Технологии проведения стереотаксической радиохирургии и экстракраниальной стереотаксической радиотерапии

Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) - это лучевая терапия, которая подразумевает применение высокоточного излучения. Первоначально стереотаксическая радиохирургия использовалась для лечения опухолей и других патологических изменений головного мозга. В настоящее время радиохирургические методики (под названием экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия, или стереотаксическая радиотерапия тела) применяются для лечения злокачественных новообразований любых локализаций.

Несмотря на свое название, стереотаксическая радиохирургия не является хирургической процедурой. Методика подразумевает высокоточную доставку к опухоли излучения большой дозы в обход здоровых, рядом расположенных тканей. Это и отличает стереотаксическую радиохирургию от стандартной лучевой терапии.

При проведении стереотаксических радиохирургических вмешательств используются следующие технологии:

• Методики трехмерной визуализации и локализации, что позволяет определить точные координаты опухоли или органа-мишени.
• Приспособления для иммобилизации и тщательного позиционирования пациента.
• Четко сфокусированные пучки гамма-лучей или рентгеновских лучей, которые сходятся на опухоли или другом патологическом образовании.
• Методики проведения радиотерапии под визуальным контролем, которые подразумевают отслеживание положения опухоли в течение всего цикла облучения, что позволяет увеличить точность и эффективность лечения.

Для определения локализации опухоли или другого патологического очага в организме, как и их точного размера и формы, используются методики трехмерной визуализации, такие как КТ, МРТ и ПЭТ/КТ. Полученные снимки необходимы для планирования лечения, в ходе которого пучки лучей подходят к опухоли с самых разных углов и под разными плоскостями, а также тщательного позиционирования пациента на процедурном столе во время каждого сеанса.

Стереотаксическое радиохирургическое вмешательство проводится одномоментно. Тем не менее, некоторые специалисты рекомендуют несколько сеансов лучевой терапии, особенно при крупных опухолях более 3-4 см в диаметре. Подобная методика с назначением 2-5 сеансов лечения носит название фракционированной стереотаксической радиотерапии.

Преимущества проведения стереотаксической радиохирургии

Стереотаксическая радиохирургия и экстракраниальные стереотаксические вмешательства представляют собой важную альтернативу открытым хирургическим процедурам, особенно для пациентов, которые не в состоянии вынести операцию. Стереотаксические вмешательства показаны при опухолях, которые:

• Находятся рядом с жизненно важными органами.
• Расположены в труднодоступных для хирурга местах.
• Меняют свое положение при физиологических движениях, например, дыхании.

Показания к проведению стереотаксической радиохирургии

Радиохирургические процедуры используются для лечения многих опухолей головного мозга, включая:

• Доброкачественные и злокачественные новообразования.
• Одиночные и множественные опухоли.
• Первичные и метастатические поражения.
• Остаточные опухолевые очаги после хирургического вмешательства.
• Интракраниальные поражения и опухоли основания черепа и глазницы.
• Для лечения артериовенозных мальформаций (АВМ), которые представляют собой скопления измененных по форме или расширенных кровеносных сосудов. АВМ нарушают нормальный кровоток нервной ткани и склонны к кровотечениям.
• Для лечения других неврологических состояний и заболеваний.

Экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия применяется при злокачественных и доброкачественных опухолях небольшого или среднего размера, включая опухоли следующих локализаций:

• Голова и шея.
• Легкие.
• Печень.
• Брюшная полость.
• Предстательная железа.
• Позвоночник.

В основе стереотаксической радиохирургии лежит тот же принцип, что и для других методов лучевой терапии. На самом деле, лечение не устраняет опухоль, а лишь повреждает ДНК опухолевых клеток. В результате клетки теряют способность к воспроизведению. После проведенного радиохирургического вмешательства размеры опухоли постепенно сокращаются в течение 1,5-2 лет. При этом злокачественные и метастатические очаги уменьшаются даже быстрее, иногда в течение 2-3 месяцев. Если стереотаксическая радиохирургия применяется при артериовенозной мальформации, то в течение нескольких лет отмечается постепенное утолщение стенки сосуда и полное закрытие его просвета.

Подготовка к проведению стереотаксических радиохирургических вмешательств

Стереотаксические радиохирургические процедуры и экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия обычно проводятся амбулаторно. Тем не менее, может потребоваться кратковременная госпитализация.

О необходимости сопровождения пациента домой родственником или другом врач должен известить заранее.

За 12 часов до сеанса потребуется прекратить прием пищи и жидкостей. Важно узнать у врача об ограничениях в приеме лекарственных препаратов.

Врачу необходимо сообщить о следующем:

• О наличии клаустрофобии.
• О приеме лекарственных препаратов через рот или инсулина при сахарном диабете.
• О наличии аллергических реакций на внутривенно вводимые контрастные материалы, йод или морепродукты.
• О наличии искусственного водителя ритма, клапанов сердца, дефибриллятора, клипс при аневризмах сосудов головного мозга, имплантированных помп или портов для проведения химиотерапии, нейростимуляторов, имплантатов глаза или уха, а также любых стентов, фильтров или спиралей.

