Прободная (перфоративная) язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее, как правило, к развитию перитонита. Под перфорацией острой или хронической язвы понимают возникновение в стенке органа сквозного дефекта, обычно открывающегося в свободную брюшную полость.
КОДЫ ПО МКБ-10
К25. Язва желудка. К25.1. Острая с прободением. К25.2. Острая с кровотечением и с прободением. К25.3. Острая без кровотечения или прободения. К25.5. Хроническая или неуточнённая с прободением. К25.6. Хроническая или неуточнённая с кровотечением и с прободением. К25.7. Хроническая без кровотечения или прободения. К26. Язва двенадцатиперстной кишки. К26.1. Острая с прободением. К26.2. Острая с кровотечением и с прободением. К25.3. Острая без кровотечения или прободения. К26.5. Хроническая или неуточнённая с прободением. К26.6. Хроническая или неуточнённая с кровотечением и с прободением. К26.7. Хроническая без кровотечения или прободения. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет), обычно в осенний или весенний период, что, по-видимому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза (из-за ухудшения питания и негативного психоэмоционального фона). Число больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время составляет 13 на 100 000 населения (Панцырев Ю.М. и др., 2003). Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте: как в детском (до 10 лет), так и старческом (после 80 лет). Однако в основном она встречается у пациентов 20-40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв двенадцатиперстной кишки (85%), для пожилых - язв желудка. Предотвратить возникновение прободной язвы можно с помощью настойчивого адекватного консервативного лечения больных язвенной болезнью. Большое значение имеет превентивное противорецидивное сезонное лечение. По этиологии:
- перфорация хронической язвы;
- перфорация острой язвы (гормональной, стрессовой и др.).
- язва желудка (малой или большой кривизны, передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка);
- язва двенадцатиперстной кишки (бульбарная, постбульбарная).
- прободение в свободную брюшную полость (типичное или прикрытое);
- атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость);
- сочетание с кровотечением в желудочно-кишечный тракт.
- химический перитонит (период первичного шока);
- бактериальный перитонит с синдромом системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
- разлитой гнойный перитонит (период тяжёлого абдоминального сепсиса).
А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко
Прободная язва. Лечение
Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...
Хирургия желудка
Техника резекций желудка при язвенной болезни
Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...
Хирургия желудка
Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение
Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...
Хирургия желудка
medbe.ru
Язва по международной классификации болезней
Язвенная болезнь желудка код по мкб 10 – К 25. Что обозначают данные цифры? Речи идет о международной классификации болезней. Это документ, которой считается одним из основных в здравоохранении.
О МКБ
Международная классификация болезней была создана, чтобы было легче систематизировать и анализировать данные о заболеваниях, о смертности в разных странах. К тому же все болезни записываются в виде кодов, из-за чего данные о пациенте легче хранить, а при необходимости их можно быстро расшифровать.
Наука о здоровье не стоит на месте, делаются новые открытия, к тому же в составленном документе могут появиться какие-либо ошибки или же исследователи смогли придумать новую интересную классификацию, которую стоило бы использовать вместо старой. Поэтому время от времени Международную классификацию болезней пересматривают. Происходит это раз в 10 лет.
Сейчас актуальна МКБ Десятого пересмотра, которую обозначают, как МКБ-10. Последняя конференция по пересмотру была проведена осенью 1989 года, а одобрена в 1990 году. Примерно с 1994 года ей стали пользоваться различные государства, Россия перешла на МКБ-10 только в 1999 году. Основа этой классификации – это использование специального кода, который состоит из одной буквы и группы цифр. С 2012 года ведутся работы по пересмотру этой классификации, которая будет обозначаться, как МКБ-11. Уже в 2018 году планируют начать пользоваться новой классификацией, но пока остается актуальной версия МКБ -10.
Язва желудка в классификации
Когда-то в России пациентам ставили один диагноз: «язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». Но, согласно МКБ -10 язвенная болезнь желудка – это отдельное заболевание, для него используется код К25. Если у пациента язва двенадцатиперстной кишки, то ее обозначают другим кодом – К26. Но если она пептическая, то К27, а при гастроеюнальной – К 28.
Также важно знать, что если на стенках желудка образовалась эрозия, то есть у пациента острый эрозивный гастрит с кровотечением, его записывают при помощи кода К29. Эрозивный гастрит очень похож на язву желудка, но разница в том, что при заживлении эрозия не оставляет рубцов, тогда как при язве рубцы образуются всегда.
Обозначение осложнений
Врачи, которые лечат данное заболевание, знают, что язва желудка (ЯБЖ) у разных пациентов может протекать по-разному. Доктор, узнав по коду, что у пациента язва желудка МКБ-10 – это 25, не сможет назначить лечение, поэтому была введена дополнительная классификация:
| К25.0 | У больного острая форма, осложненная кровотечением. |
| К25.1 | Тоже острая форма, но с прободением. Образуется сквозной дефект, через который содержимое желудка попадает в брюшную полость, вызывая перитонит. |
| К25.2 | Это острая перфоративная язва, сопровождающаяся кровотечением. |
| К25.3 | Острая, но без прободения или кровотечения. |
| К25.4 | У пациента хроническая форма или же пока не ясно, какое именно, сопровождающееся кровотечением. |
| К25.5 | Тоже хроническая форма или же неуточненная, имеется и перфорация. |
| К25.6 | Так обозначается хроническое или не неуточненное заболевание, при котором наблюдается и прободение, и кровотечение. |
| К25.7 | У больного имеется хроническая форма или неуточненный диагноз, но оно протекает без осложнений, то есть, нет ни прободения, ни кровотечений. |
| К25.9 | Может быть и острой, и хронической, но у пациента не было кровотечений или прободения, диагноз не уточнен. |
Все ли осложнения отмечены в МКБ
В МКБ-10 отмечены некоторые осложнения болезни, но не все. Например, не упоминается про пенерацию. Это распространение язвы на другие органы, которые находятся рядом. Также ничего не сказано о млигнизации, то есть постепенное перерождение ее в злокачественную опухоль.
Язва желудка занимает свое место в МКБ-10, под кодом К25. Здесь же можно узнать и об осложнениях, которые были у больного, понять, какое именно заболевание было у пациента: острое или хроническое. Но некоторые осложнения здесь не отображены, поэтому есть смысл вскоре перейти на МКБ-11, где, возможно, информация будет более полной.
zhivot.info
Язва желудка и 12-перстной кишки без кровотечения и прободения
Тактика лечения
Цели лечения: эрадикация Helicobacter pylori, заживление язвенного дефекта, «купирование» (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Исчезновение болевого и диспепсического синдромов, предупреждение осложнений и возникновения рецидивов заболевания.
Немедикаментозное лечение: диета №1 (1а, 5) с исключением блюд, вызывающих или усиливающих клинические проявления заболевания (например, острые приправы, маринованные и копченые продукты). Питание дробное, 5~6 раз в сутки.
Медикаментозное лечение хеликобактерассоциированной язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки
В соответствии с Маастрихтским консенсусом (2000 г.) по методам лечения инфекции НР приоритет отдан схемам на основе ингибиторов протонной помпы (ИПП), как наиболее мощным из антисекреторных препаратов. Известно, что они способны поддерживать рН больше 3 в желудке в течение не менее 18 часов в сутки, что обеспечивает заживление дуоденальной язвы в 100% случаев.
