями.
В эксперименте при ботулинической интоксикации установлены две важные закономерности: первая состоит в том, что одномоментное введение различных типов токсина приводит в итоге к суммации токсического действия; вторая закономерность связана с феноменом парадоксальной чувствительности, когда многократное и частое введение токсина приводит к летальному исходу, хотя общая доза его не превышала половины смертельной дозы. Установлено, что ботулинический токсин типа А избирательно действует на периферические холинергические нервные окончания, в то время как адренергические ткани нечувствительны к нему.
Из крови токсин проникает в органы, где поражает клетки различных тканей, в первую очередь нервной системы, наиболее чувствительной к ботулиническим токсинам. Ботулинический яд действует на мотонейроны спинальных моторных центров и продолговатого мозга, что является причиной развития паралитического синдрома, а также на периферические моторные нервно-мышечные приборы, вызывая нарушение передачи возбуждения с нерва на мышцу. При этом нет полной блокады передачи импульсов. Кроме этого, ботулинический токсин в очень больших дозах угнетает тканевое дыхание головного мозга, но эти изменения не являются причиной смерти. Клинические наблюдения и экспериментальные данные позволяют считать ботулинический токсин и сосудистым ядом, в основе действия к-рого лежит поражение нервной системы сердца и сосудов. Кратковременная перфузия токсина через сосуды вызывает их спазм, длительное воздействие приводит к парезу сосудов и ломкости капилляров.
Молекулярные механизмы взаимодействия токсинов и клетки остаются нерасшифрованными.
Иммунитет
Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета. Имеются сообщения о повторных заболеваниях. Так, К. М. Аянян (1967) наблюдал Б. у двух детей в 1963 г. и повторно у них же через год. Оба ребенка погибли. Как в первый, так и во второй раз был установлен токсин Cl. botulinum типа А.
Клиническая картина
Инкубационный период 12-24 часа, но может удлиняться до 10 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение болезни. Во время вспышки наблюдаются случаи заболевания как с коротким, так и с более длительным инкубационным периодом даже в том случае, если лица ели одновременно один и тот же продукт. Это, видимо, объясняется неравномерным распределением токсина в пищевом продукте, а также индивидуальной чувствительностью заболевших.
В подавляющем большинстве случаев Б. начинается остро. Симптомы чаще могут проявляться в виде трех: основных вариантов: с преобладанием диспептических расстройств, расстройств зрения или дыхательной функции. При первом варианте заболевание начинается с чувства тошноты, быстро присоединяется рвота, к-рая может быть только в начальном периоде болезни. Отдельные больные отмечают схваткообразные, иногда интенсивные боли в эпигастральной области. Часто отмечается чувство переполнения и распирания желудка. Одновременно развивается сухость слизистых покровов ротовой полости, и больные ощущают сильную жажду. Характерны выраженный метеоризм, запоры, которые в результате пареза кишечника могут быть очень стойкими. Однако в начальном периоде болезни нередко наблюдается послабление стула, при этом каловые массы не содержат патологических примесей.
К ранним признакам Б. отнесены и симптомы расстройства глотания, которые в ряде случаев развиваются уже в первые часы болезни. Больные жалуются на наличие «комка» в горле, болезненность при глотании, чувство «царапанья» за грудиной, несколько позже присоединяется поперхивание.
Если болезнь начинается с расстройств зрения, то больные нередко обращаются к окулисту. Первоначально они жалуются на «туман», «сетку», «мушки» перед глазами. Чтение обычного шрифта затруднено или невозможно (парез аккомодации), реже наблюдается двоение предметов.
У отдельных больных развивается «острая дальнозоркость», к-рая может быть корригирована соответствующими линзами. Расстройства зрения в начальном периоде Б. часто протекают без диспептических симптомов, что затрудняет диагноз. При тщательном обследовании больного, помимо разнообразных расстройств зрения, можно установить наличие сухости во рту, жажду, изменение тембра голоса (осиплость, «грубый» голос), а также симптомы общей интоксикации: головную боль, головокружение, общую мышечную слабость, быструю утомляемость, бессонницу. Все эти симптомы в начальном периоде не всегда достаточно четко выражены или могут быть пропущены при осмотре в связи с резким преобладанием глазной симптоматики. Если диспептический вариант начальных проявлений Б. продолжается несколько часов, то расстройства зрения без других характерных проявлений болезни могут сохраняться в течение нескольких дней.
