Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) глаз - это ряд высокоинформативных методов исследования функции зрительного нерва, сетчатой оболочки, зрительных областей в коре головного мозга. Исследование проводится путем регистрации реакций зрительного анализатора на возникающие специфические стимулы.

Показания к проведению ЭФИ

Показанием для проведения ЭФИ глаз, является диагностика следующих заболеваний:

• Атрофия зрительного нерва и подозрение на нее;
• Дегенерация сетчатки и подозрение на нее для наблюдения динамики;
• Врожденная близорукость для определения степени поражения зрительного анализатора;
• Непрозрачность оптических сред, осложняющая офтальмоскопию;
• Амблиопия любой степени для решения вопроса расширенной диагностики и дальнейшего лечения;
• Приобретенная близорукость при распылении пигментов в области сетчатой оболочки и ослаблении сумеречного зрения;
• Демиелинизирующие патологии нервной системы и подозрение на них.

Кроме того, ЭФИ глаз является одним из самых эффективных в плане информации при патологических родах (гипоксия, недоношенность, гипотрофия плода), врожденных аномалиях развития и монолатеральном косоглазии (одностороннем). Метод дает возможность объективно оценивать зрительные функции детей младше 3 лет, у которых проверка остроты зрения является затруднительной по объективным причинам.
Данное исследование не назначается лицам, имеющим нервные заболевания (к примеру, эпилепсию).

Видео нашего специалиста об исследованиях

Разновидности процедуры

ЭФИ глаза, включает 4 вида исследований:

Электроокулографию (ЭОГ) - метод позволяющий регистрировать изменчивость постоянного потенциала в роговично-ретинальной области, во время движения глаз в стороны. Назначение ЭОГ зависит от уровня сохранности пигментного эпителия. Возможные изменения в электроокулограмме, как правило, свидетельствуют о наличии патологии, локализованной в мембране Бруха, пигментном эпителии или хориокапиллярном слое сетчатки.

Электроретинография (ЭРГ) - метод дающий возможность получать графические изображения электрической активности сетчатки, возникающие в ответ на световое раздражение. Он показывает активность объективного большинства клеток сетчатки - здоровых фоторецепторов и нейронов. Каждый слой клеток на электроретинограмме отображается отдельной кривой графика. При оценке реакции клеток на определенные стимулы, специалист определяет возможные функции этих клеточных групп.

Мультифокальная электроретинография (МЭРГ) - метод позволяющий выстраивать трехмерную карту показателей светочувствительности наиболее важной в функциональном плане области сетчатки - центральной. Вместе с тем, метод позволяет выявлять и небольшие очаги поражения этой области.

Метод зрительно вызванных потенциалов (ЗВП) представляет собой реакцию зрительных нервов затылочной области коры головного мозга на возникающее световое раздражение глаз (согласно Бродману 17-19 поля коры). Вышеуказанные потенциалы регистрируются как электроэнцефалограмма, которая показывает функциональное состояние интересующих отделов зрительных анализаторов. Поэтому ЭФИ глаз методом ЭВП, является особо важным в топической диагностике прогрессирующей патологии. Стимулами, как правило, выступают световые вспышки или структурированные элементы (чередование белых и черных клеток различных величин), что обусловлено задачами исследования и остротой зрения пациента.

Врач-офтальмолог работает в тесном контакте со специалистом, выполняющим ЭФИ обследование глаз, что позволяет определиться с кругом задач, разработать план обследования, выбрать раннюю либо дифференциальную диагностику. Электрофизиолог строит исследования таким образом, что полученные ответы от клеток сетчатки, участвующих в патологических процессах, становятся определяющими при постановке диагноза.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам - получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

Электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) включают следующие методики оценки состояния и функции оптического аппарата:

• электроокулография;
• электроретинография;
• определение электрической чувствительности зрительного нерва;
• электроэнцефалография и последующая регистрация вызванных потенциалов в коре мозга (вызванные зрительные потенциалы).

Оптический аппарат и его электрическую активность нередко оценивают при помощи порогового электрического тока, который приводит к появлению электрофосфена. Этим термином обозначают световое ощущение, которое возникает у испытуемого при приложении электрического тока низкой амплитуды к глазному яблоку. По-другому, можно обозначить как незрительную стимуляцию , так как на любые раздражители она отвечает возникновением ощущения света. Например, при сильном ударе головой, возникают механические фосфены, который иногда называют «искрами из глаз».

Большинство ученых полагает, что по порогу электрической чувствительности можно судить о состоянии ганглиозных или биполярных клеток, расположенных в сетчатой оболочке и связаных с аппаратом. Снижение электрической чувствительности отмечается при ряде патологических изменений:

• атрофия зрительного нерва;
• тапеторетинальная абиотрофия.

Электроретинография

ЭРГ основана на регистрации биоэлектрической многофазной реакции различных клеток , а также их ответа на раздражение светом. В реакции при ЭРГ можно выделить две основные волны:

1. Волна «а» является негативной. По мнению большинства ученых именно она определяет функциональное состояние нейрорецепторного аппарата сетчатой оболочки, то есть колбочек и палочек, а также наружного ее слоя.
2. Позитивная волна «b» образуется в результате деполяризации и гиперполяризации глиальных элементов сетчатой оболочки. Она отражается функцию второго нейрона сетчатки.

