Без препаратов из группы органических нитратов сложно представить терапию . Эти лекарства применяются для профилактики и снятия болевого синдрома за грудиной при стенокардии и инфаркте.

К нитратам относят три препарата:нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбид-5-мононитрат. Иногда в эту же группу включают молсидомин. Хотя по структуре он и не является нитратом, механизм его действия также опосредуется через оксид азота и расширение сосудов.

По длительности действия эти лекарства делят на:

• короткодействующие (до 1 часа);
• умеренно пролонгированные (действуют 1-6 часов);
• значительно пролонгированные (от 6 до 24 часов).

В зависимости от путей поступления лекарства в организм различают формы нитратов:

• вводимые в полость рта (оральные): таблетки, аэрозоли, пластинки;
• принимаемые внутрь (пероральные): таблетки и капсулы;
• инъекционные: растворы для длительного медленного внутривенного введения.

В аптеках можно найти такие препараты нитратов:

• нитроглицерин: Нитро и Нитро Поль Инфуз (для в/в инфузий), Нитроглицерин, Нитрогранулонг, Нитрокор, Нитролонг, Нитроминт, Нитронг Форте, Нитроспрей, Нитроспринт, Перлинганит, Сустак Форте, пленки Тринитролонг;
• изосорбида динитрат: Динисорб, Изакардин, Изокет, Кардикет, Нитросорбид;
• изосорбида-5-мононитрат: Монизол, Моно Мак, Моно Ром Ретард, Монолонг, Моносан, Моночникве и Моночинкве ретард, Оликард 60 Ретард, Пектрол, Эфокс 20, Эфокс Лонг.

Названия с указаниями «лонг», «форте», «ретард» относятся к препаратам продленного действия.

Молсидомин продается под названиями Корватон, Сиднофарм и Диласидом.

Механизм действия

Нитраты расширяют венечные артерии, улучшая приток крови к клеткам миокарда

Нитраты вызывают расширение артерий сердца. Это увеличивает приток крови к миокарду и снабжение его кислородом. В результате боль или дискомфорт за грудиной проходят.

Кроме того, нитраты расширяют вены во всем организме. При этом они начинают вмещать больше крови. Это снижает количество крови, возвращающееся к сердцу, тем самым уменьшая нагрузку на него.

Такой эффект обусловлен высвобождением из этих соединений оксида азота, прямо расслабляющего сосудистую стенку.

Еще одно свойство этих лекарств – способность снижать склеивание (агрегацию) тромбоцитов и улучшение текучести крови. В результате такого комплексного действия сердце гораздо лучше переносит нагрузку, а ишемия миокарда возникает при более значительном усилии.

В среднем антиангинальное (противоболевое) действие нитратов сильнее, чем препаратов других групп. Однако у разных больных эффективность и длительность такого влияния существенно различаются. Так, одна и та же дозировка препарата у одного пациента действует в течение 8 часов, а у другого – лишь одного часа. Поэтому важен постепенный медленный подбор необходимой больному дозировки и режима приема лекарства.

Особенности применения нитратов с разной длительностью действия

Для профилактики синдрома отмены желательно использовать пролонгированные формы, прием которых можно назначать 1 раз в день.

Учитывая высокую эффективность этой группы лекарств, а с другой стороны – феномены привыкания и отмены, нитраты при ИБС назначают только тем больным, которые не могут без них обойтись.

Нитраты при ИБС

Нитраты быстро и эффективно устраняют приступы стенокардии

При стабильной каждый больной легко предсказывает, сможет ли он перенести какую-то нагрузку, или она вызовет боль. Поэтому при I-II функциональных классах стенокардии нитраты назначаются только перед нагрузкой для предотвращения приступа. При этом используется обычный нитросорбид, назначать продленные формы нет необходимости.

При частых приступах, соответствующих III-IV функциональным классам, лучше назначить продленный изосорбида динитрат (например, Кардикет-ретард) 2 раза в день.

При ночных симптомах показано назначение изосорбида-5-мононитрата в дозе 40-60 мг 1-2 раза в день.

При или назначается длительная медленная внутривенная инфузия нитроглицерина. При этом необходимо каждый час контролировать уровень АД, и при его снижении до 110 мм рт. ст. и ниже уменьшать скорость введения или на время приостанавливать инфузию.

Активность нитратов усиливается при их одновременном применении с антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем), .;

, вызванный ядовитыми газами или другими отравляющими веществами;

повышенное внутричерепное давление (геморрагический инсульт, травма мозга);

закрытоугольная глаукома, сопровождающаяся высоким внутриглазным давлением;

индивидуальная непереносимость.

Название . Препараты нитратов в кардиологии

Издательство: Медицина

Год . 1989

Страниц: 255

Формат . djvu / rar + 3%

Размер . 10.25 Mb

В монографии представлены данные о современных лекарственных формах нитратов. Описаны физико-химические и технологические особенности получения лекарственных форм нитратов, в частности таблетированных, трансдермальных форм и буккальных форм в виде лекарственных пленок. Освещены представления о механизме действия нитратов. Описаны новые методы клинического изучения лекарственных форм нитратов, включая фармакодинамические, фармакокинетические и профилактические фармакологические. Рассмотрена проблема развития толерантности к нитратам, а также возможные пути предупреждения развития толерантности. Описаны оригинальные советские буккальные препараты, оригинальный способ индивидуального дозирования нитратов.

Монография рассчитана на практических врачей, кардиологов, фармакологов, клинических фармакологов, а также химиков, занимающихся использованием биополимеров в медицине.

Современные аспекты применения нитратов в кардиологии

Белорусский НИИ кардиологии

Нитраты — наиболее известная группа лекарственных препаратов, свыше 100 лет сохраняющих свое лидирующее положение в кардиоло-гической практике. Кроме того, с каждым годом открываются новые, ранее неизвестные эффекты их действия, синтезируются новые пред-ставители этого класса соединений, совершенствуются схемы их приме-нения и сферы использования. Нитраты открывают список основных антиангинальных препаратов.

В настоящее время группа нитратов представлена тремя основными органическими соединениями: тринитрат глицерола - нигроглицерин, изосорбида динитрат и его «дочерняя» форма — однонитратный мета-болит — изосорбид-5-мононитрат. Другие органические нитраты, такие как эринитил тетранитрат, пентаэритрол тетранитрат (эринит), из-за своей низкой эффективности в тех дозах, в которых они сейчас выпускаются, широкого распространения пока не получили.

Органические нитраты, а именно о них пойдет речь, являются полиольными эфирами азотной кислоты. Нитроглицерин был впервые синтезирован Sobrero в 1846 г. в виде маслянистой жидкости. История его применения при стенокардии начинается с 1879 г. когда доктор Murrell в журнале «Lancet» опубликовал результаты изучения действия нитроглицерина сначала на себе, а затем среди больных стенокардией в виде 1%-го спиртового раствора.

В 1925 г. введены в практику капсулы с нитроглицерином, затем жидкий спиртовой раствор и таблетки для сублингвального примене-ния.

В конце 60-х гг. появились формы нитроглицерина пролонгирован-ного действия, в 70-х гг. — мазь с нитроглицерином, а позже с изосорбида динитратом.

В конце 70-х гг. стали применять растворы нитроглицерина для внутривенного введения, а в 1979 г. в СССР создана принципиально новая лекарственная форма в виде сополимерных пластинок — тринитролонг.