ИПП, понижая кислотность желудочного сока, повышают активность антибактериальных препаратов, ухудшают среду для жизнедеятельности H.pylori. Кроме того, сами ИПП обладают антибактериальной активностью. По антихеликобактерной активности рабепразол превосходит другие ИПП и, в отличие от других ИПП, метаболизируется неферментным путем и выводится преимущественно через почки. Такой путь метаболизма менее опасен в отношении возможных побочных реакций при сочетании ИПП с другими препаратами, конкурентно метаболизирующимися системой цитохрома Р450.
Терапия первой линии - трехкомпонентная терапия.
Ингибитор протонного насоса (рабепразол 20 мг, омепразол или лансопразол 30 мг, или эзомепразол 20 мг) + кларитромицин 7,5 мг/кг (max-500 мг) + амоксициллин 20-30 мг/кг (max 1000 мг) или метронидазол 40 мг/кг (max 500 мг); все лекарственные средства принимают 2 раза в день, в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при назначении терапии второй линии.
В случае неэффективности препаратов первой линии, безуспешной эрадикации, назначается повторный курс комбинированной терапии (квадротерапия) с дополнительным включением коллоидного субцитрата висмута (де-нол и др. аналоги) по 4 мг/кг(max 120 мг) 3 раза в день, за 30 мин. до еды и 4-ый раз спустя 2 часа после еды, перед сном. Включение данного препарата потенцирует антихеликобактерное действие др. антибиотиков.
Правила применения антихеликобактерной терапии:
1. Если использование схемы лечения не приводит к наступлению эрадикации, повторять ее не следует.
2. Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения (производным нитроимидазола, макролидам).
3. Если использование одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.
4. При появлении бактерии в организме больного через год после окончания лечения, ситуацию следует расценивать как рецидив инфекции, а не как реинфекцию.
5. При рецидиве инфекции необходимо применение более эффективной схемы лечения.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии необходимо продолжить лечение еще в течение 1-2 недель при дуоденальной и в течение 2-3 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из антисекреторных препаратов. Предпочтение отдается ИПП, т.к. после отмены последних (в отличие от блокаторов Н2-рецепторов гистамина) не наблюдается так называемого синдрома секреторного «рикошета».
В случае язвенной болезни, не ассоциированной H.pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. Показано назначение антисекреторных препаратов - ингибиторы протонного насоса (рабепразол или омепразол по 20 мг 1-2 раза в день, лансопразол 30 мг 2 раза в день, эзомепразол 20 мг 2 раза в день).
Для нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков - домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день, за 20-30 мин. до еды, продолжительностью лечения не менее 2 недель.
С целью снижения тонуса и сократительной активности гладких мышц внутренних органов, уменьшения секреции экзокринных желез назначается гиосцин бутилбромид (бускопан) по 10 мг 2-3 раза в день. При необходимости - антациды (маалокс, алмагель, фосфалюгель), цитопротекторы (сукральфат, де-нол, вентрисол, бисмофальк), синтетические простогландины Е1 (мисопростол), протекторы слизистой оболочки (солкосерил, актовегин) вегетотропные препараты (микстура Павлова, настой корня валерианы). Продолжительность лечения - не менее 4 недель. При экскреторной недостаточности поджелудочной железы, после стихания остроты процесса, назначается панкреатин* по 10 000 по липазе (или креон 10 000, 25 000) х 3 раза во время еды, в течение 2-х недель.
Эффективность лечения при язве желудка контролируют эндоскопическим методом через 8 нед., при дуоденальной язве - через 4 нед.
Предупреждение кровотечений;
Предупреждение пенетрации;
Предупреждение перфорации;
Предупреждение стеноза;
Предупреждение малигнизации.
Дальнейшее ведение
В течение 1 года после выписки из стационара ребенка осматривает участковый педиатр каждые 3 мес., в дальнейшем 2 раза в год (весной, осенью). ЭФГДС желательно сделать через 6 мес. после начала обострения для оценки эффективности проведенной терапии.
Противорецидивное лечение проводится в весенний и осенний периоды. Принцип противорецедивной терапии тот же, что и лечение обострения (психический и физический покой, лечебное питание, медикментозная терапия). Длительность курса 3-4 нед. Занятия физкультурой проводят в специальной группе ЛФК. Школьнику по показаниям организуют 1 дополнительный день в неделю. Санаторно-курортное лечение проводят не ранее чем через 3-6 мес., после исчезновения болевого синдрома и заживления язв в местных санаториях.
Перечень основных медикаментов:
1. Рабепразол 20 мг, 40 мг, табл.
2. Омепразол 20 мг, табл.
3. Кларитромицин, 250 мг, 500 мг, табл.
4. Метронидазол, тб. 250 мг
5. Амоксициллин, 500 мг, 1000 мг табл., 250 мг, 500 мг капсула; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
6. Домперидон, 10 мг, табл.
7. Фамотидин, 40 мг, табл., 20 мг\мл раствор для инъекций
8. Актовегин, 5,0 мл, амп.
9. Висмута трикалия дицитрат, 120 мг, табл.
10. Метронидазол, 250 мг табл.; 0,5% во флаконе, 100 мл раствор для инфузий
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Гиосцинбутилбромид, 10 мг драже, 1 мл амп.; 10 мг свечи
2. Павлова микстура, 200 мл
3. Панкреатин 4500 Ед, капс.
4. Аевит, капсулы
5. Пиридоксина гидрохлорид, 1 амп. по 1 мл 5%
6. Тиамина бромид, 1 амп. по 1 мл 5%
7. Но-шпа, амп. 2 мл 2%, таблетки 0,04
8. Фолиевая кислота, таб. 0,001
9. Алмагель суспензия, флакон 170 мл
10. Маалокс, табл., суспензия, флакон 250 мл, суспензия в пакетиках (1 пак. - 15 мл)
11. Экстракт валерьяны, табл.
12. Адаптол, табл.
Индикаторы эффективности лечения:
1. Эрадикация Helicobacter Pylori.
2. Начало заживления язвенного дефекта.
3. «Купирование» (подавление) активного воспаления в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Исчезновение болевого и диспепсического синдромов.
5. Предупреждение осложнений (перфорация, пенетрация, малигнизация, кровотечение) и возникновение рецидивов заболевания.
diseases.medelement.com
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Острая с кровотечением (K25.0), Острая с кровотечением (K26.0), Острая с кровотечением (K28.0), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K25.4), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K26.4), Хроническая или неуточненная с кровотечением (K28.4)
Гастроэнтерология, Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года протокол № 9
Язвенная болезнь
- это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК. Основные осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация язвы, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация, рубцовая деформация желудка и ДПК, перивисцирит .
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола
: Язва желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненные кровотечением
Код протокола:
Код по МКБ 10
:
К25 - Язва желудка
K25.0 - Острая с кровотечением
К25.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
К26 - Язва двенадцатиперстной кишки
K26.0 - Острая с кровотечением
К26.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
К28 - Гастроеюнальная язва
К28.0 - Острая с кровотечением
К28.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
Сокращения, используемые в протоколе:
ГШ - геморрагический шок
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ИПП - ингибиторы протонной помпы
ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия
МНО - международное нормализованное отношение
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПТИ - протромбиновый индекс
СПВ - селективная проксимальная ваготомия
СПГ - синдром портальной гипертензии
СтВ - стволовая ваготомия
УД - уровень доказательности
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦВД - центральное венозное давление
ЧД - частота дыхания
ЭКГ - электрокардиография
ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ЯБ - язвенная болезнь
Hb - гемоглобин
Ht - гематокрит
Дата разработки протокола: 2014 год.
Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, участковые терапевты, врачи общей практики, врачи скорой и неотложной помощи, фельдшеры, врачи функциональной диагностики (эндоскописты).
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Классификация
Клиническая классификация язвенной болезни
В зависимости от локализации различают:
Язвы желудка;
Язвы ДПК.
В зависимости от локализации язв в желудке различают:
Язва кардиального;
Субкардиального отдела;
Тела желудка (малая, большая кривизна);
Пилорического канала.
В зависимости от локализации язв в ДПК разделяют на:
Язва луковицы;
Язва постбульбарная;
Юкстапилорические (околопилорические).
Сочетанные язвы: язва желудка и ДПК
По числу язвенных поражений различают:
Одиночные язвы;
Множественные язвы.
По размеру язв:
Малых размеров (до 0,5 см в диаметре);
Средних (0,6-1,9 см в диаметре) размеров;
Большие (2,0-3,0 см в диаметре);
Гигантские (свыше 3,0 см в диаметре).
По фазе течения:
Обострение;
Неполная ремиссия;
Ремиссия.
Стадии развития язвы:
Активная стадия;
Стадия заживления;
Стадия рубцевания (красный рубец, белый рубец).
Осложнения:
Кровотечение;
Пенетрация;
Перфорация;
Стеноз;
Перивисцерит.
По тяжести течения:
Латентное, легкое, средней степени, тяжелое
Классификация гастродуоденального кровотечения
I По локализации:
Из язвы желудка;
Из язвы ДПК.
II По характеру:
Продолжающееся;
Струйное;
Ламинарное;
Капиллярное;
Рецидивирующее;
Нестабильный гемостаз.
III По степени тяжести кровопотери:
Легкая степень;
Средняя степень;
Тяжелая степень.
С целью уточнения состояния гемостаза
используется классификация J.A. Forrest (1974):
Продолжающееся кровотечение
:
FIa - продолжающееся струйное кровотечение
FIb - продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания крови;
Остановившееся кровотечение с нестабильным гемостазом
:
FIIa - видимый крупный тромбированный сосуд (рыхлый сгусток крови);
FIIb - плотно фиксированный тромб-сгусток в язвенном кратере;
FIIc - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;
Отсутствие признаков кровотечения
:
FIII - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере;
Клиническая классификация ГШ:
Шок I степени: сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен, систолическое АД превышает 90 мм.рт.ст, пульс учащен;
Шок II степени: сознание сохранено, больной заторможен, систолическое АД 90-70 мм ст ст, пульс 100-120 в 1 минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное;
Шок III степени: больной адинамичен, заторможен, систолическое АД ниже 70 мм.рт.ст, пульс более 120 в 1 минуту, нитевидный, ЦВД равно 0 или отрицательное, наблюдается отсутствие мочи (анурия);
Шок IV степени: терминальное состояние, систолическое АД ниже 50 мм.рт.ст или не определяется, дыхание поверхностное или судорожное, сознание утрачено.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне
: (в случае обращения пациента в поликлинику):
Общий анализ крови (Hb, Ht, эритроциты).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводятся.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
Физикальное обследование (подсчет пульса, ЧД, измерить АД, пальцевое исследование прямой кишки);
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ (общий белок и его фракции, билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, холестерин, креатинин, мочевина, остаточный азот, сахар крови);
Определение группы крови;
Определение резус фактора;
Коагулограмму (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
Относительные противопоказания:
крайне тяжелое состояние с низким показателями АД ниже 90 мм.рт.ст (ЭФГДС необходимо провести после коррекции состояния больного в условиях ОРиТ и повышения систолического АД не менее 100 мм.рт.ст) (УД-C).
Абсолютные противопоказания:
агональное состояние больного, острый инфаркт миокарда, ОНМК. 1
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
Биопсия из язвы желудка/ДПК (при больших и гигантских размерах);
Определение онкомаркеров методом ИФА;
Диагностика H.pylori (ХЕЛИК-тест) (УД - B);
УЗИ органов брюшной полости.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
Физикальное обследование (подсчет пульса, ЧСС, подсчет ЧД, измерить АД, оценка характера рвотных масс, пальцевое исследование прямой кишки).
Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)
Жалобы: Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью. Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания, жажда.
Анамнез заболевания:
Наличие боли в эпигастрии, изжогу до кровотечения;
Наличие симптома Бергмана - исчезновение болей в эпигастрии после кровотечения;
Наличие язвенного анамнеза, наследственно детерминированного заболевания,
Наличие эпизодов кровотечения в анамнезе;
Ранее перенесенное ушивание прободной язвы;
Наличие факторов, провоцировавших кровотечение (прием лекарственных препаратов (НПВП и тромболитики), алкоголь, стресс).
Физикальное обследование:
Поведение больного: беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери - психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации,
Бледность кожных покровов, кожа покрыта потом;
Характер пульса: частый, слабого наполнения;
АД: тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
ЧД: тенденция к учащению.
Клинические признаки неустойчивого гемостаза:
ГШ у больного в момент поступления;
Тяжелая степень кровопотери;
Признаки гемокоагуляционного синдрома (ДВС).
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови
: снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита.
Биохимический анализ крови
: повышение содержания сахара крови, АСТ, АЛТ, билирубина, остаточного азота, мочевины, кретинина; снижение общего белка.
Коагулограмма
: снижение ПТИ, фибриногена, повышение МНО, удлинение времени свертываемости.
Тактика лечения определяется в соответствии со степенью кровопотери и дефицита ОЦК (Приложение 1).
Инструментальные исследования
ЭФГДС:
Эндоскопическая картина
(УД-А):
Наличие свежей крови со сгустками или кофейной гущи в желудке или ДПК свидетельствуют о свежем кровотечении;
Наличие язвенного дефекта слизистой (с описанием размера, глубины, формы), видимого кровоточащего сосуда в язве, струйного/капиллярного подтекания крови;
Наличие рыхлого сгустка, темного фиксированного тромба, гематина на дне язвы.
Признаки неустойчивого гемостаза на ЭФГДС
(УД-А):
Наличие свежей крови или сгустков в просвете желудка и ДПК;
Наличие пульсирующего сосуда в ране с красным или желто-коричневым тромбом;
Наличие мелких тромбов по краю язвы;
Наличие большой или гигантской язвы желудка или ДПК;
Локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК и в проекции малой кривизны желудка с признаками пенетрации.
Показания для консультации узких специалистов:
Консультация терапевта/врача общей практики в целях исключения сопутствующей соматической патологии;
Консультация эндокринолога при наличии сопутствующего сахарного диабета;
Консультация кардиолога при сопутствующих ИБС, АГ с признаками сердечной недостаточности;
Консультация онколога при подозрении на малигнизацию или первично-язвенную форму рака желудка.
