Психопатологические синдромы в младенческом и раннем детском возрасте (продолжение). Синдром ранней детской невропатии.Механизм возникновения,проявления и значение Как лечить невропатию, как вылечить раннюю детскую нервность у детей

Синдром ранней детской невропатии или «врожденной детской нервности» (В.В. Ковалев, 1979) является наиболее распространенным синдромом психических расстройств в раннем детском возрасте (от 0 до 3 лет). Основное место в структуре синдрома занимает резко повышенная возбудимость и выраженная неустойчивость вегетативных функций, которые сочетаются с общей повышенной чувствительностью, психомоторной и аффективной возбудимостью и быстрой истощаемостью, а также с более или менее выраженными чертами тормозимости в поведении (в виде боязливости, пугливости, страха перед всем новым).

В грудном и раннем детском возрасте в симптоматике невропатии на первый план выступают разнообразные соматовегетативные расстройства и нарушение сна. Среди соматовегетативных расстройств преобладают нарушения функции органов пищеварения (частые срыгивания, рвота, запоры, нередко сменяющиеся поносами, снижение аппетита или избирательность в пище, расстройства питания), дыхания (дыхательная аритмия), сердечно‑сосудистые расстройства (бледность и мраморность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника, неустойчивость пульса и др.). Отмечаются и другие вегетативные нарушения, как, например, субфебрилитет, не связанный с соматическими заболеваниями, нарушение сна, проявляющегося в виде недостаточной глубины и в нарушении формулы сна (сонливость днем и беспокойство в ночное время).

У детей нередко встречается повышенная чувствительность к различным раздражителям в виде появления или усиления двигательного беспокойства, аффективного возбуждения, плаксивости под влиянием обычных слуховых, зрительных и тактильных раздражений, изменения положения тела, небольшого изменения получаемой пищи и т. д. Подобные реакции могут возникать при «чувстве дискомфорта», связанного с голодом, жаждой, мокрыми пеленками, изменением температуры и влажности воздуха в помещении и т. п.

У многих детей, наряду с вегетативными нарушениями и повышенной чувствительностью, могут наблюдаться инстинктивные расстройства в форме повышенного чувства самосохранения, выражением которого является боязнь и плохая переносимость всего нового. Страхи проявляются в усилении соматовегетативных расстройств: отказа от еды, падения веса, усиления капризности и плаксивости при любой перемене обстановки, изменения режима, условий ухода, помещения в детское учреждение. У этих детей часто отмечается повышенная склонность к аллергическим реакциям, инфекционным и простудным заболеваниям.

Нарушения развития по типу психосоматических расстройств - соматопатии, считаются выражением невропатической конституции. В психиатрии детского возраста этот вариант нарушения развития ранее называли невропатией детского возраста.

Невропатия - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и незрелости вегетативной регуляции.

Термин «невропатия» был введен в 1915г. E. Kraepelin для обозначения неспецифических наследственно обусловленных расстройств, характерных преимущественно для младенческого возраста . Наряду с этим термином в разное время использовались и такие определения как «врожденная детская нервность», «конституциональная нервность», «эндогенная нервность», «невропатическая конституция», «синдром вегетативно-висцеральных нарушений », «синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости », «гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных».

Вышеуказанными терминами обозначались врожденные болезненные формы реагирования детей, в основе которых лежат конституциональные аномалии.

Этиология. Невропатия может быть вызвана эндогенными, экзогенно-органическими и психосоциальными факторами или их сочетанием .

Об определенной роли наследственных факторов в генезе невропатий свидетельствуют наблюдения в семьях детей-невропатов, где обнаруживается накопление лиц с психопатией, истерическими и другими психическими личностными расстройствами. Родители этих детей часто отличаются тревожностью, эмоциональной лабильностью и неадекватностью аффективных реакций.

Среди экзогенно-органических факторов первое место отводится перинатальному сочетанному гипоксическому и травматическому поражению нервной системы, особенно гипоталамической области мозга и лимбической системы, отличающихся повышенной чувствительностью к гипоксии и обусловливающих нарушение функций вегетативной нервной системы. К факторам риска, обусловливающим гипоксию плода, относят заболевания матери, вызывающие нарушения маточно-плацентарного кровообращения (сердечно-сосудистые, бронхолегочные, эндокринные, кровопотери, патология пуповины и др.).

Т.П. Симеон (1929, 1961) предположила, что невропатии раннего детского возраста могут представлять собой форму приобретенных функциональных психических нарушений, ею была выделена группа детей с экзогенной невропатией . Среди экзогенных причин автор указывала на острые детские инфекции, туберкулез, сифилис, недостаточность органов слуха, физическую травму и др., которые обусловливают недоразвитие или повреждение отдельных систем мозга. Но она не исключала и роль особой психологической ситуации, особенно такой, когда ребенок становится центром внимания.

Психосоциальные факторы могут закреплять патологический, дисфункциональный, эмоционально-вегетативный стиль и уровень реагирования.

Распространенность невропатии в детской популяции относительно невелика - 0,6% (в сельской местности еще меньше).

Клиника. В настоящее время невропатия рассматривается как группа синдромов разного генеза, главными признаками которых являются:

- незрелость вегетативной регуляции;

- повышенная возбудимость;

- повышенная истощаемость (тормозимость) нервной системы .

Клинически невропатия наиболее выражена в раннем детском возрасте. У более старших детей она исчезает или сменяется другими психическими нарушениями - синдромами пограничного уровня.

Выделяют 3 основных вида невропатии : конституциональную (истинную), органическую (церебральную) и смешанного типа . Г.Е. Сухарева (1959) дополнительно выделяет астенический и возбудимый варианты.

Конституциональная (истинная) невропатия.

Физический статус детей отличается астеническим, грацильным сложением, малыми ростом и массой тела. Дети и рождаются с низкой массой, часто недоношенными, а в последующие месяцы жизни они плохо прибавляют в весе. У них отмечаются снижение иммунитета и повышенная склонность к аллергическим реакциям, экссудативным и простудным заболеваниям, кожным высыпаниям. Однако нервно-психическое развитие этих детей, как правило, протекает не только своевременно, но нередко и с опережением в двигательном и психическом развитии.

Характерна общая повышенная возбудимость ребенка. Уже с 2-3-месячного возраста без видимых причин ребенок начинает постоянно плакать, плохо брать грудь, вздрагивать от малейшего шума, беспокоиться при смене пеленок; одновременно с этим возникает тремор рук и ног. Даже на положительные стимулы такие дети реагируют диффузной реакцией с общим тремором, размахиванием руками, вокализациями, а в момент отрицательного аффекта они испуганы, у них расширены зрачки, отмечаются яркие вазомоторные реакции и гипергидроз. Внимание ребенка сневропатией неустойчивое, быстро истощающееся. Особенно выраженными бывают расстройства сна. Сон становится беспокойным, прерывистым с частыми пробуждениями и затрудненным засыпанием; нередко перед сном наступает возбуждение. Длительность дневного и ночного сна укорачивается.

Соматовегетативные дисфункции представлены также расстройствами пищеварения (потеря аппетита, упорные срыгивания, запоры, поносы и т.д.). Эмоциональные реакции обычно бурные, лабильные и истощаемые. Поведение в целом отличается постоянной возбужденностью, плачем, капризами.

При неврологическом обследовании симптомы очагового поражения нервной системы, как правило, не обнаруживаются, но отмечаются яркий, быстро появляющийся дермографизм, задержка редукции рефлекса Моро и другие вегетативные дисфункции. Ориентировочные реакции сопровождаются резким вздрагиванием, испугом, вазомоторными реакциями, плачем.

