Типичный аффективный синдром включает обязательную триаду симптомов: рас- стройство эмоций, воли и течения ассоциативного процесса, а также дополни- тельные симптомы: нарушения самооценки, влечений, тенденций и поведения.

В МКБ-10 включены следующие аффективные расстройства: депрессивный эпизод, ре- куррентное депрессивное расстройство, дистимия, реактивная депрессия, маниакальный эпи- зод, биполярное аффективное расстройство, циклотимия.

Классификация аффективных синдромов основана на трех параметрах:

аффективный полюс: депрессивный, маниакальный, смешанный;

структура: типичная, атипичная;

степень выраженности: психотический, непсихотический.

Депрессивные синдромы

Типичный депрессивный синдром (психотическая депрессия классического типа). Веду- щим симптомом является витальная (лат. уйа - жизнь) тоска с ангедонией (пейопе - наслаж- дение), апатией (ара(пе!а - бесчувственность) с неспособностью плакать. Обязательные симп- томы - заметные внешне гипобулия (Ьи!е - воля), гипокинезия (йпеаз - движение), замедле- ние темпа мышления (депрессивная триада). Дополнительные симптомы - пессимистическая оценка своего прошлого, настоящего и будущего с идеями виновности, самоуничижения, суи- цидальными тенденциями.

Характерны бредовые идеи отношения (всеобщего плохого отношения к больному), пре- следования, разорения, болезни (ипохондрический бред или нигилистический - с убежден- ностью в отсутствии функций внутренних органов или их атрофии). Наблюдаются также обус- ловленные депрессивным аффектом слуховые и зрительные галлюцинации.

Отмечаются соматические проявления: утомляемость, ажитация (фр. адИаИоп - возбуж- дение), анорексия или гиперфагия с утратой вкуса пищи, бессонница или сонливость, амено- рея, отсутствие либидо.

Типичный субдепрессивный синдром (непсихотический) характеризуется нерезко выра- женной тоской, субъективно переживаемой гипобулией и замедлением темпа ассоциативного процесса.

По ведущему синдрому депрессивные состояния классифицируют следующим образом: простые депрессивные состояния с преобладанием гипотимических расстройств или

нарушений энергетического характера (меланхолическая, тревожная, анестетическая, адина-

мическая, апатическая, дисфорическая депрессия);

сложные (атипичные ) депрессивные состояния (сенесто-ипохондрическая депрессия, депрессивно-бредовой синдром, депрессивно-параноидный синдром с псевдогаллюцинаци- ями, бредом и кататоническими расстройствами). Депрессивное содержание бреда отличает атипичный МДП от приступов шизофрении.

Депрессивно - параноидный синдром включает тревожно-тоскливый аффект, замедление и ускорение течения ассоциаций, чувственный бред (осуждения, преследования), бред осо- бого значения, чередование гипокинезии и ажитации, отдельные кататонические симптомы. Наблюдаются также парейдолии (живые зрительные иллюзии), аффективные вербальные ил- люзии, функциональные галлюцинации (стимулируемые реальными раздражителями), псев- догаллюцинации - непроизвольные яркие чувственные представления. Максимально выра- женная клиническая картина наблюдается при синдроме Котара: идеи принимают фантасти- ческий характер нигилистического ипохондрического бреда или бреда гибели мира. Ассоциа- ции ускоряются до вихря идей, появляется бред интерметаморфоза (постоянно изменяющееся восприятие окружающего), бред двойника с ложными «узнаваниями». Ажитация может дохо- дить до раптуса - импульсивного взрыва отчаяния, в котором больной буквально бьется голо- вой о стену с целью самоубийства.

Атипичный депрессивный синдром нередко наблюдается в виде тревожной (тревожно- ажитированной) депрессии, для которой характерны: выраженная тревога, ускорение темпа мышления до вербигерации (лат. уегЬит - слово, дего - совершаю) - бессмысленного сте- реотипного повторения фраз или слов. Ажитация может доходить до раптуса. Наблюдаются также бредовые идеи вины, слуховые галлюцинации: голоса, которые порицают или высмеи- вают больного, предрекают ему мучительное наказание; похоронное пение и плач и т. п. К атипичным субдепрессивным синдромам относятся следующие: астено - депрессивный синдром : нерезко выраженная тоска, повышенная утомляемость, эмоциональная и психическая гиперестезия (ае$1пеБ1з - ощущение, греч.), эмоциональная

лабильность;

адинамическая субдепрессия , безразличие, вялость, апатия, бессилие, сонливость;

анестетическая субдепрессия : тоска с мучительным переживанием «бесчувствия», внут- ренней опустошенности, утраты любви к близким; гипобулия, тревога, деперсонализация- дереализация;

Выделяют ларвированные (скрытые , латентные , маскированные , соматизированные ) деп- рессии , которым присущи следующие особенности (по А. В. Рустанович и В. К. Шамрей, 2001):

начало заболеваний, как правило, не связано с влиянием психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов;

преобладание общесоматических и вегетативных жалоб, не укладывающихся в клинику соматических заболеваний;

витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе» с явлениями идеаторной и двигательной заторможенности, а также стойкими расстройствами сна, анорексией, снижением либидо и общего «упадка сил»);

наличие суицидальной готовности;

фазное течение, с суточными колебаниями настроения и самочувствия;

наследственная отягощенное^ аффективными расстройствами;

положительный эффект при лечении антидепрессантами.

Ларвированные депрессии наблюдаются в следующих вариантах: астено-сенестопати- ческий, вегето-висцеральный, агрипнический (диссомнический), а также такие депрессивные

эквиваленты , как обсессивно-фобический (вариант) и периодическая импотенция. Из-за вы- раженных болей (сенестопатий, сенестоалгий) пациенты постоянно обращаются к врачам, настаивают на многочисленных обследованиях. Обращают на себя внимание суточные коле- бания интенсивности болей (с большей выраженностью утром, как и все остальные проявле- ния эндогенной депрессии). Характерны также тревожные пробуждения по утрам и сезон- ность обострений. Аффективные расстройства расценивают обычно как реакцию на сомати- ческое состояние. Больным обычно назначают болеутоляющие, в том числе наркотические препараты, что может приводить к формированию наркомании. Самолечение нередко вклю- чает алкоголизацию и соответственно - развитие алкоголизма.

Наличие неопределенных болей и фиксация на соматических жалобах может быть от- правной точкой для диагностики депрессии. Часто у больных депрессией клинически пред- ставлен определенный соматический симптом, такой, как боль в спине, а не психологические нарушения. Однако депрессивный синдром также может быть связан с наличием соматичес- кого заболевания, такого, как нераспознанное злокачественное новообразование, или быть проявлением эндокринопатии. Вирусные заболевания, особенно в инкубационном и продро- мальном периодах, также могут приводить к развитию депрессивной симптоматики. Таким образом, больной с признаками депрессии должен быть подвергнут тщательному соматичес- кому обследованию.

Рекуррентное депрессивное расстройство ( циркулярная депрессия ). Харак- теризуется циклическим течением с полным восстановлением до обычной нормы в интермис- сии. Повторный приступ болезни обычно возникает через несколько месяцев. С возрастом продолжительность и частота депрессивных эпизодов увеличиваются. Риск рецидива возрас- тает в случаях двойной депрессии, когда приступ возникает на фоне дистимии.

«Родильная грусть» . Проявляется обычно в виде эмоциональной лабильности, слез- ливости, раздражительности, расстройствах сна, утомляемости, иногда - легкой спутанности. Является транзиторным состоянием, которое проходит через 2-3 недели. Развивается у 50 - 80 % молодых матерей в первую неделю после родов и отличается от послеродовой депрес- сии. Последняя характеризуется более тяжелой симптоматикой и тем, что она сохраняется в течение первого месяца после родов.

Дистимия ( невротическая депрессия , депрессивный невроз ). Психогенно (как результат длительной психотравмирующей ситуации) обусловленная субдепрессия с преоб- ладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и сенестопати- чески-ипохондрическими проявлениями. Развивается чаще у людей, в преморбидном состоя- нии которых отмечают прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромисс- ность в сочетании с неуверенностью, нерешительностью в определенных ситуациях. Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить вне- шние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъек- тивно значимые, неразрешимые и в значительной мере обусловлены преморбидными осо- бенностями личности больных.

Заболевание начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправед- ливого отношения к себе. Выражены астеновегетативные расстройства: затрудненное засыпа- ние, тревожное пробуждение, слабость, разбитость, головная боль по утрам, стойкая гипотония, спастический колит (однако запоры реже, чем при эндогенной депрессии). Сексуальные дис- функции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере.

У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Пониженное настроение больные обычно

связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Ипохондрическая фиксация наря- ду с трудностями в общении и сосредоточении внимания снижают трудовые возможности больных. Хотя их высказывания отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее.

Дистимия может переходить в рекуррентное депрессивное расстройство и биполярное аффективное расстройство. Нередко отмечается компульсивное употребление психоактивных.веществ и алкоголя, что может приводить к развитию наркомании и алкоголизма.

Реактивная ( психогенная ) депрессия . Развивается в ситуации утраты жизненно важ- ной для данной личности ценности. Имеет значение личностный преморбид: обычно обнаружи- вается акцентуация по сенситивному, астеническому, психастеническому и лабильно-истероид- ному типу. Определенную роль играет также соматическое состояние: эндокринная перестройка, астенизация вследствие перенесенной болезни, переутомления, длительно существующей конфликтной ситуации. И. В. Полякова, 1988 выделяет два клинических варианта: тревожно- тоскливый и истеро-депрессивный, отличающиеся наиболее выраженным суицидальным рис- ком.

При тревожно-тоскливом варианте наблюдается фиксация больного на утрате; при этом тревожность сочетается с внутренним напряжением, беспокойством за свою судьбу и судьбу близких. Больные жалуются на тоску и интеллектуальную заторможенность, снижение ум- ственной работоспособности, высказывают идеи собственной малоценное™, пессимистичес- I ки оценивают свое прошлое, настоящее и будущее. Самоубийство воспринимается ими как единственный выход из мучительной ситуации.

Истеро-депрессивный вариант отличается острым началом, капризно-раздражительным оттенком настроения, яркостью и выразительностью высказываний. Наблюдаются функциональ- ные соматовегетативные и легкие конверсионные расстройства, ухудшаются аппетит и сон. Ра- ботоспособность снижается: больные с усилием справляются с неотложными делами, испыты- вая затем выраженную усталость. Суицидальные тенденции нередко используются вначале для улучшения ситуации; безуспешность подобного поведения может приводить к импульсивным суицидальным попыткам по механизму «последней капли». Мотивацией подобных попыток обычно является «призыв о помощи» или «протест против несправедливости».

В суицидологической практике встречается отставленная психогенная депрессия , разви- вающаяся спустя какое-то, иногда довольно значительное время после вызывающего собы- тия. Все это время личность пытается справиться с переживаниями, но это ей не удается, и постепенно начинают нарастать астено-депрессивные расстройства, отличающиеся фрагмен- тарностью и рудиментарностью симптоматики. На фоне дистимии наблюдаются слезливость, бессонница, повышенная утомляемость, вялость, чувство бессилия. На этом фоне у больных возникает чувство «усталости от жизни», убеждение, что они «сломлены», обречены влачить жалкое существование. У них быстро формируются суицидальные замыслы, они тщательно подготавливают самоубийство, совершают его в одиночестве, обычно оставляют предсмерт- ную записку. Если случайно их удается спасти, они обычно повторяют суицидальную попытку. Отставленная психогенная депрессия имеет тенденцию к хроническому течению.

Маниакальные синдромы и МДП

Типичный маниакальный синдром (психотический, мания классического типа): выражен- ная эйфория, гипербулия со значительной отвлекаемостью и непродуктивностью мышления до скачки идей (ментизм ), повышенная самооценка до бредовых идей величия, необыкновен-

ных способностей, богатства и высокого происхождения; могут наблюдаться слуховые галлю- цинации, содержание которых соответствует аффекту и бреду. Отмечаются повышенная об- щительность, беспорядочные половые связи, легкомысленные поступки, лживость, бестакт- ность, алкоголизация, азартные игры, ненужные «масштабные» закупки. Характерны много- речивость, дальние телефонные звонки по утрам, у женщин - яркие экстравагантные наряды и украшения. Больные убеждены в целесообразности своих импульсивных действий. К сома- тическим проявлениям относятся пониженная потребность во сне, повышенное сексуальное влечение, похудание - в частности, из-за повышенной активности и нерегулярности питания. Типичный гипоманиакальный синдром (непсихотический): эйфория, гипербулия, уско- рение темпа мышления, отвлекаемость внимания, повышенная продуктивность.

Атипичные маниакальные синдромы (психотические): мания с преобладанием идей ве- личия, преследования или ревности, экстатически-экзальтированная мания, гневливая мания (с постоянными конфликтами). Кроме того, наблюдаются мания с острым чувственным бре- дом преследования, мания с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями, острым фантасти- ческим бредом, онейроидными (сновидными) расстройствами, а также маниакально-парано- идный, маниакально-кататонический (с нарушением мышечного тонуса) и маниакально-ге- бефренический (дурашливый) синдром.

Маниакально - бредовой синдром отличается от классической мании развитием бреда преследования, протектората (высокой поддержки), высокого происхождения. При маниакаль- но-галлюцинаторном синдроме наблюдаются еще и информирующие голоса, содержание ко- торых совпадает с аффектом и бредом.

Маниакально - кататонический синдром характеризуется эмоциональной взбудораженно- стью с эйфорическим оттенком, кататоно-гебефреническим возбуждением с дурашливостью и негативизмом, ускоренной разорванной речью. Могут быть нелепые бредовые высказыва- ния и галлюцинаторные эпизоды соответствующего аффекту содержания.

Атипичный гипоманиакальный синдром (непсихотический) проявляется в форме гипома- нии с психопатоподобным поведением.

Важно заметить, что в период смещения полюса аффективных расстройств наблюдаются депрессия с возбуждением (суицидоопасная), маниакальное состояние с торможением. Дис- форическое состояние (приступ тоски, тревоги, страха со злобой, агрессивными и аутоагрес- сивными действиями).

Маниакально - депрессивный психоз ( МДП ), биполярное аффективное рас- стройство . Для мягких, ослабленных вариантов болезни применяют термин циклотимия , который в МКБ-10 выведен за рамки биполярного аффективного расстройства в группу флюк- туирующих аффективных расстройств наряду с дистимией.

Заболевание является эндогенным, протекает в виде приступов аффективных расстройств с полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменения личности в ре- миссии (лат. гегшззю - ослабление). Болезнь может протекать в виде биполярных приступов (МДП) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниакаль- ный психоз). В обеих фазах наблюдается симпатикотония с триадой В. П. Протопопова: уча- щение пульса, расширение зрачков, склонность к запорам. Обычны также гипертония, поху- дание, аменорея. Именно соматовегетативными нарушениями проявляется начальная стадия циркулярной депрессии и ими может ограничиваться соматизированная депрессия.

В последние годы описаны сезонные аффективные расстройства . Больные - пре- имущественно женщины, часто с депрессией или гипоманией, связанной с биполярным аф- фективным расстройством. Характерная картина включает депрессию, начинающуюся осе-

нью и кончающуюся весной, которая сменяется выздоровлением, гипоманией или манией весной или летом. Симптомы депрессии часто такие же, как у больных атипичной депрессией или биполярным расстройством, например, гиперсомния, тяга к углеводам, недостаток энер- гии, увеличение массы тела. Могут наблюдаться и типичные симптомы депрессивного рас- стройства, включая беспомощность, депрессивный аффект и функциональные нарушения.

Если депрессивное расстройство возникает у ребенка или подростка, риск как рецидива, так и конечного развития биполярного аффективного расстройства высок. Часто это состояние отмечается в начале пубертатного периода. Большинство таких пациентов имеют скорее ост- рое, чем хроническое начало. Другие предикторы развития биполярного расстройства вклю- чают заторможенную депрессию с гиперсомнией, психотическую депрессию, начало в после- родовом периоде, гипоманию при применении антидепрессантов, отягощенную наследствен- ность биполярными расстройствами или выраженную наследственную отягощенность деп- рессивными расстройствами.