Дифференциальный диагноз
|
Заболевания |
Особенности анамнеза заболевания и клинических проявлений | Эндоскопические признаки |
| Кровотечение из острых язв и эрозий желудка и ДПК | Чаще перенесенный стресс, употребление лекарственных препаратов, перенесенная тяжелая травма, обширные операции, сахарный диабет, прием варфарина, сердечная недостаточность | Наличие язвенного дефекта в пределах слизистой желудка и ДПК, различного диаметра, чаще множественные |
| Геморрагический гастрит | Чаще после длительного употребления лекарственных средств, алкоголя, на фоне сепсиса, ОПН и ХПН | Отсутствие язвы в желудке или ДПК, слизистая отечна, гиперемирована, обильно покрыта слизью |
| Синдром Маллори-Вейсса | Страдает токсикозом беременности, острым панкреатитом, холециститом. Чаще после длительного и обильного употребления алкоголя, неоднократная рвота вначале с примесью пищи, затем с кровью | Чаще наличие продольных разрывов слизистой в пищеводе, кардии желудка различной длины |
| Кровотечение из ВРВ пищевода и желудка | В анамнезе перенесенный гепатит, злоупотребляет алкоголем, страдает ЦП и СПГ | Наличие варикозно расширенных вен пищевода и кардии желудка различного диаметра и формы |
| Кровотечение из распадающего рака пищевода, желудка | Наличие малых симптомов: повышенная утомляемость, нарастающая слабость, потеря массы тела, извращение вкуса, изменение иррадиации болей | Наличие язвенного дефекта слизистой больших размеров, подрытыми краями, контактно кровоточит, признаки атрофии слизистой |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Восполнение дефицита ОЦК;
Профилактика рецидива кровотечения,
Стабилизация гемостаза (медикаментозной коррекцией, эндоскопический гемостаз, хирургическое лечение)
Тактика лечения ***
Немедикаментозное лечение
Диета больных ЯБ должна обладать слабым сокогонным действием: питьевая вода, щелочные воды, лишенные углекислоты, жирное молоко, сливки, яичный белок, отварное мясо, отварная рыба, овощное пюре, супы из разных круп. Из диеты исключаются продукты и блюда, обладающие сильным сокогонным действием: бульоны, крепкие навары из овощей, спиртные напитки, жареные и копченые блюда, соления, алкогольные напитки и др.
Диетотерапия при язвенной болезни состоит из трех циклов (диеты №1а, №1б, и №1 продолжительностью 10—12 дней каждый в период обострения. В дальнейшем, при отсутствии резкого обострения и проведении противорецидивной терапии, может быть назначен непротертый вариант диеты № 1. Противоязвенная диета должна содержать соки сырых овощей и фруктов, богатых витаминами (особенно сок капусты), отвар шиповника.
Питание при ЯБ, осложненной кровотечением, больному не дают пищу в течение 1-3 дней, и он находится на парентеральном питании. После остановки или значительного уменьшения кровотечения дают жидкую и полужидкую охлажденную пищу столовыми ложками через каждые 2 ч до 1,5-2 стаканов в день (молоко, сливки, слизистый суп, негустое желе, кисель, фруктовые соки, отвар шиповника стол Мейленграхта). Затем количество пищи постепенно увеличивают за счет яиц всмятку, мясного и рыбного суфле, сливочного масла, жидкой манной каши, тщательно протертых плодов и овощей.
Режим питания - через каждые 2 ч малыми порциями. В дальнейшем больного переводят сначала на диету № 1а, а затем на № 1б с увеличением в них содержания животных белков (мясные, рыбные и творожные паровые блюда, белковые омлеты).
Целесообразно использование энпитов, в частности белкового и противоанемического. На диете № 1а больной находится до полного прекращения кровотечения, на диете № 1б - 10-12 дней. Далее на 2-3 месяца назначают протертую диету № 1.
Медикаментозное лечение
ИТТ при легкой степени кровопотери:
Кровопотеря 10-15% ОЦК (500-700 мл): внутривенное переливание кристаллоидов (декстроза, натрия ацетат, натрия лактат, натрия хлорида 0,9%) в объеме 200% от объема кровопотери (1-1,4 л);
ИТТ при средней степени кровопотери:
Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл): в/в кристаллоидов (декстроза, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, гидроксиэтилкрахмал, аминоплазмаль, повидон,
Комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров);
ИТТ при тяжелой степени кровопотери (УД-А):
При кровопотере 30-40% ОЦК (1500-2000 мл): в/в кристаллоидов (декстроза, натрия хлорида 0,9%, натрия ацетат, натрия лактат) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, гидроксиэтилкрахмал, аминоплазмаль, повидон, комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 2:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (3-6 литров). Показано переливание компонентов крови (эритроцитарная масса 20%, СЗП 30% от перелитого объема, тромбоконцентрата при уровне содержания тромбоцитов 50х109 и ниже, альбумин);
Критическим уровнем показателей гемоглобина является 65-70 г/л, гематокрит 25-28%. (придерживаться приказа № 501 от 2012 г. по переливанию компонентов крови);
Критерии адекватности проводимой ИТТ:
Повышение ЦВД (10-12 см.вод.ст.);
Почасовой диурез (не менее 30 мл/час);
Пока ЦВД не достигнет 10-12 см.вод.ст. и почасовой диурез 30 мл/час ИТТ необходимо продолжать.
При быстром увеличении ЦВД выше 15 см.вод.ст. необходимо снизить темп переливания и пересмотреть объем инфузии
Клинические критерии восстановления ОЦК
(устранение гиповолемии):
Повышение АД;
Уменьшение ЧСС;
Увеличение пульсового давления;
Потепление и изменение окраски кожных покровов (с бледной до розового);
В ИТТ необходимо включить исходя из патогенеза кровопотери антигипоксанты:
Перфторан в дозе 10-15 мл на 1 кг веса пациента, скорость введения - 100-120 капель в мин. Но необходимо помнить, что перфторан не заменяет гемоплазмотрансфузию;
Антиоксиданты:
Препараты для парентерального питания:
Жировая эмульсия для парентерального питания 250—500 мг в/в капельно медленно однократно.
Противоязвенная терапия
(УД-B):
По рекомендации IV Маастрихтского совещания в регионах с низкой распространенностью штаммов H.pylori резистентных к кларитромицину (менее 15-20%) рекомендуется: ИПП, кларитромицина 500 мгх2 раза в сутки и второй антибиотик: амоксициллин 1000 мгх2 раза в сутки, метронидазол 500 мгх2 раза в сутки или левофлоксацин. Длительность терапии 10-14 дней.
В схеме «квадротерапии»: тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки. В регионах с резистентностью >20% в качестве альтернативы квадротерапии в терапии первой линии для преодоления резистентности к кларитромицину рекомендуется последовательная терапия: ИПП + амоксициллин (5 дней), далее ИПП + кларитромицин + метронидазол (5 дней).
Профилактика ранних послеоперационных осложнений:
Антибиотикотерапия до операции
(УД-B):
Эритромицин по 1 т. в 13 часов, в 14 часов, в 23 часа за 19 часов до операции;
Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в/ за 60-90 минут до операции.
