Голеностопный сустав (ГСС) — это сложное сочленение, образованное:

• большеберцовой (б/б) костью;
• дистальными эпифизами б/б и м/б (малоберцовой) костей (латеральной и медиальной лодыжками);
• блоковидной верхней частью таранной кости (верхняя поверхность блока сочетается с суставной поверхностью б/б кости, а боковые — с лодыжками).

Берцовые кости охватывают таранную кость наподобие вилки. Движения в ГСС осуществляются фактически в двух межпредплюсневых суставах — в подтаранном и таранно-пяточном ладьевидном. Укреплен голеностоп четырьмя связками:

• С внутренней стороны голеностопа, начинаясь от медиальной лодыжки, проходит дельтовидная связка, которая подразделяется на 4 части: большеберцово-ладьевидную, б/б-пяточную, переднюю б/б-таранную и заднюю б/б-таранную.
• С наружной стороны от латеральной лодыжки начинаются три связки: передняя малоберцово-таранная, задняя м/б таранная и м/б-пяточная.

В голеностопе находится большое количество сухожилий. Среди повреждений часто случаются растяжения связок ГСС, вывихи и подвывихи. Но чаще всего диагностируется перелом голеностопа.

Перелом голеностопа: причины, виды, клинические признаки

Частые травмы голеностопного сустава объясняются тем, что он фактически открыт и испытывает на себе большую суммарную нагрузку от веса тела. Привести к перелому ГСС может сильный удар по ноге, падение сверху тяжелого предмета, падение с большой высоты и т. д.

Отдельно стоит выделить спортивные травмы с приложением добавочного внешнего усилия, придающего определенное положение стопе в момент травмы: например, стопа может находиться в положении отведения/приведения, супинации/пронации. Переломы голеностопа часто сопровождаются разрывом связок.

Виды переломов

Классификация повреждений ГСС может быть разной. По общепринятому стандарту переломы подразделяются:

• на закрытые и открытые;
• легкие и тяжелые;
• со смещением и без смещения;
• свежие и застарелые и т. д.

Существует также специфическая спецификация, учитывающая положение стопы в момент приложения травмирующего усилия, а также локализацию повреждения:

• абдукционно-пронационный перелом одной лодыжки и медиальной связки (перелом Дюпюитрена);
• аддукционно-супинационный перелом одной лодыжки и латеральной связки (перелом Мальгеня);
• перелом медиальной и латеральной лодыжек с подвывихами и вывихами стопы и заднего кусочка эпифиза б/б кости (перелом Потта).

Рассмотрим подробнее разновидности переломов голеностопа.

Закрытые и открытые переломы

• Закрытый перелом голеностопного сустава происходит без повреждения суставной капсулы и окружающих ее мягких тканей. Именно этот тип травмы делится на свежие и застарелые.
• При открытом переломе возможны повреждения капсулы и возникновение открытой раны в мягких тканях, через которую просматривается суставная полость.

Степени тяжести перелома

Первая степень перелома констатируется при небольшом травмирующем усилии. При этом возможны:

• изолированное повреждение одной из берцовых лодыжек;
• разрыв латеральной связки, если стопа в момент травмы была приведена и повернута вовнутрь (перелом Мальгеня);
• разрыв медиальной связки — при отведенной и повернутой наружу стопе (перелом Дюпюитрена).

На рисунке: Перелом голеностопа Дюпюитрена

Вторая степень возможна при значительном усилии и соответствует клинической картине:

• перелом обеих лодыжек или одной лодыжки и одной берцовой кости при всех типах травмы;
• при переломе Дюпюитрена — разрыв связок межберцового сустава (синдесмоза берцовых костей), порой дельтовидной (медиальной) связки, наружный подвывих стопы;
• при переломе Мальгеня — разрыв наружных боковых связок и внутренний подвывих стопы.

Третья степень травмы наблюдается при чрезвычайно большом усилии и сопровождается:

• симптомами повреждений, характерных для второй степени переломов Дюпюитрена и Мальгеня;
• отрывом задней части эпифиза б/б кости.

Перелом голеностопного сустава без смещения и со смещением

• Переломы без смещения возможны при первой степени повреждения, при котором повреждается одна из лодыжек. Линия разлома расположена поперек или по косой. Подвывихов стопы при этом не наблюдается.
• Перелом голеностопного сустава со смещением чаще происходит при второй-третьей степенях. При этом возможны:
  • расхождение отломков лодыжек, межберцового синдесмоза, берцовых костей;
  • наружные или внутренние подвывихи стопы.

На рисунке: Перелом латеральной лодыжки с разрывом дельтовидной связки и смещением отломка лодыжки и таранной кости

Симптомы перелома голеностопа

При свежих травмах наблюдаются следующие признаки:

• опухлость голеностопа;
• при травмах со смещением — вальгусная или варусная (в зависимости от типа перелома) деформация;
• гематома настолько сильная, что кожа отслаивается и покрыта пузырями;
• при открытых переломах через рану может сочиться суставная жидкость, и могут быть видны кости голеностопа;
• возможны ограничения движения и боли, вплоть до того, что пострадавший человек не может ходить.

