17 171

Многие учёные утверждают, что продолжительность жизни зависит от уровня ферментов в организме. И это утверждение небезосновательно. Энзимы участвуют практически во всех процессах жизнедеятельности организма, поэтому снижение их активности часто приводит к возникновению тяжелых хронических заболеваний.
При рождении мы наследуем определённый заложенный потенциал ферментов. И этот запас рассчитан на всю жизнь. Это сравнимо с унаследованием определённого количества денег. Если их только расходовать, то очень скоро они закончатся. То же самое происходит с ферментами. Человек живёт до тех пор, пока у организма есть запас факторов ферментной активности, из которых он производит новые ферменты . Когда же наступает такой момент, что организм уже не способен производить ферменты , жизнь заканчивается.
С возрастом наш организм начинает вырабатывать все меньшее количество необходимых энзимов. Кроме того, при болезнях, недостатке в пище белка, микроэлементов, витаминов, влиянии неблагоприятных факторов внешней среды, чрезмерном употреблении алкоголя и курении производство ферментов резко сокращается, из-за чего нарушается контроль за жизненно важными процессами.

Системная энзимотерапия (СЭТ ) – метод лечения специальными комплексными препаратами протеолитических ферментов растительного, грибкового и животного происхождения с целью воздействия на весь организм в целом.

Энзимы (или ферменты ) с латыни переводится как «fermentum» — брожение, закваска, а с греческого как «en» + «zymе» — в дрожжах.
Энзимы – это особые белковые вещества или их комплексы, ускоряющие биохимические реакции в организме в миллионы раз.
Однако понятие «энзимы » у большинства людей ассоциируется исключительно с процессами пищеварения.
И действительно, длительное время энзимы использовались только для восполнения их дефицита при недостаточной функции поджелудочной железы, а также для очищения гнойных ран и при спаечных процессах в брюшной полости, т. е. исключительно локально (местно).
Такое узкое применение связано с существовавшим до 70-х годов прошлого столетия мнением, что ферменты , принятые внутрь, не могут всасываться через кишечную стенку в связи с большими размерами их молекул.
Однако благодаря ряду исследований по вопросам возможности резорбции (всасывания) в кишечнике макромолекулярных веществ было доказано, что крупные белковые молекулы энзимов могут всасываться из просвета тонкого кишечника в кровь в неизмененном виде, сохраняя свою активность и воздействовать системно на весь организм.
Благодаря этому и другим исследованиям появилось новое направление в медицине — системная энзимотерапия (СЭТ ). В отличие от местного использования отдельных ферментов, системная энзимотерапия (СЭТ ) представляет собой лечебный метод, рассчитанный на системный эффект, особая роль в котором принадлежит протеолитическим энзимам, т.е. таким, которые переваривают белок.
Препараты системной энзимотерапии используются в клинической практике многих стран около 40 лет. Они находят применение практически во всех областях медицины для лечения воспалительных, аутоиммунных, предопухолевых и др. заболеваний.

Функции энзимов организме. Основные фармакологические свойства препаратов СЭТ .
Лечебный эффект системной энзимотерапии основан на использовании тех функций ферментов, которые они в норме выполняют в организме.
Энзимы необходимы для расщепления и усвоения тканями организма жиров, белков, углеводов, крахмала, молочного сахара, поступающих с пищей. С помощью энзимов происходит трансформация питательных веществ для образования из них в последующем новой костной, мышечной, нервной, кожной ткани, а также повышения энергетического потенциала организма.

Однако высокая эффективность системной энзимотерапии обусловлена системным действием ферментов. Главные системные эффекты энзимов:

• Противовоспалительный,
• Противоотечный,
• Иммунорегулирующий,
• Фибрино- и тромболитический,
• Некролитический,
• Детоксикационный,
• Антиканцерогенный,
• Усиление действия антибиотиков,
• Улучшение микроциркуляции,
• Регенеративное.

Переваривание пищи – это только одна из функций энзимов, работающих в организме.
При поступлении пищи ферменты в первую очередь направляются для её расщепления и усвоения. Если организм перегружен пищей, он должен поставлять значительное количество энзимов в желудочный сок, слюну, сок поджелудочной железы, а значит, уменьшается их производство для других целей. Те энзимы , которые не были востребованы на процессы пищеварения, всасываются в кровь и идут на выполнение всех остальных функций в организме. Но в том случае, если все ферменты расходуются на переваривание пищи, их не остаётся для выполнения других, системных задач.
Такая «кража» ферментов из других тканей организма для целей пищеварения приводит к борьбе за энзимы между разными органами и тканями. Нарушается процесс энзимной очистки тканей, что может стать основной причиной диабета, рака, хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваний и многих других болезней.

Как препараты системной энзимотерапии действуют в организме?
Когда энзимы поступают на пустой желудок, им переваривать нечего, и в таком случае ферменты используются иначе. Всосавшись из кишечника, они поступают в общий кровоток, а затем ко всем органам и тканям. И здесь начинается системная работа.
Действие энзимов сравнимо лишь с генеральной уборкой. При такой уборке про¬исходит удаление фрагментов чужеродных микроорганизмов (бактерий, грибов, вирусов), токсинов, возникающих в нашем собственном организме, нежелательных продуктов обмена веществ, отмерших клеток и ядов. Энзимы являются своего рода «очистителями» тканей, которые очищают и приводят в порядок всю дренажную и сосудистую систему организма.

Энзимы действуют как на уровне очага поражения, так и на организменном уровне. Местные эффекты энзимов врачи используют давно для удаления некротизированных тканей и продуктов воспаления, улучшения кровообращения, заживления, профилактики рубцевания. Системные же эффекты являются прерогативой системной энзимотерапии.
Энзимы регулируют иммунитет организма, помогают быстрее справиться с воспалительными процесса¬ми, обеспечивают хорошее кровоснабжение, помогают при заживлении ран, наконец, действуют в качестве регулятора нежелательного роста клеток, приводящего к опухолевым заболеваниям, и ведут борьбу с бактериями и вирусами.

Основная информация о препаратах системной энзимотерапии и особенностях их применения.
При СЭТ энзимы назначаются не для улучшения пищеварения, а как средство для «очистки» всего организма.
Очень важным является соблюдение условий приёма препаратов — не менее чем за 30 минут до еды или через 1,5-2 часа после еды. Таблетки не разжевывать и запивать большим количеством воды (150-200 мл).
Если для улучшения пищеварения вполне достаточно приёма 1-2 капсул панкреатических ферментов во время еды, то при таких заболеваниях, как аутоиммунные, опухолевые, хронические воспалительные заболевания требуются высокие дозы, принимаемые вне еды.
Эффекты препаратов системной энзимотерапии проявлены по-разному в отдельных препаратах и зависят от того, какие из протеолитических энзимов в них присутствуют.
В таких таблетированных препаратах специальная оболочка защищает энзимы от повреждения кислотой желудочного сока и собственными пищеварительными энзимами. Эта оболочка растворяется только в благоприятной для энзимов среде тонком кишечнике, где и происходит всасывание неповрежденных энзимных молекул при сохранении их активности.
Энзимные препараты, выполнив свои задачи, распадаются на отдельные аминокислоты и естественным образом выводятся из организма.
Учитывая то, что препараты СЭТ не угнетают выработку собственных энзимов, не вызывают синдром отмены, не обладают токсичностью, характеризуются высокой эффективностью, хорошей переносимостью и безопасностью, совместимы и усиливают действие других лекарственных препаратов, они могут оказать огромную помощь в лечении многих заболеваний.

Из чего получают энзимы для препаратов системной энзимотерапии?
Все препараты системной энзимотерапии имеют натуральное происхождение.
Бромелаин получают из стеблей и плодов ананасов, папаин — из сока папаи, трипсин, химотрипсин и панкреатин — из поджелудочной железы молодых животных, амилаза и липаза — из грибов Aspergillus oryzae.

При каких заболеваниях показана системная энзимотерапия ?
Применение энзимов особенно показано при сложных заболеваниях, которые трудно поддаются лечению или когда обычные методы терапии оказываются недостаточно эффективными. Кроме того, своевременное назначение энзимов может прервать развитие заболевания в начальной стадии.