В 1981—1982 гг. начинают использоваться первые трансдермальные формы нитратов, а в 1983 г. — аэрозольные формы для купирования приступов стенокардии.

Прогресс в развитии лекарственных форм органических нитратов был обусловлен необходимостью поиска более совершенных препара-тов для лечения ИБС и стремлением «обойти» печеночный барьер, где нитроглицерин метаболизируется на 60—80%. Потом действие его реализуется за счет метаболитов, в частности, мононитратов. Ин-тересно, что ни одна из форм до настоящего времени не утратила своего значения, и теперь кардиологи используют все шесть форм нитратов, а именно: таблетки (или гранулы) для сублингвального приема, таблетки для приема внутрь (как правило, пролонгированного действия), инфузионная форма нитроглицерина специально для внут-ривенного введения, буккальные пластинки (или таблетки), аэрозоль-ная и транедермальная (пластыри и диски) формы. Этими форма-ми представлены препараты как нитроглицерина, так и изосорбида динитрата.

Основной механизм действия нитратов — вазодилатация. Их еще называют прямыми дилататорами, так как расслабление гладкомышечных клеток вен и артерий они вызывают непосредственно, а не через нейроэндокринную систему. Действие их подобно эндотелийрелаксирующему фактору, открытому и изученному в последние 10 лет. В химическом отношении это окись азота, которая образуется из L-аргинина, реализует релаксацию клеток гладкой мышцы сосудов через активацию гуаниловой циклазы и действует только местно, обеспечи-вая помимо релаксации торможение агрегации и адгезии тромбоцитов. В случае атеросклероза отсутствием этого фактора в сосудистой стенке пытаются объяснить спазм сосудов. Биологическое действие окиси азота заканчивается после окисления его в NО 2 и NО 3 . Период полурас-пада окиси азота составляет 3—5 с.

Нитроглицерин и другие органические нитраты вызывают независи-мую от приведенного механизма релаксацию сосудов после входа в клетку гладких мышц, где они подлежат превращению в неорганические нитраты и окись азота. Эта реакция превращения требует обязательного наличия сульфгидрильных групп, являющихся нитратными рецептора-ми на клеточных мембранах. В дальнейшем окись азота запускает тот же механизм: активация гуаниловой циклазы — образование циклического гуанозинмонофосфата. Последний вызывает релаксацию гладких мышц путем ускорения освобождения Са ++ из клеток.

Следовательно, окись азота — вещество, объединяющее эндогенный фактор и фактор, образованный из метаболизма экзогенных нитратов.

В результате релаксации сосудов, преимущественно венозных, воз-никают следующие эффекты:

1) расширение периферических вен приводит к уменьшению венозного кровотока и, как следствие, к снижению конечного диастолического давления и объема желудочков, т.е. уменьшается сердечная преднагрузка. В результате понижается напряжение стенки желудочков, увеличивается давление наполнения субэндокардиальных коронарных сосудов и улучшается коронарное кровообращение;

2) расширение периферических артерий приводит к уменьшению периферического сопротивления и снижению сердечной постнагрузки;

3) расширяются крупные коронарные сосуды, увеличивается коллатеральное кровообращение и улучшается снабжение кислородом ишемических участков сердечной мышцы.

Суммарный эффект (из-за уменьшения пред- и постнагрузки) выра-жается в уменьшении потребности сердечной мышцы в кислороде и в воздействии на основной патогенетический механизм ИБС.

Перечисленные эффекты нитратов позволяют использовать их не только при ИБС (стенокардии), но и для лечения сердечной недостаточ-ности, особенно на ранних стадиях ее развития. Однако имеются данные, что у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения, значительно повышенным давлением в правом предсердии и перифери-ческими отеками нитраты часто не дают хорошего эффекта.

Нитраты нашли применение и при лечении легочной гипертонии, особенно в острых состояниях. В то же время о пригодности их для длительного лечения легочной гипертензии однозначного мнения нет. Отмечается, что при длительном лечении эффект постепенно снижает-ся, и это, по мнению многих исследователей, в основном связано с развитием толерантности к действию нитратов.

Характеристика лекарственных форм нитроглицерина. Таблетки, кап-сулы и ингаляционные формы для сублингвального приема относятся к короткодействующим препаратам нитроглицерина и используются толь-ко для купирования приступов стенокардии. При применении гранул нитроглицерина, особенно отечественного производства, следует пом-нить о быстрой (через 60—70 дней) потере их эффективности в откры-вавшихся флакончиках. Больным рекомендуется периодически менять тюбики нитроглицерина или иметь запасной нераспечатанный.

Аэрозольные препараты (изомак спрей, изокет, нитроминт и др.) не имеют особых преимуществ перед сублингвальными таблетками, и их распространение в настоящее время сдерживается из-за содержания в баллончиках фреона как экологически вредного вещества. Действие нитроглицерина наступает через 1—2 мин и достигает максимума через 4—6 мин. Через 20—30 мин нитроглицерин в крови уже не определяется, поэтому при отсутствии купирующего эффекта после первой таблетки повторный прием рекомендуется через 3—5 мин.

Инфузионные формы — в настоящее время основное средство для лечения больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стено-кардией. Внутривенную инфузию, как правило, начинают со скоростью 5—25 мкг/мин и далее титруют дозу, увеличивая скорость введения до снижения систолического давления на 10—20% (но не ниже 90 мм рт.ст.) или давления заклинивания в легочных капиллярах на 20—30%. Антиангинальный эффект обычно наступает быстро — через 2—5 мин, но поддерживающую инфузию у больных с острым инфарктом проводят, как правило, в течение приблизительно 10 ч. Наиболее известные препараты - перлинганит (концентрированный водный раствор ни-троглицерина в ампуле по 10 мг в 10 мл раствора либо во флаконе по 50 мг в 50 мл раствора) и изокет. Перед внутривенным введением его растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия либо в растворе глюкозы. Флаконы с растворами нитроглицерина следует защищать от света.

Таблетки для приема внутрь (оральные) — препараты пролонгирован-ного действия — изготавливаются таким образом, что часть нитрогли-церина быстро абсорбируется в желудочно-кишечном тракте и начина-ет действовать через 10 мин, а часть всасывается медленнее и обеспечи-вает эффект в течение 4—6 ч. Предназначаются только (!) для предуп-реждения, но не купирования приступов стенокардии. Как правило, выпускаются в двух дозировках — мите и форте (тринитраты), простых и ретардных (динитраты и мононитраты). Дозировка простых форм 2,5 — 20 мг, причем таблетки, содержащие 2,5—10 мг изосорбида динитрата, могут использоваться для сублингвального приема. Таблетки пролонги-рованного действия (ретардные) выпускаются в дозах по 20, 40, 60 и 120 мг. Все имеющиеся препараты нитроглицерина, изосорбида динитрата, изосорбида-5-мононитрата в достаточных дозировках обладают при-мерно одинаковой антиангинальной эффективностью. Для тринитратов (нитроглицерина) разовая доза должна быть не менее 6,5 мг (эффект мите доз не отличается от эффекта плацебо — это доказано с помощью специальных фармакодинамических исследований). При первом про-хождении через печень мите формы практически полностью разруша-ются. Разовые дозы препаратов изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата составляют 10—30 мг. Преимущество мононитратов за-ключается в том, что они мало разрушаются в печени и к ним практически не развивается толерантность (мономак, моникор, пентакард, опикард, имдур и др.). Ретардные формы можно принимать один раз в день. Кратность приема простых форм определяется степенью тяжести стенокардии: чем выше функциональный класс коронарной недостаточности, тем с большей частотой они должны применяться.

