Для случаев с умеренно расслабленными жевательными мышцами. Реаниматор у головы пострадавшего вводит указательный палец в угол рта и нажимает им на верхние зубы. Далее путем перекрещивания указательного пальца с большим пальцем этой же руки упирает его в нижние зубы и насильно открывает рот пострадавшего (рис.2, 3).
3. Прием: палец позади зубов (Сафар). При значительном сокращении (напряжении) жевательных мышц. Указательный палец левой руки вводят позади моляров и открывают рот, упершись на лоб правой рукой (рис. 3) После открытия рта, в котором есть инородные тела, их удаляют.
ІІІ. Обеспечение проходимости дыхательных путей при травме шейного отдела позвоночника
Перед проведением искусственной вентиляции легких осматривают шейный отдел позвоночника. Если есть изменения - проводят иммобилизацию.
При переломах шейных позвонков иммобилизацию проводят шиной Еланского, с помощью подручных средств, массивной ватно-марлевой повязкой - воротничком типа Шанца, или фиксируют головной конец к носилкам. Сейчас бригады скорой медицинской помощи укомплектованы шейными воротничками.
Навык: Наложение шейного воротничка " Stifnesk " (рис. 4 а).
Показания к наложению шейного воротничка: политравма; закрытая травма выше уровня ключиц, отсутствие сознания при травме или отравлении; челюстно-лицевая травма, изменения конфигурации в области шеи, боль в спине.
Этот воротник обеспечивает жесткую фиксацию шеи. При этом сохраняется возможность манипуляции трахеи.
Накладывают его на месте происшествия. Для этого нужно: привести шейный отдел позвоночника в среднее положение согласно средней линии по оси позвоночника. Ось глаз направить вперед так, чтобы относительно шейного отдела позвоночника образовался угол 90º.
Подобрать размер шейного воротничка (выпускается 4 взрослых размера, или комплекты в наборе). Он равен расстоянию от края трапециевидной мышцы к линии подбородка (Трапецевидная мышца начинается по заднему краю ключицы и идет к затылку, его передний край проходит параллельно с задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Это расстояние измеряется пальцами медицинского работника. Шейный воротник заводят по задней поверхности шеи на лежащего пострадавшего, чтобы не захватить одежду и волосы (при малейших движениях в шейном отделе позвоночника) таким образом, чтобы подбородок лег на вырез воротника, а его нижняя часть уперлась в грудную клетку. В таком положении натягивают конец воротничка и фиксируют липучками (рис. 4 б).
При наложенном шейном воротнике стабилизируется подбородок - воротник - грудная клетка.
Если после наложения возникла боль, судороги или другие изменения - воротничок снять.
Рентгенологическую или компьютерную диагностику проводят не снимая воротничка.
ІV. Ревизия и санация ротовой полости ручным и аппаратным способами
Навык: Очистка полости рта пальцем
Реаниматор открывает рот пострадавшему. Большим и указательным пальцами левой руки фиксирует челюсти. Указательным пальцем правой руки, который завернутый марлевой салфеткой (платком), освобождает рот от инородных тел, рвотных масс, сгустков крови, вставной челюсти, мокроты (рис.5).
Для надежной фиксации языка, обеспечения проходимости дыхательных путей, вводят воздуховоды.
Навык: Введение воздуховода Гюделя или S-образного Сафара
Нужно подготовить ротоглоточный (рис.6) или носоглоточный воздуховоды. Салфеткой закрепляют язык подтягивают к себе, вводят воздуховод ввогнутостью вниз (рис. 6(1)). Если язык не фиксирован, ротоглоточный воздуховод вводят вверх (рис. 6(2)), а у задней стенки глотки поворачивают ввогнутостью вниз (рис. 6(3)). Такая методика введения воздуховода Сафара (рис. 7, 1-2).