• В комплексной терапии различных острых и хронических воспалительных, аутоиммунных, хронических неинфекционных заболеваний.
• Иммуннодефицитные состояния.
• Гастроэнтерология: панкреатит, хронический гепатит, колит, болезнь Крона
• Острые и хронические воспалительные заболевания дыхательных путей: бронхит, бронхопневмония, тонзиллит, синусит и пр.
• Нефроурология: острые и хронические воспаления мочеполовой системы, цистит, цистопиелит, простатит, аденома простаты, скрытые, в том числе половые инфекции.
• Педиатрия: иммунокоррекция у часто болеющих детей, что позволяет снизить частоту, тяжесть и длительность респираторных заболеваний, а также уменьшить количество курсов антибактериальной терапии.
• Гинекология: аднексит, эндометриоз , фибромиома, дисплазия шейки матки, мастопатии.
• Ревматология: ревматоидный артрит, ревматизм, артриты, артрозы.
• Сосудистые заболевания: тромбофлебит, варикозная болезнь, облитерирующий эндартериит, лимфатические отеки.
• Хирургия: до- и послеоперационные воспалительные процессы, послеоперационные отеки, пластические и реконструктивные операции, спаечный процесс.
• Травматология и спортивная медицина: травмы мягких тканей и суставов, вывихи, переломы костей, гематомы, посттравматические отеки, спортивные травмы. Энзимы ускоряют заживление, рассасывание гематом, уменьшают отечность, восстанавливают подвижность травмированных суставов, уменьшают боль.
• Опухолевые процессы: полипозы, фибромы, и др. Энзимы могут разрушать защиту, которую используют клетки опухолей для защиты от действия иммунной системы. Они также активируют иммунную систему, что используется при иммуннодефицитных состояниях в онкологии.
• Аллергология и иммунология: аллергии, в том числе пищевая аллергия, аутоиммунные заболевания — ревматоидный артрит, рассеянный склероз, аутоиммунный тиреоидит, др.
• Нарушения обмена веществ, в том числе жирового обмена и обмена холестерина.
• Избыточный вес.
• Повышение эффективности любого вида терапии, особенно антибиотикотерапии.
• С целью омолаживающего эффекта, влияния на биологический возраст, продления жизни, контролирования процессов естественного старения. Ферменты способствуют удалению стареющих клеток, связывая и расщепляя токсины, тем самым способствуют омоложению.
• Для инактивации токсических продуктов обмена веществ.

Протеолитические ферменты использовались для лечения злокачественных опухолей задолго до открытия Америки Колумбом. Индейские лекари прикладывали к опухолям плоды и листья папайи, т. е. эмпирически применяли местную ферментную терапию. Было известно, что свежие плоды папайи оказывают благоприятное влияние на воспалительные процессы, ускоряют заживление ран, ожогов и ушибов; что инфекции ликвидируются быстрее, боли стихают раньше, что иногда такому лечению поддаются и злокачественные опухоли.

В 20-х годах прошлого века Фисик (США) впервые применил протеолитические ферменты в виде желудочного сока при поверхностном раке и получил хорошие результаты. В 1836 г. Шванн выделил из желудочного сока пепсин, а Пурден в 1871 г. и Дуглас в 1888 г. воздействовали этим ферментом на изъязвленные раковые опухоли. В конце XIX в. были сделаны первые попытки вводить пепсин внутримышечно и трипсин - внутривенно. В 1902 г. ферментная терапия злокачественных опухолей получила решающий стимул к дальнейшему развитию, когда Джон Бэрд начал лечить рак вытяжками из поджелудочной железы, содержащими ферменты. Достигнутые им успехи воодушевили многих. В 1906 г. он уже использовал трипсин, амилопсин и многие другие препараты панкреатических ферментов для лечения различных форм рака. Его книга «Ферментная терапия рака» (1911), всесторонне освещающая эту проблему, вызвала огромный интерес и привлекла внимание многих ученых и клиницистов, которые вскоре занялись дальнейшей разработкой этого метода и стали широко его применять.

Бэрд, ведущий эмбриолог своего времени, много лет изучавший эмбриональное развитие животных, пришел к выводу, что в период прогрессивной дифференцировки развивающихся органов недифференцированные плюрипотентные «половые» клетки мигрируют из трофобласта, главным образом через мезодерму, к месту своего назначения - гонадам. На этом пути бесчисленное множество их задерживается между группами соматических клеток. Согласно Бэрду, эти рассеянные повсюду клетки эмбрионального трофобласта в течение всей жизни индивидуума находятся в покое и не размножаются; однако та или другая из них может под действием определенных стимулов (канцерогенов) начать делиться и тогда образует островок ткани, лишенной специфической функции, т. е. опухоль. Действительно, в последние годы американским ученым (Хейфлику и другим) удалось идентифицировать в культурах тканей различных органов разбросанные клетки такого типа (около 0,25-0,5% всех клеток, меньше всего - в тканях сердца). Они отличаются от остальных клеток тем, что поглощают больше красителя; в отсутствие мутагенных или канцерогенных воздействий эти клетки остаются в состоянии покоя. Когда начинается их митотическое деление, они окрашиваются интенсивнее, чем соматические клетки, и приобретают другие характерные признаки опухолевых клеток. В отличие от нормальных клеток они потенциально бессмертны, т. е. способны неограниченно размножаться на протяжении сотен пассажей, тогда как все соматические клетки в культурах «стареют», теряют способность к дальнейшему делению и погибают, пройдя не более 50 митозов.

Вскоре врачи во всем мире заинтересовались как теоретическими аспектами, так и превосходными клиническими результатами ферментной терапии. Применявшиеся препараты состояли главным образом из свежих экстрактов поджелудочной железы (Кэмпбелл, Гёт, Дюпрей, Кёртфилд, Марсден, Меджит, Кливс, Шоу-МакКензи, Литл, Бейнбридж).

Холд, Пьюси и Блюменталь еще раньше сообщили, что введение в опухоль трипсина сравнительно быстро ведет к ее размягчению с асептическим расплавлением опухолевой ткани.

Однако наряду с хорошим терапевтическим эффектом наблюдалось и побочное действие пирогенного и токсического характера. Дело в том, что вскоре началось промышленное производство экстрактов поджелудочной железы в расчете на их более длительное хранение: в то время еще не знали, что жидкие экстракты, постояв несколько часов при комнатной температуре, теряют свою ферментативную активность. Использование таких препаратов привело к ухудшению клинических результатов и в конце концов - к тому, что ферментная терапия рака была забыта или вернее почти забыта.

L-АСПАРАГИНАЗА (Asparaginasum)

Синонимы: Краснитин, Лейназа.

Фармакологическое действие. L-Аспарагиназа обладает антилейкемической (направленной на лечение рака крови) активностью. Полагают, что противоопухолевый эффект связан со способностью фермента аспарагиназы (L-acna-рагинаминогидролазы) нарушать метаболизм (обмен) аминокислоты аспарагина, необходимой лейкозным клеткам (раковым клеткам крови) для их развития. В первую очередь дефицит аспарагина влияет на клеточные мембраны.

Показания к применению. Применяют L-аспарагиназу самостоятельно или в комбинации с другими лекарственными средствами при остром лимфобластном лейкозе (раке крови, при котором источником опухолевого процесса являются лимфобласты /клетки костного мозга, из которых образуются лимфоциты/, которые в большом количестве выявляются в кровеносном русле); лимфо-саркоме (злокачественной опухоли, возникающей из незрелых лимфоидных клеток) и ретикулосаркоме (злокачественной опухоли, возникающей из рыхлой быстрорастущей соединительной ткани).

Так как по механизму действия аспарагиназа отличается от других противоопухолевых препаратов, то в некоторых случаях она эффективна при безрезультатном применении других противоопухолевых средств.

Способ применения и дозы. Раствор L-аспарагиназы вводят внутривенно струйно или в виде медленной инфузии. Для струйного введения разводят содержимое флакона с препаратом в 20-40 мл, а для капельного введения (в течение 30-40 мин) - в 150 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Разовая доза для взрослых и детей составляет 200-300 МЕ/кг. Курсовая доза для взрослых - 300 000-400 000 ME; для детей дозу уменьшают соответственно массе тела. Препарат вводят ежедневно в течение 28-30 дней. Если на 3-й неделе улучшения не наступает, то терапию L-аспарагиназой у данного больного следует считать малоперспективной.