Рефлекс Моро (E. Moro) - при внезапном ударе по поверхности, на крой лежит ребенок происходит физиологический рефлекс у детей в возрасте до нескольких недель - отведение и выпрямление плеч, предплечий и ладоней, разведение пальцев, разгибание ног с последующим сгибанием предплечий, ладоней и ног и медленным приведением плеч к грудной клетке.

На 2-м и 3-м годах жизни вегетативная и эмоционально-реактивная лабильность у детей сохраняется (крики по ночам и пробуждения с психомоторным возбуждением). Наряду с этим появляются более определенные признаки пониженного настроения - склонность к грусти, ипохондрические жалобы (болят руки, голова и т.д.), а также повышенная пугливость, страх перед новым, болезненная впечатлительность. Если ребенок сталкивается с психической травмой, то у него очень легко возникают невротические реакции и реактивные состояния. В этом возрасте могут быть обнаружены и рудиментарные личностные черты тормозимого типа: чрезмерная привязанность к матери, трудность адаптации в новой обстановке, установления начального контакта со взрослыми и детьми, элективный мутизм и др.

В дошкольном возрасте недостаточность вегетативной регуляции и эмоциональная реактивная лабильность сглаживаются и еще более отчетливо выступают личностные особенности в виде повышенной тормозимости или, напротив, возбудимости, сочетающейся с быстрой истощаемостью.

Органическая (церебральная)невропатия возникает в первые дни после рождения в виде синдрома вегетативно-висцеральных нарушений . Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций - постоянный спутник раннего поражения головного мозга. При конституциональных формах невропатии он отражает неспособность вегетативной нервной системы новорожденного в силу ее врожденной «неполноценности» относительно быстро адаптироваться к существованию вне организма матери. В случаях церебральной перинатальной патологии этот же синдром, являющейся выражением резидуального (остаточного) состояния после перинатальной церебральной патологии, указывает на поражение нервной системы.

При неврологическом обследовании выявляются симптомы очагового поражения нервной системы .

Сопутствующие психопатологические и неврологические синдромы определяются характером и тяжестью раннего поражения нервной системы.

Для органической невропатии очень характерны такие вегетативные проявления , как преходящие сосудистые пятна (симптом Арлекино), цианоз, расстройства терморегуляции, желудочно-кишечные дискинезии с явлениями пилороспазма, повышением перистальтики кишечника, срыгивания, рвоты, а также лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем (аритмия, тахикардия и тахипноэ, сменяющиеся приступами брадикардии и брадипноэ). Типично также нарушение биологического ритма сон - бодрствование. Отмечаются гиперчувствительность (особенно тактильная), гиперакузия. Рефлекс Моро в первые месяцы ярко выражен, нередко сопровождается плачем. Указанные проявления в большинстве случаев наблюдаются в сочетании с нарушением сна, повышенной возбудимостью, эмоциональной лабильностью, склонностью к фобическим реакциям. В неврологическом статусе - рассеянные неврологические знаки и иногда симптомы очагового поражения ЦНС.

Клиническим проявлением синдрома вегетативно-висцеральных нарушений у новорожденных являются вегето-сосудистые дисфункции (лабильность сосудистого тонуса и сердечного ритма). Ребенок имеет «мраморный» рисунок кожи, преходящий цианоз. У недоношенных детей вследствие незрелости центров регуляции сосудистого тонуса более резко, чем у доношенных, выражены изменения окраски кожи, цианоз стоп и кистей. Считается, что даже практически здоровые недоношенные дети в первые недели жизни склонны к гипостазам, т. е. к скоплению крови в нижележащих отделах. У глубоконедоношенных детей может наблюдаться симптом Финкельштейна (или Арлекино) . Если этот симптом наблюдается у более зрелых детей, он свидетельствует о поражении диэнцефальных сосудодвигательных центров или о недостаточности функции надпочечников.

Синдром вегетативно-висцеральных дисфункций при органической невропатии редко бывает изолированным, может сочетаться с гипертензионно-гидроцефальным и судорожными синдромами, задержкой психомоторного развития, а у детей старше 1 года возможно развитие гипердинамических, церебрастенических и других резидуальных церебральных синдромов. Личностные же изменения выражены меньше, чем при конституциональной невропатии.

При невропатии смешанного генеза , когда имеется сочетание признаков конституциональной невропатии и симптомов перинатальной энцефалопатии , отмечается большая тяжесть клинических проявлений, которые могут быть выявлены с первых дней жизни. Особенно четко выступают признаки реактивной лабильности, склонность к реакциям испуга, тревога, изменяющие поведение детей. В этих случаях у детей очень рано на первый план в клинической картине выступают личностные особенности (как и при истинной невропатии). Но это не столько черты тормозимости, сколько возбудимости, эгоцентризма, капризности, требовательности, на фоне которых возникают реакции протеста и аффективно-респираторные пароксизмы.

Ни одна из форм невропатий не сопровождается интеллектуальным снижением. По данным Л.А. Бударевой (1982), IQ при них достаточно высок: при истинной - 96-110, при органической - 85-115, при смешанной - 85-130.

Прогноз невропатии еще недостаточно изучен. С одной стороны, ее проявления с возрастом нивелируются, с другой - невропатия становится базой для формирования личностных аномалий. Есть также наблюдения о том, что невропатии с выраженной реактивной лабильностью и нестабильностью вегетативных функций могут предшествовать детской шизофрении и раннему детскому аутизму.

«Психический диатез».

Диатезом (греч. diathesis ), как известно, в терапии и педиатрии называют конституциональное предрасположение организма к тем или иным болезням вследствие врожденных особенностей обмена , психофизиологических реакций и т.п. Известны геморрагический, лимфатический, экссудативный и другие диатезы.

Выделяют группы детей с высоким риском развития психической патологии (отягощённой наследственностью по психозам), с особенностями психического развития (особые формы дизонтогенеза )в виде манифестных психических нарушений , даже в тех случаях, когда они в последующем не развиваются. Наиболее часто это касается детей, у которых в последующем была диагностирована шизофрения .

В. Fish в 1952г. начала со дня рождения наблюдать за психическим развитием детей, рожденных больными шизофренией родителями. Нарушения развития у них в первые 2 года жизни были охарактеризованы как два синдрома :

- «синдром тотального нарушения созревания » и

- синдром «патологически спокойных детей» .

Первый синдром характеризуется общей дезорганизацией моторного и зрительно-моторного развития и роста без грубых неврологических симптомов. В связи с этим В. Fish считает, что речь идет не об органическом дефекте, а скорее о нарушении времени и интеграции созревания нервной системы, неравномерности темпов ее развития. Но наиболее важной особенностью синдрома В. Fish считает возможность сглаживания отмеченных нарушений или даже их полное исчезновение по мере развития детей, если у них не возникает шизофрения (это заболевание, по ее данным, развивается у 50% детей из группы высокого риска ).

Авторы аналогичных работ обозначают комплекс полиморфных, неспецифических изменений, наблюдающихся у детей из группы высокого риска и укладывающихся в целом в понятие дизонтогенеза, как «нейропсихическая дезинтеграция», «мягкий нелокализованный дефект», «нейроинтегративный дефект», «феномен дефицита переработки информации и внимания», «эндофенотип» и др. Многие из них считают, что рассматриваемый симптомокомплекс может быть выражением предрасположения к психозу, а некоторые из признаков могут стать маркерами такого предрасположения.