Метод проведения стереотаксического радиохирургического вмешательства

РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ СИСТЕМЫ ГАММА-НОЖ

Радиохирургическое лечение с помощью системы Гамма-нож состоит из четырех этапов:

• Постановка фиксирующей рамки на голову пациента. Медицинская сестра устанавливает систему для внутривенной инфузии лекарственных препаратов и контрастного материала. После этого нейрохирург производит обезболивание кожи головы в двух точках на лбу и двух точках на затылке, а затем с помощью особых винтов фиксирует к черепу специальную прямоугольную стереотаксическую рамку. Это предупреждает нежелательные движения головой во время процедуры. Легкий алюминиевый каркас служит для направления движения гамма-лучей и их прицельной фокусировки на опухоли.
• Визуализация положения опухоли. Проводится магнитно-резонансная томография, что позволяет определить точное положение патологического участка по отношению к фиксирующей каркасной конструкции. В некоторых случаях вместо МРТ проводится компьютерная томография. При лечении артериовенозной мальформации кроме этого назначается ангиография.
• Составление плана лечения с помощью компьютерной программы. Этот этап длится около двух часов, пациент отдыхает. В это время группа лечащих врачей анализирует полученные снимки и определяет точное положение опухоли или патологически измененной артерии. С помощью специальных компьютерных программ разрабатывается план лечения, целью которого является оптимальное облучение опухоли и максимальная защита окружающих здоровых тканей.
• Процедура самого облучения. Пациент ложится на кушетку, а каркасная рамка фиксируется на его голове. Для удобства медицинская сестра или технолог предлагают пациенту подушку под голову или специальный матрас из мягкого материала и накрывают его одеялом.

Перед началом лечения персонал переходит в соседний кабинет. Врач наблюдает за пациентом и ходом лечения с помощью камеры, установленной в процедурном кабинете. Пациент может общаться с медицинским персоналом по микрофону, вмонтированному в рамку.

После всех приготовлений кушетка помещается внутрь аппарата Гамма-нож, и процедура начинается. Лечение проходит совершенно безболезненно, а сам аппарат не издает никаких звуков.

В зависимости от модели Гамма-ножа и плана лечения процедура проводится одномоментно или разбивается на несколько небольших сеансов. Общая продолжительность лечения составляет от 1 до 4 часов.

Об окончании процедуры возвещает звонок, после чего кушетка возвращается в исходное положение, и врач снимает с головы пациента фиксирующую рамку. В большинстве случаев сразу же после процедуры пациент может отправляться домой.

РАДИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ МЕДИЦИНСКОГО ЛИНЕЙНОГО УСКОРИТЕЛЯ

Радиохирургическое лечение с помощью линейного ускорителя заряженных частиц проходит аналогичным образом и состоит из четырех этапов:

• Установка фиксирующей рамки.
• Визуализация патологического очага.
• Планирование процедуры с помощью компьютерной программы.
• Собственно облучение.

В отличие от Гамма-ножа, который в течение всей процедуры остается неподвижным, пучки лучей попадают в организм пациента под разными углами при непрерывном вращении вокруг кушетки специального устройства под названием гентри. Если радиохирургическая процедура проводится с помощью системы Кибер-нож, то вокруг кушетки пациента под визуализационным контролем вращается роботизированная рука-манипулятор.

По сравнению с Гамма-ножом, линейный ускоритель создает более крупный пучок лучей, что позволяет равномерно облучать обширные патологические очаги. Данное свойство используется при фракционированной радиохирургии или стереотаксической лучевой терапии с применением перемещаемой фиксирующей рамки и является большим преимуществом при лечении крупных опухолей или новообразований рядом с жизненно важными анатомическими структурами.

ЭКСТРАКРАНИАЛЬНАЯ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОТЕРАПИЯ (ЭСРТ)

Курс экстракраниальной стереотаксической радиотерапии занимает 1-2 недели, в течение которых проводится от 1 до 5 лечебных сеансов.

Перед радиотерапией проводится постановка координатных меток в опухоль или рядом с ней. В зависимости от локализации патологического образования, данная процедура, в ходе которой устанавливается от 1 до 5 меток, проходит с участием пульмонолога, гастроэнтеролога или радиолога. Данный этап осуществляется амбулаторно. Постановка ориентационных меток требуется не всем пациентам.

На втором этапе проводится моделирование радиотерапии, в ходе которого врач выбирает наиболее подходящий способ направления хода пучка лучей относительно положения тела пациента. При этом для точного размещения пациента на кушетке нередко используются устройства иммобилизации и фиксации. Некоторые приспособления довольно прочно фиксируют пациента, поэтому о наличии клаустрофобии следует заранее уведомить врача.

После создания персонального фиксирующего устройства проводится компьютерная томография для получения снимка той области, на которую будет воздействовать излучение. КТ нередко бывает «четырехмерной», что подразумевает создание изображений органа-мишени в движении, например, при дыхании. Это особенно важно при опухолях легких или печени. После окончания сканирования пациенту разрешается вернуться домой.

Третий этап экстракраниальной стереотаксической радиотерапии включает разработку плана лечения. При этом онколог-радиолог работает в тесном сотрудничестве с медицинским физиком и дозиметристом, что позволяет максимально точно приблизить форму пучка лучей к параметрам опухоли. Планирование радиотерапии может потребовать проведение МРТ или ПЭТ/КТ. С помощью специального программного обеспечения медицинский персонал оценивает сотни тысяч различных комбинаций пучков излучения, чтобы выбрать наиболее соответствующие параметры данному случаю заболевания.

