В очень сложной и ответственной профессиональной врачебной деятельности, мо­гут встречаться случаи неблагоприятных исходов медицинского вмешательства. Чаще всего они обусловливаются тяжестью самого заболевания или травмы, индивидуальными особенностями организма, поздней, не зависящей от врача, диагностикой и, отсюда, за­поздалым началом лечения. Но иногда неблагоприятные исходы медицинского вмеша­тельства оказываются следствием неправильной оценки клинической симптоматики или неправильных лечебных действий. В этих случаях речь идет о ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ.

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебную ошибку как ошибку врача при исполнении своих профессиональных, обязанностей, являющуюся следствием добросовестного заблуждения и не содержащую состава преступления или признаков проступков. (Давыдовский И.В.с соавт, «Врачебные ошибки» БМЭ-МЛ976. т.4. С 442-444).

Следовательно, основным содержанием понятия «врачебная ошибка», является ДОБРОСОВЕСТНОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ ВРАЧА в своих суждениях и действиях. Это оз­начает, что в конкретном случае врач убежден, что он прав. При этом он делает так, как требуется, делает добросовестно. И все-таки ошибается. Почему? Различают объективные и субъективные причины врачебных ошибок

Объективные причины не зависят от уровня подготовки и квалификации врача. При их наличии врачебная ошибка может возникнуть и тогда, когда врач использует все имеющиеся возможности для ее предупреждения. К ОБЪЕКТИВНЫМ причинам появле­ния врачебных ошибок относят:

Ø недостаточное развитие самой медицины, как науки (имеется ввиду недостаточная изученность этиологии, патогенеза, клинического течения ряда заболеваний),

Ø объективные трудности диагностики (необычное течение заболевания или пато­логического процесса, наличие у одного больного нескольких конкурирующих заболева­ний, тяжелое бессознательное состояние больного и отсутствие времени на обследование, отсутствие требующейся диагностической аппаратуры).

К СУБЪЕКТИВНЫМ причинам врачебных ошибок, зависящих от личности врача и степени его профессиональной подготовки, относятся:

Ø недостаточный практический опыт и связанные с этим недооценка или переоценка анамнестических данных, результа­тов клинического наблюдения, лабораторных и инструментальных методов исследова­ния,

Ø переоценка врачом своих знаний и возможностей.

Практика показывает, что опытные врачи ошибаются только в очень сложных слу­чаях, а молодые врачи ошибаются и тогда, когда случай следует считать типичным.

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА - категория не юридическая. В действиях, врача, привед­ших к врачебной ошибке, не содержится признаков преступления или проступка, т.е. общественно опасных деяний в форме действия или бездействия, причинивших существен­ный (для преступления) или несущественный (дня проступка) вред, охраняемым законом, правам и интересам личности, в частности - здоровью и жизни. Поэтому за ошибку врач не может быть привлечен ни к уголовной, ни к дисциплинарной ответственности. В пол­ной мере это относится лишь к врачебным ошибкам, имеющим в своей основе ОБЪЕК­ТИВНЫЕ причины. Если же причины являются СУБЪЕКТИВНЫМИ, т.е. связанные с личностными или профессиональными качествами врача, то прежде чем сто неправиль­ные действия признать ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКОЙ, необходимо исключить элементы не­брежности и халатности, или таких недостаточных знаний, которые могут считаться ме­дицинским невежеством. Нельзя называть врачебной ошибкой дефекты медицинской дея­тельности, вызванные недобросовестными действиями врача или неисполнением им своих возможностей и возможностей лечебного учреждения.

Все врачебные ошибки можно разделить на следующие группы:

Ø диагностические ошибки;

Ø ошибки в выборе метода и проведения лечения;

Ø ошибки в организации медицинской помощи,

Ø ошибки в ведении медицинской документации.

Некоторые авторы (Н.И. Краковский и Ю.Я. Грицман «Хирургические ошибки» М. Медицина, 1976 -С 19), предлагают выделить еще один вид врачебных ошибок, кото­рые они назвали, ошибками в поведении медицинского персонала. Ошибки этого рода целиком относятся к ошибкам деонтологического характера.

Говоря о проблеме врачебных ошибок в целом И.А. Кассирский пишет: «Врачебные ошибки - это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания. Надо признать, что как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, - который в своей деятельности мог бы безо­шибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать иде­альные операции... Ошибки - неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки - это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии вра­чебных ошибок это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, что бы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться и виноват не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». (Кассирский И.А. «О врачевании» - М- Медицина, 1970 С,- 27).

Из сказанного можно выделить два важных положения. Во-первых, признание то­го, что врачебные ошибки неизбежны во врачебной деятельности, поскольку они вызы­ваются не только субъективными, но и объективными причинами. Во-вторых, каждая врачебная ошибка должна анализироваться и изучаться с тем, чтобы она сама стала ис­точником предупреждения других ошибок. В нашей стране разработана и применяется система анализа врачебных действий вообще и врачебных ошибок в частности, в форме клинико-анатомических конференций.

Практика показывает, что в значительном проценте случаев претензии к врачам и среднему медицинскому персоналу обусловлены, прежде всего, неправильным поведением медицинского персонала по отношению к больным, нарушением ими деонтологических норм и правил.

Определить все возможные пути предупреждения врачебных ошибок и дать единые рекомендации на все случаи жизни невозможно. Важно не допускать диагностических ошибок, поскольку они приводят к ошибкам в лечении. Диагностический процесс нуждается в постоянном совершенствовании общечеловеческих и врачебных знаний, развитии врачебного мышления. На эти вопросы и следует обратить внимание в учебном процессе, во время практики, в первые годы производственной деятельности.

И.И. Бенедиктов выделил три пути предупреждения врачебных ошибок, которые можно распространить и на врача ветеринарной медицины. Это подбор и подготовка кадров, организация работы врача и его индивидуальная работа над собой.

Работу по подбору и подготовке врача ветеринарной медицины следует начинать еще в школе. Если человек ошибся в выборе профессии, его деятельность будет малополезной. Тем, кто занимается профориентацией, следует откровенно говорить о сложностях работы врача ветеринарной медицины. Лучше, когда человек разочаруется в этой профессии еще в школе или на первом курсе, чем после окончания учебного заведения. При выборе профессии на первое место ставят ее социальный престиж, материальное обеспечение врача, перспективы дальнейшего служебного роста и т.п.