В отечественной детской психиатрии в последнее время совокупность признаков, характеризующая предрасположение к психической патологии, обозначена термином «психический диатез» .

И.В. Давыдовский (1969) диатез рассматривал как особое состояние организма, когда обмен веществ и сопряженные с ним функции организма длительно находятся в неустойчивом равновесии . Диатез сам по себе - не болезнь, а нарушение адаптации организма к внешней среде в виде готовности к гиперергическим, а иногда и к аллергическим индивидуальным ответам.

Диатез в общей педиатрической практике расценивается как пограничное состояние, которое может трансформироваться в болезнь под влиянием экзогенных (инфекций, травм, психосоциальных воздействий) и эндогенных факторов - общего снижения иммунологической защиты вследствие генетически обусловленных аномалий и неблагоприятного внутриутробного развития (токсикоз, плохое питание, воздействие вредностей и т.п.).

В психиатрии проблема диатеза практически не разрабатывалась. Ближе всего к ней подошел А.В. Снежневский (1972), который с позиций общей патологии рассматривал ее в рамках понятия pathos - состояния, которое заключает в себе лишь возможность развития патологического процесса (болезни, или nosos ). Относя диатезы к pathos, он характеризовал их как своеобразные реакции на физиологические раздражения, проявляющиеся предрасположенностью к некоторым заболеваниям.

С.Ю. Циркин (1995) рассматривает психический диатез как общую конституциональную предрасположенность к психическим заболеваниям, в которой имеются маркеры (признаки) этого предрасположения (клинические и биологические) , в большинстве случаев еще малоизученные. По его мнению для психического диатеза в целом нехарактерны специфичные признаки предрасположения к определенному психическому расстройству.

Наибольшее развитие проблема психического диатеза получила при изучении шизофрении. В процессе многолетнего изучения детей из группы высокого риска по шизофрении выявили особенности шизофренического диатеза , названного шизотипическим .

Шизотипический диатез представляют собой один из вариантов специфического диатеза или предрасположения (в данном случае к шизофрении) в общей группе недифференцированных психических диатезов. По-видимому, возможны клинические формы предрасположения и к другим психическим заболеваниям - аффективным, личностным, пароксизмальным, психосоматическим.

К таким диатезам некоторые авторы склонны относить и невропатию , оценивая ее как форму психовегетативного диатеза, или предрасположения к личностным аномалиям (астеническая психопатия) и психосоматическим заболеваниям. Однако проблема диатезов по отношению к другим, помимо шизофрении, психическим заболеваниям мало разработана и требуются дальнейшие активные исследования.

Распространенность шизотипического диатеза у детей раннего возраста - 1,6 %.

Клинические проявления шизотипического диатеза.

Уже на ранних этапах онтогенеза у детей выявляются психические отклонения, напоминающие психическую симптоматику, свойственную лицам более старшего возраста, страдающим психозами.

Шизотипический диатез проявляется признаками психического дизонтогенеза, т.е. нарушениями психического развития, которые выражаются в виде 4 групп психических расстройств:

1) дисгармония психофизического развития;

2) дисрегулярность или неравномерность развития;

3) диссоциация развития;

4) дефицитарность психических проявлений.

Дисгармония психофизического развития может проявляться как задержкой темпов созревания (24,7% случаев), так и акселерацией (8,5%), но чаще речь идет о дисрегулярности (неравномерности) развития , характеризующейся отсутствием плавности и последовательности перехода от одной ступени развития к другой. Это могут быть кратковременные остановки в развитии, скачки и «псевдозадержки». В этих случаях наблюдается диссоциация развития.

Особенности психопатология раннего возраста : мозаичность клинической симптоматики в виде сочетания психических нарушений с нарушения развития ; «спаянность» психических расстройств с неврологическими нарушениями; сосуществование позитивных и негативных симптомов; рудиментарность психопатологических феноменов (микросимптоматика ); транзиторность клинических проявлений.

Патологические реакции и состояния могут протекать на субклиническом уровне в виде эпизодов, фаз с большими временными промежутками между ними. Вместе с тем повторяемость возникшего феномена, внезапность развития соответствующей реакции при отсутствии отчетливого внешнего повода, выраженность и клинический полиморфизм реакции свидетельствуют о переходе субклинического уровня реагирования на патологический.

У детей происходит расстройство всех сфер жизнедеятельности организма.

В инстинктивно-вегетативной сфере это выражается диссомниями, извращенными реакциями на голод и микроклиматические раздражители. Отмечаются отсутствие или снижение «пищевой доминанты» в пищевом поведении, симптом пика, патологические влечения, снижение и извращение инстинкта самосохранения, с одновременными протопатическими реакциями паники, консерватизмом и ригидностью защитных ритуалов, феномен тождества. Как правило, перечисленные расстройства развиваются на фоне различных соматовегетативных дисфункций. Описанные нарушения могут быть отмечены начиная со 2-го месяца жизни.

Эмоциональная сфера : с первых 2 мес жизни ребенка отмечаются и эмоциональные нарушения. Они проявляются искажением созревания формулы комплекса оживления, эмоциональной ригидностью и превалированием отрицательного полюса настроения, отсутствием или слабостью эмоционального резонанса, истощаемостью эмоциональных реакций, их неадекватностью и парадоксальностью. На фоне такой общей характеристики эмоционального реагирования у детей с младенческого возраста отмечаются и более выраженные дистимии, дисфории, реже гипомании, протопатические страхи, реакции паники (преимущественно ночные). Особенно частыми являются признаки депрессии: депрессии с фобиями, маскированные соматовегетативным компонентом, со стойким снижением массы тела и анорексией, эндогенным ритмом настроения. Среди большого разнообразия депрессивных реакций выявлены два их относительно очерченных варианта - «младенческая депрессия» (после родового дистресса) и «депривационная депрессия».

Расстройства познавательных функций наиболее часто выражаются в искажении игровой деятельности в виде стереотипных ригидных игровых манипуляций с предметами неигрового назначения. Иногда они приобретают характер навязчивых действий с элементами одержимости. В структуру нарушений познавательной сферы входят также симптомы искажения самосознания и самоощущения ребенка. Это проявляется в виде упорного патологического фантазирования с перевоплощением и утратой самосознания себя ребенком, а также нарушений идентификации пола в более старшем возрасте (3-4 года).

Характерны также нарушения внимания , наблюдающиеся с 1-го месяца жизни ребенка. Они выражаются застывшим «кукольным» взглядом или взглядом «в никуда», что обычно сопряжено с феноменами «ухода в себя» (без расстройств сознания) в форме непродолжительных «отключений» от окружающей среды. Среди расстройств внимания наблюдается феномен «гиперметаморфоза» (сверхвнимания) и избирательность внимания. В этих случаях концентрация внимания бывает одновременно мимолетной в принудительной ситуации и ригидной в самопроизвольной деятельности.

Важным компонентом изменения психического состояния является феномен активности (произвольной и пассивной), отражающей волевую активность детей с шизотипическим диатезом. Активность в целом характеризуется дисрегулярностью, диссоциацией и парадоксальностью; отмечаются избирательность и амбитендентность. Если в одной ситуации ребенок пассивен, безволен и апатичен, в другой он может быть неутомимым, упорным и ригидным.

