С психотическими особенностями - именно называется состояние человека, который одновременно сталкивается и с психозом, и с депрессией. Напомним, что психоз связан с отключением от реальности, а потому может включать в себя . В то же время основным симптомом депрессии является сниженное настроение и потеря интереса к какой бы то ни было деятельности. Если, конечно, это не .

Специалисты говорят, что с психотической депрессией имеют дело 15-19% пациентов с диагностированной депрессией. Причем, замечают они, распространенность ее растет с возрастом. Все, что нужно знать об этом, мы собрали в одном материале.

Что такое депрессия с психозом?

Классическая депрессия - одно из самых распространенных состояний психического здоровья, характеризующееся плохим настроением, снижением уровня активности, и аппетита (как в одну, так и в другую сторону). Вот еще несколько симптомов, характерных для депрессии:

• чувство крайней печали, гнева или раздражительности;
• потеря интереса к некогда приятной деятельности;
• невозможность сосредоточиться;
• повторяющиеся мысли о смерти.

Психоз же говорит о том, что человек чувствует себя отключенным от реальности. Это происходит, когда кто-то регулярно сталкивается с вещами, которых не существует - проще говоря, с галлюцинациями. Важно помнить, что психоз всегда является симптомом того или иного состояния, но не существует сам по себе. Вот специфические симптомы психоза:

• ложные убеждения или ложные представления;
• галлюцинации (зрительные или слуховые);
• паранойя.

Логично предположить, что у человека с психотической депрессией проявляются симптомы каждого из состояний. Причем, это может быть как весь спектр симптомов, так и лишь некоторые из них.

Как диагностируют психотическую депрессию?

Большинство диагностических руководств классифицируют психотическую депрессию как подмножество . Однако среди специалистов в области психического здоровья продолжается дискуссия о том, является ли такое определение точным.

Международная классификация болезней (11-е издание) считает, что психотическая депрессия является самым тяжелым подтипом депрессивного расстройства. В пятом издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» (DSM-5) психотические особенности также характеризуются как подгруппа депрессии. Однако, как мы уже сказали, единого мнения по вопросу пока нет.

Усложняет диагностику состояния и то, что депрессия с психозом имеет схожие черты с некоторыми другими расстройствами. Среди них, например, классическая депрессия, шизоаффективное расстройство и спровоцированные внешними факторами . Впрочем, если наряду с признаками обычной депрессии врач фиксирует галлюцинации и параноидальные настроения, это, скорее всего, психотическая депрессия.

Какое лечение обычно используется?

Депрессия с психозом - заболевание, требующее немедленной медицинской помощи. Статистика показывает, что у депрессивных пациентов с психозом значительно возрастает, в сравнении с пациентами с непсихотической депрессией.

Что касается лечения психотической депрессии, то сначала врач, как правило, назначает комбинацию и антипсихотических препаратов или монотерапию (использование либо антидепрессантов, либо антипсихотиков). Дальше может использоваться электросудорожная терапия (ЭСТ) - особенно в том случае, если назначенные лекарства не помогли облегчить симптомы - которая продемонстрировала свою эффективность для лечения именно этого типа депрессии.

Психоз представляет собой серьезное нарушение психической деятельности и характеризуется нарушениями мышления и эмоций в настолько глубокой степени, что человек теряет связь с реальностью.

Люди, которые находятся в психотическом состоянии испытывают неправильные мысли (бред) и могут видеть или даже слышать вещи, которые на самом деле не существуют (галлюцинации). Это называют «положительными» симптомами. В противовес положительным симптомам существуют «Негативные»: астения, потеря мотивации и социальная изоляция.

Все эти болезненные состояния могут быть пугающими как для самого страдающего, так и его близких. Иногда в психозе человек способен нанести увечья себе или окружающим. Очень важно обратиться к врачу сразу же, как только появились подозрения в развитии психоза.

По статистике, психотическое состояние возникает хотя бы единожды у трех человек из ста. Чаще психоз возникает у молодых людей, но никто не застрахован от его возникновения.

На ранней стадии психоза возможны следующие симптомы :

проблемы с концентрацией внимания
подавленное или слишком радостное настроение
нарушения сна — люди начинают спать слишком много или недостаточно
тревога и беспокойство
подозрительность к окружающим
попытки самоизоляции от семьи и друзей
странные, необычные мысли и убеждения

На более позднем этапе появляются :

бредовые переживания
зрительные и слуховые
нарушения речи
депрессивная подавленность
усиление тревоги
мысли и даже попытки совершить суицид

Что такое бред и галлюцинации при психозе?

Бред — это ложное убеждение в чем-либо, которое надежно удерживается в мозге даже при своей противоречивости действительности. Бред чаще бывает параноидный, грандиозных идей и бред связанный с соматическим состоянием.

Люди, которые страдают параноидным бредом могут быть убеждены в слежке за ними, например через телевизор. Частенько чувствуют какое-то воздействие на себя. Находящиеся в психозе иметь преувеличенное чувство своей значимости. Соматический бред характерен убежденностью в наличии неизлечимой болезни.

Галлюцинациями называют нарушения чувственного восприятия. Они возникают при отсутствии внешнего раздражителя.Человек может «видеть» несуществующие, на самом деле объекты, «слышать» голоса и другие звуки, когда в комнате тихо, или чувствовать вокруг неприятные запахи крови, гниения, фекалий. Для человека в состоянии психоза галлюцинации кажутся реальными и попытки его переубедить в обратном заканчиваются неудачно.

Каждый конкретный случай психоза очень индивидуален, и точная причина его возникновения не всегда понятна. Существуют некоторые заболевания, которые вызывают психоз. Достоверно известно влияние употребления наркотиков, переутомления с недостатком сна и других факторов окружающей нас среды. Кроме того, некоторые жизненные ситуации способствуют возникновению психоза.

