Зона тимпанического звука желудка напоминает по своей фигуре рог быка, при чем более широкой частью она обращена вверх и расположена в области грудной клетки, будучи ограничена сверху легкими, слева селезенкой, справа левой долей печени - этот участок тимпанита носит название полулунного пространства Тraube; другая же часть приблизительно равная ему по площади расположена в подложечной области.

Разумеется, величина площади тимпанита нормального желудка варьирует в чрезвычайно широких пределах, находясь прежде всего в зависимости от степени наполнения самого желудка газами и состояния и положения пограничных с желудком органов. По этой причине особого клинического значения она иметь не может.

Но большие колебания в величине площади тимпанита все-таки могут дать кое-какие данные для диагностики; резкое увеличение ее встречается при расширении желудка, а уменьшение при сморщивании его, напр., при циррозе желудка или скирозном раке. Но при оценке увеличения или уменьшения тимпанита всегда нужно помнить о том, что увеличение площади тимпанита может зависеть от уменьшения объема левой доли печени, высокого стояния диафрагмы или сморщивания левого легкого, а уменьшение района тимпанита от сдавливания желудка соседними увеличенными органами, например, увеличенной левой долей печени или селезенкой, или, наконец, опущенной диафрагмой при лево-стороннем плеврите.

Необходимо также обратить внимание на то, что правая граница тимпанической зоны при расширении желудка значительно уклоняется вправо, заходя иногда за правую сосковую линию, на что указал еще 3 и в е р т.

Точно также еще нужно отметить ненормальное положение правой верхней границы тимпанита желудка при перигастрических спайках в области привратниковой части желудка. В этом случае нередко заме чается как бы поднятие кверху правой части зоны тимпанита желудка на реберную дугу, и тогда между правой сосковой линией и срединной замечается явственный тимпанический звук на правой реберной дуге. распространяющийся кверху на 4-5 см.

Если этот, так сказать, доба вочный район тимпанита наблюдается в виде постоянного явления, то наряду с напряжением правой прямой мышцы в верхней ее части и болезненностью при пальпации он указывает на перигастрические спайки или же, если это явление возникает внезапно, после сильных болей при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, то на происшедшее прободение язвы с последовательным выхождением газов из желудка.

В случае нахождения при перкуссии указанного района добавочного тимпанического тона на нижних ребрах между сосковой и срединной линией, мы замечаем, что нижняя перкуторная граница печени представляется как бы вдавленной кверху между этими линиями,

Переходя к аускультации желудка , мы должны сказать, что она дает чрезвычайно мало для диагностики. Правда, если выслушивать желудок под мечевидным отростком во время глотания воды, то по Meltzer"y и Ewaldy можно слышать два своеобразных шума, следующие друг за другом на определенном расстоянии - именно через 10-12 секунд.

Первый из них (Durchspritzgerausch) более ясный, более определенный , состоит как бы из более мелких пузырьков, второй (Durchpressgerausch) более глухой, едва слышимый, происходит как бы от лопания более крупных пузырьков. При сужении входа в желудок второй шум всегда запаздывает и следует за первым на 50 - 70 секунд, при чем, если заставить больного еще сделать пустой глоток, то по Rewidzoffy, можно вызвать новый шум от проталкивания - перистальтика пищевода прогоняет через суженное место задержавшуюся над кардией жидкость.

Со своей стороны я должен, однако, добавить, что все эти акустические явления бывают выражены настолько подчас неясно, что вряд ли кто-либо из клиницистов решится базировать свой диагноз сужения пищевода на этих шумах.

Аускультация является следующим этапом объективного обследования живота. Прежде всего, согрейте стетофонендоскоп, потому что прикосновение холодного инструмента к коже может вызывать защитную реакцию у взрослых пациентов и, особенно, у детей. Некоторые авторы считают, что аускультацию живота следует выполнять не менее 5 мин, чтобы адекватно оценить состояние перистальтики кишки. Абсолютное время, в течение которого рекомендуется проводить аускультацию живота, многим врачам кажется слишком завышенным. Значительную часть этого времени необходимо уделять оценке перистальтики кишки (отсутствие или наличие и характер кишечных шумов). Как и при аускультации сердца, по мере приобретения врачом опыта время, необходимое для выслушивания и адекватной интерпретации перистальтики, уменьшается. Иногда врач делает обобщенное заключение о наличии или отсутствии перистальтических шумов во всех четырех квадрантах живота. Такое заключение не имеет большого клинического значения.

По-настоящему "молчащий живот" (т. е. полное отсутствие перистальтических шумов) свидетельствует о развитии внутрибрюшной катастрофы с разлитым перитонитом. Однако из этого правила могут быть исключения. Если перистальтические шумы выслушиваются, то врач должен отметить частоту их возникновения и характер. Является ли частота перистальтических шумов нормальной, снижена ли она или увеличена? Путем аускультации живота и определения характера перистальтических шумов механическую кишечную непроходимость нередко можно дифференцировать от пареза кишки. В ранней стадии пареза кишки частота перистальтических шумов, как правило, снижена, но полностью перистальтика не исчезает. Перистальтические шумы носят своеобразный, булькающий характер (появляется так называемый шум плеска), что отражает скопление газа и жидкости в просвете кишки. Перистальтические шумы могут варьировать от слабых до усиленных и звонких. В поздних стадиях пареза кишки частота перистальтических шумов значительно снижена, но полностью перистальтика исчезает довольно редко.

На ранних этапах развития механической кишечной непроходимости частота перистальтических шумов может быть повышена. Перистальтика активизируется одновременно с появлением схваткообразных болей. Интенсивность и высокие тоны перистальтических шумов приблизительно такие же, как и при разрешающемся парезе кишки. При механической кишечной непроходимости перистальтика кишки варьирует от умеренной до очень звонкой, как правило, учащена, интенсивность ее неуклонно (иногда быстро) нарастает. При парезе кишки перистальтические шумы менее частые, обычно булькающие, хотя сложно дифференцировать эти два патологических состояния. В поздних стадиях механической кишечной непроходимости двигательная активность кишки ослабевает (кишка "устает"), периодичность перистальтических шумов утрачивается и отличить их от перистальтических шумов при запущенном парезе кишки становится невозможно.

Кроме механической кишечной непроходимости, повышение частоты и амплитуды перистальтических шумов (гиперперистальтика, урчание) наблюдается у пациентов с гастроэнтеритом, кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (вследствие раздражения кишки излившейся в ее просвет кровью) и после приема пищи. Перистальтические шумы имеют нормальный тон, но частота и длительность их увеличены.

Если врач при аускультации живота слышит дыхательные шумы или тоны сердца, это означает, что все пространство между диафрагмой и передней брюшной стенкой заполнено петлями кишки. Для возникновения этого аускультативного феномена необходимо, чтобы петли кишки в достаточной степенью были перерастянуты, что наиболее характерно для пареза кишки, а также может наблюдаться у пациентов с тонкокишечной непроходимостью, если препятствие расположено в дистальных отделах кишки.

При аускультации живота можно также услышать специфический шум, возникающий в результате турбулентного тока крови в почечных или брыжеечных артериях, а также при аневризме брюшного отдела аорты. Шум трения, выслушиваемый над печенью, появляется при перигепатите у пациентов с гепатомой и у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, но в целом этот аускультативный феномен встречается не часто. При аускультации живота можно стетофонендоскопом осуществлять значительное давление на переднюю брюшную стенку, что представляет собой своеобразную пальпацию живота. Этот метод рекомендуется применять у притворяющихся пациентов, предъявляющих жалобы на сильные боли в животе, особенно при пальпации, тогда как никаких других патологических симптомов не выявляется. Наиболее активные симулянты часто не осознают, что врач делает значительно больше, чем просто выслушивает перистальтические шумы. Эту методику рекомендуется применять также при обследовании детей для обнаружения области максимальной болезненности. Дети с болями в животе при пальпации, как правило, очень напряжены, что в значительной степени затрудняет выявление локальной болезненности. В таких случаях, отвлекая внимание детей своими действиями, хирург может проводить пальпацию живота стетофонендоскопом.

При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосуды брюшной полости.

Аускультация перистальтики кишечника: больного исследуют в положении лежа на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища. Врач сидит справа от больного. Стетоскопом (фонендоскопом) выслушивают симметричные области брюшной полости слева направо: паховые, под­вздошные, подреберья, затем также симметрично выслушивают по центру прямых мышц живота снизу вверх, слева направо.

У здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может про­явиться в усилении (после приема пищи, особенно богатой растительной клетчаткой) или ослаблении перистальтики (в межпищеварительный период). Патологическое усиление перистальтики может наблюдаться при кишечной непроходимости выше препятствия в начальную стадию. Патологическое ослабление перистальтических шумов может наблюдаться при атонии кишечника (синдром хронического запора), разлитом перитоните (вплоть до полного отсутствия шумов – «могильная тишина»).

При явлениях периспленита в области левого подреберья может выслушиваться шум трения брюшины.

Аускультация сосудов: положение больного и врача такое же, как и при аускультации перистальтики. Выслушивают брюшную аорту, почечные, подвздошные и бедренные артерии Точки аускультации представлены на рис. 5.56. У здорового человека над аортой прослушиваются два тона, шумы не прослушиваются, над почечными, подвздошными и бедренными артериями тоны и шумы также в норме не прослушиваются. Появление систолического шума указывает на врожден­ное или приобретенное сужение этих артерий, чаще всего атеросклеротического генеза.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Умение ориентироваться в современных методах исследования больного с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника позволяет выбрать необходимые методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, функциональных заболеваний органов пищеварения. Умение оценить уровень кислотообразовательной, ферменто-образовательной функции желудка, тип секреторной деятельности, моторной активности пищеварительного тракта, функционального состояния желудка, инфицированности H. pylori, умение ориентироваться в методах инструментальной диагностики ЖКТ. Все перечисленное необходимо для постановки диагноза и выбора метода лечения.

Функциональная диагностика болезней желудка включает ис­следование секреторной (кислотообразующей, ферментообразующей, слизеобразующей) и моторно-эвакуаторной функций желудка.

Исследование секреторной функции желудка может быть произведено зондовым и беззондовыми методами.

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки может проводиться с помощью рентгенологического метода, методами прямой и непрямой электромиографии (непрямой метод периферической компьютерной электрогастроэнтеромиографии), баллоннографическим методом и с помощью открытого катетера.

Для диагностики инфекции H.pylori предложены инвазивные и неинвазивные методы ее определения (табл. 5.5). К инвазивным относятся методы исследования, использующие для забора материала эндоскопическую процедуру с биопсией слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. К неинвазивным относятся методы исследования H.pylori не требующие эндоскопии. К прямым методам диагностики H.pylori относятся процедуры позволяющие выявлять H.pylori непосредственно. С помощью косвенных методов выявляют не саму бактерию, а продукты ее метаболизма и/или персистирования в организме человека.

Объективное исследование больных с патологией органов пищеварения, как правило, начинают с осмотра, затем переходят к перкуссии, пальпации и аускультации. Осмотр больных следует проводить в двух положениях – вертикальном и горизонтальном. Это связано с тем, что отдельные признаки заболеваний органов брюшной полости (грыжи, незначительные скопления жидкости, опущение желудка, печени, кишечника и других органов) более четко проявляются в вертикальном положении больных, в стоячем положении рельефнее выступают некоторые отклонения от нормы в форме живота (выпяченный, отвислый, опущенный живот и т.п.). Тем не менее, основные данные, необходимые для распознавания заболеваний органов брюшной полости, мы получаем, обследуя больного в горизонтальном положении. Не следует, однако противопоставлять диагностическую значимость обследования больного в вертикальном и горизонтальном его положении, скорее они дополняют друг друга, расширяя возможности осмотра как метода исследования.

Как известно, различают общий и местный осмотр больных. При патологии пищевода местный осмотр не применим, поскольку пищевод непосредственному наблюдению недоступен. Желудок и кишечник также не видны, но их изменения довольно часто находят свое отражение в изменении поверхности живота, чего не скажешь про пищевод.