Деформации стоп могут наблюдаться не только при переломах голеностопа, но и при разрывах связок, что часто затрудняет диагностику. Особенно тяжело определить травму ГСС у маленьких детей. У них часто наблюдается перелом б/б кости в зоне роста — эпифизе с угловым или поперечным смещением отломка.

Диагностика перелома голеностопного сустава

Выполняется обычно рентген в двух проекциях, изредка добавляется еще косая проекция, при которой стопу поворачивают вовнутрь и наружу на 45°.

На снимке анализируют ширину суставной щели (с.щ.): ее расширение — это признаки перелома лодыжек, межберцового сустава, разрывов связок, а также вывихов и подвывихов:

• щель принимает форму клина, обращенного своим основанием к разорванной связке или сломанной лодыжке;
• передние вывихи приводят к клиновидному расширению с.щ. в задней области ГСС;
• задние вывихи — к аналогичному явлению в передней суставной области.

Лечение перелома голеностопа

Основной метод лечения при травмах голеностопа консервативный:

Производится начальная репозиция (совмещение всех отломков, чтобы они заняли свое естественное правильное положение).

• Затем при переломах 1-й степени проводится четырех-пятинедельная иммобилизация:
  • гипсовая в виде сапожка при переломе Дюпюитрена (перелом медиальной лодыжки и разрыв медиальной связки).
  • в виде лонгеты — при переломе Мальгеня.
• При травмах 2-й и 3-й степеней срок иммобилизации возрастает до 10 и 12 недель соответственно.
• При переломах Дюпюитрена 2−3 степеней, сопровождаемых расхождением берцовых костей, применяют закрытую репозицию при помощи компрессионного аппарата Свердлова.
• Если закрытая репозиция не удалась, производят скелетную вытяжку с методом чрескостной фиксации.

Хирургическое лечение

Операционное лечение применяется при неудавшейся репозиции, повторных смещениях и застарелых переломах.

Предварительно проводится местная (инфильтрационная/внутрикостная/эпидуральная) или общая анестезия.

Основные операционные методики:

• Остеосинтез из внутреннего бокового доступа при переломах медиальной лодыжки, наружного бокового — латеральной лодыжки, синдесмоза берцовых костей, задней части эпифиза б/б кости. В нижней трети лодыжки делают дугообразный разрез. Отломки скрепляют винтами, спицами или болтом с контргайкой.
• Артротомия ГСС с проникновением в суставную полость осуществляется по методу Кенига из двух параллельных разрезов, проходящих по переднему краю б/б кости, в области латеральной лодыжки и ладьевидной кости.
• Артродез (жесткую фиксацию) голеностопа проводят при деформирующем артрозе. Цель ее — срастить берцовую вилку с таранной костью. Ускорить сращение сустава можно, используя дистракционные аппараты (например, ДКА Гришина). Обычный артродез без ДКА проводят с применением трансплантатов, помещаемых в области будущего анкилоза, либо разделением таранной кости на отдельные фрагменты (метод Джанелидзе).
• Застарелые повреждения, неправильные сращения устраняют при помощи остеотомии и артродеза. Например, известны такие операция — Оппеля-Лортиуару, при которой удаляются хрящи суставных поверхностей голеностопа, метод Дейвиса (полное удаление суставных элементов).
• При повреждении связок производят простое сшивание лавсановой нитью или проводят артропластику связок с использованием ткани сухожилий.
• Открытые раны обрабатывают, удаляют обрывки мягких тканей и зашивают полностью либо с выпуском для дренажной трубки. При необходимости применяют антибиотики.

После хирургических операций проводят гипсовую иммобилизацию сроком до 12 недель (иногда она дополняется чрескожной фиксацией при помощи спиц.

Реабилитация после перелома голеностопа

Восстановительное лечение необходимо проводить как можно раньше, чтобы разработать голеностоп и не допустить образование контрактур (тугоподвижности сустава).

Для этого применяются:

• массаж;
• в ранний реабилитационный период — пассивная механотерапия, например, при помощи аппарата Артромот;
• в поздний восстановительный период — ЛФК с включением ограниченных нагрузок на голеностоп.
• на заключительном этапе — устранение остаточных явлений в режиме полных нагрузок.

Когда можно наступать на ногу и вводить нагрузки

Первые шаги на костылях без нагрузки на больную ногу делаются на второй -третий лень после операции на голеностопе.

Период введения дозированных нагрузок с движением травмированной ноги и опорой на нее:

• Изолированный единичный перелом без смещения (консервативное лечение) — через неделю после иммобилизации.
• Аналогичный перелом со смещением — через две недели.
• Остеосинтез (хирургический метод) — через три недели после операции.
• Переломы обеих лодыжек и синдесмоза берцовых костей — спустя шесть-восемь недель.