Некоторые из болезней, вызывающие психоз :

органические болезни головного мозга, например болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона, опухоли мозга и хромосомные нарушения
деменция (особенно при болезни Альцгеймера)
инфекции, поражающие мозг: ВИЧ, сифилис и другие
тяжелое течение эпилепсии

Экзогенные, внешние причины :

Психоз может вызывать употребление спиртного и наркотических веществ, а также стимуляторов, таких как метамфетамин или кокаин. Галлюциногенные наркотики, известные как ЛСД, часто провоцируют созерцание вещей, которых на самом деле не существует, но этот эффект имеет временный характер. Люди, которые в течение длительных периодов времени достаточно не спят, также могут испытывать симптомы психоза. Некоторые сильнодействующие лекарства, такие как стероиды и стимуляторы, в одиночных случая вызывают психотические состояния.

Факторы риска развития психоза.

В настоящее время невозможно точно определить вероятность развития психотического состояния у человека. Пока достоверно известно лишь о генетической предрасположенности к возникновению психоза.

Если у одного из близнецов развивается психоз, существует высокая вероятность развития психоза и у второго близнеца. Члены семьи, где есть страдающий психотическим состоянием, в большей мере подвержены психозу.

Дети, рожденные с генетической мутацией, известной в литературе как 22q11-синдром, имеют риск развития психических расстройств, особенно шизофрении.

Некоторые из видов психозов .

Реактивный психоз

Экстремальный стресс, например смерть члена семьи, может способствовать появлению симптомов психоза. Обычно реактивный психоз имеет короткую длительность и проходит спустя несколько дней.

Психоз вследствие употребления алкоголя и наркотиков.

Неконтролируемое употребление алкоголя и наркотиков может вызвать симптомы психоза. Симптомы такого психоза могут уйти сразу же, когда эффект от алкоголя или наркотиков проходит, но возможны и необратимые последствия. Люди, зависимые от алкоголя, наркотиков или некоторых медицинских препаратов рискуют получить психотическое расстройство при их отмене.

Органические психозы.

Тяжелые травмы головы или болезни, влияющие на работу мозга могут способствовать появлению симптомов психоза.

Психические расстройства и психоз.

Существенное количество психических расстройств сопровождаются психозом. Они могут быть спровоцированы , употреблением наркотиков или спиртного, травмами головы или тяжелыми болезнями. Часто психические расстройства могут появиться сами, без видимой причины.

Биполярное расстройство.

При биполярном расстройстве настроение меняется с очень высокого до очень низкого. Симптомы психоза появляются на пике повышенного настроения. Человек может чувствовать себя хорошо и не осознавать в полной мере что с ним происходит. А во время сниженного настроения, когда возникают симптомы депрессии, психотическое состояние сопровождаются гневом, печалью, или испугом. Возможно появление депрессивных параноидных мыслей.

Бредовое расстройство.

Страдающий бредовым расстройством склонен верить в вещи, которые на самом деле не существуют.

Психотическая депрессия.

В классификации болезней такое заболевание называют: депрессия с психотическими симптомами.

Шизофрения.

— это психоз, который длиться более шести месяцев. Несмотря на существование эффективных методов лечения шизофрении, ее относят к пожизненным расстройствам психики.

Диагностика психозов.

Точно определить наличие психоза может только врач-психиатр. Врач будет следить за поведением человека, задавать вопросы о том, что он или она испытывает. Широко используется медико-психологическое исследование, которое заключается в тестировании психической деятельности.

Особенности диагностики психозов у ​​детей и подростков .

Некоторые из типичных симптомов психоза являются нормой в детском возрасте. Например, ребенок может начать больше спать в ответ на потребности своего организма. Маленькие дети часто общаются с воображаемыми друзьями, разговаривают с ними. Если вас смущает поведение ребенка — несложно показать его врачу.

О лечении психозов.

Лечение всех видов психоза включает сочетание лекарственной терапии и психотерапии. Большинство людей выздоравливает при адекватной терапии.

Иногда люди, страдающие психотическим расстройством, могут причинить вред себе или другим. В таких случаях может потребоваться экстренная психиатрическая помощь с использованием сильнодействующих успокоительных препаратов. Это называется купировка.

Медикаментозное лечение.

Все симптомы психоза можно устранить с помощью лекарственных препаратов, называемых нейролептиками. Эти лекарства убирают галлюцинации и бредовые идеи, позволяя мыслить более ясно. Препараты подбирают в зависимости от симптомов и их выраженности. Во многих случаях, для купирования психоза, нейролептики необходимо принимать в течение короткого времени. При длительных и повторяющихся приступах психоза, например шизофрении, придется продолжать прием лекарств многие годы.

Применение психотерапии.

Использование когнитивной поведенческой терапии подразумевает регулярные встречи с психотерапевтом, целью таких бесед является изменение мышления и поведения. Применение психотерапии позволяет более эффективно справляться со своей болезнью.

Возможные осложнения психоза:

Психоз дает не так много медицинских осложнений. Однако, при отсутствии лечения, он может привести к утрате способности правильно заботиться о себе. Это состояние опасно и способствует возникновению других болезней.

Прочитанная статья была полезна для вас? Ваше участие и материальная помощь способствуют развитию проекта! Введите любую приемлемую для вас сумму и форму оплаты в таблицу ниже, затем вы будете перенаправлены на сайт Яндекс.Деньги для безопасного перевода.

Психотическая депрессия является подтипом большой депрессии. Этот тип депрессии характеризуется сочетанием тяжелых симптомов депрессии с признаками психоза, такими как: галлюцинации, бредовые идеи, дезориентация, деперсонализация, дереализации и др. Больного могут преследовать слуховые галлюцинации в виде отдельных слов или диалогов с участием одного или нескольких «голосов». Возможно также появление зрительных галлюцинаций в виде образов животных, людей или неодушевленных предметов. При психотической депрессии возможно возникновение нелогичных странных бредовых идей. Очень часто человека преследует ощущение инсцинировки происходящего. В отличии от истинного психоза, у человека, который страдает психотической депрессией, сохраняется критическое отношение к происходящему, в частности, к собственным действиям. Человек, часто испытывает стыд и старается скрыть от окружающих свои переживания и ощущения. Игнорирование и маскировка симптомов значительно усложняет диагностику этого типа депрессии, ее дифференцирование от иных расстройств, что крайне важно для полного выздоровления.