Доставка излучения при экстракраниальной стереотаксической радиотерапии проводится с помощью медицинского линейного ускорителя. Проведение сеанса не требует каких-либо ограничений приема пищи или жидкостей. Однако многим пациентам перед процедурой назначаются противовоспалительные или успокаивающие препараты, а также средства от тошноты.

В начале каждого сеанса положение тела фиксируется с помощью предварительно изготовленного приспособления, после чего проводится рентгенограмма. На основании ее результатов врач-радиолог корректирует положение пациента на кушетке. После этого проводится собственно сеанс радиотерапии. В некоторых случаях для контроля положения опухоли в ходе сеанса требуется дополнительная рентгенография.

Продолжительность сеанса может составлять около одного часа.

После проведения стереотаксического радиохирургического вмешательства

При снятии фиксирующей рамки возможно небольшое кровотечение, которое останавливается с помощью повязки.

Иногда возникают головные боли, справиться с которыми помогают лекарства.

В большинстве случаев после завершения радиохирургического лечения или экстракраниальной стереотаксической радиотерапии вернуться к привычной жизни можно через 1-2 дня.

Побочные эффекты стереотаксического радиохирургического вмешательства

Побочные эффекты радиотерапии являются результатом как непосредственного воздействия излучения, так и повреждения здоровых клеток и тканей рядом с опухолью. Количество и тяжесть нежелательных явлений стереотаксического радиохирургического вмешательства зависят от типа излучения и назначенной врачом дозы, а также от локализации самой опухоли в организме. О любых возникающих побочных эффектах необходимо поговорить с лечащим врачом, чтобы он смог назначить соответствующее лечение.

Ранние побочные эффекты возникают во время или сразу же после прекращения лучевой терапии и обычно проходят в течение нескольких недель. Поздние побочные эффекты проявляются спустя месяцы или даже годы после радиотерапии. Типичными ранними побочными эффектами радиотерапии считается утомляемость или усталость и кожные явления. Кожа в месте воздействия излучения становится чувствительной и краснеет, появляется раздражение или отек. Возможен зуд, сухость, шелушение и образование пузырьков на коже. Другие ранние побочные эффекты определяются областью тела, на которое воздействует излучение. К ним относится:

• Головные боли.
• Изъязвление слизистой оболочки ротовой полости и затруднение глотания.
• Потеря волос в области облучения.
• Потеря аппетита и нарушения пищеварения.
• Болезненность и отек.
• Тошнота.
• Рвота.
• Диарея.
• Нарушения мочеиспускания.

Поздние побочные эффекты довольно редки и возникают спустя месяцы или годы после радиотерапии, однако сохраняются надолго или навсегда. К ним относятся:

• Изменения со стороны головного мозга.
• Изменения со стороны ротовой полости.
• Изменения со стороны спинного мозга.
• Изменения со стороны легких.
• Изменения со стороны почек.
• Изменения со стороны толстой и прямой кишки.
• Изменения со стороны суставов.
• Бесплодие.
• Отеки.
• Вторичное озлокачествление.

Проведение радиотерапии сопряжено с небольшим риском развития новых злокачественных опухолей.

После лечения по поводу рака очень важно соблюдать режим регулярных обследований у онколога, который оценивает признаки рецидива или появления новой опухоли.

Экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия позволяет онкологам-радиологам добиваться максимально губительного влияния излучения на опухоль, одновременно минимизируя воздействие на здоровые ткани и органы и сдерживая риск развития побочных эффектов лечения.

Возможность проведения радиохирургии полностью меняет взгляд на лечение пациентов с онкологическими заболеваниями. Эта методика лучевого лечения не имеет практически ограничений в применении. При применении радиохирургии госпитализация в стационар не требуется, так как лечение проходит в амбулаторном режиме. Отличительной особенностью стереотаксических методик лучевой терапии является конформное облучение опухоли при минимальном воздействии на окружающие ткани и высокая точность позиционирования мишени облучения. Это гарантирует минимальный риск лучевых реакций и осложнений при максимальном воздействии на патологическое образование. Эффект этой методики доказан на исследованиях в ведущих клиниках в США, Европе, Израиле.

Для проведения стереотаксической радиохирургии в EMC используются медицинские ускорители последнего поколения EDGE и TrueBeam производства Varian Medical Systems (США).

Специалисты Центра лучевой терапии EMC, прошедшие обучение и стажировки в ведущих клиниках Израиля, Европы и США, обладают значительным опытом проведения лечения по методикам SBRT и SRS.

Что такое стереотаксическая радиохирургия?

Стереотаксическая радиохирургия - это методика, при которой происходит деструкция новообразования (обычно не превышающего 4 см в диаметре) под воздействием большой дозы прецизионного излучения с минимальным воздействием на окружающие здоровые ткани. Данная методика, несмотря на свое название, не предполагает хирургического вмешательства. Радиохирургия является абсолютно безболезненной методикой.

Есть два направления радиохирургии, а именно: стереотаксическая радиохирургия при опухолях головного мозга (SRS) и экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия (SBRT) .

Для выполнения радиохирургического лечения требуется проведение трехмерной и /или четырехмерной КТ симуляции для точного определения локализации, конфигурации и размера новообразования и применение устройства для иммобилизации пациента с целью идентичного воспроизведения позиции пациента при радиотерапии.

