При проведении внутривенной терапии через периферический венозный катетер (ПВК) осложнения исключаются при соблюдении следующих основных условий: метод должен применяться не от случая к случаю (стать постоянным и привычным в практике), за катетером должен быть обеспечен безупречный уход. Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии.

ШАГ 1. Выбор места пункции

При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.

Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Приоритеты по выбору вены для пункции:

1. Хорошо визуализируемые вены с хорошо развитыми коллатералями.
2. Вены с не доминирующей стороны тела (у правшей - левая, у левшей - правая).
3. Сначала использовать дистальные вены
4. Использовать вены мягкие и эластичные на ощупь
5. Вены со стороны противоположной оперативному вмешательству.
6. Вены с наибольшим диаметром.
7. Наличие прямого участка вены по длине соответствующего длине канюли.

Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны: тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья.

Считаются непригодными для канюляции следующие вены:

1. Вены нижних конечностей (низкая скорость кровотока в венах нижних конечностей приводит к повышенной опасности тромбообразования).
2. Места изгибов конечностей (околосуставные области).
3. Ранее катетеризированные вены (возможно повреждение внутренней стенки сосуда).
4. Вены, расположенные близко к артериям (возможность проведения пункции артерии).
5. Срединная локтевая вена (Vena mediana cubiti). Пункция данной вены по протоколам допустима в 2-х случаях - забор крови на анализ, при оказании экстренной помощи и плохой выраженности остальных вен.
6. Вены ладонной поверхности рук (опасность повреждения сосудов).
7. Вены на конечности, на которой проводились хирургические вмешательства или химиотерапия.
8. Вены поврежденной конечности.
9. Плохо визуализируемые поверхностные вены.
10. Хрупкие и склерозированные вены.
11. Области лимфааденопатии.
12. Инфицированные участки и участки повреждения кожи.
13. Глубоко лежащие вены.

Таблица 1

Параметры и область применения различных видов периферических венозных катетеров

Цвет	Размеры	Пропускная способность ПВК	Область применения
Оранжевый	14G (2,0 х 45 мм)	270 мл/мин.
Серый	16G (1,7 х 45 мм)	180 мл/мин.	Быстрое переливание больших объемов жидкости или препаратов крови.
Белый	17G (1,4 х 45 мм)	125 мл/мин.	Переливание больших объемов жидкости и препаратов крови.
Зеленый	18G (1,2 х 32-45 мм)		Пациенты которым проводится переливание препаратов крови (эритроцитарной массы) в плановом порядке.
Розовый	20G (1,0 х 32 мм)		Пациенты на длительной внутривенной терапии (от 2-3 литров в сутки).
Голубой	22G (0,8 х 25 мм)		Пациенты на длительной внутривенной терапии, педиатрия, онкология.
Желтый	24G (0,7 х 19 мм)
Фиолетовый	26G (0,6 х 19 мм)		Онкология, педиатрия, тонкие склерозированные вены.

ШАГ 2. Выбор типа и размера катетера

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

1. Диаметр вены;
2. Необходимая скорость введения раствора;
3. Потенциальное время нахождения катетера в вене;
4. Свойства вводимого раствора;
5. Канюля ни в коем случае не должна полностью закупоривать вену.

Главный принцип выбора катетера: использовать наименьший из размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен .

Все ПВК делятся на портированные (с наличием дополнительного инъекционного порта) и непортированные (без порта). Портированные ПВК имеют дополнительный инъекционный порт для введения препаратов без дополнительной пункции. С его помощью возможно безигольное болюсное (прерывистое) введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии.

В их строении всегда присутствуют такие основные элементы, как катетер, игла-проводник, заглушка и защитный колпачок. С помощью иглы проводится венесекция, одновременно вводится катетер. Заглушка служит для закрывания отверстия катетера, когда не проводится инфузионная терапия (с целью избежания контаминации), защитный колпачок защищает иглу и катетер и снимается непосредственно перед манипуляцией. Для легкого введения катетера (канюли) в вену кончик катетера имеет вид конуса.

Кроме того, катетеры могут сопровождаться дополнительным элементом конструкции — «крылышками». С их помощью ПВК не только надежно фиксируются на коже, но и обеспечивается снижение риска бактериального загрязнения, так как они не допускают прямого контакта задней части заглушки катетера и кожи.

ШАГ 3. Постановка периферического венозного катетера

1. Вымойте руки;
2. Соберите стандартный набор для катетеризации вены, включая несколько катетеров различных диаметров;
3. Проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования;
4. Убедитесь, что перед Вами тот больной, которому назначена катетеризация вены;
5. Обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту найти удобное положение;
6. Разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента по месту постановки катетера;
7. Приготовьте в зоне легкой досягаемости контейнер для утилизации острых предметов;
8. Вымойте тщательно руки и просушите их;
9. Наложите жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации;
10. Попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти для улучшения наполнения вен кровью;
11. Выберите вену путем пальпации;
12. Снимите жгут;
13. Подберите наименьший катетер, учитывая: размер вены, необходимую скорость введения, график проведения внутривенной терапии, вязкость инфузата;
14. Повторно обработайте руки, используя антисептик, и наденьте перчатки;
15. Наложите жгут на 10-15 см выше выбранной зоны;
16. Обработайте место катетеризации кожным антисептиком в течение 30-60 секунд не касаясь не обработанных участков кожи дайте высохнуть самостоятельно; НЕ ПАЛЬПИРУЙТЕ ВЕНУ ПОВТОРНО;
17. Зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера;
18. Возьмите катетер выбранного диаметра используя для этого один из вариантов захвата (продольный или поперечный) и снимите защитный чехол. Если на чехле расположен дополнительная заглушка, чехол не выбрасывайте, а держите его между пальцами свободной руки;
19. Убедитесь, что срез иглы ПВК находится в верхнем положении;
20. Введите катетер на игле под углом к коже 15 градусов, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере;
21. При появлении крови в индикаторной камере дальнейшее продвижение иглы необходимо остановить;
22. Зафиксируйте иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвигайте с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется);
23. Снимите жгут. НЕ ВВОДИТЕ ИГЛУ В КАТЕТЕР ПОСЛЕ СМЕЩЕНИЯ ЕГО С ИГЛЫ В ВЕНУ
24. Пережмите вену на протяжении для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу из катетера;
25. Утилизируйте иглу с учетом правил безопасности;
26. В случае, если после извлечения иглы, оказалось, что вена утеряна, необходимо полностью извлечь катетер из-под поверхности кожи, затем под контролем зрения собрать ПВК (одеть катетер на иглу), и после этого повторить всю процедуру установки ПВК сначала;
27. Снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер, поставив гепариновую заглушку через порт или присоедините инфузионную систему;
28. Зафиксируйте катетер на конечности;
29. Зарегистрируйте процедуру катетеризации вены согласно требований лечебного учреждения;
30. Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

Стандартный набор для катетеризации периферической вены:

1. Стерильный лоток
2. Лоток для мусора
3. Шприц с гепаринизированным раствором 10 мл (1:100)
4. Стерильные ватные шарики и салфетки
5. Лейкопластырь и/или клеящая повязка
6. Кожный антисептик
7. Периферические внутривенные катетеры нескольких размеров
8. Переходник и/или соединительная трубка или обтуратор
9. Стерильные перчатки
10. Ножницы
11. Лангета
12. Бинт средний
13. 3% раствор перекиси водорода

ШАГ 4. Удаление венозного катетера

1. Вымойте руки
2. Прекратите инфузию или снимите защитную бинтовую повязку (если имеется)
3. Обработайте руки антисептиком и наденьте перчатки
4. От периферии к центру удалите фиксирующую повязку без использования ножниц
5. Медленно и осторожно удалите катетер из вены
6. Осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут
7. Место катетеризации обработайте кожным антисептиком, наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее бинтовой повязкой. Порекомендуйте не снимать повязку и не мочить место катетеризации в течение суток
8. Проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача)
9. Зафиксируйте в документации время, дату и причину удаления катетера
10. Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима

Набор для удаления венозного катетера

1. Стерильные перчатки
2. Стерильные марлевые шарики
3. Лейкопластырь
4. Ножницы
5. Кожный антисептик
6. Лоток для мусора
7. Стерильные пробирка, ножницы и лоток (используются, если катетер затромбирован или при подозрении на инфицирование катетера)

ШАГ 5. Последующие венепункции

В случае, если возникает необходимость произвести несколько постановок ПВК, сменить их в связи с окончанием рекомендованного срока нахождения ПВК в вене или возникновением осложнений, существуют рекомендации относительно выбора места венепункции:

1. Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 часа.
2. Каждая последующая венепункция производится на противоположной руке или проксимальнее (выше по ходу вены) предыдущей венепункции.

ШАГ 6. Ежедневный уход за катетером

1. Каждое соединение катетера - это ворота для проникновения инфекции. Избегайте многократного прикосновения руками к оборудованию. Строго соблюдайте асептику, работайте только в стерильных перчатках.
2. Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.
3. Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора.
4. Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости либо раз в три дня.
5. Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер.
6. При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.
7. Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывайте тромболитические мази (например, “Траумель”, “Гепариновая”, “Троксевазин”).
8. Промывание катетера должно производиться до и после каждого сеанса инфузии гепаринизированным раствором (5 мл изотонического раствора хлорида натрия + 2500 ЕД гепарина) через порт.

Возможные осложнения:

Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.

Таблица 2

Возможные осложнения и их предупреждение

Возможные осложнения
Воздушная эмболия	Необходимо удалить полностью воздух из всех заглушек, дополнительных элементов и «капельницы» перед присоединением к ПВВК, а также прекратить вливания до того, как флакон или пакет с раствором лекарственного средства опустеет; применять устройства для внутривенного введения соответствующей длины, чтобы можно было опустить конец ниже места установки, таким образом предупредить поступление воздуха в инфузионную систему. Важную роль играет надежная герметизация всей системы. Риск возникновения воздушной эмболии при периферийной канюлизации ограничивается положительном периферийным венозным давлением (3-5 мм вод. ст.). Отрицательное давление в периферийных венах может образоваться при выборе места установки ПВК выше уровня сердца.
Гематома, связанная с удалением катетера	Прижимают место венепункции после изъятия катетера 3-4 мин. или же поднимают конечность.
Гематома, связанная с установкой ПВК	Необходимо обеспечить адекватное наполнение вены и тщательным образом спланировать процедуру венепункции, не пунктировать слабо контурируемые сосуды.
Тромбоэмболия	Следует избегать венепункций нижних конечностей, а также применять минимально возможный диаметр ПВВК, обеспечивающий непрерывное обмывание кровью кончика находящегося в сосуде катетера.
Флебит	Следует использовать асептическую технику установки ПВВК, выбирать минимально возможный его размер для достижения объемов, необходимых для внутривенной терапии; надежно фиксировать катетер для предупреждения его движения в вене; обеспечить адекватное растворение лекарственных средств и их введение с соответствующей скоростью; проводить замену ПВВК каждые 48-72 часа или раньше (в зависимости от условий) и по очереди менять сторону тела для места установки катетера.