Носоглоточный воздуховод вводят пострадавшим с обструкцией верхних дыхательных путей, у которых сохранено сознание, с травмой полости рта, зубов, ротоглотки. Противопоказанием является окклюзия полости носа, переломы костей носа и основания черепа, искривление перегородки носа, истечение спино-мозговой жидкости через нос. Фиксируют воздуховоды пластырем. Если введение воздуховода вызывает рвоту, манипуляцию проводят на боку потерпевшего.
Для поддержания проходимости дыхательных путей проводят интубацию трахеи.
Различают интубацию двух видов:
1. Орофарингеальная - осуществляют при нарушении сознания, отсутствии очевидных признаков повреждения;
2. Назофарингеальная - при сохраненном сознании, повреждении полости рта, глотки, шейного отдела позвоночника.
Контроль состояния шейного отдела позвоночника - основное мероприятие при обеспечении проходимости дыхательных путей, особенно если:
Есть изменения конфигурации шейного отдела позвоночника.
Пострадавший чувствует боль в спине.
Отмечается тупая травма выше ключицы, обнаружено повреждение нескольких органов.
Есть нарушения сознания в результате травмы, отравления.
Имеет место челюстно-лицевая травма.
ПОКАЗАНИЯ
Острая дыхательная недостаточность вследствие обструкции на уровне ротоглотки, западение языка при бессознательном состоянии больного, кома любой этиологии с утратой кашлевого и рвотного рефлексов, атрезия хоан, синдром Пьера–Робена, необходимость держать рот ребёнка открытым для проведения эффективной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Отсутствие показаний.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ
Палата интенсивной терапии новорожденных (ПИТН) родильных домов, отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
СОСТАВ БРИГАДЫ, ПРОВОДЯЩЕЙ МАНИПУЛЯЦИЮ
Манипуляцию проводят врач-неонатолог или анестезиолог-реаниматолог и палатная медицинская сестра.
ОСНАЩЕНИЕ
Воздуховоды.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
Подберите соответствующий возрасту ребёнка воздуховод, наденьте стерильные перчатки.
Положение ребёнка: на спине с валиком под плечами.
Раскройте рот новорождённого и осторожно продвигайте воздуховод по поверхности языка. Следите, чтобы трубка не отталкивала язык к задней стенке глотки.
Критерием правильного положения воздуховода является свободное спонтанное дыхание или беспрепятственная ИВЛ.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Травма слизистой, кровотечение, смещение воздуховода с последующей асфиксией, рвота и ларингоспазм при восстановлении глоточных рефлексов.
7. Плевральная пункция
ПОКАЗАНИЯ
Внутриплевральное напряжение, диагностические.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ (относительные)
Инфекционное поражение кожи в месте предполагаемой пункции
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ
Перевязочная хирургического стационара, стерильные условия (плановая)
По ситуации (неотложная)
СОСТАВ БРИГАДЫ
Врач, ассистент, перевязочная (операционная) медсестра.
ОСНАЩЕНИЕ
Стерильные салфетки, пеленка, шприц 5-10 мл для инъекций №1, местный анестетик (новокаин 0,25%), хирургический зажим, емкость для анестетика, игла для плевральной пункции с эластичным переходником, шприц 20-50 мл №2 с канюлей под пункционную иглу и переходник, лоток для использованного материала.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
Ассистент фиксирует ребенка, желательно, в положении сидя так, чтобы обеспечить доступ хирургу к любой точке на грудной стенке с пораженной стороны.
После обработки операционного поля проводится послойная местная анестезия мягких тканей в проекции пункции. Классическое место пункции 5-6 межреберья по средней подмышечной линии.
Анестезия кожи выполняется шприцем №1на уровне нижележащего ребра, затем игла проводится по верхнему его краю с одновременной анестезией тканей. К пункционной игле подсоединяется через переходник шприц №2, заполненный на 1/3 новокаином.
Пункция плевральной полости проводится в месте анестезии с соблюдением тех же правил.
После прокола париетальной плевры в плевральную полость вводится небольшой объём новокаина.
В дальнейшем шприцем работают в режиме эвакуации с периодическим пережиманием переходника. Заканчивается манипуляция после удаления иглы наложением стерильной герметичной повязки.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Анафилактический шок на анестетик. повреждение межреберного сосуда с внутренним кровотечением.
