Восстановление проходимости дыхательных путей. Методы восстановления проходимости дыхательных путей

Восстановление и поддержка проходимости дыхательных путей пациента - один из основных принципов реанимации и поддержки жизнедеятельности в экстремальных условиях.

Наиболее распространенной причиной нарушения проходимости дыхательных путей во время клинической смерти и вообще при потере сознания является западение языка. Это происходит вследствие расслабления мышц, которые удерживают корень языка над задней стенкой глотки.

Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей

Запрокидывание головы

Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаря функции связочного аппарата ротоглотки.

Показания:

1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.

2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетающих ЦНС.

3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).

Противопоказания к запрокидыванию головы:

1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.

2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).

3. Сращение тел шейных позвонков.

4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит).

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного: лежа на спине.

Техника выполнения приема:

1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.

2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.

3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находилось в начале волосистой части головы.

4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атланто-окципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.

5. Поднять подбородок, при этом производя подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.

Nota bene! He следует поворачивать голову набок и резко ее забрасывать.

Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.

Выведение нижней челюсти

Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.

Показания: те же самые.

Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит.

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного (см. рис. 1.1): лежа на спине.

Техника:

1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.

2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.

3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.

Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.

Примечание:

Оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей является «тройной» прием П. Сафара, который состоит в одномоментном запрокидывании головы, выведении нижней челюсти и открывании рта.

Техника:

1. Реаниматор становится сбоку от головы пострадавшего (больного).

2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней - у начала волосистой части головы на висках.

3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней.

4. Одновременно приподнятием нижней челюсти производится умеренное запрокидывание головы и открывание рта.

Примечание:

После выполнения «тройного» приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном пространстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос.

Можно использовать и обычную резиновую грушу.

Поддержание проходимости дыхательных путей может осуществляться также применением интубации трахеи, постановкой воздуховода, ларингеальной маски и других устройств.

Показания:

1. Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.

2. Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.

3. Состояние комы.

Наружный (непрямой, закрытый) массаж сердца

Показания: 1. Первичные:

Желудочковая тахикардия;

Фибрилляция желудочков;

Брадикардия;

Асистолия.

Противопоказания:

1. Ранения сердца.

2. Остановка сердца у тяжелых инкурабельных больных.

Рис. 1.1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:

Положение больного:

а) лежа на спине на твердой поверхности;

б) освободить грудную клетку для определения анатомических ориентиров;

в) расстегнуть поясной ремень для профилактики травмы печени.

Техника:

1. Реаниматор находится сбоку от больного.

2. На нижнюю часть грудины на 2-2,5 см выше мечевидного отростка кладут основание ладони руки. Максимальная компрессия должна быть на два поперечных пальца выше мечевидного отростка (рис. 1.2).

3. Другая рука для усиления давления накладывается на тыл кисти первой руки под прямым углом. Пальцы рук подняты и не должны касаться грудной клетки. Руки не должны быть согнуты в локтевых суставах (рис. 1.3).

Рис. 1.2. Место опоры ладони на грудине при проведении непрямого массажа сердца

Рис. 1.3. Непрямой массаж сердца

4. При компрессии грудной клетки для облегчения проведения массажа реаниматор вес верхней половины собственного тела переносит на точку давления, строго в переднезаднем направлении.

5. Глубина флотации грудной клетки при компрессии должна составлять 2-3 см до появления «пульсовой волны» на сонной и бедренной артериях.

6. Необходимо ритмично, энергично и плавно нажимать на грудину с частотой в пределах 60-80 раз в минуту. После компрессии быстро прекращать давление, создавая условия для восстановления объема грудной клетки и наполнения полостей сердца кровью из вен. Сдвиг направления компрессии в сторону может привести к перелому ребер.

Особенности:

При медленном ритме массажа не будет достигнута достаточная циркуляция крови.

При более частом ритме возможна травма сердечной мышцы, диастола будет неполноценной, ухудшается коронарное кровообращение.

