Оглавление темы "Первая помощь при травме головы (чмт). Неотложная помощь при травмах головы. Травма шеи. Повреждения шеи. Травма грудной клетки. Повреждения груди.":
1. Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Шок при сочетанной черепно-мозговой травме. Диагностика.
2. Первая помощь при травме головы (чмт). Неотложная помощь при травмах головы. Помощь при черепно-мозговой травме.
3. Лечение при черепно-мозговой травме. Консервативное лечение черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт). Терапия при сотрясении головного мозга (СГМ).
4. Лечение при ушибе головного мозга. Консервативнее лечение при ушибе мозга средней и тяжелой степени тяжести.
5. Коррекция гипертермии при ушибе головного мозга. Борьба с гипоксией при черепно-мозговой травме. Тактика борьбы с гипоксией при травме головы.
6. Оперативное лечение черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт). Лечение сочетанной черепно-мозговой травмы (ЧМТ, чмт).
7. Травма шеи. Повреждения шеи. Повреждения сосудов шеи. Неотложная помощь при травмах шеи. Первая помощь при травме шеи.
8. Травма грудной клетки. Повреждения груди. Пневмоторакс. Подкожная эмфизема. Открытый пневмоторакс.
9. Закрытый пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс. Напряженный пневмоторакс.
10. Гемоторакс. Классификация гемоторакса. Диагностика повреждений легкого. Пункция плевральной полости. Показания к пункции плевральной полости.

Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт). Шок при сочетанной черепно-мозговой травме. Диагностика.

Открытая черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт)

Открытая ЧМТ (ОЧМТ ) характеризуется нарушением целости мягких покровов головы, включая апоневроз, и костей черепа в условиях повреждения головного мозга.

Различают ОЧМТ непроникающие (с повреждением костей, но с сохранением целости твердой мозговой оболочки) и проникающие (с повреждением костей, твердой мозговой оболочки и мозга) (Б. А. Самотокин, 1994).

Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ, чмт)

ЧМТ является сочетанной (СЧМТ ), если механическая энергия, помимо повреждения черепа и внутричерепного содержимого, одновременно вызывает и внечерепные повреждения.

В основу классификации СЧМТ положены два принципа: 1) локализация внечерепных повреждений (лицевой скелет, грудная клетка и ее органы, органы брюшной полости и забрюшинного пространства, позвоночник и спинной мозг, конечности и таз, множественные внечерепные повреждения; 2) соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).

При СЧМТ одновременно страдают системы, как регулирующие функции организма, так и исполнительные. В основе патогенеза патологических реакций лежит взаимоотягощающее влияние непосредственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, как болевая афферентация, кровопотеря, жировая эмболия сосудов легких и мозга, дыхательная гипоксия, интоксикация.

СЧМТ более чем в трети наблюдений осложняется шоком . Эректильная фаза бывает удлинена по времени, поэтому ее довольно часто регистрируют в стационаре. Шок вследствие СЧМТ, в отличие от классического травматического шока, может протекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, а также очаговой неврологической симптоматикой и менингеальными знаками.

Примечание . В диагностике сочетанной травмы , помимо анализа динамики клинических симптомов, используют современный инструментальный комплекс: для распознавания компрессии головного мозга - эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), компьютерная томография (КТ), каротидная ангиография (АГ) и др.; для распознавания повреждений органов брюшной полости - лапароцентез, лапароскопия; органов грудной клетки - рентгенография, ультразвуковая локация, тепловидение и т. д. В сомнительных случаях или при отсутствии специальной аппаратуры прибегают к наложению поисковых фрезевых отверстий для исключения внутричерепных гематом и диагностической лапаротомии при подозрении на повреждение органов брюшной полости (см. тему ОСТРАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ) (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).

11643 0

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

В соответствии с решениями III съезда травматологов и ортопедов СССР (1975 г.) в настоящее время к сочетанной травме относят повреждения механической силой двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутреннего органа (или органов) и опорно-двигательного аппарата (изолированное либо множественное). К множественной — несколько повреждений одного органа (органов) данной системы (например, ребер). К комбинированной — сочетанные повреждения, причиненные различными по природе травмирующими агентами (например, механическая энергия и химическое вещество и пр.). Интерес к сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) возрос за последние 10—15 лет в связи с увеличением как количества пострадавших с такими видами повреждения, так и летальных исходов. СЧМТ встречается в 42,2—68% от всех травм. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 1994—1996 гг. поступило 2123 пострадавших с множественной и сочетанной травмой (см. табл. 25—1).

ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высокой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множественных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Германия) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. Причем эта цифра имела тенденцию к увеличению у 15,2% пострадавших (322 человека) ЧМТ была преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в структуре летальности множественной и сочетанной травмы занимает равнотяжелая травма двух и более полостей (69,2%), второе — осложненная спинальная сочетанная травма — 53,3%. По нашим данным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) при изолированной травме черепа и мозга колеблется от 1 до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. По данным литературы, при изолированной травме общая летальность составляет 3,3%, а при сочетанной — 20,4—35%.

При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждений за 1994—1996 гг.

Таблица 25—1
Частота сочетанных травм по преобладанию вреждением паренхиматозных органов (сердца, легких, печени, селезенки)

Ведущая в сочетании травма	Кол-во больных %
Черепно-мозговая
Осложненная позвоночно-спинномозговая
Опорно-двигат. аппарата
Равно тяжелая двух и более полостей
Политравма без ведущего повреждения

Суммарно (ведущая, равнотяжелая, не ведущая) ЧМТ была у 76,7% пострадавших. Наиболее высо­кой летальность была в группах с сочетанной ЧМТ. Преобладание ЧМТ при сочетанных и множествен­ных травмах отмечается и в других странах. Так, в Ганноверском травматологическом центре (Герма­ния) на 3406 больных с множественной травмой, сочетанная ЧМТ встречалась в 68% случаев. При­чем эта цифра имела тенденцию к увеличению.

У 15,2% пострадавших (322 человека) ЧМТ была преобладающей (табл. 25—1). Летальность среди них составила 32,9%. По частоте смертельных исчходов ведущая ЧМТ занимает 3-е место (первое место в структуре летальности множественной и сочетанной травмы занимает равнотяжелая травма двух и более полостей (69,2%), второе — осложненная спинальная сочетанная травма — 53,3%. По нашим дан­ным, общая летальность (суммарно все виды ЧМТ) при изолированной травме черепа и мозга колеблет­ся от 1 до 3%, а при сочетанной — от 28,6 до 30,7%. По данным литературы, при изоли­рованной травме общая летальность составляет 3,3%, а при сочетанной — 20,4—35%.

При очень тяжелых сочетанных травмах опор­но-двигательного аппарата, груди, живота с по­вреждением паренхиматозных органов (сердца, легких, печени, селезенки, особенно с последую­щим массивным кровотечением) с черепно-моз­говыми повреждениями летальность достигает 90— 100%. На месте происшествия погибают 50% от всех умерших от множественной и сочетанной травмы. Причинами смерти являются профузное кровоте­чение вследствие повреждения крупных сосудов грудной и брюшной полости, тяжелая ЧМТ, по­вреждения шейного отдела позвоночника. Около 1% пострадавших погибают на месте происшествия от асфиксии. Еще около 30% погибают во время их транспортировки в больницу.

Наибольшее количество сочетанных поврежде­ний (70—80%) возникает при транспортном трав­матизме, 10—15% — вследствие кататравмы паде­ния с высоты.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ

Сочетанная травма — это особая, специфическая категория повреждений, при которой патологичес­кий процесс протекает по своим законам и со свои­ми особенностями. Так, у пациентов, степень тяжес­ти изолированной внечерепной травмы у которых оиениваласв как 4 по шкале AIS, летальность со­ставляла 6%. Если же при этом имелось поврежде­ние другого органа тоже степени тяжести 4, то ле­тальность возрастала до 60%. При оценке тяжести повреждения одного органа баллом 5, при нали­чии множественных или сочетанных тяжелых по­вреждений летальность возрастала с 22 до 100%. Большой практический интерес представляют причины смерти при сочетанной травме в зависи­мости от времени ее наступления с момента про­исшествия (см. табл. 25—2).

Таблица 25—2
Причины смерти при сочетанной травме в зависимости от времени ее наступления

Примечание. Среди прочих причин смерти фигурируют тром­боэмболия легочной артерии, жировая эмболия, интоксика­ция и пр. 9 человек погибли в первые 3 часа после травмы от аспирации.

Из таблицы 2 видно, что уже в первые 3 часа после травмы у 5% больных с сочетанной травмой причиной смерти являются отек и дислокация го­ловного мозга. Обычно они развиваются вследствие неудаленных больших (более 100 мл) внутричереп­ных гематом. При тяжелой сочетанной травме шок развивается у 80% пострадавших. Основ­ной же причиной смерти в первые сутки является кровопотеря в сочетании с шоком, на что в это время в первую очередь и следует обращать внима­ние (см. табл. 2). Чаще всего шоковая гипотензия развивается у пострадавших с травмами грудной и (или) брюшной полостей, массивной отслойкой кожи, ампутацией двух конечностей, переломами бедра или голени, обширными ранами лица или волосистой части головы, когда кровопотеря (на­ружная или внутренняя) составляет более 1 литра. Шок у больных с сочетанной ЧМТ имеет свои осо­бенности, которые следует учитывать при его диагностике и лечении (см. ниже).

Кроме шока, у пострадавших с СЧМТ как пра­вило развиваются и другие нарушения витальных функций (дыхания, кровообращения центрально­го или периферического генеза или их комбина­ции, особенно при сочетании ЧМТ и травмы гру­ди) которые требуют неотложной коррекции уже на догоспитальном этапе. Правильно оказанная медицинская помощь на добольничном этапе ока­зывает значимый положительный эффект на исхо­ды сочетанных повреждений.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ЧМТ

Для ориентировки во всем многообразии сочетан­ных травм необходима их классификация. Ее цель — идентификация травм для сравнения методов лече­ния, исходов, анализа летальности, оценки изме­нения состояния больного при транспортировке и выработки показаний к ней, для прогнозирования исхода. Классификация должна быть удобной для введения ее показателей в компьютер, т.е. по воз­можности быть числовой (хотя введение числа еще не означает исключения субъективизма). Она дол­жна быть максимально простой, ибо все сложное в клинической практике не прививается, за исклю­чением высокоинформативных методов исследова­ния, результаты которых опять же легко читаются и понимаются. Поэтому все имеющиеся классифи­кации (а их в настоящее время более 50) подверга­ются критике или за их громоздкость, или за схе­матичность. Преодолеть эти противоречия очень трудно и, при приеме к руководству той или иной классификации, следует учитывать ее назначение (практическая направленность у постели больного или детальная научная разработка). Кроме того, введение новой классификации с претензией на распространение на все лечебные учреждения ре­гиона, страны или даже больше, подразумевают переобучение врачей, изменение их действия у постели больного, что весьма трудно и встречает, как правило, жестокое психологическое сопротив­ление.