При всех формах острых лейкозов и генерализованных формах гематосарком с бластозом в периферической крови и костном мозге (распространенных /далеко зашедших/ формах злокачественной опухоли костного мозга с резким увеличением в крови и тканях костного мозга клеток, из которых развиваются форменные элементы крови /эритроциты, лимфоциты, лейкоциты и т. д./) препарат назначают независимо от показателей периферической крови. В остальных случаях лечение начинают при количестве лейкоцитов в периферической крови не менее 3"109/л, а тромбоцитов - 100<109/л.

При лечении L-аспарагиназой необходимо не реже 1 раза в неделю исследовать содержание в крови холестерина, общего белка, белковых фракций, трансаминазы, щелочной фосфатазы и др. При резких изменениях этих показателей применение препарата прекращают. Следует также отменить препарат при уровне протромбина ниже 60%, концентрации фибриногена ниже 3 г/л и увеличении времени кровотечения. Перед началом лечения аспарагиназой необходимо произвести пробу на отсутствие повышенной чувствительности к препарату: для этого растворяют 10 ЕД в 0,1 мл дистиллированной воды и вводят внутрикожно на латеральной (наружной) поверхности плеча. Рядом вводят такое же количество изотонического раствора натрия хлорида. Если диаметр папулы (бесполостного образования, выступающего над поверхностью кожи) не превышает 1 см, то лечение L-аспарагиназой можно проводить.

Побочное действие. Применение препарата может сопровождаться побочными явлениями: повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, потерей аппетита, головной болью, аллергическими реакциями, нарушением функций печени и поджелудочной железы; при длительном применении возможны уменьшение в крови уровня фибриногена (одного из факторов свертываемости крови) и склонность к геморрагиям (кровотечениям).

Противопоказания. Применение L-аспарагиназы противопоказано при беременности и заболеваниях печени, почек, поджелудочной железы и центральной нервной системы с нарушением их функций.

Фррма выпуска. Во флаконах, содержащих по 3000 и 10 000 ME L-аспарагиназы для инъекций.

Условия хранения. Список Б. При температуре не выше +10 °С.

Решил продолжить предыдущий опыт по реконструкции ключевых текстов, написанных несколько лет назад. А зачем, что, больше других тем не осталось? Нет, темы конечно есть, но время как бы «утрясает» написанное и становится понятно, какие проблемы остаются наиболее актуальными, к каким приходится непрерывно возвращаться.
Вот и сегодняшний новый-старый текст первоначально был написан о протеолитических энзимах, о той роли, которые они играют в нашем организме, начиная с самого нашего рождения, о выдающихся работах совершенно пока не оцененного шотландского ученого доктора Джона Берда и его последователей: доктора Келли и доктора Гонсалеса.

Но, судя по полученным к этому тексту многочисленным комментариям, есть потребность не только более подробно и аргументированно показать как они работают, но и дать практические рекомендации по использованию протеолитических энзимов в антираковой терапии.

Что может быть хуже рака поджелудочной железы? По опубликованным в США данным менее 4% больных, проходящих курс химиотерапии, дотягивают до 5-летнего рубежа. Однако есть и другая статистика, пациенты доктора Гонсалеса, практикующего в Нью-Йорке, живут в среднем 17.5 месяцев, в три раза дольше тех, кто проходит курс химиотерапии, а совсем нередко преодолевают и пяти, и десятилетние рубежи. Что же делает этот доктор? Его метод лечения базируется на трех составляющих: индивидуальная диета, очистка организма и, самое главное, протеолитические энзимы. Все сказанное относится и к другим видам рака, просто поджелудочная железа один из наиболее тяжелых случаев, это во-первых, и во-вторых - это как раз тот орган, который эти энзимы и вырабатывает.
Давайте вспомним, что такое энзимы, и какое отношение они могут иметь к онкологии. Энзимы - это протеины или белки со специфическими функциями, являющимися катализаторами химических процессов, происходящих в организме. Дыхание, пищеварение, работа всех наших органов и систем совершенно немыслима без их участия. Они вовлечены во все химические реакции, увеличивая их скорости в миллионы раз, оставаясь при этом неизменными. Более того, драматически снижая энергетический порог реакций, они позволяют им протекать обеспечивая существование самой жизни, и в этом нет никакого преувеличения.
Возникает вопрос: откуда берутся эти важные элементы? Прежде всего сам организм, каждая его клетка, генерирует энзимы, но особенно много их производит поджелудочная железа и другие эндокринные железы. Кроме того, они присутствуют во всех сырых продуктах питания. Наш организм производит протеазу для переваривания белков, амилазу - для крахмала и углеводов, липазу для жиров, и для молочных продуктов лактозу.
Теперь посмотрим, что происходит с пищей, когда она попадает в желудок. На этом стоит остановиться более подробно по двум причинам. Во-первых - мало найдется более ярких примеров между тем, как задумано природой, и тем, что на самом деле происходит, и во-вторых - к каким тяжелым последствиям это расхождение приводит.
Начнем с того, как должно быть. Предполагается (создателем), что пища попадает в желудок хорошо прожеванная, насыщенная не только энзимами, находящимися в слюне, но и энзимами, находящимися в самой пище. С их помощью и идет процесс разложения пищи на составляющие, в идеале 75% пищи должны разлагать внесенные с ней энзимы, и только после этого клетки желудка выделяют соляную кислоту и пищеварительный энзим пепсин для продолжения процесса.

Пепсин процветает в кислотной среде, зато все привнесенные энзимы (за исключением протеолитических) в этой среде дезактивируются. Далее, пищевой концентрат попадает в тонкий кишечник. В тонком кишечнике кислота нейтрализуется в двенадцатиперстной кишке, и только тогда пищеварительные энзимы поджелудочной железы вступают и завершают процесс. Пищевые вещества через стенки кишечника переходят в систему кровообращения.
Я не случайно испытывал Ваше терпение описанием этого процесса, важно понять, как природа нежно и бережно относится к поджелудочной железе, не нагружая ее, она включается в самый последний момент. Заметьте пожалуйста, что наши железы - это не мышцы, их совершенно не нужно тренировать. А вот то, что мы с ними делаем, похоже именно на тренировку. Это становится ясным, стоит только посмотреть, как протекает пищеварительный процесс в желудке среднестатистического гражданина.
Что бы никого не обидеть, возьму, для примера, себя самого, но не сегодняшнего, отягченного знаниями, а того, каким я был лет сорок назад, заходя на обед в институтскую столовку. Комплексный обед из трех блюд: суп, котлета или сосиски с картошкой, или кашей, и компот, примерно так.

Не ищите здесь энзимов, даже с микроскопом не найдете. Все, что были, полностью разрушены при термообработке, а для этого достаточно температуры 48-54С. Вся эта лишенная энзимов пищевая масса, попадая в желудок, около часа лежит там как тяжелый ком, пока бедный желудок решает, что с ней дальше делать. Попросту выделяемого желудком количества соляной кислоты совершенно недостаточно для ее декомпозиции, и не имея другого выхода, вся эта плохо переваренная масса проталкивается в тонкий кишечник.