Массаж должен быть непрерывным, ритмичным и не травматичным. Время перерыва массажа не может превышать 10-15 с, реаниматор не должен отнимать руки от грудной клетки и изменять свою позу.

Эффективность массажа повышается при постоянном нажатии на верхнюю часть живота, которое у взрослых лучше проводить помощнику реаниматора. Этот прием предупреждает сдвиг диафрагмы книзу, фиксируя ее, предотвращает проникновение воздуха в желудок, приводит к сжатию нижней полой вены, препятствует обратному течению крови из правого предсердия. Массаж сердца должен сопровождаться искусственным дыханием.

Если реаниматор один, то чередование дыхания и массажа должно составлять 15 компрессий на 2 вдоха. Если реаниматоров двое, то на каждые 5 компрессий - один вдох.

Остановка массажа осуществляется на одну секунду, через пять секунд от начала его проведения, потом через десять секунд, затем в конце 1-й минуты и в дальнейшем каждые 2 мин для проверки эффективности массажа (восстановление спонтанных вдохов и сердечной деятельности по пальпаторному контролю пульса на магистральных сосудах, в/в введение лекарственных средств, для проведения дефибрилляции). Этот комплекс мероприятий называется «реанимационный цикл».

У новорожденных и грудных детей из-за податливости каркаса грудной клетки ритмичное давление с частотой 100-120 в минуту выполняют ладонной поверхностью дистальной фаланги 1-го пальца или двумя пальцами. Смещение грудины не должно превышать 1,5-2 см. У детей раннего возраста возможен непрямой массаж одной рукой.

Признаки эффективности:

Появление пульса на магистральных сосудах;

Повышение систолического давления до 50-70 мм рт. ст.;

Порозовение кожи;

Возникновение фотореакции (исчезновение постгипоксического мидриаза, появление миоза);

Возникновение спонтанного вдоха;

Положительные изменения на ЭКГ.

Массаж прекращают, если появляются признаки гибели мозга, исчезают рефлексы, расширяются зрачки, не восстанавливается спонтанный вдох. Необходимо помнить (без учета факторов перенесенной гипоксии мозга), что при неудачном проведении реанимационных мероприятий с применением закрытого массажа сердца в течение 30-35 мин, при обеспечении уровня систолического давления в границах 60-70 мм рт. ст., церебральное кровообращение сохраняется в пределах 10-15 % от нормы, в этих условиях устранить у больного в постреанимационный период неврологический и психический дефицит невозможно. Поэтому многими авторами рекомендуется при реанимационных мероприятиях использовать 5-6 реанимационных циклов.

Осложнения:

1. Перелом ребер или грудины, разрывы перикарда.

2. Пневмо- или гемоторакс.

3. При совпадении компрессии с фазой «вдоха» возможен разрыв легких, надрыв капсулы печени и селезенки, стенки желудка.

Восстановление проходимости дыхательных путей – важнейший этап, без которого не мысленно осуществить эффективную СЛР.

Причины нарушения проходимости дыхательных путей могут быть различными: западание языка, наличие слизи, мокроты, рвотных масс, крови, инородных тел. Выбор метода восстановления проходимости дыхательных путей зависит от уровня непроходимости и обстоятельств возникновения непроходимости. На улице, в транспорте, не месте происшествия, катастрофы приходится обходиться минимальными средствами.

Алгоритм действия:

1. Уложите пострадавшего на спину на жесткое основание.

2. Расстегнуть стесняющую одежду.

3. Пальцами обеих рук захватите нижнюю челюсть пострадавшего около ушной раковины и сместите челюсть вперед и вверх так, чтобы нижние и верхние зубы располагались в одной плоскости.

4. Большими пальцами сместите нижнюю челюсть и откройте рот пострадавшему (эти приемы используют при западении языка).

5. повернув голову пострадавшего на бок, пальцами, обернутыми носовым платком или марлей, круговыми движениями обследуйте полость рта и очистите ее от слизи, рвотных масс, крови, мокроты и т.д.