ШАГ 7. Уход за центральным катетером

Пункционная катетеризация центральных сосудов - это врачебная манипуляция. Пунктироваться могут подключичная вена, яремная и бедренная вены, как слева, так и справа. Центральный венозный катетер может функционировать и быть неинфицированным в течение многих недель. Это достигается путём строго соблюдения правил ухода за катетером, включая соблюдение правил асептики во время его установки, предосторожности при выполнении инфузии и инъекций.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

Тромбирование вены;

Тромбирование катетера;

Тромбо- и воздушная эмболии;

Инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Именно поэтому катетеризация центральных вен требует тщательного соблюдения правил ухода и наблюдения за катетером:

1. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70% спиртом, надеть стерильные резиновые перчатки.

2. Кожа вокруг катетера ежедневно осматривается и обрабатывается 70% спиртом и 2% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого.

3. Повязка меняется ежедневно и по мере загрязнения.

4. Перед началом проведения инфузионной терапии попросить больного сделать вдох и задержать дыхание. Снять резиновую пробку, к катетеру присоединить шприц с 0,5 мл физиологического раствора, потянуть поршень на себя и убедиться в свободном поступлении крови в шприц. Подсоединить к катетеру систему для внутривенной инфузии, разрешить больному дышать, отрегулировать частоту капель. Кровь из шприца вылить в лоток.

5. После окончания инфузионной терапии необходимо поставить гепариновый замок следующим образом:

Попросить больного сделать вдох и задержать дыхание;

Заглушить катетер резиновой пробкой и разрешить больному дышать;

Через пробку, предварительно обработанную спиртом, внутрикожной иглой ввести 5 мл раствора: 2500 ЕД (0,5 мл) гепарина + 4.5 мл физиологического раствора;

Закрепить пробку на катетере лейкопластырем.

6. Обязательно промывать катетер тем же раствором, что и при постановке гепаринового замка в следующих случаях:

После струйного введения лекарственного препарата через катетер;

При появлении крови в катетере.

7. Запрещаются перегибы катетера, наложение на катетер непредусмотренных конструкцией зажимов, попадание воздуха в катетер.

8. В случае выявления проблем, связанных с катетером: боль, отёчность руки, промокание повязки кровью, экссудатом или инфузионной средой, повышение температуры, изломы катетера, - немедленно сообщить лечащему врачу.

9. Катетер удаляется лечащим врачом или сотрудниками анестезиологической службы с последующей отметкой в истории болезни.

10. Запрещается покидать территорию больницы с катетером! В случае направления в другое лечебное учреждение больной должен быть сопровождаем медработником; в выписном эпикризе делается отметка о наличии у пациента подключичного катетера.

В.Л. ГОЛОВЧЕНКО, Л.М. РОМАНОВА

Подготовка операционного поля (для всех типов катетеров)

Обработайте место выхода катетера тампонами со спиртом (3 раза), а затем с повидон-йодом (3 раза), соблюдая следующие правила:

Придерживайтесь круговых движений от центра к периферии, не возвраща­ясь тампоном в уже обработанную зону.

Использованные тампоны выбрасывают. Для избежания загрязнения рук применяйте специальные тампоны.

Излишки повидон-йода не вытирайте, а дайте раствору высохнуть. Влажный повидон-йод не обладает бактерицидными свойствами.

Наложите мазь повидон-йода на место выхода катетера.

Наложите марлевую повязку или стерильную прозрачную наклейку. Марле­вая повязка меняется ежедневно или через день (если промокает, то чаще). Прозрачная наклейка меняется 1-3 раза в неделю. При нейтропении пере­вязки делают чаще.

Уход за павильоном катетера

Временные ЦВК
Обработайте павильон катетера повидон-йодом за 30 секунд до открытия.

Постоянные ЦВК
Обработайте соединительный павильон спиртом (3 раза), затем повидон-йодом (3 раза). После этого откройте порт. Павильон катетера наиболее часто является воротами катетерной инфекции.

Уход за павильоном ЦВК

Обработка павильона должна проводиться перед каждым его открытием. В первую очередь это касается снятия колпачка с ЦВК, замены колпачка и инфузионных систем или чередования последних.

Уход за павильоном постоянного катетера (туннельный катетер, чрескожный центральный катетер и подкожный инфузионный порт).

Подготовьте:

Тампоны со спиртом (3).

Тампоны с повидон-йодом (3).

Салфетки со спиртом (2).

Зажимы для ЦВК, если они отсутствуют на самом катетере.

Лейкопластырь шириной 5 см.

Если возможен контакт с кровью или другими выделениями, наденьте чистые нестерильные перчатки и снимите пластырь с места соединения павильона ЦВК с колпачком или внутривенной инфузионной системой.

Обработайте зону вокруг места соединения круговыми движениями от центра к периферии. Сначала используйте тампоны со спиртом, а затем с повидон-йодом. Радиус обрабатываемой поверхности составляет 5 см. Пережмите ЦВК.

Оберните оба конца соединения салфетками со спиртом, затем отсоедините колпачок или инфузионную систему. Продолжая придерживать катетер сал­феткой со спиртом, проведите замену колпачка или инфузионной системы, на­берите кровь для исследований и промойте катетер гепарином.

Присоедините колпачок или инфузионную систему и надежно скрепите место соединения пластырем.

Уход за павильоном временного катетера (одно-, двух- и трехпросветные кате­теры, Cordis, Swan Ganz, артериальные катетеры). Обработайте соединительную муфту повидон-йодом в течение 30 секунд.

Уход за инъекционным портом

Перед использованием обработайте порт в течение 30 секунд повидон-йодом.

Уход за инъекционным портом ЦВК

Обработка порта ЦВК должна проводиться перед каждым вхождением в инъ­екционный порт на ЦВК или при соединении с ЦВК инфузионной системы. К инъекционным портам относятся:

Колпачки для инъекций.

Буретрольные инъекционные порты (обычно при ПП не используются).

Инъекционные порты на инфузионных системах, соединенных с ЦВК.

Уход за портом постоянного ЦВК (туннельный катетер, чрескожный центральный катетер, подкожный инфузионный порт).
Тщательно вымойте руки. Если возможен контакт с кровью или другими вы­делениями, наденьте чистые нестерильные перчатки. Обработайте с нажимом инъ­екционный порт в течение 30 секунд повидон-йодом.

Замена инфузионной системы

Все системы для внутривенных инфузий должны меняться каждые 72 часа. Ис­ключением являются системы для полного парентерального питания (амино­кислотных смесей, растворов глюкозы и жировых эмульсий), которые следует менять ежедневно.

Портативный инъектор для введения лекарств и устройство для контролируемой пациентом анальгезии (инфузионные трубки меняются вместе с кассетами).

Зажимы, У-образные переходники и удлинительные трубки следует менять вместе с инфузионными системами.

Принципы ухода за ЦВК

Все процедуры по уходу за ЦВК направлены на предотвращение инфекцион­ных и механических осложнений. Принципы асептики должны соблюдаться при всех ручных манипуляциях с катетером и подсоединенными к нему ли­ниями.

При любых манипуляциях с ЦВК соблюдают общие меры предосторожности.

В несрочных ситуациях местоположение верхушки катетера контролируется рентгенологически до начала инфузии.

Колпачки для многоразовых инъекций должны меняться каждую неделю, даже если катетер не использовался.

При переливании жидкостей велика вероятность регургитации крови и тромбирования инфузионной системы. Для профилактики этих осложнений используют устройство, предотвращающее обратный ток .

Наложение повязки на ЦВК

Место выхода ЦВК должно быть закрыто повязкой. Это может быть:

Стерильная марля с лейкопластырем (меняют ежедневно или через день).

Стерильная прозрачная наклейка (меняют 1-3 раза в неделю).

Какой из видов повязки наиболее подходит больному, решает медсестра. В ряде случаев больные плохо переносят прозрачные наклейки. Это бывает при повышен­ной потливости, чувствительной коже или подтекании жидкости в месте выхода катетера, а также при нейтропении. Следует также учитывать мнение самого боль­ного.

При обработке кожи различными дезинфицирующими препаратами у больных может возникнуть раздражение в области ЦВК. При необходимости или по прось­бе больного препарат меняют.

Спустя 2-3 недели после установки катетеров Хикмана, Бровиака или Грошонга больным разрешается принимать душ или ванну. После душа мокрая повяз­ка удаляется, кожа обрабатывается по протоколу, и накладывается новая стериль­ная повязка. Если необходимо пользоваться душем раньше оговоренного срока, ка­тетер закрывается водонепроницаемой повязкой.

Замена повязки на ЦВК

Рабочую поверхность продезинфицируйте спиртом и тщательно вымойте руки.

Приготовьте:

тампоны со спиртом (3),

тампоны с повидон-йодом (3),

мазевую форму повидон-йода,

перевязочный материал — стерильные марлевые тампоны размером 5×5 см, лейкопластырь или прозрачную наклейку.

Поверните голову больного в противоположную от врача сторону и снимите старую повязку. Проверьте, нет ли покраснения кожи, подтекания жидкости и не сместился ли катетер у места выхода.

Обработайте места выхода катетера от центра к периферии круговыми движе­ниями. Сначала используйте тампоны со спиртом, а затем с повидон-йодом. Диаметр обрабатываемой поверхности составляет около 5 см.

Нанесите небольшое количество мази повидон-йода (каплю размером с горо­шину) на кожу у выхода катетера.

Наложите повязку и зафиксируйте ЦВК, чтобы он не сместился.

Рекомендации по уходу за чрескожно вводимыми центральными катетерами

При удалении повязки оттяните ее в сторону плеча, чтобы не сместить кате­тер. В большинстве случаев для фиксации катетера используют узкие полоски лейкопластыря. Альтернативным вариантом является подшивание катетера к коже. Если полоски лейкопластыря не повреждены, кожа обрабатывается над/вокруг них. Полоски пластыря меняют 1 раз в неделю.

Для профилактики кровотечения или образования гематомы в первые 24 ч по­сле установки чрескожного центрального катетера может потребоваться давящая повязка. По истечении этого срока следует наложить обычную марлевую повязку или прозрачную наклейку. В случае затруднений при катетеризации вены или ее травмирования для профилактики флебита накладывают согре­вающий компресс (по 20 минут каждые 6 часов в течение последующих су­ток).

Если катетер причиняет больному неудобства, место выхода катетера можно закрыть повязкой Kerlix®.

Порядок промывания катетеров гепарином

Во время постоянной инфузии промывание катетера гепарином необязательно.
Стандартные дозы гепарина : 300 ЕД (3 мл раствора по 100 ЕД/мл в просвет катетера).
Дети (взрослые с низким весом) : не более 50 ЕД/кг веса в сутки (но не для разового промывания).

Промывание ЦВК гепарином проводят по следующим показаниям:

При закрытом катетере — каждые 24 ч (за исключением детского катетера Arrow, который промывают каждые 4-6 ч).

При прекращении внутривенных вливаний (при перемежающемся введении медикаментов или жидкостей).

После взятия крови из ЦВК (если крайне необходимо).

Чрескожно вводимые с периферии центральные катетеры — стандартная доза 150 ЕД гепарина (1,5 мл раствора гепарина по 100 ЕД/мл).

Подкожные инфузионные порты. Стандартная доза для промывания: 500 ЕД гепарина (5 мл раствора гепарина по 100 ЕД/мл) + 5 мл 0,9% хлорида натрия.

ЦВК Грошонга — 5 мл 0,9% раствора NaCl для промывания.

Забор крови из ЦВК

Если кровь для анализа свертывающей системы берут из ЦВК, необходимо удалить первые 6 мл крови перед взятием образцов на исследование. В лаборатор­ном направлении должно быть указано: “Кровь взята из ___________ катетера”.