Показания: проведение искусственной вентиляции легких, судороги.
Оснащение: перчатки, салфетки, валик, воздуховод.
Алгоритм действий
Надеть перчатки.
Положить пациента на спину, подложив под плечи плотный валик.
Протереть салфеткой язык пациента.
Захватить салфеткой язык и подтянуть его к зубам.
Ввести воздуховод в полость рта (канюля направлена вверх).
Повернуть воздуховод канюлей вниз во время продвижения его по направлению к глотке.
Ввести воздуховод в глотку.
Рис. 29. Введение воздуховода
Подложить под жгут записку с указанием времени наложения жгута (дата, час, минуты).
Конечность утеплить.
Примечание. При длительной транспортировке каждые 30 минут жгут ослабляется на 1-2 минуты (при артериовенозном кровотечении). Держать жгут наложенным не более 1 часа.
Помните! Нельзя накладывать жгут на среднюю часть плеча во избежание сдавления лучевого нерва.
При ранении сосудистого пучка шеи жгут на шею накладывается после наложения шины Крамера на здоровой стороне (надплечье-шея-голова) и асептической повязки на рану. Туры жгута проходят вокруг шеи над шиной и повязкой.
Еще по теме Применение воздуховода:
- Инструкция № 154.021.98 ИП по применению «Индикаторов стерилизации одноразового применения ИС-120, ИС-132, ИС-160, ИС-180» для контроля параметров режимов работы паровых и воздушных стерилизаторов
Введение
Виртуозное владение всеми навыками, требующимся для обеспечения проходимости дыхательных путей,-- это неотъемлемая часть мастерства анестезиолога. В настоящей главе представлена анатомия верхних дыхательных путей, описаны оборудование и методики обеспечения проходимости дыхательных путей, а также обсуждены осложнения ларингоскопии, интубации и экстубации. Безопасность больного находится в прямой зависимости от понимания каждого из этих вопросов.
Ротоглоточные и носоглоточные воздуховоды
Потеря тонуса мышц верхних дыхательных путей (например, подбородочно-язычной мышцы) во время анестезии приводит к западению языка и надгортанника. Специально сконструированные воздуховоды, вводимые в рот или нос больного, обеспечивают пассаж воздушной смеси между корнем языка и задней стенкой глотки. Если рефлексы с трахеи не подавлены -- например, больной находится в сознании или под воздействием поверхностной анестезии,-- то попытка введения воздуховода может вызвать кашель и даже ларингоспазм. Введение ротоглоточного воздуховода иногда облегчается при смещении языка вниз с помощью шпателя. Расстояние между кончиком носа и мочкой уха примерно соответствует длине необходимого ротоглоточного воздуховода.
Носоглоточный воздуховод приблизительно на 2-4 см длиннее ротоглоточного. Риск носового кровотечения не позволяет использовать носоглоточные воздуховоды при лечении антикоагулянтами и у детей с выраженными аденоидами. Любую трубку, которую вводят через нос (например, носоглоточный воздуховод, назогастральный зонд, назотрахеальная интубационная трубка), следует увлажнить и продвигать под прямым углом к поверхности лица, избегая травматизации носовых раковин или свода носоглотки. В состоянии поверхностной анестезии больные легче переносят носоглоточные воздуховоды, чем ротоглоточные.
Лицевая маска и методика масочной вентиляции
Лицевая маска обеспечивает поступление дыхательной смеси из дыхательного контура к больному путем создания герметичного контакта с лицом больного. Край маски снабжен мягким ободом и приспосабливается к лицу любой формы. Отверстие маски диаметром 22 мм присоединяется к дыхательному контуру через прямоугольный коннектор. Существует много видов лицевых масок. Прозрачный корпус позволяет следить за выдыхаемой увлажненной смесью и немедленно заметить возникновение рвоты. Маски из черной резины обычно достаточно пластичны, что позволяет хорошо приспосабливать их при атипичных костных структурах лица. С помощью специальных удерживающих крючков вокруг выходного отверстия маску можно достаточно плотно прикреплять к лицу больного головным ремнем, что избавляет анестезиолога от необходимости удерживать ее руками. Некоторые детские лицевые маски специально разработаны для уменьшения аппаратного "мертвого пространства".