Не исключено, что развитие генетики, биохимии и других наук привлечет многих способных людей к ветеринарной медицине, и они будут считать, что родились именно для этой профессии. Ведь во времена, когда Луи Пастер, Роберт Кох и др. делали свои знаменитые открытия, престиж биологической науки был очень высоким, и это привлекало к ней наиболее одаренных людей.

Конечно, в юности тяжело сделать правильный выбор будущей профессии. Учителю важно заметить и поддержать интерес молодого человека к определенной отрасли знаний и таким образом уменьшить случайность выбора.

В высшем учебном заведении важное значение имеет не только получение знаний, но и профессиональное воспитание. Следует не лакировать действительность, а давать ее такой, какой она является на самом деле. Молодые люди еще со студенческих лет будут готовиться к преодолению трудности и решению сложных вопросов.

Целеустремленная, хорошо организована работа по профессиональному воспитанию молодежи, изучение вопросов врачебной этики и деонтологии, личный пример старших товарищей должны укрепить у молодых людей любовь к избранной профессии. Воспитание будущего врача – почетное задание профессорско-преподавательских кадров учебного заведения.

В период обучения личность врача ветеринарной медицины формируется особенно активно. К основным заданиям вуза в этом направлении И. И. Бенедиктов относит такие.

1. Воспитание общеобразовательного врачебного гражданства. В процессе освоения ветеринарных дисциплин студент должен одновременно получать и морально-этическое воспитание, начиная с первых дней обучения. Следует помочь ему воспитать в себе высокие человеческие качества, которые предопределяют сердечное отношение к окружающим. Ведь деликатность, доброжелательность, человечность для врача – большая сила.

В процессе воспитания важно научить специалиста правильному поведению. Именно ошибки в его поведении иногда причиняют существенный вред всей службе ветеринарной медицины.

2. Привитие основных знаний по ветеринарной медицине. Причем необходимо не только научить студента накапливать знания, а уметь их творчески применять в практической деятельности. А этого можно достичь преподаванием учебного материала через призму его критической оценки. Если будущий специалист не просто слышит о врачебных ошибках, а участвует в их анализе, его знания глубоко усваиваются.

К сожалению, вопросам этического и деонтологического воспитания врача ветеринарной медицины пока что не уделяют надлежащего внимания. А они должны занимать важное место в обучении студентов, особенно при изучении клинических дисциплин. Нужно, чтобы эти вопросы стали обязательной составляющей всей системы воспитательной работы.

В воспитании студентов незаурядное значение имеет сила личного примера преподавателя. Если он говорит искренне и предостерегает молодых людей от врачебных ошибок, допущенных когда-то им самим из-за отсутствия опыта, слова его студенты запомнят навсегда. В некоторых учебных заведениях по примеру М.И. Пирогова, С.С. Юдина и других ученых и сегодня лучшие преподаватели учат студентов на собственных ошибках.

Вместе с тем необходимо знакомить студентов со сложностями профессии врача ветеринарной медицины, не скрывая от них ни горечи, ни неудач. Учить будущего специалиста преодолевать препятствия, находить правильный выход из сложных, казалось бы, безвыходных ситуаций. Воспитанный в атмосфере доброжелательности, после окончания учебного заведения врач будет стремиться создать такие же условия в своем коллективе.

Самовоспитание врача – это путь к сознательному формированию характера, развитию лучших человеческих качеств. Оно содействует становлению личности врача, общению с людьми в коллективе, формирует умение отличать настоящее, истинное от искусственного, притворного.

Главная цель самовоспитания врача ветеринарной медицины – глубоко овладеть профессией, воспитать в себе свободу, крепкие этические принципы, способность к профессиональному мышлению. Вуз дает основу знаний или, образно говоря, формирует умственный плацдарм, который позже позволяет самостоятельно получать необходимые знания.

Основные направления самовоспитания врачебных качеств, профессионального аутотренинга врача такие.

1. Систематическое знакомство с новейшей научно-технической информацией, специальной литературой, периодическими изданиями по вопросам ветеринарной и гуманитарной медицины.

2. Развитие врачебного мышления, которое формируется на базе информации, знаний, опыта, глубокого анализа и успехов и ошибок в практической работе.

3. Овладение методик исследования, овладение навыками работы с любой диагностической или лечебной аппаратурой и приборами.

4. Воспитание врачебного характера, т.е. качеств, необходимых для выполнения врачебного долга (уверенность, наблюдательность, самокритичность, чувство нового и т.п.).

Уверенность - это залог успеха врача. Но необходимо следить, чтобы она не превратилась в самоуверенность. Поэтому важно всегда хранить в себе критическое отношение к собственным мыслям и поступкам. Не бойтесь взять под сомнение полученные при исследовании животного данные, подвергнуть их многократной проверке. Только так можно достичь высокого профессионализма.

Врач значительно чаще, чем специалисты другого профиля, становятся в какой-то мере скептиками. За годы работы они неоднократно разочаровываются то в новом препарате, то в новом методе, на которые возлагали большие надежды. Часто результаты экспериментальных и клинических исследований не совпадают. Ученые ограничиваются изучением функции отдельного органа или действия препарата на определенную систему организма. Врач же ветеринарной медицины должен рассматривать организм как единое целое, видеть взаимосвязи органов и систем и их нарушения при заболевании. Поэтому правильно оценить действие какого-то препарата, предвидеть возможные осложнения может только врач-практик. Мало знать химиопрепараты, нужно еще умело их применять, чему в учебном заведении, к сожалению, учат мало.

Следовательно, для врача ветеринарной медицины наиболее существенны следующие черты.

1. Максимальная самокритичность. Только такой человек способен обнаружить и быстро исправить неправильный поступок или поведение. Нужно быть строгим судьей для самого себя.

2. Любовь к систематическому и настойчивому труду. Работу врача нельзя регламентировать рамками рабочего дня, ей следует отдавать себя полностью. К.И. Скрябин писал:

"Я уверен, что человек может быть по-настоящему счастливым только тогда, когда любит свою профессию, удовлетворен работой и всей душой предан ей, когда ощущает, что она необходима обществу, а его труд приносит людям пользу".

3. Чувство ответственности за порученное дело, наблюдательность. С развитием науки делаются попытки заменить некоторые функции врача компьютерами. Но профессиональную наблюдательность нельзя заменить ничем. Поэтому в системе самовоспитания врача ее совершенствованию необходимо уделить особое внимание.