6. При наличии инородных тел в ротовой полости 2-3 пальцами, как пинцетом, постарайтесь захватить и удалить его (если это возможно). Для удаления инородных тел из других отделов дыхательных путей используйте один из приемов, описанных выше.

7. Подведите левую руку под шею, а правую положите на лоб и запрокиньте голову пострадавшего назад.

Внимание! Если Вы подозреваете, перелом позвоночника у пострадавшего, голову назад запрокидывать не рекомендуется.

8. Под лопатки подложите валик. В таком положении язык поднимается вверх и отходит от задней стенки глотки, таким образом, устраняется препятствие на пути воздуха, и просвет дыхательных путей наибольший. Данные мероприятия необходимы потому, что в положении на спине и расслабленных мышцах просвет дыхательных путей уменьшается, а корень языка закрывает вход в трахею. Убедившись, что дыхательные пути свободны, приступают к ИВЛ.

Искусственная вентиляция легких ивл необходимо проводить в случаях, когда дыхание отсутствует или нарушено в такой степени, что это угрожает жизни пострадавшего.

ИВЛ проводят методом активного вдувания воздуха в легкие пострадавшего.

Задача ИВЛ – заместить утраченный или ослабленный объем вентиляции легочных ольвиол. ИВЛ может быть осуществлена несколькими способами. Самый простой из них – ИВЛ «рот в рот» или «рот в нос».

Алгоритм действия:

1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей.

2. Большим и указательным пальцами руки, находящейся на лбу пострадавшего, зажмите нос и проведите ИВЛ способом «изо рта в рот». 3. Сделайте глубокий вдох.

4. Плотно прижав свой рот к изолированному марлевой салфеткой (или носовым платком) рту пострадавшего, сделайте глубокий энергичный выдох в его дыхательные пути. Постарайтесь вдуть достаточный объем воздуха, чтобы хорошо расправилась грудная клетка.

5. Затем отстранитесь, удерживая голову пострадавшего в запрокинутом положении, и дайте возможность осуществиться пассивному выдоху.

6. Как только грудная клетка опуститься и примет первоначальное положение, цикл повторите.

Запомните! Продолжительность вдоха должна быть короче выдоха по времени в 2 раза. Частота вдуваний в среднем должна быть равна 12-14 в минуту.

При проведении ИВЛ способом «изо рта в нос» положение пострадавшего такое же, но при этом его рот закрывают и одновременно смещают нижнюю челюсть вперед для предупреждения западания языка. Вдувания производят через нос пострадавшего, изолированный марлевой салфеткой или носовым платком.

Запомните! Если у пострадавшего имеются съемные протезы, при проведении ИВЛ их оставляют во рту для более плотного контакта со ртом спасателя. При проведении ИВЛ через трахеостому голову пострадавшему не разгибают.

Критерий эффективности ИВЛ

1. Синхронное с вдуванием расширение грудной клетки.

2. Выслушивание и ощущение движения вдуваемой струи при вдохе.

Осложнения ИВЛ

Попадания воздуха в желудок, в результате чего происходит вздутие надчревной области. Это может привести к пассивному затеканию содержимого сначала в рот из желудка, а затем в дыхательные пути.

Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, то необходимо убедиться в отсутствии сознания. После того, как точно установлено, что пострадавший без сознания, необходимо максимально запрокинуть его голову, поддерживая подбородок. Для этого одной рукой нужно надавить на лоб больного, тогда как другой - поддерживать подбородок, обеспечивая натяжение передних мышц шеи, в то же время удерживая рот слегка раскрытым. Подбородок пострадавшего необходимо поддерживать осторожно, не сдавливая шею, что также может вызвать обтурацию дыхательных путей.

В качестве альтернативного метода можно запрокинуть голову больного, используя поднимание шеи: необходимо подвести одну руку под шею, а другую поместить на лоб пострадавшего. Это обычно приводит к открыванию рта больного, но иногда вызывает отвисание подбородка.