С вышеизложенными особенностями психопатологии раннего возраста тесно связаны изменения общего (социального) поведения и общения . Нарушения социального поведения проявляются задержкой и искажением навыков опрятности и самообслуживания, а также стереотипией поведения в виде бессмысленных ритуалов при засыпании, приеме пищи, одевании, в игре. Нарушения же общения проявляются негативным отношением к матери или амбивалентной симбиотической связью с нею, феноменом протодиакризиса и страхом людей (антропофобией) с одновременным безразличием к ним вообще. Достаточно часто отмечается аутистическое поведение, которое, прослеживаясь с первых месяцев жизни, к возрасту 1 года и старше становится более выраженным, достигая степени «псевдослепоты» и «псевдоглухоты».

В нарушениях функции общения большое место занимают расстройства речи : истинные и псевдозадержки речи, а также элективный мутизм, эхолалии, речевые стереотипии, неологизмы, «запинки» и расстройства типа «заикания».

Среди двигательных нарушений наиболее часто отмечаются микрокататонические симптомы и феномены, относящиеся к специфической неврологической патологии.

Как уже говорилось, для шизотипического диатеза характерна «спаянность» психических расстройств с неврологическими.

Неврологические проявления шизотипического диатеза характеризуются разнообразием и множественностью. Одновременное наличие у ребенка огромного множества неврологических симптомов, подчас необычные их комбинации и разная степень выраженности формируют в целом особый неврологический статус, не укладывающийся в рамки ни одного из известных неврологических синдромов. Общая дискордантность неврологических функций может рассматриваться как ключевой и интегральный признак неврологического статуса у детей из групп высокого риска развития шизофрении (как, впрочем, и при шизофрении вообще).

Выделяют 3 варианта шизотипического диатеза, основанные на степени его выраженности:

Шизотипический диатез в виде отдельных стигм или слабовыраженных признаков дизонтогенеза ;

Выраженный шизотипический диатез, в картине которого на фоне явлений дизонтогенеза выступают психические нарушения пограничного уровня ;

Шизотипический диатез с форпост-симптомами эндогенных психозов .

Первые два варианта отмечаются в основном в младенчестве, начиная с 1-го месяца жизни, третий может выявляться в 1-й год жизни, но чаще на 2-м году. Пролонгированные фазы субпсихотических состояний шизофренического спектра становятся различимыми только в дошкольном возрасте и у более старших детей. Степень выраженности шизотипического диатеза в течение первых 3 лет жизни может меняться по мере развития ребенка как в сторону утяжеления расстройств, так и уменьшения их.

После 3-летнего возраста, если шизотипический диатез остается достаточно выраженным, он начинает постепенно трансформироваться в шизоидные черты личности от акцентуаций характера (крайний вариант нормы) до выраженной шизоидии (нет дефицитарных черт), иногда с форпост-симптомами эндогенного психоза, но без признаков манифестации заболевания. Возможна трансформация шизотипического диатеза в ранний детский аутизм и шизофрению, а также его полная компенсация до практического выздоровления. В этом смысле первый вариант, естественно, более благоприятен, хотя большая степень его выраженности не всегда означает неблагоприятный прогноз.

Страшное название… Ранняя детская нервность. Давайте разбираться поэтапно, что же это такое, как воспитывать такого малыша?В качестве синонима синдрома ранней детской нервности выступает невропатия.

Данный синдром характеризуется повышенной нервной чувствительностью плюс ослабленное здоровье малыша.

Синдром ранней детской нервности выставляет невролог либо психоневролог в период до пяти лет включительно.

Признаки

В данный синдром входят следующие ключевые признаки:

Неустойчивость эмоциональной сферы. Проявляется в бурном реагировании, которое с легкостью возникает; плач, беспокойство. Настроение колеблется в течение дня.
Проблемный сон. Малыш с трудом засыпает. В одной стороны, сон чуток, ребенок просыпается среди ночи. С другой, сон, наоборот, очень глубок, ребенок имеет непроизвольное мочеиспускание. Часто плохое настроение и состояние после сна, присутствует капризность, раздражительность. Бывает, что детки до двух – трех лет отказываются от дневного сна.
Нарушения пищевого поведения. Желание питаться снижено, «селективность» продуктов питания. Увеличенный рвотный рефлекс, когда рвоту вызывает, к примеру, субъективно противная по вкусу еда.
Малыш утомляется сильнее при шуме и в состоянии психической напряженности. В таких ситуациях ребенок рассеян, вял и раздражен одновременно. Например, ситуации большого количества людей, парк отдыха, детские площадки, цирк, театр. Даже, когда домой приходят гости! Очень распространено, что малыш хочет попасть в данные ситуации, но по итогу – слезы, раздражение, усталость.
Также у таких деток имеются особенности здоровья. Чаще всего сниженное артериальное давление, головокружения, головные боли, озноб, потливость, метеочувствительность. Также характерны боли в животе, расстройства стула на нервной почве, аллергии, нейродермиты (именно реакция на стрессовую ситуацию), астма, предрасположенность к ангинам, аденоиды. Верхние дыхательные пути подвержены заболеваниям (можно проследить четкую связь со стрессом).
Вероятны нервные тики, заикания, недержание мочи или кала, как у грудного ребенка, так и у детей старше.

Наверное, как вы уже поняли, что детки с синдромом ранней детской нервности – это детки с невероятно повышенной чувствительностью. Обычные для других детей ситуации, для детей с невропатией являются чрезмерными. Такая повышенная чувствительность проявляется даже в коже.

Часто малыши с синдромом ранней детской нервности не охотно принимают ванную, не разрешают расчесывать, мыть волосы, жалуются на «кусачие» вещи.

Ребенок с синдромом ранней детской нервностью может иметь опережающее развитие в интеллектуальной и речевой сферах. Это является последствием сверхактивности нервной системы грудного ребенка. Немного позже такой малыш имеет большой словарный запас, как правило, может рано научится читать.

Признаки невропатии можно увидеть уже у младенца – они имеют беспокойный сон, вздрагивают при малейшем шуме, часто срыгивают еду, имеют метеоризм и колики.
К первому году признаки становятся заметнее, достигают своего пика к двум – трем годам. К пяти годам идут на спад, к десяти почти исчезают, по причине того, что нервная система почти дозрела.

Факторы синдрома

Хочу отметить, признаки, которые я описала выше, могут проявляться отчасти или же в совокупности (когда синдром ранней детской нервности имеет выраженность).

Сейчас следует ознакомиться с факторами, которые имеют влияние на появление у малыша синдрома ранней детской нервности:

