17-05-2012, 21:14

Описание

Значение методики, ее физическая сущность

Cреди тяжелых повреждений органа зрения одно из главных мест занимают ранения, которые сопровождаются проникновением инородного тела внутрь глазного яблока . Рентгенологические методы позволяют, как правило, обнаружить такой осколок, определить его величину и форму, установить местоположение и, в конечном счете,- наметить наиболее рациональный путь извлечения инородного тела из глазного яблока или из глазницы.

Физически сущность исследования определяется неодинаковым поглощением рентгеновых лучей различными веществами и тканями. Изменяя напряжение тока на рентгеновской трубке, можно варьировать так называемую жесткость рентгеновых лучей . В офтальмологии для диагностических целей используются «мягкие» лучи и излучение «средней жесткости».

Для «мягких» лучей уже ткань век и глазного яблока является заметным препятствием, формирующим выраженную тень. При таком режиме работы рентгенологически становятся заметными внедрившиеся в мягкие ткани осколки из стекла, камня, алюминия и других, относительно легких материалов (при размере свыше 1,0 мм по длиннику), а также мельчайшие частички более тяжелых металлов. К сожалению, такое излучение почти полностью задерживается костями черепа. Поэтому реализовать его преимущества удается лишь в рамках специальной методики исследования (бесскелетная рентгенография). Рентгеновы лучи «средней жесткости» способны проникать сквозь кости и давать на экране или на пленке теневой рисунок строения черепа. Правильно подобранным должно считаться такое напряжение, при котором на рентгенограмме выделяются не только компактные костные массивы (основание черепа, скуловая кость, вход в глазницу и т. д.), но и относительно тонкие структурные образования (крылья основной кости, спинка турецкого седла и т. д.). Оптимальный режим устанавливается раздельно для каждой проекции. Он должен обеспечить наилучшие условия для выявления теней осколков из сплавов железа и меди величиной 1-3 мм по длиннику, типичных для глазной травмы.

Поиск инородного тела можно вести не только путем фиксации изображения на пленке (рентгенография) и с помощью прямого наблюдения за теневой картиной на флуоресцирующем экране (рентгеноскопия). Существует и третий прием - наблюдение тени осколка самим раненым на фоне свечения темноадаптированной сетчатки в пучке рентгеновых лучей («ауторентгеноскопия»). Однако и обычная рентгеноскопия, и ауторентгеноскопия по разным причинам в офтальмологическую практику не вошли. Создание в последние годы приспособлений, во много раз усиливающих контрастность и яркость изображения на экране - электроннооптических усилителей,- быть может, выдвинет рентгеноскопию в офтальмологии на первый план. Но пока эти усилители имеются лишь в наиболее крупных учреждениях, и основной методикой по-прежнему остается рентгеноскопия, о различных вариантах которой далее и будет идти речь. Напомним, что при рентгенографии на пленке формируется негативное изображение. Поэтому в отличие от рентгеноскопической картины, более плотные образования, в том числе и инородные тела, выглядят как более светлые участки на темном фоне.

Итак, первая клиническая задача, которую призвано решить рентгеновское исследование - это поиск инородных тел в области глаза и глазницы . Такая обзорная рентгенография, если осколок велик, приведет к его обнаружению уже с помощью обычных (скелетных) снимков. Если же инородное тело слабо контрастно (очень мало, из относительно легких материалов), то задача обзорного исследования разрешается успешно только при бесскелетной рентгенографии.

Деление метода на эти 2 основные группы, существенно отличающиеся по технике съемки, сохраняет свое значение и на втором этапе исследования - при выполнении локализационной рентгенографии. Ее цель - определение локализации обнаруженного осколка (вне глаза, а если внутри глазного яблока - то где именно) - с точностью, достаточной для типичных случаев повреждения. Здесь существует много различных методик и их разновидностей. В соответствующем разделе мы остановимся на главных вариантах рентгенографического исследования, позволяющих учесть конкретные особенности повреждения глаза осколком.

Третий этап - уточняющая рентгенодиагностика - призван ответить на ряд дополнительных вопросов о местоположении осколков в особо сложных случаях. И здесь, естественно, используются как «скелетные», так и «бесскелетные» снимки.

При обоих вариантах исследования используется одна и та же аппаратура, «сердцем» которой является рентгеновская трубка .

В рентгеновской трубке источником излучения является небольшой участок скошенной поверхности металлического анода- фокус трубки, о который ударяется пучок электронов . Естественно, что выходящие через окно в корпусе трубки лучи имеют характер расходящегося пучка. Формируемое таким пучком на пленке теневое изображение объекта неизбежно окажется увеличенным. Рис. 125

Рис. 125. 3 схемы рентгенографии (I, II и III) одного и того же объекта.
1 - изображение; 2 - объект; 3 - фокус трубки .

иллюстрирует возникновение такого проекционного увеличения.

Из рисунка вытекает правило : чем ближе объект расположен к пленке или чем больше фокусное расстояние «трубка - пленка», тем меньше проекционное увеличение, и наоборот.

Знание этого правила помогает в ориентировке при ранениях множественными осколками, позволяет, глядя на снимки, представить себе позицию головы раненого при рентгенографии, дает возможность рассчитывать точное увеличение снимков (по приводимой ниже формуле).

Если обозначить буквой а - размер изображения; буквой F - фокусное расстояние «трубка - пленка»; буквой b - поперечник объекта и с-расстояние от объекта до пленки, то

Качество снимка в значительной степени определяется степенью «смазанности» контуров рентгеновского изображения . Зажгите лампу без абажура. Посмотрите на размер тени от своей кисти, если руку держать у противоположной стены, на середине комнаты и вблизи лампы. Вы отметили, вероятно, что по мере удаления руки от экрана-стены контуры пальцев становятся все более расплывчатыми, нерезкими. Точно такие же отношения имеют место и при рентгенографии, поскольку площадь фокуса обычных трубок достаточно велика для образования полутеней (рис. 126).

Рис. 126. Схема образования полутени при рентгенографии.
1 - площадка фокуса; 2 - объект; 3 - пленка; 4-тень объекта; 5 - кольцо нерезкой полутени .

Что касается вполне обоснованного стремления использовать максимальное фокусное расстояние (телерентгенография), то для офтальмологических целей оно не всегда приемлемо. Во-первых , экспозиция снимка растет пропорционально квадрату расстояния «трубка-пленка», а полную неподвижность глаза в течение ряда секунд трудно обеспечить. Во-вторых , при существующей технике измерений на рентгенограммах для локализации осколков в области глаза приходится пользоваться стандартным фокусным расстоянием (60 см).

Весьма перспективно использование «острофокуспых» трубок . Обычные трубки с фокусом 3X3 мм дают нерезкость края тени в 0,5 мм. Сокращение размеров фокуса до 0,3x0,3 мм обеспечивает столь малую нерезкость края тени, что снимки могут выполняться даже с прямым увеличением за счет удаления пленки от объекта. Двукратное увеличение полностью сохраняет или даже повышает диагностические возможности в отношении мельчайших инородных тел. Для офтальмологических целей такие трубки-поистине незаменимая вещь, но выпускаются они пока еще в очень ограниченном количестве.