При общем осмотре патология органов пищеварения находит свое отражение в изменении кожных покровов, похудании, иногда в принятии больными вынужденного положения. Цвет кожи при заболеваниях желудочно–кишечного тракта меняется довольно часто и зависит это от конкретного вида патологического процесса. При раке пищевода, желудка или кишечника кожа бледнеет и приобретает восковидный оттенок. Иногда кожа становится землисто–серого цвета. Бледнеет кожа при неопластическом процессе за счет угнетения костномозгового кроветворения, причиной которого является раковая интоксикация. В некоторых случаях причиной побледнения кожи является геморрагический синдром. Малокровие может развиться не только вследствие кровопотери при раке, но и при эрозивно–язвенных поражениях пищевода, желудка и кишечника как самостоятельном патологическом процессе. Очень массивные кровотечения бывают из варикозно расширенных вен пищевода, желудка и кишечника при первичной патологии печени в виде микронодулярного цирроза. Кожа при этом тоже бледнеет, как это бывает при любой форме постгеморрагической анемии. Бледность кожных покровов может быть следствием недостаточного образования крови при хроническом гастрите с пониженной секрецией и хроническом энтерите из–за недостаточного всасывания витаминов и железа (в последнем случае), либо недостаточной обработки пищевого железа (в первом случае) желудочным соком, соляная кислота которого переводит трехвалентное железо в двухвалентное, а именно последнее идет на образование гемоглобина.

При хроническом энтерите и колите кожные покровы иногда приобретают грязно–серый оттенок или очаговую коричневатую пигментацию, обусловленную полигландулярной недостаточностью, в частности коры надпочечников, и гиповитаминозом РР.

Недостаток витаминов и железа, помимо изменения цвета кожи, приводит к ее сухости, шелушению, иногда к гиперкератозу, по типу ихтиоза (кожа в виде рыбьей чешуи). Кожные дериваты, в частности волосы и ногти, тускнеют, первые – секутся и выпадают, вторые – приобретают усиленную исчерченность, матовые вкрапления и крошатся.

Осмотр кожи завершается оценкой ее эластичности и влажности. Тургор кожи, в принципе, снижается с возрастом, однако, заболевания желудочно–кишечного тракта, сопровождающиеся секреторной недостаточностью, также приводят к уменьшению эластичности кожи. Последнее отмечается также при отрицательном водном балансе – многократная обильная рвота при язвенной болезни с рубцово–язвенной деформацией луковицы 12–перстной кишки и пилоростенозом, профузные поносы при холере, энтеропатиях, энтеритах и колитах неспецифической этиологии приводят к обезвоживанию организма и уменьшению эластичности кожи. Для определения тургора кожи на тыльной поверхности ладони большим и указательным пальцами сжимают кожу в складку, а затем отпускают и смотрят как она расправляется. В норме кожа быстро приобретает исходное положение и вид. При снижении эластичности кожи складка расправляется замедленно.

Визуальная оценка влажности кожных покровов производится при осмотре ладоней, подмышечных впадин, лица и туловища. У лиц с ваготонией, т.е. преобладанием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, ладони влажные, из подмышечных впадин стекают струйки пота, на лице легкая испарина, а кожа туловища увлажнена и как бы слегка набухшая. На нижних конечностях иногда видны и явные отеки, что нечасто встречается при заболеваниях желудочно–кишечного тракта (гипопротеинемические отеки при белковом голодании, раковой кахексии и др.).

Выявление потери массы тела, констатируемое при общем осмотре, уточняется путем расспроса больного о его росте и весе с определением индекса массы тела, который вычисляется путем деления веса в кг на рост в кв.м. В норме он колеблется от 20 – 25. Цифры ниже 19 свидетельствуют об уменьшении массы тела. 19 – 20 – пограничная зона между нормальным весом и похуданием. Потеря массы тела встречается при раке пищевода, желудка и кишечника, в далеко зашедших случаях ахалазии кардии, рубцово–язвенном стенозе привратника, длительном обострении язвенной болезни 12–перстной кишки, хроническом энтерите с синдромом мальабсорбции (недостаточности всасывания), холере, поражении кишечника при СПИДе.

Увеличение массы тела констатируется, когда индекс выше 30, от 25 до 30 – пограничная зона между физиологическим повышением массы тела и ожирением, которое как проявление патологии желудочно–кишечного тракта, встречается нечасто.

Общий осмотр больных с патологией желудочно–кишечного тракта нередко выявляет вынужденное положение: при ахалазии кардии (II – III ст.) - вертикальное положение после еды, коленно–локтевое – при язвенной болезни с выраженным болевым синдромом.

Тип конституционального телосложения при заболеваниях желудочно–кишечного тракта бывает различным. У больных с эрозиями пилороантрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки и язвенным их поражением чаще встречается астенический тип телосложения. Последнее отмечается также при хроническом энтерите, энтеропатиях и опущении внутренних органов, в частности, желудка и кишечника.

Местный осмотр при патологии органов пищеварения начинают с полости рта. При этом обращают внимание на губы, состояние слизистой оболочки ротовой полости, жевательный аппарат, язык, миндалины и глотку.

Изменение губ может касаться их цвета, увлажненности, появления на их поверхности налетов, трещин в уголках рта.

В норме цвет губ бледно–розовый. Более интенсивная их окраска может быть при эритроцитозе, наблюдаемом у больных эрозиями и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

У больных хроническим энтеритом очень часто в уголках рта появляются трещины кожи, так называемые “заеды”, которые свидетельствуют о нарушении всасывания витаминов группы В. На внутренней поверхности ротовой полости можно увидеть ограниченные беловатые налеты округлой или звездчатой формы, которые обозначаются как молочница и указывают на кандидомикозные поражения желудочно–кишечного тракта при длительном приеме антибиотиков, и могут быть проявлением дисбактериоза кишечника.

Отсутствие зубов или их кариес с воспалением десен также бросаются в глаза при осмотре полости рта, а патология жевательного аппарата часто является причиной хронического гастрита или энтерита.

Центральное место при осмотре полости рта занимает визуальное исследование языка, являющегося своеобразным зеркалом желудка. Обычно обращают внимание на его форму, цвет, увлажненность, состояние сосочков, наличие или отсутствие налета, трещин, язв, отпечатков зубов по боковой поверхности.

Язык по своей форме чаще всего имеет вид лопаточки с овальным или конусовидным закруглением, цвет его розовый, увлажненность средней интенсивности, сосочки четко определяются на глаз, налет, трещины, язвы и отпечатки зубов отсутствуют. При появлении воспалительного процесса в желудочно–кишечном тракте на языке появляется налет беловатого, серого или коричневого оттенка. Иногда цвет языка меняется от бледного до насыщенного красного. Первое чаще наблюдается при атрофии слизистой желудка и кишечника, второе – при гиперпластических процессах. В языке происходят аналогичные изменения, и мы их четко улавливаем при осмотре полости рта. Сосочки при секреторной недостаточности желудка уменьшаются, а затем и полностью атрофируются, увлажненность снижается, и язык становится сухим и шершавым. Последнее можно определить при касании языка мякотью мизинца. Сухость языка также часто наблюдается при воспалении желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника и при перитоните (воспалении брюшины) после перфорации (т.е. прорыва, прободения), язв желудка, двенадцатиперстной кишки, гангренозных форм аппендицита, холецистита и других патологических состояниях. Избыточная увлажненность, выраженность сосочкового аппарата языка с его некоторым увеличением и интенсивной окраской наблюдается при хронических гастритах с повышенной секрецией, гигантском гипертрофическом гастрите (болезни Менетрие), эрозиях и язвах пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Гипертрофия языка с отпечатками зубов по его боковой поверхности отмечается также при акромегалии – заболевании, не имеющем отношение к патологии ЖКТ, а связанное с поражением гипофиза, относящегося к эндокринной системе. Воспаление слизистой языка наблюдается также при заболеваниях крови, в частности, при витамин В 12 – фолиеводефицитной анемии (гюнтеровский глоссит), язык вначале при этой болезни имеет вид географической карты с выпуклостью и впадениями, появлением трещин и очагового налета серого или коричневого цвета. Затем наступает десквамация слизистой языка, который становится гладким, как бы полированным с полностью атрофированными сосочками. При данном заболевании наблюдается и атрофический гастрит, так что изменения языка и желудка здесь протекают содружественно.

Интенсивно окрашенный в красный цвет язык встречается у больных циррозом печени, и обозначается он как язык цвета кардинальской мантии (кардинальский язык).

При химических ожогах кислотами или щелочами осмотр полости рта выявляет наличие налетов в виде корок белесоватого и сероватого оттенка на поверхности губ, языка и слизистой рта, а также видимой части глотки. При отторжении корок визуально определяются эрозии или язвы неправильной формы и очертаний с кровоточащими мелкими сосудами и рыхлой грануляционной тканью разной степени развития.

Осмотр полости рта завершается оценкой обонятельных ощущений, которые могут выражаться в отсутствии запаха (чаще всего) либо появлении неприятного гнилостного запаха при наличии воспалительного процесса в кариозных зубах, деснах, языке, миндалинах, глотке, пищеводе или желудке, а также при затруднении прохождения пищи через желудочно–пищеводной сфинктер, при пилороспазме, рубцово–язвенной деформации пилоробульбарной зоны, развитии неопластического процесса в нижний трети пищевода или в выходном отделе желудка.

При активном гепатите и циррозе печени изо рта может определяться печеночный запах (foеter ex ore hepaticus), свидетельствующий о неблагоприятном течении заболевания и развитии печеночноклеточной недостаточности.

Осмотр живота необходимо проводить в вертикальном и горизонтальном положении больного, стараясь расположить его таким образом, чтобы свет падал из–за спины исследующего на живот. Необходимость осмотра живота в стоячем и лежачем положении диктуется тем обстоятельством, что некоторые заболевания, например, грыжи, лучше выявляются в вертикальном положении, а в горизонтальном иногда не видны совсем. Кроме того, изменение формы живота при переходе из вертикального положения больного в горизонтальное позволяет решить вопрос, с чем связано увеличение живота (ожирение, асцит или метеоризм), и есть или нет у больного опущение внутренних органов.

При осмотре живота нужно оценить форму живота, состояние кожных покровов, наличие или отсутствие симметричного или асимметричного выпячивания, видимой на глаз перистальтики или пульсации.

У здоровых людей нормостенического типа телосложения в вертикальном положении верхняя часть живота сглажена, средняя и нижняя – выступает вперед до 5 см, если смотреть в профиль.

У лиц астенического типа телосложения сглаженность живота определяется от мечевидного отростка до лонного сочленения. При гиперстеническом телосложении живот равномерно выступает вперед до 10 см по сравнению с линией, идущей по передней поверхности грудины, опять–таки если смотреть в профиль.

При энтероптозе (опущении кишечника) верхняя часть живота слегка западает, нижняя – выступает вперед.

Равномерное увеличение живота в объеме можно увидеть при осмотре больных с ожирением, метеоризмом и асцитом. При ожирении увеличение подкожной жировой клетчатки отмечается не только на передней брюшной стенке, но и в других местах (на бедрах, верхней части туловища, руках, лице). Кожа при этом неравномерно уплотнена, пупок втянут. В горизонтальном положении живот слегка оседает, но не раздается в стороны, как это бывает при асците. При накоплении жидкости в брюшной полости помимо увеличения живота в объеме нередко отмечается выбухание пупка с просвечиванием пупочной вены. Кожа передней брюшной стенки истончена, порой как лист пергамента, гладкая, с просвечивающимися и нередко выступающими венами. При переходе больного из вертикального положения в горизонтальное живот при асците приобретает форму лягушечьего, т.е. резко уплощается и выбухает в стороны.

При метеоризме, обусловленном накоплением газов в тонком кишечнике, живот значительно увеличен в средней части живота и остается таким же как в стоячем, так и в лежачем положении больного (куполообразный, как гора). У больных с преимущественным поражением толстого кишечника накопление газов прослеживается в местах топографического расположения последнего, что проявляется увеличением живота, главным образом, во фланках в виде приподнимающегося плато. Последнее лучше обнаруживается в горизонтальном положении больного.