Наследственность.
Осложнения в ходе беременности (токсикоз, повышенное давление).
Стрессовые ситуации при беременности.
Теперь стоит обсудить рекомендации, если в вашей семье растет ребенок с синдромом невропатия?
В первую очередь создаем в жизни ребеночка «охранительный режим». Он должен длиться до пяти летнего возраста, этого времени достаточно, чтобы нервная система укрепилась. Сюда входят такие показатели, как спокойное общение в кругу семьи, уменьшение бытовых шумов (беседы окружающих людей, звуки телевизора, музыка), разумное ограничение контактов и будоражащих впечатлений (гости, парки, цирки и т.д.).
Следует много времени уделять уединенным прогулкам на свежем воздухе в паре мама — малыш (любая родительско — детская пара).
Вторая половина дня ориентирована только на спокойные игры (рисуйте, читайте книжки, играйте с водой, глиной). Вторая половина дня должна проводиться с уравновешенным взрослым (тот, кто спокойно говорит, более терпелив и т.п.).
Не стоит делать упор на развитие интеллектуальных навыков и способностей ребеночка, с синдромом ранней детской нервности стоит обратить свое внимание на развитие эмоциональной сферы малыша. Учитесь узнавать и называть эмоции, как себя самого, так и окружающих; учитесь рисовать и с помощью рисунка выражать эмоциональное состояние; учитесь отзывчивости.
Важно выработать ритуал засыпания. Ритуалы снимут возбуждение, расслабят такого ребеночка, помогут ему уснуть. Это могут быть гигиенические процедуры в определенном порядке, чтение перед сном, расслабляющая, спокойная музыка, нежные поглаживания и легкий «мамин» массаж перед сном.
Не рекомендуется кормление малыша через силу. Вы добьетесь лишь фиксации негативного отношения к еде. Можете сами представить последствия. В помощь вам красивое и интересное оформление пищи, увеличьте ее притягательность. Предложите малышу еду, которую он принимает. Но позаботьтесь о предотвращении запоров. Они часты у таких деток из-за проблем с питанием. Для восстановления стула предложите овощи, фрукты, настои сухофруктов.
Нередок у детей с невропатией и детский онанизм. Если вы заметили, что ребенок онанирует, не стоит сразу кричать, плакать, бить по рукам. Ваша тревожность зафиксирует внимание на этих пока еще неосознанных действиях. Часто мастурбация у маленьких детей – это способ снять эмоциональное и физическое напряжение. Вы должны наладить эмоциональный контакт, поощряйте отзывчивость и искренность, показывайте свое доверие. Так же рекомендуются вечерние прогулки, разговоры с мамой – папой, и купание перед сном.
Обратите ваше внимание, в ситуации истерики не стоит воспитывать малыша. В состоянии охвативших его эмоций, он вовсе не поймет, что вы от него хотите. Только после полного успокоения вашего малыша, спокойно поговорите с ним. Я подчеркиваю, спокойно. Часто плач – это разрядка, он носит позитивную функцию. Если плач – это манипуляция, не закрепляйте данное поведение своим вниманием.

Детский сад. Как быть?

Детский сад для ребенка — невропата – это чрезмерная нагрузка для «несильных» нервов.

Раздражители, такие как неприятная пища, сильный шум, новые люди и вещи вызывают у ребенка раздражение, плаксивость, проблемы с засыпанием, ребенок попросту отказывается ходить в садик.

В период адаптации к саду, у детей с синдромом невропатия снижается состояние общего здоровья. В некоторых случаях малыш продолжительно и сильно болеет.

В лучшем случае отложить поступление в детский сад до пяти летнего возраста. За этот период, как я уже отмечала, нервная система укрепится. У ребенка будет еще один год, чтобы влиться в детский коллектив, в общество.

Если не все выше перечисленные признаки отмечаются у вашего ребенка, они имеют небольшую выраженность, можно попытаться отдать в садик немного раньше, чем в пять лет.

Привыкание у детей — невропатов займет больше времени, чем у других людей. Также это потребует внимательного отношения со стороны взрослых.

Родителям следует осведомить воспитателей в детском саду о свойствах реагирования вашего ребенка. Воспитатель должен дать возможность малышу переключится с активных игр на обычный ритм ребенка: поиграть самому, отвлечься.
Попросить не кормить ребенка насильно.
Рекомендуется забирать малыша пораньше.
После группы необходимо час – два активно поиграть на свежем воздухе, чтобы ребенок снял напряжение.
Вечернее время – спокойное время в дружественной обстановки. Не «напрягайте» малыша, он и так слишком утомлен.

Важно знать «правила» воспитания в семье.

Мы уже говорили про «охранительный режим». Он вовсе не означает сверхопеку.

Синдром ранней детской нервности требует специального отношения к ребенку. Следует учитывать эмоциональную, поведенческую сферы, но, и не забывайте, про физическое здоровье.

Следует отказаться от таких средств воспитания как угрозы, моральные осуждения (частые), физические наказания вообще недопустимы. Следует подкреплять желаемое поведение с помощью доброты, ласки. Поощряйте совместной деятельностью (игры, творчество, познание).
Руководствуйтесь последовательностью и терпением, когда требуете что-нибудь от малыша. Ваши требования должны опираться на возможности ребенка, а не на ваши желания. Это помогает снятию тревожности.
В процессе воспитания вы как семья должны быть сплоченными. Противоречия в вопросах воспитания увеличивают напряженность в чувствах ребенка.

Не бойтесь проконсультироваться с детскими специалистами: психоневрологом, психологом, неврологом. Они порекомендуют нужные средства и проконсультируют по тревожащим вас вопросам.

С возрастом выраженность соматовегетативных реакций ослабевает, однако длительно сохраняются пониженный аппетит вплоть до анорексии, избирательность в еде, замедленное пережевывание пищи, расстройства функции кишечника, трудности засыпания, поверхностный сон с устрашающими сновидениями. Постепенно могут появляться новые симптомы: повышение аффективной возбудимости в сочетании с истощаемостью, большая впечатлительность, склонность к страхам, боязнь всего нового.

Как пишет Г.Е. Сухарева, в зависимости от преобладания черт тормозимости или аффективной возбудимости в поведении детей, можно выделить два клинических варианта ранней детской невропатии:

При одном (астеническом ) – дети робкие застенчивые, тормозимые, повышенно впечатлительные, легко истощаемые;

При другом (возбудимом )варианте дети аффективно возбудимые, раздражительные, двигательно расторможенные.

Патогенетическую основу невропатических состояний представляет несформированность высших центров вегетативной регуляции, связанных с их функциональной незрелостью и пониженным порогом возбудимости. Синдром невропатии довольно часто входит в структуру резидуально‑органических нервно‑психических расстройств, возникающих в результате внутриутробных или ранних органических поражений головного мозга («органическая» или «резидуальная» невропатия по С.С. Мнухину, 1968). В этих случаях проявления органической невропатии обнаруживаются уже в роддоме. Они носят более грубый и монотонный характер (новорожденные плохо берут грудь, беспокойны, стонут или плачут). В дальнейшем эти явления сочетаются с разнообразной минимальной мозговой дисфункцией (ММД), повышенным внутричерепным давлением, задержкой психомоторного развития и речи.

По данным Е.И. Кириченко и Л.Т. Журбы (1976), в дифференциальной диагностике необходимо обратить внимание на то, что при «истинной» невропатии личностные компоненты выражены сильнее, в то же время как у детей с «органической» невропатией более заметны церебропатические симптомы и симптомы двигательной расторможенности.

С возрастом у детей при «истинной» невропатии могут наблюдаться нарушения функционирования внутренних органов, на фоне которых формируются соматические расстройства. Так, при нарушении функции желудочно‑кишечного тракта с возрастом возникают различные гастриты, колиты и возможны функциональные нарушения (срыгивания или рвота, отказ от еды), проявляющие себя в стрессовой ситуации (поступление ребенка в детский сад или в присутствии незнакомых людей). У детей с преобладающими нарушениями со стороны дыхательной системы в последующем легко формируются различные воспалительные процессы (бронхиты, трахеиты) и астматические (спазматические) состояния. У детей с проявлениями функциональных расстройств сердечно‑сосудистой системы в раннем возрасте, в дальнейшем, при неблагоприятных условиях (физическая или психическая перегрузка), формируются устойчивая или периодически возникающая тахикардия, экстросистолия, болевые ощущения в области сердца. Эти симптомы могут наблюдаться у людей разного возраста, но начало они берут в раннем детстве. Необходимо подчеркнуть, что в дошкольном возрасте из группы детей с ранней детской невропатией формируются две самостоятельные группы: одни дети с явлениями гиперактивности, другие – тихие, малоактивные, нуждающиеся в побуждении к действию.