Примеры упражнений для голеностопа на раннем этапе нагрузок (через неделю после операции):

• Сидя на стуле, вращать стопой больной ноги вначале по часовой стрелке, затем против часовой.
• Последовательно сгибать и разгибать стопы ног в противоположных направлениях: например, левую сгибаем, правую разгибаем, и наоборот.
• Пятки соединяем вместе, а стопы разводим.
• В положении сидя приподнимаемся на цыпочки, затем опускаемся на всю поверхность стопы.

а) Показания для операции при переломе медиальной лодыжки :
- Абсолютные показания : переломы медиальной лодыжки со смещением (изолированные переломы медиальной лодыжки редки и обычно сочетаются с переломами латеральной лодыжки).
- Противопоказания : инфекция, тяжелый остеопороз.
- Альтернативные мероприятия : консервативное лечение перелома без смещения.

б) Предоперационная подготовка . Предоперационное обследование: исключение вовлечения латеральной лодыжки или малоберцовой кости. Турникет на бедре. Операция в течение 8 часов после повреждения или через 5 дней.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента :
- Повреждение поверхностного малоберцового нерва (около 1% случаев)
- Аллергическая реакция на металл
-
- Послеоперационное кровотечение
- Удаление фиксаторов

г) Обезболивание . Общее обезболивание (интубация), спинальная или эпидуральная анестезия.

д) Положение пациента . Лежа на спине, нога в наружной ротации, управляемый турникет.

е) Этапы операции :
- Разрез кожи
- Очистка места перелома
- Репозиция и фиксация винтами I
- Репозиция и проволочная стяжка I
- Проволочная стяжка II

ж) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы :
- Предупреждение: большая подкожная вена, подкожный нерв и задняя большеберцовая артерия должны быть защищены.
- Под рентгенологическим контролем в проксимальный фрагмент лодыжки вводится шуруп с резьбой.

з) Меры при специфических осложнениях :
- Эвакуируйте гематомы как можно раньше.
- При ранних инфекциях требуется немедленная ревизия и хирургическая обработка.
- Избегайте кожных швов с натяжением.

и) Послеоперационный уход после операции на переломе лодыжки :
- Медицинский уход: приподнятое положение, местное охлаждение мягких тканей, удаление активного дренажа на 2-й день, удаление фиксаторов после 6 месяцев.
- Активизация: тыльное сгибание с 1-го послеоперационного дня. Частичный перенос веса тела (до 20 кг) после 1 недели, полная весовая нагрузка через 5 недель после операции.
- Физиотерапия: начало двигательных упражнений сразу же после удаления дренажей.
- Период нетрудоспособности: 6 недель.

л) :
1. Разрез кожи
2. Очистка места перелома
3. Репозиция и фиксация винтами I
4. Репозиция и проволочная стяжка I
5. Проволочная стяжка II

1. Разрез кожи . Осевой разрез кожи над медиальной лодыжкой углубляется до надкостницы через подкожный слой. Необходимо защитить большую подкожную вену, подкожный нерв, заднюю большеберцовую артерию и сухожилия сгибателя.

2. Очистка места перелома . После обнажения места перелома идентифицируется диастаз между отломками. Любой загиб надкостницы, подвернутой между поверхностями перелома, осторожно извлекается, а края перелома экономно очищаются. Все небольшие свободные костные фрагменты и ущемленную мышцу необходимо удалить. Чтобы полностью визуализировать место перелома дистальный лодыжечный фрагмент оттягивается дистально маленьким костным крючком.
Место перелома обнажается так, чтобы обеспечить точную анатомическую репозицию фрагмента. После репозиции дистального лодыжечного фрагмента репозиционными щипцами выполняется временная фиксация.

3. Репозиция и фиксация винтами I . Удержание отломков достигается лодыжечными винтами или проволочной стяжкой. Предварительная фиксация обеспечивается введением проволоки Киршнера. Затем в качестве протяжных винтов вкручиваются два винта с короткой резьбой и шайбой для небольших фрагментов губчатой ткани. Положение винта и перелома проверяется под рентгенологическим контролем. Операция заканчивается активным дренированием, швом подкожной клетчатки и кожи, и возможно гипсовой лонгетой ниже коленного сустава.

4. Репозиция и проволочная стяжка I . После репозиции через место перелома в проксимальном направлении вводятся две проволочные спицы Киршнера. Для фиксации проволочной стяжки можно просверлить отверстие дрелью (2,5 мм, под прямым углом к конечности) или использовать винт. Не следует сверлить отверстие слишком поверхностно, поскольку проволочная стяжка может прорезаться.

5. Проволочная стяжка II . После проведения проволоки через отверстие, просверленное в большеберцовой кости, она обводится вокруг спиц Киршнера в виде восьмерки и закручивается с латеральной стороны. Спицы Киршнера загибаются, откусываются и погружаются в мягкие ткани. Операцию завершает гемостаз, активный подкожный дренаж, ушивание подкожного слоя и кожи. Конечность иммобилизируется на гипсовой лонгете, наложенной ниже коленного сустава.

Перелом лодыжки является одной из самых частых травм костей скелета. Особенно часто он выявляется у спортсменов, детей и носящих обувь на каблуках женщин, а пик таких травм наблюдается в зимнее время из-за гололеда. Такая частота переломов лодыжки обусловлена анатомическим строением этой части конечности, испытывающей наибольшую весовую нагрузку при ходьбе.