Прецизионность (точность) терапии обеспечивается за счет точного воспроизведения укладки больного с помощью фиксирующих устройств и оптического контроля локализации опухоли в течение всего сеанса радиотерапии.

Радиохирургическое лечение применяется:

При расположении новообразования в малодоступных для хирургического лечения местах.

В случае, когда новообразования расположены близко к жизненно важным органам и структурам.

При опухолях, меняющих свое положение в зависимости от дыхания.

SBS и SBRT представляют собой альтернативную терапию для больных, которым по каким-либо причинам противопоказано хирургическое лечение.

Показания

Когда применяется SRS:

1. Метастазы злокачественных опухолей в головной мозг

2. Все доброкачественные новообразования головного мозга:

невриномы слухового нерва и других черепно-мозговых нервов

менингиомы любой локализации

новообразования шишковидной железы

новообразования гипофиза

краниофарингиомы

3. Артерио-венозные мальформации и кавернозные ангиомы

4. Невралгия тройничного нерва

Новообразования и метастатические поражения головного и спинного мозга

Рецидивы первичных опухолей мозга

Показания для стереотаксической радиотерапии тела (SBRT):

Метастатические опухоли позвоночника

Новообразования и метастазы легких

Первичные и метастатические злокачественные новообразования печени

Новообразования желчных протоков

Новообразования поджелудочной железы

Локализованный рак предстательной железы

Локализованный рак почки

Новообразования забрюшинного пространства

Новообразования женских половых органов

Новообразования основания черепа

Новообразования орбиты

Первичные и рецидивные новообразования носоглотки, полости рта, придаточных пазух носа, гортани

Как проходит лечение

Как проходит радиохирургическое лечение?

Радиохирургия может проводиться за 1-5 лечебных процедур (количество сеансов зависит от размера облучаемого очага).

Перед началом лечения выполняется КТ - симуляция. Для проведения радиохирургического лечения требуется правильное положение тела больного на столе, для этой цели применяются фиксирующие устройства. Далее выполняется трехмерная и/или «четырехмерная» компьютерная томография, которая позволяет создать несколько изображений облучаемого объема в движении, например, при дыхании. Это имеет большое значение при наличии новообразований в органах, меняющих свое расположение в соответствии с фазами дыхания (легких, печень и др.).

После КТ симуляции создается план лечения. Радиотерапевт и физик-дозиметрист создают план таким образом, чтобы максимально приблизить конфигурацию пучка лучей к параметрам опухоли. При SRS и SBRT радиотерапия поводится на линейных ускорителях последнего поколения.

Перед проведением терапии больного укладывается на стол с применением изготовленного во время КТ симуляции фиксирующего устройства, после чего выполняется снимок. На основании результатов снимка врач-радиолог меняет положение больного на столе. Сеанс лечения продолжается примерно час.

Радиохирургия - это современная область лучевой терапии, лечение при которой достигается путем использования высокоточного излучения. Первоначально СРХ использовалась для лечения опухолей и других патологических изменений головного мозга, но в последствии области применения значительно расширились.

Термин «стереотаксическая хирургия» предложен шведским нейрохирургом Л. Лекселлом в 1951 г. Первый аппарат для радиохирургии был сконструирован Л. Лекселлом и биофизиком Б. Ларссоном в конце 50-х годов XX века.

На чем основан эффект применения?

Опухоли состоят из клеток, которые обладает патологически высокой скоростью деления. Радиохирургия прицельно действует на такие быстро делящиеся клетки. В норме клетки запрограммированы на остановку процессов размножения (или деления) после вступления в контакт друг с другом. В случае опухоли данный тормозной механизм нарушается, что заставляет клетки делиться снова и снова. За воспроизведение клеток отвечает их ДНК. При радиологическом лечении используются высокоэнергетические рентгеновские лучи, которые повреждают ДНК опухолевых клеток, что приводит к их гибели или, по крайней мере, остановке процессов размножения.

Излучение повреждает и здоровые клетки, однако учитывая их более медленный рост, нормальные ткани легче переносят радиационное повреждение и быстрее восстанавливаются, чем раковые клетки. Для того, чтобы дать здоровым тканям время на восстановление и снизить выраженность побочных эффектов, лучевая терапия проводится ежедневно, небольшими дозами, пять дней в неделю, в течение 6-7 недель.

Выделяют три основных метода проведения стереотаксических радиохирургических операций:

• Гамма-нож

для облучения используется четко сфокусированные гамма-лучи(192 или 201 пучок). Гамма-нож подходит для лечения небольших или средних по размеру интракраниальных поражений (не более 3,5 см). При более крупных размерах образования применение гамма-ножа может быть небезопасным и бесполезным (но если есть зона кровоизлияния вокруг опухоли, то производят и ее облучение).

Лечение проходит в четыре фазы:

1. Устанавливается специальная фиксирующая рама на голову (прикрепляется к черепу специальными штифтами под местной анестезией), которая позволяет удержать голову от перемещения во время лечения.
2. Выполняется КТ головы и/или МРТ, чтобы определить точное местоположение и параметры опухоли. Если проводится лечение артериовенозных мальформаций, то необходима ангиография, чтобы найти аномальные вены.
3. Фаза планирования - на основании проведенных анализов и осмотра планируется лечение.
4. Непосредственно облучение.