И вот здесь мы возвращаемся к вопросу о тренировке. Все эндокринные системы,и, в первую очередь, поджелудочная железа, начинают испытывать невероятный стресс, поскольку должны мобилизовать все свои ресурсы для производства огромного количества энзимов, чтобы наконец разложить этот “подарок” на составляющие. Если это не тренировка, то что? Да и результаты налицо, у большинства граждан после сорока лет поджелудочная железа увеличена в размерах. Еще раз, это не бодибилдинг, увеличение сигнализирует о нездоровье желёз.
Теперь о том, почему это так важно. В этом коротком отрывке я не буду касаться всех пищеварительных энзимов, они все, безусловно, нужны, и их недостаток бесследно не пройдет. Но среди них есть первые среди равных - энзимы разлагающие протеины или белки. Даже до знакомства с работами доктора Гонсалеса я был осведомлен об особой роли этих энзимов. В самом деле, помимо пищеварительных функций, на них возложено множество других обязанностей. Их можно рассматривать как составную часть нашей иммунной системы. Почему? Первая линия обороны иммунной системы обезвреживает чужеродные элементы, пытающиеся проникнуть в наш организм, всевозможные бактерии, вирусы, грибки и прочих, незваных гостей. Эти, казалось бы, лишенные всякого интеллекта существа, на деле оказываются поразительно изобретательными. Первое, чем они озабочиваются, это как ускользнуть от внимания нашей иммунной системы и часто преуспевают, покрывая себя защитным слоем белка. Если в кровеносной системе достаточное количество протеаза или протеолитических энзимов, то этот маскарад долго не продлится, протеаза легко разложит защитный слой белков на составляющие аминокислоты, и тогда чужеземцы останутся один на один с нашей иммунной системой. Никто их с этим не поздравит. Другое дело - откуда же при нашей жизни в крови будет протеаза, да еще и в больших количествах? Про поджелудочную железу можно забыть, ей бы пищеварительный процесс обеспечить. Вся надежда на помощь извне, то есть из продуктов или специально приготовленных добавок.
Вот здесь несколько поподробней. В ряде комментариев сама идея того, что протеолитические энзимы могут через тонкий кишечник попадать в кровоток называлась, мягко говоря, «чушью собачьей». «Как же они туда в кровоток попадут, не иначе как будут буравить или грызть кишечник, если конечно до него доберутся, пройдя через концентрированную соляную кислоту желудка и концентрированную щелочь двенадцатиперстной кишки».
Прежде всего, нет никаких оснований беспокоиться за судьбу протеолитических энзимов. Еще в прошлом веке ряд исследователей, в том числе и из России, показали, что даже кипячение протеолитических энзимов в концентрированной соляной кислоте никак на них не сказывается. Что же до щелочи, то тут надо вспомнить, что энзимы эти генерируются в поджелудочной железе, где уровень pH превышает 8 и является самым высоким в организме.
Теперь о том, как они туда, в кровоток, попадут. В определенной степени мне понятен сарказм вопроса, заданного судя по всему медиком, и предположения, что иначе как прогрызая дырки в тонком кишечнике, протеолитические энзимы в кровь попасть не могут. Действительно, в тонком кишечнике вся питательная масса уже декомпозирована на составляющие ее части, а здесь ведь целый большой белок - протеолитический энзим.
У меня для этого сомневающегося есть хорошая новость. Протеолитическим энзимам ничего ни грызть, ни буравить не нужно. В кровоток из толстого кишечника можно попасть двумя путями. Превалирующий для фрагментов пищевых белков, жиров и углеводов - их абсорбция клетками слизистой оболочки кишечника. Протеолитические энзимы для этого слишком большие, поэтому они используют другой механизм, а именно диффузионное проникновение между клетками стенок кишечника. Научное название по-английски: « self- enhanced paracellular diffusion », подробнее об этом можно посмотреть здесь:
KOLAC C., STREICHHAN P., LEHR C.-M. "Oral bioavailability of proteolytic enzymes." European journal of pharmaceutics and biopharmaceutics . 1996, vol. 42, no4, pp. 222-232 (68 ref.) http :// cat . inist . fr /? aModele = afficheN & cpsidt =3191444 .
Ну что же, все это, возможно, интересно, но при чем здесь рак и доктор Гонсалес? Как говаривал наш герой-разведчик: «Терпенье, Штюбинг, и Ваша щетина превратится в золото.» Терпение, оно нам понадобится. Придется вернуться к событиям начала прошлого века, а именно к работам английского ученого, доктора Джона Берда, первым предположившего антираковую активность протеолитического энзима трипсина. Еще раз призываю к терпению. Вместе с доктором Бердом посмотрим на один из процессов, происходящих с человеческим эмбрионом, то есть на то, что каждый из нас в свое время проходил. Точнее сказать не все, очень редко, но случается, что кто-то не проходит. Так вот, все мы, без всякого исключения, находясь в состоянии эмбриона, имели очень агрессивное раковое образование. Именно Доктор Берд впервые показал, что на самой ранней стадии развития эмбриона, на стадии бластоцисты, наружный слой клеток трофобласт, из которой затем формируется плацента, выглядит и ведет себя как самое настоящее раковое новообразование.

В самом деле, под микроскопом клетки трофобласта выглядят как крайне недифференцированные - клетки, характерные для наиболее агрессивных форм рака, ведут себя тоже как рак - неограниченно разрастаются, вторгаясь в соседние ткани, мигрируют по всему новому организму, создавая при этом экстенсивную кровеносную систему.
Интересно отметить, как порой причудливо происходит становление новых идей. Взять хоть ангиогенезис, лавры открытия которого принадлежат американскому доктору Джуду Фолкману (см. ниже “Ангиогенезис - движущая сила любого рака”). Нисколько не умаляя заслуг Фолкмана, все же справедливости ради нужно сказать, что пионером здесь является доктор Берд. Именно он показал, что трофобласт использует ангиогенезис для своего неограниченного роста.
А стволовые клетки, которые также были открыты не так давно, в шестидесятых годах прошлого века, учеными Эрнестом МакКаллохом и Джеймсом Тиллом, спустя сорок лет после кончины доктора Берда? Совершенно не подозревая о ранних исследованиях доктора Берда, они опубликовали цикл работ о наличии в нашем организме сети недифференцированных клеток, названных ими стволовыми. Эти клетки, как мы сейчас знаем, совершенно необходимы для нашего существования. Они являются своеобразным резервуаром, служащим для замены вышедших из строя или потерянных клеток, вследствие, например, нормального обновления стенок кишечника, или клеток, потерянных в результате ранения, болезни или апоптоза.
Сейчас все это хорошо известно, масса работ опубликовано, а в те далекие времена - конец позапрошлого - начало прошлого века - никто об этом даже не догадывался, поэтому пионером и здесь является доктор Берд. В лабораторных опытах на животных он продемонстрировал, что в период раннего развития эмбриона клетки трофобласта проникают в различные ткани и органы эмбриона, образуя сеть недифференцированных клеток, и это те самые клетки, которые мы сейчас называем стволовыми.
И все же его главная заслуга в другом. Он обнаружил, что в какой-то строго определенный момент вот это безобразное поведение ранней плаценты неожиданно меняется. У всех у нас это случается ровно на 56 день от момента зачатия, когда “ракообразный“ трофобласт превращается во вполне безобидную плаценту. Сам этот факт у него никакого сомнения не вызывал, многочисленные проведенные им опыты демонстрировали одно и тоже, но ему потребовались годы для понимания того, почему это происходит.
Наконец, нашлось единственно возможное объяснение такого внезапного превращения, по сути дела ракового образования в нормальный орган. Дело в том, что у всех человеческих эмбрионов как раз на 56 день поджелудочная железа начинает синтезировать протеолитические энзимы, хотя никаких других причин для ее работы нет, все необходимые питательные вещества эмбрион получает от материнского начала уже в готовом виде.

Установив этот факт, доктор Берд справедливо решил, что поскольку протеолитические энзимы эмбриона производят такое магическое преобразование раковых клеток в нормальные, то вполне возможно использовать протеолитические энзимы в медицинской практике для лечения онкологических заболеваний. Не откладывая в долгий ящик, он провел успешный эксперимент с мышами, привив им разновидность саркомы. Контрольные экземпляры, как и ожидалось, быстро погибли, а вот их более везучие товарищи по несчастью, получившие инъекцию трипсина, оказались вполне здоровыми, опухоль полностью исчезла.
Опубликованная доктором Бердом в 1902 году “ The trophoblastic theory of cancer ” и первые успешные опыты, подтверждающие правильность основных положений его теории, не могли не привлечь внимания, как ученых, так и практикующих врачей. Очень скоро доктор Берд успешно продемонстрировал на примере нескольких пациентах с тяжелыми случаями рака эффективность своего метода. Энзимная терапия возвращала людей к жизни.
Дальнейшему распространению его метода в то время помешали два обстоятельства. Многочисленные последователи метода доктора Берда зачастую безо всяких с ним консультаций стали использовать трипсин для лечения рака.
Результаты были смешанными, данные с результатами успешного лечения соседствовали с полным провалом. А по-другому и быть не могло. Мало кто из его последователей осознавал важность того, какого качества ферменты они использовали. Подробно, и с налетом горечи, об этом написано в его книге: http://www.newspringpress.com/beard.html