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника больному обеспечивают лишь умеренное запрокидывание головы, при необходимости - выдвижение вперед нижней челюсти и открывание рта.

Пострадавшему без сознания, нуждающемуся в реанимационных мероприятиях, необходимо придать горизонтальное положение, на спине (лицом вверх); в этом положение он должен находится в течение всей реанимации. Только в тех случаях, когда требуется очищение дыхательных путей, можно на короткое время опустить голову больного для того, чтобы аспирированная жидкость вытекла самостоятельно. В любом случае, перед началом реанимационных мероприятий, больной должен находиться в положении лежа на спине. Под плечевой пояс пострадавшего подкладывают валик, который можно сделать из подушки, свернутого полотенца и т.д., что способствует запрокидыванию головы и поддержанию ее в таком положении. Если есть подозрения на травму шейного отдела позвоночника, то голову, шею и грудную клетку пострадавшего укладывают в одной плоскости. Нельзя поворачивать голову набок, наклонять вперед. При необходимости повернуть голову больного для очищения дыхательных путей, одному спасателю следует держать его голову, шею и грудную клетку в одной плоскости, в то время как другой спасатель поворачивает пострадавшего. Если больной находится в коматозном состоянии с сохраненным самостоятельным дыханием, то необходимо придать ему устойчивое положение на боку с запрокинутой головой и слегка наклоненным вниз ртом в целях удаления инородных жидкостей из полости рта под действием силы тяжести.

Приблизительно у 20% больных без сознания запрокидывания головы недостаточно для обеспечения проходимости дыхательных путей. Для этого требуется дополнительное выдвижение нижней челюсти вперед. Даже при использовании этих двух приемов примерно у 30% больных без сознания развивается экспираторная обструкция носоглотки, если рот закрыт. По этой причине необходимо держать рот немного открытым, т.е. с оттянутой нижней губой. Следует подчеркнуть, что если рот широко открыт, то натяжение передних мышц шеи ослаблено, и это может привести к возврату частичной или полной обструкции гортаноглотки. Тем не менее, необходимой степени растяжения мышц шеи можно достичь выдвижением вперед нижней челюсти. Вышеупомянутые наблюдения позволили разработать «тройной прием на дыхательных путях»:

1. отгибание головы назад

2. открывание рта

3. выдвижение вперед нижней челюсти - как идеальный ручной прием для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.

Эта процедура немного болезненна и по этой причине она обеспечивает не только проходимость дыхательных путей, но и служит тестом определения глубины потери сознания, а также возбуждает защитные рефлексы дыхательных путей у больных в легком коматозном состоянии. У больного, не реагирующего на эту процедуру, может быть достоверно признано состояние комы. У пострадавших с подозрением на травму шейного отдела позвоночника максимальное запрокидывание головы может усугубить повреждение спинного мозга (наклоны и повороты головы абсолютно противопоказаны). В этих случаях выдвижение нижней челюсти вперед с умеренным запрокидыванием головы и открыванием рта (тройной прием на дыхательных путях) считается самым лучшим методом восстановления проходимости дыхательных путей при отсутствии возможности быстрой интубации трахеи.

Если пострадавший без сознания и запрокидывание головы не обеспечивает адекватного дыхания (или при затруднении с проведением вентиляции в случае апноэ), то:

1. выдвигают нижнюю челюсть вперед и слегка открывают рот

2. пальцами II-V (или II-IV) обеих рук захватывают восходящую ветвь нижней челюсти больного около ушной раковины и выдвигают ее с силой вперед (вверх), смещая нижнюю челюсть таким образом, чтобы нижние зубы выступали впереди верхних зубов («двуручное поднятие нижней челюсти», «выдвижение челюсти»). Большими пальцами оттягивают нижнюю губу. Нельзя захватывать горизонтальную ветвь нижней челюсти, так как это может привести к закрыванию рта.