В большинстве случаев женщины с психотической депрессией имеют некоторый разрыв с реальностью, женщины с психотической депрессией могут легко раздражаться жет легко сердятся без всякой видимой причины.

Поведение женщин с психотической депрессией также может быть очень специфическим — они с трудом говорят, могут спать весь день и бодрствовать всю ночь или отказываться от ритуалов ежедневной гигиены, смены одежды и т.д.

Психотическая депрессия — причины и факторы риска

Точная причина возникновения психотической депрессии пока не известна, но большинство ученых отмечают частое повышение артериального давления, связанное с повышением уровня кортизола, гормона надпочечников, у людей, страдающих психотической депрессией. Хорошо известно, что различные виды стресса (психологический, физический или эмоциональный) всегда сопровождаются повышенным уровнем кортизола. Вот почему некоторые ученые предполагают прямую корреляцию между сильным стрессом и развитием психотической депрессии.
Было отмечено, что следующие факторы риска могут увеличить шансы на развитие психотической депрессии:

• Семейная история депрессии или психоза;
• Гормональные дисфункции (часто изменение уровней женских гормонов);
• Нарушение высвобождения нейротрансмиттеров в головном мозге;
• Эпизоды сильного стресса;
• Тяжелые физические травмы;
• Определённые личностные характеристики — самолюбование, эгоизм, мнительность, чрезмерные опасения, отсутствие чувства собственного достоинства, отсутствие эмпатии, повышенная импульсивность;
• Злоупотребление наркотиками или алкоголем.

Все вышеперечисленные факторы повышают вероятность развития психоза.

Психотическая депрессия — симптомы

Во время психотической депрессии женщины могут испытывать множество симптомов, но наиболее распространенными и типичными симптомами являются:

• Аномальные даже странное поведение (пассивное одиночество, постоянный пессимизм, социальная изоляция, ипохондрия, физическая неподвижность);
• Галлюцинации (слуховые или зрительные);
• Заблуждения (постоянное продолжающееся чувство никчемности, безнадежность, неспособность трезво оценивать события);
• Фобии (пароноидальная забота о здоровье, страх болезней);
• Разрыв с реальностью;
• Суицидальные мысли и / или суицидальные попытки.

Дополнительные симптомы психотической депрессии могут включать в себя следующее:

Плохое настроение и раздражительность,
Усталость,
Апатия,
Бессонница,
Беспокойство,
Паранойя,
Запор,
Снижение интеллектуальных способностей

Психотическая депрессия — лечение

Обычно лечение психотической депрессии достаточно эффективно. В большинстве случаев, лечение психотической депрессии должно проводиться в лечебном учреждении. Основное лечение включает в себя комбинацию лекарственных средств (в зависимости от степени тяжести, возраста, чувствительности). В большинстве случаев рекомендуется сочетание антидепрессантов и антипсихотических препаратов.
Электросудорожная терапия (ЭСТ) является быстрым и эффективным средством для лечения психотической депрессии. Из — за тяжести психотических симптомов, электросудорожная терапия часто является методикой выбора.

Нелечёная психотическая депрессия может привести к очень серьезным психическим расстройствам, вот почему в случае психотической депрессии необходимом своевременное полноценное лечение.

Психотическая депрессия — прогноз

В большинстве случаев, лечение психотической депрессии является эффективным (если лечение начато своевременно и проведено адекватно). Восстановление после психотической депрессии может длиться в среднем 6-12 месяцев. Рецидивы симптомов депрессии отмечаются достаточно часто, в то время как рецидив психотических симптомов достаточно редкое явление.

Деперсонализация при депрессии – одна из наиболее распространенных форм самовосприятия, являющегося отклонением от нормы. При деперсонализации человек практически теряет контроль над своими действиями, так как появляется ощущение наблюдателя со стороны. Но депрессивная деперсонализация является тяжелым симптомом очень большого количества психологических расстройств. Наиболее распространенными из них считаются:

• шизофрения;
• шизотипическое расстройство;
• биполярное расстройство;
• паническое расстройство;
• депрессии.

Осложнения при деперсонализации

В очень редких вариантах, если депрессии с деперсонализацией не имеют ничего общего с иными болезнями и не прекращаются на протяжении долгого времени, их классифицируют как отдельное деперсонализационное расстройство (так называемый синдромом деперсонализации-дереализации). При длительной деперсонализации нередко человек может оказаться в положении, приводящем к суицидам.

Очень остро ощущаются навязчивые влечения к перфекционизму, проявляясь в безупречном порядке как в туалете, так и во всем окружающем, требуя серьезного симметрического размещения вещей и даже выравнивания складок.

Очень часто наблюдались переходы от навязчивых влечений к импульсивным. Гомицидные и суицидальные наклонности тоже являются частью структуры остро образующейся деперсонализации (называемой колебанием в своем существовании), которые чаще всего приводят к агрессивным действиям к окружающим или по отношению к себе в виде суицида.

Вернуться к оглавлению

Фазы циклотомии

В начальных стадиях заметна потеря принадлежности и обыкновенных чувств, неконтролирование движений, мыслей, страдает чувство автоматической независимости и появляется отчуждение личностей:

• отчуждение процессов познания, ощущение собственной измененности, резкое ухудшение интеллектуальных способностей, усложнения в общении с окружающими людьми, характеризуется ощущением утраты личности;
• отчуждение каких-либо эмоций в форме психической анестезии.

При появлениях новых симптомов все больше ощущается чувство телесного изменения и тяжкое переживание спонтанной волевой активности, что приводит к выполнению чего-либо как бы автоматически, а впоследствии – бедность восприятия окружающего мира, потеря связи с эмоциями внешнего окружения. Анестетические переживания, которые приносит с собой депрессия, имеют все шансы существовать лишь локальными (с фиксацией лишь на потере эмоций), но могут быть и диффузно-парциальными и тотальными.

При исследованиях в клиниках было замечено, что депрессивные приступы шизофрении очень часто приводят к прогрессированию устойчивого ощущения неполноценности, незавершенности, недоделанности начатых действий, приводят к многократной проверке выполненного.