Из ЦВК можно взять кровь на бактериологический посев. Для этого можно использовать первые 6 мл крови.

Взятие крови из ЦВК шприцем

Определите количество крови, необходимое для предполагаемых исследова­ний. Подготовьте пробирки и штативы. Используйте чистые нестерильные перчатки. По обычной схеме обработайте соединительную муфту катетера и перекройте все каналы ЦВК. Те каналы, которые не используются для забора крови, остаются закрытыми в течение всей процедуры.
ВНИМАНИЕ! Чтобы катетер не тромбировался, все последующие действия выполняются быстро.

Присоедините к ЦВК стерильный шприц. Снимите зажим с ЦВК и наберите 6 мл крови для удаления (если она не должна быть возвращена). Пережмите ЦВК и присоедините новый стерильный шприц.

Снимите зажим и наберите кровь для исследования. Повторяйте последние два действия, пока не будут получены все необходимые порции крови. Каж­дый раз используйте новый стерильный шприц. После получения необходимо­го количества крови пережмите ЦВК. К этому времени можно возвратить больному первые 6 мл крови.

При необходимости промойте ЦВК 3-5 мл физиологического раствора (0,9% раствора NaCl), а затем — гепарином. Закройте ЦВК колпачком или присоедините инфузионную систему для продолжения инфузии. Перелейте взятую кровь в соответствующие пробирки.

Получение крови шприцем через инъекционный порт:

Присоедините иглу №20 к шприцу для взятия крови.

Перед началом процедуры обработайте инъекционный порт согласно протоколу.

Методика забора крови вакутайнером (вакуумный прибор для забора крови)

Определите количество крови, необходимое для проведения исследований. Подготовьте соответствующие пробирки, штативы и 7-мл пробирку с красным верхом. Собранная в эту пробирку кровь удаляется, или сгусток отправляется в банк крови.

Соедините вакутайнер с переходником Люэра (не снимайте резиновый колпа­чок на конце иглы, вставленной в вакутайнер). Наденьте чистые нестерильные перчатки.

Обработайте павильон катетера по протоколу.

Прекратите инфузию и перекройте все каналы ЦВК. Отсоедините инфузионную систему или снимите колпачок с просвета ЦВК для забора крови.

Присоедините вакутайнер к павильону ЦВК. Снимите зажим только с канала для забора крови и наберите 7 мл в пробирку с красным верхом для удаления. Затем присоедините к вакутайнеру другие пробирки для сбора крови на иссле­дования (анализ свертывающей системы проводится из последней порции крови). После получения необходимого количества крови пережмите ЦВК и отсоедините вакутайнер.

При необходимости промойте ЦВК 3-5 мл 0,9% раствора NaCl, а затем гепа­рином. Закройте ЦВК колпачком или присоедините инфузионную систему для продолжения инфузии. Держатель вакутайнера помещают в пластиковую емкость и заливают спиртом. (Он должен быть полностью покрыт спиртом).

Получение крови вакутайнером через прокол колпачка для инъекций:

Присоедините иглу №20 длиной 2,5 см или меньше к люэровскому переходни­ку держателя вакутайнера.

Обработайте колпачок для инъекций по протоколу.

Обнаружение подкожных инфузионных портов (Port-a-caths®)

Для вливания через подкожные инфузионные порты используют иглу Хьюбера для чередующейся или постоянной внутривенной инфузии жидкостей или ме­дикаментов.

Обработайте спиртом рабочую поверхность и тщательно вымойте руки.

Подготовьте 3 тампона со спиртом, 3 тампона с повидон-йодом, 1 пару сте­рильных перчаток, шприц объемом 5 мл с 0,9% раствором NaCl (физиологиче­ским раствором), 1 иглу Хьюбера («Гриппер» или стандартную).
Игла Гриппера поставляется в комплекте с удлинительной трубкой. При ис­пользовании стандартной иглы Хьюбера ее присоединяют к концу удлинитель­ной трубки.

Пальпаторно определите мембрану порта.

Обработайте кожу над портом три раза спиртом, а затем три раза повидон-йодом. Каждый раз обрабатывайте кожу от центра порта к периферии круговыми движениями. Обрабатываемая поверхность должна составлять приблизитель­но 10 см в диаметре. Пользуйтесь при этом только стерильными перчатками.

Присоедините 5 мл шприц с физиологическим раствором к удлинителю иглы Хьюбера и промойте систему. Очень важно сохранить стерильность иглы.

Определите пальцами мембрану порта и введите иглу Хьюбера перпендику­лярно к ней. Продвигайте иглу через кожу и мембрану порта, пока игла не уп­рется в дно камеры порта.



Медленно введите около 3 мл физиологического раствора в порт. Подтяните поршень шприца на себя для контроля за обратным током крови. Появление припухлости вокруг иглы во время введения раствора говорит о том, что игла не вошла в порт. Удалите иглу и повторите попытку.

Медленно введите оставшийся раствор и пережмите удлинительную трубку. Удалите шприц и подсоедините соответствующую инфузионную систему. Теперь можно начинать введение растворов или медикаментов.

Игла Хьюбера должна меняться каждую неделю, если она остается в порте для проведения постоянной инфузии. Повязка над портом также меняется 1 раз в неделю.

На удлинительную трубку можно надеть многоразовый инъекционный колпа­чок, и порт можно использовать для чередования введения жидкостей и медика­ментов. Порт промывается ежедневно, а при чередовании растворов — после каж­дой инфузии. При удалении иглы Хьюбера нужно соблюдать следующие правила:

Обработайте рабочую поверхность спиртом и тщательно вымойте руки.

Подготовьте 1 пару чистых нестерильных перчаток. В 10 мл шприц наберите 500 ЕД гепарина (5 мл раствора гепарина по 100 ЕД/мл) и 5 мл 0,9% раствора NaCl.

Пережмите удлинительную трубку на игле Хьюбера, обработайте место соеди­нения и удалите инфузионную систему.

Присоедините шприц с гепарином и физиологическим раствором к удлинитель­ной трубке, снимите зажим и медленно введите около 8 мл раствора в порт.



Удалите иглу Хьюбера, поддерживая положительное давление в шприце. Одно­временно прижмите порт 2 пальцами. Эти меры позволяют предотвратить рефлюкс крови в порт.

Уход за ЦВК в домашних условиях

При необходимости длительного сохранения центрального венозного доступа больные могут быть выписаны домой с ЦВК. С временными катетерами выписы­вать больных не рекомендуется (например чрескожными катетерами Arrow ® и Cook ®).

Больного необходимо научить ухаживать за ЦВК. Желательно начать обуче­ние минимум за три дня до предполагаемой выписки. В идеале обучение следует начинать после принятия решения об установке катетера. Если больной не может самостоятельно ухаживать за катетером, этой процедуре необходимо обучить члена семьи или другого близкого человека. Больной и/или ухаживающий за ним человек получают инструкции по следующим вопросам:

Замена повязки над катетером.

Промывание катетера гепарином через инъекционный колпачок.

Замена инъекционного колпачка.

Решение бытовых проблем и диспансерное наблюдение.

Желательно снабдить больного письменными инструкциями и схематически­ми рисунками

При работе с периферическим венозным катетером необходимо соблюдать асептику, работать в стерильных перчатках, после каждого введения лекарственных веществ через катетер требуется смена стерильной заглушки. Нельзя пользоваться заглушкой, внутренняя поверхность которой может быть инфицирована.

Информация об объеме введенных за суши препаратов, скорости их введения регулярно фиксируется в карте наблюдений запациентом, чтобы можно было контролировать эффективность инфузионной терапии. Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 часа.

Необходимый инструментарий

• стерильный лоток
• лоток для отработанного материала
• стерильный перевязочный материал
• шприц с 10 мл гепаринизированного раствора 1:1000
• шприц с 5 мл стерильного физиологического раствора
• антисептик - 700 спирт
• стерильные заглушки в упаковке для периферических внутривенных катетеров
• стерильные перчатки

Последовательность действий

1. Приготовить стерильный лоток с перевязочным материалом, стерильной заглушкой и 2 шприцами емкостью 5 и 10 мл.
2. Набрать в шприц 5 мл стерильного физиологического раствора.
3. Набрать в шприц 10 мл гепаринизированного раствора.
4. Успокоить пациента, уложить руку в удобное положение, объяснить ход предстоящей манипуляции.
5. Надеть стерильные резиновые перчатки.
6. Подложить под соединительную трубку две стерильные салфетки, прекратить инфузию.
7. Отсоединить систему для внутривенного вливания лекарственных веществ от соединительной трубки периферического венозного катетера.
8. Подсоединить шприц с 5 мл стерильного физиологического раствора (для профилактики ) и ввести в катетер.
9. Огсоединить шприц от соединительной трубки катетера.
10. Присоединить к соединительной трубке катетера шприц с 1О мл гепаринизированного раствора и ввести в катетер.
11. Отсоединить шприц от соединительной трубки катетера.
12. Закрыть стерильной заглушкой вход в катетер, убрать стерильные салфетки и шприцы в емкость с дезинфицирующим раствором.
13. Следить за состоянием фиксирующей повязки, при необходимости менять ее.
14. Осматривать регулярно место пункции с целью раннего выявления осложнений.
15. Сообщить врачу о появлении: отека, покраснения, местном повышении температуры, подтекания, болезненных ощущений во время введения препаратов.

Примечание. При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, так как при этом можно отрезать катетер, и он попадет в кровеносную систему. Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывают тромбофлебические мази (траумель, гепариновая, троксевазин).

Для профилактики гнойных осложнений следует соблюдать правила асептики и антисептики, не реже 1 раза в 3 дня, при необходимости чаще, производить смену фиксирующей повязки с обработкой пункционного отверстия и кожи вокруг него антисептическим средством; оборачивать стерильной салфеткой место соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, а после инфузии - свободный конец катетера. Следует избегать многократного прикосновения к элементом инфузионной системы, свести к минимуму доступ внутрь ее. Проводить смену инфузионных систем для внутривенного вливания растворов, антибиотиков ежедневно, замену тройников и проводников – один раз в два дня (для больных с цитопеническим состоянием – ежедневно). Использование стерильной фиксирующей повязки обеспечивает защиту от проникновения инфекции по внешней поверхности катетера.

С целью предупреждения тромбирования катетера кровяным сгустком предпочтительнее использовать катетеры с антикоагулянтным покрытием. Если катетер затромбирован, - недопустимо промывать его для удаления тромба.

Для профилактики кровотечения из катетера следует герметично закрывать заглушку, плотно фиксировать ее марлевым колпачком, постоянно контролировать положение заглушки.

С целью предупреждения воздушной эмболии необходимо применять катетеры с диаметром просвета менее 1 мм. Манипуляции, которые сопровождаются отсоединением и присоединением шприцев (капельниц), предпочтительнее проводить на выдохе, предварительно перекрывать катетер специальным пластиковым зажимом, а при наличии тройника перекрывать соответствующий его канал. Перед подключением новой магистрали убедиться, что она полностью заполнена раствором. Предпочтительнее использовать небольшие магистрали (уменьшается вероятность воздушной эмболии).

Для профилактики самопроизвольного удаления и миграции использовать только стандартные катетеры с павильонами для игл, катетер фиксировать с помощью лейкопластыря (специальной фиксирующей повязки). Перед инфузией проверить положение катетера в вене шприцем. Не использовать ножницы для удаления лейкопластыря, так как катетер может быть случайно отрезан и мигрировать в кровеносную систему.