Наиболее тяжелое течение Б. бывает при начальном развитии дыхательных расстройств. Больные среди полного здоровья начинают ощущать нехватку воздуха, делать неожиданные паузы во время разговора. Иногда эти паузы возникают между отдельными слогами. Появляется чувство стеснения или тяжести в груди, в отдельных случаях возникают боли в грудной клетке. Дыхание обычно не учащено, но поверхностное. Одновременно с расстройствами дыхания изменяется голос, который становится не только сиплым, но и приобретает носовой оттенок. К дыхательным расстройствам быстро присоединяется нарушение акта глотания. Всегда выражены симптомы общей интоксикации: головная боль, резкая мышечная слабость, головокружение и др.
Вслед за начальными проявлениями Б. болезнь вступает в фазу наивысшего развития симптоматики. Субъективно больные отмечают «туман», «сетку», «мелькание» или «мушки» перед глазами. Контуры предметов становятся расплывчатыми. При попытке чтения буквы и строчки «разбегаются». Эти симптомы развиваются вследствие влияния на ресничную мышцу токсина, приводящего к ее расслаблению, что ведет к параличу аккомодации. Часто наблюдается двоение предметов, особенно при повороте глазных яблок в стороны. В тяжелых случаях наблюдается паралич одного или нескольких черепных нервов, иннервирующих мышцы глаза, офтальмоплегия (см.).
Почти всегда отмечается выраженное и стойкое расширение зрачков - мидриаз. Этот симптом появляется одним из первых и наиболее длительно сохраняется. Нередко наблюдается неравенство зрачков- анизокории (см.). Реакция зрачков на свет резко снижена или вообще отсутствует. Иногда больные не в состоянии различать очертания предметов и воспринимают только световые раздражения. Часто наблюдается птоз (см.), нередко двусторонний, однако степень опущения верхнего века может преобладать на какой-либо одной стороне. При более тяжелом течении Б. глаза могут быть полностью закрыты, и для того чтобы раскрыть их, больные вынуждены руками приподнимать верхнее веко.
Действие ботулинического токсина распространяется на глазодвигательный и отводящий нервы, происходит нарушение движения глазных яблок, возникает ощущение двоения предметов. Обычно раньше появляется парез латеральной прямой мышцы глаза, что ведет к сходящемуся косоглазию. В редких случаях, когда преобладает парез глазодвигательного нерва, имеет место расходящийся стробизм. При тяжелом течении Б. наблюдается одновременное стойкое поражение всех глазодвигательных мышц, что приводит к полной неподвижности глазных яблок. У ряда больных можно установить наличие нистагма, чаще вертикального.
Расстройства глотания являются характерными симптомами, но встречаются реже, чем глазная симптоматика. Больные вначале жалуются на затруднение и болезненность при глотании. В дальнейшем они ощущают чувство «комка» в горле, и, наконец, нарушается акт глотания. Присоединившееся расстройство движения языка ухудшает акт глотания, изменяет артикуляцию. В тяжелых случаях Б. больной не в состоянии передвинуть кончик языка через край зубов. Развивающийся парез надгортанника ведет к неполному закрытию дыхательных путей при глотании, что создает возможность попадания пищи в дыхательные пути, вызывая поперхивание, приступы кашля и удушья.
У больных с расстройством акта глотания наблюдается отсутствие глоточного рефлекса, можно отметить явления пареза мягкого неба. В тяжелых случаях небная занавеска неподвижна, свисает на корень языка. При попытке проглотить воду она вытекает через нос.
В первые часы болезни отмечается снижение тембра голоса и осиплость, что связано со снижением саливации и сухостью голосовых связок. По мере развития парезов к этим симптомам присоединяются нечеткая артикуляция («комки во рту») и гнусавость, а с развитием пареза голосовых связок может наступить полная афония.
