В клинической картине лучевой болезни большое значение имеет индивидуальная чувствительность организма к реакции, однако, поражения в основном зависят от интенсивности дозы и от площади облучаемого участка.
В зависимости от дозы облучения выделяют 4 степени течения лучевой болезни у лиц, подвергшихся своевременному и рациональному лечению:
I. (легкая) степень - 1-2 Гр
II. (средняя) степень - 2-4 Гр.
III. (тяжелая) степень - 4-6 Гр
IV. (крайне тяжелая) степень - 6-10 Гр
В последние годы предложено выделять острейшие или молниеносные формы ОЛБ с кишечным (10-20 Гр), токсическим (20-80 Гр) и церебральным (80 Гр и выше) вариантами течения.
Различаются 4 периода лучевой болезни
I. Период первичной реакции . Он начинается непосредственно после облучения, и чем интенсивнее лучевое воздействие, тем скорее наступает реакция. Характерным для этого периода является возбужденное или угнетенное состояние, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, в тяжелых случаях она носит неукротимый характер. Понос всегда с примесью крови.
В связи с повышением сосудистой проницаемости отмечается гиперемия кожи и небольшая отечность подкожной клетчатки, а при тяжелом поражении покровы бледны из-за развития коллапса, может наблюдаться потеря сознания. Со стороны нервной системы отмечаются менингеалъные явления: незначительная ригидность затылка, с. Кернига, патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Гордона, общая гиперестезия кожи. Вялость, сонливость, адинамия, тремор рук, потливость конечностей, озноб.
Таким образом, в начальном периоде лучевой болезни преобладают функциональные реакции перевозбуждения. Продолжительность I периода от нескольких часов до 2-3 дней. Следует отметить раннее развитие лимфопении уже в I сутки после облучения, что является ранним диагностическим признаком.
II период (период мнимого благополучия). Жалобы больных уменьшаются, самочувствие становится удовлетворительным, может сохраняться лабильность пульса, АД, недомогание, астения. Заболевание прогрессирует, что прослеживается по изменениям в периферической крови, лейкоцитоз постепенно к 5-7 дню сменяется лейкопенией с развитием нейтропении, возникает анемия. Продолжительность второго периода от нескольких дней до 2-4 недель, но он может в тяжелых случаях совершенно отсутствовать и первый период непосредственно переходит в третий.
III период - период разгара выраженных клинических явлений.
Развивается в зависимости от степени поражения через 1-3 недели от начала заболевания, в наиболее тяжелых случаях непосредственно за начальными периодами. Выявляется основная клиника болезни, определяются черты общего токсического действия радиации на организм, нервную систему и кроветворение. В этот период усиливаются нарушения со стороны центральной нервной системы, возобновляются головные боли, плохо поддающиеся лечению, расстройство сна, головокружения, тошнота, рвота. Начинает отчетливо определяться снижение рефлексов. Могут быть кровоизлияния в различные отделы головного мозга. Кожа суха, шелушится, в тяжелых случаях появляется эритема с образованием пузырей с последующим распадом и развитием гангрены. Частым симптомом является облысение. Эпиляция начинается на второй-третьей неделе после поражения. Характерно присоединение вторичной инфекции, которая возникает в результате иммунной беззащитности организма вследствие резкого нарушения кроветворения; возможно развитие сепсиса.
Почти всегда бывает лихорадка, часто развивается некротическая ангина, гингивит, стоматит. Некрозы могут быть в слизистой кишечника, что обуславливает боли в животе, поносы с кровью. В этот период угнетение гемопоэза прогрессирует, нарастает общая слабость, геморрагические явления, нарушается проницаемость сосудистых стенок, уменьшается количество протромбина. Геморрагический синдром проявляется в виде кожных сыпей и кровоизлияний различной величины и формы, а также в виде кровотечений (желудочныйе, кишечные, легочные, носовые). Могут развиваться симптомы поражения сердечно-сосудистой системы прежде всего - миокарда (тахикардия, гипотония, одышка, расширение границ сердца, систолический шум на верхушке, изменения ЭКГ), нарушение функции печени и почек. Тканевый распад достигает большой степени, что проявляется в отрицательном азотистом балансе.
Подвергаются изменению и железы внутренней секреции, особенно половые железы, гипофиз и надпочечники (гипофункция).
Изменения, наступающие в половых железах, ведут к стерильности. Значительно нарушается трофика. Третий период длятся 2-4 недели, после чего при благоприятном течении переходит в 4 период.
Острая лучевая болезнь, обусловленная неравномерным распределением энергии излучений по поверхности тела, т. е. преимущественным облучением отдельных частей (сегментов) тела, может встречаться в военных условиях, так как у личного состава войск, находящегося в защитных сооружениях, траншеях, боевых машинах, различные части тела могут оказаться неодинаково защищенными («экранированными») от воздействия радиации. Симптоматология и течение ОЛБ от резко неравномерного (преимущественно сегментарного) облучения привлекли к себе внимание в последние годы и изучены в меньшей степени, чем ОЛБ от общего относительно равномерного облучения.
При неравномерном облучении общие закономерности течения ОЛБ (цикличность, гипоплазия кроветворной ткани) выражены менее отчетливо, чем при общем равномерном воздействии; на первый план в клинической картине заболевания выступают нередко местные симптомы, связанные с поражением преимущественно облучаемых «критических» органов. Очевидно, что при одинаковой дозовой нагрузке клиника ОЛБ в таких случаях будет определяться геометрией облучения, т. е. конкретным распределением по телу энергии излучения.