Клиническое значение этого метода исследования определяется его диагностическими возможностями:

1. В случае сетчатки результат исследования напрямую зависит от площади дефекта. Чем больше будет площадь отслойки, тем меньшая амплитуда будет у волны «b». В тяжелых случаях эта волна и вовсе исчезает.
2. Абиотрофия пигментного характера препятствует выполнению исследования, так как отсутствуют ответные реакции. Известен случай, когда абиотрофия протекала бессимптомно и была выявлена при обследовании как случайная находка.

Электроретинограмма не претерпевает изменений при следующих заболеваниях:

• тапеторетинальная абиотрофия;
• макулярные поражения различного генеза;
• повреждение только субъединиц сетчатой оболочки;
• глаукома;
• дисбинокулярная и обскурационная .

Электроокулография

Электроокулография заключается в регистрации роговично-ретинального потенциала при смещении глаза в одну и другую стороны. При этом электрическая ось, соединяющая задний отрицательный полюс глазного яблока с положительным передним, практически идентична зрительной линии.

Видео об исследовании глаз методом ЭФИ

Довольно часто проводится также исследование лабильности зрительного нерва. В норме у здоровых людей порог электрической чувствительности, как правило, находится в пределах 35-80 uA, лабильность – 40-55 Hz. Могут присутствовать отклонения, но они обычно невелики. Самые большие отклонения, то есть максимальная электрическая лабильность, присутствует у молодых пациентов (20-25 лет). У детей же электрическая лабильность часто снижена, поэтому на первый план выходит субъективная оценка ощущений. Показатели эти могут значительно меняться при возбудимости или заторможенности, на фоне изменения сомато-психологического состояния пациента, а также зависеть от уровня утомления и бодрствования.

При электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) глаза выполняется несколько высокоинформативных методов обследования, которые позволяют установить функциональные особенности сетчатки, зрительного нерва и областей коры головного мозга, отвечающих за зрение. При проведении ЭФИ выполняют регистрацию глазных реакций в ответ на специфические стимулы.

Показания к ЭФИ глаз

Электрофизиологическое исследование назначают в случае:

• Подозрения на атрофию волокон зрительного нерва.
• Дистрофии сетчатки (для диагностики или динамического наблюдения).
• Низкой прозрачности проводящих систем глаза, что затрудняет выполнение офтальмоскопии.
• При врожденной близорукости методика помогает установить уровень изменений зрительного анализатора, что делает эффективность назначенного лечения значительно выше.
• При амблиопии в результате ЭФИ можно решить вопрос о необходимости лечения и проведения дополнительных диагностических методик.
  Подозрение (или наличие) на демиелинизирующие изменения нервных волокон.
• Если при приобретенной близорукости имеется распыление пигментов в зоне сетчатой оболочки или пациент жалуется на снижение зрения в сумеречное время.

Также электрофизиологическое исследование проводят в случае перинатальной патологии (недоношенность, гипоксия и гипотрофия плода), врожденных аномалий в строении глаза, одностороннего косоглазия. При этом ЭФИ является очень информативным и эффективным методом диагностики, который позволяет оценить зрительные функции у детей раннего возраста (до трех лет), потому что определение остроты зрения у данной категории пациентов затруднена.

При наличии у пациента патологий центральной нервной системы, которая сопровождается появлением приступов или эпилептических припадков, выполнять ЭФИ нельзя.

Разновидности процедуры

Электрофизиологическое исследование органа зрения может быть выполнено четырьмя способами:

• Электроокулография помогает зарегистрировать изменения в постоянном потенциале, который возникает в роговично-ретинальной зоне глаза во время смещения глазного яблока в стороны. Результаты ЭОГ зависят от сохранности пигментного эпителиального слоя. Если в результатах имеются отклонения, то, вероятно, речь идет о поражении мембраны Бруха, пигментного эпителия или хориокапиллярного слоя сетчатой оболочки.
• Электроретинография помогает воспроизвести график электрической активности самой сетчатки, которая возникает в результате раздражения рецепторов световыми лучами. При проведении ЭРГ можно судить об активности почти всех клеток сетчатки. Результаты исследования зависят от количества нормальных нейронов и фоторецепторов. Каждый слой клеток представлен на электроретинограмме в виде отдельной кривой. При оценке реакции на ряд стимулов, доктор устанавливает сохранность функции каждой группы клеток.
• Методика мультифокальной электроретинограммы позволяет построить трехмерную карту. Благодаря результатам этого исследования, можно судить о светочувствительности центральной зоны сетчатки, являющейся самой важной областью глазного дна. Также результаты помогают установить наличие небольших очагов поражения макулы.
• Зрительно вызванные потенциалы представляют собой реакцию клеток зрительной зоны коры головного мозга, которые располагаются в затылочной доле, в ответ на световое воздействие. Эти потенциалы регистрируют в виде обычной электроэнцефалограммы (17-19 поля коры мозга по Бродману). Результаты показывают сохранность функции зрительных анализаторов. Именно методика вызванных потенциалов важна при топической диагностике патологических изменений. Стимулами при этом типе ЭФИ могут быть вспышки, структурированные стимулы, которые представляют собой чередование белых и черных клеток с разными размерами. Выбор конкретного стимула зависит от остроты зрения пациента и от задач, которые поставил перед собой врач.

