Патофизиология сердечно сосудистой системы гипертония ибс. Основы физиологии и патофизиологии сердечно-сосудистой системы у детей

Сердечная недостаточность кровообращения развивается в результате ослабления сократительной функции миокарда. Причинами его являются:

1) переутомление миокарда, вызванное рабочей перегрузкой сердца (при пороках сердца, повышении периферического сопротивления сосудов – гипертонии большого и малого круга кровообращения, тиреотоксикозе, эмфиземе легких, физическом перенапряжении);

2) непосредственное поражение миокарда (инфекции, бактериальные и небактериальные интоксикации, недостаток субстратов метаболизма, энергетических ресурсов и пр.);

3) нарушения коронарного кровообращения;

4) расстройства функции перикарда.

Механизмы развития при сердечной недостаточности

При любой форме поражения сердца с момента его возникновения в организме развиваются компенсаторные реакции, направленные на предупреждение развития общей недостаточности кровообращения. Наряду с общими «внесердечными» механизмами компенсации при недостаточности сердца включаются компенсаторные реакции, осуществляющиеся в самом сердце. К ним относятся:

1) расширение полостей сердца с увеличением их объема (тоногенная дилятация) и увеличение ударного объема сердца;

2) учащение сердечных сокращений (тахикардия);

3) миогенная дилятация полостей сердца и гипертрофия миокарда.

Два первых фактора компенсации включаются сразу же, как только возникает повреждение; гипертрофия сердечной мышцы развивается постепенно. Однако сам процесс компенсации, вызывающий значительное и постоянное напряжение работы сердца, уменьшает функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Резервные возможности сердца снижаются. Прогрессирующее падение резервов сердца в сочетании с нарушением обмена веществ в миокарде и приводит к состоянию недостаточности кровообращения.

Тоногенное расширение полостей поврежденного сердца и увеличение ударного (систолического) объема является результатом:

1) возврата крови в полости сердца через неполностью замкнутые клапаны или врожденные дефекты в перегородке сердца;

2) неполного опорожнения полостей сердца при стенозах отверстий.

На первых этапах повреждения сердца выполняемая им работа возрастает, а усиление работы сердца (его гиперфункция) постепенно приводит к гипертрофии сердечной мышцы. Гипертрофия миокарда характеризуется увеличением массы сердечной мышцы, главным образом за счет объема мышечных элементов.

Различают физиологическую (или рабочую) и патологическую гипертрофию. При физиологической гипертрофии масса сердца увеличивается пропорционально развитию скелетной мускулатуры. Она возникает как приспособительная реакция на повышенную потребность организма в кислороде и наблюдается у лиц, занимающихся физическим трудом, спортом, у артистов балета, иногда у беременных.

Патологическая гипертрофия характеризуется увеличением массы сердца вне зависимости от развития скелетной мускулатуры. Гипертрофированное сердце может в 2 – 3 раза превышать размеры и вес нормального сердца. Гипертрофии подвергается тот отдел сердца, деятельность которого усилена. Патологическая гипертрофия, как и физиологическая, сопровождается увеличением массы энергообразующих и сократительных структур миокарда, поэтому гипертрофированное сердце обладает большей мощностью и легче справляется с дополнительной рабочей нагрузкой. Однако гипертрофия носит приспособительный характер до определенного момента, так как такое сердце по сравнению с нормальным имеет более ограниченные возможности приспособления. Резервы гипертрофированного сердца снижены и по своим динамическим свойствам оно является менее полноценным, чем нормальное.

Недостаточность сердца от перегрузки развивается при пороках сердца, гипертонии малого и большого круга кровообращения. Реже перегрузка может быть вызвана заболеваниями системы крови (анемия) или эндокринных желез (гипертиреоз).

Недостаточность сердца при перегрузке во всех случаях развивается после более или менее длительного периода компенсаторной гиперфункции и гипертрофии миокарда. Образование энергии в миокарде при этом резко увеличено: напряжение, развиваемое миокардом, повышено, работа сердца усилена, но КПД значительно снижен.

Пороки сердца характеризуются нарушением внутрисердечной гемодинамики, что обуславливает перегрузку той или иной камеры сердца. При недостаточности митральных клапанов в период систолы желудочков часть крови, поступающей обратно в предсердия (ретроградный заброс крови), достигает 2 л в минуту. В результате диастолическое наполнение левого предсердия равняется 7 л в минуту (5 л из легочных вен + 2 л из левого желудочка). Это же количество крови перейдет в левый желудочек. При систоле левого желудочка 5 л в минуту переходят в аорту, а 2 л крови ретроградно возвращаются в левое предсердие. Таким образом, общий минутный объем желудочка составляет 7 л, что стимулирует гиперфункцию левых камер сердца (работа левого желудочка около 10 кгм в минуту), завершающуюся их гипертрофией. Гиперфункция и гипертрофия предотвращают развитие недостаточности кровообращения. Но если в дальнейшем клапанный дефект возрастает (гипертрофия обуславливает «относительную недостаточность клапанов»), величина обратного заброса может достигать 4 л в минуту. В связи с этим уменьшается количество крови, выбрасываемой в периферические сосуды.

Недостаточность сердца вследствие повреждения миокарда может быть вызвана инфекциями, интоксикациями, гиповитаминозами, коронарной недостаточностью, аутоаллергическими процессами. Для поражения миокарда характерно резкое снижение его сократительной функции. Оно может быть обусловлено уменьшением образования или нарушением использования энергии, либо нарушением обмена белков миокарда.

Нарушения энергетического обмена в миокарде могут быть результатом недостаточности окисления, развития гипоксии, уменьшения активности ферментов, участвующих в окислении субстратов, и разобщения окисления и фосфорилирования.

Недостаточность субстратов для окисления чаще всего возникает вследствие уменьшения кровоснабжения сердца и изменения состава притекающей к сердцу крови, а также нарушения проницаемости клеточных мембран.

Склероз коронарных сосудов является наиболее частой причиной уменьшения кровоснабжения сердечной мышцы. Относительная ишемия сердца может быть результатом гипертрофии, при которой увеличение объема мышечных волокон не сопровождается соответствующим увеличением числа кровеносных капилляров.

Метаболизм миокарда может быть нарушен как при недостатке (например, гипогликемия), так и при избытке (например, при резком увеличении в притекающей крови молочной, пировиноградной кислот, кетоновых тел) некоторых субстратов. Вследствие сдвига рН миокарда возникают вторичные изменения активности ферментных систем, приводящие к нарушениям метаболизма.

Нарушения коронарного кровообращения

Через коронарные сосуды у человека при мышечном покое за 1 мин протекает 75 – 85 мл крови на 100 г веса сердца (около 5 % от величины минутного объема сердца), что значительно превышает величину кровотока на единицу веса других органов (кроме мозга, легких и почек). При значительной мышечной работе величина коронарного кровотока возрастает пропорционально увеличению минутного объема сердца.

Величина коронарного кровотока зависит от тонуса коронарных сосудов. Раздражение блуждающего нерва обычно вызывает уменьшение коронарного кровотока, что зависит, по-видимому, от урежения ритма сердца (брадикардия) и снижения среднего давления в аорте, а также уменьшения потребности сердца в кислороде. Возбуждение симпатических нервов ведет к увеличению коронарного кровотока, которое, очевидно, обусловлено повышением артериального давления и увеличением потребления кислорода, наступающим под влиянием норадреналина, освобождающегося в сердце, и адреналина, приносимого кровью. Катехоламины значительно усиливают потребление миокардом кислорода, поэтому увеличение кровотока может оказаться неадекватным увеличению потребности сердца в кислороде. При уменьшении напряжения кислорода в тканях сердца коронарные сосуды расширяются и кровоток через них увеличивается иногда в 2 – 3 раза, что ведет к ликвидации недостатка кислорода в сердечной мышце.

Острая коронарная недостаточность характеризуется несоответствием между потребностью сердца в кислороде и его доставкой с кровью. Чаще всего недостаточность возникает при атеросклерозе артерий, спазме венечных (в основном склерозированных) артерий, закупорке венечных артерий тромбом, редко эмболом. Недостаточность коронарного кровотока может иногда наблюдаться при резком учащении ритма сердца (мерцательная аритмия), резком понижении диастолического давления. Спазм неизмененных венечных артерий наблюдается крайне редко. Атеросклероз венечных сосудов, кроме того, что уменьшает их просвет, обуславливает и повышенную наклонность венечных артерий к спазму.

Результатом острой коронарной недостаточности является ишемия миокарда, вызывающая нарушение окислительных процессов в миокарде и избыточное накопление в нем недоокисленных продуктов обмена (молочной, пировиноградной кислот и др.). При этом миокард недостаточно снабжается энергетическими ресурсами (глюкозой, жирными кислотами), сократительная способность его падает. Отток продуктов обмена также затруднен. При избыточном содержании продукты межуточного обмена вызывают раздражение рецепторов миокарда и коронарных сосудов. Возникшие импульсы проходят в основном через левые средний и нижний сердечные нервы, левые средний и нижний шейные и верхний грудной симпатические узлы и через 5 верхних грудных соединительных ветвей вступают в спинной мозг. Достигнув подкорковых центров (в основном подбугорья) и коры головного мозга, эти импульсы вызывают характерные для грудной жабы болевые ощущения.

Инфаркт миокарда – очаговая ишемия и некроз сердечной мышцы, возникающие после длительного спазма или закупорки коронарной артерии (или ее ветвей). Коронарные артерии являются концевыми, поэтому после закрытия одной из крупных ветвей венечных сосудов кровоток в снабжаемой им области миокарда уменьшается в десятки раз и восстанавливается значительно медленнее, чем в любой другой ткани при аналогичной ситуации. Сократительная способность пораженного участка миокарда резко падает и в дальнейшем полностью прекращается. Фаза изометрического сокращения сердца и особенно фаза изгнания сопровождаются пассивным растяжением пораженного участка сердечной мышцы, что в дальнейшем может привести к ее разрыву на месте свежего инфаркта, либо к растяжению и образованию аневризмы на месте рубцевания инфаркта. В этих условиях уменьшается нагнетательная сила сердца в целом, так как выключена часть сократительной ткани; кроме того, некоторая доля энергии интактного миокарда расходуется вхолостую, на растяжение недеятельных участков. Понижается сократительная способность и интактных участков миокарда в результате нарушения их кровоснабжения, вызванного либо сдавлением, либо рефлекторным спазмом сосудов интактных участков (так называемый интеркоронарный рефлекс).

Кардиогенный шок представляет собой синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности, развивающийся как осложнение инфаркта миокарда. Клинически он проявляется внезапной резкой слабостью, побледнением кожных покровов с цианотическим оттенком, холодным липким потом, падением артериального давления, малым частым пульсом, заторможенностью больного, а иногда и кратковременным нарушением сознания.

В патогенезе нарушений гемодинамики при кардиогенном шоке существенное значение имеют три звена:

1) уменьшение ударного и минутного объема сердца (сердечный индекс ниже 2,5 л/мин/м 2);

2) значительное повышение периферического артериального сопротивления (более 180 дин/сек);

3) нарушение микроциркуляции.

Уменьшение минутного и ударного объема сердца определяется при инфаркте миокарда резким снижением сократительной способности сердечной мышцы вследствие некроза более или менее обширного ее участка. Результатом уменьшения минутного объема сердца является снижение артериального давления.

Повышение периферического артериального сопротивления обусловлено тем, что при внезапном уменьшении минутного объема сердца и снижении артериального давления приводятся в действие синокаротидные и аортальные барорецепторы, в кровь рефлекторно выделяется большое количество адренергических веществ, вызывающих распространенную вазоконстрикцию. Однако различные сосудистые области реагируют на адренергические вещества неодинаково, что обуславливает различную степень повышения сосудистого сопротивления. В результате происходит перераспределение крови – кровоток в жизненно важных органах поддерживается за счет сокращения сосудов в других областях.

Нарушения микроциркуляции при кардиогенном шоке проявляются в виде вазомоторных и внутрисосудистых (реографических) расстройств. Вазомоторные нарушения микроциркуляции связаны с системным спазмом артериол и прекапиллярных сфинктеров, приводящих к переходу крови из артериол в венулы по анастомозам, минуя капилляры. При этом резко нарушается кровоснабжение тканей и развиваются явления гипоксии и ацидоза. Нарушения метаболизма тканей и ацидоз приводят к расслаблению прекапиллярных сфинктеров; посткапиллярные же сфинктеры, менее чувствительные к ацидозу, остаются в состоянии спазма. В результате этого в капиллярах скапливается кровь, часть которой выключается из кровообращения; гидростатическое давление в капиллярах растет, начинается транссудация жидкости в окружающие ткани. Вследствие этого уменьшается объем циркулирующей крови. Одновременно наступают изменения реологических свойств крови – возникает внутрисосудистая агрегация эритроцитов, связанная с уменьшением скорости кровотока и изменением белковых фракций крови, а также заряда эритроцитов.

Скопление эритроцитов еще более замедляет кровоток и способствует закрытию просвета капилляров. Вследствие замедления кровотока повышается вязкость крови и создаются предпосылки для образования микротромбов, чему способствует также повышение активности свертывающей системы крови у больных инфарктом миокарда, осложненным шоком.