Для эффективной масочной вентиляции необходимы как герметичное прилегание маски к лицу, так и проходимые дыхательные пути. Если в течение длительного времени дыхательный мешок пуст при закрытом предохранительном клапане, то это свидетельствует о значительной утечке по контуру маски. Напротив, сохраняющееся высокое давление в дыхательном контуре при незначительных дыхательных движениях грудной клетки пациента и отсутствующих дыхательных шумах является признаком обструкции дыхательных путей. Обе эти проблемы обычно разрешаются правильной методикой масочной вентиляции.
Если маска удерживается левой кистью, правой рукой можно осуществлять вентиляцию, сдавливая дыхательный мешок. Маску прижимают к лицу, надавливая вниз на ее корпус большим и указательным пальцами левой руки. Средний и безымянный пальцы охватывают нижнюю челюсть, разгибая голову в атлантозатылочном сочленении. Давление пальцев должно распространяться на кость нижней челюсти, но не на мягкие ткани, лежащие в основании языка,-- последнее может вызвать обструкцию дыхательных путей. Мизинец расположен под углом нижней челюсти и выдвигает челюсть вперед.
В трудных ситуациях для обеспечения достаточного выдвижения нижней челюсти и правильного удержания маски используют обе руки. При необходимости дыхание мешком проводит ассистент.
В этом случае большими пальцами прижимают маску к лицу, а кончиками или суставами остальных пальцев выдвигают челюсть вперед. Окклюзию (залипание) шарового клапана на выдохе можно предупредить ослаблением давления на челюсть в эту фазу дыхательного цикла. Трудно обеспечить плотное прилегание маски к щекам у больных без зубов. В подобных случаях можно оставить на месте съемные зубные протезы или же тампонировать щечные впадины марлей. Во время вентиляции положительное давление не должно превышать 20 см вод. ст. во избежание раздувания желудка газовой смесью.
В большинстве случаев проходимость дыхательных путей можно поддержать с помощью лицевой маски, рото- или носоглоточного воздуховода и головного ремня для крепления маски. Продолжительная масочная вентиляция может привести к повреждению ветвей тройничного или лицевого нерва от сдавления. При сохраненном самостоятельном дыхании, когда не требуется положительного давления в дыхательных путях на вдохе, необходимо прикладывать лишь минимальное прижимающее усилие на маску для создания адекватного прилегания. Для профилактики ишемического повреждения положение маски и строп головного ремня следует периодически менять. Необходимо избегать чрезмерного давления на глазные яблоки и повреждения роговицы.
34755 0
Введение воздуховода через рот
1. Показания:a. Полная или частичная обструкция верхних дыхательных путей.
b. Сжатые челюсти у больных в бессознательном состоянии или у интубированных пациентов.
c. Необходимость аспирации из ротоглотки.
2. Противопоказания:
a. Переломы челюстей или зубов.
b. Наличие в анамнезе или острый эпизод бронхоспазма.
3. Анестезия:
Местное орошение 10% раствором лидокаина для угнетения рвотного рефлекса.
4. Оборудование:
A. Пластмассовый или снабженный мягкой кромкой воздуховод.
b. Шпатель.
c. Электроотсос.
5. Положение:
Лежа на спине или на боку
6. Техника:
A. Откройте рот, надавите шпателем на основание языка, выведите язык вперед из глотки.
b. Введите воздуховод в рот вогнутой стороной к подбородку так, чтобы дистальный конец его направлялся, но не достигал задней стенки ротоглотки; фланец воздуховода должен на 1-2 см высовываться из-за резцов.
c. Примените прием выведения нижней челюсти, обеспечивающий подъем языка от стенки глотки.
d. Нажмите на воздуховод и продвиньте его на 2 см в рот так, чтобы его изгиб лег на основание языка.
e. Как вариант, воздуховод можно ввести вогнутой стороной к нёбу. После того, как его конец достигнет язычка (в этом случае шпатель не используют); поверните воздуховод на 180° и далее продвиньте по языку. Этот метод не рекомендуется, если у пациента есть шатающиеся зубы или травма полости рта, так как поворот воздуховода может вызвать смещение зубов или усиление кровотечения.