Вторым источником нечеткости контуров деталей рентгеновского изображения на пленке является рассеивание рентгеновых лучей на объекте . Те лучи, которые со всех сторон попадают на пленку, слегка засвечивают ее, и контраст между теневыми участками и зонами просветления стирается. Одним из действенных средств борьбы с рассеянным излучением является упомянутый ранее тубус, ограничивающий пучок лучей. Его подбирают с таким расчетом, чтобы в зоне снимка при избранном фокусном расстоянии оставались те объекты, исследование которых представляет прямой интерес для диагностики. В тубусах с переменной величиной отверстия это достигается дозированным раскрытием диафрагмы под контролем оптических указателей, дающих светлый контур на поверхности объекта.

В общей рентгенологии широко используются всевозможные «бленды» и «решетки», отсекающие значительную часть рассеянного излучения от кассеты с пленкой. Но для офтальмологических целей они мало пригодны, поскольку требуют удлинения экспозиции и снижают точность расчетов.

Третьей причиной, из-за которой тени внутриглазных осколков могут становиться нерезкими и трудно обнаруживаться на пленке, является подвижность объекта в момент снимка . Двигаться может голова раненого, глазное яблоко и, наконец, сам осколок (в разжижженном стекловидном теле). Иммобилизировать голову больного несложно (мешочками с песком, лентами, зажимами и т. п.). Обеспечить неподвижность глаза много труднее. Поэтому для офтальмологических целей желательно выбирать наиболее мощный рентгеновский аппарат, работающий на экспозициях порядка десятых долей секунды.

При любой укладке головы раненого необходимо фиксировать его взор на вполне определенный, четко видимый объект (если даже зрение сохранено только в одном глазу). Рекомендации типа «смотрите прямо перед собой» не обеспечивают должной неподвижности глазного яблока.

Подвижный в глазу осколок может смещаться в момент снимка, если рентгенография производится сразу же после укладки раненого в новое положение или же непосредственно после поворота глаза в новую позицию. Поэтому целесообразно рентгенографию выполнять спустя 40-60 секунд после придания голове и глазу раненого нужного положения.

Наконец, в-четвертых, «размазывание» тени осколка на снимке может явиться следствием колебаний рентгеновской трубки в момент рентгенографии . Об этом не следует забывать. Смазанность тени может привести к нераспознаванию осколка, это понятно. Но диагностические ошибки возможны и при соблюдении оптимальных условий съемки - когда вполне резкая тень небольшого инородного тела не контрастируется из-за проекции на интенсивную тень какого-либо костного массива или на тень другого, более крупного осколка. Изменяя направление хода рентгеновых лучей (т. е. разумно меняя укладку раненого или только положение глазного яблока), как правило, можно вывести тень осколка в зону относительно просветленного фона.

Известное влияние на четкость изображения инородного тела оказывает форма осколка . Интенсивность тени линейного или пластинчатого осколка зависит от того, как располагается длинник инородного тела - вдоль или поперек хода рентгеновых лучей. Снимок по длине осколка дает хотя и меньшую по площади, но зато более контрастную тень. Именно по этой причине такие осколки зачастую бывают видны не на всех снимках, а лишь в какой-то одной проекции. Однако строгая ориентация длинника осколка по ходу рентгеновых лучей - явление весьма редкое. Чаще линейный осколок находится в каком-то «косом» положении. При этом разница между снимками по контрасту его тени будет выражена слабо. Но зато при этом и форма осколка и его истинные размеры окажутся скрытыми от наблюдателя.

Выше было упомянуто, почему тень инородного тела в области глаза может не обнаруживаться на рентгенограммах. Но встречаются ошибки и прямо противоположного характера, когда на пленке при отсутствии осколка контурируется ложная «тень инородного тела» (артефакт). Артефакты отличаются от теней инородных тел слишком большой четкостью контура и обычно правильной (округлой) формой.

Существует несколько источников таких артефактов:

а) дефект флуоресцирующих экранов, вклеенных в крышки кассет;

б) соринки, попадающие между пленкой и экраном кассеты;

в) дефекты эмульсии самой пленки; г) непроработка реактивами участка пленки из-за жировых пятен на ее поверхности, осевших соринок, пузырьков воздуха и т. д.

Если снимки ведутся без экранов - как при бесскелетной рентгенографии, источником артефактов могут быть только причины, упомянутые в пунктах «в» и «г». Абсолютно случайный характер их появления позволяет надежно отдифференцировать истинные тени от ложных простым приемом: удвоением пленки, которая вкладывается в конверт. Если тени присутствуют на обеих пленках и совпадают при наложении пленок друг на друга - значит речь идет действительно об осколке в области глаза. Если же тень видна только на одной из пленок или на обеих, но при совмещении пленок тени не совпадают , их можно оставить без внимания: это артефакты.

Иначе обстоит дело со скелетными снимками . Первые две из упомянутых причин формирования артефактов будут действовать и при удвоении пленок в кассете. Поэтому нужно подбирать такие кассеты, экраны которых проверены контрольными снимками и не содержат дефектов. Если же по тем или иным причинам снимок, содержащий «подозрительную тень», был выполнен на непроверенной кассете, его нужно повторить при той же укладке, но с использованием другой кассеты. При этих условиях артефакт на прежнем месте не появится.

Снимки орбиты в разных проекциях не следует делать на одной и той же, перезаряжаемой кассете . Если в этих условиях экран кассеты даст артефакт-возникает полная иллюзия инородного тела (четкая тень во всех проекциях). Правда, и тут можно обнаружить ложный характер теней: нужно совместить между собой перед негатоскопом пленки (край в край). Если «тени осколка» в точности совпадут - это артефакт, появляющийся в совершенно определенном месте самой пленки, а не в глазнице, которая изображена на пленке.

Как можно было видеть, качество рентгенодиагностики инородных тел в глазу во многом зависит от оборудования кабинета и квалификации рентгенотехника . Поэтому полезно познакомиться с возможностями аппаратуры вашего лечебного учреждения и выяснить, насколько опытен технический персонал в выполнении «глазных» снимков. Может оказаться, что на первых порах рентгенотехник облегчит кое в чем вашу работу по изучению метода. Но может быть и так, что вам с самого начала придется руководить некоторыми этапами его работы. Это касается прежде всего правильного выполнения укладок, необходимых для рентгеновских снимков глазницы в различных проекциях.

Обзорная рентгенография

Показания к производству этого первого этапа исследования следующие:

а) свежее прободное ранение глазного яблока;

б) ранение глазницы;

в) контузия глаза и глазницы;

г) воспалительные и дегенеративные изменения в глазу, которые могут быть связаны с наличием внутриглазного осколка (рецидивирующий односторонний иридоциклит, сидероз или халькоз, односторонняя катаракта неясной этиологии и т. п.);.

д) случайно обнаруживаемые в «здоровом» глазу следы старого прободного ранения.

Начинается исследование со скелетных снимков в разных проекциях . Обнаружив на таких снимках тень достаточно крупного осколка, далеко не всегда следует считать этот первый этап работы оконченным. При огнестрельных ранениях (реже- при производственных травмах) в глазу могут находиться и другие, мельчайшие осколки, которые удастся выявить только с помощью бесскелетных обзорных снимков. Об этом следует всегда помнить.

Как скелетные, так и бесскелетные снимки обзорного характера должны выполняться дважды : ими начинается рентгенодиагностика; они производятся и к моменту завершения стационарного лечения раненого. К сожалению, перед выпиской после успешной операции обзорные снимки производятся очень редко. Иногда осколок при извлечении распадается на части. Крупная часть извлекается, мелкая - остается. Невнимательность в подобном случае может свести на нет успешный исход операции.