Равномерное, симметричное увеличение живота в объеме может выявляться у беременной женщины, что в принципе легко констатируется анамнестически. Выпячивание живота только в нижнем его отделе, пусть даже и симметричное, обозначается как отвислый живот. Такая форма живота обычно встречается при ослаблении мускулатуры брюшного пресса, при его вялости и сопровождается опущением внутренних органов. Довольно часто это встречается у многорожавших женщин.

Выпячивание живота только в нижнем его отделе может быть вызвано и растянутым мочевым пузырем при нарушении его опорожнения у больных с нарушением мозгового кровообращения, когда больные не могут сказать о своем состоянии вследствие потери речи.

Несимметричные выпячивания живота встречаются при увеличении отдельных органов (печени, селезенки, почек), развитии неопластического процесса, в любом органе брюшной полости или заброшенном пространстве, образовании кист в поджелудочной железе, почках, яичниках.

В некоторых случаях при пилоростенозе рубцово–язвенной (чаще) или опухолевой (реже) природы удается обнаружить выбухание верхней части живота в эпигастральной области, которое не остается неподвижным, а фрагментно передвигается слева направо в результате мощной желудочной перистальтики. Последняя лучше обнаруживается в горизонтальном положении больного. Сохраняющийся в течение длительного времени стеноз привратника сопровождается постепенным ослаблением перистальтики желудка либо полным ее отсутствием. Ограниченное выпячивание живота в эпигастральной области у таких больных довольно четко констатируется на фоне общего упадка питания.

При наличии препятствий в других отделах желудочно–кишечного тракта, чаще всего в тонком кишечнике, хотя может быть и в толстом, отмечается выпячивание живота по ходу кишки, расположенной выше места возникшего затруднения. В подобных случаях иногда отчетливо на передней брюшной стенке выступают контуры раздутой кишки. Такая ситуация возникает при завороте кишок, пережимании натянувшимися внутрибрюшинными спайками, сдавлении их опухолью извне или при обтурации кишечника в связи с ростом опухоли в просвет кишки.

Втянутый живот встречается довольно часто при общем истощении больных с опухолью желудочно–кишечного тракта любой локализации, сильных и частых поносах, наблюдаемых при холере и других инфекционных поражениях кишечника, при гипофизарном истощении (болезнь Симондса) и других заболеваниях.

При осмотре живота, помимо перистальтики, можно заметить пульсаторные колебания передней брюшной стенки. Чаще всего это отмечается в эпигастральной области и, как правило, не связано с патологией органов пищеварения. Обычно приходится решать вопрос о возможной связи пульсаторных колебаний передней брюшной стенки с деятельностью сердца, пульсацией брюшной аорты или печени. Для этого следует произвести осмотр в вертикальном и горизонтальном положениях больного, но в связи с актом дыхания, т.е. на вдохе и на выдохе.

Пульсация правого желудочка видна непосредственно под мечевидным отростком более четко в вертикальном положении на вдохе. При этом состоянии диафрагма опускается вниз, а вместе с ней и сердце, пульсация которого становится более заметной. Пульсация брюшной аорты на вдохе ослабевает, но зато становится более явственной на выдохе и лучше в горизонтальном положении больного. На выдохе диафрагма вместе с сердцем уходит кверху, передняя брюшная стенка опускается, и пульсация абдоминальной части аорты становится более заметной. К тому же она видна не только под мечевидным отростком, но и несколько ниже. Пульсация же печени распространяется вправо. Пульсация сосудов, расположенных на передней брюшной стенке, как правило, не видна, хотя направление тока крови в них определить несложно. Для этого двумя указательными пальцами, расположенными вначале рядом друг с другом перпендикулярно ходу сосуда, оттесняют кровь из вены на расстояние приблизительно 5 см и поочередно отнимают ниже или вышерасположенные пальцы. Если кровоток идет снизу вверх, то при отнятии нижнего пальца видно быстрое заполнение сосуда кровью. И, наоборот, при движении крови сверху вниз быстрое заполнение происходит при отнятии пальца расположенного вверху.

Венозный рисунок на передней брюшной стенке является признаком портальной гипертензии, которая чаще всего наблюдается у больных микронодуллярным циррозом печени и более детально будет рассматриваться в соответствующем разделе диагностики внутренних болезней.

При осмотре передней брюшной стенки у некоторых больных невольно бросается в глаза ограниченное изменение цвета кожи, в виде очагового мозаичного потемнения, которое обозначается как тигровая кожа или шкура леопарда. Пятнистая коричневатая пигментация кожи в области правого подреберья чаще всего является следствием частого применения грелки при болевом синдроме у больных желчекаменной болезни, в подложечной области – у больных язвенной болезнью, в пупочной области – у больных тонкокишечной коликой, в левом и правом фланках и соответствующих подвздошных областях – у больных толстокишечной коликой. При воспалении кишечника кожа живота приобретает иногда сероватый оттенок или ограниченную пигментацию без четкой очерченности. На коже живота при некоторых инфекционных заболеваниях (тифы, геморрагическая лихорадка) можно увидеть при тщательном местном осмотре мелкоточечную (петехиальную) геморрагическую сыпь, при некоторых эндокринных заболеваниях (болезнь Иценко–Кушинга) и у многорожавших женщин - красноватого цвета, в первом случае, и - белесоватого цвета, во втором, полосы растянувшийся кожи шириною до 1–2 см длинною до 10–15 см в нижнебоковых отделах передней брюшной стенки и верхней части бедер, которые обозначаются как striae.

Определенное диагностическое значение имеет выявление при осмотре живота послеоперационных рубцов. Их локализация может помочь (при типичном расположении разрезов) разрешению вопроса о характере оперативного вмешательства и предположительно определить орган, на котором оно было осуществлено. В правом подреберье рубец указывает на операцию на желчном пузыре по поводу желчекаменной болезни или холецистита, вертикальный рубец в подложечной области – на желудке или 12–перстной кишке по поводу язвы или опухоли, в области пупка – на кишечнике, косой рубец в правой подвздошной области - на аппендиксе, горизонтальный рубец над лонным сочленением – на органах таза. Имеет значение оценка самого рубца. Тонкий рубец указывает на заживление первичным натяжением, широкий, неровный, утолщенный – на заживление вторичным натяжением с возможным развитием перивисцерита и спаечного процесса в брюшной полости.

Особое внимание при осмотре живота следует уделять его участию в акте дыхания. Наиболее четко это проявляется у мужчин, для которых характерен абдоминальный тип дыхания, но и у женщин также необходимо обращать внимание на дыхательные движения передней брюшной стенки, попросив их поглубже вдохнуть и выдохнуть, и посмотреть, равномерно ли подымается на вдохе и опускается на выдохе живот. При наличии патологического процесса в желудке или 12–перстной кишке (эрозии или несложная язва) передняя брюшная стенка в эпигастральной области слегка отстает на вдохе от остальных участков. Если же имеется поражение гепатобилиарной системы, то ограничение дыхательной экскурсии передней брюшной стенки наблюдается в правом подреберье.

Аналогичные изменения в правой подвздошной области могут быть при аппендиците или воспалении слепой кишки с перивисцеритом, в левой подвздошной области – при сигмоидите с перипроцессом. Вовлечение в патологический процесс брюшины при прободной язве, перфорации аппендикса у больных гангренозным аппендицитом или желчного пузыря при аналогичной форме холецистита сопровождается развитием перитонита, при котором живот становится как доска и практически не участвует в акте дыхания.

Перкуссия живота. Перкуссия живота ставит перед собой цель определить перкуторную характеристику передней и боковой поверхностей передней брюшной стенки в срединной зоне и фланках над органами, залегающими в глубине – над желудком в эпигастральной области, над печенью, располагающейся в правом подреберье, над толстым кишечником, расположенным в правом и левом фланках (восходящая и нисходящая кишки), над поперечноободочной кишкой, находящейся над пупком или на его уровне, над слепой и сигмовидной кишками, лежащими в правой и левой подвздошной областях, и над тонким кишечником, занимающим околопупочную зону, преимущественно ниже пупка. Плотные органы, к которым относятся печень и селезенка, при перкуссии дают тупой звук, расположенные рядом с ними, а точнее под ними (желудок и кишечник) – тимпанический, и потому перкуторно можно находить месторасположение первых при помощи топографической перкуссии, которую выполняют слабыми перкуторными ударами.

Топографическое разграничение желудка, тонкого и толстого кишечника довольно затруднительно, поскольку на всеми вышеуказанными органами определяется тимпанический звук, отличающийся только тембром, поэтому здесь можно проводить только сравнительную перкуссию – по вертикали между желудком, толстым и тонким кишечником, по горизонтали между толстой кишкой (восходящей и нисходящей), расположенными соответственно в правом и левом фланках, слепой и сигмовидной кишками, лежащими в правой и левой подвздошной областях) и тонким кишечником, занимающим всю срединную зону. Все полостные органы (желудок, тонкий кишечник и толстая кишка) при перкуссии дают тимпанический звук, отличающийся только тембром – над желудком, имеющим наибольшее количество плотной ткани по сравнению с кишечником, он будет иметь высокий тембр, над толстой кишкой, обладающей более тонкой по сравнению с желудком стенкой и содержащей кашицеобразное кишечное содержимое, – он будет иметь средний тембр, и над тонким кишечником, имеющим очень тонкую стенку и большое количество газов с полужидким содержимым, перкуторный звук будет тимпанический низкого тембра, но с обертонами, усиливающими звук за счет газа в кишечнике и напряженной кишечной стенки.

Методически общее правило перкуссии гласит, что ее направление должно быть от ясного звука к тупому. В связи с этим исходной точкой расположения пальца–плессиметра должен быть пупок. Затем перкуссия производится вверх по направлению к мечевидному отростку, вниз – к лонному сочленению, вправо и влево - к боковым поверхностям живота. При перкуссии вверх над тонким кишечником имеем тимпанический звук с обертонами, чуть выше пупка над поперечноободочной кишкой – тимпанит среднего тембра, далее над желудком – притупленный тимпанит, над печенью, налегающей над желудком – тупой звук. При перкуссии вниз тимпанический звук тонкого кишечника (с обертонами) распространяется вплоть до лонного сочления. Вправо и влево тимпанит тонкого кишечника переходит в тимпанический звук среднего тембра.

При увеличении живота в объеме, обусловленном отложением жира в передней брюшной стенке, перкуторный звук будет сохранять всю гамму переходов, описанных выше, с тем только различием, что звук будет всюду ослаблен за счет утолщенной передней брюшной стенки. При метеоризме тимпанический звук с обертонами будет доминировать над всей поверхностью живота. При наличии жидкости в брюшной полости в вертикальном положении всплывшие над жидкостью петли тонкого кишечника будет давать тимпанический звук с обертонами, ниже уровня жидкости будет тупой звук. Уровень жидкости определяется тихой перкуссией по направлению сверху вниз. В горизонтальном положении больного над всей срединной зоной может определяться тимпанический звук. При перкуссии от пупка в стороны фланков тимпанит переходит в тупой звук на боковой поверхности живота, уровень которого зависит от количества жидкости в брюшной полости. При повороте больного на правый или левый бок жидкость перемещается в нижнюю часть и тогда над фланком, расположенным вверху, будет тимпанит, который перейдет в тупой звук чуть выше или ниже белой линии живота. При малом количестве жидкости тупой звук может определяться только во фланке, расположенном внизу. Для выявления очень небольших количеств свободной жидкости в брюшной полости рекомендуется производить перкуссию в коленно–локтевом положении больного. В этом случае выявляется тупой звук в области пупка.

