Метастазы представляют собой вторичные очаги новообразования, которые могут образовываться практически из любой злокачественной опухоли в определенной стадии своего развития. Наиболее часто злокачественные опухоли передают патологические клетки в лимфатические узлы, печень, легкие, кости, спинной мозг. Чаще всего такое происходит при раке легких, предстательной и молочных желез, почке, миеломе. Если рассматривать метастазы в спинном мозге, следует особо отметить их множественность.

Когда онкологическое заболевание доходит до стадии метастазирования, диагностические и терапевтические меры должны выполнятся как можно быстрее. Центр лучевой терапии проекта «ОнкоСтоп» в Москве предоставляет услуги быстрой и качественной диагностики с последующим лечением, при проведении которого используется современное оборудование и многолетний опыт врачей.

Причины и признаки метастазов в спинном мозге

О наличии метастазов в спинном мозге свидетельствует ряд симптомов, важнейшим из которых является боль в пораженном участке позвоночника. Чаще всего она носит тупой характер и появляется в ночное время. Болевые ощущения со временем нарастают.

При наличии опухоли и/или метастазов в спинном мозге может возникать раздражение нервных окончаний, позвоночник при этом нестабилен, нервные корешки подвергаются сдавлению, отсюда возникают не только боли, но и:

• парезы;
• параличи;
• проблемы со стулом и мочеиспусканием.

Диагностика заболевания и способы терапии

Специалисты проекта «ОнкоСтоп» в Москве понимают, насколько важна своевременная и грамотная диагностика, поскольку ее результаты обосновывают последующие способы лечения. Для определения местоположения метастазов, их размеров и других особенностей чаще всего используется магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томография.

В случае, когда диагностированы метастазы в спинном мозге, их лечение может быть проведено несколькими способами:

• хирургическое вмешательство;
• химиотерапия;
• лучевая терапия;
• альтернативный метод - стереотаксическая лучевая терапия на аппарате «КиберНож».

По самым скромным оценкам, у 8 - 10% больных злокачественными опухолями развиваются симптоматические в головной мозг (МГМ). Среди злокачественных опухолей наиболее высокий метастатический потенциал имеют меланома и мелкоклеточный рак легкого, при которых метастазы в головной мозг развиваются ко второму году наблюдения у 80% пациентов с диссеминированным процессом. При этом метастазы меланомы имеют худший прогноз опухолевого контроля и выживаемости. По данным аутопсии установлено, что у 25 - 40% онкологических пациентов имеются не диагностированные при жизни МГМ. 60% всех метастатических опухолей диагностируются у пациентов 50 - 70 лет, что совпадает с пиком заболеваемости злокачественными новообразованиями.

Подавляющее большинство МГМ обусловлено гематогенным распространением опухолевых клеток из первичного очага (около 20% сердечного выброса попадает в сосуды головного мозга, объясняя факт, что наиболее часто в головной мозг метастазируют опухоли легких). МГМ проявляется либо в виде солитарного очага, либо имеют множественный характер. Метастазы могут локализоваться в различных анатомических внутричерепных образованиях: в паренхиме, в твердой или в мягкой мозговых оболочках, в субарахноидальном пространстве и желудочках мозга (в головном мозге метастазы преимущественно локализуются на границе между серым и белым веществом, а также на стыке бассейнов средней мозговой и задней мозговой артерий). Супратенториальные метастазы составляют 80 - 85%, в мозжечке - 10 - 15%, в стволе мозга – 3 - 5%, в мозговых оболочках - 1 - 2% (такое распределение, вероятно, зависит от кровоснабжения мозга: мозговой кровоток омывает преимущественно гемисферы, затем - мозжечок и ствол мозга). Крайне редко метастазы обнаруживаются в сосудистых сплетениях, шишковидной железе, гипофизе, зрительном нерве. Отдельной проблемой является карциноматоз мозговых оболочек, когда метастазы развиваются в мозговых оболочках, обнаруживаются при рутинном или проточном исследовании ликвора и метастазируют внутри центральной нервной системы.

читайте также статью: Метастатическое поражение мозговых оболочек (на сайт)

МГМ наиболее часто встречаются у больных раком легкого, молочной железы, сигмовидной кишки, почки, предстательной железы, лимфомой, меланомой. У большинства больных с МГМ неврологические симптомы постепенно прогрессируют. Лишь у 5 - 10% пациентов неврологическая симптоматика возникает остро («инсультоподобное» начало). Это связано с кровоизлиянием в опухоль или мозговым инсультом вследствие эмболии или компрессионной окклюзии кровеносных сосудов, что особенно характерно для метастазов меланомы, хорионкарциномы и рака почки.

читайте также статью «Метастазы рака легкого в головной мозг - роль нейрохирургического этапа лечения» Алешин В.А., Карахан В.Б., Бекяшев А.Х., Белов Д.М.; ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (журнал «Опухоли головы и шеи» №2, 2016) [читать ]

Головная боль является ведущим симптомом у половины больных и наиболее характерна для множественных МГМ и МГМ задней черепной ямки. Отек диска зрительного нерва сочетается с головной болью в 1/4 случаев. У 40% больных уже в начале заболевания имеется легкая очаговая неврологическая симптоматика, которая впоследствии прогрессирует. Парциальные и генерализованные судорожные припадки относительно редко (около 10% случаев) являются первым симптомом МГМ. Психические расстройства и нарушения когнитивных функций встречаются у 75% пациентов, особенно у больных с множественными МГМ и/или повышенным внутричерепным давлением. Среди осложнений, развивающихся при наличии МГМ, встречается таже синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. При бессимптомном течении заболевания возникают трудности в диагностике и лечении МГМ.

Обратите внимание ! Наиболее часто (до 80%) МГМ обнаруживают после выявления первичного очага (метахронная диагностика) или одновременно с выявлением первичной опухоли (синхронная диагностика). В 15% случаев МГМ выявляются до обнаружения первичного очага, а у 5% больных МГМ остаются единственным признаком заболевания с невыявленным первичным очагом.

Диагноз подтверждается при магнитно-резонансной томографии (МРТ), причем стандартом для визуализации метастазов в головной мозг является исследование только с контрастным усилением препаратами гадолиния. Выполнение компьютерной томографии (КТ) необходимо либо при поражении костных структур (в том числе для последующих 3D-планирований стереолитографических моделей при обширных очагах), либо в случаях отсутствия возможности проведения МРТ (в этом случае при поиске интракраниальных метастазов используют КТ с контрастным усилением). КТ-перфузия у онкологических больных применяется при дифференциальной диагностике с ишемическими изменениями головного мозга, лимфомами, менингиомами, гемангиобластомами и некоторыми другими процессами, обладающими специфическими гемодинамическими свойствами, которые возможно дифференцировать при КТ-перфузии.