Классификация должна учитывать и множе­ственность повреждений, и разную степень их тя­жести, тяжести повреждения каждого органа. Попытки выработать такую классификацию пред­принимались неоднократно. Наиболее рас­пространенными являются классификации AIS (со­кращенная шкала повреждений), ISS.

Как отмечалось выше, по частоте возникнове­ния, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетанной травмой яв­ляется ЧМТ. Тем более удивительно, что в боль­шинстве классификаций сочетанных травм в раз­деле ЧМТ по сушеству применяется классификация по шкале Глазго, но в перевернутом виде, что мо­жет привести к принципиальным ошибкам при анализе данных этих классификаций нейрохирур­гом или неврологом.

До настоящего времени единой классификации сочетанной травмы, которой бы пользовались боль­шинство стран или больниц, нет. А.П. Фраерман, Л.Б. Лихтсрман с соавт. предложили разделять множественную травму по сочетаниям: 1) с по­вреждением лицевого скелета; 2) с повреждением грудной клетки и ее органов; 3) С повреждением органов брюшной полости и забрюшинного про­странства; 4) с повреждением позвоночника и спинного мозга; 5) с повреждением конечностей и таза; 6) с множественными внечерепными по­вреждениями. Однако классификация не предусмат­ривает определения тяжести повреждения в циф­ровом эквиваленте. В России наиболее полной является классификация Е.К. Гуманенко с соавт. Эта классификация вполне приемлема для научных и специальных разработок, однако, для повседнев­ного пользования в практической медицине она слишком сложна. Для клинического использования наиболее подходящими по простоте и распростра­нению являются классификации AIS и ISS. По су­ществу, эти классификации родственны и отлича­ются друг от друга тем, что в классификации ISS баллы классификации A1S возведены в квадрат, что позволяет более рельефно оценивать тяжелую трав­му от среднетяжелой и, тем более, от легкой. Оче­видно, что чем больше баллов набирает данный пострадавший, тем тяжелее его состояние. Эти шкалы легко сопоставимы. Еще раз обращаем вни­мание на то, что оценка тяжести ЧМТ в обоих этих шкалах имеет противоположную направленность шкале Глазго. Да и сама оценка тяжести ЧМТ весь­ма субъективна, по существу описательна, хотя и выражена в цифрах. В таблице 25—3 представлены шкалы этих классификаций.

Таблица 25—3

Шкалы классификаций сочетанной травмы AIS и ISS

Вид повреждения	Баллы в шкалах
1. Черепно-мозговая травма: легкой степени тяжести средней степени тяжести тяжелой степени тяжести крайне тяжелой степени
2. Переломы позвоночника: не осложненные одиночные множественные осложненные (кроме верхне-шейной локализации) осложненные верхне-шейные с тяжелыми нарушениями витальных функций
3. Ушиб сердца
4. Сквозное ранение сердца
5. Ушиб легкого
6. Разрыв легкого
7. Разрыв легкого с напряженным пневмогемотораксом
8. Множественный перелом ребер
9. Разрыв диафрагмы
10. Разрыв печени
11. Разрыв селезенки
12. Проникающие ранения кишечника
13. Проникающее ранение желудка
14. Ушиб почки
15. Разрыв почки
16. Разрыв мочевого пузыря
17. Разрыв уретры
18. Разрыв влагалища
19. Разрыв прямой кишки
20. Переломы плечевой кости
21. Травматическая ампутация плеча
22. Переломы костей предплечья: открытый закрытый
23. Травматическая ампутация предплечья
24. Переломы костей кисти: открытый закрыты й
25. Переломы бедреной кости)открытый и закрытый)
26. Травматическая ампутация бедра
27. Переломы голепи)откр. и закр.)
28. Травматическая ампутация голени
29. Травматическая ампутация стопы
30. Переломы костей стопы
31. Переломы переднего полукольца таза
32. Переломы заднего полукольца таза
33. Множественные переломы костей таза
34. Вывихи в крупных суставах
35. Обширные скальпированные раны
36. Разрыв трахеи или главных бронхов
37. Разрыв аорты
38. Множеств, одно- и двухсторонние переломы лицевого скелета
39. Переломы лопатки
40. Переломы ключицы
41. Переломы грудины
42. Перелом надколенника

Ниже приводим шкалу перевода баллов AIS в баллы ISS.

Шкалы AIS и ISS наиболее распространены среди травматологов стран Европы и Америки. По­этому класификация тяжести повреждений именно по этим шкалам позволяет понимать травмато­логам и нейрохирургам друг друга. Для нейрохи­рурга же определение тяжести ЧМТ по данной таб­лице недостаточна. Поэтому мы рекомендуем, не нарушая привычную для травматологов шкалу ис­числения, степень тяжести нарушения сознания при ЧМТ выставлять по шкале Глазго, более при­вычной для нейрохирурга и невролога. Тогда шкальное значение приобретет вид дроби, напри­мер 9/3 для больного с ЧМТ средней степени тя­жести.

Как видно из таблицы, каждое повреждение классифицируется по области тела. Присваиваемые повреждению баллы соответствуют тяжести повреж­дения (1 — незначительная, 2 — умеренная, 3 — тяжелая, 4 — тяжелая, жизнеугрожаюшая, выживание проблематично, 5 — критическая, слабая вероятность выживания). Сначала проводят оценку каждого имеющегося повреждения облас­ти по баллам шкалы. Заключение дают по наиболее высокому баллу, не суммируя его с другими балла­ми. Например, если было два поражения груди, одно из которых соответствовало баллу 1, а другое — 3, то общий балл степени тяжести повреждения гру­ди выставляется 3.

Для практического врача имеет значение опре­деление ведущего патофизиологического наруше­ния у пострадавших с сочетанной ЧМТ. В зависи­мости от ведущего повреждения, эти нарушения различны (см. табл. 25—4).

Таблица 25—4

Ведущие патофизиологические нарушения в разных группах сочетанных травм

Ведущая травма	Ведущие патофизиологические нарушения
	Острая дыхательная недостаточность, гипотензия центрального генеза, кровопотеря до 1,5 л. вследствие внечерепных повреждений
Травма спинного мозга Повреждение выше Т7	Острая дыхательная недостаточность, остановка сердца, шок гиповолемический и геморрагический
Травма груди Кровотечение вплевральные полости	Острая кровопотеря более 1,5 л. (геморрагический шокIII)
Напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь, компрессия грудиIII степени	Острая дыхат. недостаточность Ш степени
Травма живота Гемоперитонсум Поврежд. полого органа	Острая кровопотеря Болевой и бактериальный шок вследствие перитонита
Травма опорно-двигат. аппарата Отрывы конечностей. Нестабильные переломы таза. Множественные переломы Синдром длительного сдавления	Острая кровопотеря более 1,5 литра Турникетный и геморрагический шок. Острая почечная недостаточность
Травма 2-хи более полостей Травма 2-х полостей Травма 3-х полостей Травма 4-х полостей	Острая кровопотеря более 1,5 л (геморрагический шок) Остр, дыхат. недост., гипотензия центральн. генеза Кома. Прочие нарушения
Травма без ведущего поврежд.	Острая кровопотеря до 1,5 л. (шок I—II), острая дыхат. недостаточн. Кома. Прочие нарушения

Показания к проведению жизнеспасающих опе­раций (внутреннее и наружное кровотечение, пнев­моторакс, разрыв внутренних полых органов живо­та) обычно сомнений не вызывают. Необходимость же ранних операций остеосинтеза при переломах бедра, плеча, голени до сих пор имеет своих про­тивников. Мы стоим на точке зрения целесообраз­ности и необходимости ранних операций при та­кой патологии(см. ниже).

Нами была выработана шкала показателей для практического врача, помогающая устанавли­вать показания к операции на конечностях в зави­симости от общего состояния больного с сочетан­ной ЧМТ. При этом учитывали степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго, тяжесть перелома кос­ти, наличие и степень шока.

По тяжести травмы конечностей больных раз­деляли на 2 группы: А и Б.

Группа А. Больные, переломы конечностей у ко­торых осложнены шоком. Сюда же относятся боль­ные с переломами бедра даже без явлений шока и больные с открытыми диафизарными или внутрисуставными переломами с обширной зоной повреж­дения мягких тканей.

Группа Б. Пострадавшие со всеми видами пере­ломов голени, плеча, предплечья без признаков шока и малой зоной повреждения мягких тканей.

Мы преобразовали шкалу в форму числовых индексов, что позволяет обрабатывать статистичес­кий материал на компьютере; уточнить степень тяжести ЧМТ; ввести в нее одно из основных про­тивопоказаний к операции — шок и степень его выраженности; превратить ее в наглядную форму­лу показаний и противопоказаний к операции у конкретного больного; упростить пользование шка­лой.

Шкала приобретает вид числовой формулы 0-0-0, где первое число определяет степень тяжести ЧМТ по шкале Глазго, второе — определяет вид перело­ма конечности и 3-е — отсутствие или наличие шока и степень его выраженности.

По шкале Глазго сумма баллов может варьиро­вать в пределах от 3 до 15. Крайне тяжелая ЧМТ оценивается в 3—4 балла — терминальная кома или кома 3, когда производить операцию на конечнос­тях можно только по жизненным показаниям — например, остановка кровотечения. Кома же 1—2 (5 баллов и выше по шкале Глазго) не является противопоказанием к операции остеосинтеза.

Средняя тяжесть ЧМТ соответствует 8—12 бал­лам, легкой степени — 13—15 баллов. Таким обра­зом, начиная с 5—6 баллов и выше тяжесть ЧМТ не препятствует проведению остеосинтеза. При на­личии острой интракраниальной гематомы операция по ее удалению может быть проведена или одновре­менно с операцией остеосинтеза, или последова­тельно — сначала удаление гематомы, а затем, не снимая больного с операционного стола, остеосинтез.

Наиболее распространенная шкала ISS для оп­ределения степени тяжести сочетанной или множе­ственной травмы достаточно сложна и громоздка. Кроме того, оценка тяжести состояния пострадав­шего по шкале 1SS является перевернутой по от­ношению к шкале Глазго (например, 3 балла по шкале Глазго соответствуют крайне тяжелому со­стоянию, а по шкале ISS — легкому). Учитывая это, а также и то, что мы разрабатывали шкалу только к сочетанию ЧМТ—конечности, от шкалы ISS при­шлось отказаться. Вместо нее мы ввели более про­стые и практически значимые величины. Так, пе­релом бедра обозначается 1 — закрытый, 1а — открытый. Перелом голени — 2 закрытый, 2а — открытый. Перелом лодыжек, костей кисти, стопы 3 — закрытый, За — открытый.

И, наконец, шока нет — 0. При наличии шока выставляется цифра степени его тяжести (от 1 до IV). В конечном итоге формула может выглядеть так: 8-1-III что означает: у больного имеется тяжелая ЧМТ, закрытый перелом бедра и шок III степени. Операция остеосинтеза ему может быть произве­дена после выведения из шока.