В этой статье мы ознакомим вас основными разновидностями, симптомами, способами диагностики, оказания первой помощи и лечения переломов лодыжки со смещением и без. Ознакомившись с этой информацией, вы сможете вовремя заподозрить наличие такой травмы и задать интересующие вопросы своему лечащему врачу.

Немного анатомии

Лодыжка (или щиколотка) – это нижняя (дистальная) выступающая часть голени. Визуально она выглядит как маленький и большой костный нарост снаружи и внутри стопы. В лодыжке различают два отдела:

• латеральный – нижний отдел малоберцовой кости;
• медиальный – отросток нижнего отдела большеберцовой кости.

Медиальная и латеральная лодыжки образуют вилку голеностопа.

Причины

Причиной перелома лодыжки часто становится знакомое каждому из нас подворачивание ноги.

Нарушение целостности лодыжки может вызываться прямыми и непрямыми травмами. При прямой травме происходит удар по кости, приводящий к перелому одной из лодыжек. Такие повреждения могут наступать в результате ДТП, драк, падений тяжелых предметов на конечность и т. п. При непрямых травмах, которые наблюдаются в большинстве случаев, происходит знакомое многим из нас «подворачивание» ноги, приводящее к нарушению целостности одной из костей. Такие повреждения могут происходить при подскальзывании на любой гладкой поверхности (лед, снег, пол, кафельная плитка и пр.), катании на роликах или коньках, занятиях спортом, неаккуратной ходьбе и др.

Вероятность нарушения целостности кости при таких травмах могут увеличивать следующие факторы:

• дефицит кальция (при неправильном питании, приеме оральных контрацептивов, недостатке витамина D3, акромегалии, заболеваниях почек, надпочечников, пищеварительных органов, щитовидной и паращитовидных желез);
• физиологический недостаток кальция (подростковый период, пожилой возраст, кормление грудью и беременность);
• заболевания костной системы ( , остеопатии, генетические заболевания и хондродисплазии, и , артриты, ).

Виды переломов

Травматологи выделяют такие основные виды переломов лодыжки:

• перелом медиальной (или внутренней) лодыжки;
• перелом латеральной (или наружной) лодыжки.

В зависимости от состояния кожных покровов такие травмы могут быть открытыми или закрытыми. А в зависимости от расположения фрагментов сломанной кости – со смещением или без смещения.

Вид перелома определяется и механизмом травмы:

• пронационный перелом – вызывается подворачиванием стопы наружу;
• супинационный перелом – вызывается подворачиванием стопы вовнутрь;
• ротационный перелом – вызывается поворотом голени вокруг оси при неподвижном положении стопы.

Симптомы

Выраженность и характер признаков перелома лодыжки зависят от тяжести травмы (наличия смещений, сопутствующих вывихов, растяжений связок и др.) и области разлома кости. При переломах лодыжки наблюдаются такие общие симптомы:

1. Боль. Обычно боль появляется сразу после получения травмы, но при определенных психоэмоциональных состояниях может возникать немного позже (например, если участник спортивного соревнования «на адреналине» завершает состязание). Боль является острой, не дает пострадавшему наступить на ногу и усиливается при увеличении нагрузки на конечность или попытках движений. При прощупывании области травмы болезненные ощущения становятся резкими. При множественных травмах (например, после ДТП) у пострадавшего может развиваться болевой шок.
2. Отек. После перелома у пострадавшего щиколотка увеличивается в объеме, из-за отечности сглаживаются контуры лодыжек, а при нажатии на коже остается ямка. В тяжелых случаях отек может локализоваться не только в области травмы, но и распространяться на всю конечность.
3. Кровоизлияния. В зоне перелома образуется синяк, который может распространяться вниз и на пятку. Такой симптом более выражен при переломах со смещением, т. к. отломки в большей мере повреждают мягкие ткани и кровеносные сосуды.
4. Хруст и крепитация. Ощущение хруста может возникать у пострадавших во время травмы. Позднее при прощупывании области перелома определяется крепитация.
5. Нарушения функций голеностопного сустава. В зависимости от тяжести травмы пострадавший испытывает затруднения или не может совершать нормальные движения. У него могут наблюдаться аномальные движения стопы, ее ненормальное положение, хруст во время попыток движения.
6. Нарушение положения стопы. В некоторых случаях у пострадавшего стопа поворачивается вовнутрь или наружу. Такой симптом наблюдается при тяжелых травмах лодыжки – переломо-вывихах.

Перелом наружной лодыжки

При такой травме происходит разлом малоберцовой кости и пострадавший может не в полной мере ощущать признаки перелома, т. к. эта кость не несет основную нагрузку и фиксируется к большеберцовой. Наиболее выраженным симптомом становится отек области голеностопа, а боль может появляться только при попытках прощупать область повреждения.