При облучении преимущественно головы (головной части тела) наблюдается выраженная первичная реакция: тошнота, рвота, головные боли, вазомоторные расстройства. Если доза облучения превышает 400-500 р, развивается гиперемия и отечность кожи лица; в дальнейшем наступает эпиляция бровей и ресниц. При исследовании периферической крови и стернального пунктата выраженных признаков угнетения кроветворения, как правило, не выявляется.
Облучение грудного сегмента тела протекает с минимальными проявлениями первичной реакции; вместе с тем в первые двое сУток при этом нередко наблюдаются неприятные ощущения в области сердца, вплоть до болей стенокардитического характера, Различные нарушения ритма сердечной деятельности, соответствующие изменения на электрокардиограмме. Исследование стер Нального пунктата выявляет угнетение кроветворения, тогда как
периферическая кровь почти или вовсе не изменяется. Эта характерная для случаев облучения грудной клетки диссоциация в показателях стернального пунктата и периферической крови объясняется компенсаторным усилением кроветворения в других (экстрастернальных) отделах костномозговой ткани.
Вследствие наличия большой рефлексогенной зоны облучение брюшного сегмента тела сопровождается выраженной первичной реакцией и, нередко, болями в животе. Клиническое течение заболевания определяется главным образом клинико-морфологическими изменениями органов брюшной полости, прежде всего кишечника (сегментарный радиационный колит, энтерит и т. п.), отличающегося наибольшей радиопоражаемостью. Изменения системы крови выражены нерезко и носят преходящий характер. Вообще следует заметить, что для случаев неравномерного облучения в интересах объективной оценки функции кроветворения оказывается необходимым забирать костномозговой пунктат из разных костей (грудина, гребешок подвздошной кости, пяточная кость и др.).
В заключение приводим выписку из истории болезни больного Ч., страдавшего ОЛБ, вызванной резко неравномерным внешним гамма-облучением.
Ч., 27 лет, до рассматриваемого заболевания был вполне здоровым, физически крепким человеком. 7/Х 1967 г., грубо нарушив требования техники безопасности, в течение 30 мин. подвергался облучению гамма-лучами от эталона Со60, активностью 356 мкк. Облучению подвергалась преимущественно левая паховая и подвздошная область, а также и значительная часть живота.
Расчеты показывают, что поглощенная доза в центре радиационного поражения на глубине 1 мм составила 4071 рад, на глубине 5 мм - 1234 рад, 15 мм - 264 рад.
Через 40 мин после радиационного воздействия у пострадавшего появились слабость, головная боль, головокружение, шум в голове и ушах, тошнота, жажда, сухость и горько-соленый вкус во рту. Примерно через час возникла обильная рвота, которая на протяжении дня повторялась еще три раза. У больного в этот же день исчез аппетит, нарастала слабость; появилась шаткая, неуверенная походка. Ночыо долго не мог заснуть. Утром 8/Х чувствовал себя разбитым. Беспокоили слабость, головная боль, головокружение, шум в голове, сухость и неприятный горько-соленый вкус во рту, тошнота. Утром же почувствовал боль в левой подвздошной области жгучего характера (примерно через 10 ч после облучения). Аппетит отсутствовал (весь день ничего не ел). При попытке выпить стакан кофе возникла рвота. Днем было небольшое носовое кровотечение. Вечером заметил покраснение кожи в левой подвздошной области (примерно через 30 ч после лучевого воздействия). Следующую ночь провел также беспокойно: преследовали кошмары, появлялись зрительные галлюцинации, часто
просыпался. 9/Х прекратилась рвота, но самочувствие заметно не улучшилось. В этот день при врачебном осмотре констатирована гиперемия кожи лица. Сосуды склер были инъецированы. Язык обложен буроватым налетом, суховат. Пульс 70 в 1 мин, ритмичный. АД 90/60 мм рт. ст. Сердце и легкие не изменены. При пальпации умеренная болезненность в левой подвздошной области; печень, селезенка не пальпировались. Анализ крови 9/Х 1967 г.: НЬ 13 гс/о, эр. 4 890 000, ц. п. 0,81, л. 7800, п. 3%, с. 81%, лимф. 11% (860), мон. 5%, РОЭ 11 мм/ч, тромбоцитов 260 000. Анализ мочи в норме.
10/Х 1967 г. (4-й день болезни) в центре эритемы появился напряженным пузырь около 5 см в диаметре. Возникла резь при мочеиспускании, которая беспокоила больного в течение недели. Моча в это время имела кровянистый оттенок. За неделю вес больного уменьшился на 8 кг.
К вечеру 13/Х (7-й день болезни) у больного заметно улучшилось самочувствие. Появился аппетит. Исчезли сухость, горьковато-соленый вкус во рту. Головная боль, головокружение, тошнота стали беспокоить гораздо меньше. Таким образом, можно считать, что период первичной реакции продолжался у больного в течение 6 дней.
Несмотря на наступившее отчетливое улучшение самочувствия, больной продолжал жаловаться на слабость, головные боли. У него в этот период наблюдались повышенные вазомоторные реакции, гипергидроз ладоней, подмышечных впадин, лица, головы.
На 20-й день болезни с основного очага был удален отслоившийся эпидермис. Обнажилась гладкая, эрозированная поверхность, без гнойного отделяемого. В центре эрозии серовато-бурого цвета, овальной формы участок некроза с ровными границами. Поверхность эрозии была болезненной, зона некроза - безболезненной. На других участках поражения началось образование мелких, около 1-2 мм в диаметре, пузырьков. Анализ крови 18/Х: НЬ 13,2 г%gt; эр. 4 300 ООО, ц. п. 0,92, л. 4600, ю. 1 % (50), п. 4% (185), с. 54% (2480), э. 12% (550), б. 1% (45), лимф. 17% (780), м. 11% (510), РОЭ 5 мм в час, тр. 120 000. Анализы мочи, кала без изменений. В пунктате грудины (17-й день болезни) содержалось 18 500 миелокариоцитов в 1 мм3. Клеточный состав без существенных качественных изменений; отмечалось лишь увеличение содержания эозинофилов (6%). В пунктате из гребня правой подвздошной кости содержалось 10 000 миелокариоцитов в 1 мм3 и наблюдалось снижение содержания молодых форм как белого (2%), так и красного (4,8%) ростков.