При множественном переломе конечностей вто­рая строка может иметь несколько чисел (напри­мер 9-1, 2а-0 что означает: ЧМТ средней тяжести, имеется закрытый перелом бедра, открытый пере­лом голени (или плеча), шока нет. Можно опери­ровать бедро и голень.

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

Правильную организацию работы догоспитально­го этапа трудно переоценить.

Исход лечения пострадавшего с СЧМТ во мно­гом зависит именно от действий врача скорой по­мощи (длительность стационарного (в том числе и

В реанимационном отделении) лечения, выход на инвалидность и ее степень и даже летальный исход не только на месте происшествия, но и в более поздние сроки (от часов до суток и недель). Так, не устраненная во время асфиксия, гипоксия, боле­вые импульсы, не остановленное кровотечение приводят к развитию ишемии мозга или его ин­фаркту, развитию шока более тяжелой степени. Эти не устраненные на догоспитальном этапе ослож­нения часто невозможно компенсировать в боль­нице даже при самых интенсивных мероприятиях.

Полнота и тщательность обследования больно­го и оказания ему медицинского пособия врачом скорой помощи зависит от места происшествия и времени года - улица или помещение, зима или лето.

Перед врачом скорой помощи на вызове к по­страдавшему стоят 5 равноценных по значимости задач:

1. Выявление и немедленное устранение нару­шений жизненноважных функций.

2. Установление предварительного диагноза с уточнением причин жизнеопасных нарушений.

3. Решение о госпитализации пострадавшего или отказ от нее.

4. Определение места госпитализации.

5. При массовом поражении установление оче­редности эвакуации и выбор равноценных стацио­наров с тем, чтобы не допустить перегруза (одно­временного поступления многих больных) одного стационара при свободном другом. Тогда больнич­ная помощь не сможет быть оказана достаточно

Быстро: что противоречит принципам неотложной нейрохирургии.

Оказание первой врачебной помощи на догос­питальном этапе ни в коем случае не должно уве­личивать время доставки пострадавшего в стацио­нар. Чем быстрее больной госпитализирован, тем у него больше шансов на хороший исход. Однако и неквалифицированная или плохо оказанная необ­ходимая помощь на догоспитальном этапе также отрицательно сказывается на исходах. Так, по на­шим данным, 95% порстрадавшим в условиях боль­шого города добольничную помощь оказывают вра­чи скорой помощи и в ближайшие часы после травмы. На междугородных же магистралях, при до­рожно-транспортных происшествиях врачебная по­мощь оказывается только 43,8% пострадавших и в более поздние сроки. 52,6% пострадавших на меж­дугородных магистралях получают недостаточную медицинскую помощь или ее совсем не получают. Время госпитализации пострадавшего в городе со­ставляет 20 минут — 1 час, а с шоссейных дорог — 2 часа и более. В городе на месте происшествия или во время транспортировки умирают 8% пострадав­ших, тогда как на дорогах — 17%.

Нарушения дыхания у пострадавших с СЧМТ да­леко не всегда развиваются при тяжелых, необрати­мых поражениях головного мозга. При относительно неглубоких повреждениях мозга, сопровождающихся даже краткосрочной утратой сознания, угасанием глоточного и кашлевого рефлексов, рвотой, мо­жет развиться аспирация рвотными массами или кровью. Возникшая аспирация приводит к асфик­сии, что может привести к необратимым измене­ниям в мозговой ткани. Вегетативное состояние у ряда больных развивается вследствие быстро не устраненной аспирации на месте происшествия. Как мы отмечали выше, смерть на месте происшествия от асфиксии наступает у 1% пострадавших. Нару­шения дыхания неблагоприятно отражаются на мозговом кровообращении, особенно на венозном оттоке. Поэтому поднимается и нарастает внутри­черепное давление, возникают ишемическис на­рушения в мозге, возникает или увеличивается его дислокация со сдавлением ствола и последующим нарушением стволового кровообращения. Эти про­цессы способствуют возникновению или нараста­нию центральных расстройств дыхания. Возникает «порочный круг» — периферические или смешан­ные формы нарушения дыхания приводят к увели­чению патологии мозга, а патология мозга увели­чивает имеющиеся нарушения дыхания. Это еще раз свидетельствует о том, что при имеющейся патологии дыхания у таких больных, следует не увлекаться выявлением их причины, а немедленно производить его коррекцию.

Отсюда: первоочередная и основная задача добольничной помощи заключается в максимально быст­рой ликвидации имеющихся расстройств дыхания и профилактике их возникновения. Только после устранения жизнеопасных нарушений дыхания можно приступать к иным действиям.

В машине скорой помощи применяют наиболее простые и эффективные способы профилактики нарушения дыхания и их устранения.

Для профилактики аспирации слизи, крови, рвотных масс, для устранения помех дыханию вследствие потери тонуса мышцами глотки, языка и челюсти, больного в состоянии комы укладыва­ют на бок. При СЧМТ, когда у пострадавшего име­ются переломы таза, множественные переломы ребер, бедер и др. положить пострадавшего на спи­ну нельзя. Тогда его голову поворачивают на бок (в сторону).

Коррекции требуют нарушения дыхания типа Чейна-Стокса, Биота и более глубокие формы расстройств. В зависимости от оснащения машины ско­рой помощи, вспомогательное дыхание через мас­ку проводят или аппаратами типа РО, «Оксимат», «Амбу», и др. Маску накладывают на нос и рот пострадавшего. ИВЛ нельзя проводить при несанированных воздухоносных путях. При этом нагнетае­мый воздух «проталкивает» частицы содержимого рта и бронхов глубже в легкие, что препятствует нормализации дыхания, приводит к непроходимо­сти бронхиол, ателектазу альвеол или долей лег­ких. В более позднем периоде аспирация является источником развития абсцедирующей пневмонии.

Умеренное количество содержимого рта и но­соглотки удаляют пальцем и марлевой салфеткой, отсасывают аспиратором (ножным или электричес­ким). При проникновении аспирационных масс в трахею, их удаляют аспиратором путем введения катетера через нос в трахею.

Наиболее полно санировать трахею можно че­рез интубацию. Однако этой методикой обладают не все врачи линейных машин скорой помощи. В неопытных же руках эта манипуляция может при­вести к тяжелым осложнениям (разрывы стенок глотки, пищевода), необоснованной задержки с госпитализацией и к тому же и безуспешной сана­ции воздухопроводящей системы. Интубировать больного можно рекомендовать только врачу спе­циализированной машины скорой помощи (реа­нимационной, токсикологической). Тем более не­допустимо наложение трахеостомы в машине при транспортировке пострадавшего. Трахеостомия яв­ляется операцией весьма деликатной, требующей определенных навыков и условий для ее выполне­ния. Наложить трахеостому в движущемся транс­порте, в неудобном положении для врача и длоя пострадавшего невозможно. Это вызовет только необоснованную задержку госпитализации, чрева­то массой тяжелых осложнений вплоть до ранения сонных артерий, пищевода, неправильным вскры­тием трахеи и неадекватным подбором интубационной трубки. Операция трахеостомии допустима только для выполнения достаточно опытным вра­чом и в лечебном учреждении, перед транспорти­ровкой пострадавшего, например, из районной больницы в областную. При этом при транспорти­ровке больного необходимо сопровождающему пер­соналу создать условия для ухода за трахеостомой (аспираторы, стерильные катетеры и пр.). Исполь­зование ургентных модификаций трахеостомии (крикотомия, коликотомия) прокол иглой кольца трахеи также не оправдано. При аспирации эти операции не достигают цели — не способны сани­ровать трахею от аспирационных масс (вследствие малого отверстия введение через него аспирационного дренажа невозможно). Эти малые операции показаны и должны быть применены только при окклюзии входа в гортань, например инородным телом (зубным протезом, костью).

Все виды искусственного дыхания основанные на сдавлении грудной клетки или живота неэф­фективны. Кроме того, они недопустимы при пе­реломах ребер, ранении легких или паренхиматоз­ных органов живота. При этом сдавление живота и нижних отделов грудной клетки будет провоциро­вать кровотечение из паренхиматозных органов.

Дыхание «изо рта в рот» или «изо рта в нос» допустимо, однако проводить его одному человеку более нескольких минут невозможно.

ПРИЕМ ПОСТРАДАВШЕГО С СОЧЕТАННОЙ ЧМТ В СТАЦИОНАР
Принципы сортировки

1. Больные с грубыми витальными нарушения­ми и)или в состоянии шока должны быть, минуя приемное отделение, госпитализированы сразу в реанимационное.

2. Больных с тяжелой травмой черепа и нетя­желой травмой конечностей или нетяжелой трав­мой черепа и конечностей госпитализируют через приемное отделение.

3. Больных с крайне тяжелой и тяжелой ЧМТ, после проведения им реанимационных мероприя­тий, независимо от имеющихся внечерепных по­вреждений, переводят в нейрохирургическое отде­ление (по принципу ведущей ЧМТ травмы).

4. Больных с нетяжелой ЧМТ и любыми други­ми повреждениями переводят на лечение в профиль­ное отделение. Тактика их лечения не отличается от лечения аналогичных больных с изолированной внечерепной травмой.

Причины летальности в зависимости от сроков с момента травмы

Как видно из табл. 2 92,5% от всех погибших в пер­вые 3 часа после травмы погибают от шока и кро­вотечения. От 3 до 24 часов с момента травмы, ко­личество смертных исходов от этих причин составляет 58%. Отсюда становится очевидной зна­чимость ранней диагностики кровотечения и шока интенсивного их лечения.

Последствия травмы брюшной или грудной по­лости (кровотечение, пневмоторакс, перитонит) оказывают влияние на функциональное состояние поврежденного головного мозга. Связано это прежде всего с возникающей анемией обуславливающей гипоксию мозга, а также токсикоемией вследствие развития перитонита. Таким образом возникает порочный круг, при котором травма мозга усугуб­ляет и видоизменяет клиническую картину повреж­дений грудной и брюшной полостей, а патология органов этих полостей поддерживает и отягощает церебральную патологию.

Наиболее частой причиной смерти в период от 1 до 3 суток является пневмония, отек и дислока­ция мозга и сердечно-сосудистая недостаточность (см. табл. 2). Причиной дислокации и отека мозга в этот период могут быть послешоковые и постге­моррагические реакции вследствии перенесенной гипоксии. Основной же причиной являются очаги ушиба мозга и недостаточность дыхания, на что в реанимационном отделении необходимо обращать внимание в первую очередь. Причиной смерти мо­гут быть и неубранные и диагностированные внутримозговые гематомы. Поэтому, при продол­жающемся коматозном состоянии у таких больных со стороны врача должна быть повышенная «гематомная» настороженность. Эти больные подлежат динамическому неврологическому и инструмен­тальному обследованию (ЭхоЭг, КТ и пр.).

На 3-й сутки, когда явления шока уже ликви­дированы, развиваются 83,2% всех осложнений и 61,2% всех летальных исходов. Эти цифры ярко демонстрируют значение постшокового периода в лечении больных с сочетанной травмой, важность правильно выбранной и выполненной профилак­тики и лечения наиболее грозных осложнений.