Воспитатели и педагоги в дошкольном учреждении должны обратить внимание на особенности каждого ребенка и из беседы с родителями выявить основные проявления отклонений в развитии и оказать необходимую помощь в организации деятельности, привлечению внимания к игре, конструированию, к помощи в уборке рабочего места, к занятиям музыкальной ритмикой, соблюдению режима.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Назовите различия понятий «симптом» и «синдром».

2. Каковы причины возникновения синдрома ранней детской невропатии?

3. Расскажите о проявлениях синдрома ранней детской невропатии.

4. Какие болезненные состояния развиваются на фоне ранней детской невропатии?

5. Расскажите о формах работы воспитателя в дошкольном учреждении с трудными детьми.

6. Назовите методы профилактики детской невропатии.

Гипердинамический синдром

Гипердинамический синдром (синдром двигательной расторможенности), который обозначается также синдром гиперактивности, встречается в возрастном периоде от 1,5 до 15 лет, однако наиболее выражено проявляется в дошкольном возрасте. Основными компонентами гипердинамического синдрома считаются: общее двигательное беспокойство, неусидчивость, обилие лишних движений, недостаточная целенаправленность и, часто, импульсивность поступков, нарушение концентрации активного внимания. В ряде случаев наблюдаются: агрессивность, негативизм, раздражительность, взрывчатость, склонность к колебаниям настроения. В школьном возрасте постоянно отмечаются нарушения школьной адаптации, часто наблюдаются затруднения в усвоении знаний, в овладении навыками письма и чтения, нарушения пространственного синтеза (Л.Т. Журба, Е.М. Мас‑тюкова, 1980).

Поведение детей характеризуется стремлением к постоянным движениям, крайней неусидчивостью. Они беспрерывно бегают, прыгают, то ненадолго садятся, то вскакивают, трогают и берут в руки предметы, попадающие в их поле зрения, задают много вопросов, часто не слушают на них ответы. Их внимание привлекается на короткое время, что крайне затрудняет проведение воспитательной работы с ними. В связи с повышенной двигательной активностью и общей возбудимостью дети легко вступают в конфликтные ситуации со сверстниками и воспитателями или педагогом из‑за нарушения режима дня, при выполнении классных заданий и т. п.

Гипердинамический синдром наиболее часто встречается при отдаленных последствиях ранних органических поражений головного мозга, что послужило его отождествлению с так называемым синдромом «минимальной мозговой дисфункции» (ММД). Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что гипердинамический синдром формируется на фоне ММД и может сочетаться и с другими синдромами, являющимися следствием раннего повреждения мозга. На это указывают сведения в анамнезе детей, родители которых обращаются за специализированной помощью. В группе риска выявляется патология внутриутробного периода, досрочные роды, родовая травма и асфиксия новорожденных, перенесенные заболевания в первые годы жизни. Изменения в состоянии головного мозга подтверждаются на ЭЭГ и ЭХОграмме. В этих случаях гипердинамический синдром входит в структуру психоорганического дефекта, сочетаясь с расстройствами высших психических функций (гнозис, праксис, пространственной ориентировки), интеллектуальными, церебрастеническими и психопатоподобными нарушениями (Ю.И. Баршнев, Е.М. Белоусова, 1994).

Приведем следующий пример выписки из истории болезни Вовы, 6 лет, родители которого обратились за медико‑педагогической помощью в связи с трудным поведением мальчика.

Со слов матери стало известно, что мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом. Мать несколько раз находилась в больнице для сохранения беременности. Роды у матери наступили в срок, длительные с акушерской помощью. Ребенок родился в асфиксии. Грудь взял сразу, но сосал слабо. Все этапы физического развития в пределах возрастной нормы, несколько запаздывало речевое развитие. Мальчик часто болел простудными заболеваниями. В детский сад для детей с нарушениями речи Вова пришел в 3,5 года и сразу обратил на себя внимание своей неусидчивостью, двигательным беспокойством, неумением играть с игрушками. Все дети играют, Вова тоже принимает участие в игре, но занятие ему быстро надоедает. Мальчик начинает мешать окружающим, ломать постройки. Если дети рисуют, то он мешает им, зачеркивает рисунки, забирает карандаши и т. п. (из характеристики воспитателя). Постоянно возникает конфликтная ситуация. Дети обижаются, шумят, иногда возникает драка между ними (элементы агрессии). Посадив мальчика за стол, педагог работает с ним одним, все остальные дети занимаются своим делом. Конфликты в группе становятся все чаще, что привело мать с мальчиком на консультацию к врачу‑психоневрологу, психологу и дефектологу.

При осмотре: мальчик пониженного питания, бледный, развитая сосудистая сеть под кожей у висков. В неврологическом статусе: недостаточное отведение правого глазного яблока, несколько сглажена носогубная складка справа, движение артикуляционной мускулатуры выполняется недостаточно, кончик языка отклоняется влево. Сухожильные рефлексы оживлены, симптом Бабинского справа. Мелкая моторика не сформирована. На основании проведенного неврологического обследования можно говорить о минимальной мозговой дисфункции.

При обследовании в кабинете дефектолога: мальчик беспокоен, задает много вопросов, рассматривает все предметы и игрушки на столе, внимание неустойчивое, быстро истощаемое. Обследуемый ничем не заинтересовывается, ходит по кабинету, не учитывает дистанцию, называет врача и педагога на «ты». На вопросы отвечает пространно, но легко сбивается и переходит на другую тему. Словарный запас достаточный, фразовая речь распространенная. Запас общих сведений ниже возрастной нормы.

На ЭХОграмме выявляется расширение боковых желудочков, что указывает на гипертензию. На диске глазного дна видны извитые узкие кровеносные сосуды. Выявленные данные указывают на минимальную мозговую дисфункцию (ММД) и гипертензионный синдром.

В данном случае гиперактивность сочетается с нестойкостью активного внимания и является следствием органического поражения центральной нервной системы в виде ММД и гипертензионного синдрома. Мальчик нуждается в лечебных мероприятиях по нормализации внутричерепного давления и общеукрепляющему лечению, в дальнейшем наблюдении и особых условиях обучения. Проведена беседа с педагогом и матерью о формах воспитания ребенка, организации учебной деятельности, соблюдения режима дня.

Можно провести дифференциальную диагностику между детьми с разными формами нарушенной активности (табл. 1).

Ранняя детская нервность (невропатия, врожденная нервность, конституционная нервность, невропатическая конституция, эндогенная нервность, нервный диатез и др.) - наиболее распространенная форма психоневрологических нарушений у детей раннего возраста, которая проявляется выраженной вегетативной дисфункцией, эмоциональными и поведенческими расстройствами. В детской неврологической клинике обычно применяется термин «ранняя детская нервность», психиатры чаще пишут о невропатии. Это состояние не является конкретной болезнью в истинном понимании, а представляет собой лишь фон, который предрасполагает к возникновению в последующем неврозов и неврозоподобных состояний, психозов, патологического развития личности.

Причины возникновения ранней детской нервности. В возникновении ранней детской нервности решающее значение придается наследственности и органическому поражению головного мозга на ранних этапах его развития (до родов, во время родов и в первые месяцы жизни). Роль конституционно-генетических факторов подтверждается данными семейного анамнеза. Во многих случаях один или оба родителя были повышенно возбудимыми, а в родословной часто встречаются лица с выраженными эмоциональными расстройствами, тревожно-мнительными чертами характера. Не меньшее значение имеют резидуально-органические церебральные расстройства, при которых поражение мозга наступает преимущественно до и во время родов. На это указывают большая частота патологического течения беременности у матери - генитальные и экстрагенитальные заболевания, особенно сердечно-сосудистой системы, гестозы беременности, явления угрожающего выкидыша, предлежание плода, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, преждевременные роды, асфиксия плода, родовая черепно-мозговая травма и т.д.