Обзорная скелетная рентгенография

Скелетная рентгенография области глазницы может осуществляться при самых различных положениях раненого : сидя или лежа на животе, на боку, на спине. Если для производственных травм с типичным изолированным повреждением глазного яблока поза раненого не имеет существенного значения, то для огнестрельных ранений выбор наиболее щадящего ее варианта начинает играть серьезную роль в технике рентгенографии. При этом учитываются такие обстоятельства, как малоподвижность раненых, наличие у них сопутствующих повреждений конечностей, груди, живота и лица, а также обширность ранения глаза, угрожающего выпадением его содержимого.

Видимо, сейчас уже ни у кого не вызывает сомнений, что лежачее положение раненых на животе (лицом вниз) является наименее удачным . Положения «лежа на боку» и «лежа на спине» реализуются при любой травме, в том числе и у носилочных раненых. Поэтому им следует отдавать предпочтение при тяжелых повреждениях. Снимки в сидячем положении очень удобны, когда речь идет о ходячих раненых. Итак, нет универсальных, «лучших» укладок; из многих возможных вариантов нужно уметь выбрать тот, который отвечал бы возможностям рентгеновского кабинета и, с другой стороны, индивидуальной характеристике повреждения.

Рентгенографию черепа при повреждении глаз осколками , как правило, стараются производить в таких позициях, чтобы образующийся костный рисунок на рентгенограмме легко расшифровывался, а глаз проецировался в зону снимка, относительно свободную от теней массивных костных образований. Этим требованиям отвечает ряд проекций черепа, три из которых считаются главными: передняя (фасная) , боковая или профильная и полуаксиальная (рис. 127, А-В).

Рис. 127. Схема трех основных укладок для скелетной рентгенографии области глазниц (вид с двух сторон - I и II).
1 - рентгеновская трубка; 2 - кассета с пленкой; 3 - подставка. Объяснение в тексте .

Взятые попарно, эти проекции перпендикулярны друг другу, что позволяет наглядно оценивать по снимкам взаимное расположение тени инородного тела и отдельных элементов лицевого черепа в системе трех прямоугольных координат: глубина внедрения осколка, уровень его расположения (кверху или книзу) и степень бокового отклонения (к виску или к носу).

Из этих трех скелетных проекций наибольшей разрешающей способностью в отношении мелких осколков обладает боковой снимок.

Известные трудности возникают лишь при мельчайших осколках , лежащих в задней трети глазного яблока и проецирующихся на довольно плотные тени височных краев глазниц (рис. 128, А).

Рис. 128. Схема боковой рентгенограммы области глазниц при правильной (A) и неправильной (Б) укладке.
1 и 2 - линия крыши глазницы; 3-турецкое седло; 4 - плохо дифференцируемая линия дна глазницы; 5 и 6 - наружные края входа в глазницу; 7 и 8 - тень лобно-основных отростков скуловых костей; 9 и 10- лобно-скуловые швы; 11 - тень носовой кости; 12 - лобные пазухи; 13 и 14 - гайморовы пазухи; 15-основная пазуха; 16 - ячейки решетчатых пазух; 17 - контур примерной проекции («зоны») глазного яблока; заштрихованы участки, свободные от наложения массивных костных теней .

В таких случаях имеет смысл выполнять снимки при не строго боковой укладке (голова должна быть несколько повернута к кассете или от нее). Тогда тени обоих лобно-основных отростков скуловых костей расходятся и как бы приоткрывают часть заднего сегмента глазного яблока (рис. 128, Б).

Несколько меньшую разрешающую способность имеет передний снимок в так называемом «поцелуйном» положении, когда раненый касается кассеты подбородком и кончиком носа.

Сказывается возрастание проекционного увеличения тени инородного тела в области глаза (с 5 до 10% по сравнению с боковым снимком), а также затеняющее влияние затылочных костей и всей массы мозгового черепа (рис. 129).

Рис. 129. Схема передней рентгенограммы области глазниц.
1 и 2 - контуры входа в глазницы; 3 - носовые ходы; 4 и 5 - лобные пазухи; 6 и 7 - гайморовы пазухи; 8 и 9 - тени скуловых костей; 10 и 11 - лобно-скуловые швы; 12 и 13-примерная проекция («зона») правого и левого глазных яблок; 14 и 15 - тени крыльев основной кости.

С наибольшими трудностями сталкиваются в случае поиска инородных тел при анализе рентгенограмм в полуаксиальной проекции . Относительно небольшой наклон головы кпереди (на угол в 25-30°) приводит к тому, что примерно задняя половина глаза оказывается прикрытой массивной тенью верхней челюсти (рис. 130).

Рис. 130. Схема полуаксиальной рентгенограммы области глазниц.
1 и 2 - наружные границы глазниц; 3 и 4 - внутренние границы глазниц; 5 - тень перегородки носа; 6 - тень лобной кости; 7 и 8 - лобные пазухи; 9 и 10 - гайморовы пазухи; 11 - передний контур тени верхней челюсти и скуловой кости (12 и 13 - этот же контур при меньшем наклоне головы в момент снимка); 14 - тень альвеолярных отростков; 15 и 16 - контуры примерной проекции («зоны») глазных яблок (заштрихованы участки, обычно свободные от наложения интенсивных костных теней) .

Можно попытаться выводить тень осколка за пределы костных контуров с помощью отклонений глаза (но не вверх-вниз, как при боковом снимке, а вправо - влево).

При полуаксиальном снимке глаз удален от пленки на 10 см. Это приводит не только к возрастанию проекционного увеличения (до 20% при стандартном F = 60 см), но и к соответствующему усилению нерезкости теней осколков . Видимо, полуаксиальная проекция, имеющая ряд преимуществ перед передней, все же должна играть в большинстве случаев рентгенодиагностики вспомогательную роль.

После того, как больной правильно уложен (или усажен в нужную позицию) и достигнута требуемая иммобилизация головы, необходимо центрировать на область глаза рентгеновскую трубку , которая установлена заранее на нужном фокусном расстоянии. Сложность центрировки состоит в том, что раненый глаз помещается ближе к пленке и его отделяет от трубки непрозрачный череп. В этих условиях самый точный «центратор», укрепленный на трубке или внутри тубуса, оказывается неэффективным. К счастью, расчеты показывают, что при стандартном фокусном расстоянии в 60 см заметная ошибка (2 мм) при определении координат внутриглазного осколка может возникать лишь при значительных боковых сдвигах трубки от правильного положения (порядка 5-10 см). А столь выраженная неточность положения тубуса может быть легко обнаружена простым наблюдением с двух различных позиций (см. рис. 127) и своевременно устранена. Для ориентировочной оценки рентгенологической картины в области повреждения, особенно когда есть данные за ранение обеих глазниц, центрировать трубку желательно при переднем и аксиальном снимках не на какой-то определенный глаз, а примерно на середину межзрачкового расстояния (см. рис. 127, А и В, обозначено пунктиром). Конечно, при этом надо брать и тубус с более широким выходным отверстием.

При ранении глаза, особенно огнестрельном, ранящий осколок может уйти далеко за пределы глазницы . Снимки на малую кассету (13X18 см) помогают обнаружить осколок, если он задержится в придаточных пазухах носа, крылонебной ямке, в центральных участках полости черепа. А вот периферические отделы средней и задней черепных ямок на такую пленку могут не проецироваться. Для исключения неприятной возможности просмотреть внутричерепное инородное тело, хотя бы один из обзорных снимков глазниц (лучше в передней проекции) делают на достаточно большой пленке (18X24 см).