С возрастом учащаются и удлиняются депрессивные фазы, в инволюции преобладают затяжные тревожно-ипохондрические и тревожно-ажитированные депрессии (инволюцион- ная меланхолия старых авторов) с резистентностью к терапии и неполным выходом из болез- ненного состояния. Уменьшение в этом возрасте антисуицидальных факторов повышает риск самоубийства, которое может выглядеть как прекращение заботы о себе с отказом от помощи.

Происхождение

Заболевание является наследственным, особенно при биполярном течении. Определен- ное значение придается психосоматическим факторам, в частности, пикническому («плотно- му») телосложению.

Э. Крепелин был пионером в создании классификации психических нарушений в начале века. Он уделял большое внимание анамнезу заболевания и клинической картине. Он разли- чал состояния, которые назвал маниакально-депрессивным психозом (депрессивное расстрой- ство, биполярное аффективное расстройство и некоторые случаи дистимии) и йетепйа ргаесох (шизофрения). Крепелин отмечал, что первое состояние имеет периодическое и относитель- но доброкачественное течение, а последнее - часто хроническое и прогрессирующее.

К. Абрахам (1911) был одним из первых психоаналитиков, кто отметил, что в отличие от обычного горя присутствующих на похоронах, депрессивные больные имеют сверхценные чув- ства вины, утраты и отчужденности, основанные на бессознательной враждебности к умершему. По К. Абрахаму интроекция амбивалентно воспринимаемого утраченного (реально или символи- чески) объекта приводит к внутреннему конфликту, чувствам вины, ярости, боли и отвращения; патологическое уныние принимает форму депрессии, поскольку амбивалентное отношение к объекту утраты трансформируется на самого себя. При этом используются такие защиты, как формирование реакции, изоляция аффекта, уничтожение сделанного. Эти защиты предохраня- ют Эго от пагубного воздействия инстинктов. Непреклонное Суперэго наказывает человека при каждом появлении чувства вины в отношении сексуальных и агрессивных побуждений.

3. Фрейд (1917) развил эту теорию аутоагрессии замечанием, что в отличие от человека, переживающего обычный траур (печаль), депрессивный больной (больной меланхолией) не- способен разрешить эти амбивалентные чувства. Гнев против умершего направляется вов- нутрь и приводит к чувству вины и снижению самооценки. 3. Фрейд предположил, что при маниакальном синдроме ощущение собственной никчемности и бесполезности компенсатор- но преобразуется в экспансивный бред (путем отрицания и формирования реакции).

Д. Левинсон (1974) указывает на значение социальной дезадаптации в начале развития депрессии. Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, то вторичная выгода (положительная стимуляция симпатией, внима- нием и т. д.) усиливает состояние до уровня клинически выраженной депрессии.

Согласно теории приобретённой беспомощности Д. Селигмана в формировании депрес- сии участвует неспособность контролировать жизненные события. Д. Селигман предположил, что встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недо- статочности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». В итоге воз- никшие ожидания и заключения по поводу себя и событий жизни могут привести к депрессии. Мелани Кляйн внесла важный вклад в понимание природы психических расстройств, в том числе аффективных. Основные отличия теории М. Кляйн от классического анализа по Ч. Райк- рофту, 1995 состоят в следующем.

Инстинкт смерти принимается за клиническое понятие; предполагается врожденная ам- бивалентность, деструктивный компонент которой понимается как защитная проекция вовне саморазрушительного инстинкта.

Развитие Эго рассматривается как процесс постоянной интроекции и проекции объектов, а не как прохождение «Я» по стадиям, на которых используются различные защиты.

Происхождение невроза относится к первому году жизни, а не к более позднему возрас- ту и связано с неудачей прохождения депрессивной позиции, а не с фиксацией на различных стадиях детства; вследствие этого депрессивная позиция играет ту же роль, что понятие эди- пова комплекса в классической теории.

В отличие от инстинкт-теории Фрейда теория Кляйн является объект-теорией, поскольку она придает основное значение разрешению амбивалентности к матери и груди и считает, что развитие эго основано прежде всего на интроекции матери и/или груди. Будучи наделен и врожденной завистью к груди, и необходимостью использовать ее как реципиент его соб- ственного спроецированного инстинкта смерти, младенец должен сначала переработать страх и подозрение, связанное с грудью (параноидно - шизоидная позиция ), а затем переработать свое открытие, что грудь, которую он ненавидит, и грудь, которую он любит, - одна и та же грудь (депрессивная позиция ).

Каждый ребенок, независимо от качества материнской заботы, переживает кризис амбива- лентности, когда он озабочен тем, чтобы защитить мать от своей ненависти и осуществить репа- рацию за тот вред, который он ъ своем воображении нанес ей своей ненавистью. Выход из этого кризиса определяет все дальнейшее развитие индивида: здоровые и невротики преодолевают депрессивную позицию, тогда как лица с депрессивными проблемами фиксируются на ней, а лицам с шизоидными, параноидными и обсессивными расстройствами и не удается ее достичь, поскольку «преследующий плохой объект интроицируется и образует ядро Суперэго».

Амбивалентный конфликт на самом глубоком уровне имеет место при любой психопато- логии, кроме органической, поэтому психотерапия всегда должна включать его проработку. По М. Кляйн депрессивное реагирование -является инфантильным механизмом (регрес- сом к депрессивной фазе развития), для включения которого у взрослого человека необходи- мы следующие условия:

А) пережитое в детстве амбивалентное отношение к материнской груди и болезненная

фиксация на ней, при этом она интроицируется;

Б) в детстве имелось нарушение самооценки после отнятия от груди, в результате не сформировалось доверие к себе, возникло возвращение к амбивалентной зависимо- сти от груди.

Г. Аммон описывает нарциссическую депрессию, когда больной пытается получить лю- бовь, которую не может дать сам. В результате неудачи он прибегает к «деструктивному отме- жеванию вовнутрь», которое проявляется в виде внутренней пустоты с отказом действовать, реагировать, испытывать потребности, желания и фантазии, вступать в контакт с людьми и собственным несознательным.

К. Дернер и У. Плог перечисляют следующие отказы, характерные для развития депрес- сии: возникающие при выборе пути, профессиональной адаптации, при идентификации с иде- ализированным любовным объектом с утратой аутоидентификации, связанные с уходом из родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак, возникающие при невоз- можности достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера с целью само- утверждения.

А. Бек (1972) предложил когнитивно-бихевиоральную модель депрессии. Предрасполо- женные к депрессии лица имеют специфические когнитивные искажения («депрессогенные схемы»), вынесенные из жизненного опыта. Эти нарушения познавательной сферы приводят к нереалистично отрицательной точке зрения на себя, мир и будущее.

Учитывается также когнитивная триада А. Бека: негативное отношение к самому себе с самообвинениями; негативная интерпретация жизненного опыта с переоценкой прошлого; пессимистический взгляд на будущее. Автор выделяет установки, предрасполагающие к раз- витию депрессивных переживаний.

Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.

Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить, восхищаться) все и всегда.

Если я не достиг вершины, то потерпел провал.

Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посред- ственным.

Если я допускаю ошибку, значит, я глуп.

Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие.

Я не могу жить без любви. Если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не лю- бит меня, значит, я ни к чему не годен.

Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня.

Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею.

Ряд депрессогенных установок основаны на «тирании долженствования» по К. Хорни. Наиболее распространенные долженствования таковы:

Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотвер- женным.

Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учи- телем.

Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием.

Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы.

Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.

Я должен все знать, понимать и предвидеть.

Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.

Я никогда не должен испытывать усталость или боль.

Я должен быть всегда на пике продуктивности.

Биологические методы . Лечение маниакальных состояний мало чем отличается от терапии состояний психотического возбуждения, которые купируются большими нейролепти- ками (аминазин, галоперидол, триседил). Применяются также соли лития и финлепсин. Для лечения депрессивных состояний существует широкий спектр антидепрессантов, среди кото- рых наибольшее распространение получили так называемые трициклические, воздействую- щие как на тоску, так и на тревогу. К ним относятся мелипрамин и амитриптилин, терапевти- ческий эффект которых начинает проявляться в течение 1 -3 недель. Трициклические антидеп- рессанты обладают холинолитической активностью. В результате этого они могут вызвать на- рушение четкости зрения, сухость во рту, головокружение, тахикардию и сильное сердцебиение. Они часто вызывают запоры, более тяжелыми побочными эффектами являются задержка мо- чеиспускания и паралич подвздошной кишки. Для предотвращения рецидивов необходима поддерживающая терапия: в течение 6 мес., при биполярном течении используют соли лития. Стойкая психотическая депрессия является показанием к электросудорожной терапии (ЭСТ). Терапевтический эффект ЭСТ зависит от провокации судорог. Они оказывают положительный эффект при депрессии вне зависимости от того, вызваны они электрическим током или медика- ментами (например, коразолом). Субконвульсивные электрические стимулы могут привести к оглушению и амнезии и даже могут удовлетворить желание больного быть наказанным. Основ- ным показанием является лечение тяжелой депрессии, особенно сопровождающейся бредом, и депрессии, резистентной к терапии антидепрессантами. Этот метод также используется у пожи- лых людей, у которых выражены побочные эффекты антидепрессантов и нейролептиков. Была показана эффективность ХТ при лечении острого маниакального возбуждения, не купирующе- гося другими способами. Нарушение памяти является частым, но преходящим осложнением у пациентов, получающих этот вид терапии. В целом ЭСТ является достаточно безопасной проце- дурой. Осложнения и смертность после нее существенно не превышают таковые при общем наркозе: смертность составляет приблизительно 1 на 10 000 больных.

Определенный терапевтический эффект имеет депривация (лишение) сна. Имеется важ- ная связь между депрессией и расстройством сна. При депрессивном расстройстве исследова- ния сна показали ряд изменений, включая укорочение латентной стадии сна и нарушения фазы быстрого сна, что обычно отмечается в начале ночи. Депрессивные больные почти всегда жалу- ются на нарушения сна; эти жалобы включают трудность засыпания, частые пробуждения и ран- нее пробуждение утром. Больные атипичной депрессией или биполярным расстройством обыч- но страдают гиперсомнией, но их сон не приносит отдыха. При мании больные могут долго обходиться без сна. Было показано, что депривация сна может привести к временному улучше- нию как при депрессивном, так и при биполярном аффективном расстройстве.

Для лечения сезонной депрессии применяется фототерапия (пребывание в ярко осве- щенном помещении). Биологические методы сочетают с психотерапией, особенно при лече- нии субдепрессивных состояний.

Психотерапия . Психодинамическая терапия ориентирована на то, чтобы сформиро- вать у больного чувство адекватной самооценки и понимание собственных подсознательных конфликтов и мотиваций, которые могут вызывать и поддерживать депрессию. Е. Джекобсон, 1971 (цит. Р. Кочюнас, 1999) следующим образом сформулировал терапевтическую позицию аналитика при лечении депрессивных больных:

«Необходима продолжительная утонченная эмпатичедая связь между аналитиком и деп- рессивным клиентом; мы должны быть очень внимательными, чтобы не допускать воцарения

бессмысленной тишины или не говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникно- венно, т. е. никогда не следует отдавать очень много или, наоборот, мало. В любом случае депрессивным пациентам нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависи- мости от их настроения, нужно теплое отношение и уважение - установки, которые не следует путать с чрезмерными добротой, симпатией, успокоением... С этими пациентами мы всегда находимся между пропастью и синим морем - это неизбежно».

Г. Штрупп разработал кратковременную психодинамическую терапию с акцентом на от- ношениях в процессе лечения и парадигме переноса с целью вскрыть и корригировать ранние конфликты и депрессогенные стереотипы. Важными частями терапевтического процесса яв- ляются интерпретации, незаметный контроль за поведением пациента, непрямое предложе- ние новых способов переживания и поведения.

Межличностная терапия (МЛТ) Дж. Клермана - кратковременный (12-16 недель) амбу- латорный курс лечения субдепрессий (часто в комбинации с антидепрессантами). Эта мето- дика была разработана для больных с непсихотическими депрессивными расстройствами. Она является индивидуальной психотерапией, направленной на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межлично- стных контактов. Хотя терапия основывается на психодинамической теории, центр тяжести переносится с интрапсихических на осознание конфликтов с ближайшим окружением и раз- решение их; терапевтические отношения строятся по принципу активного сотрудничества. Примером могут служить ролевые обсуждения (дискуссии) межличностных нарушений, таких, как выраженная самозащита при общении. Обычно применяется в комбинации с лечением антидепрессантами.

Психоаналитическая терапия может ускорить выздоровление и стабилизацию состояния пациентов, страдающих маниакальными расстройствами, в тех случаях, когда сам пациент способен и хочет осознать свои внутриличностные конфликты, которые могут вызывать мани- акальные эпизоды и впоследствии их провоцировать. Психоанализ помогает также понять необходимость приема назначенных врачом лекарств и таким образом повысить степень со- гласия с лечебными мероприятиями.

Когнитивная терапия - краткосрочный курс, рассчитан обычно на 25-20 сессий в течение около 12 недель. Терапия основана на выявлении и коррекции хронических искажений мыш- ления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). А. Бек выделяет 4 базовые терапевтические мишени при работе с непсихотической депрессией, требующие применения специфических когнитивных подходов:

астения (необходимо поощрение к действию);

самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»);

отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются зна- ками «+»и«-»);

отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуа- ции, как безвыходной).

А. Бек, 1995 описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для по- вышения настроения депрессивных больных.

1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные дела и в конце дня просматривает список.

2. Терапия мастерства и удовольствия. В конце дня пациент просматривает список со- вершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достиже- ния и удовольствия.

Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не по- лучится, меня ничто не радует и т. п.

Используются также следующие методы.

Катарсис . Пациента побуждают к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе.

Идентификация . Перевод аутоагрессии в гетероагрессию. Порицание других вместо са- мокритики позволяет «выпустить» гнев, что дает ощущение силы и власти.

Разыгрывание ролей . Терапевт жестко критикует пациента , используя его манеру само- критики . Пациент осознает перегибы собственной критики .

Три колонки . В 1-й пациент описывает ситуацию, во 2-й - неадаптивные мысли, в 3-й - коррективные мысли. Таким образом он исследует свои неадаптивные мысли, которыми реа- гирует на ситуацию или провоцирует ее, а также лучше формулирует и систематизирует адап- тивные мысли.

Реатрибуция (атрибуция - причинное объяснение поведения). Пациент, обвиняющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возможные причины. Благо- даря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и восстанавливается са- мооценка.

Переопределение . Например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе». Пациент более точно и открыто определяет свою проблему.

Поведенческая терапия направлена на корректировку специфических нежелательных поведенческих паттернов. Используется техника положительного подкрепления, а при стаци- онарном лечении маниакальных больных - также отрицательного подкрепления и знаковая структура, что позволяет сдерживать импульсивность и неадекватность поведения. При неглу- боко соматизированной (маскированной) депрессии используются также гипнотерапия и арт- терапия.

Наиболее широко применяются следующие методы поведенческой терапии депрессив- ных больных.

Отвлечение . Вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, соци- альные контакты.

Воображение . Пациент: «Я не смогу». Терапевт: «Вообразите и попробуйте».

Групповая терапия для больных с выраженными суицидальными тенденциями показа- на в специальных кризисных группах (см. 3 гл.). Состояние других пациентов может улуч- шиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и поло- жительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немед- ленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы. Маниакальным боль- ным группа помогает в нивелировке их грандиозных идей, более адекватном восприятии реальности, улучшает контроль, уменьшает страх психического заболевания и переживания одиночества.

Семейная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия у пациента представ- ляет угрозу стабильности семьи и связана с событиями внутри нее. Учитывается также раз- рушительный характер маниакальных эпизодов для межличностных и профессиональных отношений.