Причиной органического поражения головного мозга могут быть также различные инфекции, интоксикация, гипоксические состояния в первые месяцы постнатального онтогенеза.

Механизмы развития ранней детской нервности. Механизм возникновения ранней детской нервности следует рассматривать с позиции возрастной эволюции мозга в послеродовом периоде. Как известно, в определенные периоды жизни этиологические факторы могут вызывать аналогичные изменения со стороны нервной системы и психической сферы. Это обусловлено преимущественным функционированием определенных нервных структур, которые обеспечивают ответные реакции организма и его адаптацию к окружающей среде. В течение первых 3 лет жизни наибольшая нагрузка приходится на вегетативную нервную систему, так как регуляция вегетативных функций (питание, рост и др.) формируется раньше, чем регуляция моторики. В этой связи В. В. Ковалев (1969, 1973) выделяет четыре возрастных уровня нервно-психического реагирования у детей и подростков: соматовегетативный (от рождения до 3 лет), психомоторный (4-10 лет), аффективный (7-12 лет) и эмоциональ-но-идеаторный (12-16 лет). При соматовегетативном уровне реагирования различные патологические процессы, воздействующие на организм, в основном приводят к полиморфным вегетативным расстройствам.

Классификация ранней детской нервности. В соответствии с результатами исследований отечественных и зарубежных авторов различают три следующих клинико-этиологических типа синдромов невропатии (ранней детской нервности): синдром истинной, или конституционной, невропатии, синдром органической невропатии и синдром невропатии смешанного генеза (конституционально-энцефалопатическая). Г. Е. Сухарева (1955) в зависимости от преобладания тормозимости или аффективной возбудимости в поведении детей различает два клинических варианта невропатии: астенический, характеризующийся застенчивостью, робостью детей, повышенной впечатлительностью, и возбудимый, при котором преобладают аффективная возбудимость, раздражительность, двигательная расторможенность.

Клинические проявления ранней детской нервности. Для ранней детской нервности характерны выраженная вегетативная дисфункция, повышенная возбудимость и, нередко,быстрая истощаемость нервной системы. Указанные нарушения в виде различных сочетаний особенно четко проявляются в течение первых 2 лет жизни, а в дальнейшем постепенно нивелируются или переходят в другие пограничные нервно-психические расстройства.

При обследовании таких детей обращает на себя внимание общий вид ребенка: выраженная бледность кожных покровов с циа-нотичным оттенком может быстро сменяться гиперемией, уже на втором полугодии жизни в отдельных случаях могут быть обморо-коподобные состояния при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. Зрачки обычно расширены, их величина и реакция на свет могут быть неравномерными. Иногда в течение 1-2 месяцев наблюдается спонтанное сужение или расширение зрачка. Пульс обычно лабильный и неустойчивый, дыхание аритмично.

Особенно характерны повышенная возбудимость, общее беспокойство и нарушение сна. Такие дети почти постоянно кричат, плачут. Родителям трудно установить причину беспокойства ребенка. Он вначале может успокаиваться во время кормления, но вскоре и это не приносит желаемого облегчения. Стоит его во время плача взять на руки и покачать, как он будет этого требовать в дальнейшем настойчивым криком. Такие дети не хотят оставаться одни, они своим постоянным криком требуют повышенного внимания. Практически во всех случаях резко нарушен сон: извращается его формула- сонливость днем, частые пробуждения или бессонница ночью. При малейшем шорохе кратковременный сон внезапно обрывается. Нередко и при абсолютной тишине ребенок просыпается с внезапным криком. В дальнейшем это может переходить в ночные кошмары и ночные страхи, дифференцировать которые можно лишь на 2-3-м году жизни.

Рано возникают кратковременные быстрые вздрагивания во сне. Такие состояния, как правило, не имеют ничего общего с генерализованными и фокальными припадками, а назначение противосудо-рожных средств не приводит к уменьшению частоты подергиваний. Характерно также наличие общих вздрагиваний в бодрствующем состоянии, которые обычно наступают под влиянием даже незначительных раздражителей, а иногда и спонтанно. Уже к концу первого - на втором году жизни они сидят, раскачиваются перед сном, излишне подвижны, не находят себе места, сосут пальцы, кусают ногти, чешутся, ударяются головой о кроватку. Создается впечатление, что ребенок специально наносит себе повреждения, чтобы еще больше кричать и проявлять беспокойство.

Ранним признаком невропатии являются нарушения пищеварения. Первое его проявление - отказ от груди. Причину этого состояния установить трудно. Возможно, вследствие вегетативной дисфункции у ребенка не наступает сразу координированная деятельность желудочно-кишечного тракта. Такие дети, лишь начав сосать грудь, становятся беспокойными, кричат, плачут. Не исключено, что причиной такого состояния является временный пилороспазм, спазмы кишечника и другие нарушения. Вскоре после кормления могут появиться срыгивания, рвота, довольно частые кишечные расстройства в виде усиленной или пониженной перистальтики, вздутия живота, поносов или запоров, которые могут чередоваться.

Особенно большие трудности возникают с началом прикорма грудного ребенка. Он нередко избирательно реагирует на различные питательные смеси, отказывается от приема пищи. В ряде случаев только попытка кормления, в том числе грудного, или один вид пищи вызывают у него резко отрицательное поведенческое состояние. Нарушение аппетита постепенно нарастает. Переход к более грубой пище также вызывает ряд негативных изменений. Это прежде всего нарушение акта жевания. Такие дети жуют медленно, неохотно или вообще отказываются от приема плотной пищи. В ряде случаев могут наступить явления дезинтеграции жевательно-глотательного акта, когда медленно пережеванную пищу он не может проглотить и выплевывает изо рта. Нарушение приему пищи и снижение аппетита могут перейти в анорексию, которая сопровождается трофическими изменениями.

Такие дети весьма чувствительны к изменению погоды, что способствует усилению вегетативных нарушений. Они плохо переносят детские инфекции и вообще различные простудные заболевания. В ответ на повышение температуры тела у них часто возникают генерализованные судорожные припадки, общее возбуждение, бред. В ряде же случаев повышение температуры тела носит неинфекционный характер и сопровождается нарастанием сомато-вегетативных и неврологических нарушений.

При наблюдении за детьми, страдающими ранней детской нервностью, выявляется снижение порога чувствительности к различным экзо- и эндогенным воздействиям. В частности, они болезненно реагируют на индифферентные раздражители (свет, звук, тактильные воздействия, мокрые пеленки, изменения положения тела и т.д.). Особенно негативная реакция на инъекции, обычные обследования и манипуляции. Все это быстро фиксируется, а в дальнейшем только вид аналогичной обстановки сопровождается выраженным страхом. К примеру, такие дети, которым делали инъекции, очень беспокойно ведут себя во время осмотров врача и любого медицинского персонала (страх белых халатов). Постоянно возникает повышенный инстинкт самосохранения. Он выражается в страхе новизны. В ответ на небольшое изменение внешней обстановки резко усиливаются капризность и плаксивость. Такие дети очень привязаны к дому, к матери, постоянно ходят за нею следом, боятся даже кратковременно оставаться одни в комнате, отрицательно реагируют на приход посторонних лиц, не вступают с ними в контакт, ведут себя робко и застенчиво.