МГМ обычно развиваются в виде четко отграниченных округлых узлов. Активированные клетки микроглии - тканевые макрофаги, формируют четкую границу в виде вала между опухолью и веществом мозга. МГМ часто окружен зоной отека в результате нарушения гемато-энцефалического барьера в опухоли (МГМ). Белки проникают из опухолевой ткани в окружающее вещество мозга и увеличивают в нем содержание воды. Отеку способствует повышенная проницаемость сосудов в результате действия VEGF (vascular endothelial growth factor - фактор роста эндотелия сосудов)

Обратите внимание ! Периферическое расположение в мозге, сферическая форма, кольцевидное усиление сигнала с выраженным перитуморальным отеком или округлая контрастируемая структура с центральным некрозом на МРТ и множественность очагов позволяют предположить МГМ. Однако данные признаки не являются патогномоничными даже у пациентов со злокачественной опухолью в анамнезе.

Нейровизуализация МГМ на RADIOPAEDIA .org

читайте также статью «Лучевая диагностика нейрометастазов головного мозга» Е.М. Захарова, Е.В. Цапурина, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» (журнал «Медицинский альманах» №1 (14), март, 2011) [читать ]

Дифференциальная диагностика проводится с первичными опухолями головного мозга (особенно злокачественные глиомы и лимфомы) и состояниями, не относящиеся к неопластическим: абсцессы, инфекции, кровоизлияния демиелинизация (уточнение диагноза возможно только после гистологического анализа удаленных тканей). Основой дифференциального диагноза является анамнез (так, одиночное объемное образование в головном мозге у больного с онкологическим анамнезом в 95% случаев является метастазом, и лишь в 5% случаев - первичным новообразованием) и МР-картина.

Исследование цереброспинальной жидости проводят в случае обнаружения признаков карциноматоза мозговых оболочек (при нейровизуализации и клинически). Карциноматозный менингит у больных с раком молочной железы и МГМ встречается чаще, чем у пациентов с первичными опухолями других локализаций.

При невыявленном первичном очаге проводят КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза (либо МР-диффузия всего тела или всего тела); колоноскопию, гастроскопию; исследование крови на опухолевые маркеры.

Целью лечения МГМ является предотвращение смерти пациента от интракраниальной прогрессии заболевания, снижение неврологической симптоматики или предупреждение ее возникновения при сохранении на максимально возможный срок качества жизни пациента. Алгоритмы лечения пациентов с МГМ :

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после проведения лечения по поводу МГМ: в первые 1 - 2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3 месяца, на сроке 3 - 5 лет - 1 раз в 6 месяцев. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен. Объем обследования: анамнез и физикальное обследование, МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием каждые 3 месяца. Обследование на наличие экстракраниальных метастазов проводится в соответствии с первичным очагом - источником МГМ.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Клинико-диагностические данные далеко не всегда позволяют достоверно отличить первичное и вторичное злокачественное новообразование (ЗНО) головного мозга: метастаз часто представлен единичным очагом (до 50% случаев) без специфических признаков при лучевой диагностике. Однако морфологическое исследование операционного материала, как правило, позволяет определить вторичную природу опухоли, особенно при ее эпителиальном происхождении. В то же время дифференциация первичной локализации карциномы может вызывать значительные трудности. Так, часто метастатические опухоли могут отличаться от первичного очага гистологическим паттерном, стирая границы между различными видами аденокарцином, уротелиальным и плоскоклеточным раком и представляя собой инвазивный солидный рост атипических эпителиальных клеток без специфических признаков. В таких случаях также необходимо учитывать возможность принадлежности опухоли к меланоме, мезотелиоме и другим видам ЗНО. В то же время в метастазе иногда могут встречаться фокусы кератинизации, не свойственной первичной опухоли. Наиболее распространенным и удобным для определения источника ЗНО является иммуногистохимический (ИГХ) метод. Демяшкин Г.А. и соавт. (2018) разработали алгоритм дифференциально-диагностического иммунофенотипирования рака головного мозга данными, в т.ч. для верификации первичного очага опухоли в случае верификазии ЗНО головного мозга как «метастаз (mts)» (см. алгоритм-схему ниже).

статья «Иммунофенотипическая характеристика метастазов головного мозга» Демяшкин Г.А., Шаламова Е.А., Никитин П.В., Богомолов С.Н.; ФГБУ «9 Лечебно-диагностический центр» МО РФ, Москва; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, Москва; ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №4, 2018) [читать ]

Литература :

статья «Метастазы опухолей в головной мозг» Е. А. Мельникова, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (журнал «Нейрохирургия» №3, 2005) [читать ];

статья «Лечение пациентов с метастатическим поражением головного мозга» А.В. Голанов, С.М. Банов, С.Р. Ильялов, Е.Р. Ветлова, А.В. Смолин, А.Х. Бекяшев, М.Б. Долгушин, Д.Р. Насхлеташвили, А.В. Назаренко, С.В. Медведев; 1 ФГАУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», Центр «Гамма-нож», ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко» Минобороны России, ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Москва, Россия (журнал «Вопросы нейрохирургии» №4, 2016) [читать ];

клинические рекомендации «Лечение пациентов с метастатическим поражением головного мозга» Ассоциация нейрохирургов России; 2015 год [читать ], 2016 год [читать ];

проект «Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с метастатическими опухолями головного мозга» Ассоциация онкологов России, Москва 2014 [читать ];

статья (обзор литературы) «Хирургическое лечение метастазов опухолей в головной мозг» Е.В. Гормолысова, С.В. Чернов, А.Б. Дмитриев, А.В. Калиновский, Д.А. Рзаев; ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск (журнал «Нейрохирургия» №4, 2014) [читать ];

статья «Современные подходы к лучевому лечению метастатического поражения головного мозга» Голанов А. В., Банов С. М., Ильялов С. Р., Ветлова Е. Р., Костюченко В. В. (журнал «Злокачественные опухоли», №3 (10), 2014) [читать ];

диссертация «Стереотаксическая радиохирургия внутримозговых метастазов рака с применением установки гамма-нож» С.Р., Российская академия медицинских наук Научно - исследовательский институт нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко, Москва, 2008 [читать ]

© Laesus De Liro

Методы лечения метастатических поражений головного и спинного мозга

Метастаз – это вторичный очаг злокачественного опухолевого процесса, возникающий из первичной злокачественной опухоли. Метастазы дают только злокачественные опухоли. Доброкачественные опухоли их не дают. Опухоли могут метастазировать в любые органы и ткани, но при этом те или иные опухоли метастазируют в типичные для них места. В головной мозг чаще всего дают метастазы опухоли легких и молочной железы, но могут и другие опухоли. К другим первичным опухолям, способным давать метастазы в головной мозг, относятся меланома, саркома и опухоли из почек, а также толстого кишечника. Иногда первичную опухоль, которая дала метастаз в мозг, трудно определить. При этом стоит отметить, что метастазы в мозге встречаются чаще, чем сами первичные опухоли головного мозга. В ряде случаев метастазы в головной мозг могут быть первыми клиническими проявлениями основного онкологического заболевания. Например, около 10% больных раком легкого впервые обращаются к врачу в связи с неврологическими нарушениями.