Из приведенных выше таблиц видно, что по частоте возникновения, тяжести течения, частоте причин смерти у 70—75% пострадавших с сочетан­ной травмой является ЧМТ.

Современная хирургическая концепция при со­четанной травме базируется на принципе взаимо­отягощения патофизиологических механизмов воз­никающих при ней. Предусматривается выполнение всех необходимых хирургических вмешательств в сроки до 3-х суток с момента травмы.

Летальность при ранних (1—2 сутки с момента травмы) оперативных вмешательствах составляет 15,3%, а при оперативных вмешательствах, выпол­ненных на 3—7 сутки — 27,4%. Эти цифры со­ответствуют мировым стандартам, и обосновыва­ют необходимость оперативных вмешательств, в том числе и остеосинтеза трубчатых костей, в первые двое суток с момента травмы. Жизнеспасающие же операции (остановка наружного или внутреннего кровотечения, ликвидация пневмоторакса, разрыв полого органа полости живота или груди и пр.) должны быть выполнены сразу по установлению диагноза (в первые часы после поступления боль­ного в стационар).

ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Все диагностические мероприятия (осмотр, инст­рументальные и лабораторные) производят одно­временно и параллельно с реанимационными. Пер­востепенной задачей врача является установление как можно быстрее всех имеющихся повреждений. Поэтому любой пострадавший с подозрением на сочетанную травму (падение с высоты, автоавария, поездная травма, травма при обвалах, взрывах и пр.) должен быть тщательно осмотрен не только врачом приемного отделения или реаниматологом, но и специалистами (хирургом, травматологом, нейрохирургом). Факторами, затрудняющими ди­агностику как самой ЧМТ, так и сочетающихся с ней повреждений являются: коматозное состояние, двигательное возбуждение, шок, состояние алко­гольного опьянения, дезориентировка, извраще­ние тактильных и болевых восприятий. Поэтому при сборе анамнеза у больных с СЧМТ особое значение приобретает расспрос сопровождающих больного лиц и особенно сотрудников скорой помощи.

Ответы больного не должны расцениваться вра­чом как абсолютно верные. На качество ответов влияют нарушения ориентировки во времени и пространстве, а также извращение чувствительно­сти. Так, больной с сочетанной ЧМТ может жало­ваться на боли вследствие перелома, например, плюсневой кости и совершенно игнорировать при этом более тяжелые переломы, например таза. По­этому, основываясь только на жалобах больного, можно пропустить тяжелые, опасные для жизни повреждения. Отсюда вытекает одно из кардиналь­ных положений: больной с подозрением на сочетанную травму (а такое подозрение должно быть у всех пострадавших после автотравмы, падения с высо­ты, после зверских избиений) независимо от его общего состояния, должен быть очень внимательно, по органам, осмотрен врачом приемного отделения в момент его поступления в стационар. Такой же тщательный осмотр должен быть произведен повторно, при поступлении больного в клиническое или реани­мационное отделение. При этом врач обязан ощу­пать каждую доступную для пальпации кость, от­дельно каждое ребро, тщательно проперкутировать и прослушать грудную и брюшную полости и пр.

Если диагностировать наружное кровотечение не сложно, то диагностика внутреннего кровотечения (в грудную или брюшную полости) подчас доста­точно трудна. Трудности диагностики внутреннего кровотечения вследствие разрыва паренхиматозного или полого органа (печени, селезенки, кишки, желудка) обусловлены тем, что возникающие при тяжелой ЧМТ нарушения в виде сопора, комы, гемипареза или гемиплегии с изменением тонуса мышц живота с одной или двух сторон, наруше­ния чувствительности, в частности и глубокой, появление у ряда больных судорожных припадков, нарушение функции межреберных нервов, особен­но при повреждении грудных позвонков, приводит к изменению тонуса брюшных мышц, неадекват­ное восприятие пострадавшим болевых импуль­сов могут, а часто и видоизменяют классическую симптоматику «острого живота». Поэтому, у боль­ных с сочетанной ЧМТ, особенно если они находят­ся в бессознательном состоянии, особое значение приобретают инструментальные методы исследо­вания.

С целью уточнения диагноза (наличие и степень кровопотери, характера травмы головы, сомати­ческих органов или переломов конечностей), всем больным с сочетанной травмой, вне зависимости от степни тяжести любой из них, производят до­полнительные методы обследования. К ним относят краниографию обязательно в 2-х взаимноперпендикулярных проекциях, рентгенографию грудной клетки (для исключения гемо- или пневмоторакса и переломов ребер), спондилограммы, рентгено­граммы таза, костей конечностей (при подозрении на их перелом).

Клиническая практика показывает, что у лиц в бессознательном состоянии, в том числе и у постра­давших с сочетанной травмой, весьма эффектив­ным является применение современных неинвазивных, высокоинформативных инструментальных способов обследования (УЗИ, КТ, МРТ).

Из лабораторных исследований — определяют группу крови, гемоглобин крови и гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов. Определя­ют количество этанола в крови и моче, фиксируют наличие запаха алкоголя и других проявлений опья­нения.

ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Клиническая картина повреждения органов брюш­ной полости определяется возникновением внутри-брюшного кровотечения (при повреждении парен­химатозных органов или сосудов) или перитонита (при повреждении полых органов).

У пострадавших с ЧМТ легкой степени (сотря­сение головного мозга или его ушиб легкой степе­ни) диагностика повреждений органов брюшной полости, как правило, не вызывает затруднений и не отличается от таковой при изолированной травме живота. С пострадавшим возможен контакт, что позволяет выяснить его анамнез и жалобы, отсут­ствие грубой неврологической симптоматики не изменяет клиническую картину поражения (выяв­ление болезненных зон при пальпации, мышечно­го напряжения передней брюшной стенки, выявле­ние симптомов Щеткина-Блюмберга, Куленкампфа, появление притупления в отлогих частях живота при его перкуссии). Присоединение к этому блед­ности кожных покровов, холодного, липкого пота, учащенного дыхания, частого и мягкого пульса, снижения артериального давления, позволяют по­ставить диагноз внутреннего кровотечения без осо­бых затруднений.

Повреждение полых органов характеризуется выраженным болевым синдромом, появлением перитонеальной симптоматики (появляется симп­том Щеткина-Блюмберга, напряжение передней стенки брюшной полости, тимпанит при перкус­сии живота, сухой язык).

Таким образом, при сочетании ЧМТ легкой сте­пени с травмой живота, на первый план выходит симптоматика повреждения органов брюшной по­лости, что сводит ошибки в диагностике повреж­дений органов живота к минимуму.

Диагностика повреждений органов брюшной полости при тупой травме живота у лиц с тяжелой ЧМТ или осложненными повреждениями (перело­мами) позвоночника гораздо сложнее. У таких боль­ных может появиться симптоматика, сходная с симптоматикой повреждения живота при отсут­ствии повреждений органов брюшной полости.

Ключевые слова

тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма / факторы риска / прогноз исходов. / severe concomitant head injury / risk factors / outcomes prognosis.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - И.Т. Ыдырысов, А.Ы. Муратов

Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 23-63% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Представлен ретроспективный анализ влияния данных, полученных при клинико-инструментальном обследовании, на исход хирургического лечения у 136 пострадавших с тяжелой СЧМТ. Внечерепными факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ явились: тяжесть сочетанной травмы 40 и более баллов по шкале ISS, наличие множественных внечерепных повреждений, позвоночно-спинальной травмы или травмы органов брюшной полости, возраст пострадавших старше 70 лет, наличие эпизодов гипоксии и артериальной гипотонии, развитие осложнений в послеоперационном периоде. Внутричерепными факторами риска были: угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста. Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составила 46,8%.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - И.Т. Ыдырысов, А.Ы. Муратов

An assessment of risk factors prognostic significance for unfavorable outcome at patients with concomitant head injury (CHI). Authors presented the retrospective analysis of clinical and instrumental examination data and surgical treatment outcomes at 136 patients with severe head injury operated on. The retrospective analysis of influence of different factors, received during clinical and instrumental examination of patients, onto surgical treatment outcomes at patients with severe CHI was made. Extracranial risk factors for unfavorable outcome were follows: severity of concomitant trauma 40 scores and more according to ISS scale, presence of multiple extracranial injuries, presence of spinal trauma or abdominal cavity organs trauma, patients older than 70 years old, periods of hypoxia and arterial hypotonia, development of complications in postoperative period. Intracranial risk factors were follows: spoor and coma, pathological movements in the response of pain stimulation or diffuse muscle hypotonia, stage of brain dislocation syndrome at the level of mesencephalon and pons. Postoperative lethality among patients with severe CHI was 46.8%.

Текст научной работы на тему «Тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма: особенности диагностики и лечения»

M.N. KHANOVA, Е.N. MAJIDOVA

Tashkent Pediatric Medical Institute

CHARACTERISTIC SIGNS OF NON-MOTOR MANIFESTATIONS OF THE DISEASE PARKINSON

Resume: This article is based on data from a survey of 58 patients with Parkinson"s disease. In this group of patients were analyzed, non-motorized manifestations of the disease. It was found that anxiety and depression, fatigue, suprasegmental autonomic disorders, sleep disorders naturally recorded in patients suffering from Parkinson"s disease. Intensity of these syndromes depends on the stage of Parkinson"s disease and its progression.

Keywords: non-motor symptoms of Parkinson"s disease, cognitive disorders, domotornye symptoms of Parkinson"s disease, movement disorders.

УДК 616.714:616.831-001.3/.4]-07-089

И.Т. ЫДЫРЫСОВ, А.Ы. МУРАТОВ

Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, кафедра нейрохирургии. г. Бишкек, Кыргызстан

ТЯЖЕЛАЯ СОЧЕТАННАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 23-63% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

Представлен ретроспективный анализ влияния данных, полученных при клинико-инструментальном обследовании, на исход хирургического лечения у 136 пострадавших с тяжелой СЧМТ.

Внечерепными факторами риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ явились: тяжесть сочетанной травмы 40 и более баллов по шкале ISS, наличие множественных внечерепных повреждений, позвоночно-спинальной травмы или травмы органов брюшной полости, возраст пострадавших старше 70 лет, наличие эпизодов гипоксии и артериальной гипотонии, развитие осложнений в послеоперационном периоде. Внутричерепными факторами риска были: угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие патологических двигательных реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста. Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составила 46,8%.

Ключевые слова: тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма, факторы риска, прогноз исходов.

Актуальность. Летальность при СЧМТ достигает до 35%, а при крайне тяжелых сочетанных повреждениях (например, травма опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждением паренхиматозных органов и тяжелой ЧМТ), особенно с массивным кровотечением, достигает 90-100%. Большой объем экстракраниальной патологии и тяжелая ЧМТ обусловливают высокий уровень летальности и инвалидизации у пострадавших с СЧМТ . Сочетанная черепно-мозговая травма (СЧМТ) составляет 43-68% в структуре сочетанных повреждений и наблюдается у 2363% пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) .