Облучение никак не ощущается пациентом; врач или медсестра в течение процедуры находятся в соседней комнате и наблюдают за пациентом, контролируют весь процесс облучения.

• Линейные ускорители (например, Novalis Tx™, XKnife™, CyberKnife®).

используются с целью доставки высокоэнергетических рентгеновских лучей (фотонных пучков).

Подходят для лечения обширных опухолевых очагов и может проводиться однократно или в несколько этапов (в таком случае будет называться фракционированной стереотаксической радиохирургией). Фазы лечения такие же, что и при гамма-ноже, но не устанавливается на череп фиксирующая рамка, а изготавливается специальная маска.

• Протонная терапия

Является одним из видов корпускулярной терапии, где используются протоны для облучения больной ткани.

Стереотаксическое лечение осуществляется целой командой специалистов:

Радиационный онколог (разрабатывает план лечения и обеспечивает определяет необходимую дозу радиации)

Невролог/нейроонколог/нейрохирург (исследует мозг пациента, а также помогает составлять план лечения и контролирует период реабилитации пациента)

Медицинский физик - помогает онкологу определиться с дозой излучения, управляет излучающим радиацию аппаратом (гамма-нож или линейный ускоритель)

Дозиметрист - определяет полученную пациентом дозу облучения

Радиационный терапевт - работает с излучающим аппаратом

Медсестра-онколог - непосредственно ухаживает за пациентами.

Показания для радиохирургии:

1. Доброкачественные опухоли головного мозга (невриномы слухового нерва и других черепно-мозговых нервов, менингиомы любой локализации, краниофарингома, гемангиобластомы, опухоли шишковидной железы, гипофиза и некоторые другие.)

2.Злокачественные опухоли: (глиомы,астроцитомы, меланома и другие.)

1. Опухоли других локализаций:

Локализованный периферический или центральный немелкоклеточный рак легкого

рак печени (первичный)

опухоли поджелудочной железы

рак предстательной железы (локализованный)

рак почки (локализованный, у неоперабельных пациентов)

опухоли спинного мозга (первичные и вторичные)

рецидивы забрюшинных и тазовых новообразований опухолей ограниченного размера

солитарные и единичные метастазы новообразований злокачественных опухолей в легкие, печени, забрюшинных лимфатических узлах

опухоли молочной железы

1. Метастазы рака в головной мозг
2. Артерио-венозные мальформации и кавернозные ангиомы
3. Невралгия тройничного нерва.

Общие показания к стереотаксической радиохирургии опухолей:

Опухоли, которые имеют четко визуализируемую на диагностических изображениях границу.

Невозможность оперативного лечения из-за наличия сопутствующих заболеваний или отказ пациента от операции.

Дополнительное стереотаксическое радиохирургическое воздействие на первичную опухоль и отдельные лимфатические узлы, остающиеся после стандартного лучевого лечения первичной опухоли и зон регионарного метастазирования.

Опухоль хорошо отграничена от окружающих органов и тканей.

Опухоль локализована в паренхиматозном органе.

Облучение данной области в анамнезе.

Рецидив после оперативного лечения.

Возможные осложнения при стереотаксической радиохирургии.

Осложнения возникают далеко не всегда, но тем не менее о них необходимо знать. Несмотря на то, что риск осложнений невелик, такие факторы как преклонный возраст, хронические заболевания, предыдущие операции, или предыдущая радиационная терапия рядом с местом планируемой операции может увеличить риск развития осложнений.

Возможно развитие ранних осложнений:

Головная боль, утомляемость, общая слабость

Раздражение кожи в месте облучения с небольшим покраснением, пигментацией кожи, зудом, шелушением в месте воздействия, небольшая потеря волос от воздействия радиации и т.д. и т.п.

Временный отек в месте лечения (может быть ухудшение симптомов)

Отек, онемение, кровотечение, или покалывание в месте соединения головы с шеей

Изъязвление слизистой оболочки ротовой полости и затруднение глотания

Тошнота со рвотой, судороги, диарея

К поздним осложнениям относятся (могут возникнуть спустя месяцы или годы после радиотерапии, однако сохраняются надолго или навсегда):

Изменения со стороны головного мозга и спинного мозга

Изменения со стороны ротовой полости.

Изменения со стороны легких, почек, толстой и прямой кишки, суставов.

Бесплодие

Парез лицевого нерва, глухота

Инсульт (особенно при облучении высокими дозами (особенно выше 50 Грей).

Вторичное озлокачествление и развитие новых злокачественных опухолей (после лечения по поводу рака очень важно соблюдать режим регулярных обследований у онколога, который оценивает признаки рецидива или появления новой опухоли).

Чем отличается радиохирургия от обычной лучевой терапии?

Основное отличие заключается в том, что при радиохирургии высокая доза облучения дается однократно, а не по частям, малыми дозами, в течение длительного времени, как при обычной лучевой терапии. Опухоль одномоментно облучается на множестве направлений, что позволяет уменьшить вероятность повреждения здоровой мозговой ткани.

При радиохирургии достигается очень высокая точность фокусирования излучения на опухоль, недоступная при обычной радиотерапии.

Сколько времени займет лечение?