Метастазы в головной мозг могут распространяться несколькими путями - инфильтрацией в окружающие ткани, но чаще всего через кровоток и по лимфатическим путям.

Кроме головного мозга, метастазами часто поражается позвоночник и находящийся в нем спинной мозг. Исследования показывают, что 30-70% пациентов со злокачественными опухолями страдают метастазами в позвоночник. Чаще всего метастазируют в позвоночник опухоли легких, молочной железы и предстательной железы. Среди других опухолей, метастазирующих в позвоночник и спинной мозг - карциномы желудочно-кишечного тракта, лимфомы, меланомы, карцинома почки, саркома, и опухоли щитовидной железы.

Современные методы обследования ЦНС позволило выяснить, что в настоящее время заболеваемость метастатическими опухолями головного и спинного мозга составляет около 14 случаев на 100000 населения в год, т.е. превосходит заболеваемость первичными опухолями мозга.

Симптомы метастазов в головном и спинном мозге

В 30% случаев метастазы в мозге могут никак не проявляться. При появлении неврологической симптоматики она постепенно нарастает. Иногда метастазы в головном мозге могут быть выявлены случайно. К проявлениям метастазов в головном мозге относятся головные боли, головокружение, нарушение зрения, а также тошнота и рвота. Могут быть и другие неврологические симптомы. Начало неврологической симптоматик может быть разными - в форме опухоли, когда общемозговые и очаговые симптомы нарастают на протяжении определенного времени, в виде инсульта, когда очаговая симптоматика в виде афазии, гемипареза, очаговых судорог и др. имеет острое начало и обусловлена кровоизлиянием в метастаз или закупоркой мозгового сосуда метастатическим эмболом. При ремитирующем варианте общемозговые и очаговые проявления метастаза имеют волнообразное течение.

При метастазировании опухолей в спинной мозг отмечаются такие проявления, как боли, онемение, парестезии или мышечная слабость. При метастазировании опухоли в плечевое сплетение нередко наблюдается синдром Горнера. Для болей в спине вследствие метастазов в спинной мозг, в отличие от болей, например, при межпозвоночной грыже, является ее стойкость и продолжительность. Такая боль практически не прекращается после отдыха, а интенсивность ее с каждым днем нарастает.

Диагностика метастазов в головном и спинном мозге мозг

В Германии среди методов диагностики при метастазах в головном и спинном мозге применяются рентгенография позвоночника, магнитно-резонансная томография и компьютерная томография головы и позвоночника, остеоденситометрия (при метастазах в позвоночник), а также скелетная сцинтиграфия.

Основным методом диагностики метастатических опухолей головного мозга является МРТ. Она обладает наиболее высокой информативностью и чувствительностью и позволяет выявить множественные метастазы даже в тех случаях, когда на КТ виден только один очаг.

Лечение метастазов в головном и спинном мозге

Лечение метастазов в головном и спинном мозге зависит от разных факторов, например, от того, где располагается сама первичная опухоль, от количества метастазов и их локализации головном или спинном мозге.

Прежде всего, проводится поддерживающая терапия в виде стероидных препаратов, противосудорожных средств, психотропных средства и т.д.

Первичным методом лечения метастазов в головном мозге считается лучевая терапия. Лучевая терапия при метастазах в мозге дает значительный эффект у большинства пациентов. Как самостоятельный метод лучевая терапия показана при множественных метастазах в головной мозг и солитарных неоперабельных метастазах.

Кортикостероиды чаще всего применяются одновременно с лучевой терапией. Они назначаются пациентам с клиническими признаками внутричерепной гипертензии, а также при обнаружении на КТ или МРТ отека головного мозга или смещения его структур. Противосудорожные средства применяются лишь при фокальных или генерализованных судорожных припадках.

Хирургическое лечение метастазов головного мозга проводится у пациентов с одиночным метастазом в мозге только при контролируемом первичном очаге. Оперативное лечение проводят при метастазах, которые имеют относительно безопасную локализацию для нейрохирургического вмешательства в таких областях мозга, как лобная доле, мозжечок, височная доля недоминантного полушария. Иногда для снижения резко повышенного внутричерепного давления может краниотомия применяться по жизненным показаниям. В случае резектабельной опухоли с одиночным метастазом в головном мозге возможно хирургическое лечение с последующей химиотерапией и/или лучевой терапией первичной опухоли, а также обязательным послеоперационным облучением головного мозга.

Химиотерапия играет лишь небольшую роль в терапии метастазов головного мозга. Это связано с тем, что она у большинства пациентов малоэффективна. Химиотерапия целесообразна только в тех случаях, когда первичная опухоль чувствительна к проводимой терапии, а сам цитостатический препарат может проникнуть через гематоэнцефалический барьер в мозге. При опухолях, которые чувствительны к химиотерапии - лимфома, рак яичка, мелкоклеточный рак легких и рак молочной железы, может применяться химиотерапия, но только в сочетании с другими методами лечения метастазов.

При метастазах в спинном мозге применяются те же самые методы лечения, что и при метастазах в головной мозг. Кортикостероиды облегчают болевой синдром у 85% пациентов. Лучевая терапия области метастаза в позвоночнике позволяет уменьшить болевой синдром у 70% пациентов, при этом у 45-60% пациентов улучшается двигательная активность. Облучению подвергается как само место сдавления спинного мозга, так и два позвонка выше и ниже этого места.

Хирургическое вмешательство показано при сдавлении спинного мозга костным фрагментом, метастазах опухолей, которые нечувствительны к лучевой терапии, сдавление в области, где ранее проводилась лучевая терапия, а также прогрессирование неврологической симптоматики во время лучевой терапии. Обычно проводится ламинэктомия или передняя декомпрессия. После ламинэктомии проводится локальная лучевая терапия.

Полное облучение всего головного мозга

Самым частым методом лечения метастазов в головном мозге является лучевая терапия. Курс облучения составляет несколько недель с ежедневными сеансами терапии. Облучение всего головного мозга может способствовать уменьшению размеров метастазов головного мозга и купировать симптоматику.

Иногда полное облучение головного мозга не дает нужно эффекта, и может возникнуть рецидив метастаза, поэтому выбирать метод лучевой терапии должен лечащий врач, с учетом риска побочных эффектов полного облучения мозга. Возможно сочетание полного облучения и радиохирургии.