27/Х (21-й день болезни) по нижнему краю обоих легких стали выслушиваться мелкопузырчатые не очень звучные хрипы. Температура тела повысилась до 37,0° Анализ крови: НЬ 14 г%, эр. 4 530 000, л. 5500. п. 13% (700),
с. 53% (2900), э. 2% (100), лимф. 23% (1300), м. 9% (500), РОЭ -30 мм в час. Заметно стало ухудшаться состояние больного (начало периода разгара). С 30/Х появился жар, усилилась слабость, потливость, ухудшились аппетит и сок. Зуд в области эритемы стал сильнее. Температура тела утром 37,5°, вечером -37,7°. Пульс - 78 в 1 мин, АД 115/80 мм рт. ст. На верхушке сердца стал выслушиваться нежный систолический шум. Дыхание - 22 в 1 мин. Слева в нижне-боко- вых отделах легких на фоне жесткого дыхания выслушивались уже звучные мелкопузырчатые хрипы. На следующий день такие же хрипы появились справа по подмышечным линиям ниже VI ребра. Анализ крови 31/Х: НЬ 14,2 г%. эр. 4 060 000, л. 8600, п. 10% (860), с. 66% (5700), э. 3% (260), лимф. 12% (1020), м. 9% (760). РОЭ - 29 мм в час.
Хотя период разгара был выражен нерезко и не был четко отграничен от периода мнимого благополучия (последний мы относим к 7-12-м дням) и периода разрешения, можно с известной условностью считать его началом 21-24-й день болезни и окончанием - 45-47-й день. На протяжении всего этого так называемого периода разгара самочувствие и состояние больного не были резко нарушены. Он жаловался лишь на слабость, потливость, ухудшение аппетита, нарушение сна. Больше всего его беспокоили зуд и боль в области радиационной травмы, возникавшие обычно вечером и ночью, в связи с чем иногда приходилось прибегать к инъекции промедола. Также постоянно беспокоила умеренная ноющая боль в области левой подвздошной кости и верхней трети левого бедра.
19/XI (43-й день) появились схваткообразные боли в верхней половине и середине живота, его вздутие, а также урчание кишечника, сопровождавшиеся императивными позывами на низ и обильным отхожден нем газов. Эти боли чаще появлялись вечером и ночью, снимались обычно спазмолитическими препаратами, но иногда приходилось прибегать к инъекции промедола. Вне приступов болей состояние больного было удовлетворительным. Стул все время был оформленным, но не регулярным. С 25-го по 38-й день болезни на поверхности кало- ВЫх масс появлялись полоски крови.
Vii ^"и рентгенологическом обследовании 11 /XI 1967 г. в области VI, VII и 41 сегментов нижней доли правого легкого определялась перибронхиальная ’нфильтрация легочной ткани пневмонического характера.
При ректороманоскопии 31/Х (25-й день болезни) на поверхности слизистой а глубине 16 см обнаружены 2 эрозии около 2 мм в диаметре, без перифокаль-
ных воспалительных изменений и с несвежими кровоизлияниями в их дно; такие же эрозии обнаружены на глубине 18 и 20 см. Слизистая передней переходной складки бледной окраски с выраженным сосудистым рисунком. При вторичной ректороманоскопии 16/XI слизистая оболочка бледно-розового цвета. На глубине 13 см обнаружено кровоизлияние в подслизистую около 1,5 см в диаметре.
На ЭКГ, записанных многократно, наблюдались умеренно выраженные мышечные изменения, БКГ имели I-II степень изменений по Броуну.
Анализ крови 10/XI (35-й день болезни): НЬ 14,2 г%, эр. 4 520 000, ц. п. 0,94, л. 4000, п. 1,5% (50), с. 64,5% (2590), э. 6,5% (260), лимф. 15,5% (620), м. 12% (480), РОЭ - 37 мм в час, тромбоцитов 210000, ретикулоцитов 1,4%.
Однако заживление местного радиационного поражения происходило крайне вяло. За две недели (с 47-го по 59-й день) поверхность эрозии почти не уменьшилась в размерах. Участок центрального некроза стал сухим, почти черного цвета, на его поверхности появились мелкие трещины. Прикосновение к эрозивной поверхности было болезненным. На местах мелких очагов поражения образовались депигментированные пятна с узким венчиком гиперпигментации по краям.
С 60-го дня стали беспокоить периодические схваткообразные боли в животе, которые чаще возникали без видимых причин, а иногда в связи с актом дефекации. Появление болей сопровождалось усиленной перистальтикой кишечника, метеоризмом, позывами на низ; после отхождения газов боли проходили или ослабевали. На высоте болей иногда возникала рвота пищей с примесью желчи. Стул был один раз в день, кашицеобразный, без слизи и крови. Из-за болей, которые чаще возникали по ночам, плохо спал. Температура тела оставалась нормальной. При пальпации живота отмечалась умеренная болезненность в центре и в области ожога. Симптомов раздражения брюшины не было. Показатели лабораторного обследования были, как правило, в пределах нормы.