Такая неяркая выраженность проявлений перелома наружной лодыжки может приводить к отказу от обследования и лечения у специалиста. Однако такие травмы могут сопровождаться повреждениями малоберцового нерва и для выявления этих последствий перелома всегда необходимо проходить всестороннюю диагностику и правильное лечение, назначенное специалистом.

Перелом внутренней лодыжки

При такой травме происходит перелом большеберцовой кости. Он может быть прямым или косым.

• Прямой перелом является пронационным. Он сопровождается подворотом стопы наружу и растяжением дельтовидной связки.
• Косой перелом сопровождается супинацией стопы, и фрагмент внутренней лодыжки откалывается над пяточной костью. Такие травмы могут быть открытыми или закрытыми.

В ряде случаев наблюдается разлом и наружной, и внутренней лодыжки. Такой перелом называется краевым. Он относится к наиболее опасным травмам и требует более длительного лечения и восстановления. Такие переломы часто приводят к развитию различных осложнений.

Перелом со смещением

При смещении фрагментов поврежденной лодыжки симптомы перелома более выражены. Болевой синдром с трудом устраняется или не купируется приемом ненаркотических обезболивающих средств.

При таких травмах отек более выражен и его объем во многом зависит от степени смещения фрагментов кости. У больного может ощущаться отчетливая крепитация. При сильном смещении отломков перелом может становиться открытым, т. к. острые края кости легко перфорируют кожные покровы.

Как правило, такие травмы происходят при падениях с высоты и часто наблюдаются у горнолыжников, парашютистов и конькобежцев.

Перелом без смещения

Переломы лодыжки, которые не сопровождаются смещением фрагментов кости, наблюдаются чаще. Они могут быть косыми или поперечными и являются пронационными.

Подобные травмы не сопровождаются ярко выраженными симптомами, и некоторые пострадавшие могут даже не подозревать о наличии такого повреждения. У них присутствует терпимая боль, в области голеностопа появляется припухлость, но они могут самостоятельно передвигаться. Такая клиническая картина травмы принимается больными за вывих, и они могут отказываться от обращения к врачу.

Первая помощь

Если в области повреждения имеется открытая рана, необходимо обработать ее раствором антисептика и наложить стерильную повязку.

При любом подозрении на перелом лодыжки – боль, отек, кровоизлияния, нарушения в работе голеностопного сустава – пострадавшему необходимо оказать доврачебную помощь и максимально бережно доставить в травматологический пункт или стационар. Для транспортировки больного лучше вызвать бригаду скорой помощи.

От правильности оказания первой помощи при переломе лодыжки во многом зависит дальнейшее лечение и восстановление. Неадекватное оказание доврачебной помощи может приводить к развитию следующих осложнений:

• смещение фрагментов;
• переход закрытого перелома в открытый;
• усиление кровотечения;
• развитие болевого или ;
• образование вывиха или подвывиха стопы;
• повреждение сосудов или/и нервов.

Первая помощь при переломе лодыжки должна заключаться в следующих мероприятиях:

1. Освободить травмированную ногу от сдавливающих предметов: плит, обломков автомобиля и т. п. Вынести пострадавшего из места травмы и успокоить его.
2. Не разрешать пострадавшему наступать на поврежденную конечность.
3. Вызвать «Скорую».
4. Аккуратно снять с поврежденной ноги одежду и обувь.
5. Придать травмированной ноге максимально удобное положение. Приподнять конечность, подложив под нее валик из одежды, одеяла или подушки, на наиболее удобную для пострадавшего высоту.
6. Дать травмированному принять обезболивающий препарат (Диклофенак, Нимесулид, Кеторол, Анальгин, Ибуфен или др.) или выполнить внутримышечную инъекцию анальгетика.
7. При открытом переломе провести обработку раны антисептическими растворами и наложить стерильную повязку.
8. При артериальном кровотечении наложить жгут выше поврежденной артерии и прикрепить к нему записку с указанным временем наложения. Через каждые 20 минут ослаблять его на 20 секунд, указывая время повторного наложения в записке.
9. Приложить к области травмы лед и снимать его через каждые 15-20 минут на 2 минуты для предупреждения обморожения.
10. Специализированные пневматические носилки, фанерные, пневматические, пластмассовые или вакуумные шины или шины Дитерихса есть только в специализированных бригадах «Скорой». До их приезда необходимо обездвижить ногу подручными средствами. Для временной иммобилизации конечности можно изготовить шину из подручных средств (фанеры, досок, лыж, лопаты, веника и т. п.) или воспользоваться проволочной шиной. При невозможности изготовления шины прикрепить больную ногу к здоровой.
11. Перед наложением импровизированной шины ногу покрыть чистой и мягкой тканью, которая защитит кожу от натирания. Конечность слегка согнуть в колене и слегка подтянуть пятку так, чтобы образовался прямой угол между стопой и голенью. Части шины приложить с наружной и внутренней стороны голени и прибинтовать бинтом, тканью или другими подручными средствами.
12. Перед началом транспортировки больного в стационар зафиксировать ногу на носилках или сидении автомобиля так, чтобы во время движения транспортного средства она оставалась неподвижной.