Клиническая иллюстрация (собственное наблюдение )

Р-цев Е. Г., 26 лет, находился в Кризисном стационаре 60 дней. Анамнез . Психопатологическая наследственность не выявлена. Единственный ребенок в семье. Мать мягкая, добрая, с ней всегда был откровеннее, чем с отцом. Отец был кумиром семьи, являлся для сына недосягаемым идеалом; восхищался его оптимизмом, общительно- стью, удачливостью во всех делах. Воспитывался дома бабкой, рос в изоляции от сверстников. Бабушка перекармливала внука, страдал избыточным весом, его дразнили «колобком», очень переживал это. Рос тихим, застенчивым, любил рисовать, читать художественную литературу, мечтать.

Учился хорошо, предпочитал гуманитарные предметы, имел немногочисленных друзей. После окончания школы по примеру отца поступил в МФТИ. Первые два курса учился стара- тельно, имел хорошие оценки по всем дисциплинам. На третьем курсе интерес к учебе сни- зился, принимал активное участие в работе драматического коллектива института, увлекся студенткой, игравшей главные роли, долго добивался ее взаимности, все свободное время проводил рядом с ней, «как паж»; через год они сблизились. Успешно закончил вуз, по рас- пределению работал инженером в ФИАНе. Работа была связана с командировками, широким кругом общения, тяготился ею.

Отношения с девушкой, которую полюбил в студенческие годы, продолжались уже 6 лет, последние полтора года на ее условиях: встречи проходили только по ее инициативе, она не давала определенных перспектив на брак. Решил окончательно выяснить отношения в день своего 25-летия. Его любимая пришла поздравить его с днем рождения, на его настойчивое предложение вступить в брак категорически заявила, что не представляет его в роли своего мужа, ему до этого «надо дорасти». После возникшей ссоры она не осталась ночевать, запре- тила ему искать с ней встреч.

В течение последующего месяца переутомлялся в длительной ответственной команди- ровке, пытался забыться в работе, но не мог отвлечься от своих переживаний. Настроение стало безрадостным, нарастало чувство тревоги. После командировки безуспешно пытался составить отчет о ней, опасался, что подведет сотрудников отдела, оставит их без годовой премии. Не мог сосредоточиться на умственной деятельности, чувствовал, что «поглупел», избегал общения с сотрудниками, чтобы они не заметили его состояния, при попытках завя- зать с ним разговор требовал, чтобы его оставили в покое.

Отношения с родителями стали неискренними: переживал, что он в профессиональном плане не оправдал их ожиданий. Делал вид, что у него на работе все благополучно, опасался, что отец узнает об истинном положении вещей от своего приятеля, начальника сына.

Запрещал себе думать о возлюбленной, увеличил до больших размеров ее фотографию в купальнике, повесил фотопортрет над кроватью в своей спальне; имел многочисленные половые связи. Испытывал в это время чувство, что утверждается в собственных глазах и глазах любимой.

За месяц до поступления появилось безразличие ко всему, в том числе и к самой жизни. Считал, что не состоялся ни как профессионал, ни как мужчина. Не видел перспектив, появи- лись мысли о смерти, как единственном достойном выходе из сложившейся ситуации. На ноябрьских праздниках позвонил любимой, чтобы услышать ее голос «в последний раз», так решил расстаться с жизнью. Втайне все же надеялся, что девушка вернется к нему, пусть даже на прежних, унизительных для него условиях. Однако этого не произошло, она разговаривала с ним холодно, формально, была недовольна его звонком.

В ночь с 7-го на 8-е ноября написал родителям предсмертную записку, в которой просил прощения за все неприятности, которые доставил им «своей жизнью и смертью», просил пе- редать любимой пожелания счастья и не обвинять ее в случившемся. Скальпелем нанес себе глубокие порезы в области левой локтевой вены, аккуратно свесил руку в лоточек, ватным тампоном постоянно расширял рану, чтобы усилить кровопотерю. Наутро был обнаружен от- цом без сознания, машиной «скорой помощи» доставлен в психосоматическое отделение гор. клинической больницы № 20. Была произведена первичная хирургическая обработка раны, наложены швы и иммобилизационная гипсовая повязка. Через неделю швы были сняты и пациент после длительных убеждений переведен в Кризисный стационар.

Соматоневрологически . Выраженная бледность кожных покровов, рубец от пореза на коже в области левой локтевой ямки. В остальном без явной патологии.

Психическое состояние . Выражение глаз страдальческое, глаза полуприкрыты, двига- тельно заторможен. Голос тихий, маломодулированный, ответы односложные. Вял, контакт формальный, безразличен к беседе. Жалуется на тоску, тревогу за будущее, которое пред- ставляется мучительным, пустым. Отгоняет эти мысли, старается проводить время в полуза- бытьи. Свою суицидальную попытку оценивает негативно, осуждает себя, так как не подумал о родителях, не ожидал, что они будут так сильно страдать. Одновременно критикует себя за то, что «даже уйти из жизни как мужчина не сумел». Испытывает чувство стыда за свою слабость, несостоятельность, чувство неполноценности. Не верит в успех лечения, предлагает выписать его домой, чтобы освободить место для того, кому можно помочь. Соглашается пройти курс общеукрепляющего лечения с тем, чтобы после него он мог сам справиться со своими про- блемами. Вместе с тем признает, что не видит сейчас выхода из сложившейся ситуации. Не отрицает, что в случае неудачи может покончить с собой, при этом оживляется, облегченно вздыхает, улыбается.

Психологическое обследование . Испытуемый замкнут (более по состоянию на настоя- щее время, чем по структуре личности). Контакт устанавливается с трудом. Опасения испыту- емого в отношении намерений окружающих (и в частности, исследователя), сомнения в том, какую оценку он получит со стороны, значительно повышают напряженность и некоторую враж- дебность, а это существенно снижает продуктивность его мышления.

По складу своему испытуемый сенситивен и инфантилен. Патологических структур в мышлении и восприятии (несмотря на низкий уровень мыслительной продукции) не наблюда- ется. Настоящее состояние (по совокупности экспериментальных данных и характерологичес- ких показателей) следует считать реакцией на продолжительный период стрессовых нагрузок.

Отмечается повышенная утомляемость, порождающая раздражение и частичный отказ от деятельности. В паузах часто возвращается к своей ситуации, обнаруживая больше жела- ние обсуждать значимую для себя тему, чем решать конкретно поставленные задачи. Пытает- ся оправдать неудачные ответы и решения: «Я стал какой-то другой, туповатый, неполноцен- ный, мысли разбегаются». В процессе работы у пациента ослаблено активное внимание, он рассеян, забывчив, быстро устает, но признается в этом с неохотой.

Выявляется высокая сенситивность при восприятии внешних раздражителей и ситуаций, которая объясняется, с одной стороны, художественностью и нестандартностью восприятия и возбудимостью эмоциональной сферы психики, с другой стороны, противоречащей этой не- стандартности структурой мышления, вполне конформного, достаточно банального. Такое со- четание само по себе составляет значительную личностную трудность, поскольку эти две тенденции являются разнонаправленными, что служит источником повышенной напряженно- сти. Положение усугубляется завышенной вербальной самооценкой по ряду эмоционально-

0олевых качеств, по-видимому, относящихся к идеальному «Я». Испытуемый высказывает желание достичь еще более высоких показателей, но в то же время считает себя неудачником, несчастным. Реальное представление о себе оказывается плохо вербализованным и слабо расчлененным. Описание себя в реальном и желаемом планах затруднено.

Уровень субъективного контроля пациента над собственными достижениями неоднозна- чен. Испытуемый считает свои действия важным фактором в организации собственной профес- сиональной деятельности, в складывающихся отношениях в коллективе, тогда как в семейно- личных отношениях большая значимость приписывается позиции и поступкам партнера.

В качестве комплекса желаемых целей у пациента выступает потребность в успехе, в признании, стремление к преодолению преград и сопротивления, к большей самостоятельно- сти в принятии решений и инициативности. Он готов к близким эмоциональным контактам, очень нуждается в них, однако пытается избежать конфликтов и волнений, чтобы уменьшить эмоциональное напряжение, которое плохо переносит. В реальном поведении это проявляет- ся в поиске безопасности и такого положения, в котором его не беспокоили бы никакие требо- вания. Наиболее актуальным болезненным для испытуемого является фрустрированная по- требность в семье, нереализованное желание отцовства.

Общение строится избирательно. Наблюдается относительно высокий уровень агрес- сивности, выражающийся главным образом во внутренних установках, мало затрагивающих формы внешнего поведения. Вышеописанные сочетания психологических тенденций в насто- ящее время ведут к преобразованию агрессии в аутоагрессию и резко повышают суицидаль- ную готовность испытуемого.

Заключение : отставленная психогенная депрессия у акцентуированной личности, пост- суицидальный период.

Лечение : амитриптилин 75 мг/с, ноотропил 0,8 утр. и дн., биостимуляторы; индивиду- альная, семейная и групповая психотерапия.

В процессе лечения длительно сохранялась астено-депрессивная симптоматика, дисти- мический фон настроения со слезливостью, вялостью, ощущением бессилия. Обвинял себя в том, что оказался эгоистичным сыном, был готов допустить правомерность негативного отно- шения родителей к его подруге.

В присутствии врача и по его инициативе встретился с любимой, молча выслушал ее требования об окончательном разрыве отношений, после этого ночь не спал, «без мыслей смотрел в потолок», удивлялся своему безразличию. На другой день в беседе с врачом впер- вые за долгое время расплакался, высказывал суицидальные мысли. После раскрытия и отре- агирования переживаний горя, обиды, разделенных врачом, успокоился. Заявил, что считает бывшую возлюбленную недостаточно чуткой, так как она никогда не могла и не хотела поддер- жать его: «Это всегда была игра в одни ворота».

Вскоре почувствовал расположение к молодой сотруднице, которая часто навещала его в больнице, высказывал сожаление, что раньше не замечал, «какой она хороший товарищ». В то же время сохранялась эмоционально-сексуальная зависимость от бывшей подруги.

Постепенно окреп, включился в работу кризисной группы. На групповых дискуссиях рас- крывался неохотно, опасаясь испытать чувство несостоятельности. Был больше ориентирован на мнение руководителя группы. В то же время охотно принимал участие в ролевых играх, критически отнесся к выявившимся неадаптивным установкам в социально-престижной и ин- тимно-личной сферах.

Была выработана мотивация к проведению амбулаторной групповой терапии, принимал активное участие в работе Клуба бывших пациентов при стационаре, подготовил вечер отдыха.

дому, пригласил руководить ею бывшего лечащего врача. Некоторое время продолжал встре- чаться с сотрудницей, под ее влиянием научился кататься на горных лыжах, увлекся этим видом спорта, окреп, приобрел новых друзей. Относительно легко пережил замужество своей бывшей возлюбленной, сам вскоре женился на женщине, с которой занимался в группе общения, имеет от этого брака дочь трех лет. С женой отношения сложились сложно, тяготился ее лидерством обижался на ее категоричность, недостаточную нежность. За год до катамнестического обследо- вания полюбил другую женщину, оформил развод и создал новую семью, где чувствует, по словам пациента, себя «не мальчиком, но мужем». Отношения с первой женой и дочерью сохра- нил, старается помогать им материально. С этой целью оставил работу над кандидатской дис- сертацией, перешел из НИИ в совместное предприятие, где нашли применение его способнос- ти в области технического дизайна. Очень увлечен этой работой, продолжает кататься на горных лыжах, вполне удовлетворен своей профессиональной и семейной жизнью.

Анализ наблюдения . На формирование личности пациента наложило отпечаток изнежи- вающее воспитание, изоляция от сверстников, их насмешки, ориентация на недосягаемый для мальчика идеал отца-«супермена». Пациент отличается выраженной сенситивностью, по- вышенной привязчивостью, обостренной реакцией на отношение к себе, у него отмечается неадекватное его недостаточно развившимся возможностям стремление подражать отцу; пе- реживание неудач сопровождается актуализацией чувства неполноценности.

Суицидальный эпизод возник на фоне длительной психотравмирующей ситуации в веду- щих для пациента жизненных сферах: семейно-личной и профессионально-престижной. Важ- ную роль в дезадаптации сыграла неоднократная смена надежды и отчаяния в отношении матримониальных планов. Дополнительным деком пеней рующим фактором послужило пере- утомление, окончательно ослабившее защитные психологические механизмы. Суицидальная попытка была предпринята на фоне развившейся депрессии с выраженным падением энерге- тических ресурсов личности. Был избран тяжелый, тщательно подготовленный способ само- убийства, совершенного в одиночестве, с оставлением предсмертной записки, в которой па- циент пытался реабилитировать возлюбленную в глазах своих родителей.

Личностный смысл суицида заключается в самонаказании, имеются также тенденции к протесту и избежанию страданий. Постсуицид суицидально-фиксированный, с сохраняющей- ся склонностью к самообвинениям, пессимистическим отношением к своим возможностям м своему будущему, что связано с сенситивной акцентуацией личности, а также выраженными астено-депрессивными проявлениями, длительно наблюдавшимися после тяжелого суицида.

Основным методом терапии явилась семейная кризисная психотерапия, проводимая в связи с конфликтом пациента и его возлюбленной, твердо решившей прекратить отношения с ним. Задача терапии вытекала из указанной установки партнерши и заключалась в помощи пациенту в разделении его переживаний горя, обиды, чувства несостоятельности, мобилиза- ции личностной защиты, актуализации связи с ближайшим окружением.

Кроме того, с целью профилактики повторных суицидальных попыток была осуществле- на когнитивная перестройка неадаптивных установок в интимно-личной и социально-престижной сферах. При этом был учтен опыт участия пациента в художественной самодеятельности, что позволило использовать методику ролевого тренинга, давшую пациенту возможность испы- тать чувство собственной компетентности и успешности, важное для повышения самооценки, сниженной в результате кризиса.

В социально-психологической реадаптации пациента сыграли роль несколько факторов. Прежде всего - четкое и окончательное разделение с бывшей возлюбленной, которое про-

работа, начатая в стационаре и продолженная после выписки в амиулаш Н п« л уш,»»,», „„.... тия спортом; расширение круга общения. Все это послужило занятию пациентом более актив- ной, самостоятельной жизненной позиции, повышению его уровня самопринятия, увереннос- ти в своих возможностях. В то же время в первом браке он занял подчиненное положение, которое, по-видимому, вначале устраивало его, а затем стало все больше тяготить. И лишь во втором браке реализовалась потребность пациента (возможно, в подражание отцу) играть лидирующую роль в семье. Стабилизации социально-психологического статуса, очевидно, способствовала также смена профессиональной деятельности на более соответствующую ху- дожественным наклонностям пациента.

Тесты

1. Познавательные функции больного с депрессивными расстройствами часто характеризу- ются следующими проявлениями , кроме :

А. причудливых ассоциаций

Б. суицидальных мыслей

В. навязчивых размышлений

Г. нарушений концентрации внимания

Д. нарушений памяти.

2. Хотя при депрессивном расстройстве встречается различный бред , наиболее часто отмеча- ется бред :

А. не конгруэнтный аффекту Б. конгруэнтный аффекту В. не связанный с аффектом Д. ни один из перечисленных.

3. 62- летняя женщина поступает в медицинское учреждение в связи с потерей 11,5 кг массы тела за последние 3 мес . Она также жалуется на потерю аппетита , бессонницу , утомляемость и снижение сексуального влечения . У нее не определяется депрессивный аффект и ее психи- ческий статус не нарушен . Углубленное медицинское обследование значительных нарушений не выявило . Наиболее вероятным диагнозом будет :

А. сенильная (старческая) деменция

Б. скрытый злокачественный процесс

В. ипохондрия

Г. тревожное расстройство

Д. маскированная депрессия.

4. 52- летний мужчина обращается с основными жалобами на чувство безнадежности и беспо- мощности , утрату интереса и нарушенный сон в течение последних 3 недель . У него избыток массы тела на 11,5 кг , и он выкуривает пачку сигарет в день . Месяц назад он начал принимать гипотензивные препараты по поводу умеренной гипертензии (150/95 мм рт . ст .). Он сооб- щил , что 6 недель назад его уволили с работы , где он проработал 18 лет . В плане дифферен- циального диагноза у этого пациента следует рассматривать :

А. адаптационную реакцию с депрессивным аффектом Б. органический аффективный синдром В. депрессивное расстройство Г. дистимию.