1/1 1968 г. (86-й день болезни) появились боли в животе под ожоговой поверхностью, усиливающиеся при глубоком дыхании. Особенно же они были сильными при попытках вызвать стул, которого не было в течение 4 дней. Больной стал вялым, апатичным, осунулся. Исчез аппетит. Живот был несколько вздут, в дыхании участвовал. Передняя брюшная стенка умеренно напряжена. При пальпации определялась болезненность в левой половине живота и особенно в области радиационного ожога, где пальпировался болезненный инфильтрат около 10 см в диаметре. Перитонеальных симптомов не было. При пальцевом исследовании прямой кишки просвет ее оказался пустым, патологических образований не обнаружено. Анализ крови 6/1 1968 г.: л. 10 250, ю. 0,5% (50), п. 4,5% (450), с. 75% (7700), э. 2% (200), лимф. 11,5% (1200), м. 6,5% (650), РОЭ - 35 мм в час.
7/1 1968 г. (93-й день болезни) состояние больного заметно ухудшилось. Клиническая картина свидетельствовала о развивающейся частичной кишечной непроходимости вследствие сдавления сигмовидной кишки инфильтратом, образовавшимся под радиационным ожогом, а возможно, и вследствие перисигмо- идита. Больной был переведен в клинику военно-полевой хирургии академии. На второй день - 9/1 i968 г. (95-й день болезни) - ввиду выраженной клинико- рентгенологической картины кишечной непроходимости в безуспешности проводившихся консервативных мероприятий был оперирован (хирург - Б. В. Сериков). Во время операции обнаружено, что сигмовидная кишка на проекции лучевого поражения припаяна плотным воспалительно-рубцовым инфильтратом к брюшной стенке. К инфильтрату подтянута и припаяна брыжейка тонкой кишки и участок сальника. Просвет сигмовидной кишки почти полностью закрыт. Содержимое тонкого кишечника и газы удалены через энтеростому, которая затем была закрыта. К левому подреберью подтянута поперечно-ободочная кишка и наложен противоестественный задний проход (колостома). После операции состояние больного постепенно улучшалось. Заживление послеоперационных ран произошло первичным натяжением. Колостома функционировала нормально. У больного восстановились аппетит, сон. Состояние его стало вполне удовлетворительным.
Больной получал антибиотики (пенициллин, стрептомицин, эритромицин, оле- тетрин, левомицетин с нистатином, спофадазин, димедрол, пипольфен, большие дозы витаминов). На 62-й и 66-й дни болезни произведено два переливания
крови прямым методом по 200 и 300 мл. Для снятия болей в области ожога и в животе с успехом производилось внутривенное введение "/4% раствора новокаина по 100 мл капельным методом. Во время болей в область ожога назначался также анальгин как внутрь, так н внутримышечно. При спастических болях в животе больной принимал папаверин, но-шпу, галидор, экстракт белладонны. Однако эти препараты не всегда были эффективны. Наркотики старались применять как можно реже и только в тех случаях, когда другими средствами не удавалось снять болей.
Питание было высококалорийным, с достаточным содержанием белков. Больной дополнительно получал печень, молочнокислые продукты, свежие фрукты. Особое внимание обращалось на туалет кожи и полости рта.
Для местного лечения радиационного ожога сначала применялись примочки с фурацилином и риванолом. Позже - оксикорт, локакортен. При наличии на поверхности ожога кандид использовалась нистатиновая мазь.
Таким образом, послеоперационный период протекал без значительных осложнений. Однако, несмотря на проводившееся достаточно энергичное общеукрепляющее лечение, включая повторные гемотрансфузии и вливания белковых гидролизатов, у больного стойко и длительно держались явления общей эндогенной дистрофии. Обращало на себя внимание также крайне медленное развитие репаративных процессов в зоне местной радиационной травмы (эпителизация в области ожога была ограничена лишь его периферическими отделами и т. п.).
При неврологическом обследовании (А. Г. Панов, Д. А. Улитовский) были установлены симптомы множественного поражения нервов в левой подвздошнопаховой области.
Острая лучевая болезнь представляет собой самостоятельное заболевание, развивающееся в результате гибели преимущественно делящихся клеток организма под влиянием кратковременного (до нескольких суток) воздействия ионизирующей радиации на значительные области тела.
Причиной развития острой лучевой болезни
могут быть как аварии, так и тотальное облучение организма с лечебной целью - при трансплантации костного мозга, при лечении множественных опухолей.
В патогенезе острой лучевой болезни важнейшую определяющую роль играет гибель клеток в непосредственных очагах поражения. Сколько-нибудь существенных первичных изменений в органах и системах, удаленных от непосредственного лучевого воздействия, не наблюдается.
Под влиянием ионизирующей радиации гибнут прежде всего делящиеся клетки, находящиеся в митотическом цикле, однако в отличие от большинства цитостатических средств, за исключением миелосана, который действует на уровне стволовых клеток, погибают и покоящиеся клетки, гибнут и лимфоциты.
Лимфопения является одним из ранних и важнейших признаков острого лучевого поражения. С другой стороны, фибробласты организма оказываются высокоустойчивыми к воздействию радиации. После облучения они начинают бурный рост и в очагах значительных поражений вызывают развитие тяжелого склероза.
К важнейшим особенностям острой лучевой болезни относится строгая зависимость ее проявлений от поглощенной дозы ионизирующей радиации.
Клиническая картина острой лучевой болезни весьма разнообразна; зависит от дозы облучения и сроков, прошедших после облучения.
В своем развитии лучевая болезнь проходит несколько периодов:
первичной реакции (рвота, повышение температуры тела, головная боль непосредственно после облучения),
период разгара (разнообразные инфекционные процессы во время агранулоцитоза),
период восстановления между первичной реакцией и разгаром болезни при дозах облучения менее 500 - 600 рад отмечается период внешнего благополучия - латентный период.