Имеются и комбинированные препараты из группы нитратов, на-пример нитродурат (Германия), содержащий 0,5 мг глицеролтринитрата + 5 мг изосорбида динитрата.

Максимум действия нитратов при приеме внутрь начинается через 60—90 мин.

Буккалъные пластинки или таблетки для аппликации на слизистую верхней десны выпускаются в дозах 1, 2 и 4 мг, они способны купировать приступ стенокардии в те же сроки, что и таблетки для сублингвального приема, и предупреждать его в течение 3—5 ч. Обладают высокой биодоступностью. Отечественные препараты — тринитролонг и динитросорбилонг. Последний выпускается в пластинках по 40 мг и обеспе-чивает длительность действия более 10 ч. Импортные препараты анало-гичной формы: сусадрин, сустабукал, нитробукал (Югославия), нитрогард, сускард.

Трансдермальные формы (пластыри, диски, мази) применяются для предупреждения приступов стенокардии. Длительность действия 12—24 ч, начало действия — через 30—60 мин. Эта лекарственная форма уже прошла пик своей невероятной популярности. Ее недостатками являются нестабильная биодоступность, местное раздражающее дейст-вие, дороговизна, отсутствие стабильного эффекта в течение суток и способность вызывать не только толерантность, но и тахифилаксию (быстрое привыкание) к нитратам. Патентованные названия: нитро-дерм, нитро-лор, минитрон, нитродур, диафузор, нитромазь и др.

Нитраты являются препаратами выбора больным, у которых ангинальный синдром быстро купируется сублингвальным приемом нитрог-лицерина, при сочетании стенокардии с недостаточностью кровообра-щения, легочной гипертензией, при исходной брадикардии. Необходи-мо учитывать, что с увеличением дозы нитратов достоверно увеличива-ется продолжительность их действия.

Существенный момент в лечении нитратами — выявленный в последнее время факт снижения антиангинальной эффективности нит-ратов при длительном их применении из-за развития толерантности к нитроглицерину, т.е. состояния, при котором для достижения того же антиангинального или гемодинамического эффекта требуется постоян-ное увеличение дозы препарата.

Чаще всего толерантность развивается к трансдермальным формам нитратов. Считается, что развитие толерантности обусловливается воз-никновением дефицита сульфгидрильных групп и изменением синтеза ЦГМФ, поэтому для устранения или ослабления выраженности толе-рантности к нитратам предлагается использовать донаторы сульфгид-рильных групп, например унитиол, метионин, дибунол и даже капотен. Существует также мнение, что ослабление действия нитратов наблюда-ется вследствие системного падения артериального давления, в ответ на которое возникает нейрогуморальная реакция: повышается тонус сим-патической нервной системы и увеличивается синтез ренин-альдостерона с последующей ретенцией воды. Это приводит к возврату давления наполнения левого и правого желудочков до исходных или высших значений. В связи с этим через каждые 1,5—2 мес курсового приема нитратов необходимо делать перерыв на 1—2 нед. За это время эффек-тивность действия нитратов восстанавливается. Если нет возможности полностью отменить нитраты, то на время перерыва можно назначать корватон (сиднофарм) или коринфар.

По этой же причине оправдан прием нитратов перед предстоящей физической нагрузкой или перед ожидаемыми приступами стенокар-дии — так называемые прерывистые схемы назначения нитратов, при которых в течение суток остаются промежутки, свободные от действия препаратов (8—12 ч и более).

Следует учитывать, что время появления и выраженность ослабле-ния действия нитратов неодинаковы для каждого больного и разных сосудистых зон. По нашим данным, быстрее всего уменьшается дейст-вие нитратов на малый круг кровообращения, затем на объемы желудоч-ков и в последнюю очередь на периферические артериальные сосуды и коронарное кровообращение, поэтому, оценивая развитие толеран-тности, надо пользоваться комплексными данными. Для предотвраще-ния толерантности можно менять пути введения нитратов в организм, используя разные лекарственные формы, например пероральный при-ем заменить сублингвальным, тринитраты — динитратами, а еще лучше мононитратами.

Противопоказания: гиперчувствительность к нитратам (сильная го-ловная боль, гипотония, тахикардия), острое нарушение мозгового кровообращения, повышенное внутричерепное давление, состояние шока или коллапса, острый инфаркт миокарда, протекающий с гипото-нией, коллапсом. Необходима осторожность при выраженном атерос-клерозе сосудов мозга и беременности.

В заключение следует отметить, что показания к употреблению нитратов в будущем безусловно будут расширяться, а лекарственные средства этой группы — успешно применяться в терапии многих заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Медицинские новости. - 1995. - №3. - С. 2-7.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Показания к приему нитратов. Побочные действия нитратов.

Показания к приему нитратов . периодические приступы Ст, малая эффективность АБ или БМКК, больные с АГ, малой ТФН и явной ХСН. У пациентов со Ст, но без наличия симптоматики или БИМ, либо сопутствующей ЛЖ недостаточности, назначение нитратов не показано. Нитраты с быстрым началом действия

Церебральные симптомы (самые частые) - резкая головная боль, чувство «распирания» и пульсации головы, головокружение, шум в ушах и голове не являются основанием для замены нитроглицерина менее действенными препаратами. Эти ощущения кратковременны (нередко проходят или ослабевают в течение нескольких дней), не угрожают жизни больного, к ним просто нужно (и можно!) привыкнуть. Уменьшает такие эффекты комбинация нитроглицерина с валидолом (ментолом), препаратами кофеина или венотонизирующими ЛС. Все же до трети больных не могут использовать нитраты из-за головных болей;

Сердцебиение, вызванное рефлекторной синусовой тахикардией (ее корригируют с помощью АБ);

Тошнота, рвота;

Эпизоды покраснения кожи;

Ортостатическая гипотония - снижение АД более чем на 15 мм рт. ст. от исходного уровня (при внутривенном введении больших доз нитратов, действующих и на артериальное русло). Ее можно уменьшить путем изменения положения тела. Нередко причиной падения АД является комбинация нитратов с ИАПФ и БМКК;

«синдром отмены» (при резком прекращении поступления их в организм) в виде обострения коронарной недостаточности и повышения АД;

Быстрое привыкание (тахифилаксия) и появление толерантности (снижение чувствительности) к нитратам, развивающиеся при стандартном приеме (по 1 таблетке 3 раза в сутки) препарата пролонгированного действия. Толерантность к нитратам зависит от дозы и может появляться через 24 ч от начала лечения. Поэтому для получения адекватного эффекта больному необходимо постепенно повышать дозы и кратность приема ЛС.