Нарушение периферического кровотока с выраженной внутрисосудистой агрегацией эритроцитов, депонирование крови в капиллярах приводит к определенным последствиям:

1) падает венозный возврат крови к сердцу, что обуславливает дальнейшее снижение минутного объема сердца и еще более выраженное нарушение кровоснабжения тканей;

2) углубляется кислородное голодание тканей вследствие выключения из циркуляции эритроцитов.

При тяжелом шоке возникает порочный круг: расстройства метаболизма в тканях вызывают появление ряда вазоактивных веществ, способствующих развитию сосудистых нарушений и агрегации эритроцитов, которые в свою очередь поддерживают и углубляют существующие расстройства тканевого обмена. По мере нарастания тканевого ацидоза происходят глубокие нарушения ферментных систем, что ведет к гибели клеточных элементов и развитию мелких некрозов в миокарде, печени, почках.

Возникновение этих заболеваний может быть связано как с нарушением функции сердца так и или периферических сосудов. Так при вскрытиях было обнаружено что около 4 людей имеют пороки клапанов сердца но только менее чем у 1 лиц заболевание проявилось клинически. Наиболее наглядно роль этих механизмов можно разобрать на примере пороков сердца. Пороки сердца viti cordis стойкие дефекты в строении сердца могущие нарушить его функции.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Каф. патофизиологии ЯГМА

Лечебный и педиатрический факультеты.

Лектор: проф. В.П. Михайлов.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ .

Лекция 1.

Патофизиология сердечно-сосудистой системы - наиважнейшая проблема современной медицины. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время выше, чем от злокачественных опухолей, травм и инфекционных заболеваний, вместе взятых.

Возникновение этих заболеваний может быть связано как с нарушением функции сердца, так и (или) периферических сосудов. Однако, эти нарушения долго, а иногда и всю жизнь, могут не проявляться клинически. Так при вскрытиях было обнаружено, что около 4% людей имеют пороки клапанов сердца, но только менее чем у 1% лиц заболевание проявилось клинически. Это объясняется включением разнообразных приспособительных механизмов, способных длительное время компенсировать нарушение в том или ином звене кровообращения. Наиболее наглядно роль этих механизмов можно разобрать на примере пороков сердца.

Патофизиология кровообращения при пороках.

Пороки сердца (vitia cordis) - стойкие дефекты в строении сердца, могущие нарушить его функции. Они могут быть врожденными и приобретенными. Условно приобретенные пороки можно разделить на органические и функциональные. При органических пороках поражается непосредственно клапанный аппарат сердца. Чаще всего это связано с развитием ревматического процесса, реже - септического эндокардита, атеросклерозы, сифилитической инфекции, что приводит к склерозу и сморщиванию створок или к их сращению. В первом случае это ведет к их неполному смыканию (недостаточности клапана), во втором - к сужению выходного отверстия (стенозу). Возможна и комбинация этих поражений, в таком случае говорят о комбинированных пороках.

Принято выделять и так называемые функциональные пороки клапанов, которые возникают только в области атриовентрикулярных отверстий и только в форме клапанной недостаточности вследствие нарушения слаженного функционирования "комплекса" (фиброзное кольцо , хорды , папиллярные мышцы ) при неизменных или малоизмененных створках клапана. Клиницисты в подобном случае используют термин "относительная клапанная недостаточность" , которая может возникнуть в результате растяжения мышечного кольца атриовентрикулярного отверстия до такой степени, что створки его прикрыть не могут, либо из-за уменьшения тонуса, дисфункции папиллярных мышц, что приводит к провисанию (пролапсу) клапанных створок.

При возникновении порока нагрузка на миокард существенно возрастает. При недостаточности клапанов сердце вынуждено постоянно перекачивать больший, чем в норме объем крови, так как вследствие неполного смыкания клапанов часть крови, выброшенной из полости в период систолы, обратно возвращается в нее в период диастолы. При сужении выходного отверстия из полости сердца - стенозе - резко возрастает сопротивление оттоку крови, причем нагрузка увеличивается пропорционально четвертой степени радиуса отверстия - т. е. если диаметр отверстия уменьшается в 2 раза, то нагрузка на миокард возрастает в 16 раз. В этих условиях, работая в обычном режиме, сердце не способно поддерживать должный минутный объем. Возникает угроза нарушения кровоснабжения органов и тканей организма, причем при втором варианте нагрузки, эта опасность более реальна, поскольку работа сердца против повышенного сопротивления сопровождается значительно большим расходом энергии (работа напряжения), т.е. молекул аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), необходимых для преобразования химической энергии в механическую энергию сокращения и соответственно большим потреблением кислорода, так как основной путь получения энергии в миокарде - окислительное фосфорилирование (так, если работа сердца удвоилась за счет увеличения в 2 раза перекачиваемого объема, то потребление кислорода возрастает на 25%, если же работа удвоилась за счет увеличения в 2 раза систолического сопротивления, то потребление миокардом кислорода увеличится на 200%).

Эта угроза отодвигается включением приспособительных механизмов, условно разделяемых на кардиальные (сердечные) и экстракардиальные (внесердечные).

I. Кардиальные приспособительные механизмы. Их можно разделить на две группы: срочные и долговременные.

1.Группа срочных приспособительных механизмов, благодаря которым сердце может быстро повысить частоту и силу сокращений под влиянием увеличившейся нагрузки.

Как известно, сила сокращений сердца регулируется поступлением ионов кальция через медленные потенциалзависимые каналы, открывающиеся при деполяризации клеточной мембраны под влиянием потенциала действия (ПД). (От длительности ПД и его величины зависит сопряжение возбуждения с сокращением). При увеличении силы и (или) длительности ПД увеличивается число открытых медленных кальциевых каналов и (или) удлиняется среднее время жизни их открытого состояния, что повышает вход ионов кальция за один сердечный цикл, увеличивая тем самым мощность сердечного сокращения. Ведущая роль этого механизма доказывается тем, что блокада медленных кальциевых каналов разобщает процесс электромеханического сопряжения, в результате чего сокращения не наступает, то есть сокращение разобщается с возбуждением, несмотря на нормальный потенциал действия ПД.

Вход внеклеточных ионов кальция, в свою очередь, стимулирует освобождение значительного количества ионов кальция из терминальных цистерн СПР в саркоплазму.("кальциевый залп", в результате которого концентрация кальция в саркоплазме увеличивается

в 100 раз).

Ионы кальция в саркомерах взаимодействуют с тропонином, в результате чего происходит серия конформационных преобразований ряда мышечных белков, которые приводят в итоге к взаимодействию актина с миозином и образованием актомиозиновых мостиков, следствием чего является сокращение миокарда.

Причем число образующихся актомиозиновых мостиков зависит не только от саркоплазматической концентрации кальция, но и от сродства тропонина к ионам кальция.

Увеличение числа мостиков приводит к снижению нагрузки на каждый отдельный мостик и повышению производительности работы, однако это увеличивает потребность сердца в кислороде, поскольку возрастает расход АТФ.

При пороках сердца увеличение силы сердечных сокращений может быть связано:

1) с включением механизма тоногенной дилятации сердца (ТДС), вызванного растяжением мышечных волокон полости сердца за счет увеличения объема крови. Следствием такого растяжения является более сильное систолическое сокращение сердца (закон Франка-Старлинга). Это связано с увеличением продолжительности времени плато ПД, что переводит медленные кальциевые каналы в открытое состояние на более длительный промежуток времени (гетерометрический механизм компенсации).

Второй механизм включается, когда увеличивается сопротивление изгнанию крови и резко увеличивается напряжение при сокращении мышцы, вследствие значительного повышения давления в полости сердца. Это сопровождается укорочением и увеличением амплитуды ПД. Причем повышение силы сердечных сокращений происходит не сразу, а увеличивается постепенно, с каждым последующим сокращением сердца, так как ПД с каждым сокращением увеличивается м укорачивается, в результате с каждым сокращением быстрее достигается тот порог, при котором медленные кальциевые каналы открываются и кальций все в больших количествах входит в клетку, увеличивая мощность сердечного сокращения до тех пор, пока она не достигнет уровня, необходимого для сохранения постоянства минутного объема (гомеометрический механизм компенсации).

Третий механизм включается при активации симпатоадреналовой системы. При угрозе снижения минутного объема и возникновении гиповолемии в ответ на стимуляцию барорецепторов синокаротидной и аортальной зоны ушка правого предсердия, возбуждается симпатический отдел вегетативной нервной системы (ВНС). При ее возбуждении значительно увеличивается сила и скорость сердечных сокращений, уменьшается объем остаточной крови в полостях сердца за счет более полного изгнания ее во время систолы (при обычной нагрузке приблизительно 50% крови остается в желудочке в конце систолы), значительно также увеличивается скорость диастолического расслабления. Несколько увеличивается и сила диастолы, так как это энергозависимый процесс, связанный с активацией кальциевой АТФ-азы, "откачивающей" ионы кальция из саркоплазмы в СПР.

Основной эффект действия катехоламинов на миокард реализутся через возбуждение бета-1-адренорецепторов кардиомиоцитов, что приводит к быстрой стимуляции аденилатциклазы, в результате чего увеличивается количество циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), активирующего протеинкиназу, которая фосфорилирует регуляторные белки. Результатом этого является: 1) увеличение количества медленных кальциевых каналов, увеличение среднего времени открытого сотояния канала, кроме того, под влиянием норадреналина увеличивается ПД. Он также стимулирует синтез простагландина J 2 эндотелиальными клетками, который увеливает силу сердечного сокращения (через механизм цАМФ) и величину коронарного кровотока. 2) Через фосфорилирование тропонина и цАМФ, ослабляется связь ионов кальция с тропонином С. Через фосфорилирование белка ретикулума фосфоламбана повышается активность кальциевой АТФ-азы СПР, тем самым ускоряется расслабление миокарда и повышается эффективность венозного возврата в полости сердца, с последующим увеличением ударного объема (механизм Франка-Старлинга).

Четвертый механизм. При недостаточности силы сокращений повышается давление в предсердиях. Повышение давления в полости правого предсердия автоматически повышает частоту генерации импульсов в синопредсердном узле и, как следствие, приводит к учащению сердечных сокращений - тахикардии, которая также играет компенсаторную роль в поддержании минутного объема. Она может возникать рефлекторно при повышении давления в полых венах (рефлекс Бейнбриджа), в ответ на повышение уровня кахехоламинов, тиреоидных гормонов в крови.

Тахикардия - наименее выгодный механизм, так как она сопровождается большим расходом АТФ (укорочение диастолы).

Причем этот механизм включается тем раньше, чем хуже адаптирован человек к физическим нагрузкам.

Важно подчеркнуть, что при тренировке изменяется нервная регуляция сердца, что значительно расширяет диапазон его адаптации и благоприятствует выполнению больших нагрузок.

Второй кардиальный механизм компенсации - долговременный (эпигенетический) вид приспособления адаптации сердца, возникающий при длительной или постоянно увеличенной нагрузке. Имеется в виду компенсаторная гипертрофия миокарда. В физиологических условиях гиперфункция не бывает длительной, а при пороках она может длиться многие годы. Важно подчеркнуть, что при физической нагрузке гипертрофия формируется на фоне увеличенного МО и "рабочей гиперемии" сердца, в то время как при пороках это происходит на фоне или неизменного или сниженного (аварийная стадия)

МО. В результате развития гипертрофии сердце посылает нормальное кол-во крови в аорту и легочные артерии, несмотря на порочность сердца.

Стадии течения компенсаторной гипертрофии миокарда.

1. Стадия формирования гипертрофии.

Увеличение нагрузки на миокард приводит к усилению интенсивности функционирования структур миокарда, то есть увеличение количества функции, приходящейся на единицу массы сердца.

Если на сердце неожиданно падает большая нагрузка (что при пороках встречается редко), например, при инфаркте миокарда, отрыве сосочковых мышц, разрыве сухожильных хорд, при резком подъеме артериального давления вследствие быстрого увеличения периферического сосудистого сопротивления, то в этих случаях возникает хорошо выраженная кратковременная т.н. "аварийная" фаза первой стадии.

При такой перегрузке сердца количество поступающей в коронарные артерии крови снижается, энергии окислительного фосорлирования для совершения сердечных сокращений не хватает и присоединяется расточительный анаэробный гликолиз. В результате в сердце снижается содержание гликогена, креатин-фосфата, накапливаются недоокисленные продукты (пировиноградная, молочная кислоты), возникает ацидоз, развиваются явления белковой и жировой дистрофии. Повышается содержание натрия в клетках и снижается содержание калия, возникает электрическая нестабильность миокарда, что может провоцировать возникновение аритмии.