4. Врачебная память – это способность воспроизводить все данные о больном при встрече с ним через несколько дней. Она развивается у каждого врача в процессе постоянных упражнений. Не имея такой памяти, он не сможет внимательно следить за течением болезни у данного животного, сравнивать результаты ежедневных наблюдений с предыдущими, правильно оценивать эффективность лечения.

5. Скорость рассуждения. Известно, что своевременная и правильная диагностика болезни – это залог успешного лечения. Молодой врач часто ощущает неуверенность после обследования животного, не может быстро поставить диагноз. Здесь важное значение имеет ранняя самостоятельная работа. Не стоит длительное время работать "под опекой", лучше больше мыслить и действовать самостоятельно.

6. Бережливое отношение к больному животному и чуткое – к его владельцу. Следует развивать в себе чувства человечности и осваивать правила врачебной этики.

Обобщая изложенное выше, необходимо отметить, что самоусовершенствование и постоянная научно-практическая подготовка является основой воспитания специалиста, которая закладывается в учебном заведении и должна продолжаться в повседневной работе врача путем самовоспитания.

Самоподготовка это постоянный процесс, который не может происходить сам по себе. Нужно иметь ее план, который бы учитывал уровень знаний врача, сильные и слабые стороны его подготовки.

Но планирование самоподготовки ничего не даст, если оно не подкреплено самоконтролем. Начинающий врач должен приучить себя систематически (возможно, еженедельно) подбивать итоги своей работы по такой схеме: что я узнал и освоил нового; какими новыми методами овладел; какие были недостатки и достижения в моей работе; достаточно ли я работал на этой неделе, если нет, то почему важно, как выполняется перспективный план самоподготовки, если этот процесс под угрозой, то какие коррективы в него следует внести.

Санкт-Петербургский научно-исследовательский
институт скорой помощи имени проф. И.И.Джанелидзе

ХАРАКТЕРНЫЕ ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

(пособие для врачей)

Часть 1. Характерные ошибки и их классификация.

Санкт-Петербург, 2005

ВВЕДЕНИЕ

Это пособие для врачей посвящено проблеме, о которой пишут мало и неохотно. Тем не менее, предмет, который мы собираемся рассмотреть, заслуживает самого пристального профессионального внимания и тщательного анализа. Мы имеем в виду характерные ошибки в лечении и диагностике тяжелого острого панкреатита.

Прежде чем перейти к материалам предлагаемого пособия, мы должны, по-возможности, кратко дать обучающемуся врачу современные определение врачебной ошибки, являющейся неизбежной тенью клинической практики.

Безуспешное или принесшее вред больному действие врача уже в глубокой древности могло привести к исключению из врачебного сообщества (931 года н.э.) и к лишению свидетельства на право врачевания (Аз-Захрави, 1983; цит.по Шапошникову А.В., 1998).
Но и в наше время ошибки в медицинской практике по-прежнему остаются объективным фактором, приводящим к неблагоприятным последствиям как для пациента, так и для врача.
Врачебные ошибки, отнюдь не являются редкостью.

По данным российской прессы, в больницах США от врачебных ошибок ежегодно умирают 190 тыс. больных [«Наука и Жизнь. 2005 г. № 5 стр. 100.] . Однако, и в США неохотно обращают внимание на эту проблему.

Чем тяжелее заболевание и чем меньше оно изучено, тем чаще допускаются отступления от различных алгоритмов, доказательных рекомендаций, стандартов и инструкций, что всегда чревато возможностью совершения опасных ошибок в диагностике и лечении.
Литература, посвященная врачебным ошибкам довольно скудна. О собственных ошибках врачи пишут редко и неохотно.

Это пособие адресовано, прежде всего, заведующим хирургическими отделениями, ведущим хирургам больниц, в которых оказывается помощь больным тяжелым острым панкреатитом, а также врачам-методистам и обучающимся: клиническим ординаторам, аспирантам и интернам.

Вернемся к теме врачебных ошибок, которую мы дополним несколькими случаями случаями из практики лечения панкреонекроза, богатой примерами многочисленных тяжелых, порой инкурабильных, осложнений.

Библиография интересующей нас проблемы весьма скудна. Издания, в которых рассматриваются ошибки диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита практически отсутствуют. Недостаток публикаций, рассматривающих характерные ошибки в некоторой степени восполняют тексты, размещенные в информационных ресурсах Medline. Поиск сообщений по обсуждаемой теме в ресурсах этих поисковых систем, в целом, малопродуктивен и ограничивается редкими описаниями частных случаев лечебно-диагностических ошибок.

Ошибки в процессе диагностики и лечения, в разных источниках называются по-разному: врачебными, медицинскими, лечебно-диагностическими.

Определения медицинской ошибки

Приведем несколько различных определений медицинской и/или врачебной ошибки.

«Медицинская ошибка» определяется как действие или бездействие физических или юридических лиц в процессах организации, оказания и финансирования медицинской помощи пациенту, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования заболевания, имеющегося у пациента, а также риска возникновения нового патологического процесса. К «медицинской ошибке» также относят неоптимальное использование ресурсов здравоохранения (Коморовский Ю.Т., 1976).

Определение «врачебной ошибки» - близко по содержанию к термину «медицинская ошибка», но несколько отличается от него.

«Врачебная ошибка» определяется как предотвратимое, объективно неправильное действие (или бездействие) врача, которое способствовало или могло способствовать, нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, возможности возникновения нового патологического процесса, а также к неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и, в конечном счете, вести к неудовлетворенности потребителей медицинской помощи».

Большая часть приведенных определений почерпнута нами с официального сайта территориального фонда обязательного медицинского страхования, на котором опубликовано «Положение о порядке проведения вневедомственного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества в Санкт-Петербурге» от 26 мая 2004 г.
В современной, особенно иностранной, литературе в качестве интегрирующего используют показатель качества медицинской помощи.

«Медицинская помощь» определяется как комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленный на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлениии здоровья».

Лечебно-диагностические ошибки - объективный фактор, ухудшающий результаты лечения. Они являются негативными явлениями, способствующими увеличению сроков пребывания больных в стационарах, снижению качества медицинской помощи, увеличению частоты развития осложнений и к увеличению финансовых затрат медицинских учреждений.