При больших количествах жидкости последняя может быть обнаружена с помощью флюктуации. Для этого левую руку кладут плашмя на боковую поверхность живота справа, а пальцами правой руки исследующей наносит короткий удар (1, 2 или 3) по левой половине живота больного. Эти удары вызывают колебания жидкости, которые передаются на противоположную сторону и воспринимаются ладонью левой руки (симптом зыбления или волны). Для того, чтобы убедиться, что флюктуация передается по жидкости, а не по передней брюшной стенке, рекомендуется положить кисть помощника ребром на белую линию живота, что предотвращает передачу волны по стенке.

Сравнительная перкуссия живота иногда позволяет обнаружить участки притупления в местах, где в норме должен быть тимпанический звук. Это может быть воспалительная инфильтрация, перивисцерит, спаечная болезнь или неопластический процесс. Иногда подобная картина выявляется при кистах различных органов брюшной полости (поджелудочной железы, почек, забрюшинного пространства, яичников у женщин) или фибромах матки. Не следует забывать и о беременности, а также увеличении мочевого пузыря.

Аускультация пищевода. Аускультация больных с патологией пищевода ставит перед собой две цели: 1 – оценить звуковую картину функционального состояния пищевода в плане его моторики и продвижения пищи и 2 – выявить возможные гемодинамические нарушения по сосудам пищевода.

Глотание и прохождение жидкой пищи или воды по пищеводу сопровождается появлением двух шумов, следующих один за другим с интервалом в 6–9 секунд. Первый шум совпадает с началом глотания, он непродолжительный и напоминает “шум брызжущей струи”. Второй шум возникает через 6–9 секунд после первого, он более продолжительный, но менее громкий и зависит от прохождения жидкой пищи или воды в самом нижнем отрезке пищевода, обозначается как “шум проталкивания” (А.А. Ковалевский, 1961). Появление сужения пищевода у входа его в желудок при кардиоспазме, неопластическом процессе, или сдавливании его извне сопровождается запаздыванием второго шума.

Методика аускультации глотательных шумов и прохождения жидкой пищи или воды такова: в углу между мечевидным отростком и левой реберной дугой устанавливают стетофонендоскоп. Исследуемому предлагают взять в рот немного воды или молока и по команде сделать один глоток. Одновременно засекают время по секундомеру и слушают прохождение жидкости по пищеводу от начала глотка (первый шум) до появления шума проталкивания. Выслушивание пищевода можно производить и сзади в межлопаточном пространстве слева у позвоночника на уровне VII грудного позвонка или нижнего угла лопатки.

Вторая цель аускультации пищевода состоит в возможном выявлении гемодинамических шумов, возникающих при варикозном расширении вен пищевода у больных циррозом печени с портальной гипертензией. При этом выслушивание производится по передней поверхности груди над грудиной вдоль ее левого края (от рукоятки до мечевидного отростка). Турбулентное движение крови по извитым расширенным венам пищевода сопровождается появлением музыкального шума с тонким посвистыванием и завыванием, не связанного с аускультативной картиной деятельности сердца. Аналогичную картину можно обнаружить при выслушивании пищевода сзади в межлопаточном пространстве слева вдоль позвоночника.

Аускультация желудка. Наличие в желудке жидкого содержимого (желудочного сока или пищи) и воздуха может сопровождаться появлением “шума плеска”, который можно услышать невооруженным ухом или через фонендоскоп при быстром или резком перемещении воздуха и жидкого содержимого в желудке. В.П. Образцов на основе этого звукового явления предложил способ определения места расположения большой кривизны желудка. Больной должен находиться в лежачем положении, исследующий - сидеть с правой стороны от больного. Четырьмя растопыренными пальцами правой руки, расположенными в подложечной области ниже мечевидного отростка на 3–5 см производят быстрое погружение вглубь живота и движение сверху вниз. Ульнарный край левой кисти при этом располагается над мечевидным отростком и примыкающими к грудине реберными дугами с легким надавливанием на последние с целью перемещения воздуха в нижнюю часть желудка. Во время движения правой руки слышен плеск. Исчезновение плеска при перемещении пальпирующей руки сверху вниз указывает на расположение большой кривизны желудка. Для обнаружения последней используется также метод аускультативной перкуссии, суть которого состоит в том, что фонендоскоп устанавливается непосредственно под мечевидным отростком, а указательным пальцем правой руки наносят короткие перкуторно–скользящие удары по коже подложечной области в направлении сверху вниз, по передней срединной линии. До тех пор, пока палец правой руки будет находится над желудком, удары пальца будут создавать “шум шороха”, который будет четко улавливаться при одновременной аускультации. Как только палец правой руки сойдет с желудка, “шум шороха” исчезает или резко ослабевает. Это место и будет указывать на расположение большой кривизны желудка. Аналогичным образом производят перкуторно–скользящие движения вдоль левой и правой реберных дуг. Соединив три точки, мы находим контур большой кривизны желудка.

Аускультация кишечника. При выслушивании живота в норме можно определить перистальтические шумы кишечника, которые возникают при перемещении газа и содержимого кишечника в момент сокращения его гладкой мускулатуры. Интенсивность этих звуковых явлений невелика, хотя иногда они слышны и невооруженным ухом, т.е. без фонендоскопа. Частота их составляет в норме 2–3 в 1 минуту. Перистальтические шумы кишечника усиливаются и учащаются при кишечной колике и стенозе кишечника. Ослабление перистальтики сопровождается уменьшением интенсивности и частоты перистальтических шумов. Иногда они не прослушиваются вовсе. Это очень серьезный признак, указывающий на возникновение паралитической кишечной непроходимости после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, однако довольно часто встречается также при привычных запорах у женщин.

Методика аускультации кишечника состоит в последовательном выслушивании правой подвздошной области (1–я точка выслушивания - зона илеоцекального угла), околопупочной области (2–я точка Поргеса, расположенная на 1–2 см влево и вверх от пупка – зона выслушивания тонкого кишечника) и левой подвздошной области (3–я точка выслушивания - сигмовидной кишки). В 1–й точке выслушиваются своеобразные булькающие звуки, возникающие при переходе кашицеобразного или жидкого содержимого из тонкого кишечника в слепую кишку через Баугиниеву заслонку. Во 2–ой точке прослушивается в основном перистальтика тонкого кишечника, в 3–й – сигмовидной кишки.

Завершается аускультация живота выслушиванием правого и левого подреберья, методика и диагностическое значение которого излагаются при обследовании больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Роль аускультации живота при исследовании органов брюшной полости весьма незначительна.

Шумы, которые иногда выслушиваются при аускультации живота стетоскопом или даже на расстоянии, возникают в полых органах, содержащих газы и жидкость, т.

е. в желудке и в кишечнике при передвижении их содержимого. Как было указано выше, сила шума, вызываемого движением жидкости или газа по трубке, зависит от степени сужения ее и от скорости тока жидкости или газа. Кроме того, сила шума тем больше, чем менее вязка движущаяся по трубке масса.

Просвет желудочно-кишечного тракта за исключением мест физиологических сужений представляется более или менее равномерным, скорость обусловленного перистальтикой желудка и кишок движения их вязкого содержимого невелика, поэтому шумы, возникающие в желудке и в кишках, обычно слабы и на расстоянии вовсе не слышны. Только в области слепой кишки можно выслушивать стетоскопом через 4-7 ч после еды своеобразные булькающие звуки, возникающие при переходе содержимого тонких кишок в слепую через сужение в области баугиниевой заслонки.

Усиление кишечных шумов (громкое урчание) может быть, на основании сказанного, обусловлено тремя причинами: возникновением сужения в пищеварительном тракте, ускорением движения кишечного содержимого при усиленной перистальтике кишок, более жидкой консистенцией кишечного содержимого. В силу этого громкое урчание выслушивается при сужении по ходу кишечника. При этом, кроме самого сужения, на силу шумов влияет также ускорение движения кишечного содержимого вследствие усиленной перистальтики лежащих выше сужения отделов кишечника. При острых воспалениях слизистой тонких кишок (энтерит) также выслушивается громкое урчание, так как при этом усиливается кишечная перистальтика и ускоряется движение кишечного содержимого, которое к тому же становится более жидким вследствие примеси воспалительного экссудата, а также вследствие понижения всасывательной функции кишок.

У некоторых невропатов громкое урчание может наблюдаться и без указанных причин в результате усиления кишечной перистальтики, обусловленного нарушениями со стороны вегетативной иннервации кишечной мускулатуры.

Большое диагностическое значение имеет исчезновение кишечных шумов при стенозах кишечника, что указывает на парез ранее усиленно перистальтировавших кишечных петель. Такое же исчезновение кишечных шумов по всему животу наблюдается при параличе кишечной мускулатуры у больных с разлитым воспалением брюшины (перитонитом).

При аускультации живота можно иногда выслушивать так называемый шум трения брюшины. Этот шум возникает при воспалении брюшины, покрывающей органы брюшной полости, вследствие трения ее о париетальную брюшину во время дыхательных движений этих органов. Чаще всего шум трения брюшины выслушивается при воспалении брюшины, покрывающей печень (перигепатит), желчный пузырь (перихолецистит) и селезенку (периспленит), если воспалительные сращения не препятствуют дыхательным движениям этих органов. Иногда шум трения брюшины можно также ощущать приложенной к соответствующему участку живота рукой.

Экстренная медицина

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости: схваткообразные боли (боли появляют­ся в момент перистальтической волны, определяемой при аускультации брюшной полости), рвота, гиперперистальтика, задержка стула и газов.

Указанные симптомы наблюдаются при всех формах непроходи­мости кишечника, но степень их выраженности бывает различной и зависит от вида и характера непроходимости, уровня и сроков, прошедших с начала заболевания.

Боли наиболее ранний и постоянный симптом острой непрохо­димости кишечника. Они начинаются внезапно, часто без видимых причин.

При обтурационной непроходимости боли носят схваткообраз­ный характер. Между периодами схваток боли утихают и на корот­кое время (на 2-3 мин) могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходимости, когда странгуляции подвергается киш­ка вместе с брыжейкой и проходящими в ней сосудами и нервами, боли бывают чрезвычайно интенсивными. Вне периода схваток боли полностью не исчезают и носят постоянный острый характер. Рвота бывает у большинства больных (у 70%) с острой непро­ходимостью кишечника. При высокой непроходимости рвота много­кратная и не приносит облегчения. При низкой непроходимости рвота редкая и в раннем периоде иногда может отсутствовать. При далекозашедших формах кишечной непроходимости рвотные массы имеют «фекалоидный» характер вследствие гнилостного разложения содержимого приводящего отдела кишечника.

Задержка стула и газов важный, но не абсолютно достоверный симптом заболевания. В первые часы заболевания стул может быть самостоятельным, могут частично отходить газы, что объясняется либо неполным закрытием просвета кишки, либо опорожнением от содержимого отделов кишечника, находящихся ниже места препятствия. Освобождение кишечника от содержимого у этих больных не облегчает страданий и не приносит чувства полного опорожне­ния. При низких формах толстокишечной непроходимости (сигмовидная кишка) стула обычно не бывает.

Общее состояние при непроходимости кишечника у большинства больных бывает тяжелым. Больные принимают вынужденное поло­жение, беспокойны. Температура тела в начале заболевания нор­мальная или субнормальная (35,5-35,8°С). При осложнении не­проходимости перитонитом температура тела повышается до 38- 40°С. Пульс и артериальное давление могут колебаться. Выражен­ная тахикардия и низкие показатели артериального давления ука­зывают на гиповолемическй или септический шок.

Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт жел­тым налетом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизистой оболочки, афты, что указывает на тяжелую ин­токсикацию, обезвоживание и наличие перитонита.

Вздутие живота - один из характерных признаков острой не­проходимости кишечника. Степень выраженности этого симптома бывает различной. Лишь при высокой тонкокишечной непроходимо­сти вздутие живота может отсутствовать, при непроходимости в нижних отделах тонкой кишки отмечается симметричное вздутие живота. Асимметрия живота выражена при толстокишечной непро­ходимости. В зависимости от уровня непроходимости может быть вздута только правая половина ободочной кишки или вся ободоч­ная кишка. В поздние сроки при возникновении недостаточности илеоцекального клапана (баугиниевой заслонки) живот становится симметрично вздутым. При заворотах сигмовидной кишки отмеча­ется вздутие верхних отделов правой или левой половины живота и тогда живот принимает характерный «перекошенный» вид.