5. 27- летняя женщина обратилась по поводу «депрессии» . Она описывает эпизодические состо- яния грусти , начиная с подросткового возраста . Временами она чувствует себя хорошо , но эти периоды редко длятся более 2 недель . Она трудоспособна , но думает , что делает работу не настолько хорошо , как следовало бы . Описывая свои жалобы , она фиксирует больше внимания на повторных разочарованиях в жизни и низкой самооценке , чем на конкретных депрессивных симптомах . При дифференциальной диагностике вы наиболее вероятно поставите :

А. депрессивное расстройство

Б. расстройство адаптации с депрессивным аффектом

В. циклотимию

Г. детскую депрессию

Д. дистимию.

6. Какие из следующих критериев требуются для установления диагноза дистимии (депрес- сивного невроза ):

А. депрессивное настроение сохраняется большую часть времени на протяжении по мень- шей мере 2 лет

Б. симптомы, которые могут включать раздражительность, чувство вины, нарушения кон- центрации внимания или утомляемость, наблюдаются на фоне депрессивного настрое- ния пациента

В. отсутствие промежутков более 2 мес., когда не отмечается депрессивных расстройств, на протяжении 2 лет

Г. отсутствие признаков более тяжелых депрессивных расстройств на протяжении 2 лет от начала заболевания.

7. «Скачка идей» является нарушением процесса мышления , который характеризуется :

А. ускоренной речью

Б. внезапной сменой тем

В. каламбурами или игрой слов

Г. целенаправленным мышлением.

8. Диагноз биполярного аффективного расстройства может быть адекватным у пациентов , у которых имеется следующее , кроме :

А. рецидивирующих депрессий и мании в анамнезе

Б. рецидивирующих депрессий без мании в анамнезе

В. мании в настоящее время и депрессивного эпизода в анамнезе

Г. мании в настоящее время без аффективных нарушений в прошлом

Д. несколько маниакальных эпизодов в анамнезе без депрессии. 9-13. Выберите рубрику , обозначенную буквой , которая соответствует пункту , обозначенному цифрой .

А. тяжелый депрессивный эпизод (с признаками меланхолии)

Б. маниакальный эпизод

Г. ни один.

9. Возбуждение

Доминирующая тоска , беспомощность

Идеи величия

Шизофрения в анамнезе

Снижение сексуального влечения .

Диагностические критерии циклотимического расстройства включают :

А. хроническое аффективное расстройство с длительностью не менее 2 лет

Б. многочисленные эпизоды мании и депрессии

В. в течение 2 лет у больного не отмечалось отсутствия симптоматики на протяжении

более 2 мес.

Г. начало в подростковом возрасте.

15. Когнитивная модель депрессии предполагает , что большинство депрессивных больных :

А. имеют постоянное негативное самовосприятие

Б. интерпретируют жизненный опыт, главным образом, негативно

В. смотрят на будущее пессимистично

Г. аффективные и другие симптомы являются следствием когнитивной дисфункции.

16. Кратковременная психотерапия депрессии , разработанная Штруппом , обычно :

А. использует «парадигму переноса»

Б. использует гипноз

В. сфокусирована исключительно на ситуации «здесь и теперь»

Г. избегает использования интерпретаций

Д. включает поведенческие упражнения по типу угашения.

17. Все следующие утверждения по поводу межличностной терапии (МЛТ ) депрессии Дж . Клер - мана верны , кроме :

А. это короткий, двухнедельный курс психотерапии

Б. она была разработана для амбулаторных, монополярных, непсихотических вариантов

В. она сфокусирована, главным образом, на текущих проблемах, конфликтах, желаниях и

фрустрациях

Г. регрессивный перенос поддерживается и интерпретируется

Д. делается упор на рациональное решение проблем.

Правильный ответ А. Больные с типичной монополярной депрессией обычно размышля- ют о виновности, суициде, соматических опасениях или других депрессивных темах. Нарушения концентрации внимания и кратковременной памяти, которые, на первый взгляд, могут предпо- лагать органическое психическое расстройство, исчезают по мере уменьшения депрессии. Ухуд- шения концентрации внимания и памяти, вызванные депрессией, также могут быть трудно отли- чимыми от побочного эффекта терапии антидепрессантами; таким образом, эти симптомы сле- дует тщательно оценить перед началом фармакотерапии. Хотя содержание депрессивных мыс- лей может быть бредовым или жутким, ассоциации и связи, характеризующие процесс мышления депрессивных больных, обычно являются нормальными и редко - вычурными.

Правильный ответ Б. При наличии бреда или галлюцинаций при депрессивном рас- стройстве содержание бреда является конгруэнтным депрессивному аффекту. Так как больные с депрессивными расстройствами часто испытывают чувства вины, греховности и малоценности, неудивительно, что их бредовые переживания наиболее часто включают идеи преследования из-за моральных проступков или грехов. Другие конгруэнтные аффекту бредовые идеи включа- ют нигилистический и ипохондрический бред и бред обнищания. Симптомы бреда, не конгруэн- тного аффекту, не включены в диагностические критерии эпизода большой депрессии.

Правильный ответ Д. Депрессия состоит как из соматических, так и психологических компонентов. Соматические компоненты включают бессонницу, анорексию, потерю массы тела, утомляемость, двигательную заторможенность или ажитацию и снижение сексуального

интереса. Психологический компонент включает сниженное настроение, пессимизм и чувства малоценное™ и вины. Не все компоненты обязательно присутствуют в каждом случае. У паци- ентов с маскированной депрессией отмечаются, главным образом, соматические симптомы и отдельные психологические; последние могут вообще отсутствовать. Диагноз часто устанав- ливается только после того, как тщательное соматическое обследование не обнаруживает от- клонений. Женщина, описанная в данном вопросе, не обнаруживала признаков деменции; медицинское обследование не выявило органического заболевания; хотя ипохондрия и хро- ническое тревожное расстройство могли бы вызвать многие из наблюдавшихся у нее симпто- мов, мало вероятно, чтобы они вызвали потерю массы тела на 11,5 кг.

Правильные ответы А, Б, В. При оценке симптомов у этого пациента мы обнаруживаем важный стрессор - потерю работы, где он трудился в течение 18 лет, который может явиться причиной адаптационной реакции. Он принимает гипотензивные препараты, что может быть связано с появлением депрессивного эффекта (т. е. органического расстройства настроения). Так как это длилось свыше 2 недель и он утратил интерес к более приятным занятиям, что сочетается с бессонницей, нельзя исключить большую депрессию. Дистимия в расчет не при- нимается, поскольку для этого диагноза необходимо существование депрессии на протяже- нии 2 лет.

Правильный ответ Д. Дистимия является хроническим расстройством настроения, ко- торое длится не менее 2 лет; обычно она начинается в старшем подростковом или молодом зрелом возрасте. Иногда пациенты заявляют, что у них депрессия существует так долго, сколько они себя помнят. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выраже- ны. Эти больные обычно озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в меж- личностных отношениях. Соматические симптомы, характерные для тяжелого депрессивного эпизода или меланхолии, менее выражены при дистимии.

Все ответы правильные. Все перечисленные факторы являются диагностическими кри- териями для дистимии. Из специфических симптомов, перечисленных в пункте 2, требуется наличие двух и более на фоне депрессии. У детей и подростков требования модифицированы так, что депрессивный аффект не должен отсутствовать более 2 мес. в течение одного года. Если после 2 лет лечения дистимии развивается более тяжелое депрессивное расстройство, то выставляются оба диагноза. Дополнительные требования к данному диагнозу включают отсутствие предшествующих маниакальных или гипоманиакальных эпизодов и отсутствие на- слаивания на другие хронические расстройства. Кроме того, оно не может провоцироваться или поддерживаться органическим фактором, например, длительным применением гипотен- зивных препаратов.

Правильные ответы А, Б, В. «Скачка идей», один из основных признаков маниакально- го расстройства, является цепью быстрых и сжатых мыслей. Хотя маниакальные больные со «скачкой идей» обычно теряют из виду главную цель или смысл мыслей, актуальные ассоциа- ции от одной мысли к другой обычно понятны и часто умны или юмористичны. Напротив, ассоциации у больных шизофренией часто странны и непонятны. При тяжелом маниакальном расстройстве ассоциации также могут стать непонятными, а речь - бессвязной.

Правильный ответ Б. Различие биполярных и монополярных расстройств осуществля- ется только на основании наличия маниакальных расстройств. Текущий маниакальный эпизод либо маниакальная или гипоманиакальная симптоматика в анамнезе необходимы для диагно- стики биполярного аффективного расстройства. Категория биполярных расстройств подраз- деляется на депрессивные, маниакальные и смешанные в зависимости от клинической карти- ны. Термин униполярный не используется в официальной классификации, но применяется

некоторыми клиницистами для обозначения рекуррентных (возвратных) депрессивных рас- стройств.

9-13. Правильные ответы 9-В, 10-А, 11-Б, 12-Г, 13-А. Тяжелый депрессивный эпизод (с признаками меланхолии) включает клинические проявления в виде потери удовлетворения от любой или почти любой деятельности, а также отсутствия реакции на ранее приятные стиму- лы. Кроме того, должны наблюдаться по меньшей мере три из следующих симптомов: отчет- ливый депрессивный аффект, большая выраженность депрессии утром, ранние пробуждения, выраженная психомоторная заторможенность или ажитация, анорексия или потеря массы тела, и выраженное или неадекватное чувство, вины.

Маниакальные эпизоды включают постоянно повышенное настроение, экспансивный или раздражительный аффект наряду с такими симптомами, как повышенная самооценка, идеи величия, снижение потребности во сне, болтливость, «скачка идей», отвлекаемость, гиперак- тивность или возбуждение и повышенная деятельность, направленная на получение удоволь- ствий, с высоким риском неблагоприятных последствий.

Правильные ответы А и В. Специфическим признаком циклотимического расстрой- ства является хроническое нарушение настроения в течение не менее 2 лет (1 года у детей и подростков), на протяжении этого времени отмечаются многочисленные периоды гипомании или симптомов депрессии. Однако симптомы не должны быть настолько тяжелыми или дли- тельными, чтобы соответствовать критериям большого депрессивного эпизода. У больных не должно отмечаться периодов, свободных от указанных симптомов, превышающих 2 мес. в течение 2 лет (1 года у детей и подростков). В течение первых 2 лет не должно отмечаться тяжелых депрессивных или маниакальных эпизодов или смешанных состояний. Диагноз не может быть поставлен, если это расстройство накладывается на другое хроническое психоти- ческое расстройство, такое, как шизофрения, или поддерживается органическим фактором или злоупотреблением психоактивными веществами. Некоторые исследователи считают, что это легкая форма биполярного аффективного расстройства. Хотя обычно оно начинается в подростковом или молодом зрелом возрасте, может отмечаться как более раннее, так и более позднее начало. Конкретный возраст начала не является диагностическим критерием.

Все ответы правильны. Когнитивная терапия связывает развитие психических симп- томов и синдромов с привычными ошибками мышления (познания). Депрессивные лица рас- сматриваются как индивиды, у которых симптоматика и аффект являются логическим след- ствием негативных схем познания. Образ «Я», жизненный опыт и будущее рассматриваются «через черные очки». Когнитивные схемы формируются на ранних этапах жизни и могут акти- визироваться жизненными ситуациями или стрессом.

Правильный ответ А. Для лечения депрессии был разработан ряд кратковременных динамических психотерапевтических техник. Терапия, предложенная Штруппом, согласуется с психоаналитической теорией и отличается основным акцентом на отношениях в процессе лечения и «парадигме переноса» Штрупп и его последователи считают, что это является луч- шим способом вскрыть и скорректировать ранние конфликты и стереотипы, приводящие к дезадаптации, которые вызывают предрасположенность к развитию депрессии. Интерпрета- ция является важной частью этого терапевтического процесса.

Правильный ответ Г. Межличностная терапия (МЛТ) Клермана была разработана для кратковременного (обычно от 12 до 16 недель) лечения амбулаторных, непсихотических деп- рессивных пациентов. Она основана на концепции, что межличностные проблемы обычно связаны с развитием депрессии. Лечение фокусируется, главным образом, на ситуации «здесь и теперь», при этом меньше внимания уделяется особенностям раннего развития. Терапевти- ческие отношения строятся по принципу активного сотрудничества.

Бек А. Когнитивная психотерапия депрессий// Моск. психотер. журн., 1995. -№3. -С. 69-92 Бек А. Техники когнитивной психотерапии // Психологическое консультирование и психотерапия У

тая. Т.1. - М., 1999. - С. 142-166. есп »»

Берн Э. Введение в психиатрию и психоанализ для непосвященных. Пер. с англ. - М., 2001 Брилл А. Лекции по психоаналитической психиатрии. Пер. с англ. - Екатеринб., 1998. Бухановский А.О. и др. Общая психопатология: Пособие для врачей. - Рост. н/Д., 1998. Гиндикин В.Я. Психиатрия для клинических психологов и психотерапевтов. - М., 2001. Дернер К., Плог У. Заблуждаться свойственно человеку. Учебное пособие по психиатрии и психотр

Пер. с нем.-СПб., 1997.

Каплан Г.И., Сэдокб.Дж. Клиническая психиатрия. Пер. сангл. - М., 1994. -Т.1-2. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. Пер. с англ. доп. под ред. Т.Б. Дмитриевой. - М ^опо Кискер К.П. и др. (ред.). Психиатрия, психосоматика, психотерапия. Пер. с нем. - М., 1999. Корнетов Н.А. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). - Томск, 1993. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. - М. - Екатеринб., 2000. Полмайер Г. Психоаналитическая теория депрессии // Энциклопедия глубинной психологии. Пер с нем Т1

М.,1998.-С. 681-718.

Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. - СПб., 2000. Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии. Пер. с нем. - Мн., 1999. Фрейд 3. Печаль и меланхолия // Психология эмоций. Тексты. - М., 1984. - С. 203-211. Хелл Д. Ландшафт депрессии. Пер. с нем. - М., 1999.

Дополнительная литература

Аммон Г. Динамическая психиатрия. - СПб., 1995.

Ануфриев А. К. (ред.). Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях. -

Берн Э. Групповая психотерапия. - М., 2000. Бинсвангер Л., Ролло Мэй, Карл Роджерс. Три взгляда на случай Эллен Вест// Моск. психотер. журн., 1993. -

№ 3. - С. 25-74. Блэкбарн И.М. Роль когнитивной психотерапии в лечении тревожных расстройств и депрессии. Медикогра-

фия //Журн. мед. информации и междунар. связей, 1994. - Т. 16. - Вып. 56. - № 1. Гаранян Н.Г., Холмогорова А.Б. Интегративная психотерапия тревожных и депрессивных расстройств на

основе когнитивной модели // Моск. психотер. журн., 1996. - № 3. - С. 112-140. Гельдер М. и др. Оксфордское руководство по психиатрии в 2-х п. - К., 1999. Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. - М., 1997. Десятников В.Ф., Сорокина Т.Т. Скрытая депрессия в практике врачей. - Мн., 1981. Жалюнене Е.В. Вклад Г., Фейрберна в теорию объектных отношений //Рос. психоан. вестн., 1993-1994. -

№3-4.-С. 187-191.

Изард К.Э. Психология эмоций. Пер. с англ. - СПб., 1999. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. - М., 2000. Кляйн М. Некоторые теоретические выводы, касающиеся эмоциональной жизни ребенка // Психоанализ

развитии: Сб. переводов. - Екатеринб., 1998. - С. 59-107.

Коркина М.В. и др. Психиатрия: Учебник. - М., 1995. _ __

Краузе Р. и др. Исследование аффектов и психотерапевтическая практика // Моск. психотер. журн., I 9 "

№1,-С. 20-37.

