Лучевая диагностика заболеваний легких

Легкие - один из самых частых объектов лучевого исследования. О важной роли рентгенолога в изучении морфологии органов дыхания и распознавании патологических процессов свидетельствует тот факт, что принятые классификации многих заболеваний, например пневмоний, ту­беркулеза, саркоидоза, пневмокониозов, злокачественных опухолей, в большой мере основаны на рентгенологических данных. Известно также, что скрыто протекающие поражения легких выявляют при проверочных флюорографических обследованиях населения.

С развитием компьютерной томографии значение рентгенологического метода в диагностике болезней легких еще более возросло. С ее помощью удается выявить самые ранние изменения в органах грудной полости. Важ­ное место в оценке функциональной патологии легких, в частности нару­шений капиллярного кровотока в них, занял радионуклидный метод.

Показания к рентгенологическому исследованию легких весьма широ­ки: повышение температуры тела, кашель, выделение мокроты, одышка, боли в груди, кровохарканье и многие другие патологические состояния.

На обзорной рентгенограмме в прямой проекции (рис 1) почти на всем протяжении вырисовываются верхние 5-6 пар ребер. У каждого из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра частично или полностью скрыты за тенью средостения и органов, рас­положенных в поддиафрагмальном пространстве. Изображение перед­них концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от грудины, так как реберные хрящи не дают различимой тени на снимках. У лиц стар­ше 17-20 лет в этих хрящах появляются отложения извести в виде уз­ких полосок по краю ребра и островков в центре хряща. Их, разумеется, не следует принимать за уплотнения легочной ткани. На рентгенограм­мах легких имеется также изображение костей плечевого пояса (клю­чиц и лопаток), мягких тканей грудной стенки, молочных желез и ор­ганов, расположенных в грудной полости (легкие, органы средостения).

Рис.1 Передняя обзорная рентге­нограмма органов грудной полости и схема к ней.

1 - передний конец ребра; 2 - трахея и главные бронхи; 3 - тело ребра; 4 -правая нижнедолевая артерия; 5 - диа­фрагма; 6 - задний конец ребра; 7 -корень левого легкого; 8 - контур ле­вой молочной железы.

Оба легких на обзорной прямой рентгенограмме видны раздельно; они образуют так называемые легочные поля, которые пересекаются те­нями ребер. Между легочными полями находится интенсивная тень средостения. Легкие здорового человека заполнены воздухом, поэтому на рентгенограмме представляются очень светлыми. Легочные поля имеют определенную структуру, которую называют легочным рисунком. Он образован тенями артерий и вен легких и в меньшей степени окру­жающей их соединительной тканью. В медиальных отделах легочных полей, между передними концами II и IV ребер, вырисовывается тень корней легких. Главным признаком нормального корня является неоднородность его изображения: в нем можно различить тени отдельных крупных артерий и бронхов. Корень левого легкого расположен не­много выше корня правого, его нижняя (хвостовая) часть скрывается за тенью сердца.

Легочные поля и их структура видны только потому, что в альвеолах и бронхах содержится воздух. У плода и мертворожденного ребенка ни легоч­ные поля, ни их рисунок на снимке не отражаются. Только при первом

вдохе после рождения воздух проникает в легкие, после чего появляется изображение легочных полей и рисунка в них.

Легочные поля делят на верхушки - участки, расположенные выше ключиц, верхние отделы - от верхушки до уровня переднего конца II ребра, средние - между II и IV ребрами, нижние - от IV ребра до диафрагмы. Снизу легочные поля ограничены тенью диафрагмы. Каждая половина ее при исследовании в прямой проекции образует плоскую дугу, идущую от бокового отдела грудной стенки до средостения. Наружный отдел этой дуги составляет с изображением ребер острый реберно-диафрагмальный угол, соответствующий наружному отделу реберно-диафрагмального синуса плевры. Наиболее высокая точка правой половины диафрагмы проецирует­ся на уровне передних концов V-VI ребер (слева - на 1-2 см ниже).

На боковом снимке изображения обеих половин грудной клетки и обоих легких накладываются друг на друга, но структура ближайшего к пленке легкого выражена резче, чем противоположного. Четко выделяются изображение верхушки легкого, тень грудины, контуры обеих лопаток и тени грудных позвонков с их дугами и отростками (рис.2). От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут ребра.

Рис 2. Обзорная рентгенограм органов грудной полости в боков проекции и схема к ней. 1 -- край лопатки (спереди -- право сзади - левой); 2 - нисходящая час аорты; 3 -- тела ребер левой сторон 4 - задняя поверхность правого легк го; 5 - задняя поверхность левого ле кого; 6 - тела позвонков; 7 - бифурк ция трахеи; 8 - сосуды в корне легк го; 9 - грудина в профиль.