Радиохирургия метастазов головного и спинного мозга

Радиохирургия - это инновационный метод лучевой терапии, позволяющий в некоторых случаях обойтись без оперативного вмешательства, а также значительно снизить необходимость полного облучения мозга. Суть метода радиохирургии заключается в том, что с помощью специального аппарата проводится облучение метастаза тонким пучком радиации каждый раз из-под разных углов. Все пучки радиации в конечном итоге сходятся в одной точке - в области метастаза (или опухоли), при этом здоровые ткани мозга получают минимальную дозу радиации. Весь сеанс облучения проводится под контролем КТ или МРТ.

Радиохирургия имеет ряд преимуществ перед оперативным методом лечения. Он совершенно неинвазивен, не требует разрезов, подготовки к операции, а также анестезии, так как абсолютно безболезнен. Для него нет надобности в послеоперационном восстановительном периоде, поэтому пациент после курса облучения радиохирургии, к которым относятся такие технологии, как Новалис и Кибер-нож, может сразу же идти домой.

Этот метод лечения не имеет противопоказаний (за исключением размера патологического очага), весьма эффективен у пациентов в случае, когда операция им противопоказана по тем или иным причинам, а также когда оперативный доступ к метастазу или опухоли мозга затруднен или невозможен. Радиохирургия нашла широкое применение в случаях, когда у пациента имеются множественные метастазы в мозге, когда хирургическое вмешательство просто невозможно и противопоказано.

(495) 50-253-50 - бесплатная консультация по клиникам и специалистам

• Сосудистые мальформации головного мозга - лечение в Германии
• Дуральные артериовенозные фистулы - лечение в Германии
• Гемангиоперицитома головного мозга - лечение в Германии
• Опухоли головного мозга неглиального происхождения - лечение в Германии
• Классификация опухоли головного мозга - лечение в Германии
• Первичные и вторичные опухоли головного мозга - лечение в Германии
• Причины развития рака головного мозга - лечение в Германии
• Лучевая терапия рака головного мозга – лечение в Германии
• Химиотерапия рака головного мозга – лечение в Германии

Метастазирование может быть избирательным (поражается головной или спинной мозг) или тотальным. Располагаются метастазы в мозге беспорядочно, размеры их различны - от мелких до крупных узлов.

Эпидемиология

Частота метастазов в головной мозг, поданным литературы, составляет до 37%. Метастазы составляют 40% всех внутричерепных опухолей. Выявляются преимущественно в возрасте 45-70 лет. У пациентов моложе 21 года метастазы в головной мозг наблюдаются наиболее часто из сарком (остеогенная саркома, рабдомиосаркома) и опухолей из эмбриональных клеток.

Чаше метастазы имеют множественный характер, однако в 30% наблюдений определяются единичные метастазы.

Частота метастазирования в головной мозг опухолей разной локализации:

• метастазы злокачественных опухолей легких составляют 50%,
• молочной железы - 15%,
• меланом различной локализации - 10,5%,
• опухолей органов брюшной полости и малого таза 9,5%.

Множественные метастазы : характерны для меланом, рака легкого и молочной железы.

Солитарные метастазы : рак почки и аденокарциномы желудочно-кишечного тракта.

Метастазы в головном мозге могут быть выявлены одновременно с первичной опухолью, но обычно диагностика первичной опухоли предшествует возникновению метастазов в головной мозг. Более чем у 80% больных метастазы в головной мозг выявляются уже после диагностики первичного очага.

Источник

Метастазы в ЦНС чаще всего возникают при злокачественных опухолях:

• легкого,
• молочной железы,
• щитовидной железы,
• почки,
• меланомах,
• желудочно-кишечного тракта,
• мочевого пузыря,
• предстательной железы,
• яичников,
• в 7,8% случаев первичный очаг может быть не установлен.

Локализация

Локапизания метастатических опухолей ЦНС может быть следующей:

• Метастазы в кости черепа и твердую мозговую оболочку (наиболее типична для метастазов светлоклеточного рака почки, рака предстательной железы и меланом),
• Метастазы в мягкую мозговую оболочку при ее диффузном распространенном поражении имеют свое специфическое обозначение - "кациероматозный менингит" или, более правильное, менингеапьны канцероматоз . Чаще всего это наблюдается при аденокарциноме желудка, несколько реже - при раке легкого и молочной железы.
• Метастазы в вещество головного и спинного мозга (паренхиматозные метастазы ) могут быть одиночными или множественными.

В головном мозге метастазы обычно обнаруживаются на границе серого и белого вещества. Преобладание метастазов в этом месте является результатом изменения диаметра сосудов, так как суженные сосуды действуют как ловушки для эмболов. Метастазы имеют склонность оседать в терминальных областях артериального кровоснабжения, на границе зоны или между зонами кровоснабжения больших мозговых сосудов.

Распределение метастазов в ЦНС связано с интенсивностью потока крови в каждой области: 80% метастазов в головном мозге локализуются в больших полушариях, 15% в мозжечке и 5% - в стволе головного мозга.

Пути метастазирования

• гематогенным путем , обычно через артериальный круг (наиболее часто метастазы происходят из легких, как из первичных опухолей легких, так и из метастазов в них).
• через венозную систему позвоночника.
• с током спинномозговой жидкости (для медуллобластом, анапластических эпенлимом, глиобластом и пинеобластом более характерны множественные поражения.
• метастазирование по оболочкам мозга (для аденокарциномы легкого, молочной железы, желудка и меланомы). Метастазирование по оболочкам мозга из внечерепных опухолей обусловлено, по-видимому, наличием связи уже сформированных внутричерепных метастазов с ликворным пространством.

Морфология

Изоинтенсивность по отношению к мозговой ткани во всех режимах сканирования. Однако в режиме Т2 перифокальный отек обычно хорошо очерчивает зоны поражения, поэтому на Т2 изображениях вследствие вазогенного отека, как области сигнала повышенной интенсивности, метастазы могут быть отчетливо визуализированы.

Не все метастатические поражения имеют достаточный отек, чтобы быть идентифицированными таким образом. На T1-томограммах метастазы (за исключением метастазов меланомы) изоинтенсивны или слабо гипоинтенсивны по отношению к белому веществу и практически не визуализируются.

В метастазах центральный некроз имеет гипоинтенсивиый сигнал на Т1 и гиперинтенсивный - в Т2. При наличии меланомы можно выявить негеморрагический метастаз в виде участка высокой интенсивности на Т1 и изо- или гипоинтенсивного на Т2-изображениях, вследствие присущего опухоли парамагнитного эффекта, обусловленного меланином. На МРТ метастазы амеланической (т.е. без меланина) меланомы имеют сигнал, сходный с другими негеморрагическими метастазами.