Диагностика

После осмотра и опроса больного врач для подтверждения диагноза «перелом лодыжки» и составления эффективного плана лечения обязательно назначает выполнение рентгенографии в трех проекциях:

• прямой – больной ложится на спину и сгибает ногу в колене;
• косой – больной поворачивается на здоровый бок, сгибает ноги, а между ними кладется подушка;
• боковой – больной поворачивается на больной бок, сгибает конечности, а травмированную ногу укладывают впереди.

Впоследствии рентгенографию проводят для оценки качества лечения и реабилитации.

При необходимости обследование больного с переломом лодыжки может дополняться такими исследованиями:

• УЗИ голеностопа.

Лечение

Тактика лечения при переломе лодыжки определяется тяжестью травмы. Для его сращения могут применяться консервативные или хирургические способы.

Консервативная терапия

Консервативные способы лечения перелома лодыжки могут быть показаны в следующих случаях:

• закрытый перелом без смещения костных фрагментов;
• незначительное повреждение связок голеностопа;
• перелом со смещением, поддающийся одномоментной закрытой репозиции;
• наличие противопоказаний к выполнению хирургических операций (тяжелое течение , старческий возраст, некоторые патологии нервной системы, сердца и др.).

Иммобилизующая повязка

При закрытом переломе без смещения фрагментов выполняется иммобилизующая повязка из гипса или полимерных материалов. Она накладывается на заднюю поверхность голени и стопу. Бинтование на голени выполняется снизу вверх, а на стопе наоборот. При этом у больного не должно возникать ощущений сдавления и онемения, повязка не должна натирать кожу.

Для контроля качества наложения гипса после выполнения бинтования проводится рентгенограмма, позволяющая подтвердить отсутствие смещений отломков.

После наложения иммобилизующей повязки запрещается наступать на ногу. Больной должен пользоваться костылями.

Обездвиживающая конечность повязка при переломах лодыжки накладывается всегда. Благодаря появлению современных приспособлений гипс может заменяться бандажами-иммобилизаторами. Они выполняются из легкой пластмассы или металлов, которые обтягиваются плотным материалом и фиксируются липучками. Их размер регулируется по ноге и при необходимости их можно снимать (только по разрешению врача).

Продолжительность обездвиживания ноги при переломах лодыжки определяется тяжестью травмы и особенностями организма (например, возрастом или наличием заболеваний, мешающих заживлению перелома). Как правило, ребенку необходимо ношение гипса на протяжении 1 месяца, взрослому – около 6 недель, а пожилому человеку – более 2 месяцев.

Решение о снятии иммобилизующей повязки принимается после выполнения контрольного рентгеновского снимка.

Закрытая ручная репозиция

При наличии смещений фрагментов кости перед наложением гипса выполняется сопоставление отломков – закрытая ручная репозиция. Процедура проводится после начала действия местной анестезии (иногда под общим наркозом). Хирург сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом, а его помощник фиксирует бедро. Одной рукой врач захватывает спереди голеностоп или пятку (в зависимости от характера травмы), а другой – голень снизу, по бокам и сзади. Таким образом создается противотяга. Стопа при этом должна находиться в положении сгибания. После этого хирург поворачивает стопу в нормальное положение, руководствуясь ощущением вправления костей. Рука фиксируется на вправленной стопе, придерживая ее в необходимом для наложения иммобилизующей повязки положении.

Длительность ношения гипса при переломах лодыжки со смещением определяется индивидуально по результатам контрольных снимков.

Хирургическое лечение

Хирургические способы лечения перелома лодыжки могут быть показаны в следующих случаях:

• открытые переломы;
• переломы обеих лодыжек;
• невозможность выполнения закрытой ручной репозиции при сложных травмах;
• разлом нижнего заднего отдела мало- или большеберцовой кости более чем на треть поверхности со смещением и в комбинации с нарушением целостности лодыжек;
• сложные разрывы связок голеностопа и разрыв межберцового соединения;
• застарелые переломы.

Цель хирургической операции может быть направлена на:

• остановку кровотечения и обработку раны при открытой травме;
• восстановление анатомической формы поврежденной кости;
• фиксацию фрагментов (остеосинтез);
• открытую репозицию фрагментов;
• восстановление связок голеностопа или межберцового соединения;
• полное восстановление всех функций голеностопа, стопы и голени.