В данном исследовании объем внутричерепного очага повреждения мозга являлся достоверным фактором риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с СЧМТ. Отмечено, что у пострадавших с малыми объемами гематом (до 50см3) летальность была минимальной - 30,3%. При объеме очага повреждения от 50 до 90 см3 количество неблагоприятных исходов составило 41%. Наибольшая летальность отмечена у пострадавших с объемом гематом свыше 90 см3 - 67,7%.

С ростом величины смещения срединных структур по данным КТ увеличивалось количество неблагоприятных исходов у пострадавших с СЧМТ. Так, при латеральной дислокации от 0 до 5 мм летальность составила 36,8%, от 6 до 10 мм - 48,1%, от 11 до 15 мм - 54,3%, от 16 до 20 мм -75%. Все больные с величиной латеральной дислокации более 20 мм умерли.

У пострадавших с СЧМТ выявлена статистически значимая взаимосвязь между исходом лечения и степенью деформации базальных цистерн. При отсутствии аксиальной дислокации летальность составила 23,2%, при легкой степени компрессии базальных цистерн - 42,3%, при выраженной степени - 54,4%. Наибольшее количество неблагоприятных исходов отмечено при отсутствии визуализации цистерн основания мозга (грубой степени аксиальной дислокации - 76,4%.

Степень коллабирования желудочков мозга при отеке или смещении за счет внутричерепного объемного процесса оценивали с помощью величины второго ВКК (%). Результаты сравнивали с возрастными нормами. Имелась обратно пропорциональная зависимость исхода лечения у пострадавших с СЧМТ и величины ВКК-2. При уменьшении величины ВКК-2 увеличивалось количество неблагоприятных и плохих функциональных исходов. Наибольшая летальность отмечена при величине ВКК-2 менее 8% - 65,7%, а также в тех случаях, когда величину ВКК-2 рассчитать не представлялось возможным за счет выраженного сдавления и деформации желудочковой системы - 78%.

Отмечено, что у пострадавших с СЧМТ в случае развития отека и набухания вещества мозга во время оперативного вмешательства отмечается увеличение количества летальных исходов . По нашим данным, наличие отека мозга во время операции также значительно ухудшало исходы лечения. При отсутствии интраоперационного отека мозга летальность составила 40,5%, при его наличии -увеличивалась в два раза - до 77,8%.

Осложнения в послеоперационном периоде развились у 67

(41,5%) больных. Наиболее частыми осложнениями были пневмония - у 19 (33,5%) больных, менингит - у 5 (8,8%) и трофические расстройства (пролежни) - у 3 (4,4%). Выводы. Ведущими причинами летального исхода являются отек, дислокация мозга и пневмония. Внутричерепными факторами риска были угнетение уровня бодрствования до сопора и комы, наличие в неврологическом статусе при поступлении глазодвигательных расстройств, анизокории или двустороннего мидриаза, патологических двигательных

реакций в ответ на болевой раздражитель или диффузной мышечной гипотонии, стадия развития дислокационного синдрома на уровне среднего мозга и моста, объем очага повреждения мозга более 90 см3, латеральной дислокации более 10 мм, выраженная и грубая степень аксиальной дислокации, величина ВКК-2 менее 8% или невозможность определить величину ВКК, наличие отека мозга во время операции. Послеоперационная летальность у пострадавших с СЧМТ составила 46,8%.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Король А.П., Мичурин В.Ф., Коновалов С.В. Шок как причина неблагоприятных исходов при политравме с повреждением головного мозга / / Клиническая хирургия. - 1990. - № 4. - С. 30-31.

2 Лебедев В.В., Крылов В.В., Лебедев Н.В. Сочетанная черепно-мозговая травма // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. / Под ред. Коновалова А.Н., Лихтермана Л.Б., Потапова А.А. - М.: Антидор, 2001. - Т. 2. - С. 523-559.

3 Потапов А.А, Лихтерман Л.Б, Зельман В.Л., Кравчук А.Д. Доказательная нейротравматология / Под ред. А.А. Потапова и Л.Б. Лихтермана. - М.: Антидор, 2003. - 517 с.

4 Семенов А.В. Догоспитальная диагностика и прогнозирование исходов сочетанной черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. - 2007. - № 3. - С. 56-59.

5 Фраерман А.П., Лихтерман Л.Б, Лебедев В.В. Клиническая классификация сочетанной черепно-мозговой травмы: Методические рекомендации. - М., 1989. - 76 с.

6 Broos P.L., D"Hoore A, Vanderschot P. Multiple trauma in patients of 65 and over. Injury patterns. Factors influencing outcome. The importance of an aggressive care // Acta Chir. Belg. - 2013. - Vol. 93. - Р. 126-130.

7 Bulloek R. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury // Brain Trauma Foundation (c), Vashington, 2012. - 286 р.

8 Dereeper E, Ciardelli R, Vincent J.L. Fatal outcome after polytrauma: multiple organ failure or cerebral damage? / / Resuscitation. - 2013. - Vol. 36. - Р.15-18.

9 Fernandez V., Erli H.J., Kugler J.O. Kognitive Leistungsstorungen nach Polytrauma. Untersuchungen zur Lebensqualitat / / Unfallchirurg. -2011. - Bd. 104. - Р. 938-947.

10 Hirschmann M.T., Uike K.N., Kaufmann M. Qualitatssicherung interdisziplinarer Polytraumaversorgung. Moglichkeiten und Grenzen retrospektiver Standarderfassung // Anaesthesist. - 2012.- Bd. 56(7). - Р. 673-678.

11 Lehmann U., Steinbeck K., Gobiet W. Prognose des polytraumatisierten Patienten mit schwerem Schadel-Hirn-Trauma wahrend der Intensivphase // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. - 2013. - Bd. 113. - Р. 340-341.

12 Matthes G, Seifert J., Bogatzki S. Alter und Uberlebenswahrscheinlichkeit nach Polytrauma. «Local tailoring» des DGU-Prognosemodells // Unfallchirurg. - 2012. - Bd. 108. - Р.288-292.

И.Т. ЫДЫРЫСОВ, А.Ы. МУРАТОВ

И.К. Ахунбаев атындагы Цыргызмемлекетт!кмедицина академиясы, нейрохирургия кафедрасы.

Б1шкек цаласы, Кыргызстан

АУЫР ДЭРЕЖЕЛ1 Б1РЛЕСКЕН БАС-МИ ЖАРАЬДТЫ: ДИАГНОСТИКА ЖЭНЕ ЕМДЕУ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1

Туйш: Б1рлескен бас-ми жаракаты (ББМЖ) б1рлескен жаракаттардыц 43-68% курайды жэне ауыр бас-ми жаракатымен (БМЖ) 2363% наукастарда байкалады.

Ауыр ББМЖ 136 наукаста хирургиялык ем акырына клинико-аспаптык зерттеу кезшде алынган ретроспектива талдау нэтижелершщ эсер ету1 бершген.

ББМЖ зардап шеккендерде колайсыз акыры дамуына бас суйектен тыс кауш факторлары: б1рлескен жаракат ауырлыгы ISS шкаласы бойынша 40 балл жэне одан жогары, бас суйектен тыс кептеген закымданулардыц болуы, омыртка-спинальды жаракат немесе курсак куысы мушелершщ жаракаты, зардап шеккендердщ жасы 70 жастан жогары, гипоксия жэне артериальды гипотония кер1шстер1 бар, отадан кешнп кезецде аскынулар дамуы. Бас суйек ¡штк кауш факторлары: сопор мен комара дешнп сергектш децгешнщ тежелуь ауру ттркен,щрпшке патологиялык кимылмен жауап немесе диффузды булшык ет гипотониясы, ортацгы ми немесе кешр децгешнде дислокациялык синдром даму кезещ. ББСЖ зардап шеккендерде отадан кешнп летальдтк 46,8% курады. Туйщ^ свздер: ауыр бас-ми жаракаты, кауш факторлары, акырыныц болжамы.

I. T. YDYRYSOV, A.Y. MURATOV

Kyrgyz State Medical Academy n.a. I. K Akhunbaev, Dpt. of Neurosurgery. Bishkek, Kyrgyzstan

SEVERE COMBINED SKULL BRAIN INJURY: PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT

Resume: An assessment of risk factors prognostic significance for unfavorable outcome at patients with concomitant head injury (CHI). Authors presented the retrospective analysis of clinical and instrumental examination data and surgical treatment outcomes at 136 patients with severe head injury operated on. The retrospective analysis of influence of different factors, received during clinical and instrumental examination of patients, onto surgical treatment outcomes at patients with severe CHI was made.

Extracranial risk factors for unfavorable outcome were follows: severity of concomitant trauma 40 scores and more according to ISS scale, presence of multiple extracranial injuries, presence of spinal trauma or abdominal cavity organs trauma, patients older than 70 years old, periods of hypoxia and arterial hypotonia, development of complications in postoperative period. Intracranial risk factors were follows: spoor and coma, pathological movements in the response of pain stimulation or diffuse muscle hypotonia, stage of brain dislocation syndrome at the level of mesencephalon and pons. Postoperative lethality among patients with severe CHI was 46.8%. Keywords: severe concomitant head injury, risk factors, outcomes prognosis.

УДК 616-08.74-07:616-006.385:616.833.185

К. Б. ЫРЫСОВ, А.Т. ШАМШИЕВ

Кыргызская Государственная медицинская академия, кафедра нейрохирургии. г. Бишкек, Кыргызстан

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕВРИНОМ VIII НЕРВА РЕТРОСИГМОВИДНЫМ ДОСТУПОМ

Представлен анализ результатов лечения и осложнений у 120 больных с невриномами VIII нерва. Были оценены предоперационные и послеоперационные статусы и собраны радиологические, а также операционные данные 120 больных, подвергнутых 125 операциям с удалением неврином VIII нерва. Путём применения субокципитального ретросигмовидного доступа 109 опухолей были полностью удалены; в 16 случаях было выполнено частичное удаление опухоли у тяжёлых больных для декомпрессии ствола мозга или для сохранения слуха в одном слышащем ухе. Послеоперационные осложнения включали гематомы в 2,2% ^учаев, ликворные свищи в 9,2%, гидроцефалии в 2,3%, бактериальные менингиты в 1,2% и ревизии послеоперационных ран в 1,1%. Текущие методы лечения с полной резекцией опухоли, с уменьшением инвалидности хорошо достигаются субокципитальным ретросигмовидным доступом. Ключевые слова: Невринома VIII нерва, каудальные краниальные нервы, лицевой нерв, субокципитальный доступ, осложнения.