Характерным для метастазов в заднюю черепную ямку является отсутствие перифокального отека, вне зависимости от размеров выявленного образования.

Отложения кальция могут встречаться в метастазах:

• аденокарциномы толстой кишки,
• желудка,
• яичников,
• легких,
• остеогенной саркомы
• хондросаркомы.

Метастаз из любого органа в мозг может иметь сходные конфигурацию и характеристики на МРТ и КТ. Пытаться определить характер и локализацию первичной опухоли по характеристики метастаза на МРТ и КТ нецелесообразно. Частота ложных результатов в диагностике одиночных внутричерепных метастазов составляет около 10%, даже при использовании МРТ с контрастированием. В таких случаях для установления правильного диагноза может быть необходима биопсия. Если при рутинном исследовании головного мозга обнаружен единичный очаг, похожий на внутричерепной метастаз, то необходимо выполнить повторную МРТ с дозой контрастного вещества в 2-3 раза превышающей обычную. Определение количества метастазов с использованием этого метода необходимо для выработки правильной лечебной тактики.

Метастазы в спинной мозг

Метастазы в спинной мозг встречаются редко, не более 5% всех метастазов в ЦHC. Метастазы в спинной мозг возникают обычно вследствие диссеминации некоторых первичных злокачественных опухолей ЦНС по ликворным путям или гематогенного распространения из других органов:

• рак легкого (до 50% всех интрамедуллярных метастазов), - рак молочной железы,
• лимфома,
• рак почки,
• меланома.

Сравнительная характеристика MP-сигнала метастазов при различной природе первичных опухолей не выявила каких-либо достоверно специфических отличий, позволяющих идентифицировать гистологию источника метастазирования.

Интрамедуллярные метастазы характеризуются локальным неравномерным увеличением спинного мозга в виде выбуханий, расположенных эксцентрично. При множественных метастазах диагностика возможна с большей долей вероятности. В большинстве случаев провести дифференциацию между одиночным метастазом и первичной интрамедуллярной опухолью, даже при контрастном усилении, невозможно потому, что никакого отчетливого изменения МР-характеристик сигнала при этом не отмечается.

На Т1 определяются зоны патологического снижения сигнала, сочетающиеся с утолщением спинного мозга в этой области. Т2 изо- или гипоинтенсивный сигнал. Использование контрастного усиления существенно повышает чувствительность и специфичность диагностики. Метастазы быстро и интенсивно накапливают контрастное вещество, позволяя лучше визуализировать мелкие интрамедуллярные узлы и сопутствующее метастатическое поражение оболочек спинного мозга.

Контрастное усиление

При внутривенном контрастном усилении определяется выраженное повышение интенсивности сигнала от метастазов, что позволяет лучше определить локализацию и число узлов.

Контрастирование, особенно при удвоенной и тройной лозе контрастного парамагнитного вещества, позволяет повысить надежность визуализации, специфичность и выявить дополнительные метастазы, нечетко различимые при введении обычной дозы контрастного вещества.

На МРТ после внутривенного усиления метастаз нередко имеет вид кольца («корона эффект» ), что обусловлено некрозом в центре и значительно выраженным усилением сигнала от опухолевой ткани, расположенным по периферии.

ПЭТ

ПЭТ-картииа зависит от характеристики первичного узла и представляет собой - очаг гиперметаболизма ФДГ в веществе головного мозга, иногда с участками некроза, характеризующимися небольшими фокусами гипометаболизма в очаге, который окружен участком пониженного гипометаболизма, соответствующим паратуморозному отеку.

Дифференциальная диагностика

Гематома (кровоизлияние в опухоль) . При кровоизлиянии в метастазы дифференциальная диагностика с гематомами весьма затруднительна. Внутривенное контрастирование по дополнительному усилению сигнала в режиме TI позволяет дифференцировать метастаз от кровонзлияния.

Анапластическая астроцитома, глиобластома . Если при множественных очагах значительно облегчается диагностика метастатического поражения, то дифференциальная диагностика солитарных метастазов весьма затруднительна. Обнаружение множественных поражений помогает в дифференциальной диагностике метастазов с глиомами или иными первичными опухолями.

Другими признаками, способствующими диагностике метастазов, могут быть их локализация на границе серого и белого вещества, в меньшей степени нечеткий край и маленький опухолевый узел с большим вазогенным отеком.

Клинические проявления заболевания в виде метастатического поражения нервной системы наиболее характерны для рака легкого. Появление интракраниальных метастазов в отдаленные после лечения сроки (иногда через 10 лет и позже) характерно для рака почки, молочной железы и меланом сетчатки.

Клинические проявления метастазов в головной мозг подобны симптоматике других объемных образований головного мозга и характеризуются появлением обшемозговых и очаговых симптомов, степень выраженности которых зависит от размеров, количества метастазов и их локализации. Судороги, как очаговые, так и генерализованные, имеют место приблизительно у 10% больных и более характерны для пациентов с множественными метастазами. Нарушения высших психических функций могут быть в форме диффузной энцефалопатии или очаговой дисфункции (например, афазии).

Неврологические расстройства встречаются у 15-30% больных злокачественными опухоля­ми. В ряде случаев это первые клинические про­явления заболевания. Например, около 10% больных раком легкого впервые обращаются к врачу в связи с неврологическими нарушениями.

В последние годы частота встречаемости неврологических расстройств у больных злокаче­ственными опухолями возросла. Это связано с несколькими причинами:

• увеличилась частота выявления метастазов в различные отделы нервной системы, так как улучшилась их диагностика ввиду широкого ис­пользования КТ и МРТ;
• в результате повышения эффективности противоопухолевого лечения и увеличения про­должительности жизни больные стали доживать до развития метастазов в нервную систему;
• участились ятрогенные неврологические на­рушения, связанные с интенсификацией проти­воопухолевого лечения и широким использова­нием новых цитостатиков, обладающих нейрото-ксичностью. Кроме того, с увеличением продол­жительности жизни онкологических больных начали проявляться поздние токсические эффекты противоопухолевой терапии, например, сниже­ние когнитивной функции после облучения всего головного мозга.

Основные причины неврологических нару­шений у больных злокачественными опухолями следующие:

1. злокачественные опухоли любой локали­зации (кроме нервной системы) - метастатиче­ские опухоли головного и спинного мозга, карциноматоз мозговых оболочек, компрессия и инва­зия опухолью или ее метастазами различных структур нервной системы, паранеопластические синдромы, метаболические нарушения, обуслов­ленные опухолью (например, гиперкальцемическая энцефалопатия), и др.;
2. ятрогенные осложнения - нейротоксичность химиотерапии, неврологические осложне­ния лучевой терапии, иммуно- и гормонотера­пии; осложнения со стороны нервной системы, вызванные приемом наркотических анальгети­ков, гипнотиков, антиэметиков, глюкокортикоидов и др.;
3. причины, не связанные с опухолью или ее лечением - сопутствующие опухоли неврологи­ческие заболевания (например, энцефалопатия различного генеза, сосудистые заболевания головного и спинного мозга и др.); инфекции и др.;
4. первичные опухоли нервной системы (головного и спинного мозга и периферических нервов).