В основе феномена толерантности к нитратам лежат: появление дефицита внутриклеточных SH-групп (необходимых для появления N0); нейрогормональная активация (ренин-ангиотензиновой системы с последующим повышенным выбросом катехоламинов в кровоток); перестройка нитратных рецепторов; повышенная выработка свободных радикалов, разрушающих N0. Следует применять их в минимально эффективных дозах в периоды ухудшения состояния (за исключением больных с тяжелой Ст); заменять оральные формы нитратов на внутривенные при появлении данного феномена или чередовать с другими антиишемическими ЛС. Нитраты правильнее назначать перед предполагаемыми дополнительными ФН, вызывающими приступы Ст (лечение «по потребности», пик концентрации ЛС должен совпадать с максимумом ФН). Так, если больной в 8 ч утра идет на работу, то нитраты следует принять за 1 ч до предполагаемой нагрузки (т.е. в 7 ч утра).

Чувствительность к нитратам восстанавливается после некоторого периода, свободного от их приема. Поэтому, чтобы избежать тахифилаксии, лечение ими должно быть прерывистым - продолжительность «нитратного перерыва» должна быть достаточной, не менее 8 ч в течение дня (если свободный от нитратов период превышает 8-12 ч, то толерантность к ним обычно не развивается). Альтернатива - терапия молсидомином (отличается от нитратов по химической структуре, но ничем по механизму действия).

При стабильной стенокардии ФК3 назначают нитраты длительного действия.

Противопоказания к приему нитратов . аллергические реакции на них; ОЛЖН с низким КДД в ЛЖ; ИМ ПЖ; повышение внутричерепного давления; острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), инсульт; низкое САД менее 100 мм рт. ст. или ДАД менее 60 мм рт. ст.; тяжелые стенозы аортального и митрального клапанов сердца.

Нитраты: побочное действие, его профилактика и коррекция

С. Ю. Штрыголь, доктор мед. наук, профессор
Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Органические нитраты были введены в клиническую практику в XIX веке. В 1879 г. в журнале Lancet была опубликована статья д-ра Мюррела, предложившего применять нитроглицерин для купирования приступов стенокардии. В связи со значительной распространенностью ишемической болезни сердца велика актуальность рассматриваемых лекарственных средств. До настоящего времени нитроглицерин и созданные на его основе препараты, а также близкие к ним препараты изосорбида моно- и динитрата являются наиболее эффективными антиангинальными средствами, одновременно и увеличивающими доставку кислорода к миокарду, и уменьшающими потребность в нем.

Несмотря на более чем вековой опыт применения, механизм сосудорасширяющего и антиангинального действия нитратов был выяснен сравнительно недавно. Он складывается из миотропного и нейротропного компонентов. В организме от молекулы нитратов отщепляется группа NO, которая аналогична эндотелиальному релаксирующему фактору. NO активирует фермент гуанилатциклазу, что ведет к повышению уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Накопление цГМФ способствует дефосфорилированию миозина и уменьшению поступления ионов кальция в клетку, а в результате — расслаблению гладких мышц сосудов (такой же эффект наблюдается и в дыхательных, мочевыводящих путях, желудочно-кишечном тракте). Действуя на головной мозг, нитраты блокируют центральные звенья коронаросуживающих рефлексов, ослабляют симпатический контроль сердечно-сосудистой системы. Для антиангинального эффекта имеет значение не столько непостоянное и кратковременное расширение коронарных сосудов и увеличение кровотока по ним, сколько гемодинамическая разгрузка миокарда, приводящая к уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде. Вследствие преимущественного расширения вен ограничивается венозный возврат крови к сердцу (уменьшение преднагрузки, внутрижелудочкового давления, напряжения стенок желудочка), а расширение артериальных сосудов снижает сопротивление сердечному выбросу (уменьшение постнагрузки, сопротивления сердечному выбросу, расхода энергии и потребления кислорода миокардом). К тому же нитраты, благоприятно влияют на трофику сердечной мышцы, активность дыхательных ферментов, электролитный обмен, повышают электрическую стабильность миокарда, предупреждая аритмии. Большое значение имеет способность нитратов снижать давление в малом круге кровообращения, благодаря чему они применяются при левожелудочковой недостаточности. Близкие к ним препараты (нитриты, натрия нитропруссид, молсидомин) также имеют нитроксидергический механизм действия.

Классификация и номенклатура рассматриваемых лекарственных средств приведена в таблице. Они имеют общеизвестные различия в фармакокинетических параметрах и показаниях к применению (нитроглицерин используется главным образом для купирования приступов стенокардии, другие препараты — для их предупреждения). Побочные эффекты отдельных препаратов в основном обусловлены общим для всей группы механизмом действия и потому довольно однотипны. Их анализу и посвящена настоящая статья.

Классификация и основные представители нитратов и нитратоподобных средств

Группа		Препараты
Препараты нитроглицерина	Короткого действия	Нитроглицерин
	Длительного действия	Сустак, сустонит, тринитронг, нитронг, нитродерм
Препараты изосорбида динитрата	Короткого действия	Нитросорбид, изо мак, изодинит
	Длительного действия	Кардикет, кардикс, изо мак ретард
Препараты изосорбида мононитрата	Короткого действия	Моно мак, моночинкве
	Длительного действия	Моно мак депо, моночинкве ретард
	Нитратоподобные препараты	Молсидомин, натрия нитропруссид, амилнитрит

Артериальная гипотензия. Существенное клиническое значение имеет снижение АД более чем на 10-15 мм рт. ст. от исходного уровня. Гипотензия объясняется выраженными вазодилатирующими свойствами нитратов. При значительном снижении АД возможно ухудшение кровоснабжения внутренних органов, включая сердце. Для предупреждения значительной гипотензии рекомендуется принимать нитроглицерин в положении лежа или сидя с приподнятыми ногами. Прием нитроглицерина в положении стоя может не только способствовать обморочному состоянию, но и ослаблению антиангинального действия, так как резкое уменьшение притока крови к сердцу приводит к ухудшению коронарного кровотока. В подобных случаях возможно развитие синдрома «обкрадывания» — усиление ишемии миокарда, особенно у больных с распространенным стенозирующим атеросклерозом коронарных сосудов.

Особенно резкое снижение АД способен вызывать нитропруссид натрия, который применяется внутривенно капельно при гипертонических кризах, отеке легких, расслаивающей аневризме аорты, преэклампсии и эклампсии, а также для управляемой гипотензии во время хирургических операций.

Рассматриваемый побочный эффект обусловливает такие противопоказания к приему нитроглицерина и других нитратов, как артериальная гипотензия при уровне систолического давления менее 90 мм рт. ст., диастолического — менее 60 мм рт. ст.; коллапс, шок (в том числе кардиогенный, когда нитроглицерин может применяться лишь в случаях с достаточно высоким левожелудочковым пресистолическим давлением, которое обеспечивается препаратами с положительным инотропным действием или внутриаортальной контрпульсацией).

Способность нитратов снижать АД усиливается в случаях сочетания их с другими сосудорасширяющими средствами, наркотическими анальгетиками, а также со спиртными напитками. Отдельно следует отметить несовместимость нитратов с силденафилом (виагрой). Этот препарат тоже действует через оксид азота, и возможно потенцирование сосудорасширяющего эффекта с развитием глубокой гипотензии и даже смертельного исхода. В США сердечно-сосудистые осложнения с летальным исходом зарегистрированы у 68% пациентов, которые принимали виагру в сочетании с нитратами. Целесообразно предупреждать пациентов о недопустимости употребления спиртных напитков и приема виагры на фоне лечения нитратами.