В легочном поле на боковом снимке выделяются два светлых участка: позадигрудинное (ретростернальное) пространство - область между гру­диной и тенью сердца и восходящей аорты, а также позадисердечное (ретрокардиальное) пространство - между сердцем и позвоночником. На фоне легочного поля можно различить рисунок, образованный ар­териями и венами, которые направляются в соответствующие доли лег­ких. Обе половины диафрагмы на боковом снимке имеют вид дугооб­разных линий, идущих от передней грудной стенки до задней. Высшая точка каждой дуги находится примерно на границе ее передней и сред­ней третей. Вентральнее этой точки расположен короткий передний скат диафрагмы, а дорсальнее - длинный задний скат. Оба ската со стенками грудной полости составляют острые углы, соответствующие реберно-диафрагмальному синусу.

Междолевыми щелями легкие делятся на доли: левое на две - верхнюю и нижнюю, правое на три - верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отде­ляется от другой части легкого косой междолевой щелью. Знание проекции междолевых щелей очень важно для рентгенолога, так как позволяет уста­навливать топографию внутрилегочных очагов, но непосредственно на снимках границы долей не видны. Косые щели направляются от уровня ос­тистого отростка Thnr к месту соединения костной и хрящевой частей IV ребра. Проекция горизонтальной щели идет от точки пересечения правой косой щели и средней подмышечной линии к месту прикрепления к груди­не IV ребра.

Рис. 3. Проекция долей и сегментов легких на рентгенограмме.

Более мелкой структурной единицей легкого является бронхолегочный сегмент. Это участок легкого, вентилируемый отдельным (сегментар­ным) бронхом и получающий питание от отдельной ветви легочной ар­терии. Согласно принятой номенклатуре, в легком выделяют 10 сег­ментов (в левом легком медиальный базальный сегмент часто отсутст­вует).

Элементарной морфологической единицей легкого является ацинус - совокупность разветвлений одной концевой бронхиолы с альвеолярными ходами альвеолами. Несколько ацинусов составляют легочную дольку. Границ нормальных долек на снимках не дифференцируются, но их изображение появляется на рентгенограммах и особенно на компьютерных томограмм; при венозном полнокровии легких и уплотнении интерстициальной ткан легкого.

На обзорных рентгенограммах получается суммационное изображение толщи тканей и органов грудной клетки - тень одних деталей частично или полностью наслаивается на тень других. Для более углубленного изучения структуры легких применяют рентгеновскую томографию

Как уже указывалось, различают два типа рентгеновской томографии-линейную и компьютерную (КТ). Линейная томография может быть выполнена во многих рентгеновских кабинетах. Благодаря доступности и деше­визне она пока еще широко распространена.

Рис.4. Томограмма на уровне срединной фронтальной плоскости грудной клетки.

Легочные поля. Снизу ограничены куполами диафрагмы (правый выше),латерально –грудной стенкой, медиально -тенью средостения.

При локализации процесса ориентируемся по передним концам ребер.

Корни легких- рентгенологическое изображение легочных артерий. Корень легкого состоит из головки, тела, хвоста. Головка правого корня расположена на уровне 2 ребра, а левого –на одно ребро выше(имеет форму треугольной тени). Между корнем правого легкого и средостением располагается просветление-это основной бронх правого легкого.

Легочной рисунок-это рентгенологическое отображение ветвей легочной артерии. Вены и бронхи практически не принимают участие в образовании легочного рисунка. На периферии легочного рисунка в норме нет.

Лимфатические узлы не видны. Классификация лимфатических узлов: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные группы.

Правое легкое состоит из 3 долей:

1. Верхняя доля

(a) Верхний сегмент

(b) Задний

(c) Передний

2. Средняя доля

(a) Латеральный

(b) Медиальный

3. Нижняя доля

(a) Верхушечный

(b) Медиальный базальный

(c) Передний базальный

(d) Латеральный базальный

(e) Задний базальный

Левое легкое состоит из 2 долей.

1. Верхняя доля

a. Верхушечно-задний

b. Передний

c. Верхний язычковый

d. Нижний язычковый

2. Нижняя доля

а. Верхушечный

b. Медиальный базальный

c. Передний базальный

d. Латеральный базальный

e. Задний базальный

Лучевые методы исследования органов грудной полости.

Методы исследования легких

1. Рентгеноскопия (просвечивание). Прямая, боковая и косая проекции.
2. Рентгенография (обзорные и прицельные снимки)
3. Томография (прямая и боковая продольная томография)
4. Бронхография (с использованием контрастных веществ)
5. Ангиопульмонография (зондирование правых отделов сердца с проведением зонда в одну из ветвей легочной артерии)
6. Сцинциография (ТЭЛА)

Характеристика правильности выполнения рентгенограммы грудной клетки. Правильность установки. Полнота охвата. Жесткость. Четкость. Контрастность.

Правильность установки.

Полнота охвата.

Жёсткость.

Чёткость.

Контрастность.

Качество снимка.