А второе обстоятельство носило чисто субъективный характер. Всё внимание научного и просто сообщества было приковано к дважды лауреату Нобелевской премии Марии Кюри и ее предложению лечить рак с помощью рентгеновского излучения. Доктор Берд открыто выступил против этого безумия и, естественно, подвергся шельмованию и остракизму.
Короче говоря, он и его замечательные исследования были надолго забыты.
Но, как известно, рукописи не горят.
Забвение было нарушено в 1950 году, после того как один из ведущих биохимиков Эрнст Кребс опубликовал работу полностью поддерживающую и разделяющую концепцию Доктора Берда :
THE UNITARIAN OR TROPHOBLASTIC THESIS OF CANCER by Ernst T. Krebs, Jr .,
(Reprinted From the Medical Record, 163:149-174, July 1950).
Но потребовалось еще довольно много времени пока доктор Келли, а за ним и доктор Гонсалес, основываясь на фундаментальных работах доктора Берда, предложили энзимную терапию для лечения практически любых видов рака.
Что лежит в основе этой антираковой терапии? Естественно, протеолитические энзимы, которые необходимо принимать орально в больших количествах (я принимал 6 раз в день по 16 капсул) на пустой желудок. Это главный, но не единственный элемент терапии.
Прием многочисленных добавок и специальная диета имеют целевое назначение сбалансировать активность симпатической и парасимпатической ветвей вегетативной нервной системы, дисбаланс которой характерен для всех раковых больных.
И еще, ежедневные кофейные клизмы - для облегчения работы печени и желчного пузыря по утилизации продуктов распада раковой опухоли.
И что? Перефразируя Жванецкого, все это действительно работает. Если мой собственный почти двухгодичный опыт Вас не убеждает, приведу свидетельства доктора Джеффри Дака - рентгенолога с 35-летним стажем:
No Coexistence of Cancer with Circulating Enzymes of Pancreatitis
One last point I am compelled to mention. During my 30 year career as a radiologist much of my time was spent reading images of metastatic cancer on CAT scans. One of the things I noticed was that I never witnessed the presence of metastatic cancer in patients who had pancreatic enzymes circulating freely in the bloodstream from acute or chronic diffuse pancreatitis. Excluded of course was focal pancreatitis caused by an obstructed pancreatic duct due to a small pancreatic cancer. Thus I had independently confirmed the major tenet of John Beard and Ernst Krebs many years before I even heard of the trophoblastic theory of cancer. - И последнее о чем я хочу упомянуть . Проработав 30 лет рентгенологом, я много раз видел изображения рака с метастазами, полученными на КТ. Однако при наличии в кровеносной системе пациента свободно циркулирующих протеолитических энзимов, вследствие острого или хронического панкреатита, метастаз я ни разу не наблюдал. Конечно, за исключением очагового панкреатита, вызванного собственно раком поджелудочной железы. Таким образом я независимо подтвердил основной тезис Джона Берда и Эрнеста Кребса за много лет до того как впервые услышал про их теорию.
И уже совсем в заключении. Наблюдение, которое сделал, упомянутый выше доктор Кребс, о частоте заболевания раком кишечника (разных его частей). Рак тонкого кишечника фиксируется в 50(пятьдесят) раз реже, чем толстого. Почему? По его мнению, причиной этого является поступление из поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (часть тонкого кишечника) протеолитических энзимов, как рутинная часть пищеварительного процесса.

Для цитирования: Охлобыстин А.В., Каленская Е.А. Применение пищеварительных ферментов при заболеваниях поджелудочной железы // РМЖ. 2012. №12. С. 615

Пищеварительные ферменты - одна из наиболее часто используемых в гастроэнтерологии групп препаратов. Ферменты активно применяют в гастроэнтерологических клиниках, эти препараты как безрецептурные широко используются населением. Основным показанием для использования ферментных средств является состояние нарушенного переваривания и всасывания пищевых веществ - синдром мальдигестии/мальабсорбции. Этот синдром имеет сложный патогенез и может развиваться под воздействием различных процессов на уровне секреции отдельных пищеварительных желез, внутрипросветного пищеварения в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) или всасывания.