Введение. Все существующие ныне оперативные доступы, такие как субокципитальный, транслабиринтный и субтемпоральный, и их модификации, имеют свои показания. Главной целью лечения невриномами VIII нерва является полнота резекции и сохранение лицевого нерва . Путём приобретения навыков и опыта, нейрохирурги могут разработать и развить эти доступы до высоких стандартов с оптимальной безопасностью больного в отношении смертности и инвалидности. Цель данной работы: Анализ послеоперационных исходов и осложнений в хирургии неврином VIII нерва. Пациенты и методы. В течении последних 10 лет субокципитальный доступ был рутинно использован при всех вариантах неврином VIII нерва в нашей клинике. Основываясь на 120 случаях неврином VIII нерва, даётся клинический анализ полученных данных. Нами было удалено 125 неврином VIII нерва у 120 пациентов, используя субокципитальный ретросигмовидный доступ. 10 больных имели нейрофиброматоз-2 (НФ-2) и поэтому во время операции у этих пациентов были удалены 10 билатеральных опухолей. 110 больных не имели нейрофиброматоза (НФ-2) и оперированы только унилатерально. Все пациенты были подготовлены к операции путём тщательного клинического обследования, включая оториноларингологическое; компьютерную томографию (bone-windows), контрастную компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием и функциональную рентгенографию шейных позвонков. Положение больных при операции отличалось тем, что голова наклонялась и поворачивалась только незначительно под нейрофизиологическим контролем.

Послеоперационное лечение включало в среднем 1 день пребывания в отделении реанимации. И после этого начиналась мобилизация больного под

физиотерапевтической поддержкой. Аудиометрический контроль производился через 1 неделю после операции, и выписку больного из больницы осуществляли в среднем на 8-14 сутки. При выписке производился неврологический осмотр. Пациенты с парезами и реконструкцией лицевого нерва проверялись через 3-6 месяцев.

Клинические, оториноларингологические, МРТ или контрастные КТ отдалённые исследования осуществлялись через 1, 2 и 5 лет после операции. Пациенты с особыми проблемами слуха также осматривались каждые 3-6 месяцев.

Размеры опухолей измерялись с учётом интра- и экстрамеатальной протяжённости опухоли; большими считались опухоли более чем 30х20 мм, и маленькими опухоли менее 30х20 мм. Протяженность опухоли была описана следующим образом: Класс Т1, чисто интрамеатальная; Класс Т2, интра- и экстрамеатальная; Класс Т3а, заполняющая мосто-мозжечковую цистерну; Класс Т3б, достигающая ствола мозга; Класс Т4а, сдавливающая ствол мозга; Класс Т4б, грубо сдавливающая ствол мозга и сдавливающая IV желудочек. Результаты. Частота операций. 7 больных были уже оперированы в других клиниках, 3 больных подвергались субтотальной резекции опухоли, и 4 больных подвергались биопсии. Все это было сделано до поступления в нашу клинику.

Радикальность операций. В 109 случаях, удаление опухоли было тотальным. Субтотальное удаление было выполнено в 16 случаях, так как на первый план выступало сохранение жизни больных в 2 случаях и сохранение слуха в 3 случаях. В 10 случаях декомпрессия ствола мозга выполнено у 6 пациентов пожилого возраста и с тяжелой инвалидностью, у 3 пациентов с нейрофиброматозом НФ-2, билатеральное удаление опухоли было у 1 больного и монолатеральное удаление было сделано у 2 пациентов. Путем обнажения

У 5% умерших причиной летальности в первые 3 часа являлись отек и дислокация головного мозга. Тяжесть их состояния по шкале Глазго была 4-5. Это свидетельствует о том, что для развития не только отека мозга, но и его дислокации совер­шенно не обязательно длительное (в течение мно­гих часов или суток) время. Эти явления в первые 3 часа после травмы развивались обычно у постра­давших с внутричерепными травматическими ге­матомами в сочетании с очагами ушиба мозга, т.е. при очень тяжелой ЧМТ (рис. 25-10). Среди умер­ших внутричерепные гематомы встречаются в 50- 60% случаев (эпидуральные - 10%, субдуральные - 77,5%, внутримозговыс - 15%). Гематомы задней черепной ямки встречаются у 1,2% пострадавших, а гидромы - у 5%. У 3,7% таких пострадавших внут­ричерепные гематомы к сожалению не распознают. Оперативному удалению внутричерепных гематом подвергаются обычно только около 50% пострадав­ших. Объясняется это или крайне тяжелым состоя­нием (3-5 баллов по шкале Глазго) потерпевших, или небольшим объемом гематомы (до 40 мл) не сопровождающейся симптомами нарастания сдавлс-ния мозга, или тем, что пострадавших в первую оче­редь оперируют по поводу продолжающегося крово­течения из внутренних органов груди или живота.

Рис. 25-10. КТ головы через 4 часа после травмы. Определяет­ся субдуральная гематома в правой лобпо-височно-тсменной области объемом 120 мл. Смешение срединных структур мозга влево на 14 мм. Правый желудочек поджат, грубо деформиро­ван. Левый - гидроцефален. Признаки аксиального смешения в виде очага отека в правой темепно-затылочной области, воз­никшему вследствие нарушения кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне с последующей ишемией.

После 3-х часов с момента травмы степень вы­раженности отека мозга и его дислокации нараста­ет, что и приводит к увеличению летальности с 16,1% в первые сутки до 34,4% на третьи.

Среди больных с дислокацией мозга погибших в первые сутки после травмы, летальный исход зависит от величины смещения срединных струк­тур мозга - чем она больше, тем и больше вероят­ность летального исхода. При смещении срединных структур превышающих 10 мм летальность значи­тельно нарастает. Так, при острых субдуральных гематомах объемом более 100 мл при латеральной дислокации срединных структур мозга до 10 мм летальность составляет около 16%. При латераль­ной же дислокации до 15 мм летальность возраста­ет до 80%, а при смещении от 16 до 27 мм - дос­тигает 90-95%. Летальность зависит и от вида гематом - наибольшая при субдуральных.

Отсюда очевидно, что профилактику и лече­ние отека и дислокации мозга необходимо начи­нать сразу при поступлении больного. Основным лечебным мероприятием является раннее, жела­тельно до развития дислокации, удаление трав­матической внутричерепной гематомы или очага ушиба-размозжения мозга (если он ведет себя «аг­рессивно»).

25.11.1. Диагностика черепно-мозговых повреждений при сочетанной травме

Особенно трудна при переломах конечностей, по­вреждении органов грудной и брюшной полостей. При этом параличи и парезы могут симулировать переломы трубчатых костей, и наоборот - пере­ломы костей- парезы или параличи. Затрудняет диагностику также транспортная или стационар­ная иммобилизация в виде гипсовых повязок или скелетного вытяжения. Повреждения внутренних органов брюшной или грудной полостей, перело­мы ребер могут извращать брюшные рефлексы, кожную чувствительность. Повреждения сердца, легких могут симулировать повреждения ствола мозга. Однако трудности в установлении раннего диагноза сдавления мозга интракраниальной трав­матической гематомой не являются оправданием в задержке с оперативным вмешательством. В то же время при анализе летальности вследствие соче­танной ЧМТ, леченной в не нейрохирургическом отделении и без привлечения к лечению нейрохирур­га, оказалось, что у 44% больных интракраниальные гематомы не были распознаны и пострадавшие не были оперированы. Затруднения в диагностике ин-

^ Сочетаниая черепно-мозговая травма

тракраниальных гематом мы объясняем и измене­нием их клинической картины (по сравнению с «классической») в настоящее время, особенно у пострадавших с сочетанной ЧМТ. Это обусловлено увеличением кинетической энергии травмирующего фактора у большинства пострадавших (автотравма, падение с высоты, дорожные происшествия, ору­жейные ранения и пр.).

Каждому больному с сочетанной ЧМТ, незави­симо от имеющейся неврологической патологии (за исключением больных, которых необходимо немед­ленно, по жизненным показаниям, оперировать безотносительно по поводу интракраниальной ге­матомы или повреждений внутренних органов) необходимо произвести краниограмму в двух вза-имноперпендикулярных проекциях, а также спон-дилограммы шейного отдела позвоночника.

Безусловно, обязательным методом инструмен­тального исследования является ЭхоЭг. При неяс­ной клинической картине или неясных показателях ЭхоЭг, ультразвуковую локацию мозгового черепа следует проводить в динамике. При малейшем по­дозрении на внутричерепную гематому больному необходимо произвести КТ головы или, при от­сутствии такой возможности, ангиографию сосу­дов головного мозга. При отсутствии серийных ан-гиографических аппаратов исследование можно произвести единичным снимком на обычном рен­тгеновском аппарате в двух проекциях путем пере­мещения рентгеновской трубки и кассеты (кассету желательно оснастить рассеивающей решеткой).

При отсутствии указанной диагностической ап­паратуры, при подозрении на возможную интрак-раниальную травматическую гематому, прибегают к наложению поисковых фрезевых отверстий, кото­рые являются последним диагностическим и первым хирургическим способом диагностики и лечения ука­занных гематом. Объем хирургического вмешатель­ства и его техническое выполнение не отличается от принятых при изолированной ЧМТ.

При латеральном смещении срединных струк­тур мозга более 10 мм, операцию целесообразно не ограничивать только удалением одной гемато­мы, но и удалять сопутствующие очаги размозже-ния мозга, мозговой детрит, т.е. проводить радикаль­ную наружную декомпрессию. К ней желательно присоединять и внутреннюю декомпрессию в виде экспелляции, тенториотомии или фальксотомии. Экспеляцию производят при аксиальном (наибо­лее тяжелом) смещении, подтвержденным КТ и только при условии полного удаления патологи­ческого очага (внутричерепной гематомы и «агрес­сивного» очага ушиба-размозжения мозга). Для это-

Го через люмбальный прокол в спинальный сак вводят от 80 до 120 мл теплого (36-37°С) раствора Рингср-Локка или изотонического раствора натрия хлорида. Хороший клинический эффект от экспел­ляции наблюдали многие . Проводить экспелляцию ДО удаления патологического очага нельзя! По данным нашего отделения (И.В. Коры-паева), при очень тяжелом состоянии больного, при поперечном смещении срединных структур мозга более чем на 15 мм, после удаления острых интра-краниальных гематом летальность колебалась от 95,2 до 73,9%. При удалении же гематомы с последую­щей экспелляцией у аналогичных пострадавших ле­тальность снижалась до 50%.

^ 25.12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Частота сочетания ЧМТ с повреждениями скелета лица составляет около 6-7% от всех видов травм и 34% среди сочетанной ЧМТ, т.е. такие поврежде­ния достаточно часты, что обусловлено анатоми­ческой близостью мозгового и лицевого черепа. Подавляющей причиной черепно-лицевых повреж­дений является автодорожная травма (59%). Наи­более тяжелыми и частыми являются лобно-лице-вые повреждения. В лечении таких больных должны участвовать и нейрохирург, и стоматолог.