Оценинивают:

Правильность проекции

Жёсткость снимка

Чёткость изображения

Контрастность снимка

правильность проекции. На снимке грудной клетки должны быть видны два больших просветления, соответствующих лёгочным полям, т.е. суммарному изображению рентгеновской картины лёгких, легочных сосудов, легочных теней грудной клетки других теней. На этом фоне видны перекрещивающееся тени передних и задних отделов ребер и ключиц. В середине видна тень средостения. Критерием правильности проекции является линейная тень остистого отростка одного из верхних грудных позвонков, которая должна располагаться на середине расстояния между стернальными концами ключиц.

Жесткость снимка. Характеризует количество рентгеновских лучей, прошедших через исследуемый объект и попавших на плёнку на «жёстком» снимке мелкие детали изображения оказываются как бы пробитыми не виднее на рентгенограмме. При малом количестве лучей, т.е. на «мягком» снимке, наоборот, видно слишком много деталей, что мешают изучению изображения. На снимке, сделанном с нормальной жесткостью, на фоне верхнего отдела средостения должны слабо различаться тени трех верхних грудных позвонков. Ниже позвонки не должны быть видны.

Четкость изображения определяется неподвижностью снимаемого отдела- больной во время снимка не должен дышать. Изображения краев сердца и ребер должны иметь четкие границы.

Контрастность снимка - разность в степени фотографического почернения участков, соответствующих теням и просветлениям. Снимок должен быть контрастным, т.е. самые маленькие тени должны быть четко различимы на фоне легочных полей.

Похожая информация:

1. V2:Тема 1.2 Ребра. Грудина. Строение, соединение ребер с грудиной и позвонками. Грудная клетка в целом. Кости плечевого пояса.

Некоторые сведения из анатомии и физиологии, которые необходимо помнить при диагностике заболеваний органов дыхания Органы дыхания включают воздухоносные пути, паренхиму легких, плевру, кровеносные и лимфатические сосуды. Нервы при лучевом исследовании невозможно увидеть.

ВОЗДУХОНОСНЫЕ ПУТИ Верхние воздухоносные пути – полость носа, носоглотка, ротовая часть глотки. Функция – воздухопроводящая. Нижние воздухоносные пути – гортань, трахея, вне- и внутрилегочные бронхи. Функция – барьерно-очистительная, метаболическая, фильтрационная, нейроэндокринная, иммунологическая, депонирование крови, водообменная.

Строение легких Легкие состоят долей. В правом легком три доли, в левом – две доли. Доли делят на сегменты. В правом легком 10 сегментов, в левом легком 9 сегментов. Самой маленькой структурно- функциональной единицей легочной ткани является ацинус. Более крупной единицей является долька. Размер дольки – мм.

ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОЕ ДЕРЕВО ТРАХЕЯ НАЧИНАЕТСЯ ОТ С6-С7 ПОЗВОНКА. ДЛИНА ТРАХЕИ см до угла бифуркации. Угол бифуркации - на уровне Th 4 - м Th 6. Диаметр трахеи у женщин – 22 мм, у мужчин – 26 см. Угол бифуркации у детей – , у взрослых – Отхождение бронхов (бифуркация) симметричное у детей и подростков до 15 лет, затем правый бронх располагается более вертикально, чем левый. Увеличение угла бифуркации более чем на 90 0 является признаком наличия объемного образования, которое раздвигает главные бронхи и смещает их вверх.

Строение бронхиального дерева В легких главные бронхи ветвятся, как правило, дихотомически на главные, долевые, сегментарные, суп сегментарные и далее на более мелкие генерации вплоть до терминальных бронхиол, которые переходят в респираторные бронхиолы 1-го порядка.

Структурная организация воздухоносных путей и альвеолярного отдела легких человека Воздухоносные пути – трахея, бронхи, мелкие бронхи, включая терминальные бронхиолы (ТБ). Переходные и респираторные зоны – респираторные бронхиолы (РБ), альвеолярные ходы (АХ), альвеолярные мешочки (АМ).

Строение сосудистой системы легких Сосуды легких представлены артериями и венами большого и малого круга кровообращения. В легких имеется 4 группы сосудов: А) 1. бронхиальная артерия и ее ветви; 2. бронхиальная вена и ее ветви (большой круг кровообращения); Б) 3. легочная артерия и ее ветви; 4. легочные вены (малый круг кровообращения). Сосуды большого круга осуществляют питание структур легких. Сосуды малого круга осуществляют газообмен.

Лимфатическая система легких В легких различают поверхностную и глубокую лимфатическую сеть. Поверхностная сеть лежит в висцеральной плевре и в наиболее периферических субплевральных отделах долей легкого. Глубокая сеть располагается в толще легочных долек, окутывает внутридольковые бронхи, сосуды. Элементы этой сети находятся в стенках бронхов и в междольковых перегородках. По выходу из долек лимфатические сосуды образую более крупные коллекторы по ходу бронхов и сосудов легких. Коллекторы направляются к корню легкого.