Рентгеновское обследование раненого начинают обычно с комбинации такого снимка с боковым. Если по этим снимкам трудно определить, располагается осколок в орбите или же вышел за ее пределы, обязательно выполняют полуаксиальный снимок. Так как на нем хорошо очерчены контуры глазницы, он помогает установить или исключить внутриорбитальную локализацию инородного тела.

Когда на снимках, выполненных во всех проекциях, тень инородного тела располагается в зоне глазного яблока, имеются основания переходить ко второму (локализационному) этапу исследования. Контуры этих «подозрительных» зон были приведены на рис. 128, 129 и 130.

Если тень инородного тела накладывается на эту зону только на одном из снимков, значит осколок располагается вне глаза. На этом «скелетное» обзорное рентгеновское исследование заканчивается.

Выполните несколько упражнений .

Упражнение 1. Отработка укладок глазных раненых для скелетной рентгенографии в различных проекциях. Это упражнение может быть выполнено вне рентгеновского кабинета (например, на операционном столе). Необходимо иметь две незаряженные кассеты (13X18 см и 18X24 см) или соответствующие куски плотного картона, десяток книг в переплете, комочек влажной ваты, листы чистой бумаги, а также «больного», готового помочь вам в этой работе.

Руководствуясь рис. 127, попробуйте реализовать изображенные на нем три укладки:

а) Боковой снимок глазниц (при положении раненого лежа на боку). Уложите исследуемого на бок. Под голову, чтобы она располагалась без перекоса (сагиттальная плоскость черепа должна занять горизонтальное положение), положите пачку книг, а на нее - кассету. Правильность положения головы контролируйте с двух точек со стороны темени («нос - параллельно кассете») и со стороны лица исследуемого («линия бровей - перпендикулярна кассете»). Если взята кассета 13x18 см, она должна быть сдвинута кпереди, и доходить своим передним краем примерно до проекции кончика носа, иначе орбита может оказаться вне пределов пленки. Объект для фиксации взора может быть найден на стене помещения - против «больного».

б) Передний снимок в «поцелуйном» положении. Для охвата всего черепа возьмите кассету 18X24 см; область глазниц хорошо впишется и в кассету 13X18 см, ориентированную в поперечном направлении. Чтобы проекция глазниц заняла средние отделы пленки 13 X 18 см, подбородок больного нужно помещать на самый край кассеты (или даже на стол у ее края). Не забудьте из гигиенических соображений подложить под губы больного кусочек чистой бумаги. Под глаз больного на кассету положите влажную ватку - это будет объект для фиксации взора. Его нужно поместить примерно на уровне кончика носа по линии, делящей глазную щель пополам. Ось глаза в этом случае приблизится к перпендикуляру, опущенному на кассету. Голова должна занимать строго симметричное положение по отношению к пленке. За этим удобнее следить со стороны темени (а не сбоку), так, чтобы ваши глаза располагались на одном уровне с головой исследуемого. Иногда возникает потребность отвести в сторону волосы больного: они мешают наблюдать за его глазом. Руки больного лучше поместить по сторонам кассеты, ладонями вниз. Опора на руки несколько уменьшит давление на нос и подбородок и повысит степень неподвижности головы исследуемого.

в) Полуаксиальный снимок . Усадите «раненого» на стул у торца стола. С краю положите на стол пачку книг такой высоты, чтобы «раненый» мог свободно опустить на нее подбородок и при этом голова оказалась бы наклоненной вперед на 25-30°. Под подбородок положите кассету, чтобы средняя часть ее расположилась на проекции глазных яблок. Передвинувшись к другому концу стола, посмотрите, нет ли отклонения головы вбок. Если нужно - внесите поправку. Ваш палец, или объект, располагающийся за Вами на стене, в равной мере удобны для фиксации взора «раненого». Помните, что удаление глаза от пленки при этом снимке должно составлять примерно 12 см. Поэтому, если исследуется ребенок, под его подбородок на кассету полезно положить коробок спичек. Если, наоборот, у раненого лицевой череп удлинен, то выгодно голову наклонить кпереди больше чем на 30° (пока глаза не подойдут на нужное расстояние к пленке). Если больной не может смотреть прямо из-под лба при таком сильном наклоне, то подбородок лучше ставить на подставку, а кассету поднимать выше с помощью дополнительного вкладыша.

Упражнение 2. Центрировка трубки при скелетной рентгенографии глазниц в различных проекциях и выработка оптимального режима снимков.

На этом этапе работа должна быть перенесена в рентгеновский кабинет; она должна выполняться с помощью рентгенотехника . Повторите уже отработанные укладки и посмотрите, как рентгенотехник центрирует трубку при каждой из них. Проверьте правильность центрировки описанными выше способами. Попросите теперь рентгенотехника сделать и проявить снимки во всех трех проекциях. Внимательно рассмотрите и оцените эти снимки, пользуясь следующими критериями. При правильной укладке и центрировке трубки по серединной плоскости черепа снимки в передней и полуаксиальной проекциях будут характеризоваться симметричностью контуров левой и правой половины. Хороший боковой снимок отличается почти полным совпадением теней наружных контуров входа в глазницы и наслоением (а не расхождением) теней лобно-основных отростков.

Пользуясь рис. 128, 129 и 130, научитесь находить на таких снимках основные рентгеноанатомические ориентиры в области глазниц . Эту часть упражнения следует выполнять на сухих снимках, специально подобрав их из старых историй болезней, или воспользовавшись учебным комплектом (если он есть). Оптимальными следует считать снимки, на которых видны и массивные тени, и тонкий костный рисунок строения орбит, а также нежные контуры век или переднего отдела глазных яблок. Оцените, какие из находящихся в вашем распоряжении снимков можно признать хорошими, какие - удовлетворительными и какие - совсем плохими.

Рентген глазницы - это разновидность диагностики, суть которой заключается в прохождении пучка рентгеновских лучей сквозь исследуемый участок, в результате чего его сила уменьшается, что и отображается в итоге на пленке или каком-либо другом носителе информации.

Каким бы ни было показание для данной процедуры, рентген глаза всегда должен выполняться в нескольких проекциях, так как при данном методе диагностики трехмерная картина отражается на плоскости. Это значит, что для того, чтобы увидеть точное месторасположение тканей, одного снимка будет мало.

Основными целями рентгенографии глазницы являются: обнаружение заболеваний глазницы, ее травм, а также посторонних предметов.

С помощью рентгенографии глазницы врач сможет с легкостью обнаружить в данном участке посторонние предметы, хотя в некоторых случаях для более тщательного исследования может понадобиться сочетание рентгена глазницы с УЗИ и КТ.

К основным достоинствам рентгенографии глазницы можно отнести ее относительно низкую цену в сравнении с другими методами исследования и возможность увидеть на снимке переломы любого типа.

Несмотря на то, что данная процедура довольно безопасна, у нее все равно имеются некоторые противопоказания. Так, рентген глазницы не рекомендуется делать беременным женщинам, а детям до 14 лет его проводить нужно только в случае острой необходимости.

Показания к процедуре

Наиболее часто рентгенографию глазницы требуется провести в следующих случаях:

• при недавно полученных травмах или переломах в области глаза;
• если имеются дегенеративные заболевания глаза;
• при наличии свежих ран в районе глазного яблока;
• при обнаружении доброкачественных или злокачественных опухолей глазницы;
• если есть контузия глаза;
• если выявлено воспалительное или инфекционное поражение глаза (особенно если специалист подозревает, что причиной данного воспаления является наличие инородного тела в глазу);
• при обнаружении старых ранений на здоровом глазу;
• при выявлении сифилиса или туберкулеза глазницы;
• при врожденных пороках развития глазницы.