Дефицит АТФ ионов калия, ацидоз приводят к тому, что многие медленные кальциевые каналы становятся неактивируемыми при деполяризации и снижается сродство кальция к тропонину, в результате чего клетка сокращается слабее или вообще не сокращается, что может привести к появлению признаков сердечной недостаточности, возникает миогенная дилятация сердца, сопровождающаяся увеличением остающегося во во время систолы в полостях сердца крови и переполнением вен. Повышение давления в полости правого предсердия и в полых венах прямо и рефлекторно вызывает тахикардию, которая усугубляет обменные нарушения в миокарде. Поэтому расширение полостей сердца и тахикардия служат грозными симптомами начинающейся декомпенсации. Если организм не погибает, то очень быстро включается механизм, запускающий гипертрофию: в связи с гиперфункцией сердца, активацией симпатико-адреналовой системы и действием норадреналина на бета-1-адренорецепторы повышается концентрация цАМФ в кардиомиоцитах. Этому же способствует и выход ионов кальция из саркоплазматического ретикулюма. В условиях ацидоза (скрытого или явного) и дефицита энергии усиливается влияние цАМФ на фосфорилирование ядерных энзимных систем, способных увеличить синтез белка, что можно зарегистрировать уже через час после перегрузки сердца. Причем в начале гипертрофии имеет место опережающее усиление синтеза белков митохондрий. Благодаря этому клетки обеспечивают себя энергией для продолжения функции в трудных условиях перегрузки и для синтеза других белков, в том числе и сократительных.

Прирост массы миокарда идет интенсивно, скорость его равна 1 мг/г массы сердца в час. (Например, после отрыва створки аортального клапана у человека масса сердца увеличилась в 2,5 раза за две недели). Процесс гипертрофии продолжается до тех пор, пока интенсивность функционирования структур не нормализуется, то есть пока масса миокарда не придет в соответствие с увеличенной нагрузкой и исчезнет стимул, ее вызвавший.

При постепенном формировании порока эта стадия значительно растягивается во времени. Она развивается медленно, без "аварийной" фазы, исподволь, но с включением тех же механизмов.

Следует подчеркнуть, что формирование гипертрофии находится в прямой зависимости от нервных и гуморальных влияний. Она развивается при обязательном участии соматотропина и вагусных влияний. Существенное положительное влияние на процесс гипертрофии оказывают катехоламины, которые через цАМФ индуцируют синтез нуклеиновых кислот и белков. Инсулин, тиреоидные гормоны, андрогены также способствуют синтезу белков. Глюкокортикоиды усиливают распад белков в организме (но не в сердце или мозге), создают фонд свободных аминокислот и тем самым обеспечивают ресинтез белков в миокарде.

Активируя К-Nа-АТФ-азу, они способствуют поддержанию оптимального уровня ионов калия и натрия, воды в клетках, сохраняют их возбудимость.

Итак гипертрофия закончилась и наступает II стадия ее течения.

II-ая стадия - стадия завершившейся гипертрофии.

В эту стадию наблюдается относительно устойчивая адаптация сердца к непрерывной нагрузке. Процесс потребления АТФ на единицу массы снижается, восстанавливаются энергетические ресурсы миокарда, исчезают явления дистрофии. Интенсивность функционирования структур нормализуется, в то время как работа сердца и, следовательно, потребление кислорода остаются повышенными. Само увеличение толщины стенки создает затруднения для растяжения камеры сердца в период диастолы. Из-за гипертрофии снижается плотность входящего кальциевого тока и поэтому ПД, имея нормальную амплитуду, будет восприниматься СПР как сигнал с меньшей амплитудой и, следовательно, в меньшей степни будут активироваться сократительные белки.

В эту стадию нормальная амплитуда силы сокращения сохраняется за счет увеличения длительности сократительного цикла, вследствие удлинения фазы плато потенциала действия, изменения изоферментного состава миозиновой АТФ-азы (с возрастанием доли изофермента V 3 , обеспечивающего самый медленный гидролиз АТФ), в результате снижается скорость укорочения миокардиальных волокон и увеличивается длительность сократительного ответа, способствуя поддержанию силы сокращения на обычном уровне, несмотря на уменьшение развития силы сокращения.

Менее благоприятно развивается гипертрофия в детском возрасте, так как рост специализированной проводящей системы сердца отстает от роста его массы по мере прогрессирования гипертрофии.

При устранении препятствия, вызвавшего гипертрофию (операция), происходит полная регрессия гипертрофических изменений в миокарде желудочков, однако сократимость обычно полностью не восстанавливается. Последнее может быть связано с тем, что изменения, происходящие в содинительной ткани (накопление коллагена) не подвергаются обратному развитию. Будет ли регрессия полной или частичной, зависит от степени гипертрофии, а также от возраста и состояния здоровья больного. Если сердце гипертрофировано умеренно, оно может долгие годы работать в режиме компенсаторной гиперфункции и обеспечивать активную жизнь человека. Если же гипертрофия прогрессирует и масса сердца достигает 550 г и более (может достигнуть и 1000 г при норме 200 - 300 г), то в

этом случае все более проявляется действие неблагоприятных факторов, которые в конце концов приводят к "отрицанию отрицания", то есть к изнашиванию миокарда и наступлению III-ей стадии течения гипертрофии.

Факторы, влияющие на сердце неблагоприятно и вызывающие "изнашивание" миокарда:

1. При патологической гипертрофии ее формирование происходит на фоне сниженного или неизмененного минутного объема, то есть количество крови, приходящееся на единицу массы миокарда, снижается.

2. Увеличение массы мышечных волокон не сопровождается адекватным увеличением количества капилляров (хотя они и шире обычных), плотность капиллярной сети значительно снижается. Например, в норме приходится 4 тыс. капилляров на 1 мкм, при патологической гипертрофии 2400.

3. В связи с гипертрофией снижается плотность иннервации, снижается концентрация норадреналина в миокарде (в 3 - 6 раз), снижается реактивность клеток к катехоламинам в связи с уменьшением площади адренорецепторов. Это приводит к уменьшению силы и скорости сердечных сокращений, скорости и полноты диастолы, снижению стимула к синтезу нуклеиновых кислот, поэтому ускоряется изнашивание миокарда.

4. Увеличение массы сердца происходит за счет утолщения каждого кардиомиоцита. Объем клетки при этом увеличивается в большей степени, чем площадь поверхности, несмотря на компенсаторные изменения в сарколемме (увеличение количества Т-тубул), то есть уменьшается отношение поверхности к объему. В норме оно равно 1:2, а при выраженной гипертрофии 1:5. В результате поступления глюкозы, кислорода и других энергетических субстратов на единицу массы снижается, снижается и плотность входящего кальциевого тока, что способствует снижению силы сердечных сокращений.

5. В силу тех же причин снижается отношение рабочей поверхности СПР к массе саркоплазмы, что приводит к снижению эффективности кальциевого "насоса", СПР и часть ионов кальция не откачивается в продольные цистерны СПР).

Избыток кальция в саркоплазме приводит:

1) к контрактуре миофибрилл

2) падению эффективности использования кислорода из-за действия

избытка кальция на митохондрии (см. раздел "Повреждение клетки")

3) активируются фосфолипазы и протеазы, которые усугубляют повреждение клеток вплоть до их гибели.

Таким образом, по мере прогрессирования гипертрофии все больше нарушается использование энергии. При этом, наряду с плохой сократимостью наблюдается затруднение расслабления мышечного волокна, возникновение локальных контрактур, а в дальнейшем - дистрофия и гибель кардиомиоцитов. Это увеличивает нагрузку на оставшиеся, что приводит к изнашиванию генераторов энергии - митохондрий и еще более выраженному снижению силы сердечных сокращений.

Таким образом, прогрессирует кардиосклероз. Оставшиеся клетки не могут справиться с нагрузкой, развивается сердечная недостаточность. Следует отметить, что и наличие компенсаторной физиологической гипертрофии снижает устойчивость организма к различным видам гипоксии, длительным физическим и психическим нагрузкам.

При снижении функциональных способностей миокарда включаются и экстракардиальные механизмы компенсации. Основная их задача - привести кровообращение в соответствие с возможностями миокарда.

Первая группа таких механизмов - это кардиоваскулярные (сердечно-сосудистые) и ангиоваскулярные (сосуд-сосудистые) рефлексы.

1. Депрессорно-разгрузочный рефлекс. Он возникает в ответ на повышение давления в полости левого желудочка, например, при стенозе устья аорты. При этом усиливается афферентная импульсация по блуждающим нервам и рефлекторно снижается тонус симпатических нервов, что приводит к расширению артериол и вен большого круга. В результате уменьшения периферического сосудистого сопротивления (ПСС) и снижения венозного возврата к сердцу происходит разгрузка сердца.

Одновременно возникает брадикардия, удлиняется период диастолы и улучшается кровоснабжение миокарда.

2. Рефлекс, противоположный предыдущему - прессорный, возникает в ответ на понижение давления в аорте и левом желудочке. В ответ на возбуждение барорецепторов сино-каротидной зоны, дуги аорты возникает сужение артериальных и венозных сосудов, тахикардия, то есть в этом случае снижение минутного объема компенсируется уменьшением емкости периферического сосудистого русла,

что позволяет поддерживать артериальное давление (АД) на адекватном уровне. Так как эта реакция не касается сосудов сердца, а сосуды головного мозга даже расширяются, то их кровоснабжение страдает в меньшей степени.

3. Рефлекс Китаева. (См. лекцию ВСО N2)

4. Разгрузочный рефлекс В.В.Парина - трехкомпонентный: брадикардия, снижение ПСС и венозного возврата.

Включение этих рефлексов приводит к уменьшению минутного объема, но уменьшает опасности отека легких (то есть развитию острой сердечной недостаточности (ОСД)).

Вторая группа экстракардиальных механизмов - компенсаторные изменения диуреза:

1. Активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в ответ на гиповолемию приводит к задержке соли и воды почками, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови, что вносит определенный вклад в поддержание минутного объема сердца.

2. Активация натрийуреза в ответ на повышение давления в предсердиях и секрецию натрийуретического гормона, что способствует снижению ПСС.

* * *

Если компенсация с помощью выше разобранных механизмов оказывается несовершенной, возникает циркуляторная гипоксия и вступает в действие третья группа экстракардиальных компенсаторных механизмов, о которых говорилось в лекции по дыханию, в разделе "Приспособительные механизмы при гипоксиях".

Другие похожие работы, которые могут вас заинтересовать.вшм>
15883.		Роль питания в профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы	185.72 KB
	Ишемическая болезнь сердца. Витамины для сердца. Структуру класса заболеваний системы кровообращения формируют ишемическая болезнь сердца гипертоническая болезнь и сосудистые поражения мозга. Количество случаев заболевания сердца в наше время прогрессивно увеличивается.
18224.		Лечебно-физическая культура как профилактика, предупреждение и предотвращение заболеваний сердечно-сосудистой системы	149.14 KB
	Оздоровительная физическая культура при сердечно - сосудистых заболеваниях. Лечебная физическая культура при заболеваниях сердечно-сосудистой недостаточности и клинико-физиологическое обоснование. Лечебная физическая культура при недостаточности кровообращения различной степени. Особенно большое значения имеет лечебно-физическая культура при любых заболеваниях особенно при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
13061.		Сердечно-сосудистая и нервная системы человека	2.64 MB
	Лимфатические сосуды пронизывают почти все органы кроме мозга паренхимы селезенки эпителиального покрова кожи хрящей роговицы хрусталика глаза плаценты и гипофиза. Общая масса костного мозга составляет около 5 массы тела. Отростки нейрона или нервные волокна могут иметь оболочки из белого белковолипидного комплекса миелина 4 и образуют белое вещество мозга substnti lb. К центральной части соматической нервной системы относятся структуры головного и спинного мозга к периферической черепномозговые и спинномозговые нервы и...
10461.		СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА	18.81 KB
	Во внутреннем слое наружной оболочки имеются пучки гладких миоцитов расположенных продольно. СРЕДНЯЯ ОБОЛОЧКА АРТЕРИЙ МЫШЕЧНОГО ТИПА представлена в основном пучками гладких миоцитов расположенных спирально. Кроме того сокращение расслабление гладких миоцитов регулируется нервными окончаниями.
1029.		Рзработка программного обеспечения лабораторного комплекса компьютерной обучающей системы(КОС) «Экспертные системы»	4.25 MB
	Область ИИ имеет более чем сорокалетнюю историю развития. С самого начала в ней рассматривался ряд весьма сложных задач, которые, наряду с другими, и до сих пор являются предметом исследований: автоматические доказательства теорем...
3242.		Разработка системы цифровой коррекции динамических характеристик первичного преобразователя измерительной системы	306.75 KB
	Обработка сигналов во временной области широко используется в современной электронной осциллографии и в цифровых осциллографах. А для представления сигналов в частной области используются цифровые анализаторы спектра. Для изучения математических аспектов обработки сигналов используются пакеты расширения
13757.		Создание сетевой системы тестирования электронного сопровождения курса Операционные системы (на примере инструментальной оболочки Joomla)	1.83 MB
	Программа для составления тестов позволит работать с вопросами в электронном виде использовать все виды цифровой информации для отображения содержания вопроса. Целью курсовой работы является создание современной модели webсервиса тестирования знаний с помощью средств webразработки и программная реализация для эффективной работы тестовой системы защита от копирования информации и списывания при контроле знаний т. Последние два означают создание равных для всех условий прохождения контроля знаний невозможность списывания и...
523.		Функциональные системы организма. Работа нервной системы	4.53 KB
	Функциональные системы организма. Работа нервной системы Помимо анализаторов то есть сенсорных систем в организме функционируют другие системы. Эти системы могут быть отчетливо оформлены морфологически то есть иметь четкую структуру. К таким системам относятся например системы кровообращения дыхания или пищеварения.
6243.			44.47 KB
	Системы класса CSRP Customer Synchronized Resource Plnning. Системы CRM Customer Reltionships Mngement управление отношениями с клиентами. Системы класса ЕАМ. Несмотря на то что передовые предприятия для укрепления на рынке внедряют мощнейшие системы класса ERP этого уже оказывается недостаточно для повышения доходов предприятия.
6179.		ОПЕРАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ	13.01 KB
	Для рассмотрения функций операционной системы людей условно можно разделить на две группы: пользователи и программисты здесь понятие пользователя более ограничено чем понимание пользователя как любого человека общающегося с компьютером. Программисту от операционной системы требуется набор таких средств которые помогали бы ему в разработке и отладке конечного продукта программ. Командная строка строка экрана начинающаяся с приглашения операционной системы.