Оснащение рабочего места: 1) флакон с заполнен­ной системой для внутривенных капельных вливаний однократного применения, штатив; 2) флакон с гепари­ном объемом 5 мл с активностью в 1 мл - 5000 ЕД, ам­пула (флакон) с раствором хлорида на­трия 0,9%- 100 мл; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекци­онные иглы однократного применения; 4) стерильные заглушки для катетера; 5) стерильный материал (ват­ные шарики, марлевые треугольники, салфетки, пелен­ки) в биксах или упаковках; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обра­ботки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дез­инфицирующим средством для обработки ампул и дру­гих лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая по­вязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепро­ницаемый обеззараженный фартук, защитные очки (пластиковый экран); 16) пинцет для работы с использо­ванным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирую­щим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), за­мачивания использованных шприцев (систем), замачи­вания использованных игл, обеззараживания ватных шариков, марлевых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.

4. Надеть фартук, маску, перчатки.

5. Обработать дезинфицирующим раствором по­верхность манипуляционного столика, лоток, фартук, бикс. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мы­лом, просушить.

6. Поставить на инструментальный столик необхо­димое оснащение.

7. Накрыть стерильный лоток, выложив на него все необходимое. Возможен и другой вариант работы со сте­рильным материалом, когда он находится в упаковках.

Основной этап выполнения манипуляции. Подклю­чение инфузионной системы к ЦВК. 8. Обработать флакон с изотоническим раствором хлорида натрия.

9. Набрать в один шприц 1 мл раствора, в другой -5 мл.

11. Пережать катетер пластиковым зажимом. Пере­жатие катетера предупреждает кровотечение из сосуда и воздушную эмболию.

12. Снять «старую» грушевидную повязку с канюли катетера.

13. Обработать канюлю катетера и пробку антисеп­тиком, удерживая конец катетера на весу на некотором расстоянии от канюли.

14. Положить обработанную часть катетера на сте­рильную пеленку, разместив ее на груди ребенка.

15. Обработать руки в перчатках антисептическим средством.

16. Снять пробочку с канюли и выбросить. Если до­полнительных стерильных пробочек нет, то положить ее в индивидуальную емкость со спиртом (использует­ся однократно).

17. Присоединить шприц с раство­ром натрия хлорида 0,9%, открыть зажим на катетере, из­влечь содержимое катетера.

18. Используя другой шприц, промыть катетер в количестве 5-10 мл.

Чтобы избежать воздушной эмболии и кровотече­ния, следует пережимать пластиковым зажимом кате­тер каждый раз перед отсоединением от него шприца, системы, пробочки.

19. Присоединить систему для внутривенного ка­пельного вливания к канюле катетера «струя в струю».

20. Отрегулировать скорость введения капель.

21. Обернуть стерильной салфеткой место соедине­ния катетера с системой.

Отсоединение инфузионной системы от ЦВК. Гепа­риновый «замок». 22. Проверить наклейки на флаконах с гепарином и раствором натрия хлорида 0,9% (название препарата, количество, концентрация).

23. Подготовить флаконы к выполнению манипуляции.

24. Набрать в шприц 1 мл гепарина. Ввести 1 мл гепарина во флакон с раствором хлорида натрия 0,9% (100 мл).

25. Набрать 2 - 3 мл полученного раствора в шприц.

26. Перекрыть капельницу, пережать пластиковым зажимом катетер.

27. Снять марлевую салфетку, покрывающую стык канюли катетера с канюлей системы. Переложить ка­тетер на другую стерильную салфетку (пеленку) или на внутреннюю поверхность любой стерильной упа­ковки.

28. Обработать руки антисептическим раствором.

29. Отсоединить капельницу и присоединить шприц с разведенным гепарином к канюле, снять зажим и вве­сти 1,5 мл раствора в катетер.

30. Пережать катетер пластиковым зажимом, отсо­единить шприц.

31. Обработать канюлю катетера спиртом этиловым, чтобы удалить с ее поверхности следы крови, другого белко­вого препарата, глюкозы.

32. На стерильную салфетку стерильным пинцетом выложить стерильную пробочку и закрыть ею канюлю катетера.

33. Обернуть канюлю катетера стерильной марле­вой салфеткой и закрепить резиновым кольцом или лейкопластырем.

Смена повязки, фиксирующей ЦВК. 34. Снять прежнюю фиксирующую повязку.

35. Обработать руки в перчатках антисептическим раствором (надеть стерильные перчатки).

36. Обработать кожу вокруг места введения катете­ра сначала 70% спиртом, затем антисептиком йодобак (бетадин и др.) в направлении от центра к периферии.

37. Накрыть стерильной салфеткой, выдержать экс­позицию 3-5 мин.

38. Просушить стерильной салфеткой.

39. Наложить на место входа катетера стерильную повязку.

40. Зафиксировать повязку пластырем «Тегодерм» («Мефикс» и др.), пол­ностью покрывая стерильный материал.

41. Указать на верхнем слое пластыря дату наложе­ния повязки.

Примечание. При возникновении воспалитель­ного процесса вокруг места введения катетера (покрас­нение, уплотнение) после консультации с лечащим вра­чом целесообразно применение мазей (бетадин, пови­дан, мазь с антибиотиками). В этом случае смена по­вязки производится ежедневно, а на пластыре, кроме даты, указывается - «мазь».

42. Провести дезинфекцию использованного медицин­ского инструментария, катетеров, инфузионных сис­тем, фартука в соответствующих емкостях с дезинфи­цирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.

43.Обеспечить охранительный режим ребенку.

44. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.

Возможные осложнения: 1) гнойные осложнения (нагноение пункционного канала, тромбофлебит, флегмону, сепсис); 2) тромбирование катетера кровяным сгустком; 3) кровотечение из катетера; 4) воздушная эмболия, тромбоэмболия; 5) самопроизвольное удаление и миграция катетера; 6) склерозирование центральной вены в случае частой смены катетера; 7) инфильтрация; 8) аллергическая реакция на лекарственные препараты и др.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН

Общие сведения. Применение периферического венозного катетера (ПВК) дает возможность длительной инфузионной терапии, делает процедуру катетеризации безболезненной, снижает частоту психологических травм, связанных с многочисленными пункциями периферических вен. Катетер может вводится в поверхностные вены головы, верхних и нижних конечностей.

Длительность эксплуатации одного катетера 3-4 дня. Больным, получающих длительное лечение, катетеризацию вен периферическим катетером целесообразно начинать с вен кисти или стопы. В этом случае при их облитерации сохраняется возможность использования более высоко расположенных вен. При эксплуатации периферического венозного катетера следует строго соблюдать правила асептики и антисептики. Места соединения катетера с системой для внутривенных капельных вливаний, коннектором, пробочкой тщательно очищать от остатков крови, прикрывать стерильной салфеткой. Контролировать состояние вены и кожи в области пункции. Для предупреждения кровотечения из катетера, воздушной эмболии прочно фиксировать пробочку на канюле катетера, прижимать вену к верхушке катетера каждый раз перед снятием пробочки, отключением системы, шприца. Если к катетеру присоединен коннектор (проводник) с тройником, перекрывать соответствующий канал тройника. Чтобы избежать тромбирования катетера кровяным сгустком, временно не используемый для инфузий катетер необходимо заполнять раствором гепарина (см. пп. 20-31 «Уход за центральным венозным катетером»). Для предупреждения наружной миграции катетера с образованием подкожной гематомы или (и) паравазального введения лекарственного вещества постоянно контролировать надежность фиксации катетера, проверять его положение в вене шприцем. При постановке катетера в области сустава использовать лонгету.

Оснащение рабочего места: 1) флакон (ампула) с раствором натрия хлорида 0,9%; 2) периферический венозный катетер, пробочки для катетера; 3) шприцы вместимостью 5 мл, инъекционные иглы однократного применения; 4) стерильный материал (ватные шарики, марлевые салфетки, пеленки) в биксах или упаковках; 5) лоток для стерильного материала; 6) лоток для использованного материала; 7) цапки в пакетах; 8) стерильный пинцет; 9) пинцет в дезинфицирующем растворе; 10) пилочка, ножницы; 11) жгут; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим раствором для обработки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) маска, медицинские перчатки (однократного применения), водонепроницаемый передник, защитные очки (пластиковый экран); 16) инструментальный столик; 17) пинцет для работы с использованным инструментарием; 18) емкости с дезинфицирующим средством для обеззараживания поверхностей, промывания использованных шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (систем), замачивания использованных игл, обеззараживания ватных и марлевых шариков, использованной ветоши; 19) чистая ветошь.

Подготовительный этап выполнения манипуляции . 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.

2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.

3. Вымыть руки проточной водой, дважды намыливая. Просушить их разовой салфеткой (индивидуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством.

4. Надеть передник, маску, перчатки.

5. Обработать дезинфицирующим раствором поверхность манипуляционного столика, лоток, передник, бикс. Вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством.

6. Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение. Проверить сроки годности, целостность упаковок.

7. Накрыть стерильный лоток, выложив на него все необходимое. Возможен и другой вариант работы со стерильным материалом, когда он находится в упаковках.

8. Обработать флакон с раствором хлорида натрия 0,9%.

9. Набрать в шприц 5 мл раствора.

10. Надеть защитные очки (пластиковый экран).

Основной этап выполнения манипуляции . 11. Наложить жгут выше предполагаемого места введения катетера. Детям раннего возраста лучше использовать пальцевое прижатие вены (выполняется медсестрой-помощницей). 12. Обработать антисептическим средством кожу в области вен тыла кисти или внутренней поверхности предплечья ребенка (двумя шариками, широко и узко).

13. Обработать антисептическим средством руки.

14. Взять катетер в руку тремя пальцами и, натягивая другой рукой кожу в области вены, пунктировать ее под углом 15-20.

15. При появлении крови в индикаторной камере слегка потянуть за иглу, одновременно проталкивая катетер в вену.

16. Снять жгут.

17. Прижать вену к верхушке катетера (через кожу), извлечь иглу полностью.

18. Подсоединить к катетеру шприц с изотоническим раствором натрия хлорида, промыть катетер раствором.

19. Таким же образом, прижимая одной рукой вену, другой рукой отсоединить шприц и закрыть катетер стерильной пробочкой.

20. Очистить наружную часть катетера и кожу под ней от следов крови.

21. Зафиксировать катетер пластырем.

22. Обернуть канюлю катетера стерильной марлевой салфеткой, закрепить ее лейкопластырем, забинтовать.

23. Перенести (перевезти) ребенка в палату, подключить капельницу (шприцевой насос). Если в ближайшее время внутривенные инфузии через периферический венозный катетер проводиться не будут, заполнить его раствором гепарина (см. пп. 22-33 «Уход за центральным венозным катетером»).

Заключительный этап выполнения манипуляции . 24. Провести дезинфекцию использованного медицинского инструментария катетеров, инфузионных систем, передника в соответствующих емкостях с дезинфицирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.

25. Обеспечить охранительный режим ребенку.

26. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.

Возможные осложнения

ПУНКЦИЯ ВЕН СВОДА ЧЕРЕПА

ИГЛОЙ-«БАБОЧКОЙ» С КАТЕТЕРОМ

Общие сведения. Детям раннего возраста лекарственные вещества можно вводить в поверхностные вены головы. Во время процедуры ребенка фиксируют. Его голову удерживает медицинская сестра-помощница, руки к туловищу и ноги фиксируют пеленкой (простыней). При наличии волосяного покрова в месте предполагае­мой пункции волосы сбривают.