Подготовка к процедуре

Рентгенография глазницы не требует от пациента никакой особой подготовки. Непосредственно перед процедурой больным рекомендуется снять с себя все металлические предметы, находящиеся возле лица (серьги, цепочки, съемные металлические протезы). Это необходимо для того, чтобы получить максимально качественный снимок (металлические предметы имеют способность отражать рентгеновские лучи).

Ход процедуры

Во время процедуры пациент должен лежать на кушетке или сидеть в кресле и при этом не двигаться до тех пор, пока аппарат не перестанет делать снимки.

Как правило, рентген глазницы подразумевает целую серию снимков, которые делаются в разных проекциях:

• переднезадней;
• подбородочно-вертикальной (она нужна для того, чтобы специалисты смогли отчетливо увидеть основание черепа);
• стереоскопической;
• полуосевой;
• передней косой.

В случае если врач обнаружил у пациента расширение глазной щели сверху, то дополнительно может назначаться снимок верхней части глазницы.

Для того чтобы обнаружить у пациента наличие инородных тел в глазу и определить их месторасположение, специалисты могут использовать контактные методики диагностики, их суть заключается в применении специальных индикаторов, которые непосредственно перед исследованием помещаются в пораженный глаз. Наиболее популярным при этом считается метод Комберга - Балтина. Данная методика исследования позволяет определить место нахождения инородного тела с точностью до одного миллиметра. Индукторный имплантат, который используется во время процедуры, выглядит как контактное стекло с четырьмя свинцовыми метками, которые необходимы для проведения дальнейших расчетов.

Вся процедура, несмотря на кажущуюся сложность, занимает всего несколько минут. Рентгеновский снимок глазницы не вызывает абсолютно никакого дискомфорта или болевых ощущений, поэтому данной процедуры не следует опасаться.

До тех пор, пока снимки не будут проявлены и осмотрены, пациентам не рекомендуется покидать больницу. Как правило, это занимает 30-60 минут.

И хотя рентгеновский снимок будет проводиться на достаточно деликатном участке тела, не стоит переживать об этом. Современное оборудование, которое имеется в нашей клинике, дает возможность получить наиболее информативные результаты, не нанеся при этом вред для организма. Обращайтесь к нашим специалистам, и вы получите максимально качественное обслуживание по самой доступной цене.

Рентгенография глазницы позволяет оценить состояние как самой костной полости, в которой расположены глаз и слезные железы, так и кровеносных сосудов, нервов, мышц и жировой клетчатки. Из-за склонности тонких костей глазницы к переломам данное диагностическое исследование обычно назначают при челюстно-лицевой травме. Специальные рентгенологические методы позволяют обнаружить инородные тела, не видимые офтальмоскопом. В некоторых случаях, требующих детализации, рентгенографию как ценный метод диагностики заболеваний глаза и глазницы сочетают с КТ и УЗИ.

Цель

• Облегчить диагностику переломов и заболеваний глазницы.
• Облегчить выявление инородных тел глазницы и глазного яблока.

Подготовка

• Следует объяснить пациенту, что для оценки состояния глазницы ему выполнят несколько снимков.
• Пациенту объясняют суть исследования и сообщают, кто и где будет проводить исследование.
• Следует успокоить пациента, заверив, что исследование обычно безболезненное, но может причинить неудобства при укладке в случае травмы лица и что во время исследования его попросят повернуть голову в одну и другую сторону, а также согнуть и разогнуть шею.
• Перед исследованием пациента просят снять все украшения и металлические предметы.

Процедура и последующий уход

• Пациента укладывают на рентгеновский стол или усаживают в кресло и просят не двигаться, пока делаются снимки.
• Обычно делают серию снимков в следующих проекциях: боковой, переднезадней, подбородочно-вертикальной (для визуализации основания черепа), стереоскопической по Уотеру (билатеральная), по Тауну (полуосевая) и зрительного канала. При подозрении на расширение верхней глазничной щели делают снимки верхушки глазницы.
• Пациент не должен покидать рентгеновское отделение до окончания проявки и осмотра снимков.

Нормальная картина

Глазница ограничена верхней, нижней, медиальной и латеральной стенками. Кости верхней и нижней стенок очень тонкие (толщина нижней может составлять менее 1 мм). Параллельные друг другу медиальные стенки несколько толще, за исключением части, образованной решетчатой костью. Самой толстой частью глазницы и наиболее прочным местом глазницы является латеральная стенка. Сзади между наружной и верхней стенками расположена верхняя глазничная щель. Фактически это промежуток между большим и малым крыльями клиновидной кости. На верхушке глазницы в малом крыле клиновидной кости находится зрительный канал, через который выходят зрительный нерв и глазная артерия.

Отклонение от нормы

При челюстно-лицевой травме чаще происходят переломы самых тонких структур глазницы - ее нижней стенки и решетчатой кости. Повреждения обнаруживаются при сравнении размера и формы обеих глазниц. Увеличение глазницы обычно указывает на патологию, вызывающую повышение внутриглазничного давления и проптоз (экзофтальм), и наблюдается при новообразованиях этой области. Расширение верхней глазничной щели бывает связано с менин-гиомой глазницы, внутричерепной патологией (например, опухоль гипофиза) или, что более типично, сосудистыми аномалиями. Расширение зрительного канала может говорить об экстрануклеарном распространении ретинобластомы, а у детей - о глиоме зрительного нерва. Увеличение глазницы у взрослых вызывается только длительно существующей патологией, однако в детском возрасте из-за незавершенного развития костей глазницы оно встречается даже при быстро развивающемся заболевании. Глазница может уменьшиться в размерах после энуклеации глаза в детском возрасте или при таком заболевании, как врожденная микрофтальмия.

Разрушение стенок глазницы может указывать на злокачественную опухоль или инфекцию. При доброкачественном новообразовании или кисте наблюдается локальная четкая зубчатость стенки глазницы. Рентгенологические изменения, обусловленные увеличением и эрозией глазницы, встречаются и при поражении прилежащих к ней структур. Плотность костной ткани может повышаться при метастазах остеобластомы, менингиоме гребня клиновидной кости, болезни Педжета. Однако для подтверждения патологии глазницы рентгенографию следует дополнить другими исследованиями.

Факторы, влияющие на результат исследования

Отсутствуют.

B.H. Tитoвa

"Рентгенография глазницы" и другие

Рентгеновское зрение - это тема, которая сегодня привлекает к себе большое внимание. Ею интересуются не только целители и экстрасенсы, но и вполне обычные люди. В настоящий момент много внимания уделяется вопросу саморазвития и влияния мыслей на собственную жизнь. Рентгеновское или инфракрасное зрение подразумевает под собой развитие сверхспособностей, умение видеть ситуации под другим углом зрения. Альтернативный взгляд на повседневные события помогает справиться с многочисленными трудностями, преодолеть страхи и сомнения.

Обучение рентгеновскому зрению в большинстве случаев происходит самостоятельно. Просто в какой-то момент человек чувствует в себе потребность перейти грань нормального в привычном понимании, ощущает в себе сильную необходимость саморазвития. Иногда рентгеновское зрение приходит к человеку еще в детском возрасте. В таком случае ребенок просто вынужден расти с этими незаурядными способностями и не всегда знает, где их можно правильно применить. К тому же обладатели экстрасенсорных навыков часто сталкиваются с непониманием со стороны окружающих.