Радиационное облучение для гамма-ножа и линейного ускорителя может занять до 2 часов. Лечение КиберНожом может занять до 3 часов и в несколько сеансов.

Будет ли это больно?

Само лечение не вызывает боли и пациент не испытывает совершенно никаких ощущений. И пациент может вернуться к своим обычным делам уже на следующий день, единственное необходимо учитывать рекомендации врача по выполнению тяжелой работы и других предписаний.

Важно понимать, что результаты стереотаксической радиохирургии будут видны далеко не сразу, а с течением времени - от нескольких месяцев до нескольких лет. И чаще всего терапевтический эффект-это прекращение дальнейшего роста, а не удаление опухоли(хотя зачастую опухоль уменьшается в размерах). Затем необходимо периодически являться на осмотр к врачу, у которого проводилось лечение, а так же в соответствии с установленным сроком проходить МРТ\КТ\ангиографию с целью контроля эффекта лечения.

Во многих случаях процедуры стереотаксической радиохирургии могут быть выполнены снова, если это необходимо.

Процедуры СТХ довольно дорогостоящие, но есть возможность получения квот на лечение.

И в заключении хочется отметить, что радиация в организме не остается и не накапливается. После сеанса лечения пациент может беспрепятственно общаться с окружающими, не боясь их облучить.

В Израиле практикуются три основных метода лечения опухолей мозга: хирургический, радиотерапия (облучение), и химиотерапия.

Важно помнить, что каждый метод лечения опухолей мозга имеет свои преимущества и недостатки, и может применяться по-разному в зависимости от конкретной ситуации. Методы лечения нейрохирургических заболеваний и опухолей мозга подбираются индивидуально для каждого пациента целой группой врачей - специалистов различных областей: нейрохирургов, онкологов, рентгенологов, патологов. Благодаря совместной работе, наши врачи передают пациента друг другу, создавая звенья одной цепи, и не прерывая при этом последовательности наблюдения. Таким образом, эффективность лечения достигается в кратчайшее время.

Помните, успех лечения рака мозга почти на 100% зависит от опыта вашего нейро-онколога!

Критерии и факторы риска

Следующие факторы влияют на выбор лечения опухолей мозга:

• тип опухоли
• локализация опухоли
• возраст пациента
• общее состояние здоровья пациента
• ожидаемая эффективность лечения
• возможные осложнения и побочные эффекты лечения
• опыт и возможности медицинского центра по лечению данного типа опухолей
• личные предпочтения пациента

Основной способ лечения опухолей мозга. Радиотерапия и химиотерапия обычно используются как дополнительные методы лечения в тех случаях, когда само по себе хирургическое вмешательство недостаточно для излечения.

В тех случаях, когда опухоль неоперабельна, и / или химиотерапия применяются самостоятельно, без предшествующей хирургической операции.

Для уменьшения отека мозга часто назначаются препараты из группы стероидов - глюкокортикоиды, например дексаметазон. Стероиды могут быть назначены сразу после постановки диагноза, непосредственно до или после операции. После начала приема стероидов отмечается улучшение состояния пациента (спадает головная боль, частично возрастает сила в парализованной конечности и.т.д.). Важно понять, что стероиды не разрушают опухоль, а только временно уменьшают отек мозга, и поэтому не могут заменить операцию.

Стереотаксическая радиохирургия и экстракраниальная стереотаксическая радиотерапия

Конвенциональная радиотерапия и стереотаксическая радиохирургия - лечение опухолей мозга в Израиле.

Различные опухоли имеют разную чувствительность к ионизирующему излучению и, соответственно, не одинаково реагируют на радиотерапию.

Использование рентгеновских лучей (X - rays) или других видов ионизирующего излучения для остановки деления злокачественных клеток называется радиотерапией. Ионизирующее излучение повреждает строительный материал клетки - ДНК. При попытке деления, раковая клетка с поврежденной ДНК гибнет. Доза ионизирующего излучения измеряется в грей или рад. 1 грей = 100 рад.

Радиотерапия используется в лечении опухолей мозга:

• Как дополнительное лечение после полного удаления злокачественной опухоли. Цель лечения - предотвратить рецидив.
• Как дополнительное лечение после частичного удаления опухоли. Цель лечения - попытаться уничтожить остаточную опухоль или остановить ее рост.
• При лечении неоперабельных опухолей. Цель - замедлить или остановить опухолевый рост.

Эффективность радиохирургии

Такие редкие опухоли, как лимфома и герминома , лучше поддаются лечению радиотерапией, чем большинство новообразований. При лечении этих опухолей радиотерапия используется как основной метод лечения.

Есть опухоли, например метастатическая меланома и саркома , которые практически не реагируют на радиотерапию. Большинство опухолей мозга умеренно чувствительны к ионизирующему излучению, и поэтому радиотерапия чаще всего используется как дополнение к хирургическому методу лечения.

Отличия радиотерапии и радиохирургии

Радиотерапия подразделяется на конвенциональную радиотерапию (conventional radiation therapy) и стереотаксическую радиохирургию (stereotactic radiosurgery).

При конвенциональной радиотерапии облучению рентгеновскими лучами подвергается опухоль и окружающие ее участки мозга.