При динамической паралитической непроходимости вздутие жи­вота равномерное. При его осмотре иногда видна перистальтика ки­шечника. Особенно выраженным симптом «видимой перистальтики» бывает при подострых и хронических формах обтурационной не­проходимости, при которой успевает развиться гипертрофия мышеч­ного слоя приводящего отдела кишечника. При этом перистальти­ческую волну у худых больных с атоничной брюшной стенкой мож­но проследить до уровня обтурации.

Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно мягкая, безболезненная. При глубокой пальпации иногда можно обнару­жить наибольшую болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. У ряда больных удается про­щупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), при перкуссии над которой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишечника определяется характерная ригидность брюшной стенки (положительный симптом Мондора), которая при пальпации напо­минает консистенцию надутого мяча.

Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии. При аускультации можно опреде­лить усиленную перистальтику (урчание, переливание, булькание, шум падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. В дальнейшем вследствие некроза кишки и перитонита перистальтические шумы ослабевают и исчезают (симптом «гробовой тишины»), при аускультации жи­вота хорошо слышны дыхательные и сердечные шумы (положи­тельный симптом Лотейссена).

При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями определяют высокий тимпанит. Одновременно с этим над растяну­тыми кишечными петлями слышен «шум плеска», что свидетель­ствует о скоплении в приводящей петле жидкости и газа.

При пальцевом исследовании прямой кишки иногда можно опре­делить причину непроходимости: опухоль, каловый камень, инород­ное тело, а в случае инвагинации кровь или кровянистое содержи­мое. При заворотах сигмовидной кишки нередко наблюдается баллонообразное расширение ампулы прямой кишки и зияние задне­проходного отверстия вследствие ослабления тонуса сфинктера пря­мой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).

При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцентрацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5-6-1012/л, или 5-6 млн. в 1 мм3), повышение содержания гемо­глобина, высокий уровень гематокрита, а в более поздних стадиях при развитии воспалительных изменений лейкоцитоз- 10-/л (10000-20000 в 1 мм3) и увеличение СОЭ.

В связи с тяжелыми патофизиологическими сдвигами уже в ран­ние сроки заболевания при лабораторных исследованиях наблюда­ются уменьшение объема циркулирующей плазмы, различные сте­пени дегидратации, снижение содержания калия и хлоридов крови, гипопротеинемия, азотемия и изменения кислотно-щелочного состо­яния в сторону как алкалоза, так и ацидоза. По мере увеличения сроков заболевания указанные изменения нарастают.

В течении острой непроходимости кишечника принято выделять три периода:

Первый период (начальный) - определяется при странгуляционной непроходимости. Преобладают болевой синдром и общие расстройства рефлекторного характера.

Второй период - промежуточный. Преобладают расстройства кровообращения в ки­шечнике, нарушение его моторики, расстройства водно-солевого и белкового обменов и начальные нарушения функционального со­стояния жизненно важных органов.

Третий период (терминаль­ный) - период перитонита и тяжелого токсикоза. Наблюдаются тяжелые нарушения всех жизненно важных функций организма. Часто необратимые расстройства гомеостаза.

Диагноз острой кишечной непроходимости: основывается на анализе данных анамнеза и кли­нического исследования. Особое значение при острой кишечной не­проходимости имеет рентгенологическое исследование, которое должно быть проведено после того, как только возникнет подозре­ние на это заболевание.

Рентгенологическое исследование при ост­рой кишечной непрохо­димости заключается в обзорной рентгеноско­пии и рентгенографии брюшной полости и в диагностически слож­ных ситуациях в конт­растном исследовании тонкого и толстого ки­шечника путем интестиноскопии и ирригоскопии.

Обзорное рентгено­логическое исследова­ние живота с целью получения большей ин­формативности выпол­няют в вертикальном и горизонтальном (в латеропозиции) положе­нии исследуемого. Об­наруживают отдельные петли кишечника, за­полненные жидкостью и газом. В норме газ имеется лишь в ободоч­ной кишке. Появление газа в тонкой кишке указывает на непрохо­димость. Скопления га­за над горизонтальны­ми уровнями жидкости имеют характерный вид перевернутых чаш (ча­ши Клойбера), которые являются одним из ран­них рентгенологических признаков острой ки­шечной непроходимости. Они появляются при странгуляциях через 1-2 ч после начала заболевания, при обтурации - через 3-5 ч. По размерам чаш Клойбера, их форме и локализации можно судить об уровне непро­ходимости.

При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера небольших размеров, ширина горизонтального уровня жидкости больше, чем высота столба газа над ним (рис. 142). Горизонтальные уровни жидкости ровные. На фоне газа хорошо видны складки слизистой оболочки (складки Керкринга), принимающие форму растя­нутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости локализуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимости в терминальном отделе под­вздошной кишки уровни жидкости расположены в области мезогастрия.

Рис. 142. Горизонтальные уровни жидкости при непроходимости тонкой кишки (схема).

При тонкокишечной непроходимости, кроме чаш Клойбера, на рентгенограммах видны растянутые газом кишечные петли, при­нимающие форму «аркад» или «органных труб» (рис. 143).

Рис. 143. Рентгенограмма. Горизонтальные уровни жидкости со спиралевидными склад­ками слизистой оболочки при непроходимости тонкой кишки.

При толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Количество их меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота чаш Клойбера преобладает над шириной. На фоне газа видны полулунные складки слизистой оболочки («гаустры»). Уровни жидкости не имеют ровной поверхности («зер­кала»), что обусловлено наличием в толстой кишке плотных кусоч­ков кала, плавающих на поверхности жидкого кишечного содер­жимого.

При динамической паралитической непроходимости в отличие от механической горизонтальные уровни жидкости наблюдаются одновременно как в тонкой, так и в ободочной кишке.

В диагностически сложных случаях применяют контрастное ис­следование тонкой и ободочной кишки. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия дает возможность выявить расширение кишки над местом препятствия, длительный пассаж контрастного вещества по кишке (свыше 4 ч). Целесообразно использовать водо­растворимые контрастные вещества. При непроходимости толстой кишки ирригоскопия помогает установить уровень и причину непро­ходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужения и де­фекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке, су­жение дистального отдела сигмовидной кишки в виде «клюва» при ее заворотах: дефекты наполнения в виде «полулуния», «двузубца», «тризубца» при илеоцекальной инвагинации.

У отдельных больных с целью ранней диагностики непроходи­мости ободочной кишки и выяснения ее причины следует применять ректо- и колоноскопию.

Практически важное значение имеет проведение дифференциаль­ного диагноза между механической и динамической непроходимо­стью кишечника. Точный дооперационный диагноз очень важен, так как тактика, методы предоперационной подготовки и лечение этих двух видов непроходимости различны.

В отличие от механической непроходимости кишечника при динамической паралитической непроходимости боли в животе но­сят, как правило, постоянный характер, схваткообразное их уси­ление не выражено. Имеются симптомы основного заболевания, вызвавшего динамический илеус. При паралитической непроходи­мости живот вздут равномерно, мягкий, перистальтика с самого начала ослаблена или отсутствует (очень важно!). При спастичес­кой непроходимости боли схваткообразного характера, живот не вздут, а иногда бывает втянутым. Ошибки в диагностике кишеч­ной непроходимости часто связаны с отсутствием динамического наблюдения за больным с неясной клинической картиной заболе­вания. Это динамическое наблюдение должно включать пальпацию, перкуссию, аускультацию живота, а также повторные обзорные рентгеноскопии органов брюшной полости.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Исследование живота животных

Методом осмотра определяют объем и форму (отвисание или, наоборот, подтянутость) живота, степень выпячивания голодных ямок. При метеоризме желудка и кишок живот становится бочкообразным.

Практический интерес имеет также определение симметричности или асимметричности в состоянии различных частей брюшной стенки и обнаружение грыжевых выпячиваний.

Методом пальпации живота определяют болезненность, напряженность брюшной стенки, консистенцию органов брюшной полости, состояние мышц брюшной стенки.

Наибольшую ценность пальпаторный метод имеет при исследовании брюшных органов у мелких животных. У крупного рогатого скота им пользуются и для определения функциональной деятельности рубца.

Исследование преджелудков, сычуга и кишечника у жвачных животных.

Патологии рубца определяют методами осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Осмотр дает ценные клинические данные для суждения о состоянии рубца, его объема и форме живота. Выпячивание левой голодной ямки и подвздоха возникает при метеоризме и переполнении пищевыми массами рубца. При голодании и поносе голодные ямки западают.

Пальпацией устанавливается консистенция пищевых масс в рубце, сила его моторики, чувствительность, напряженность стенки, а также количество перистальтических сокращений рубца.

Количество сокращений рубца у здоровых животных зависит от приема корма. Так, у коров оно до кормления 2-3 раза в две минуты, или 4-8 раз в пять минут; после кормления 3-5 раз в две минуты, илираз в пять минут. У коз рубец сокращается 2-4, а у овец 3-6 раз в минуту.

Ослабление сократительной силы рубца и уменьшение числа сокращений указывает на атоническое состояние.

При вздутии рубца голодная ямка становится эластичнонапряженной, а при переполнении кормом - плотнотестоватой.

При большом скоплении газов в рубце звуки становятся атимпаническими, с металлическим оттенком, низкие, причем эти звуки распространяются по большей части рубца; при переполнении рубца кормовыми массами перкуссионный звук становится притуплённым или тупым.

Аускультация создает впечатление слабых крепитирующих шумов. Усиление перистальтики наблюдается при воспалении сычуга; при атонических состояниях преджелудков она становится редкой и слабой.

Кишечник у жвачных животных располагается в правой половине брюшной полости: вверху - двенадцатиперстная и прямая, в середине - слепая, подвздошная и ободочная, внизу - тощая.

При наполнении кишечника газами перкуссия дает атимпанические и тимпанические звуки различных оттенков; тупой звук обнаруживается в кишках, заполненных плотными пищевыми и каловыми массами. Слепая и ободочная кишки обычно дают громкий и низкий тимпанический звук, а тощая и подвздошная - в верхней части притупленно-тимпанический звук, постепенно переходящий в нижней части в тупой.

Перкуссионный звук у жвачных довольно устойчив. При длительном голодании животных, закупорке книжки, атонии преджелудков перкуссия кишечника сопровождается громкими звуками. Непроходимость в отдельных участках кишечника сопровождается тупыми звуками в вышележащих отделах пищеварительной трубки.

Характер и сила кишечных шумов, выявленных аускультацией, зависит от перистальтики кишечника, наполнения кишечника газами и жидким содержимым. В норме у жвачных животных слышны сравнительно слабые, короткие и редкие шумы. Кормление сочными кормами, поение холодной водой, пастбищное содержание способствуют усилению перистальтических шумов. Грубые и сухие корма, стойловое содержание, отсутствие моциона - наоборот.

Из заболеваний, сопровождающихся усилением перистальтических шумов, следует назвать воспаление кишечника, катаральные спазмы кишок. При накоплении газов в кишечнике перистальтические шумы приобретают своеобразный звенящий (металлический) оттенок.

Атония желудочно-кишечного тракта сопровождается ослаблением или полным исчезновением шумов перистальтики.

Исследование желудка и кишечника у лошади.

Желудок лошади расположен в верхней половине левого подреберья, слепым мешком кверху, в области 14-го и 15-го межреберных промежутков, дно его лежит на половине высоты брюшной полости в области 9-11-го межреберных промежутков на дорсальном поперечном колене ободочной кишки (рис. 54). В период выдоха желудок плотно прилегает к левой боковой грудной стенке, отделяясь от нее только реберной частью диафрагмы. В период вдоха легкое двигается между грудной стенкой и реберной частью диафрагмы и тем самым прикрывает желудок снаружи.