Ортостатический коллапс. Чаще этот побочный эффект вызывает нитроглицерин. Механизм ортостатического коллапса связан с уменьшением венозного возврата крови к сердцу, что ограничивает кровоснабжение головного мозга при переходе в вертикальное положение. Поэтому, приняв препарат лежа или сидя, пациент не должен быстро вставать.

Тахикардия является типичным побочным эффектом нитратов и имеет барорефлекторный механизм, который заключается в снижении парасимпатического контроля частоты сердечных сокращений в ответ на расслабление сосудистой стенки. Тахикардия бывает особенно выражена при монотерапии нитратами. В случаях их комбинации с препаратами, вызывающими брадикардию: β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов из групп фенилалкиламинов (верапамил) и дигидропиридинов (никардипин, амлодипин и др., но не нифедипин) — этот побочный эффект нивелируется. Нифедипин, как и нитраты, нередко вызывает рефлекторную тахикардию.

Решать вопрос об использовании нитратов у больных с исходно повышенной частотой сердечных сокращений нужно с осторожностью.

Брадикардия — редкий побочный эффект, иногда возникающий при внутривенном введении нитроглицерина на фоне выраженного снижения АД. Ее причина состоит в повышении тонуса блуждающего нерва. Для коррекции может быть использован атропин.

Головная боль — часто встречающийся побочный эффект нитратов. Она может длиться от 15-20 минут до нескольких часов, иметь пульсирующий характер, сопровождаться головокружением, особенно у больных с выраженным церебральным атеросклерозом. Головная боль связана с неблагоприятным влиянием нитратов на церебральную гемодинамику — шунтированием крови из общей сонной артерии через систему артерио-венозных анастомозов и вены-эмиссарии в вены полости черепа. Результатом этого является снижение мозгового кровотока, гипоксия мозга, повышение внутричерепного давления, растяжение стенок внутричерепных вен, которое является источником болевых ощущений.

Об этом побочном эффекте следует предупреждать пациентов. Головная боль обычно возникает после первых приемов нитратов, особенно препаратов длительного действия. При повторных приемах она выражена слабее или отсутствует. Для ее коррекции можно по предложению Б. Е. Вотчала совместно с нитратами применять препараты, содержащие ментол (удобен, в частности, валидол). Другим подходом является назначение ненаркотических анальгетиков — ацетилсалициловой кислоты, парацетамола.

Противопоказания, связанные с рассматриваемым побочным эффектом,— острое нарушение мозгового кровообращения и внутричерепная гипертензия.

В связи с более выраженным расширением сосудов бассейна наружной сонной артерии нитраты могут вызывать такой нежелательный эффект, как чувство жара и гиперемия лица.

Повышение внутриглазного давления является непостоянным побочным эффектом нитратов, имеет индивидуальный характер. В связи с этим относительным противопоказанием можно считать глаукому.

Иногда нитраты вызывают изжогу , механизм которой объясняется расслаблением сфинктера пищевода и забросом кислого содержимого желудка в пищевод. В подобных случаях, при плохой переносимости, можно рекомендовать прием антацидных препаратов.

Особого обсуждения заслуживает такой побочный эффект нитратов, как развитие толерантности , которая чаще всего формируется при непрерывном приеме и заключается в снижении антиангинального эффекта. Толерантность возникает тем быстрее, чем выше дозы препаратов. Механизм ее развития может быть связан с истощением фонда SH-групп, участвующих в образовании NO из органических нитратов. Кроме того, нельзя исключить роль повышения активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и увеличения объема циркулирующей крови в ответ на снижение общего периферического сопротивления сосудов и ухудшение почечного кровотока.

Для преодоления толерантности можно рекомендовать такой режим применения нитратов, при котором в течение суток имеются промежутки, свободные от их действия («прерывистые» схемы назначения). Например, с учетом хронофармакологических особенностей нитросорбид целесообразно принимать 2 раза в день в определенное время (в 8 и в 13 часов), чтобы за ночь чувствительность к препарату восстанавливалась. Кроме того, при значительном снижении эффективности нитратов их можно отменить на срок до 1 месяца, переведя пациента на β-адреноблокаторы или на блокаторы кальциевых каналов (кроме нифедипина). Имеются рекомендации для восстановления запаса сульфгидрильных групп назначать содержащие их вещества — унитиол, ацетилцистеин, метионин.

Повышенную активность РААС можно нормализовать применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, для уменьшения объема циркулирующей крови показаны мочегонные средства. Однако здесь есть риск усиления гипотензивного действия нитратов, поэтому использовать такие сочетания нужно с осторожностью, под контролем АД. Они обычно имеют смысл при сочетании ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией.

Если у пациента, принимающего нитроглицерин под язык, ангинозный приступ купируется еще до полного рассасывания таблетки, но возникает значительное снижение АД, сильная головная боль, головокружение или другие проявления побочного действия, можно рекомендовать после прекращения загрудинных болей проглотить оставшуюся часть таблетки. Всосавшись в кишечнике и поступив оттуда в печень, нитроглицерин быстро разрушится, что уменьшит нежелательные эффекты препарата. Эта простая мера позволяет также замедлить развитие толерантности к нитратам.

Имеются данные о том, что к буккальным формам нитроглицерина толерантность формируется редко.

От толерантности необходимо отличать те случаи, когда эффект нитратов отсутствует из-за неправильного хранения или применения препаратов. Особенно это относится к нитроглицерину, который быстро разрушается на свету, окисляется на воздухе. Поэтому таблетки нитроглицерина нужно хранить обязательно в темном месте и герметично закрытыми. Лучше защищены от разрушения препараты нитроглицерина, выпускаемые в аэрозолях. А при использовании капсул с нитроглицерином их необходимо раздавливать зубами, о чем нужно предупреждать пациентов, впервые принимающих данную лекарственную форму.

Развитие зависимости коронарных сосудов от действия нитратов (феномен «рикошета» или «отмены») является еще одним важным побочным эффектом. Он проявляется обострением течения ишемической болезни сердца после прекращения приема препарата (например, при лечении сустаком — уже через 6-7 часов). Поэтому при отмене нитратов дозу следует снижать постепенно. По неясной причине рассматриваемый феномен не развивается только в случае использования изосорбида мононитрата с замедленным высвобождением.

К числу довольно нечастых видов побочного действия нитратов относятся диспептические явления (тошнота, диарея).

Аллергические реакции на нитраты встречаются сравнительно редко, проявляются преимущественно в виде кожной сыпи. Для их профилактики необходимо учитывать аллергологический анамнез. От аллергических реакций необходимо отличать раздражение кожи, которое иногда возможно при использовании нитроглицерина в форме мази.

Кроме того, нитраты способны вызывать метгемоглобинемию , однако этот эффект наблюдается в основном при использовании высоких доз. У пациентов со стенокардией в сочетании с анемией снижение кислородной емкости крови может провоцировать усугубление ишемии миокарда. Более характерна метгемоглобинемия для действия нитритов, в частности амилнитрита , который не имеет значения как антиангинальное средство и в основном применяется при отравлении цианидами. Амилнитрит вызывает и более выраженную гипотензию.