Антибиотикотерапия после операции:
Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в течение 3-5 суток
Обезболивающие препараты после операции
:
Тримеперидин 2% по 1 мл первые сутки после операции
Трамадол 100 мг 2 мл через 12 часов
Морфин гидрохлорид 2% 1,0 мл первые сутки после операции
Лорноксикам 8 мг в/в по требованию
Метамизол натрия 50% 2 мл в/м
Препараты, стимулирующие моторно-эвакуаторную деятельность ЖКТ после операции:
Метоклопрамид раствор для инъекций 10 мг/2 мл через каждые 6 часов;
Неостигмин 0,5 мг 1 мл по требованию
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения): не проводится.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): натрий хлорид 0,9% 400мл в/в.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств
(имеющих 100% вероятность применения):
Натрия хлорида 0,9% 400 мл;
Декстроза раствор для инфузий;
Сукцинилированный желатин 4% 500 мл;
Раствор декстран 500 мл;
Гидроксиэтилкрахмал 6% 500 мл;
Аминоплазмаль 500 мл;
Эритроцитарная масса;
Тромбоконцентрата;
Альбумин 5% 200, 10% 100 мл;
Омепразол порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций во флаконах 20, 40 мг капсулы;
Пантопразол 40 мг порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций во флаконах, таблетки;
Лансопразол 30 мг капсулы;
Эзомепразол 20, 40 мг капсулы;
Кларитромицин 250 мг, 500 мг таблетки;
Амоксициллин 250, 500 мг таблетки;
Левофлоксацин 500 мг, таблетки;
Метронидазол 250, 500 мг в таблетках, раствор для инфузии 5 мг/100 мл
Тетрациклин по 100 мг таблетки;
Висмута трикалия дицитрат 120 мг таблетки;
Эпинефрин раствор для инъекций 0,18% 1 мл;
Эритромицин 250 мг таблетки;
Цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг.
Перфторан эмульсия для инфузий 5-8 мл/кг;
Натрия ацетат раствор для инфузий;
Натрия лактат раствор для инфузий.
Перечень дополнительных лекарственных средств
(менее 100% вероятности применения):
Алюминия фосфат гель по 16 г в пакетах;
Алюминия гидроксид во флаконах 170 мл;
Натрия альгинат 10 мл суспензии 141 мг;
Итоприд 50 мг таблетки;
Домперидон 10 мг таблетки;
Метоклопрамид раствор для инъекций 10 мг/2 мл;
Ванкомицин 500, 1000 мг порошок для приготовления инъекций;
Тримеперидин 2% 1 мл;
Трамадол 100 мг/2 мл в ампулах;
Морфин гидрохлорид 2% 1,0 мл;
Лорноксикам 8 мг раствор для инъекций;
Метамизол натрия 500 мг/мл раствор для инъекций;
Неостигмин 0,5 мг/мл раствор для инъекций
Аскорбиновая кислота таблетки 50 мг, раствор 5%
Жировая эмульсия для парентерального питания эмульсия для инфузии
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
Раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл в/в кап.
Ингаляция кислорода
Другие виды лечения
(например: лучевое и т.д.): не проводится.
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводится.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Эндоскопический гемостаз показан (УД-А):
Методы ЭГ :
Орошение;
Инъекционный гемостаз (0,0001% раствор эпинефрина и NaCl 0,9%) (УД-А).;
Диатермокоагуляция;
Применение термо-зонда (УД-А);
Клипирование сосуда (УД-С);
Аргон-плазменная коагуляция (УД-А);
Комбинированные методы (УД-А);.
Комбинированная терапия: эпинефрин и hemoclips может привести к сокращению рецидива кровотечения и потенциальное снижение смертности (УД-А).
Перед проведением ЭГ необходимо болюсное введение ИПП 80 мг и после процедуры - инфузия 8 мг/час (УД - С)
Пациенты, получающие НВП и тромболитики им необходимо антисекреторную терапию ИПП продолжить (УД-А):
Показания к ЭГ :
Больным с высоким риском рецидива кровотечения;
При наличии пульсирующего или диффузного кровотечения;
При наличии пигментированного бугорка (видимого сосуда или охранного сгустка в язве);
При рецидиве кровотечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией с высоким риском операции.
Противопоказания ЭГ
:
Невозможность адекватного доступа к источнику кровотечения;
Массивное артериальное кровотечение, особенно из под крупного плотного фиксированного сгустка;
Опасность возникновения перфорации органа в процессе гемостаза.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:
Органосохраняющие операции с ваготомией:
При кровотечении из дуоденальной язвы показаны:
Пилородуоденотомия с иссечением или прошиванием кровоточащей язвы + СтВ;
Экстрадуоденизация (выведением язвенного кратера из просвета кишки) при пенетрации +СтВ и пилоропластика;
Антрумэктомия+СтВ в модификации Бильрот I;
Радикальные операции
:
Резекция желудка по Бильрот I - при желудочной локализации язвы;
Резекция желудка по Бильрот II - при больших и гигантских язвах с сочетанием нескольких осложнений одновременно
Паллиативные операции :
Гастротомия и дуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы.
Показания: тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
Показания к неотложному хирургическому вмешательству:
В экстренном порядке :
Продолжающееся струйное кровотечении (FIa)
Геморрагический шок;
Диффузное кровотечение (FIb) средней и тяжелой степени, кроме группы риска операции с эффективным ЭГ;
Рецидив кровотечения;
В срочном порядке
:
При неустойчивом гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения;
При остановленном кровотечении после ЭГ, но сохраняющемся риске рецидива;
При тяжелой степени кровопотери в группе риска операции, нуждавшихся в момент поступления в медикаментозной коррекции;
Дальнейшее ведение (послеоперационное ведение, диспансерные мероприятия с указанием частоты посещения врачей ПМСП и узких специалистов, первичная реабилитация, проводимая на уровне стационара):
Наблюдение у хирурга поликлиники;
ЭФГДС через 1-3 месяца после операции (УД-А);
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
Отсутствие рецидива кровотечения;
Отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости и послеоперационной ране;
Снижение общей летальности от ЯБЖ и ДПК 10%;
Снижение послеоперационной летальности 5-6%.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide) |
| Альбумин (Albumin) |
| Алюминия фосфат (Aluminium phosphate) |
| Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral)) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Висмута трикалия дицитрат (Bismuth tripotassium dicitratobismuthate) |
| Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
| Декстран (Dextran) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Домперидон (Domperidone) |
| Жировая эмульсия для парентерального питания (A fat emulsion for parenteral nutrition) |
| Итоприд (Itopride) |
| Кальция карбонат (Calcium carbonate) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Лансопразол (Lansoprazole) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Лорноксикам (Lornoxicam) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Морфин (Morphine) |
| Натрия алгинат (Sodium alginate) |
| Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) |
| Натрия лактат (Sodium lactate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Неостигмин (Neostigmine) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Перфторан (Perftoran) |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin) |
| Тетрациклин (Tetracycline) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Эзомепразол (Esomeprazole) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Показания для экстренной госпитализации: кровотечение из язвы желудка и ДПК.
