Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы

Раскрытие сущности логистики как процесса через её функции и задачи. Совершенствование управления материальными, информационными и финансовыми потоками от первичного источника сырья до конечного потребителя. Разработка новых технологий в логистике.

контрольная работа , добавлен 12.12.2009


Сущность, задачи и функции распределительной логистики. Планирование процесса реализации продукции. Организация доставки и контроля за транспортированием. Подчинение процесса управления материальными и информационными потоками целям и задачам маркетинга.

контрольная работа , добавлен 27.02.2016


История возникновения и развития практической логистики. Терминологический словарь по логистике. Точки зрения представителей Санкт-Петербургской школы логистики. Понятие логистики в США и во Франции. Управление материальными потоками в процессе снабжения.

презентация , добавлен 24.11.2013


Понятие и основные задачи распределительной логистики. Подчинение процесса управления материальными и информационными потоками целям и задачам маркетинга. Системная взаимосвязь процесса распределения с процессами производства и закупок на предприятии.

презентация , добавлен 28.03.2012


Организация и структура логистики на предприятии. Деятельность по управлению материальными потоками на производстве и ее взаимосвязь с финансовым управлением. Разработка интегрированного подхода в промышленной логистике, обзор логистических систем.

курсовая работа , добавлен 25.01.2014


Систематизация методологических принципов логистического управления деятельностью предприятия. Управление материальными потоками в процессе обеспечения компании материальными ресурсами. Описание транспортной, маркетинговой и складской логистики.

курсовая работа , добавлен 16.09.2017


Понятие производственной логистики. Структура производственного процесса, принципы его организации. Виды движения материальных ресурсов. Основы оперативного планирования и управления материальными потоками. Объемно-календарный метод планирования.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

240 руб. | 75 грн. | 3,75 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Автореферат - 240 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Федоркова Наталия Вадимовна. Управление материальными потоками в производстве: Дис. ... канд. экон. наук: 08.00.28: Воронеж, 1998 198 c. РГБ ОД, 61:99-8/978-7

Введение

1. Теоретические основы управления материальными потоками 9

1.1. Место управления материальными потоками в системе организации производства 9

1.2. Сущность управления материальными потоками 28

1.3. Логистический подход к управлению материальными потоками в производстве 43

2. Диагностическое исследование управления материальными потоками 63

2.1. Сущность и принципы диагностики системы управления материальными потоками 63

2.2. Методические основы материальными потоками 80

2.3. Диагностика состояния и оценка эффективности системы управления материальными потоками 101

3. Интегрированная система управления материальными потоками 116

3.1. Формирование системы управления материальными потоками 116

3.2. Организация материальных потоков на основе синхронизации процессов производства 136

3.3. Управление материальными потоками в системе «производство-сбыт» 159

Заключение 179

Литература 185

Приложение 194

Введение к работе

Актуальность исследования. В современных условиях становления рыночных отношений в Российской Федерации кардинально меняется подход к управлению производством на промышленных предприятиях. При переходе к рынку возникают новые динамичные отношения между производством и потребителем продукции, актуальной становится проблема продвижения товаров через стадии закупки, производства и сбыта продукции. В этих условиях от производителя продукции требуют расширения разнообразия производимых товаров, сохранения временных интервалов между приобретением сырья и поставкой продукции конечному потребителю, высокой готовности к изменениям с учетом требований рынка при условии обеспечения высокого качества продукции и снижения затрат.

Реализация этих требований определяет необходимость быстрой перестройки на выпуск новой продукции и сохранения минимально возможного уровня производственных запасов, интеграции стадий закупки, производства и сбыта продукции в единую материалопроводящую систему, способную адекватно реагировать на требования внешней среды.

Для обеспечения высокой эффективности и гибкости производства в условиях перехода к рынку необходимо сформировать принципиально новые организационные условия, пересмотреть традиционные методы управления производством, реализовать современные подходы к управлению материальными потоками, базирующиеся на принципах интеграции процессов производства и сбыта продукции.

Успешное решение поставленной проблемы зависит от уровня развития теоретических и методических основ формирования интегрированных систем управления материальными потоками в производстве. Различным аспектам этой проблемы посвящены научные труды В.Н. Васильева, A.M. Гаджинского, В.Н. Гончарова, М.Н. Гордона, М.Н. Залмановой, А.А. Колобова, Н.К. Моисее

вой, Ю.Ю. Наймарка, О.А. Новикова, А.В. Проскурякова, А.А. Смехова, А.И. Семененко, Ю.И. Смолякова, О.Г. Туровца.

Ими решены многие теоретические и прикладные задачи, обусловленные содержанием работы по управлению процессом товародвижения на отдельных стадиях этого цикла. Вместе с тем, в выполненных исследованиях не нашли достаточного отражения теоретические и прикладные вопросы управления материальными потоками, оценки состояния и эффективности функционирования систем управления производством, формирования интегрированной управляющей системы «закупка-производство-сбыт». Нет и комплексных исследований, охватывающих вопросы создания, обеспечения функционирования и совершенствования управления материальными потоками в условиях ориентации производства на потребителя.

В свете изложенного, исследования, связанные с выявлением особенностей и направлений развития управления материальными потоками в производстве в современных условиях, представляются актуальными и имеющими народнохозяйственное значение.

Работа выполнена в соответствии с одним из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета «Экономика, организация и управление производством на предприятиях промышленности».

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является исследование теоретических проблем и разработка методических рекомендаций и практических предложений по управлению материальными потоками в производстве.

обоснованы основные составляющие системы организации производства и показано место управления материальными потоками в данной системе;

исследованы сущность и содержание управления материальными потоками в производстве;

определены особенности логистического подхода к управлению материальными потоками на стадиях закупки, производства и сбыта продукции, исходя из сущности и принципов производственной логистики;

сформировано представление об организационной диагностике и предложены методические рекомендации по проведению диагностических исследований управления материальными потоками;

установлены особенности управления материальными потоками с позиции производственной логистики и обоснована система управления материальными потоками, интегрирующая отдельные звенья материалопроводящеи цепи;

определены методы организации материальных потоков, базирующиеся на синхронизации процессов производства, и разработана модель управления материальными потоками в системе «производство-сбыт».

Предмет и объект исследования. В качестве предмета исследования выступают методические подходы и организационные механизмы, обеспечивающие рациональное управление материальными потоками в производстве. Объектом исследования являются машиностроительные предприятия г. Воронежа.

Теоретическая и методологическая основа исследования. Теоретической основой диссертационной работы явились труды отечественных и зарубежных ученых, работающих в области организации производства и управления предприятием, а также материалы и рекомендации научно-практических конференций и семинаров, посвященных современным проблемам управления производством.

В процессе исследования применялись системный подход как общий метод познания, методы системного анализа, логического моделирования, структуризации целей, а также методы линейного программирования, имитационно

го моделирования и экспертных оценок. Анализ осуществлялся на основе данных отечественной и зарубежной статистики, результатов теоретических исследований управления материальными потоками в производстве, практической деятельности предприятий, изучения опыта внедрения методических разработок автора.

Научная новизна работы. Диссертация является исследованием, в котором проведен комплексный анализ проблем управления материальными потоками на предприятии в современных экономических условиях. Конкретная научная новизна работы состоит в следующем:

обосновано представление о сущности и содержании управления материальными потоками как интегрирующей подсистемы организации производства, учитывающее особенности процессов товародвижения на стадиях закупки материалов, производства и сбыта продукции;

уточнены цель и принципы управления материальными потоками, учитывающие особенности логистического подхода к организации и планированию движения предметов труда в производстве;

предложен методический подход к диагностике состояния управления материальными потоками, отличающийся комплексностью, приоритетностью анализа причинно-следственных связей, ориентацией на принятие решений по устранению проблем;

разработана методика оценки эффективности функционирования системы управления материальными потоками, отличающаяся использованием метода стандартных оценок для ранжирования и определения относительной значимости критериев и направлений повышения эффективности;

разработана интегрированная система управления материальными потоками в производстве, учитывающая принципы систем планирования материальных потребностей и синхронизированного производства и отличающаяся использованием комплекса оптимизационных моделей;

предложен механизм синхронизации материальных потоков в процессе производства, отличающийся использованием процедур оптимизации производственной программы и определения партий запуска с учетом требования своевременного изготовления продукции;

разработана модель управления материальными потоками, базирующаяся на представлении предприятия в виде производственно-сбытовой системы, отличающаяся использованием теоретического аппарата сетей Петри для отслеживания текущего состояния процесса выполнения производственных заказов и принятия адекватных конкретной ситуации управленческих решений.

Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования могут быть использованы на машиностроительных и приборостроительных предприятиях. Внедрение разработанных в диссертации методических подходов к анализу и оценке состояния управления материальными потоками, а также механизма синхронизации материальных потоков позволит обеспечить своевременное выявление недостатков и потребности в совершенствовании системы управления производством, повысить качество и оперативность принимаемых решений на этапах закупки, производства и сбыта продукции.

Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс и используются при подготовке инженеров-экономистов специальности 060801 «Экономика и управление на предприятиях машиностроительной промышленности» в курсах «Организация производства» и «Логистика».

Методика диагностики и оценки эффективности функционирования системы управления материальными потоками, разработанная в соответствии с планом госбюджетной НИР ГБ 92.02 «Совершенствование организации производства на промышленных предприятиях в условиях рынка», рекомендована к

использованию на предприятиях машиностроения. Модель управления материальными потоками и программный комплекс «Маршрутный лист» внедрены в ЗАО ПК «Славянка».

Результаты исследования нашли отражение в учебном пособии «Управление материальными потоками» для студентов специальности 060801 по курсу «Логистика».

Апробация работы. Основные положения и научные результаты диссертационной работы докладывались автором и обсуждались на следующих конференциях, совещаниях и семинарах: Всероссийском совещании-семинаре «Математическое обеспечение высоких технологий в технике, образовании и медицине» (Воронеж, 1995); международной научно-технической конференции «Непрерывная и смежная логики в технике, экономике и социологии» (Пенза, 1996); Всероссийском совещании-семинаре «Математическое обеспечение информационных технологий в технике, образовании и медицине» (Воронеж, 1997); международной научной конференции (школе молодых ученых и специалистов) (Москва-Сочи, 1997); международной научно-практической конференции «Социальные, экономические и финансовые проблемы. Переход экономики в стадию устойчивого роста» (Липецк, 1997); VIII международной научно-практической конференции «Математические методы и компьютеры в экономике» (Пенза, 1998); Всероссийском совещании-семинаре «Высокие технологии в региональной информатике» (Воронеж, 1998); научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава ВГТУ (1996-1998 гг.).

Логистический подход к управлению материальными потоками в производстве

В условиях функционирующего предприятия получение заказа требует выделения из общих средств предприятия определенных трудовых, материальных и денежных ресурсов целевым назначением на его выполнение. При этом возникают задачи по определению потребных для выполнения новых работ ресурсов, обеспечению их выделения в соответствующие периоды времени и удержанию величины затрат этих ресурсов в установленных пределах. Процесс управления материальными потоками может быть представлен и в этом случае как совокупность функций управления только в специализированном виде, а именно: планирования ресурсов во времени, координации производственных подразделений, отдела планирования и службы материально-технического снабжения, регулирования и перераспределения ресурсов в ходе выполнения планов, контроля как ограничительного условия при достижении установленных норм по использованию выделенных средств и сроков поставок, мотивации наиболее полного использования ресурсов.

В процессе управления материальными потоками необходимо решение и еще одной задачи - управления запасами в ходе производства. Создание и хранение запасов сопряжены с большими затратами, ежегодная общая сумма которых обычно превышает четверную часть стоимости самих заказов. Поэтому возникает необходимость в установлении видов и оптимальных размеров запасов, разработке графика их пополнения, контроле за состоянием запасов и их регулировании. В решении этих задач принимают участие многие функциональные отделы и службы предприятия: отдел материально-технического обеспечения, отдел главного технолога, планово-диспетчерский отдел, отдел сбыта, финансовый отдел, бухгалтерия. Логистика выполняет в этом случае функцию согласования частных целей отмеченных подразделений с главной целью управления запасами - минимизацией затрат, связанных с содержанием запасов при условии удовлетворительного обслуживания потребителей и обеспечения непрерывности процесса производства. Последнее достигается путем использования всех функций управления материальными потоками.

С окончанием выполнения заказа возникает необходимость в осуществлении комплекса операций по отгрузке готовой продукции со склада поставщика - "распределении продукции". Целью управления материальными потоками в сфере распределения является обеспечение доставки нужных товаров в нужное место в установленное время с минимальными издержками. Для этого необходимы: установление оптимального графика поставок, выбор транспортных средств, планирование рейсов и соблюдение сроков доставки грузов, поддержание на определенном уровне товарно-материальных запасов, обеспечение надежности поставок, сохранности товаров и готовности к быстрой замене дефектных изделий, своевременные учет и обработка рекламаций. Выполнение отмеченных задач осуществляется в процессе управления распределением продукции посредством координации, планирования, контроля, регулирования и мотивации деятельности задействованных подразделений.

Изложенный подход позволяет представить сущность управления материальными потоками, основываясь на составе и содержании выполняемых им функций. В обобщенном виде сущностные признаки управления материальными потоками могут быть сформулированы следующим образом: управление материальными потоками является специфической областью управленческой деятельности с присущими ей функциями, посредством которых обеспечивается течение процессов в материалопроводящей системе в соответствии с заданной программой. В таком понимании управление выступает как процесс целенаправленного воздействия на организации и отдельные лица, занятые продвижением сырьевых материалов, готовой продукции и связанной с этим информацией из пункта производства в пункт назначения продукции; по составу выполняемых функций управление материальными потоками универсально. Содержание функций управления конкретно и определяется особенностями процесса товародвижения; Таким образом управление обеспечивает постоянный контроль за процессом движения материальных потоков в рамках материалопроводящей системы и оказывает необходимые воздействия на данную систему с тем, чтобы удержать ее параметры в заданных пределах для достижения поставленных целей. Организация движения предметов труда имеет самостоятельное значение по отношению к управлению материальными потоками. Ее предметом являются процессы взаимодействия и существенные связи между элементами производственной системы, возникающие при движении материальных потоков. В процессе организации формируется материалопроводящая (логистическая) система с соответствующей ей структурой и создается система управления материальными потоками. В последнем случае организация может рассматриваться как функция управления. Особенности организации материалопотоков подробно изложены нами в работах /74, 97, 98/. Проведенное исследование позволяет нам сделать следующие выводы: 1. Управление материальными потоками можно рассматривать как процесс целенаправленных воздействий на организацию и отдельные лица, занятые продвижением материальных потоков, и систему управления. 2. Функции управления включают в себя: планирование материальных потоков на стратегическом и внутрифирменном уровне, координацию деятельности подразделений, участвующих в выполнении производственных заказов с момента их получения до момента использования, контроль за ходом процессов в материалопроводящеи системе и устранение выявленных отклонений путем регулирования. 3. В составе системы управления материальными потоками по целевому признаку можно выделить несколько подсистем, характеризующих отдельные направления деятельности: управление сроками и ходом выполнения производственных заказов, управление материальным обеспечением производства, управление запасами материалов, управление распределением продукции. 4. Организация движения предметов труда является самостоятельной по отношению к управлению материальными потоками областью практической деятельности; в процессе организации достигается взаимоувязка отдельных потоков процессов и обеспечиваются условия для их экономически целесообразного взаимодействия.

Сущность и принципы диагностики системы управления материальными потоками

Термин диагностика является одним из ключевых в понятийном аппарате современной концепции организации и управления производством, основанной на понимании предприятия как сложной организационной системы.

В соответствии с новой концепцией предприятие рассматривается как (1) целенаправленная, (2) социотехническая и (3) самоорганизующаяся система являющаяся компонентом другой системы более высокого уровня. Первый из отмеченных признаков характеризует способность предприятия к формированию и осуществлению конкретных целей. Второй - признает определенную свободу в выборе и постановке целей, возможность сознательного изменения своего поведения для их достижения, или иначе, возможность адаптивного поведения предприятия. Третий - означает способность к повышению структуры в процессе функционирования. Четвертый - указывает на недопустимость изучения предприятия вне связи с внешней средой.

Качество функционирования такой системы управления зависит от характера взаимного воздействия друг от друга ее элементов и внешней среды. Как отмечает СВ. Хайниш организация действует при определенных внешних и внутренних факторах-условиях (факторная обусловленность). Они могут существенно влиять на все процессы, в которых участвует организация. Организация должна учитывать факторы - условия своего функционирования и приспосабливаться к ним путем своевременной и адекватной реакции на возникающие внешние и внутренние "раздражители" /103/.

Для того, чтобы понять процесс: адаптации организационной системы к среде, воспользуемся биологической метафорой Стенли Янна. С.Янг показал, что организация подобна биологическому организму и реагирует на воздействия среды так же, как это делает человек. Если человек стремится к достижению своих личных целей, он приспосабливается к окружению, потому что именно окружающая среда поддерживает его. Если у человека не существует гармоничных рабочих отношений со средой, он может потерять ее поддержку. Любое изменение внешней среды воспринимается органами чувств человека и интерпретируется; затем он выбирает подходящую реакцию на происшедшие события. Удовлетворительной будет такая реакция, которая принесет человеку наибольшее вознаграждение, или "отдачу" /109/, Применительно к рассматриваемой области приведенное высказывание означает следующее.

Предприятие может и должно использовать благоприятные и преодолевать неблагоприятные факторы-условия для реализации своих интересов и целей. Успешно функционирующая, т.е. жизнеспособная организация приспосабливается к требованиям среды. В этом случае речь идет о пассивной, реактивной адаптации организационной системы. Процесс приспособления в качестве одного из необходимых, обязательных этапов включает диагностику состояния среды. Прежде чем реагировать на изменения, т.е. принять соответствующее управленческое решение, организация должна провести всесторонний анализ возникших проблем, дать количественную оценку своей деятельности, выявить весь перечень отклонений от нормы и их причины, и только после этого выбирать линию поведения. Наилучшей ответной реакцией является та, которая способствует достижению ее двойственной цели (получения или увеличения прибыли, с одной стороны, и сохранения прочности, устойчивости положения, с другой)/109/.

Однако, несмотря на важность проведения опережающего относительно принятия решений диагностического исследования, в реальной практике оно осуществляется достаточно редко, что объясняется отсутствием концептуальной основы диагноза. Такое положение, по мнению специалистов, в значительной мере снижает адаптационный потенциал системы управления предприятием/4/. Необходимость совершенствования системы управления, с одной стороны, и отсутствие методологической основы проведения диагностических исследований в данной области, с другой, предопределяют актуальность выделения проблемы диагностики управления материальными потоками в самостоятельный предмет изучения.

Впервые диагностика стала применяться в медицине. Диагностические исследования Гиппократа и разработанная им система этих исследований признается началом научной диагностики. С созданием системы машин методы диагностики получили развитие в технике - это техническая диагностика неисправностей механизмов. В хозяйственной практике описание первого опыта использования диагностических методов содержится в книге У.Кента "Почему фабрика работает с убытками?5 , изданной в 1925 г. В современных условиях применение экономической диагностики связано с развитием управленческого консультирования. Так, около 2/3 из 500 крупнейших американских компаний по крайней мере раз в год обращаются за помощью к консультантам, а 1/3 делают это ежеквартально /32/. Управленческое консультирование выступает как метод усовершенствования тактики управления, основанный на диагнозе проблем конкретной организации. Известный специалист в этой области, В.Ш. Рапопорт, так определяет специфику управленческого консультирования. Работа специалиста по организации управления очень напоминает работу врача. Ведь прежде, чем что-то улучшить в системе управления предприятием, надо разобраться, что именно, и поставить диагноз. В системе управления, так же как и в организме человека, все взаимосвязано. Хороший врач всегда применяет системный подход к больному организму. Организатор управления тоже должен работать системно /71/. Специалисты по управленческому консультированию считают общей ошибкой менеджеров - принятие решений без установления истинной причины проблем, т.е. без определения тех "болезней", от которых следует излечивать предприятие.

Среди экономистов пока не существует единого подхода к пониманию сущности и содержания процесса диагностики, несмотря на то, что это понятие достаточно широко используется при исследовании практически всех проблем совершенствования организации производства и управления предприятием. Наиболее часто понятие диагностика употребляется в соответствии с понятием системный анализ или отождествляется с термином анализ производственной (управленческой) деятельности. Причем нет единой точки зрения на соподчинение этих понятий.

Так, Ю.А. Черняк определяет диагностику как комплекс методов, направленных на совершенствование отдельной организации или предприятия, использующий понятийный аппарат теории систем. Однако в отличии от системного анализа, диагноз системы является полевым исследованием и базируется на непосредственном обследовании объекта. Проводя аналогию с медицинской диагностикой, Ю.А. Черняк так характеризует суть диагностических исследований: "несмотря на большую или меньшую ясность и стабильность целей предприятия всегда существуют проблемы в их достижении. Эти проблемы вызываются недостатками существующей организации производства и управления и рассматриваются как болезни системы. Цель диагностики - установить симптомы этих болезней, выявить причины и устранить их с помощью соответствующих средств лечения 7105/.

Диагностика состояния и оценка эффективности системы управления материальными потоками

Выбор оптимального варианта производится в четыре этапа. На первом устанавливается возможность полного или частичного решения проблемы, на втором формируются варианты решений, на третьем предложенные варианты сравниваются между собой и оцениваются с точки зрения выбранных критериев, наконец, на четвертом этапе выбирается вариант решения проблемы и осуществляется проверка полученного результата.

Результат решения на каждом этапе может иметь два значения, определяющих дальнейший ход исследования. По завершению первого этапа решения проблемы возможен один из двух вариантов действий: подготовка частичного решения или проведение проверки полного решения проблемы. Каждая из этих работ, в свою очередь, может привести и к положительным, и к отрицательным результатам. Так, если полное решение невозможно, ветвь с отрицательным результатом ведет к частичному решению, а ветвь с положительным результатом к выбору варианта полного решения проблемы. При проверке принятого решения отрицательный вариант указывает на поиск новых гипотез и предполагает повторное формулирование проблемы. При положительном ответе решение является окончательным и возможен переход к его внедрению.

Обобщая изложенные положения можно сделать следующие выводы: 1. Формулирование и диагноз проблем управления материальными потоками возможны только на основе установления логической связи причина-следствие и выявления симптомов причин проблемной ситуации. 2. Диагностика состояния управления материальными потоками должна осуществляться по двум направлениям: выявление и анализ симптомов причин в разрезе основных сфер производственной деятельности по этапам управленческого цикла; оценка состояния материальных потоков по стадиям товародвижения. 3. Процесс организации предполагает внедрение следующих этапов работ: экспресс-диагностика и выявление признаков проблем; формулирование и диагноз проблемы; выбор вариантов решения проблемы; реализация решения. Установить необходимость и пути совершенствования управления материальными потоками можно лишь на основе оценки состояния и эффективности действующей системы управления. Состояние управления материальными потоками характеризует сложившую систему управления и отражает качественные и количественные параметры того положения, в котором управление материальными потоками находится в данный период времени, а также степень реализации принципов структурного строения и функционирования управляющей системы.

Диагностика состояния включает комплекс мероприятий, направленных на выявление сильных и слабых сторон системы управления материальными потоками и формирование целей и конкретных направлений ее совершенствования.

В основу проводимого диагностического исследования положены следующие положения: анализ системы управления материальными потоками осуществляется с точки зрения ее функциональной связи с другими подсистемами предприятия и направлен на выявление недостатков в управлении материальными потоками, сдерживающих повышение эффективности производства; все факторы эффективности функционирования системы управления материальными потоками исследуются во взаимосвязи и взаимообусловленности; анализ осуществляется на основе метода сравнения с помощью стандартных и экспертных оценок.

В процессе диагностики нами ставятся и решаются следующие задачи: определение наиболее существенных характеристик системы управления материальными потоками; выявление ключевых факторов проблем; оценка эффективности системы. Решаемые задачи определили содержание основных этапов проводимого анализа.

Первый этап. Сбор информации, касающейся объекта исследования и связанных с ним систем. Получение недостающей информации путем проведения экспертного опроса специалистов.

Второй этап. Анализ системы управления материальными потоками. На данном этапе осуществляется выбор направлений анализа и формирования сис-темы показаний и симптомов причин для оценки состояния управления материальными потоками. Анализ осуществляется на основе ранжирования ключевых факторов проблем и выявления отклонений от нормативного значения показателей. Методические вопросы проведения такого анализа подробно рассмотрены в 2.2, поэтому здесь излагаться не будут. Основное внимание сосредоточивается нами на последующих этапах анализа, связанных с оценкой эффективности функционирования системы. В обобщенном виде схема такой оценки представлена на рис. 2.5.

Третий этап. Выбор критериев эффективности системы управления материальными потоками. Данный этап включает проведение работ по определению основных направлений оценки и критериев эффективности управления материальными потоками. Критерии выступают в качестве необходимой предпосылки вынесения решений об уровне эффективности системы. Каждый их них характеризуется с помощью ряда показателей. Отбор показателей осуществляется исходя из требований: используемые измерители должны фиксировать фактический уровень эффективности и одновременно с этим подчиняться задаче анализа и управления экономическими процессами на основе выявлений различных причин и следственных связей.

Организация материальных потоков на основе синхронизации процессов производства

Параллельное протекание процессов производства достигается в случае равенства скоростей поступления-потребления изделий и установления постоянного соотношения между начальными фазами производственных процессов.

Выравнивание длительности выполнения отдельных работ и создание организационно-технических условий, обеспечивающих равенство или кратность скоростей поступления и потребления материалов являются основными задачами синхронизации.

Исходя из этих позиций понятие "синхронизация процессов производства" можно определить как согласованное выполнение двух или более процессов, характеризующееся совпадением или постоянным взаимным сдвигом во времени моментов их начала (окончания), а также выравненным объемом выпуска и потребления материалов.

Объектом синхронизации выступают в данном случае комплексы частичных производственных процессов и элементарных материальных потоков, целью синхронизации является согласование ритмов производственных звеньев и отдельных работ на стадиях закупки, производства и сбыта продукции.

Достижение необходимой синхронности при организации материальных потоков требует выработки особого механизма синхронизации. Данный механизм понимается нами как совокупность организационных форм и экономических методов, позволяющих реализовать принципы материальных потоков. Исходя из этой посылки основными структурными элементами рассматриваемого механизма являются: организационные и экономические отношения, обусловливающие синхронизацию процессов, критерии, принципы и методы синхронизации (рис. 3.5).

Синхронизация материальных потоков предполагает формирование участков по принципу специализации на выполнении комплекса работ, необходимых для завершения обработки группы деталей или сборки. Как правило, такие участки являются административно-производственными единицами. На каждом из участков обрабатывается часть всей номенклатуры деталей, входящих в изделие. Изготовление и сборка изделия ведется на нескольких участках. Своевременное выполнение цехом, участком или бригадой закрепленной за ними работы возможно при условии, что смежные подразделения завершают в установленное время выданное им задание. Координация и согласование работы производственных звеньев осуществляется посредством организационных и экономических отношений. Проведенный анализ межучастковых связей позволяет говорить о трех формах проявления этих отношений: отношения взаимодействия или структурные отношения, отношения кооперации и отношения воздействия.

Структурные отношения характеризуют координационное взаимодействие производственных звеньев на уровне предприятия или его подразделений. Такое взаимодействие осуществляется с помощью статических (иерархических и пространственных) и динамических связей. Статические связи обусловливают ту или иную организационную структуру. Динамические соотношения реализуются в виде материальных, энергетических и информационных потоков, образуя временные структурные зависимости. Посредством системы статических и динамических связей устанавливается пространственная и временная структура процессов производства и достигается относительная устойчивость функционирования производственной системы. Синхронизация отдельных стадий требует выявления структурных взаимосвязей производственных звеньев и установления целесообразного соотношения между ними в пространстве и во времени путем рационализации производственной структуры, упрощения процесса управления ходом производства, согласования материальных и информационных потоков.

Отношения кооперации непосредственно связаны с процессами специализации и разделения производства на отдельные стадии и виды работ. Кооперированные связи формируются между участками, включенными в процесс изготовления конкретного изделия. С помощью этих связей обеспечивается совместная деятельность групп работников, участвующих в едином процессе производства. Синхронизация материальных потоков предполагает определение потребности в материалах для каждого звена, уменьшение радиуса кооперирования, сбалансированности сроков поставки и потребления материалов.

Отношения воздействия применяются для ориентации деятельности промежуточных производственных звеньев в зависимости от целей и задач конечного звена. Такие отношения осуществляются посредством формирования соответствующей системы экономических взаимозависимостей и обратных связей с замыкающимся по технологической цепочке производственным звеном. При организации материальных потоков изготовление и поставка продукции на всех стадиях производства должна осуществляться точно в соответствии с полученным заданием. Поэтому экономические отношения между отдельными звеньями строятся на сочетании оперативной самостоятельности в принятии хозяйственных решений, взаимной заинтересованности в согласованной работе и взаимной ответственности за нарушение единого ритма.

Подчинение ритмов отдельных подразделений ритму работы конечного звена осуществляется на основе системы обратных связей: предшествующий - последующий технологический участок. С помощью обратной связи производственные звенья информируются о фактическом отборе деталей и узлов на каждую последующую операцию и получают задание на изготовление необходимого количества деталей взамен израсходованным. Таким образом достигается согласование во времени и ориентация работы производственных звеньев на конечные результаты.

Главная цель синхронизации - обеспечить высокую экономическую эффективность при колебаниях спроса на изготовляемую продукцию. Средствами для достижения главной цели служит цели второго уровня, которые являются основой для конкретных действий. Основные цели раскрывают ключевые направления работ по синхронизации потоков: выполнение принципов синхронизации, повышение уровня организации, снижение затрат по обеспечению синхронности процессов. Иерархия рассматриваемых целей представлена на рис. 3.6. Сформулированные цели в наибольшей мере, на наш взгляд, отражают требуемые результаты деятельности, стимулируют достаточную эффективность действий и поддаются количественной оценке.

Клиническая эпидемиология (Clinical epidemiology) - это наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов. Цель клинической эпидемиологии - разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения, избегая влияния систематических и случайных ошибок. В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Клиническая медицина и эпидемиология

Термин "клиническая эпидемиология" произошел от названий двух "родительских" дисциплин: клинической медицины и эпидемиологии. Эта наука "клиническая", потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах. Она называется "эпидемиология", поскольку многие из ее методов разработаны эпидемиологами и помощь конкретному больному здесь рассматривается в контексте большой популяции, к которой принадлежит больной.

Когда-то клиническая медицина и эпидемиология составляли одно целое . Большинство основателей эпидемиологии были клиницистами. Лишь в нашем столетии две дисциплины разошлись. У каждой из них свои школы, системы подготовки специалистов, журналы и области интересов. В последнее время клиницисты и эпидемиологи стали все сильнее осознавать, что их области тесно связаны и без взаимодействия возможности каждой их них ограничены .

Традиционное клиническое мировоззрение

Выбор ответа на клинический вопрос определяется стоящей перед врачом задачей и его практическим опытом. Деятельность врача - это решение проблем конкретного больного. Врачи знают всех своих больных в лицо, собирают анамнез, проводят исследования и несут персональную ответственность за каждого пациента. В результате врачи стремятся к оценке, прежде всего, индивидуальных особенностей каждого пациента, они с большой неохотой объединяют пациентов в группы по риску, диагнозу, методу лечения и оценивают принадлежность больного к этим группам в терминах теории вероятности.

Поскольку работа врача заключается в оказании помощи конкретным больным, клиницисты зачастую упускают из поля зрения пациентов, которые наблюдаются в других медицинских учреждениях или просто не обращаются за помощью, даже если они страдают именно той болезнью, с которой эти врачи имеют дело.

Традиционное клиническое обучение ориентировано на познание механизмов развития заболеваний на основе сведений, полученных из биохимии, анатомии, физиологии и других фундаментальных наук. Эти науки определяют научное мировоззрение студентов-медиков и основу последующих клинических исследований и публикаций. Такое образование воспитывает убеждение в том, что выяснение деталей патологического процесса у конкретного больного составляет суть медицины и, следовательно, зная механизмы заболевания, можно предсказать течение болезни и выбрать правильное лечение.

Потребность в еще одной "фундаментальной науке"

Традиционный подход в медицине "работает" при соответствующих обстоятельствах. На его основе созданы многие эффективные терапевтические средства, например вакцины, антимикробные и вазоактивные препараты, синтетические гормоны. Он оправдывает себя при коррекции нарушений кислотно-основного состояния, диагностике и лечении сдавления нервных стволов.

Однако клинические прогнозы, основанные на знании биологических механизмов болезни, следует рассматривать только как гипотезы, которые должны выдержать проверку в клинических испытаниях. Дело в том, что механизмы развития заболеваний раскрыты лишь отчасти, а на исход болезни влияют многие другие факторы (генетические, физические и социальные). Достаточно привести несколько примеров противоречий теоретическим представлениям: у больных сахарным диабетом включение в диету простых сахаров сопровождается не более серьезными нарушениями метаболизма, чем потребление сложных сахаров; некоторые антиаритмические средства сами вызывают аритмии; лекарства, улучшающие реологические свойства крови, не всегда уменьшают частоту и степень тяжести кризов при серповидно-клеточной анемии.

Разумеется, личный опыт тоже важен для принятия клинических решений. Однако ни один врач не обладает достаточным практическим опытом, чтобы распознавать все трудноуловимые, длительно протекающие, взаимодействующие процессы, которые имеют место при большинстве хронических заболеваний.

Таким образом, для врача, который хочет судить о надежности клинической информации, знания в области клинической эпидемиологии столь же необходимы, как и в области анатомии, патологии, биохимии, фармакологии. Клиническую эпидемиологию следует рассматривать как одну из фундаментальных наук, на которой зиждется здание современной медицины.

Основные положения клинической эпидемиологии

Хотя личный опыт и знание механизмов развития заболеваний безусловно важны, необходимо принимать во внимание следующее:

• * в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому должны быть выражены через вероятности;
• * эти вероятности для конкретного больного лучше всего оцениваются на основе предыдущего опыта, накопленного в отношении групп аналогичных больных;
• * поскольку клинические наблюдения проводятся на свободных в своем поведении больных, и делают эти наблюдения врачи с разной квалификацией и собственным мнением, результаты могут быть подвержены систематическим ошибкам, ведущим к неверным заключениям;
• * любые наблюдения, и клинические в том числе, подвержены влиянию случайности;
• * чтобы избежать неверных выводов, врачи должны полагаться на исследования, основанные на строгих научных принципах, с использованием методов минимизации систематических ошибок и учета случайных ошибок.

Социальный аспект клинической эпидемиологии

Влиятельные силы современного общества ускорили признание методов и возможностей клинической эпидемиологии. Стоимость медицинской помощи достигла такого уровня, при котором даже самые богатые группы населения не в состоянии оплатить все желаемые виды услуг. Показано, что использование новых клинических методов совсем не обязательно сопровождается соответствующими изменениями клинических исходов; следовательно, для больного полезны далеко не все общепринятые или дорогостоящие виды лечения. Сейчас разрабатываются способы более тщательной оценки клинических данных, которыми могут пользоваться руководители здравоохранения. Сложилось единое мнение, что медицинская помощь должна основываться на результатах самих строгих исследований и оцениваться по результатам с учетом финансовых затрат, которые общество может себе позволить. Кроме того, конкретные пациенты все чаще рассматриваются в качестве составной части больших групп аналогичных больных; это помогает не только делать более точные индивидуальные прогнозы, но и выбирать наиболее целесообразный путь использования ограниченных медицинских ресурсов для оптимальной помощи возможно большему числу людей.

В настоящее время современное понятие эпидемиологии обозначается термином "клиническая эпидемиология". Этот термин произошел от названий двух "родительских" дисциплин: клинической медицины и эпидемиологии.
"Клиническая", потому что стремится ответить на клинические вопросы и рекомендовать клинические решения, основанные на самых надежных фактах.
"Эпидемиология", поскольку многие из ее методов разработаны эпидемиологами, и помощь конкретному больному здесь рассматривается в контексте большой популяции, к которой принадлежит больной.

Клиническая эпидемиология - наука, позволяющая осуществлять прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогнозов.

Цель клинической эпидемиологии - разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения с гарантированной оценкой влияния систематических и случайных ошибок . В этом заключается важнейший подход к получению информации, необходимой врачам для принятия правильных решений.

Основополагающий метод в эпидемиологии - сравнение. Оно проводится путем математических вычислений таких величин, как отношение шансов, отношение рисков развития изучаемых событий.

Однако, прежде чем производить сравнение, следует понять, что с чем мы будем сравнивать (апельсины с апельсинами, а не апельсины с пароходами), т.е. сформулировать задачу (проблему), предшествующую началу любого исследования. Чаще всего проблема формулируется в виде вопроса, на который необходимо найти ответ.

Например, гипотетически, нам (то есть практикующему врачу) представлено лекарственное средство, которое, по уверению химиков его синтезировавших, должно лечить пятку. Фармакологическая фирма, поставившая производство препарата на поток, также уверяет в инструкции, что заявленный эффект действительно имеет место быть.

Что может сделать практикующий врач при принятии решения о применении препарата?

Ответ "поверить химикам/фармакологам на слово" исключаем как тривиальный и чреватый последствиями. Наша задача - доступными практикующему врачу средствами проверить заявленное действие препарата на пятку (подтврердить или опровергнуть и т.п.). Разумеется, мы не будем испытывать препарат на лабораторных мышах, добровольцах, и пр. Предполагается, что перед "запуском в серию" кто-то это уже более-менее добросовестно сделал.

Сообразно задаче мы начнем формирование массива данных, служащих для ее решения:

1. Вначале произведем поиск информации.
2. Далее из полученного массива данных исключим нерелевантные статьи (нерелевантные - несоответствующие нашим интересам).
3. Оценим методологическое качество найденных исследований (насколько корректна методика сбора информации в исследовании, адекватны ли использованные методы статистического анализа и т. д.) и ранжируем в полученном массиве информацию по степени достоверности доказательств на основании существующих соглашений медицинской статистики и критериев достоверности, предложенных экспертами доказательной медицины.

   Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из различных источников не одинакова, и зависит от типа проведенного исследования. Тип проведенного исследования согласно международному соглашению Ванкуверской группы редакторов биомедицинских журналов (http://www.icmje.org/) обязательно должен быть тщательно описан; также должны быть указаны методы статистической обработки результатов клинических испытаний, продекларированы конфликты интересов, вклад автора в научный результат и возможность запроса у автора первичной информации по результатам исследования.

   Для обеспечения доказательности получаемых в исследованиях результатов должна быть выбрана "доказательная", т. е. адекватная задачам, методика исследования (дизайн исследования и методы статистического анализа) (табл. 1), которую мы будем учитывать при выборке информации из массива данных.

   Таблица 1. Выбор методики исследования в зависимости от цели исследования
   (описание терминов см Глоссарий методологических терминов)

   Задачи исследования	Дизайн исследования	Методы статистического анализа
   Оценка распространенности заболевания	Одномоментное исследование всей группы (популяции) с использованием строгих критериев распознавания болезни	Оценка доли, вычисление относительных показателей
   Оценка заболеваемости	Когортное исследование	Оценка доли, вычисление динамических рядов, относительных показателей
   Оценка факторов риска возникновения заболевания	Когортные исследования. Исследования "случай - контроль"	Корреляционный, регрессионный анализ, анализ выживаемости, оценка рисков, отношение шансов
   Оценка влияния на людей факторов окружающей среды, изучение причинно-следственных отношений в популяции	Экологические исследования популяции	Корреляционный, регрессионный анализ, анализ выживаемости, оценка рисков (добавочный риск, относительный риск, добавочный популяционный риск, добавочная доля популяционного риска), отношение шансов
   Привлечение внимания к необычному течению заболевания, результату лечения	Описание случая, серии случаев	Нет
   Описание результатов текущей клинической практики	Обсервационное ("до и после")	Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдента (количественные данные). Критерий Мак-Нимара (качественные данные)
   Испытание нового метода лечения	Клиническое испытание I фазы ("до и после")	Среднее, стандартное отклонение, парный критерий Стьюдента. Критерий Мак-Нимара
   Сравнение двух методов лечения текущей клинической практики	Контролируемое проспективное. Рандомизированное (открытое, слепое, двойное слепое). Контролируемое ретроспективное. Контролируемое проспективное + ретроспективное (смешанный дизайн)	Критерий Стьюдента (количественные данные). Критерий χ 2 или z (качественные признаки). Критерий Каплана-Маерса (выживаемость)
   Сравнение нового и традиционного метода лечения	Клинические испытания II-IV фаз (контролируемое проспективное или рандомизированное)	Критерий Стьюдента. Критерий χ 2 . Критерий Каплана-Маерса

   Каждый тип исследований характеризуется определенными правилами сбора и анализа информации. Если эти правила соблюдены, любой вид исследования можно назвать качественным, независимо от того, будут ли они подтверждать или опровергать выдвинутую гипотезу. Более подробно статистические методы анализа, используемые для получения доказательств, представлены в книгах Петри А., Сэбина К. "Наглядная статистика в медицине" (М., 2003), Гланца С. "Медико-биологическая статистика" (М., 1999).

   Степень "доказательности" информации ранжируется следующим образом (по нисходящей):

   1. Рандомизированное контролируемое клиническое испытание;
   2. Нерандомизированное клиническое испытание с одновременным контролем;
   3. Нерандомизированное клиническое испытание с историческим контролем;
   4. Когортное исследование;
   5. "Случай-контроль";
   6. Перекрестное клиническое испытание;
   7. Результаты наблюдений.
   8. описание отдельных случаев.

   Результаты исследований, выполненных с использованием упрощенных методик или методик, несоответствующих задачам исследования, при некорректно выбранных критериях оценки могут привести к ложным выводам.

   Использование сложных методов оценки уменьшает вероятность ошибочного результата, но приводит к росту так называемых административных расходов (на сбор данных, создание баз данных, проведение методов статистического анализа).

   Так, например, в исследовании Е.Н. Фуфаева (2003) выявлено, что среди пациентов, имевших группу инвалидности до операции, сохранение инвалидности зарегистрировано у всех 100%. Среди пациентов, не имевших до кардиохирургической операции группы инвалидности, в 44% случаев после операции была определена группа инвалидности. На основании такого результата можно сделать ложные выводы о том, что кардиохирургические вмешательства ухудшают качество жизни пациентов. Однако при опросе оказалось, что удовлетворены результатами лечения 70,5% пациентов и 79,4% врачей, наблюдавших этих пациентов. Оформление же группы инвалидности обусловлено социальными причинами (льготы на получение лекарственных препаратов, оплату жилья и т. д.).

   Значимость социальной защиты в вопросах трудоспособности подтверждают результаты исследования, проведенного в США и не выявившего четкой взаимосвязи между клиническим состоянием (соматическим заболеванием) пациента и трудоспособностью.

   С целью сравнения показателей занятости после ТЛБА и АКШ было обследовано 409 пациентов (Hlatky М.А., 1998), из них перенесли ТЛБА 192 человек и 217 - АКШ. Было выявлено, что пациенты, которые перенесли ТЛБА, возвращались к работе на шесть недель быстрее пациентов, перенесших АКШ. Однако в долгосрочной перспективе влияние такого фактора, как вид операции, оказалось незначительным. В течение последующих четырех лет 157 пациентов (82%) из группы ТЛБА и 177 пациентов (82%) из группы АКШ вернулись к рабочей деятельности. Наиболее сильное влияние на показатель долгосрочной занятости оказали такие факторы, как возраст пациента к моменту начала исследования и степень покрытия медицинской страховкой оплаты медицинской помощи.

   Таким образом, медицинские факторы оказывали меньшее влияние на показатели занятости в долгосрочном плане, чем демографические и социальные. Полученные российскими и американскими исследователями результаты свидетельствуют о том, что часть традиционных и, казалось бы, простых методов оценки результатов лечения являются неприемлемыми для выбора приоритетов и принятия решений.

4. После этого произведём систематический обзор - мета-анализ , оценим уровень достоверности результатов, полученных в ходе исследований и сравним: есть ли преимущества изучаемых методов диагностики, лечения, методов оплаты услуг, целевых программ над сравниваемыми или использовавшимися ранее.

   Если мы будем включать информацию с низкой степенью достоверности, то этот момент в нашем исследовании необходимо обязательно оговаривать отдельно.

   Центр доказательной медицины в Оксфорде, предлагает следующие критерии достоверности медицинской информации:

   • Высокая достоверность - информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.
   • Умеренная достоверность - информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям клинических испытаний.
   • Ограниченная достоверность - информация основана на результатах одного клинического испытания.
   • Строгие научные доказательства отсутствуют (клинические испытания не проводились) - некое утверждение основано на мнении экспертов.
5. И в заключение, оценив возможности использования результатов исследования в реальной практике, опубликуем результат:

   пятку лечит, но отваливается ухо: рекомендуется к использованию пациентам без ушей или как в анекдоте: "Все бы этим хирургам резать, я вам такие таблетки дам - уши сами отвалятся" (С).

   Это конечно шутка, но в каждой шутке есть доля правды.

   Обычно публикуются исследования, которые принесли положительные результаты, например, представляющие в выгодном свете новое лечение. Если рабочая гипотеза (задача, проблема) не подтверждается или не находит положительного решения, то исследователь, как правило, не публикует данные исследования. Это может быть опасным. Так, в 80-х годах ХХ века группа авторов исследовала антиаритмическое лекарственное средство. В группе пациентов, которые его получали, обнаружилась высокая летальность. Авторы расценили это как случайность, и, поскольку разработка этого антиаритмического лекарственного средства была прекращена, то публиковать материалы не стали. Позднее подобное антиаритмическое лекарственное средство - флекаинид - стало причиной гибели множества людей 1-2 .
   ________________________

   1. Cardiovasc Drugs Ther. 1990 Jun;4 Suppl 3:585-94, Thomis J.A., Encainide--an updated safety profile.
   2. N Engl J Med. 1989 Aug 10;321(6):406-12, Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators.

Вышеприведенный алгоритм поиска и оценки доказательства был предложен D.L.Sackett с соавт (1997). Он может быть использован при любом исследовании, даже при оценке влияния фаз Луны на рост телеграфных столбов.

Клиническая эпидемиология – это наука, разрабатывающая методы клинических исследований, минимизирующие влияние систематических и случайных ошибок.

Цель клинической эпидемиологии – разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые дают возможность делать справедливые заключения.

В отличие от фундаментальных биомедицинских наук, клиническую медицину интересуют вопросы, ответы на которые могут дать исследования только на живых людях, а не на экспериментальных животных, культурах тканей или клеточных мембранах. Клиническое исследование трудно отнести к “чистому эксперименту”. Здесь объект изучения – пациент, который волен сам определять свои поступки, а экспериментатор – врач с личным профессиональным опытом, склонностями и подчас ошибочными суждениями. Вот почему в клинических исследованиях всегда заложена опасность систематических ошибок (предвзятости), избежать которых можно лишь следуя четким научным принципам.

“Золотым стандартом” клинических исследований считаются рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). Они обязательно предполагают наличие опытной и контрольной групп, пациентов распределяют по группам случайным образом (рандомизация ), следя при этом, чтобы группы не различались по параметрам, влияющим на исход заболевания. Врач, а тем более сам пациент не знают, получает ли больной плацебо (безвредное неактивное вещество, предлагаемое под видом лекарства, которое не отличается от него по виду, запаху, текстуре) или лекарство (такое исследование носит название "двойной слепой" метод ). Перед включением пациента в исследование он подписывает документ «Информированное согласие пациента», предусматривающий его согласие на использование плацебо. Все пациенты прослеживаются в течение определенного, часто весьма длительного отрезка времени (проспективное исследование ), по истечении которого сравнивается частота наступления клинически важных конечных точек (выздоровление, смерть, осложнения) в опытной и контрольной группах. Нередко для проведения подобных исследований привлекаются тысячи и десятки тысяч больных, в разных научных центрах и странах (мультицентровое исследование ). Таким образом, "золотым стандартом" клинических исследований является рандомизированное, мультицентровое, проспективное исследование, проведенное по "двойному слепому" методу .

Кроме "двойного слепого" метода исследование может быть проведено по "одиночному (простому) слепому" методу (только пациенты не знают, какое лечение, экспериментальное или контрольное, они получают), а также по "тройному слепому" методу (когда ни пациент, ни врач, ни специалист, обрабатывающий результаты, не знают, какое лечение, экспериментальное или контрольное, получает тот или иной пациент).

По способу набора данных исследования можно разделить на проспективные и ретроспективные. Проспективные исследования – исследования, при которых данные накапливаются после того, как было решено провести исследование. Ретроспективные исследования – исследования, при которых данные накапливаются до проведения исследования (выкопировка данных из медицинской документации).

Согласно современным западным стандартам ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых исследований.

Результаты, полученные в ходе научных исследований, оформляются в виде публикаций, которые отправляются в печать в научные журналы или научные сборники. После опубликования любой врач, интересующийся данной тематикой, может ознакомиться с результатами проведенных исследований. Показатель, характеризующий надежность информации, приведенной в научном журнале, называется индекс цитируемости .

Медицинская статистика – один из важнейших инструментов доказательной медицины.

Медицинская общественность долго не желала признавать важность статистики, отчасти потому, что она приуменьшала значение клинического мышления. Подобный подход ставил под сомнение компетентность врачей, опирающихся на постулаты неповторимости каждого больного, и, следовательно, индивидуальности выбранной терапии. Особенно это было заметно во Франции - стране, которая подарила миру множество исследователей, изучавших проблемы вероятности: Пьера де Ферма, Пьера-Симона Лапласа, Авраама де Муавра, Блеза Паскаля и Симеона Дениса Пуассона. В 1835 г. уролог Ж. Сивиаль опубликовал статью, из которой следовало, что после бескровного удаления камней мочевого пузыря выживают 97% больных, а после 5175 традиционных операций выжили только 78% больных. Французская академия наук назначила комиссию врачей для того, чтобы проверить данные статьи Ж. Сивиаля. В отчёте этой комиссии было высказано и обосновано мнение о нецелесообразности применения статистических методов в медицине: «Статистика прежде всего отрешается от конкретного человека и рассматривает его в качестве единицы наблюдения. Она лишает его всякой индивидуальности для того, чтобы исключить случайные влияния этой индивидуальности на изучаемый процесс или явление. В медицине такой подход неприемлем». Однако, дальнейшее развитие медицины и биологии показало, что в действительности статистика является мощнейшим инструментом этих наук.

К середине 19 века «…уже были разработаны основные принципы статистики и известно понятие вероятности событий. В книге «Общие принципы медицинской статистики» Жюль Гавар применил их к медицине. Эта книга замечательна тем, что в ней впервые подчеркивалось, что вывод о преимуществе одного метода лечения перед другим должен основываться не только на умозрительном заключении, но вытекать из результатов, полученных в процессе непосредственного наблюдения достаточного количества больных, получавших лечение по сравниваемым методикам. Можно сказать, что Гавар фактически разработал статистический подход, на котором в наши дни основывается доказательная медицина.

Фактором, оказавшим значительное влияние на развитие математических методов статистики, стало открытие закона больших чисел Яковом Бернулли (1654-1705) и появление теории вероятности, основы которой разработал французский математик и астроном Пьер Симон Лаплас (1749-1827). Заметным этапом в ряду этих событий для медицинской статистики стала публикация работ бельгийского ученого А. Кетле (1796-1874), впервые применившего на практике математико-статистические методы исследования. В своей работе «О человеке и развитии его способностей» А. Кетле вывел тип среднего человека, наделенного, наряду со средними показателями физического развития (рост, вес), средними умственными способностями и средними моральными качествами. В этот же период времени в России выходит работа врача Бернулли «О прививках против оспы: о смерти и теории вероятности».

Медицинская статистикакак точка приложения методов математической статистики занимает особое место. Это особое место обусловлено большой ролью медицины в возникновении статистики как самостоятельной науки и существенным влиянием научно-исследовательских разработок медико-биологических проблем на появление многих методов статистического анализа. В настоящее время, с целью подчеркнуть особый статус медико-биологической математической статистики, для ее обозначения все чаще используют термин биометрия.

Большинство методов статистического анализа являются универсальными и могут применяться не только в разных отраслях медицинской статистики, но и в самых разнообразных отраслях человеческой деятельности. Например,с точки зрения формальной логики статистический прогноз инфекционной заболеваемости и прогноз курса доллара – одна и та же задача.

Методы медицинской статистики можно разделить на следующие группы:

1. Сбор данных, который может быть пассивным (наблюдение) или активным (эксперимент).

2. Описательная статистика, которая занимается описанием и представлением данных.

3. Сравнительная статистика, которая позволяет проводить анализ данных в исследуемых группах и сравнение групп между собой с целью получения определенных выводов. Эти выводы могут быть сформулированы в виде гипотез или прогнозов.

1. Вопросы по теме занятия:

1. Понятие доказательной медицины.

2. Предпосылки возникновения доказательной медицины.

3. Основные аспекты доказательной медицины.

4. Отрицательные моменты недоказательной медицины.

5. Клиническая эпидемиология, как одно из направлений доказательной медицины.

6. Понятие "золотого стандарта клинического исследования".

7. Понятие рандомизации. Как правильно организовать сбор данных?

8. Понятие индекса цитируемости.

9. Классификация методов медицинской статистики.

10. Цели и задачи описательной статистики.

11. Цели и задачи сравнительной статистики.

2. Тестовые задания по теме с эталонами ответов

1. «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ НАЗЫВАЮТ

1) перекрестные исследования

2) одиночное слепое исследование

3) рандомизированные контролируемые испытания

4) парные сравнения

2. МЕТОД, ПРИ КОТОРОМ НИ БОЛЬНОЙ, НИ НАБЛЮДАЮЩИЙ ЕГО ВРАЧ НЕ ЗНАЮТ, КАКОЙ ИЗ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ БЫЛ ПРИМЕ­НЕН, НАЗЫВАЕТСЯ

1) двойной слепой

2) тройной слепой

3) одиночный слепой

4) плацебоконтролируемый

3. БЕЗВРЕДНОЕ НЕАКТИВНОЕ ВЕЩЕСТВО, ПРЕДЛАГАЕМОЕ ПОД ВИ­ДОМ ЛЕКАРСТВА, КОТОРОЕ НЕ ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ НЕГО ПО ВИДУ, ЗАПАХУ, ТЕКСТУРЕ, НАЗЫВАЕТСЯ

1) биодобавка

2) аналог исследуемого препарата

3) гомеопатический препарат

4) плацебо

4. КОНТРОЛИРУЕМОЕ ИСПЫТАНИЕ, ЭТО ИССЛЕДОВАНИЕ

1) ретроспективное

2) проспективное

3) поперечное

4) перпендикулярное

5. ИССЛЕДОВАНИЕ, В КОТОРОМ ПАЦИЕНТ НЕ ЗНАЕТ, А ВРАЧ ЗНАЕТ, КАКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛУЧАЕТ ПАЦИЕНТ, НАЗЫВАЕТСЯ

1) плацебоконтролируемым

2) двойным слепым

3) тройным слепым

4) простым слепым

6. МОЖНО УТВЕРЖДАТЬ, ЧТО В РАНДОМИЗИРОВАННОМ КОНТРО­ЛИРУЕМОМ ИССЛЕДОВАНИИ ПАЦИЕНТЫ, ПОЛУЧАЮЩИЕ ПЛА­ЦЕБО, НЕ ПОДВЕРГАЮТСЯ ОБМАНУ (НЕ ПОЛУЧАЮТ ДОЛЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ), В СВЯЗИ С ТЕМ, ЧТО

1) лечащий врач получает устное согласие пациента на проведение эксперимента

2) пациент подписывает «Информированное согласие» (где предусмотрено его согласие на использование пла­цебо)

3) плацебо не оказывает вредного воздействия на орга­низм, поэтому его применение не требует согласия па­циента

4) пациент подписывает согласие на госпитализацию

7. ИССЛЕДОВАНИЕ СО СЛУЧАЙНО ОТОБРАННОЙ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППОЙ И НАЛИЧИЕМ ВОЗДЕЙСТВИЯ СО СТОРОНЫ ИССЛЕДОВАТЕЛЯ, НАЗЫВАЕТСЯ

1) рандомизированное контролируемое клиническое ис­пытание

2) нерандомизированное исследование

3) обсервационное исследование

4) ретроспективное исследование

8. В ПОНЯТИЕ «ЗОЛОТОГО СТАНДАРТА» ВХОДЯТ

1) двойные-слепые плацебо-контролируемые рандомизи­рованные исследования

2) простые нерандомизированные исследования

3) тройные слепые исследования

4) двойные-слепые нерандомизированные исследования

9. ИССЛЕДОВАНИЕ, В КОТОРОМ ПАЦИЕНТЫ РАСПРЕДЕЛЯЮТСЯ ПО ГРУППАМ СЛУЧАЙНЫМ ОБРАЗОМ, НАЗЫВАЕТСЯ

1) простое слепое

2) нерандомизированное

3) плацебоконтролируемое

4) рандомизированное

10. СОЗНАТЕЛЬНОЕ, ЧЕТКОЕ И БЕСПРИСТРАСТНОЕ ИСПОЛЬЗОВА­НИЕ ЛУЧШИХ ИЗ ИМЕЮЩИХСЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ПРИ ПРИНЯ­ТИИ РЕШЕНИЙ О ПОМОЩИ КОНКРЕТНЫМ БОЛЬНЫМ, ЭТО ОДНО ИЗ ОПРЕДЕЛЕНИЙ ПОНЯТИЯ

1) биометрии

2) доказательной медицины

3) клинической эпидемиологии

4) медицинской статистики

11. ПО СПОСОБУ ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ, ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗЛИ­ЧАЮТ

1) случайные и сложные

2) равновероятные и невозможные

3) рандомизированные и нерандомизированные

4) первичные и третичные

12. СЛУЧАЙНЫЙ ОТБОР НАБЛЮДЕНИЙ НОСИТ НАЗВАНИЕ

1) рандомизация

2) медиана

4) вероятность

13. ПО СТЕПЕНИ ОТКРЫТОСТИ ДАННЫХ, ИССЛЕДОВАНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ

1) открытым или слепым

2) закрытым или слепым

3) открытым или рандомизированным

4) рандомизированным или мультицентровым

14. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, В КОТОРОМ ВСЕ УЧАСТНИКИ (ВРАЧИ, ПАЦИЕНТЫ, ОРГАНИЗАТОРЫ) ЗНАЮТ, КАКОЙ ПРЕПА­РАТ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ У КОНКРЕТНОГО БОЛЬНОГО, НАЗЫВАЕТСЯ

1) нерандомизированное

2) рандомизированное

3) простое слепое

4) открытое

15. ИСПЫТАНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА ПРОВОДИ­ЛОСЬ НА БАЗЕ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ РАЗЛИЧНЫХ ГОРОДОВ РФ, ЭТО ИССЛЕДОВАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ

1) генеральное

2) множественное

3) полицентрическое

4) мультицентровое

16. МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКАЯ МАТЕМАТИЧЕСКАЯ СТАТИСТИКА, НОСИТ НАЗВАНИЕ

1) биометрия

2) медицинская кибернетика

3) теория вероятности

4) биостатика

17. К ГРУППАМ МЕТОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ СТАТИСТИКИ ОТНО­СИТСЯ

1) сравнительная статистика

2) доказательная математика

3) биометрия

4) математическая статистика

18. ОПИСАТЕЛЬНАЯ СТАТИСТИКА ЗАНИМАЕТСЯ

1) сравнением полученных данных

2) набором материала

3) описанием и представлением данных

4) обоснованием полученных результатов

19. СБОР ДАННЫХ МОЖЕТ БЫТЬ

1) оптимизационным

2) статическим и динамическим

3) конструктивным и деконструктивным

4) пассивным и активным

20. СРАВНИТЕЛЬНАЯ СТАТИСТИКА ПОЗВОЛЯЕТ

1) формулировать выводы в виде гипотез или прогнозов

2) проводить сравнительный анализ данных в исследуе­мых группах

3) проводить набор данных в соответствии с принципами рандомизации

4) представлять полученные результаты перед аудиторией

21. НАУКА, РАЗРАБАТЫВАЮЩАЯ МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕ­ДОВАНИЙ, НАЗЫВАЕТСЯ

1) клиническая эпидемиология

2) фармацевтика

3) кибернетика

4) медицинская статистика

22. ЦЕЛЬЮ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) разработка методов статистической оценки клиничес-ких наблюдений

2) исследование инфекционной заболеваемости

3) разработка и применение эффективных методов клини­ческого исследования

4) предотвращение возникновения эпидемии и заразных заболеваний

23. С ПОЗИЦИИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ ВРАЧ ДОЛЖЕН ПРИ­НИМАТЬ РЕШЕНИЕ О ВЫБОРЕ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ, НА ОСНОВА­НИИ

1) информации из интернета

2) опыта коллег

3) статьи из рецензируемого журнала с высоким индексом цитируемости

4) статьи из неизвестного источника

24. ПОКАЗАТЕЛЬ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙ НАДЕЖНОСТЬ ИНФОРМА­ЦИИ, ПРИВЕДЕННОЙ В НАУЧНОМ ЖУРНАЛЕ, ЭТО

25. ОДНОЙ ИЗ ПРЕДПОСЫЛОК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ, ЯВЛЯЛОСЬ

1) ограниченность финансовых ресурсов, выделяемых на здравоохранение

2) появление новых врачебных специальностей

3) совершенствование методов научных исследований

4) развитие математической статистики

Эталоны ответов к тестовым заданиям:

вопрос
ответ
вопрос
ответ
вопрос
ответ