Такое расположение желудка у лошади затрудняет или делает невозможным применение таких методов исследования, как наружная пальпация, перкуссия и аускультация.

В диагностике болезней желудка у лошади большое значение имеют данные, полученные при наружном осмотре, зондировании и ректальном исследовании.

При остром расширении желудка диагностическое значение может иметь синдром колик, иногда отрыжки и даже рвота, выпячиваниего межреберий слева в верхней трети грудной клетки. Выпячивание может быть выявлено при сравнительном осмотре спереди обеих реберных стенок.

Перкуссию желудка производят тяжелым молоточком, довольно сильными ударами, между задней границей легкого (в фазе выдоха) и передним краем селезенки по 15, 14, 13 и 12-му межреберьям, в верхней половине высоты боковой грудной стенки. При перкуссии желудка, переполненного кормом, возникает притуплённый или тупой звук. Желудок, растянутый газами или воздухом, издает громкий тимпанический звук.

При остром расширении желудка происходит смещение селезенки в область левой голодной ямки и левого подвздоха, а при ректальном исследовании (под передним краем левой почки) обнаруживается эластически растянутый желудок, передвигающийся синхронно дыханию. Зондирование желудка при газовом расширении дает надежные данные для постановки диагноза. Методика ректального исследования и зондирования описана ниже.

Кишечник. Доступная для наружного исследования часть тонкого кишечника располагается преимущественно с левой стороны. Толстые кишки занимают почти всю правую половину брюшной полости и нижнюю часть ее слева (рис. 55, 56).

Пальпация брюшной стенки сопровождается сильным напряжением и беспокойством лошади, поэтому ее не применяют при исследовании кишечника.

Бочкообразное увеличение объема живота на почве метеоризма кишечника наблюдается при скоплении газов в толстом кишечнике. Особенно большое выпячивание наблюдается в правой подвздошной области. Скопление газа в тонком кишечнике не сопровождается большим увеличением объема живота.

Характер шумов у здоровых животных зависит от количества и качества принятого корма. Так, например, при травяном кормлении шумы усиливаются и становятся непрерывными, а при кормлении грубыми кормами они вялые и редкие.

Усиление перистальтических шумов наблюдается при воспалениях слизистой кишечника, спазмах, некоторых видах кишечной непроходимости. Кишечные шумы с металлическим оттенком («звуки падающей капли») характерны для метеоризма кишок.

Ослабление перистальтических шумов может наблюдаться при профузных поносах, метеоризме кишечника, заболеваниях головного мозга, атонии кишечника и др.

Полное прекращение перистальтики рассматривается как тяжелый прогностический симптом, указывающий на непроходимость кишечника.

Желудок у собак расположен в левой половине брюшной полости и доходит до брюшной стенки около 12-го ребра, а при большом наполнении выступает за край реберной дуги с левой стороны и лежит на брюшной стенке, доходя до пупочной области. С левой стороны к нижней части брюшной стенки примыкают петли тонких кишок, а верхнюю часть полости занимают ободочная и прямая кишки. С правой стороны часть брюшной полости занимают петли тонких кишок, а над ними расположена слепая кишка.

При исследовании желудка и кишок у собак можно использовать методы осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. В качестве дополнительных методов можно использовать зондирование желудка, рентгеноскопию и др.

Зондирование пищевода, желудка и рубца.

Введение зондов имеет большое диагностическое и лечебное значение. Зондирование пищевода помогает установить место сужения пищевода или закупорки инородными телами. При помощи желудочных зондов можно получить желудочный сок для диагностических и лечебных целей. Через зонд легко вводить лекарственные вещества (особенно лошадям), производить искусственное питание, промывать желудок, выводить газы из желудка. Вводят зонды через рот и нос. Сообразно цели зондирования и вида животных в практике используются зонды различных систем. Для лошадей и крупного рогатого скота можно использовать носо-пищеводные и носо-желудочные зонды. Они представляют собой шлифованную резиновую трубку длиной 2,4-2,8 м и толщиной 2 см с внутренним диаметром канала 0,9-1,4 см.

Для свиней и собак применяются зонды И. Г. Шарабрина, диаметр которых подбирается сообразно величине животного. Зонды среднего размера для подсвинков имеют длину 95 см, диаметр 12 мм и толщину стенки 2,5 мм.

Для собак используют упругую трубку длиной 70 см с наружным диаметром 8-11 мм или желудочный зонд, применяемый в медицине.

Для птиц употребляются резиновые трубки длиной 40 см и толщиной 4 мм.

При отсутствии специальных зондов, особенно для мелких животных, зондирование можно производить обычными резиновыми трубками соответственного диаметра.

Методика введения зондов описана в лабораторно-практических занятиях по болезням органов пищеварения.

Дефекация и исследование кала.

Выделение кала (дефекация) представляет собой сложный рефлекторный акт.

Частота дефекации зависит от количества и свойства корма, наличия моциона и работы животных.

У крупного рогатого скота в сутки выделяется до 50 кг, а у лошади - до 20 кг кала.

Понос характеризуется частой дефекацией с выделением жидких или кашицеобразных испражнений. Он наблюдается при функциональных или органических заболеваниях кишечника и является результатом усиленной перистальтики ободочной кишки, которая изгоняет жидкое содержимое в прямую кишку. Таким образом, возникает раздражение и частое изгнание каловых масс. Сильное раздражение влечет за собой болевые реакции, натуживание, жиление, а позднее -расслабление ануса и непроизвольное выделение кала.

Запор характеризуется замедлением или полным прекращением дефекации. При этом фекалии становятся суховатыми, плотными, покрываются слизистой пленкой. Запоры у коров наблюдаются при дистонии, переполнении и тимпании рубца, а также при лихорадочных заболеваниях, у лошадей - при завалах кишечника, хронических катарах желудка и кишок, непроходимостях кишок и др.

Запах кала обусловлен присутствием индола и скатола. Особое зловоние наблюдается при сильных гнилостных процессах в кишечнике. Преобладание процессов брожения в кишечнике сопровождается накоплением органических кислот, и кал приобретает острокислый запах. Фекалии здоровых животных покрываются небольшим слоем слизи. При запорах этот слой значительно увеличивается. Особенно большое отделение слизи наблюдается при заболеваниях кишечника, а при его непроходимости могут выделяться комки слизи. Слизисто-мембранозные воспаления кишечника сопровождаются выделением с калом пленок.

При макро- и микроскопическом исследовании кала обращают внимание на цвет, консистенцию, наличие непереваренных частиц корма, слизи, гноя, гельминтов и их яиц, песка и пр. При брожении выделяется пенистый кал. Кровотечение в желудок и верхние отделы кишечника сопровождается окрашиванием кала в темный цвет. Примесь алой, неизмененной крови к калу указывает на кровотечение в задних отделах кишечника.

Химическими исследованиями пользуются для установления скрытой крови, желчных пигментов, ферментов и реакции кала.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосуды брюшной полости.

Аускультация перистальтики кишечника: больного исследуют в положении лежа на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища. Врач сидит справа от больного. Стетоскопом (фонендоскопом) выслушивают симметричные области брюшной полости слева направо: паховые, под­вздошные, подреберья, затем также симметрично выслушивают по центру прямых мышц живота снизу вверх, слева направо.

У здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может про­явиться в усилении (после приема пищи, особенно богатой растительной клетчаткой) или ослаблении перистальтики (в межпищеварительный период). Патологическое усиление перистальтики может наблюдаться при кишечной непроходимости выше препятствия в начальную стадию. Патологическое ослабление перистальтических шумов может наблюдаться при атонии кишечника (синдром хронического запора), разлитом перитоните (вплоть до полного отсутствия шумов – «могильная тишина»).

При явлениях периспленита в области левого подреберья может выслушиваться шум трения брюшины.

Аускультация сосудов: положение больного и врача такое же, как и при аускультации перистальтики. Выслушивают брюшную аорту, почечные, подвздошные и бедренные артерии Точки аускультации представлены на рис. 5.56. У здорового человека над аортой прослушиваются два тона, шумы не прослушиваются, над почечными, подвздошными и бедренными артериями тоны и шумы также в норме не прослушиваются. Появление систолического шума указывает на врожден­ное или приобретенное сужение этих артерий, чаще всего атеросклеротического генеза.

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori И ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Умение ориентироваться в современных методах исследования больного с заболеваниями пищевода, желудка и кишечника позволяет выбрать необходимые методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни, функциональных заболеваний органов пищеварения. Умение оценить уровень кислотообразовательной, ферменто-образовательной функции желудка, тип секреторной деятельности, моторной активности пищеварительного тракта, функционального состояния желудка, инфицированности H. pylori, умение ориентироваться в методах инструментальной диагностики ЖКТ. Все перечисленное необходимо для постановки диагноза и выбора метода лечения.

Функциональная диагностика болезней желудка включает ис­следование секреторной (кислотообразующей, ферментообразующей, слизеобразующей) и моторно-эвакуаторной функций желудка.

Исследование секреторной функции желудка может быть произведено зондовым и беззондовыми методами.

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки может проводиться с помощью рентгенологического метода, методами прямой и непрямой электромиографии (непрямой метод периферической компьютерной электрогастроэнтеромиографии), баллоннографическим методом и с помощью открытого катетера.

Аускультация живота

Цель аускультации живота. Количество и сила кишечных шумов. Выслушивание шума трения брюшины. Метод аускультативной перкуссии. Измерение окружности живота.

Цель аускультации живота

Аускультация живота применяется с целью выявления физиологических и патологических шумов, возникающих в брюшной полости (рис. 388).

Рис. 388. Аускультация живота.

У здорового человека постоянно возникающие перистальтические волны желудка и кишечника способствуют перемещению их содержимого, что порождает кишечные шумы. Интенсивность этих шумов индивидуальна и зависит от режима приема пищи, характера пищи, состояния секреторной функции желудка, поджелудочной железы, кишечника, выраженности бродильных процессов, своевременности опорожнения кишечника и др.

Аускультация живота проводится для:

• выявления нормальных и патологических шумов желудка и кишечника;
• выявления шума трения брюшины над печенью, селезенкой, сальником;
• выявления шума плеска в желудке и кишечнике, спровоцированного перкуссией.

Характер и сила шумов зависит от соотношения в желудке и кишечнике жидкости и газа, от диаметра кишечной трубки и напряженности ее стенки, от скорости тока содержимого. Сила кишечного шума тем больше, чем меньше вязкость пищевых масс и больше скорость их движения. Вот почему над тонким кишечником, наполненным относительно жидким и быстро перемещающимся содержимым, слышно больше шумов, чем над толстым кишечником, наполненным вязким содержимым и имеющим меньшую двигательную активность.

Шумы, возникающие в животе, чаще не слышны на расстоянии, их можно услышать лишь с помощью фонендоскопа. Но иногда их звучность бывает значительной и они слышны без инструмента. В ряде случаев диагностическая ценность аускультативных данных может быть очень высокой.

Количество и сила кишечных шумов

При аускультации живота фонендоскоп устанавливается на определенный брюшной определенный участок брюшной стенки. Выслушивание проводится при задержке пациентом дыхания на полувыдохе нас. Лучше придерживаться основных топографических линий, идя сверху вниз.

Положение пациента может быть разным, но чаще аускультация проводится в положении лежа на спине или на боку.

В норме в животе обычно выслушивается легкое урчание, переливание жидкости, легкое попискивание. В основном эти звуки слышны над тонким кишечником, то есть в пупочной области и особенно ниже пупка до лонного сочленения. Над толстым кишечником кишечные шумы слышны меньше и преимущественно над слепой кишкой через 5-7 ч после еды.

Подробно аускультация каждого отдела пищеварительной трубки изложена при описании методов исследования пищевода, желудка, кишечника.

Более яркая и разнообразная аускультативная картина при выслушивании живота у здорового человека наблюдается при нарушении режима питания:

• несвоевременный прием пищи,
• избыточное употребление газированных напитков,
• углеводистой пищи и продуктов с большим содержанием клетчатки,
• особенно газообразующих продуктов - капуста, бобовые, ржаной хлеб, картофель, виноград и др.