Результатом возникших нарушений является недостаточное поступление в организм жиров, белков, углеводов, витаминов, железа и др., однако чаще всего преобладает недостаточность всасывания жиров и жирорастворимых витаминов. Трофологическую недостаточность также усугубляет ограниченный прием пищи из-за болей в животе и диспептических нарушений. При проведении лабораторных исследований у таких больных выявляют низкий уровень микронутриентов, жирорастворимых витаминов, липопротеинов в крови, что сопряжено с риском развития осложнений (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы) и повышенной смертностью (рис. 1).
Наиболее частыми причинами расстройств переваривания и всасывания пищи в практике гастроэнтеролога являются хронический гастрит с пониженной кислотообразующей функцией желудка, постгастрорезекционные расстройства, желчнокаменная болезнь и дискинезии желчевыводящих путей, экзокринная панкреатическая недостаточность. Несмотря на то, что синдром мальдигестии/мальабсорбции имеет сходные проявления при этих заболеваниях, его лечение имеет ряд особенностей, которые будут рассмотрены в данной статье.
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ПЖ) может быть связана с различными причинами: разрушением паренхимы органа (при хроническом панкреатите, муковисцидозе), обструкцией главного панкреатического протока (при опухоли ПЖ или фатерова соска), нарушением стимуляции панкреатической секреции (при целиакии) или избыточной инактивацией ферментов ПЖ (при синдроме Золлингера-Эллисона). Кроме того, оперативные вмешательства на ПЖ (панкреато-дуоденальная резекция) или соседних органах (резекция желудка) могут существенным образом изменять условия переваривания пищевых веществ, вызывая десинхронизацию поступления пищи и ферментов, нарушая нормальную регуляцию панкреатической секреции и снижая доступность пищевых веществ для переваривания ферментами. Тем не менее хронический панкреатит - это основная причина экзокринной недостаточности, которая у разных больных в разные сроки, но неизбежно приводит к снижению функции ПЖ. Скорость прогрессирования заболевания до внешнесекреторной недостаточности, безусловно, зависит от его тяжести. Однако имеет значение и этиология заболевания - секреция чаще нарушается при алкогольном, кальцифицирующем панкреатите, при выраженном расширении Вирсунгова протока. Через 12 лет от начала болезни клинически выраженная недостаточность появляется у большинства пациентов . После перенесенного острого панкреатита с некрозом ПЖ, резекции ПЖ, при раке головки ПЖ экзокринная недостаточность возникает более чем у 80% больных.
Ферментная терапия является одним из наиболее важных компонентов лечения заболеваний, которые сопровождаются мальдигестией/мальабсорбцией. В настоящее время мировая фармацевтическая промышленность выпускает большое количество ферментных препаратов, которые отличаются друг от друга как дозой содержащихся в них пищеварительных ферментов, так и различными добавками. Препараты ферментов выпускаются в различной форме - в виде таблеток, порошка или капсул.
Все ферментные препараты можно разделить на три большие группы: таблетированные препараты, содержащие панкреатин или пищеварительные ферменты растительного происхождения; препараты, в состав которых входят, помимо панкреатина, компоненты желчи, и препараты, выпускаемые в виде капсул, содержащих микрогранулы с энтеросолюбильной оболочкой. Иногда в состав ферментных препаратов включают адсорбенты (симетикон или диметикон), которые уменьшают выраженность метеоризма. Показания к использованию полиферментных препаратов, а также основные схемы терапии ферментами и дифференциального применения разных лекарственных форм ферментных препаратов в гастроэнтерологической практике представлены в таблицах 1-3.
Препараты первой группы являются наиболее универсальным средством нормализации пищеварения в ЖКТ и могут использоваться в составе комплексной терапии при всех типах расстройств. Ферментные средства, содержащие чистый панкреатин, имеют в своем составе протеазы, амилазу, липазу. Они эффективны в качестве заместительной терапии, а также для угнетения внешнесекреторной функции ПЖ у больных с болевой формой хронического панкреатита. Ферментные препараты указанной группы не влияют на моторику ЖКТ, секрецию желчи, функцию желчевыводящих путей. К таким лекарственным средствам относится новый полиферментный препарат (выпускаемый фармацевтической фирмой KRKA, Словения) Панзинорм форте 20 000, одна таблетка которого содержит 20 000 ЕД липазы Ph. Eur., 12 000 ЕД амилазы и 900 ЕД протеазы.
Прием препарата Панзинорм форте 20 000 показан и при атрофическом дуодените разной этиологии, гипермоторной дискинезии двенадцатиперстной кишки (ДПК), дуоденостазе, в том числе и у больных с дуоденогастральным рефлюксом, так как отсутствие в препарате желчных кислот не вызывает дополнительного раздражающего и повреждающего воздействия на слизистую оболочку антрального отдела при забросе содержимого ДПК в желудок. Отсутствие в препарате желчных кислот делает возможным применение данного средства пациентами с диареей при синдроме раздраженного кишечника, избыточном бактериальном росте в толстой кишке.
Применение данного препарата возможно у больных сахарным диабетом (Панзинорм форте 20 000 не содержит сахара) и при аллергических реакциях на говяжий белок, особенно часто наблюдаемых у детей. Последняя особенность делает безопасным применение данного препарата в педиатрии.
Содержащие желчь препараты используют при состояниях, сопровождающихся снижением доступности пищевых веществ и нарушением солюбилизации жира. Эти препараты способствуют усилению продукции желчи и сока ПЖ и показаны больным с расстройствами желудочной секреции (гипо- и анацидный хронический гастрит, состояния после резекции желудка). Желчные кислоты повышают сократительную функцию желчного пузыря, что позволяет успешно применять эти препараты для лечения гипомоторной дискинезии (гипокинезии) желчевыводящих путей. Усиление моторики кишечника иногда может вызывать диарею. Препараты, содержащие желчь, следует с осторожностью применять больным хроническим гепатитом или циррозом печени (так как желчные кислоты по энтерогепатическому пути поступают в печень, где подвергаются метаболизму), а также при холестатических заболеваниях, язвенной болезни, воспалительных заболеваниях толстой кишки.
Ферментные препараты, в состав которых входят адсорбенты (симетикон или диметикон), более эффективно по сравнению с обычными ферментными средствами устраняют метеоризм. Во многих случаях это значительно повышает качество жизни больного при расстройствах переваривания или всасывания пищи. Эти препараты эффективны у пациентов, страдающих функциональными расстройствами пищеварения: например, синдромом неязвенной диспепсии, раздраженной толстой кишки.
Третья группа препаратов - капсулы, содержащие микротаблетки, мини-микросферы или микропеллеты панкреатина (Панзинорм 10 000). Они эффективны при нарушениях гидролиза пищевых веществ, при этом превышают по эффективности классические таблетки панкреатина. Особенность этих препаратов заключается в том, что содержащиеся в них ферменты высвобождаются только в щелочной среде тонкой кишки и таким образом избегают разрушения желудочным соком, что повышает эффективность заместительной терапии при синдроме мальабсорбции/мальдигестии. Так, при использовании препарата, имеющего энтеросолюбильную оболочку, всасывание жиров выше в среднем на 20%, чем при применении обычного средства в такой же дозе. Однако в некоторых случаях преимущество препарата может становиться его недостатком: действие препарата нарушается при защелачивании среды в желудке (особенно у больных после хирургического вмешательства на желудке) и при закислении среды в ДПК. В этих случаях эффективность капсулированных ферментов может быть даже ниже, чем таблеток или порошка панкреатина.
Заместительная ферментная терапия при развитии экзокринной недостаточности ПЖ необходима при различных заболеваниях, когда наступает атрофия более чем 90% паренхимы органа (рис. 2), возникающая чаще всего на поздней стадии хронического панкреатита. Показаниями служат стеаторея (потеря жира с калом более 15 г/сут.), прогрессирующее похудание, диарея, диспепсические симптомы. Лечение внешнесекреторной недостаточности ПЖ до сих пор остается сложной задачей. В настоящее время наиболее устоявшимся можно считать проведение терапии по нескольким направлениям: отказ от употребления алкоголя, купирование боли, заместительная терапия, борьба с витаминной недостаточностью (витамины А, D, E, K и В), лечение эндокринных нарушений.
Современные исследования показывают, что пищеварительные панкреатические ферменты в традиционной таблетированной форме, такие как Панзинорм форте 20 000, обеспечивают купирование болей в период обострения . Попадание ферментов ПЖ (прежде всего трипсина) в ДПК разрушает рилизингпептиды секретина и холецистокинина (ХЦК) и вызывает уменьшение панкреатической секреции, обеспечивая функциональный покой органа. Недостатком микротаблетированных препаратов является то, что ферменты иногда не успевают активироваться в ДПК - основном месте выработки регуляторных пептидов ПЖ. Низкая активность протеаз в ДПК не позволяет прервать стимуляцию панкреатической секреции по механизму отрицательной обратной связи, не снижает давление в протоках и паренхиме ПЖ. Высокое интрапанкреатическое давление считается основным механизмом развития интенсивной боли при хроническом панкреатите, в связи с чем капсулированные ферменты рекомендуют в качестве заместительной терапии, а для купирования боли (особенно при внутрипротоковой гипертензии) - традиционные таблетки. Проведение адекватной ферментной терапии при обострении хронического панкреатита обычно позволяет добиться купирования болевого абдоминального и диспепсического синдромов за обычный период стационарного лечения (21 день).
Для снижения стимуляции ПЖ и внутрипротокового давления важно также подавление желудочного кислотообразования. В настоящее время для достижения эффективного и стабильного антисекреторного эффекта применяют ингибиторы протонной помпы. Среди наиболее эффективных препаратов этой группы, отличающихся быстрым и стабильным эффектом, а также хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов, можно выделить омепразол (Ультоп) и пантопразол (Нольпаза). Препараты назначают в зависимости от тяжести панкреатита по 20-60 мг 2 раза/сут.