Под лобно-лицевой травмой подразумевают по­вреждения, сопровождающиеся переломами лоб­ной кости, костей передней черепной ямки, ре­шетчатой кости, костей носа, верхней поверхности глазницы и различными переломами верхней челю­сти и костей носа. Как правило, переломы костей черепа наступают в месте приложения травмирую­щей силы. Абсолютное большинство лобно-лице-вых повреждений возникает также при приложе­нии силы в этой области. По нашим наблюдениям, приблизительно в 1,5% случаев переломы решет­чатой кости или верхней поверхности глазницы возникают при ударе по темени, а в 0,3-0,5% - по затылку. При огнестрельных ранениях черепа, при прохождении пули в лицевом скелете, в обла­сти гаймаровьгх пазух, носа могут возникать об­ширные повреждения крыши глазницы как на сто­роне ранения, так и на противоположной. При этом может возникать значительная ретробульбарная гематома, что клинически сопровождается экзоф­тальмом и часто снижением зрения или даже атро­фией глаза. Трещины решетчатой кости могут воз-

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

никать и при взрывных ранениях, вследствие резко­го перепада атмосферного давления в зоне взрыва.

Клиническая картина черепно- лицевых ране­ний имеет ряд особенностей. Так, при переломах лобной кости и верхней челюсти обычно возника­ет обширный отек лица и головы. Этот отек может быть столь выраженным, что создастся реальное затруднение или даже невозможность осмотреть глаза пострадавшего. А такой осмотр необходим для установления травмы глаза и выявления невроло­гической симптоматики поражения ствола мозга или мозжечка (нистагм, экзофтальм, анизокория и пр.).

Переломы костей носа и решетчатой кости, костей верхней челюсти могут сопровождаться труд­но останавливаемым кровотечением, в частности, из носа. В отдельных случаях ни передняя, ни зад­няя тампонада носа не в состоянии такое кровоте­чение остановить. Тогда приходится прибегать к эндовазальному вмешательству - проводить эмбо­лию ветвей наружной сонной артерии, снабжаю­щих нос, эвалоновыми или иными микроэмболами. Операцию производят с двух сторон. Однако и та­кой способ в отдельных случаях может быть не эф­фективным. Мы в 1996 г. наблюдали больного, ко­торый в итоге погиб от продолжающегося кровотечения из носа (при переломе костей носа). Перевязка внутренней сонной артерии с одной сто­роны в таких случаях практически не эффективна и крайне опасна. Перевязка же внутренних сонных артерий с двух с двух сторон практически всегда оканчивается смертью пострадавшего.

Распространенные переломы костей верхней челюсти (Фор-2, Фор-3) почти у 50% пострадав­ших вызывают шок. А при переломе лобной кости, ее свода и основания в сочетании с переломами костей верхней челюсти и носа у 31% больных воз­никает макро- или микроликворея. Развитие лик-вореи свидетельствует о том, что имеющееся по­вреждение черепа относится к проникающим. При этом возникает реальная угроза возникнове­ния гнойного менингита.

В настоящее время при применении антибиоти­ков последнего поколения количество менингитов при острой ликворее, по сравнению с 70 гг., умень­шилось и составляет 53,1%. При этом у 23,2% ме­нингиты развиваются однократно, а у 76,8% - многократно . Излечение менингита не свиде­тельствует о том, что причина его возникновения ликвидирована. Продолжает существовать реальная угроза повторного его развития. Причем, чем доль­ше существует ликворея, тем чаще возникают по­вторные менингиты. Особенности течения и лече-

Ния ликворси, профилактики и лечения гнойного менингита будут изложены отдельно.

По степени нарастания риска ликвореи перело­мы располагаются следующим образом: переломы решетчатой кости, переломы верхней челюсти типа Фор-3, Фор-2, переломы костей носа, перелом типа Фор-1. При переломе Фор-1 линия перелома проходит горизонтально над альвеолярными отро­стками, пересекает верхнечелюстные (гаймаровы) пазухи, перегородку носа и концы крыловидных отростков (рис. 25-11). При полном переломе весь этот конгломерат отростков опускается книзу.

Рис. 25- 11. Линии (типы) переломов верхней челюсти. Объяс­нение в тексте.

При переломе типа Фор-2 линия перелома про­ходит через основание носа, пересекает медиаль­ную стенку глазницы, а затем опускается книзу между скуловой костью и скуловой дутой. Кзади перелом проходит через перегородку носа и у ос­нования крыловидных отростков.

При переломе Фор-3 линия перелома проходит через корень носа, поперечно через обе глазницы, края орбит и через дуги скуловых костей. При таком переломе отмечается подвижность сломанного фраг­мента верхней челюсти вместе со скуловыми костя­ми. За движением этого фрагмента движутся и глаз­ные яблоки, чего нет при переломе типа Фор-2.

546

^

Больные с тяжелой ЧМТ и травмой лицевого скелета обычно поступают в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Поэтому детальное рентгеноло­гическое обследование их в первые дни невозмож­но. Производят только краниограммы в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях. После ликвидации тяжелого состояния, обычно на 10-15 дни СЧМТ, производят уточняющие рентгенологические иссле­дования (по показаниям контактные снимки чере­па, снимки в косых проекциях, томографию пере­дней черепной ямки и пр.)

Лечение. Первая помощь заключается в ликвида­ции или профилактике расстройств дыхания, оста­новке кровотечения, проведения противошоковых мероприятий. К противошоковым мероприятиям относят также фиксацию сломанной нижней и вер­хней челюсти, что достигается наложением шин-ложек Лимберга или Збаржа. До выведения постра­давшего из шока первичная хирургическая обработка ран недопустима. Могут быть проведены операции только реанимационного плана. Поэтому, при тяже­лом состоянии больного в первые 1-3 дня фикса­цию верхней челюсти осуществляют шинами-лож­ками. По выходе больного из тяжелого состояния производят ее окончательную фиксацию.

Если больной не был оперирован по поводу ЧМТ и такая операция исключается, то фиксацию челюсти можно осуществить путем вне ротовой тяги за гипсовую шапочку или при помощи металли­ческих конструкций. Если же больной был опери­рован, или операция на мозговом черепе не ис­ключается, то применять такую фиксацию нельзя, ибо она будет мешать и предстоящей операции, и перевязкам. Тогда фиксацию осуществляют крани-омаксиллярным способом. Для этого в лобно-ви-сочной области накладывают 2 фрезевых отверстия расположенных друг от друга на расстоянии 0,5- 1,0 см. «Мостик» между этими отверстиями служит опорой для проведенной под него лигатурной про­волоки. Дистальный конец проволоки проводят под височной мышцей и скуловой дугой в рот постра­давшего на уровне 7-го зуба. На зубы накладывают проволочную шину, к которой и фиксируют про­веденную в рот лигатуру. При переломах типа Фор-3 такая манипуляция совершается с двух сторон.

Лобно-лицевые повреждения могут сопровож­даться повреждением зрительного нерва. По дан­ным литературы частота таких повреждений составляет от 0,5 до 5% от всех случаев ЧМТ. По нашим данным, более чем 30 000 наблюдений за пострадавшими с ЧМТ, повреждения зрительного нерва встречаются гораздо реже и составляют со­тые доли процента. При повреждении зрительного

Нерва нарушение зрения наступает обычно немед­ленно. При развитии рстробульбарной гематомы нарушения зрения могут наступать постепенно, нарастая, а затем или регрессируют до какой-то степени, или полностью, либо зрение утрачивает­ся окончательно.

Трудности установления степени утраты зрения, а тем более изучение полей зрения у пострадавше­го в остром периоде ЧМТ обусловливаются его бессознательным состоянием, неадекватным пове­дением, невозможностью контакта с больным. В силу указанных обстоятельств диагностика пора­жения зрительного нерва запаздывает до того мо­мента, когда состояние больного стабилизируется. В это время хирургическое вмешательство по де­компрессии зрительного нерва бывает уже запоз­далым. Однако, и в тех единичных случаях, когда нам удавалось извлечь отломок стенки глазницы из раненого зрительного нерва в 1 -2 сутки после травмы, операция оказывалась неэффективной.

Считается , что в различные сроки после ЧМТ применение чрескожной электростимуляции поврежденных зрительных нервов позволяет добить­ся улучшения зрительной функции у 65% больных. Мы применяли чрескожную стимуляцию зритель­ных нервов более чем у 100 больных^ оперирован­ных по поводу оптохиазмалъного арахноидита и у единичных больных после повреждения зритель­ных нервов. Чего-либо определенного о,эффектив­ности этой методики сказать не можем.

При переломе стенок воздухоносных полостей (основной пазухи, решетчатого лабиринта, лобной пазухи, клеток пирамид височных костей) возмож­но возникновение травматической пневмоцефалии, что является абсолютным признаком проникающе­го повреждения черепа.

Кровотечение из поврежденных костей и ран мягких тканей лица и мозгового черепа, ликворея, усиленное отделение слизи и слюны в рото- и но­соглотке, рвота, создают угрозу аспирации или ею сопровождаются. Это требует немедленных профи­лактических и лечебных мероприятий. Интубация у таких больных сложна, а иногда и невыполнима. Остановка кровотечения из носа, верхней челюс­ти и основания черепа может быть весьма сложной (см. выше).

Своеобразие клинической картины дополняется часто возникающей при таких повреждениях трав­мой полюсов лобных долей мозга. Это откладывает свой отпечаток на поведение больного и весьма зат­рудняет лечение и уход за ним. В дальнейшем это может привести к астеноипохондрическим или асте-ноапатическим изменениям личности.

^

Для исключения острой травматической внут­ричерепной гематомы, больной с сочетанной че-репно-лицевой травмой должен быть обследован также, как и больной с изолированной ЧМТ.

^ 25.13. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ, СОЧЕТАЮЩЕЙСЯ С ПЕРЕЛОМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

25.13.1. Общие положения

При ЧМТ сочетающейся с травмой органов груди, живота или забрюшинного пространства сроки хи­рургического вмешатальства определяются виталь­ными нарушениями (кровотечение, разрыв поло­го органа-кишечника или желудка, повреждением легких с последующим гемо или пневмотораксом и пр.) и сомнений не вызывают. Переломы же боль­ших трубчатых костей (бедро, голень), как прави­ло, массивным продолжающемся кровотечением не сопровождаются. К моменту поступления в боль­ницу кровотечение в месте перелома обычно оста­навливается самопроизвольно. Выведение таких по­страдавших из шока проще, чем при сочетании ЧМТ с повреждением внутренних органов на фоне продолжающегося кровотечения. Поэтому казалось бы, что хирургическое вмешательство на сломан­ных костях конечностей можно отложить на дли­тельное время (2-3-4 недели). Однако для исхо­дов лечения таких пострадавших большое значение имеют ранние (в течение первых 3-х суток) опера­тивные вмешательства на сломанных конечностях (остеосинтез различными способами). Обусловле­но это тем, что после 3-х суток с момента травмы среди причин летальности (кроме отека и дисло­кации мозга) нарастают такие, как пневмония (37,9%) и сердечно-сосудистая недостаточность (13,7%), которая позже 3-х суток с момента трав­мы причиной летальности является уже у 72,7% больных (от всех умерших).