При патологических состояниях аускультативная картина живота может меняться в следующих вариантах:

• резкое усиление кишечных шумов;
• ослабление кишечных шумов;
• исчезновение кишечных шумов;
• появление шума трения брюшины.

Значительное усиление кишечных шумов бывает у невротиков в связи с усилением кишечной перистальтики.

нарастает при инфицировании кишечника, при глистных инвазиях, при воспалительных процессах тонкого и толстого кишечника, когда увеличивается жидкий компонент содержимого из-за плохого всасывания жидкости и выделения в кишечник воспалительного экссудата, а также ускоренной эвакуации содержимого.

Выраженные бродильные и гнилостные процессы в кишечнике способствуют газообразованию и усилению перистальтики, это часто возникает при нарушении секреторной функции желудка, поджелудочной железы, кишечника, при заболеваниях печени.

Резкое усиление перистальтики возникает при механической непроходимости, при сужении просвета кишечной трубки на любом уровне (спазм, рубцовое сужение, сдавление извне, опухоль, глисты, инвагинация).

Ослабление или исчезновение кишечных шумов в том случае, если они выслушивались ранее, имеет большое диагностическое значение. Это свидетельствует о развившемся парезе или даже параличе кишечной мускулатуры, что приводит к нарушению перистальтики.

Отсутствие кишечных шумов в клинике получило название «гробовой» или «могильной тишины», что наблюдается при разлитом перитоните.

Выслушивание шума трения брюшины

Большинство органов брюшной полости покрыто брюшиной. Перистальтика желудка, кишечника, смещение некоторых внутренних органов во время дыхания (печень, желчный пузырь, селезенка, сальник) сопровождается трением брюшины.

У здорового человека оно беззвучно, так как брюшина имеет гладкую поверхность, хорошо увлажнена, что создает идеальные условия для беззвучного скольжения.

При развитии фибринозного (распространенного или локального) перитонита на поверхности брюшины откладывается фибрин, что создает условия более грубого трения и возникновения шума трения брюшины подобного шуму трения плевры.

С целью выявления шума трения брюшины выслушивание производится над местом проекции органа на брюшную стенку (рис. 389).

Рис. 389. Выслушивание шума трения брюшины над селезенкой в положении больного на правом боку

Трубка последовательно после спокойного умеренного вдоха и выдоха перемещается над областью топографии органа, отыскивая звуки, напоминающие шум трения плевры, помня о том, что шум трения брюшины может иметь разную тучность - от едва уловимого до грубого, который может улавливаться даже пальпацией.

В норме шум трения брюшины не выслушивается. В патологии он может выслушиваться над печенью при перигепатите, над желчным пузырем при перихолецистите, над селезенкой при перисплените. Редко шум трения брюшины можно услышать в области проекции большого сальника при его воспалении. При задержке дыхания шум трения брюшины затихает.

Метод аускультативной перкуссии

Метод аускультативной перкуссии основан на выслушивании с помощью фонендоскопа перкуторных ударов по брюшной стенке или звуков трения (царапанья) по поверхности брюшной стенки.

Аускультативная перкуссия применяется для более точного определения границ плотных органов брюшной полости (печень, селезенка, увеличенные матка и мочевой пузырь), а также для определения уровня жидкости в брюшной полости или границ зоны тупого звука другого происхождения (киста, опухоль, осумкованный перитонит).

Этот метод часто используется при определении размеров желудка (рис. 390).

Рис. 390. Определение границы большой кривизны желудка методом аускультативной перкуссии и аффрикции.

При проведении исследования врач левой рукой устанавливает и удерживает фонендоскоп над заинтересованной зоной, а средним пальцем правой руки выполняет непосредственную перкуссию по методу Ф.Г. Яновского от периферии к фонендоскопу или от тимпанита к краю плотного органа или участка уплотнения.

Перкуссия чаще проводится по условным опознавательным линиям живота. По каждой линии делается отметка, соединив которые можно получить контуры исследуемого объекта, край или величину органа, уровень жидкости.

При исследовании полых органов вместо перкуссии можно использовать легкое трение или царапанье кончиком пальца по брюшной стенке, выполняя их параллельно предполагаемом краю органа. За границу исследуемою органа принимается момент изменения звучности перкуторного тона, его исчезновение или изменение тембра получаемого звука.

Методом аускультативной перкуссии хорошо определяются нижние границы печени, границы тимпанита над желудком и верхний уровень асцита в вертикальном положении пациента или уровень жидкости во фланках живота в положении пациента лежа.

Аускультативная перкуссия применяется для выявления шума плеска. Поколачивание двумя пальцами по брюшной стенке над желудком и кишечником можег привести к появлению этого феномена в том случае, если полный ориш растянуч, содержит газ и жидкость. У здорового это можно услышать над желудком после употребления газированных напитков, при поспешной еде, когда заглатывается много воздуха.

Шум плеска легко возникает при расширении желудка (острое расширение желудка, сужение привратника), в расширенных петлях кишок при непроходимости. Шум плеска может выслушиваться и без фонендоскопа на достаточном расстоянии.

Измерение окружности живота

Этот объективный метод определения величины живота имеет большую диагностическую ценность при динамическом наблюдении за пациентом.

Измерение проводится сантиметровой лентой в горизонгальном или вертикальном положении исследуемого. Лента устанавливается на уровне пупка. Очень важно измерение окружности живота в динамике проводить в том же положении пациента и на том же уровне.

У здорового и больного человека на колебания результатов измерения оказывает влияние наполнение желудочно-кишечного тракта, вздутие живота и беременность у женщин. В патологии динамика показателей окружности живота может колебаться как в сторону увеличения, так и уменьшения.

Увеличение показателей наблюдается при метеоризме (парез, паралич кишечника), при ожирении, отечности брюшной стенки и асците (сердечно-сосудистые заболевания, болезни почек, портальная гипертензия, опухоль), при значительном увеличении отдельных органов (печень, селезенка, почки), при наличии крупной опухоли, кисты.

Уменьшение показателей окружности живота отмечается при значительном опорожнении желудочно-кишечного тракта, при нарастающем похудании, при схождении отеков, асцита, уменьшении размеров печени, селезенки.

Аускультация при болях в животе

Аускультация является следующим этапом объективного обследования живота. Прежде всего, согрейте стетофонендоскоп, потому что прикосновение холодного инструмента к коже может вызывать защитную реакцию у взрослых пациентов и, особенно, у детей. Некоторые авторы считают, что аускультацию живота следует выполнять не менее 5 мин, чтобы адекватно оценить состояние перистальтики кишки. Абсолютное время, в течение которого рекомендуется проводить аускультацию живота, многим врачам кажется слишком завышенным. Значительную часть этого времени необходимо уделять оценке перистальтики кишки (отсутствие или наличие и характер кишечных шумов). Как и при аускультации сердца, по мере приобретения врачом опыта время, необходимое для выслушивания и адекватной интерпретации перистальтики, уменьшается. Иногда врач делает обобщенное заключение о наличии или отсутствии перистальтических шумов во всех четырех квадрантах живота. Такое заключение не имеет большого клинического значения.

По-настоящему «молчащий живот» (т. е. полное отсутствие перистальтических шумов) свидетельствует о развитии внутрибрюшной катастрофы с разлитым перитонитом. Однако из этого правила могут быть исключения. Если перистальтические шумы выслушиваются, то врач должен отметить частоту их возникновения и характер. Является ли частота перистальтических шумов нормальной, снижена ли она или увеличена? Путем аускультации живота и определения характера перистальтических шумов механическую кишечную непроходимость нередко можно дифференцировать от пареза кишки. В ранней стадии пареза кишки частота перистальтических шумов, как правило, снижена, но полностью перистальтика не исчезает. Перистальтические шумы носят своеобразный, булькающий характер (появляется так называемый шум плеска), что отражает скопление газа и жидкости в просвете кишки. Перистальтические шумы могут варьировать от слабых до усиленных и звонких. В поздних стадиях пареза кишки частота перистальтических шумов значительно снижена, но полностью перистальтика исчезает довольно редко.

На ранних этапах развития механической кишечной непроходимости частота перистальтических шумов может быть повышена. Перистальтика активизируется одновременно с появлением схваткообразных болей. Интенсивность и высокие тоны перистальтических шумов приблизительно такие же, как и при разрешающемся парезе кишки. При механической кишечной непроходимости перистальтика кишки варьирует от умеренной до очень звонкой, как правило, учащена, интенсивность ее неуклонно (иногда быстро) нарастает. При парезе кишки перистальтические шумы менее частые, обычно булькающие, хотя сложно дифференцировать эти два патологических состояния. В поздних стадиях механической кишечной непроходимости двигательная активность кишки ослабевает (кишка «устает»), периодичность перистальтических шумов утрачивается и отличить их от перистальтических шумов при запущенном парезе кишки становится невозможно.

Кроме механической кишечной непроходимости, повышение частоты и амплитуды перистальтических шумов (гиперперистальтика, урчание) наблюдается у пациентов с гастроэнтеритом, кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (вследствие раздражения кишки излившейся в ее просвет кровью) и после приема пищи. Перистальтические шумы имеют нормальный тон, но частота и длительность их увеличены.

Если врач при аускультации живота слышит дыхательные шумы или тоны сердца, это означает, что все пространство между диафрагмой и передней брюшной стенкой заполнено петлями кишки. Для возникновения этого аускультативного феномена необходимо, чтобы петли кишки в достаточной степенью были перерастянуты, что наиболее характерно для пареза кишки, а также может наблюдаться у пациентов с тонкокишечной непроходимостью, если препятствие расположено в дистальных отделах кишки.

При аускультации живота можно также услышать специфический шум, возникающий в результате турбулентного тока крови в почечных или брыжеечных артериях, а также при аневризме брюшного отдела аорты. Шум трения, выслушиваемый над печенью, появляется при перигепатите у пациентов с гепатомой и у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза, но в целом этот аускультативный феномен встречается не часто. При аускультации живота можно стетофонендоскопом осуществлять значительное давление на переднюю брюшную стенку, что представляет собой своеобразную пальпацию живота. Этот метод рекомендуется применять у притворяющихся пациентов, предъявляющих жалобы на сильные боли в животе, особенно при пальпации, тогда как никаких других патологических симптомов не выявляется. Наиболее активные симулянты часто не осознают, что врач делает значительно больше, чем просто выслушивает перистальтические шумы. Эту методику рекомендуется применять также при обследовании детей для обнаружения области максимальной болезненности. Дети с болями в животе при пальпации, как правило, очень напряжены, что в значительной степени затрудняет выявление локальной болезненности. В таких случаях, отвлекая внимание детей своими действиями, хирург может проводить пальпацию живота стетофонендоскопом.

Ветеринарная медицина

Исследование кишечника

При наружном исследовании кишечника у крупных животных используют аускультацию и перкуссию, у небольших животных находит себе применение и наружная пальпация. Однако, к сожалению, данные этих методов исследования очень относительные и далеко не во всех случаях обеспечивают достаточную полноту клинической картины. Тем не менее не следует пренебрегать тем, что могут дать эти методы, так как во многих случаях они существенно дополняют картину болезни симптомами, которые можно использовать не только в целях диагностики, но и прогноза.

Аускультацшо производят, непосредственно прикладывая ухо к покрытой полотенцем брюшной стенке животного. Чтобы обезопасить себя от возможных повреждений, необходимо надёжно фиксировать голову животного, у беспокойных животных не мешает поднять переднюю ногу. Левую половину брюха удобнее выслушивать левым ухом, повернувшись лицом к заду животного, положив левую руку на его спину. При аускультации правой половины изменяют соответственно положение своего тела. Особое внимание обычно уделяют подвздохам. Аускультация правого подвздоха даёт представление о перистальтических шумах толстого отдела кишечника и, главным образом, слепой кишки, выполняющей почти всю область правого подвздоха.

Шумы, возникающие в просвете толстой кишки, напоминают урчанье, отдалённый грохот экипажа, ворчанье, мурлыканье, они глухие и создают впечатление идущих издалека. Область занята, главным образом, тощей кишкой. Шумы тонкого отдела кишечника создают впечатление звуков переливающейся жидкости - плеска, полосканья, журчанья ручейка. Они значительно яснее, определённее и очень близки по своему характеру к музыкальному тону. Сила перистальтических шумов зависит от степени напряжения кишечной стенки - перистальтического давления, характер их определяется свойствами кишечного содержимого. Плотное содержимое даёт слабые шумы, жидкости и газы, наоборот,-чрезвычайно сильные.

Характер перистальтических шумов у здоровых животных, в зависимости от ряда условий - количества и качества корма, способа и интенсивности экс-плоатации-показывает большие различия. При пастбищном содержании шумы настолько громки, что слышны на некотором расстоянии от животного и кажутся непрерывными; при кормлении грубыми кормами без зерна и концентратов шумы, напротив, вялы и редки. Телесное напряжение, работа усиливают перистальтику; при стойловом содержании шумы кажутся резко ослабленными. Для правильной оценки обнаруженных результатов необходим известный опыт, а также знакомство с условиями кормления и содержания животных.

По своему характеру Перистальтические шумы могут быть громкими и слабыми, продолжительными и короткими, стойкими и временными, частыми и редкими.

В качестве патологических изменений следует отметить Усиление перистальтических шумов И Их ослабление. Высшей степенью расстройства считают Полное отсутствие перистальтики. Среди качественных изменений заслуживает внимания Металлический оттенок перистальтических шумов, Так называемый Звук падающей капли.

При усилении перистальтики шумы становятся чрезвычайно громкими, прослушиваются иногда на большом расстоянии от животного; вместе с тем они настолько продолжительны и так быстро следуют, друг за другом, что кажутся совершенно непрерывными, меняясь лишь несколько по силе и звуковым оттенкам. В качестве физиологических раздражителей, вызывающих усиленную перистальтику кишок, следует отметить скармливание послабляющих кормов- корнеплодов, зелёной травы, пшеничных отрубей, дачу чересчур холодной воды, пастьбу на покрытых инеем и снегом лугах и, наконец, быстрые движения. Патологическое усиление перистальтических шумов наблюдают при энтералгиях, катарах и воспалениях кишечника, при скармливании испорченных кормов, в начальной стадии развития кишечного метеоризма и некоторых формах кишечной непроходимости, а также при тромбо-эмболических коликах.

Металлический оттенок перистальтические шумы принимают при усилении процессов брожения, при скоплении в полости кишечника большого количества газов. Капли кишечного содержимого при этом, падая сверху на сильно растянутую газами и напряжённую стенку кишки, создают, вследствие колебания кишечной стенки, характерный, высокий, металлически звенящий звук, который можно сравнить со звуком вибрирующей пластинки. Он создаёт впечатле ние падающей с большой высоты капли на тонкую стеклянную пластинку; отсюда и название - «звук падающей капли».

Особенно характерным этот феномен считают для метеоризма кишечника. Помимо ветреных колик, его наблюдают и при многих других страданиях, связанных с явлениями кишечного метеоризма,-катарах кишечника и некоторых формах механической непроходимости. Иногда звук падающей капли удаётся уловить и у здоровых лошадей в области правого подвздоха, над основанием слепой кишки, растянутым газами.

При ослаблении перистальтики шумы становятся редкими, очень непродолжительными и крайне слабыми. Прослушиваются они лишь временами и быстро замирают. Ослабление перистальтических шумов наблюдают при атонии кишечника, являющейся следствием скармливания грубых, богатых клетчаткой, сухих кормов, как, например, веточного корма, древесного сена, соломы, болотного сена и т. д., при катарах желудка - острых и хронических, тяжёлых воспалениях кишечной стенки и кишечном метеоризме. Кроме того, ослабление перистальтики входит в качестве постоянного симптома в клиническую картину инфекционного энцефаломиэлита лошадей, по всей вероятности, вследствие ослабления возбудимости п. vagus.

Полное прекращение перистальтики-зловещий признак кишечной непроходимости, а также резкого метеоризма кишечника. Непроходимость влечёт за собой как непременное следствие паралич всего заднего отрезка кишки, т. е. той его части, которая расположена позади места непроходимости. В зависимости от локализации, от того, как далеко от заднего прохода лежит участок, потерявший проходимость,-паралич то быстро, в 2-3 часа, доходит до прямой кишки (что влечёт за собой прекращение дефекации и наполнение фекалиями бутылеобразного расширения), то, наоборот, например, при поражении тощей кишки, проходит много времени-10-15 часов, прежде чем появится паралич.

В отрезке кишки, расположенном впереди места непроходимости, вследствие брожения кормовых масс и наличия богатого белком транссудата, создаются в течение первых же часов явления местного метеоризма, что обусловливает вначале резкое усиление перистальтических шумов, сменяющееся постепенным ослаблением, а при затяжном течении-даже полным прекращением их (вследствие последующего паралича, распространяющегося на отрезок, лежащий спереди). Таким образом, полное прекращение перистальтических шумов над определёнными отделами брюшной стенки, в связи с усилением или ослаблением их в других местах, стойким запором и прекращением периодического наполнения фекалиями прямой кишки, создаёт подозрение на возможность развития илеуса. Это впоследствии находит подтверждение в появлении новых симптомов, складывающихся в характерный для непроходимости синдром.

Резкое ослабление перистальтических шумов при ветреных коликах также представляет собой плохой симптом и, наоборот, возобновление затихшей было перистальтики следует рассматривать как благоприятный признак, особенно в связи с усиленным выделением газов, улучшением пульса и ослаблением одышки. Перкуссия большей части брюшной стенки даёт различной силы и продолжительности тимпанический звук, оттенки которого могут быть также различными в зависимости от степени наполнения кишечника, характера его содержимого, а также в зависимости от того, прилегает ли данная кишка непосредственно к брюшной стенке или она от неё удалена. Сильно наполненные газами отделы кишечника, если они прилегают к брюшной стенке, дают сильный, низкий звук, который по своему характеру очень близок к атимпаническому звуку грудной стенки. Таким образом, перкуссия у лошади правой голодной ямки и подвздоха, где расположена верхушка слепой кишки, а у крупного рогатого скота-тех же участков слева, в районе расположения дорзального мешка рубца, даёт звук, близкий к атимпаническому, а иногда и чисто атимпанический. При общем метеоризме вся боковая часть брюшной стенки, напряжённая и сильно растянутая газами, при перкуссии приводится в колебание, в результате чего получается громкий, атимианический звук. В участках, где у здоровых животных колебания брюшной стенки приостанавливаются прилегающими к ней плотно наполненными кишками, перкуссия даёт слабый и тихий, притуплённый или притуплённо-тимпанический звук. Его получают у крупного рогатого скота при перкуссии нижних отделов рубца, а у лошади при выстукивании области, расположенной между правой коленной складкой и задней границей лёгкого. При завале толстых кишок переполненная фекалиями кишка, прилегая к брюшной стенке, создаёт новую область тупого звука; соответственно своему расположению, это притупление оказывается очень устойчивым и исчезает лишь с ликвидацией завала. Таким образом, перкуссия, невидимому, даёт основания предполагать наличие тех или иных изменений в кишечнике; однако, большого диагностического значения её показания не имеют. Изменённая кишка далеко не во всех случаях прилегает к брюшной стенке. И, кроме того, явления метеоризма или завала не дают ещё права поставить диагноз, так как они возникают иногда и как вторичное состояние. Каковы бы ни были результаты перкуссии при коликах, необходимо провести ректальное исследование, которое не только позволяет с лёгкостью определить наличие завала или метеоризма, но вместе с тем даёт представление о положении кишечника и тех его изменениях, которые нередко бывают впоследствии причиной смерти животного (завороты кишечника и другие формы непроходимости). Самостоятельное значение перкуссия имеет лишь в тех редких случаях, когда она устанавливает изменения в отделах кишечника, расположенных далеко впереди, вне сферы ректального исследования. Сюда относятся завалы поперечных отделов большой ободочной кишки у лошади.

Пальпация кишечника у крупных животных через толстую и напряжённую брюшную стенку оказывается невозможной; её полностью заменяет ректальное исследование. У мелких животных наружной пальпацией удаётся установить повышенное напряжение (спазм) кишечной стенки, болезненность при надавливании, состояние наполнения и характер содержимого кишечника, изменение положения кишечника, например, инвагинации, и, наконец, инородные тела, проникающие в полость кишки. При тяжёлых заболеваниях кишечника наружная пальпация у мелких животных доставляет наиболее ценные симптомы.

В тех случаях, когда данных обычного исследования недостаточно, используют, если существуют к тому серьёзные показания, некоторые специальные методы исследования, среди которых имеют значение: пробный прокол брюха и кишечника, эндоскопия органов брюшной полости, пробная лапаротомия, и, наконец, метод определения рефлекторности по Роже.

При помощи пробного прокола удаётся собрать известное количество просачивающейся в брюшную полость жидкости, на основании исследования которой во многих случаях можно точно диференцировать заболевание. Техника прокола у лошади очень несложна. В клинике прокол обычно делают по нижней брюшной стенке, на расстоянии 10-15 см от мечевидного отростка грудины, на 2-3 см вправо от белой линии. Подготовка поля операции состоит в удалении шерсти, тщательной очистке кожной поверхности и смазывании йодной настойкой. Операция производится на стоящем животном иглой Каспера, Сайковича или Соломона. У здоровых животных таким путём удаётся собрать небольшое количество, 2-3-5 см.3, совершенно прозрачной, слегка желтоватой, с небольшим содержанием белка (около 0,77%) жидкости.

При ветреных коликах, не осложнённых заворотом, прозрачный ярко-жёлтый пунктат выделяется в больших количествах; с развитием заворота кишечника он получает красноватое окрашивание, вследствие примеси большого скопления эритроцитов. Разрыв кишечника и желудка легко распознаётся вследствие примеси частиц корма или фекалий.

При тромбоэмболических коликах пунктат вишнёвого или винно-красного цвета, прозрачный; при volvulus он становится геморрагическим, более плотным и густым, при перитоните пунктат оранжево-жёлтый, непрозрачный, с примесью большого количества лейкоцитов и хлопьев фибрина.

Метод пробного прокола настолько несложен и в то же время даёт такие солидные данные, что при известных показаниях им пренебрегать не следует.

Пункцию производят с целью получить небольшое количество содержимого кишечника. К этому приёму прибегают в тех случаях, когда подозревают тромбоэмболические колики. При геморрагическом инфаркте кишечника удачно произведённый прокол даёт вишнево-красную жидкость с высоким процентом белка и небольшой примесью пищевых масс. Место операции определяется на основании данных ректального исследования.

Эндоскопию, предложенную Гётце в диагностике травматического рстикулита, можно использовать в качестве решающего метода исследования и у лошади при обоснованных подозрениях на непроходимость кишечника. Через гильзу троакара, после прокола левой или правой голодной ямки, смотря по месту предполагаемой локализации непроходимости, вводят в определённом направлении ринолариигоскоп и постепенно тщательно исследуют органы соответствующей половины брюха. Приём этот далеко не безопасный и требует соответствующей обстановки и серьёзных показаний к применению.

Рентгеноскопическую картину органов брюха легко получить у мелких животных. Для многих заболеваний это один из наиболее toiw ких методов исследования.

У крупного рогатого скота лапаротомия со вскрытием рубца используется с хорошими результатами иногда в качестве диагностического приёма и лечебного метода при травматическом ретикулите. Рукой, введённой через раневое отверстие рубца, после, удаления кормовых масс, удаётся проникнуть в сетку, ощупать её переднюю стенку, извлечь инородные тела и разорвать небольшие соединительнотканные сращения. Затем рану зашивают. Наиболее удобным местом операции является голодная ямка. У лошади пробные лаиаротомии представляют собой настолько сложную операцию, что прибегать к ним с целями диагностики едва ли есть смысл.