В стремлении к сокращению лечебно-диагностических ошибок, в России и зарубежом были разработаны приказы, «протоколы», доказательные рекомендации, лечебно-диагностические алгоритмы и, наконец, стандарты, которые призваны уменьшить частоту и опасность лечебно-диагностических ошибок, допускаемых врачами догоспитального и госпитального этапов службы «скорой медицинской помощи».

Опираясь на инструктивно-методические документы, разработанными, такими организациями, как Британское Общество Гастроэнтерологов и Международная Панкреатологическая Ассоциация, врачи разных стран осуществляют «аудит» названных документов, сверяя результаты реальной практики с нормативами, опубликованными в этих инструктивно-методических документах.

В Северо-Западном Федеральном Округе РФ таким документом является документ «Острый панкреатит (Протоколы диагностики лечения) МКБ-10-К85» [Впервые документ регламентирующий объем и надлежащий объем диагностических и лечебных мероприятий впервые в нашей стране был издан в виде Приказа № 377 Главного Управления Здравоохранения Исполкома Ленсовета 14 июля 1988 г. Изменения в составе надлежащих лечебно-диагностических мероприятий на рубеже ХХ и ХХ I вв отражены в «Протоколах диагностики и лечения. Острый панкреатит». СПб, 2004 г.] , утвержденный Ассоциацией Хирургов Северо-Запада РФ 12 марта 2004 года.

Этот документ позволяет оценивать качество диагностики и лечения острого панкреатита, а также квалифицировать ошибки с целью их устранения и повышения удовлетворенности потребителей качеством медицинской помощи.

В конце ХХ и в начале ХХI вв. появились новые теоретические концепции, новые методы диагностики и лечения, также сопряженные с риском развития ранее неизвестных опасностей, ошибок и осложнений.

Краковский Н.И. и Грицман Ю.Я. (1967) к хирургическим ошибкам относят все действия хирурга, которые невольно нанесли или могли нанести ущерб больному.

Иностранные авторы определяют врачебные ошибки различными терминами: «medical malpractice», «la faut contre la science et technique medical», «der arztliche Kunstfehler», «l"errore medico», «hazard», «inadvertent diagnosis», «ятрогения» и тому подобными.

Коморовский Ю.Т. (1976) предложил оригинальную, тщательно разработанную, но чрезмерно детализированную классификацию врачебных ошибок. Этот автор различает виды, этапы, причины, последствия и категории ошибок. Административный аспект ошибок врача простирается, по Комаровскому, от «заблуждения» и «несчастного случая» до «проступка» или «преступления».

Эта, исчерпывающе полная и, как следствие, переусложненная классификация, объемлет все мыслимые в настоящее время виды, этапы, причины, последствия и категории врачебных ошибок.

Коморовский Ю.Т. (1976) различает диагностические, лечебные и организационные ошибки, которые могут быть допущены на различных этапах оказания скорой медицинской помощи (в поликлинике, на дому, в машине скорой помощи, в отделении неотложной медицины, приемном отделении стационара, в процессе обследования, диагностики, установления показаний к тому или иному методу лечения на всех этапах стационарного лечения (хирургического или консервативного), как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах.

Как следует из этого «рубрикатора» врачебных ошибок, они могут иметь совершенно различные последствия (как медицинские, так и административные), как для пациента, так и для допустившего их врача.

Дополнительная сложность описания «характерных врачебных ошибок» может быть обусловлена особенностями патологии, степенью ее сложности и изученности и т. д.

Классификация врачебных ошибок (по Комаровскому Ю.Т., 1976)

1. Виды врачебных ошибок

1.1. Диагностические: по заболеваниям и осложнениям; по качеству и формулировке диагнозов; по расхождению исходного и заключительного диагнозов.

1.2. Лечебные: общие, тактические, технические.

1.3. Организационные: административные, документационные, деонтологические.

2. Этапы врачебных ошибок

2.1. Достационарный: на дому, в поликлинике, на станции неотложной помощи.

2.2. Стационарный: дооперационный, операционный, послеоперационный.

2.3. Послестационарный: адаптационный, реконвалесцентный, реабилитационный.

3. Причины врачебных ошибок

3.1. Субъективные: моральные и физические недостатки врача; недостаточная профессиональная подготовка; недостаточный сбор и анализ информации.

3.2. Объективные: неблагоприятные особенности больного и заболевания; неблагополучная внешняя обстановка; несовершенство медицинской науки и техники.

4. Последствия врачебных ошибок

4.1. Нетяжелые: временная потеря трудоспособности; ненужная госпитализация;

4.2. Ненужное лечение, инвалидность, смерть.

1.1. Виды диагностических ошибок

1.1.1. По заболеваниям и осложнениям : по основному, конкурирующим и сочетанным заболеваниям; по сопутствующим и фоновым заболеваниям; по осложнениям заболеваний и лечения.

1.1.2. По качеству и формулировке диагнозов: неустановленный (отсутствие диагноза при наличии заболевания); ложный (наличие диагноза при отсутствии заболевания); неправильный (несовпавший при наличии другого заболевания); ошибочный (названного искомого заболевания нет); просмотренный (искомое заболевание не названо); несвоевременный (поздний, запоздалый); неполный (не названы нужные компоненты диагноза); неточный (плохая формулировка и редакция); непродуманный (неудачные интерпретация и расстановка компонентов диагноза.

1.1.3. По расхождению исходного и заключительного диагнозов на этапах наблюдения: внебольничных и клинических диагнозов; до- и послеоперационных, клинических и патологоанатомических диагнозов.

1.2. Виды лечебных ошибок

1.2.1. Общие : непоказанное, неправильное, недостаточное, избыточное, запоздалое лечение; неправильная и несвоевременная коррекция метаболизма (водно-солевого баланса, кислотно-щелочного равновесия, углеводного, белкового и витаминного обменов); неправильный и несвоевременный выбор и дозировка медикаментов, физиотерапевтических процедур и лучевой терапии; назначение несовместимых сочетаний и ошибочное применение препаратов, неправильное диетическое питание.

1.2.2. Тактические : от запоздалой и неполноценной первой помощи и реанимации, неправильной транспортировки, необоснованных и несвоевременных показаний к операции; недостаточной предоперационная подготовки, неправильного выбора обезболивания и оперативного доступа, неполноценной ревизии органов; неверной оценки резервных возможностей организма, объема и метода операции, последовательности ее основных этапов, недостаточного дренирования раны и т.п.