Соединительная ткань Соединительная ткань – опорный каркас легких, включает волокнистый компонент и клетки. Клетки продуцируют материал для построения волокон. Основа волокон – коллаген. Коллагеновые волокна состоят из фибрилл. Фибриллы сцементированы протеогликанами и гликопротеинами. Коллагеновые волокна обеспечивают прочность легочной ткани. Эластические волокна обеспечивают растяжимость и сократимость легочной ткани. Клеток у человека и млекопитающих около 40 видов. Клеточную защиту обеспечивают альвеолярные макрофаги.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МАКРОФАГОВ: Удаление чужеродных частиц из легкого; Уничтожение микроорганизмов; Подготовка клеток для иммунного ответа; Противоопухолевый «надзор»; Синтез и секреция регуляторных цитокининовов (интерлейкина и др.); Модуляция нормальной функции легких; Участив утилизации избытка сурфактанта; Пополнение и активация других клеток воспаления; Репарация легочной паренхимы.

Интерстициальный легочный компонент: 1. Аксиальный – соединительнотканные обложки вокруг сосудов и бронхов; 2. Междольковые перегородки, которые разделяют вторичные легочные дольки и содержат лимфатические сосуды и ветви легочных вен; 3. Субплевральное пространство – продолжение междольковой перегородки до висцеральной плевры; 4. Стенки альвеол.

Интерстициальный легочный компонент: На рентгенограмме это видно следующим образом: Аксиальный – перибронхиальные утолщения; Междольковые перегородки – линии Керли Субплевральное пространство – утолщение междольковых щелей; Стенки альвеол – прикорневой «туман».

Лучевые методы исследования органов грудной полости Основные методы исследования (первого выбора) Рентгенография Рентгеноскопия (просвечивание) Флюорография Методы второго выбора (дополнительные) Линейная томография КТ По специальным показаниям УЗИ МРТ Радионуклидная сцинтиграфия КТ-ангиография МР-ангиография Бронхография Ангиопульмонография Ангиография бронхиальных артерий

Компьютерная томография легких 92% объема нормальных легких составляет воздух, 8% - мягкие ткани и кровь в капиллярах, по этому коэффициент абсорбции рентгеновского излучения в легких составляет от -650 до -850 единиц Хаунсфилда (в среднем -750 Hu). Глаз человека может различать не более 40 оттенков серого цвета, по этому при КТ легких используют «окна» для изучения тех или иных тканей. Легочная паренхима хорошо выявляется при ширине окна 800Hu, органы средостения – при ширине 400Hu.

Компьютерная томография легких При четко сформулированной задаче исследования сразу выделяют нужные слои для исследования. Стандартные слои для исследования органов грудной клетки: 1. верхушки легких; 2. рукоятка грудины; 3. дуга аорты; 4. аортолегочное окно; 5. бифуркация трахеи; 6. правая легочная артерия; 7. левое предсердие; 8. срединное сечение сердца; 9.диафрагма; 10. ножки диафрагмы.

Показания к бронхографии: подозрение на бронхоэктазы при недостаточно ясной картине на рентгенограммах и бронхограммах; необходимость точно определить долевое и сегментарное распределение бронхоэктазов; необъяснимое кровохарканье; подозрение на аномалию бронхов; подозрение на бронхоплевральный свищ; установление объема поражения при нагноительных поражениях и после травм, в отдельных случаях при уточнении характера бронхостеноза (например при раке легкого).

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ Ангиопульмонография – контрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Показания: подозрение на тромбоэмболию легочных артерий. Противопоказания для ангиографии: острые воспалительные заболевания, острые психические заболевания, повышенная чувствительность к йоду; очень тяжелое состояние больного (за исключением тромбоэмболии).

Рентгенологические симптомы заболеваний органов дыхания Рентгенологические симптомы заболеваний легких на рентгенограмме – тень и просветление. Тень – это повышение оптической плотности почернения пленки. Глаз человека способен различать не более 40 оттенков серого цвета. В среднем человек способен различить только 16 – 20 оттенков серого цвета. Под затемнением понимают появление дополнительной тени на фоне легких. Под просветлением понимают появление необычно светлого участка в легком.

ЗАПОМНИТЕ! ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ВЫ ОБЯЗАНЫ ИЗУЧИТЬ ГРУДНУЮ СТЕНКУ – КОСТНЫЙ СКЕЛЕТ, МЫЩЦЫ И ВСЕ ВИДИМЫЕ МЯГКИЕ ТКАНИ; ВОЗДУХОПРОВОДЯЩУЮ СИСТЕМУ – ГОРТАНЬ, ТРАХЕЮ И БРОНХИАЛЬНОЕ ДЕРЕВО; ЛЕГОЧНУЮ ТКАНЬ ПЛЕВРУ; СРЕДОСТЕНИЕ – СОСУДЫ, СЕРДЦЕ, ЛИМФОУЗЛЫ, ВИЛОЧКОВУЮ ЖЕЛЕЗУ, ЩИТОВИДНУЮ ЖЕЛЕЗУ.