Метастатические поражения. Метастатические опухоли головного мозга. Метастазы в головной мозг возникают у 10- 30% больных злокачественными опухолями. Ис­точником метастазов может стать практически любое новообразование, у взрослых это преиму­щественно рак легкого (40-50%), молочной же­лезы (15-20%), меланома (10-11%), опухоли без выявленного первичного очага (5-15%), рак почки (6%), опухоли желудочно-кишечного тракта (5%), матки (5%), яичников (2%).Следует помнить, что метастатическое пора­жение головного мозга встречается в 5 -10 раз ча­ще, чем первичные опухоли ЦНС. Поэтому всем пациентам, у которых впервые выявлено объем­ное образование головного мозга, нужно провес­ти тщательное обследование, включающее рент­генографию или КТ грудной клетки, УЗИ или КТ органов брюшной полости, эндоскопическое ис­следование ЖКТ, так как велика вероятность, что опухоль в головном мозге является метастатиче­ской (вторичной).Основной путь метастазирования злокачест­венных опухолей в головной мозг гематогенный, кроме того, возможно распространение по лимфа­тическим и ликворным путям. Частота поражения того или иного отдела головного мозга приблизи­тельно соответствует интенсивности его крово­снабжения. Так, 80-85% метастазов выявляются в полушариях головного мозга, 10-15% - в моз­жечке, 3-5% - в стволе. По неясным причинам рак предстательной железы, опухоли матки и ЖКТ чаще метастазируют в заднюю черепную ямку.Примерно в 40-50% случаев обнаруживают одиночные (солитарные) метастазы, в 50-60% - множественные. Солитарные метастазы харак­терны для светлоклеточного рака почки и аденокарциномы ЖКТ, множественные - для меланомы, рака легкого и молочной железы.Основной метод диагностики метастатиче­ских опухолей головного мозга - МРТ, которая обладает наиболее высокой чувствительностью и позволяет обнаружить множественные метаста­зы даже в тех случаях, когда при КТ виден только один очаг.

Дебют неврологических нарушений может быть различным: опухолеподобный вариант, ко­гда общемозговые и очаговые симптомы нараста­ют на протяжении нескольких дней или недель; апоплексический вариант, имитирующий ин­сульт, когда очаговые симптомы (афазия, гемипа-рез, фокальные эпиприпадки и др.) возникают остро и, как правило, обусловлены кровоизлия­нием в метастаз или окклюзией мозгового сосуда метастатическим эмболом (такое течение харак­терно для метастазов хорионкарциномы, мелано-мы, рака легкого); ремиттирующий вариант, ко­гда общемозговые и очаговые симптомы имеют волнообразное течение, напоминающее сосуди­стый или воспалительный процесс.

Клиническая картина чаще обусловлена со­четанием очаговых и общемозговых симптомов и зависит от локализации метастазов в головном мозге, их размеров и степени выраженности пе-рифокального отека. У 40-50% больных возникает головная боль, у 20% - гемипарез, у 14% - нарушения когнитивной функции и поведения, у 12% - фокальные или генерализованные судо­рожные припадки, у 7% - атаксия, у 16% - дру­гие симптомы. У 3-7% пациентов наблюдается бессимптомное течение, особенно характерное для рака легкого, когда метастазы выявляют лишь при выполнении контрольного КТ- или МРТ-исследования.Перифокальный отек нередко увеличивает объем мозга гораздо сильнее, чем сама метастати­ческая опухоль, и вместе с ней приводит к повы­шению внутричерепного давления, которое про­является следующими общемозговыми симпто­мами: головная боль, нередко диффузная, усили­вающаяся при перемене положения головы и ту­ловища и сочетающаяся с головокружением; тошнота и рвота, которые нередки на высоте го­ловной боли и могут быть ранним признаком ме­тастатического поражения головного мозга; за­стойные диски зрительных нервов при исследо­вании глазного дна (на ранней стадии острой внутричерепной гипертензии этот симптом мо­жет отсутствовать). Наряду с этими тремя основ­ными проявлениями внутричерепной гипертен­зии могут отмечаться сонливость, угнетенное со­знание, двоение в глазах, преходящие эпизоды нарушения зрения, стойкая икота. На критиче­ское повышение внутричерепного давления ука­зывает триада Кушинга: увеличение систоличе­ского АД, брадикардия и урежение дыхания. Вну­тричерепная гипертензия может привести к диф­фузной ишемии мозга и ущемлению или вклине­нию мозговой ткани в вырезку намета мозжечка (транстенториальное вклинение), в большое за­тылочное отверстие или под мозговой серп. Чаще всего это и является непосредственной причиной смерти больных.

Лечение больных с метастазами в головной мозг зависит от количества и локализации мета­стазов, характера и распространенности первич­ной опухоли. Проводят поддерживающую тера­пию (кортикостероиды, противосудорожные пре­параты, психотропные средства и др.) и специфи­ческое противоопухолевое лечение - хирургиче­ское, лучевое, химиотерапию.Кортикостероиды назначают больным с кли­ническими признаками внутричерепной гипер­тензии, а также при обнаружении на КТ или МРТ отека головного мозга или смещения его струк­тур. Стандартные дозы дексаметазона составляют 4-6 мг каждые 6-8 ч. При недостаточной эффе­ктивности доза увеличивается до сверхвысокой, иногда достигающей 25 мг каждые 6 ч. Учитывая высокую частоту побочных эффектов, доза кор-тикостероидов должна быть по возможности минимальной, кроме того, с профилактической це­лью необходимо использовать препараты, защи­щающие слизистую желудка. Кортикостероиды позволяют контролировать неврологические симптомы от нескольких недель до нескольких месяцев, при их назначении медиана выживаемо­сти больных с клиническими проявлениями ме­тастазов в головной мозг, не получающих проти­воопухолевого лечения, увеличивается с 1 до 2 мес. Противосудорожные препараты назначают только при фокальных или генерализованных су­дорожных припадках.Хирургическое лечение проводят преимуще­ственно больным с солитарным метастазом в го­ловной мозг при контролируемом первичном очаге. Чаще оперируют метастазы, расположен­ные в относительно безопасных для нейрохирур­гического вмешательства областях мозга, напри­мер, в лобной доле, мозжечке, височной доле не­доминантного полушария. После операции для подавления микрометастазов проводят облучение всего головного мозга в суммарной дозе порядка 25-40 Гр. Такое комбинированное лечение поз­воляет увеличить медиану выживаемости боль­ных до 10-16 мес, 2-летняя выживаемость паци­ентов, подвергнутых хирургическому лечению, может достигать 15-20%, 5-летняя - 10%, встре­чаются отдельные случаи излечения. При мета­стазах в головной мозг, размеры которых не пре­вышают 3-4 см, иногда используют радиохирур­гический метод (вживление радиоактивных ис­точников в ложе удаленной опухоли).