Типичным примером является радиотерапия после частичного удаления злокачественной опухоли глиобластома мултиформная (GBM), когда облучается остаточная опухоль и участок мозга воокруг нее. Если глиобластома мултиформная была удалена полностью, то радиотерапии подвергается участок, где располагалась опухоль и прилегающая ткань мозга.

Иногда, при конвенциональной радиотерапии облучается не отдельный участок мозга, а полностью весь мозг. Таким образом, например, дается облучение при множественных метастазах мозга. Конвенциональная радиотерапия проводится не одномоментно, а по частям (фракциям) 5 дней в неделю на протяжении 5 -7 недель. Обычная дневная доза составляет 1.8 - 2.0 грей. Общая доза облучения зависит от типа опухоли и достигает 50 - 60 грей (5000 - 6000 рад).

Разделение общей дозы на фракции позволяет уменьшить нежелательное воздействие ионизирующего излучения на мозг.

При стереотаксической радиохирургии используются те же виды ионизирующего излучения, что и при конвенциональной радиотерапии. Перед процедурой на голове устанавливается стереотаксическая рамка или маска, затем делается МРТ. Компьютер, обрабатывая результаты МРТ, устанавливает точную локализацию опухоли. Применение компьютерного анализа и использование стереотаксической рамки способствуют точной фокусировке излучения на опухоль.

Отличие стереотаксической радиохирургии от конвенциональной радиотерапии заключается в том, что:

• Доза дается одномоментно, в течении одного дня и не делится на фракции.
• Доза составляет 2 - 30 грей
• Ионизирующее излучение направляется на опухоль одновременно с разных направлений
• Позволяет более точно сфокусировать излучение на опухоли

Стереотаксическая радиохирургия может быть использована только в лечении небольших по размеру опухолей.

Радиохирургия - принцип действия

Существует несколько типов аппаратов для стереотаксической радиохирургии: Gamma Knife , LINAC , X - Knife , SynergyS , Trilogy , CyberKnife , Novalis и cyclotron.

Принцип работы у всех одинаков, различаются источники энергии и методы наведения излучения на цель. В Gamma Knife, например, используется 201 источник радиоактивного кобальта. Испускаемые этими источниками с различных направлений лучи фокусируются на опухоли.

В аппарате SynergyS ,применяющемся для лечения в нашем медицинском центре, используется новейший метод наведения излучения на место опухоли. Он основан на линеарных акселераторах, являющимися ведущими в области радиотерапии во всём мире. Данные акселераторы оснащены устройством компьютерного томографа сканирующем в трёхмерном пространстве. Таким образом, метод позволяет точную фокусировку в проведении радиохирургии и наблюдении за реакцией раковой ткани под воздействием лечения.

Благодаря новейшей технологии появилась возможность изменить направление и силу радиотерапии в зависимости от размера данной опухоли. Линеарные акселераторы SynergyS уникальны ещё и тем, что способны наводить лучи энергии с помощью Multileaf Collimator - MLCi высокой резолюции, в соответствии с формой опухоли, и тем самым не повредить близлежащие здоровые ткани и органы. Настоящий процесс лечения, именуемый как Intensity Modulated Arc Therapy имеет огромное значение в радиотерапии, так как позволяет в течение 2 минут подобрать необходимую дозу и форму облучения относительно формы опухоли с помощью трёхмерного изображения, автоматического сопоставления и шестимерной коррекции. Само же лечение длится не более 3 минут. Осложнения радиотерапии подразделяются на ранние (появляются во время лечения или вскоре после его завершения) и поздние (появляются через шесть и более месяцев после лечения).

Возможные осложнения радиохирургии

Осложнения могут появиться как после конвенциональной радиотерапии, так и после стереотаксической радиохирургии. К ранним осложнениям относятся быстрая утомляемость, потеря аппетита, тошнота, покраснение кожи головы, выпадение волос. Эти симптомы исчезают по окончании лечения. Также может появится снижение кратковременной памяти (памяти на последние события), тогда как долговременная память (память о событиях далекого прошлого) не нарушается. Нарушения кратковременной памяти обычно проходят в течение двух месяцев после завершения радиотерапии.

Примерами поздних осложнений являются нарушения равновесия и координации движений, недержание мочи, снижение памяти, гормональные нарушения. У детей может отмечаться задержка роста и снижение способности к обучению. Особой формой поздних осложнений радиотерапии является радиационный некроз.

Радиационный некроз

Радиационный некроз - это скопление мертвых опухолевых клеток, которые на КТ или МРТ могут выглядеть как опухоль. Радиационный некроз может вызывать такие же симптомы (головная боль, судороги и др.), как и опухоль. Чтобы отличить радиационный некроз от рецедива опухоли используются такие методы исследования как PET (Positron Emission Tomography) или SPECT (Single Photon Emission Computer Tomography). В тех случаях, когда PET или SPECT не дают однозначного ответа, стереотаксическая биопсия может быть применена для постановки диагноза. Поздние осложнения радиотерапии, в целом, имеют худший прогноз чем ранние. Детям в возрасте до трех лет радиотерапия не назначается.

Радиохирургическое лечение хорошо переносится, относительно безопасно, не требует госпитализации в специализированный стационар и может проводиться амбулаторно. В большинстве случаев требуется всего один сеанс облучения, но при некоторых видах патологии доза облучение подводится за несколько сеансов в режиме гипофракционирования.