Купирование боли при хроническом панкреатите - чрезвычайно сложная задача. В официальных рекомендациях Американской ассоциации гастроэнтерологов по ведению больных с болевой формой панкреатита помимо использования препаратов панкреатина и ингибиторов желудочной секреции существует даже пункт о возможном назначении таким пациентам наркотических препаратов для купирования боли. В целом подходы к лечению панкреатита с доминирующей болью в животе аналогичны методам лечения боли при раке ПЖ - вплоть до применения операций по денервации органа. К сожалению, в этой связи эффективность многих лекарственных препаратов оказывается недостаточной для достижения отчетливого эффекта. Результаты рандомизированных контролируемых исследований не могут доказать эффективность многих средств, традиционно используемых для лечения болевого панкреатита. Это касается прежде всего ингибиторов протеаз: все проводившиеся исследования показали, что эти препараты не облегчают боль и улучшают течение острого или хронического панкреатита по сравнению с плацебо. Весьма противоречивы результаты применения октреотида при хроническом панкреатите . В то же время опубликованный недавно Кокрейновский обзор показал достоверное улучшение качества жизни у пациентов с панкреатической болью в животе .
По сведениям, полученным G. Farkas, T. Takacs и соавт. (1999), назначение больным после резекции ПЖ капсул панкреатина в дозе 25 000 ЕД 3 раза/сут. в течение 10 дней не привело к изменению функции ПЖ по данным эластазного теста по сравнению с приемом плацебо . Тем не менее проводимая терапия позволила эффективно устранить симптомы мальдигестии, стабилизировать вес тела (в группе сравнения - похудание на 3,5 кг за то же время) и улучшить результаты крахмального теста на 35%.
Выбор препарата для лечения тяжелой мальдигестии/мальабсорбции должен основываться на следующих показателях:
. высокое содержание липазы в препарате (поскольку при экзокринной панкреатической недостаточности переваривание жиров нарушается в первую очередь);
. наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком (основные составляющие ферментных препаратов - липаза и трипсин быстро теряют активность в кислой среде: липаза - при рН <4, трипсин - при рН <3; до попадания препарата в ДПК может разрушаться до 92% липазы);
. маленький размер гранул, наполняющих капсулы (одновременно с пищей эвакуация из желудка препарата происходит лишь в том случае, если размер его частиц не превышает 2 мм);
. быстрое высвобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;
. отсутствие желчных кислот в составе препарата (желчные кислоты вызывают усиление секреции ПЖ, что обычно нежелательно при обострении панкреатита; кроме того, высокое содержание желчных кислот в кишечнике, которое создается при интенсивной ферментной терапии, вызывает хологенную диарею).
Для коррекции нарушенного полостного пищеварения может быть успешно использован препарат Панзинорм 10 000, в капсулах которого содержатся микропеллеты панкреатина размером менее 2 мм. Отличительная черта препарата - высокое содержание ферментов, в первую очередь липазы - 10 000 ЕД в одной капсуле, что является наряду с наличием кислотоустойчивой оболочки обязательным требованием, предъявляемым к современным ферментным средствам для проведения заместительной терапии, так как при внешнесекреторной недостаточности ПЖ прежде всего нарушается переваривание жиров.
Отсутствие в препарате компонентов желчи, гидрохлоридов аминокислот, говяжьего белка делает возможным назначение данного препарата в первую очередь пациентам с обострением хронического панкреатита и тяжелой патологией печени (гепатиты, циррозы), с выраженным дуоденитом, сопровождающимся желудочной гиперсекрецией, т.е. в тех случаях, когда присутствие желчных кислот крайне нежелательно. Помимо того, отсутствие желчных кислот и оптимальное соотношение панкреатических ферментов делает возможным его назначение для длительной заместительной терапии у больных с разными степенями внешнесекреторной недостаточности.
Панзинорм 10 000 соответствует основным требованиям, предъявляемым к ферментным средствам, предназначенным для лечения больных с патологией ПЖ, особенно с хроническим панкреатитом:
- препарат не снижает рН желудка, не требует дополнительного назначения антисекреторных средств или антацидов;
- быстро активизируется в начальных отделах тонкой кишки;
- не стимулирует панкреатическую и билиарную секрецию;
- не вызывает диарею.
Лечение панкреатической внешнесекреторной недостаточности с помощью препарата Панзинорм 10 000 направлено на ликвидацию нарушений переваривания жиров, белков и углеводов с целью профилактики развития мальдигестии, а в дальнейшем и синдрома мальабсорбции у пациентов с тяжелой хронической патологией ПЖ.
По оценкам исследователей, у больных с экзокринной недостаточностью ПЖ может всасываться более 50% жира, поступающего с пищей, в отсутствие регистрируемой активности панкреатической липазы. Показано, что у больных тяжелым панкреатитом со стеатореей при приеме 100 г жира с пищей 20-50 г жира может всасываться без заместительной ферментной терапии. По данным C.K. Abrams, M. Hamosh и соавт. (1987) , у больных с панкреатической экзокринной недостаточностью непанкреатические липазы дают более 90% общей липолитической активности на уровне дуоденоеюнального перехода, тогда как у здоровых - 7%. Это наблюдение отчасти может объяснять, почему некоторые больные не нуждаются в заместительной ферментной терапии после операции тотальной панкреатэктомии.
Недавно опубликованные результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования показали статистически достоверное снижение стеатореи, частоты стула и нормализацию его консистенции на фоне приема энтеросолюбильных панкреатических ферментов по данным теста со смешанными триглицеридами и количественного определения жира в кале у 49 больных хроническим панкреатитом . Несмотря на назначение современных препаратов, примерно у половины пациентов не удается нормализовать переваривание жира. Это может быть связано с неточной диагностикой, недостаточным соблюдением пациентом назначенной схемы терапии, низкой дозой препаратов, закислением среды в тонкой кишке и появлением синдрома избыточного бактериального роста (рис. 3).
Больному следует избегать одновременного употребления пищи, богатой клетчаткой, и приема антацидов, поскольку это снижает активность ферментов. Основным компонентом ферментного препарата, определяющим эффективность терапии расстройств пищеварения, является липаза. В то же время протеазы и прежде всего трипсин являются главными ингибиторами липазы, поэтому для купирования стеатореи не следует стремиться к значительному повышению протеолитической активности химуса. Нередко высокая доза ферментов, поступающих в желудок, не обеспечивает желаемого результата: основная составляющая ферментных препаратов - липаза быстро теряет активность в кислой среде, поэтому перед тем, как препарат попадет в ДПК, может разрушиться большая часть (более 90%) липазы. Поэтому эффективность ферментной терапии может быть повышена назначением антисекреторных средств.
Потребление жира следует ограничивать только в отдельных случаях - по строгим показаниям. Важно назначать дробное питание - около 10 раз в сутки, избегать трудноперевариваемой пищи. Среднецепочечные триглицериды, которые напрямую всасываются в слизистой оболочке тонкой кишки, могут быть полезны как источник калорий для пациентов при похудании с целью снижения тяжести стеатореи при недостаточном ответе на ферментную заместительную терапию.
Адекватная терапия синдрома мальдигестии/мальабсорбции требует использования высоких доз ферментных препаратов в капсулированной форме. Режим дозирования препарата следующий: по 1-4 капсулы ферментного препарата (10-40 000 ЕД липазы) при основных приемах пищи и 1 капсула (таблетка) при приеме небольшого количества пищи. Важно индивидуально подобрать оптимальную суточную дозу ферментного средства. Клинические признаки экзокринной недостаточности, т.е. признаки нарушения переваривания и всасывания жира: маслянистый, зловонный стул большого объема, вздутие живота могут отсутствовать и у больных, принимающих недостаточную дозу ферментных препаратов, только лишь потому, что они соблюдают строгую диету с употреблением минимального количества жира. Поэтому для оценки адекватности назначенной дозы ферментных препаратов клиницист должен ориентироваться на проявления не столько экзокринной недостаточности ПЖ, сколько трофологической недостаточности.
Из лабораторных методов диагностики на фоне ферментной терапии можно проводить эластазный тест, поскольку таким методом определяется только человеческая эластаза. Проводимая терапия не влияет на его результаты, что позволяет использовать его для динамического наблюдения за больным с поражением ПЖ. Следующий уровень - достигнутый уровень переваривания и всасывания жира можно оценить с помощью радиоизотопного (13С) теста со смешанными триглицеридами. Его чувствительность для диагностики панкреатической мальдигестии/мальабсорбции превышает 90%, он неинвазивен и хорошо переносится больными, однако тест дорог и сложен в применении, в основном из-за нестабильности субстрата - меченых жиров. В настоящее время в большинстве клиник России он недоступен. Другой метод оценки переваривания и всасывания жира - количественное определение жира в кале по Ван де Крамеру (которое можно считать «золотым стандартом») также не используется вследствие своей трудоемкости как для больного, так и для персонала лаборатории.
Поэтому контроль эффективности терапии основывается прежде всего на показателях трофологического статуса, в первую очередь увеличении массы тела или, по крайней мере, прекращении похудания, а также окружности мышц плеча, толщины кожной складки над трицепсом, показателей дефицита жирорастворимых витаминов.
На фоне длительного приема пищеварительных ферментов в высокой дозе, прежде всего у больных муковисцидозом, описано возникновение различных побочных эффектов, таких как болезненные ощущения в ротовой полости, раздражение кожи в перианальной области, дискомфорт в животе, гиперурикемия, аллергические реакции на свиной белок, нарушение всасывания фолиевой кислоты (вследствие образования комплексов) (рис. 4). Тем не менее эти эффекты не опасны, не требуют отмены терапии и не всегда - уменьшения дозы.
Заключение
Как абдоминальная панкреатическая боль, так и экзокринная панкреатическая недостаточность требуют назначения пищеварительных ферментов, антисекреторных препаратов и спазмолитиков. Для купирования боли можно использовать таблетированные формы панкреатина, в то время как заместительная терапия требует обязательного назначения ферментов в капсулированной форме. Адекватная заместительная терапия должна обеспечивать полное купирование симптомов и нормализацию трофологического статуса. Панкреатические ферменты в виде микрочастиц, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, являются препаратами выбора. Индивидуальный подбор терапии следует проводить исходя из объективных показателей трофологического статуса больного.

