Министерство здравоохранения Норвегии распоряжается ввести безмедикаментозное лечение

Роберт Уитакер

Тромсё, Норвегия. Повидавшая виды психиатрическая больница Осгорд. Её приземистые корпуса напоминают присутственные места эпохи холодной войны, а расположена она как нельзя дальше от центров психиатрии Запада. Тромсё находится почти в 400 километрах за Полярным кругом, и туристы приезжают сюда зимой — взглянуть на северное сияние. И всё же именно здесь, в этом удалённом форпосте психиатрии, на этаже больницы, который открылся после недавнего ремонта, у входа в палату висит табличка поразительного содержания: «Безмедикаментозное лечение». И в Министерстве здравоохранения Норвегии действительно приказали ввести такое начинание в четырёх своих региональных филиалах.

Само название «Безмедикаментозное лечение» не вполне отражает суть методов ухода, которые здесь применяют. На самом деле это шестиместная палата для тех, кто не хочет принимать психиатрические препараты или хочет помощи в отвыкании от их приема. Здесь действует такой принцип: у пациентов должно быть право выбирать себе лечение, и уход за ними должен исходить из того, что они выбирают.

«Это новый подход», - говорит Мерете Аструп, глава этого безмедикаментозного отделения. - «Раньше, когда пациенту нужна была помощь, то её всегда оказывали исходя из того, чего хотели больницы, а не пациенты. Мы обычно так и говорили им: "Для вас вот это будет лучше". Теперь же мы спрашиваем у них: "А чего хотите вы?" И пациент понимает: "У меня есть выбор. Я могу принимать решение».

Хотя эта палата и находится вдалеке от центров влияния в западной психиатрии, её можно считать плацдармом для решительных перемен в будущем, как говорит Магнус Хальд, глава психиатрической службы Университетской больницы Северной Норвегии. «Мы должны считать позицию пациента столь же важной, как и позицию врача. Если пациент говорит, что хочет того-то и того-то, мне этого достаточно. Ведь вся суть в том, как помочь людям жить лучшей жизнью, причём как можно эффективнее. И если человек хочет достичь этого с помощью медикаментов, мы должны помочь ему в этом. А если он желает жить без таблеток, то мы должны поддержать его уже в этом. Вот что нам предстоит воплотить».

Как и следовало ожидать, эта инициатива, которую подготавливали давно, не может не пустить круги по воде всей норвежской психиатрии. Происходит многое: объединения пациентов успешно организуются политически; сопротивление оказывают академические психиатры; обсуждаются плюсы и минусы психиатрических препаратов; возникает усилие движение - в первую очередь в Тромсё, но также и в других регионах Норвегии - за пересмотр концепции психиатрического лечения.

«Такого рода споры возникают тогда, когда ожидается смена парадигм», - утверждает Хальд.

Слышать пациента

Распоряжение Министерства здравоохранения о внедрении безмедикаментозного лечения появилось в результате многолетнего лоббирования со стороны пяти организаций пациентов, образовавших в 2011 году «Объединённое движение за безмедикаментозное лечение» (в психиатрии). В этом распоряжении примечательно следующее: принимая его, чиновникам в Министерстве пришлось преодолеть возражения со стороны представителей одной из медицинских профессий и вместо этого прислушаться к тем, кто обычно не имеет в обществе политического веса.

Когда я спросил об этом лидеров объединений пациентов, они не без гордости говорили о норвежской политической культуре, в которой учитываются мнения всех слоёв населения. Эта практика развивается не один десяток лет, и некоторые участники упоминали изменения в законе об абортах как первую веху таких общественных перемен.

До 1978 года для прерывания беременности женщине нужно было обратиться к комиссии из двух врачей, причём заявление должен был подавать её врач. Если она была замужем, то требовалось согласие супруга. Однако под влиянием мощного феминистского движения в Норвегии был принят закон, разрешающий аборты по требованию. Право делать выбор перешло к женщине.

В тот же год в Норвегии приняли закон о равноправии полов, где мужчинам и женщинам гарантировались равные возможности в образовании, трудоустройстве, культурном и профессиональном совершенствовании. Сегодня законы о равноправии полов требуют, чтобы представителям каждого пола отводилось не менее сорока процентов состава официальных комитетов, руководящих органов государственных учреждений и местных органов власти. Подобным же образом в Норвегии сохранили своё влияние профсоюзы, и сегодня в частных компаниях обязаны проводить ежегодные собрания с участием сотрудников, где обсуждаются дела и то, как их можно улучшить.

Всё это раскрывает нам картину страны, где задались целью создать общество, в котором слышат голоса всех граждан, и эта философия проникла и в сферу здравоохранения. Уже нет ничего необычного в том, что больницы и другие поставщики медицинских услуг образуют «советы пациентов» с той идеей, что «у потребителей медицинских услуг должно быть право голоса, и к ним нужно прислушиваться, - говорит Хокон Риан Уэланд, лидер движения бывших психиатрических пациентов «Несгибаемые», - и не только в психиатрии. Прислушиваться к пациентам и их родственникам следует во всех отраслях медицины».

Хотя это создало благодатную почву для возникновения объединений психиатрических пациентов, которые могут обращаться к политикам и министерству здравоохранения, потенциальное политическое влияние таких союзов сдерживалось тем, что различные объединения придерживались различных принципов относительно психиатрии и достоинств психиатрического лечения. С одной стороны, появились «Несгибаемые». Это объединение было основано в 1968 году. Это союз бывших психиатрических пациентов, нацеленный на защиту гражданских прав таких людей. Существуют более умеренные группы, такие как Mental Helse («Душевное здоровье») с численностью около 7,5 тыс. участников - крупнейшая организация Норвегии в области душевного здоровья. Из-за различий в подходах объединениям пациентов долгое время не удавалось успешно лоббировать в правительстве требуемые изменения.

«Мы ни в чём не можем согласиться, - говорит Анна Грете Терйесен, лидер LPP , норвежской ассоциации семей и опекунов в области психического здоровья, - так что в правительстве говорят: "Вы хотите одного, другие хотят другого". И в итоге они успешно нас игнорировали».

Однако за последние 15 лет во всех объединениях пациентов стали с ужасом наблюдать, как в Норвегии набирает силу одна примечательная особенность современной психиатрии: рост числа случаев принудительного лечения. В рамках по меньшей мере одного исследования выявлено, что принудительное лечение в Норвегии применяется шире, чем в любой другой стране Европы. Как правило, распоряжения о таком лечении остаются в силе также и после выписки пациентов и их возвращения в общество, что в объединениях пациентов считают постыдной, отвратительной практикой притеснения. Лидеры этих групп сообщают, что сегодня по домам людей ходят отряды «по надзору за амбулаторной помощью», следящие за исполнением распоряжения о приеме медикаментов, и это «может длиться для пациента всю жизнь».

«В этом-то и проблема, - говорит Терйесен. - они один раз запишут себе в книги, что Вы должны принимать лекарство, а избавиться от этого распоряжения будет очень, очень трудно. Если вы скажете, что не хотите его принимать, то можете обжаловать назначение в комиссию, но это мало кому помогает».

Пер Оверрейн, лидер объединения пациентов «Аврора», добавляет, что «ещё ни разу не слышал», чтобы в рамках такого обжалования «победил пациент».

В 2009 году Грета Йонсен, опытный правозащитник в области психического здоровья, совместно с другими активистами составила манифест под названием «Сотрудничество во имя свободы, безопасности и надежды». «Мы хотели создать какую-то альтернативу психиатрии, - пояснила она, - создать что-то своё. Нашей целью было основать некое учреждение, центр, где была бы свобода, не было бы принудительного лечения, а само лечение не опиралось бы на препараты».

Довольно скоро пять очень разных организаций объединились и стали вместе добиваться этих изменений. LPP - организация более умеренная, как и Mental Helse . «Аврора», «Несгибаемые» и «Белый орёл» в большей степени представляют интересы переживших психиатрическое лечение.

«Все эти объединения сильно между собой отличаются, поэтому нам пришлось долго договариваться, как что формулировать, как подавать наши идеи органам власти на разных уровнях и кого именно направить от нас, чтобы он донёс наше послание, общее и единое», - говорит Уэланд.

Несмотря на то, что каждая группа стремилась прекратить принудительное лечение, это сочли недостижимым. Вместо этого, сосредоточились на том, чтобы добиться от правительства поддержки «безмедикаментозного» лечения для тех, кто хочет обойтись без препаратов. Это требование не столь кардинально, поскольку соответствует тому принципу, что больницы и другие поставщики медицинских услуг должны прислушиваться к объединениям потребителей этих услуг и разрабатывать методы ухода в соответствии с их пожеланиями. Начиная с 2011 года, министр здравоохранения Норвегии ежегодно выпускает «письма», в которых четырём региональным филиалам министерства здравоохранения предписывается организовать хотя бы несколько больничных мест, где мог бы предоставляться такой уход. И всё же год за годом эти письма от министра постоянно игнорировались в филиалах министерства, объясняет Терйесен:

«Они просто не хотели слушать. В больницах ничего не делали. Ничего не происходило, и у нас опускались руки. Всей Норвегии было наплевать».