Линдеман Э. Клиника острого горя // Психология эмоций. Тексты. - М., 1984. - С. 212-219. Менцос С. Психодинамические модели в психиатрии. Пер. с нем. - М., 2001. н Новг.

Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). - "

< ппо

Я ц/|. Человек, познай себя: Записки психиатра. - СПб., 1991.

ва"и.В. Терапия и реабилитация лиц с ситуационными реакциями и психогенными депрессиями, "ершивших суицидальную попытку // Метод, рек. - М., 1988.

Учебное пособие для студентов мед. вузов. - Рост. н/Д., 2002. еские состояния.-СПб., 2000. *1огия эмоций. Тексты. -М., 1984.

„ ф Основные формы страха. Исследование в области глубинной психологии. Пер. с нем. - М., 1999. а нович Д.В., Шамрей В.К. Клиническая психиатрия в схемах, таблицах, рисунках. - СПб., 2001. .^ников П.Г. Психиатрия: Краткое руководство для врачей. - СПб., 1994. певичА.Б. и др. Депрессии у соматических больных.-М., 1997. лороу Р- и № Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход. - М., 1999. ановА.С. (ред.). Руководство по психиатрии в 2-хтт. - М., 1999. " Г орова Л.В. Творчество Мелани Кляйн. - СПб., 2001. ,« в Психика и ее лечение: Психоаналитический подход. Пер. с англ. - М., 2001. v лмогорова А., Гаранян Н. Эмоциональные расстройства и современная культура /на примере соматофор-

мных, депрессивных и тревожных расстройств // Моск. психотер. журн., 1999. -№2. -С. 61-90. даем М.Т. Психиатрия: Вводный курс. Пер. с англ. - Льв., 1998. Пулковский В.С., Чистяков Н.Ф. Основы психиатрии. - Рост. н/Д., 1997. Чумаченко А.А. Лечение эндогенной депрессии методом символдрамы // Клин, психол. и психотер., 1999. -

№1.- С. 229-235.

Шапиро Д. и др. Влияние продолжительности лечения и тяжести депрессии на эффективность когнитивно- поведенческой и психодинамически-межличностной психотерапии // Моск. психотер. журн., 1997. - №3.-С. 39-62.

Шейдер Р. (ред.). Психиатрия. Пер. с англ. - М., 1998. Шильдер П. Очерк психоанализа психозов // А. Адлер, Р. Ассаджиоли, К.Г. Юнг и др. Трансформация и

сублимация сексуальной энергии. Психоаналитические очерки. - М., 1996. -С. 103-206. Шнайдер М. Аффект и его роль в психоаналитической практике (о признании реальное™ событий) // Психо- анализ и науки о человеке. - М., 1995. - С.360-376. ЭллисА. Когнитивный элемент депрессии, которым несправедливо пренебрегают// Моск. психотер. журн.,

ЯигДж. И. Одиночество, депрессия и когнитивная терапия: теория и ее применение//Лабиринты одиноче- ства. Пер. с англ. - М., 1989. - С. 552-593.

В результате освоения материала этой главы обучающийся должен:

знать

• – основные клинические проявления аффективных расстройств настроения;
• – судебно-психиатрическое значение аффективных расстройств настроения;

уметь

• – определять основные клинические проявления аффективных расстройств настроения;
• – выделять этиологию, патогенез и закономерности течения аффективных расстройств настроения;
• – устанавливать юридически значимые клинические проявления аффективных расстройств настроения;

владеть

– навыками определения и судебно-психиатрической оценки аффективных расстройств настроения.

Разделение аффекта и настроения связано с тем, что под аффектом понимается яркое выражение эмоций, которое непосредственно отражается в поведении, а под настроением – сумма эмоций за определенный промежуток времени, которая часто, но не всегда проявляется в поведении и может успешно скрываться. К кругу аффективных расстройств относятся мании, депрессии, биполярные, рекуррентные и хронические аффективные расстройства.

Эмоции проявляются в поведении (мимике, позе, жесте, особенностях социальных интеракций), а также в мышлении и субъективно описываются в структуре переживаний индивида. Когда над эмоциями утрачивается контроль, они достигают степени аффекта и могут привести к деструктивным (агрессивным) или аутодеструктивным (суицид, самоповреждение) действиям. Аффективные расстройства имеют несколько звеньев этиологии и патогенеза:

• генетические причины – существуют теории генетического разнообразия аффективных расстройств. Предполагается существование доминантной, рецессивной и полигенной форм расстройств;
• биохимические причины – нарушение обмена нейротрансмиттеров. Их уровень снижается при депрессиях и повышается при маниях;
• нейроэндокринные причины – разрегуляция функционирования гипоталамо-гипофизарной, лимбической системы и эпифиза. Это косвенно влияет на целостную ритмику организма, в частности на ритм сна/бодрствования, сексуальной активности, питания, что ярко проявляется при аффективных расстройствах;
• утрата социальных контактов и психосоциальные стрессы. Длительные и массивные и (или) множественные социальнострессовые воздействия приводят к перенапряжению, а затем истощению личностных и биологических ресурсов индивида и к развитию депрессии у конституционально предрасположенных личностей. Наиболее значимыми стрессорами являются смерть супруга/супруги, ребенка, распад семьи, тюремное заключение, утрата экономического статуса.

Таким образом, аффективные расстройства полиэтиологичны. При маниакальных расстройствах ведущими являются наследственные (генетические) факторы (в первую очередь при биполярном расстройстве). При депрессивных нарушениях играют роль и наследственные факторы, и внешние (социально- стрессовые, психогенные) причины при наличии конституциональной предрасположенности. Поэтому различают эндогенные и психогенные депрессии. Следует предположить, что при хронических и рекуррентных (повторяющихся) депрессивных расстройствах наиболее значимы наследственные факторы (в том числе врожденный дефицит нейротрансмиттеров). В случае единичных депрессивных эпизодов, развивающихся в связи с психогенными воздействиями, этиологическим фактором являются психосоциальные стрессы при наличии слабости систем психологической и биологической регуляции индивида.

Распространенность аффективных расстройств среди населения, по некоторым данным, составляет до 20%.

Маниакальные расстройства. Классификация эпизодов мании в зависимости от степени выраженности включает гипомании, мании без психотических эпизодов и мании с психотическими эпизодами.

Под гипоманией понимают легкую степень мании, при которой изменения настроения и поведения долговременны и выраженны, не сопровождаются бредом и галлюцинациями. Приподнятое настроение проявляется в сфере эмоций как радостная безоблачность, раздражительность, в сфере речи – как повышенная разговорчивость с облегченностью и поверхностными суждениями, повышенная контактность. В сфере поведения отмечаются повышение аппетита, сексуальности, отвлекаемость, снижение потребности во сне, отдельные поступки, выходящие за рамки морали. Субъективно ощущаются легкость ассоциаций, повышение работоспособности и творческой продуктивности. Объективно увеличиваются число социальных контактов и успешность. В то же время отмечаются эпизоды безрассудного или безответственного поведения, повышенная общительность или фамильярность.

Основной критерий диагностики – повышенное или раздражительное настроение, которое является аномальным для данного индивидуума, сохраняется по меньшей мере несколько дней и сопровождается приведенными выше симптомами.

Следует отметить, что гипоманикальные эпизоды возможны при некоторых соматических и психических расстройствах. Например, при гипертиреозе, анорексии или лечебном голодании в фазе пищевого возбуждения; при интоксикации некоторыми психоактивными веществами (амфетаминами, алкоголем, марихуаной, кокаином), однако при этом присутствуют другие проявления соматической и психической патологии и интоксикации ΠΛΒ.

В типичном виде развернутое маниакальное состояние проявляется так называемой маниакальной триадой: болезненно повышенным настроением, ускоренным течением мыслей и двигательным возбуждением. Ведущий признак маниакального состояния – маниакальный аффект, проявляющийся в повышенном настроении, ощущении счастья, довольства, хорошего самочувствия, наплыве приятных воспоминаний и ассоциаций. Характерными для него являются обострение ощущений и восприятий, усиление механической и некоторое ослабление логической памяти, поверхностность мышления, легкость и непродуктивность суждений и умозаключений, идеи переоценки собственной личности, вплоть до бредовых идеи величия, расторможенность влечений и ослабление высших чувств, неустойчивость, легкость переключения внимания.

Мания без психотических симптомов. Главное отличие от гипо- мании заключается в том, что повышенное настроение сказывается на изменении норм социального функционирования, проявляется в неадекватных поступках, которые не контролируются пациентом. Ускоряется темп течения времени и значительно сокращается потребность во сне. Повышаются толерантность и потребность в алкоголе, повышаются сексуальная энергия и аппетит, возникает тяга к путешествиям и приключениям. Благодаря скачке идей возникает множество планов, реализация которых не осуществляется. Пациент стремится к яркой и броской одежде, говорит громким голосом, делает множество долгов и дарит деньги едва знакомым людям. Он легко влюбляется и уверен в любви к себе всего мира. Собирая множество случайных людей, он устраивает праздники в долг. Отмечается безрассудное управление автомобилем, заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость. Галлюцинаций или бреда нет, хотя могут быть расстройства восприятия (например, субъективная гиперакузия, яркое восприятие красок).

Основной симптом – повышенное, экспансивное, раздражительное (гневливое) или подозрительное настроение, которое не характерно для данного индивидуума. Изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжении недели.

Следует дифференцировать манию с аффективными расстройствами при болезнях зависимости (эйфория при употреблении кокаина, марихуаны), с органическими аффективными расстройствами и с маниакально-гебефренным возбуждением при шизофрении и шизоаффективных расстройствах.

Мания с психотическими симптомами. Представляет собой выраженную манию с яркой скачкой идей и маниакальным возбуждением, к которой присоединяются вторичные бредовые идеи величия, высокого происхождения, гиперэротичности, ценности. Возможны галлюцинаторные оклики, подтверждающие значимость личности, или "голоса", говорящие пациенту об эмоционально нейтральных вещах, или бред значения и преследования. Наибольшие трудности заключаются в дифференциальной диагностике с шизоаффективными расстройствами, однако при этих расстройствах должны быть симптомы, характерные для шизофрении, а бредовые идеи при них в меньшей степени соответствуют настроению. Однако диагноз можно рассматривать как начальный для оценки шизоаффективного расстройства (первый эпизод).

Биполярное аффективное расстройство – это психическое расстройство, ранее именовавшееся маниакально-депрессивным психозом (МДП). Характеризуется повторными (но крайней мере двумя) маниакальными, депрессивными и смешанными эпизодами, которые сменяются без определенной последовательности. Особенностью данного психоза считают наличие светлых межфазных промежутков (интермиссий), при которых исчезают все признаки заболевания, наблюдается полное восстановление критического отношения к перенесенному болезненному состоянию, сохраняются преморбидные характерологические и личностные свойства, профессиональные знания и навыки. Непсихотическая его форма (циклотимия) в клиническом отношении представляет собой редуцированный (ослабленный, амбулаторный) вариант заболевания.

Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от двух педель до 4–5 месяцев (средняя продолжительность эпизода около 4 месяцев). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению (средняя продолжительность около 6 месяцев), хотя редко более года (исключая больных пожилого возраста). И те и другие эпизоды часто следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют тенденцию к укорачиванию с возрастом, а депрессии становятся более частыми и продолжительными после среднего возраста.

Хотя прежняя концепция маниакально-депрессивного психоза включала и больных, которые страдали только от депрессии, теперь термин "МДП" используется в основном как синоним биполярного расстройства.

Биполярное аффективное расстройство часто дифференцируют с шизоаффективным расстройством. Шизоаффективное расстройство является преходящим эндогенным функциональным расстройством, которое практически не сопровождается дефектом и в котором аффективные нарушения протекают дольше, чем продуктивные симптомы шизофрении, которые не характерны для биполярного аффективного расстройства.

Депрессивный эпизод. Депрессивные расстройства характеризуются "депрессивной триадой": пониженным настроением (депрессией), интеллектуально-вербальной и моторной заторможенностью, иногда достигающей степени стунорозного состояния. Наблюдаются также депрессивная окрашенность ощущений и восприятий, бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, витальная тоска, тревога, психическая анестезия. У пациентов отмечаются печальная мимика, снижение целенаправленной деятельности, ослабление влечений, отказ от лечения и пищи, ослабление активности внимания. Кроме жалоб сенестопатического, алгического и вегетативного характера, для депрессивной фазы типична соматическая триада Протопопова – тахикардия, мидриаз (стойкое расширение зрачков), запор, а также умеренное повышение артериального давления, сухость слизистых оболочек и кожи, уменьшение массы тела, анорексия, дисменорея, отсутствие слез. Депрессивный эпизод может исчерпываться легкой или умеренно выраженной степенью психических нарушений, но может, постепенно углубляясь, достигать уровня психоза (тяжелого депрессивного эпизода).

Как уже говорилось, в МКБ-10 к депрессивным эпизодам (имеющим однократный характер) относятся расстройства различной этиологии (как эндогенные, так и психогенные депрессии). Необходимо отметить, что эндогенные депрессии (при которых наследственные факторы являются ведущими) могут исчерпываться единственный эпизодом в течение жизни, тогда как психогенные депрессии (в том числе и тяжелые – реактивные психозы) при неблагоприятных условиях могут иметь рекуррентное и затяжное течение. В то же время существуют определенные отличия в клинической картине тяжелых депрессивных эпизодов эндогенной и психогенной этиологии. Так, при психогенных расстройствах депрессивные переживания связаны с психотравмирующей ситуацией и непосредственно из нее вытекают. Для психогенных расстройств более характерна неполная депрессивная триада. Идеаторная и моторная заторможенность клинически выражена лишь при расстройствах психотического уровня, а в аффективных нарушениях преобладает тревожный компонент. Тогда как при эндогенных депрессиях больше представлены тоскливые переживания с витализацией аффекта и суицидальными тенденциями. При психогенных расстройствах, в отличие от эндогенных депрессий, как правило, отсутствуют суточные колебания настроения. Течение, глубина и длительность психогенных расстройств полностью зависят от изменений внешней ситуации – особенно наглядно это видно в практике судебной психиатрии. Так, прекращение уголовного дела в отношении лица с тяжелый психогенным расстройством или амнистия в отношении осужденного ведут к быстрой редукции психопатологической симптоматики.

Необходимо отметить различную значимость для практики судебной психиатрии эндогенных и психогенных депрессий. При эндогенных депрессиях чаще совершаются суициды, в том числе расширенные – когда больной сначала убивает членов семьи, а потом кончает жизнь самоубийством, что может послужить поводом для возбуждения уголовного дела и назначения посмертной судебно-психиатрической экспертизы. Тогда как тяжелые психогенные расстройства обычно развиваются у обвиняемых уже посіє совершения правонарушения, в период производства по делу либо у лиц, уже осужденных, в связи с резкам изменением жизненного стереотипа, сенсорной депривацией, жестким ограничительным режамом и прочами психотравмирующими факторами. Все это, в рамках уголовного процесса, определяет и различные правовые последствия диагностики и судебно-психиатрической оценки указанных расстройств.

Следует обратить внимание, что диагностические критерии, приводимые в руководствах и классификациях в отношении тяжелых депрессий, более характерны для аффективных нарушений эндогенного круга. И в целом тяжелые психогенные расстройства (реактивные психозы) в силу разнообразия клинических проявлений (хотя несмотря на различные яркие внешние клинические проявления в их основе всегда лежат аффективные нарушения) оказались в разных диагностических разделах МКБ-10. Так, психогенные параноиды относятся к разделу F2; психогенные депрессии – к разделу ТЗ; острые реакции на стресс и истероконверсионные расстройства – к разделу F4.