Возникновение этих заболеваний может быть связано как с наруше-нием функции сердца, так и (или) периферических сосудов. Однако, эти нарушения долго, а иногда и всю жизнь, могут не проявляться клинически. Так при вскрытиях было обнаружено, что около 4% лю-дей имеют пороки клапанов сердца, но только менее чем у 1% лиц заболевание проявилось клинически. Это объясняется включением разнообразных приспособительных механизмов, способных длительное время компенсировать нарушение в том или ином звене кровообраще-ния. Наиболее наглядно роль этих механизмов можно разобрать на примере пороков сердца.

Патофизиология кровообращения при пороках.

Пороки сердца (vitia cordis) - стойкие дефекты в строении сердца, могущие нарушить его функции. Они могут быть врожденными и приобретенными. Условно приобретенные пороки можно разделить на органические и функциональные. При органических пороках пора-жается непосредственно клапанный аппарат сердца. Чаще всего это связано с развитием ревматического процесса, реже - септического эндокардита, атеросклерозы, сифилитичекой инфекции, что приводит к склерозу и сморщиванию створок или к их сращению. В первом случае это ведет к их неполному смыканию (недостаточности клана-на), во втором - к сужению выходного отверстия (стенозу). Воз-можна и комбинация этих поражений, в таком случае говорят о ком-бинированных пороках.

Принято выделять и так называемые функциональные пороки кла-панов, которые возникают только в области атрио-вентрикулярных отверстий и только в форме клапанной недостаточности вследствие нарушения слаженного функционирования "комплекса" (фиброзное кольцо , хорды , папиллярные мышцы ) при неизменных или малоизме-ненных створках клапана. Клиницисты в подобном случае используют термин "относительная клапанная недостаточность" , которая может возникнуть в результате растяжения мышечного кольца атрио-вент-рикулярного отверстия до такой степени, что створки его прикрыть не могут, либо из-за уменьшения тонуса, дисфункции папиллярных мышц, что приводит к провисанию (пролапсу) клапанных створок.

При возникновении порока нагрузка на миокард существенно возрастает. При недостаточности клапанов сердце вынуждено посто-янно перекачивать больший, чем в норме объем крови,так как вследствие неполного смыкания клапанов часть крови, выброшенной из полости в период систолы, обратно возвращается в нее в период диастолы. При сужении выходного отверстия из полости сердца - стенозе - резко возрастает сопротивление оттоку крови, причем нагрузка увеличивается пропорционально четвертой степени радиуса отверстия - т. е. если диаметр отверстия уменьшается в 2 раза, то нагрузка на миокард возрастает в 16 раз. В этих уловиях, ра-ботая в обычном режиме, сердце не способно поддерживать должный минутный объем. Возникает угроза нарушения кровоснабжения орга-нов и тканей организма, причем при втором варианте нагрузки, эта опасность более реальна, поскольку работа сердца против повышен-ного сопротивления сопровождается значительно большим расходом энергии (работа напряжения), т.е. молекул аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), необходимых для преобразования химической энергии в механическую энергию сокращения и соответственно большим пот-реблением кислорода, так как основной путь получения энергии в миокарде - окислительное фосфорилирование (так, если работа сердца удвоилась за счет увеличения в 2 раза перекачиваемого объема, то потребление кислорода возрастает на 25%, если же ра-бота удвоилась за счет увеличения в 2 раза систолического сопро-тивления, то потребление миокардом кислорода увеличится на 200%).

Эта угроза отодвигается включением приспособительных механиз-мов, условно разделяемых на кардиальные (сердечные) и экстракар-диальные (внесердечные).

I. Кардиальные приспособительные механизмы. Их можно разделить на две группы: срочные и долговременные.

1.Группа срочных приспособительных механизмов, благодаря которым сердце может быстро повысить частоту и силу сокращений под влия-нием увеличившейся нагрузки.

Как известно, сила сокращений сердца регулируется поступлением ионов кальция через медленные потенциалзависимые каналы, откры-вающиеся при деполяризации клеточной мембраны под влиянием по-тенциала действия (ПД). (От длительности ПД и его величины зави-сит сопряжение возбуждения с сокращением). При увеличении силы и (или) длительности ПД увеличивается число открытых медленных кальциевых каналов и (или) удлиняется среднее время жизни их открытого состояния, что повышает вход ионов кальция за один сердечный цикл, увеличивая тем самым мощность сердечного сокра-щения. Ведущая роль этого механизма доказывается тем, что блока-да медленных кальциевых каналов разобщает процесс электромехани-ческого сопряжения, в результате чего сокращения не наступает, то есть сокращение разобщается с возбуждением, несмотря на нор-мальный потенциал действия ПД.

Вход внеклеточных ионов кальция, в свою очередь, стимулирует освобождение значительного количества ионов кальция из терми-нальных цистерн СПР в саркоплазму.("кальциевый залп", в резуль-тате которого концентрация кальция в саркоплазме увеличивается

Ионы кальция в саркомерах взаимодействуют с тропонином, в ре-зультате чего происходит серия конформационных преобразований ряда мышечных белков, которые приводят в итоге к взаимодействию актина с миозином и образованием актомиозиновых мостиков, следс-твием чего является сокращение миокарда.

При пороках серда увеличение силы сердечных сокращений может быть связано:

1) с включением механизма тоногенной дилятации сердца (ТДС), вызванного растяжением мышечных волокон полости сердца за счет увеличения объема крови. Следствием такого растяжения является более сильное систолическое сокращение сердца (закон Франка - Старлинга). Это связано с увеличением продолжительности времени плато ПД, что переводит медленные кальциевые каналы в открытое состояние на более длительный промежуток времени (гетерометри-ческий механизм компенсации).

Второй механизм включается, когда увеличивается сопротивление изгнанию крови и резко увеличивается напряжение при сокращении мышцы, вследствие значительного повышения давления в полости сердца. Это сопровождается укорочением и увеличением амплитуды ПД. Причем повышение силы сердечных сокращений происходит не сразу, а увеличивается постепенно, с каждым последующим сокра-щением сердца, так как ПД с каждым сокращением увеличивается м укорачивается, в результате с каждым сокращением быстрее дости-гается тот порог, при котором медленные кальциевые каналы откры-ваются и кальций все в больших количествах входит в клетку, уве-личивая мощность сердечного сокращения до тех пор, пока она не достигнет уровня, необходимого для сохранения постоянства минут-ного объема (гомеометрический механизм компенсации).

Третий механизм включается при активации симпатоадреналовой системы. При угрозе снижения минутного объема и возникновении гиповолемии в ответ на стимуляцию барорецепторов синокаротидной и аортальной зоны ушка правого предсердия, возбуждается симпати-ческий отдел вегетативной нервной системы (ВНС). При ее возбуж-дении значительно увеличивается сила и скорость сердечных сокра-щений, уменьшается объем остаточной крови в полостях сердца за счет более полного изгнания ее во время систолы (при обычной нагрузке приблизительно 50% крови остается в желудочке в конце систолы), значительно также увеличивается скорость диастоличес-кого расслабления. Несколько увеличивается и сила диастолы, так как это энергозависимый процесс, связанный с активацией кальцие-вой АТФ-азы, "откачивающей" ионы кальция из саркоплазмы в СПР.

Основной эффект действия катехоламинов на миокард реализут-ся через возбуждение бета-1-адренорецепторов кардиомиоцитов, что приводит к быстрой стимуляции аденилатциклазы, в результате чего увеличивается количество циклического аденозинмонофосфата

(цАМФ), активирующего протеинкиназу, которая фосфорилирует регу-ляторные белки. Результатом этого является: 1) увеличение коли-чества медленных кальциевых каналов, увеличение среднего времени открытого сотояния канала, кроме того, под влиянием норадренали-на увеличивается ПД. Он также стимулирует синтез простагландина J 2 эндотелиальными клетками, который увеливает силу сердечного сокращения (через механизм цАМФ) и величину коронарного кровото-ка. 2) Через фосфорилирование тропонина и цАМФ, ослабляется связь ионов кальция с тропонином С. Через фосфорилирование белка ретикулума фосфоламбана повышается активность кальциевой АТФ-азы СПР, тем самым ускоряется расслабление миокарда и повышается эф-фективность венозного возврата в полости сердца, с последующим увеличением ударного объема (механизм Франка-Старлинга).

Четвертый механизм. При недостаточности силы сокращений по-вышается давление в предсердиях. Повышение давления в полости правого предсердия автоматически повышает частоту генерации им-пульсов в синопредсердном узле и, как следствие, приводит к уча-щению сердечных сокращений - тахикардии, которая также играет компенсаторную роль в поддержании минутного объема. Она может возникать рефлекторно при повышении давления в полых венах (реф-лекс Бейнбриджа), в ответ на повышение уровня кахехоламинов, ти-реоидных гормонов в крови.

Тахикардия - наименее выгодный механизм, так как она сопро-вождается большим расходом АТФ (укорочение диастолы).

Причем этот механизм включается тем раньше, чем хуже адапти-рован человек к физическим нагрузкам.

Важно подчеркнуть, что при тренировке изменяется нервная ре-гуляция сердца, что значительно расширяет диапазон его адаптации и благоприятствует выполнению больших нагрузок.

Второй кардиальный механизм компенсации - долговременный (эпигенетический) вид приспособления адаптации сердца, возни-кающий при длительной или постоянно увеличенной нагрузке. Имеет-ся в виду компенсаторная гипертрофия миокарда. В физиологических условиях гиперфункция не бывает длительной, а при пороках она может длиться многие годы. Важно подчеркнуть, что при физической нагрузке гипертрофия формируется на фоне увеличиенного МО и "ра-бочей гиперемии" сердца, в то время как при пороках это проис-ходит на фоне или неизменного или сниженного (аварийная стадия)

Стадии течения компенсаторной гипертрофии миокарда.

1. Стадия формирования гипертрофии.

Увеличение нагрузки на миокард приводит к усилению интенсив-ности функционирования структур миокарда, то есть увеличение ко-личества функции, приходящейся на единицу массы сердца.

Если на сердце неожиданно падает большая нагрузка (что при пороках встречается редко), например, при инфаркте миокарда, от-рыве сосочковых мышц, разрыве сухожильных хорд, при резком подъ-еме артериального давления вследствие быстрого увеличения пери-ферического сосудистого сопротивления, то в этих случаях возни-кает хорошо выраженная кратковременная т.н. "аварийная" фаза первой стадии.

При такой перегрузке сердца количество поступающей в коро-нарные артерии крови снижается, энергии окислительного фосорли-рования для совершения серечных сокращений не хватает и присое-диняется расточительный анаэробный гликолиз. В результате в сердце снижается содержание гликогена, креатин-фосфата, накапли-ваются недоокисленные продукты (пировиноградная, молочная кисло-ты), возникает ацидоз, развиваются явления белковой и жировой дистрофии. Повышается содержание натрия в клетках и снижается содержание калия, возникает электрическая нестабильночсть мио-карда, что может провоцировать возникновение аритмии.

Дефицит АТФ ионов калия, ацидоз приводят к тому, что многие медленные кальциевые каналы становятся неактивируемыми при депо-ляризации и снижается сродство кальция к тропонину, в результате чего клетка сокращается слабее или вообще не сокращается, что может привести к появлению признаков сердечной недостаточности, возникает миогенная дилятация сердца, сопровождающаяся увеличе-нием остающегося во во время систолы в полостях сердца крови и переполнением вен. Повышение давления в полости правого предсер-дия и в полых венах прямо и рефлекторно вызывает тахикардию, ко-торая усугубляет обменные нарушения в миокарде. Поэтому расшире-

ние полостей сердца и тахикардия служат грозными симптомами на-чинающейся декомпенсации. Если организм не погибает, то очень быстро включается механизм, запускающий гипертрофию: в связи с гиперфункцией сердца, активацией симпатико-адреналовой системы и действием норадреналина на бета-1-адренорецепторы повышается концентрация цАМФ в кардиомиоцитах. Этому же способствует и вы-ход ионов кальция из саркоплазматического ретикулюма. В условиях ацидоза (скрытого или явного) и дефицита энергии усиливается влияние цАМФ на фосфорилирование ядерных энзимниых систем, спо-собных увеличить синтез белка, что можно зарегистрировать уже через час после перегрузки сердца. Причем в начале гипертрофии имеет место опережающее усиление синтеза белков митохондрий. Благодаря этому клетки обеспечивают себя энергией для продолже-ния функции в трудных условиях перегрузки и для синтеза других белков, в том числе и сократительных.