Деление острой лучевой болезни на периоды первичной реакции, латентный, разгара и восстановления неточное. Чисто внешние проявления болезни не определяют истинного положения. Кроме того, такое деление даже по внешним проявлениям справедливо лишь для сугубо равномерных облучений, которые практически встречаются лишь при лечебных облучениях.
При близости пострадавшего к источнику излучения уменьшение дозы облучения поглощенной на протяжении человеческого тела, оказывается весьма значительным. Часть тела обращенная к источнику, облучается существенно более, чем противоположная его сторона. Неравномерность облучения может быть обусловлена присутствием радиоактивных частиц малых энергий, которые обладают небольшой проникающей способностью и вызывают преимущественно поражение кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек, но не костного мозга и внутренних органов.
Целесообразно выделять четыре стадии острой лучевой болезни:
легкую,
средней тяжести,
тяжелую и
крайне тяжелую.
К легкой стадии лучевой болезни
относятся случаи относительно равномерного облучения в дозе от 100 до 200 рад, к средней
- от 200 до 400 рад, к тяжелой
- от 400 до 600 рад, к крайне тяжелой
- свыше 600 рад. При облучении в дозе менее 100 рад говорят о лучевой травме.
В основе деления на степени тяжести лучевой болезни лежит четкий терапевтический принцип: лучевая травма без развития болезни не требует специального врачебного наблюдения в стационаре. При легкой степени больных обычно госпитализируют, но никакого специального лечения не проводят, и лишь в редких случаях, при дозах, приближающихся к 200 рад, возможно развитие непродолжительного агранулоцитоза со всеми инфекционными последствиями, требующими антибиотической терапии. При средней тяжести агранулоцитоз и глубокая тромбоцитопения будут наблюдаться практически у всех больных, всем им необходимы лечение в хорошо оборудованном стационаре, изоляция, проведение мощной антибиотической терапии в период депрессии кроветворения. При тяжелой степени наряду с поражением костного мозга наблюдается картина радиационного стоматита, радиационного поражения желудочно-кишечного тракта. Такие больные должны госпитализироваться только в высокоспециализированный гематологический и хирургический стационар, имеющий опыт ведения подобных тяжелобольных с цитостатической болезнью. При крайне тяжелой степени прогноз без успешной трансплантации костного мозга безнадежен.
При неравномерном облучении совсем не просто выделять степени тяжести болезни, ориентируясь лишь на дозовые нагрузки. Однако задача упрощается, если исходить из терапевтических критериев: лучевая травма без развития болезни - нет нужды в специальном наблюдении; легкая - госпитализация - в основном для наблюдения, средняя - всем пострадавшим потребуется лечение, которое может быть обеспечено в обычном многопрофильном стационаре; тяжелая - потребуется помощь специализированного стационара (в плане гематологических поражений, либо глубоких кожных, либо кишечных поражений); крайне тяжелая - в современных условиях прогноз безнадежен (табл. 15). Доза устанавливается физическим путем либо с помощью биологической дозиметрии.
Таблица 15. Органные поражения и зависимость проявлений от дозы на ткань
| Клинический синдром
| Минимальная доза, рад |
Гематологический: первые признаки цитопении (тромбоцитопения до 10-104 в 1 мкл на 29 -30-е сутки) | 50-100 |
агранулоцитоз (снижение лейкоцитов ниже 1 103 в 1 мкл), выраженная тромбоцитопения | 200 и более |
| Эпиляция: | |
| начальная | Свыше 250-300 |
| постоянная | 700 и более |
| Кишечный:
| |
| картина энтерита | 500, чаще 800-1000 |
| Язвенно-некротические изменения слизистых оболочек ротовой полости, ротоглотки, носоглотки | 1000 |
| Поражение кожи: | |
| эритема (начальная и поздняя) | 800-1000 |
| сухой радиоэпидерматит | От 1000 до 1600 |
| экссудативный радиоэпидерматит | От 1600 до 2500 |
| язвенно-некротический дерматит | 2500 и более |
Разработанная в нашей стране специальная система биологической дозиметрии позволяет в настоящее время не только безошибочно устанавливать сам факт переоблучения, но и надежно - в пределах описанных степеней тяжести острой лучевой болезни - устанавливать поглощенные в конкретных участках человеческого тела дозы радиации. Это положение справедливо для случаев непосредственного, т. е. в течение ближайших после облучения суток, поступления пострадавшего для обследования. Однако даже по прошествии нескольких лет после облучения можно не только подтвердить сам этот факт, но и установить примерную дозу облучения по хромосомному анализу лимфоцитов периферической крови и лимфоцитов костного мозга.
Клиническая картина первичной реакции зависит от дозы облучения, она различна при разных степенях тяжести (табл. 16). Повторность рвоты определяется главным образом облучением области груди и живота.
Таблица 16. Дифференциация острой лучевой болезни по степени тяжести в зависимости от проявлений первичной реакции
| Степень тяжести и доза, рад
| Ведущий признак - рвота (время и кратность)
| Косвенные признаки | |||
| общая слабость | головная боль и состояние сознания | температура | гиперемия кожи и инъекция склер |
||
| Легкая (100 - 200) | Нет или позже 3 ч и однократно | Легкая | Кратковременная головная боль, сознание ясное | Нормальная | Легкая инъекция склер |
| Средняя (200- 400) | Через 30 мин - 3 ч 2 раза и более | Умеренная | Головная боль, сознание ясное | Субфебильная | Отчетливая гиперемия кожи и инъекция склер |
| Тяжелая (400 - 600) | То же | Выраженная | Временами сильная головная боль, сознание ясное | То же | Выраженная гиперемия кожи и инъекция склер |
| Крайне тяжелая (более 600) | Через 10-30 мин многократно | Резчайшая | Упорная сильная головная боль, сознание может быть спутанное | Может быть 38 - 39 °С | Резкая гиперемия кожи и инъекция склер |
Облучение нижней половины тела, даже очень обширное и тяжелое, обычно не сопровождается существенными признаками первичной реакции.