Показания для плановой госпитализации: не проводится.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. – М.: МЕДпресс-информ. – 2002. – 376 с. 2. Григорьев С.Г., Корытцев В.К. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях. //Хирургия. – 1999. - №6. – С. 20-22; 3. Ратнер Г.Л., Корытцев., Катков В.К., Афанасенко В.П. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки: тактика при ненадежном гемостазе //Хирургия. – 1999. - №6. – С. 23-24; 4. ASGE Standards of Practice Committee, Banerjee S, Cash BD, Dominitz JA, Baron TH, Anderson MA, Ben-Menachem T, Fisher L, Fukami N, Harrison ME, Ikenberry SO, Khan K, Krinsky ML, Maple J, Fanelli RD, Strohmeyer L. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Gastrointest Endosc. 2010 Apr;71(4):663-8 5. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, Fish DN, Napolitano LM, Sawyer RG, Slain D, Steinberg JP, Weinstein RA. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013 Feb 1;70(3):195-283. 6. Endoclips vs large or small-volume epinephrine in peptic ulcer recurrent bleeding Author(s): Ljubicic, N (Ljubicic, Neven)1; Budimir, I (Budimir, Ivan)1; Biscanin, A (Biscanin, Alen)1; Nikolic, M (Nikolic, Marko)1; Supanc, V (Supanc, Vladimir)1; Hrabar, D (Hrabar, Davor)1; Pavic, T (Pavic, Tajana)1 WORLD JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Volume: 18 Issue: 18 Pages: 2219-2224. Published:MAY142012 7. Management of Patients with Ulcer Bleeding Loren Laine, MD1,2 and Dennis M. Jensen, MD3–5 Am J Gastroenterol 2012; 107:345–360; doi: 10.1038/ajg.2011.480; published online 7 February 2012 Received 31 July 2011; accepted 21 December 2011. 8. Hwang JH, Fisher DA, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, Chathadi K, Decker GA, Early DS, Evans JA, Fanelli RD, Foley K, Fukami N, Jain R, Jue TL, Khan KM, Lightdale J, Malpas PM, Maple JT, Pasha S, Saltzman J, Sharaf R, Shergill AK, Dominitz JA, Cash BD. The role of endoscopy in the management of acute non-variceal upper GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2012 Jun;75(6):1132-8. PubMed 9. Acute upper gastrointestinal bleeding: management Issued: June 2012 NICE clinical guideline 141 guidance.nice.org.uk/cg141 10. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med 2010; 152 (2):101-113 пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
100-90 <90 Гематокритное число >30
30-25 <25 Дефицит ГО от должного до 20
от 20-30 >30 Использование формулы Мура : V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1
V - объем кровопотери, мл;
P - вес больного, кг
q - эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы - 70 мл для мужчин, 65 мл - для женщин
Ht1 - гематокрит в норме (для мужчин - 50, для женщин - 45);
Ht2 - гематокрит больного через 12-24 часа после начала кровотечения;Определение степени ГШ с использованием индекса Альговера : П/САД (соотношение пульса\систолическому АД).
В норме 0,5 (60\120).
При I степени - 0,8-0,9, при II степени - 0,9-1,2, при III степени - 1,3 и выше.Оценка тяжести ГШ и дефицита ОЦК:
Индекс
Снижение ОЦК, % Объем кровопотери, мл Клиническая картина 0,8 и менее 10 500 Симптомы отсутствуют 0,9-1,2 20 750-1250 Минимальная тахикардия, снижение АД, холодные конечности 1,3-1,4 30 1250-1750 Тахикардия до 120 в 1 мин., снижение пульсового давления, систолическое 90-100 мм.рт.ст, беспокойство, потливость, бледность, олигурия 1,5 и более 40 1750 и более Тахикардия более 120 в 1 мин, снижение пульсового давления, систолическое ниже 60 мм.рт.ст, ступор, резкая бледность, холодные конечности, анурия Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Международная статистическая классификация болезней и других проблем связанных со здоровьем (МКБ) - систематизированный документ, сформированный с целью классификации, сличения, трактовки и сравнения информации о смертности, течении болезней и их основных характеристиках. Словесное определение диагнозов болезней преобразуется в буквенно-цифровые коды для удобства хранения и извлечения информации. В настоящий момент действительна международная классификация 10 пересмотра (МКБ 10). Язва желудка и двенадцатиперстной кишки относится к 11 классу - болезни органов пищеварения.
Этиопатогенез язвенной болезни
Язва желудка - повреждение эпителия желудка (в редких случаях с глубоким повреждением подслизистого слоя), который возникает при агрессивном воздействии хлороводорода, медикаментов, пепсина, бактериальными ферментами. На месте воздействия происходят трофические нарушения.
Факторы, предшествующие развитию язвенной болезни:
- снижение защитных функций;
- усиление агрессивного воздействия разрушающих веществ.
Факторы, располагающие с развитию заболевания:
- инфицирование Хеликобактер Пилори (40% из всех заболевших);
- чрезмерное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (на втором месте);
- злокачественные и доброкачественные опухоли (аденокарцинома, саркома, лейомиома, лимфома);
- болезнь Крона;
- сахарный диабет;
- туберкулез;
- сифилис;
- Вич-инфекция;
- пагубные привычки (табакокурение, алкоголизм);
- психосоматика и длительные стрессовые состояния;
- боли при травмах с развитием травматического шока;
- бессистемное, чрезмерное несбалансированное питание, частое употребление фаст фуда.
В зависимости от причины, этиологии и течения болезнь делят на несколько групп, каждой из которых присваивают код по МКБ 10.
Язва по МКБ 10
Документ делится на классы, которые в свою очередь - на блоки. МКБ пересматривается под руководством Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Для язвы желудка предусмотрены дополнительные подкатегории для уточнения течения и формы обострения. В каждом разделе есть исключения и уточнения, которые относят к другим категориям и классам.
По коду мкб 10 язву желудка относят к 11 классу, категории 25 (К25), включая эрозии (в том числе и острые) желудка, и его привратниковой части. Если есть необходимость классифицировать по лекарственному средству, которое вызвало поражение, используют код внешних причин (класс 20). Данная категория исключает расстройства, обобщенные в другие рубрики и имеющие свой отдельный код: острый геморрагический эрозивный гастрит, пептическая язва БДУ.
Язва двенадцатиперстной кишки по коду классификатору болезней (МКБ 10) выделена отдельно от язвы желудка в категорию 26 (К26). Данный раздел включает в себя эрозию (в том числе и острую) ДПК (двенадцатиперстной кишки), пептическую язву ДПК, пептическую язву постпилорической части. Исключена из категории пептическая язва БДУ. При необходимости выделить причину расстройства по медикаментам, вызвавшим расстройство, используют класс 20.
- .0 - острая стадия с осложнением в виде геморрагии;
- .1 - острая стадия с перфорацией;
- .2 - острая одновременно с кровоизлиянием и перфорацией;
- .3 - острая стадия болезни без перфорации и геморрагии;
- .4 - неуточненная по происхождению или в хронической стадии с кровоизлиянием;
- .5 - неуточненная или хроническая язва, осложненная перфорацией;
- .6 - неуточненного генеза или хронического течения, или кровоизлиянием;
- .7 - хронического течения без осложнений;
- .9 - острого течения неуточненного генеза или хроническая без осложнений.
Описание по коду 25.0
Осложнение острой стадии заболевания происходит в результате аррозии (нарушении целостности стенок при некротических и язвенных процессах) сосуда, при нарушениях оттока венозной крови.