Целительский дар

Рентгеновское зрение - это показатель высокого развития личности. Дар целительства имеет далеко не каждый человек. Первое, что отличает экстрасенса от других - умение созерцать невидимое. Ему достаточно просто на несколько секунд сосредоточить взгляд на человеке, чтобы определить не только сам недуг, но и его причину. Подлинный целитель видит в совершенстве состояние внутренних органов пациента, его душевное состояние. К экстрасенсам люди обращаются обычно тогда, когда хотят лучше разобраться в истоках своих недомоганий или кардинально изменить свою жизнь.

Холодинамическое направление

Оно подразумевает под собой движение к целому, стремление человека обрести свободу действий, стать завершенным, открытым. Холодинамика представляет собой отдельное направление в трансперсональной психологии. Она направлена на развитие личности, на то, чтобы начать ощущать себя счастливым и Холодинамическое направление подразумевает под собой овладение в той или иной степени рентгеновским зрением. Зачем это нужно? Только альтернативное мышление может в полной мере охватить изменения, происходящие на тонком энергетическом уровне. Ментальность требует к себе осторожного и грамотного отношения.

Большинство целителей в настоящий момент стараются освоить холодинамику и начинают активно ее практиковать, подтверждая мысль, что человек должен развиваться всесторонне: не только физически, умственно, но еще и духовно.

Можно ли развить сверхвидение?

Зачастую люди, не имеющие никакого отношения к экстрасенсорной деятельности, интересуются этим вопросом. Как развить альтернативное зрение? Обязательно ли для этого посещать какие-то курсы или можно воспользоваться собственными резервами? На что следует обратить особенное внимание, приступая к изучению данного вопроса?

Развитие рентгеновского зрения возможно только тогда, когда для этого приложено множество усилий и стараний. Однако, начиная заниматься изучением сверхвидения, важно постоянно работать над собой на тонком плане. Эти вещи сильно взаимосвязаны, и если человек деградирует, а не развивается, то он и не сможет расширять свои возможности. Чем больше личность работает над собственными недостатками, стремится выйти на понимание глубокой сути вещей, тем больше внутренней силы он сможет накопить внутри себя.

Молитва

Обращение к высшему источнику позволяет очиститься от любых негативных эмоций. Для того, чтобы развить у себя альтернативное зрение, нужно в корне менять мышление. Начинать следует всегда с внутреннего очищения, которое поможет прийти к духовному возрастанию. Молитва помогает воспитать в себе такие качества характера как смирение, спокойствие, уверенность в себе, справиться с обидой и отчаянием, побороть гнев и злость на окружающих, когда они не соответствуют нашим ожиданиям. Чем дольше человек практикует, тем лучше у него это получается.

Следует отметить, что для закрепления лучшего результата молиться надо ежедневно, по два-три раза в день. Только так эффект будет заметен спустя некоторое время. Начитывая конкретные молитвы, мы укрепляем свою ауру, делаем ее более сильной и неуязвимой перед натиском негативных впечатлений.

Йога и релаксация

Эти направления в саморазвитии помогают добиться гармонии с собственным телом, сделать его более гибким. Тот, кто на высоком уровне владеет приемами релаксации, занимается йогой, гораздо меньше страдает от любых жизненных неурядиц. Такой человек перестает накапливать в себе негатив, а концентрируется на по-настоящему важных вещах: умении управлять собственными эмоциями, искусстве расслабления. При этом воспитывается умение расслабляться в нужный момент для того, чтобы сохранять энергию.

Медитация

Это методика, к которой на сегодняшний момент проявляет неподдельный интерес все больше людей. Медитация позволяет достичь внутреннего равновесия, обрести согласие с собой, начать мыслить масштабно и позитивно. Гармония с собой - очень важное достижение для развития альтернативного зрения. К сожалению, мышление человека меняется не так быстро, как хотелось бы. Могут понадобиться годы для того, чтобы полностью освоить эту технику, прийти в состояние великой целостности. Медитация, несомненно, открывает перед личностью новые возможности. Постепенно начнет высвобождаться большое количество энергии, которую разумно было бы потратить на укрепление своего душевного состояния.

Многие люди совершают распространенную ошибку. Они стремятся тут же начать передавать эти знания другим, что-то доказывать окружающим. Нет, вначале необходимо напитать себя целительной энергией, освободиться от всяческого негатива. Только когда вы достигните подлинного состояния целостности, можно будет щедро делиться знаниями с окружающими. Пока навыки находятся только на уровне информации, вы ими не владеете, а значит, не сможете научить других.

Чистота помыслов

Развитию альтернативного видения очень помогает открытое сознание. Это значит, что человек должен научиться находиться в таком состоянии, когда он принимает только позитивное в свою жизнь. Здесь целесообразно мысленно установить своеобразный «фильтр», который будет препятствовать прохождению всего негативного в вашу жизнь. Чем сильнее личность концентрируется на проблемах, тем больше энергии теряет.

Как научиться рентгеновскому зрению? Нужно обязательно обращать внимание на собственные мысли и чувства. Состояние гнева, злости или отчаяния никак не способствует чистоте сознания. Чтобы держать «третий глаз» открытым, нужно вовремя освобождаться от любых негативных установок. Если они только проникнут в сознание, придется какое-то время снова работать над собой, чтобы освободиться, достичь нейтрального состояния.

Гармония с собой

Для достижения лучшего результата нужно стараться жить в равновесии со своим внутренним существом. Что это значит? Гармония с собой способна привести человека в состояние целостности, помочь ему развиваться и поддерживать себя в отличном расположении духа постоянно. В противном случае можно очень быстро потерять все, чему вы научились. Гармония с собой позволяет поддерживать силу духа, не утрачивать ее со временем. В этом случае негативные ситуации, которые приходят в жизнь, не будут так сильно травмировать и заставлять чувствовать себя неудачником. В самом деле, невозможно раз и навсегда обрести рентгеновское зрение, операции на физическом уровне здесь не предусмотрено. Необходимо каждый день хотя бы понемногу уделять время саморазвитию.

Визуализация

Это очень мощный процесс, который дает большое количество энергии. К великому сожалению, большинство людей до сих пор не научилось им пользоваться. Многим кажется, что если они начнут каждодневно погружаться в такое упражнение, то просто замечтаются, потеряют контроль над собственной жизнью. В действительности все обстоит с точностью до наоборот. Чем больше человек визуализирует, тем сильнее он притягивает в свою жизнь желаемый результат. Необходимо не просто пытаться представлять себе идеальный вариант развития событий, а делать это с любовью, с трепетным отношением к собственной личности. Никогда даже в мыслях не унижайте и не обижайте себя. Иначе это же станут делать и окружающие. Чтобы знать, как развить рентгеновское зрение, необходимо научиться четко понимать, чего вы лично хотите достичь в жизни. Пока человек находится в постоянных сомнениях, он не может достичь внутреннего равновесия. Стать счастливым на самом деле просто. Нужно полюбить самого себя, приняв собственные недостатки и достоинства. Развитый «третий глаз» в таком случае пойдет во благо, принесет множество позитивных эмоций.

Протянутая рука

Прежде чем стремиться к обретению альтернативного зрения, нужно понимать, зачем вам это нужно. Если есть желание помогать окружающим - прекрасно. Значит, человек почувствует в себе внутренние силы, которые захочет потратить на саморазвитие и самосовершенствование. Необходимо всегда иметь наготове протянутую руку, готовую оказать помощь. Подобное отношение к жизни обязательно будет рано или поздно вознаграждено. Главное, что следует уяснить: необходимо стремиться делать добро бескорыстно, не ожидая получить взамен нечто подобное. В этом случае внутренняя сила личности будет крепнуть постоянно.