Прирост массы миокарда идет интенсивно, скорость его равна 1 мг/г массы сердца в час. (Например, после отрыва створки аор-тального клапана у человека масса седца увеличилась в 2,5 раза за две недели). Процесс гипертрофии продолжается до тех пор, по-ка интенсивность функционирования структур не нормализуется, то есть пока масса миокарда не придет в соответствие с увеличенной нагрузкой и исчезнет стимул, ее вызвавший.

При постепенном формировании порока эта стадия значительно растягивается во времени. Она развивается медлено, без "аварий-ной" фазы, исподволь, но с включением тех же механизмов.

Следует подчеркнуть, что формирование гипертрофии находится в прямой зависимости от нервных и гуморальных влияний. Она раз-вивается при обязательном участии соматотропина и вагусных влия-ний. Существенное положительное влияние на процесс гипертрофии оказывают катехоламины, которые через цАМФ индуцируют синтез нуклеиновых кислот и белков. Инсулин, тиреоидные гормоны, андро-гены также способствуют синтезу белков. Глюкокортикоиды усилива-ют распад белков в организме (но не в сердце или мозге), создают фонд свободных аминокислот и тем самым обеспечивают ресинтез белков в миокарде.

Активируя К-Nа-АТФ-азу, они способствуют поддержанию опти-мального уровня ионов калия и натрия, воды в клетках, сохраняют их возбудимость.

Итак гипертрофия закончилась и наступает II стадия ее течения.

II-ая стадия - стадия завершившейся гипертрофии.

В эту стадию наблюдается относительно устойчивая адаптация сердца к непрерывной нагрузке. Процесс потребления АТФ на едини-цу массы снижается, восстанавливаются энергетические ресурсы ми-окарда, исчезают явления дистрофии. Интенсивность функционирова-ния структур нормализуется, в то время как работа сердца и, сле-довательно, потребление кислорода остаются повышенными. Само увеличение толщины стенки создает затруднения для растяжения ка-меры сердца в период диастолы. Из-за гипертрофии снижается плот-ность входящего кальциевого тока и поэтому ПД, имея нормальную амплитуду, будет восприниматься СПР как сигнал с меньшей ампли-тудой и, следовательно, в меньшей степни будут активироваться сократительные белки.

В эту стадию нормальная амплитуда силы сокращения сохраняет-ся за счет увеличения длительности сократительного цикла, вследствие удлинения фазы плато потенциала действия, изменения изоферментного состава миозиновой АТФ-азы (с возрастанием доли изофермента V 3 , обеспечивающего самый медленный гидролиз АТФ), в результате снижается скорость укорочения миокардиальных волокон и увеличивается длительность сократительного ответа, сопособс-твуя поддержанию силы сокращения на обычном уровне, несмотря на уменьшение развития силы сокращения.

Менее благоприятно развивается гипертрофия в детском возрас-те, так как рост специализированной проводящей системы сердца отстает от роста его массы по мере прогрессирования гипертрофии.

При устранении препятствия, вызвавшего гипертрофию (опера-ция), происходит полная регрессия гипертрофических изменений в миокарде желудочков, однако сократимость обычно полностью не восстанавливается. Последнее может быть связано с тем, что изме-нения, происходящие в содинительной ткани (накопление коллагена) не подвергаются обратному развитию. Будет ли регрессия полной или частичной, зависит от степени гипертрофии, а также от воз-раста и состояния здоровья больного. Если сердце гипертрофирова-но умеренно, оно может долгие годы работать в режиме компенсато-рной гиперфункции и обеспечивать активную жизнь человека. Если же гипертрофия прогрессирует и масса сердца достигает 550 г и более (может достигнуть и 1000 г при норме 200 - 300 г), то в

этом случае все более проявляется действие неблагоприятных фак-торов, которые в конце концов приводят к "отрицанию отрицания", то есть к изнашиванию миокарда и наступлению III-ей стадии тече-ния гипертрофии.

Факторы, влияющие на сердце неблагоприятно и вызывающие "из-нашивание" миокарда:

2. Увеличение массы мышечных волокон не сопровождается адек-ватным увеличением количества капилляров (хотя они и шире обыч-ных), плотность капиллярной сети значительно снижается. Напри-мер, в норме приходится 4 тыс. капилляров на 1 мкм, при патоло-гической гипертрофии 2400.

3. В связи с гипертрофией снижается плотность иннервации, снижается концентрация норадреналина в миокарде (в 3 - 6 раз), снижается реактивность клеток к катехоламинам в связи с уменьше-нием площади адренорецепторов. Это приводит к уменьшению силы и скорости сердечных сокращений, скорости и полноты диастолы, сни-жению стимула к синтезу нуклеиновых кислот, поэтому ускоряется изнашивание миокарда.

4. Увеличение массы сердца происходит за счет утолщения каж-дого кардиомиоцита. Объем клетки при этом увеличивается в боль-шей степени, чем полщадь поверхности, несмотря на компенсаторные изменения в сарколемме (увеличение количества Т-тубул), то есть уменьшается отношение поверхности к объему. В норме оно равно 1:2, а при выраженной гипертрофии 1:5. В результате поступления глюкозы, кислорода и других энергетических субстратов на единицу массы снижается, снижается и плотность входящего кальциевого то-ка, что способствует снижению силы сердечных сокращений.

5. В силу тех же причин снижается отношение рабочей повер-хности СПР к массе саркоплазмы, что приводит к снижению эффек-тивности кальциевого "насоса", СПР и часть ионов кальция не от-качивается в продольные цистерны СПР).

Избыток кальция в саркоплазме приводит:

1) к контрактуре миофибрилл

2) падению эффективности использования кислорода из-за действия

избытка кальция на митохондрии (см. раздел "Повреждение клетки")

3) активируются фосфолипазы и протеазы, которые усугубляют пов-реждение клеток вплоть до их гибели.

Таким образом, по мере прогрессирования гипертрофии все бо-льше нарушается использование энергии. При этом, наряду с плохой сократимостью наблюдается затруднение расслабления мышечного во-локна, возникновение локальных контрактур, а в дальнейшем - дистрофия и гибель кардиомиоцитов. Это увеличиает нагрузку на оставшиеся, что приводит к изнашиванию генераторов энергии - ми-тохондрий и еще более выраженному снижению силы сердечнвых сок-ращений.

Таким образом, прогресирует кардиосклероз. Оставшиеся клетки не могут справиться с нагрузкой, развивается сердечная недоста-точность. Следует отметить, что и наличие компенсаторной физио-логической гипертрофии снижает устойчивость организма к раз-

личным видам гипоксии, длительным физическим и психическим наг-рузкам.

При снижении функциональных способностей миокарда включаются и экстракардиальные механизмы компенсации. Основная их задача - привести кровообращение в соответствие с возможностями миокарда.

Первая группа таких механизмов - это кардиоваскулярные (сер-дечно-сосудистые) и ангиоваскулярные (сосуд-сосудистые) рефлексы.

1. Депрессорно-разгрузочный рефлекс. Он возникает в ответ на повышение давления в полости левого желудочка, например, при стенозе устья аорты. При этом усиливается афферентная импульса-ция по блуждающим нервам и рефлекторно снижается тонус симпати-ческих нервов, что приводит к расширению артериол и вен большого круга. В результате уменьшения периферического сосудистого соп-ротивления (ПСС) и снижения венозного возврата к сердцу происхо-дит разгрузка сердца.

Одновременно возникает брадикардия, удлиняется период диас-толы и улучшается кровоснабжение миокарда.

2. Рефлекс, противоположный предыдущему - прессорный, возни-кает в ответ на понижение давления в аорте и левом желудочке. В ответ на возбуждение барорецепторов сино-каротидной зоны, дуги аорты возникает сужение артериальных и венозных сосудов, тахи-кардия, то есть в этом случае снижение минутного объема компен-сируется уменьшением емкости периферического сосудистого русла,

что позволяет поддерживать артериальное давление (АД) на адек-ватном уровне. Так как эта реакция не касается сосудов сердца, а сосуды головного мозга даже расширяются, то их кровоснабжение страдает в меньшей степени.

3. Рефлекс Китаева. (См. лекцию ВСО N2)

4. Разгрузочный рефлекс В.В.Парина - трехкомпонентный: бра-дикардия, снижение ПСС и венозного возврата.

Вторая группа экстракардиальных механизмов - компенсаторные изменения диуреза:

1. Активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС) в ответ на гиповолемию приводит к задержке соли и воды почками, что приво-дит к увеличению объема циркулирующей крови, что вносит опреде-ленный вклад в поддержание минутного объема сердца.

2. Активация натрийуреза в ответ на повышение давления в предсердиях и секрецию натрийуретического гормона, что способс-твует снижению ПСС.

Если компенсация с помощью выше разобранных механизмов ока-зывается несовершенной, возникает циркуляторная гипоксия и всту-пает в действие третья группа экстракардиальных компенсаторных механизмов, о которых говорилось в лекции по дыханию, в разделе "Приспособительные механизмы при гипоксиях".

Причины увеличения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний:

Исчезновение тяжелых инфекционных заболеваний (чума, натуральная оспа).
Увеличение средней продолжительности жизни.
Высокий темп жизни, урбанизация.
Омоложение патологии - умирают люди в расцвете сил.

Причины абсолютного роста сердечно-сосудистого патологии:

1) Изменение образа жизни человека - появились фактора риска - отрицательное обстоятельства. способствующие увеличению сердечно-сосудистых заболеваний.

1. Социально-культурные:

психо-эмоциональный фактор (психическое переутомление и перенапряжение - дезадаптация организма).
гиподинамия (гипокинезия).
потребление высококалорийной пищи - изменение обменных процессов, ожирение.
потребление большого количества соли.
курение - вероятность ИБС на 70% выше, изменения в сосудах.
злоупотребление алкоголем.

Внутренние факторы:

наследственная предрасположенность по доминантному типу (семейная гиперхолестеринемия).
особенности психологического склада личности (снижение неспецифич. резистентности, адаптационных возможностей организма).
эндокринные расстройства (сахарный диабет, гипо- и гипертиреоз).

Недостаточность кровообращения - наличие дисбаланса (несоответствие) между потребностью органа в кислороде, питательных веществах и доставкой этих агентов с кровью.

Общая Регионарная
Острая хроническая
Сердечно-сосудистая

смешанная

Сердечная недостаточность (СН) - конечная стадия всех болезней сердца.

СН - это патологическое состояние, обусловленное неспособностью сердца обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей.

ОСН может развиваться при:

инфекционных заболеваниях
эмболии легочной артерии
кровоизлиянии в перикардиальную полость
может быть кардиогенный шок.

ХСН развивается при:

атеросклерозе
пороках сердца
гипертонической болезни
коронарной недостаточности

3 основные формы СН (сердечной недостаточности) (патофизиологические варианты):

1. Миокардиальная (обменная, недостаточность от повреждения) - формы - развивается при повреждении миокарда (интоксикация, инфекция - дифтерийный миокардит, атеросклероз, авитаминоз, коронарная недостаточность).

Нарушение обменных процессов.
Снижение образования энергии
Снижение сократительной способности
Снижение работы сердца
Развивается в условиях гипофункции сердца. Может развиться при нормальной или сниженной нагрузке на сердце.

2. Недостаточность от перегрузки :

а) давлением (при гипертонии большого круга кровообращения)

б) Объемом крови (при пороках сердца)

Развивается в условиях гиперфункции сердца.

3. Смешанная форма - сочетание перегрузки и повреждения (ревматический панкардит, анемии, авитаминоз).

Общие черты внутрисердечной гемодинамики при всех формах сердечной недостаточности:

1. Увеличение остаточного систолического объема крови (в результате неполной систолы из-за повреждения миокарда или из-за повышения сопротивления в аорте, чрезмерного притока крови при клапанной недостаточности).

2. Увеличивается диагностическое давление в желудочке, что увеличивает степень растяжения мышечного волокна в диастолу.

3. Дилатация сердца

тоногенная дилатация - прирост последующего сокращения сердца в результате увеличения растяжения мышечных волокон (адаптация)
миогенная фильтрация - снижение сократительной способности сердца.

4. Уменьшение минутного объема крови, увеличение артерио-венозной разницы по кислороду. При некоторых формах недостаточности (при застойной) минутный объем может быть даже увеличен.

5. Повышается давление в тех отделах сердца из которых кровь поступает в первично пораженный желудочек:

при левожелудочковой недостаточности повышается давление в левом предсердии, в легочных венах.

а) увеличение давления в желудочке в диастолу уменьшает отток из предсердия

б) растяжение атрио-вентрикулярного свертывания и относительная недостаточность клапана в результате дилатации желудочка, происходит регургитация крови в предсердии в систолу, что ведет к повышению давления в предсердиях.

В организме осуществляются компенсаторными механизмами:

1. Внутрисердечные механизмы компенсации:

1) Срочные:

1. Гетерогенный механизм (обусловлен свойствами миокарда) включается при перегрузке объемом крови (по закону Франка-Старлинга) - линейная зависимость между степенью растяжения мышечного волокна и силой сокращения постоянно становится нелинейной (мышца не сокращается сильнее при увеличении ее растяжения).

2. Гомеометрический механизм при повышении сопротивления оттоку. Повышается напряжение миокарда при сокращении, Феномен мышцы - каждое последующее сокращение сильнее предыдущего.