И.А.Соколина , ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

Костные структуры на прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки

Костные структуры грудной клетки (ГК) отчетливо видны на рентгеновских снимках. При изучении костного остова ГК следует обратить внимание на симметричность обеих ее половин, ребер и межреберных промежутков, вертикальное положение позвоночного столба, остистые отростки которого служат для рентгенолога осью симметрии (рис. 1).

Большая часть ребер располагается на фоне легочных полей. Задние отрезки ребер прикрепляются к поперечным отросткам грудных позвонков. Реберно-позвоночные суставы хорошо видны на рентгенограммах в прямой проекции в верхней части ГК. Задние отрезки ребер располагаются значительно выше передних, имеют меньший диаметр, выпуклостью обращены вверх, тени их достигают позвоночника и отличаются высокой интенсивностью.

Передние отрезки ребер соединяются с грудиной посредством хрящей, которые не получают отображения на рентгеновских снимках. Поэтому тени передних отрезков ребер не достигают срединной линии и исчезают на фоне легочных полей на уровне срединно-ключичной линии. Они отличаются меньшей интенсивностью тени, большим диаметром, выпуклостью обращены вниз (рис. 2).

Причины изменения вида тени ребра:

Костные структуры, принимаемые за патологию

Тени костных структур, принимаемые за внутригрудную патологию:

Тени неизмененных ключиц и грудины в норме

Тень ключиц проецируется на верхние участки легочных полей. При правильной установке пациента медиальные концы ключиц симметрично отстоят от тени рукоятки грудины и позвоночника и расположены на уровне третьего межпозвонкового пространства.

В области медиального отрезка тень ключицы более интенсивная за счет более близкого расположения костных трабекул к компактному веществу. Внутренняя часть ключицы более прозрачная (это может симулировать полость в легком).

Тень грудины на прямой рентгенограмме может быть видна частично: справа и слева от срединной тени выступают лишь фасетки рукоятки грудины, расположенные несколько ниже внутренних концов ключицы.

При неправильной трактовке эти тени могут быть приняты за увеличенные лимфатические узлы средостения (рис. 5).

Костные структуры на боковой обзорной рентгенограмме органов ГК

Костные ориентиры используют для определения границы между долями, когда линейные тени междолевых листков плевры на боковых снимках не видны. Так, соединив мысленно тело IV позвонка с передним костодиафрагмальным синусом, можно получить проекцию главной междолевой щели, проведя горизонтальную линию по переднему отрезку IV ребра (от корня легкого перпендикулярно грудине) – проекцию добавочной междолевой щели.

Внутренний конец прилежащей ключицы спускается косо вниз и кпереди, образуя ясно видное грудино-ключичное сочленение (см. рис. 2, б).

Ниже внутреннего конца ключицы спереди в профиль располагается грудина, дифференцирующаяся на рукоятку, тело, мечевидный отросток.

Тень позвоночника видна не на всем протяжении – раздельно определяются тела II–XI позвонков, на которые наслаивается прозрачное легкое. На задние отделы тел позвонков наслаиваются округлые тени ортоградно идущих поперечных отростков.

Тени лопаток видны не полностью – в основном они сливаются с мягкими тканями спины, а наружный край лопаток проецируется на тень позвоночника или перед ним.

Тени ребер прилежащей к пленке стороны начинаются от округлых теней осевой проекции поперечных отростков. Вначале лентообразные тени ребер образуют крутые дуги кзади от позвонков, достигают передней стенки ГК, не выходя спереди за изображение грудины.

Тени I ребра не видно, поэтому счет ребер ведется от II ребра прилежащей стороны, которая легко определяется по месту его соединения с грудиной – у сочленения ее рукоятки с телом. Сзади, напротив переднего отрезка II ребра, лежит тело VI позвонка.

Тени ребер противоположной стороны более широкие и проекционно не совпадают с одноименными ребрами прилежащей стороны, которые более узки, структурны, контуры их видны резче.

Мягкие ткани грудной стенки

На рентгеновских снимках мягкие ткани грудной стенки создают отчетливое затенение в тех случаях, когда они расположены по ходу рентгеновских лучей. Поэтому на рентгенограммах в прямой проекции хорошо видны боковые отделы мягких тканей, а в боковой проекции – передние и задние отделы. Светлые полоски между мышцами обусловлены крупными жировыми прослойками (рис. 6, а). Сразу оговоримся, что к мягким тканям относят все образования, покрывающие снаружи ГК и дающие на хороших по качеству рентгенограммах теневые изображения, которые могут симулировать патологические процессы.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца (рис. 6, б) – симметричная однородная тень с четким наружным контуром в медиальном отделе, переходящая в тень кожной складки. Может вызывать понижение прозрачности внутренних отделов ключицы. Параллельно верхнему краю ключицы видна тень кожи в виде узкой полоски с резко очерченной границей, выходящая за пределы легочного поля (рис. 6, в).