Итак, при легком, непсихотическом уровне появляются соматовегетативные расстройства и нарушения самочувствия – ухудшение сна с ранними и ночными пробуждениями, снижение аппетита, общая вялость, задержка стула. Эти признаки сочетаются с "поворотом к пессимизму" [Десятников, Сорокина, 1981] в виде гипогедонии, неясности перспективы, снижения творческой активности с сохранением способности к выполнению привычных действий, что имеет характерные суточные колебания (максимально выраженные утром). В дальнейшем наступает заметное снижение настроения, появляются чувство вины и собственной неполноценности, тягостные ощущения в загрудинной области – давление, сжатие, тяжесть, "камень на душе"; реже – тоска, чувство необъяснимой тревоги, смутного беспокойства, неуверенность, нерешительность, склонность к сомнениям, мучительный самоанализ, мысли о бесцельности и бессмысленности жизни. У больных с психотическим уровнем нарушений исчезает критическое отношение к болезненным переживаниям, нарастает глубина депрессивного аффекта с ощущением "тоски" в загрудинной области, которое может достигать степени мучительной физической боли. Им кажется, что время течет медленно или как бы останавливается; исчезает вкус, часты неприятные ощущения, исходящие из внутренних органов. Пациенты вспоминают "неблаговидные" поступки, незначительные обиды, нанесенные окружающим, на основании чего высказывают с бредовой непоколебимостью самообвинения в аморальности, нечистоплотности, преступности. Сочувственное отношение родственников и медицинского персонала они расценивают как следствие ошибки, заблуждения; характерны просьбы изменить это отношение на резко отрицательное. Мышление у больных обычно замедленно, ассоциации скудны, речь монотонна, бедна, с паузами, тихая. Инстинктивная сфера угнетена, сужен объем целенаправленной деятельности, двигательная заторможенность сопровождается ощущением скованности. Возможно развитие депрессивного ступора. На глубоких психотических стадиях депрессии могут отмечаться отдельные обманы восприятий в форме слуховых иллюзий и бредовые идеи отношения. Выход из депрессии медленный, с постепенным затуханием суточных колебаний настроения. В этот период возможно появление критического отношения к своему заболеванию; становятся заметными личностные реакции на заболевание, что требует психотерапевтической коррекции.

Большинство клиницистов относят суицидальные явления к типичным симптомам депрессии, по которым можно оценивать глубину и выраженность депрессивного состояния. Однако суицидальные явления могут встречаться и у психически здоровых лиц. Данные А. Г. Амбрумовой, В. А. Тихоненко (1980) показывают, что суицидальные явления в рамках депрессивного эпизода представляют собой в основном результат личностной переработки изменений, вносимых заболеванием во внутренний мир человека и социально-психологический статус, а также отдельных симптомов депрессии и ситуационных факторов.

Согласно МКБ-10 при всех приводимых ниже вариантах депрессивного эпизода (легком, умеренном и тяжелом) больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся: а) сниженная способность к сосредоточению и вниманию; б) сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; в) идеи виновности и уничижения (даже при легком тине эпизода); г) мрачное и пессимистическое видение будущего; д) идеи или действия, направленные на само- повреждение или суицид; е) нарушенный сон; ж) сниженный аппетит.

В некоторых случаях тревога, отчаяние и двигательная ажитация временами могут быть более выраженными, чем депрессия, а изменения настроения также маскироваться дополнительными симптомами: раздражительностью, чрезмерным употреблением алкоголя, истерическим поведением, обострением предшествующих фобических или навязчивых симптомов, ипохондрическими идеями.

Кроме того, присутствуют соматические симптомы: утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие; утрата эмоциональной реактивности на окружение и события, которые в норме приятны; пробуждение по утрам на 2 или более часа раньше, чем в обычное время; депрессия тяжелее в утренние часы; объективные данные о четкой психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченной посторонним человеком); четкое снижение аппетита; потеря в весе (считается, что на это указывает 5%-ная потеря в весе в течение последнего месяца); выраженное снижение либидо.

Для депрессивных эпизодов всех трех степеней тяжести длительность эпизода должна быть не менее 2 недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро.

Депрессивный эпизод легкой степени характеризуется сниженным настроением, утратой интересов и способности получать удовольствие, повышенной утомляемостью, что обычно считается наиболее типичными симптомами депрессий. Для достоверного диагноза необходимо наличие по крайней мере двух из этих трех симптомов, плюс хотя бы еще два из других симптомов, описанных выше. Ни один из указанных симптомов не должен достигать глубокой степени, а минимальная продолжительность всего эпизода составляет примерно 2 недели. Человек с легким депрессивным эпизодом, как правило, обеспокоен этими симптомами, затрудняется выполнять обычную работу и быть социально активным, однако вряд ли прекращает полностью функционировать.

Депрессивный эпизод средней степени характеризуется но крайней мере двумя из трех наиболее типичных симптомов для легкой степени депрессии (F32.0) плюс необходимо наличие по меньшей мере трех или четырех других симптомов. Несколько симптомов могут быть выраженной степени, но это необязательно, если имеется много симптомов. Минимальная длительность всего эпизода – около двух недель. Больной с депрессивным эпизодом средней степени испытывает значительные трудности в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, для него затруднительно продолжать работать.

Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов характеризуется значительным беспокойством и ажитированностью больного, но может отмечаться и выраженная заторможенность. Могут быть выраженными потеря самоуважения или чувство никчемности или вины. Суициды опасны в особенно тяжелых случаях. Предполагается, что соматический синдром почти всегда присутствует при тяжелом депрессивном эпизоде. Имеют место все три из наиболее типичных симптомов, характерных для легкой и умеренной степени депрессивного эпизода, плюс четыре и более других симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени. Однако если присутствуют такие симптомы, как ажитация или заторможенность, вполне вероятно, что больной не захочет или не сможет детально описать многие другие симптомы. В этих случаях квалификация такого состояния, как тяжелый эпизод, может быть оправдана. Депрессивный эпизод должен длиться по меньшей мере 2 недели. Если же симптомы особенно тяжелые и начало очень острое, то оправдан диагноз тяжелой депрессии и при наличии эпизода продолжительностью менее чем 2 недели. Маловероятно, что больной способен продолжать социальную и домашнюю деятельность во время тяжелого эпизода, выполнять свою работу. Такая деятельность может осуществляться очень ограниченно.

Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами характеризуется дополнительно наличием бреда, галлюцинаций или депрессивного ступора. Бред обычно следующего содержания: греховности, обнищания, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной. Слуховые или обонятельные галлюцинации – эго, как правило, обвиняющего и оскорбляющего характера "голоса", а запахи – гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность может развиться в ступор. Депрессивный ступор необходимо дифференцировать от кататонической шизофрении (F20.2), диссоциативного ступора (F44.2) и органических форм ступора.

Рекуррентное депрессивное расстройство характеризуется повторными эпизодами депрессий – депрессивными эпизодами легкой, средней или тяжелой степени. Однако эту категорию можно использовать, если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании и следуют непосредственно за депрессивным эпизодом. Возраст появления, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии очень разнообразны. Отдельные эпизоды любой тяжести в большинстве случаев провоцируются стрессовой ситуацией и отмечаются в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Ниже приводятся два клинических наблюдения: в отношении обвиняемого с тяжелым депрессивным эпизодом, развившимся в период производства по уголовному делу, и посмертная судебно-психиатрическая экспертиза лица с тяжелым депрессивным эпизодом по факту расширенного самоубийства.

Подэкспертный А., 40 лет, обвиняется в осуществлении развратных и насильственных действий сексуального характера в отношении своей младшей дочери (11 лет). Подэкспертный имеет среднее образование, женат, от брака имеет трех дочерей. Родился вторым из двух детей в семье рабочих. Раннее развитие без особенностей, перенес детские инфекции без осложнений. Окончил 8 классов и профессиональное училище по специальности столяр-краснодеревщик. По характеру был впечатлительным, обидчивым, склонен к браваде, рассказам окружающим выдуманных историй. Друзей, с которыми часто общался, было немного. Отслужил срочную службу в армии. В период службы грузовик, на котором ехал подэкспертный, перевернулся, и на его глазах погиб близкий друг. Это событие произвело на А. сильное впечатление, длительное время ощущал подавленность, друг часто снился ему; он стал более раздражительным, впечатлительным. Вскоре после демобилизации женился. Отношения с женой складывались неровно, бывали конфликты, ссоры. Работал по специальности, однако несколько раз менял места работы, так как считал, что ему мало платят и недооценивают его профессиональные навыки.

По данным следствия, А. в течение двух лет систематически совершал насильственные действия сексуального характера в отношении своей дочери. В ходе следствия свою вину отрицал. Будучи заключенным под стражу, в СИЗО предъявлял многочисленные соматические жалобы, требовал врача, прокурора. Отмечалось психомоторное возбуждение, стучал кулаками в дверь камеры, наносил себе самопорезы в области живота. Затем стал вялым, заторможенным, перестал за собой следить, не отвечал на вопросы, не мог подняться с койки. Был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу.

Соматоневрологическое состояние. Рост 180 см, вес 60 кг, АД = 140/90 мм рт. ст. На коже в области живота следы от самопорезов. При ЭЭГ-исследовании отмечаются легкие изменения биоэлектрической активности мозга. Анализы крови и мочи в пределах нормы. Терапевтом диагностирована "вегетососудистая дистония".

Психическое состояние. Подэкспертный ориентирован формально правильно. Ходит сгорбившись, походка шаркающая. На лице выражение скорби, периодически на глазах появляются слезы. Продуктивному контакту малодоступен, заторможен, речь тихая, монотонная, невнятная. Анамнестические сведения сообщает с трудом. При расспросах интенсивно предъявляет соматические жалобы в основном на нарушение сердечной деятельности (тяжесть в груди, сердцебиение, перебои в работе сердца). Кроме того, жалуется на нарушения засыпания, раннее пробуждение, неприятные сновидения, тяжесть в груди, головокружения, ощущение кома в горле. Отмечается быстрая психическая истощаемость. В беседах сообщил, что ранее неоднократно наносил самопорезы на животе. При расспросах об инкриминируемом ему деянии на глазах появляются слезы, заикается, говорит, что "произошла ошибка". В отделении находится в пределах постели. Аппетит резко снижен. От лекарственных назначений отказывается.

При экспериментально-психологическом обследовании на первый план выступает дистанцированность и формальность позиции, мало- продуктивность деятельности, избирательность в выполнении методик, трудности в следовании инструкциям, низкое качество работы в целом. Отмечаются невыразительность эмоциональных реакций, низкая их мотивированность, погруженность во внутренние переживания с фиксированностью на инкриминируемом деянии. Память снижена.

Комиссия экспертов пришла к заключению, что А. обнаруживает признаки истерического расстройства личности (F60.4). Однако указанное расстройство не мешало ему в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В период времени, относящийся к инкриминируемому ему деянию, Л. не обнаруживал признаков какого-либо временного болезненного расстройства и мог в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. После привлечения к уголовной ответственности у А. развилось временное болезненное расстройство психической деятельности в форме "депрессивного эпизода тяжелой степени без психотических симптомов". В настоящее время А. не может осознавать фактический характер своих действий и руководить ими и нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа до выхода из указанного состояния с последующим направлением в распоряжение судебно-следственных органов.

Подэкспертная П., на момент смерти возраст 33 года. Экспертиза проводилась по факту убийства II. двух своих малолетних детей и последующего самоубийства. Сведения о наследственной отягощенности психическими заболеваниями отсутствует. Раннее развитие протекало без особенностей. Перенесла детские инфекции без осложнений. Вышла замуж в возрасте 24 лет. От брака имела двоих детей – девочку 7 лет и мальчика 5 лет. П. работала диспетчером, а затем находилась дома и занималась воспитанием детей. Но показаниям соседей И. была хорошей женщиной, по характеру волевой, настойчивой, жили они с мужем в достатке, ни в чем себе не отказывали. Никаких психических отклонений у П. соседи не замечали. С мужем отношения были нормальные, но иногда возникали ссоры, поскольку он употреблял спиртные напитки. Последние три года она не работала, так как считала, что ее должен содержать муж. К своим детям П. относилась хорошо, заботилась о них. По показаниям мужа П. брак у них был счастливым, были общие интересы, привязанности, жена была очень сильная, волевая женщина, к жизни относилась всегда с оптимизмом. По его показаниям, примерно за 4 месяца до случившегося она говорила, что нужно устроиться на работу, а то все дорожает, однажды примерно за 1,5 месяца до того она сказала мужу, что он человек мягкий и бесхарактерный и если с ней что-то случится, то она не представляет, как он будет ухаживать за детьми. Муж отмечает, что примерно за 2 недели до случившегося П. часто плакала, говорила, что у нее появился страх за детей, за мужа, за себя. Якобы она не знает, как жить дальше, так как не хватает денег и грядет повышение цен, стала часто молиться, чтобы в семье все было хорошо. Перестала спать по ночам, будила мужа, говорила, что все время думает и молится, что ей страшно жить и что она так жить не будет. Муж П. полагает, что постепенно в ее душе накапливались негативные моменты из жизни, неприятности. Одна из этих неприятностей имела отношение к ее отцу, который женился против их воли, и П. переживала, а также ее беспокоило всеобщее подорожание. По характеру она была склонна все копить в себе, и плохое накопилось до критического предела и вылилось в такие действия. Никаких психических отклонений он у нее никогда не замечал. По показаниям соседки по квартире П. просила устроить ее на работу, говорила, что нет денег, что она не знает, как дальше жить, что нужно куда-то устроить детей, что ее жизнь напоминает ей "состояние между жизнью и смертью".

Как видно из материалов уголовного дела, П. в своей комнате задушила двух своих малолетних детей, а затем покончила жизнь самоубийством. По показаниям соседки, она постучала к ней в комнату, но дверь никто не открыл. Соседка слышала в ее комнате какой-то приглушенный звук, затем шаги на кухне, звук открываемого окна, вскоре позвонила по телефону соседка из другой квартиры и сказала, что П. выбросилась из окна. После случившегося П. была доставлена в больницу с диагнозом: "Тяжелая сочетанная травма, закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, множественные переломы ребер слева, закрытый перелом левой плечевой кости, переломы костей таза, закрытый перелом левого бедра, открытый перелом левой голени, закрытая травма живота, травматический шок третьей-четвертой степени". Указывалось, что смерть П. наступила от травматического шока в результате тупой травмы груди и живота. По показаниям мужа П. жена в день самоубийства написала и отдала ему письмо, адресованное ее отцу, просила его отправить это письмо. Никаких странностей в поведении жены в этот день он не заметил. В письме отцу П. писала, что стало тяжело жить, что нет денег, что она загубила себя и своих детей, просила ее простить и прощалась с отцом. В предсмертной записке мужу П. просила простить ее, писала о том, что во всем виновата она одна, проклинала Ельцина и демократов, так как они ее "довели" . По заключению судебно-медицинской экспертизы смерть обоих детей II. – девочки 7 лет и мальчика 5 лет – наступила от механической асфиксии, развившейся в результате закрытия отверстий носа и рта мягким предметом – подушкой.

Комиссия экспертов пришла к заключению, что у П. во время совершения расширенного суицида обнаруживались клинические признаки депрессивного психоза (тяжелого депрессивного эпизода) неясной этиологии. Об этом свидетельствуют данные анамнеза о том, что П. примерно за две недели до случившегося была подавлена, тревожна, много плакала, молилась по ночам, у нес нарушился сон, появился страх за свою дальнейшую жизнь, выраженное снижение настроения, беспокойство за судьбу детей, фиксированность на отрицательно эмоционально окрашенных переживаниях с суицидальными мыслями. Во время совершения агрессивных действий и суицидального поступка указанные болезненные проявления у П. были выражены столь значительно, что лишали ее возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. По заключению психолога в период, непосредственно предшествовавший совершению суицида, у П. отмечались выраженное снижение настроения – подавленность, угнетенность, тревожность, обеспокоенность, страх, фиксированность на отрицательно окрашенных эмоциональных переживаниях, ощущение бесперспективности дальнейшей жизни, идеи самообвинения, самоуничижения, стойкие суицидальные мысли.