Наиболее полезен гетерометрический механизм - меньше потребляется О 2 , меньше расходуется энергии.

При гомеометрическом механизме сокращается период диастолы - период восстановления миокарда.

Участвует внутрисердечная нервная система.

2) Долгосрочный механизм:

Компенсаторная гипертрофия сердца.

При физиологической гиперфункции прирост мышечной массы сердца идет параллельно с ростом мышечной массы скелетной мускулатуры.

При компенсаторной гипертрофии сердца увеличение массы миокарда идет независимо от роста мышечной массы.

Компенсаторная гиперфункция сердца (КГС) проходит ряд стадий развития:

1. Аварийная стадия - кратковременная, патологические реакции преобладают над компенсаторными.

Клинически - острая недостаточность сердца

Идет мобилизация резервов миокарда.

Гиперфункция обеспечивается увеличением количества функции каждой единицы миокарда. Идет увеличение интенсивности функционирования структур (ИФС). Это влечет активацию генетического аппарата миокардиоцитов, активацию синтеза белка, нуклеиновых кислот.

Растет масса миофибрилл, митохондрий

Активируется энергообразование

Растет потребление кислорода

Интенсифицируются окислительные процессы

Активируется анаэробный ресинтез АТФ

Активируется анаэробный синтез АТФ

Все это - структурная основа гипертрофии миокарда.

2. Стадия завершившейся гипертрофии и относительно сохранившейся гиперфункции.

Полная компенсация

Исчезновение патологических изменений в миокарде

Клинически - нормализация гемодинамики.

Возросшая функция миокарда распределяется на все функциональные единицы гипертрофированного миокарда.

ИФС нормализируется

Нормализируется активность генетического аппарата, синтез белка и НК, энергообеспечение, потребление кислорода.

В эту стадию компенсаторные реакции преобладают.

3. Стадия постепенного истощения и прогрессирующего кардиосклероза.

Преобладают патологические сдвиги:

дистрофия
нарушение обмена
гибель мышечных волокон
замещение соединительной ткани
нарушение регуляции

Клинически: недостаточность сердца и кровообращения

ИФС уменьшается

Генетический аппарат истощается

Синтез белка и НК угнетается

Уменьшается масса миофибрилл, митохондрий

Снижается активность митохондриальных ферментов, уменьшается потребление О 2 .

Комплекс изнашивания: вакуолизация, жировая дистрофия, кардиосклероз.

Гипертрофия сердца идет по типу несбалансированного роста:

1. Нарушение регуляторного обеспечения сердца:

количество симпатических нервных волокон растет медленнее, чем растет масса миокарда.

2. Отстает рост капилляров от роста мышечной массы - нарушение сосудистого обеспечения миокарда.

3. На клеточном уровне:

1) Объем клетки увеличивается больше, чем поверхность:

угнетаются: питание клетки, Na + -K + -насосы, диффузия кислорода.

2) Объем клетки растет за счет цитоплазмы - масса ядра отстает:

обеспечение клетки матричным материалом уменьшается - уменьшается пластическое обеспечение клетки.

3) Масса митохондрий отстает от роста массы миокарда.

Нарушается энергетическое обеспечение клетки.

4. На молекулярном уровне:

снижается АТФ-азная активность миозина и их способность использовать энергию АТФ.

КГС предотвращает острую недостаточность сердца, но несбалансированный рост способствует развитию хронической недостаточности сердца.

ИЗМЕНЕНИЕ ОБЩЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ

1. Учащение пульса - рефлекторно при раздражении рецепторов устья полых вен (рефлекс Брейнбриджа) - увеличение минутного объема до определенного предела. Но укорачивается диастола (период отдыха и восстановления миокарда).

2. Увеличение ОЦК:

выход крови из депо
усиление эритропоэза

Сопровождается ускорением кровотока (компенсаторная реакция).

Но большой ОЦК - повышенная нагрузка на сердце и кровоток замедляется в 2-4 раза - уменьшение минутного объема из-за снижения венозного возврата к сердцу. Развивается циркуляторная гипоксия. Повышается использование тканями кислорода (60-70% о” поглощается тканями). Накапливаются недоокисленные продукты, понижается резервная щелочность - ацидоз.

3. Повышение венозного давления.

Застойные явления. Набухание шейных вен. Если венозное давление выше 15-20 мм рт. ст. - признак ранней недостаточности сердца.

4. АД снижается. При острой сердечной недостаточности падает АД и ВД.

5. Одышка. Кислые продукты действуют на дыхательный центр.

Вначале увеличивается вентиляция легких. Затем застойные явления в легких. Вентиляция уменьшается, Накапливаются недоокисленные продукты в крови. Одышка не ведет к компенсации.

а) левожелудочковая недостаточность:

сердечная астма - цианоз, мокрота розового цвета, может перейти в отек легких (влажные хрипы, клокочущее дыхание, слабый частый пульс, упадок сил, холодный пот). Причина - острая слабость левого желудочка.

Застойный бронхит
застойная пневмония
легочные кровотечения

б) правожелудочковая недостаточность:

застой в большом круге, в печени, в воротной вене, в сосудах кишечника, в селезенке, в почках, в нижних конечностях (отеки), водянка полостей.

Гиповолемия - гипофизарно-надпочечниковая система - задержка натрия и воды.

Расстройства мозгового кровообращения.

Психические нарушения.

Сердечная кахексия.

ХСН ПРОТЕКАЕТ В 3 СТАДИИ:

1 стадия - начальная

В состоянии покоя - расстройств в гемодинамике нет.

При физической нагрузке - одышка, тахикардия, быстрая утомляемость.

2 стадия - компенсированная

Признаки застоя в большом и малом кругах кровообращения.

Нарушается функция органов.

2 Б - выраженные нарушения гемодинамики, водно-электролитного обмена, функций в состоянии покоя.

Работают компенсаторные механизмы.

3 стадия - дистрофическая, конечная.

Срыв компенсаторных механизмов.

Явление докомпенсации:

нарушение гемодинамики
нарушение обмена веществ
нарушение всех функций
необратимые морфологические изменения в органах
сердечная кахексия

3 стадия - стадия докомпенсации - мобилизация всех резервов не в состоянии обеспечить жизнедеятельность

МИОКАРДИАЛЬНАЯ ФОРМА СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 14.03.1994 г.

Коронарная недостаточность
Действие токсических факторов на миокард.
Действие инфекционных факторов.
Нарушение эндокринной системы (нарушение минерального, белкового, витаминного обмена).
Гипоксические состояния.
Аутоиммунные процессы.

ИБС (коронарная недостаточность), дегенеративная болезнь сердца) - состояние, при котором имеется несоответствие между потребностью миокарда и его обеспечением энергетическими и пластическими субстратами (в первую очередь кислорода).

Причины гипоксии миокарда:

1. Коронарная недостаточность

2. Метаболические нарушения - некоронарогенные некрозы:

нарушения обмена:

электролитов
гормонов

иммунные повреждения

инфекции

Классификация ИБС:

1. Стенокардия:

стабильная (покоя)
нестабильная:

впервые возникшая

прогрессирующая (напряженная)

2. Инфаркт миокарда.

Клиническая классификация ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия:

а) напряжения:

впервые возникшая
стабильная
прогрессирующая

б) спонтанная стенокардия (особая)

3. Инфаркт миокарда:

крупноочаговый
мелкоочаговый

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма.

6. Сердечная недостаточноть.

По течению:

с острым течением
с хроническим
скрытой формы (бессимптомные)

Анатомо-физиологические особенности сердца:

10 кратный запас прочности (на 150-180 лет жизни) у сердца

на 1 мышечное волокно - 1 капилляр

на 1 мм 2 - 5500 капилляров

в покое 700-1100 функционирующих каплиляров, остальные не работают.

Сердце извлекает 75% кислорода из крови в покое, резерв только 25%.

Возрасти обеспечение кислородом может только за счет ускорения коронарного кровотока.

Коронарный кровоток увеличивает в 3-4 раза при физической нагрузке.

Централизация кровообращения - все органы отдают кровь сердцу.

В систолу коронарное кровообращение ухудшается, в диастолу - улучшается.

Тахикардия ведет к уменьшению периода отдыха сердца.

Анастомозы в сердце функционально абсолютно недостаточны:

между коронарными сосудами и полостями сердца

Анастомозы включаются в работу в течение длительного времени.

Тренирующий фактор - физическая нагрузка.

Этиология:

1. Причины ИБС:

1. Коронарогенные:

атеросклероз коронарных сосудов
гипертоническая болезнь
узелковый периартериит
воспалительные и аллергические васкулиты
ревматизм
облитерирующий эндартериоз

2. Некоронарогенные:

спазм в результате действия алкоголя, никотина, психоэмоционального напряжения, физической нагрузки.

Коронарная недостаточность и ИБС по механизму развития:

1. Абсолютная - уменьшение поступления к сердцу по коронарным сосудам.

2. Относительная - когда по сосудам доставляется нормальное или даже увеличенное количество крови, но это не обеспечивает потребности миокарда в условиях его повышенной нагрузки.

при: а) двусторонней пневмонии (недостаточность в правом желудочке)

б) хронической эмфиземе

в) гипертонических кризах

г) при пороках сердца - мышечная масса увеличена, а сосудистая сеть нет.

2. Условия, способствующие развитию ИБС:

Физическое и психическое напряжение
инфекции
операции
травмы
переедание
холод; метеофакторы.

Некоронарогенные причины:

нарушение электролитного обмена
интоксикации
эндокринные расстройства
гипоксические состояния (кровопотеря)

Аутоиммунные процессы.

Патогенез ИБС:

1. Коронарный (сосудистый) механизм - органические изменения коронарных сосудов.

2. Миокардиогенный механизм - нейроэндокринные расстройства, регуляции и метаболизма в сердце. первично нарушение на уровне МЦР.

3. Смешанный механизм.

Прекращение кровотока

Уменьшение на 75% и более

Ишемический синдром:

дефицит энергии

накопление недоокисленных продуктов обмена, нитиподобных веществ является причиной болей в сердце.

Возбуждение симпатической нервной системы и выброс стрессорных гормонов: катехоламинов и глюкокортикоидов.

В результате:

гипоксия
активация ПОЛ в мембранах клеточных и субклеточных структур
выброс гидролаз лизосом
контрактуры кардиомиоцитов
некрозы кардиомиоцитов

Возникают мелкие очаги некроза - замещаются соединительной тканью (если ишемия меньше 30 мин).

Активация ПОЛ в соединительной ткани (если ишемия более 30 мин) выброс лизосом в межклеточное пространство - закупорка коронарных сосудов - инфаркт миокарда.

участок некроза миокарда возникает в результате прекращения притока крови ли поступления ее в количествах недостаточных для потребностей миокарда.

В очаге инфаркта:

митохондрии набухают и разрушаются
ядра набухают, пикноз ядер.

исчезает поперечная исчерченность

потеря гликогена, К+

клетки гибнут

макрофаги формируют соединительную ткань на месте инфаркта.

1. Ишемический синдром

2. Болевой синдром

3. Постишемический реперфузионный синдром - восстановление коронарного кровотока в ранее ишемизированной зоне. Он развивается в результате:

Притока крови по коллатералям
Ретроградного кровотока по венулам
Дилатации ранее спазмированных коронарных артериол
Тромболизиса или дезагрегации форменных элементов.

1. Восстановление миокарда (органич. некроза).

2. Дополнительное повреждение миокарда - нарастает гетерогенность миокарда:

разное кровоснабжение
разное напряжение кислорода
разная концентрация ионов

Эффект ударной биохимической волны:

Усиливается гипероксия, ПОЛ, активность фосфолипаз, выходят ферменты и макромолекулы из кардиомиоцитов.

Если ишемия продолжается до 20 мин - реперфузионный синдром может быть причиной пароксизмальной тахикардии и фибрилляции сердца.

40-60 мин - экстрасистолия, структурные изменения

60-120 мин - аритмии, снижение сократительной способности расстройства гемодинамики и гибель кардиомиоцитов.

ЭКГ: подъем интервала ST

гигантский зубец Т

деформация QRS

Из зоны некроза выходят ферменты, в крови увеличивается:

АсАТ в меньшей степени АлАТ

КФК (креатинфосфокиназа)

миоглобин

ЛДГ (лактатдегидрогеназа)

Резорбция некротических белков:

лихорадка
лейкоцитоз
ускорение СОЭ

Сенсибилизация - постинфарктный синдром

Осложнение инфаркта миокарда:

1. Кардиогенный шок - вследствие сократительной слабости левого выброса и уменьшения кровоснабжения жизненно важных органов (мозга).

2. Фибрилляция желудочков (повреждение 33% клеток Пуркинье и ложных сухожильных волокон:

вакуолизация саркоплазматического ретикулума
разрушение гликогена
разрушение вставочных дисков
пересокращение клеток
уменьшение проницаемости сарколеммы

Миокардиогенный механизм:

Причины нервного стресса: несоответствие биоритмов и ритмов сердца.

Меерсон на модели эмоционально-болевого стресса разработал патогенез повреждений при стресс-поражении сердца.