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения показана при множественных метастазах в головной мозг и солитарных неоперабельных метастазах. Суммарная доза облучения всего го­ловного мозга составляет 25-50 Гр в течение 2-4 нед. Эффективность лечения метастазов во мно­гом зависит от радиочувствительности опухоли (при раке молочной железы и легких обычно вы­ше, чем при меланоме или саркомах). Медиана выживаемости больных колеблется от 3 до 6 мес, как правило, после эффективного лечения при­чиной смерти пациентов является прогрессиро-вание первичной опухоли, а не поражение мозга. Если после стандартного курса лучевой терапии возникает рецидив, то повторное облучение го­ловного мозга малоэффективно.

Химиотерапия метастазов в головной мозг у большинства больных малоэффективна и целе­сообразна только в тех случаях, когда первичная опухоль чувствительна к проводимому лечению, а противоопухолевый препарат способен проник­нуть через гематоэнцефалический барьер (герминогенные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, хорионкарцинома, лимфомы).

Опухоли, поражающие спинной мозг

Метастатические опухоли, вызывающие ком­прессию спинного мозга, наиболее часто (3-7,4%) встречаются у больных раком молочной железы, легких, предстательной железы. Источником мета­стазов также могут стать лимфомы, саркомы, опу­холи яичка, рак почки, желудка, кишки, миелом-ная болезнь. При аутопсии такие метастазы нахо­дят у 5-10% умерших от рака.

Пути поражения спинного мозга различны. Прямое гематогенное метастазирование в спин­ной мозг и распространение по ликворным путям встречается редко. Интрамедуллярная компрес­сия возникает лишь в 1-4% случаев, обычно это солитарный метастаз, сочетающийся с метастати­ческим поражением паренхимы головного мозга. Обычно опухоль, сдавливающая спинной мозг, прорастает из позвонков, пораженных метастаза­ми, или через межпозвонковые отверстия и почти всегда располагается в экстрадуральном про­странстве. Компрессия спинного мозга может быть следствием перелома позвонка, пораженно­го метастазом.Опухоли, вызывающие компрессию спинно­го мозга, находят в грудном отделе позвоночника у 59-78% больных, пояснично-крестцовом - у 16-33%, шейном - у 4-15%, примерное соот­ношение отделов составляет 4:2:1. У 25-49% па­циентов встречаются множественные поражения позвонков.В отдельных случаях спинальная симптома­тика может быть обусловлена сосудистыми нару­шениями ишемического типа вследствие сдавления опухолью корешковых и передней спинальной артерий.

Первым клиническим проявлением ком­прессии спинного мозга в продромальную фазу у 70-97% пациентов является боль в спине и/или корешковые боли. Локальная боль в спине обычно тупая, ноющая и локализируется в пре­делах 1-2 сегментов. Корешковая боль может быть постоянной или возникать при движении. Болевой синдром часто усиливается при кашле, напряжении, поворотах шеи, в положении на спине, поэтому многие спят полусидя. Дальней­шее непосредственное сдавление спинного мозга обычно проявляется слабостью (74%) преимуще­ственно в проксимальных отделах ног и/или на­рушением чувствительности в виде парестезий (53%) - ненормальных ощущений, испытывае­мых без получения раздражения извне (чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.), сенситивной атак­сии (4%), которые возникают через недели или месяцы после начала болей. Пациент начинает жаловаться на трудности при вставании с низко­го стула, унитаза или при ходьбе по лестнице. На данном этапе неврологические нарушения, как правило, нарастают быстро: в течение не­скольких суток может развиться параплегия. Та­зовые нарушения (52%) обычно присоединяются позднее, однако при компрессии conus medullaris (метастазы в позвонки ТX-LI) нарушения моче­испускания могут быть первым и единственным симптомом.При подозрении на компрессию спинного мозга необходимо немедленно выполнить КТ или МРТ позвоночника и спинного мозга, по показа­ниям - миелографию, сканирование скелета, так как ранняя диагностика и эффективное лечение улучшают прогноз.Дифференциальный диагноз метастатиче­ского поражения спинного мозга проводят, в пер­вую очередь, с грыжей межпозвоночного диска, эпидуральной гематомой, абсцессом, нарушени­ем кровообращения, первичной опухолью позво­ночника и спинного мозга.Компрессия спинного мозга требует неот­ложного вмешательства. Лечение начинают при первых признаках сдавления. Назначают корти-костероиды, проводят лучевое и хирургическое лечение, химио- и гормонотерапию.

Кортикостероиды облегчают болевой син­дром у 85% больных, при необходимости исполь­зуют высокие и сверхвысокие дозы, например до­за дексаметазона может достигать 100 мг/сут. Па­циентам, у которых компрессия спинного мозга подтверждена при МРТ или КТ, но нет невроло­гических симптомов, назначают стандартные до­зы дексаметазона (16 мг/сут), корректируя их в зависимости от течения заболевания.Лучевая терапия показана при опухолях, чувствительных к облучению (например, лимфо-ма), множественном метастатическом поражении позвонков, отсутствии или незначительной выра­женности неврологических нарушений, неконт­ролируемом прогрессировании первичной опухо­ли. После лучевой терапии у 70% пациентов уменьшается болевой синдром, у 45-60% улуч­шается двигательная активность. В зону облуче­ния (суммарная доза порядка 30 Гр) включают ме­сто сдавления спинного мозга и два позвонка вы­ше и ниже этого уровня.Хирургическое лечение проводят в тех слу­чаях, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 2 мес. Показаниями к опе­рации являются сдавление спинного мозга кост­ным фрагментом, метастазы опухолей, нечувст­вительных к лучевой терапии (например, рак почки), компрессия в области, облученной ранее, прогрессирование неврологических нарушений во время облучения. Выполняют ламинэктомию или переднюю декомпрессию. Последняя имеет явные преимущества и подразумевает резекцию тела позвонка вместе с опухолью и последующую фиксацию позвоночника. После ламинэктомии, как правило, проводится локальное облучение. Комбинированное лечение способствует улучше­нию состояния у 30-50% больных, примерно у 40% неврологические расстройства сохраняют­ся и у 20% продолжают нарастать. Важно раннее начало лечения - в первые 7-14 дней компрес­сии спинного мозга.