У больного в состоянии релаксации можно осуществить запрокидывание головы, открывание рта и выдвижение вперед нижней челюсти более эффективно введенным в рот большим пальцем (подтягивая им вверх нижнюю челюсть). Не следует использовать этот прием, если больной сопротивляется, так как он может укусить палец. При дыхании методом изо рта в рот воздух вдувают, создавая достаточную герметичность между губами оказывающего помощь, его большим пальцем и ртом пострадавшего.

Если есть подозрение на наличие инородного вещества во рту или глотке больного и отсутствует возможность провести вентиляцию легких, то необходимо быстро открыть его рот, используя один из следующих трех приемов:

1. Прием с помощью скрещенных пальцев при умеренно расслабленной нижней челюсти. Реаниматор встает у головного конца или сбоку у головы больного, вводит указательный палец в угол рта пострадавшего и надавливает им на верхние зубы больного; затем напротив указательного пальца помещают большой палец по линии нижних зубов и форсированно открывают рот пострадавшего. Необходимо ввести пальцы в дальний угол рта пострадавшего для того, чтобы оставить достаточно места для дальнейших манипуляций инструментами.

2. Прием «палец за зубами» для плотно, сжатых челюстей. Вводят указательный палец между щекой и зубами пострадавшего и помещают его кончик за последние коренные зубы.

3. Прием «подъема языка и челюсти» для полностью расслабленной нижней челюсти. Вводят большой палец в рот и глотку больного и его кончиком поднимают корень языка. Другими пальцами захватывают нижнюю челюсть в области подбородка и выдвигают ее вперед .

Перечисленные методы по форсированному открыванию рта используют также для отсасывания или введения воздуховода или ларингоскопа.

Одним или двумя пальцами очищают рот и глотку. Указательным и средним пальцами удаляют инородное жидкое вещество. Следует удалить также твердые инородные тела из глотки, пользуясь согнутым указательным пальцем или указательным и средним пальцами подобно пинцету.

Жидкое инородное вещество удаляют, повернув голову больного набок. Пострадавшему от несчастного случая не рекомендуется поворачивать голову набок или наклонять ее вперед, чтобы не усугубить травму спинного мозга. Если все-таки необходимо повернуть голову пострадавшего набок, то следует повернуть на бок самого больного и вместе с помощником поддерживать его голову, шею и грудную клетку в одной плоскости.

Эффективность методики ударов и сжатий является спорной. При оценке смертности от вдыхания или заглатывания различных предметов в США оказалось, что она составляет 3000 случаев в год, хотя в других странах эта цифра, возможно, меньше. Поскольку в некоторых из этих случаев при аутопсии была обнаружена обструкция дыхательных путей инородным телом, то, вероятно, неожиданная остановка сердца в этих случаях могла быть основной причиной смерти. Обструкции инородным телом особенно часто создаются пищей во время еды (коронароспазм во время обеда). Создающее обструкцию аспирированное инородное тело, которое пациент не может удалить откашливанием и сплевыванием, указывает на то, что оно плотно застряло в области гортаноглотки над входом в гортань. Аспирация инородных тел в трахеобронхиальное дерево сопровождается выраженными симптомами, но, поскольку просвет главных бронхов шире входа в гортань, полная обструкция дыхательных путей развивается редко.

При аспирации инородного тела и частичной обструкции дыхательных путей больного в сознании следует симулировать делать глубокие вдохи, откашливаться и стараться его выплюнуть. В этих случаях очищения пальцами, сжатий и ударов следует избегать, так как подобные манипуляции могут усугубить обструкцию. Такие больные должны быть немедленно доставлены машиной скорой помощи в ближайшую больницу или к врачу с обязательной ингаляцией кислорода во время транспортировки.

При установлении факта аспирации инородного тела у больного в сознании или без него, но при полной обструкции с цианозом, неэффективным кашлем или отсутствием способности говорить или кашлять любая процедура, которая может оказаться эффективной, будет оправданной, так как является актом «отчаяния».