возбуждение центров головного мозга (выброс стрессовых гормонов - глюкокортикоидов и катехоламинов)

действие на клеточные рецепторы, активация ПОЛ в мембранах субклеточных структур (лизосом, саркоплазматического ретикулума)

выход лизосомальных ферментов (активация фосфолипаз и протеаз)

нарушение движения Са 2+ и возникают:

а) контрактуры миофибрилл

б) активация протеаз и фосфолипаз

в) нарушение функции митохондрий

очаги некроза и нарушение функции сердца в целом

Эндокринная система.

Нарушение электролитного обмена.

Экспериментальная модель:

Крысам гормоны надпочечников и диета, богатая натрием - некрозы в сердце.

Болезнь Иценко-Кушинга: гиперпродукция АКТГ и глюко- и минералкортикоидов - кардиомиопатия с гиалинозом.

Сахарный диабет:

Мобилизация жира из депо - атеросклероз - нарушение метаболизма, микроангиопатии - инфаркты миокарда (особенно часто безболевые формы).

Гипертиреоз - разобщение окисления и фосфорилирования - дефицит энергии - активация гликолиза, снижение синтеза гликогена и белка, усиление распада белка, снижение АТФ и креатинина; относительная коронарная недостаточность.

Химические факторы, предупреждающие стресс-повреждение:

Вещества (ГАМК) с центральным тормозным действием.
Вещества, блокирующие рецепторы катехоламинов (индерал).
Антиоксиданты: токоферол, индол, оксипиридин.
Ингибиторы протеолитических ферментов: трасилол
Ингибиторы движения кальция через внешнюю мембрану в клетках (верапамил).

Гипотиреоз - уменьшается кровоснабжение миокарда, синтез белка, содержание натрия.

Вредные вещества при курении:

СО: образуется карбоксигемоглобин (от 7 о 10%)

симпатикотропные вещества
способствует развитию атеросклероза
увеличивает агрегацию тромбоцитов

Алкоголь вызывает нарушения:

1) Алкогольная гипертония вследствие того, что этанол влияет на регуляцию сосудистого тонуса.

2) Алкогольная кардиомиопатия - этанол влияет на микроциркуляцию, метаболизм миокарда, вызывает дистрофические изменения в миокарде.

Механизм сердечной недостаточности:

Снижение мощности системы энергообразования и утилизации приводят к депрессии сократительной способности сердца.

1. Уменьшение образования свободной энергии в цикле Кребса при аэробном окислении:

недостаток поступления крови по коронарным сосудам
недостаток кокарбоксилазы (В 1), участвующей в цикле Кребса
нарушение использования субстратов, из которых образуется энергия (глюкоза)

2. Уменьшение образования АТФ (при тиреотоксикозе).

3. Утрата способности миофибрилл усваивать АТФ:

при пороках сердца - изменяются физико-химические свойства миофибрилл

при нарушении Са 2+ насосов (Са не активирует АТФ-азу)

4. Наличие активных и неактивных волокон при массивных некрозах сердца - уменьшение сократительной способности.

Транскрипт

2 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

3 Pathophysiology of Heart Disease A Collaborative Project of Medical Students and Faculty Fifth edition Editor Leonard S. Lilly, MD Professor of Medicine Chief, Brigham and Women s/faulkner Cardiology Brigham and Women s Hospital Philadelphia Baltimore New York London Buenos Aires Hong Kong Sydney Tokyo

4 ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ. 4-е издание, исправленное и переработанное Перевод 5-го английского издания под редакцией Д. М. Аронова Москва БИНОМ. Лаборатория знаний

5 УДК ББК П20 Переводчики: д-р мед. наук, проф. Д. М. Аронов, д-р биол. наук, проф. И. В. Филиппович П20 Патофизиология сердечно-сосудистой системы / под ред. Л. С. Лилли; пер. с англ. 4-е изд., испр. и перераб. М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, с. : ил. ISBN Книга является руководством по клинической кардиологии с точки зрения современной патофизиологии. Она охватывает все заболевания сердечно-сосудистой системы и в доступной форме знакомит читателя с самыми актуальными вопросами патофизиологии сердца и сосудов, диагностикой, клиникой и основами лечения кардиологических больных. Хорошему восприятию обширного и непростого материала способствуют оригинальные рисунки, схемы, таблицы, подготовленные опытными клиницистами и продвинутыми в учебе студентами. Настоящий перевод пятого английского издания представляет собой переработанный и существенно расширенный вариант четвертого издания. Книга предназначена как для обучения и воспитания студентов и молодых врачей, так и для усовершенствования и подготовки врачей, уже имеющих достаточный опыт. УДК ББК В книге приводятся четкие показания к применению, дозировки препаратов и противопоказания к ним. Однако читателю категорически рекомендуется сверять указанную информацию с данными производителей этих препаратов. Авторы, редакторы, издательства и распространители не несут никакой ответственности за ошибки или упущения или другие последствия, возникшие вследствие использования информации, приводимой в данном произведении, и не гарантируют ни в каком виде правильность рекомендаций, содержащихся в данной публикации. Авторы, редакторы, издатели и распространители не несут никакой ответственности за нанесенный ущерб физическому лицу или собственности как результат данной публикации. Учебное издание ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Ведущий редактор Н. Ш. Бегмуродова Художественное оформление: И. Е. Марев. Художник Н. А. Новак Технический редактор Е. В. Денюкова. Корректор Е. Н. Клитина Компьютерная верстка: Л. В. Катуркина Подписано в печать Формат /16. Усл. печ. л. 59,80. Тираж 1000 экз. Заказ Издательство «БИНОМ. Лаборатория знаний» , Москва, проезд Аэропорта, д. 3 Телефон: (499) , ISBN c Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, USA, Издательство Lippincott Williams & Wilkins / Wolters Kluwer Health не участвовало в переводе произведения. c Перевод, оформление. БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003, 2007, 2010, 2015

6 Оглавление Глава Глава Глава Глава Глава Глава Глава Глава Глава

7 6 Оглавление Глава Глава Глава Глава Глава Глава Глава Глава

8 Предисловие редактора перевода второго английского издания -, (),. -,. - -, 1,5 2%, (, -).,. -, -., -, - -.,. -, -,

9 8 Предисловие редактора перевода второго английского издания,., -., -., -,., -, -.,., -,. :, -..,..,..,....., -,

10 Предисловие, -.,. -, -., -. -, -.,., -, -, -., -., «-» Harvard Medical Students and Faculty -., -,.,..,

11 10 Предисловие,., -., -. «-» -, -,.. -,., -,., -. -, -.., Hersey,

14 Состав участников проекта. (M.D. 2011). (M.D. 2011). (M.D. 2010). (M.D. 2011) (M.D. 2010) (M.D. 2014) (M.D. 2010) - (M.D. 2011). (M.D. 2011). (M.D. 2011) (M.D. 2010). (M.D. 2011) (M.D., Ph.D 2010)., M.D. (Elliot M. Antman, M.D.) Professor of Medicine Cardiovascular Division, Brigham and Women s Hospital -, M.D. () (Eugene Braunwald, M.D.) Distinguished Hersey Professor of Medicine Chairman, TIMI Study Group, Brigham and Women s Hospital

15 14 Состав участников проекта., M.D. (David W. Brown, M.D.) Assistant Professor f Pediatrics Cardiology Division, Children s Hospital, M.D. (Patricia Challender Come, M.D.) Associate Professor of Medicine Cardiologist, Harvard Vanguard Medical Associates Associate Physician, Brigham and Women s Hospital., M.D. (Mark A. Creager, M.D.) Professor of Medicine Director, Vascular Center Simon C. Fireman Scholar in Cardiovascular Medicine, Brigham and Women s Hospital., M.D. (G. William Dec, M.D.) Roman W. DeSanctis Professor of Medicine Chief, Cardiology Division Massachusetts General Hospital, M.D. (Peter Libby, M.D.) Mallinckrodt Professor of Medicine Chief, Cardiovascular Division Brigham and Women s Hospital

16 Состав участников проекта 15., M.D. (Leonard S. Lilly, M.D.) Professor of Medicine Chief, Brigham and Women s/faulkner Cardiology, Brigham and Women s Hospital., M.D. (Patrick T. O Gara, M.D.) Associate Professor of Medicine Director of Clinical Cardiology Brigham and Women s Hospital., M.D. (Marc S. Sabatine, M.D.) Associate Professor of Medicine Cardiovascular Division, Brigham and Women s Hospital., M.D. (William G. Stevenson, M.D.) Professor of Medicine Director, Clinical Cardiac Electrophysiology Program, Brigham and Women s Hospital., Ph.D. (Gary R. Strichartz, Ph.D.) Professor of Anaesthesia (Pharmacology) Director, Pain Research Center Vice Chairman of Research, Department of Anesthesia, Brigham and Women s Hospital

17 16 Состав участников проекта., M.D. (Gordon H. Williams, M.D.) Professor of Medicine Director, Specialized Center of Research in Hypertension Director, Center for Clinical Investigation Brigham and Women s Hospital., M.D. (Michael A. Fifer, M.D.) Associate Professor of Medicine Director, Cardiac Catheterisation Laboratory Massachusetts General Hospital. M.D., Ph.D. (Elazer R. Edelman, M.D., Ph.D.) Thomas D. and Virginia W. Cabot Professor of Health Sciences and Technology Massachusetts Institute of Technology Director, Harvard-MIT Biomedical Engineering Center Professor of Medicine

18 Основы строения и функции сердца 1 Кен Юнг Лин, Элазер Р. Эдельман, Гэри Р. Стрикхарц, Леонард С. Лилли Анатомия и гистология сердца Основы электрофизиологии Сопряжение возбуждения и сокращения - -

19 18 Глава 1.,. АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ СЕРДЦА,. -, -, -. -.,... Перикард - (. 1.1). :. -., -. -,.,. - Рис Расположение сердца в грудной клетке. Верхняя полая вена, аорта и легочная артерия направлены вверх, нижняя полая вена направлена вниз

20 Основы строения и функции сердца 19,., (. 1.1).. Анатомия сердца... (. 1.2).,.. -,.,., -. (,. 3). -,., -. -, -. : 1) - 2). Внутреннее строение сердца, (), (-). (. 1.3).

21 Рис А. Сердце и магистральные сосуды, вид спереди. Б. Сердце и магистральные сосуды, вид сзади

22 [...]

23 Новое издание книги «Патофизиология сердечно-сосудистой системы» это наиболее полное и достоверное руководство, которое поможет вам связать знание основ физиологии с клинической практикой. Предлагаемое учебное пособие создано ведущими специалистами всемирно известной Гарвардской Медицинской Школы и является комплексным введением в сердечно-сосудистую патологию с точки зрения современной патофизиологии. Представлен обновленный материал с более подробной детализацией патогенеза различных видов сердечно-сосудистой патологии с учетом последних достижений науки. Для облегчения восприятия материала приведены диаграммы, рисунки и таблицы. Усовершенствована структура книги. В конце каждой главы представлены резюме и список рекомендуемой литературы. Книга адресована практикующим врачам и студентам медицинских вузов для использования в работе, повышения уровня подготовки и получения базисных знаний по кардиологии. Она будет полезна каждому специалисту, желающему поддерживать свой профессионализм, быть в курсе последних достижений кардиологии, а также систематизировать свои знания в этой области. Оригинальное английское издание было опубликовано издательством Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health.

HANDBOOK OF PATIENT CARE IN VASCULAR DISEASES Fifth Edition Editors Todd E. Rasmussen, MD FACS Chief, Vascular Surgery Services San Antonio Military Medical Center San Antonio, Texas Associate Professor

Е. В. Зыкова КОНТРОЛЬНЫЕ И ПРОВЕРОЧНЫЕ РАБОТЫ ПО ХИМИИ 8 9 классы Москва БИНОМ. Лаборатория знаний УДК 373.167.1:546 ББК 24.1я721 З-96 Зыкова Е. В. З-96 Контрольные и проверочные работы по химии. 8 9 классы

В. И. Корнеев ИНТЕРАКТИВНЫЕ ГРАФИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ Москва БИНОМ. Лаборатория знаний 2009 УДК 004.92 ББК 32.973.26-018 К67 К67 Корнеев В. И. Интерактивные графические системы / В. И. Корнеев. М. : БИНОМ. Лаборатория

ПОСОБИЕ для подготовки к ЕГЭ ИНФОРМАТИКА ИНФОРМАТИКА ПОСОБИЕ для подготовки к ЕГЭ 3-е издание, исправленное и дополненное Под редакцией Е. T. Вовк Москва БИНОМ. Лаборатория знаний УДК 004.9 ББК 32.97 И74

ТЕХНОЛОГИЯ 7 класс Учебник Под редакцией С. А. Бешенкова Рекомендовано Министерством образования и науки Российской Федерации к использованию при реализации имеющих государственную аккредитацию образовательных

Коротко о главном: заболевания волос и кожи головы Fast Facts Fast Facts: Disorders of the Hair and Scalp Second edition Rodney Sinclair MBBS FACD MD Professor of Dermatology University of Melbourne, and

УДК 004.738.5 ББК 32.973.202 О-72 Осадчук Е. В. О-72 Конкурентоспособность в Интернете: как сделать свой проектуспешным/е.в.осадчук. М.:БИНОМ.Лаборатория знаний, 2008. 152 с. : ил. ISBN 978-5-94774-846-8

Допущено Учебно-методическим объединением по классическому университетскому образованию в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности «биоинженерия» и «биоинформатика». 2009