Таким образом, развить рентгеновское зрение у человека вполне возможно при условии, что он сам к этому стремится. личности таковы, что мы должны их совершенствовать. Только в этом случае можно вести речь о раскрытии некоторых сверхспособностей, которые изменят жизнь.

Глава 16. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органа зрения

Глава 16. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органа зрения

Орган зрения является частью зрительного анализатора, располагается в глазнице и состоит из глаза (глазное яблоко) и его вспомогательных органов (мышцы, связки, фасции, надкостница глазницы, влагалище глазного яблока, жировое тело глазницы, веки, конъюнктива и слезный аппарат).

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологический метод имеет важное значение в первичной диагностике патологии органа зрения. Однако основными методами лучевой диагностики в офтальмологии стали КТ, МРТ и УЗИ. Эти методы позволяют оценить состояние не только глазного яблока, но и всех вспомогательных органов глаза.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД

Целью рентгенологического исследования является выявление патологических изменений глазницы, локализация рентгеноконтрастных инородных тел и оценка состояния слезного аппарата.

Рентгенологическое исследование при диагностике заболеваний и повреждений глаза и глазницы включает в себя выполнение обзорных и специальных снимков.

ОБЗОРНЫЕ РЕНТГЕНОГРАММЫ ГЛАЗНИЦ

На рентгенограммах глазницы в носоподбородочной, носолобной и боковой проекциях визуализируются вход в глазницу, ее стенки, иногда малое и большое крылья клиновидной кости, верхняя глазничная щель (см. рис. 16.1).

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНИЦ

Рентгенография глазницы в передней косой проекции (снимок зрительного канала по Резе)

Основное назначение снимка - получение изображения зрительного канала. Снимки для сравнения производятся обязательно с обеих сторон.

На снимках отображаются зрительный канал, вход в глазницу, решетчатые ячейки (рис. 16.2).

Рис. 16.1. Рентгенограммы глазниц в носолобной (а), носоподбородочной (б) и боковой (в) проекциях

Рентгенологическое исследование глаза с протезом Комберга-Балтина

Выполняется для определения локализации инородных тел. Протез Комберга-Балтина представляет собой контактную линзу со свинцовыми метками по краям протеза. Снимок производят в носоподбородочной и боковой проекциях при фиксации взора на точке, находящейся прямо перед глазами. Локализацию инородных тел по снимкам осуществляют с помощью схем-измерителей (рис. 16.3).

Контрастное исследование слезных путей (дакриоцистография) Исследование выполняется с введением РКС в слезные пути для оценки состояния слезного мешка и проходимости слезного протока. При непроходимости носослезного протока четко выявляются уровень окклюзии и расширенный атоничный слезный мешок (см. рис. 16.4).

РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

КТ проводится для диагностики заболеваний и повреждений глаза и глазницы, зрительного нерва, экстраокулярных мышц.

При оценке состояния различных анатомических структур глаза и глазницы необходимо знать их плотнос-тные характеристики. В норме средние значения денситометрических: хрусталика составляет 110-120 HU, стекловидного тела - 10-16 HU, оболочек глаза - 50-60 HU, зрительного нерва - 42-48 HU, экстраокулярных мышц - 68-74 HU.

КТ позволяет выявить опухолевые поражения всех отделов зрительного нерва. Отчетливо визуализируются опухоли глазницы, заболевания рет-робульбарной клетчатки, инородные тела глазного яблока и глазницы, в том числе и рентгеноконтрастные, а также повреждения стенок глазницы. КТ позволяет не только выявлять инородные тела в любом отделе глазницы, но и определять их размеры, локализацию, внедрение в веки, мышцы глазного яблока и зрительный нерв.

Рис. 16.2. Рентгенограмма глазниц в косой плоскости по Резе. Норма

Рис. 16.3. Рентгенограммы глазного яблока с протезом Комберга-Балтина (тонкая стрелка) в боковой (а), аксиальной (б) проекциях. Инородное тело глазницы (толстая стрелка)

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ

ТОМОГРАФИЯ

НОРМАЛЬНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ АНАТОМИЯ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ

Костные стенки глазниц дают выраженный гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ и на Т2-ВИ. Глазное яблоко состоит из оболочек и оптической системы. Оболочки глазного яблока (склера, сосудистая оболочка и сетчатка) визуализируются в виде четкой темной полоски на Т1-ВИ на Т2-ВИ, окаймляющей глазное яблоко как

Рис. 16.4. Дакриоцистограмма. Норма (стрелками указаны слезные ходы)

единое целое. Из элементов оптической системы на МР-томограммах видны передняя камера, хрусталик и стекловидное тело (см. рис. 16.5).

Рис. 16.5. МР-томограмма глаза в норме: 1 - хрусталик; 2 - стекловидное тело глазного яблока; 3 - слезная железа; 4 - зрительный нерв; 5 - ретробульбарное пространство; 6 - верхняя прямая мышца; 7 - внутренняя прямая мышца; 8 - наружная прямая мышца;

9 - нижняя прямая мышца

Передняя камера содержит водянистую влагу, вследствие чего дает выраженный гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ. Хрусталику свойствен выраженный гипоинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ, так как он представляет собой полутвердое бессосудистое тело. Стекловидное тело дает повышенный МР-

сигнал на Т2-ВИ и пониженный - на Т1-ВИ. МР-сигнал рыхлой ретробульбарной клетчатки имеет высокую интенсивность на Т2-ВИ и низкую - на Т1-ВИ.

МРТ позволяет проследить зрительный нерв на всем протяжении. Он начинается от диска, имеет S-образный изгиб и заканчивается в хиазме. Особенно эффективны для его визуализации аксиальная и сагиттальная плоскости.

Экстраокулярные мышцы на МР-томограммах по интенсивности МР-сигнала значительно отличаются от ретробульбарной клетчатки, вследствие чего четко визуализируются на всем протяжении. Четыре прямые мышцы с однородным изоинтенсивным сигналом начинаются от сухожильного кольца и направляются по бокам от глазного яблока к склере.

Между внутренними стенками глазниц расположены решетчатые пазухи, содержащие воздух и дающие в связи с этим выраженный гипоинтенсивный сигнал с четкой дифференциацией ячеек. Латеральнее от решетчатого лабиринта располагаются верхнечелюстные пазухи, также дающие гипоинтенсивный сигнал и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ.

Одним из основных преимуществ МРТ является возможность получения изображения внутриглазничных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: аксиальной, сагиттальной и фронтальной (корональной).

УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД

Эхографическое изображение глазного яблока в норме имеет вид округлого эхо-негативного образования. В передних его отделах лоцируются 2 эхогенные линии как отображение капсулы хрусталика. Задняя поверхность хрусталика выпуклая. При попадании в плоскость сканирования зрительный нерв виден как эхонегатив-ная, вертикально идущая полоска сразу за глазным яблоком. Вследствие широкой эхотени от глазного яблока ретробульбарное пространство не дифференцируется.

РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД

Позитронно-эмиссионная томография позволяет проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных опухолей органа зрения по уровню метаболизма глюкозы.