1.2.3. Технические : недостатки асептики и антисептики (например, плохая обработка операционного поля, дополнительное инфицирование), неудовлетворительная декомпрессия застойного содержимого полых органов, образование щелей, закрытых и полузакрытых пространств, плохой гемостаз, несостоятельность лигатур и швов, случайное оставление инорородных тел в ране, неудачное размещение, сдавление и плохая фиксация тампонов и дренажей и т.п.

1.3. Виды организационных ошибок

1.3.1. Столь же разнообразны и административные ошибки, от нерационального планирования больницы, до недостаточного контроля качества и эффективности лечебной работы.

1.3.2. Документационные : от неправильного оформления протоколов операции документации, справок, выписок из историй болезни, больничных листков; недочеты и пробелы в оформлении амбулаторных карт, историй болезни, операционного журнала; неполноценные регистрационные журналы и прочее.

1.3.3. Деонтологические , вызванные неправильными взаимоотношениями с больными; плохим контактом с их родственниками и т.п..

2. Субъективные причины врачебных ошибок

Здесь можно упомянуть обширный перечень недостатков врача от моральных и физических до недостаточной профессиональной компетентности.

3. Характерные ошибки, в процессе диагностики и лечения тяжелого острого панкреатита

Предметом настоящего пособия является анализ наиболее характерных ошибок, допускаемых в процессе диагностики и лечения больных тяжелым острым панкреатитом.

3.1. Объективные причины диагностических ошибок

3.1.1. Неблагоприятные особенности больного и заболевания: старческий возраст, снижение или потеря сознания, резкое возбуждение, крайне тяжелые или терминальные состояния, психическая неполноценность; симуляция или диссимуляция со стороны больного и недооценка (анозогнозия) или гиперболизация (агравация) тяжести заболевания пациентом. , Диагностическим ошибкам способствуют состояния наркотического или алкогольного опьянения, старческое слабоумие, психические заболевания резкое ожирение, измененная реактивность организма, медикаментозная идиосинкразия и аллергия; редкость заболевания, бессимптомность и атипичность его течения, ранние и поздние стадии патологического процесса, а также присоединяющаяся симптоматика фоновых и сопутствующих заболеваний, а также разнообразных осложнений.

3.1.2. Неблагоприятная обстановка: плохое освещение, отопление, вентиляция, отсутствие необходимой аппаратуры, инструментария, медикаментов, реактивов, перевязочного материала; неудовлетворительная работа лаборатории, отсутствие консультантов, средств связи и транспорта; отсутствие, неточность и неправильность информации со стороны медицинского персонала и родственников больного; недостаточные и неправильные данные документации, кратковременный контакт с больным.

3.1.3. Несовершенство медицинской науки и техники: неясные этиология и патогенез заболевания; отсутствие надежных методов ранней диагностики; недостаточная эффективность доступных методов лечения; ограниченные возможности диагностической и лечебной аппаратуры.

Все установленные диагнозы должны сопровождаться датой их выявления. Анализы должны прослеживаться в динамике с выявлением тенденций течения патологического процесса.

Анализ ошибок лечения включает оценку индивидуальной обоснованности показаний к тем или иным лечебным или же инструментальным диагностическим мероприятиям, а также их своевременности. С целью предупреждения ошибок хирургического лечения большое значение имеет надлежащее оформление предоперационного заключения (эпикриза), включающего следующие сведенья:

1. Мотивированный диагноз;

2. Особенности больного и заболевания;

3. Оперативный доступ и планируемая операция;

4. Методика и средства обезболивания;

5. Информированное согласие больного или его доверенных лиц на проведение операции или иного инструментального вмешательства, зафиксированное в истории болезни и визированное подписями больного, лечащего врача, заведующего хирургическим отделением или руководителем клиники с указанием даты и часа.

6. Обсуждение наиболее тяжелых больных на утренних конференциях, регулярные обходы главного хирурга и заведующего отделением. Клинические разборы больных, намеченных к операции и т.п.

7. При выявлении показаний к экстренной операции больному острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости должна непременно проводиться надлежащая предоперационная подготовка, состав, объем и продолжительность которой зависят от конкретных обстоятельств. При таких заболеваниях, как тяжелый острый панкреатит или перитонит диагностические мероприятия должны одновременно сопровождаться предоперационной подготовкой, что особенно важно при лечении больных тяжелым острым панкреатитом.

8. Этические, деонтологические, гносеологические и психологические аспекты врачебных ошибок должны непременно учитываться.

9. Некоторые ошибки обусловлены несовершенством научных знаний, что особенно актуально при таких сложных многокомпонентных патологических процессах, каким, например, является ранний тяжелый острый панкреатит, сопровождающийся разнообразными системными и местными изменениями в организме. Первым и решающим критерием правильности или ошибочности профессиональных действий врача является соблюдение или нарушение им норм современной медицинской науки, прочно установленных, общепринятых научных фактов, правил и рекомендаций, исходящих из специализированных учреждений, накопивших богатый опыт в неотложной хирургической патологии.

В настоящее время врачам-хирургам доступен значительно больший объем информации, важный для успешного лечения острых хирургических заболеваний вообще и острого панкреатита, в частности.

Учитывая важность тщательной, точной и, в то же время, щадящей интраоперационной диагностики при тяжелом остром панкреатите, этому вопросу следует уделить особое внимание.

3.1.4. Возможные ошибки при интраоперационной диагностике патологических изменений у больных тяжелым острым панкреатитом

Интраоперационное исследование во время лапаротомии или лапароскопии при различных формах "острого живота" является важнейшим этапом их распознавания, несмотря на применение методов ультразвуковой, компьютерно-томографической и эндоскопической диагностики. Только оно может дать точное представление о патологическом процессе во всем многообразии его проявлений. При наиболее сложной патологии, к разряду которой, ввиду разнообразия вариантов и распространенности поражения, относится острый деструктивный панкреатит, значение интраоперационной диагностики неизмеримо возрастает. Ни при каком другом остром хирургическом заболевании адекватность хирургического пособия и исход не находятся в столь сильной зависимости от качества интраоперационной ревизии. Полноценная диагностика во время операции требует от хирурга как тщательного выявления морфологических знаков заболевания во всех анатомических образованиях, так и адекватной интерпретации данных. Эти аспекты интраоперационной диагностики при остром панкреатите сопряжены с дополнительными трудностями ввиду:

• анатомических особенностей расположения pancreas в забрюшинном пространстве;
• многокомпонентности патологического процесса;
• разнообразия видов некроза тканей;
• изменчивости морфологических признаков острого панкреатита;
• зависимости объема ревизии от характера изменений поджелудочной железы.