Реже у больных Б. отмечаются вялые парезы лицевой мускулатуры вследствие поражения VII пары черепных нервов. С первых часов у больных развивается резкая миастения, к-рая беспокоит больного на протяжении всего периода интоксикации. Вместе с тем при Б. никогда не бывает поражения чувствительной сферы, а также потери сознания.
При тяжелом течении Б. характерно развитие парезов дыхательной мускулатуры, что выражается в отсутствии диафрагмального дыхания, резком ограничении подвижности межреберных мышц, исчезновении кашлевого рефлекса. Расстройство и остановка дыхания являются одной из основных причин смерти при Б. Дыхательная недостаточность принимает особенно тяжелое течение еще и потому, что наряду с парезами дыхательных мышц у больных, как правило, обнаруживаются воспалительные процессы в легких. В начале болезни больные отмечают «нехватку» воздуха, чувство стеснения и тяжести в груди, быстро устают во время разговора или делают неожиданные паузы, чтобы глубоко вздохнуть. Частота дыхания может достигать 30-40 в 1 мин., в дальнейшем отмечаются патологические виды дыхания.
Сердечно-сосудистая система страдает вторично, на почве интоксикации, при более тяжелом течении болезни (тахикардия, приглушение сердечных тонов, иногда расширение границ относительной тупости сердца, систолический шум у его верхушки, признаки дистрофии миокарда по данным электрокардиографии). Артериальное давление, как систолическое, так и диастолическое, имеет нек-рую тенденцию к повышению, что связывают с сосудосуживающим действием токсина.
При Б. температура тела не повышается, но при тяжелых формах болезни возможна гипертермия как в начальных стадиях, так и в более позднем периоде. Однако повышение температуры тела у больных Б. в позднем периоде болезни чаще обусловлено присоединением пневмонии.
У части больных отмечается олигурия, снижение удельного веса мочи, альбуминурия. В осадке гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты. Уровень остаточного азота крови может превышать нормальные значения.
В крови чаще отмечается умеренный (иногда и значительный) лейкоцитоз с нейтрофилезом и появлением юных форм нейтрофилов (при тяжелых формах болезни).
Осложнения
При нарушениях глотания - аспирационные пневмонии. У выздоравливающих могут наблюдаться миозиты, сопровождающиеся болями и затруднениями движений, и инфекционный миокардит. Возможно развитие миопии.
Диагноз
Диагноз ставится на основании данных анамнеза, клинических и лабораторных исследований.
Лабораторная диагностика основывается на обнаружении ботулинического токсина или возбудителя Б. в материалах, взятых от больного (кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, кал и др.), а также в пищевых продуктах, которые вызвали отравление. Важно установить не только присутствие токсина или микроба, но и определить его тип, чтобы подтвердить клинический диагноз и назначить правильное лечение.
Кровь необходимо брать до введения больному леч. сыворотки. В пробы, взятые для лабораторных исследований, а также в пищевые продукты, нельзя добавлять консервирующие вещества. Материалы должны храниться в холодильнике.
Пробы, поступившие в лабораторию, исследуются одновременно по двум направлениям: две трети предварительно подготовленной пробы (получают фильтрат или центрифугат) предназначаются для обнаружения ботулинических токсинов в реакции нейтрализации, одна треть - для посевов с целью выделения ботулинических микробов.
Для обнаружения токсина для каждой пробы берут 4 мышей весом 16-18 г. В связи с тем что в исследуемом материале может быть один из шести типов ботулинических токсинов, предварительную реакцию необходимо ставить со смесью противоботулинических диагностических сывороток всех типов. Нельзя пользоваться для целей диагностики лечебными противоботулиническими сыворотками. Из каждой исследуемой пробы наливают в две пробирки равное количество (по 1,5-2,4 мл) фильтрата или центрифугата. В одну (первую) пробирку (контроль) добавляют 0,6 мл физиологического раствора, в другую (опыт) - 0,6 мл смеси моновалентных сывороток, после чего содержимое первой пробирки вводят двум белым мышам внутрибрюшинно или в вену в объеме 0,7-1,0 мл, тот же объем второй пробирки (опыт) вводят второй паре белых мышей. Исследуемый материал из каждой пробирки следует вводить разными шприцами.
Наблюдение за животными ведется в течение 4 дней, однако если мыши болеют или погибают раньше этого срока, то тут же ставится реакция нейтрализации с моновалентными диагностическими сыворотками.
При наличии в пробе ботулинического токсина погибают две мыши, к-рым вводился фильтрат без сывороток, остальные две остаются живы. Обычно картина болезни и гибели мышей очень характерна: появляется учащенное дыхание, состояние полного расслабления мышц, западение мышц брюшной стенки («осиная талия» - рис. 10), параличи и судороги перед смертью.
В случае гибели всех 4 мышей следует повторить реакцию нейтрализации с экстрактами, разведенными в 5, 10, 20, 100 раз. При разведении экстрактов посторонняя микрофлора теряет способность убивать мышей, а ботулинический токсин, обладая обычно большей биологической активностью, будет вызывать гибель мышей при разведении фильтратов.
В случае обнаружения в реакции с поливалентной сывороткой ботулинического токсина сразу же ставится развернутая реакция нейтрализации для определения типа токсина с типоспецифическими диагностическими сыворотками.
Особое внимание нужно обратить на постановку реакции нейтрализации с сывороткой крови больного, т. к. ее обычно бывает мало. Следует тщательно отделить сыворотку от сгустка крови и сразу поставить развернутую реакцию нейтрализации с моновалентными ботулиническими сыворотками типов A, B, E (остальные типы Б. встречаются очень редко).
При получении положительной реакции нейтрализации с диагностическими ботулиническими сыворотками дается заключение о наличии в исследуемом материале ботулинического токсина и указывается его тип.
Нередко постановку реакции нейтрализации как с поливалентной, так и с моновалентными сыворотками приходится повторять из-за неспецифической токсичности посторонней микрофлоры, к-рая обычно имеется в рвотных массах, кале, поэтому в лучшем случае ответ о наличии токсина в пробе может быть дан на 2-3-й день, а о его типовой принадлежности - на 3-5-й день от начала исследования.
В случае невозможности обнаружения токсина в исследуемых материалах проводятся исследования по обнаружению возбудителя Б.
С этой целью производится посев 3-5 мл подготовленного материала на жидкие питательные среды. Для первичных посевов лучше использовать казеиново-грибную или казеиново-кислотную среду, бульон Хоттингера или среду типа Тароцци. Необходимо, чтобы pH был в пределах 7,2-7,4. Обязательным является также наличие в мясных средах мясного или печеночного фарша, а в казеиновых - отварного пшена и ваты. Пробирка или флакон должны быть заполнены питательной средой не менее чем наполовину. Перед посевом в среды добавляют 0,5% глюкозы.
Посевы должны производиться в среды в больших пробирках или во флаконах емкостью по 100- 200 мл. Сверху среда заливается слоем вазелинового масла толщиной в 0,5 см. Следует особенно помнить о том, что лучше засевать исходный посевной материал в большой объем среды (70-150 мл), чтобы культуральной жидкости первичного посева хватило на все исследования. Последующие пересевы исследуемых проб из первичного посева в те же жидкие питательные среды могут не дать токсинообразования в среде. Посев следует производить в четыре флакона, два из которых прогревают при t° 80° 20 мин. Два других флакона после посева не прогревают. Все флаконы помещают в термостат при t° 28 и 35° (в каждый термостат один прогретый, один непрогретый).
Если в исследуемом материале возбудители Б. находятся преимущественно в вегетативной форме, то рост в посевах будет гл. обр. в непрогретых флаконах. В том же случае, если в материале имеются споровые формы, рост будет в прогретых флаконах и в отдельных случаях может сразу привести к выделению чистой культуры из такого посева.
Через 48 час. от начала роста из всех флаконов с соблюдением стерильности берут пробы культуральной жидкости (по 10-15 мл) и подвергают их исследованию. С культуральной жидкостью ставится реакция нейтрализации с поливалентной противоботулинической сывороткой. При получении положительных результатов реакцию нейтрализации ставят с каждой типоспецифической сывороткой раздельно. Если через двое суток во флаконах не обнаружен рост, то необходимо продолжать инкубацию в термостате, а исследование провести на 4-6-10-е сут. При обнаружении в исследуемом посеве палочек, типичных по морфологии для Cl. botulinum, а также ботулинического токсина дается заключение о зараженности исследуемого материала возбудителем Б. Выделение чистой культуры в таком случае не является обязательным.
Если в посевах обнаруживаются микробы, по морфологии сходные с Cl. botulinum, а токсин отсутствует, следует провести активацию культуральной жидкости панкреатином или трипсином.
Решающим для ответа о зараженности исследуемого материала возбудителем Б. и его типе являются данные реакции нейтрализации. В сомнительных случаях производят выделение (с высокого столбика агара, с посевов на чашки Петри) чистой культуры. Отдельные колонии, характерные по морфологии для Cl. botulinum, высевают на жидкие среды и исследуют через 3-5 сут. роста в реакции нейтрализации с типоспецифическими противоботулиническими сыворотками.
Реакция нейтрализации является достоверным, высокоспецифичным и достаточно чувствительным методом обнаружения ботулинических токсинов.
Другие предложенные методы лабораторной диагностики Б. (реакция пассивной гемагглютинации, метод подсчета фагоцитарного индекса, люминесцирующие сыворотки) являются сугубо экспериментальными и в широкой практике не применяются из-за недостаточной специфичности.
Дифференциальный диагноз
Б. следует дифференцировать с отравлением беленой. В отличие от Б., первые признаки отравления наступают через 1-5 час. после употребления в пищу растения. Отмечается разбитость, сонливость, головокружение, головная боль. Может быть тошнота, редко рвота. Кожные покровы лица и туловища гиперемированы, иногда обнаруживается скарлатиноподобная сыпь. Сходство с Б. заключается в стойком расширении зрачков и отсутствии реакции их на свет, сухости слизистых оболочек рта, нарушении саливации. Закономерно наблюдаются расстройства психики. Больные обычно очень беспокойны, движения их не координированы, наблюдается неадекватная реакция на окружающие явления, бред, чаще со значительными галлюцинациями. Могут возникать клонико-тонические судороги. Отмечается тахикардия, нарушение ритма, снижение артериального давления, глухость сердечных тонов. При развитии комы наблюдается резкая бледность кожных покровов, брадикардия, одышка, расстройство ритма дыхания. Смерть наступает от остановки дыхания.
Отравление метиловым спиртом также ведет к развитию ряда симптомов, сходных с Б. Отмечается общая слабость, звон в ушах, тошнота, рвота, иногда боли в животе. Зрачки расширены и плохо реагируют на свет. Нарушения зрения носят двухволновый характер. Сначала больные отмечают мелькания перед глазами, снижение остроты зрения, «туман», двоение предметов; затем может наступить нек-рое улучшение зрения, после чего развивается слепота, что не наблюдается при Б. В тяжелых случаях отравления отмечаются галлюцинации, страх, судороги, ослабление мышечной силы, потеря сознания, падение сердечно-сосудистой деятельности, но парезы не наблюдаются.
При дифференциальной диагностике с отравлением ядовитыми грибами нужно учитывать, что Б. обычно возникает при употреблении в пищу консервированных грибов, в то время как отравление ядовитыми грибами происходит чаще при употреблении свежеприготовленных грибов.
При отравлении мухомором, связанном прежде всего с действием мускарина, обладающего атропиноподобным действием, мускаридина и пильцтоксина, отмечается сильное слюнотечение, потоотделение, профузный понос, коликообразные боли в животе, замедление пульса, побледнение лица, стойкое расширение зрачков (последнее напоминает Б.). В более тяжелых случаях отмечаются галлюцинации (чаще зрительные), покраснение кожных покровов лица и судороги.
Раннее наступление дыхательных расстройств у ряда больных полиомиелитом тоже может быть ошибочно расценено как Б. В отличие от Б., при полиомиелите имеет место обильное слизеотделение и саливация.
Для дифференциального диагноза с дифтерией имеют значение изменения в зеве - дифтеритические налеты. Неврологические расстройства при дифтерии обычно возникают после ангины, повышения температуры тела, отечности подкожной клетчатки. Параличи чаще наступают одновременно с развитием миокардита.
Прогноз при Б. всегда тяжелый. Активной и только ранней серотерапией и применением искусственного аппаратного дыхания удается спаcти жизнь даже тем больным, которые ранее являлись обреченными. Выздоровление происходит медленно, обычно в течение месяца и более. Работоспособность восстанавливается еще более длительно; миопия, возникшая в остром периоде заболевания, сохраняется также долго.
Лечение
Больные подлежат безусловной госпитализации. Необходимо срочно провести промывание желудка и очистить кишечник. Следует учитывать, что промывание желудка при Б. достаточно сложно, т. к. в связи с отсутствием у больного глоточного рефлекса и наличием пареза надгортанника возможно попадание зонда в дыхательные пути. Перед промыванием необходимо точно убедиться, что зонд находится в желудке.
С целью нейтрализации свободно циркулирующего в крови ботулинического токсина необходимо применение противоботулинических сывороток. Наиболее эффективно их введение в первые дни болезни, т. к. наивысшая концентрация токсина в крови наблюдается на 2-3-п сут. болезни (Л. М. Шведов, 1960).
Однако, учитывая возможность длительного поступления токсина в кровь больного, можно считать, что леч. эффект от сывороточной терапии будет выражен и в более поздние сроки болезни. В случаях, когда еще неизвестен тип токсина, вызвавшего заболевание, необходимо введение всех четырех типов сыворотки (А, В, С, Е). После установления типа возбудителя вводят сыворотку соответствующего типа. Нужно учитывать, что возможно отравление несколькими типами токсина. Сыворотку можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно. Первоначально вводится сыворотка типа A -10 000 ME, типа B - 5000 ME, типа C - 10000 ME, типа E - 10 000 ME. Однако нередко этого количества бывает недостаточно для полной нейтрализации токсина. Возможны последующие введения сыворотки, дозы к-рой будут зависеть от клинического эффекта. Обычно для лечения тяжелых форм Б. на полный курс лечения расходуется по 50 000-60 000 ME типов А, С, Ε и 25 000- 30 000 ME типа В. Однако и эти дозы могут быть увеличены.
В общий комплекс лечения больных Б. входит неспецифическая дезинтоксикационная терапия, к-рая складывается из введения солевых растворов, глюкозы и кровезаменителей. Особенно благоприятным воздействием обладают низкомолекулярные растворы - гемодез, поливинилпирролидон, а также плазма крови.
Учитывая возможность вегетации возбудителя из спор в жел.-киш. тракте больного, многие клиницисты рекомендуют применение левомицетина или препаратов тетрациклинового ряда. Продолжительность лечения 7-8 дней. С применением антибиотиков сократилась частота «обострений» заболевания.
С целью сокращения сроков восстановления нарушений со стороны нервной системы показано назначение АТФ в виде 1 % раствора по 2 мл три раза в день в течение 7 - 10 дней.
Поражение сердечно-сосудистой системы требует применения камфоры, кордиамина, сердечных гликозидов.
Больной должен получать леч. дозы витаминов, прежде всего из групп С и В.
Особое место в лечении больных занимают вопросы борьбы с расстройствами дыхания. Оправдано применение искусственного аппаратного дыхания. Дыхательная реанимация при Б. складывается из устранения закупорки дыхательных путей и создания адекватной легочной вентиляции с помощью респираторов.
Показаниями для наложения трахеостомы и эндотрахеальной искусственной вентиляции при Б. являются парезы мышц глотки, гортани и языка с жалобами на затрудненное дыхание, парезы дыхательных мышц со снижением жизненной емкости легких до 30%, ослабление кашлевого рефлекса, ателектазы и воспалительные процессы в легких. Рекомендуется применять аппараты, регулирующиеся по объему с независимой частотой дыхания.
Несмотря на уменьшение саливации, больному необходимо периодически проводить отсасывание слизи, скапливающейся в верхних дыхательных путях.
При развитии пневмонии больным необходима соответствующая антибиотическая терапия.
В стадии поздней реконвалесценции для лечения парезов с успехом могут применяться физиотерапевтические процедуры.
Профилактика
По мере совершенствования технологии переработки пищевых продуктов при оптимальных температурных режимах Б. среди людей, связанный с использованием для питания продуктов промышленного производства, практически исчезает. Основное место как причина возникновения заболевания во многих странах мира и в СССР занимают различные пищевые продукты домашнего приготовления (консервированные, маринованные, копченые, вяленые и др.). Однако в США в 1963 г. от коммерческих продуктов заболели Б. 25 чел., 9 из которых умерли. В Японии Б. связан с употреблением национального блюда «изуши», составной частью к-рого является сырая рыба, у эскимосов Аляски- блюда из мяса белого кита, у индейцев на побережье Тихого океана Северной Америки - икры лосося. По данным, представляющим исторический интерес, до 1964 г. в США основным источником Б. являлись плохо стерилизованные или маринованные овощи и фрукты, содержащие недостаточный процент кислоты. Во Франции, Дании, Норвегии, Швеции, Югославии и других странах Европы Б. был связан гл. обр. с ветчиной и рыбой домашнего приготовления.
Знание оптимальных условий прорастания спор, их устойчивости к воздействию температуры, а также условий токсинообразования, позволяет четко определить основные требования к процессам технологической обработки пищевых продуктов, исключающие возможность накопления в них ботулинических токсинов. К таким требованиям относятся: предохранение продуктов от загрязнения спорами возбудителей Б., термическая обработка продуктов, обеспечивающая гибель спор (стерилизация), вегетативных клеток и разрушение токсина, исключение возможности прорастания спор и токсинообразования в готовом продукте.
Необходимость максимального ограждения продуктов от попадания в них спор или обязательное удаление их при очистке и промывании проточной водой (овощи, фрукты, грибы) определяется широким обсеменением объектов внешней среды этим возбудителем. Применительно к мясным и рыбным продуктам освобождение от спор осуществляется аккуратным и быстрым удалением кишечника при послеубойной разделке туш и рыбы, особенно красной, немедленно после улова.
Совершенно обязательным при этом является немедленное охлаждение продуктов после их очистки и промывания, поскольку дальнейшие технологические операции, такие как консервирование, посол, копчение и маринование, не могут разрушить токсин, образовавшийся за время хранения продуктов в тепле, а используемые для консервирования или маринования вещества (поваренная соль, сахар, кислоты) способны лишь задержать дальнейшее токсинообразование.
Правильный температурный режим в процессе обработки продуктов имеет исключительное значение. Обычная тепловая обработка продуктов, предназначенных для непосредственного использования, может быть эффективной только при условии реализации их в первые часы, поскольку, разрушая токсин при обычных условиях нагрева до 100°, она не нарушает жизнеспособности спор. При постепенном охлаждении и продолжительном хранении при комнатной температуре в таких продуктах может накапливаться токсин за счет проросших в вегетативные клетки спор. Совершенно очевидно, что повторная тепловая обработка таких продуктов перед употреблением является обязательной.
Стерилизация продуктов должна проводиться только в автоклавах, где соответствующее повышенное давление позволяет создавать температуру 120°, оказывающую губительное действие не только на вегетативные клетки и их токсины, но и на споры. Такие продукты, выпускаемые промышленностью, безвредны даже в случае длительного хранения при комнатной температуре. Это положение не может распространяться на консервы домашнего приготовления, т. к. температурное воздействие при этом не превышает 100°, а герметизация банок создает оптимальные анаэробные условия для прорастания оставшихся спор, вегетации и токсинообразования в пищевом субстрате. Поэтому в домашних условиях при отсутствии автоклава нельзя консервировать в герметических банках мясные и рыбные продукты, являющиеся хорошей питательной средой. Это положение полностью распространяется на консервирование грибов и овощей, которые невозможно абсолютно освободить от спор возбудителя Б. Такие продукты допустимо заготавливать впрок только путем маринования или соления с добавлением достаточного количества кислоты и соли и обязательно в открытой для доступа воздуха таре.
Внешним проявлением зараженности консервов спорами возбудителей Б. и развития их в субстрате консервов является газообразование, приводящее к бомбажу тары (вздутие крышек). При этом консервы размягчаются, структура их изменяется, появляется неприятный запах. Однако описаны случаи, когда ботулинический токсин обнаруживался во внешне не измененных консервах.
В целях предупреждения заболеваний Б. технологические процессы на пищевых предприятиях, где производятся консервированные продукты, строго регламентированы соответствующими инструкциями, отклонения от которых недопустимы.
Применительно к виду сырья или продуктов существуют жесткие требования, возможности исполнения которых определяют готовность данного предприятия к выпуску доброкачественной продукции. Такие требования существуют к производству молочных продуктов, к обработке овощей, фруктов и сырья из зелени, к переработке грибов, к подготовке различных маринадов, пряностей, специй и других веществ, используемых для консервирования. Жесткие требования предъявляются также к консервным банкам, подготовке их к заполнению и контролю их герметичности. Гарантией выпуска предприятием доброкачественной продукции являются: хорошее сан. состояние оборудования завода, использование для технологических целей свободной от анаэробных микроорганизмов питьевой воды, тщательная мойка сырья и обработка вспомогательных материалов, соблюдение режимов переработки, исключающих развитие в продуктах возбудителя Б., установление регламентированной кислотности продуктов, использование только герметичной тары при постоянном контроле работы закаточных машин, использование режимов стерилизации, гарантирующих полное обезвреживание консервов (разрушение токсина, гибель вегетативных клеток и спор).
Исключительно эффективным средством специфической профилактики Б. у человека является вакцинация ботулиническим полианатоксином. Учитывая экзотичность заболеваемости Б. в СССР это средство не имеет широкого применения и используется лишь в случаях защиты персонала лабораторий, проводящих исследования с возбудителем Б.
Ботулизм в судебно-медицинском отношении
Для экспертной диагностики отравления ботулиническим токсином необходимо иметь следственные данные об условиях возникновения отравления (характер продуктов, употреблявшихся в пищу, количество пострадавших, замеченные симптомы, медицинские документы об оказании помощи). Судебно-медицинский эксперт должен иметь в виду характерные особенности клиники отравления. При исследовании трупа специфических для Б. изменений не устанавливается; обычно наблюдается картина быстро наступившей смерти. Обязательно гистологическое исследование, при к-ром выявляется картина расстройства кровообращения, паретическое состояние капилляров и периваскулярные кровоизлияния в ц. н. с., дегенеративные изменения нервных клеток (гл. обр. в ядрах глазодвигательных нервов, в продолговатом мозге и четверохолмии). Может наблюдаться также паретическое состояние мелких сосудов в стенке тонкой и толстой кишки, в легких, миокарде. Кроме того, на суд.-хим. исследование направляют органы (по общим правилам), а на бактериологическое - кровь, пищевые массы, промывные воды, мочу, оставшиеся пищевые продукты.
Окончательный вывод об отравлении ботулиническим токсином суд.-мед. эксперт составляет по совокупности всех полученных данных.
Библиография: Бургасов П. Н. и Румянцев G. Н. Эволюция ботулизма, Журн, микр., эпид, и иммун., № 9, с. 18, № 11, с. 79, 1967, № 1, с. 73, № 2, с. 83, № 4, с. 3, 1968; Кравченко А. Т. иШишулина JI. М. Распространение возбудителей ботулизма и столбняка на территории СССР, М., 1970, библиогр.; Матвеев К. И. Ботулизм, М., 1959, библиогр.; Мельников В. Н. и Мельников Н. И. Анаэробные инфекции, с. 171, М., 1973; В о г о f f D. А. a. D a s Gupta В. R. Botulinum toxin, в кн.: Microbialtoxins, ed. by S. Kadis a. o., v. 11-A, p. 1, N. Y.-L., 1971, bibliogr.; Botulism, ed. by Κ. H. Lewis a. K. Cassel, Cincinnati, 1964; Botulism, ed. by M. Ingram a. T. A. Roberts, L., 1967; Burke G. S. Occurence of bacillus botulinus in nature, J. Bact., v. 4, p. 541, 1919; Dolman С. E. Human botulism in Canada, Canad. med. Ass. J., v. 68, p. 538, 1953; Meyer K. F. The status of botulism as a world health, Bull. Wld Hlth Org., v. 15, p. 281, 1956.
П. H. Бургасов, В. И. Покровский,С.Г.Пак; Т. И. Булатова (этиол., лабораторная диагностика), В. К. Дербоглав (суд. мед.).