Узкая полоска, четко очерченная, идущая по нижнему краю боковых отрезков ребер (рис. 6, г), может быть обусловлена экстраплевральным жиром или мышцей. Эти тени часто принимают за плевральные наслоения.

Узкая полоска, четко очерченная, идущая параллельно боковым отрезкам нижних ребер (рис. 6, д), может быть обусловлена косыми мышцами.

На снимках в прямой проекции (рис. 7, а) у женщин в нижней части легочных полей видны тени молочных желез, которые имеют четкий нижний контур, выпуклостью обращенный вниз. Здесь же часто видны тени сосков, которые не следует принимать за патологические образования в легких. В боковой проекции молочные железы образуют более интенсивные тени (рис. 7, б), расположенные кпереди от грудной стенки.

На снимках в прямой проекции у мужчин в нижней части легочных полей видны тени грудных мышц (см. рис. 6, а), которые имеют четкий нижний контур, выпуклостью обращенный вниз. В боковой проекции грудные мышцы образуют более интенсивные тени, расположенные кпереди от грудной стенки.

Тени мягких тканей на боковом снимке по отдельности не дифференцируются, но они более интенсивны в верхних отделах снимка, куда проецируются массивные мышцы спины, плечевого пояса и шеи. Вследствие этого достаточная прозрачность легочного поля в боковой проекции обычно начинается только от уровня I межреберья, из-за чего верхушка легкого плохо видна (см. рис. 2, б).

Если необходимо четко визуализировать мягкие ткани, то следует выполнить компьютерную томографию ГК. В отличие от рентгенографии, компьютерная томография позволяет разделить весь массив мягких тканей ГК на мышцы, жировые пространства, реберные хрящи, кровеносные сосуды и лимфатические узлы.

Патологию дыхательной системы можно выявить лишь при комплексном обследовании. А в наборе диагностических средств обязательно присутствуют методы лучевой диагностики, без которых в основной массе случаев обойтись просто не удастся. Им и стоит уделить внимание.

Под лучевой диагностикой понимают использование различных излучений для оценки структурно-функциональных особенностей тканей, органов и систем. Это необходимо для выявления заболеваний, контроля за их течением в процессе терапии и в целях профилактики. Структура лучевых методов в пульмонологии представлена:

• Рентгенодиагностикой.
• Компьютерной томографией.
• Ультразвуковым исследованием.
• Радиоизотопным сканированием.
• Магнитно-резонансной томографией.

Как видим, могут использоваться различные излучения, по своей природе являющиеся ионизирующими и неионизирующими (ультразвуковое, электромагнитное). Первые вызывают возбуждение нейтральных атомов, в том числе и находящихся в составе органов, и их превращение в заряженные частицы. Количество образованных при этом ионов зависит от мощности излучения и распределения энергии в тканях.

Суть любого исследования сводится к регистрации рассеянных или отраженных лучей, которые образовались при прохождении пучка сквозь ткани грудной клетки. А поскольку плотность структурных компонентов варьируется в широких пределах, это приводит к формированию изображения различной интенсивности. Если лучи проецируются на пленку, то говорят об аналоговом представлении результата, а цифровая регистрация производится на чувствительную матрицу, данные с которой анализируются компьютером.

Лучевая диагностика заболеваний дыхательной системы включает в себя ряд методов, построенных на различных способах получения информации о состоянии органов грудной клетки.

Рентгенодиагностика

Рентгенологические методы в респираторной медицине получили наибольшее распространение. Они делятся на два типа – нативные и специальные. Первые выполняются на начальном этапе обследования и включают рентгено- и флюорографию, рентгеноскопию и линейную томографию. Но для уточнения характера патологического процесса и получения дополнительной информации нередко приходится проводить специальные исследования:

• Бронхографию.
• Плеврографию.
• Ангиопульмонографию.
• Пневмомедиастинографию.

Каждый из представленных методов имеет свои особенности выполнения, преимущества и недостатки, показания и ограничения к использованию. Они назначаются с учетом предполагаемого диагноза исключительно врачом.

Рентгенография

Начальным этапом дополнительного исследования пациентов с легочной патологией является именно рентгенография органов грудной клетки. Она обладает широкой доступностью, легкостью проведения и предполагает возможность интерпретации результатов другими специалистами. Среди недостатков необходимо отметить получение статического изображения, лучевую нагрузку на пациента (возрастающую при частых процедурах), и более низкую информативность по сравнению с другими методиками (компьютерной и магнитно-резонансной томографией).

Рентгенография позволяет диагностировать патологические изменения в различных анатомических образованиях, находящихся в исследуемой зоне:

• Мягких тканях.
• Костных структурах.
• Внутренних органах и пространствах (легкие, плевра, средостение).