Данное наблюдение – достаточно типичный пример посмертной СПЭ но уголовным делам. Его особенностью является полное отсутствие прижизненной медицинской психиатрической документации – подэкспертная никогда не наблюдалась и не осматривалась психиатром. Однако свидетельские показания и предсмертная письменная продукция позволяют реконструировать клиническую картину с достаточной полнотой. У личности со своеобразным складом (по-видимому, на уровне акцентуации – личностной дисгармонии субклинического характера) возникает невротическая симптоматика, не свойственная ей ранее, в виде депрессивных нарушений, которые постепенно нарастают до психотического уровня. Появляются идеи самообвинения, ипохондрические переживания ("нет здоровья"), суицидальные высказывания. Убийство детей связано с болезненными "альтруистическими" мотивами ("чтобы не мучились").

Устойчивые (хронические ) расстройства настроения. Расстройства, входящие в эту категорию, носят хронический и обычно флуктуирующий характер. Отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтобы можно было определить их в качестве гипомании или легкой депрессии. Поскольку они длятся годами, а иногда в течение всей жизни больного, то причиняют беспокойство и могут привести к нарушению продуктивности.

Циклотимия. Состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Часто с детства или подросткового периода отмечаются колебания настроения сезонного типа. Однако этот диагноз считается адекватным лишь в постпубертате, когда нестабильное настроение с периодами субдепрессий и гипоманий длится не менее 2 лет. Обычно отчетливая нестабильность в молодом возрасте принимает хроническое течение, хотя временами настроение может быть нормальным и стабильным много месяцев подряд. Изменения настроения обычно воспринимаются человеком как не связанные с жизненными событиями. Поставить диагноз нелегко, если пациент не наблюдается достаточно долго или нет хорошего описания поведения в прошлом. В связи с тем, что изменения в настроении относительно легкие, а периоды приподнятости доставляют удовольствие, циклотимия редко попадает в поле зрения врачей. Иногда это связано с тем, что изменения настроения, хотя и присутствуют, менее отчетливы, чем циклические изменения в активности, в чувстве уверенности в себе, социабельности или в изменении аппетита. Если необходимо, можно обозначить, когда было начало: раннее (в подростковом возрасте или до 30 лет) или позднее.

При снижении настроения важным симптомом является анге- дония по отношению к ранее приятным видам деятельности (еда, секс, путешествия и пр.). Снижение активности особенно заметно, если оно последовало после повышенного настроения. Тем не менее суицидальных мыслей нет. Эпизод может восприниматься как период безделья, экзистенциальной пустоты, а при большой длительности оценивается как характерологическая черта.

Противоположное состояние может возникать спонтанно, стимулироваться внешними событиями и быть также привязанным к сезону. В приподнятом настроении повышаются энергия и активность, снижается потребность во сне. Творческое мышление ускоряется или обостряется, это приводит к повышению самооценки. Пациент старается продемонстрировать ум, остроумие, сарказм, скорость ассоциаций. Если профессия пациента совпадает с самодемонстрацией, то его результаты оцениваются как "блестящие". Увеличивается сексуальная активность, повышается интерес к другим видам инстинктивной деятельности (еде, путешествиям, возникает сверхвовлеченность в интересы собственных детей, родственников), будущее воспринимается оптимистично.

Основной чертой циклотимии при постановке диагноза является постоянная, хроническая нестабильность настроения с многочисленными периодами легкой депрессии и легкой приподнятости, ни один из которых не был достаточно выраженным или продолжительным, чтобы отвечать критериям иных диагностических рубрик данного раздела.

Дистимия. Это хроническое депрессивное настроение, которое не отвечает описанию рекуррентного депрессивного расстройства легкой или умеренной тяжести ни по тяжести, ни по длительности отдельных эпизодов (хотя в прошлом могли быть отдельные эпизоды, отвечающие критериям легкого депрессивного эпизода, особенно в начале расстройства). Баланс между отдельными эпизодами легкой депрессии и периодами относительно нормального состояния очень вариабелен. Под влиянием незначительных стрессов в ностиубертате в течение не менее чем двух лет у них возникают периоды постоянного или периодического депрессивного настроения. У субъектов бывают периоды (дни или недели), которые они сами расценивают как хорошие. По большую часть времени (часто месяцами) они чувствуют усталость и сниженное настроение. Они плаксивы, задумчивы и не слишком общительны, пессимистичны. Промежуточные периоды нормального настроения редко длятся дольше нескольких педель, все настроение личности окрашено субдепрессией. Однако уровень депрессии ниже, чем при легком рекуррентном расстройстве.

В период углубления расстройства все трудно и ничто не доставляет им удовольствие. Они склонны к мрачным размышлениям и жалуются, что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с основными требованиями повседневной жизни. Поэтому дистимия имеет много общего с концепцией депрессивного невроза или невротической депрессии.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Следует отметить, что тяжелые аффективные нарушения (тяжелые маниакальные и депрессивные эпизоды) являются преходящими и нередко наблюдаются у пациентов один раз в течение жизни. При биполярных расстройствах, характеризующихся сменяющимися маниакальными и депрессивными эпизодами, и при реккурентном депрессивном расстройстве эти эпизоды в течение жизни больных наблюдаются многократно. Вместе с тем даже при тяжелом течении биполярного или рекуррентного расстройства аффективные фазы разделены состояниями практически полного выздоровления – интермиссиями, когда полностью восстанавливается способность пациента к осознанной произвольной регуляции своего поведения. При тяжелых депрессивных эпизодах больные нередко совершают суицидальные действия, принимающие иногда характер расширенных самоубийств. В отдельных случаях наблюдаются самооговоры больных, когда в связи с наличием у них бредовых идей самообвинения они заявляют о якобы совершенных ими общественно опасных деяниях.

При маниакальном состоянии с психомоторной расторможенностью, гиперактивностью, при наличии в структуре мании элементов раздражительности, гневливости больные могут быть агрессивными, совершать разрушительные действия, наносить телесные повреждения. В связи с повышенной сексуальной расторможенностью больные в маниакальном состоянии нередко совершают сексуальные правонарушения. Социальную опасность таких больных может повышать их склонность к алкоголизации. В некоторых случаях маниакальные больные выступают в качестве потерпевших, поскольку их болезненное состояние может использоваться для совершения мошеннических действий, провоцировать совершение в отношении них сексуальных правонарушений.

Судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших опасные деяния в состоянии развернутой мании или тяжелого депрессивного эпизода (даже без наличия психотических симптомов периода болезненного приступа), не вызывает трудностей. Аффективная сфера непосредственным образом связана с когнитивным и волевым звеньями регуляции поведения, и болезненные нарушения в аффективной сфере влекут за собой неспособность лица к осознанной волевой регуляции своего поведения. Такие субъекты в отношении инкриминируемых им деяний признаются невменяемыми, и к ним применяются те или иные меры медицинского характера. Если преступление совершено в межприступный период, в интермиссии, то они признаются вменяемыми. При коротких светлых промежутках между аффективными эпизодами больных следует рассматривать как лиц, страдающих хроническим психическим заболеванием с частыми обострениями болезненного состояния, и поэтому их следует признавать невменяемыми и применять к ним меры медицинского характера.

Некоторую сложность может представлять судебно-психиатрическая оценка подэкспертных с гипоманиакальными состояниями и умеренно выраженными депрессивными эпизодами. Указанные аффективные нарушения не нарушают в полной мере способность лица к осознанной произвольной регуляции своего поведения, но все же могут ограничивать возможность осознания общественной опасности и контроля своих действий, поэтому их судебно-психиатрическая оценка может определяться с учетом ст. 22 УК.

В случаях когда тяжелое аффективное расстройство развилось после совершения преступления, но до вынесения приговора, то оно нарушает процессуальную дееспособность обвиняемого и лицо направляется на судебно-психиатрическую экспертизу, которая констатирует временное болезненное расстройство психической деятельности и рекомендует ему принудительное лечение в психиатрическом стационаре до излечения указанного болезненного состояния. Наибольшее юридическое значение имеют подострые реактивные (психогенные) психозы (тяжелые депрессивные эпизоды) как временные болезненные расстройства психической деятельности, лишающие на определенное время лицо способности понимать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими, т.е. лишающие его процессуальной дееспособности. Данные лица на время болезни могут быть направлены судом на принудительное лечение согласно ч. 1 ст. 81 и п. "б" ч. 1 ст. 97 УК. В редких случаях, при некоторых вариантах затяжных реактивных психозов, больные подлежат направлению на принудительное лечение с освобождением от наказания согласно ч. 1 ст. 81 УК.

Реактивные (психогенные) психозы могут протекать не только с преимущественно депрессивными проявлениями. Помимо психогенных депрессий встречаются и другие клинические варианты подострых реактивных психозов: психогенные параноиды и галлюцинозы; синдром бредоподобных фантазий; психогенные псевдодеменция, пуэрилизм, синдром регресса психики (одичания); психогенный ступор. В этих случаях диагностика осуществляется в соответствии с другими рубриками МКВ-10. Например, психогенные параноиды – в соответствии с разделом F2, а синдром бредоподобных фантазий, психогенные псевдодеменция, пуэрилизм, синдром регресса психики (одичания), психогенный ступор – F4 (F44 – диссоциативные/конверсионные расстройства).

Менее тяжелые аффективные расстройства, не лишающие обвиняемого способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, не влекут правовых последствий, и данные лица получают психиатрическую помощь по месту их пребывания – в медсанчасти СИЗО, а затем в уголовно-исполнительной системе по месту отбывания наказания.

В случаях когда тяжелые аффективные расстройства развиваются у осужденного, это не влечет за собой освобождения от наказания. Данные лица помещаются в психиатрические стационары УРІС, где получают необходимое лечение и после купирования расстройств возвращаются к месту отбывания наказания.

Отдельный вопрос – об оценке аффективных расстройств у потерпевших. Во-первых, жертвы преступлений могут страдать психическими расстройствами, в том числе аффективного спектра, что существенно ограничивает или даже лишает их способности оказывать сопротивление и определяет их беспомощное состояние. Во-вторых, у потерпевших нередко после совершения в отношении них противоправных деяний развиваются психогенные расстройства, которые могут лишать их способности давать показания, нарушать их уголовно-процессуальную дееспособность и квалифицироваться как телесные повреждения (все указанные вопросы решаются в рамках соответствующих экспертных исследований, последний – в рамках комплексной судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы).

В рамках гражданского судопроизводства также может возникать необходимость решения вопроса о психическом состоянии больных с аффективными расстройствами. Так, больные, находясь в состоянии мании, в связи с обусловленной болезнью расторможенностью, повышенной самооценкой, патологической активностью и псевдопредприимчивостью могут совершать различные имущественные сделки, производить обмен жилплощади, заключать брак. Если подобные гражданские акты совершены во время болезненного аффективного приступа, то выносится экспертное заключение о неспособности гражданина в период совершения сделки понимать значение своих действий и руководить ими и гражданские акты или сделки признаются недействительными.

• События происходили в 1992 г.

Среди всех существующих психических нарушений не последнее место занимает группа аффективных расстройств. Аффективные расстройства, также называемые расстройствами настроения, широко распространены во всех странах мира. Нарушениями настроения страдает до 25% всех жителей Земли, и только четверть из них получает адекватное лечение. Подавляющее большинство больных не осознает свое состояние и не считает нужным обращаться за медицинской помощью.

Среди всего разнообразия аффективных расстройств можно выделить три основные группы:

• депрессия;
• биполярное расстройство;
• тревожное расстройство.

Ученые не прекращают спорить о правильной классификации этой группы расстройств. Сложность создать единую классификацию связана с многогранностью, многоликостью причин и симптомов, отсутствием полноценных физиологических и биохимических методов исследования.

К сожалению, расстройства настроения могут скрываться за симптомами других заболеваний, что задерживает обращение к профильному специалисту. Так, пациенты, страдающие скрытыми депрессиями, годами наблюдаются у терапевтов и безрезультатно принимают различные лекарственные препараты. Лишь по счастливой случайности им удается попасть на прием психиатра, начать специфическое лечение.

Расстройства настроения изнуряют пациентов страданиями, разрушают семьи, лишают будущего. Тем не менее, существуют достаточно эффективные способы лечения, в том числе, медикаменты и психотерапия.

Аффективное расстройство – это расстройство психики, представляющее собой группу отклонений в эмоциональной сфере, объединенных основным признаком – изменение эмоционального состояния.

Существует два основных , имеющих существенное различие эмоционального поведения человека, представляющие собой маниакальный или депрессивный эпизод. Поэтому выделяют депрессивные расстройства, среди которых изучена в большей степени клиническая депрессия (большое депрессивное расстройство) и биполярное аффективное расстройство, представляющее собой маниакально-депрессивный психоз, сочетающий биполярную смену эмоционального поведения – манию и депрессию. ещё полностью не изучены, тем не менее, существуют определенные психосоциальные и биологические гипотезы.

Симптомы аффективных расстройств зависят от изменения эмоционального поведения, поэтому лечение аффективного расстройства направленно на коррекцию эмоционального поведения и проводится в зависимости от его нарушений.

Причины аффективных расстройств

К сожалению, причины аффективных расстройств полностью не обоснованы, но существуют биологические и психосоциальные аспекты развития аффективных расстройств .

Одна из биологических версий является недостаток аминов, вызывающих депрессию , и, наоборот переизбыток, приводящий к мании. Однако пока до конца не выяснена причина этого дисбаланса, приводящая к отклонению эмоционального поведения у одной группы лиц, и не проявляющаяся у другой. Ученые , в этом случае, склонны обосновывать этот фактор генетической наследственностью.

Согласно второй биологической теории, отклонение в содержании нейротрансмиттеров в головном мозге вызвано стрессом , который также вызывает и изменения в содержании аминов. Доказано, что если стресс носит затяжной характер, то амины трудно перерабатываются, или даже не успевают, что вызывает признаки депрессии.

К сожалению, эти теории имеют логичность, но в настоящее время недостаточно доказательной базы. Тем не менее, имеющиеся исследования указывают на отличия головного мозга людей, страдающих разными видами аффективного расстройства , и людей, не имеющих отклонений эмоционального поведения.

Кроме того, выдвинуто предположение, что ещё одной причиной аффективного расстройства , могут стать нарушения во вторичной системе регуляции (аденилакцитаза, кальций, фосфатидил и нозитол).

Нарушение сна , как один из основных связывают с нарушением хронобиологической регуляции.

Генетические аспекты являются превалирующими примерно в половине случаев биполярных аффективных расстройств у лиц, имеющих одного из родителей, страдающего изменениями эмоционального поведения.

К психосоциальным причинам аффективного расстройства относят стрессовые жизненные ситуации и преморбидные личностные факторы (внушаемость). Установлено, что важную роль играет когнитивно-поведенический фактор, указывающий, что часто причиной депрессивного расстройства становится неясное или неправильное понимание жизни.

Виды и симптомы аффективных расстройств

Клиническая депрессия (большое депрессивное расстройство) протекает без мании и находится только в одном полюсе, поэтому классифицируется, как униполярная, имеет несколько подвидов и специализаций:

1. Для атипичной депрессии свойственны реактивность и позитивное настроение. Люди с этой формой депрессивного аффективного расстройства существенно прибавляют в весе и имеют чрезмерный аппетит. У них отмечается сонливость, тяжесть в конечностях, постоянное чувство отвержения социумом, что вызывает обостренную гиперчувствительность.
2. Меланхолическая депрессия (острая депрессия) характеризуется полной потерей удовольствия от жизни в любых её аспектах, существенно сниженным настроением, но незначительным снижением чувства сожаления, сильно обострившимся чувством вины. Для этого вида аффективного расстройства характерны раннее просыпание и обострение симптоматики именно в утреннее время, психомоторная заторможенность, отсутствие аппетита, что приводит к потери веса.
3. При психотической депрессии, характерной для меланхоликов, симптомы аффективного расстройства проявляются в бредовых идеях или галлюцинации.
4. Инновалюционная депрессии (застывшая) – крайне редкий вид клинической депрессии, характеризуется расстройством двигательных функций, при котором больной находится в состоянии кататонического ступора или, наоборот, совершает аномальные, не имеющие цели движения.
5. Послеродовая депрессия, один из устойчивых , имеющее место у женщин в послеродовый период, в отдельных случаях, приводящий к потере дееспособности.
6. Сезонное аффективное расстройство , клиническая депрессия, имеющая сезонный характер, при котором ухудшение эмоционального поведения наступает в осенне-зимний период. В этом случае выставляется диагноз –сезонное аффективное расстройство , если характерная симптоматика продолжается в течение двух лет и более.
7. Дистимия – аффективное расстройство , имеющая менее тяжелые проявления, нежели клиническая депрессия, но наряду с постоянно плохим настроением, возможно ухудшение психического состояния, поэтому её классифицируют, как «двойную депрессию».
8. Существует также малая депрессия, при которой не выявляются все признаки клинической депрессии, но проявляются не менее двух симптомов большой депрессии длительностью не менее двух недель.
9. Классифицируют повторяющиеся депрессивные аффективные расстройства , продолжительностью менее двух недель, а чаще всего длящиеся в течение двух-трех дней, повторяющиеся не менее одного года, в большинстве случаев, развивающиеся и не зависящие от менструального цикла у женщин.

Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство (маниакально–депрессивный психоз ) также имеет подвиды:

1. Биполярное расстройство 1 типа. При наличии одного или более маниакального эпизода с наличием или отсутствием проявлений клинической депрессии, не исключено при быстрой смене эмоционального поведения, смешивание обеих состояний.
2. Биполярное расстройство 2 типа, характеризуется чередованием гипоманиакального и депрессивного эпизодов.
3. Циклотимия – сравнительно легкая форма биполярного расстройства, характеризующаяся появлением гипоманиакальных эпизодов и дистимии, без тяжелой симптоматики мании и депрессии.

Симптомами аффективного расстройства является не только смена настроения или моторной активности, но и нарушения темпа мышления, психосенсорные изменения.

Другими симптомами могут быть изменение веса, непреодолимая тяга к углеводам (особенно сладкому), возникающая чаще всего перед ночным сном, появление тревоги и изменение настроения, прередменструальный синдром.

Лечение аффективных расстройств соответствует виду аффективного расстройства и складывается из терапии мании и депрессии, а также обязательным проведением профилактических мер.

Наряду с когнитивно-поведенческой терапией и психотерапией, используются различные методики релаксации . Медикаментозная терапия назначается в соответствие с видом аффективного расстройства (антидепрессанты, нейролептики, снотворные препараты, анксиолитики в случае появления страха и тревоги) и направлена на купирование острых состояний.

Для достижения устойчивого эмоционального поведения более длительный период необходима профилактическая терапия, включающая лечебную гимнастику, занятия спортом, соблюдение режима питания, сна и отдыха. Особая роль в лечении аффективных состояний отводиться фитотерапии, использование которой необходимо для купирования не отяжеленных психических состояниях и витаминной терапии, позволяющей обеспечить организм всеми необходимыми полезными веществами. Незаменимы растительные препараты анскиолитического, антидепрессантного и седативного действия для профилактики тяжелых видов аффективного расстройства . Кроме того, совместный прием валерианы лекарственной с нейролептиками, назначающихся при тяжелых формах биополярных аффективных расстройств , пролонгирует действие этой группы лекарственных препаратов.

Лечение аффективного расстройства в стадии депрессии

Для снижения симптомов аффективного расстройства в стадии депрессии, а также для восстановления сна, купирования тревожного состояния и предупреждения развития депрессивного состояния можно использовать препараты валерианы лекарственной, травы пустырника, зверобоя продырявленного, иван-чая (кипрея). На основе этих лекарственных культур произведены растительные препараты Валериана П , Пустырник П , Зверобой П и Иван-чай П (кипрей).

Наблюдается повышенная сонливость, чувство тяжести в конечностях и другие симптомы, указывающие на развитие депрессии, рекомендуется прием растительных средств, позволяющих повысить общий тонус организма. С этой целью используются Элеутерококк П или Левзея П , биологически активные комплексы, содержащие эти лекарственные культуры, входящие в группу трав-адаптогенов – Леветон П (на основе левзеи сафлоровидной ) и Элтон П (на основе элеутерококка колючего ). Прием этих препаратов рекомендован только в первой половине дня, так как более поздний прием может вызвать бессонницу.

Лечение аффективных расстройств при ухудшении психического состояния

В лечении аффективных расстройств при ухудшении психического состояния или в целях профилактической терапии полезны будут биологически активные комплексы, содержащие в составе сборы седативных лекарственных трав. Биологически активный комплекс Нерво-Вит (один из 100 лучших товаров 2012 года), произведенный на основе

Назойливые мысли о суициде

Нарушение концентрации внимания

Отсутствие интереса к жизни

Пассивность

Повышенная двигательная активность

Снижение работоспособности

Тревожность

Ухудшение общего состояния

Ухудшение умственных способностей

Чувство собственной неполноценности

Аффективные расстройства (син. перепады настроения) - не отдельное заболевание, а группа патологических состояний, которые связаны с нарушением внутренних переживаний и внешнего выражения настроения человека. Подобные изменения могут привести к дезадаптации.

Точные источники патологий в настоящее время не известны клиницистам. Однако предполагается, что на их возникновение могут повлиять психосоциальные факторы, генетическая предрасположенность и нарушение функционирования некоторых внутренних органов.

Клиническая картина включает множество симптомов, но основными принято считать пассивность и апатию, нарушение сна, навязчивые мысли о суициде, отсутствие аппетита и галлюцинации.

Диагностика подобных нарушений осуществляется психиатром и основывается на сборе и изучении жизненного анамнеза. Поскольку такие состояния могут стать следствием иных патологий (органическое аффективное расстройство), пациент должен пройти консультации у разных специалистов.

Курс лечения составляют консервативные методы терапии, среди которых прием антидепрессантов и транквилизаторов, работа пациента с психотерапевтом. Полное отсутствие терапии может привести к тяжелым последствиям.

В международной классификации заболеваний десятого пересмотра такой категории патологий отведено несколько шифров. У расстройств настроения код по МКБ-10 будет F30 – F39.

Этиология

Основополагающие причины того, что у людей развиваются эмоциональные расстройства личности, в настоящее время до конца не известны. Некоторые специалисты из области психиатрии предполагают, что это связано с нарушением функционирования таких систем:

• эпифизарная;
• гипоталамо-гипофизарная;
• лимбическая.

Их негативное влияние может быть обусловлено тем, что нарушения в работе систем влекут цикличность выброса либеринов и мелатонина, на фоне чего происходит нарушение циркадных ритмов сна и бодрствования, сексуальной активности и питания.

Не исключается влияние генетической предрасположенности. Например, (одна из разновидностей аффективных расстройств) у каждого второго пациента ассоциируется с отягощенной наследственностью - аналогичные нарушения наблюдаются хотя бы у одного из родителей.

Генетики предполагают, что аномалия может быть вызвана мутациями гена, находящегося в 11 хромосоме, отвечающего за синтезирование специфического фермента, регулирующего функционирование надпочечников (выработку ими катехоламинов).

В качестве провокатора могут выступать психосоциальные факторы. Длительное влияние как положительных, так и негативных стрессовых ситуаций приводят к перенапряжению ЦНС, что влечет ее истощение и формирование депрессивного синдрома. Наиболее важными факторами из этой категории принято считать:

• снижение экономического статуса;
• смерть близкого или любимого человека;
• ссоры внутри семьи, учебного или рабочего коллектива - наиболее вероятно, что по этой причине развиваются аффективные расстройства у детей и подростков.

Кроме того, подобные нарушения могут возникнуть на фоне протекания или полного отсутствия терапии некоторых заболеваний:

• адреногенитальный синдром;
• рассеянный склероз;
• , и иные эндокринные патологии;
• злокачественные опухоли;
• психические расстройства личности.

Известны случаи, когда предрасполагающими факторами выступают:

• сезонная недостаточность нейромедиаторов - развивается сезонное аффективное расстройство;
• время вынашивания ребенка или послеродовой период;
• подростковый возраст;
• чрезмерное пристрастие к спиртным напиткам - алкогольная депрессия выступает составной частью группы расстройств настроения;
• сексуальное насилие.

Повышенный риск развития болезни клиницисты связывают с некоторыми чертами характера:

• постоянство;
• консервативность;
• повышенная ответственность;
• чрезмерное стремление к упорядоченности;
• склонность к перепадам настроения;
• частые тревожно-мнительные переживания;
• наличие шизоидных или психастенических черт.

Возможная причина развития аномального состояния может быть заложена во внутренних противоречиях отдельно взятого человека с обществом.

Классификация

В психиатрии принято выделять несколько основных форм протекания аффективных расстройств, которые отличаются клинической картиной. Существуют:

1. Депрессивные расстройства. Отмечаются двигательная заторможенность, склонность к негативному мышлению, невозможность испытывать чувство радости и частая смена настроения.
2. Маниакальные расстройства. Отличаются повышенным настроением и психическим возбуждением, высокой двигательной активностью.
3. Биполярное расстройство или маниакально-депрессивный психоз. Наблюдается чередование маниакальных и депрессивных фаз, которые могут сменять друг друга или чередоваться с нормальным психическим состоянием.
4. Тревожные расстройства. Человек предъявляет жалобы на беспричинное появление страха, внутреннее беспокойство и тревожность. Такие пациенты практически всегда находятся в состоянии ожидания приближающейся беды, проблем, неприятностей или трагедий. При тяжелом течении развиваются панические атаки.

Некоторые аффективные расстройства настроения имеют свои собственные классификации. Депрессия бывает:

• клиническая (большое депрессивное расстройство) - симптоматика ярко выражена;
• малая - тяжесть признаков менее интенсивна;
• атипичная - характерные симптомы дополняются эмоциональной нестабильностью;
• психотическая - на фоне депрессии возникают различные галлюцинации;
• меланхолическая - развивается чувство вины;
• инволюционная - наблюдается снижение или значительное нарушение двигательных функций;
• постнатальная - характерная симптоматика проявляется когда женщина рожает ребенка;
• рекуррентное расстройство - самая легкая форма, отличается незначительной длительностью эпизодов депрессии.

Отдельно выделяют алкогольную депрессию и сезонное аффективное расстройство.

Маниакальное состояние имеет два типа:

• классическая мания с ярким проявлением вышеуказанных признаков;
• гипомания - симптомы выражаются слабо.

Типы течения маниакально-депрессивного психоза включают такие варианты:

• правильно перемежающийся - происходит упорядоченное чередование депрессии, мании и «светлых» промежутков;
• неправильно перемежающийся - происходит беспорядочное чередование фаз;
• двойной - депрессия сразу сменяется манией или наоборот, за двумя такими эпизодами идет «светлый» промежуток;
• циркулярный - характеризуется упорядоченным чередованием депрессии и мании, однако «светлые» промежутки отсутствуют.

Длительность одного эпизода может варьироваться от одной недели до 2 лет, а средняя продолжительность фазы - несколько месяцев. Время «светлого» промежутка составляет от 3 до 7 лет.

Существует группа патологий, которая носит название «Хронические расстройства настроения»:

• - симптоматика аналогична клинической депрессии, а признаки отличаются меньшей интенсивностью, но большей продолжительностью;
• - состояние сходно с биполярным расстройством, наблюдается чередование легкой депрессии и гипертимии;
• - выражается в беспричинно повышенном настроении, приливе сил и бодрости, неадекватном оптимизме и завышенной самооценке;
• гипотимия - характерны стойкое пониженное настроение, двигательная активность и эмоциональность;
• хроническая тревога;
• или полное равнодушие к себе, любым событиям и окружающему миру.

Симптоматика

Аффективные расстройства в зависимости от формы протекания имеют различную клиническую картину. Например, симптомы депрессивного синдрома:

• отсутствие интереса к окружающему миру;
• состояние длительной печали и тоски;
• пассивность и апатия;
• проблемы с концентрацией внимания;
• ощущение собственной никчемности и бесполезности существования;
• нарушения сна, вплоть до его полного отсутствия;
• понижение аппетита;
• снижение работоспособности;
• возникновение мыслей о самостоятельном сведении счетов с жизнью;
• ухудшение общего состояния здоровья, но во время обследования никакие соматические болезни не обнаруживаются.

Маниакальный период биполярных расстройств характеризуется такими симптомами:

• повышенная двигательная активность;
• приподнятое настроение;
• ускорение мыслительных процессов;
• безрассудность;
• немотивированная агрессия;
• галлюцинации или бредовое состояние.

Для депрессивной фазы свойственны:

• раздражительность;
• частая смена настроения;
• ухудшение мыслительных процессов;
• заторможенность.

Тревожные состояния имеют следующие симптомы:

• навязчивые мысли;
• бессонница;
• отсутствие аппетита;
• постоянные тревога и страх;
• одышка;
• учащение сердечного ритма;
• невозможность надолго сконцентрировать внимание.

Состояния маниакального спектра включают такие признаки:

• аномальная раздражительность или, наоборот, приподнятое настроение на протяжении 4 и более дней;
• повышенная физическая активность;
• несвойственные разговорчивость, фамильярность и общительность;
• проблемы с концентрацией;
• сниженная потребность сна;
• повышенная сексуальная активность;
• безрассудность и безответственность.

Аффективное расстройство личности у детей и подростков протекает немного по-другому, поскольку на первый план выступают соматические и вегетативные клинические признаки.

Симптомы депрессии у детей:

• боязнь темноты и иные ночные страхи;
• проблемы с засыпанием;
• бледность кожи;
• болевые ощущения в области живота и груди;
• повышенная капризность и плаксивость;
• резкое понижение аппетита;
• быстрая утомляемость;
• отсутствие интереса к ранее любимым игрушкам;
• медлительность;
• проблемы с обучаемостью.

Атипичное течение у подростков наблюдается и при маниях, которые выражаются такими признаками:

• нездоровый блеск в глазах;
• неуправляемость;
• повышенная активность;
• кожи лица;
• ускоренная речь;
• беспричинный смех.

В некоторых случаях наблюдаются коморбидные симптомы - те, которые предшествуют или развиваются на фоне основной симптоматики аффективных патологических состояний.

При возникновении одного или нескольких из вышеописанных симптомов у детей, подростков или взрослых необходимо как можно скорее пройти консультацию у психиатра.

Диагностика

Поставить правильный диагноз опытный специалист может уже на этапе проведения первичной диагностики, которая совмещает несколько манипуляций:

• изучение семейной истории болезни - для выявления генетической предрасположенности;
• ознакомление с историей болезни непосредственно пациента - для обнаружения проблем, которые могли вызвать аффективные расстройства при соматических заболеваниях;
• сбор и анализ жизненного анамнеза;
• тщательный физикальный осмотр;
• полное психиатрическое обследование;
• детальный опрос пациента или его родственников - для установки первого времени возникновения и степени выраженности характерных клинических признаков.

Более полное медицинское обследование и консультации у иных специалистов (например, эндокринолога или невролога) необходимы в тех случаях, когда расстройство настроения вызвано протеканием какого-либо первичного заболевания. В зависимости от того, к какому врачу попадет человек, будет назначена специфическая лабораторно-инструментальная диагностика.

Существует необходимость дифференциальной психодиагностики аффективного нарушения от таких заболеваний:

• эпилепсия;
• рассеянный склероз;
• новообразования головного мозга;
• болезни психического характера;
• эндокринные патологии.

Лечение

Основа терапии - консервативные методы, которые предполагают прием медикаментов. Таким образом, лечение аффективных расстройств направлено на применение следующих медикаментов:

• антидепрессанты трициклической группы;
• нейролептики;
• транквилизаторы;
• селективные и неселективные ингибиторы;
• нормотимики;
• стабилизаторы настроения.

При неэффективности лекарств обращаются к электросудорожной терапии.

В практике лечения очень важное значение имеет психотерапия аффективных расстройств, которая может быть:

• индивидуальной или семейной;
• поведенческой и межличностной;
• поддерживающей и когнитивной;
• гештальт-терапией и психодрамой.

Профилактика и прогноз

Чтобы снизить вероятность развития вышеописанных расстройств, необходимо придерживаться нескольких несложных рекомендаций. Профилактика аффективных расстройств состоит из таких правил.