A. Развитие бронхоспастической реакции
Поддерживайте проходимость дыхательных путей приемом, описанным в разделе А.
b. Тошнота или рвота
Поверните голову на бок и проведите аспирацию.
c. Усугубление обструкции дыхательных путей из-за неправильного расположения воздуховода
Удалите воздуховод и введите его снова, если в этом будет необходимость.
Введение воздуховода через нос
1. Показания:A. Обструкция верхних дыхательных путей у пациентов с сохраненным сознанием.
b. Травма зубов или ротоглотки.
c. Неадекватное раскрытие дыхательных путей после введения ротового воздуховода.
2. Противопоказания:
А. Окклюзия полости носа.
b. Переломы носа и основания черепа.
c. Искривление перегородки носа.
d. Коагулопатия.
e. Истечение спинномозговой жидкости из носа.
f. Транссфеноидальная гипофизэктомия в анамнезе.
g. Формирование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниолицевого дефекта в анамнезе.
п. Беременность (в связи с сосудистым застоем в полости носа после первого триместра).
3. Анестезия:
a. Визуально оцените степень проходимости ноздрей (относительный размер, наличие кровотечения или полипов) или проведите следующий тест.
Необходимо, чтобы пациент выдыхал через нос на небольшое зеркальце или на клинок ларингоскопа.
Больший размер пятна конденсации указывает на более проходимую ноздрю.
b. Для обеспечения местной анестезии и вазоконстрикции в носовых путях используйте смесь следующего состава: 10 мг фенилэфрина в 10 мл 2% геля лидокаина.
c. Введите тампон на стержне в выбранную ноздрю и дождитесь наступления местной анестезии.
d. Осторожно последовательно вводите тампоны на стержне глубже в ноздрю, пока три тампона не будут находиться одновременно на уровне задней стенки носа, не причиняя значительных неудобств больному.
e. После использования данной методики тампонирования обычно удается провести через полость носа 7.5 мм воздуховод.
f. При невозможности использования тампонов, лидокаин-фенилэфриновая смесь может быть введена шприцем непосредственно в полость носа.
4. Оборудование:
A. Ватные тампоны на стержне.
b. Носовые воздуховоды разных калибров (обычно от 6.0 до 8.0 мм)
c. 2% гель лидокаина.
d. Фенилэфрин.
e. Электроотсос.
5. Положение:
Лежа на спине, на боку, сидя.
6. Техника:
a. Осторожно введите воздуховод в нос вогнутой стороной к твердому нёбу.
b. Проводите воздуховод в нос под нижнюю раковину, параллельно нёбу.
c. Если встречается сопротивление в заднем зеве, осторожно поверните воздуховод на 60-90° и продолжайте вводить в зев; может помочь также поворот воздуховода на 90° против часовой стрелки с последующим возвращением его в исходное положение после прохода через зев.
d. Если при среднем усилии воздуховод не проходит, используйте таковой на калибр меньше.
e. Если воздуховод не продвигается, извлеките его на 2 см, пропустите через него небольшой катетер для аспирации, затем попытайтесь ввести воздуховод, используя катетер в качестве проводника.
f. Если и это не приводит к успеху, повторно обработайте полость носа или попытайтесь ввести воздуховод с другой стороны после соответствующей обработки.
7. Осложнения и их устранение:
а. Носовое кровотечение
Передняя тампонада при поверхностном кровотечении - см. раздел Н.
Консультация ЛОР-врача для проведения задней тампонады.
b. Перфорация слизистой с формированием подслизистого канала
Удалите воздуховод.
Пациенту может потребоваться помощь пластического хирурга.
Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д