В зависимости от характера травмы могут выполняться такие хирургические операции:

1. Скрепление межберцового соединения. Показаниями к такой операции могут становиться переломы медиальной лодыжки и малоберцовой кости, другие травмы с разрывом межберцового соединения. Во время вмешательства специальный болт закрепляют через больше- и малоберцовую кость под углом от латеральной лодыжки. Для дополнительной фиксации применяется гвоздь. Каналы для введения приспособлений делаются при помощи сверла.
2. Остеосинтез медиальной лодыжки. Показаниями к выполнению такой операции являются супинационные переломы. Фиксация медиальной лодыжки достигается введением под прямым углом двухлопастного гвоздя. Латеральная лодыжка фиксируется дополнительным штифтом. Некоторые отломки могут закрепляться винтами.
3. Остеосинтез латеральной лодыжки. Показаниями к выполнению такой операций являются пронационные переломы. Вдоль оси малоберцовой кости через лодыжку проводится штифт, а медиальную лодыжку дополнительно закрепляют гвоздем. При наличии разрыва межберцового соединения выполняют его скрепление.
4. Остеосинтез отломков большеберцовой кости. Показаниями к выполнению такой операций являются переломы большеберцовой кости по заднему отделу нижнего конца. После вскрытия голеностопного сустава выполняют скрепление отломков большеберцовой кости длинным шурупом. В некоторых случаях для этого может понадобиться дополнительный шуруп, который крепят вдоль оси кости.

После завершения вмешательства ногу обездвиживают гипсом, накладывая его так, чтобы оставался доступ для обработки послеоперационной раны. После операции обязательно проводится контрольная рентгенограмма. Повторные снимки делают и во время реабилитации.

Реабилитация

Восстановить функции поврежденной конечности помогут реабилитационные мероприятия.

После завершения лечения всем больным с переломами лодыжек составляется индивидуальная программа , позволяющая восстановить утраченные функции в максимальной мере. Больному рекомендуется:

• соблюдение кальциевой диеты;
• лечебная гимнастика;
• курсы массажа;
• физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия, электрофорез с препаратами кальция, УФО, УВЧ, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, инфракрасная лазерная терапия, теплые ванночки, грязевые и парафиновые аппликации.

Начало выполнения тех или иных процедур определяется сложностью перелома.

Реабилитация после операции

После хирургического вмешательства больному запрещено вставать на травмированную ногу. Передвижение на костылях разрешается пациенту только через 3-4 недели после операции, а ношение иммобилизующей повязки необходимо на протяжении 2-3 месяцев. После ее снятия рекомендуется бинтование голеностопа эластичным бинтом.

Применяющиеся для фиксации отломков металлические приспособления могут удаляться только через 4-6 месяцев во время повторной операции. Если для скрепления костных фрагментов применялись изделия из титана, то жить с ними больной может на протяжении многих лет, но фиксаторы из других металлов должны удаляться вовремя.

Как правило, через 7 дней после снятия гипса пациенту рекомендуется комплекс упражнений по лечебной гимнастике, позволяющий устранить тугоподвижность сустава. Первые занятия можно выполнять в теплой ванночке с раствором морской соли, который помогает устранить отеки, возникающие при длительном ношении гипса.

Комплекс упражнений составляется инструктором для каждого пациента индивидуально, а нагрузка должна увеличиваться постепенно. Обычно в программу включают упражнения на сгибание и разгибание голеностопа и коленного сустава, катание мячика по полу, удерживание мелких предметов пальцами ноги. Позднее добавляются упражнения по ходьбе на пятках и пальцах, плавание и катание на велосипеде.

Для восстановления нормального функционирования нервов, лимфатических и кровеносных сосудов больному рекомендуются курсы массажа. Его первые сеансы могут проводиться с использованием обезболивающих гелей, т. к. вначале у пациента могут присутствовать болезненные ощущения. Впоследствии они устраняются и дискомфортные ощущения исчезают.

Ускорить период реабилитации больного помогают физиотерапевтические процедуры. Их подбор индивидуален и зависит от наличия противопоказаний к выполнения той или иной процедуры.

Возможные осложнения

• неправильное сращение костных фрагментов;
• подвывих стопы;
• диастаз межберцового синдесмоза;
• деформирующий артроз;
• хромота;
• неврит пяточной ветви.

После хирургического лечения переломы лодыжки могут осложняться инфицированием и приводить к развитию:

• абсцесса;
• сепсиса;
• тромбофлебита;
• остеомиелита.

К какому врачу обратиться

При появлении признаков перелома лодыжки – боли, отеке, кровоизлиянии или нарушении формы голеностопа – необходимо обратиться к ортопеду. После осмотра и опроса больного для подтверждения диагноза врач назначит выполнение рентгеновских снимков в трех проекциях. При необходимости может рекомендоваться проведение КТ, МРТ и УЗИ голеностопного сустава.

Перелом лодыжки является частой травмой, которая всегда требует обращения пострадавшего к специалисту. Только такой подход может обеспечить правильное лечение и предупреждение развития осложнений. В зависимости от тяжести травмы для обеспечения восстановления целостности кости могут использоваться как консервативные, так и хирургические методики. После завершения лечения больному рекомендуется программа реабилитации, обеспечивающая максимальное восстановление функций голеностопа и стопы.

Перелом медиальной лодыжки относится к самым распространенным травмам человеческого скелета. Преимущественно им страдают дети, старики, спортсмены и любительницы высоких каблуков. На это сложное сочление приходится колоссальная нагрузка, этим и объясняется частота переломов.

Причины перелома

Нога распухает после перелома

Факторы, провоцирующие перелом, могут быть травматическими, физиологическими и патологическими.