Видео врача об исследованиях

При проведении ЭФИ врач должен точно знать, какая задача стоит перед ним. Это поможет определиться с конкретным типом ЭФИ, чтобы диагностика была ранней и позволяла отличить различные виды заболеваний органов оптической системы друг от друга. Электрофизиолог должен с индивидуальной позиции разработать план обследования пациента, чтобы получить ответ именно тех клеток, которые участвуют в патологическом процессе. Благодаря проведению электрофизиологического исследования, можно получить объективные результаты, являющиеся решающими в правильной постановке диагноза.

Стоимость ЭФИ глаз

Стоимость ЭФИ зависит от того, какие именно методики включены в исследование. В частности, цена на электроретинографию составляет порядка 3150 рублей, электроокулография стоит примерно 2650 рублей, а зрительные вызванные потенциалы - 2500-4000 рублей.

15-08-2011, 09:12

Описание

К электрофизиологическим методам исследования относят:

* электроокулографию (ЭОГ);

* зрительные вызванные корковые потенциалы (или (ЗВП)).

ЭРГ - графическое выражение биоэлектрической активности, возникающей в ответ на световую стимуляцию сетчатки. Источником тока служит нейрональная активность в области клеточных мембран, меняющих свою полярность на деполяризацию или гиперполяризацию. ЭРГ состоит из двух основных а- и b-волн, отражающих суммарную биоэлектрическую активность всех клеточных элементов сетчатки (рис. 20-1).

В генерации биоэлектрической активности сетчатки принимают участие: фоторецепторы, пигментный эпителий, биполярные, горизонтальные, амакриновые, интерплексиформиые и ганглиозные клетки, а также клетки Мюллера. Болезни сетчатки обусловлены различными причинами, приводящими к анатомическим и физиологическим нарушениям, что в свою очередь определяет нарушения зрительных функций и наличие характерных функциональных электрофизиологических симптомов.

К патологическим процессам , наблюдаемым и сетчатке, относят дистрофии и дегенерации (генетически детерминированные или вторичные); воспаление, отёк, ишемию, некроз, кровоизлияния, отложение твёрдых или мягких экссудатов и липидов, ретиношизис, отслойку сетчатки, фиброз, пролиферацию, образование неоваскулярных мембран, гиперплазию и гипоплазию пигментного эпителия, опухоли, ангиоидные полосы и др. Несмотря на разнообразие офтальмоскопической картины заболеваний сетчатки, патофизиологические проявления могут быть сходными при разных нозологических формах, и наоборот при сходных изменениях глазного дна патофизиологические механизмы могут быть различными. Все эти процессы можно наблюдать при офтальмоскопии глазного дна, и каждый из них может в той или иной степени изменять биоэлектрическую активность сетчатки и иметь свою электроретинографическую симптоматику. В то же время первичная локализация патологических процессов в сетчатке различна для разных нозологических форм: в слое сосудов хориоидеи, мембране Бруха, пигментном эпителии, комплексе «фоторецепторы-пигментный эпителий», фоторецепторах, внутренних слоях сетчатки, ганглиозных клетках и их аксонах. Происхождение компонентов ЭРГ в разных слоях сетчатки и связь их с различными нейронами и фоторецепторами сетчатки обусловливают специфичность электрофизиологической симптоматики, патогномоничность электроретинографических и электроокулографических симптомов, которые часто считают ведущими в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки, пигментного эпителия и хориоидеи с различным патогенезом и локализацией.

ЭОГ - метод, регистрирующий постоянный потенциал глаза, который отражает непрерывно протекающие в сетчатке обменные процессы и активно формирует их. Под влиянием адекватных раздражителей в здоровом глазу и при патологических процессах в сетчатке, пигментном эпителии и хориоидеи наблюдают характерные изменения постоянного потенциала глаза (рис. 20-2).

Отражая функции различных структур сетчатки, ЭРГ и ЭОГ дополняют друг друга, представляя целостную картину функциональных нарушений периферических отделов зрительной системы.

Зрительные вызванные корковые потенциалы суммарная биоэлектрическая активность корковых нейронов зрительных центров и других отделов мозга, возникающая на вспышку света или структурированные стимулы, такие, как шахматное реверсивное поле. Графически они представлены определённым набором позитивных и негативных колебаний, количество и величина которых зависят от метода исследования и используемого стимула. Этот метод позволяет исследовать функциональное состояние полей 17, 18, 19 зрительной коры по Бродманну. Зрительные вызванные корковые потенциалы генерирует преимущественно стриарная кора, их ответ на паттерн-стимул отражает активность коры, индуцированную афферентными импульсами, приходящими по ретиногеникулярным путям. Зрительные вызванные корковые потенциалы возникают в слое 4с стриарной коры зоны VI - проекции макулярной области, чувствительной к изменениям яркости, границ контуров, контраста и пространственной частоты элементов шахматного поля, а также в экстрастриарных областях (рис. 20-3).

Исследование функционального состояния различных отделов зрительной системы от хориоидеи, пигментного эпителия, сенсорной сетчатки до зрительных центров.