Методика имеет широкий спектр показаний в пульмонологии, поскольку позволяет диагностировать любые заболевания, сопровождающиеся изменением нормальной плотности легочной ткани. Она назначается для выявления пневмонии, туберкулеза, опухолей, пневмокониозов, эмфиземы, ателектаза и пр. Рентгенография может использоваться и в качестве скринингового метода, например, у лиц, подверженных влиянию вредных факторов.

Специфической подготовки от пациента исследование также не требует, кроме необходимости снять металлические предметы и украшения, находящиеся в области груди. С учетом стороны поражения, сначала выполняют обзорный снимок грудной клетки в прямой (передней или задней) и боковой (правой или левой) проекциях. В стандартной методике пациент находится в вертикальном положении при выполнении им глубокого вдоха. В ряде случаев также необходимы косая позиция, горизонтальная укладка или прицельные снимки. Полученное изображение проецируется на рентгеновскую пленку или бумагу.

Рентгенография является центральным методом исследования в диагностике заболеваний легких. Она позволяет получить суммарное изображение анатомических структур грудной полости.

Флюорография

Обычно флюорографию используют в качестве компонента массовых профилактических медицинских осмотров, направленных на раннее выявление легочной патологии, прежде всего туберкулеза и злокачественных опухолей. Исследование выполняется быстро, что позволяет получить высокую пропускную способность. Ранее изображение получали на маленьких пленках, но сейчас возможности флюорографии существенно расширены благодаря цифровой регистрации и обработке данных.

Рентгеноскопия

Рентгеноскопия позволяет оценить функциональное состояние органов грудной клетки, т. е. их работу в реальном времени. При этом изображение выводится исключительно на экран аппарата, что не позволяет его документировать. Исследование помогает сделать следующее:

• Определить движение тканей и органов (диафрагмы, средостения, сердца и сосудов).
• Оценить изменение прозрачности легких на вдохе и выдохе.
• Провести мониторинг патологического процесса в плевральной полости (уровень жидкости, раскрываемость синусов).
• Контролировать выполнение пункционной биопсии.

Использование рентгеноскопии в настоящее время достаточно ограничено, что связано с большей лучевой нагрузкой на пациента и достаточно малой (в сравнении с современными методами) разрешающей способностью изображения.

Линейная томография

Рентгеновская (линейная) томография все еще не утратила свое значение в клинической практике. Обычно ее выполняют в ситуациях, когда у пациента нет возможности сделать КТ, а у врача есть подозрение на патологические процессы в легких:

• Очаги деструкции (каверны).
• Изменения в бронхах (опухоли, стенозы, инородные тела).
• Увеличенные лимфоузлы средостения.

Если структурные нарушения плохо видны на рентген-снимках, но клиническая симптоматика говорит об их наличии, то пациенту также предлагают пройти томографию. Это исследование основано на выполнении серии послойных (в вертикальной плоскости) изображений, проходящих через зону интереса.

Бронхография

Путем введения в бронхиальное дерево рентген-контрастных веществ можно получить изображение внутренней структуры респираторного тракта. Именно на этом основан метод, называемый бронхографией. Исследование выполняется при подозрении на следующую патологию:

• Аномалии развития.
• Бронхоэктазии.
• Рубцовые стенозы.
• Инородные тела.
• Новообразования.
• Свищевые ходы.

Бронхографию выполняют под местным или общим обезболиванием. Среди противопоказаний необходимо отметить общее тяжелое состояние, выраженную дыхательную недостаточность, гиперчувствительность к йодсодержащим препаратам. В связи с инвазивностью и наличием более информативных способов диагностики (например, КТ) бронхография в настоящее время используется все реже.

С помощью бронхографии удается установить наличие патологического процесса, расположенного внутри дыхательных путей.

Ангиопульмонография

С помощью водорастворимого контрастного вещества можно исследовать сосуды малого круга кровообращения. Для этого в легочной ствол через бедренную вену вводят катетер, через который и осуществляют инъекцию препарата. Показаниями для такого исследования будут патологические процессы в легочных сосудах:

• Тромбоэмболия.
• Аневризмы и стенозы.
• Врожденные аномалии.
• Опухоли легкого и средостения.

Процедуру не выполняют при гиперчувствительности к йоду, бронхиальной астме, почечной и печеночной недостаточности. Процедура выполняется в операционной под местной анестезией. При введении контраста пациент может ощутить кашель, прилив крови к лицу и соленый привкус во рту. В процессе исследования делают серию рентген-снимков, на которых видны как артериальная, так и венозная фазы кровотока. Могут выполнять и селективную ангиографию, при которой контрастируются только ветви легочной артерии (правая или левая).

Плеврография

Вводя контрастное вещество в плевральную полость, добиваются получения более четкого изображения. Это позволяет уточнить локализацию, форму и размеры осумкованного воспалительного процесса или опухоли, определить наличие и направление свищевых ходов. Рентген-контрастный препарат вводят при пункции и катетеризации плевральной полости. После этого делается снимок в двух проекциях (прямой и боковой).