Значительную обструкцию инородным телом можно заподозрить:

1. у больного в сознании, который внезапно теряет способность говорить, дышать или кашлять и / или подает сигнал, что он задыхается (например, судорожно хватается за свою шею);

2. у пострадавшего без сознания, когда, несмотря на кажущуюся проходимость дыхательных путей, легкие не раздуваются;

3. при констатации вдыхания инородного тела.

Сдавление живота, поколачивание по грудной клетке и удары по спине одно время рекомендовали для использования младшим медицинским персоналом у больных с обструкцией дыхательных путей с целью удаления предмета, плотно застрявшего в верхних дыхательных путях. Данные относительно эффективности всех этих манипуляций довольно противоречивы и основаны главным образом на слухах.

Поддиафрагмальное сжатие брюшной полости, известное как прием Геймлиха, пропагандировалось Петером Сафаром и другими исследователями. Рекомендации по технике проведения сжатия живота основаны на свидетельствах пациентов в сознании, которым при полной, неожиданно возникшей обтурации инородным телом удалось откашлять и выплюнуть его, пользуясь этой методикой. Тем не менее, сообщаются также примеры неудачно закончившихся попыток применения подобной методики с такими осложнениями компрессий брюшной полости, как разрыв желудка, пневмомедиастинум, повреждение аорты, разрыв печени и других органов, а также регургитации.

Применение поддиафрагмальных давлений (толчки) живота обосновывают тем, что толчки диафрагмы вверх вызывают искусственный кашель и таким образом способствуют выталкиванию инородного тела из дыхательных путей. Физиологические исследования показывают, что сдавление живота вызывает незначительное повышение давления в дыхательных путях при их обструкции и очень слабый воздушный поток, когда дыхательные пути открыты.

Фактически ни сдавления живота, ни поколачивания по грудной клетке, ни удары по спине не создают такого эффективного давления в дыхательных путях или воздушного потока, как естественный кашель. Эта разница особенно заметна у задыхающихся больных, у которых возникает обтурация, после приступа кашля, при низком остаточном объеме легких.

При обтурации дыхательных путей удары по спине создают в них более высокое давление, чем сдавление грудной клетки, но эта манипуляция может либо уменьшить обструкции, либо мобилизовать инородное тело и способствовать дальнейшему его продвижению и заклиниванию у пострадавших в положении сидя или стоя .

Причинами механического нарушения проходимости верхних дыхательных путей являются западанис языка к задней стенке глотки при бессознательном состоянии (кома); скопление крови, слизи или рвотных масс в полости рта; инородные тела, отек или спазм верхних дыхательных путей.

В случае полной обтурации воздухоносных путей при попытке пострадавшего вдохнуть западают грудная клетка и передняя поверхность шеи. Смертельно опасна не только полная, но и частичная обтурация воздухоносных путей, которая является причиной глубокой гипоксии мозга, отека легких и вторичною апноэ в результате истощения дыхательной функции. Необходимо помнить, что попытка подкладывания подушки под голову может способствовать переходу частичной обтурации дыхательных путей в полную и приводить к смерти особенно при западении корня языка.

Пострадавшего необходимо уложить на спину на жесткую поверхность, после чего применить тройной прием Сафара, последовательно выполнив следующие действия:

1. Запрокинуть голову пострадавшего назад. Одной рукой поднимают шею сзади, а другой нажимают сверху вниз на лоб, запрокидывая голову. В большинстве случаев (до 80%) проходимость дыхательных путей при этом восстанавливается. Нельзя забывать, что запрокидывание головы пациента назад при повреждении шейного отдела позвоночника противопоказано.

2. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед. Этот прием осуществляется путем вытягивания за углы нижних челюстей (двумя руками или за подбородок одной рукой).

3. Открыть и осмотреть рот. При обнаружении во рту и глотке крови, слизи, рвотных масс, мешающих дыханию, необходимо удалить их при помощи марлевой салфетки или носового платка на пальце. При этой манипуляции голову пациента поворачивают набок. Хотя такой прием позволяет очистить лишь верхние отделы воздухоносных путей, ею обязательно нужно выполнять.