Используется как для первичной диагностики, так и после лечения - для определения рецидива опухолей. Имеет большое значение для поиска отдаленных метастазов при злокачественных опухолях глаза и для определения первичного очага при метастазировании в глазные ткани. Например, первичным очагом в 65% случаев метастазирования в орган зрения является рак молочной железы.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ

Переломы стенок глазницы

Рентгенография: линия перелома стенки глазницы с костными отломками (см. рис. 18.20).

Рис. 16.6. Компьютерная томограмма. Ос-кольчатый перелом нижней стенки глазницы (стрелка)

КТ: дефект костной стенки глазницы, смещение костных отломков (симптом «ступени»). Косвенные признаки: кровь в околоносовых пазухах, ретробульбарная гематома и воздух в ретробульбарной клетчатке (см. рис. 16.6).

МРТ: переломы определяются неотчетливо. Можно выявить косвенные признаки переломов: скопления жидкости в околоносовых пазухах и воздуха - в структурах поврежденного глаза. При повреждении излившаяся кровь, как правило, полностью заполняет околоносовую пазуху,

и интенсивность МР-сигнала зависит от сроков кровоизлияния. При ос-кольчатых переломах нижней стенки глазницы со смещением содержимого в верхнечелюстную пазуху появляется гипофтальм.

Скопление воздуха в поврежденных структурах глаза при МРТ отчетливо выявляется в виде очагов выраженного гипоинтенсивного сигнала на Т1-ВИ и на Т2-ВИ на фоне обычного изображения тканей глазницы.

Инородные тела

Рентгенография по методике Комберга-Балтина: для определения их внутри-или внеглазного расположения проводят рентгенофункциональные исследования с выполнением снимков при взгляде вверх и вниз (см. рис. 16.3).

КТ: метод выбора для выявления рентгеноконтрастных инородных тел (рис. 16.7).

Рис. 16.7. Компьютерные томограммы. Инородное тело правого глазного яблока (стрелка)

МРТ: возможна визуализация рентгенонеконтрастных инородных тел (см. рис. 16.8).

УЗИ: инородные тела выглядят как эхопозитивные включения, дающие акустическую тень (рис. 16.9).

Рис. 16.8. МР-томограмма. Пластмассовое инородное тело левого глазного яблока (стрелка)

Рис. 16.9. Эхограмма глазного яблока. Инородное тело глазного яблока (искусственный хрусталик)

Внутриглазные кровоизлияния

УЗИ: свежие кровоизлияния отображаются при эхографии в виде небольших гиперэхогенных включений. Иногда удается выявить их свободное перемещение внутри глаза при смещениях глазных яблок, в более поздние сроки гемофтальма формируются плотные внутриглазные тяжи и образуются шварты (см. рис. 16.10).

Рис. 16.10. Эхограммы глазного яблока: а) свежее кровоизлияние в полости стекловидного тела, б) формирование соединительнотканных тяжей, фиброз стекловидного тела

КТ: гематомы дают зоны повышенной плотности (+40...+ 75 HU) (рис. 16.11).

Рис. 16.11. Компьютерные томограммы. Кровоизлияние в полости стекловидного тела

(стрелки

МРТ: по информативности уступает КТ, особенно в острой стадии кровоизлияния (рис. 16.12).

Рис. 16.12. МР-томограммы. Кровоизлияние в полости стекловидного тела (подострая

стадия) (стрелки)

Распознавание гемофтальма при МРТ основывается на выявлении очагов и участков изменения интенсивности МР-сигнала на фоне однородного сигнала от стекловидного тела. Визуализация кровоизлияний зависит от давности их возникновения.

Травматическая отслойка сетчатки

УЗИ: отслойка сетчатки может быть неполной (частичной) и полной (тотальной). Частично отслоенная сетчатка имеет вид четкой эхоген-ной полоски, располагающейся у заднего полюса глаза и параллельно его оболочкам.

Субтотальная отслойка сетчатки может быть в виде плоской линии или в форме воронки; тотальная, как правило, воронкообразная или Т-образная. Она расположена не у заднего полюса глаза, а ближе к его экватору (отслойка может достигать 18 мм и более), поперек глазного яблока (рис. 16.13).

Воронкообразная отслойка сетчатки имеет типичную форму в виде латинской буквы V с местом прикрепления у диска зрительного нерва (см. рис. 16.13).

Рис. 16.13. Эхограммы глазного яблока: а) субтотальная отслойка сетчатки; б) тотальная (воронкообразная) отслойка сетчатки

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ

Опухоль сосудистой оболочки глаза (меланобластома)

УЗИ: гипоэхогенное образование неправильной формы с нечеткими контурами на фоне выраженной отслойки сетчатки (см. рис. 16.14).

МРТ: меланобластома дает выраженный гипоинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ, который связан с сокращением релаксационных времен, свойственных меланину. Опухоль располагается, как правило, на одной из стенок глазного яблока с проминенцией в стекловидное тело. На Т1-ВИ меланобластома проявляется гиперинтенсивным сигналом на фоне гипоинтенсивного сигнала от глазного яблока.

ПЭТ-КТ: образование стенки глазного яблока неоднородной мягкоткан-ной плотности с повышенным уровнем метаболизма глюкозы.

Опухоли глазницы

Опухоли зрительных нервов

КТ, МРТ: определяется утолщение пораженного нерва различной формы и величины. Чаще встречается веретенообразное, цилиндрическое или округлое расширение зрительного нерва. При одностороннем поражении зрительного нерва четко определяется экзофтальм на стороне поражения. Глиома зрительного нерва может занимать практически всю полость глазницы (рис. 16.15). Более четкие данные о структуре и

Рис. 16.14. Эхограмма глазного яблока. Меланобластома

распространенности опухоли дают Т2-ВИ, на которых опухоль проявляется гиперинтенсивным МР-сигналом.

Рис. 16.15. Компьютерная томограмма. Невринома зрительного нерва

КТ и МРТ контрастные: после внутривенного усиления отмечается умеренное накопление КВ опухолевым узлом.

Сосудистые опухоли глазницы (гемангиома, лимфангиома)

КТ, МРТ: опухолям свойственна отчетливая васкуляризация, вследствие чего они интенсивно накапливают контрастное вещество.

Опухоли слезной железы

КТ, МРТ: опухоль локализуется в верхненаружном отделе глазницы и дает гиперинтенсивный МР-сигнал на Т2-ВИ и изогипоинтенсивный - на Т1-ВИ. Злокачественные формы опухоли слезной железы вовлекают в патологический процесс прилежащие кости. При этом отмечаются деструктивные изменения костей, которые визуализируются на КТ.

Дакриоцистит

Рентгенография, КТ, МРТ: в верхненаружном отделе глазницы визуализируется увеличенный слезный мешок с жидким содержимым, утолщенными и неровными стенками (рис. 16.16).

Рис. 16.16. Дакриоцистит: а) дакриоцистограмма; б, в) компьютерные томограммы

Эндокринная офтальмопатия

КТ, МРТ: различают 3 варианта эндокринной офтальмопатии:

С преимущественным поражением экстраокулярных мышц;

С преимущественным поражением ретробульбарной клетчатки;

По смешанному типу (поражение экстраокулярных мышц и ретро-бульбарной клетчатки).

Патогномоничными КТ- и МРТ-признаками эндокринной офтальмопатии являются утолщение и уплотнение экстраокулярных мышц. Чаще поражаются внутренняя и наружная прямые, нижняя прямая мышцы. К числу основных признаков эндокринной офтальмопатии относится и изменение ретробульбарной клетчатки в виде отека, сосудистого полнокровия, увеличения объема глазницы.