1 Рад - единица поглощенной дозы излучения, равная энергии 100 эрг, поглощенной 1 г облученного вещества; рентген (Р) - единица экспозиционной дозы излучения, соответствующая дозе рентгеновского или гамма-излучения, под действием которого в 1 см3 сухого воздуха в нормальных условиях (температура 0°С, давление 760 мм рт. ст.) создаются ионы; несущие одну электростатическую единицу количества электричества каждого знака (Кейрим-Маркус И. Ь., 1У/4); оэр - биологический эквивалент рада; грей (Gr) = 100 рад.
В течение ближайших часов после облучения у больных отмечается нейтрофильный лейкоцитоз без заметного омоложения формулы. Он, по-видимому, обусловлен мобилизацией в основном сосудистого гранулоцитарного резерва. Высота этого лейкоцитоза, в развитии которого может играть важную роль и эмоциональный компонент, не связана четко с дозой облучения. В течение первых 3 сут у больных отмечается снижение уровня лимфоцитов в крови, обусловленное, по-видимому, интерфазной гибелью этих клеток. Этот показатель через 48 - 72 ч после облучения имеет дозовую зависимость (табл. 17).
Таблица 17.Дифференциация острой лучевой болезни по степени тяжести в зависимости от биологических показателей в латентный период
| Степень тяжести | Число лимфоцитов через 48 - 72 ч | Число лейкоцитов на 7, 8, 9-е сутки (наименьшая цифра) | Число тромбоцитов на 20-е сутки | Начало периода агранулоцитоза | Срок обязательной госпитализации или назначения постельного режима |
| Легкая | Более 20 % (1000)* | > 3000 | > 80000 | Агранулоцитоза нет | Амбулаторное наблюдение |
| Средняя | 6-20% (500-1000) | 2000-3000 | 80000 или менее | 20 - ЗЗ-и сутки | С 20-х суток |
| Тяжелая | 2- 5% (100 - 400) | 1000 - 2000 | - | 8 - 20-е сутки | » 8-х » |
| Крайне тяжелая | 0,5-1,5% (100) | 1000 | До 8-х суток | » 1-х » |
После окончания первичной реакции наблюдается постепенное падение уровня лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов в крови. Лимфоциты остаются близкими к уровню их первоначального падения.
Лейкоцитарная кривая и в основном сходные с ней кривые тромбоцитов и ретикулоцитов описывают закономерные, а не случайные изменения уровня этих клеток в крови. Вслед за первоначальным подъемом уровня лейкоцитов развивается постепенное снижение их уровня, связанное с расходованием костномозгового гранулоцитарного резерва, состоящего преимущественно из зрелых, устойчивых к воздействию радиации клеток - палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Время достижения минимальных уровней и сами эти уровни в первоначальном снижении лейкоцитов имеют дозовую зависимость (см. табл. 17). Таким образом, в случае неустановленности дозы облучения в первые дни болезни она может быть с достаточной для лечения точностью установлена по прошествии 1 - 11/2 нед.
При дозах облучения свыше 500 - 600 рад на костный мозг первоначальное снижение сольется с периодом агранулоцитоза, глубокой тромбоцитопении. При меньших дозах вслед за первичным падением будет отмечен некоторый подъем лейкоцитов, тромбоцитов и ретикулоцитов. В отдельных случаях лейкоциты могут достигать нормального уровня. Затем вновь наступит лейко- и тромбоцитопения. Итак, агранулоцитоз и тромбоцитопения при облучении костного мозга в дозах более 200 рад возникнут тем раньше, чем больше доза, но не раньше конца первой недели, в течение которой расходуется костномозговой гранулоцитарный резерв и «доживают» тромбоциты.
Период агранулоцитоза и тромбоцитопении по своим клиническим проявлениям идентичен таковым при других формах цитостатической болезни. При отсутствии переливаний крови геморрагический синдром при острой лучевой болезни человека не выражен, если период глубокой тромбоцитопении не превышает 11/2 - 2 нед. Глубина цитопении и тяжесть инфекционных осложнений строго с дозой облучения не связаны. Выход из агранулоцитоза наступает тем раньше, чем раньше он начался, т. е. чем выше доза.
Период агранулоцитоза завершается окончательным восстановлением уровня и лейкоцитов и тромбоцитов. Рецидивов глубокой цитопении при острой лучевой болезни не отмечается. Выход из агранулоцитоза бывает обычно быстрым - в течение 1 - 3 дней. Нередко ему предшествует за 1-2 дня подъем уровня тромбоцитов. Если в период агранулоцитоза была высокая температура тела, то иногда ее падение на 1 день опережает подъем уровня лейкоцитов. К моменту выхода из агрануло-цитоза возрастает и уровень ретикулоцитов, нередко существенно превышая нормальный - репаративный ретикулоцитоз. Вместе с тем именно в это время - через 1 -I1/? мес уровень эритроцитов достигает своего минимального значения.
Поражение других органов и систем при острой лучевой болезни отчасти напоминает гемато-логический синдром, хотя сроки развития их иные.