Оснащение рабочего места: 1) игла-«бабочка» с ка­тетером однократного применения; 2) фла­кон с заполненной системой для внутривенных ка­пельных вливаний однократного применения, штатив; 3) ампула (флакон) с раствором на­трия хлорида 0,9%; 4) шприц однократного применения объемом 5 мл, инъекционные иглы; 5) стерильный ма­териал (ватные шарики, марлевые треугольники, сал­фетки, пеленки) в упаковках или биксах; 6) лоток для стерильного материала; 7) лоток для использованного материала; 8) цапки в упаковке; 9) стерильный пинцет; 10) пинцет в дезинфицирующем растворе; 11) пилка, ножницы; 12) емкость-дозатор с антисептическим средством для обработки кожи пациентов и рук персонала; 13) емкость с дезинфицирующим раствором для обра­ботки ампул и других лекарственных инъекционных форм; 14) пластырь (обычный или типа «Тегодерм») или другая фиксирующая повязка; 15) медицинские перчатки (од­нократного применения); маска, защитные очки (пластиковый экран), водоне­проницаемый обеззараженный фартук; 16) пинцет для работы с использованным инструментарием; 17) емкос­ти с дезинфицирующим средством для обработки по­верхностей, промывания использованных игл, шприцев (систем), замачивания использованных шприцев (сис­тем), игл, обеззараживания ватных шариков и марле­вых салфеток, использованной ветоши; 18) чистая ве­тошь; 19) инструментальный столик.

Подготовительный этап выполнения манипуля­ции. 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.

2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.

3. Вымыть руки под проточной водой, дважды на­мыливая. Просушить руки разовой салфеткой (инди­видуальным полотенцем). Обработать руки антисептическим средством. Надеть фартук, перчатки, маску.

4. Обработать дезинфицирующим раствором по­верхность манипуляционного столика, лоток, фартук, штатив для системы. Вымыть руки в перчатках под проточной водой с мылом, просушить, обработать антисептическим средством.

5.Поставить на инструментальный столик необхо­димое оснащение.

6. Накрыть стерильный лоток.

7. Распечатать упаковки с катетером-«бабочкой», шприцами, выложить на лоток. Возможен другой вари­ант работы со стерильным материалом, когда он нахо­дится в упаковках.

8. Обработать ампулу (флакон) с раствором натрия хлорида 0,9%.

9. Набрать в шприц 2 мл подсоединить к катетеру, заполнить его и выложить на лоток.

10. Фиксировать ребенка (выполняет медсестра-по­мощница). Положить стерильную пеленку рядом с го­ловой малыша.

11. Надеть защитные очки (пластиковый экран).

12. Вы­брать сосуд для пункции и обработать место инъекции двумя шариками с антисептиком (одним - широко, другим - узко) в направлении от теменной к лобной области. Для лучшего кровенаполнения вены удобно использовать специальную эластичную ленту, накла­дываемую вокруг головы ниже пунктируемой области (над бровями). Локальное пальцевое пережатие вены малоэффективно из-за обилия венозных анастомозов свода черепа. Плач ребенка также способствует набу­ханию вен головы.

13. Обработать руки в перчатках антисептическим средством.

14. Натянуть кожу в области предполагаемой пунк­ции для фиксации вены.

15. Пунктировать вену иглой-«бабочкой» с катете­ром в три этапа. Для этого направить иглу по току крови под острым углом к поверхности кожи и произвести прокол ее. Затем иглу продвинуть при­близительно на 0,5 см, проколоть вену и направить по ее ходу. Если игла не находится в вене, вернуть ее на­зад, не выводя из-под кожи, и повторно пунктировать вену.

Введение иглы в сосуд сразу после прокола кожи может привести к проколу обеих стенок сосуда.

16. Потянуть за поршень шприца, соединенного с катетером. Появление крови свидетельствует о пра­вильном положении иглы. Если для усиления кровена­полнения вены использовалась эластичная лента, снять ее.

17. Ввести 1 - 1,5 мл раствора натрия хлорида 0,9%, чтобы избежать тромбирования иглы кровяным сгуст­ком и исключить вероятность экстравазального введе­ния лекарственного препарата.

18. Зафиксировать иглу тремя полоска­ми лейкопластыря: 1-я - поперек иглы к коже. 2-я -под «крылья» иглы-«бабочки» с перекрестом над ними и фиксацией к коже, 3-я - поперек крыльев иглы-«бабочки» к коже.

19. Свернуть кольцом катетер и зафиксировать лейкопластырем на коже головы во избежание его смещения.

20. При необходимости, если угол иглы по отношению к изгибу черепа велик, подложить под канюлю иглы марлевый (ватный) шарик.

21. Потянуть за поршень шприца, соединенного с катетером, для повторной проверки положения иглы в вене.

22. Отсоединить шприц, подсоединить капельницу на струе раствора.

23. Отрегулировать с помощью зажима скорость введения лекарственного вещества.

24. Прикрыть стерильной марлевой салфеткой стык канюль катетера и капельницы.

Заключительный этап выполнения манипуляции. 25. После завершения инфузии пережать с помощью зажима трубку капельницы. Осторожно отклеить лей­копластырь от кожи. Прижать шариком с антисепти­ком место входа иглы в вену. Извлечь иглу (катетер) вместе с лейкопластырем.

26. Наложить на место пункции стерильную салфет­ку, сверху - давящую повязку.

27. Провести дезинфекцию использованного меди­цинского инструментария, катетеров, инфузионных си­стем, фартука в соответствующих емкостях с дезинфи­цирующим раствором. Обработать дезинфицирующим раствором рабочие поверхности. Снять перчатки и обеззаразить их. Вымыть руки под проточной водой с мылом, просушить, обработать кремом.

28.Обеспечить охранительный режим ребенку.

29. Провести запись в медицинской документации с указанием даты, времени инфузии, применяемый раствор, его количество.

Возможные осложнения :1) гнойные осложнения (нагноение пункционного канала, тромбо­флебит, флегмона, сепсис); 2) тромбирование катетера кровяным сгустком; 3) кровотечение из катетера; 4) воздуш­ная эмболия; 5) самопроизвольное удаление и миграция катетера; 6) склерозирование вены в случае частой смены катетера; 7) инфильтрация; 8) аллергическая реакция на лекарственные препараты и др.

Приложение 5

к Инструкции по технике выполнения

лечебных и диагностических процедур и манипуляций по дисциплинам «Сестринское дело в педиатрии», «Педиатрия» по специальностям 2-79 01 31 «Сестринское дело», 2-79 01 01 «Лечебное дело»

5. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА

Общие сведения . Профилактические прививки являются эффективным средством борьбы с детскими инфекционными заболеваниями. Используемые прививочные препараты способствуют выработке иммунитета, невосприимчивости к той или иной инфекции.

Прививки проводятся в специально оборудованных прививочных кабинетах лечебно-профилактических учреждений, медицинских кабинетах школ и других учебных заведений. Прививочный кабинет должен иметь оснащение для оказания неотложной помощи. Во избежание инактивации прививочных препаратов на всем протяжении от института-изготовителя до момента выполнения прививки долж­на соблюдаться «холодовая цепь».

Непосредственно перед прививкой ребенок должен быть осмотрен врачом (фельдшером). Без письменного разрешения на при­вивку медицинская сестра не имеет права выполнять ее. В первые 30- 60 мин после прививки ребенок должен находиться под медицинским наблюдением в поликлинике (школе, до­школьном учреждении).

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРИВИВОК

Оснащение рабочего места: 1) прививочные препара­ты: вакцина против вирусного гепатита В («Энджерикс-В», Эувакс-В, Эбербиовак НВ, Шенвак-В и др.), БЦЖ, БЦЖ-М, АКДС, АКДС-М, АДС, АДС-М, АД-М, ОПВ, ИПВ, ЖКВ, ЖПВ, «Рудивакс», «Тримовакс»; 2) растворители вакцин БЦЖ, ЖКВ, ЖПВ, «Тримовакс», «Рудивакс»; 3) однократного применения шприцы вместимостью 1-2 мл, инъекционные иглы для подкожных и внутримышечных инъекций; 4) шпри­цы туберкулиновые (инсулиновые), инъекционные иг­лы для внутрикожных инъекций; 5) капельницы для полиомиелитной вакцины; 6) пилка; 7) пинцет в дезинфи­цирующем растворе; 8) стерильный материал (ватные шарики и марлевые салфетки) в упаковке; 9) холодовый элемент с ячейками; 10) светозащитный конус для вакцин БЦЖ, ЖКВ, «Тримовакс»; 11) спирт этиловый 70% или другое антисептическое средство для обеззараживания ко­жи пациента и рук персонала (емкость-дозатор); 12) емкость с дезинфицирующим средством для обработки ампул (флаконов); 12) лоток для размещения приви­вочного материала на инструментальном столике; 13) лоток для использованного материала (без остат­ков живой вакцины или следов крови); 14) маска; 15) медицинские перчатки (одноразовые или продезинфицированные); 16) пинцет для работы с использован­ным инструментарием; 17) емкости с дезинфицирую­щими средствами: а) для обра­ботки поверхностей, б) для промывания и замачивания использованных шприцев и игл, в) для обеззаражива­ния использованных ампул (флаконов) и ватных шари­ков (салфеток) с остатками живой вакцины, г) для обеззараживания использованной ветоши; 18) чистая ветошь; 19) инструментальный столик.

Примечание. При работе с вакциной БЦЖ (БЦЖ-М) использовать дезинфицирующие растворы высокой активности.

Подготовительный этап выполнения манипуляции. 1.Информировать больного (близких родственников) о необходимости выполнения и сущности процедуры.

2. Получить согласие больного (близких родственников) на выполнение процедуры.

3. Вымыть и просушить руки. Обработать руки антисептическим средством.

4. Надеть перчатки.

5. Обработать дезинфицирующим раствором лоток, инструментальный столик, фартук. Вымыть и просу­шить руки.

6. На верхнюю полку инструментального столика поставить пинцет в емкости с дезинфицирующим рас­твором, спирт этиловый 70% , выложить стерильный материал в упаковках, шприцы и иглы однократного примене­ния, при выполнении прививок ОПВ - упаковку ка­пельниц; при работе с вакцинами БЦЖ, ЖКВ, «Три­мовакс» - светозащитный конус, лоток для размеще­ния прививочного материала, пилку.

7. На нижней полке разместить емкости с дезинфи­цирующим раствором, пинцет для снятия игл, лоток для использованного материала.

8. Извлечь из холодильника, обеззаразить дезинфи­цирующим раствором и поставить на лоток холодовый элемент. Накрыть холодовый элемент двух-трехслойной марлевой салфеткой.

9. Проверить наличие письменного разрешения на прививку и соответствие ее допустимым срокам.

10. Достать из холодильника (сумки-холодильника) соответствующий прививочный препарат (при необхо­димости и растворитель), проверить наличие этикетки, срок годности, целостность ампулы (флакона), внеш­ний вид препарата (и растворителя).

11. Установить прививочный препарат в ячейку холодового элемента.

12. Ампулы (флаконы) с живой вакциной (ЖКВ, БЦЖ, «Тримовакс») накрыть светозащитным конусом.

13. Вымыть и просушить руки, обработать антисептическим средством. При работе с живы­ми вакцинами надеть маску.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРИВИВКИ

ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В

ВАКЦИНОЙ «ЭНДЖЕРИКС-В»

Прививочная доза. Доза составляет для новорож­денных и детей до 10 лет - 10 мкг (0,5 мл), старшим де­тям и взрослым - 20 мкг (1 мл).