Для профилактики и лечения ЧМТ, трофичес­ких нарушений, сердечно-сосудистой недостаточ­ности и, особенно, пневмоний большое значение имеет мобильность больного в пределах кровати. Пневмонии у таких больных, в основном, разви­ваются вследствие ИВЛ, предшествующей аспира­ции, или имеют гипостатический генез. Влияние аспирированных масс на развитие воспалительно­го процесса остается даже при своевременной и

Полной санации трахеобронхиального дерева. Мош-ным фактором в профилактике и лечении трофичес­ких расстройств, сердечно-сосудистой недостаточно­сти (кроме медикаментозного лечения) у таких больных является ручной и вибромассаж, лечеб­ная физкультура (активная и пассивная). Комплекс лечебной физкультуры способен снизить количе­ство пострадавших у которых СЧМТ осложнилась пневмонией на 10 и более процентов.

Для проведения бронхоскопии, интенсивной лечебной гимнастики, люмбальных пункций, виб­ромассажа грудной клетки и спины необходима лабильность пострадавшего в кровати. Массивные же гипсовые повязки, особенно с различными «рас­порками» в виде вгипсованных горизонтальных балок, тем более скелетное вытяжение, которое накладывают при переломах бедра или голени, рез­ко ограничивают свободу пострадавшего в посте­ли, препятствуют его поворотам на бока. Все это затрудняет проведение ряда лечебных и профилак­тических мероприятий и обычного гигиеническо­го ухода.

Это отражается и на развитие пневмоний. Так, в группе больных (102 человека) которых лечили консервативно (скелетное вытяжение) и мобиль­ность которых была резко ограничена, пневмония развилась у 23 (22,5%). В группе же больных, которым был произведен ранний остеосинтез (15 человек) пневмония не возникла ни у одного (достоверность Р
Сочетание ЧМТ с переломами костей конечно­стей осложняет течение и препятствует активному лечению как самой ЧМТ, так и переломов костей конечностей. Так, моторное возбуждение как след­ствие ЧМТ не только усиливает гипоксию мозга и увеличивает его отек, но может привести к пере­ходу закрытого перелома в открытый, нсосложнен-ного перелома в осложненный (вторичная травма периферического нерва, ранение костными отлом­ками сосудов, возникновение интерпозиции мышц и пр.). Таким образом, одно повреждение воздей­ствует на другое, осложняя его течение.

Сочетанием черепно-мозговая травма

25.13.2. Выбор способа

Фиксации переломов конечностей

Перед врачом стоит проблема рациональной фик­сации перелома с тем, чтобы сделать больного мобильным. Решение этой задачи связано с опре­делением сроков, объема и показаний к оператив­ному лечению (фиксации) переломов. Если при изолированной травме в определении показаний к хирургическому лечению сломанных конечностей играют местные факторы (вид перелома, его лока­лизация и пр.) и общее состояние организма, то при сочетанной травме на показания к операции влияет и ЧМТ - ее характер, тяжесть состояния больного, состояние витальных функций постра­давшего. Кроме того, к самой фиксации также предъявляются определенные требования: такая фиксация должна быть очень прочной и не нару­шаться при двигательном беспокойстве пострадав­шего (само двигательное беспокойство является показанием, а не противопоказанием к операции остеосинтеза).

Рациональной является интрамедуллярная фик­сация трубчатых костей металлическим стержнем. Интрамедуллярный остеосинтез после скорригиро-ванного гиповолемического шока вызывает только временный легочный стресс . Поэтому пер­вичный интрамедуллярный остеосинтез длинных трубчатых костей у больных с множественной трав­мой без повреждения легких можно применять не опасаясь тяжелых расстройств со стороны легких. Однако такой остеосинтез возможен только при закрытых переломах бедра и голени, локализую­щихся в средней трети и имеющих поперечную или косую линию перелома. Количество подобных боль­ных в общей массе пострадавших с сочетанной ЧМТ около 15%.

В основном же пострадавшие имеют сложные многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей, около и внутрисуставные переломы. Здесь, для того чтобы сопоставить и прочно фиксировать отломки требуется широкий ассортимент различ­ных пластинок, винтов и штифтов и, конечно, высокая квалификация травматолога. Таким боль­ным лучше применять «хирургическую иммобили­зацию» как закрытых, так и открытых переломов любых локализаций при помощи стержневых аппа­ратов наружной фиксации, что достаточно прочно фиксирует сложные многооскольчатые переломы длинных трубчатых костей (рис. 25- 12). Для этого, через прокол кожи, в кость, выше и ниже места перелома, вводят не менее двух винтовых стерж-

Ней, концы которых остаются над кожей. Тягой по длине конечности устраняют смещение по длине и угловое, а возможно и по ширине. Затем стерж­ни соединяют металлической трубкой. Менее же­лателен компрессионно-дистракционный остеосин­тез по Илизарову.

Рис. 25-12. Стержневой аппарат наружной фиксации при мно-гооскольчатом переломе бедра.

При ранних фиксирующих операциях длинных трубчатых костей, кроме профилактики и адекват­ного лечения тяжелых осложнений (пролежни, менингит, пневмонии и пр.), значительно удешев­ляется лечение, его срок сокращается минимум на месяц, снижаются выплаты по нетрудоспособнос­ти .

Учитывая особенности состояния больного при сочетанной ЧМТ (склонность к нарушениям дыха­ния или уже имеющиеся нарушения его, особую чувствительность поврежденного мозга к гипоксии, двигательное возбуждение, некоммуникабельность больного) операцию остеосинтеза рекомендуется проводить только под наркозом. Остеосинтез дол­жен быть ранним, прочным и нетравматичным. Гемостаз при этом должен быть совершенным, т.к. возникающие послеоперационные гематомы у та­ких больных в силу снижения у них иммунитета, склонны к нагноению.

Различают остеосинтез первичный, раннеотс-роченный и позднеотсроченный.

К первичному остеосинтезу относят остеосинтез, выполненный в первые 3 суток с момента травмы.

К раннеотсроченному - остеосинтез, осуществ­ляемый в сроки до 3 недель, т.е. в период форми­рования фиброзно-костной мозоли.

К позднеотсроченному - остеосинтез, выпол­ненный позже 3 недель с момента травмы.

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Технически выполнение первичного остеосин-теза менее травматично чем ранне или поздноотс-роченного. С образованием и формированием фиб-розно-костной мозоли остеосинтез становится все более травматичным и сопровождается большим кровотечением и травмой мягких тканей, что свя­зано с выделением костей из спаек и разрушением фиброзно-костной ткани в области перелома. При этом может быть значительное кровотечение и опе­рация требует гемотрансфузии.

Проведение остеосинтеза в первые-вторые сут­ки благоприятно и тем, что операцию производят при еще сохраняющимся или нерезко измененны­ми иммунологическом фоне, белковом и минераль­ном обменах и еще не возникших трофических и воспалительных изменениях (пролежни, пневмо­нии и пр.). Наиболее неблагоприятное время для остеосинтеза - 3-7 сутки после травмы, т.к. имен­но в это время отмечается нарастание отека мозга, его дислокации, неустойчивости общего состояния, снижение иммунитета, гемоглобина и пр.

В эти же сроки у больных с сочетанной ЧМТ наиболее выражена так называемая транслокация (перемещение бактерий из кишечного содержимо­го в другие среды организма - кровь, мокроту, мочу и пр.) В норме сохранение барьерной функции кишечника осуществляется лимфоцитами, макро­фагами кишечной стенки, пейеровыми бляшками и куперовскими клетками печени. Различные стрес­совые состояния, системные нарушения гомеоста-за, что наблюдается у пострадавших с сочетанной ЧМТ, приводят к повреждению этого барьера и увеличению проницаемости кишечной стенки для бактерий и других токсических веществ. Бактерио­логические исследования мокроты, кала, мочи, содержимого зева и желудка устанавливают нару­шения микробиоцетоза, что связывают с снижени­ем сопротивляемости организма к инфекционному агенту. При определенных условиях наблюдаемая в крови бактериемия может явитья причиной гной­ных осложнений в различных органах (в том числе и головном мозге) и даже развитием сепсиса.

Нами были подвергнуты анализу 450 исто­рий болезни пострадавших с СЧМТ. Из них лечили консервативно 228 пострадавших и оперативно - 252. Среднее число дней пребывания в больнице при первичном и раннеотсроченном остеосинтезе составило 67,9, при позднеотсроченном - 117,4. Период нетрудоспособности соответственно равен 200 и 315 дням.

Инвалидность при травме конечностей при пер­вичном и раннеотсроченном остеосинтезе соста­вила 8,6%, при позднеотсроченном - 11%, при

Консервативном лечении - 13,8%. Тяжесть ЧМТ во всех группах была примерно одинаковой.

^ 25.14. КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ТРАВМА

Одновременные повреждения черепа и головного мозга и позвоночника и спинного мозга (кранио-вертебральная травма) встречаются нечасто. Одна­ко пострадавшие с таким вариантом сочетанной травмы отличаются особой тяжестью своего состо­яния, трудностями диагностики и выработки хи­рургической тактики.

Повреждения позвоночника и спинного мозга диагностируются у 5-6% пострадавших с череп­но-мозговой травмой. Вместе с тем ЧМТ при трав­ме позвоночника отмечается в 25% случаев, зани­мая первое место среди других сочетаний.

Причинами краниовертебральной травмы чаще являются автотранспортные происшествия, паде­ния с большой высоты, природные и промышлен­ные катастрофы, сопровождающиеся разрушения­ми и завалами.

Краниовертебральная травма может быть обус­ловлена не только раздельным прямым воздействи­ем механической энергии на череп и позвоночник, но и нередко при приложении травмирующего аген­та только к голове.

При резком разгибании головы после удара по лицу или падении лицом вниз одновременно с травмой черепа может возникнуть перелом шей­ного отдела позвоночника. При нырянии и ударе головой о дно наряду с травмой головного мозга (обычно нетяжелой) возникают компрессионные переломе-вывихи, чаще С5-С7 позвонков. Подоб­ные повреждения имеют место и при ударе голо­вой о потолок кабины автомашины, движущейся по ухабистой дороге.

При падении больших тяжестей на голову, на­ходящуюся в состоянии экстензии, наряду с тяже­лой черепно-мозговой травмой может произойти «травматический спондилолистез» 1Г шейного по­звонка . При прямых ударах по теменной об­ласти появляются кровоизлияния в верхнешейном отделе спинного мозга, объясняемые воздействием сил ускорения. Автотранспортные происшествия, за­валы обычно влекут за собой множественные по­вреждения: наряду с травмой головы и позвоноч­ника выявляются переломы ребер, конечностей и таза, повреждения внутренних органов.

Выяснение причин и механизма повреждений в значительной степени облегчает диагностические задачи.

Сочетанная черепно-мозговая травма

25.14.1. Классификация

В основу классификации краниовсртсбральной трав­мы положены 3 принципа: локализация и характер черепно-мозговой травмы, локализация и харак­тер повреждений позвоночника, спинного мозга и его корешков, соотношение степени тяжести че­репно-мозгового и позвоночно-спинномозгового слагаемых травмы.

Классификация черепно-мозговой травмы об­щеизвестна , классификация позвоночно-спин-номозговой травмы также общепринята