3.2. Интраоперационная диагностика формы, распространенности и осложнений тяжелого острого панкреатита

3.2.1. Задачи и последовательность обследования

Задача интраоперационной диагностики при остром панкреатите заключается в уточнении морфологической и клинической форм и распространенности заболевания для выбора адекватных приемов и объема операции. В случае острого панкреатита принятие подобных решений особо ответственно и затруднительно. В отличие от прочих форм “острого живота”, в неосложненных случаях характеризующихся поражением соответствующего органа, при деструктивном панкреатите выраженные патологические изменения отмечаются также в забрюшинной клетчатке, сальниковой сумке, брюшине, большом и малом сальниках и в других анатомических образованиях. Такие компоненты местных патологических реакций как парапанкреатит, параколит и паранефрит, перитонит и оментобурсит, оментит, лигаментит в сочетании с содружественной острой патологией желчных путей, как правило, являются основными потенциальными объектами хирургических вмешательств. Если при остром аппендиците диагноз однозначно определяет характер операции, то при остром панкреатите для решения вопроса о методике операции и её объеме необходимы дополнительные сведения о выраженности всех компонентов патологического процесса. Поэтому интраоперационное обследование брюшной полости при остром панкреатите должно включать осмотр всех вышеперечисленных образований, а выявленные компоненты местных патологических реакций подлежат подробному и точному отражению в послеоперационном диагнозе.

Отправной точкой интраоперационной ревизии является предоперационный диагноз, который надлежит подтвердить или отвергнуть, выявив или исключив иную патологию. Если предоперационный диагноз не подтверждается или выявленные местные изменения не соответствуют клинико-лабораторной картине заболевания, требуется систематическая ревизия брюшной полости (например, по часовой стрелке) с попутным осмотром поддиафрагмальных пространств, забрюшинной клетчатки, петель кишечника и малого таза.

Однако, при выявлении флегмонозного или гангренозного воспалительного процесса, перфорации полого органа, фибринозного либо гнойного перитонита дальнейшая ревизия прекращается во избежание диссеминации инфекции в брюшной полости. Например, при обнаружении гангренозного холецистита и серозно-фибринозного экссудата с высокой активностью амилазы в подпеченочном пространстве следует диагностировать “острый холецистопанкреатит“ и от дальнейшей ревизии брюшной полости и сальниковой сумки воздержаться.

Фактически забрюшинное расположение поджелудочной железы сильно затрудняет её исследование во время операции. Возможности его ограничены также чрезвычайной чувствительностью поджелудочной железы к операционной травме и к нарушениям кровообращения. Для осмотра собственно ткани поджелудочной железы необходимо осуществить дополнительные приемы с целью доступа и экспозиции паренхимы, которые не должны быть излишне травматичными, увеличивать продолжительность и риск операции. Объем необходимой и оправданной интраоперационной ревизии pancreas и окружающих её структур зависит от степени их вовлечения в патологический процесс, его формы и стадии.

Широкая хирургическая экспозиция поджелудочной железы в ряде случаев является обязательным условием в борьбе за жизнь больного деструктивным панкреатитом, а иногда пагубно отражается на дальнейшем течении заболевания, создавая условия для экзогенного инфицирования патологического очага. При отсутствии данных, указывающих на высокую вероятность развития распространенной панкреатической и ретроперитонеальной деструкции, мобилизация поджелудочной железы неоправдана. Тем более, она не может быть обоснована лишь необходимостью осмотра этого органа.

Учитывая тесные анатомо-физиологические связи поджелудочной железы и органов желчевыделительной системы, тщательное исследование желчного пузыря и внепеченочных желчных путей должно быть обязательным этапом интраоперационной диагностики при остром панкреатите.

Таким образом, для выбора объекта, методов и объема оперативного вмешательства в ходе интраоперационного обследования необходимо последовательно решить следующие задачи:

• исключить другие формы “острого живота” ;
• выявить характерные морфологические признаки острого панкреатита;
• определить форму поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки;
• установить распространенность поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки;
• оценить цвет, объем, места скоплений перитонеального панкреатогенного экссудата;
• оценить панкреатитогенное поражение других органов и тканей;
• подвергнуть щадящей ревизии органы желчевыделительной системы.

3.2.2. Возможные ошибки при интраоперационной диагностике тяжелого острого панкреатита

Состояние поджелудочной железы и непосредственно окружающей ее забрюшинной клетчатки можно исследовать через малый сальник, желудочно-ободочную связку и корень брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Наименее травматична ориентировочная оценка состояния поджелудочной железы путем осмотра и пальпации тканей у “корня” брыжейки поперечно-ободочной кишки. Непосредственно к нему примыкает парапанкреальная клетчатка по передней поверхности головки, нижнему краю тела и хвоста. Из отделов поджелудочной железы наиболее доступной для обследования через mesocolon является головка. При тяжелом остром панкреатите интраоперационная ревизия корня брыжейки может привести к ее перфорации, обусловленной инфицированным парапанкреальным некрозом, что является технической ошибкой . Создание окна в брыжейке с целью обнажения и ревизии поджелудочной железы является технической ошибкой при интраоперационной ревизии.

Наилучшие условия для интраоперационной ревизии обеспечивает доступ в сальниковую сумку через окно в желудочно-ободочной связке, которая рассекается между зажимами и надежно прошивается. Пряди пересеченной желудочно-ободочной связки не должны быть короткими – в противном случае их лигирование может привести к некрозу стенки Coli transversi, что является технической ошибкой, чреватой развитием свища поперечно-ободочной кишки. После рассечения lig. gastrocolicum на дне сальниковой сумки можно пальпировать, а при благоприятных условиях и наблюдать, часть поджелудочной железы от медиальной зоны головки до хвоста. Широкая экспозиция раны позволят визуально обследовать хвост. Большая часть передней поверхности головки поджелудочной железы, покрытая корнем mesocoli, непосредственному осмотру недоступна. Лишь после рассечения ее верхнего листка и низведения печеночного угла ободочной кишки обнажается скрытая часть головки. Дорзальную же поверхность поджелудочной железы следует считать практически недоступной осмотру и не предпринимать попыток ее мобилизации за исключением форсмажорных обстоятельств (например, кровотечения из верхней или нижней брыжеечных и воротной вен). Повреждение крупных венозных стволов, формирующих воротную вену позади перешейка ПЖ является грубой технической ошибкой , которая обычно приводит к кровотечению, геморрагическому шоку и летальному исходу в ближайшем послеоперационном периоде.