Клиника осложнения:
- головокружение;
- бледность кожных покровов;
- слабость;
- коллапс (внезапная сердечно-сосудистая недостаточность с потерей сознания и угрой летального исхода);
- мелена (черные бесформенные испражнения и неприятным запахом, смесь крови с содержимым кишечника и желудка);
- однократная или повторяющаяся рвота, в том числе массами вида кофейной гущи;
- гипотензия (снижение артериального давления);
- острая боль (может отсутствовать).
Описание по коду 25.1
Острая фаза язвенной болезни с перфорацией (прободением) - пенетрирующее (сквозное) отверстие в месте изъявления. Возникает при немых (бессимптомных) после инфекций.
Различают две формы:
- прикрытое (другими органами, без постоянного излития содержимого в брюшную полость);
- обнаженное (постоянно содержимое желудка выходит в полость между органами).
Расшифровка 25.2
Острая стадия язвенной болезни желудка, осложненная одновременно кровотечением и перфорацией язв.
Симптоматика:
- самочувствие на стабильно хорошем уровне;
- слабость;
- спутанность сознания;
- головокружение;
- кровавая рвота;
- мелена;
- гипотония (низкое артериальное давление) или гипертония (повышенное артериальное давление);
- острая нарастающая боль.
Описание 25.3
Острая (когда повреждения эпителия диагностируют впервые) стадия заболевания без осложнений в виде кровотечения и перфорации. Чаще всего локализуется на передней стенке и малой кривизне. Начинается остро с сильным болевым синдромом и диспепсическими расстройствами. Очаги повреждений овальной или округлой формы до 2 см с четкими гиперемированными краями.
Характеристика кода 25.4
При длительно незаживающих язвах на слизистой оболочке желудка развивается хроническая форма болезни. По МКБ 10 язва желудка данный код означает осложнение профузным (обильным) кровотечением в хронической стадии или при неуточненном генезе. Геморрагия в таких случаях носит тяжелый, не затихающий характер. Требуется неотложная хирургическая помощь.
Код 25.5 по МКБ 10
Для данной категории характерны схожие с другими острыми заболеваниями брюшной полости (панкреатит, холецистит) симптомы. Прободное отверстие при неуточненном или хроническом течении заболевания обнажается, развивается перитонит (воспаление брюшной полости с общим тяжелым состоянием организма). Происходят все располагающие условия для образования ограниченного гнойника (абсцесса, гнойное воспаление брюшной полости, заключенного в пиогенную капсулу).
Описание кода 25.6
Медленное развитие симптомов при хроническом течении, длительность течения с периодами обострения и затухания симптомов часто приводит к осложнениям с кровотечением и прободением одновременно. В данный группу классифицируют по преобладающим симптомам или морфологическим признакам.
Клиника перфоративной язвы, осложненной кровотечением атипичная:
- возможно отсутствие ярко выраженного болевого синдрома, напряжения мышц живота;
- нет симптомов воспаления брюшины.
Редкий случай сочетания кровотечения с перфорацией по коду 25.6 международной классификации- прободная язва передней стенки и геморрагия на задней стороне желудка (целующиеся язвы) - поиск места перфоративной и раневой язв в этом случае затруднен.
Характеристика кода 25.7
Хроническая язва желудка без прободения и геморрагии данного кода по МКб 10 развивается при невозможности заживления острой язвы. Симптоматика развивается медленно, иногда без болезненных ощущений. В течении длительного периода присутствуют только общие для заболеваний органов пищеварения симптомы: тошнота, изжога, тяжесть после приема пищи. Постепенно симптоматика нарастает, одновременно развиваются осложнения и заболевание переходит в другой код.
Описание кода 25.9
Неуточненный тип острой язвы или хронического течения без признаков прободения и кровотечения характеризуется резким развитием симптомов.
Отмечают диспепсические расстройства:
- тошнота;
- рвота (редко);
- изжога;
- боль через 1,5 часа после приема пищи;
- вздутие, метеоризм;
- отхождение газов через полость рта со специфическими звуками.
При эндоскопическом осмотре часто находят множественные небольшие в диаметре (до 2 см) язвы. Повреждения эпителия заживают с образованием нежных светлых рубцов.
Выбор методики лечения консервативной или хирургической выбирают исходя из наличия осложнений, течения болезни и сопутствующих заболеваний. По каждому коду по международной классификации существуют рекомендации в Приказах Минздравсоцразвития по методам и способам медицинской помощи.
Прободная язва желудка – острое хирургическое заболевание, являющееся осложнением язвенной болезни. Термин «прободная» означает возникновение в стенке полого органа сквозного отверстия. В медицине для определения этого состояния применяется синоним «перфоративная» (perforacio, что с латинского переводится, как «пробуравливать»).
Во всем мире перфорация язвы считается одним из самых опасных состояний в неотложной хирургии с высоким уровнем смертности.
Перфорация – это образование в стенке желудка отверстия, которое открывается в брюшную полость. Преимущественно (до 85%) перфоративная язва развивается на фоне усиления воспалительно-деструктивных процессов в очаге хронической или остро возникшей язвы. А в 20% перфорация отмечается у людей, без наблюдавшихся ранее симптомов язвенной болезни.
Механизм развития болезни
Обострение хронического деструктивного процесса в тканях язвы без признаков регенерации приводит к постепенному поражению всех слоев желудочной стенки. На дне язвы возникают новые очаги некроза, размеры язвенного дефекта увеличиваются вглубь и в ширину, что обуславливает образование сквозного проема в стенке органа.
Из образовавшегося отверстия желудочный сок вытекает в свободную брюшную полость. Все органы брюшной полости покрыты специальной защитной оболочкой – брюшиной. Желудочный секрет оказывает на брюшину физическое, химическое, а позднее, и бактериальное воздействие. Организм реагирует на прободение шоковым состоянием в результате ожога серозной оболочки кислым желудочным соком. Затем наступает стадия серозно-фиброзного перитонита с переходом в гнойный разлитой или локальный перитонит.
Иногда перфорация язвы возникает неожиданно на фоне здоровья у молодых людей без связи с язвенной болезнью желудка. Это объясняется развитием аутоиммунных процессов в организме, когда вырабатываемые антитела проявляют агрессию к собственным клеткам.
В очаге поражения включается ответная воспалительная реакция с выходом большого количества медиаторов воспаления (серотонина, простагландинов). Агрессивная кислая среда желудочного химуса способствует разрушению желудочной стенки, что приводит к возникновению отверстия.
Полностью выяснить механизмы перфорации язвы до сих пор не представляется возможным.
Разновидности прободной язвы
Кроме случаев типичного прободения в брюшную полость, которые составляют 80-90%, существуют и другие варианты перфораций.
Прикрытая перфорация наблюдается в 5–8% случаев, когда отверстие в желудке закрывается стенкой соседнего прилежащего органа, частью сальника, фибриновой пленкой или кусочком пищевого комка. Клиническая картина имеет двухфазное течение: острое начало, как в типичном случае, затем угасание симптомов, так как отверстие закрывается, и желудочный сок более не выходит в брюшную полость.
Атипичная перфорация (0,5%) случается в случае излития желудочного секрета в замкнутую зону, ограниченную фиброзными спайками.
Комбинированный вариант . В 10% всех случаев прободных язв происходит объединение перфорации и внутреннего кровотечения. Это значительно изменяет симптоматику, что приводит к поздней диагностике и неблагоприятному исходу болезни.