Все перечисленные действия необходимо совершить менее чем за 1 мин. Осуществляют выдох в рот больного, следя за экскурсией грудной клетки и пассивным выдохом. Если дыхательные пути проходимы и воздух при вдувании проникает в легкие, ИВЛ продолжают. Если грудная клетка при этом не раздувается, можно предположить, что в дыхательных путях присутствует инородное тело. В этом случае необходимо:
1) попытаться удалить инородное тело II или II и III пальцами, введенными в глотку к основанию языка в виде пинцета;
2) в положении пациента на боку сделать четыре-пять сильных ударов ладонью между лопатками;
3) в положении пострадавшего на спине сделать несколько активных толчков в область эпигастрия снизу вверх в направлении грудной клетки.

Два последних приема вызывают увеличение давления в дыхательных путях, что способствует выталкиванию инородного тела.

Если пострадавший еще находится в сознании, оба этих приема выполняются в положении стоя.
При оказании медицинской помощи важно уметь не только ликвидировать асфиксию, но и по возможности предупредить ее возникновение. Наибольшая опасность асфиксии грозит пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии (кома), у которых кровотечение в полость рта, рвота, западение языка могут привести к смерти . Если нет возможности постоянно находиться рядом с пострадавшим и следить за его состоянием, необходимо:

1) повернуть пострадавшего или при тяжелых травмах его голову набок и фиксировать в этом положении (это даст возможность крови или рвотным массам вытекать из полости рта);
2) вытянуть из полости рта и фиксировать язык, проколов его булавкой или прошив лигатурой.

Западение языка гораздо опаснее возможных последствий этой манипуляции, проведенной без соблюдения правил асептики. Можно использовать S-образные воздуховоды, которые предупреждают обтурацию и удерживают корень языка. Воздуховод вводят вращательным движением. Однако воздуховоды легко смещаются, поэтому за ними необходимо постоянно наблюдать.

Мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей

Запрокидывание головы

Показания:

1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.

2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетающих ЦНС.

3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).

Противопоказания к запрокидыванию головы:

1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.

2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).

3. Сращение тел шейных позвонков.

4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный артрит).

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного: лежа на спине.

Техника выполнения приема:

1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.

3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находилось в начале волосистой части головы.

Nota bene! He следует поворачивать голову набок и резко ее забрасывать.

Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.

Выведение нижней челюсти

Показания: те же самые.

Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит.

Анестезия: не нужна.

Оснащение: не нужно.

Положение больного (см. рис. 1.1): лежа на спине.

Техника:

1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.

Примечание:

Техника:

1. Реаниматор становится сбоку от головы пострадавшего (больного).

3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней.

4. Одновременно приподнятием нижней челюсти производится умеренное запрокидывание головы и открывание рта.

Примечание:

Можно использовать и обычную резиновую грушу.

Показания:

1. Продолжительное пребывание пострадавшего в бессознательном состоянии.

2. Необходимость освобождения рук реаниматора для выполнения других мероприятий.

3. Состояние комы.

Наружный (непрямой, закрытый) массаж сердца

Показания: 1. Первичные:

Желудочковая тахикардия;

Фибрилляция желудочков;

Брадикардия;

Асистолия.

Противопоказания:

1. Ранения сердца.

2. Остановка сердца у тяжелых инкурабельных больных.

Рис. 1.1. Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:

Положение больного:

а) лежа на спине на твердой поверхности;

б) освободить грудную клетку для определения анатомических ориентиров;

в) расстегнуть поясной ремень для профилактики травмы печени.

Техника:

1. Реаниматор находится сбоку от больного.

Рис. 1.2. Место опоры ладони на грудине при проведении непрямого массажа сердца

Рис. 1.3. Непрямой массаж сердца

Особенности:

При медленном ритме массажа не будет достигнута достаточная циркуляция крови.