Установлены также некоторые клинические отличия в зависимости от формы ранней детской нервности. Так, при синдроме истинной невропатии вегетативные и психопатологические расстройства обычно начинают проявляться не сразу после рождения, а на 3-4-м месяце жизни. Это обусловлено тем, что нарушение вегетативной регуляции начинает проявляться лишь при более активном взаимодействии с окружающей средой - проявление эмоциональных реакций социального характера. В таких случаях на первое место выступают нарушения сна, хотя довольно четко представлены и нарушения пищеварительного тракта, а также разнообразные отклонения в эмоционально-волевой сфере. Общее психомоторное развитие таких детей, как правило, нормальное, и может даже идти с некоторым опережением средних возрастных норм; ребенок может довольно рано удерживать головку, сидеть, ходить нередко начинает в возрасте до года.

Синдром органической невропатии, как правило, проявляет себя уже с первых дней жизни. Еще в роддоме у такого ребенка возникает повышенная нервнорефлекторная возбудимость и выявляются признаки легкого органического поражения нервной системы. Они характеризуются изменчивостью мышечного тонуса, который периодически может быть то несколько повышенным, то сниженным (мышечная дистония). Как правило, повышена спонтанная мышечная активность.

У таких детей личностный компонент невропатического синдрома менее выражен, чем при синдроме истинной (конституционной) невропатии, а на первое место выступают церебрастеничес-кие расстройства. Эмоциональные и личностные нарушения у больных этой группы малодифференцированны, определяется инертность психических процессов.

При синдроме органической невропатии может наблюдаться небольшая задержка темпов психомоторного развития, они в большинстве случаев на 2-3 месяца позже своих сверстников начинают самостоятельно стоять, ходить, может отмечаться общее недоразвитие речи, обычно легкой степени выраженности.

Синдром невропатии смешанного генеза занимает среднее по-, ложение между двумя приведенными выше формами. Он характеризуется наличием как конституционных, так и слабовыраженных органических неврологических расстройств. При этом на первом году жизни клинические проявления данной патологии больше зависят от энцефалопатических расстройств, в то время как в последующие годы она приближается к проявлениям синдрома истинной невропатии. Общее психомоторное развитие таких детей в большинстве случаев нормальное, хотя может быть несколько замедленным, но крайне редко ускоренным.

Диагностика. Диагноз ранней детской нервности и различных ее клинических вариантов не представляет особых затруднений. Он основывается на раннем возникновении (первые дни или месяцы жизни) характерных симптомов, появление которых в большинстве случаев не связано с соматическими и неврологическими заболеваниями в послеродовом периоде. В случае возникновения вегетативной дисфункции, эмоциональных и поведенческих расстройств после перенесенных экзогенных заболеваний имеется четкая причинно-следственная связь между этими состояниями. Кроме того, в таких случаях часто встречается различной степени выраженности задержка психомоторного развития, которая не характерна для синдрома истинной невропатии.

Различные вегетативные и поведенческие расстройства могут встречаться у детей, даже первых месяцев жизни, после психо-травмирующих воздействий (обычно при внезапном изменении внешней обстановки). Здесь также существенную роль играет анализ причинно-следственных отношений.

Течение и прогноз. С увеличением возраста ребенка клинические проявления невропатии видоизменяются, что в определенной степени зависит от формы данной патологии. Лишь в единичных случаях к дошкольному периоду жизни исчезают все психоневрологические расстройства и ребенок становится практически здоровым. У него нередко выявляются различные вегетативно-сосудистые расстройства и эмоционально-поведенческие изменения, нарушения со стороны двигательной сферы и постепенно формируются конкретные формы неврозов (в том числе патологические привычки детского возраста) или неврозоподобные состояния. При длительной сохранности клинических проявлений невропатии создается фон для формирования психопатий.

У детей с синдромом истинной невропатии вегетативные нарушения в большинстве случаев регрессируют, а на первый план выступают психические отклонения в виде повышенной аффективной возбудимости в сочетании с истощаемостью, эмоциональной неустойчивостью, пугливостью, склонностью к недифференцированным страхам. На этом фоне под влиянием острых или хронических психотравмирующих конфликтных ситуаций часто возникали системные или общие неврозы в виде тиков, заикания, энуреза, энкопреза и др.

У больных органической невропатией в возрасте 4-б лет преимущественно наблюдаются вегетативно-сосудистые расстройства, синдром двигательной расторможенности (гиперактивности) и неврозоподобные состояния моносимптомного характера. По нашим данным, весьма характерна трансформация вегетативно-сосудистых нарушений в более очерченный синдром вегетативной дисто-нии. Так, на третьем году жизни часто возникают вегетативные пароксизмы во время сна (ночные страхи и ночные кошмары) или в бодрствующем состоянии (например, обмороки). К концу дошкольного возраста такие дети часто жаловались на болевые ощущения в области сердца, живота, периодически у них наступали нарушения дыхания. Постепенно к среднему школьному возрасту развивается вегетативная дистония с наличием постоянных (чаще) или пароксизмальных нарушений.

В более ранние сроки возникает синдром двигательной расторможенности (гиперактивности), который становится заметным уже на втором году жизни. Он проявляется необузданностью поведения, эмоциональной лабильностью, неустойчивостью внимания, частой переключаемостью на другие виды деятельности, отсутствием целенаправленности, инертностью и быстрой истощаемостью психических процессов.

Моносимптомные расстройства на фоне органической невропатии по внешним проявлениям аналогичны таковым при истинной невропатии (энурез, энкопрез,тики, заикание), но механизм их возникновения различный. При этом главную роль играют не психо-травмирующие факторы, а соматические заболевания. Истинные неврозы у этих детей возникают относительно редко.

При синдроме невропатии смешанного характера часто появляются аффективные респираторные припадки, различные виды реакций протеста. Такие дети повышенно возбудимы, эгоцентричны, они проявляют патологическую упрямость и капризность при достижении своих желаний. Отмечено также, что у них отсутствует соответствие между слабо представленными органическими неврологическими расстройствами и четко выраженными невропатическими нарушениями.

Лечение. При лечение ранней детской нервности независимо от ее клинических форм первостепенное значение имеет организация правильного режима и воспитания ребенка. Это прежде всего касается кормления и сна, которые должны осуществляться в одно и то же время. Однако ребенок из-за выраженного беспокойства и вегетативных нарушений часто выходит из определенного режима. Поэтому следует по возможности выявить различные моменты, которые вызывают беспокойство и плач, и попытаться их устранить. Если же у ребенка после кормления возникают частые сры-гивания, рвота и постепенно развивается отвращение к еде, то не следует кормить его насильно. Это только усугубит нежелательные проявления. В таких случаях следует кормить реже, чтобы возникло чувство голода. Необходимо также избегать перевозбуждения детей, особенно перед сном. Отношение к ребенку должно быть спокойным, требовательным - соответственно возрасту. Излишние раздражители, в том числе изобилие игрушек, стремление дать ему максимум положительных эмоций только усугубляют невропатические нарушения. Когда же с возрастом возникают страхи, постоянная привязанность только к одному члену семьи (чаще к матери), не следует пугать его, насильно от себя отталкивать, а лучше воспитывать мужество, стойкость, постепенно приучать к самостоятельности и преодолению трудностей.

Медикаментозное лечение назначается при необходимости врачом, включает общеукрепляющие средства и седативные препараты, в том числе и ноофен. Следует широко использовать водные процедуры (ванны, плавание, души, обтирания), занятия вместе со взрослым гигиенической гимнастикой.