Исследование функции различных каналов зрительной системы, функции фоторецепторов, палочковых и колбочковых путей (скотопической и фотопической систем).

Выделение функции фоторецепторов, гиперполяризующихся и деполяризующихся биполяров, клеток Мюллера, амакриновых и ганглиозных клеток в норме и патологии, периферических и центральных отделов сетчатки.

ЗВП используют для оценки функционального состояния зрительных путей, зрительного нерва, хиазмальных и постхиазмальных отделов, а также зрительных центров. ЗВП отражают в основном электрическую активность макулярной области. Время проведения возбуждения от сетчатки по зрительному нерву до зрительных центров используют для оценки функционального состояния ганглиозных клеток и аксонов, формирующих зрительный нерв.

Показания

Показания к использованию ЭРГ, ЭОГ и зрительных вызванных корковых потенциалов объединены в одной рубрике, поскольку каждый из этих методов вносит свою информацию в процесс диагностики и исследования зрительной системы, обогащая получаемую информацию специфическими характеристиками. При этом, чтобы уточнить локализацию происхождения патологического процесса в сетчатке и зрительном нерве, а также диагноз, можно использовать все три метода у одного пациента.

Изучение патофизиологических механизмов нарушения зрительных функций.
Подтверждение диагноза при известных электрофизиологических симптомах, диагностика наследственных заболеваний сетчатки и синдромных поражений, выявление носителей патологического гена, глазная гипертензия и глаукома, сидероз, отслойка сетчатки, рассеянный склероз, воспалительные заболевания глаз, симпатическая офтальмии, эндофтальмит, ишемия сетчатки при таких заболеваниях, как ДР, окклюзии вен и артерий сетчатки и др.
Дифференциальная диагностика заболеваний сетчатки различного происхождения.
Контроль за динамикой патологического процесса и эффективностью лечения.
Мониторинг пациентов с общими системными заболеваниями организма, имеющих глаз как орган-мишень для возможных осложнений, а также пациентов, длительно принимающих препараты с возможным побочным действием на орган зрения, такие, как хлорохин, гидроксихлорохин, этамбутол, фенотиазин, адеоголь, толуен, дефероксамин, тамоксифен и др.
Неожиданная потеря зрения, включая психиатрические нарушении.
Помутнение оптических сред (хрусталик, роговица, СТ).
Педиатрическая нейроофтальмологическая практика:

* преждевременное рождение ребёнка, задержка развития зрительных функций, нарушение фиксации взора, окуломоторные нарушения:
* оценка функции зрительного анализатора при отсутствии зрения или изменениях глазного дна. при сниженном зрении у родственников или при диагностированных у них наследственных заболеваниях;
* мониторинг развития зрительной системы, отсутствие бинокулярного зрения. амблиопия, альбинизм;
* мониторинг зрительных функций в первый год жизни, получение ориентировочной информации об остроте зрения (с помощью паттерн-ЗВП).

Исследование функции сетчатки и зрительного нерва при травме, мониторинг при наличии металлического инородного тела в глазу.
Диагностика заболеваний зрительного нерва (его отёк, воспаление, атрофия, компрессионные повреждения травматического и опухолевого генеза) и проводящих зрительных путей и центров (кисты, мальформации и др.): оценка функции зрительного нерва в процессе орбитальной и интракраниальной хирургии (с помощью зрительных вызванных корковых потенциалов).
Увеиты, так как депрессия ЭРГ и ЭОГ может указывать на необходимость интенсификации лечения.
Тиреотоксикоз, эндокринная офталъмопатия, так как депрессия зрительных вызванных корковых потенциалов и изменение ЭРГ могут свидетельствовать о компрессии зрительного нерва и ишемии сетчатки.
Сосудистые заболевания, сопровождающиеся ишемией сетчатки (ДР, ретинопатия при артериальной гипертензии и др.).

Противопоказания

Заболевания роговицы, конъюнктивы, ранние сроки после оперативного лечения (для ЭРГ), беспокойное поведение больных, склонность к эпилептическим припадкам.

Подготовка

Подготовка больного включает адаптацию к темноте или свету, наложение активных и референтных электродов соответственно стандарту (на глаз, роговицу, конъюнктивальную полость, скальп и т.д.), дозирование нагрузки на орган зрения (позиция релаксации, фиксация источника света, минимизация моргания и движение глаз) и объяснение, что за исследование проводится. При необходимости проводят оптическую коррекцию, расширение зрачка.

Методика и последующий уход

Электроретинография

Используют несколько способов регистрации ЭРГ, позволяющих выделить колбочковую (фотопическую) и палочковую (скотопическую) системы сетчатки, функцию фотореценторов и различных нейронов сетчатки. Для их выделения используют соответствующие условия адаптации и стимуляции, в которых доминирует каждая из этих систем.

а) смешанный (максимальный) ответ в тёмно-адаптированном глазу,
б) простой колбочковый ответ;
в) палочковый ответ в тёмно-адаптированном глазу;
г) осцилляторные биопотенциалы;
д) фликер-ответ, возникает при быстро повторяющемся стимуле с частотой 30 Гц (мелькающая или ритмическая ЭРГ).