Нитропруссид натрия , кроме уже рассмотренной выраженной способности вызывать резкое снижение АД и тахикардию, может вызывать боли за грудиной, тошноту, рвоту, беспокойство, а также накопление цианидов, нарушающих тканевое дыхание и вызывающих смертельно опасную гипоксию. В последнем случае требуется применять метгемоглобинобразователи — метиленовый синий, хромосмон, уже упомянутый амилнитрит (что менее желательно ввиду усиления гипотензивного действия). Метгемоглобин связывает цианиды. Вместе с метгемоглобинобразующими препаратами необходимо вводить тиосульфат натрия, который переводит цианиды в менее токсичные тиоцианаты. Однако накопление в организме значительных количеств тиоцианатов, возможное при использовании нитропруссида натрия, тоже опасно в связи с развитием метаболического ацидоза, слабости, дизартрии, спазмов мышц и судорог, психотической симптоматики, а также гипотиреоза (тиоцианаты нарушают поглощение йода щитовидной железой).

Что касается нежелательных эффектов молсидомина , то они близки к таковым органических нитратов, но встречаются реже и представлены в основном головными болями, ортостатической гипотензией, покраснением лица, иногда — диспептическими явлениями. Следует учитывать противопоказания к назначению молсидомина: кардиогенный шок, артериальная гипотензия, глаукома, кормление грудью.

По вопросу о возможности применения рассматриваемых препаратов при беременности необходимо отметить, что оно допустимо лишь при наличии строгих показаний и под наблюдением врача. Нитропруссид натрия, как свидетельствуют результаты экспериментов на овцах, способен вызывать внутриутробную гибель плода, поэтому не должен назначаться беременным. С учетом способности нитратов проникать в молоко и вызывать у ребенка нарушения гемодинамики и метгемоглобинемию, грудное вскармливание на период лечения нитратами следует прекратить.

Таким образом, в связи с высокой актуальностью нитратов — широко применяемой группы антиангинальных средств — знание их побочных эффектов, тщательный учет противопоказаний и опасных лекарственных взаимодействий необходимо как врачам, так и фармацевтическим работникам.

Литература

1. Виагра: высокая смертность и серьезные сердечно-сосудистые явления // Безопасность лекарств. Экспресс-информация.- 2000.- № 2.- С. 16.
2. Вотчал Б. Е. Очерки клинической фармакологии.- М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1963.- 414 с.
3. Кирющенков А. П., Тараховский М. Л. Влияние лекарственных средств на плод.- М.: Медицина, 1990.- 272 с.
4. Компендиум 2001/2002 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова.- К.: Морион, 2001.- 1536 с.
5. Лоуренс Д. Р., Бенитт П. Н. Клиническая фармакология: В 2-х т. Т.2: Пер. с англ.- М.: Медицина, 1993.- 672 с.
6. Михайлов И. Б. Клиническая фармакология.- С.-Пб.: Фолиант, 1998.- 496 с.
7. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств.- М., 2002.- 1520 с.
8. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России.- М.: АстраФармСервис, 2002.- 1488 с.
9. Фармакологія: Підручник / І. С. Чекман, Н. О. Горчакова, В. А. Туманов та ін.- К.: Вища школа, 2001.- 598 с.

Уже более 100 лет успешно применяются при ишемической болезни сердца. Их назначают для того, чтобы уменьшить боли при инфаркте и стенокардии, которые возникают в результате кислородного голодания сердца. Подробнее о классификации и механизме действия нитратов, показаниях и противопоказаниях к их применению вы сможете прочесть в этой статье.

История

Нитраты появились в 1879 году. Врач и ученый Мюррелл опубликовал результаты исследования, которые показывали, что более чем у 90% испытуемых ангинозные боли в сердце уменьшились после приема 1% Это открытие вскоре стало использоваться многими врачами во всем мире. Сам нитроглицерин был открыт в 1846 году, но только спустя несколько десятков лет стал использоваться в медицине. Действие вещества основано на высвобождении из клеток оксида азота, который расслабляет кровеносные сосуды и способствует лучшему снабжению внутренних органов кислородом.

Поначалу нитраты использовались только в жидкой форме, что было весьма неудобно. Затем Мюррелл обратился к химику Мартиндейлу, который изготовил нитроглицерин в виде маленьких гранул в шоколадной оболочке. Такая форма лекарства пользовалась спросом у пациентов, и врачи назначали препарат пить до того момента, пока не исчезнут боли в сердце. Естественно, это вызывало некоторые трудности: не было понятно, какая доза требуется больному и что будет, если ее увеличить или уменьшить. Но в 1925 году кардиологами стали применяться капсулы с фиксированной дозировкой, а несколько позднее появился спиртовой раствор и подъязычные таблетки. К сожалению, эффект от нитроглицерина не сохранялся на нужное количество времени, поэтому таблетки приходилось принимать слишком часто. Ввиду этого ученые приступили к разработке новой формулы нитратов, что привело к появлению лекарств на базе изосорбида мононитрата. Препараты на его основе обладали тем же эффектом: расширяли сосуды и снимали боли в сердце. Но помимо этого, они действовали в течение длительного промежутка времени.

Классификация

Существует несколько типов нитратов на современном рынке. Препараты короткого действия назначают для краткосрочного воздействия на организм, например, когда нужно облегчить боль при инфаркте миокарда. Нитраты же длительного действия назначают для профилактических целей. Различаются препараты и по лекарственным формам:

• Таблетки под язык.
• В виде пластырей для накожного применения.
• В виде аэрозоля.
• В форме инъекций.

Воздействие препарата на организм и длительность лечебного эффекта, прежде всего, зависит от типа нитрата. В настоящий момент в медицине существует несколько разных соединений:

Действие органических нитратов

Многих пациентов интересует, какое же влияние на организм оказывают нитраты. Среди лечебных эффектов этих веществ можно выделить следующие:

1. Снижение нагрузки на сердце. При суженных сосудах сердечная мышца вынуждена работать с двойной нагрузкой, так как она пытается компенсировать недостаточное кровоснабжение организма. Расширяя сосуды, вазодилататоры убирают чрезмерное диастолическое давление и снижают сердечный ритм. Действие нитратов на сердце сложно переоценить.
2. Уменьшение склеивания тромбоцитов. Механизм сосудорасширяющего действия нитратов и их дезагрегантный эффект достигается за счет того, что эти вещества выделяют простациклин, который воздействует на кровяную формулу человека. Именно поэтому органические нитраты могут использоваться для предотвращения тромбозов и закупорки сосудов.
3. Антиангинальный эффект связан с расширением сосудов. В результате этого улучшается снабжение сердца и сосудов кислородом и снижается нагрузка на них. Механизм антиангинального действия нитратов основан на увеличении содержания оксида азота в крови.
4. Фибринолитический эффект органических нитратов базируется на снижении вязкости тромбоцитов и высвобождении активатора плазминогена. В долгосрочной перспективе эти препараты снижают риск закупорки сосудов.
5. Расширение просвета артериол положительно сказывается на самочувствии человека. За счет этого эффекта происходит увеличение сердечного выброса и улучшение снабжения кислородом миокарда, что косвенно снижает вероятность инфаркта.
6. Предотвращается ишемия сердечной мышцы. Данный механизм действия органических нитратов на организм основан на расширении кровеносных сосудов и увеличении притока кислорода к сердцу.