Химио- и гормонотерапия показана в слу­чае, когда высок шанс на быстрое развитие их эф­фекта (при лимфомах, герминогенных опухолях, раке предстательной и молочной железы, миеломной болезни).Несмотря на проведенное лечение, у 7-16% больных возникают повторные эпизоды метаста­тической компрессии спинного мозга.

Карциноматоз мозговых оболочек

Карциноматоз оболочек мозга обнаружива­ют примерно у 5% больных злокачественными опухолями. Причиной могут стать лимфомы, ост­рый лейкоз, мелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, желудка, яичников, меланома.Клинические проявления включают обще­мозговые симптомы в виде диффузной или ло­кальной головной боли (особенно по утрам или в какой-то определенной позе), тошноты, рвоты, нарушений памяти, спутанности сознания, судо­рожных припадков; ригидность и болезненность мышц шеи; поражение черепных нервов, преиму­щественно глазодвигательных; вовлечение спин­номозговых корешков с развитием болевого син­дрома, парестезий, слабости в конечностях; не­обоснованный запор, задержку или недержание мочи (задержка может быть ранним признаком карциноматоза). Примерно у трети больных с ме­тастатическим поражением оболочек мозга име­ются и внутримозговые метастазы.Диагностика карциноматоза оболочек мозга трудна, так как вышеперечисленные симптомы неспецифичны. Диагноз обычно считают дока­занным при обнаружении злокачественных кле­ток в спинномозговой жидкости, однако в ряде случаев их выявляют только при повторных цито­логических исследованиях или аутопсии. До люмбальной пункции необходимо сделать МРТ или КТ головного и спинного мозга с конт­растированием, диагностическое значение имеет накопление контраста в субарахноидальных цис­тернах основания мозга, возможно обнаружение опухолевых узелков на корешках конского хво­ста. В ряде клиник проводят исследование ликво-ра на наличие опухолевых маркеров.

В настоящее время лечение карциноматоза оболочек мозга включает локальное облучение очагов поражения (например, конского хвоста) в сочетании с частыми интратекальными введе­ниями метотрексата, цитарабина и их комбина­ций. Улучшение наблюдается приблизительно у 80% больных лимфомами и лейкозом, 50% - раком молочной железы, 30% - раком легких, 20% - меланомой. Выживаемость таких пациен­тов увеличивается в среднем до 4-6 мес по срав­нению с 1-2 мес у тех, кто не реагирует на прово­димую терапию. Без лечения неизбежны усиле­ние неврологических нарушений и смерть боль­ного в течение нескольких недель.

Метастатические и компрессионные пораже­ния черепных и периферических нервов

Поражение черепных и периферических нервов у больных злокачественными опухолями, как правило, связано с двумя причинами:

• компрессией опухолью или ее метастазами. Основной клинический симптом - локальная (в месте сдавления) или отдаленная (в зоне ин­нервации пораженного нерва) боль, обычно опе­режающая другие неврологические нарушения на недели или месяцы;
• распространением опухолевого процесса по периневральным или эндоневральным простран­ствам. Такая метастатическая или карциноматозная инфильтрация встречается при злокачествен­ных опухолях головы и шеи, раке предстательной и молочной железы, меланоме и характеризуется одновременным развитием боли и неврологиче­скими нарушениями.

Дифференциальный диагноз метастатиче­ских поражений черепных и периферических нервов проводят, в первую очередь, с ятрогенными нейропатиями, обусловленными лучевой или химиотерапией, и паранеопластическими синдромами. Отличительными признаками ме­тастатических поражений являются болевой синдром, асимметричные, чаще односторонние, неврологические расстройства. Не следует забы­вать и о других причинах нейро- и плексопатии: грыже межпозвоночного диска, гематоме, абс­цессе и др.

Для купирования болевого синдрома ис­пользуют различные средства, начиная с противосудорожных препаратов (карбамазепин, габапентин) и заканчивая наркотическими анальге­тиками (морфин, фентанил). Основными метода­ми лечения являются лучевая и химиотерапия. Хирургические вмешательства проводят по пока­заниям (например, удаление опухоли верхушки легкого).Черепные нервы могут быть повреждены в любом месте от уровня ядра до корешка или ствола нерва. Причиной являются преимущест­венно опухоли головы и шеи, лимфома, метаста­зы злокачественной опухоли в головной мозг, его оболочки и кости черепа. Чаще других страдают отводящий и лицевой нервы, а также каудальная группа. Так, парез лицевого нерва возникает у 5-25% больных злокачественными опухолями, расположенными в околоушной области.Плексопатия плечевого сплетения в боль­шинстве случаев имеет компрессионный харак­тер и связана с метастазами опухоли (рак молоч­ной железы, лимфома, саркома, меланома и др.) в регионарные (подмышечные, надключичные, подключичные и шейные) лимфатические узлы, ключицу, I и II ребра, а также с первичной или метастатической опухолью верхушки легкого (синдром Панкоста). Возможна и карциноматоз-ная инфильтрация сплетения. Основное клини­ческое проявление - сильная боль в области плечевого пояса, иррадиирующая в локоть, по внутреннему краю предплечья, в IV-V паль­цы, в последующем возникают объективные чув­ствительные и двигательные нарушения, атро­фия мышц кисти и синдром Горнера (сужение глазной щели, энофтальм, миоз) на стороне по­ражения. Страдает преимущественно нижняя часть сплетения (СVII-CVIII-TI). При диагно­стике плексопатии целесообразно провести рентгенографию или КТ грудной клетки и шей­ного отдела позвоночника, УЗИ регионарных лимфатических узлов.

Пояснично-крестцовое сплетение может быть поражено в любом месте при местном рас­пространении опухоли таза или брюшной полос­ти. Так, бедренный нерв бывает сдавлен в облас­ти бедренного канала метастазом в лимфатиче­ском узле, седалищный нерв поражает опухоль, распространяющаяся в седалищную вырезку, кре­стцовое сплетение страдает при метастазах в кре­стец или при опухоли мягких тканей, располо­женной спереди от крестца. Клинические прояв­ления пояснично-крестцовой плексопатии также различны: слабость мышц тазового пояса и ниж­них конечностей, нарушение чувствительности и выпадение рефлексов с ног, обычно возникаю­щие на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобед­ренном суставе, иррадиирующей в ногу. В одних случаях страдает преимущественно функция бед­ренного нерва с развитием слабости в разгибате­лях голени, в других - запирательного нерва со слабостью приводящих мышц или бокового кож­ного нерва бедра с парестезиями в иннервируемой области. При диагностике следует провести КТ, МРТ и УЗИ брюшной полости, таза и регио­нарных лимфатических узлов, при необходимо­сти выполнить биопсию.