Признаки эффективности:

Появление пульса на магистральных сосудах;

Повышение систолического давления до 50-70 мм рт. ст.;

Порозовение кожи;

Возникновение фотореакции (исчезновение постгипоксического мидриаза, появление миоза);

Возникновение спонтанного вдоха;

Положительные изменения на ЭКГ.

Осложнения:

1. Перелом ребер или грудины, разрывы перикарда.

2. Пневмо- или гемоторакс.

Промывание желудка

Оснащение:

1. Желудочный зонд длиною 100-120 см, с внешним диаметром 10-15 мм - для взрослых, 10 мм - для детей старше 1 года, 5 мм - для детей 1-го года жизни, с двумя овальными отверстиями на слепом конце.

2. Резиновая трубка длиною 70 см.

3. Стеклянная соединительная трубка диаметром 8 мм.

4. Лейка емкостью 1 л.

5. Вазелиновое масло.

6. Таз или ведро для промывных вод.

7. Ведро с чистой водой 10-12 л.

8. Литровая кружка.

9. Роторасширитель.

10. Языкодержатель.

11. Металлический напальчник.

12. Резиновые перчатки.

13. Клеенчатый фартук.

Техника промывания желудка зондовым способом

1. Информировать больного о предстоящей процедуре.

2. Приготовить медицинский лоток.

3. Установить на лоток толстый зонд (длиной 1,5 м, толщиной 10 мм с боковыми отверстиями на заглушенном конце зонда); стеклянную воронку; языкодержатель.

4. Приготовить таз, емкость с жидкостью для промывания (теплая кипяченая вода, раствор натрия бикарбоната (10 г на 1 л воды), минеральная вода - всего 7-10 л).

5. Надеть резиновый фартук на больного.

6. Усадить больного на стул в удобном для него положении (либо уложить на левый бок).

7. Снять съемные протезы с зубов (при наличии).

8. Перед введением зонда необходимо измерить расстояние от верхних передних зубов до пупка и прибавить к полученной цифре 5-7 см (это и есть расстояние в сантиметрах от входа в ротовую полость до желудка).

9. Смазать закругленный конец зонда вазелином.

10. Попросить больного открыть рот, вставить роторасширитель.

11. Ввести конец зонда в рот за корень языка.

12. Попросить больного делать глотательные движения, продвигая зонд внутрь по пищеводу (при позывах на рвоту движения зонда останавливают, больного просят глубоко дышать).

13. При проведении зондирования в положении лежа после введения зонда в желудок забирают подушку, чтобы голова была ниже желудка.

14. К наружному концу зонда с помощью стеклянного переходника присоединяют резиновую трубку длиной около 1 м. На конец трубки одевают лейку емкостью не менее 0,5 л.

15. При введении зонда в желудок (появляется содержимое желудка) удалить его содержимое.

16. Держа лейку вертикально на уровне колен пациента (при положении

пациента сидя), наливают в нее промывную жидкость (чистая вода комнатной температуры, 2%-й р-р натрия гидрокарбоната, слабо розовый р-р калия перманганата) и осторожно поднимают лейку выше уровня рта на 25 см.

17. Как только уровень жидкости в лейке достигнет трубки, лейку опускают вниз, держа, как и раньше, в вертикальном положении (при этом жидкость из желудка, как в сообщающихся сосудах, переходит обратно в лейку).

18. Как только лейка наполнится, содержимое ее выливают и снова заполняют свежей жидкостью (процедуру продолжают до получения чистых промывных вод).

19. Удалить зонд из желудка.

20. Отправить промывные воды на исследование в лабораторию.

Осложнения:

1. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

2. Перфорация пищевода.

Техника промывания желудка беззондовым способом

1. Подготовить 1 л теплой воды либо содового раствора, минеральной воды (Боржоми, Ессентуки № 4, Поляна Квасова и т. д.).

2. Подготовить стакан для питья.

3. Дать больному 2-4 стакана приготовленной жидкости.

4. Путем надавливания на корень языка вызвать рвоту.