Способ и место введения. Вакцина вводится внут­римышечно. Новорожденным и детям млад­шего возраста в переднебоковую область бедра, стар­шим детям и взрослым - в дельтовидную мышцу.

Оснащение рабочего места и подготовительный этап. П. 1 - 13 - см. Выполнение прививок .

Основной этап выполнения манипуляции. 14. Встряхнуть флакон с вакциной до получения гомо­генной взвеси.

15. Обработать шариком со спиртом металлический колпачок флакона, удалить его центральную часть, об­работать резиновую пробку вторым шариком со спир­том, оставить его на флаконе. Возвратить флакон в ячейку холодового элемента.

16. Вскрыть упаковку шприца, зафиксировать иглу на канюле.

17. Набрать в шприц вакцину: для новорожденных и детей до 10 лет - 0,5 мл (10 мкг), для детей старше 10 лет - 1 мл (20 мкг).

18. Сменить иглу. Перед сменой иглы движением поршня втянуть вакцину из иглы в шприц.

19. Вытеснить воздух из шприца. Использованный ша­рик сбросить в емкость с дезинфицирующим раствором. Обработать руки антисептическим средством.

20. Обработать кожу новорожденным и детям младшего возраста - переднебоковую поверхность бедра, старшим де­тям - область дельтовидной мышцы двумя шариками со спиртом (широко и узко).

21. Снять с иглы колпачок и ввести прививочную дозу вакцины внутримышечно.

22. Обработать кожу после инъекции спиртом.

Заключительный этап выполнения манипуляции. 23. Промыть использованные шприц и иглу в первой емкости с дезинфицирующим раствором и, сняв пинце­том иглу, погрузить в разобранном виде в соответству­ющие емкости с таким же раствором.

24. Сбросить использованный флакон в лоток для отработанного материала.

25. Обработать антисептическим раство­ром руки в перчатках, снять и дезинфицировать перчатки. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.

26. Зарегистрировать прививку, а позднее сведения о ре­акции на нее в соответствующих документах: в роддоме - в истории развития новорожденного (учетная форма № 97/у), обменной карте (учетная форма № 113/у), журна­ле профилактических прививок (учетная форма № 64/у); в поликлинике - в карте профилактических приви­вок (учетная форма № 63/у), в истории развития ребен­ка (учетная форма № 112/у), в журнале учета профи­лактических прививок (учетная форма № 64/у, рис. 59); в школе - в индивидуальной карте ребенка (учет­ная форма № 26/у) и журнале (учетная форма № 64/у). При этом указать дату выполнения прививки, дозу, контрольный номер, номер серии препарата, институт-изготовитель.

Возможная прививочная реакция : 1) болезненные ощущения, эритема и уплотнение мягких тканей в месте инъекции в первые 5 дней после введения вакцины.

Возможные необычные реакции и осложнения: 1) лихорадка; 2) боль в суставах, миалгия, головная боль; 3) тошнота, рвота, диарея; 4) лимфаденопатия; 5) единичны случаи анафилактического шока; 6) флегмона, абсцесс; 7) инфильтрат и некроз тканей, гематома, повреждение надкостницы и сустава.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРИВИВКИ

ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА ВАКЦИНОЙ БЦЖ (БЦЖ-М)

Прививочная доза. Составляет 0,05 мг вакцины БЦЖ или 0,025 мг вакцины БЦЖ-М. Сухую вакцину разводят в физиологическом растворе: 0,1 мл на одну прививочную дозу.

Способ и место введения. Вакцина вводится строго внутрикожно на границе верхней и средней трети на­ружной поверхности левого плеча.

Оснащение рабочего места и подготовительный этап, П. 1 - 13 - см. Выполнение прививок .

Основной этап выполнения манипуляции. 14. Из­влечь пинцетом из крафт-пакета два стерильных шари­ка, смочить их спиртом. Обработать спиртом шейку ампулы с вакциной, надпилить, повторно обработать другим шариком, тщательно отжатым от спирта (спирт инактивирует вакцину).

15. Накрыть стерильным марлевым колпачком над­пиленный конец ампулы и вскрыть ее. Верхушку ампу­лы с марлевым колпачком сбросить в емкость с дезин­фицирующим раствором. Вскрытую ампулу поставить в ячейку холодового элемента. Накрыть другим марле­вым колпачком и светозащитным конусом.

16. Обработать спиртом ампулу с растворителем, надпилить, повторно обработать и вскрыть.

17. Вскрыть упаковку шприца вместимостью 2 мл, зафиксировать иглу на канюле. Набрать в шприц рас­творитель. Количество растворителя должно соответ­ствовать числу доз сухой вакцины в ампуле (на 20 доз -2 мл растворителя, на 10 доз - 1 мл).

18. Снять с сухой вакцины светозащитный конус и марлевый колпачок, медленно ввести растворитель, тщательно смывая частицы распыленной вакцины со стенок ампулы. Перемешать растворенную вакцину возвратно-поступательным движением поршня в шпри­це. Если игла выступает над срезом ампулы и может быть герметично соединена с туберкулиновым шприцем, оставить ее в ампуле. При использовании туберкулинового шприца с припаянной к подъигольному конусу канюлей иглу в вакцине не оставлять.

19. Накрыть ампулу стерильным марлевым колпачком и светозащитным конусом.

20. Шприц и иглу промыть в емкости с дезинфици­рующим раствором и погрузить в разобранном виде в соответствующие емкости с таким же раствором. Обработать ру­ки спиртом.

21. Обработать двумя ватными шариками со спир­том кожу наружной поверхности левого плеча ребенка (на границе верхней и средней трети).

Кожу в области предстоящей инъекции можно об­рабатывать непосредственно перед введением препара­та, но в этом случае необходимо тщательно промок­нуть остатки спирта на коже стерильным сухим шари­ком (салфеткой).

22. Зафиксировать на туберкулиновом (инсулиновом) шприце иглу для забора вакцины. Набрать в шприц 0,2 мл вакцины, предварительно перемешав вак­цину возвратно-поступательными движениями поршня в шприце (микобактерии абсорбируются на стенках ам­пулы). Движением поршня втянуть вакцину из иглы в шприц. Использованную иглу сбросить в емкость с дезинфицирующим раствором.

23. Ампулу с вакциной закрыть марлевой салфет­кой и светозащитным конусом.

24. Зафиксировать на канюле шприца тонкую ко­роткую иглу с колпачком. Вытеснить из шприца воздух и избыток вакцины на ватный шарик, плотно прижа­тый к канюле иглы.

25. Использованный шарик сбросить в емкость с дезинфицирующим раствором.

27. Обработать руки антисептическим средством.

28. Снять колпачок с иглы и сбросить в емкость с дезинфицирующим раствором.

29. Охватить рукой левое плечо ребенка, натянув кожу предварительно обработанного участка (кожа должна быть сухой).

30. Направить иглу туберкулинового шприца сре­зом вверх в поверхностный слой кожи и, убедившись во внутрикожном ее положении, прижать канюлю иг­лы большим пальцем руки. Ввести 0,1 мл вакцины.

При правильном введении на коже образуется папу­ла беловатого цвета диаметром около 8 мм, исчезаю­щая обычно через 15-20 мин. Место инъекции спир­том или другим антисептиком не обрабатывать (спирт инактивирует вакцину).

Заключительный этап выполнения манипуляции. 31. Промыть туберкулиновый шприц и иглу в первой емкости с дезинфицирующим раствором, пинцетом снять иглу (если она не припаяна), погрузить шприц в разобранном виде и иглу в соответствующие емкости с таким же раствором.

32. Сбросить использованную ампулу растворителя в лоток для использованного материала. Ампулу с ос­татками вакцины, недостаточными для проведения прививки очередному ребенку или с истекшим сроком хранения, сбросить в емкость с дезинфицирующим рас­твором.

33. Обработать антисептическим раствором руки в перчатках, снять и дезинфицировать перчатки. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.

34. Зарегистрировать прививку, а позднее сведения о реакции на нее в соответствующих документах (см. п. 26).

Прививочная реакция : 1) Через 4-6 недель (после ревакцинации 1-2 недели) - пятно, инфильтрат, позже везикула (пустула), язвочка или без нее, рубчик от 2 до 10 мм в диаметре.

Возможные осложнения: 1) усиление местной реакции (язва более 10 мм); 2) регионарный лимфаденит; 3) холодный абсцесс; 4) келлоидный рубец; 5) генерализованная БЦЖ-инфекция; 6) поражения глаз, костей, возникновение волчанки на месте авкцинации.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРИВИВКИ

ПРОТИВ КОКЛЮША, ДИФТЕРИИ, СТОЛБНЯКА

(АКДС, АКДС-М, АДС, АДС-М, АД-М)

Прививочная доза. Составляет 0,5 мл вакцины или анатоксина.

Способ и место введения. Вакцина АКДС вводится внутримышечно в передненаружную область бедра, анатоксины - до 6-летнего возраста внутримы­шечно, затем - подкожно в подлопаточную область.

Оснащение рабочего места и подготовительный этап выполнения манипуляции. П. 1 - 13 - см. Выпол­нение прививок .

Основной этап выполнения манипуляции. 14. Встряхнуть ампулу с вакциной до получения гомо­генной взвеси.

15. Обработать спиртом, надпилить, повторно обрабо­тать и вскрыть ампулу с вакциной. Если прививочный пре­парат во флаконе, обработать металлический колпачок, удалить его центральную часть, обработать резиновую пробку шариком со спиртом, оставить его на флаконе.

16. Возвратить ампулу (флакон) в ячейку холодового элемента.

17. Вскрыть упаковку шприца, зафиксировать иглу на канюле.

18. Набрать в шприц вакцину.

19. Если в ампуле (флаконе) осталась одна или не­сколько доз вакцины, прикрыть ампулу или флакон с иглой стерильным марлевым колпачком и возвратить в ячейку холодового элемента.

20. Сменить на шприце с вакциной иглу. Перед сме­ной иглы движением поршня втянуть вакцину из иглы в шприц.

21. Прижать к канюле иглы сухой ватный шарик и, не снимая колпачок, вытеснить воздух из шприца, оста­вив в нем 0,5 мл вакцины.

22. Сбросить ватный шарик в лоток для использо­ванного материала. Обработать руки спиртом или дру­гим антисептиком.

23. Обработать двумя шариками со спиртом кожу в области передне-наружной поверхности бедра или кожу подлопаточной области - при подкожном введении школьникам АДС, АДС-М, АД-М-анатоксинов.

24. Снять с иглы колпачок и ввести 0,5 мл вакци­ны АКДС, АКДС-М внутримышечно, АДС, АДС-М, АД-М школьникам - подкожно.

25. Обработать кожу в области инъекции шариком со спиртом.

Заключительный этап выполнения манипуляции. 26. Промыть использованные шприц и иглу в первой емкости с дезинфицирующим раствором и, сняв пинцетом иглу, погрузить в разобранном виде в соответству­ющие емкости с таким же раствором.

27. Сбросить ампулу (флакон) с остатками приви­вочного препарата, недостаточными для проведения прививки очередному ребенку, в лоток для отработан­ного материала.

28. Обработать антисептическим раствором руки в перчатках, снять и дезинфицировать перчатки. Вымыть и просушить руки, обработать кремом при необходимости.