Макулярную, мультифокальную, паттерн-ЭРГ, ЭРГ на длительный стимул разной интенсивности и цвета используют дополнительно при локализации патологического процесса в структурах сетчатки и решении диагностических задач. Макулярная ЭРГ характеризует функцию макулярной области, мультифокальная ЭРГ - топографию её биоэлектрической активности, компоненты паттерн-ЭРГ - функцию макулярной области и ганглиозных клеток сетчатки, а ЭРГ на длительный стимул - on- и off-ответ колбочковых и on-палочковых зрительных путей.

Смешанный (максимальный) ответ в тёмно-адаптированном глазу (рис. 20-5), состоящий из комбинации ответов палочковой и колбочковой систем, регистрируют при равномерной стимуляции всей сетчатки стандартным стимулом 1,5-4,5 кд/м2 длительностью 5 мс с интервалом между стимулами 10 с при расширенном зрачке после 3-5 мин темновой адаптации.

Простой колбочковый (фотопический) ответ (рис. 20-6) регистрируют на стандартный стимул с интервалом 0,5 с в фотопических условиях на фоне 17-34 кд/м в квадрате (5-10 фЛ), подавляющем палочковую активность, после 10 мин предварительной световой адаптации.

Палочковый ответ (рис. 20-7) - первый сигнал после завершения темновой адаптации не менее 20 мин, так как палочки очень чувствительны к свету и дезадаптация происходит немедленно после освещения. Скотопический ответ регистрируют на стимул слабее стандартного на 2,5 лог. ЕД с интервалом между стимулами 2 с.

Осцилляторные биопотенциалы - небольшие осцилляции (рис. 20-8) на восходящей части b-волны, генерация которых определена активностью амакриновых клеток, взаимоотношением нейронов во внутренних слоях сетчатки, колбочковой и палочковой системой. Регистрируют осцилляторные биопотенциалы от тёмно-адаптированного глаза сразу после выключения света при использовании стандартного белого стимула для максимальной ЭРГ с интервалом между стимулами 15 с или от светло-адаптированного глаза с межстимульным интервалом 1,5 с. Количество осцилляторных биопотенциалов в норме от 4 до 7, при патологии меняется их конфигурация, снижается амплитуда осцилляции, удлиняется их латентность.

Мелькающая (фликер) ЭРГ , зарегистрированная на стандартный белый стимул с частотой мелькания 30 ГЦ в фотопических условиях, отражает функцию колбочковой системы (рис. 20-9). Для световой адаптации, подавляющей палочковую активность, используют фон 17-34 кд/м2(5-10 фЛ).

Паттерн-ЭРГ (рис. 20-10) - ответ центральной области сетчатки на изолюминантный стимул, чёрно-белое шахматное реверсивное поле. Паттерн-ЭРГ, отражающая преимущественно активность ганглиозных клеток сетчатки и функциональное состояние макулярной области, генерируется внутренними слоями сетчатки.

Регистрируют паттерн-ЭРГ на реверсивный шахматный паттерн при максимальном контрасте, величине поля стимуляции 10-20, размером шахматных квадратов 15-60 мин, при яркости стимула (дисплея) 80 кд/м2, реверсивной частоте - 2- 6 реверсий в секунду (1-3 Гц), полосе пропускания усилителя 1-100 Гц. Паттерн-ЭРГ состоит из первого негативного компонента N35, не имеющего клинического значения, и двух главных компонентов: позитивного - около 50 мс (Р50) и большого негативного - около 95 мс (N95). Величина паттерн-ЭРГ очень мала, поэтому для её регистрации необходимо большое число усреднений. Компонент Р50 паттерн-ЭРГ зависит от нормального функционирования макулярной области. Селективное отсутствие N95 отмечено при заболеваниях зрительного нерва (рис. 20-11).

ЭРГ на стимулы большой длительности регистрируют в фотопических условиях на яркий стимул 200-500 мс на фоне до 35 кд/м в квадрате с целью подавления функции палочкового аппарата. Отражает активность on-биполярных клеток (деполяризующихся) и off-биполярных клеток (гиперполяризующихся), которые могут независимо изменяться при заболеваниях сетчатки различного генеза (рис. 20-12).

Локальная макулярная ЭРГ. Регистрируют от центральной, макулярной области сетчатки на красный, зелёный и синий стимулы малых угловых размеров (15°) в фотопических условиях при использовании метода усреднения, что позволяет выделять доминирующую функцию колбочковой системы (рис. 20-13).

Контроль фиксации взора возможен разными способами. При использовании источника локальной световой стимуляции (светодиод), установленного непосредственно на электроде-присоске с вмонтированной оптической системой, которая вместе с оптической системой глаза создаёт неподвижное изображение источника света на центральной области сетчатки, нет необходимости дополнительно контролировать фиксацию взора (рис. 20-14).

Мультифокальная ЭРГ - метод регистрации локальных биоэлектрических ответов в центральной области сетчатки. Метод позволяет проводить анализ топографии биоэлектрической активности сетчатки зрительного поля и изучать нелинейные ответы, связанные с адаптивными механизмами зрительных путей, изолировать биоэлектрические ответы наружных и внутренних слоев сетчатки. Стимуляцию центральной области сетчатки (60°) проводят стимулами гексагональной формы, предъявляемыми псевдослучайным образом виртуальное число раз с частотой в каждой стимулируемой точке 16 Гц (ЭЛТ-монитора с частотой 75 Гц), мигающими с бинарной М-последовательностью. Стимул увеличивают от центра к периферии соответственно размерам рецептивных полей сетчатки. Локализация ответа соответствует каждому гексагональному элементу, и топография ЭРГ представляется на дисплее компьютера (рис. 20-15).

Математическая модель представляет топографию биоэлектрической активности макулярной области (плотность распределения биоэлектрической активности) в трёхмерном изображении (рис. 20-16).

Электроокулография

Уменьшение освещённости сетчатки, переход к полной темноте вызывают падение постоянного потенциала до самого низкого уровня (уровень «темновой впадины»). Попадание света в глаз, адаптированный к темноте, вызывает большой подъём постоянного потенциала, называемого «световой пик» и обусловленного деполяризацией апикальной части клеток пигментного эпителия, амплитуда которого, в определённых пределах, пропорциональна логарифму освещённости сетчатки. Световой подъём и темновое падение регистрируют в различных условиях адаптации - световой (50-100 кд/м2) и темновой (по 15 мин каждая), так как при дозированных горизонтальных движениях глаз каждые 1-2 с в пределах 30° происходит изменение вольтажа между передним и задним полюсами глаза. Альтернативный метод использует 40 мин темновую адаптацию с последующей регистрацией ЭОГ при ярком свете. Учитывают отношение светового пика к базовой линии, полученной после 40 мин темновой адаптации. Регистрацию осуществляют при использовании кожных электродов, фиксируемых у внутреннего и наружного кантуса обоих глаз с земляным электродом на поверхность лба.

Для реализации нормальных светотемновых колебаний постоянного потенциала необходимыми условиями считают нормальное функционирование фоторецепторов и пигментного эпителия, контакт между этими слоями, а также нормальное хориоидальное кровоснабжение.

Зрительные вызванные потенциалы

Виды ЗВП зависят от стимула. ЗВП на вспышку света 20° зрительного угла длительностью 5 мс и яркостью 3 кд/м в квадрате отличает большая вариабельность. Их регистрируют обычно при низкой остроте зрения. ЗВП на паттерн-стимул называют паттерн-ЗВП (рис. 20-17).

При регистрации паттерн-ЗВП стимулы предъявляют либо в режиме включения-выключения, когда средняя освещённость паттерна и сменяющего его гомогенного поля постоянна, либо в режиме реверсии 1-4 цикла в секунду, когда и постоянно присутствующем на экране монитора изображении шахматного поля белые квадраты сменяются чёрными, а чёрные - белыми. Исследование проводят без мидриаза. При регистрации паттерн-ЗВП необходима коррекция зрения, исследованного заранее, на дистанцию до стимула. Обычно используют монокулярную стимуляцию, проведение которой иногда невозможно у маленьких детей (тогда проводят бинокулярное исследование).

Специальные условия зрительной стимуляции, регистрации и анализа ЗВП позволяют использовать их для локализации уровня поражения зрительного пути. К таким условиям, в частности, относят стимуляцию определённых участков поля зрения (полуполей, квадрантов, локальную стимуляцию) и сравнительный анализ компонентов ЗВП в латеральных затылочных отведениях, что даёт возможность оценить участие каждого полушария в генерации ЗВП.

Интерпретация

Электроретинография

При всех типах ЭРГ оценивают амплитуду её компонентов (в мкВ) и время (латентность) до пиков implicit time. Для оценки патологических ЭРГ используют классификацию Карпе, основанную на амплитуде основных компонентов ЭРГ (рис. 20-18).

Возможны расчёты отношения амплитуды b-волны к а-волне, которое характеризует степень вовлечения в патологический процесс внутренних слоёв сетчатки.

Паттерн-ЭРГ. Измерение амплитуды Р50 осуществляется от пика N35 до вершины волны Р50, при отсутствии N35 - от изолинии; амплитуда N95 включает амплитуду Р50, её измеряют от пика Р50 до изгиба или пика N95. Латентность основных компонентов паттерн-ЭРГ измеряют от стимула до пиков её компонентов.

При регистрации мультифокальной ЭРГ с использованием системы анализа multi-input, метода кросс-корреляции оценивают плотность распределения биоэлектрической активности сетчатки в каждой стимулируемой области, которая представлена в виде цветных карт, трёхмерных графиков, в том числе дифференциации с нормой, усреднённых значений по кольцам и квадрантам. Пик амплитуды в норме доминирует в центре диаграммы и отсутствует при дистрофических изменениях в макулярной области. Результаты, полученные при проведении мультифокальной ЭРГ, представлены ЭРГ в каждом из гексагональных сегментов. ЭРГ в каждом участке состоит из негативного отклонения N1. следующего за ним позитивного отклонения Р1 и второго негативного отклонения N2.

Электроокулография

Интерпретация ЭОГ связана с оценкой изменения ЭОГ в условиях темновой (Ат) и световой (Ас) адаптации. Показателем изменений ЭОГ считают отношение потенциала светового пика к потенциалу темпового спада - так называемый коэффициент Ардена (Ка).

Ка = Ас/Атх*100%.

Нормальное отношение 1,65 (165%).

Зрительные вызванные потенциалы

При анализе ЗВП учитывают форму в основном компонента P100, амплитуду (мкВ) и время до пиков волн (мс), разность его латентности при стимуляции правого и левого глаза (межокулярная разность латентностей и амплитуд), межполушарную асимметрию, парадоксальность латерализации ЗВП, когда Р100 паттерн реверсивного ЗВП выражен над окципитальной областью ипсилатеральной гемисферы по отношению к полю стимуляции. Важна оценка формы ЗВП, так как W-подобная форма пика Р100 может отражать наличие центральной скотомы в поле зрения или частичной атрофии зрительного нерва. Время латентности ЗВП - чувствительный тест в определении субклинических поражений зрительных путей, а также при наблюдении за развитием зрительной системы и выявлении её патологических процессов у детей. ЗВП на вспышку позволяет получить ориентировочную информацию о состоянии зрительного нерва, прехиазмальных, хиазмальных и постхиазмальных нарушений. Амплитуда ЗВП уменьшается с увеличением скотом в поле зрения. Критериями клинически значимых отклонений при оценке ЗВП считают отсутствие ответа или значительное снижение амплитуды, удлинение латентности всех пиков, значительные различия в амплитуде и латентности при стимуляции правого и левого глаза. У новорожденных или неконтактных больных нормальные ЗВП указывают лишь на сохранность неспецифической восходящей афферентации, а патологические зрительные вызванные корковые потенциалы не всегда отражают органическую патологию.

Одновременная регистрация ЭРГ и ЗВП приобретает особое значение в локализации патологического процесса. Увеличение латентности b-волны в паттерн-ЭРГ и компонента ЗВП Р100 при сохранном ретинокортикальном времени характерно для поражений макулярной области. Увеличение ретинокортикального времени при сохранной паттерн-ЭРГ и увеличение временных параметров ЗВП указывают на демиелинизацию зрительного нерва. При грубых поражениях аксонов с ретроградной дегенерацией волокон зрительного нерва наблюдают резкое снижение амплитуды или отсутствие паттерн-ЭРГ в сочетании с изменениями ЗВП. Отсутствие ЗВП свидетельствует о функциональной несостоятельности зрительных путей и центров, об атрофии зрительного нерва и т.д.

Каждая лаборатория должна иметь нормативы для всех видов исследования.

Статистические расчёты должны учитывать медиану и перцентили (2,5-95.0%).

Специфичность

При наследственных заболеваниях сетчатки с включением в патологический процесс фоторецепторов и пигментного эпителия ЭРГ считают очень чувствительным и необходимым методом диагностики.

Часто необходимо использовать все электрофизиологические методы исследования для оценки всего зрительного пути, так как использование только одного метода исследования с получением нормальных показателей может ввести и заблуждение исследователя и привести к ошибочной диагностике. Так, нормальные ЗВП не исключают патологии сетчатки, а нормальные ЭРГ - патологии зрительного нерва. Чувствительность паттерн-ЗВП ниже, чем периметрии. Если поражена только периферия поля зрения или только малая часть парафовеального ноля зрения, ЗВП неотличимы от нормальных. Следовательно, нормальные ЗВП не исключают органической причины зрительных симптомов.

Существует мнение, что изменения ЗВП неспецифичны для какого-либо поражения зрительной системы, так как латентность компонентов ЗВП может быть увеличена вследствие нарушения передачи импульсов в сетчатке, демиелинизации нервных волокон на различных уровнях зрительного пути от зрительного нерва до коры затылочной доли или синаптических аномалий в сетчатке или зрительной коре.

Необходимость сочетанного использования ЭРГ, ЗВП и ЭОГ для наибольшей информативности получаемых результатов можно представить следующим образом:

* наследственные заболевания сетчатки: ЭРГ и ЭОГ:
* сосудистые заболевания глаз: ЭРГ;
* помутнения оптических сред: ЭРГ, ЗВП на вспышку;
* ретробульбарный неврит: паттерн-ЗВП; * неожиданная потеря зрения: ЭРГ, ЗВП; * в педиатрической практике: ЗВП, ЭРГ:
* при альбинизме: ЗВП, ЭРГ;
* при амблиопии: ЭРГ и ЗВП;
* при токсическом поражении глаз: ЭРГ, ЭОГ, ЗВП;
* при оптической нейропатии глаукоматозного генеза и заболеваниях зрительного нерва: ЭРГ, ЗВП;
* при подозрении на интракраниальные патологические процессы: ЗВП, ЭРГ, паттерн-ЭРГ.

Выбор вида ЭРГ определён предполагаемым патогенезом заболевания и его локализацией.

Факторы, влияющие на результат

Основные факторы, влияющие на электрофизиологические показатели разных видов ЭРГ, ЗВП и ЭОГ, можно разделить на анатомические, нейрофизиологические, физиологические, методические, связанные с условиями регистрации, аппаратные, внешние. К ним относят:

* ориентацию клеток;
* развитие сетчатки;
* клеточные взаимодействия;
* состояние палочковой и колбочковой системы сетчатки;
* латеральное торможение;
* состояние сетчатки, зрительного нерва и центральных отделов зрительной системы;
* общее состояние пациента;
* внимание пациента;
* состояние кровообращения и препараты, влияющие на него;
* токсические факторы;
* наличие заболеваний различных органов и систем;
* величину зрачка;
* прозрачность оптических сред или их помутнение:
* состояние рефракции;
* возраст;
* анестезию;
* суточный ритм:
* условия адаптации (темновая или световая):
* параметры стимула;
* цвет:
* интенсивность;
* частоту стимуляции;
* величину межстимульных интервалов:
* величину стимула, в том числе шахматных квадратов, углового размера стимула:
* длительность;
* межстимульный интервал;
* место локализации на сетчатке;
* качество и свойства усилителя;
* постоянную времени;
* полосу пропускания;
* программное обеспечение;
* типы и позицию электродов;
* артефакты;
* движения глаз и век;
* сокращение мимической мускулатуры;
* слёзы;
* фотоэлектрические и электрические артефакты.

Указанные факторы необходимо учитывать, чтобы избежать диагностических ошибок.

Статья из книги: .

К электрофизиологической офтальмологической диагностике относят группу методов, в основе которых лежит регистрация и анализ электрической активности глазных структур, возникающей в ответ на раздражение специально подобранными физическими стимулами. Электрофизиологическая исследовательская методология отличается достоверностью и большим объемом получаемой информации: в результате офтальмолог располагает незаменимыми сведениями о функциональном состоянии сетчатки, зрительного нерва, а также аналитического участка мозговой коры, где, собственно, и строится привычный нам зрительный образ.

Показания к ЭФИ глаз

Существует множество патологических состояний и проблемных диагностических ситуаций, при которых ЭФИ является целесообразным и необходимым мероприятием:

• подозрение на атрофический процесс зрительного нерва;
• диагностика (уточняющая, дифференциальная или в динамике) дистрофических изменений сетчатки;
• сниженная прозрачность внутриглазных сред, недостаточная для полноценной офтальмоскопии;
• миопия (близорукость) вследствие врожденной органической патологии зрительного анализатора;
• амблиопия (синдром «ленивого глаза») на любой стадии и в любой выраженности, - электрофизиологическая диагностика необходима для оценки перспектив дальнейшего обследования и лечения;
• приобретенная близорукость с нарушениями пигментации, снижениями световой чувствительности;
• нарушения проводниковых функций зрительного нерва как возможное следствие аутоиммунного демиелинизирующего поражения нейронов.

Кроме того, электрофизиологическое офтальмологическое исследование широко и эффективно применяется в неонатологической практике - после тяжелых родов, при недоношенности плода и/или наличии внутриутробных аномалий развития, при косоглазии и пр. Объективность ЭФИ в детской офтальмологии имеет особое значение и ценность, поскольку в раннем детском возрасте большинство других диагностических методов недоступны (прежде всего, из-за неспособности маленького пациента понимать и осмысленно следовать инструкциям).

Противопоказанием к электрофизиологическому исследованию является наличие эпилептических приступов в анамнезе или пароксизмальной биоэлектрической активности на энцефалограмме.

Разновидности процедуры

На практике применяются четыре основные модификации электрофизиологического диагностического метода.

Электроокулография . Диагностика базируется на анализе колебаний роговично-ретинального электростатического потенциала при движениях глаза в стороны. Такие данные позволяют судить о степени сохранности пигмента, выявлять ряд заболеваний - например, в мембране Бруха (внутренний сосудистый слой), хориокапиллярном сетчаточном слое и пр.

Электроретинография . Строится наглядная карта биоэлектрической активности сетчатки, вызываемой световыми раздражителями. Важно, что различные слои сетчатки графически отображаются раздельно, что дает информацию о функциональном состоянии различных клеточных классов - фоторецепторы, нейроны и т.д.

Метод мультифокальной электроретинографии (МЭРГ) . Данный вариант метода электрофизиологического исследования сетчатки позволяет построить объемный, трехмерный график распределения фоточувствительности в важнейшей для зрения макулярной зоне. Возможно также выявление незначительных поражений в этой центральной сетчаточной области.

Зрительно вызванные потенциалы (ЗВП) . Фиксируется и анализируется биоэлектрический отклик затылочных областей коры мозга на фотостимуляцию глаз. Электроэнцефалографическая запись позволяет оценивать функциональное состояние конечного зрительного анализатора. Характер и частота световых стимулов меняется в широком диапазоне, что дает возможность проследить работу корковых зон в самых разных режимах.

Применение электрофизиологического метода в офтальмологии является примером эффективного мультидисциплинарного сотрудничества. Врач-электрофизиолог, осуществляющий исследование, должен получить от офтальмолога как можно более полную информацию о предполагаемой патологии, ее локализации, альтернативных клинических гипотезах; об общих задачах назначенного пациенту исследования и о вопросах, на которые должен ответить диагностический метод. От формулировки направления на уточняющую или дифференциальную диагностику зависит выбор режимов и стимулов во время процедуры.

В целом, метод ЭФИ является источником достоверной и важной клинической информации, недоступной при прочих видах офтальмологического обследования и, таким образом, дополняющей общий массив диагностических данных.