Лечебный эффект от применения органических нитратов сложно переоценить. Поэтому эти лекарства используются тысячами людей во всем мире.

Механизм действия нитратов на организм

Особо любознательным людям хочется знать, на чем же основаны лечебные эффекты органических нитратов. Дело заключается в самой молекуле вещества, которая оказывает потрясающее воздействие на организм. Механизм действия органических нитратов основан на высвобождении молекул оксида азота в организме. После того как больной принимает лекарство на основе этих органических веществ, в его организме разворачивается целая цепочка действий. Нитрат воздействует на гладкомышечные клетки сосудов, в результате чего молекулы NO высвобождаются. Действие нитратов на сосуды заключается в расслаблении их стенок, а также стенок некоторых внутренних органов (сердца, пищевода).

Помимо этого, нитраты улучшают кровоснабжение организма за счет блокировки коронаросуживающих рефлексов в мозге. В результате ослабляется контроль над сосудами и сердцем и снижается вероятность спонтанного суживания. За счет этих двух эффектов повышается общее самочувствие человека: нагрузка на сердце снижается, миокард получает больше кислорода и в результате сердечной мышце приходится совершать меньше ударов для того, чтобы обеспечить организм необходимым количеством кислорода. Дилатация венозных сосудов позволяет крови беспрепятственно проникать в сердце, насыщая его и улучшая его работу.

Но и это не все механизмы действия нитратов. Помимо этого, они положительно влияют на электролитный баланс и активность дыхательных ферментов. Эти вещества снижают давление в малом круге кровообращения и предотвращают развитие аритмий.

Показания к применению

Показания и механизм действия нитратов тесно взаимосвязаны. При каких патологических состояниях назначают подобные препараты?

• Ишемическая болезнь сердца. Обычно в стадии обострения. Нитраты помогают устранить недостаточность левого желудочка и повысить кровоснабжение сердца. В результате применения этих органических веществ наблюдается снижение ишемии и понижение артериального давления.
• Острая и хроническая сердечная недостаточность. Обычно наблюдается вместе с повышенным артериальным давлением и недостаточным снабжением миокарда сердца. Нитраты позволяют нейтрализовать эти состояния.
• Отек легких и застой в них. Так как нитраты расслабляют не только стенки кровеносных сосудов, но и в целом оказывают на органы релаксирующее воздействие, их применение при некоторых заболеваниях легких может улучшить состояние больного.
• Профилактика ишемии сердца и инфаркта миокарда. В случае, когда у больного имеются предпосылки к заболеваниям сердца, применение нитратов может сделать прогноз лечения более оптимистичным.

Целый ряд показаний для применения нитратов делает их незаменимыми в лечении болезней сердечно-сосудистой системы. Не зря «Нитроглицерин» внесет в Список обязательных лекарств ВОЗ. Тем не менее, назначением препаратов и расчетом дозировки должен заниматься только врач, так как у этих лекарств есть ряд противопоказаний и побочных эффектов.

Побочные действия

Прием нитратов может не пройти для организма бесследно. Тот же лечебный эффект расширения сосудов, который положительно влияет на сердечную мышцу и кровоснабжение мозга, может привести к головокружениям или даже к потере сознания. Поэтому при приеме органических нитратов важно понимать, каких побочных эффектов от них можно ожидать. Это:

• Головная боль.
• Головокружение и слабость.
• Тахикардия и брадикардия.
• Привыкание к препаратам.
• Обострение глаукомы.
• Дерматит.

Нитраты нужно осторожно принимать пациентам с пониженным артериальным давлением. Тем, у кого оно и так низкое, «Нитроглицерин» может его еще больше понизить. Из-за увеличения наполнения кровью мозга может возникнуть кислородный «переизбыток», в результате чего люди ощущают тошноту, головные боли и рвоту. Нередко у пациентов, принимающих органические нитраты, обнаруживается и повышение частоты пульса из-за активации симпатического отдела нервной системы. Именно поэтому после приема лекарств на основе нитратов пациенту рекомендуется какое-то время полежать, так как резкий подъем может ухудшить ситуацию.

Еще одним существенным побочным эффектом подобных препаратов является привыкание к ним после определенного промежутка времени. Пока не установлен механизм этого явления, но организм человека со временем вырабатывает резистентность и ему требуются все большие и большие дозы нитратов. После отмены лекарства может быть синдром отвыкания: нередко у пациентов наблюдается стенокардия и гипоксия. Эти состояния могут угрожать здоровью, поэтому дозу нитратов снижают постепенно под контролем врача. Но привыкания к ним можно избежать. Для этого стоит соблюдать несколько простых правил:

• Время от времени делать перерыв (1-2 недели будет достаточно).
• Промежуток между приемом лекарств должен составлять не менее 8-12 часов.

Противопоказания

Механизм действия органических нитратов и показания к применению их доказывают, что пить подобные лекарства стоит только после назначения врача. Перед тем, как прописать больному нитраты, специалист узнает его анамнез и сопутствующие заболевания. Дело в том, что существует ряд противопоказаний, при которых применение «Нитроглицерина» и подобных ему лекарств невозможно:

• Низкое артериальное давление (менее 90 мм ртутного столба).
• Инфаркт миокарда, который сопровождается шоком.
• Травмы головы.
• Повышенное ВЧД.
• Отек легких токсической формы.
• Анемия третьей степени.
• Чувствительность к компонентам препарата.
• Глаукома.
• Острая гипоксия мозга.
• Беременность в первом триместре.
• Грудное вскармливание.

Применение нитратов во втором и третьем триместре беременности возможно лишь при наличии серьезных показаний. Осуществляться прием препарата должен только под строгим контролем врача, следящего за состоянием матери и ребенка. Назначение кормящим мамам так же невозможно: нитраты проникают в организм малыша через молоко и могут оказать на него губительное влияние. Поэтому важно либо прекратить кормление грудью, либо подыскать более безопасную альтернативу.

Взаимодействие с другими лекарствами

Действие нитратов на сердце основано на антиангинальном механизме. Но существует ряд лекарств, которые вместе с нитроглицерином и его производными понижают артериальное давление, создавая угрозу здоровью пациента. Какие это препараты?

• Муколитические лекарства («Лазолван», «Амбробене»).
• Некоторые противосудорожные препараты («Фенобарбитал»).
• Антидепрессанты трициклические.
• Лекарства, понижающие артериальное давление.
• Наркотические анальгетики.

Также отрицательно влияет на эффективность нитратов и алкоголь. Соединение этих двух веществ не только не дает нужный эффект, но и губительно воздействует на печень. Есть еще одна категория лекарств, снижающих эффективность нитратов. К ним можно отнести следующие соединения:

• "Гистамин".
• "Ацетилхолин".
• "Норадреналин".

При комплексной терапии ишемической болезни сердца для предотвращения тахикардии врачи обычно используют нитраты в сочетании с бета-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов.

Для того чтобы получить назначение курса нитратов, нужно обратиться к грамотному специалисту. Как правило, это обычный терапевт или врач-кардиолог. После назначения препарата требуется дальнейший контроль состояния пациента. Он позволяет вовремя выявить побочные эффекты и скорректировать дозу или поменять препарат. Об эффективности лечения могут свидетельствовать некоторые факторы:

• Пациент лучше переносит физические нагрузки.
• Снижается количество приступов стенокардии.
• Систолическое артериальное давление снижается до 15-25 мм рт. ст. в состоянии покоя.