29. Зарегистрировать прививку, а позднее сведения о реакции на нее в соответствующих документах (см. Выполнение прививки против вирусного гепатита В, п. 26). | | |

Качественный уход за катетером является главным условием успешности лечения и профилактики осложнений. Необходимо четко соблюдать правила эксплуатации катетера.

Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции. Прикасаться к катетеру как можно реже, строго соблюдать правила асептики, работать только в стерильных перчатках.

Чаще менять стерильные заглушки, никогда не пользоваться заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови, нужно промыть его небольшим количеством физиологического раствора.

Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывать его физиологическим раствором днем между инфузиями. После введения физиологического раствора необходимо ввести гепариновый раствор (готовится в соотношении часть гепарина на 100 частей физиологического раствора).

Следить за состоянием фиксирующей повязки, при необходимости менять ее.

Регулярно осматривать место пункции с целью раннего выявления осложнений.

При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами, так как при этом можно отрезать катетер, и он попадет в кровеносную систему.

Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывают тромболитические мази (гепариновую, троксевазин)

Алгоритм удаления венозного катетера.

Соберите стандартный набор для удаления катетера из вены:

стерильные перчатки;

стерильные марлевые шарики;

лейкопластырь;

• тромболитическая мазь;

  кожный антисептик;

  лоток для мусора;

  стерильные пробирка, ножницы и лоток (используются, если катетер затромбирован или при подозрении на его инфицирование).

Вымойте руки.

Прекратите инфузию, снимите защитную бинтовую повязку.

Обработайте руки антисептиком, наденьте перчатки.

Двигаясь от периферии к центру, удалите без ножниц фиксирующую повязку.

Медленно и осторожно выведите катетер из вены.

Осторожно на 2-3 мин. прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном.

Обработайте место катетеризации кожным антисептиком.

Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.

Проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача).

Отметьте в документации время, дату и причину удаления катетера.

Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

Осложнения при парентеральном введении лекарственных средств

Техника любой манипуляции, в том числе и парентеральное введение лекарственных средств должна четко соблюдаться, так как эффективность медицинской помощи во многом зависит от качества выполнения манипуляций. Большая часть осложнений после парентеральных введений возникает в результате не выполнения в полном объеме необходимых требований по соблюдению асептики, методики проведения манипуляций, подготовки пациента к манипуляции и т. д. Исключения составляют аллергические реакции на введенное лекарственное средство.

Инфильтрат

Инфильтрат – местная реакция организма, связанная с ограниченным раздражением или повреждением ткани.

Инфильтрат, наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекции, возникает при выполнении тупой иглой, использовании коротких игл при внутримышечной инъекции, неправильном определении места инъекции, выполнении инъекции в одно и то же место.

Инфильтрат характеризуется образованием уплотнения в месте инъекции, которое легко определяется при пальпации (ощупывании).

Для инфильтрата характерны местные признаки воспаления:

гиперемия;

припухлость;

боль при пальпации;

местное повышение температуры.

При возникновении инфильтрата показаны местные согревающие компрессы в области плеча и грелка на область ягодиц.

Абсцесс

При нарушении асептики во время проведения инъекций у пациентов развивается абсцесс – гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем.

Причиной инъекционных и постинъекционных абсцессов является недостаточная обработка рук медицинского работника, обработка шприцев, игл, кожи пациентов в месте инъекции.

Появление абсцесса, отягощающего состояние пациента, считается одним из самых серьезных нарушений.

Клиническая картина абсцесса характеризуется общими и местными признаками.

К общим признакам относятся:

лихорадка в начале заболевания постоянного, а позднее послабляющего типа;

учащение пульса;

интоксикация.

К местным признакам относятся:

покраснение, припухлость в месте инъекции;

повышение температуры;

болезненность при пальпации;

симптом флюктуации над очагом размягчения.

Медикаментозная эмболия

Медикаментозная эмболия может произойти при инъекциях масляных растворов подкожно или внутримышечно. Масло, оказавшись в артерии, закупорит ее, и это приводит к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу.

Признаки некроза:

усиливающиеся боли в области инъекции;

покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи;

повышение температуры тела.

При попадании масла в вену, с током крови оно попадает в легочные сосуды.

Симптомы эмболии легочных сосудов:

внезапный приступ удушья;

кашель;

цианоз верхней половины туловища;

чувство стеснения в груди.

Некроз (омертвение тканей)

Некроз тканей развивается при неудачной венепункции или ошибочном введении под кожу значительного количества сильно раздражающего лекарственного средства. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10% раствора кальция хлорида. При проколе вены и истечении лекарственного вещества в ткани вокруг сосуда наблюдаются гематома, припухлость, болезненность в месте инъекции.

Тромбофлебит

Тромбофлебит – острое воспаление кровеносных сосудов, сопровождающееся образованием инфицированных тромбов.

Процесс начинается в просвете воспаленной венозной стенки и распространяется к периферии с вовлечением окружающих тканей, вызывая образование тромба, фиксированного на стенке вены.

При осмотре в пораженном месте определяется четко ограниченная опухоль в виде змееобразно извитых сосудов. Кожа незначительно краснеет. Опухоль хорошо подвижна по отношению подлежащим тканям, но спаяна с кожей. Имеется местное повышение температуры, но болезненность невелика и не препятствует функции конечности.

Гематома

Гематома – кровоизлияние под кожу при внутривенной инъекции.

Причина гематомы – неумелая венепункция. При этом появляется багровое пятно, вздутие вены в месте инъекции от прокола обеих стенок вены и излившейся крови, проникшей в ткани.

Анафилактический шок

Анафилактический шок развивается при введении антибиотиков, вакцин, лечебных сывороток. Время развития анафилактического шока – от нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз. Молниеносное течение шока заканчивается летально.

Чаще всего анафилактический шок характеризуется следующей последовательностью признаков:

общее покраснение кожи, сыпь;

приступы кашля;

выраженное беспокойство;

нарушение ритма дыхания;

• снижение АД, сердцебиение, аритмия.

Симптомы могут проявляться в различных сочетаниях. Смерть наступает от острой дыхательной недостаточности вследствие бронхоспазма и отека легких, острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Развитие у пациента аллергической реакции на введение лекарственного средства требует оказания экстренной помощи.

Аллергические реакции

К аллергическим реакциям относятся:

местная аллергическая реакция,

крапивница,

отек Квинке,

Местная аллергическая реакция может развиваться как ответ на подкожную или внутримышечную инъекцию. Выражается местная аллергическая реакция уплотнением тканей в месте инъекции, гиперемией, отечностью, но могут возникнуть и некротические изменения тканей в области инъекции. Отмечаются общие признаки, такие как головная боль, головокружение, слабость, озноб, повышение температуры тела.

Крапивница

Характеризуется отеком сосочкового слоя кожи, что проявляется в виде высыпания на коже зудящих волдырей. Кожа вокруг волдырей гиперемирована. Высыпания волдырей сопровождаются выраженным зудом. Высыпания могут распространяться по всему телу пациента. Отмечается озноб, повышение температуры тела пациента, бессонница. Крапивница может возникнуть как ответ на попадание в организм различных аллергенов (лекарственные препараты, косметические средства, пищевые продукты).

Отек Квинке

Агнионевротический отек с распространением на кожу, подкожную клетчатку и слизистые оболочки. Отек плотный, бледный, зуд не отмечается. Чаще всего отек захватывает веки, губы, слизистые оболочки полости рта, может распространяться на гортань, вызвать удушье. В этом случае появляется лающий кашель, осиплость голоса, затрудненность как вдоха, так и выдоха, одышка. При дальнейшем прогрессировании дыхание становится стридорозным. Смерть может наступить от асфикции. При локализации отеков на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта могут возникать сильные боли в животе, стимулирующие клинику острого живота. При вовлечении в процесс мозговых оболочек появляются менингиальные симптомы, заторможенность, ригидность затылочных мышц, головная боль, судороги.

Повреждение нервных стволов

Повреждение нервных стволов происходит при внутримышечных и внутривенных инъекциях или механически при неправильном выборе места инъекции: химически, когда депо лекарственного средства оказывается рядом с нервом. Тяжесть осложнения может быть различна – от неврита (воспаления нерва) до паралича (выпадение функции конечности). Пациенту назначают тепловые процедуры.

Сепсис

Сепсис – это одно из осложнений, возникающее при грубейших нарушениях правил асептики во время внутривенной инъекции, а также при использовании нестерильных растворов при внутривенных вливаниях.

Сывороточные гепатиты. ВИЧ-инфекция.

К отдаленным осложнениям, возникающим при несоблюдении противоэпидемических и санитарно – гигиенических мероприятий при манипуляциях относятся сывороточные гепатиты – гепатит В и С, а также ВИЧ – инфекция, инкубационный период которых составляет от 6-12 недель и до нескольких месяцев.

Лечение данных осложнений проводится в специализированных лечебных учреждениях.

Обследование хирургических больных. Подготовка больных к рентгенологическим и инструментальным исследованиям

Подготовка больных

к эндоскопическим исследованиям

В хирургической клинике одним из самых распространенных инструментальных методов диагностики являются эндоскопические исследования, заключающиеся в визуальном осмотре (иногда сопровождающимися манипуляциями) полых внутренних органов и полостей с помощью инструментов, снабженных оптической системой. Схематично любой эндоскоп представляет собой полую трубку с лампочкой, которую вводят в просвет исследуемого органа или полость. Конструкция соответствующего эндоскопа, разумеется, зависит от формы, величины, глубины залегания того или иного органа. Диагностическую и лечебную эндоскопию в зависимости от степени инвазивности проводят в специализированных кабинетах, а также в операционной или перевязочной.

Ларингоскопию (осмотр гортани) проводит чаще всего анестезиолог. Эта манипуляция является одним из первых этапов эндотрахеального наркоза (трубку в трахею вводят под контролем ларингоскопа). Ларингоскопией пользуются и оториноларингологи. Обычно этим методом владеют хирурги и сестры - анестезистки.

Бронхоскопия производится с диагностической (в этих случаях через бронхоскоп осматривается слизистая трахеобронхиального дерева вплоть до субсегментарных бронхов, а также проводится биопсия) и лечебной (эвакуация секрета из трахеобронхиального дерева, туалет его, введение лекарственных веществ, удаление инородных тел) целями.

Эзофагоскопию (осмотр пищевода), гастроскопию (осмотр желудка) и дуоденоскопию (осмотр двенадцатиперстной кишки) производят для верификации диагноза визуально или с помощью биопсии, а также с целью лечебных процедур (удаление инородных тел, остановка кровотечения, удаление полипов, установка эндопротезов). Поскольку в клинической практике чаще всего проводится одновременно осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки гибким фиброскопом, обычно пользуются термином фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС).

При выполнении ректороманоскопии жестким или гибким эндоскопом производится осмотр прямой и сигмовидной кишки с диагностической и лечебной целями (для удаления полипов, коагуляции язв, трещин, выполнения биопсии и т. д.). Для тотального осмотра толстой кишки проводится колоноскопия гибким фиброскопом.

В урологической практике рутинным исследованием является цистоскопия (осмотр слизистой уретры и мочевого пузыря) с диагностической и лечебной целями. В гинекологических отделениях производится эндоскопический осмотр полости матки – гистероскопия. При патологии крупных суставов одним из лечебно-диагностических методов является артроскопия.