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА п о Б Р А У Н В А Л Ь Д У РУКОВОДСТВО ПО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ МЕДИЦИНЕ BRAUNWALD S HEART DISEASE A TEXTBOOK OF CARDIOVASCULAR MEDICINE EIGHTH EDITION EDITED BY Peter Libby, MD Mallinckrodt

ПРОЕКТ ПОВЫШЕНИЯ КОНКУРЕНТНОСПОСОБНОСТИ ВЕДУЩИХ РОССИЙСКИХ УНИВЕРСИТЕТОВ СРЕДИ ВЕДУЩИХ МИРОВЫХ НАУЧНО-ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ЦЕНТРОВ Практическое руководство Казанский федеральный университет Министерство образования

УДК 658.618(075.8) ББК 65.29-2я73 П32 Р е ц е н з е н т: кафедра коммерческой деятельности на внутреннем и внешнем рынке Белорусского государственного экономического университета; заведующая кафедрой

Пособие для учащихся учреждений общего среднего образования М о з ы р ь «Белый Ветер» 2 0 1 4 УДК 372.851.046.14 ББК 74.262.21 И26 Р е ц е н з е н т ы: кандидат физико-математических наук, доцент, декан

ROSAMARIA LATAGLIATA UFO Verità o menzogna? РОЗАМАРИЯ ЛАТАЛЬЯТА? Перевод с итальянского Е. Бирюковой, Н. Кривошты и И. Слепнёвой под редакцией М. Визеля. 7! 8 I. 12? 14 1947: 18 22, 1981 24 30 32 34

Плохая Киса не хочет купаться Ник Брюэль КАРЬЕРА ПРЕСС МОСКВА УДК 821.111(73) ББК 84 Б89 Перевод с английского Дмитрия Орлова Nick Bruel BAD KITTY GETS A BATH A Neal Porter Book Published by Roaring Brook

Пособие для учащихся учреждений общего среднего образования 6-е издание, исправленное и дополненное м о з ы р ь «белый Ветер» 2 0 1 5 УДК 811.111(075.3=161.1) ББК 81.2Англ-922 Л43 С о с т а в и т е л ь

Пособие для учащихся учреждений общего среднего образования М о з ы р ь «Белый Ветер» 2 0 1 5 УДК 811.111(075.2=161.1) ББК 81.2Англ-922 П44 Р е ц е н з е н т ы: кандидат филологических наук, доцент, заведующая

УДК 821.111(73)-053.2 ББК 84(7Сое)-44 М89 MARVEL ADVENTURES. THOR Перевод с английского языка Александр Костенко Originally published in the English language by Marvel Worldwide, Inc. under the title Marvel

УДК 657.6:006.32 (075.8) ББК 65.053я73 Л44 Р е ц е н з е н т ы: кафедра финансов и бухгалтерского учета Белорусско- Российского университета; кандидат экономических наук, доцент В.И. Сильванович (Гродненский

Пособие для учителей учреждений общего среднего образования Рекомендовано Научно-методическим учреждением «Национальный институт образования» Министерства образования Республики Беларусь М о з ы р ь «Белый

Пособие для учащихся учреждений общего среднего образования 6-е издание, переработанное М о з ы р ь «Белый Ветер» 2 0 1 4 УДК 372.851.046.14 ББК 74.262.21 Т36 С о с т а в и т е л ь Г. А. Бурьяк Р е ц е

Добровольная УДК 373.167.1:614 ББК 68.9я72 Л27 Л27 Латчук, В. Н. Тетрадь для оценки качества знаний по основам безо пасности жизнедеятельности. 7 кл. / В. Н. Латчук, С. К. Ми ро - нов. 3-е изд., стереотип.

Ê 15-ëåòèþ âñòóïëåíèÿ â ñèëó àñòè ïåðâîé Ãðàæäàíñêîãî êîäåêñà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ÊÎÌÌÅÍÒÀÐÈÈ Ê ÃÐÀÆÄÀÍÑÊÎÌÓ ÊÎÄÅÊÑÓ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ Унитарные предприятия, учреждения. Право хозяйственного ведения

Пособие для учащихся учреждений общего среднего образования М о з ы р ь «Белый Ветер» 2 0 1 5 УДК 51(075.2) ББК 22.1я-71 М12 Р е ц е н з е н т ы: кандидат педагогических наук, доцент кафедры естественно-математических

УДК 811.111(075.8):91 ББК 81.2Англ-923 И23 Р е ц е н з е н т ы: доцент кафедры речеведения и теории коммуникации Минского государственного лингвистического университета, кандидат филологических наук доцент

Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу Wilcox s Surgical Anatomy of the Heart Fourth edition Robert H. Anderson, BSc, MD, FRCPath Visiting Professor, Institute of Genetic Medicine, Newcastle University,

Справочник для учащихся учреждений общего среднего образования М о з ы р ь «Белый Ветер» 2 0 1 5 УДК 372.851 ББК 74.262 С74 С о с т а в и т е л ь Т. А. Козлова Р е ц е н з е н т ы: методист высшей категории

УДК 373.167.1:53 ББК 22.3я72 Ф54 Филонович, Н. В. Ф54 Физика. 7 кл. : тетрадь для лабораторных работ к учебнику А. В. Перышкина / Н. В. Филонович, А. Г. Восканян. 4-е изд., стереотип. М. : Дрофа, 2018.

Пособие для учащихся учреждений общего среднего образования 2-е издание М о з ы р ь «Белый Ветер» 2 0 1 4 1 УДК 3(075.3/.4) ББК 60я729 Р88 Серия основана в 2006 году А в т о р учитель истории и обществоведения

ИЗДАТЕЛЬСТВО СТАТУТ П.В. КРАШЕНИННИКОВ ЖИЛИЩНОЕ ПРАВО Издание седьмое, переработанное и дополненное ÌÎÑÊÂÀ 2010 УДК 347.2 ББК 67.404.2 К 78 Крашенинников П.В. К 78 Жилищное право. 7-е изд., перераб. и

УДК 657.22(075.8) ББК 65.052я73 С83 Р е ц е н з е н т ы: кафедра бухгалтерского учета в сельском хозяйстве Белорусской государственной сельскохозяйственной академии (заведующая кафед рой кандидат экономических

Пособие для учащихся учреждений общего среднего образования 8-е издание, переработанное и дополненное М о з ы р ь «Белый Ветер» 2 0 1 5 УДК 811.111(075.2=161.1) ББК 81.2Англ-922 Р13 С о с т а в и т е л

УДК (075.8) ББК 51.204.Оя73 Ф91 Р е ц е н з е н т: кафедра клинической психологии учреждения образования «Белорусский государственный педагогический университет им. М. Танка»; проректор

ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНЫХ ИСПЫТАНИЙ В ОРДИНАТУРУ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ 31.08.36 Кардиология 1. Российское право в здравоохранении. Теоретические основы охраны здоровья и организация кардиологической помощи в

Практическое пособие для педагогов учреждений общего среднего образования 3-е издание, переработанное М о з ы р ь «Белый Ветер» 2 0 1 4 УДК 372.850.2.046.12 ББК 74.262.0 С30 Серия основана в 2004 году

Пособие для учащихся учреждений общего среднего образования С о с т а в и т е л ь Т. П. Кубеко 7-е издание, переработанное и дополненное М о з ы р ь «Белый Ветер» 2 0 1 4 УДК 372.851.046.14 ББК 74.262.21

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации "УТВЕРЖДАЮ" Директор ФГБУ "ФМИЦ

УДК 616-073.75 (075.8) ББК 53.6 К68 Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2001 г. А г 595 г. Москва премия Правительства Российской Федерации присуждена Линденбратену Леониду

Д.Б. Сахарова И.С. Котов История и теория кооперативного движения Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов экономических специальностей учреждений,

Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ 3-е издание, переработанное и дополненное МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2012 УДК 616-005.4 ББК

Пособие для учащихся общеобразовательных учреждений 2-е издание, переработанное М о з ы р ь ООО ИД «Белый Ветер» 2 0 0 9 УДК 811.111(075.2=161.1) ББК 81.2Англ-922 Р13 С о с т а в и т е л ь С. С. Яцкова

Å. Â. Ãîðáàòîâà ÒÐÈ ÂÅÑ ËÛÕ ÖÂÅÒ (îñíîâíûå öâåòà) À М о з ы р ь «Белый Ветер» 2 0 1 5 УДК 373.29 ББК 74.100.5 Г67 Р е ц е н з е н т ы: кандидат педагогических наук, доцент УО «Мозырский государственный

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ СЕМИНАР «Россия в Болонском процессе: проблемы, задачи, перспективы» Труды методологического семинара О РЕАЛИЗАЦИИ ПОЛОЖЕНИЙ БОЛОНСКОЙ ДЕКЛАРАЦИИ в системе высшего Официальные документы

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

Пособие для педагогов-психологов учреждений, обеспечивающих получение дошкольного образования С о с т а в и т е л и: Е. А. Осипова, Е. В. Белинская 2-е издание М о з ы р ь «Белый Ветер» 2 0 1 1 УДК 373.324(325)

Ìàòåìàòèêà в примерах и задачах Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для учащихся учреждений образования, реализующих образовательные программы среднего специального

ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÎ ÑÅËÜÑÊÎÃÎ ÕÎÇßÉÑÒÂÀ ÐÎÑÑÈÉÑÊÎÉ ÔÅÄÅÐÀÖÈÈ Ôåäåðàëüíîå ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå íàó íîå ó ðåæäåíèå «Ðîññèéñêèé íàó íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò èíôîðìàöèè è òåõíèêî-ýêîíîìè åñêèõ èññëåäîâàíèé

Учреждение образования «Витебская ордена «Знак Почета» государственная академия ветеринарной медицины» А.П. Курдеко Эндемический зоб у животных Монография ВИТЕБСК ВГАВМ 2012 УДК Курдеко, А. П. Эндемический

Пособие для учащихся учреждений общего среднего образования М о з ы р ь «Белый Ветер» 2 0 1 4 УДК 51(075.2) ББК 22.1я71 П42 Серия основана в 2014 году С о с т а в и т е л ь Т. И. Анисковец Р е ц е н з

IMAGING ANATOMY Musculoskeletal SECOND EDITION Emeritus Professor University of Utah School of Medicine Salt Lake City, Utah Chief of Musculoskeletal Radiology Unversity of Missouri Columbia, Missouri

Пособие для учителей учреждений общего среднего образования с белорусским и русским языками обучения Рекомендовано Научно-методическим учреждением «Национальный институт образования» Министерства образования

С о с т а в и т е л ь Т. А. Чернова 2-е издание М о з ы р ь «Белый Ветер» 2 0 1 4 УДК 512(035.5)(075.3) ББК 22.14я2 С74 Р е ц е н з е н т ы: кандидат педагогических наук, доцент кафедры математики и методики

Пособие для учащихся учреждений общего среднего образования с русским языком обучения Рекомендовано Научно-методическим учреждением «Национальный институт образования» Министерства образования Республики

Пособие для учителей учреждений общего среднего образования с русским языком обучения Рекомендовано Научно-методическим учреждением «Национальный институт образования» Министерства образования Республики

СРЕДНЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ И.П.ПАСТУХОВА, Н.В.ТАРАСОВА ОСНОВЫ УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТОВ Рекомендовано Федеральным государственным учреждением «Федеральный институт развития

Москва 2017 Все права защищены. Книга или любая ее часть не может быть скопирована, воспроизведена в электронной или механической форме, в виде фотокопии, записи в память ЭВМ, репродукции или каким-либо

Пособие для педагогов учреждений общего среднего образования с изучением английского языка на повышенном уровне М о з ы р ь «Белый Ветер» 2 0 1 4 УДК 811.111(075.3=161.1) ББК 81.2.Англ-922 А16 Р е ц е

УДК .08(075.8) ББК 31.32я73 Н19 Рецензенты: кафедра энергофизики учреждения образования «Белорусский государственный университет» (доцент кафедры Н.А. Карбалевич); заведующий кафедрой «Энергоснабжение»

Е.Ю. Борзило АНТИМОНОПОЛЬНЫЕ РИСКИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ: НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ÌÎÑÊÂÀ 2014 УДК 347 ББК 67.404 Б 82 Б 82 Е.Ю. Борзило Антимонопольные риски предпринимательской деятельности:

УДК (075.8) ББК 34.41я73 С60 Рецензенты: кафедра стандартизации и метрологии Белорусского государственного аграрного технического университета (заведу ющий кафедрой кандидат технических

Л.А. Новоселова Публичные торги в рамках исполнительного производства УДК 347.9 ББК 67.410 Н 76 Новоселова Л.А. Н 76 Публичные торги в рамках исполнительного производства. М.: Статут, 2006. 253 с. ISBN

УДК 621.3 ББК 32.844.1я73 B24 Серия основана в 2006 году. Введение в процессы интегральных микро- и нанотехнологий: B24 учебное пособие для вузов: в 2 т. / под общ. ред. Ю. Н. Коркишко. М. : БИНОМ. Лаборатория

6 УДК 373.167.1:811.161.1*01/04 ББК 81.2Рус-922 Д69 Фото на обложке: Grublee / Shutterstock.com Используется по лицензии от Shutterstock.com Дорофеева Г. В. Д69 Разбор слов и предложений: для начальной