Потом, продолжает она, «что-то произошло».

А произошло вот что: в новостях прокатился целый поток разоблачительных сюжетов о состоянии психиатрии в Норвегии. Появились статьи о «правонарушениях в психиатрических палатах» и о том, что «сегодня вязки снова в моде», говорит Уэланд.

В одном исследовании сделали вывод, что принудительное лечение в Норвегии применяется в 20 раз чаще, чем в Германии. И результаты его для пациентов оставляют желать лучшего.

«Нам повезло, - говорит Терйесен. - лечение оказалось плохим. Будь оно хорошим, нам пришлось бы труднее. Но теперь в правительстве стали говорить о том, что результаты оставляют желать лучшего, люди рано умирают, мы разбрасываемся деньгами, потребители медицинских услуг недовольны, и вообще всё плохо. Министр заявила, что так дальше нельзя».

25 ноября 2015 года министр здравоохранения Норвегии Бент Хёйе выпустил директиву, в которой «рекомендации» из его предыдущих писем стали «распоряжением». Четырём региональным филиалам министерства предписывалось выстроить «диалог с объединениями пациентов» и таким образом создать систему «методов лечения без применения препаратов».

«Многие пациенты в сфере психического здоровья не хотят получать лечение медикаментами, - писал министр, - мы должны прислушаться к ним и отнестись к этому вопросу серьёзно. Никого нельзя принуждать к приёму препаратов, если необходимый уход и лечение можно предоставить иными способами. Я полагаю, что создание безмедикаментозных методов лечения идёт недостаточными темпами, и поэтому потребовал от всех региональных органов здравоохранения начать предоставление (безмедикаментозного лечения) к 1 июня 2016 года». Кроме того, указал министр, соответствующие органы обязаны предлагать услуги по «контролируемому снижению интенсивности медикаментозной терапии тем пациентам, которые этого желают».

Тем самым в министерстве сделали первый шаг. Эта инициатива вписывалась в бо́ льшую цель, которую Хёйе изложил ещё ранее в одном из своих писем. «Мы создадим такую систему здравоохранения, где в центре внимания будет пациент… У пациентов будут права… Необходимо укрепить права пациентов».

Сопротивление со стороны психиатрии

Сегодня лидеры «Объединённого движения» говорят, что это был «смелый шаг» со стороны Хёйе, и он показал себя «человеком, который умеет слушать». Но они знали и о том, что распоряжение, в котором ставился вопрос о полезности антипсихотиков и других психиатрических препаратов, вызовет сопротивление психиатрии на всех уровнях. Так оно и оказалось. Ни в одном региональном филиале министерства требуемого не выполнили в указанный срок 1 июня 2016 года, а многие представители норвежской психиатрии оказали ожесточённое сопротивление. Тор Ларсен, профессор психиатрии Университета Ставангера, попытался осмеять эту инициативу как «чудовищную ошибку ».

«Безмедикаментозное лечение - не просто скверная идея. Она может стать шагом к внедрению системной халатности в норвежской психиатрии. В худшем случае это приведёт к погубленным человеческим жизням, - писал он, - наиболее тяжело больные часто не понимают своих заболеваний… (они) не считают себя больными. Поэтому та свобода выбора, которую хочет навязать нам министр здравоохранения, приведёт к тому, что множеству тяжелобольных будет отказано в праве на наилучшее возможное лечение».

Психиатры неоднократно выдвигали этот аргумент в качестве главного возражения против новой инициативы: препараты эффективны; никакие безмедикаментозные методы лечения не показали эффективность при психозах; а пациенты, которые не хотят препаратов, просто не понимают своей болезни и того, что им нужны препараты.

Эта инициатива «укрепит позиции скептического подхода к медикаментозной терапии», писал в крупнейшей норвежской газете Aftenposten («Вечерняя почта») Ян Ивар Рёссберг, профессор психиатрии Университета Осло. «Мои опасения таковы: эта мера будет означать, что позднее лица с психотическими расстройствами вернутся к оптимальным методам лечения, которые, как вы знаете, эффективны… Я не могу отвечать за обучение психиатрии в Университете Осло, если в нём поддержат эту разработку» (безмедикаментозного лечения).

Дебаты продолжаются. Даже после того, как в Тромсё открыли в начале января (2017 года - прим. перев. ) палату для безмедикаментозного лечения, высказываются серьёзные сомнения в том, что духу этой директивы министерства здравоохранения последуют в других его региональных филиалах. В Норвежской психиатрической ассоциации со своей стороны официально постановили «придерживаться открытого подхода» и рассмотреть этот вопрос на своём ежегодном съезде. «Эффективны ли антипсихотики, - писала Анна Кристина Бергем, президент ассоциации, - или же они не дают того результата, в котором нас убеждали?»

«Дональд Трамп от антипсихиатрии»

В Норвежской психиатрической ассоциации установили, в чём заключается научный вопрос, составляющий суть новой инициативы. Принудительное лечение означает применение антипсихотиков, а пока полемика не утихает, некоммерческий гуманитарный фонд Stiftelsen Humania совместно с «Объединённым движением» организовал публичные слушания по этой инициативе, которые прошли 8 февраля (2017 года - прим. перев. ) в Осло. Назывались слушания так: «На каких знаниях основывается выбор лечения психотропными препаратами или без них?»

«Хочу посмотреть, как они это оспорят, - сказал Уэланд в день перед слушаниями. - Они требуют доказательств того, что альтернативные методы эффективны. Я говорю им: "А где же доказательства того, что эффективны ваши методы? Я прочёл много статей и книг и не увидел таких доказательств для ваших препаратов. Что я увидел - что от них людям становится плохо, что у них пропадают эмоции, что эти препараты лечат симптомы, но докажите мне, что они эффективны при психозе, эффективны при том состоянии, которое вы называете шизофренией". Вот что я хочу увидеть, прежде чем они будут что-то нам вещать, не допуская при этом лечения без препаратов».

Лидером фонда Stiftelsen Humania является Эйнар Плин, бизнесмен, владелец издательства Abstrakt Forlag , где печатают материалы для учебных заведений. Он включился в эту битву после того, как его жена и сын покончили с собой, не получив никакого облегчения от услуг психиатрии. «Когда я дважды перенёс самоубийство близких мне людей, то и сам попал к психиатрам, и единственное, что я у них получил это препараты и электрошок, - говорит он, - после того как я наконец слез со всех таблеток, то начал издавать книги, в которых критиковалась психиатрия, и организовывать конференции».

Одна из книг, вышедших в печать в компании Эйнара, представляла собой перевод моей «Анатомии эпидемии» на норвежский. Я описывал в этой книге долгосрочные последствия приёма антипсихотиков и пришел к выводу, что, согласно результатам исследований, в целом они ухудшают долгосрочные результаты. Поэтому Плин попросил меня выступить на этих слушаниях. Помимо меня, там выступали Уэланд, Рёссберг и Яакко Сейккула. Последний делал доклад о «терапии открытого диалога», которая применяется в северной Финляндии, где пациентов-психотиков не сажают на нейролептики всех как одного. В комиссию слушаний входил Магнус Хальд.

Слушания проходили в «Литературном доме» в Осло. Ещё за полчаса до открытия дверей перед ними уже собралась внушительная толпа - свидетельство того, что «безмедикаментозная» инициатива возбудила нешуточный интерес общественности. Зал быстро заполнился, а те, кто не успели занять места, толпились в смежном помещении, где эти слушания транслировали на экранах через Интернет . В аудитории присутствовали профессионалы психиатрии, члены объединений пациентов и как минимум один представитель фармацевтической промышленности.

Целью этого исследования было определить пользу раннего обнаружения «первого эпизода неаффективного психоза». Представители одной группы страдали «психозом без лечения» продолжительностью в 5 недель до начала лечения; в контрольной группе - 16 недель. В обеих группах пациенты получали традиционное лечение антипсихотиками, а затем наблюдались в течение 10 лет. По истечении этого периода, из тех пациентов, которые были на тот момент живы и не вышли из исследования, 31% из группы раннего начала лечения находились в стадии выздоровления, а в группе со сроком психоза 16 недель таких было 15%. Если бы антипсихотики ухудшали результаты в долгосрочной перспективе, заявил Рёссберг, то у пациентов из группы раннего начала лечения - ибо они получали антипсихотики на 11 недель дольше - дела шли бы хуже.

«Если взять лекарство, для которого, как известно, прогноз плохой, и начать лечение этим лекарством раньше, то результат должен быть хуже. Ясно?» - заключил он.

Я изложил историю исследований, обнародованную в «Анатомии эпидемии» (с тех пор обновлённой), а затем Сейккула привёл обзор программы «Открытого диалога», показавшую хорошие долгосрочные результаты. Дискуссия в целом повторяла эти доводы, к которым Хальд добавил свои мысли. Он поставил вопрос, который, казалось бы, не должен оставить равнодушным ни одного психиатра.

Он сказал: «Имеется много пациентов, которые, как считается в психиатрии, в препаратах не нуждаются. Но мы не знаем, кто они. А раз мы не знаем, кто они, то можем решить либо не давать препараты никому, либо давать каждому. В психиатрии предпочитают назначать их каждому. Мы даем нейролептики людям, у которых не проходят симптомы психоза. Однако они продолжают их получать. Почему они продолжают их получать, если улучшения от этого не происходит?»

После слушаний я спросил Плина, что он думает о дискуссии. Сам я был разочарован, так как снова стало очевидно, насколько затруднено открытое обсуждение пользы от психиатрических препаратов. Однако Плин смотрел шире. Сдвиги в общественном мышлении, необходимые для того, чтобы безмедикаментозное лечение получило поддержку общества - происходят не быстро.

«Мне кажется, среди части психиатров, психологов и медсестер увеличивается тревога в отношении того, а имеется ли на самом деле достаточная доказательная база в пользу происходящего расширения применения психотропных препаратов, - поделился он, - надеюсь, конференции, которые мы провели, помогут осмыслению» их применения.

Еще раз о TIPS -исследовании

После слушаний я очень жалел, что не нашёл времени для подробного обсуждения того самого TIPS-исследования , которое Рёссберг привел в качестве доказательства эффективности антипсихотиков в долгосрочной перспективе. В этом исследовании ставилась цель оценить эффективность раннего лечения, а не долгосрочных результатов от этих препаратов, и хотя в обеих группах присутствовали пациенты, прекратившие принимать антипсихотики, там ничего не сообщалось о распределении результатов за 10 лет в каждой группе по степени применения препаратов. Были также основания сомневаться в том, что в группе раннего начала лечения результаты были лучше. В контрольной группе пациенты были старше, и они находились в более тяжелом состоянии уже в начале исследования, однако симптоматика у них была похожа на ту, что была у представителей группы раннего начала лечения через 10 лет. Кроме того, в контрольной группе на момент окончания исследования было больше участников, которые «вели самостоятельную жизнь». Ещё важнее то, что в группе раннего начала лечения, где акцент сделали на немедленном и долгосрочном применении антипсихотиков, в результатах не отмечалось, какая форма лечения оказалась эффективной.

Это было исследование более молодых пациентов, переживших первый эпизод психоза - такие эпизоды часто проходят сами собой с течением времени. В группу раннего начала лечения входил 141 пациент, и их итоговые результаты, по истечении 10 лет, были таковы:

· 12 умерли (9%)

· 28 выбыли из исследования и для лечения были потеряны (20%)

· 70 по-прежнему участвовали в исследовании и не восстановились (50%)

· 31 по-прежнему участвовали в лечении и восстановились (22%)

Другими словами, если к выводам добавить результаты для тех пациентов, которые умерли или были потеряны для лечения, прибавить к тем, которые заявлены как результаты, то получается, что почти для 80% участников дело закончилось не лучшим образом (если «потерю для лечения» считать неудовлетворительным результатом). Терапия «открытого диалога», которая применяется в северной Финляндии, даёт совершенно другие долгосрочные результаты: по истечении пяти лет 80% участников либо работают, либо вернулись к учёбе, не имеют симптомов и не принимают антипсихотики. Я пожалел о том, что не подготовил слайд со сравнением результатов обоих терапий и не и спросил норвежскую аудиторию о том, какую программу они бы охотнее поддерживали.

Уже сами эти данные могли бы стать предметом ещё более интересных общественных обсуждений. Однако через несколько недель было опубликовано другое исследование , где появились новые подробности об этом TIPS -исследовании. Чтобы узнать больше о процессе выздоровления, команда исследователей, которые проводили TIPS -исследование и среди которых был Тор Ларсен из Университета Ставангера, сделала выборку из 20 «полностью выздоровевших» участников программы и опросила их. Хотя многие из них высказали мнение, что антипсихотики были небесполезны в острой фазе лечения, исследователи также сообщили, что долгосрочное их применение, «вероятно, ставит под сомнение участие самого индивидуума в выздоровлении» и «судя по всему, снижает вероятность функционального выздоровления».

Из 20 полностью выздоровевших пациентов семеро с самого начала отказались принимать антипсихотики и поэтому «никогда не применяли» препараты. Ещё семеро уже прекратили их приём, то есть 14 из 20 полностью выздоровевших пациентов не принимали их на момент опроса в рамках исследования. Рёссберг цитировал это TIPS -исследование в качестве аргумента против инициативы за безмедикаментозное лечение. Однако эти данные о результатах исследования указывали на «полное выздоровление» у пациентов, которых изначально лечили без применения антипсихотиков, и у пациентов, которые затем прекратили их приём. А новая «безмедикаментозная» инициатива ставит целью предоставлять пациентам именно эти две близкие друг другу формы лечения.

Переосмысление психиатрических препаратов

Как показала дискуссия, внедрение директивы министерства о безмедикаментозном лечении пока находится в подвешенном состоянии. В больнице Тромсё, где Магнус Хальд является главой психиатрической службы, местным филиалом министерства была открыта отдельная палата, в которой предоставляется безмедикаментозное лечение. В остальной же части страны местные филиалы министерства здравоохранения выделяют для этого отдельные больничные места; шестиместные палаты в основном отводятся для пациентов-непсихотиков, а это значит, что новая инициатива пока не составляет альтернативы принудительному лечению антипсихотиками.

Но даже при всём этом директивой предписываются перемены, и на следующий день после слушаний я в сопровождении Эйнара Плюма и Инге Брорсона, члена совета фонда Stiftelsen Humania , поехал в психиатрическую клинику Лиер в 40 километрах к юго-западу от Осло, чтобы встретиться с коллективом траста Вестре-Викен, где разрабатывают безмедикаментозное лечение для южного и восточного филиалов министерства. Этот траст управляет несколькими психиатрическими больницами и обслуживает целый регион в полмиллиона жителей, то есть одну десятую населения страны. В нём раньше работал Брорсон, и он помог создать интерес общественности к новой инициативе, побуждая местных психиатров и медицинских работников изучать медицинскую литературу по вопросам долгосрочного воздействия психиатрических препаратов.

Собрание вёл психолог Гейр Нюволь, и для начала он сослался на эту совокупность научных исследований. Перед этим он взял четырёхмесячный отпуск, чтобы подробно изучить материалы исследований по нейролептикам, а затем вместе с психиатром Оддом Шиннемоном представил свои выводы сотрудникам клиники. «В основе изменений лежат знание и понимание, - сказал он, - а у нас сейчас грядут изменения».

В качестве первого шага к созданию таких изменений траст разрабатывает «программу непрерывного совершенствования», которую там назвали «Корректное и щадящее применение медикаментов». Согласно этой программе, сотрудники должны прописывать психиатрические препараты в пониженных дозах; тщательно следить за побочными эффектами от препаратов; воздерживаться от их применения в ходе «лечения при обычных проблемах в жизни, например неблагоприятных событиях»; и прекращать применение препаратов, если они не дают хорошего результата.

В ответ на директиву министра здравоохранения траст выделил одно место для безмедикаментозного лечения пациентов-психотиков в клинике Лиер и пять таких мест в двух других больницах для пациентов с менее серьёзными расстройствами. В трасте приветствуют тот принцип, что «у пациентов должно быть право выбирать лечение без медикаментов», сказал психиатр Торгейр Вете.

«Такая возможность должна быть у каждого пациента. И если пациент не хочет принимать препараты, то мы должны оказать ему всю остальную помощь, какую только можем, даже если мы как специалисты и посчитаем, что наилучшее лечение - это препараты».

Сейчас, когда эти два «параллельных» проекта уже идут, траст организует программу исследований для оценки их эффективности - в надежде на то, что она позволит составить более полную «доказательную базу» для новой «безмедикаментозной» инициативы и для системы «совместного принятия решений» с пациентами. «И нам становится интересно, а не выходим ли мы на некий новый рубеж?» - задаётся вопросом психолог Брор Юст Андерсен.

В трасте уже разработали протокол исследований для терапии, которую там называют «терапией базального воздействия». Её начали применять в трасте в 2007 году с целью уменьшить применение полифармации к «терапевтически резистентным» пациентам. В основе этой терапии лежит убеждение, что в психиатрических больницах пациенты подвергаются «чрезмерному регулированию», то есть сотрудники постоянно контролируют их поведение и помогают им избегать ситуаций, провоцирующих «экзистенциальное катастрофическое беспокойство», как утверждает психолог Дидрик Хегдаль. Целью терапии базального воздействия является противоположное. В ней врачи осуществляют над пациентами «недостаточную регуляцию», что заставляет тех, когда им нужна помощь, самим отыскивать кого-то из персонала, и побуждает их не сдаваться перед своим экзистенциальным беспокойством.

«Мы даём пациенту свободу, - говорит Хегдаль. - Уровень регулирования в этой палате очень низок. Мы обращаемся с пациентом как со взрослым, как с равным нам, и проявляем к нему уважение как к человеку, который находится здесь, чтобы работать над собой. Мы готовы помогать пациентам в этой работе над собой. И когда мы так поступаем, они мобилизуют свои возможности. Здесь нечему удивляться».

Исследование, проведённое на 38 пациентах , получавших терапию базального воздействия (из которых у 14 был диагноз шизофренического спектра), показало, что употребление ими антипсихотиков и других психиатрических препаратов за период в один год и один месяц существенно снизилось. Из 26 пациентов, которые на момент начала участия в исследовании принимали антипсихотики, к концу исследования девять прекратили их принимать, а из десяти принимавших стабилизаторы настроения (противоэпилептические препараты) то же самое успешно сделали семеро.

Вете, Андерсен, Хегдаль и другие говорили о том, что, по их мнению, они вступают в новую эру в плане ухода за пациентами и что с этим связаны как новые возможности, так и новые трудности. Трудности привычные: скептицизм со стороны коллег; ожидания со стороны общественности, что к «буйным» пациентам врачи будут применять антипсихотики и обеспокоенность тем, что неследование общепринятым стандартам ухода может привести к проблемам с надзорными органами в случае ошибок или неудач. Тревог было немало, но в целом, как поделились своими предчувствиями несколько врачей, наступают «новые, лучшие времена».

«Как клинический психиатр и управляющий, я занимаюсь этим делом уже 35 лет, и я очень благодарен за возможность принять участие в тех переменах, которые сейчас понемногу проникают в психиатрию, потому что они крайне необходимы», - сказал психиатр Карстен Бьерке, главный врач психиатрической больницы в Блакстаде.

Смена парадигмы идёт полным ходом

За последние несколько лет программу «открытого диалога», которую проводят в Торнио (Финляндия), стали воспринимать в США и других странах как терапию, где обещается лечение пациентов-психотиков новым способом, который может принести гораздо более благоприятные результаты в долгосрочной перспективе и предусматривает щадящее, выборочное назначение антипсихотиков. Возможно, и не удивительно, что ход мыслей и убеждения Магнуса Хальда - а потому и те принципы, на которых строится деятельность палаты безмедикаментозного лечения в Тромсё, -весьма созвучны идеям «открытого диалога».

Близким другом Хальда был Том Андерсен, профессор социальной психиатрии в Университете Тромсё, которого сегодня часто вспоминают в роли основателя так называемых «диалоговых» и «рефлективных» процессов. Андерсен и Хальд начали сотрудничать в конце 1970х, и, разработав концепцию «рефлективных групп», они включили в свою работу «миланский подход» к семейной терапии, который подразумевал «системное мышление и практики». Ключевой принцип в этом подходе, как писал Хальд, состоит в том, что «люди изменяются согласно окружающим обстоятельствам, и существенными среди этих обстоятельств являются те, которые относятся к их семейной жизни в рамках своей общины». Двое учёных много путешествовали, разъясняя свои новые методы. В 1980-х они установили контакт с Яакко Сейккулой и командой сторонников «открытого диалога» в Торнио.

В последующие годы финской команде удалось лучше документировать свои результаты диалоговых практик, поскольку они принимали систему психиатрических диагнозов - или, по крайней мере, опирались на третье издание Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM -III ) при составлении отчётов о результатах, тогда как команда из Тромсё на него не опиралась. Кроме того, в Тромсё не делали столь же сильного акцента на ограничении применения антипсихотиков, хотя Андерсон становился настроенным «всё более против» их применения. «Было непросто воздерживаться от назначения препаратов, да мы и не были на этом особенно сосредоточены», - пояснил он.

Тем не менее Хальду уже приходилось наблюдать, что люди с разного рода психиатрическими симптомами неплохо обходились и без препаратов. Располагая таким опытом и придерживаясь соответствующего умонастроения, он с энтузиазмом принял новую директиву министра здравоохранения: «Для меня это возможность взять нечто, ясное как день, и придать этому организованную форму. Мы должны дать людям возможность обойтись без нейролептиков в моменты, когда они переживают серьёзные психические трудности. Я всегда считал, что это правильно».

Поскольку Хальд горячо приветствовал новый приказ, то северный филиал министерства предоставил Университетской больнице Северной Норвегии ежегодное финансирование в 20 миллионов норвежских крон (2,4 млн долларов США) на содержание шестиместной палаты для безмедикаментозного лечения в больнице Осгорд. Благодаря этой поддержке Хальд и его сотрудники смогли набрать персонал с нуля, а Мерете Аструп, медсестра психиатрии, стала руководить этой палатой в августе 2016-го. Она всегда хотела работать там, где у пациентов было бы «право выбирать», хотят ли они принимать препараты, а теперь этого подхода придерживаются все сотрудники, которых после завершения найма будет двадцать один.

«Мне здесь очень нравится. Я знаю, что работаю так, как хочет моя душа, - говорит арт-терапевт и медсестра Эйвор Мейслер. - я всё время мечтала о том, чтобы работать без медикаментов».

Торе Эдегорд, медбрат в психиатрии, сказал, что ему было неприятно работать в таких палатах, где пациентов постоянно принуждали к лечению, и что поэтому он уцепился за шанс поработать здесь: «Раньше, чтобы заставить пациентов принимать препараты, я начинал с ними спорить. Я был частью той системы, а теперь я участвую в другой системе, у которой основная цель не в том, чтобы давать препараты, а в том, чтобы помогать людям справляться с проблемами - и без медикаментов. Меня это очень вдохновляет, и работать здесь - это честь для меня».

Далее Эдегорд пожимает плечами: «Но мы ещё не очень-то знаем, как это надо делать. Сюда стремятся попасть те, кто хочет слезть с препаратов, а это может быть непросто, могут возникать разные проблемы. Психиатры скажут, что "нас обучали не снимать людей с препаратов, а лишь добавлять им новые". Нам нужно ощутить это на опыте и научиться помогать людям слезать с препаратов».

Стиан Омар Кирстранд - один из тех сотрудников, у которых есть подобный опыт. В 2001-2002 годах он сам проходил через отвыкание от наркотиков, что для него это означало приступы мании, депрессию, мысли о самоубийстве и внутренние голоса. Как он пояснил, свой собственный путь к выздоровлению он «начертил, изучая свою же историю. Я осознаю, что должен быть готов принимать всё происходящее, а потом однажды утром я просыпаюсь - и мир совершенно другой. Я прозрел в том смысле, что нужно принимать всё что угодно из своего прошлого и из всей своей жизни».

В этом свете он и воспринимает тех, кто приходит в эту палату. «Те, кто сюда попадают, не хотят препаратов. В этом они глубоко убеждены. Мы говорим: "Вы можете к нам прийти. Приходите такими, какие вы есть. Приходите со своими заблуждениями, отклонениями, мыслями, чувствами, со своей историей - ничего страшного". И мы можем принять их такими, какие они есть. Когда люди это ощущают, происходит нечто важное. У людей пропадает недоверие и страх, и они понимают, что всё это нормально. И тогда человек может расти. Вот что важнее всего».

Эта палата ещё не представляет собой альтернативы принудительному лечению препаратами. Пациенты попадают в неё по направлению из других больниц и психиатрических учреждений, и перевести сюда их могут только в том случае, если они попросят о такого рода лечении, и если на это согласится наблюдающий их психиатр. Но здесь они оказываются в такой обстановке, где в центре внимания стоит пациент, а поэтому у них есть определённая свобода действий. Все двери открыты, и каждый может выписаться и пойти домой, если он этого хочет. А пока пациент находится в палате, он может распоряжаться своим временем как пожелает. Один раз, когда я зашёл туда, время было около полудня, и пациенты отправились за покупками в город.

Обстановка в этой шестиместной палате довольно спартанская: шесть комнат, в каждой есть односпальная кровать и письменный стол, что немного напоминает студенческое общежитие. Еду готовят на кухне, которая тоже есть в палате, а едят в большой общей комнате, где часто проводят время за разговорами. За окнами раскинулся мирный пейзаж - море и снежные вершины к западу. В ту зиму солнце впервые появилось лишь за неделю или около того до моего приезда, но теперь дневной свет уже по нескольку часов в день окутывал горы мягким розовым заревом.

Терапевтические программы подобраны так, что день в палате проходит неспешно. В еженедельное расписание входят сеансы рефлексивной терапии, ежедневные прогулки на прохладе и упражнения в спортзале на первом этаже. По мере этой «терапии» пациенты записывают свои впечатления о том, как она проходит, и эти записи помещаются в их историю болезни.

«Так мы можем гораздо лучше понять, как пациент видит мир, - говорит Дора Шмидт Стендаль, медсестра-психиатр и арт-терапевт. - Обычно (то есть на прошлых местах работы) я писала отчёты о беседах с пациентами, и мне казалось, что я хорошо доношу их восприятие, но когда пациенты сами пишут то, что хотят, это совсем иное. Когда у них появляется возможность свободно себя выражать, то мы должны проявить уважение к их миру. Эти их записи позволяют нам лучше увидеть мир их глазами».

Пациенты тоже могут читать то, что пишут их терапевты. «Прежде чем писать, приходится как следует подумать, - сказала Стендаль. - Пациенты могут с этим не согласиться, и тогда вы можете с ними поговорить. Их мнение имеет значение. К ним относятся не легкомысленно».

Хотя здешние сотрудники описывают пациентов без помощи диагнозов из «Руководства по диагностике и статистике», пациентам ещё до прибытия в палату могли присвоить какие-то диагностические категории. Во время моего посещения в палате находились четверо, которых в терминах «Руководства» можно было бы описать как страдающих депрессией, манией и биполярным расстройством, а у одного-двух были «психотические» симптомы. Один из пациентов говорил, что подобен громоотводу для всего зла в мире, а другой рассказывал об ужасах, которые преследуют его ночами. Из четверых пациентов трое согласились посидеть со мной и рассказать свою историю.

Мерете Хаммари Хаддад, частично происходит из саамов (коренной народ северной Норвегии), уже почти десять лет живёт с диагнозом «биполярное расстройство».

Когда её взрослая жизнь только начиналось, всё складывалось неплохо. Она работала учителем и какое-то время директором школы, заслужила степень магистра, а в своих исследованиях изучала то, как люди раскрывают свой наивысший потенциал. Стала заниматься обучением других, какое-то время жила в Дублине, затем в Осло. «Дела у меня шли очень неплохо», - рассказывает она.

В конечном итоге муж поместил её в психиатрическую больницу. Ей объявили, что у неё биполярное расстройство и что ей придётся всю жизнь принимать литий. «Когда я его пила, мне было хуже некуда, - говорит она, - у меня исчезли все чувства. Это всё равно что не быть живой».

Два года назад она решила, что больше так нельзя. «Мне нужно было снова ощутить счастье. Я хотела снова быть радостной. И я приняла свои чувства. Я знала свои горести, свои страхи. Когда я завязала с этим делом, то начала что-то чувствовать. Я могла давать выход слезам и на всю комнату изливать свои злоключения. Но никому это было не нужно. Ни родственникам, ни мужу. Мне оставалось доверять только себе».

Бурные времена продолжались. Её отношения с семьёй и с населением коммуны оставались натянутыми. И всё же она продолжала думать о том, как ей помочь «людям реализовать свой человеческий потенциал». Следуя этой цели, в декабре 2016-го она основала компанию и добилась правительственного гранта на 100 000 крон для проведения исследований по этому предмету. Но по мере того, как она этим занималась, она стала всё более отдаляться от мужа. В конце января тот решил, что у неё «чрезмерный энтузиазм», и вновь поместил её в психиатрическую больницу.

«Меня увели насильно и в наручниках, - рассказывает Мерете, - И я получала только препараты, препараты, к тому же принудительно».

Однако, проведя в той, первой больнице немногим больше недели, она добилась перевода в палату для безмедикаментозного лечения в Тромсё. Там она пробыла пять дней, за которые они с мужем смогли прямо посмотреть на свои проблемы, а затем отправилась домой.

«Мы с мужем теперь гораздо лучше понимаем, что было не так. Мы вместе нашли новое направление. Мы пришли сюда, чтобы пообщаться заново, и теперь мы определились, каким путём мы хотим идти в будущем».

Если говорить в понятиях диалоговой терапии, её беды были вызваны «трещиной» между ней и мужем, поэтому, чтобы облегчить этот стресс, нужно было заделать трещину, а не подправлять химический баланс у неё в мозге. «Мне нужна была только кровать, еда и небезразличное отношение, - рассказала она, - тут меня увидели, выслушали, и здесь я могу говорить о чём угодно. Здесь мне никогда не говорили, что я больна. Теперь мне представляется, что быть человеком - это вовсе не плохо».

Когда меня впервые познакомили с Метте Хансен - на одном из групповых обсуждений в общем зале, - она с лукавой усмешкой задала мне вопрос, который с тех пор так и не покинул моё сознание. «Когда ты смотришь в зеркало, - сказала она, -что ты видишь?»

Конечно, вопрос потрясающий, и, как мне показалось, он что-то в ней выдавал: некое чувство свободы, которое она обрела от пребывания в этой палате, где она могла свободно выражать себя.

Впервые у неё диагностировали биполярное расстройство в 2005-м году. Это была сорокалетняя, перегруженная работой и семейными обязанностями, мать троих детей. «У меня не было времени на себя, - пояснила она. - Я была не в состоянии делать то, чего от меня хотели другие».

Её успокоил литий, поэтому она нашла его небесполезным. Проведя какое-то время в отпуске, она вернулась к работе в продуктовом магазине, и жизнь складывалась у неё довольно стабильно ещё несколько лет. Но потом, в 2015-м, у неё обнаружили рак груди, а после операции несколько месяцев были трудности со сном. В декабре того же года она «снова чокнулась» и в результате провела в больнице ещё один «срок». Накапливались побочные эффекты от лития: увеличение веса, распухшие руки, дрожь, проблемы с щитовидной железой, - и в сентябре 2016го она решила, что хочет постепенно слезть с него.

Это оказался смелый шаг. Муж и другие её родственники вовсе не приветствовали таких экспериментов с её стороны, ведь препарат «работал», однако ей необходимо было вернуть контроль над своей жизнью. «Я сказала, что должна попробовать, ведь я уже 12 лет сижу на литии. Я сама себе хозяин, и если мой муж не сможет этого вынести, то это его проблемы».

Здесь, в этой палате, как она сказала, ей обеспечивают «покой» и помогают без проблем слезть с лития: «Мне не приходится думать о соседях, о своих домашних. Я могу говорить о разном, о своей болезни, о том, как себя вести. Мерете (Аструп) оказалась первой, кто отнёсся ко мне любезно. Это нечто новое. И это приятно. Мне здесь очень нравится».

Когда ей удалось вчетверо понизить дозу лития по сравнению с сентябрём, она начала задумываться о том, а был ли ей так необходим столь мощный препарат: «Я стала немного выше. Для меня это волшебство. Принимать литий - это всё равно что быть закутанным в спасательный жилет, только не на рыбалке, а при походе в горы. Ну зачем вам в горах спасательный жилет? Может, там скорее пригодится спальный мешок или хворост?»

Теперь она смотрит в будущее, а эту палату считает прибежищем, куда может вернуться, если, вернувшись домой, опять столкнётся с трудностями: «Мне важно знать, что я могу прийти сюда вновь и сама решить, что мне делать», - говорит она.

С Ханной Стейнсхольм бо́льшую часть времени мы говорили о её любви к музыке и о романе Джека Керуака «В дороге», который мы оба читали, - Сал Парадайз, его одержимый манией друг Дин Мориарти и её мысли о них. «Мне очень близок этот образчик мании, - как-то раз сказала Ханна. - Когда ты к чему-то идёшь, то на пути всегда есть много страданий и слёз. В любом свете всегда есть темнота».

В психиатрическую систему она попала ещё ребёнком: ей поставили диагноз СДВГ, к тому же она ввязывалась в конфликты с другими детьми у себя в городе. «В детстве надо мной насмехались. А в юности во мне как будто чего-то не хватало». Впоследствии ей добавили ещё диагнозов, и она прошла через много всего: нанесение себе повреждений, навязчивые недобрые мысли, беспокойство о том, как ей преуспеть в этом мире в роли фолк-певицы. «Мне всегда казалось, что от меня ожидают какую-то потрясающую песню».

Для неё важно, что здесь можно находиться не принимая абилифай - антипсихотик, на который её посадили раньше. Ей нужна была какая-то упорядоченность, нужна была помощь в том, как справиться со своими членовредительскими побуждениями:

«Абилифай - это скучно, от него ощущалась безнадёга, я не хотела его принимать. Когда я его пила, я не могла мыслить. А если мне предстоит и дальше быть в этом мире, то я должна быть сообразительной, быть такой, чтобы нравиться людям. Люди знают, что у меня есть болезнь. Я должна доказать, что могу взять это разрушение и превратить его во что-то, причём во что-то достойное внимания».

Она уже несколько недель находилась в палате безмедикаментозного лечения, и никаких сроков выписки для неё, по сути, не было установлено. «Мне здесь понравилось больше, чем казалось вначале. Здесь можно просто жить, жить так, как течёт жизнь, а не так, что тебя всё время о чём-то расспрашивают, как в других больницах, и подозревают, что ты кого-то убьёшь. Что меня не будут всё время расспрашивать - к этому не сразу привыкаешь».

А потом наше внимание снова заняли Сал Парадайз, Дин Мориарти и их выходки. Этот роман вышел в свет ещё 60 лет назад, но почему-то настолько живо сохранился в памяти - и у меня, и у Ханны.

Грядущие вызовы

Итак, вот что рассказывают первые несколько пациентов, которые получают лечение в этой «безмедикаментозной» палате. Но если это нововведение из Тромсё не останется незамеченным и в остальном мире психиатрии, то придётся отслеживать результаты у таких пациентов и сообщать о них в медицинских публикациях. Сейчас план по проведению таких исследований ещё находится в разработке.

Рандомизированное исследование провести будет невозможно, как отмечает психолог Элизабет Клебо Рейтан. Поэтому в основном придётся полагаться на периодические опросы, содержащие описание того, «что за люди проходят лечение», и последующие сводки их «симптомов, функционирования, социальной деятельности и других мер по выздоровлению» за периоды в пять и в десять лет. В определённом смысле, главным результатом будет считаться - смогут ли пациенты «добиться перемен» в своей жизни, отметила Элизабет.

Скептики в отношении норвежской инициативы за лечение без медикаментов уже ставят вопросы о том, пациенты какого рода будут лечиться в этой палате в Тромсё (и в других больничных местах для безмедикаментозного лечения, которые сейчас организуют в стране). Предполагается, что это будут пациенты «не столь серьёзно больные» и без таких проблем с поведением (то есть без буйства и такого рода вещей), которые «требовали» бы применения антипсихотиков. Палату для безмедикаментозного лечения не получится выдвинуть как полноценную альтернативу лечению принудительному, если в ней нельзя принимать также и более трудных пациентов.

«Мы хотим лучше понять эту непростую задачу», - сказала Аструп.

Ожидается, что работать с «эмоциональными» пациентами здесь будут так же, как и со всеми остальными: вступая с ними в общение, проявляя к ним уважение, и к тому же сама атмосфера в палате должна оказать успокаивающее воздействие. Если пациент вдруг взволнуется, то медработники захотят узнать: «Чем вы обеспокоены? Может быть, мы как-то вас взволновали? Как мы можем вам в этом помочь?»

Аструп добавила, что будет и ещё один важный момент: «Мы не ставим правил типа "нельзя разбивать стаканы". Нам нужно создать такую атмосферу, чтобы таких вещей просто не происходило. А если кто-то и швырнёт стакан, то мы сделаем вид, что это сделала вся палата в целом. Нам не нужно, чтобы человеку пришлось кидаться стаканами только для того, чтобы заполучить наше внимание».

Аструп и её сотрудники снова и снова возвращаются к тому, как всё это для них ново и сколькому им предстоит научиться. Однако они уверены в том, что смогут хорошо справляться с будущими задачами, и в том, что, поскольку палата была учреждена согласно директиве Министерства здравоохранения, этому мероприятию дадут полноценный шанс.

Что касается Хальда, то для него это начинание означает трамплин к масштабным переменам в норвежской психиатрии. «Будет ли это эффективно? Думаю, да, но пока не знаю, как именно мы этого добьёмся. Будет непросто. Но если у нас получится, то должна измениться и вся система психического здоровья. Тогда в ней произойдут коренные перемены».

Психиатрия, как и любая другая наука, не стоит на месте. Примерно каждые десять лет происходит пересмотр классификации болезней и методов лечения в психиатрии. Современное лечение предполагает комплекс биологического воздействия и психотерапии вкупе с действиями, направленными на социально-трудовую реабилитацию.

Новые методы лечения в психиатрии предполагают правильно установленный диагноз, степень состояния больного, учёт особенностей личностных характеристик пациента. Обычно при тяжёлом состоянии больного подвергают медикаментозному лечению, а на стадии восстановления и выходе из психоза предпочитают психотерапевтические методы воздействия. Состояние больного, острота болезни и её тяжесть определяют способ введения медикаментов. Обычно они назначаются для приёма внутрь в виде таблеток, драже, инъекций, капель. Иногда для быстроты действия применяют внутривенный способ. Все медикаментозные препараты подвергаются тщательному анализу на предмет побочных действий и противопоказаний.

Медикаментозное лечение проводится как амбулаторно, так и стационарно, в зависимости от состояния больного и его желания. При ярко выраженных патологиях назначается стационарное лечение, которое, по мере выздоровления заменяется на амбулаторное. Амбулаторное применительно для восстановления стабилизации состояния или ремиссии. Биологическая терапия подразумевает воздействие на биологические процессы пациента, которые являются причиной психических патологий.

Методы лечения в психиатрии не ограничиваются лечением с помощью медикаментозных препаратов. Существует такое направление психотерапии, как психофармакология. До недавнего времени набор лекарств из этого ряда был весьма скуден: кофеин, опиум, валерьяна, женьшень, соли брома. В середине двадцатого века был открыт аминизин, который ознаменовал новую эпоху в психофармакологии. Новые методы появились, благодаря открытию транквилизаторов, ноотропов, антидепрессантов. В наше время продолжаются поиски новых веществ, которые имели бы лучшее действие с наименьшими побочными действиями. Психотропные препараты делятся на несколько групп. Нейролептики применяют для устранения расстройства восприятия и являются основным средством при лечении психозов. Могут приниматься орально и внутримышечно. В амбулаториях используют нейролептики продолжительного срока действия. При приёме большими дозами могут возникать побочные эффекты, проявляющиеся в виде тремора рук, скованности движений, судорог в отдельных мышцах. Эти эффекты могут быть вызваны применением модитена-депо, смапа и др. А эглонил и лепонекс не вызывают вышеописанных действий. При проявлении побочных эффектов назначаются корректоры.

К транквилизаторам относятся седуксен, феназепам, элениум, тазенам и др. Это препараты, применяемые для успокоения больного, снимают эмоциональную напряжённость и чрезмерную тревогу. Вызывают сонливость. Каждый транквилизатор обладает своим собственным преимуществом. Одни успокаивают, другие расслабляют, третьи усыпляют. Эти особенности учитываются врачом при назначении. Ввиду широкого спектра действия транквилизаторы применяются не только при психических болезнях, но и при других болезнях соматического характера.

Антидепрессанты призваны улучшить депрессивное настроение, устранить заторможенность действий. Антидепрессанты бывают двух видов: стимулирующего и седативного действия. К стимулирующим относятся такие препараты, как мелипрамин, нуредал, применяются в случаях, когда вместе со сниженным настроением у пациента замедлена речевая и двигательная активность. А седативные (триптизол, амитриптилин) используют при наличии тревоги. Побочными эффектами при приёме антидепрессантов являются запоры, сухость во рту, учащённое сердцебиение, слюнотечение, снижение давления. Но они не опасны для здоровья пациента, и устранить их может помочь лечащий врач. Антидепрессантами лечатся различного вида депрессии.

Ноотропы (препараты метаболического действия) состоят из различных по химической структуре и способу воздействия препаратов, но производят они одинаковый эффект. Ноотропы применяют для повышения умственной работоспособности, улучшения памяти и внимания. Ноотропы используются для многих психических расстройств, для снятия похмельного синдрома у больных, страдающих алкоголизмом, при нарушениях функции мозгового кровообращения. Побочных действий не наблюдается.

Стабилизаторы настроения (или соли лития) нормализуют скачкообразное настроение. Принимаются больными маниакальнодепрессивным психозом и периодической шизофренией для профилактики маниакальных и депрессивных приступов. У пациентов периодически берут кровь на анализ для контроля содержания соли в сыворотке. Побочные действия возникают при передозировке или соматических заболеваниях.

Новое в психиатрии - инсулино-шоковая терапия и ЭСТ. Инсулино-шоковая терапия применяется в виде неспецифического стрессорного влияния на организм пациента, целью которого является повышение его защитных сил, то есть организм начинает в результате шока адаптироваться, что приводит к его самостоятельной борьбе с болезнью. Больному ежедневно вводят нарастающую дозу инсулина до начала симптома снижения сахара в крови и коматозного состояния, из которого выводят путём инъекций глюкозы. Курс лечения обычно составляет 20-30 ком. Подобные методы в психиатрии можно применять, если пациент молод и физически здоров. Им лечат некоторые формы шизофрении.

Метод электросудорожной терапии заключается в том, что у больного воздействием электрического тока вызываются судорожные припадки. ЭСТ применяют в случаях психотических депрессий и шизофрении. Механизм воздействия тока до конца не изучен, но его связывают с воздействием на подкорковые мозговые центры и обменные процессы в центральной нервной системе.

Новые лечения обязательно подразумевают применение психотерапии. Психотерапия предполагает воздействие врача на психику больного словом. Сложность заключается в том, что врачу надо добиться не только расположения пациента, но и «проникнуть» в душу больного.

Существует несколько видов психотерапий:

· рациональная (врач аргументированно разъясняет что-то путём диалога),

· суггустивная (внушение каких-то мыслей, например, неприязнь к алкоголю),

· внушение в состоянии бодрствования, гипноз,

· самовнушение,

· коллективная или групповая психотерапия,

· семейная, поведенческая.

Все описанные методы лечения широко используются в современной психиатрии. Тем не менее, учёные не прекращают искать новые, более совершенные методы избавления от психических патологий. Новые методы лечения всегда согласовываются с пациентом или с его родственниками, если болезнь исключает дееспособность больного.

Психиатрия – очень молодая медицинская наука, которая стала самостоятельной только к середине 20 века. И до последнего времени наибольшим вкладом в изучение высшей нервной деятельности человека внесли исследователи фашистской Германии, которые проводили свои бесчеловечные опыты на людях в концлагерях. На основании этих данных и строился подход к лечению всех психических расстройств. Но с этого времени прошло уже много времени и ученые, врачи-психиатры накапливали опыт, изучая реакции нервной системы более гуманными методами.
За менее чем 100 лет, уже из
психиатрии стала выделяться отдельная наука – Психотерапия, которая
играет, на сегодняшний день, не менее значимую роль в лечении
психических расстройств, чем применение фармакологических средств.

Да и сама фармакологическая промышленность значительно изменилась,
стали применяться самые передовые методики в изготовлении и создании
сложнейших препаратов, и сейчас уже достаточно прочно входят в
фармакологическую промышленность нанотехнологии, с помощью которых
создаются уже новое поколение медикаментов.

Раньше лечили психические болезни

До недавнего времени, большинство
тяжело протекающих психических расстройств, до 80% от всех обращающихся
за психиатрической помощью, рекомендовали начинать лечить в стационаре, и
это было полностью оправдано. До сих пор врачи-психиатры и
врачи-психотерапевты, которые серьёзно относятся к своей работе и
заботятся о состоянии пациента, обратившемуся за помощью,
руководствуются этими принципами.
Препараты, созданные методами нанотехнологий стали действовать более избирательно, и так называемые «побочные эффекты» значительно снизились или вообще исчезли.
Ученые-медики все больше и больше проникают в тайны высшей нервной деятельности и более точно могут определить те или иные нарушения в работе головного мозга при психических изменениях человека. Используя комплексные методики, которые сочетают в себе адекватное использование фармакологических средств, психотерапевтических методик и регулирование режима дня и питания. Врач-психиатр, психотерапевт имеет значительно больше возможностей в подборе индивидуальной терапии психических расстройств, что уже несравнимо с результатами, которые можно было бы получить даже год назад.

Сегодня лечат психические болезни

На сегодняшний день разработаны и начинают внедряться новые технологии лечения психических расстройств амбулаторными методиками. Совместными усилиями ученых-медиков, фармакологов, биохимиков, биофизиков и др. различных стран, с помощью практических врачей психиатров, психотерапевтов, неврологов, создана поистине уникальная технология лечения психических расстройств в условиях амбулатории.
Исследования проводились в течении 10 лет, которые доказали возможность отказа от госпитализации в 80% случаях, которые ранее рекомендовались для стационарного лечения. В России методики стационарзамещающих форм лечения психических расстройств и нарушений поведения, и по внебольничной психиатрии и внебольничной психосоциальной реабилитации получили признание в Государственном Научном Центре Социальной и Судебной Психиатрии им. В.П.Сербского, и с 2012 года рекомендованы к внедрению.
Сегодня это только первые шаги к новому взгляду на психиатрию и психотерапию, к новым отношениям к людям, страдающим различными психическими расстройствами. И, вполне вероятно, что уже в не далеком будущем будут пересмотрены стандарты учетной политики в ПНД.

Мы надеемся, что многие люди, страдающие психическими заболеваниями, которые ранее не имели возможности, например, получить право на управление автомобилем, смогут официально это сделать.

30.12.2017

О новых реформах в психиатрии и упразднении понятий нормы и патологии

21 декабря в Общественной палате состоялся Круглый стол «STOPSTIGMA: #ВремяМеняться, время говорить об этом», на котором эксперты обсудили необходимость менять отношение общества к душевнобольным людям.

В мероприятии приняли участие члены Общественной палаты, журналисты, психиатры и люди, страдающие психическими заболеваниями. Круглый стол проходил в рамках «Месяца в поддержку людей с особенностями психического развития» и реализации проекта «СтопСтигма» - #ВремяМеняться», организованного благотворительным фондом «Качество жизни» совместно с Департаментом труда и социальной защиты населения города Москвы.

В ходе мероприятия его участники выразили достаточно единодушное мнение о том, что есть «стигма» и в какую сторону должно меняться общество. Cтигмой, по мнению большинства участников круглого стола, являются понятия психической нормы и патологии. Они, эти понятия, дискриминируют душевнобольных людей и должны быть упразднены.

Стигматизация нарушает права граждан с психическими расстройствами, заявила первый заместитель руководителя Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы Ольга Грачева. По ее мнению, для борьбы со стигматизацией «общество должно идти по пути толерантности и разрушать стереотипы ».

«Само деление "Есть мы нормальные, а есть люди с психическим расстройством " - неверно, оно стигматизирующее », - заявила журналист Дарья Варламова, пишущая научно-популярные книги по психиатрии, соавтор книги «С ума сойти», лауреат премии «Просветитель».

Похожую точку зрения выразил президент региональной общественной организации «Клуб психиатров» Аркадий Шмилович. «Норма - это процесс соглашения. Я бы старался не обсуждать людей с психиатрическим опытом », - заявил психиатр. По его мнению, обсуждение психических расстройств в контексте нормы и патологии - это стигматизация душевнобольных.

О том, что необходимо отказываться от психиатрических терминов, заявила сотрудник социолингвистики Института лингвистики РГГУ Ирина Фуфаева.

«Деление норма и не норма - это конструкция, которую надо деконструировать». Психические проявления - это спектр, градиент, считает Фуфаева. «Нет людей с психическим расстройствами, а есть люди с определенными проявлениями », - сообщила она.

Видимо, для пущей убедительности и повышения эмоционального накала эксперты и психиатры пригласили на мероприятие людей с психическими расстройствами. Они выступили с весьма эмоциональными речами. После нескольких выступлений, суть которых сводилась к требованиям отменить стигматизацию, признать наличие психического разнообразия и отменить деление людей на здоровых и больных, в дело вновь вступили эксперты, которые заявили о необходимости срочно менять существующую систему психиатрической помощи. А именно, реформировать институты детских домов-интернатов (ДДИ) и психоневрологических интернатов (ПНИ) и привлекать к работе некоммерческие организации.

Создается впечатление, что шоу с участием людей с психиатрическими диагнозами, устроенное организаторами круглого стола, нужно было лишь для того, чтобы показать, как в отечественной психиатрии все плохо и как ее надо срочно реформировать.

Реформы помогут дестигматизировать психически больных людей, заявил Георгий Костюк, член Комиссии ОП РФ по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения, главный врач психиатрической клинической больницы № 1 имени Н. А. Алексеева города Москва. Каким образом реорганизация ПНИ будет способствовать дестигматизации, он не объяснил.

Идеологическая база реформаторов

Идея о том, что нормы и патологии не существуют, а существует некое психическое разнообразие, в свое время очень активно продвигались в науку психиатрию ЛГБТ-идеологами. Правда, касалась эта идея тогда только гомосексуализма. ЛГБТ-сообществу она нужна была, чтобы изъять гомосексуализм из списка психических заболеваний.

Теперь же эта идея пригодилась тем, кто решил полностью переформатировать российскую психиатрию. А прошедший круглый стол явно определил идеологические формы, которые будут сопровождать это переформатирование. Участники призвали СМИ создавать новый образ людей с психическими расстройствами и всячески брать пример с западных медиа, далеко продвинувшихся на этом пути.

Современная западная масскультура создает все более привлекательный образ душевнобольных людей, заявил декан факультета коммуникативного менеджмента Российского государственного социального университета (РГСУ), кандидат психологических наук Игорь Романов. Он рассказал о таком явлении, как позитивная стигматизация. При позитивной стигматизмации «образ человека с психическими проблемами - это образ человека, обладающего некими преимуществами». «В кино тема психиатрии стал популярной. Это сегодня совсем другая подача. Такая, что зрителю хочется быть таким », - заявил Романов.

Под эту позитивную стигматизацию активно подтаскивается теоретическая база. Так, например, все большее распространение в нашей стране получает термин «нейроразнообразие». «Нейроразнообразие - это концепция принятия расстройств аутистического спектра как особого вида мышления и восприятия мира. Активисты этого движения выступают против стигматизации и патологизации аутизма и синдрома Аспергера », - написано на сайте идеологов нейроразнообразия Аspergers.ru.

Борьба за права больных с расстройствами аутистического спектра оказалась большим подспорьем в деле размывания понятий психической нормы и патологии. В кинематографе создан привлекательный образ аутистов, с одной стороны имеющих серьезные коммуникативные дисфункции, а с другой - обладающих особенными талантами и порой даже гениальными способностями (в жизни, правда, такие больные встречаются значительно реже, чем в кино).

Аутисты, считают сторонники нейроразнообразия, не являются душевнобольными людьми. Они просто необычные, нейроотличные, обладающие особым мышлением люди. Определение «нейроотличные» сначала использовалось только по отношению к аутистам. Теперь же идеологи нейроразнообразия все больше употребляют его по отношению к людям с психическими расстройствами в целом.

Нейроотличные люди способны «сформировать свою собственную культуру » и наполнить ее тем, что «считается в обществе странным, с тем, что в обществе не распространено и с тем, что считается в обществе диким», - пишет идеолог нейроразнообразия Айман Экфорд: в статье «Культура и нейроотличия». Обычный же нейротипичный ребенок всего лишь «скопирует культуру своих родителей », пишет Экфорд. Видимо, нам скучным, банальным, «нейротипичным» людям психической нормы создавать собственную культуру не дано.

Идеи, озвученные Экфорд, не раз были воспроизведены на круглом столе. Душевнобольные люди не только ничем не отличаются от здоровых, но они «живут более полноценной жизнью, чем граждане, не имеющие диагнозов », заявила участница мероприятия режиссер-документалист, номинантка международных фестивалей Юлия Герра.

Интересно, задумывалась ли уважаемая Юлия и присутствовавшие на мероприятии психиатры над такими, например, вопросами: среди душевнобольных людей есть индивиды, демонстрирующие малопригодную для создания романтического ореола симптоматику. Есть граждане с тяжелыми формами умственной отсталости, расторможенные, агрессивные. Этих людей тоже нужно признать здоровыми и перестать лечить? Как окружающим нужно будет вести себя с человеком, страдающим бредовым расстройством? Признать его бредовые построения как альтернативный способ восприятия и мышления?

О сути прошедших и грядущих реформ

Примечательно, что только один психиатр, сидящий в зале, возразил на призывы коллег упразднить психическую норму.

«Мы, как врачи, в принципе опираемся на норму. Когда у пациента появляется улучшение, он прежде всего отделяет себя от болезни. Сейчас появляется такой тренд, когда наши коллеги хотят изменить эту позицию. Но если это произойдет, мы все запутаемся и не сможем из этого выбраться. Этим путем идти нельзя. Нам надо знать, что такое норма и что такое болезнь », - заявила своим коллегам детский врач-психиатр, научный сотрудник отдела детской психиатрии ФГБНУ НЦПЗ Татьяна Крылатова.

Несколько молодых людей с психиатрическими диагнозами стали робко возражать, когда услышали очередные настойчивые призывы упразднить понятие нормы и психопатологии. Их можно понять. Люди, которые только что вырвались из тяжелого состояния, цепляются за здоровье, за норму. Те, кто призывают отменить ее, выбивают у этих людей почву из под ног.

Отнимать у них право на здоровье и разрушать систему психиатрической помощи в России реформаторы начали не сегодня. Процесс этот осуществляется постепенно и последовательно, начиная с 90-х годов прошлого столетия. Вот что пишет Татьяна Крылатова о процессе уничтожения детской психиатрии в России в статье «Психическое здоровье - залог процветания страны, вменяемости политики и общества»:

«С 1990-х годов начались процессы разрушения наших наработок и наследия национальных научных школ. В страну хлынул поток миссионеров, волонтеров от псевдонауки, которые поддерживались различными международными организациями и фондами. Девиз этих организаций был - не взаимодействие с российскими научными школами, а поиски проводников своих идей, пусть даже среди профессионалов среднего уровня. Об этом они беззастенчиво говорили нам в лицо. ...К традиционным национальным школам эти структуры, как правило, относились враждебно, так как в их лице видели компетентных экспертов. Они всячески доказывали, что отечественная наука устарела и ничего не стоит...

...Результатом такой массированной атаки явилось разрушение детской профилактической службы. Психолого-медико-педагогические центры со временем были закрыты или переформатированы, а специалистов - медиков, вывели в первую очередь. При этом использовались разные способы, вплоть до шантажа и запугивания. Сразу после «демонтажа» наших отечественных структур на их место выдвинулись всевозможные СО НКО, которые и являлись проводниками зарубежных идей ».

Губительным для отечественной психиатрии стало внедрение института врачей общей практики (ВОП), осуществленное под давлением Всемирного банка. «Само название ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ или семейный врач - подразумевает лечение всей семьи, включая детей. Поэтому очевидно, что подобная реорганизация коснется и детского звена. Созданный "семейный киборг" должен будет учитывать все нюансы детской психиатрии, включая возрастную периодизацию симптомов и синдромов и пр. Учитывая чрезвычайно широкий круг обязанностей и компетенций, которыми должен будет владеть ВОП, можно с уверенностью сказать, что его познания в области психиатрии и, в частности, в области детской психиатрии, даже после прохождения подготовки - будут уступать знаниям врача-психиатра, так что ждать полноценной психиатрической помощи от ВОПов не придется », - пишет Татьяна Крылатова.

По ее мнению, целью нынешнего этапа преобразований стала концентрация психиатрической помощи в руках ВОПов. Кончится все тем, что «лишь небольшая оставшаяся часть профессионалов-психиатров будет обслуживать тяжело больных в немногочисленных стационарах и диспансерах », - уверена Крылатова.

Основное бремя оказания психиатрической помощи ляжет на плечи врачей общей практики, не являющихся психиатрами. Лечить они, по-видимому, будут, исходя из новой парадигмы отсутствия понятий нормы и патологии, и не пациентов, а ярких личностей с особенным мышлением и восприятием.

Для тех же, кому не повезло оказаться ярким, приготовлены альтернативные способы лечения. В законе «РФ № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», принятом в 1992 году, предусмотрено лечение, назначаемое путем судебного решения, «осуждающего» больного на помещение его в стационар. То есть в законе предусмотрена норма, принуждающая гражданина лечиться в закрытом учреждении. Где же будет лечиться такой гражданин, если основная часть психиатрических служб будет упразднена? Ответ на этот вопрос вряд ли понравится искренним борцам с дискриминацией душевнобольных людей. «В мире развивается тенденция развития психиатрической помощи в тюрьмах, куда будут отправлять неформатных граждан для изоляции и "перевоспитания". К сожалению, логика событий приводит от госпитальной институализации к тюремной », - утверждает Крылатова.

Очень понравились реформаторам от психиатрии слова одной из выступающих на круглом столе барышень с диагнозом. «Нам не нужно ваше милосердие », - заявила она общественности и потребовала отказаться от использования некоторых стигматизирующих терминов, означающих психическую патологию. Не подозревает отвергающая милосердие барышня, что как только под девизом борьбы со стигматизацией и дискриминацией система психиатрической помощи будет уничтожена, людей с психическими расстройствами будут отправлять в тюрьмы и кормить там дешевыми транквилизаторами. Процесс лечения будет проходит легко, просто и без всякого милосердия. Вектор реформирования психиатрической помощи в западных странах направлен в сторону ее архаизации, к возврату к диким и упрощенным методам лечения, к отказу от прогрессивных достижений науки о психических расстройствах, пишет в своей статье Крылатова.

Кстати, размывание понятий нормы и патологии может сработать и в несколько неожиданном для нас ключе. Кто сказал, что размытость критериев болезни не позволит при особенном желании и некоторой изобретательности объявить душевнобольным здорового человека?

Чем же в целом могут обернуться для общества подобные реформы? Логичным завершением инициированных преобразований видится уничтожение психиатрии как науки и как отрасли клинической медицины. Ведь основное занятие психиатрии - это изучение нормы и отклонений от нее, это лечение патологии. Трудно переоценить тот мощный дезорганизующий потенциал, который несут в себе призывы к отказу от определений психического здоровья и патологии, призывы к разрушению общепринятых норм поведения, восприятия и совместного существования индивидов в обществе. Можно ли вообще будет назвать совокупность индивидов, лишенных каких-либо объединяющих их нормативов отношений, обществом?

Жанна Тачмамедова, РВС.