При изучении пациентов была составлена структура аллопсихической деперсонализации и поделена на подтипы:

1. Острое ощущение изолированности, замедленная реакция на впечатления, потеря в пространстве.
2. При этом человек как бы смотрит на все это со стороны.
3. Мир лишается красок, а все, что окружает такого человека, становится серым, тусклым.

После всех начальных фаз циклотомии расстройство переходит к тотальным проявлениям заболевания:

• утрата эмоций к близким;
• полное неимение психологического восприятия художества, природы, пропадает различие оттенков цвета, контуров предмета;
• потеря ощущения знакомости, своего прошлого;
• полное отсутствие ощущения законченности мысли;
• отсутствие боли, гнева, обиды;
• утрата ощущения времени;
• отсутствие аппетита;
• утрата чувства сна при пробуждении;
• понижение температуры и болевой чувствительности;
• отсутствие желания мочеиспускания и дефекации;
• весь мир становится далеким и воспринимается очень тусклым.

Даже с наличием вполне адекватной реакции пациента на свои страдания его эмоциональная ущербность довольно часто воспринимается полным ограничением в жизнедеятельности. Сопровождается такими чувствами:

• воплощенная тимическая расцветка психической анестезии (чувство неимения эмоций);
• увеличение анестезии по мере развития депрессии с возможностью витализации анестезии (ноющая боль изнутри, душевная боль);
• болезненная психическая анестезия с ярко представленным при незначимой распространенности депрессивным аффектом и полным неимением воплощенного идеаторного торможения.

Все это очень серьезно, к этому нельзя относиться легкомысленно. Методы, которые применяются сегодня в психиатрии, способны помочь таким людям, именно поэтому при наличии каких-либо из симптомов, приведенных выше, у ваших знакомых, нужно поговорить с его близкими людьми и принять решение, отправлять его к психотерапевту или нет, хотя это крайне рекомендовано.

В развитии классического депрессивного расстройства можно выделить несколько стадий (уровней), смена которых указывает на его единый стереотип. Возникновение у больных соответствующих психопатологических проявлений отражает углубление степени тяжести их депрессивной симптоматики. Классическая депрессия начинается с циклотимического уровня и нарастает до гипотими-ческого (субпсихотического). Затем она проходит стадию меланхолического уровня и заканчивается формированием депрессивно-параноидной клинической картины заболевания. При этом развитие депрессивной симптоматики может приостановиться на любой из этих четырех стадий с формированием циклотимической, субсиндромальной, меланхолической и бредовой депрессий.

Циклотимическая стадия проявляется в снижении аффективного тонуса. Больные при ней утрачивают уверенность в себе, у них ухудшается самооценка, способность получать удовольствие от жизни, возникает пессимизм, сужается круг интересов и падает общая активность. Суицидальных мыслей, идей самообвинения, аффекта тоски или тревоги, психомоторной заторможенности как таковых обычно у них еще нет. Для циклотимической стадии характерны соматовегетативные симптомы (снижение аппетита, либидо, нарушение сна) и астенические явления. В соответствии с МКБ-10 такие состояния расцениваются как «легкий депрессивный эпизод» (F 32.0 или F 33.0).

Гипотимическая (субпсихотическая) стадия формирования депрессивных расстройств характеризуется появлением умеренно выраженного тоскливого аффекта. Такие больные жалуются на грусть, печаль, уныние, безнадежность. На этой стадии возникает депрессивная деперсонализация с чувством предсердной тоски - «тяжести, камня на душе» и идей малоценности. Жизнь кажется больным бесцельной, «потраченной зря». Возникающие проблемы расцениваются ими как непреодолимые трудности. Кроме того, появляются суицидальные размышления на тему желанности смерти от какой-нибудь болезни или раздумья о способе самоубийства. Эти идеаторные построения обычно носят только сверхценный характер, и больные в определенной степени доступны временному разубеждению. Для гипотимической депрессии характерны суточные колебания аффекта со спонтанным улучшением состояния в вечерние часы и психомоторная заторможенность. Но больные все же еще способны ходить на работу и выполнять рутинные бытовые обязанности, хотя это и требует от них значительных волевых усилий. Характерно возникновение инертности мышления, мысли у них «текут медленно». Пациентам также свойственны ухудшение возможности активной концентрации внимания и жалобы на снижение памяти. Периоды моторной заторможенности могут сменяться суетливостью. Внешний облик таких больных приобретает типичный депрессивный вид: лицо безжизненное, страдальческое, взгляд тусклый, углы рта опущены, походка шаркающая, поза сгорбленная, на лбу иногда выступает испарина, голос монотонный и дребезжащий, а весь их облик какой-то «постаревший». Для гипотимической стадии характерны выраженные вегетативные симптомы (бессонница, запоры, снижение аппетита). На этом этапе развития депрессии происходит синдромальная дифференциация ее ведущих проявлений. Формируются тоскливый, тревожный, апатический или деперсонализационный варианты депрессивных расстройств. Описанная гипотимическая симптоматика обычно соответствует «умеренному депрессивному эпизоду» (F 32.1, F 33.1) по МКБ-10.

Меланхолическая (психотическая, melanholia gravis Крепелина) стадия депрессии вызывает у больного ощущение мучительного страдания с ярко выраженной предсердной тоской и переживанием практически физической боли. Обычно имеет место и ярко выраженная психомоторная заторможенность. Такие больные не в состоянии поддерживать беседу, на вопросы отвечают кратко и формально - «да», «нет», «плохо» и т.п. Они практически все время лежат. Наблюдавшиеся ранее суточные колебания аффекта исчезают, и депрессия приобретает монотонный характер. Их внешний вид достаточно типичен: лицо застывшее, кожа и слизистые сухие, движения крайне бедные, поза согбенная, голос безжизненный. Характерны суицидальные мысли и поступки. Возможно возникновение у таких больных т.н. меланхолического раптуса: они начинают метаться по помещению, стонать, заламывать руки, совершают суицидальные действия. Сверхценные идеи малоценности постепенно у них трансформируются в бредовые идеи самоуничижения. Больные считают себя «никчемными» людьми: плохими детьми, родителями, супругами и работниками, а прошедшая жизнь воспринимается ими как сплошная череда «ошибок». При такой глубине депрессии больные уже недоступны разубеждению. Они полностью утрачивают критику, а какая-либо их социальная деятельность невозможна. Данная степень выраженности депрессивной симптоматики практически соответствует психотическому уровню психической патологии. По МКБ-10 меланхолическая депрессия, однако, чаще квалифицируется как «тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов» (F 32.2).

Бредовая стадия депрессии протекает в три этапа. На первом этапе у больного, обычно формируется бред самообвинения. На втором - греховности, обнищания или ипохондрический бред, сопровождающийся галлюцинациями. На третьем - парафренный бред отрицания и громадности с развитием кататонических симптомов. При бредовых идеях самообвинения больные считают себя виновными практически во всем: в «бедственном» положении семьи, в том, что они «испортили» жизнь своим близким, неправильно воспитывали детей, не зарабатывали денег, «издевались» над родителями, женой, а сейчас «разорили» семью и «висят у нее ярмом на шее». И они «никчемные» специалисты, которые незаслуженно получали зарплату, а кроме череды «сплошных ошибок» не совершили в жизни ничего.

При дальнейшем развитии депрессивно-параноидной симптоматики динамика бреда обычно происходит в рамках одного из трех экзистенциальных страхов человека: разориться (бред обнищания), совершить преступление и получить за него расплату (бред греховности), заболеть и умереть (ипохондрический бред Котара). При углублении бреда самообвинения в клинической картине заболевания начинает доминировать тревожно-депрессивный аффект с острым чувственным бредом инсценировки, идеями особого значения происходящего, ложными узнаваниями. Затем присоединяются иллюзорный галлюциноз, вербальные галлюцинации и отдельные кататонические симптомы. Больному кажется, что он находится не в больнице, а в тюрьме, что санитары на самом деле являются переодетыми надзирателями, что все вокруг перешептываются только о нем и указывают на него пальцем. При этом в разговорах окружающих больных ему слышатся намеки, угрозы и обещания будущей расплаты. У него еще больше развивается уверенность в том, что жизнь кончена и приближается день его «казни», а может - и его родных. В качестве своего «преступления» больные выдвигают самые незначительные ошибки и должностные проступки.

На третьей, парафренной стадии (фантастическая меланхолия Крепелина) больные уверены, что они повинны во всех грехах мира. Что из-за них «все пропало». Что на днях начнется мировая война и мир погибнет. Что они останутся одни и будут мучаться вечно (бред отрицания и громадности). Возможно формирование бреда овладения, когда пациентам кажется, что они превратились в дьявола, во Вселенское Зло. Может также возникнуть нигилистический бред Котара, при котором больные чувствуют, как от них распространяется зловоние гниющего тела, что их внутренние органы распались и исчезли, или же исчезло все их тело. На парафренной стадии возможно присоединение кататонической симптоматики вплоть до развития онейроидной кататонии.

Описанные депрессивно-параноидные синдромы, как правило, возникают в структуре психотической формы «эндогенной» депрессии («тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами» F 32.3 по МКБ-10), инволюционной депрессии (F 06.32), «шизоаффективном расстройстве» (F 25.1) и «ремиттирующей шизофрении» (F 20.03). Хотя развитие парафренных структур при «эндогенной» депрессии представляется достаточно спорным.

В заключение следует отметить, что необходимо отличать описанные депрессивно-параноидные синдромы, развивающиеся в рамках депрессий и имеющие определенный стереотип формирования, от различных бредовых психозов, протекающих на депрессивном фоне. Например, бред преследования при шизофрении часто возникает на фоне депрессивного аффекта. Возможны несколько вариантов сочетания параноидной и депрессивной симптоматики у больных шизофренией. При варианте, характерном для начальных этапов заболевания, депрессивная симптоматика сменяет предшествующий аффект тревоги, растерянности и страха. Последний обычно сопровождает появившиеся у больного первичные бредовые феномены: бредовое настроение, бредовое восприятие, бредовые идеи значения. И депрессию, и бредовые феномены на начальных этапах шизофрении четко разграничить не удается, так как ее клиническая картина еще недостаточно дифференцирован-на. То есть болезненная симптоматика еще протекает на «субсиндромальном» уровне. При дальнейшей динамике шизофренического процесса депрессивная симптоматика развивается как реакция личности на сензитивные бредовые идеи, в основном преследования и воздействия. При редукции параноидной симптоматики на этапе становления ремиссии также могут появляться депрессивные симптомы, которые можно расценить либо как «депрессивные хвосты», возникающие вследствие фармакологического расщепления бредовой симптоматики (Авруцкий Г.Я., 1988), либо как личностную реакцию, формирующуюся в результате осознания пациентом факта своего психического заболевания (Roy А., 1983), либо как начало формирования «постшизофренической» депрессии. Кроме того, на отдаленных этапах течения шизофренического процесса зачастую развиваются особые, редуцированные в своих клинических проявлениях, приступы - «псевдошубы». Последние известны в литературе под названием «приступы по типу депрессии с бредом» (Тиганов А.С, 1997). Для них характерно (так же, как и на начальных этапах заболевания) отсутствие четкой синд-ромальной структуры. Однако аморфность клинической картины заболевания определяется уже не «бредовым настроением», а возникшей «негативной» симптоматикой. «Приступы по типу депрессии с бредом» протекают в виде затяжных или, наоборот, тран-зиторных состояний. В их клиническую структуру обычно входят тоскливо-апатический и дисфорический радикалы аффекта, отдельные бредовые и галлюцинаторные симптомы, а также рудиментарные сенесто-ипохондрические или обсессивно-фобические расстройства. Вышеуказанное и определяет терапевтическую тактику.

Первичный, вторичный и индуцированный бред

Первичный, или аутохтонный, бред - это бред, возникающий внезапно с полным убеждением в истинности его содержания, но без каких-либо приведших к нему психических событий. Например, у больного шизофренией может вдруг возникнуть полное убеждение в том, что у него меняется пол, хотя прежде он никогда ни о чем подобном не помышлял и этому не предшествовали ни идеи, ни» события, которые могли бы подтолкнуть к такому заключению каким-либо логически объяснимым образом. Убеждение внезапно возникает в уме, полностью сформированное и в абсолютно убедительной форме. Предположительно оно представляет собой непосредственное выражение патологического процесса, являющегося причиной психического заболевания, - первичный симптом. Не все пер вичные бредовые состояния начинаются с идеи; бредовое настроение (см. с.21) или бредовое восприятие (см. с.21) также могут возникнуть внезапно и без каких-либо объясняющих их предшествующих событий. Конечно, пациенту трудно вспомнить точную последовательность таких необычных, зачастую мучительных психических явлений, и поэтому не всегда удается с полной достоверностью установить, какое из них является первичным. Неопытные врачи обычно чересчур легко ставят диагноз первичного бреда, не уделяя должного внимания исследованию предшествующих событий. Первичному бреду придается огромное значение при диагностике шизофрении, и очень важно не регистрировать его, пока не будет полной уверенности в его наличии. Вторичный бред Можно расценивать как производное какого-либо предшествующего патологического переживания. Подобный эффект способны вызывать переживания нескольких типов, в частности галлюцинации (например, больной, слышащий голоса, на этом основании приходит к убеждению, что его преследуют), настроение (человек в глубокой депрессии может поверить в то, что люди считают его ничтожеством); в некоторых случаях бред развивается как следствие предшествующей бредовой идеи: например, человек с бредом обнищания может бояться, что из-за потери денег его отправят в тюрьму, поскольку он не сумеет уплатить долги. Похоже, что в некоторых случаях вторичный бред выполняет интегрирующую функцию, делая первоначальные ощущения более понятными для больного, как в первом из приведенных примеров. Подчас, однако, он как будто оказывает противоположное действие, усиливая ощущение преследования или неудачи, как в третьем примере. Накопление вторичных бредовых идей может оказаться причиной образования запутанной бредовой системы, в которой каждую идею можно расценить как вытекающую из предыдущей. Когда формируется сложный набор взаимосвязанных идей такого рода, его иногда определяют как систематизированный бред.

При определенных обстоятельствах возникает индуцированный бред. Как правило, окружающие считают бредовые идеи больного ложными и спорят с ним, пытаясь скорректировать их. Но случается, что человек, который живет вместе с больным, начинает разделять его бредовые убеждения. Данное состояние известно как индуцированный бред, или Помешательство вдвоем (Folic A Deux ) . Пока пара остается вместе, бредовые убеждения второго лица так же сильны, как у партнера, однако они, как правило, быстро редуцируются, когда пара разлучается.

Таблица 1.3. Описание бреда

1. По стойкости (степени убежденности): полный частичный 2. По характеру возникновения: первичный вторичный 3. Другие бредовые состояния: бредовое настроение бредовое восприятие ретроспективный бред (бредовая память) 4. По содержанию: персекуторный (параноидный) отношения величия (экспансивный) виновности и малоценности нигилистический ипохондрический религиозный ревности сексуальный или любовный бред контроля

бред в отношении владения собственными мыслями бред передачи (трансляции, радиовещания) мыслей

(В отечественной традиции эти три симптома рассматриваются как идеаторный компонент синдрома психического автоматизма) 5. По другим признакам: индуцированный бред

Бредовые настроение, восприятие и воспоминания (ретроспективный бред)

Как правило, когда у больного впервые развивается бред, у него также возникает определенная эмоциональная реакция, и он по-новому воспринимает окружающее. Например, человек, верящий в то, что группа людей собирается его убить, вероятно, почувствует страх. Естественно, что в таком состоянии он может истолковать замеченное в автомобильном зеркале заднего вида отражение машины как доказательство того, что за ним следят.

В большинстве случаев сначала возникает бред, а потом уже присоединяются остальные компоненты. Иногда наблюдается обратный порядок: вначале изменяется настроение - часто это выражается в появлении чувства тревоги, сопровождающегося дурным предчувствием (кажется, будто вот-вот случится нечто ужасное), -а затем следует бред. По-немецки такая перемена в настроении называется WaJinstimmung , Что обычно переводится как Бредовое настроение. Последний термин нельзя признать удовлетворительным, потому что на самом деле речь идет о настроении, из которого возникает бред. В некоторых случаях происшедшее изменение проявляется в том, что знакомые объекты восприятия вдруг, без всякой причины, предстают перед больным как бы несущими новый смысл. Например, непривычное расположение предметов на письменном столе коллеги может быть интерпретировано как признак того, что больной избран Богом для какой-то особой миссии. Описанное явление называют Бредовым восприятием; Данный термин также неудачен, поскольку ненормально не восприятие, а ложное значение, которое придается нормальному объекту восприятия.

Несмотря на то, что оба термина далеко не соответствуют предъявляемым требованиям, общепринятой альтернативы им нет, поэтому к ним приходится прибегать, если необходимо как-то обозначить определенное состояние. Однако, как правило, лучше просто описать то, что испытывает больной, и зарегистрировать порядок, в котором происходили изменения идей, аффекта и интерпретации ощущений. При соответствующем расстройстве больной видит знакомого человека, но считает, что того подменили самозванцем, который является точной копией настоящего. Иногда этот симптом обозначают французским термином Villusion De Sosies (иллюзия двойника), но это, конечно, бред, а не иллюзия. Симптом может держаться так долго и упорно, что описан даже синдром-Синдром Капгра (Capgras), - в котором этот симптом является основным характерным признаком (см. с. 247). Встречается и противоположная по характеру ошибочная интерпретация переживания, когда пациент признает наличие различной внешности у нескольких людей, но считает, что за всеми этими лицами скрывается один и тот же загримированный преследователь. Такая патология носит название Бреда Фреголи (Fregoli). Более подробное его описание приводится далее на с.247.

Некоторые бредовые идеи относятся скорее к прошлым, чем к настоящим событиям; в этом случае говорят о Бредовых воспоминаниях (ретроспективном бреде). Например, пациент, убежденный в существовании заговора с целью его отравления, может приписать новое значение воспоминанию об эпизоде, когда у него была рвота после еды задолго до того, как возникла бредовая система. Это переживание следует отличать от точного воспоминания о бредовой идее, сформировавшейся в то время. Термин «бредовое воспоминание» неудовлетворителен, потому что бредовым является не воспоминание, а его интерпретация.

В клинической практике бредовые идеи группируют по их основным темам. Такая группировка полезна, поскольку существует некоторое соответствие между определенными темами и основными формами психических заболеваний. Однако важно помнить о том, что есть много исключений, не вписывающихся в рамки обобщенных ассоциаций, упоминаемых далее.

Бред преследования часто называют Параноидным, Хотя это определение имеет, строго говоря, более широкое значение. Термин «параноид» встречается в древнегреческих текстах в значении «умопомешательство», а Гиппократ употреблял его для описания лихорадочного бреда. Много позднее этот термин стали применять к бредовым идеям величия, ревности, преследования, а также эротическим и религиозным. Определение «параноидный» в»его широком смысле и сегодня используется в приложении к симптомам, синдромам и типам личности, оставаясь полезным (см. гл. 10). Бред преследования обычно направлен на отдельное лицо или на целые организации, которые, как считает пациент, стараются причинить ему вред, запятнать его репутацию, довести его до сумасшествия или отравить. Такие идеи хотя и типичны, но не играют существенной роли при постановке диагноза, так как они наблюдаются при органических состояниях, шизофрении и тяжелых аффективных расстройствах. Однако отношение пациента к бреду может иметь диагностическое значение: характерно, что при тяжелом депрессивном расстройстве больной склонен принимать предполагаемую деятельность преследователей как оправданную, обусловленную его собственной виной и никчемностью, тогда как шизофреник, как правило, активно сопротивляется, протестует, выражает свой гнев. При оценивании подобных идей важно помнить о том, что даже совершенно невероятные на первый взгляд рассказы о преследовании иногда подтверждаются фактами и что в определенной культурной среде считается нормальным верить в колдовство и приписывать неудачи чьим-то козням.

Бред отношения выражается в том, что предметы, события, люди приобретают для больного особое значение: например, прочитанная газетная статья или прозвучавшая с телеэкрана реплика воспринимаются как адресованные лично ему; радиопьеса о гомосексуалистах «специально транслируется» с целью сообщить больному, что все знают о его гомосексуальности. Бред отношения может также быть ориентированным на действия или на жесты окружающих, которые, как считает больной, несут какую-то информацию о нем: допустим, если человек прикасается к своим волосам - это намек на то, что больной превращается в женщину. Хотя чаще всего идеи отношения связаны с преследованием, в некоторых случаях больной может придавать своим наблюдениям иной смысл, считая, что они призваны свидетельствовать о его величии или успокаивать его.

Бред величия, или экспансивный бред, - это гипертрофированное убеждение в собственной значимости. Пациент может считать себя богатым, наделенным необычайными спообностями или вообще исключительной личностью. Такие идеи имеют место при мании и при шизофрении.

Бред виновности и малоценности чаще всего встречается при депрессии, поэтому иногда используется термин «депрессивный бред». Для этой формы бреда типичны идеи о том, что какое-то мелкое нарушение закона, которое больной совершил в прошлом, скоро раскроется и он будет опозорен, или что его греховность навлечет божью кару на его семью.

Нигилистический бред - это, строго говоря, убеждение в несуществовании какого-то лица или предмета, но его значение расширяется и включает в себя пессимистические мысли больного о том, что с его карьерой покончено, что у него нет денег, что он скоро умрет, или же о том, что мир обречен. Нигилистический бред ассоциируется с крайней степенью депрессивного настроения. Часто он сопровождается соответствующими мыслями о нарушениях в функционировании организма (например, о том, что кишечник якобы забит гниющими массами). Классическая клиническая картина носит название синдрома Котара по имени описавшего ее французского психиатра (Cotard 1882). Это состояние рассматривается далее в гл. 8.

Ипохондрический бред заключается в убеждении о наличии заболевания. Больной, невзирая на медицинские доказательства противного, упорно продолжает считать себя больным. Такой бред чаще развивается у пожилых людей, отражая возрастающее беспокойство о здоровье, свойственное в этом возрасте и людям с нормальной психикой. Другие бредовые идеи могут быть связаны с раком или с венерическим заболеванием либо с внешним видом частей тела, особенно с формой носа. Больные с бредом последнего типа часто настаивают на пластической операции (см. подраздел, посвященный дисморфофобии, гл. 12).

Религиозный бред, т. е. бред религиозного содержания, намного чаще встречался в XIX веке, чем в настоящее время (Klaf, Hamilton 1961), что, по-видимому, отражает более значительную роль, которую играла религия в жизни простых людей в прошлом. Если необычные и прочные религиозные убеждения встречаются у представителей религиозных меньшинств, то прежде чем решать, являются ли эти идеи (например, явно крайние суждения о божьей каре за мелкие грехи) патологическими, рекомендуется сначала поговорить с другим членом группы.

Бред ревности чаще встречается у мужчин. Не все обусловленные ревностью мысли являются бредом: менее интенсивные проявления ревности достаточно типичны; кроме того, некоторые навязчивые мысли также могут быть связаны с сомнениями насчет верности супруги. Однако если эти убеждения являются бредовыми, то они особенно важны, поскольку могут привести к опасному агрессивному поведению по отношению к тому, кого подозревают в неверности. Необходимо особое внимание, если больной «шпионит» за супругой, осматривает ее одежду, пытаясь обнаружить «следы спермы», или роется в ее сумочке в поисках писем. Страдающий бредом ревности не удовлетворится отсутствием доказательств, подтверждающих его убеждение; он будет упорно продолжать свои поиски. Эти важные проблемы обсуждаются далее в гл. 10.

Сексуальный или любовный бред встречается редко, в основном ему подвержены женщины. Бредовые идеи, связанные с половым актом, часто вторичны по отношению к соматическим галлюцинациям, ощущаемым в гениталиях. Женщина с любовным бредом верит в то, что к ней питает страсть недоступный при обычных обстоятельствах, занимающий более высокое социальное положение мужчина, с которым она даже никогда не разговаривала. Эротический бред - наиболее характерная черта Синдрома Клерамбо, Который обсуждается в гл. 10.

Бред контроля выражается в том, что больной убежден, будто его действия, побуждения или мысли контролируются кем-то или чем-то извне. Поскольку этот симптом дает веские основания предполагать шизофрению, важно не регистрировать его до тех пор, пока его наличие не будет точно установлено. Распространенной ошибкой является диагностирование бреда контроля при его отсутствии. Иногда этот симптом смешивают с переживаниями больного, который слышит галлюцинаторные голоса, отдающие команды, и добровольно им подчиняется. В других случаях недоразумение возникает из-за того, что пациент неправильно понимает вопрос, полагая, что его спрашивают о религиозных установках относительно божьего промысла, руководящего действиями человека. Больной с бредом контроля твердо верит, что поведение, поступки и всякое движение индивидуума направляются каким-то посторонним воздействием - например, его пальцы принимают соответствующее положение для совершения крестного знамения не потому, что он сам захотел перекреститься, а потому, что их заставила внешняя сила.

Бред в отношении владения мыслями характеризуется тем, что больной утрачивает естественную для каждого здорового человека уверенность в том, что его мысли принадлежат ему самому, что это сугубо личные переживания, которые могут стать известными другим людям, только если их произнести вслух или обнаружить выражением лица, жестом или действием. Отсутствие ощущения владения своими мыслями может проявляться по-разному. Больные с Бредом вкладывания чужих мыслей Убеждены, что некоторые их мысли им не принадлежат, а вложены в их сознание внешней силой. Такое переживание отличается от переживаний больного с навязчивыми идеями, который может мучиться из-за неприятных мыслей, но никогда не сомневается в том, что они порождены его собственным мозгом. Как сказал Lewis (1957), навязчивые идеи «производятся дома, но человек перестает быть их хозяином». Больной с бредом вкладывания мыслей не признает, что мысли возникли в его собственном уме. Больной с Бредом отнятия мыслей Уверен, что мысли извлекают из его ума. Такой бред обычно сопровождает провалы в памяти: больной, ощущая разрыв в потоке мыслей, объясняет это тем, что «недостающие» мысли были изъяты какой-то посторонней силой, роль которой часто отводится предполагаемым преследователям. При Бреде передачи (открытости) мыслей больному представляется, что его невысказанные мысли становятся известными другим людям путем передачи с помощью радиоволн, телепатии или каким-то другим образом. Некоторые пациенты, кроме того, считают, что окружающие могут слышать их мысли. Это убеждение часто связано с галлюцинаторными голосами, которые будто бы произносят вслух мысли больного (Gedankenlautwerderi ). Три последних симптома (В отечественной психиатрии они относятся к синдрому психического автоматизма) встречаются при шизофрении намного чаще, чем при каком-либо другом расстройстве.

Причины бреда

На фоне очевидной скудости знаний о критериях нормальных убеждений и о процессах, лежащих в основе их формирования, не кажется удивительным наше почти полное неведение относительно причин возникновения бреда. Отсутствие подобных сведений не помешало, однако, построить несколько теорий, посвященных в основном бреду преследования.

Одна из наиболее известных теорий разработана Фрейдом. Основные мысли были изложены им в работе, первоначально опубликованной в 1911 году: «Изучение множества случаев бреда преследования привело меня, как и других исследователей, к мнению, что взаимоотношения между больным и его преследователем можно свести к простой формуле. Оказывается, что лицо, которому бред приписывает такую силу и влияние, тождественно кому-то, игравшему равным образом важную роль в эмоциональной жизни больного до его заболевания, или же легко распознаваемому его заместителю. Интенсивность эмоции проецируется на образ внешней силы, в то время как ее качество меняется на противоположное. Лицо, которое теперь ненавидят и боятся, поскольку это преследователь, когда-то любили и уважали. Основная цель преследования, утверждаемого бредом больного, заключается в том, чтобы оправдать перемену в его эмоциональном отношении». Далее Фрейд резюмировал свою точку зрения, утверждая, что бред преследования является результатом такой последовательности: «я не Люблю Его - я Ненавижу Его, потому что он меня преследует»; эротомания следует ряду «я не люблю Его -я люблю Ее Потому что Она любит меня», А бред ревности - последовательности «это не Я Любил этого мужчину - это Она Любит его» (Freud 1958, с.63-64, курсив оригинала).

Итак, согласно этой гипотезе предполагается, что больные, испытывающие бред преследования, подавили гомосексуальные импульсы. До сих пор попытки проверить указанную версию не дали убедительных доказательств в ее пользу (см.: Arthur 1964). Тем не менее некоторые авторы согласились с основной идеей о том, что в бред преследования вовлекается механизм проекции.

Неоднократно проводился экзистенциальный анализ бреда. В каждом случае детально описывается опыт больных, страдающих бредом, и подчеркивается важность того, что бред поражает все существо, т. е. это не просто отдельный симптом.

Conrad (1958), используя подход гештальт-психологии, описал бредовые переживания, разделив их на четыре стадии. В соответствии с его концепцией бредовое настроение, которое он называет тремой (страх и трепет), через бредовую идею, для которой автор использует термин «алофения» (появление бредовой идеи, переживания), приводит к усилиям больного обнаружить смысл этого переживания, пересмотрев свое видение мира. Эти усилия разбиваются на последней стадии («апокалипсис»), когда появляются признаки расстройства мышления и поведенческие симптомы. Однако несмотря на то, что последовательность такого типа можно наблюдать у некоторых больных, она, безусловно, не является неизменной. Теория научения пытается объяснить бред как форму избегания крайне неприятных эмоций. Так, Dollard и Miller (1950) выдвинули предположение, что бред - это усвоенное истолкование событий, позволяющее избежать чувства вины или стыда. Эта мысль так же не подтверждена доказательствами, как и все другие теории о формировании бреда. Читателям, желающим получить более подробную информацию по данному вопросу, следует обратиться к работе Arthur (1964).