29 июня 2018 года в нашем центре запущен в работу первый в России и на постсоветском пространстве ICON™ - шестое поколение платформы Leksell Gamma Knife® - самая эффективная модель со времен использования технологии Гамма-ножа.

Новая модель Гамма-ножа ICON™ подходит для лечения практически всех новообразований головного мозга и не имеет ограничений по размеру патологического очага. ICON™ позволяет в большей степени снизить дозу облучения здоровых тканей и обеспечивает ряд инноваций: интегрированная визуализация, программное обеспечение для непрерывного контроля доставки дозы, возможность проведения лечения без использования инвазивных методов фиксации (масочная фиксация) при таком же высоком уровне прецизионности, как при использовании стереотаксического аппарата. Точность подведения дозы составляет 0.15 мм, что в 6 раз превышает стандарт существующих систем. Принимая во внимание тенденцию к росту показаний к радиохирургическому лечению, ICON™ предоставляет новые возможности в клинической и оперативной практике, расширяет сферу применения Гамма-ножа в радиохирургии и позволяет использовать его большему количеству нейрохирургических и онкологических пациентов.

Необходимо заранее, после предварительной записи, проконсультироваться у специалистов нашего центра с целью определения индивидуального плана обследования.

Перед началом сеанса доктор подробно расскажет Вам обо всей процедуре, которая состоит из 4-х основных этапов:

• - фиксация стереотаксической рамы или масочная фиксация
• - получение изображения (сканирование) мишени методом компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или ангиографии или интегрированная визуализация CBCT
• - планирование процедуры
• - проведение самого сеанса облучения

За ходом всей процедуры следит команда специалистов, в состав которой входят медицинские физики и врачи-специалисты высокой квалификации - нейрохирурги, радиологи, нейрорентгенологи, анестезиологи.

Стереотаксическая рама или масочная фиксация

При проведении стереотаксической терапии в режиме гипофракционирования до начала лечения вам будет проведена предлучевая подготовка с изготовлением индивидуальной маски и подготовкой плана лечения.

Основной компонент стереотаксической радиохирургии при использовании «Гамма ножа» является рама стереотаксического аппарата, которая необходима для проведения расчетов и достижения высокой точности облучения. Рама позволяет точно локализовать поражение головного мозга, а также фиксирует голову пациента в процессе сканирования и облучения. В местах крепления винтов пациенту вводится местное анестезирующее средство («заморозка»).

Сканирование (получение изображения)

При лечении в режиме гипофракционирования с использованием масочной фиксации интегрированная стереотаксическая визуализация CBCT позволяет совместить снимки текущего положения пациента с ранее выполненным МРТ, КТ или ангиографией.

При лечении в режиме радиохирургии после фиксации стереотаксической рамы производится получение изображения с помощью компьютерной или магнитно резонансной томографии и, при необходимости, ангиографии.

Возможно, пациенту уже приходилось проходить процедуру сканирования раньше, но ее необходимо повторить с закрепленным на раме локалайзером для того, чтобы точно определить положение объекта мишени и прилегающих структур головного мозга относительно системы координат стереотаксического аппарата.

После получения изображения осуществляется моделирование облучения патологического очага в специальной планирующей системе.

После обработки полученных изображений разрабатывается план лечения. В это время у пациента есть возможность отдохнуть, он может перекусить, почитать, посмотреть телевизор.

Планирование сеанса лечения

Доктор совместно с медицинским физиком составляют план и подбирают параметры облучения, которые обеспечивают оптимальное трехмерное распределение дозы излучения с учетом индивидуальных особенностей пациента. Каждый из таких планов разрабатывается с учетом медицинских показаний для конкретного пациента. Окончательный план лечения экспериментально проверяется на фантомах.

Процедура лечения

После того как разработан план лечения, можно начинать сам сеанс облучения. Длительность сеанса варьируется от не скольких минут до нескольких часов, в зависимости от размера и формы внутричерепного поражения. Перед началом сеанса пациента помещают на специальную кушетку с коллиматорным шлемом, которая за двигается в радиационный блок. В зависимости от плана лечения, сеанс облучения может разбиваться на несколько этапов, которые отличаются используемым коллиматорным шлемом. Сама процедура лечения проходит беззвучно и абсолютно безболезненно. Пациент находится в полном сознании и слушает музыку. Во время сеанса облучения за пациентом ведется постоянный аудио/видео контроль.

После лечения

После завершения сеанса с пациента снимают маску или стереотаксическую раму. У некоторых пациентов иногда отмечается легкая головная боль или небольшой отек мягких тканей (припухлость) в том месте, где крепилась рама, но в большинстве случаев подобных проблем не возникает. Если при менялся метод ангиографии, пациенту нужно будет спокойно полежать еще в течение не скольких часов. Не рекомендуется управление автомашиной в день процедуры. Через день после лечения Вы сможете вернуться к своей обычной деятельности.

Дальнейшее наблюдение

Эффект от проведенной операции проявляется с течением времени. Радиохирургический метод останавливает рост опухолей и поражений головного мозга, а это означает, что результат начнет сказываться через несколько недель или даже месяцев. Периодически необходимо проходить поликлиническое обследование и сканирование с помощью компьютерной томографии, магнитно резонансной томографии или ангиографии. При необходимости, Вы всегда сможете связаться и проконсультироваться с докторами Центра.