Опасность перфорации язвы желудка
Перфоративная язва желудка – тяжелейшее состояние, даже при своевременной операции смертность составляет 5–18%. При запоздалой диагностике и лечении летальность достигает 60–70%.
Условно-благоприятный результат наблюдается у молодых людей до 45 лет без сопутствующих патологий других органов и систем.
Условно-неблагоприятный исход болезни ожидает престарелых больных, людей, страдающих системными заболеваниями (диабет, СПИД, аутоиммунные патологии).
При развитии перитонита происходит:
- заражение крови – сепсис;
- образование гнойных абсцессов в брюшной полости;
- тромбоз брыжеечных сосудов и некроз кишечника.
Массивное внутреннее кровотечение приводит к гемолитическому шоку с неврологической симптоматикой и переходом больного в коматозное состояние.
Осложнения в послеоперационный период:
Код по МКБ-10
Прободная язва желудка по МКБ-10 (Международная классификация болезней 10 пересмотра) имеет код К25 с уточнениями в зависимости от стадии процесса и наличия или отсутствия кровотечения.
- острые формы только с прободением, или с прободением и кровотечением: К25.1; К25.2.
- хронические или неуточненные формы с прободением, или сочетание прободения язвы с кровотечением: К25.5; К25.6.
Причины и факторы риска
Состояние способны спровоцировать:
Причины прободения язвы желудка многообразны, но не всегда прослеживается прямая связь между частотой возникновения патологии с факторами риска.
Полезное видео
Почему возникает прободная язва и как она диагностируется озвучено в этом видео.
Диагностика
Прободная язва желудка относится к острым хирургическим состояниям, и немедленная операция – единственный способ спасти больному жизнь.
Для диагностики используются лабораторные и инструментальные методы обследования.
Критерии, подтверждающие диагноз перфорации язвы:
- В клиническом анализе крови – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.
- На рентгенограмме – свободный газ под куполом диафрагмы. Рентгеновские снимки выполняют при вертикальном положении больного или в боковой позиции.
- На УЗИ выявляется газ и выпот в брюшной полости.
- ФГДС проводят при отсутствии характерной симптоматики перитонита и при подозрении на прикрытую прободную язву.
- Компьютерная томография показывает расположение язвы, признаки прободения: свободный газ и жидкость, утолщение гастральной стенки.
- При неясной клинической симптоматике в случае атипичных форм прободной язвы желудка проводится диагностика лапароскопическим методом. Миниатюрная видеокамера не только позволяет визуально определить перфоративное отверстие, оценить степень распространения патологического процесса в брюшной полости, но и производить фото и видеосъемку. Это бывает необходимым для коллегиального решения вопроса о дальнейшей лечебной тактики в отношении больного.
- Обязательно делается ЭКГ для оценки состояния сердечной деятельности и исключения инфаркта миокарда, у которого при абдоминальной форме, отмечаются симптомы, сходные с клинической картиной «острого» живота.
11166 0
Прободная (перфоративная) язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее, как правило, к развитию перитонита. Под перфорацией острой или хронической язвы понимают возникновение в стенке органа сквозного дефекта, обычно открывающегося в свободную брюшную полость.
КОДЫ ПО МКБ-10
К25. Язва желудка.
К25.1. Острая с прободением.
К25.2. Острая с кровотечением и с прободением.
К25.5. Хроническая или неуточнённая с прободением.
К25.6. Хроническая или неуточнённая с кровотечением и с прободением.
К25.7. Хроническая без кровотечения или прободения.
К26. Язва двенадцатиперстной кишки.
К26.1. Острая с прободением.
К26.2. Острая с кровотечением и с прободением.
К25.3. Острая без кровотечения или прободения.
К26.5. Хроническая или неуточнённая с прободением.
К26.6. Хроническая или неуточнённая с кровотечением и с прободением.
К26.7. Хроническая без кровотечения или прободения.
Эпидемиология
Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет), обычно в осенний или весенний период, что, по-видимому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза (из-за ухудшения питания и негативного психоэмоционального фона). Число больных с прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящее время составляет 13 на 100 000 населения (Панцырев Ю.М. и др., 2003). Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте: как в детском (до 10 лет), так и старческом (после 80 лет). Однако в основном она встречается у пациентов 20-40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв двенадцатиперстной кишки (85%), для пожилых - язв желудка.Профилактика
Предотвратить возникновение прободной язвы можно с помощью настойчивого адекватного консервативного лечения больных язвенной болезнью. Большое значение имеет превентивное противорецидивное сезонное лечение.Классификация
По этиологии:- перфорация хронической язвы;
- перфорация острой язвы (гормональной, стрессовой и др.).
- язва желудка (малой или большой кривизны, передней или задней стенки в антральном, препилорическом, пилорическом, кардиальном отделе либо в теле желудка);
- язва двенадцатиперстной кишки (бульбарная, постбульбарная).
- прободение в свободную брюшную полость (типичное или прикрытое);
- атипичная перфорация (в сальниковую сумку, малый или большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолированную спайками полость);
- сочетание с кровотечением в желудочно-кишечный тракт .
- химический перитонит (период первичного шока);
- бактериальный перитонит с синдромом системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
- разлитой гнойный перитонит (период тяжёлого абдоминального сепсиса).
Этиология
Из факторов, провоцирующих прободение язв, можно назвать переполнение желудка едой, погрешности в диете и приём алкоголя, физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления.Патогенез
Перфорация язвы типично приводит к поступлению в брюшную полость из желудка и двенадцатиперстной кишки содержимого, воздействующего на брюшину как химический, физический, а затем и бактериальный раздражитель. Начальная реакция организма на прободение весьма схожа с патогенезом шока (что даёт основание называть данную фазу стадией первичного шока). Это связано с ожогом брюшины кислым желудочным соком, излившимся в брюшную полость. В последующем возникает серозно-фибринозный, а затем гнойный перитонит. Скорость развития перитонита тем выше, чем ниже кислотность желудочного сока. Именно поэтому явлений распространённого (разлитого) гнойного перитонита может не быть через 6 и даже 12 ч после перфорации дуоденальной язвы (для неё характерен высокий уровень кислотности желудочного сока). В то же время в эти сроки они обычно выражены при прободении язв желудка (крайне быстро, в течение 2-3 ч, возникает разлитой гнойный перитонит при деструкции и перфорации опухоли желудка).Патоморфология
Морфологических различий между прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки очень мало. Визуально определяется сквозной дефект стенки органа. В большинстве случаев перфорация локализована на передней стенке двенадцатиперстной кишки (в области луковицы), в пилороантральной зоне и на малой кривизне желудка. Со стороны висцеральной брюшины отмечают гиперемию, отёчность тканей и наложения фибрина в окружности перфорации, при длительном язвенном анамнезе - выраженный хронический перигастрит, перидуоденит с деформацией и рубцовыми изменениями органов и окружающих тканей.Со стороны слизистой оболочки виден округлый или овальный дефект в центре язвы. Края хронической язвы на ощупь плотные в отличие от острой, которая имеет вид «штампованного» отверстия без рубцовых изменений её краёв. Для микроскопической картины характерно разрушение слоев желудочной или кишечной стенок, обильное развитие рубцовой ткани, дегенеративные и обли- терирующие поражения артерий в окружности язвы с обильной лейкоцитарной инфильтрацией.
А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко