1. Проверить ротовую полость пострадавшего на предмет ино­родных тел.

2. Определить размер воздуховода, используя расстояние от мочки уха пострадавшего до угла рта.

3. Взять воздуховод в правую руку так, чтобы его изгиб смот­рел кривизной вниз, к языку пострадавшего, а отверстие воз­духовода-вверх.

4. Ввести воздуховод в ротовую полость пострадавшего при­близительно на половину его длины, а затем повернуть на 180° и продвинуть вперед, пока фланцевый конец не упрется в губы пострадавшего. -

Рис. 1. Введение ротоглоточного воздуховода

При фибрилляции желудочков и невозможности немедлен­ной дефибрилляции:

Прекардиальный удар,

При отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции,

Адреналин - 0,1% по 0,5-1,0 мл внутривенно каждые 3-5 мин проведения сердечно-легочной реанимации.

Как можно раньше - дефибрилляция 200 Дж:

При отсутствии эффекта - дефибрилляция 300 Дж,

При отсутствии эффекта - дефибрилляция 360 Дж,

Лидокаин - дефибрилляция 360 Дж,

При отсутствии эффекта - через 3-5 мин повторить инъек­цию лидокзнна в той же дозе - дефибрилляция 360 Дж,

При отсутствии аффекта - орнид 5 мг/кг - дефибрилля­ция 360 Дж, v

При отсутствии эффекта - через 5 мин повторить инъек­цию орнида в дозе 10 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж,

При отсутствии эффекта новокаина мвд - 1 г (до 17 мг/кг) - дефибрилляция 360 Дж,

При отсутствии эффекта - магния сульфат - 25% 10,0 мл внутривенно -дефибрилляция 360 Дж,

При отсутствии эффекта - атропин 0,1 % по 1,0 мл через 3-5 мин до наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг.

Произвести электрокардиостимуляцию как можно раньше.

Эуфиллин 2,4% 10,0 мл внутривенно.

Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить, если восстановилось сердцебиение и дыхание или если наступили признаки биологической смерти.

Алгоритм проведения базовой сердечно-легочной реанима­ции (рис. 2)

1. Придать пострадавшему горизонтальное положение на спи­не на твердой основе.

2. Освободить шею, грудь и талию от стесняющей одежды.

3. Осмотреть ротовую полость и при необходимости провести механическую очистку, предварительно повернув голову на бок.

4. Запрокинуть голову пострадавшего и фиксировать ее в разог­нутом положении рукой, находящейся на лбу пострадавшего.

5. Подтянуть нижнюю челюсть пострадавшего вперед средним и указательным пальцами другой руки.

6. Зажать нос пострадавшего большим и указательным паль­цами руки, находящейся на его лбу.

7. Сделать 2 пробных вдувания.

8. Проверить пульс на сонной артерии, если пульса нет, то

9. Сделать 2 прекардиальных удара.

10. Проверить пульс на сонной артерии, если пульса нет, то

11. Начать непрямой массаж сердца и искусственную вентиля­цию легких.

12. Проводить контроль эффективности каждые 2 минуты:

При отсутствии эффекта мероприятия продолжать, делая 15 надавливаний на грудину в течении примерно 10 с и 2 вдувания продолжительностью 1,5-2 с каждое;

Если появились самостоятельные дыхательные движения и пульс на сонной артерии - пострадавшему придать устой­чивое боковое (восстановительное) положение.

При подозрении на повреждение шейного отдела по­звоночника поворот головы на бок и ее запрокидывание категорически запрещены!

СТЕНОКАРДИЯ

Одно из основных проявлений ишемической болезни серд­ца - стенокардия.

Дословно «стенокардия» - боль за грудиной, грудная жаба.

Стенокардия может выразиться несколькими клиническими формами. Чаще всего наблюдается стенокардия напряжения, каждый год ее фиксируют у 0,6% населения.

В возрастной группе населения от 45 до 55 лет у мужчин встречается в 5% случаев, у женщин - около 1 % случаев. В свя­зи с уменьшением защитного действия эстрогенов в менопаузе у женщин в возрасте старше 65 лет количество случаев примерно одинаковое с мужчинами.

Классификация:

A. Стенокардия напряжения стабильная.

B. Стенокардия напряжения нестабильная.

А. Стабильная стенокардия напряжения делится на 4 функцио­нальных класса:

1 класс. Боли в сердце возникают при сверхсильных физических или психических нагрузках.

2 класс. Боли в сердце начинаются при подъеме примерно на Д0* этажа нли при быстрой ходьбе на расстояние двух квар­талов

3 класс. Боли возникают при меньшей нагрузке. Примерно быстрой ходьбе на расстояние около одного квартала или быстром подъеме на один этаж.

4 класс. Боли регулярно возникают при обычной физичес­кой нагрузке.

В Нестабильная стенокардия делится на:

Впервые возникшую стенокардию (когда приступ возник впервые или повторился в течение первого месяца);

Прогрессирующую (когда число приступов увеличилось за последнее время или увеличилась продолжительность приступа, или увеличилось количество таблеток нитро­глицерина для купирования приступа стенокардии);

Особую, вариантную, стенокардию Прннцметала, возни­кающую спонтанно в определенные часы ночи. Для этой формы стенокардии характерна серия приступов с интер­валом 10-15 мин.

ЭТИОЛОГИЯ

о большинстве случаев стенокардия возникает из-за атеро­склероза коронарных сосудов. В результате несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронар­ным сосудам развившегося вследствие атеросклеротического сужения просвета артерий возникает ишемия миокарда, которая клинически проявляется болью за грудиной. В результате ише­мии развиваются нарушения сократительной функции участка сердечной мышцы.

Американской кардиологической ассоциацией (AHA) был предложен алго­ритм организации оказания первой медицинской помощи, названный "цепочкой выживания" (рис. 2)

Рис. 2 "Цепочка выживания"

1. 
   Ранняя активация службы скорой медицинской помощи.
2. 
   Раннее начало элементарного поддержания жизни (этапы А-В-С).
3. 
   Ранняя дефибрилляция с использованием автоматических наружных де­фибрилляторов (Automated external defibrillators - AED).
4. 
   Раннее начало стадии дальнейшего поддержания жизни, включая интуба­цию и использование лекарственных препаратов.

1. 
   ^ СТАДИИ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ

РЕАНИМАЦИИ (по П. Сафару)

Весь комплекс СЛЦР П. Сафар разделил на 3 стадии, каждая из которых имеет свою цель и последовательные этапы:

I . Стадия: Элементарное по ддержание жизни

Цель - экстренная оксигенация.

Этапы:

1. 
   Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей.
2. 
   Искусственное поддержание дыхания.
3. 
   Искусственное поддержание кровообращения.

П. Стадия: Дальнейшее поддержание жизни

Цель - восстановление спонтанного кровообращения

1. 
   Медикаментозная терапия.
2. 
   Электрокардиография или электрокардиоскопия.
3. 
   Дефибрилляция.

III. Стадия: Длительное поддержание жизни

Цель - церебральная реанимация и постреанимационная интенсивная

терапия

1. 
   Оценка состояния (установление причины остановки кровообращения и ее устранение) и возможности полноценного спасения больного с учетом степе­ни повреждения ЦНС.
2. 
   Восстановление нормального мышления.
3. 
   Интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушенных функций других органов и систем.

I. Стадия элементарного поддержания жизни.

Рис. 3 Методы восстановления проходимости дыхательных путей

А. Контроль и восстановление проходимости дыхательных путей

"Золотым стандартом" обеспечения проходимости дыхательных путей яв­ляются "тройной прием" по П. Сафару и интубация трахеи.

Первое, что необходимо предпринять возле пострадавшего - это убедиться в отсутствии сознания - окликнуть (громко спросить: Что случилось? От­кройте глаза!), похлопать по щекам, осторожно потрясти за плечи.

Основной проблемой, которая возникает у лиц без сознания, является обтурация дыхательных путей корнем языка и надгортанником в гортаноглоточной области вследствие мышечной атонии (рис. 3 А). Эти явления возникают при любом положении пациента (даже на животе), а при наклоне головы (под­бородок к груди), обтурация дыхательных путей наступает практически в 100 % случаев. Поэтому после того, как установлено, что пострадавший без сознания, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей.

П. Сафаром был разработан "тройной прием" на дыхательных путях, вклю­чающий: запрокидывание головы, открытие рта и выдвигание нижней челюс­ти вперед (рис. 3 Г, В). Альтернативные методы восстановления проходимости дыхательных путей показаны на рис. 3 Б и 3 Д.

При проведении манипуляций на дыхательных путях необходимо помнить о возможном повреждении позвоночника в шейном отделе. ^ Наибольшая веро­ятность травмы шейного отдела позвоночника может наблюдаться у двух групп пострадавших:

1. 
   При автодорожных травмах (человек сбит автомобилем или находился во время столкновения в автомашине);

1. 
   ^ При падении с высоты (в т.ч. у "ныряльщиков").

Таким пострадавшим нельзя наклонять (сгибать шею вперед) и поворачи­вать голову в стороны. В этих случаях необходимо произвести умеренное вы­тяжение головы на себя с последующим удержанием головы, шеи и груди в од­ной плоскости, исключая в "тройном приеме" переразгибание шеи, с обеспече­нием минимального запрокидывания головы и одновременного открытия рта и выдвижения нижней челюсти вперед. При оказании первой медицинской помощи показано применение фиксирующих область шеи "воротников" (рис. 3 Е).

Одно только запрокидывание головы не гарантирует восстановления про­ходимости дыхательных путей. Так, у 1/3 пациентов без сознания за счет мы­шечной атонии носовые ходы во время выдоха закрываются мягким небом, двигающимся подобно клапану. Кроме того, может возникнуть потребность в удалении содержащегося в полости рта инородного вещества (сгустки крови, рвотные массы, отломки зубов и пр.). Поэтому, прежде всего у лиц с травмами, необходимо провести ревизию ротовой полости и при необходимости очис­тить ее от инородного содержимого. Для открытия рта используют один из следующих приемов (рис. 4).

1. Прием с помощью скрещенных пальцев при умеренно расслабленной нижней челюсти. Реаниматор встает у головного конца или сбоку у головы больного (рис. 4 А). Указательный палец вводят в угол рта пострадавшего и на­давливают на верхние зубы, затем напротив указательного пальца помещают большой палец на нижние зубы (рис. 4 Б) и форсированно открывают рот. Таким образом можно достичь значительной раздвигающей силы, позволяющей открыть рот и осмотреть полость рта. При наличии инородных тел следует их немедленно удалить. Для этого поворачивают голову вправо, не изменяя поло­жения пальцев левой руки (рис. 4 В). Правым указательным пальцем оттяги­вают правый угол рта вниз, что облегчает самостоятельное дренирование рото­вой полости от жидкого содержимого (рис. 4 Г). Одним или двумя пальцами, обернутыми платком или другой материей, очищают рот и глотку (рис. 4 Е). Твердые инородные тела удаляют при помощи указательного и среднего паль­ца подобно пинцету или согнутым в виде крючка указательным пальцем.

Прием "палец за зубами" используется в случае плотно сжатых челюстей. Вводят указательный палец левой руки позади моляров и открывают рот при опоре на голову пострадавшего правой рукой, положенной на лоб (рис. 5 А).

В случае полностью расслабленной нижней челюсти вводят большой па­лец левой руки в рот пострадавшего и его кончиком поднимают корень языка. Другие пальцы захватывают нижнюю челюсть в области подбородка и выдви­гают ее вперед (рис. 5 Б).

^ Рис. 4 Форсированное открытие рта методом скрещенных пальцев.

Рис. 5 Форсированное открытие рта

Восстановление проходимости дыхательных путей можно также обеспечить использованием воздуховодов Гведела (рис. 6) и Сафара (S-образный возду­ховод) (рис. 7).

Рис. 6 Техника введения воздуховода Гведела

1. 
   Подобрать необходимый размер воздуховода - расстояние от щитка
   воздуховода до мочки уха (рис. 6.1);
2. 
   После форсированного открытия рта воздуховод вводят выпуклостью вниз, скользя по твердому небу до уровня щитка;

3. После этого, его поворачивают на 180° таким образом, чтобы его кривиз­на совпала с кривизной спинки языка (рис. 6.2).

^ Рис. 7 Техника введения воздуховода Сафара

Воздуховод Сафара используют для проведения ИВЛ методом "изо рта в воздуховод".

Данные воздуховоды могут быть адекватной заменой двух компонентов "тройного приема" - открывания рта и выдвигания нижней челюсти, но даже при применении воздуховодов требуется выполнение третьего компонента -запрокидывания головы. Самым надежным методом, обеспечивающим герме­тизацию дыхательных путей, является интубация трахеи.

В качестве альтернативы эндотрахеальной интубации рекомендуется ис­пользование двухпросветного воздуховода Combitube (рис. 8) или ларингеальной маски (рис. 9), как технически более простых в сравнении с интубаци­ей, но одновременно надежных методов протекции дыхательных путей, в отли­чие от использования лицевой маски и воздуховодов.

Рис. 8 Техника введения двухпросветного воздуховода Combitube . Проходимость дыхательных путей гарантирована при любом расположении трубки воздуховода - как в пищеводе, так и в трахее.

а. После подбора ларингомаски в соответствии с массой тела пациента, смазывания манжеты одной рукой производят разгибание головы и сгибание шеи больного. Ларингомаску берут как ручку для письма (апертурой вверх), устанавливают кончик маски по центру передних резцов на внутреннюю поверхность ротовой полости, прижимая его к твердому небу. Средним пальцем опус­кают нижнюю челюсть и осматривают полость рта. Прижимая кончик манжеты, продвигают ла­рингомаску вниз (если ларингомаска начнет поворачиваться наружу, ее следует удалить и переус­тановить);

Б. Продолжают проводить ларингомаску вниз, одновременно надавливая указательным паль­цем в области соединения трубки и маски, постоянно сохраняя давление на структуры глотки.
Указательный палец остается в этой позиции до тех пор, пока маска не пройдет рядом с языком и
не опуститься в глотку;

В. Указательным пальцем, опираясь в место соединения трубки н маски продвигают ларинго­маску дальше вниз, одновременно выполняя кистью легкую пронацию. Это позволяет быстро до конца установить ее. Возникающее сопротивление означает, что кончик ларингомаски располага­ется напротив верхнего пищеводного сфинктера

Г. Придерживая одной рукой трубку ларингомаски, указательный палец убирают из глотки. Другой рукой, осторожно нажимая на ларингомаску, проверяют ее установку.

Д-е. Раздувают манжету и фиксируют ларингомаску.

^ Рис. 8 Техника введения ларингеальной маски.

Устойчивое положение на боку

В случае, если пострадавший находится без сознания, но у него есть пульс и сохраняется адекватное самостоятельное дыхание, необходимо придать ус­тойчивое положение на боку, с целью профилактики аспирации желудочного содержимого вследствие рвоты или регургитации и провести прием на дыха­тельных путях (рис. 9).

^ Рис. 9 Устойчивое положение на боку пострадавшего, находящегося без сознания

Для этого необходимо согнуть ногу пострадавшего на стороне, на которой находится человек оказывающий помощь (рис. 9.1), положить руку постра­давшего под ягодицу на той же стороне (рис. 9.2). Затем осторожно повернуть пострадавшего на эту же сторону (рис. 9.3), одновременно запрокинуть голо­ву пострадавшего и удерживать лицом вниз. Положить его находящуюся свер­ху руку под щеку, чтобы поддерживать положение головы и избежать поворо­та лицом вниз (рис. 9.4). При этом рука пострадавшего, находящаяся за его спиной, не позволит ему принять положение лежа на спине.

Алгоритм оказания помощи при обтурации дыхательных путей инородным телом

При частичной обструкции дыхательных путей (сохранении нормальной окраски кожных покровов, способности пациента говорить и эффективности кашля) немедленное вмешательство не показано. В случае наступления пол­ной обструкции дыхательных путей (при неспособности пациента говорить, неэффективности кашля, наличии нарастающего затруднения дыхания, циа­ноза) рекомендуется следующий объем помощи, в зависимости от наличия или отсутствия у пациента сознания:

^ Рис. 10 Техника устранения обтурации дыхательных путей инородным веществом у лиц в сознании

а) В сознании - 5 похлопываний ладонью в межлопаточной области (рис. 10 А) или 5 абдоминальных компрессий - прием Геймлиха (рис. 10 Б). В пос­леднем случае реаниматор становится позади пострадавшего, сжимает одну свою руку в кулак и прикладывает (той стороной, где находится большой па­лец) его к животу по срединной линии между пупком и мечевидным отрост­ком. Крепко обхватив кулак кистью другой руки, вдавливает кулак в живот быстрым надавливанием по направлению вверх. Прием Геймлиха не проводят у беременных и тучных лиц, заменяя его компрессией грудной клетки, техника выполнения которой аналогична такой, как при проведении приема Геймли-ха.

6) Без сознания:

1. 
   Открыть рот и попытаться пальцами удалить инородное тело.
2. 
   Диагностировать отсутствие спонтанного дыхания (смотреть, выслуши­вать, ощущать).
3. 
   Произвести 2 искусственных вдоха методом "изо рта в рот". Если удалось добиться восстановления проходимости дыхательных путей в течение 5 попы­ток, выполняя пункты 1-3 - переходить к пункту 6.1.
4. 
   В случае, когда попытки провести искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) безрезультатны даже после изменения положения головы, следует не­медленно начать компрессию грудной клетки для устранения обструкции ды­хательных путей (т.к. она создает более высокое давление в дыхательных пу­тях, способствующее удалению инородного вещества, чем похлопывание в межлопаточной области и прием Геймлиха, которые не рекомендуются у лиц без сознания).
5. 
   После 15 компрессий, открыть рот и попытаться удалить инородное тело, произвести 2 искусственных вдоха.
6. 
   Оценить эффективность.

1. 
   Если есть эффект - определить наличие признаков спонтанного кровооб­ращения и при необходимости продолжить компрессию грудной клетки и/или искусственное дыхание.
2. 
   Если нет эффекта - повторить цикл - пункты 5-6.

Б. Искусственное поддержание дыхания.

После остановки кровообращения и в течение проводимой СЛР происхо­дит снижение податливости (комплайнса) легких. Это в свою очередь ведет к повышению давления, необходимого для вдувания оптимального дыхатель­ного объема в легкие пациента, что на фоне снижения давления, вызывающего открытие гастроэзофагального сфинктера, способствует попаданию воздуха в желудок, увеличивая таким образом риск регургитации и аспирации желудоч­ного содержимого. Поэтому при проведении ИВЛ методом "изо рта в рот" каж­дый искусственный вдох должен не форсироваться, а проводится в течении 2 секунд для достижения оптимального дыхательного объема. При этом реани­матор должен производить глубокий вдох перед каждым искусственным вдо­хом, для оптимизации концентрации О 2 в выдыхаемом воздухе, поскольку последний содержит только 16-17 % О 2 и 3,5-4 % СО 2 . После проведения "тройного приема" на дыхательных путях, одна рука располагается на лбу пострадавшего, обеспечивая запрокидывание головы и одновременно зажимая пальцами нос пострадавшего, после чего плотно прижав свои губы вокруг рта пострадавшего, вдувает воздух, следя за экскурсией грудной клетки (рис. 11 А). Если вы видите, что грудная клетка пострадавшего поднялась, отпускают его рот, давая пострадавшему возможность сделать полный пассивный выдох (рис. 11 Б).

^ Рис. 10 Техника проведения искусственного дыхания методом «изо рта в рот»

Дыхательный объем должен составлять 500-600 мл (6-7 мл/кг), частота ды­хания - 10/мин., с целью недопущения гипервентиляции. Исследованиями было показано, что гипервентиляция во время СЛР повышая внутриторакальное давление, снижает венозный возврат к сердцу и уменьшает сердечный выб­рос, ассоциируясь с плохим уровнем выживаемости таких больных.

В случае проведения ИВЛ без протекции дыхательных путей, с дыхатель­ным объемом равным 1000 мл, достоверно выше риск попадания воздуха в же­лудок и соответственно регургитации и аспирации желудочного содержимого, нежели при дыхательном объеме равном 500 мл. Показано, что использование во время ИВЛ низкой минутной вентиляции легких может обеспечить эффек­тивную оксигенацию в процессе СЛР В случае, если замечено попадание воз­духа в желудок (выпячивание в эпигастральной области), необходимо удалить воздух. Для этого, во избежание аспирации желудочного содержимого, голову и плечи больного поворачивают в сторону и рукой прижимают область желуд­ка между грудиной и куполом. Затем при необходимости очищают полость рта и глотки, после чего проводят "тройной прием" на дыхательных путях и про­должают дыхание "изо рта в рот".

Осложнения и ошибки при проведении ИВЛ.

• 
  Не обеспечена свободная проходимость дыхательных путей
• 
  Не обеспечена герметичность при вдувании воздуха

• 
  Недооценка (позднее начало) или переоценка (начало СЛР с интубации) значения ИВЛ

• 
  Отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки
• 
  Отсутствие контроля за попаданием воздуха в желудок
• 
  Попытки медикаментозной стимуляции дыхания

В. Искусственное поддержание кровообращения.

Прекордиальный удар проводится в том случае, когда реаниматолог непос­редственно наблюдает на мониторе начало фибрилляции желудочков или же­лудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ без пульса), а дефибриллятор в данный момент не доступен. Имеет смысл только в первые 10 секунд останов­ки кровообращения. По данным К. Гроера и Д. Кавалларо, прекордиальный удар иногда устраняет ФЖ/ЖТ без пульса (главным образом ЖТ), но чаще всего не эффективен и наоборот может трансформировать ритм в менее бла­гоприятный механизм остановки кровообращения - асистолию. Поэтому, если в распоряжении врача имеется готовый к работе дефибриллятор, от прекордиального удара лучше воздержаться.

^ Компрессия грудной клетки. Для объяснения механизмов, обеспечиваю­щих кровоток при проведении компрессии грудной клетки, были предложены две теории. Наиболее ранней была теория сердечного насоса (рис. 11А),сог­ласно которой кровоток обусловлен сжатием сердца между грудиной и позво­ночником, в результате чего увеличенное внутригрудное давление выталкива­ет кровь из желудочков в системное и легочное русло. При этом обязательным условием является нормальное функционирование атриовентрикулярных клапанов, предотвращающих ретроградное поступление крови в предсердия. В фазу искусственной диастолы возникающее отрицательное внутригрудное и внутрисердечное давление обеспечивает венозный возврат и заполнение желу­дочков сердца. Однако в 1980 г. J.T. Niemann, C.F. Babbs и соавт. открыли, что кашель, повышая внутригрудное давление, ненадолго сохраняет адекватный церебральный кровоток. Этот феномен авторы назвали кашлевой аутореанимацией. Глубокий ритмический усиленный кашель, частотой 30-60 в минуту, способен поддерживать сознание у обученных пациентов (при катетеризации сердца) в течении первых 30-60 секунд с момента наступления остановки кро­вообращения, чего достаточно для подключения и использования дефибрил­лятора.

^ Рис. 11 Теории, объясняющие механизмы компресии грудной клетки

А. Теория сердечного насоса; Б. Теория грудного насоса

В последующем J.Ducas и соавт. (1983) показали, что положительное внутригрудное давление участвует в генерации системного АД. Авторы измерили прямым методом (в лучевой артерии) АД у пациента в состоянии клинической смерти с рефрактерной асистолией при проведении ИВЛ мешком "Амбу" без проведения компрессии грудной клетки. Было обнаружено, что пики давления на кривых обусловлены ритмичным раздуванием легких (рис. 19).

Техника проведения компрессии грудной клетки

1. 
   Правильная укладка больного на ровную твердую поверхность.
2. 
   Определение точки компрессии - пальпация мечевидного отростка и отступление на два поперечных пальца вверх, после чего распо­лагают руку ладонной поверхностью на границе средней и нижней трети грудины, пальцы парал­лельно ребрам, а на нее другую (рис. 20 А).

Вариант расположение ладоней "замком" (рис. 20 В).

3. Правильное проведение компрессии: выпрямленными в локтевых суставах руками, используя часть массы своего тела (рис. 20 С).

В периоды прекращения ИВЛ фазное давление исчезало, что свидетель­ствовало о способности положительного внутригрудного давления участвовать в генерации системного АД.

Это были первые работы, позволившие обосновать теорию грудного насо­са, согласно которой, кровоток во время компрессии грудной клетки обуслов­лен увеличением внутригрудного давления, создающего градиент артерио-венозного давления, а легочные сосуды выступают в роли резервуара крови. Атриовентрикулярные клапаны в момент компрессии остаются открытыми, и сердце выступает в роли пассивного резервуара, а не насоса. Подтверждением теории грудного насоса явились данные чрезпищеводной эхокардиографии, согласно которым клапаны оставались открытыми. Напротив, в других рабо­тах с применением эхокардиографии, было показано, что в момент компресси­онной систолы атриовентрикулярные клапаны остаются закрытыми, а в фазу искусственной диастолы открываются.

Таким образом, по-видимому, оба механизма в той или иной степени участ­вуют в генерации кровообращения при СЛР.

Необходимо отметить, что пролонгированная компрессия грудной клетки, сопровождается прогрессирующим снижением подвижности митрального клапана, диастолического и систолического объемов левого желудочка, а так­же ударного объема, свидетельствующих о снижении левожелудочкового комплайнса (податливости), вплоть до развития контрактуры сердечной мыш­цы, т.е. явления так называемого "каменного сердца".

^ Соотношение числа компрессий и числа искусственных вдохов как для одного, так и для двух реаниматоров должно составлять 30:2 .

Компрессию грудной клетки необхо­димо проводить с частотой 100 комп­рессий/мин., на глубину 4-5 см, синх­ронизированно с искусственным ды­ханием - делая паузу на его проведение (недопустимо у неинтубированных больных проводить вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки - опасность попадания воздуха в желу­док).

^ Признаками правильности и эффек­тивности проводимой компрессии грудной клетки является наличие пульсовой волны на магистральных и периферических артериях.

Для определения возможного вос­становления самостоятельного кровообраще-ния через каждые 4 цикла вен­тиляция-компрессия делают паузу (на 5 секунд) для определения пульса на сонных артериях.

^ Компрессия грудной клетки.

Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообраще­ния, является очень низкий уровень (менее 30 % от нормы) сердечного выбро­са (СВ), создаваемого при компрессии грудной клетки. Правильно проводи­мая компрессия обеспечивает поддержание систолического АД на уровне 60-80 mm Hg, в то время как АД диастолическое редко превышает 40 mm Hg и, как следствие, обуславливает низкий уровень мозгового (30-60 % от нормы) и ко­ронарного (5-20% от нормы) кровотока. При проведении компрессии грудной клетки коронарное перфузионное давление повышается только постепенно и поэтому с каждой очередной паузой, необходимой для проведения дыхания изо рта в рот, оно быстро снижается. Однако проведение нескольких дополни­тельных компрессий приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной перфузии. В этой связи, существенные изменения произошли в отношении алгоритма проведения компрессии грудной клетки. Было показа­но, что соотношение числа компрессий к частоте дыхания равное 30:2 являет­ся более эффективным, чем 15:2, обеспечивая наиболее оптимальное соотно­шение между кровотоком и доставкой кислорода, в связи с чем в рекомендаци­ях ERC2005 были внесены следующие изменения:

А) соотношение числа комрессий к частоте дыхания без протекции дыхательных путей как для одного, так и для двух реаниматоров должно состав­лять 30:2 и осуществляться синхронизированно;

Б) с протекцией дыхательных путей (интубация трахеи, использование ларингомаски или комбитьюба) компрессия грудной клетки должна проводит­ся с частотой 100 /мин., вентиляция с частотой 10 /мин, асинхронно (т.к. компрессия грудной клетки с одновременным раздуванием легких увеличива­ют коронарное перфузионное давление).

Прямой массаж сердца остается более поздней альтернативой. Несмотря на то, что прямой массаж сердца обеспечивает более высокий уровень коронарно­го и мозгового перфузионного давления (соответственно 50 % и 63-94 % от нормы) чем компрессия грудной клетки, однако отсутствуют данные, о его способности улучшать исход СЛЦР, кроме того, его использование сопряжено с более частыми осложнениями. Тем не менее, есть ряд прямых показаний для его проведения:

1. 
   Наличие открытой грудной клетки в условиях операционной.
2. 
   Подозрение на виутриторакальное кровотечение.
3. 
   Подозрение на нарушение абдоминального кровообращения, вследствие пережатия нисходящего отдела грудной аорты.
4. 
   Массивная тромбоэмболия легочной артерии.
5. 
   Остановка кровообращения на фоне гипотермии (позволяет провести прямое согревание сердца).
6. 
   Неспособность компрессии грудной клетки генерировать пульс на сон­ных и бедренных артериях из-за наличия деформации костей грудной клет­ки или позвоночника.
7. 
   Подозрение на длительный период незамеченной клинической смерти.

8) Неспособность правильно проводимой компрессии грудной клетки в комплексе с другими мероприятиями стадии дальнейшего поддержания жизни восстановить спонтанную нормотензию.

^ II. Стадия дальнейшего поддержания жизни

Г. Медикаментозная терапия

Путь введения лекарственных препаратов.

А) Внутривенный, в центральные или периферические вены. Оптимальным путем введения являются центральные вены - подключичная и внутренняя яремная, поскольку обеспечивается доставка вводимого препарата в централь­ную циркуляцию. Для достижения этого же эффекта при введении в перифе­рические вены , препараты должны быть разведены в 10-20 мл физиологичес­кого раствора или воды для инъекций.

Б) Эндотрахеальный : доза препаратов удваивается и вводится в разведе­нии 10 мл воды для инъекций. При этом более эффективная доставка препара­та может быть осуществлена при помощи катетера, проведенного за конец эндотрахеальной трубки. В момент введения препарата необходимо прекратить компрессию грудной клетки, а для улучшения всасывания несколько раз быст­ро провести нагнетание воздуха в эндотрахеальную трубку.

^ Фармакологическое обеспечение реанимации.

А) Адреналин -1 мг каждые 3-5 минут в/в, или 2-3 мг на 10 мл физиологи­ческого раствора эндотратрахеально.

Б) Атропин - 3 мг в/в однократно (этого достаточно для устранения вагусного влияния на сердце) при асистолии и электрической активности без пуль­са, ассоциированной с брадикардией (ЧСС
в) Амиодарон (кордарон) - антиаритмический препарат первой линии при
фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии без пульса (ФЖ/ЖТ), рефрактерной к электроимпульсной терапии после 3 неэффективного разряда в начальной дозе 300 мг (разведенные в 20 мл физиологического раствора или 5% глюкозы), при необходимости повторно вводить по 150 мг. В последующем продолжить в/в капельное введение в дозе 900 мг более 24 часов.

Д) Лидокаин - начальная доза 100 мг (1-1,5 мг/кг), при необходимости, дополнительно болюсно по 50 мг (при этом общая доза не должна превышать 3 мг/кг в течении 1 часа) - в качестве альтернативы при отсутствии амиодарона. При этом он не должен использоваться в качестве дополнения к амиодарону.

Е) Бикарбонат натрия - рутинное применение в процессе СЛР или после восстановления самостоятельного кровообращения не рекомендуется (хотя большинство экспертов рекомендуют вводить при рН

• 
  остановки кровообращения, ассоциированной с гиперкалиемией или передози­ровкой трициклических антидепрессантов;
• 
  при отсуствии эффекта СЛЦР в течение 20 - 25 мин. после остановки кровообращения в случае её неэффективности для восстановления самостоятельной сердечной деятельности.

ж) Эуфиллин 2,4% - 250-500 мг (5 мг/кг) в/в при асистолии и брадикардии,
резистентной к введению атропина

З) Магния сульфат - при подозрении на гипомагниемию (8 ммоль = 4 мл
50% раствора).

И) Хлорид кальция - в дозе 10 мл 10% раствора при гиперкалиемии, гипокальциемии, передозировке блокаторов кальциевых каналов.

^ Д. Электрокардиографическая диагностика механизма остановки кровообращения

Успешность реанимационных мероприятий в значительной степени зави­сит от ранней ЭКГ диагностики (электрокардиограф или монитор дефибрил­лятора) механизма остановки кровообращения, поскольку это определяет дальнейшую тактику реанимационных мероприятий.

В реаниматологической практике для оценки ЭКГ используют ^ II стандарт­ное отведение, позволяющее дифференцировать мелковолновую фибрилля­цию желудочков от асистолии.

Нередко при регистрации ЭКГ с электродов дефибриллятора ФЖ может выглядеть как асистолия. Поэтому во избежание возможной ошибки необхо­димо изменить расположение электродов, перемещая их на 90" относительно первоначального расположения. Следует также отметить, что во время сердеч­но-лёгочной реанимации нередко на мониторе появляются различного рода помехи (электрические; связанные с неконтролируемыми движениями боль­ного во время транспортировки и т.д.), которые могут существенно искажать ЭКГ.

Выделяют 3 основных механизма остановки кровообращения: электричес­кую активность без пульса (ЭАБП), фибрилляцию желудочков или желудоч­ковую тахикардию без пульса (ФЖ/ЖТ без пульса) и асистолию.

^ Показания к проведения электрической дефибрилляции сердца:

1. 
   Электрическая активность без пульса (ЭАБП), включает в себя электромеханическую диссоциацию и тяжелую брадиаритмию (клинически брадиаритмия проявляется при ЧСС
2. 
   ^ Желудочковая тахикардия без пульса (ЖТ без пульса) характеризуется деполяризацией кардиомиоцитов желудочков с высокой частотой. На ЭКГ от­сутствуют зубцы Р и отмечаются широкие QRS-комплексы (рис. 22).

^ 3) Фибрилляция желудочков. Фибрилляция желудочков характеризуется хаотическим, асинхронными сокращениями кардиомиоцитов с наличием на ЭКГ нерегулярных, с частотой 400-600 /мин., низко-, средне- или крупноамп­литудных колебаний (рис. 23).

^ Рис. 23 Фибрилляция желудочков а) мелковолновая; 6) средневолновая;

в) крупноволновая.

1. 
   Асистолия - отсутствие как механической, так и электрической деятель­ности сердца, с изолинией на ЭКГ.

^ Рис. 24 Асистолия

Е. Дефибрилляция.

В современном алгоритме дефибрилляции ERC2005 рекомендуется прове­дение 1 начального разряда взамен стратегии трех последовательных разрядов более ранних рекомендаций ERC2000. В случае не восстановления самостоя­тельного кровообращения проводят базовый комплекс СЛР в течение 2 минут. После чего проводят второй разряд, и в случае не эффективности цикл повто­ряют.

Энергия первого разряда, которая рекомендуется в настоящее время ERC2005, должна составлять для монополярных дефибрилляторов 360 Дж как и все последующие разряды по 360 Дж. Что способствует большей веро­ятности деполяризации критической массы миокарда. Начальный уровень энергии для биполярных дефибрилляторов должен составлять 150-200 Дж, с последующей эскалацией энергии до 360 Дж при повторных разрядах. С обязательной оценкой ритма после каждого разряда.

^ РАЗРЯД → СЛР В ТЕЧЕНИЕ 2 МИН → РАЗРЯД → СЛР В ТЕЧЕНИЕ

2 МИН...

Смысл дефибрилляции заключается в деполяризации критической массы миокарда, приводящей к восстановлению синусового ритма естественным во­дителем ритма (т.к. клетки пейсмекера синусового узла является первыми клетками миокарда, способными деполяризоваться спонтанно). Уровень энер­гии первого разряда, является компромиссом между его эффективностью и повреждающим воздействием на миокард. Только 4% трансторакального тока проходит через сердце, а 96% - через остальные структуры грудной клетки. Было показано, что проведение дефибрилляции у пациентов с пролонгирован­ной нелеченной ФЖ почти в 60 % конвертирует ритм в ЭАБП/асистолию. Вторичная постконверсионная ЭАБП/асистолия в сравнении с первичной, имеет более неблагоприятный прогноз и низкий уровень выживаемости (0 - 2%).

Кроме того, дефибрилляция разрядами с высокой энергией вызывает пов­реждение миокарда и развитие постреанимационной миокардиальной дисфу­нкции.

В случае, если до момента проведения электрической дефибрилляции при ФЖ/ЖТ без пульса прошло более 4-5 минут, в функциональном состоянии кардиомицитов происходят нарушения вследствие снижения содержания в миокарде АТФ, гиперпродукции лактата и внеклеточной аккумуляции Na + , что ведет к снижению сократительной функции миокарда. Поэтому проведение дефибриляции в этом случае может неблагоприятно влиять на миокард и рез­ко снижать эффективность проводимой дефибрилляции, поскольку дополни­тельное нанесение разряда дефибрилляции, пациенту находящемуся в состоя­нии гипоксии, может вызвать дополнительное электроповреждение структур миокарда.

В этой связи, согласно последних рекомендаций, в случае пролонгирова­ния ^ ФЖ/ЖТ без пульса > 4-5 мин., рекомендуется начальное проведение компрессии груд­ной клетки в течение 2 мин., с последующим проведением электрической де­фибрилляции.

Эффективность и безопасность электрической дефибрилляции зависит от целого ряда кардиальных и экстракардиальных факторов.

Среди экстракардиальных факторов можно выделить следующие:

1. 
   Ведущее место принадлежит форме электрического импульса - для про­ведения успешной дефибрилляции биполярным импульсом (по сравнению с монополярным), требуется примерно в 2 раза меньше энергии (максимально выделяемая на пациента энергия составляет, соответственно, 200 Дж для бифазного и 400 Дж монофазного разрядов). Согласно последним данным успех дефибрилляции импульсом биполярной синусоидальной формы
2. 
   Вторым важным фактором, влияющим на эффективность дефибриляции является правильное расположение электродов на грудной клетке. Поскольку только 4% трансторакального тока проходит через сердце, а 96% - через ос­тальные структуры грудной клетки, поэтому очень важным является адекват­ное их расположение (рис.25).

^ Рис. 25 Техника проведения электрической дефибрилляции с помощью грудных электродов

A. Неправильно наложенные электроды: слишком близко друг к другу, ток не полностью проходит через сердце.

Б. Правильно расположенные электроды: большее расстояние между электродами - большая часть тока проходит через сердце.

B. Один электрод располагают ниже правой ключицы по парастерналъной линии, другой - на верхушку сердца (ниже левого соска), по среднеподмышечной линии.

При передне-переднем расположении, один электрод устанавливается у правого края грудины под ключицей, второй латеральнее левого соска по срединно-подмышечной линии (рис. 26А). При передне-заднем расположении, один электрод устанавливается медиальнее левого соска, другой под левой ло­паткой (рис. 26Б). Если у пациента имеется имплантированный кардиостимулятор, электро­ды дефибриллятора должны находится от него на расстоянии около 6-10 см.

Рис. 26 Расположение электродов при проведении дефибрилляции А. Передне-передний вариант. Б. Переднее-задний - один электрод устанавливается медиальнее левого соска, другой под левой лопаткой.

3) Третим фактором влияющим на эффективность дефибрилляции являет­ся сопротивление грудной клетки или трансторакальное сопротивление. Явле­ние трансторакального импеданса (сопротивления) имеет важное клиничес­кое значение, так как именно оно объясняет разницу энергий тока между наби­раемой на шкале аппарата и выделяемой на пациента. Если при реанимации имеют место факторы, существенно повышающие трансторакальный импе­данс, то вполне вероятно, что при установленной на шкале дефибриллятора энергии 360 Дж ее реальное значение может составить на миокарде в лучшем случае 10% (т. е. 30- 40) Дж.

Трансторакальное сопротивление зависит от массы тела и в среднем состав­ляет 70-80 Ом у взрослого человека. Для уменьшения трансторакального соп­ротивления дефибрилляцию необходимо проводить в фазу выдоха, т.к. транс­торакальное сопротивление в этих условиях снижается на 16 %, оптимальным считается усилие, прикладываемое на электроды равное 8 кг для взрослых и 5 кг для детей в возрасте 1-8 лет. Однако 84% снижения трансторакального соп­ротивления приходится на обеспечение хорошего контакта границы между ко­жей и электродами за счет применения токопроводящих растворов. Необходи­мо подчеркнуть, что использование "сухих" электродов существенно снижает эффективность дефибрилляции и вызывает ожоги. Для уменьшения электри­ческого сопротивления грудной клетки применяют специальные самоклеющиеся прокладки для электродов, электропроводный гель или марлю, смоченную гипертоническим раствором. В крайней ситуации поверхность электрода мож­но просто смочить любым токопроводящим раствором (водой).

Густой волосяной покров на грудной клетке обуславливает плохой контакт электродов с кожей пациента, и повышает импеданс, снижая т.о. эффектив­ность наносимого разряда, а также повышает риск возникновения ожогов. По­этому желательно побрить область наложения электродов на грудную клетку. Однако в ургентной ситуации при проведении дефибрилляции это не всегда возможно.

Таким образом, обязательное выполнение в клинической практике преж­де всего трех основных условий: правильного расположения электродов, си­лы приложения электродов в пределах 8 кг и обязательного использования прокладок смоченных гипертоническим раствором, являются важными ус­ловиями обеспечивающими эффективность проводимой электрической дефибриляции.

^ Во время дефибрилляции никто из участников реанимации не должен ка­саться кожных покровов больного (и/или его кровати).

Наиболее частые ошибки во время проведения дефибрилляции:

А) неправильное расположение электродов (в частности у женщин на левой груди необходимо непосредственно под ней);

Б) плохой контакт кожа-электрод;

В) использование электродов маленького диаметра (8 см).

Предупреждение повторного возникновения ФЖ является одной из перво­очередных задач после восстановления эффективной сердечной деятельности. Профилактическая терапия рецидивирующей ФЖ должна быть по возмож­ности дифференцированной. Количество разрядов для устранения рефрактер­ной (особенно быстро рецидивирующей) ФЖ не ограничено, если реанимаци­онные мероприятия начаты своевременно и остается надежда на восстановле­ние сердечной деятельности.

До последнего времени лидокаин считали препаратом первого выбора для профилактики и лечения ФЖ. В настоящее время нет достаточных оснований считать лидокаин полезным дополнением к электрической дефибрилляции. Вместе с тем получены данные о том, что альтернативой лидокаину является амиодарон (кордарон), который рекомендуют вводить при ранней дефибрил­ляции (1-2 мин ФЖ), если не эффективены первые три разряда, в дозе 300 мг в/в струйно однократно после первой дозы адреналина (больший успех ожив­ления по сравнению с лидокаином); кордарон рекомендуется вводить при ре­цидивирующей ФЖ с периодами гемодинамически эффективного ритма (вве­дение амиодарона, если это необходимо, можно повторить в дозе 150 мг) у больных с тяжёлой дисфункцией миокарда левого желудочка амиодарон, по сравнению с другими антиаритмиками предпочтительней; он в этих случаях или более эффективен, или менее аритмогенен.

Следует отметить, что после разрядов (особенно максимальных значений) нередко на экране монитора в течение нескольких секунд регистрируется "изоэлектрическая" линия. Обычно это следствие быстро преходящего "оглуше­ния" высоковольтным разрядом электрической активности сердца. В данной ситуации "изоэлектрическую" линию не следует расценивать как асистолию, т.к. вслед за ней появляется координированный ритм или продолжается ФЖ. В то же время, если на мониторе после дефибрилляции появилась "прямая" линия продолжительностью больше 5 с (визуально это больше ширины экра­на монитора дефибриллятора), необходимо в течение 2 мин провести СЛР и затем оценить ритм и пульс. Если продолжает сохраняться асистолия или ре­гистрируется какой-либо другой ритм без пульса (но не ФЖ/ЖТ), следует ввести новую дозу адреналина и еще в течение 2 мин провести СЛР, затем пов­торно оценить ритм и пульс. Дальнейшая тактика реанимации будет зависеть от вида электромеханической активности сердца: устойчивая (персистирующая) асистолия, ее трансформация в ФЖ/ЖТ, развитие ЭМД или гемодина­мически эффективного ритма.

Вероятность благоприятного исхода СЛР при ЭАБП/асистолии (как и при рефрактерной ФЖ/ЖТ) можно повысить только, если имеются потенциально обратимые причины остановки кровообращения, поддающиеся лечению. Они представлены в виде универсального алгоритма "четыре Г - четыре Т".

		^ Диагностика остановки кровообращения (не более 10 сек)
		↓
		^ Начало сердечно-легочной реанимации: компрессия грудной клетки/вентиляция легких в соотношении 30: 2
		↓
		^ Проверить пульс
		↓
		О^ ЦЕНИТЬ РИТМ
		↓
ФЖ/ЖТ без пульса			^ Подключить дефибриллятор/монитор				ЭАБП /асистолия
↓
Дефибрилляция Биполярные Монополярные: 360 Дж		Во время СЛР: A) Интубация трахеи и ИВЛ с частотой 10/мин и дыхательным объемом 400 - 600 мл (6 – 7 мл/кг), FO 2 1.0; Б) Компрессия грудной клетки с частотой 100/мин асинхронно с вентиляцией; B) Постановка катетера в вену; Г) Адреналин 1 мг в/в каждые 3-5 мин; Д) Рассмотреть применение: при ФЖ/ЖТ амиодарона, при ЭАБП/асистолии атропина, эуфиллина, эл.кардиостимуляции; Е) Исключить ошибки при проведении СЛР, проверить правильность подключения электродов и наличие контакта; Ж) Поиск потенциально обратимых причин остановки кро­вообращения - алгоритм четы­ре "Г" четыре "Т"
↓
СЛР В течение 2 минут	→					←	СЛР В течение 2 минут
		^ Алгоритм четыре « Г четыре Т»
		Гипоксия Гиповолемия Гипер/гипокалиемия, гипомагниемия, ацидоз Гипотермия		Tension (напряженный) пневмоторакс Тампонада сердца Токсическая передозировка Тромбоэмболия

7 тактических ошибок при проведении СЛР

Задержка с началом СЛР

• 
  Отсутствие единого руководителя
• 
  Отсутствие постоянного контроля за эффективностью проводимых ме­роприятий
• 
  Отсутствие четкого учета лечебных мероприятий и контроля за их вы­полнением
• 
  Переоценка нарушений КОС, неконтролируемая инфузия NaHCO 3
• 
  Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий
• 
  Ослабление контроля за больным после восстановления кровообраще­ния и дыхания.

Принятие решения о прекращении реанимации является достаточно слож­ным, однако пролонгирование СЛР более 30 минут редко сопровождается восстановлением спонтанного кровообращения. Исключение составляют следую­щие состояния: гипотермия, утопление в ледяной воде, передозировка лекар­ственных препаратов и перемежающаяся ФЖ/ЖТ. В целом СЛР должна про­должаться до тех пор, пока на ЭКГ регистрируется ФЖ/ЖТ, при которых сохраняется минимальный метаболизм в миокарде, обеспечивающий потенци­альную возможность восстановления нормального ритма.

^ Критерии прекращения реанимации

1. 
   Восстановление самостоятельного кровообращения по появлению пуль­са на магистральных артериях (тогда прекращают компрессию грудной клет­ки) и/или дыхания (прекращают ИВЛ).
2. 
   Неэффективность реанимации в течение 30 мин.

Исключение составляют состояния, при которых необходимо пролонгиро­вать реанимацию:

• 
  Переохлаждение (гипотермия);
• 
  Утопление в ледяной воде;
• 
  Передозировка лекарственных препаратов или наркотиков;
• 
  Электротравма, поражение молнией.

3. Наступление явных признаков биологической смерти: максимального
расширение зрачков с появлением т.н. "сухого селедочного блеска" - за счет подсыхания роговицы и прекращения слезоотделения, появления позицион­ного цианоза, когда синюшное окрашивание выявляется по заднему краю уш­ных раковин и задней поверхности шеи, спине, или ригидностью мышц конеч­ностей, не достигающей выраженности трупного окоченения.

^ III. Стадия длительного поддержания жизни

Ж-оценка состояния больного

Первой задачей после восстановления самостоятельного кровообращения является оценка состояния больного. Она условно может быть разделена на две подзадачи: 1) определение причины клинической смерти (с целью предуп­реждения повторных эпизодов остановки кровообращения, каждый из кото­рых ухудшает прогноз полноценного восстановления больного); 2) определение степени тяжести нарушений гомеостаза в целом и мозговых функций в частности (с целью определения объема и характера интенсивной терапии). Как правило, причина клинической смерти выясняется еше во время первых двух стадий сердечно-легочной и церебральной реанимации, так как часто без этого невозможно восстановить самостоятельное кровообращение. Предотвра­щению повторных эпизодов остановки кровообращения помогает и оценка тя­жести нарушений гомеостаза, поскольку выраженные нарушения со стороны таких систем как дыхательная и сердечно-сосудистая, а также со стороны вод­но-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, сами по себе могут быть причинами клинической смерти.

^ Констатация смерти человека на основании диагноза смерти мозга

1. Общие сведения

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекра­щения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной инфор­мации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга мо­жет развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вслед­ствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозго­вая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт моз­га, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмеша­тельств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении сис­темного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

2. Условия для установления диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

3. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга

1. 
   Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
2. 
   Атония всех мышц.
3. 
   Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
4. 
   Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применя­лось. Глазные яблоки неподвижны.

1. 
   Отсутствие корнеальных рефлексов.
2. 
   Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Для вызывания окулоцефалического рефлекса врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 180 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 с, затем - в про­тивоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и они стойко сохраняют срединное положение, то это сви­детельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травмати­ческое повреждение шейного отдела позвоночника.

3.7 Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.

Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторон­няя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 граду­сов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится ка­тетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухово­го прохода холодной водой (t + 20°С, 100 мл) в течение 10 с. При сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 с. появляется нистагм или откло­нение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма и отклонения главных яблок при калорическом пробе, выполненной с двух сто­рон, свидетельствует об отсутствии околовестибулярных рефлексов.

1. 
   Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые опреде­ляются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхатель­ных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации сек­рета.
2. 
   Отсутствие самостоятельного дыхания.

Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и прежде всего на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации). Разъединитель­ный тест проводится после того как получены результаты по пп. 3.1-3.8. Тест состоит из трех элементов:

А) для мониторинга газового состава крови (РаО 2 и РаС0 2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;

Б) перед отсоединением респиратора необходимо в течение 10-15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем устранение гипоксемии и гиперкапнии - FiO 2 1.0 (т.е. 100% кислород), оптимальное ПДКВ (положительное давление в конце выдоха);

В) после выполнения пп. "а" и "б" аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 8-10 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: до начала теста в условиях ИВЛ; через 10-15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом, сразу после отключения от ИВЛ; далее через каждые 10 минут пока РаСО 2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих и (или) более высоких значениях РаСО 2 спонтанные дыхательные движе­ния не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсут­ствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

4. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга

4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняет­ся в соответствии с международными положениями электроэнцефалографи­ческого исследования в условиях смерти мозга Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе "10-20%" и 2 ушных элект­рода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не бо­лее 10 кОм, межэлектродное расстояние - не менее 10 см. Необходимо опреде­ление сохранности коммутации и отсутствия непредумышленного или умыш­ленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах с постоянной времени не менее 0,3 с при усилении не меньше 2 мкВ/мм (верх­няя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппа­раты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сом­нений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время сти­муляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздраже­
ниями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуко­вых раздражителей (щелчков) - 100 дБ. Динамик находится около уха больно­го. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами. Для болевых раздражений применяются сильные уко­лы кожи иглой. ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для оп­ределения электрического молчания мозга.

4.2. Определение отсутствия мозгового кровообращения.

Производится контрастная двукратная панангиография четырех магист­ральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм рт.ст.

Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

5. Продолжительность наблюдения

При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 12 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп.3.1-3.9; при вторич­ном поражении - наблюдение должно продолжаться не менее 24 часов. При подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов.

В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результа­тов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в со­ответствии с пп. 3.1-3.8. При этом следует учитывать, что спинальные рефлек­сы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

При отсутствии функций больших полушарий и ствола головного мозга а и прекращении мозгового кровообращения по данным ангиографии (п. 4.2). смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

6. Установление диагноза смерти мозга и документация

6.1 Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей в составе: реа­ниматолога (анестезиолога) с опытом работы в отделении реанимации и ин­тенсивной терапии не менее 5 лет и невропатолога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комис­сии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комис­сии и утверждение "Протокола установления смерти мозга" производится за­ведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия ответственным дежурным врачом учреждения.

В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в за­боре и трансплантации органов.

Основным документом является "Протокол установления смерти мозга", который имеет значение для всех условий, в том числе и для изъятия органов. В "Протоколе" должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека.

После установления смерти мозга и оформления "Протокола" реанимаци­онные мероприятия, включая ИВЛ, могут быть прекращены.

Ответственность за диагноз смерти человека полностью лежит на устанав­ливающих смерть мозга врачах того лечебного учреждения, где умер больной.

^ З - Восстановление нормального мышления

И - Интенсивная терапия, направленная на коррекцию нарушенных функций других органов и систем

Постреанимационная болезнь - это специфическое патологическое состо­яние, развивающееся в организме больного вследствие ишемии, вызванной то­тальным нарушением кровообращения и реперфузии после успешной реани­мации и характеризующееся, тяжелыми расстройствами различных звеньев гомеостаза на фоне нарушенной интегративной функции ЦНС.

В течении клинической картины постреанимационной болезни, выделяют 5 стадий (по Е.С. Золотокрылиной, 1999):

I стадия (6-8 часов постреанимационного периода) характеризуется неста­бильностью основных функций организма. Основные черты: снижение в 4-5 раз перфузии тканей, несмотря на стабилизацию артериального давления на безопасном уровне, наличие циркуляторной гипоксии - снижения PvO 2 при относительно нормальных показателях РаО 2 и SaO 2 , с одновременным сниже­нием СаО 2 и CvO 2 за счет анемии; лактоацидоза; повышения уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и растворимых комплексов фибрин-мономе­ров (РКФМ), отсутствущих в норме.

^ II стадия (10-12 часов постреанимационного периода) характеризуется ста­билизацией основных функций организма и улучшением состояния больных, хотя часто временное.

Сохраняются выраженные нарушения перфузии тканей, лактоацидоз, име­ется дальнейшая тенденция к повышению уровня ПДФ и достоверно возрас­тает уровень РКФМ, замедляется фибринолитическая активность плазмы - признаки гиперкоагуляции. Это - стадия "метаболических бурь" с явлениями выраженной гиперферментемии.

^ III стадия (конец 1-х - 2-е сутки постреанимационного периода) - характе­ризуется повторным ухудшением состояния больных по динамике клиничес­ких и лабораторных данных. Прежде всего, развивается гипоксемия со сниже­нием РаО 2 до 60-70 mmHg, одышка до 30/мин., тахикардия, повышение АД до 150/90-160/90 mmHg у лиц молодого и среднего возраста, беспокойство. Т.е. появляются признаки синдрома острого легочного повреждения или острого респираторного дистресс-синдрома (СОЛП/ОРДС), с возрастающим шунти­рованием крови. Таким образом, происходит углубление уже имеющегося на­рушения газообмена с формированием гипоксии смешанного типа.

Максимально выражены признаки ДВС-синдрома: тромбинемия, гиперко­агуляция, нарастание уровня ПДФ на фоне прогрессирующего снижения фибринолитической активности плазмы крови, ведущие к развитию микротромбо­зов и блокированию органной микроциркуляции.

Превалируют повреждения почек (36,8 %), легких (24,6 %) и печени (1,5 %), однако все эти нарушения еще носят функциональный характер и, следова­тельно, при проведении адекватной терапии носят обратимый характер.

^ IV стадия (3-4 сутки постреанимационного периода) - имеет двоякое тече­ние: 1) либо это период стабилизации и последующего улучшения функций организма с выздоровлением без осложнений; 2) либо это период дальнейше­го ухудшения состояния больных с нарастанием синдрома полиорганной не­достаточности (СПОН) в связи с прогрессированием системного провоспалительного ответа. Характеризуется гиперкатаболизмом, развитием интерстициального отека ткани легких и мозга, подкожной клетчатки, углублением гипок­сии и гиперкоагуляции с развитием признаков полиорганной недостаточнос­ти: кровотечений из органов ЖКТ, психозов с галлюцинаторным синдромом, вторичной сердечной недостаточности, пакреатитов и нарушений функций печени.

V стадия (5-7 сутки и более постреанимационного периода) - развивается только при неблагоприятном течении постреанимационного периода: прогрессирование воспалительных гнойных процессов (массивные пневмонии, неред­ко абсцедирующие, нагноение ран, перитониты у оперированных больных и пр.), генерализация инфекции - развитие септического синдрома, несмотря на раннее проведение адекватной антибиотикотерапии. На этом этапе развивает­ся новая волна поражения паренхиматозных органов, при этом имеют место уже дегенеративные и деструктивные изменения. Так, в легких развивается фиброз, резко сокращающий дыхательную поверхность, что ведет к необрати­мости критического состояния.

Постгипоксическая энцефалопатия является наиболее распространенным вариантом течения постреанимационного синдрома, проявляющаяся в той или иной степени у всех пациентов, перенесших остановку кровообращения. Выяв­лена 100 % корреляция между отсутствием кашлевого и/или роговичного реф­лексов через 24 часа после реанимации с плохим церебральным исходом.

^ Ведение постреанимационного периода.

Экстрацеребральный гомеостаз. После восстановления спонтанного кро­вообращения, терапия постреанимационного периода должна строится на сле­дующих принципах:

1. 
   Непосредственно после восстановления самосто­ятельного кровообращения развивается церебральная гиперемия, но через 15-30 мин. реперфузии общий мозговой кровоток снижается и развивается гипоперфузия. И поскольку происходит срыв ауторегуляции мозгового кровотока, его уровень зависит от уровня среднего артериального давления (САД). В первые 15 – 30 минут постреанимационного периода рекомендуется обеспечить гипертензию (САД 150 – 200 mm Hg) в течение 1 – 5 минут, с последующим поддержанием нормотензии (как выраженная гипотензия, так и гипертензия должна быть коррегирована).
2. 
   Поддержание нормального уровня РаО 2 и РаСО 2 .
3. 
   Поддержание нормотермии тела. Риск плохого неврологического исхода повышается на каждый градус >37°С.
4. 
   Поддержание нормогликемии (4,4-6,1 ммоль/л) - персистирующая ги­пергликемия ассоциирована с плохим неврологическим исходом. Пороговый уровень при достижении которого необходимо начинать коррекцию инсулином 6,1-8,0 ммоль/л.
5. 
   Уровень гематокрита в пределах 30 – 35% - проведение мягкой гемодилюции, обеспечивающей снижение вязкости крови, которая значительно повышается в микроциркуляторном русле, как следствие ишемии.
6. 
   Контроль судорожной активности введением бензодиазепинов.

^ Интрацеребральный гомеостаз.

А) Фармакологические методы. На данный момент отсутствуют, с точки зрения доказательной медицины, эффективные и безопасные методы фарма­кологического воздействия на головной мозг в постреанимационном периоде.

Проведенные исследования позволили установить целесообразность применения перфторана в постреанимационном периоде. Перфторан умень­шает отек головного мозга, выраженность постреанимационной энцефалопа­тии и повышает активность коры мозга и подкорковых структур, способствуя быстрому выходу из коматозного состояния. Перфторан рекомендуется вво­дить, в первые 6 часов постреанимационного периода в дозе 5-7 мл/кг.

С целью проведения нейропротекторной терапии в постреанимационном периоде рекомендуется применение препарата Сомазина (цитиколин), облада­ющим нейро-восстановительным эффектом за счет активации биосинтеза мембранных фосфолипидов нейронов головного мозга и, в первую очередь фосфатидилхолина, антиоксидантным эффектом - путем снижения содержа­ния свободных жирных кислот и ингибирования фосфолипаз ишемического каскада, а также нейрокогнитивным эффектом, за счет увеличения синтеза и высвобождения ацетилхолина, как основного нейромедиатора многочислен­ных когнитивных функций. Сомазину назначают в дозе 500 - 1000 мг 2 ра­за/сутки внутривенно, с последующим переходом на пероральный путь введе­ния 200 мг 3 раза/сутки в восстановительном периоде.

Б) Физические методы. Пациентам без сознания, перенесшим остановку кровообращения во внебольничных условиях по механизму фибрилляции же­лудочков, необходимо обеспечить проведение гипотермии тела до 32-34 0 С в течение 12-24 часов. Также указывается, что этот же режим гипотермии может быть эффективен у пациентов с другими механизмами остановки и в случае внутрибольничных остановок кровообращения.

Терапия отека-набухания головного мозга после реанимации

Патофизиологические механизмы повреждения головного мозга после пе­ренесенной остановки кровообращения и реанимации включает первичное повреждение вследствие развития глобальной ишемии и вторичное поврежде­ние в виде провоспалительной реакции в течение и после СЛР, как компонен­та постреанимационной болезни.

У пациентов в постреанимационном периоде методами компьютерной то­мографии или магнитно-резонансной томографии может быть диагностирова­но развитие диффузного отека головного мозга. При этом для постреанимаци­онного периода более характерно развитие преимущественно цитотоксического отека головного мозга, т.е развитие внутриклеточного отека (нейроны, глиальные клетки) с сохранением интактного гематэнцефалического барьера (ГЭБ).

^ ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА

Целью противоотечной терапии является: а) снижение ВЧД; б) поддержа­ние адекватного ЦПД; в) предотвращение вторичного повреждения мозга вследствие набухания.

Противоотечная терапия должна строится на следующих принципах:

• 
  ограничение объема вводимых инфузионных сред (недопустимо введение 5% глюкозы);
• 
  исключение факторов повышающих ВЧД (гипоксия, гиперкапния, гипер­термия):
• 
  нормовентиляция и нормоксия: р а СО 2 34-36 мм рт.ст., р v СО 2 40-44 мм рт.ст., S а O 2 =96%: на ИВЛ: альвеолярная вентиляция (АВ) АВ = 4,8 – 5,2 л/мин., АВ = МОД – (ЧД·150 мл), где МОД – минутный объём дыхания, ЧД – частота дыхания;
• 
  придание возвышенного положения (20-30 0) головного конца кровати (пациентам с тяжелым инсультом не поворачивать голову в стороны в первые 24 часа);
• 
  если доступен мониторинг ВЧД, то церебральное перфузионное давление (ЦПД) должно поддерживаться >70 мм Hg (ЦПД = САД - ВЧД, мм рт.ст., таким образом САД= 70 + ВЧД, мм рт.ст.

При уровне сознания:

• 
  GCS > 12 балов: ВЧД = 10, САД = 80 , мм рт.ст.,;
• 
  GCS = 8 – 12 балов: ВЧД = 15, САД = 85 , мм рт.ст.,;
• 
  GCS 20, САД = 95 – 100, мм рт.ст.)

Для лечения отека и набухания головного мозга рекомендуются следующие фармакологические препараты и нефармакологические методы:

Гиперосмолярные растворы. Данные препараты мобилизируют свобод­ную жидкость во внутрисосудистое пространство и обеспечивают снижение внутричерепного давления.

А) маннитол - 25-50 г (0,25-0,5 г/кг) (1370 мосмоль/л) каждые 3-6 часов (осмотерапия эффективна на протяжении 48-72 часов), под контролем осмолярности плазмы (не должна превышать 320 мосм/л). Было показано, что противоотечный эффект достигается при использовании указанных умеренных доз препарата, т.к. применение высоких доз маннитола (1,5 г/кг) приводит к парадоксальному нарастанию отека мозга за счет аккумуляции осмотически активных частиц в веществе мозга, вследствие повреждения ГЭБ или при про­лонгирования введения данного препарата более 4 дней. Маннитол снижает ВЧД на 15-20 %, повышает ЦПД на 10% и в отличие от фуросемида улучшает мозговой кровоток за счет снижения гематокрита, увеличения объемного це­ребрального кровотока, путем мобилизации внеклеточной жидкости и улуч­шения реологических свойств крови за счет снижения вязкости крови на 16% (фуросемид напротив повышает вязкость крови на 25%):

Б) реосорбилакт (900 мосмоль/л), сорбилакт (1670 мосмоль/л) в дозе 200-400 мл/сут.;

• 
  фуросемид - болюсно 40 мг внутривенно;
• 
  L-лизина эсцинат - комплекс водорастворимой соли сапонина эсцина из семян конского каштана и аминокислоты L-лизина. В сыворотке крови соль L-лизина эсцината быстро диссоциирует на ионы лизина и эсцина. Эсцин защи­щает от разрушения лизосомальными гидролазами гликозаминогликаны в стенках микрососудов и окружающей их соединительной ткани, нормализуя повышенную сосудисто-тканевую проницаемость и оказывая антиэкссудативное и быстрое противоотечное действие. Препарат вводится строго внутривен­но в дозе 10 мл (8,8 мг эсцина) 2 раза в первые 3 суток, затем по 5 мл - 2 ра­за/сутки. Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 25 мл - 22 мг эсцина. Курс - до получения стойкого клинического эффекта, как правило, 7-8 суток.

^

Самостоятельная внеаудиторная работа

1. 
   Написание реферата на основании обзора современных литературных данных относительно патофизиологии остановки кровообращения и новейших разработок методик возобновления самостоятельного кровообращения и высших мозговых функций в постреанимационном периоде.

^

Контрольные вопросы для подготовки

1. 
   Клинические признаки предагонии, терминальной паузы и агонии.
2. 
   Признаки клинической и биологической смерти.
3. 
   Факторы развития клинической смерти и достоверность возобновления самостоятельного кровообращения при разных механизмах его остановки.
4. 
   Стадии сердечно-легочной и мозговой реанимации по П.Сафару.
5. 
   Современная методика базовой поддержки жизни.
6. 
   Методы возобновления и поддержания проходности дыхательных путей при проведении реанимационных мероприятий.
7. 
   Медикаменты, которые применяются при продолженной поддержке жизни, и пути их введения.
8. 
   Виды остановки кровообращения и особенности мероприятий по возобновлению самостоятельного кровообращения.
9. 
   Методика проведения и техника безопасности при дефібриляції.
10. 
    Критерии прекращения реанимационных мероприятий.
11. 
    Клініко-лабораторні методы диагностики смерти головного мозга.
12. 
    Вспомогательные методы диагностики смерти головного мозга.
13. 
    Постреанимационная болезнь - определение и стадии.
14. 
    Стадии выхода из коматозного состояния после клинической смерти.
15. 
    Общие принципы интенсивной терапии постреанимационной болезни.

^

Самостоятельная аудиторная работа

1. 
   Просмотр учебных видеофильмов:

• 
  Padre reanimazzioni (об академике В.О.Неговском).
• 
  Сердечно-легочная реанимация: базовое поддержание жизни.
• 
  Сердечно-легочная реанимация: базовое поддержание жизни с применением автоматического дефибриллятора.
• 
  Апаллический синдром.
• 
  Диагностика смерти головного мозга.

1. 
   Овладение практическими навыками СЛМР на манекене:

• 
  выполнение тройного приема П.Сафара;
• 
  применение повітроводів;
• 
  применение лицевой маски или «ключа жизни»;
• 
  выполнение ШВЛ методами «из рта в рот» и «из рта в нос»;
• 
  выполнение ШВЛ на манекене младенца методом «из рта в рот и нос»;
• 
  выполнение непрямого массажа сердца на манекене взрослого человека;
• 
  выполнение непрямого массажа сердца на манекене младенца;
• 
  выполнение непрямого массажа с использованием кардіопампу;
• 
  выполнение базовой поддержки жизни двумя реаниматорами;
• 
  выполнение дефібриляції на манекене;
• 
  использование автоматического дефібрилятора на манекене.

1. 
   Определение вида остановки кровообращения за ЭКГ
2. 
   Решение клинических ситуаций с остановкой кровообращения с применением программы-симулятора «Cardiac Arrest!» (или аналогов).
3. 
   Диагностика «смерти мозга»:

• 
  в отделении интенсивной терапии и реанимации у больных с атонической запятой;
• 
  в учебной комнате (при отсутствии больных с запредельной запятой) при разборе учебных копий историй болезни.

Литература:

А) Основная:

1. 
   Анестезіологія та інтенсивна терапія: Підручник / Л.П.Чепкій, Л.В.Новицька-Усенко, Р.О.Ткаченко. – К.: Вища школа, 2003. – 399 с.
2. 
   Усенко Л.В., Царев А.В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Днепропетровск: 2008. – 43 с.
3. 
   Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация: [монография]/ под общей ред. чл.-корр. НАН и АМН Украины, д-ра мед. наук, проф. Л.В.Усенко и д-ра наук, проф. Л.А. Мальцевой. – Том 2. – Днепропетровск: АРТ-ПРЕСС, 2008. – 278 с.

Б) Дополнительная:

1. 
   Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь. М.: Медицина, 1987. – 480 с.
2. 
   Старченко А.А. Клиническая нейрореаниматология. СПб: СПб мед. изд-во, 2002. – 672 с.

Показание : предупреждение асфиксии.

Оснащение: лоток, стерильные салфетки или шарики, электроотсос, катетеры для отсасывания, корнцанг или пинцет, резиновые перчатки, емкость (банка) с раствором фурацилина, емкость с дезинфицирующим раствором.

Последовательность действий:

1. Успокоить пациента, объяснить ему ход предстоящей манипуляции (если позволяет время).

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Повернуть голову пациента набок при первых позывах к рвоте.

4. Подставить лоток к лицу пациента.

5. Удалить рвотные массы изо рта пациента с помощью электроотсоса (введя в полость рта пациента конец катетера, присоединенного к отсосу).

6. Протереть полость рта стерильной марлевой салфеткой на зажиме (корнцанге) после окончания удаления рвотных масс (или марлевым шариком, зажатом в пинцете).

7. Промыть дезраствором катетер, аспирируя дезраствор из емкости (из банки с фурацилином).

8. Добавить в банку электроотсоса с собранными рвотными массами дезраствор для их обеззараживания.

9. Опорожнить банку с электроотсоса.

Введение оротрахеального воздуховода Показание: предупреждение западения языка для профилактики закупорки дыхательных путей.

Оснащение: набор воздуховодов типа Гведела (рисунок

29) разных размеров, шпатель, резиновые перчатки, емкость с дезраствором.

Последовательность действий.

1. Одеть перчатки.

3. Открыть пациенту рот скрещенными пальцами или поднятием языка и нижний челюсти, или приемом

«палец за зубами».

Рисунок 29. Оротрахеальный воздуховод типа Гведела.

4. Ввести воздуховод в рот искривлением к нижним зубам и развернуть его на 180˚, либо (лучше) с помощью шпателя отжать корень языка и ввести воздуховод под контролем зрения искривлением к верхним зубам.

5.После окончания манипуляции поместить шпатель и перчатки в емкость с дезраствором.

Трахеостома

Составление набора инструментов для трахеостомии Показания для трахеостомии: невозможность интубации трахеи из-за отека или технических трудностей, проведение ИВЛ свыше 3 суток.

Оснащение:

Скальпели - 2;

Корнцанги - 2;

Зажимы кровоостанавливающие (Бильрота и Кохера)

Цапки бельевые - 4;

Крючки Фарабефа - 2;

Зонд пуговчатый - 1;

Зонд желобоватый - 1;

Зонд Кохера - 1;

ТрахеорасширительТруссо - 1;

Однозубый крючок - 1;

Трахеостомические трубки разных размеров;

Пинцеты анатомические -2;

Пинцеты хирургические - 2;

Иглодержатель - 2;

Хирургические иглы;

Шприцы с иглами 10-20 мл - 2;

Ножницы прямые и изогнутые - 2.

Правила ухода за трахеостомой

Уход за трахеостомой включает в себя смену внутренних трубок трахеостомической канюли, санацию трахеобронхиальнго дерева и первязки (обработку кожи вокруг трахеостомы). Трахеостома - это, по-существу, открытая рана с повышенным риском инфицирования, прежде всего, из дыхательных путей, требующая строгого соблюдения правил асептики. Необходимо помнить о возможности возникновения крайне (часто – смертельно) опасных осложнений:

· Выпадение трахеостомической трубки (в этом случае в разрез трахеи вводится зажим, края разреза раздвигаются для обеспечения доступа воздуха с помощью раскрывания браншей зажима и вызывается врач;

· Острая дыхательная недостаточность из-за закупорки трахеостомической трубки (внутреннюю трубку немедленно удаляют, отсасывают мокроту из трахеи и бронхов);

· Появление подкожной эмфиземы шеи со сдавлением трахеи (чаще всего, из-за слишком плотного ушивания кожной раны вокруг трахеостомической трубки - вызывается врач, снимаются 1-2 кожных шва вблизи трубки);

· Нагноение раны и кровотечение из раны (срочно вызывается врач.

I. Замена трахеостомической трубки. Замена трахеостомической трубки в первые трое суток после наложения трахеостомы проводится каждые 2-3 часа, при этом заменяется внутренняя трубку канюли другой, стерильной, соответствующего размера (технику смены трубки см. ниже).

II. Отсасывание мокроты из трахеи и бронхов через трахеостомическую или эндотрахеальную

Трубку

Показание: предупреждение асфиксии из-за закупорки вязким секретом трахеотомической трубки, профилактика бронхопневмонии у тяжелых больных.

Оснащение: стерильный катетер для отсасывания мокроты (катетер должен быть с закругленным концом, наружным диаметром не более 1/2 внутреннего диаметра трубки, лучше - одноразовый), стерильный раствор фурацилина 1:5000 в банке, электроотсос, стерильные пипетки, резиновые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором.

Последовательность действий:

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Подсоединить катетер к электроотсосу.

4. Повернуть голову пациента в сторону, противоположную предполагаемому направлению клюва катетера.

5. Вводить катетер максимально до упора в один из главных бронхов (при появлении кашля продвижение катетера приостанавливают, а затем введение катетера продолжают во время вдоха).

6. Включить электроотсос и отсосать мокроту.

7. Извлечь катетер после 5-10 сек. аспирации.

8. Промыть катетер раствором фурацилина из стерильной банки, не выключая отсоса.

9. Отключить электроотсос.

10. Повернуть голову пациента в противоположную сторону.

11. Ввести катетер в другой бронх и продолжить аспирацию.

12. Извлечь катетер из дыхательных путей, при извлечении совершая им вращательные движения.

14. Снять перчатки и поместить их в емкость с де- зинфицирующим раствором.

Примечание. При наличии густой слизи в трахеостомическую или эндотрахеальную трубку вливают 4-5 капель 4% раствора натрия гидрокарбоната. При вязкой мокроте - 1 мл свежеприготовленного раствора трипсина или химотрипсина. Процедуру повторяют 4-5 раз с перерывами по 3-5 сек. и отсасывают слизь с помощью электроотсоса. По назначению врача, для предупреждения воспаления слизистой трахеи вливают 1 мл антибиотика (после проведения пробы на переносимость).

III. Обработка кожи вокруг трахеостомы. Показание: обработка послеоперационной раны. Оснащение: 1% раствор йодоната, 96% спирт, 0,9% раствор хлорида натрия, стерильное вазелиновое масло,

2 пинцета, ножницы, перевязочный материал, внутренняя трубка трахеотомической канюли соответственного размера, резиновые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором.

Последовательность действий:

1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции (если пациент в сознании).

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Удалить из трахеи после отсасывания слизи внутреннюю трубку трахеотомической канюли.

4. Смазать стерильной салфеткой, пропитанной стерильным вазелиновым маслом, приготовленную стерильную внутреннюю трубку трахеотомической канюли.

5. Ввести в наружную трубку трахеостомической канюли внутреннюю трубку соответствующего размера, зафиксировать замком (металлическую трубку меняют 2-3 раза в сутки, пластиковую - 1 раз в сутки).

6. Обработать кожу и швы вокруг канюли шариками, смоченными 1% раствором йодоната, затем 96% спиртом (промокательными движениями обрабатывать швы).

7. Разрезать 2 салфетки до середины с одной стороны и завести под щиток канюли разрезанными концами навстречу друг другу (менять салфетки через 4-5 часов или по мере промокания).

8. Закрыть трахеотомическое отверстие канюли влажной марлевой салфеткой, смоченной 0,9% раствором хлорида натрия для предупреждения высыхания слизистой оболочки и смачивать ее по мере высыхания (если пациенту не проводится ИВЛ через трахеостому).

10. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезраствором.

Примечание. Для предупреждения высыхания слизистой в трахею вливают 2-3 капли стерильного вазелинового масла или глицерина.

Проведение дренирования плевральной полости по Бюлау

Дренажная трубка в плевральную полость устанавливается врачом во время операции на грудной клетки или в качестве самостоятельной лечебной процедуры через прокол в VII-VIII

межреберьи по средней или задней подмышечной линии, трубка закрывается с помощью наложения на нее зажима, медсестра в палате (перевязочной, операционной) делает клапан на трубке, чтобы исключить подсасывание атмосферного воздуха в плевральную полость.

Показания: травмы грудной клетки с образованием пневмо- и гемоторакса, гидроторакс, экссудативный плеврит, операции на органах грудной полости

Оснащение:

Стерильный лоток;

Стеклянный флакон;

Пинцеты;

Ножницы;

Шелковая нить;

Раствор фурацилина 1:5000;

Резиновые перчатки.

Последовательность действий:

1. Налить в стеклянный флакон раствор фурацилина до отметки 200 мл.

2. Отрезать палец от резиновой перчатки.

3. Сделать надрез 2 см на конце пальца от резиновой перчатки.

4. Палец от перчатки надеть на дренажную трубку.

5. Закрепить палец от перчатки на дренажной трубке шелковой нитью, обвязав ее вокруг пальца.

6. Опустить конец дренажной трубки с перчаточным пальцем во флакон с фурацилином.

7. Снять зажим с дренажа.

8. Поставить флакон с фурацилином ниже уровня постели пациента на подставку.

9. Следить за наполнением флакона.

10. Снять перчатки и опустить в емкость с дезинфицирующим раствором".

Примечание. При появлении геморрагического содержимого в аппарате Боброва с интенсивностью более 50 мл в час немедленно сообщить врачу.

Составление набора для интубации трахеи (интубацию трахеи выполняет врач, медсестра подготавливает все необходимое и помогает при манипуляции)

Показания: проведение ИВЛ при острой дыхательной недостаточности с помощью аппарата, проведение эндотрахеального наркоза с миорелаксантами.

Оснащение:

Шпатель;

Кровоостанавливающий зажим;

Зубные распорки;

Воздуховоды;

Ларингоскоп с набором прямых и изогнутых клинков (рисунок 30);

Набор эндотрахеальных трубок;

Осветитель;

Спрей со смазкой для эндотрахеальных трубок;

Проволочный проводник для эндотрахеальных трубок;

Коннектор;

Катетры для отсасывания мокроты;

Электроотсос;

Анестезиологические щипцы Магилла;

Лейкопластырь.

Рисунок. Ларингоскоп с набором клинков и осветителем.

Примечание. Перед интубацией медсестра должна проверить исправность ларингоскопа и источника освещения.

Вибрационный массаж грудной клетки Показание:

Последовательность действий.

1. Уложить больного на бок.

2. Производить осторожные поколачивания ладонями, ребрами ладоней или кулаками по всей поверхности грудной клетки (за исключением области сердца) в течение 2-3 минут.

3. Повторять данную процедуру 4-8 раз в сутки, чередуя стороны поворотов.

Проведение оксигенотерапии Показания: острая дыхательная недостаточность, острая сердечная недостаточность, отравление угарным газом.

Оснащение: стерильный катетер, стерильное вазелиновое масло, стерильные марлевые шарики, раствор бриллиантовой зелени, резиновые перчатки, емкость с дезраствором.

Последовательность действий:

1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции.

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Определить катетером расстояние от козелка ушной раковины до носогубной складки пациента, сделать отметку на данном расстоянии от конца катетера.

4. Смазать катетер стерильным вазелиновым маслом.

5. Ввести катетер в нижний носовой ход и далее в глотку до отметки (кончик введенного катетера должен быть виден при осмотре зева).

6. Закрепить наружную часть катетера отрезком бинта вокруг лица пациента или лейкопластырем, приклееным к лицу пациента возле носа.

7. Открыть вентиль дозиметра (ротаметра) и подать кислород со скоростью 2 - 3 л/мин, контролируя скорость по шкале дозиметра (ротаметра).

8. Извлечь катетер по окончании процедуры.

9. Поместить в емкость с дезраствором использованные предметы медицинского назначения.

10. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором.

Примечание. Оксигенотерапию можно также проводить с помощью прозрачной пластиковой маски, укрепленной на лице больного. Рекомендуемые дозы кислородно-воздушной смеси (что предпочтительнее использования чистого кислорода) в соотношении 1:1 составляют 5-8 л/мин.

Крикотиреотомия (коникотомия)

Крикотиреотомия (коникотомия) - это экстренная операция, проводимая по жизненным показанием в качестве последнего средства при острой дыхательной недостаточности, вызванной попаданием инородного тела в дыхательные пути, когда его не удается экстренно извлечь другими способами. Операцию выполняет врач или специально обученный персонал..

Показания. Острая дыхательная недостаточность вследствие попадания инородного тела в дыхательные пути, которое не удается извлечь пальцами, методом ударов и сжатий, электроотсосом и т.п.

Оснащение.

1. скальпель -2;

2. пинцеты - 2;

3. ножницы;

4. бельевые цапки - 4;

5. шприц с инъекционной иглой;

6. перевязочный материал (пеленки, салфетки и шарики);

7. трахеостомические трубки разных размеров (для взрослых - наружным диаметром 6 мм, для детей - 3 мм) или трубка, изготовленная из эндотрахеальной (наискось срезанная на расстоянии 5-6 см от коннектора);

8. 0,25 % раствор новокаина 50 мл;

9. йодонат 1%;

10. хлоргексидина биглюконат 0,5%;

11. резиновые перчатки;

12. емкость с дезраствором.

Последовательность действий.

1. Уложить пациента на спину с запрокинутой головой и подложенными под лопатки валиком.

2. Обработать руки раствором хлоргексидина биглюконата.

3. Надеть перчатки.

4. Обработать переднюю поверхность шеи йодонатом дважды.

5. Обложить переднюю поверхность шеи 4 пеленками, закрепить их цапками.

6. Произвести местную инфильтрационную анастезию кожи передней поверхности шеи 0,25 % раствором новокаина по месту предполагаемого разреза (между щитовидным и перстневидным хрящом).

7. Положить I и III пальцы левой руки на боковые поверхности щитовидного хряща, указательным пальцем нащупать промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами (рисунок 31).

8. В указанном промежутке делают поперечный разрез до 1,5 см длиной.

9. Указательным пальцем левой руки нащупывают мембрану, расположенную между перстневидным и щитовидным хрящами и перфорируют ее кончиком скальпеля.

10. В просвет гортани через разрез вводят трахеостомическую трубку.

11. Края раны обрабатывают раствором йодоната.

12. Вокруг трахеостомической трубки укладывают 2 надрезанные до середины марлевые салфетки (разрезами напротив).

Рисунок 31 . Определение места разреза при коникотомии (указано стрелкой)

13. Фиксируют трахеостомическую трубку вокруг шеи отрезком бинта.

14. Помещают отработанный перевязочный материал, инструменты, перчатки в емкость с дезраствором. Примечание. В связи с нехваткой времени операция выполняется, как правило, без обезболивания, а также, без соблюдения правил асептики (обработки рук и операционного поля, обкладывания операционного поля стерильным бельем). В зависимости от обстоятельств операция может выполняться с использованием подручных средств (столового или перочинного ножа, трубки от шариковой ручки, куска трубки от системы для переливания крови и т.п.). Кроме того, имеется

специальный инструмент – коникотом, который представляет собой стилет – катетер; им прокалывают переднюю поверхность гортани, в просвете которой остается трубка после удаления стилета.

Проведение вспомогательного кашля Показание: облегчение отхождения мокроты у тяжелых больных.

Последовательность действий.

1. Положить обе руки на нижне-боковые отделы обеих половин грудной клетки.

2. При каждом выдохе производить короткое энергичное сжатие грудной клетки.

3. Процедуру проводить в течение 2-3 минут.

4. Процедуру повторять 4-8 раз в сутки.

Проведение пункции перикарда (манипуляцию выполняет врач с помощью медсестры)

Показания: эвакуация жидкости при экссудативном перикардите, крови при гемоперикарде, введение лекарственных веществ в полость перикарда.

Оснащение:

1. стерильный лоток;

2. пункционная игла длиной 15 см, диаметром 1,2-1,5 мм;

3. пинцеты;

4. одноразовый шприц с иглой;

5. многоразовый шприц;

6. раствор новокаина 0,25% - 50 мл;

7. 1% раствор йодоната;

9. стерильная пробирка с пробкой;

10. резиновые перчатки;

11. лейкопластырь.

Последовательность действий:

1. Придать пациенту положение лежа с приподнятым головным концом.

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Обработать 2 раза кожу в области мечевидного отростка грудины и левой реберной дуги стерильной марлевой салфеткой с раствором йодоната на пинцете.

4. Произвести послойную инфильтрационную анестезию мягких тканей 0,5% раствором новокаина в количестве 15-20 мл в углу, образованном реберной дугой и мечевидным отростком.

5. Подготовить пункционную иглу на шприце с раствором новокаина 0,25%.

6. Произвести пункцию перикарда в точке, расположенной между левой реберной дугой и мечевидным отростком под углом 30° по направлению к левому плечевому суставу до ощущения провала (на иглу у павильона можно надеть стерильный электрод, присоединенный к кардиомонитору; в случае прикосновения иглы к сердцу на ЭКГ появляются изменения).

7. Медленно отсосать содержимое полости перикарда.

8. Полученную жидкость из шприца вылить в пробирку, не касаясь ее стенок.

9. Удалить пункционную иглу и обработать место пункции йодонатом.

10. Закрыть место пункции марлевой стерильной салфеткой и заклеить лейкопластырем.

11. Отработанный инструмент поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

12. Снять резиновые перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

Кардиоверсия (дефибрилляция)

Кардиоверсия производится врачом с помощью медсестры, в экстренной ситуации - специально обученным персоналом (спасателями). Плановую кардиоверсию выполняют под наркозом, экстренную (по жизненным показаниям у больных, находящихся без сознания) - без наркоза.

Показания: фибрилляция желудочков, желудочковая пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия.

Оснащение: дефибриллятор с электродами, электропроводящая паста или физиологический раствор, марлевые салфетки или губка.

Последовательность действий.

1. Больной укладывается на спину.

2. Пластины электродов смазываются электропроводящей пастой (или под них подкладываются марлевые салфетки или губка, необильно смоченные физиологическим раствором).

3. Электроды прикладываются к туловищу больного в следующем порядке: черный (отрицательный) - ниже правой ключицы, красный (положительный) - на передне-боковой поверхности грудной клетки ниже левого соска (в области верхушки сердца) и плотно прижимаются - рисунок 32.

4. На дефибрилляторе устанавливается величина разряда - сначала - 200 Дж, затем - 300 Дж, затем - 360 Дж, для детей - 2 Дж/кг (либо от 2 до 4 кВ) и нажимается кнопка «заряд».

5. Дается команда: «Всем отойти!»

6. После загорания индикатора заряда нажимаются кнопки, расположенные на рукоятках электродов.

7. При необходимости дефибрилляцию повторяют с увеличивающейся величиной разряда (см. выше).

8. После окончания процедуры электроды вытираются насухо.

Рисунок 32. Места наложения электродов при кардиоверсии.

Наблюдение за пациентом с помощью кардиомонитора

Слежение за пациентами (мониторинг) отделения реаниматологии и интенсивной терапии с помощью специальных устройств - мониторов позволяют объективизировать сведения о состоянии организма, что

необходимо для проведения своевременной коррекции возникающих нарушений, а также подавать сигнал тревоги при внезапно возникающих угрожающих жизни состояниях. Большинство мониторов регистрируют следующие показатели: АД, ЭКГ, ЧСС, степень насыщения крови кислородом или пульсоксиметрия (spO2). Кроме того, с помощью некоторых мониторов можно отслеживать и величины других параметров (ЦВД с помощью специальных датчиков, присоединенных к подключичному катетеру; температуру, главным образом, внутреннюю - в прямой кишке, мочевом пузыре, глотке и т.п.; парциальное давление углекислого газа в выдыхаемом воздухе и ЧДД - при проведении аппаратной искусственно вентиляции легких). Изменение величин ЦВД, степени насыщения кислорода кровью, парциального давления углекислого газа в выдыхаемом воздухе, кроме демонстрации абсолютных значений в каждый момент слежения на дисплее монитора, изображаются графически в виде кривых, которые называются соответственно пульсограммой, фотоплетизмограммой, капнограммой.

Установка датчиков. Самораздувающаяся манжетка с датчиком для измерения АД помещается в стандартном месте - на плече пациента. Электроды для регистрации ЭКГ обычно приклеиваются в на сухую кожу грудной клетки пациента в следующем порядке: красный (I отведение) - в правой подключичной области, желтый (II отведение) - в левой подключичной области, зеленый (III отведение) - в V межреберьи по средне-ключичной линии слева; на дисплей обычно выводится II отведение. Датчик степени насыщения крови кислородом («прищепка») надевается на дистальную фалангу пальца руки так, чтобы пластина

датчика с источником света находилась поверх ногтевой пластинки, либо на мочку уха (снижение величины данного показателя менее 92% свидетельствует о гипоксии).

Управление монитором производится в соответствии с инструкцией, приведенной в паспорте конкретного прибора (у мониторов различных моделей это производится по-разному).

Регистрация показателей (АД, spO2, ЧСС, ЧДД) производится медсестрой в карте интенсивного наблюдения, как правило, в виде линейных графиков - гистограмм.

При проведении аппаратного мониторинга медсестра должна:

Устанавливать датчики аппарата на теле больного и следить за сохранением ими правильного положения;

Включать аппарат и настраивать его на рабочий режим;

Регистрировать значения физиологических параметров на дисплее и отображать их с определенной частотой в карте интенсивного наблюдения (обычно это делается 1 раз в час, при необходимости – чаще);

В случае сигнала тревоги вызвать врача, при необходимости немедленно начать поведение реанимационных мероприятий;

После окончания мониторинга утилизировать одноразовые датчики, продезинфицировать многоразовые датчики.

Введение назогастрального зонда (манипуляцию обычно выполняет врач с помощью медсестры, либо медсестра с разрешения врача)

Показания: декомпрессия желудка при парезе кишечника, кормление пациента, находящегося в коме и на продленной ИВЛ, предупреждение асфиксии содержимым желудка.

Оснащение: стерильный тонкий назогастральный зонд, многоразовый шприц 5 мл, шприц Жане, лоток, емкость для сбора содержимого желудка, емкость с водой для промывания желудка, зажим, ножницы, стерильные салфетки и шарики, электроотсос, резиновые перчатки, емкость с дезраствором, лейкопластырь или марлевый бинт, ножницы. стерильное вазелиновое масло или глицерин, раствор бриллиантовой зелени.

Последовательность действий:

1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции (если пациент в сознании)

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Измерить расстояние от полости рта до желудка одним из способов (например, расстояние от резцов до пупка плюс поперечник ладони) и сделать отметку на зонде.

4. Смазать зонд стерильным вазелиновым маслом или глицерином.

5. Ввести через носовой ход тонкий желудочный зонд до отметки (у больного, находящегося в сознании зонд вводится на 10-15 см, больного просят сделать глотательное движение и зонд в этот момент продвигается дальше). Если больной без сознания, то зонд вводится на расстояние 10-15 см в носовой ход, затем пальцами левой руки охватывают гортань с задне-боковых сторон, подтягивают гортань вперед и быстро продвигают зонд в пищевод (при подтягивании гортани открывается вход в пищевод).

6. Проверить нахождение в зонда в желудке (если по нему не стало оттекать желудочное содержимое),

введя воздух с помощью многоразового шприца, надетого на зонд (в эпигастральной области при этом выслушивается характерное бульканье).

7. Отсосать содержимое желудка при помощи шприца Жане или электроотсоса.

8. Зафиксировать зонд отрезком бинта, завязанным вокруг шеи (либо обернуть зонд полоской лейкопластыря возле носа пациента и приклеить его концы к коже лица).

9. Наложить на конец зонда стерильную салфетку и зажим.

10. Промывать зонд каждые 2 часа физиологическим раствором (для сохранения проходимости зонда), периодически слегка подтягивать зонд для предотвращения прилипания к слизистой желудка (если больной в сознании, то ему разрешают пить воду, таким образом зонд промывается).

11. Удалить зонд по назначению врача.

12. Поместить в емкость с дезраствором использо- ванные предметы медицинского назначения.

13. Снять перчатки, поместить их в емкость с дезраствором.

Кормление пациента через назогастральный зонд Показание: искусственное кормление находящихся в бессознательном состоянии пациентов, кормление тяжелых пациентов при нарушении глотания.

Оснащение: стерильная стеклянная воронка, стерильные салфетки, зажим, емкости с теплой жидкой и полужидкой пищей и водой, резиновые перчатки, стеклянная воронка или шприц Жане, английская булавка, емкость с дезинфицирующим раствором.

Последовательность действий:

1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции (если пациент в сознании).

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Снять с зонда заглушку или зажим.

4. Надеть на зонд стеклянную воронку или шприц Жане с вытащенным поршнем.

5. Наполнить воронку или шприц Жане пищей.

6. Поднять воронку или шприц Жане вверх для поступления пищи в желудок (в шприц можно вдеть поршень и, надавливая на него, ввести пищу в желудок).

7. Промыть воронку (шприц Жане) и зонд в конце кормления с помощью вливания теплого чая, настоя шиповника, воды и т.д.

8. Снять воронку или шприц Жане.

9. Наложить на конец резиновой трубки стерильную салфетку, а поверх нее - зажим, либо закрыть заглушкой (для этого можно использовать колпачок от иглы для одноразового шприца).

10. Свободный конец зонда можно прикрепить к одежде английской булавкой.

11. Поместить в емкость с дезраствором использо- ванные предметы медицинского назначения.

12. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором.

Обработка полости рта

Показание: уход за пациентом, находящимся в коме, на аппаратной ИВЛ, после операции.

Оснащение: 4% раствор натрия гидрокарбоната, пинцет, 2 шпателя, стерильный перевязочный материал (шарики, салфетки), шприц Жане, резиновые перчатки, емкость с дезраствором.

Последовательность действий:

1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции (если пациент в сознании).

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Взять в правую руку пинцет с зажатым в него смоченным в растворе гидрокарбоната натрия стерильным марлевым шариком, шпатель – в левую.

4. Оттянуть шпателем левую щеку и протирать зубы пинцетом со стерильным шариком от коренных зубов к резцам (верхнюю челюсть).

5. Сменить марлевый шарик и обработать нижнюю челюсть в той же последовательности.

6. Сменить положение рук.

7. Оттянуть шпателем правую щеку и протирать зубы пинцетом; "со стерильным шариком от коренных зубов к резцам (верхнюю челюсть).

8. Сменить марлевый шарик и обработать нижнюю челюсть в той же последовательности.

9. Обработать затем каждый зуб в отдельности со всех сторон, особенно тщательно у шейки.

10. Накрутить на шпатель салфетку, смочить в растворе гидрокарбоната натрия и обработать язык пациента.

11. Помочь пациенту прополоскать рот раствором гидрокарбоната натрия или провести орошение с помощью шприца Жане.

12. Осушить полость рта с помощью марлевого шарика, зажатого в пинцете у пациента, находящегося в бессознательном состоянии.

13. Поместить в емкость с дезраствором использованные предметы медицинского назначения.

14. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором.

Составление набора для люмбальной пункции (люмбальную пункцию выполняет врач, медсестра подготавливает все необходимое и помогает при манипуляции)

Показания к люмбальной пункции: диагностика менингита, субарахноидального кровоизлияния при черепно-мозговой травме и геморрагическом инсульте, измерение давления ликвора при повышенном внутричерепном давлении (опухоль головного мозга, отек головного мозга, гидроцефалия), введение лекарственных веществ, введение воздуха при пневмоэнцефалографии (рентгенконтрастном исследовании головного мозга).

Оснащение:

Стерильный лоток;

Игла Бира для люмбальной пункции с мандреном;

Стерильная пробирка с пробкой;

Одноразовый шприц с иглой;

Пинцеты -3шт;

Новокаин 0,5% - 10мл;

70% спирт;

Стерильный перевязочный материал (шарики и салфетки);

Манометр Клода для измерения давления ликвора;

Лейкопластырь;

Емкость с дезраствором.

Примечание. После выполнения люмбальной пункции пациенту показан строгий постельный режим в течение 2 часов, без подушки, на спине (ходячим больным после

двухчасового строгого постельного режима назначается обычный постельный режим на 2 дня).

Введение постоянного катетера женщине Показания:

Оснащение: раствор фурацилина 1:5000, стерильный лоток, три пинцета, стерильный мягкий катетер Нелатона или Фоли, стерильные салфетки, стерильное вазелиновое масло, судно, стерильный кувшин для раствора фурацилина или кружка Эсмарха без наконечника на штативе, резиновые перчатки, лейкопластырь, градуированная емкость для сбора мочи, емкость с дезинфицирующим раствором.

Последовательность действий:

1. Успокоить пациентку, объяснить ход предстоящей манипуляции (если пациентка в сознании).

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Уложить пациентку на спину, ноги согнуть в коленях и развести.

4. Подстелить клеенку под ягодицы пациентки, на клеенку поставить судно.

5. Стать справа от пациентки, в левую руку взять емкость с раствором фурацилина или конец шланга кружки Эсмарха, наполненной фурацилином, в правую - пинцет с салфетками.

6. Подмыть пациентку движениями сверху вниз (от лобка к анальному отверстию).

7. Сменить салфетки.

8. Высушить кожу пациента в той же последовательности (от лобка к анальному отверстию).

9. Сменить пинцет.

10. Раздвинуть левой рукой половые губы, правой рукой взять марлевые салфетки, смоченные раствором фурацилина.

11. Протереть область между малыми половыми губами, движением сверху вниз (от мочеиспускательного канала к промежности).

12. Сменить салфетку.

13. Приложить салфетку, смоченную в растворе фурацилина, к наружному отверстию мочеиспускательного канала на 1 мин.

14. Убрать тампон, сменить пинцет.

15. Взять пинцетом клюв мягкого катетера на расстоянии 4 - 6 см от его конца, как пишущее перо.

16. Обвести наружный конец катетера вокруг кисти поверх пальцев и зажать между IV-V пальцами правой руки.

17. Облить клюв катетера стерильным вазелиновым маслом.

18. Ввести осторожно, без усилий катетер в мочеиспускательный канал на длину 4 - 6 см до появления мочи.

19. Опустить свободный конец катетера в градуированную емкость для сбора мочи.

20. Зафиксировать катетер полосками лейкопластыря, приклееными к коже лобка (если волосы на лобке сбриты) и внутренней поверхности бедра больной. У катетера Фоли раздуть манжетку с помощью шприца и закрыть отверстие воздушного канала заглушкой.

21. Поместить в емкость с дезраствором использованные предметы медицинского назначения.

22. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором.

Введение постоянного катетера мужчине Показания: выведение мочи из мочевого пузыря при невозможности самостоятельного мочеиспускания у тяжелых больных, необходимость подсчета почасового и суточного диуреза.

Оснащение: раствор фурацилина 1:5000, стерильный лоток, два пинцета, стерильный мягкий катетер Нелатона или Фоли, стерильное вазелиновое масло, градуированная емкость для сбора мочи, перевязочный материал (марлевые шарики и салфетки), резиновые перчатки, емкость с дезинфицирующим раствором.

Последовательность действий:

1. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции (если пациент в сознании).

2. Надеть резиновые перчатки.

3. Уложить пациента на спину, ноги пациента должны быть согнуты в коленях и разведены, между стопами поставить емкость для сбора мочи.

4. Обернуть стерильной салфеткой половой член ниже головки.

5. Взять его между III и IV пальцем левой руки.

6. Сдавить слегка головку полового члена I и II пальцами левой руки, чтобы раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала.

7. Взять пинцетом, зажатым в правой руке, шарик и смочить в растворе фурацилина.

8. Обработать шариком, смоченным в растворе фурацилина, головку полового члена сверху вниз (от мочеиспускательного канала к периферии), двукратно, меняя шарики.

9. Сменить пинцет.

10. Взять стерильным пинцетом (зажатым в правой руке) катетер на расстоянии 5 - 7 см от его клюва (клюв катетера опущен вниз). .

11. Обвести конец катетера над кистью, так, чтобы он не прикасался к ней (дугой над кистью).

12. Зажать конец катетера между IV-V пальцами правой руки.

13. "Облить отрезок катетера на расстоянии 15-20 см от клюва катетер стерильным вазелиновым маслом.

14. Ввести пинцетом первые 4 - 5 см катетера в мочеиспускательный канал, слегка сжимая при этом головку полового члена пальцами левой руки, чтобы катетер не выскочил обратно.

15. Перехватить пинцетом катетер еще на 3 - 5 см от головки и медленно погружать в мочеиспускательный канал, перехватывая пинцетом катетер, одновременно опуская половой член до горизонтального уровня, что облегчает продвижение катетера, до тех пор, пока из него не начнет вытекать моча.

16. Опустить оставшийся конец катетера в емкость с делениями для сбора мочи.

17. Зафиксировать катетер с помощью полосок лейкопластыря к головке полового члена и к внутренней поверхности бедра больного. У катетера Фоли раздуть манжетку с помощью шприца и закрыть отверстие воздушного канала заглушкой.

18. Поместить в емкость с дезраствором использованные предметы медицинского назначения.

19. Снять перчатки и поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором.

Введение периферического венозного катетера

Показание: необходимость проведения длительной инфузионно- трансфузионной терапии.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Стерильные шарики и салфетки;

Лейкопластырь;

70° спирт;

Периферические внутривенные катетеры нескольких размеров;

Стерильные перчатки;

Ножницы;

Бинт шириной 7-10 см;

3% раствор перекиси водорода;

Контейнер для утилизации острых предметов с дезраствором.

Последовательность действий:

1. Проверить целостность упаковки катетера, дату изготовления.

2. Обеспечить хорошее освещение при выполнении манипуляции.

3. Помочь пациенту лечь на спину, принять удобное положение.

4. Успокоить пациента, объяснить ход предстоящей манипуляции..

5. Вымыть руки и осушить их, надеть резиновые перчатки.

6. Выбрать место предполагаемой катетеризации вены.

7. Наложить жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации.

8. Попросить пациента несколько раз с силой согнуть и разогнуть пальцы руки.

9. Выбрать вену (визуально и с помощью пальпации).

10. Обработать место катетеризации 70° спиртом двукратно, дать высохнуть спирту.

11. Взять катетер и снять защитный чехол (если на чехле расположена дополнительная заглушка, чехол

не выбрасывать, а держать его между пальцами свободной руки).

12. Зафиксировать вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера.

13. Ввести иглу катетера под углом 15° к коже, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере.

14. Зафиксировать иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвинуть с иглы в просвет вены (иглу-стилет полностью из катетера пока не удалять).

15. Снять жгут.

16. Пережать вену пальцем выше места введения катетера для снижения кровотечения и окончательно удалить иглу из катетера; поместить иглу в контейнер для утилизации острых предметов;

17. Снять заглушку и присоединить инфузионную систему, убрать палец с вены.

18. Зафиксировать катетер с помощью фиксирующей повязки (лейкопластыря).

Уход за периферическим венозным катетером

При работе с периферическим венозным катетером необходимо соблюдать правила асептики, работать в стерильных перчатках, после каждого введения лекарственных веществ через катетер требуется смена стерильной заглушки. Место катетеризаций рекомендуется менять каждые 48-72 часа во избежание воспаления стенки вены (флебита).

Оснащение:

Стерильный лоток;

Лоток для отработанного материала;

Стерильный перевязочный материал;

Шприц с 10 мл раствора гепарина в 0,25% новокаине или физиологическом растворе 1:10;

Шприц с 5 мл стерильного физиологического створа;

70° спирт;

Стерильные заглушки в упаковке для периферических внутривенных катетеров;

Стерильные перчатки;

Емкость с дезраствором.

Последовательность действий:

1. Приготовить стерильный лоток с перевязочным материалом и стерильной заглушкой;

2. Успокоить пациента, уложить руку в удобное положение, объяснить ход предстоящей манипуляции.

3. Надеть стерильные резиновые перчатки.

4. Подложить под соединительную трубку две стерильные салфетки, прекратить инфузию.

5. Отсоединить систему для внутривенного вливания лекарственных веществ от павильона периферического венозного катетера.

6. Подсоединить шприц с 5 мл стерильного физиологического раствора и ввести в катетер для промывания его от крови с целью профилактики тромбоза.

7. Отсоединить шприц от павильона катетера.

8. Подсоединить к павильону катетера шприц с 10 мл гепаринизированного раствора и ввести в катетер.

9. Отсоединить шприц от павильона катетера.

10. Закрыть стерильной заглушкой вход в катетер, убрать стерильные салфетки и шприцы в емкость с дезинфицирующим раствором.

11. Следить за состоянием фиксирующей повязки, при загрязнении менять ее.

12. Осматривать регулярно место пункции с целью раннего выявления осложнений, сообщить врачу о появлении отека, покраснения, местном повышении

Примечание. При смене лейкопластырной повязки запрещается срезать ее острыми инструментами (ножницами), так как при этом можно отрезать катетер. Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции желательно наложить тонким слоем гепариновую мазь.

Удаление периферического венозного катетера Показания: появление признаков флебита (отека в месте введения катетера, покраснении кожи вокруг катетера, местного повышения температуры,

болезненности в месте введения катетера), по истечении 48-72 часов постановки катетера, при тромбировании катетера, прекращение проведения инфузий и трансфузий.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Стерильная пробирка с пробкой,

Стерильные ножницы;

Лоток для отработанного материала;

Стерильные марлевые шарики;

Лейкопластырь;

Гепариновая мазь;

70° спирт;

Флакон с 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата;

Стерильные перчатки.

Последовательность действий:

1. Успокоить пациента, объяснить ход выполнения предстоящей манипуляции.

2. Вымыть руки.

3. Прекратить инфузию.

4. Снять защитную повязку.

5. Обработать руки двукратно 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата.

6. Надеть стерильные перчатки.

7. Удалить фиксирующую повязку (без ножниц).

8. Вывести осторожно и медленно катетер из вены.

9. Прижать место катетеризации стерильным марлевым шариком.

10. Обработать место катетеризации 70° спиртом двукратно.

11. Наложить на место катетеризации стерильную марлевую салфетку.

12. Зафиксировать повязку бинтом.

13. Проверить целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера, кончик канюли отрезать стерильными ножницами.

14. Поместить отрезанный кончик канюли в стерильную пробирку и направить в бактериологическую лабораторию на исследование.

15. Отметить в карте стационарного больного время, дату и причину удаления катетера.

16. Утилизировать использованный катетер в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

Составление набора для проведения пункции и катетризации центральной вены

Пункция и катетеризация центральной вены (чаще всего используется подключичная и яремная вены) производится врачом. Медсестра подготавливает все необходимое и помогает врачу при проведении манипуляции.

Показания для катетеризации и пункции центральной вены: длительное проведение инфузионно-трансфузионной терапии, необходимость частого измерения ЦВД, плохо выраженные периферические вены.

Оснащение:

Шприц многоразовый 20мл;

Игла для пункции подключичной вены длиной 10-15 см со срезом под углом 45˚;

Одноразовый 5 мл шприц с иглой;

3 пинцета;

Стерильный перевязочный материал (шарики, салфетки, пеленки);

Йодонат 1%;

Хлоргексидина биглюконат 0,5%;

Стерильные резиновые перчатки;

Стерильные бельевые цапки - 4 шт.;

Иглодержатель с режущей иглой;

Стерильная шелковая нить;

Стерильные ножницы 2 шт.;

Подключичный катетер с леской-проводником и резиновыми заглушками;

Раствор новокаина 0,25% 200 мл;

0,2 мл гепарина с 2 мл физиологического раствора в шприце;

Емкость с дезраствором.

Введение стерильных растворов в подключичный катетер

Показание: проведение инфузий и трансфузий.

Оснащение:

Стерильный лоток со стерильным шприцем,

Перевязочный материал,

Стерильная система для введения стерильных растворов,

Два флакона с 70% спиртом,

10 мл изотонического раствора хлорида натрия,

Раствор гепарина,

Резиновые перчатки,

Емкость с дезраствором.

Последовательность действий:

1. Успокоить пациента, объяснить ему ход предстоящей манипуляции.

2. Надеть перчатки.

3. Заполнить систему для капельного введения стерильных растворов.

4. Собрать стерильный шприц, набрать в него 5 мл изотонического раствора хлорида натрия (для промывания катетера).

5. Попросить пациента повернуть голову в противоположную сторону от подключичного катетера и задержать дыхание.

6. Снять заглушку подключичного катетера,

7. Опустить заглушку во флакон со спиртом.

8. Подсоединить канюлю стерильного шприца к подключичному катетеру, разрешить больному дышать.

9. Проверить нахождение подключичного катетера в вене (потянуть поршень шприца на себя), при появлении крови ввести 2 мл изотонического раствора хлорида натрия.

10. Попросить пациента задержать дыхание.

11. Отсоединить шприц и ввести в павильон подключичного катетер канюлю системы для проведения инфузий.

12. Попросить пациента продолжать дыхание.

13. Отрегулировать с помощью зажима Мора скорость вливания раствора.

14. Закрыть зажим Мора на системе, закончив вводить стерильный раствор в подключичный катетер.

15. Попросить пациента повернуть голову в противоположную сторону от подключичного катетера и задержать дыхание.

16. Убрать канюлю сиситемы.

17. Ввести в подключичный катетер 0,2 мл гепарина с 2 мл изотонического раствора хлорида натрия для предупреждения образования тромбов (по окончании вливания - «гепариновый замок»).

18. Закрыть вход в подключичный катетер заглушкой, вытащив ее из флакона со спиртом с помощью пинцета.

19. Попросить пациента продолжать дыхание.

20. Поместить в емкость с дезраствором использованные предметы медицинского назначения.

21. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.

Примечание. Если пациент находится без сознания, то допускается введение растворов и «гепаринового замка», проколов резиновую пробку инъекционной иглой, предварительно обработав ее 70% спиртом; это нужно делать очень осторожно, чтобы не проколоть катетер. Если необходимо снять пробку с катетера у больного, находящегося без сознания (или это происходит случайно), катетер нужно закрыть большим пальцем (на руках медсестры должны быть стерильные перчатки). Все эти мероприятия, включая задержку дыхания, проводятся во избежание воздушной эмболии во время вдоха.

Осуществление ухода за катетером в центральной вене

Показание: введение лекарственных средств через катетер.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Стерильный перевязочный материал;

Стерильные пинцеты;

Лекарственные средства (спирт 70%, 1% раствор бриллиантовой зелени);

Лейкопластырь.

Последовательность действий:

1. Вымыть руки.

2. Надеть перчатки.

3. Приготовить лоток с перевязочным материалом и пинцетами.

4. Приготовить лекарственные средства для обработки кожи вокруг катетера: спирт, 1% йодоната.

5. Разъяснить пациенту смысл манипуляции.

6. Расположить пациента лицом в положении «на спине».

7. Обработать область вокруг катетера марлевыми шариками с антисептическим раствором на пинцете двукратно.

8. Поместить в емкость с дезинфицирующим раствором отработанный перевязочный материал, использованные инструменты и резиновые перчатки.

9. Зафиксировать катетер к коже лейкопластырем, если катетер не фиксирован швом.

Примечание. При появлении признаков осложнений (невозможность подсосать кровь из катетера, жидкость при вливании не поступает в катетер, при вливании больной ощущает боль в области катетера, появился отек и покраснения в области прокола кожи, появился

отек руки) попытки инфузии не производятся, немедленно вызывается врач.

Измерение центрального венозного давления (ЦВД)

Измерения ЦВД производится, как правило, при наличии катетера в центральной.

Показания: диагностика гипо- и гиперволемии, правожелудочковой сердечной недостаточности.

Оснащение: система для внутривенных инфузий, флакон с физиологическим раствором на штативе, аппарат Вальдмана.

Последовательность действий.

1. Заполняется система для внутривенных вливаний физиологическим раствором.

2. Аппарат Вальдмана заполняется физиологическим раствором из системы.

3. Аппарат Вальдмана устанавливается так, чтобы нулевая отметка его линейки находилась на границе верхней и средней трети грудной клетки находящегося на спине больного в сагиттальном направлении (уровень правого предсердия - рисунок 33).

4. Резиновая трубка аппарата Вальдмана присоединяется к павильону подключичного катетера, при этом трубка должна образовать изгиб книзу так, чтобы изгиб находился на 10-12 см ниже нулевой отметки во избежание воздушной эмболии при отрицательном ЦВД.

Рисунок 33. Измерение центрального венозного давления (положение катетера в верхней полой вене показано схематично).

5. ЦВД определяется по уровню, на котором останавливается жидкость в стеклянной трубке аппарата Вальдмана. (норма составляет 50-120 мм.вод.ст. у взрослых).

Примечание. В некоторых реанимационных отделениях при отсутствии аппарата Вальдмана используют систему для внутривенных вливаний, заполненную физиологическим раствором. Систему присоединяют к подключичному катетеру, придают ее трубке изгиб, чтобы образовалось колено, расположенное ниже уровня правого предсердия (см. выше). Вертикально, параллельно трубке системы устанавливается линейка так, чтобы ее нулевая отметка находилась на уровне правого предсердия (граница верхней и средней трети грудины в сагиттальном направлении). Отсоединяют систему от флакона с физиологическим раствором, расположенного на штативе (система при этом должна находиться строго вертикально, параллельно стоящей вертикально

линейке). ЦВД измеряется по линейке по уровню, на котором остановился столб жидкости.

Составление набора для проведения новокаиновых блокад

Новокаиновые блокады осуществляются врачом. Медсестра готовит оснащение для проведения блокады и помогает врачу при ее проведении. В зависимости от вида блокады (паранефральная, сакро-спинальная, круглой связки печени, забрюшинная, паравертебральная, ваго-симпатическая, внутритазовая, семенного канатика, парафазальная и др.) используется 0,25% новокаин в дозах до 400мл (чаще), либо новокаин в другой концентрации и других дозах.

Показания: новокаиовые блокады применяют для снятия боли, для лечения трофических нарушений, при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей (спазмах сосудов), при переломах, межреберной невралгии.

Оснащение:

Стерильный лоток;

Два пинцета;

Марлевые салфетки;

Шприц многоразовый 20 мл;

Игла инъекционная для внутримышечной инъекции;

Игла длиной 12см;

Шприц одноразовый 5мл с иглой;

Йодонат 1%;

70° этиловый спирт;

Резиновые перчатки;

Новокаин 0,25% - 450 мл,0,5% - 50 мл, 2% - 10 мл.

Составление набора для оказания помощи при анафилактическом шоке

Показание: оснащение процедурных кабинетов стационаров и поликлиник для экстренной помощи в случае возникновения анафилактического шока на введение лекарственного препарата.

Оснащение:

1. Инструменты: роторасширитель, языкодержатель, воздуховод, желудочный зонд, жгут, аппарат "АМБУ", системы для переливания крови, шприцы 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, иглы в/м, п/к, набор для пункции центральных вен, внутрисердечная игла, скальпель, пинцет, зажим.

2. Перевязочный материал: стерильные салфетки, бинт, вата, тампоны.

3. Препараты:

· Норадреналин 0,2% -1 мл;

· Адреналин 0,1% - 1 мл;

· Эфедрин 5% - 1 мл;

· Кордиамин –2 мл;

· Кофеин-бензоат натрия 10% - 1 мл;

· Строфантин 0,05% - 1 мл (коргликон 0,06% - 1 мл);

· Физиологический раствор в ампулах;

· Эуфиллин 2,4% - 10 мл;

· Но-шпа 2% – 2 мл;

· Атропин 0,1% - 1 мл;

· Папаверин 2% -2 мл;

· Хлористый кальций (глюконат кальция) 10% -10 мл;

· Димедрол 1% - 1 мл (тавегил – 2 мл, супрастин –1 мл);

· Лазикс 1% - 2мл;

· Нашатырный спирт – 1 мл;

· Спирт 70% - 50 мл;

· Коллоидные (полиглюкин, реополиглюкин и др.) и кристаллоидные растворы (физиологический раствор, раствор глюкозы, Рингер-Локка и др.).

Примечание. Запас каждого препарата не менее 5-10 ампул, а плазмозаменителя – 2 флакона; аптечка должна быть опечатана.

ПРИМЕРНЫЕ ПЛАНЫ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЕ

«ОСНОВЫ РЕАНИМАТОЛОГИИ»

Чтобы пациенты, у которых развилась обструкция верхних дыхательных путей, не задохнулись и не испытывали трудностей при дыхании, выполняется введение воздуховода алгоритм которого зависит от того, через нос или через рот вводится инструмент.

Введение воздуховода алгоритм ввода через нос

↯ Больше статей в журнале

1. Пациент находится в сознании, дыхание затруднено или полностью прекращено из-за обструкции.
2. Ротоглотка пациента, или его зубы были травмированы.
3. При попытке введения воздуховода через рот дыхательные пути не раскрылись, или раскрылись недостаточно.

Перед началом манипуляции нужно убедиться в отсутствии противопоказаний.

В их числе:

• Перелом основания черепа.
• Перелом носа.
• Носовая перегородка искривлена.
• Носовая полость закрыта (из-за врожденной или приобретенной патологии).
• У пациента наблюдаются нарушения свертываемости крови.
• Из носа пациента выделяется спинномозговая жидкость.
• В отношении пациента проводилась операция по удалению гипофиза с доступом через дно турецкого седла и клиновидную пазуху.
• В отношении пациента проводилась операция по закрытия краниолицевого дефекта путем создания заднего фарингеального лоскута.



Если противопоказаний нет, можно подобрать необходимый комплект оборудования, в который входят:

• Воздуховоды носовые, диаметром (калибром) от 6 до 8 миллиметров.
• Электроотсос.
• Препарат фенилэфрин.
• Ватные тампоны на стержне.
• Лидокаин в геле, концентрация 2%.

Из лидокаина и фенилэфрина делается смесь для вазоконстрикции и анестезии (местной). Препараты перемешиваются в пропорции 10 миллилитров геля на 10 миллиграммов фенилэфрина.

1. Проведение анестезии. Для этого потребуется выбрать одну из ноздрей пациента и ввести в нее тампоны, пропитанные анестезирующим составом. Выбрать ноздрю можно просто по результатам внешнего осмотра (лучше, чтобы в ноздре не было полипов и не наблюдалось кровотечения), или же можно выполнить небольшую проверку, подышать носом на поверхность зеркала и оценив величину остающихся на этой поверхности пятен. Ввод тампонов выполняется так, чтобы больной не испытывал сильного дискомфорта. В конце этой процедуры на уровне задней носовой стенки должны оказаться три тампона.
2. Если использование тампонов не представляется возможным, в носовую полость анестезирующая смесь вводится при помощи шприца.
3. Пациента нужно уложить на спину, или набок. Иногда введение воздуховода выполняется, когда пациент сидит.
4. Нужно взять воздуховод калибром 7,5 мм (если анестезия была выполнена с помощью тампонов, этот калибр является оптимальным), и, направляя в сторону твёрдого нёба вогнутую сторону воздуховода, аккуратно ввести его в нос.
5. Далее воздуховод должен двигаться параллельно нёбу, так, чтобы попасть под нижнюю раковину носа.
6. В заднем зёве воздуховод может натолкнуться на препятствие. В этом случае перед тем, как продолжать ввод, нужно аккуратно повернуть инструмент на 60-90 градусов. Если это не помогает, то можно попробовать повернуть воздуховод против часовой стрелки на 90 градусов, провести инструмент через зёв и повернуть его обратно.
7. Если все попытки преодолеть сопротивление в заднем зёве не были успешными, придется извлечь инструмент и выбрать воздуховод меньшего калибра.
8. Если и замена воздуховода не дает необходимого результата, можно использовать применяющийся для аспирации катетер. Этот инструмент, пропущенный через канал воздуховода, может стать «проводником», если предварительно извлечь воздуховод примерно на два сантиметра.
9. В особо сложных случаях, когда никакие меры не позволяют ввести воздуховод, остается лишь два варианта: попытаться ввести воздуховод через другую ноздрю, либо еще раз провести обработку и подготовку носовой полости.

В некоторых случаях введение воздуховода через нос может привести к . Наиболее типичным из них является кровотечение из носа. Для его устранения потребуется использовать тампонаду. Если кровотечение поверхностное, то достаточно передней тампонады. В более серьезных случаях нужна задняя тампонада, что потребует вмешательства отоларинголога.

Более тяжелым осложнением является перфорация слизистой оболочки, в результате которой сформировался подслизистый канал. При этом осложнении воздуховод придется удалить, а для устранения осложнения понадобятся методы пластической хирургии.

Введение воздуховода алгоритм ввода через рот

Введение воздуховода через нос может быть назначено при соблюдении следующих условий:

1. Частичная, или полная обструкция верхних дыхательных путей.
2. Пациент находится в бессознательном состоянии, челюсти сжаты (как вариант – челюсти сжаты после проведения интубации).
3. Из ротоглотки необходимо провести аспирацию.

Перед началом манипуляции нужно убедиться в отсутствии противопоказаний. В их числе:

• Бронхоспазм в острой фазе, или же упоминание о бронхоспазме в анамнезе пациента.
• Наблюдаются переломы зубов, или челюстей.

Если противопоказаний нет, можно подобрать необходимый , в который входят:

• Электроотсос.
• Шпатель.
• Воздуховод с мягкой кромкой (или пластмассовый).
• Лидокаин в виде раствора (концентрация 10%).

Манипуляцию нужно проводить в следующей последовательности:

1. Проведение анестезии. Раствор лидокаина используется для орошения ротовой полости и места введения воздуховода. Это подавляет рвотный рефлекс.
2. Пациента нужно уложить на бок, или на спину.
3. Открыв рот пациента, нужно вывести язык из глотки, для чего на основание языка нажимают шпателем.
4. Взяв в руку воздуховод, его аккуратно вводят в рот, повернув в сторону подбородка вогнутую сторону инструмента. Дистальный конец воздуховода должен быть направлен в сторону задней стенки ротоглотки, не касаясь ее поверхности. Кроме того, воздуховод должен выступать своим фланцем из-за резцов примерно на два сантиметра.
5. Язык должен быть поднят от стенки глотки. Для этого особым образов выводится нижняя челюсть пациента.
6. Нажав на воздуховод, нужно осторожно продвинуть его в рот примерно на два сантиметра. На основании языка должен оказаться изгиб инструмента.
7. Другой вариант введения воздуховода не предусматривает использования шпателя. В этом случае вогнутая сторона инструмента направляется в сторону нёба пациента. Достигнув язычка при концом воздуховода, нужно повернуть инструмент на 180 градусов и продолжать введение вдоль языка. Нужно иметь в виду, что при повороте воздуховода можно нанести травму полости рта, или усугубить уже имеющуюся травму. Кроме того, неаккуратно выполненным поворотом воздуховода можно даже сместить зубы. Поэтому нужно заранее узнать о том, есть ли у пациента расшатанные зубы, и нет ли у него повреждений ротовой полости.

В некоторых случаях введение воздуховода через рот может привести к развитию осложнений. В частности, если воздуховод введен неправильно, это может дополнительно усилить обструкцию, а не облегчить состояние пациента.

При этом осложнении воздуховод придется немедленно извлечь. Другое – развитие тошноты, вплоть до рвоты. В этом случае потребуется удалить рвотные массы из ротовой полости, предварительно повернув голову пациента на бок. Довольно неприятным осложнением может стать бронхоспастическая реакция.

В этом случае придется осуществлять дополнительную поддержку проходимости дыхательных путей.

Для случаев с умеренно расслабленными жевательными мышцами. Реаниматор у головы пострадавшего вводит указательный палец в угол рта и нажимает им на верхние зубы. Далее путем перекрещивания указательного пальца с большим пальцем этой же руки упирает его в нижние зубы и насильно открывает рот пострадавшего (рис.2, 3).

3. Прием: палец позади зубов (Сафар). При значительном сокращении (напряжении) жевательных мышц. Указательный палец левой руки вводят позади моляров и открывают рот, упершись на лоб правой рукой (рис. 3) После открытия рта, в котором есть инородные тела, их удаляют.

ІІІ. Обеспечение проходимости дыхательных путей при травме шейного отдела позвоночника

Перед проведением искусственной вентиляции легких осматривают шейный отдел позвоночника. Если есть изменения - проводят иммобилизацию.

При переломах шейных позвонков иммобилизацию проводят шиной Еланского, с помощью подручных средств, массивной ватно-марлевой повязкой - воротничком типа Шанца, или фиксируют головной конец к носилкам. Сейчас бригады скорой медицинской помощи укомплектованы шейными воротничками.

Навык: Наложение шейного воротничка " Stifnesk " (рис. 4 а).

Показания к наложению шейного воротничка: политравма; закрытая травма выше уровня ключиц, отсутствие сознания при травме или отравлении; челюстно-лицевая травма, изменения конфигурации в области шеи, боль в спине.

Этот воротник обеспечивает жесткую фиксацию шеи. При этом сохраняется возможность манипуляции трахеи.

Накладывают его на месте происшествия. Для этого нужно: привести шейный отдел позвоночника в среднее положение согласно средней линии по оси позвоночника. Ось глаз направить вперед так, чтобы относительно шейного отдела позвоночника образовался угол 90º.

Подобрать размер шейного воротничка (выпускается 4 взрослых размера, или комплекты в наборе). Он равен расстоянию от края трапециевидной мышцы к линии подбородка (Трапецевидная мышца начинается по заднему краю ключицы и идет к затылку, его передний край проходит параллельно с задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Это расстояние измеряется пальцами медицинского работника. Шейный воротник заводят по задней поверхности шеи на лежащего пострадавшего, чтобы не захватить одежду и волосы (при малейших движениях в шейном отделе позвоночника) таким образом, чтобы подбородок лег на вырез воротника, а его нижняя часть уперлась в грудную клетку. В таком положении натягивают конец воротничка и фиксируют липучками (рис. 4 б).

При наложенном шейном воротнике стабилизируется подбородок - воротник - грудная клетка.

Если после наложения возникла боль, судороги или другие изменения - воротничок снять.

Рентгенологическую или компьютерную диагностику проводят не снимая воротничка.

ІV. Ревизия и санация ротовой полости ручным и аппаратным способами

Навык: Очистка полости рта пальцем

Реаниматор открывает рот пострадавшему. Большим и указательным пальцами левой руки фиксирует челюсти. Указательным пальцем правой руки, который завернутый марлевой салфеткой (платком), освобождает рот от инородных тел, рвотных масс, сгустков крови, вставной челюсти, мокроты (рис.5).

Для надежной фиксации языка, обеспечения проходимости дыхательных путей, вводят воздуховоды.

Навык: Введение воздуховода Гюделя или S-образного Сафара

Нужно подготовить ротоглоточный (рис.6) или носоглоточный воздуховоды. Салфеткой закрепляют язык подтягивают к себе, вводят воздуховод ввогнутостью вниз (рис. 6(1)). Если язык не фиксирован, ротоглоточный воздуховод вводят вверх (рис. 6(2)), а у задней стенки глотки поворачивают ввогнутостью вниз (рис. 6(3)). Такая методика введения воздуховода Сафара (рис. 7, 1-2).

Носоглоточный воздуховод вводят пострадавшим с обструкцией верхних дыхательных путей, у которых сохранено сознание, с травмой полости рта, зубов, ротоглотки. Противопоказанием является окклюзия полости носа, переломы костей носа и основания черепа, искривление перегородки носа, истечение спино-мозговой жидкости через нос. Фиксируют воздуховоды пластырем. Если введение воздуховода вызывает рвоту, манипуляцию проводят на боку потерпевшего.

Для поддержания проходимости дыхательных путей проводят интубацию трахеи.

Различают интубацию двух видов:

1. Орофарингеальная - осуществляют при нарушении сознания, отсутствии очевидных признаков повреждения;

2. Назофарингеальная - при сохраненном сознании, повреждении полости рта, глотки, шейного отдела позвоночника.

Контроль состояния шейного отдела позвоночника - основное мероприятие при обеспечении проходимости дыхательных путей, особенно если:

Есть изменения конфигурации шейного отдела позвоночника.

Пострадавший чувствует боль в спине.

Отмечается тупая травма выше ключицы, обнаружено повреждение нескольких органов.

Есть нарушения сознания в результате травмы, отравления.

Имеет место челюстно-лицевая травма.