В некоторых случаях для контроля эффективности лечения пациента подвергают небольшой физической нагрузке и наблюдают за тем, как справляется с ней организм. Этот метод наглядно отображает, насколько действенно лечение.

Перед приемом лекарства специалисты рекомендуют внимательно ознакомиться с инструкцией по применению и понять, каков механизм действия нитратов при стенокардии, прежде чем начинать их применение. Превышение дозы может губительно сказаться на здоровье, как и резкая отмена препарата. Снижать дозы лекарства нужно постепенно, чтобы дать телу время привыкнуть к изменениям. Все рекомендации вы можете получить у своего лечащего врача, ведь крайне важно, чтобы дозировка лекарства и продолжительность приема препарата были подобраны правильно, с учетом степени тяжести болезни и состояния пациента.

Основным в механизме действия нитратов является венодилатация - в результате уменьшается венозный возврат к сердцу и снижается преднагрузка. Кроме дилатации вен нитраты вызывают умеренную дилатацию артериол в большом и малом кругах кровообращения. Основным следствием всех этих изменений является уменьшение венозного застоя в легких и перераспределение кровотока в миокарде с уменьшением ишемии. При возникновении спазма коронарных артерий нитраты его устраняют.

Активным метаболитом нитратов является оксид азота (NO) - вещество, идентичное по структуре и действию эндотелийзависимому фактору релаксации. Продукция оксида азота снижена при атеросклеротическом поражении сосудов, поэтому лечение нитратами можно считать одной из форм заместительной терапии.

Основной проблемой при лечении нитратами является развитие толерантности. Действие нитратов обусловлено стимуляцией гуанилатциклазы с участием сульфгидрильных групп. Истощение сульфгидрильных групп приводит к развитию толерантности к нитратам - уменьшению гемодинамического и клинического эффектов. После перерыва чувствительность к нитратам восстанавливается. Быстрота возникновения и степень толерантности широко варьируют у разных больных. При непрерывном введении нитратов с помощью в/в инфузии или в виде пластыря их действие значительно уменьшается или даже исчезает уже к концу первых суток.

Препараты этой группы хорошо известны. Прежде всего, это нитроглицерин. Наиболее часто используют прием таблетки (капсулы) нитроглицерина под язык - это до сих пор остается способом первого выбора при стенокардии и вообще при возникновении любых неприятных ощущений в области сердца. Более того, прием нитроглицерина является одновременно не только лечебным, но и диагностическим тестом: исчезновение боли после приема нитроглицерина свидетельствует о том, что причиной, вероятно, является ишемия. Следует отметить, что никакие «инъекции» не могут даже близко сравниться с нитроглицерином. Когда становится легче после «укола» анальгина, баралгина, димедрола или папаверина, это значит, что боль, скорее всего, не имеет отношения к ишемии.

Кроме обычного нитроглицерина существуют нитраты пролонгированного действия. Такие препараты действуют длительно - в течение 8-12 ч и более. Поэтому их принимают профилактически - для предупреждения стенокардии напряжения или одышки при нагрузке. К наиболее известным пролонгированным нитратам относятся изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет) и изосорбида мононитрат (моночинкве, эфокс). В названия препаратов пролонгированного действия часто добавляется определение «ретард», например, кардикет-ретард.

Нитраты только устраняют симптомы (стенокардию или одышку) и не оказывают какого-либо действия на течение заболевания. Если нет этих симптомов - нет смысла принимать нитраты. Сами по себе нитраты «ничего не лечат». При регулярном приеме к нитратам развивается толерантность. Поэтому действие нитратов со временем ослабевает. Даже при регулярном ежедневном приеме нитратов необходимо, чтобы в течение суток обязательно был перерыв, во время которого в организме нет нитратов («безнитратный период»). Чаще всего перерыв делают на ночь, принимая нитраты с таким расчетом, чтобы продолжительность действия препарата днем не превышала 12 ч. Нитраты следует принимать только в двух случаях: во время стенокардии или выраженной одышки либо профилактически - перед нагрузкой, которая вызывает стенокардию или одышку . В этих случаях нитраты повышают работоспособность и позволяют выполнить более значительную нагрузку, чем обычно. Если больной находится в спокойном состоянии и не собирается выходить из дома или выполнять нагрузку, которая вызывает стенокардию или выраженную одышку , - принимать нитраты не надо. Более того, прием нитратов «просто так» даже вреден: пользы нет, а какие-то изменения в организме происходят и кроме этого вырабатывается толерантность. Поэтому, когда появится необходимость в приеме нитратов, их действие будет ослабленным.

Основные побочные явления при приеме нитратов : головная боль, ортостатическая гипотония, покраснение кожи, тахикардия.

Показания для назначения нитратов:
♦ Стенокардия ;
♦ Инфаркт миокарда ;
♦ Левожелудочковая недостаточность.
Следует подчеркнуть, что среди всех лекарственных средств, применяемых в кардиологии, нитраты наиболее часто назначаются без достаточных оснований.

Нитраты противопоказаны при выраженной гипотонии, при стенозах клапанов сердца и гипертрофической кардиомиопатии , ИМ правого желудочка.
В клинической практике используют следующие препараты из группы нитратов: нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат. Нитроглицерин применяют сублингвально (под язык), в виде аэрозоля или спрея (например, нитроминт), в виде пластыря (нитродерм) и, при неотложных состояниях, в виде внутривенной инфузии (перлинганит). Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет) можно использовать в виде таких же лекарственных форм, как и нитроглицерин. Однако наиболее часто изосорбида динитрат назначают для приема внутрь в виде обычных таблеток (2- 3 раза в сутки) или в виде ретардных форм (1-2 раза в сутки). Изосорбида мононитрат в настоящее время применяют только в виде обычных или ретардных таблеток (моночинкве, моночинкве-ретард, эфокс, эфокс-лонг). Обычные таблетки назначают 2-3 раза в день, ретард-таблетки - 1 раз в сутки. Следует отметить,что препараты депо-нитроглицерина (сустак, нитронг) значительно менее эффективны и поэтому в настоящее время почти не назначаются.

Сходным с нитратами действием на сосуды обладает молсидомин (корватон, сиднофарм) - назначают по 4-8 мг на прием 1-3 раза в день. Молсидомин объединяют с нитратами под общим названием нитровазодилататоры (см. табл. 5).

Таблица 5
Нитровазодилататоры

Препарат	Применение
Нитроглицерин	Под язык - по 0,5 мг; в/в инфузия - начиная с 5-10 мкг/мин, увеличение инфузии на 5-10 мкг/ мин каждые 5-10 мин до эффекта (до 150-200 мкг/мин)
Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет)	Под язык 5-10 мг, внутрь по 10-40 мг; до 160 мг/сут
Изокет-ретард	40 мг; 60 мг; 120 мг 1 раз
Кардикет-ретард	40 мг; 60 мг; 120 мг 1 раз
Тринитролонг	1,2 и 4 мг - по 1 пластинке на десну
Изосорбида мононитрат (моночинкве, эфокс)	По 20-50 мг 1-2 раза
Пластырь (нитродерм)	По15-30мгна12ч
Молащомин (корватон, сиднофарм)	По 4-8 мг 1 -3 раза в день