При дозах облучения свыше 500 рад на слизистую оболочку рта развивается так называемый оральный синдром: отек слизистой оболочки рта в первые часы после облучения, кратковременный период ослабления отека и вновь его усиление начиная с 3 -4-го дня, возникновение сухости во рту, нарушение слюноотделения, появление вязкой, провоцирующей рвоту слюны, развитие язв на слизистой оболочке рта. Все эти изменения обусловлены местным лучевым поражением, они первичны. Их возникновение обычно предшествует агранулоцитозу, который может усугублять инфи- цированность оральных поражений. Оральный синдром протекает волнообразно с постепенным ослаблением тяжести рецидивов, затягиваясь иногда на 11/5-2 мес. Начиная со 2-й недели после поражения при дозах облучения менее 500 рад отек слизистой оболочки рта сменяется появлением плотно сидящих белесых налетов на деснах - гиперкератозом, который внешне может напоминать молочницу. В отличие от нее эти налеты не снимаются; естественно, помогает в дифференцировке и микроскопический анализ отпечатка с налета, не обнаруживающий мицелия гриба. Язвенный стоматит развивается при дозах облучения выше 1000 рад на слизистую оболочку рта. Его продолжительность составляет около 1 -11/5 мес. Восстановление слизистой оболочки практически всегда полное; лишь при дозе облучения на слюнные железы выше 1000 рад возможно стойкое выключение саливации.
При дозах облучения выше 300 рад на область кишечника могут развиваться признаки луче-вого энтерита. При облучении до 500 рад эти признаки характеризуются легким вздутием живота на 3 -4-й неделе после облучения, неучащенным кашицеобразным стулом, повышением температуры тела до фебрильных цифр. Время появления этих признаков определяется дозой: чем выше доза, тем раньше появится кишечный синдром. При более высоких дозах развивается картина тяжелого энтерита: понос, гипертермия, боли в животе, его вздутие, плеск и урчание, болезненность в илеоцекальной области. Кишечный синдром может характеризоваться поражением толстой кишки, в частности прямой, с появлением характерных тенезмов, лучевым гастритом, лучевым эзофагитом. Время развития лучевого гастрита и эзофагита приходится на начало 2-го месяца болезни, когда костномозговое поражение обычно уже позади.
Еще позже (через 3 - 4 мес) развивается лучевой гепатит. Его клиническая характеристика отличается некоторыми особенностями: желтуха возникает без продромы, билирубинемия невысокая, повышен уровень аминотрансфераз (в пределах 200 - 250 ед.), выражен кожный зуд. На протяжении нескольких месяцев процесс проделывает много «волн» с постепенным уменьшением тяжести. «Волны» характеризуются усилением зуда, некоторым подъемом уровня билирубина и выра-женной активностью ферментов сыворотки крови. Прогноз, по-видимому, для печеночных поражений должен считаться хорошим, хотя никаких специфических лечебных средств пока не найдено (преднизолон ухудшает течение гепатита).
Типичным проявлением острой лучевой болезни является поражение кожи и ее придатков. Выпадение волос - один из самых ярких внешних признаков болезни, хотя он меньше всего влияет на ее течение. Волосы разных участков тела обладают неодинаковой радиочувствительностью: наиболее резистентны волосы на ногах, наиболее чувствительны - на волосистой части головы, на лице, но брови относятся к группе резистентных. Окончательное (без восстановления) выпа-дение волос на голове происходит при однократной дозе облучения выше 700 рад.
Кожа также имеет неодинаковую радиочувствительность разных областей - наиболее чувствительны области подмышечных впадин, паховых складок, локтевых сгибов, шеи. Существенно более резистентны зоны спины, разгибательных поверхностей конечностей.
Поражение кожи - лучевой дерматит - проходит соответствующие фазы развития:
- первичная эритема,
- отек,
- вторичная эритема,
- развитие пузырей и язв,
- эпителизация.
Между первичной эритемой, которая развивается при дозе облучения кожи выше 800 рад, и появлением вторичной эритемы проходит некоторый срок, тем более короткий, чем выше доза, - своеобразный латентный период для кожных поражений. Необходимо подчеркнуть, что сам по себе латентный период при поражении конкретных тканей совсем не должен совпадать с латентным периодом поражения других тканей. Иными словами, такого периода, когда отмечается полное внешнее благополучие пострадавшего, не удается отметить при дозах облучения выше 400 рад для равномерного облучения; он практически не наблюдается при неравномерных облучениях, когда костный мозг оказывается облученным в дозе более 300 - 400 рад.
Вторичная эритема может закончиться шелушением кожи, легкой ее атрофией, пигментацией без нарушения целостности покровов, если доза облучения не превышает 1600 рад. В случаях более высоких доз (начиная с дозы 1600 рад), появляются пузыри. При дозах свыше 2500 рад первичная эритема сменяется отеком кожи, который через неделю либо переходит в некроз, либо на его фоне появляются пузыри, наполненные серозной жидкостью.
Прогноз кожных поражений
не может считаться достаточно определенным, он зависит от тяжести не только собственно кожных изменений, но и от поражения сосудов кожи, крупных артериальных стволов. Дело в том, что пораженные сосуды претерпевают прогрессирующие склеротические изменения на протяжении многих лет и ранее хорошо зажившие кожные лучевые язвы через длительный срок могут дать повторный некроз, привести к ампутации конечности и т. п. Вне поражения сосудов вторичная эритема заканчивается развитием пигментации на месте лучевого «ожога», часто с уплотнением подкожной клетчатки. В этом месте кожа обычно атрофична, легко ранима, склонна к образованию вторичных язв. На местах пузырей после их заживления образуются узловатые кожные рубцы со множественными ангиэктазиями на атрофичной коже. По-видимому, эти рубцы не склонны к раковому перерождению.
Диагноз острой лучевой болезни
в настоящее время не представляет трудностей. Характерная картина первичной реакции, ее временное характеристики, а также количественные и временные характеристики изменения уровней лимфоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов делают диагностику не только безошибочной, но и точной относительно степеней тяжести процесса.