Пневмомедиастинография

Улучшить контрастирование средостения можно путем введения в него газа (кислорода или закиси азота). Распространяясь по анатомическим пространствам, он окружает плотные структуры, чем и повышает их визуализацию. В основном исследование проводится для выявления и уточнения характеристик опухолей и кист средостения.

Введение газа осуществляется на фоне местной анестезии через различные доступы. В этот момент пациент ощущает распирание в груди, стеснение или боли. Для уменьшения неприятных ощущений делают премедикацию с наркотическим аналгетиком (промедолом). Из противопоказаний к диагностической процедуре стоит отметить:

• Ишемическую болезнь сердца.
• Постинфарктный кардиосклероз.
• Выраженную легочно-сердечную недостаточность.
• Сдавление верхней полой вены.
• Единственное легкое.
• Медиастинит.

С учетом инвазивности исследования, вероятности осложнений (кровотечение, эмболия, пневмоторакс), а также внедрения в практику КТ, пневмомедиастинографию в настоящее время назначают очень редко.

Пневмомедиастинография дает возможность лучше визуализировать объемные процессы в средостении. Но сфера применения этой методики существенно ограничена.

Компьютерная томография

Компьютерную томографию также относят к методам лучевой диагностики легких, однако она имеет ряд существенных отличий от обычных рентгеновских снимков. Преимуществом такого исследования является высокая информативность результата, достигаемая за счет получения послойных срезов через зону интереса и их компьютерной обработки. При этом видны малейшие анатомические образования (сосуды, субсегментарные бронхи, элементы долек) и структурные изменения в легких.

Для уточнения характера патологического процесса после обычной томографии могут использовать несколько ее модификаций:

• Высокоразрешающую.
• Контрастную.
• Ангиографию.
• Динамическую.
• Полипозиционную.

Дополнительную информацию получают при анализе с получением трехмерного изображения. Технология объемного преобразования получает наибольшее значение при исследовании сосудистой сети и бронхиального дерева.

Ультразвуковое исследование

Традиционно УЗИ применяется для исследования мягких тканей и паренхиматозных органов. С его помощью можно оценивать и состояние различных элементов дыхательной системы, плевральных синусов, поверхностных отделов легких, сосудов, средостения. Практически любая патология, которая сопровождается изменением акустической плотности ткани, станет видимой на экране аппарата. Поэтому эхографию применяют для установления следующих нарушений:

• Жидкость в плевральной полости.
• Новообразования в легких, плевре и средостении (жидкостные, сосудистые, тканевые).
• Инфильтративные процессы (воспаление, абсцесс, ателектаз, опухоль, пневмосклероз).
• Изменения в лимфатических узлах.
• Тромбоэмболия легочной артерии.

Метод прост, безвреден для организма (не дает лучевой нагрузки), а УЗИ аппараты есть в каждом медицинском учреждении. Для исследования легких лишь необходимы специальные датчики и опыт анализа получаемой врачом информации.

Радиоизотопное сканирование

В основе метода лежит регистрация излучения от введенного в организм и распределенного в легких радиоактивного вещества. В пульмонологии часто используют газ ксенон и ингаляционные препараты, меченные технецием. Радиоактивные частицы «застревают» в мелких сосудах (артериолах и капиллярах), давая информацию о региональном кровотоке. Они излучают гамма-лучи, которые и регистрируются в специальной камере.

Наибольшей диагностической ценностью обладают результаты сцинтиграфии при тромбоэмболии легочной артерии и злокачественных опухолях. Но метод покажет и нарушения, возникающие при бронхиальной астме, обструктивном процессе, эмфиземе или пневмосклерозе. Радиоизотопная диагностика помогает оценить функцию дыхательной системы (вентиляцию, диффузию и перфузию).

Радиоизотопная сцинтиграфия помогает оценить состояние вентиляционных, диффузионных процессов и кровотока в легких, что укажет на различные патологические процессы в них.

Магнитно-резонансная томография

В некоторых ситуациях альтернативой компьютерной томографии становится магнитно-резонансная. Она основана на регистрации волн, испускаемых атомами водорода в магнитном поле. В пульмонологии методика считается высокоинформативной при оценке состояния корней легких, средостения, плевральной полости и грудной стенки.

Томография позволяет дифференцировать плотные и жидкостные структуры, включая сосудистые. При контрастном усилении лучше видны злокачественные опухоли, можно определить степень их активности, васкуляризацию, наличие некроза в центре. Удается надежно распознать тромбоэмболию легочной артерии. Благодаря отсутствию лучевой нагрузки в этих ситуациях магнитно-резонансная томография выигрывает у компьютерной.

Таким образом, существует достаточно много лучевых методов диагностики, используемых для выявления заболеваний легких. Некоторые из них могут в ряде случаев дублировать друг друга, но отличаться по другим параметрам (доступности, информативности, безвредности). Целесообразность в том или ином исследовании устанавливается врачом на основании клинической целесообразности, возможностей лечебного учреждения и пациента.