Литература
1. Геллер Л.И., Пашко М.М., Обухова Г.Г. Экзокринные и эндокринные панкреатические нарушения при хроническом панкреатите // Сов. мед. 1989. № 8. C. 4-7.
2. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике // Клин. фарм. и тер. 1998. № 1.С. 17-20.
3. Lankisch P.G., Buchler M., Mossner J., Muller-Lissner S. A primer of pancreatitis // Springer, 1997.
4. Abrams C.K., Hamosh M., Lee T.C., Ansher A.F., Collen M.J., Lewis J.H., Benjamin S.B., Hamosh P. Gastric lipase: localization in the human stomach // Gastroenterol. 1988. Vol. 95. P. 1460-1464.
5. Abrams C.K., Hamosh M., Dutta S.K., Hubbard V.S., Hamosh P. Role of nonpancreatic lipolytic activity in exocrine pancreatic insufficiency // Gastroenterol. 1987. Vol. 92. P. 125-129.
6. Banks P.A. Acute and chronic pancreatitis. In: Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management / Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger-6th ed. W.B. Saunders company, 1998.
7. Braga M., Cristallo M., De Franchis R., Mangiagalli A., Agape D., Primignani M., Di Carlo V. Correction of malnutrition and maldigestion with enzyme supplementation in patients with surgical suppression of exocrine pancreatic function // Surg. Gynecol. Obstet. 1988. Vol. 167, Dec. No. 6. P. 485-492.
8. Creutzfeldt W., Kern E., Kummerle F., Schumacher J. Die radikale Entfernung der Bauchspeicheldruse beim Menschen - Indikationen, Ergebnisse, Folgeerscheinungen. // In: Heilmeyer L, Schoen R, de Rudder B (eds) Ergebnisse der Inneren Medizin. - Springer, Berlin-Gottingen-Heidelberg, 1961. Vol. 16. P. 79-124.
9. DiMagno EP. Future aspects of enzyme replacement therapy. In Lankisch (Ed.) Pancreatic enzymes in health and disease. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991. Р. 209-214.
10. DiMagno E.P. Patterns of human exocrine pancreatic secretion and fate of human pancreatic enzymes during aboral transit. In Lankisch (Ed.) Pacreatic enzymes in health and disease. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 1991. Р. 1-10.
11. Misiewicz J.J., Pounder R.E., Venables C.W. eds. Diseases of the gut and pancreas. Blackwell scientific publication. 1994. Vol. 1.
12. Farkas G., Takacs T., Baradnay G., Szasz Z. Effect of pancreatin replacement on pancreatic function in the postoperative period after pancreatic surgery // Orv. Hetil. 1999. Dec 5. Vol. 140. No. 49. P. 2751-2754.
13. Halm U., Loser C., Lohr M., Katschinski M., Mossner J. A doubleblind, randomized, multicentre, crossover study to prove equivalence of pancreatin minimicrospheres versus microspheres in exocrine pancreatic insufficiency // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 13. No. 7. P. 951-957.
14. Lankisch P.G., Banks P.A. Pancreatitis. Springer-Verlag: Berlin, Heidelberg, 1998. P. 377.
15. Opekun A.R.Jr., Sutton F.M.Jr., Graham D.Y. Lack of doseresponse with Pancrease MT for the treatment of exocrine pancreatic insufficiency in adults // Aliment. Pharmacol. Ther. 1997, Oct. Vol. 11. No. 5. P. 981-986.
16. Paris J.C. A Multicentre Double-Blind Placebo-Controlled Study of the Effect of a Pancreatic Enzyme Formulation (Panzytrat® 25 000) on Impaired Lipid In Adults with Chronic Pancreatitis // Drug Invest. 1993. Vol. 5 (4). Р. 229-237.
17. Riley S.A., Marsh M.N. Maldigestion and malabsorption. In: Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management / Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger-6th ed. W.B.Saunders company, 1998.
18. Roberts I.M. Enzyme therapy for malabsorbtion in exocrine pancreatic insufficiency // Pancreas. 1989. Vol. 4. Р. 496-503.
19. Sarles H., Pastor J., Pauli A.M., Barthelemy M. Determination of pancreatic function. A statistical analysis conducted in normal subjects and in patients with proven chronic pancreatitis (duodenal intubation, glucose tolerance test, determination of fat content in the stools, sweat test) // Gastroenterol. 1963. Vol. 99. P. 279-300.
20. Stead R.J., Skypala I., Hodson M.E. Treatment of steatorrhoea in cystic fibrosis: a comparison of enteric-coated microspheres of pancreatin versus nonenteric-coated pancreatin and adjuvant cimetidine // Aliment. Pharmacol. Ther. 1988, Dec. Vol. 2. No. 6. P. 471-482.
21. Suzuki A., Mizumoto A., Rerknimitr R. et al. Effect of bacterial or porcine lipase with low- or highfat diets on nutrient absorption in pancreaticinsufficient dogs // Gastroenterol. 1999, Feb. Vol. 116. No. 2. P. 431-437.
22. Ventrucci M., Gullo L., Costa P.L., Bolondi L., Caletti G.C., Corcioni E., Nestico V. Relation between pancreatic lipase and steatorrhoea in pancreatic disease // Ital. J. Gastroenterol. 1980. Vol. 12. P. 76-78.
23. Isaksson G., Ihse I. Pain reduction by an oral pancreatic enzyme preparation in chronic pancreatitis // Dig Dis Sci. 1983. Vol. 28. Р. 97-102.
24. Halgreen H., Pedersen N.T., Worning H. Symptomatic effect of pancreatic enzyme therapy in patients with chronic pancreatitis // Scand J Gastroenterol. 1986. Vol. 21. Р. 104-108.
25. Mossner J., Secknus R., Meyer J., Niederau C., Adler G. Treatment of pain with pancreatic extracts in chronic pancreatitis: results of a prospective placebo-controlled multicenter trial // Digestion. 1992. Vol. 53. Р. 54-66.
26. Van Hoozen C.M., Peeke P.G., Taubeneck M., Frey C.F., Halsted C.H. Efficacy of enzyme supplementation after surgery for chronic pancreatitis // Pancreas. 1997. Vol. 14. Р. 174-180.
27. Каширская Н.Ю., Капранов Н.И. Коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы микрогранулированными панкреатическими ферментными препа-ратами у больных муковисцидозом детей // Вопросы современной педиатрии. 2002. Т.1. № 5. С. 74-78.
28. Маев И.В., Самсонов А.А. Панзинорм форте-Н - эффективное средство для адекватной терапии синдрома мальдигестии/мальабсорбции // Consilium Medicum. Гастро-энтерология. 2005. Том 07. № 1.
29. Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Коррекция нарушений пищеварения ферментными препаратами поджелудочной железы // РМЖ. 2005. Т. 7. № 1. С. 13-17.
30. Warshaw A.L., Banks P.A., Fernandez-Del C.C. AGA technical review: treatment of pain in chronic pancreatitis // Gastroenterology. 1998. Vol. 115. Р. 765-776.
31. Malfertheiner P., Mayer D., Buchler M., Dominguez-Munoz J.E., Schiefer B., Ditschuneit H. Treatment of pain in chronic pancreatitis by inhibition of pancreatic secretion with octreotide // Gut. 1995. Vol. 36. Р. 450-454.
32. Van Esch A.A.J., Wilder-Smith O.H.G., Jansen J.B.M.J., van Goor H., Drenth J.P.H. Pharmacological management of pain in chronic pancreatitis // Digestive and Liver Disease. 2006. Vol. 38. Р. 518-526.
33. Shafiq N., Rana S., Bhasin D. et al. Pancreatic enzymes for chronic pancreatitis // Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7. Vol. (4). CD006302. Review.
34. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., Iglesias- Rey M., Figueiras A., Vilarino-Insua M. Effect of the administration schedule on the therapeutic efficacy of oral pancreatic enzyme supplements in patients with exocrine pancreatic insufficiency: a randomized, threeway crossover study // Aliment Pharmacol Ther. 2005 Apr 15. Vol. 21(8). Р. 993-1000.
35. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., Iglesias-Rey M., VilarinoInsua M. Optimising the therapy of exocrine pancreatic insufficiency by the association of a proton pump inhibitor to enteric coated pancreatic extracts // Gut. 2006 Jul. Vol. 55 (7). Р. 1056-1057.
36. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J., VilarinoInsua M., Iglesias-Rey M. 13C-mixed triglyceride breath test to assess oral enzyme substitution therapy in patients with chronic pancreatitis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Apr. Vol. 5 (4). Р. 484-488.
37. Dominguez-Munoz J.E., Iglesias-Garcia J. Oral pancreatic enzyme substitution therapy in chronic pancreatitis: is clinical response an appropriate marker for evaluation of therapeutic efficacy? // JOP. 2010 Mar 5. Vol. 11 (2). Р. 158-162.
38. Dominguez-Munoz J.E. Pancreatic enzyme replacement therapy for pancreatic exocrine insufficiency: when is it indicated, what is the goal and how to do it? // Adv Med Sci. 2011 Jun 1. Vol. 56 (1). Р. 1-5.
39. Dominguez-Munoz J.E. Pancreatic enzyme therapy for pancreatic exocrine insufficiency // Curr Gastroenterol Rep. 2007 Apr. Vol. 9 (2). Р. 116-122.
40. Isaksson G., Lundquist I., Ihse I. Effect of dietary fiber on pancreatic enzyme activity in vitro // Gastroenterology. 1982 May. Vol. 82 (5 Pt 1). Р. 918-924.
41. Montalto G., Soresi M., Carroccio A., Scafidi E., Barbagallo C.M., Ippolito S., Notarbartolo A. Lipoproteins and chronic pancreatitis // Pancreas. 1994 Jan. Vol. 9 (1). Р. 137-138.