К травматическим относят механическое повреждение кости - удары, ушибы, ДТП или падения. Физиологические причины определяются активным ростом костной ткани, периодом беременности и возрастными изменениями у пожилых людей.

Патологический фактор объединяет особые состояния организма, которые формируют предрасположенность к переломам:

• Острый недостаток кальция и других важных микроэлементов.
• Атрофическая форма гастрита.
• Заболевания надпочечников.
• Избыточное содержание в организме витамина Д.
• Патологические процессы костного скелета и суставов – остеопорозы, артрит, остеопатия и прочее.
• Поражение костей вследствие туберкулеза.
• Развитие злокачественных опухолей.
• Врожденные патологии большеберцовой и других костей, незавершенный процесс окостенения скелета.
• Продолжительный прием контрацептивных препаратов, которые содержат гормоны. Они способствуют образованию некоторых заболеваний костной ткани, суставов и хрящей.

Кроме того, медиальный перелом могут спровоцировать неполноценное питание, сильные физические нагрузки, нарушение функции почек и ношение высоких каблуков.

Симптомы

Наружная латеральная лодыжка составляет нижнюю часть малоберцовой кости и расположена на боковой стороне голени. При нарушении ее целостности человек может испытывать следующие ярко выраженные симптомы:

• Болезненные ощущения - появляются внезапно и сразу, но в отдельных случаях из-за последствий шока могут быть замечены не сразу. Часто боль бывает сильной и острой, она не дает наступить на ногу и усиливается при любых попытках сделать шаг.
• Отечность. Щиколотка увеличивается в объеме и опухает. Если надавить на эту область, ямка быстро исчезает. Нередко вследствие осложненного перелома отек стремительно распространяется на всю область нижней конечности.
• Появление хруста. Возникает в момент перелома, после заменяется крепитацией.
• Кровотечение. Возникает при переломе в открытой форме, когда костные осколки, нарушающие целостность мягких тканей.
• Нарушение работы голеностопного сустава - характеризуется степенью поражения. Больной не в состоянии совершать движения стопой, они вызывают сильную боль.
• Неправильное расположение стопы - встречается преимущественно при осложненных травмах кости. Стопа может быть вывернута как внутрь, так и наружу.

Характер и выраженность признаков зависит от тяжести травмы и вида перелома: со смещением или без, открытый или закрытый.

Внутренний перелом

Такой перелом может быть прямым или косым; со смещением и без него.

Прямой характеризуется подворотом стопы наружу, боль возникает сразу. Часто дополняется растяжением связок.

Косой сопровождается образованием костных осколков. В зависимости от причин и характера получения травмы может быть открытым или закрытым.

Перелом медиальной лодыжки без смещения бывает поперечный и косой. Особенность такой травмы – отсутствие ярких признаков.

Порой человек вовсе не ощущает дискомфорта. Незначительные боли могут быть после сильных физических нагрузок.

Перелом медиальной лодыжки со смещением считается наиболее опасным и сопровождается яркими симптомами: отечностью, хрустом, сильными болями. Если сила, воздействующая на голень, значительная, случится открытый перелом, требующий незамедлительного вмешательства врача.

Апикальный перелом

После перелома придется ходить с костылями

Апикальный перелом лодыжки – травма верхушки кости. Также бывает со смещением и без. А в зависимости от силы и угла воздействия может быть открытым и закрытым.

Распознать его можно по отечности, припухлости конечности и острой боли.
Апикальный перелом внутренней лодыжки со смещением характеризуется резким появлением симптомов. Возможны образования костных обломков, в результате травмируются мягкие ткани, появляются гематомы, кровоизлияние. Пострадавший ощущает резкую боль, возникает заметный отек.

Чтобы определиться с терапией, лечащий врач проводит пальпацию и инструментальные исследования: рентгенографию, реже – МРТ.

Апикальный перелом наружной лодыжки без смещения легко поддается терапии.

Лечение

Гипсовая повязка

Терапевтическое воздействие при апикальном, латеральном и медиальном переломах определяется тяжестью травмы, степенью поражения, видом (открытый или закрытый).

Обычно накладывают гипс, в сложных случаях прибегают к оперативному вмешательству, если перелом сопровождается смещением или раздроблением костной ткани.

Гипсовая повязка накладывается медработником на 2-8 недель по назначению врача. После этого запрещается опираться на ногу, при любых движениях следует пользоваться костылями.

Сколько придется проходить в гипсе зависит от возраста пациента. Детям, как правило, его накладывают на срок не более месяца, взрослым – на 1,5 месяца, а людям пожилого возраста необходимо ходить с ним свыше 2 месяцев.

В тяжелых случаях требуется операции, в ходе которой врач сопоставляет отломки, при необходимости использует дополнительные материалы: гвозди, винты, пластины.

Операция проходит под общим наркозом.

После хирургического вмешательства в индивидуальном порядке назначают реабилитацию. Главная цель курса – сращение костей и нормализация функций суставов, связок, возможность свободно двигаться.

В период реабилитации пациенту назначают правильное питание, физиопроцедуры, массаж и лечебную физкультуру.