Хромосомный анализ клеток костного мозга и лимфоцитов крови позволяет уточнить диагноз и тяжесть поражения как сразу после облучения, так и ретроспективно через месяцы и годы после облучения. При облучении данной области костного мозга в дозе более 500 рад частота клеток с хромосомными нарушениями практически равна 100%, при дозе 250 рад - около 50%.
Справочник практического врача / Под ред. А. И. Воробьева. - М.: Медицина, 1982
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ
ОСТРАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ
Острая лучевая болезнь (ОЛБ) представляет собой заболевание, возникшее в результате кратковременного (от нескольких минут до 1-3 дней) воздействия на весь организм или большую его часть ионизирующих излучений (гамма-лучи, нейтроны, рентгеновские лучи) в дозе, превышающей 1 Гй, и характеизующееся фазностью течения и полиморфизмом клинических проявлений (табл.1). В зависимости от дозы внешнего облучения различают церебральную, токсемическую, желудочно-кишечную и типичную, или костно-мозговую, формы острой лучевой болезни.
Церебральная форма ОЛБ возникает при общем облучении в дозе свыше 80-100 Гй. При этом происходит прямое повреждение центральной нервной системы с глубоким нарушением ее функций. Возникают тяжелое психомоторное возбуждение, дезориентация, в последующем – адинамия, расстройства дыхания и кровообращения, судороги. Пострадавшие погибают на протяжении первых часов после облучения.
Токсемическая форма ОЛБ развивается при дозах облучения 50-80 Гй. Вследствие тяжелой интоксикации продуктами тканевого обмена у пораженных также возникают тяжелые нарушения функционального состояния центральной нервной системы. Смерть наступает в течение первых 3-8 дней после поражения.
Желудочно-кишечная форма ОЛБ развивается при облучении в дозе 10-50 Гй. У пострадавших преобладают выраженные желудочно-кишечные расстройства – неукротимая рвота, понос, тенезмы, парез желудка и кишечника. Эта форма заболевания обычно заканчивается летальным исходом в течение 5-10 дней от момента облучения.
Костномозговая (типичная) форма ОЛБ возникает при дозах облучения 1-10 Гй и в связи с реальными перспективами выздоровления имеет наибольшее практическое значение. Основными патогенетическими и клиническими изменениями являются патологические сдвиги в системе крови (цитопения, нарушение свертываемости), геморрагический синдром, инфекционные осложнения.
Острое лучевое воздействие в дозах менее чем 1 Гй не приводит к развитию лучевой болезни, а проявляется в виде лучевой реакции на 4 – 6-й неделе.
В патогенезе лучевой болезни имеют важное значение следующие моменты: 1) прямое и косвенное воздействие ионизирующих излучений на клетки и ткани облученного организма с максимальным повреждением радиочувствительных элементов (лимфоидная, миелоидная ткань; герминативный, кишечный и покровный эпителий; секреторные клетки пищеварительных и эндокринных желез); 2) нарушения обмена, образование и циркуляция в крови радиотоксических веществ, усиливающих биологическое действие проникающей радиации; 3) дезинтеграция нейроэндокринной системы, нарушение регулирующих влияний на внутренние органы; 4) расстройства функций сосудистой системы и развитие кровоточивости; 5) нарушения гемопоэза и иммуногенеза, понижение сопротивляемости к инвекциям.
Морфологическим субстратом острой лучевой болезни являются: а) дистрофические изменения в органах и тканях; б) опустошение костного мозга; в) признаки геморрагического синдрома; г) инфекционные осложнения.
В клиническом течении ОЛБ (главным образом костномозговой формы) различают четыре периода: период первичной реакции, или начальный; скрытый, или латентный; период разгара, или выраженных клинических проявлений; период восстановления.
Период первичной реакции характеризуется преимущественно нервнорегуляторными нарушениями (диспептический синдром), перераспределительными сдвигами в составе крови (преходящий нейтрофильный лейкоцитоз), расстройствами анализаторных систем. Прямое повреждающее действие проникающей радиации на лимфоидную ткань и костный мозг обнаруживает себя лимфопенией, гибелью молодых клеточных элементов, наличием хромосомных аббераций в клетках лимфоидного и миелоидного типа. Типичные клинические симптомы этого периода в зависимости от степени тяжести ОЛБ представлены в табл.2.
Скрытый период отличается внешним благополучием, стиханием вазовегетативных нарушений при постепенном нарастании патологических нарушений при постепенном нарастании патологических изменений в наиболее поражаемых органах (лимфатический аппарат, костный мозг, гермминативный и кишечный эпителий). Выраженность этих изменений пропорциональна величине поглощенной дозы излучения (табл3).
Период разгара начинается с ухудшения самочувствия. Исчезает аппетит, вновь возникают головные боли, тошнота и рвота, общая слабость, адинамия, повышается температура тела. Отмечаются тахикардия, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, гипотония. На ЭКГ находят снижение вольтажа зубцов, экстрасистолы, снижение сигмента S – Т, извращение зубца Т. Часто выявляются бронхит и пневмония, глоссит, язвенно-некротический стоматит, гастроэнтероколит. Развивается геморрагический диатез. Могут выявляться выраженные неврологические нарушения. Прогрессируют изменения крови и кроветворения (табл.4). При бактериологическом исследовании из крови больных удается высевать разнообразную флору (кишечная палочка, стафилококк, протей, дрожжевые грибки и др.) Нарастают признаки общей интоксикации.
Период восстановления проявляется улучшением самочувствия, нормализацие температуры тела, возобновлением аппетита, исчезновением признаков геморрагического диатеза. Воссстановление нарушенных функций и костномозгового кроветворения нередко затягивается на продолжительное время. Надолго остаются астенизация, лабильность АД и гематологических показателей (краткрвременные лейкоцитозы, тромбоцитозы), некоторые трофические и оменные нарушения.