Для осмотра брюшной и плевральной полости производятся соответственно лапароскопия и торакоскопия. Следует еще раз подчеркнуть, что в большом проценте случаев все эндоскопические процедуры являются не только диагностическими, но и лечебными. В настоящее время развитие эндоскопических технологий привело к созданию лапароскопической, артроскопической хирургии.

Большинство эндоскопических манипуляций по сложности и переносимости можно сравнить с операциями, успех которых во многом зависит от правильной подготовки, поскольку полые органы, через которые проходит эндоскоп и которые подлежат осмотру, должны быть максимально свободны от содержимого. Кроме того, на всем пути эндоскопа мускулатура должна быть расслаблена, а болевые зоны анестезированы.

Лечащий врач, назначая больному эндоскопию под местным обезболиванием, в предварительной беседе показывает ему позу, в которой совершается исследование. Позы эти весьма различны даже при одном и том же виде эндоскопии и зависят от ряда причин, в том числе от обезболивания. Естественно, что под наркозом процедуры производят в лежачем положении больного. Осмотр гортани, дыхательных путей, пищевода и желудка осуществляют либо под наркозом, либо под местной анестезией, заключающейся в орошении слизистых 10% аэрозолем лидокаина. Указанные процедуры делают натощак. За 30 мин до проведения ларинго-, бронхоскопии, лапаро- и торакоскопии проводят премедикацию: атропин, наркотический анальгетик. Эти исследования производят в специальном эндоскопическом кабинете, в перевязочной или в операционной, куда больного отвозят на каталке (обязательно надо вынуть зубные протезы). Лапаро- и торакоскопия являются, по сути, оперативным вмешательством и требуют такой же подготовки, как полостная операция.

Перед ректо –и цистоскопией можно разрешить больному выпить стакан сладкого чая. Цистоскопия часто не требует иной подготовки, кроме хорошего очищения кишечника. К ректоскопии больного готовят несколько дней: ограничивают углеводы в пище, ставят ежедневно очистительные клизмы утром, вечером и, кроме того, рано утром в день исследования, на которое отправляют больного на каталке. Для полноценного и более комфортного для пациента проведения колоноскопии требуется адекватная подготовка толстой кишки. Оптимальным (за исключением больных со стенозирующими опухолями толстой кишки) является применение Фортранса (макрогола) – слабительного средства, наиболее эффективно освобождающего толстую кишку от каловых масс. Действие макрогола обусловлено образованием водородных связей с молекулами воды и удержанием ее в просвете кишки. Вода разжижает содержимое кишечника и увеличивает его объем, усиливая перистальтику и тем самым оказывая слабительный эффект. Препарат полностью эвакуируется из кишечника вместе с его содержимым. Фортранс не всасывается в кишечнике и не метаболизируется в организме, выводится в неизмененном виде. Подготовку толстой кишки с помощью Фортранса проводят следующим образом. Утром за сутки до исследования пациент принимает легкий завтрак. В последующем пациент не обедает и не ужинает (только сладкий чай).Около полудня пациент готовит 3 литра прохладной кипяченой воды и растворяет в ней 4 пакетика Фортранса. Раствор принимают порциями по 100мл с таким расчетом, чтобы к вечеру осталось 100-200мл раствора. Данную порцию раствора пациент принимает утром в день исследования с таким расчетом, чтобы прием препарата был закончен за 3 часа до проведения процедуры. Разрешается легкий завтрак.

Не рекомендуется проводить подготовку больных перед колоноскопией с применением вазелинового масла в качестве слабительного, поскольку масло, попадая на оптику эндоскопа, вызывает ее замутнение и ухудшает качество осмотра. Следует помнить, что после цисто – и ректоскопии больные могут испытывать боли, неприятные ощущения при мочеиспускании и дефекации, при этом иногда отмечается примесь крови в моче и кале. В этих случаях болевые ощущения хорошо снимает свечи с анестезином, белладонной.

Несколько отличается подготовка больных к экстренным эндоскопическим исследованиям. Так, при проведении экстренной ФЭГДС по поводу гастродуоденального кровотечения требуется максимально быстрое освобождение желудка от крови, пищевых масс. С этой целью производят установку толстого желудочного зонда и выполняют промывание желудка ледяной водой (средство гемостаза) до полного удаления жидкой крови и ее сгустков. Воду в зонд вводят шприцем Жане, эвакуация воды из желудка происходит самотеком или при создании незначительного разряжения с помощью шприца. Для эффективной подготовки желудка в данной ситуации требуется не менее 5-10 литров воды.

Для проведения экстренной колоноскопии слабительные не используют по причине длительности ожидания эффекта. После их приема для подготовки толстой кишки используют несколько очистительных клизм, а при их неэффективности – сифонную клизму до отхождения каловых масс и газов в значительном количестве.

Подготовка больных

к рентгенологическим исследованиям

Часто используемым методом исследования в хирургической клинике является выполнение рентгеноскопии или рентгенографии. В некоторых случаях (рентгеноскопия грудной клетки) особенной подготовки не требуется, и зачастую от правильной подготовки больного зависит информативность исследования.

Тщательная подготовка нужна для рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта. В течение 2-3 дней надо исключить из пищи черный хлеб, каши, овощи, фрукты, молоко, чтобы ограничить образование шлаков и газов; с этой же целью больным, страдающим задержкой кишечных газов, следует назначать активированный уголь или эспумизан, делать клизмы из ромашки утром и вечером, давать пить теплый настой ромашки (1 столовая ложка ромашки на стакан горячей воды) по 1 столовой ложке 4-5 раз в день. Ни в коем случае перед рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта нельзя пользоваться солевыми слабительными, так как они усиливают скопление газов в кишечнике и раздражают кишечную стенку. Вечером накануне исследования ставят очистительную клизму, а в ряде учреждений обязательно еще одну клизму утром, но не менее чем за 3 часа до рентгеноскопии.

Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводят натощак. Получив вечером легкий ужин, больной утром не ест, не пьет, не принимает никаких лекарств, не курит. Даже малейшие кусочки пищи и несколько глотков жидкости препятствует равномерному распределению контрастной взвеси на стенках желудка, мешают его заполнению, а никотин усиливает секрецию желудочного сока, возбуждает перистальтику желудка. У больных с нарушенной эвакуацией из желудка, перед отправкой в рентгеновский кабинет желудок опорожняют (но не промывают!) толстым зондом. Полноценное исследование может быть произведено только в том случае, если желудок пуст.

Подготовка к исследованию толстого кишечника путем ирригоскопии (введение контрастного вещества непосредственно в кишечник) незначительно отличается от описанной выше подготовки к колоноскопии. В течение 2-3 дней больному дают полужидкую, не раздражающую кишечник и легко усваивающуюся пищу. В 6 часов утра в день исследования ставят еще одну очистительную клизму, кроме того, разрешается легкий завтрак: чай, яйцо, белый сухарик с маслом. Если больной страдает запорами, целесообразно подготовить его сифонными клизмами или приемом внутрь касторового масла (Ol . ricini 30 g , per os ), а не солевыми слабительными. Возможен вариант подготовки толстой кишки с помощью Фортранса. При подготовке к рентгенологическому исследованию толстого кишечника отменяют назначения спазмолитиков или прокинетиков, так как эти лекарства, действуя на мышечные элементы кишечной стенки, могут изменять рельеф слизистой.

Контрастное вещество, делающее возможным визуализацию просвета пищеварительной трубки, обычно вводят в рентгеновском кабинете. При исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта больному дают пить бариевую взвесь различной консистенции, разводя порошок бария соответствующим количеством воды, а при исследовании толстого кишечника ее вводят в клизме. Кроме того, существуют способы исследования, предусматривающие предварительный прием контрастных веществ внутрь. Так, иногда больному в отделении (нужно обязательно уточнить время дачи контрастного вещества) дают выпить бариевую взвесь (в каждом отдельном случае важно узнать, сколько граммов бария и в каком объеме воды надо развести), а на другой день в определенное время направляют его в рентгеновский кабинет: к этому времени бариевая взвесь должна заполнить исследуемые отделы кишечника. Так исследуют илеоцекальный угол кишечника или устанавливают место препятствия при кишечной непроходимости. Обычно после исследования врач – рентгенолог говорит больному, нужно ли ему прийти повторно в этот же день или завтра. В некоторых случаях больного предупреждают, чтобы он еще какой-то срок поголодал (например, при задержке эвакуации из желудка или двенадцатиперстной кишки) или воздержался от дефекации (при исследовании толстой кишки) и снова пришел в определенный час в рентгеновский кабинет. Иногда рентгенолог просит больного полежать в определенной позе (например, на правом боку).

Исследование мочевых путей (урография) включает обзорную (без применения контраста) урографию, экскреторную или выделительную (внутривенно вводят контрастное вещество, которое выделяется почками и делает видимыми мочевыводящие пути: почки с лоханками и чашечками, мочеточники и мочевой пузырь), а также ретроградную (контрастный препарат вводят через катетер непосредственно в мочеточники или даже в почечную лоханку с тем, чтобы заполнить всю мочевую систему – от почки до мочевого пузыря включительно).

Урография требует тщательной подготовки кишечника (очистительная клизма вечером и рано утром), чтобы скопления газов и каловых масс не препятствовали выявлению камней мочевыводящих путей. Утром в день исследования можно позволить больному выпить стакан чая с кусочком белого хлеба. Перед исследованием мочевых путей не нужно заставлять больного лежать, а наоборот, рекомендовать ему прогуливаться. Как и перед другими рентгенологическими исследованиями, больной должен помочиться. Этим ограничивается подготовка к обзорной урографии, задача которой состоит только в выявлении почечной тени (по которой можно приблизительно судить о положении или величине почек) и крупных камней. При экскреторной урографии вводят в рентгеновском кабинете внутривенно медленно водорастворимый контрастный препарат. Внутривенное введение препарата осуществляет процедурная сестра палатного отделения. При проведении экстренной урографии, помимо рентгенолога, рядом с больным должен находиться лечащий врач, готовый оказать помощь в случае развития нередкой аллергической реакции на контрастное вещество. Обычно при внутривенном введении контраста больной ощущает слабую боль или жжение по ходу вены, иногда горечь во рту. Эти ощущения быстро проходят. Следует помнить, что случайное экстравазальное введение некоторых контрастных веществ может приводить к явлениям тромбофлебита, некроза жировой клетчатки.

Для рентгенологического исследования черепа подготовки не требуется (женщины должны вынуть из прически шпильки и заколки). При снимке костей конечностей следует удалить с кожи йод, заменить массивные масляные повязки легкими асептическими, снять полосы липкого пластыря. Если наложена гипсовая повязка, надо уточнить у врача, делать ли снимок в повязке или ее нужно снять. Это обычно делается в присутствии врача, который после осмотра еще невысохшего снимка решает вопрос о дальнейшей иммобилизации. Надо хорошо усвоить, что сопровождающему персоналу без особой инструкции врача нельзя снимать гипсовую повязку, придавать конечности необходимое для снимка положение, перевозить больного, не фиксируя конечность. Эти правила имеют особое значение для травматологических или ортопедических больных, но о них следует знать и персоналу, ухаживающему за больными хирургических отделений, где иногда производятся вмешательства на костях и суставах. Для снимка плечевого пояса (лопатка, ключица), грудины, ребер, шейного и грудного отделов позвоночника особой подготовки не требуется. Напротив, для качественного рентгенологического исследования пояснично-крестцового отдела позвоночника требуется предварительное освобождение кишечника, поэтому клизмы и ограничение пищевого режима накануне исследования необходимы.