Нижние поверхности тела и хвоста осматриваются после рассечения париетальной брюшины их по нижнему краю. Еще раз подчеркнем, что подобные приемы оправданы у весьма незначительного контингента больных, страдающих наиболее тяжелыми и осложненными формами деструктивного панкреатита и что применение их без достаточных оснований недопустимо.

В 80-90 гг. прошлого века «сертификатом достижений» в хирургии поджелудочной железы были субтотальные резекции этого органа с целью уменьшения интоксикации, что достигалось путем эрадикации массивных очагов панкреонекроза. Эта калечащая тактика не привела к снижению летальности и в настоящее время считается грубой тактической ошибкой при хирургическом лечении панкреонекроза .

Во время операции по поводу тяжелого острого панкреатита возможна интраоперационная диагностическая ошибка , в результате которой у хирурга возникает преувеличенное представление о тяжести морфологических изменений поджелудочной железы. Эта ошибка связана с малоизвестными врачам эффектами «светофильтра» и «обманчивого занавеса», впервые описанными исследователями из Румынии (Lеger L., Chiche B. и Louvel A.) в 1981 году. Эти авторы отметили, что при патологоанатомическом исследовании резецированных ими препаратов поджелудочной железы распространенность и глубина некроза оказывалась значительно меньшей, чем предполагал хирург.

Причиной интраоперационной диагностической ошибки было отражение света, от паренхимы ПЖ проникающего через слой геморрагического экссудата и создающего «эффект светофильтра».

Еще одно ошибочное суждение об объеме геморрагического панкреонекроза возникало в результате того, что лимфа, оттекающая от поджелудочной железы скапливается в поверхностных лимфатических сплетениях, где, в результате значительно большей концентрации гистопатогенных веществ, формируeтся относительно тонкий слой омертвевшей паренхимы черного цвета. При этом авторы, описавшие этот феномен, во время операции расценивали степень поражения панкреатической паренхимы как «тотальный геморрагический некроз. Лишь во время вскрытия или исследования резецированного препарата выяснялось, что под 5-7 миллиметровым слоем аспидно-черной некротизированной паренхимы обнаруживалась светложелтая ткань малоизмененной pancreas. Это позволяет квалифицировать данные интраоперационного исследования как диагностическую ошибку при интраоперационной диагностике .

Ранее практиковавшиеся раскрытия передней брюшины, позволяли дать отток экссудату, вызывавшему ложное впечатление о характере поражения поджелудочной железы. Недостаточная осведомленность оператора может привести к предположению о развитии «тотального» панкреонекроза, т.к. слой коричневого выпота в передней подкапсульной клетчатке и последующее изменение цвета жировой ткани с красного на коричневый и черный, создают ошибочное впечатление «тотального геморрагического некроза». В настоящее время раннее раскрытие клетчатки по нижнему контуру поджелудочной железы не рекомендуется, т.к. способствует излишней травматизации и шире открывает ворота для проникновения в нее патогенной кишечной флоры.

С современных позиций, дигитальная или инструментальная ревизия сальниковой сумки до развития инфизированного парапанкреонекроза не показана и признана ошибочной.

Патологические изменения различных отделов поджелудочной железы могут не совпадать. Поэтому для установления правильного операционного диагноза, если это крайне неоходимо, должны быть осмотрены головка, и тело, и хвост этого органа. Перечисленные морфологические феномены являются источником ложного предположения о «тотальном» или субтотальном панкреонекрозе», тогда как в реальности под слоем некротизированной брюшины и передней подкапсульной клетчатки поражение поджелудочной железы может быть значительно менее ужасающим, как нередко ошибочно предполагают.

Техническими ошибками интраоперационной диагностики считаем также поверхностное и грубое интраоперационное исследование ПЖ.

3.2.3. Диагностические ошибки при тяжелом остром панкреатите

Анализ историй болезни умерших от острого панкреатита, показал, что различные врачебные ошибки оказывают существенное влияние на течение и исход этого заболевания. Они были отмечены у 93,5% умерших, причем в 26% наблюдений их значение в наступлении смерти больного было весьма велико. Устранение лишь наиболее грубых ошибок позволило бы снизить летальность от этого заболевания.

Анализ историй болезни пациентов, страдавших тяжелым острым панкреатитом, показал, что в ряде случаев это заболевание может быть не диагностированным или неправильно интерпретированным, протекая нераспознанным под «клиническими масками» различных заболеваний, как абдоминальных, так и экстраабдоминальных.

Клиническая симптоматика некротического панкреатита, нередко бывает атипичной.
Мы установили, что некоторым формам острого панкреатита достаточно характерны «клинические маски» прочих форм острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

В настоящем издании, посвященном различным вариантам и нюансам клинической картины острого панкреатита, мы сочли целесообразным включить анализ подобных случаев. Аналогичное исследование при остром аппендиците было проведено Ротковым И.Л.(1988). В материалах этого автора были проанализированы «клинические маски» острого аппендицита, протекавшего «под флагом» прочих форм ОХЗОБП, включая и острый панкреатит. Подобные сопоставления при остром панкреатите ранее не проводились.

Рецензируя истории болезни умерших в неспециализированных хирургических стационарах, мы убедились, что некоторым фазам развития и формам тяжелого острого, как правило, деструктивного панкреатита характерны специфичные клинические «маски».

Мы проанализировали материалы созданной нами картотеки летальных исходов тяжелого острого панкреатита, при изучении которого выявили 581 наблюдение, симптоматика которых определенную топографическую и органную специфику, что составляет 64,6% всех изученных летальных исходов. Более того, нередко отмечались чередующиеся последовательности различных клинических образов, которые с полным основанием можно было бы назвать «театром клинических масок панкреонекроза» …Это не пустая игра слов, т.к. полиморфизм клинических проявлений панкреонекроза реально чреват диагностическими ошибками и, следовательно, ведет к увеличению числа летальных исходов.

Нередко выявлялись и сочетания вариантов «атипичной» симптоматики.

Психиатрия и психология Звезды

Как избежать врачебных ошибок

2012-08-22

Еще в древности считалось, что, если больному не стало легче сразу после визита к врачу, значит, он обратился к плохому специалисту. Старая схема отношений врач-пациент, когда врач знает все, а пациент обязан ему подчиняться, уже не работает. Реалии современной медицины диктуют необходимость выстраивания партнерских отношений с пациентом. Это обязывает врачей подробно и в доступной форме информировать больных как о предполагаемом заболевании и/или круге диагностического поиска, так и объяснять необходимость и возможные осложнения медицинских манипуляций.

При такой схеме построения взаимоотношений возникновение конфликтных ситуаций неизбежно. Правильно оформленная медицинская документация является единственным доказательством невиновности врача. И чем больше в истории болезни будет признаков непосредственного вовлечения пациента в процесс диагностики и лечения, тем лучше. Это касается не только правильно оформленного с юридической точки зрения информированного согласия на инвазивные, сложные дорогостоящие методы диагностики и лечения, но и информированный отказ от них, о чем нередко забывают врачи.

Будьте профессиональны

Почти половина больных обращается за медицинской помощью по мотивам более глубоким, чем высказанная основная жалоба. Жалобы могут быть только законным предлогом для обращения к врачу. Крайне важно давать пациенту высказаться, особенно при первом обращении.

Необходимо помнить о сохранении межличностной дистанции, это уменьшает риск манипулирования со стороны пациента. Обязательно напоминайте пациенту о конфиденциальности беседы. Нежелательно начинать беседу со сложной для пациента темы. К наиболее волнующим и щепетильным вопросам лучше подходить постепенно. В разговоре с пациентом избегайте употребления медицинских терминов. Информируйте его о лечебных мероприятиях и ожидаемых результатах в пределах профессиональной компетенции. Не требуйте от пациента точного названия предметов ухода и лекарств, при необходимости попросите просто показать их. Также не следует ждать, что пациент запомнит имена сотрудников, номера кабинетов. Если в этом есть необходимость, то информацию излагают на бумаге и оставляют пациенту. Нельзя создавать у пациента чувство вины за неточное исполнение инструкций или рекомендаций. По возможности ему дают четкие и конкретные советы и рекомендации.

Не создавайте имитации бурной деятельности

Времена, когда пациент, попадая в больницу для лечения бронхита, проходил полный круг диспансеризации, безвозвратно канули в прошлое. Тем не менее, огромное количество пациентов все еще верит, что доктор просто обязан выполнить любое их желания, не желая при этом вникать в особенности стандартов терапии и ДМС. Следует признать, что во многом в этом виноваты мы сами, боясь в нужный момент отказать в проведении необоснованного метода обследования или лечения. Частично эту ситуацию усугубляет психология, присущая нашим пациентам - если капельницу поставил, значит, врач хороший, если все отменил, то - плохой.

Не консультируйте по телефону

При оформлении согласия с общим планом обследования и лечения пациент, помимо согласия на обработку своих медицинских данных, должен четко указывать: кому и в каком объеме лечащий врач может передавать информацию о его здоровье. Не стоит забывать, что общение по телефону - это разговор двух «слепых». При этом каждое сказанное Вами слово может быть записано и потом использовано против Вас в качестве вещественного доказательства.

Как только вы снимаете трубку, то принимаете ответственность за решение проблем пациента, даже если это не входит в ваши должностные обязанности. Старайтесь избегать однозначных трактовок новых симптомов и принятия решения о смене лекарственной терапии. Всегда старайтесь внимательно выслушать пациента, особенно это касается звонков, содержащих жалобу. В любом случае необходимо сохранять полное спокойствие: чем агрессивнее ваш собеседник, тем большее спокойствие должны проявлять вы сами! Очень важно, чтобы у звонящего не осталось сомнений, что его проблема услышана.

Говорите правду

Нередко возникает ситуация, когда родственники пациента в категорической форме не рекомендуют сообщать ему о выявлении каких-либо серьезных заболеваний. Тем не менее, в настоящее время согласно законодательству, пациент при обращении в учреждение здравоохранения или к частнопрактикующему врачу имеет право на получение полной и достоверной информации об услугах. Это право закреплено в Статье 10 Закона РФ «О защите прав потребителей» и пункте 10 Правил предоставления платных медицинских услуг населению.

Таким образом, в настоящее время врач не имеет права не уведомить пациента о наличии у него любого, в том числе неизлечимого заболевания.

Не говорите лишнего

Помните, что любая информация, исходящая от Вас, в конечном счете может стать поводом для претензии, вплоть до судебного иска. Это касается также истории болезни, которую пациент имеет право копировать любым удобным ему способом. Лучше не информировать пациента о том, в чем Вы не уверены на 100%, если не хотите отвечать на постоянные вопросы: «Доктор, а может ли этот прыщ на лбу быть страшной опухолью?»

Разделяйте ответственность

Исследования показывают, что пациенты, которые более активно вовлечены в процесс собственного лечения, имеют не только лучший шанс предотвратить врачебную ошибку, но и справиться с болезнью.

Обязательно оговаривайте с пациентом: кому из его родных или близких Вы можете передавать информацию о состоянии его здоровья. Пациент должен лично поименно указать каждого человека. Звонки от молодых родственников, делящих наследство, сейчас отнюдь не редкость.

При решении сложных неоднозначных медицинских задач, потенциальной угрозе жизни пациента, собирайте консилиум с участием необходимых специалистов и, по возможности, включив в него самого пациента или его законного представителя, назначенного судом. Помните, что Вы можете только рекомендовать использовать тот или иной метод, окончательное решение должно оставаться за пациентом.

Перепроверяйте информацию

Все лгут. Это касается не только пациентов, но и результатов диагностических исследований в которые нередко закрадываются неточности и ошибки. Погрешность сбора и/или неверная интерпретация анамнеза, в том числе самим пациентом, является одной из наиболее частых причин возникновения врачебных ошибок. Старайтесь также перепроверять информацию, исходящую от родственников пациента.

Пишите, как есть

Если во время обхода пациента нет в палате, то не стоит выдумывать несуществующий осмотр с указанием значений гемодинамики и пр. Помните, что не только Вы, но и пациент может перепроверять правильность ведения Вами медицинской документации. При появлении негативизма в поведении больного также крайне желательно сразу указывать на это в истории болезни, при необходимости уведомив вышестоящее начальство. Практика показывает, что подобный подход позволяет избегать разворачивания многих конфликтных ситуаций на ранних стадиях.