Чтобы пользоваться предварительным просмотром презентаций создайте себе аккаунт (учетную запись) Google и войдите в него: https://accounts.google.com

Подписи к слайдам:

ПНЕВМОНИЯ

СТРОЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЧЕЛОВЕКА

ПНЕВМОНИЯ – это острое инфекционное заболевание, при котором происходит поражение альвеол, сопровождающееся экссудацией и инфильтрацией клетками воспаления паренхимы как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта

АВЛ КОРНЕЛИЙ ЦЕЛЬС (I век до н. эры) – первые упоминания о воспалении в респираторных отделах дыхательного тракта; ВИЛЛИС (1684 г.) – подробно описал симптомы острой лихорадки, кашля и затрудненного дыхания; ЛАЭННЕК (1781- 1826 г.) – описал аускультативную картину пневмонии. РОКИТАНСКИЙ (1804-1878 г.)- выделил 2 морфологических варианта пневмонии – долевую и бронхопневмонию. РЕНТГЕН (1845-1923г.)- открыл рентгеновские лучи и исследовал их свойства.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ 3-15 ЧЕЛОВЕК НА 1000 НАСЕЛЕНИЯ СМЕРТНОСТЬ от внебольничных пневмоний – 5%; от нозокомиальных пневмоний – 20%; у пожилых – 30% ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ 20% ДИАГНОЗ ПНЕВМОНИИ В ПЕРВЫЕ 3 ДНЯ СТАВИТСЯ У 35% ЗАБОЛЕВШИХ

ЭТИОЛОГИЯ Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenza Chlamydia pneumoniae Legionella pneumoniae Staphilococcus aureus

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Streptococcus pneumoniae (30-90%) ; Mycoplasma pneumoniae (до 30% до 45 лет и до 9% старше 45 лет); Haemophilus influenza (5-18%); Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella pneumoniae (2-10%) ; Staphilococcus aureus (менее 5%); Грамотрицательные микроорганизмы (редко); Вирус гриппа (в период эпидемии); 20-30% этиология пневмонии не устанавливается ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 1

ЭТИОЛОГИЯ Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Staphilococcus aureus

ВН УТРИ БОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Развивается через 48 и более часов после поступления больного в стационар Грамотрицательные аэробные микроорганизмы, особенно: Pseudomonas aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter spp. Грамположительные: Staphilococcus aureus ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 2

ПНЕВМОНИЯ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ Цитомегаловирус; Патогенные грибы; ВИЧ-ассоциированные пневмонии: Pneumocystis carinii ; Mycobacterium tuberculosis ; Streptococcus pneumoniae ; Haemophilus influenze . ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ. 3

ПАТОГЕНЕЗ Этиологические факторы Выброс эндо- и экзотоксинов Колонизация эпителиальных клеток Клинические проявления болезни Воспаление альвеол и бронхиол Инвазия и внутриклеточная персистенция возбудителя Адгезия к эпителиальным клеткам Активация условно-патогенной микрофлоры Нарушение лег. кровообращения Снижение общей неспец. защиты Подавление местных защитных мех-мов Способствующие фак-ры и фак-ры риска Образование АТ и иммунных комплексов

КЛАССИФИКАЦИЯ (Международный консенсус и Российский терапевтический протокол, приказ Минздрава РФ № 300, 1998). ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ГОСПИТАЛЬНАЯ, НОЗОКОМИАЛЬНАЯ). ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ (ПЕРВИЧНАЯ, ДОМАШНЯЯ). АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ. ПНЕВМОНИЯ У ЛИЦ С ИММУНОДЕФИЦИТОМ (врожденным или приобретенным).

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКА ЦИ Я Очаговая пневмония (бронхопневмония) Крупозная (долевая) пневмония Интерстициальная пневмония

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИИ Установить факт наличия пневмонии. Провести дифференциальную диагностику с целью исключения синдромно сходных состояний. Ориентировочно (эмпирически) определить этиологический вариант для выбора оптимальной программы лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОБЩИЕ СИМПТОМЫ (ВНЕЛЕГОЧНЫЕ): слабость, вялость, адинамия, снижение аппетита, лихорадка, ознобы, потливость, головная боль, симптомы поражения органов и систем при инфекционно-токсических проявления х. МЕСТНЫЕ СИМПТОМЫ (ЛЕГОЧНЫЕ): кашель, наличие мокроты, ее характер (слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, ржавая, кровохарканье), боль в грудной клетке, ее связь с дыханием, одышка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА долевой пневмонии ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ОСМОТР: бледность кожных покровов, румянец на стороне поражения легких, герпес, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании

Вынужденное положение больного Herpes nasalis, labialis Румянец на стороне поражения легких

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА долевой пневмонии ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ПАЛЬПАЦИЯ: усиление голосового дрожания, ПЕРКУССИЯ: - притупление перкуторного звука (в I и III стадии), тупой (бедренный) перкуторный звук (во II стадию), АУСКУЛЬТАЦИЯ: - бронховезикулярное (жесткое) дыхание (в I и III стадии), бронхиальное дыхание (во II стадию), крепитация (в I и III стадии), шум трения плевры (во II стадию), усиление бронхофонии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА очаговой пневмонии ФИЗИКАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ: ПАЛЬПАЦИЯ: усиление голосового дрожания, ПЕРКУССИЯ: притупление перкуторного звука АУСКУЛЬТАЦИЯ: бронховезикулярное (жесткое) дыхание, звонкие мелкопузырчатые хрипы усиление бронхофонии

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ - РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ в 2-х проекциях (назначается и при неполном наборе клинических симптомов)

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: - окраска по Граму; - посев мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам Staphylococcus aureus в гное. Окраска по Граму. Культура, чувствительная (слева) и малочувствительная (справа) к антибиотику

ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ Рак легкого Инфаркт легкого Ателектаз Ушиб легкого Туберкулез легких ОРВИ Бронхит «Непневмонический» плевральный выпот Пневмониты (лекарственные, токсические, радиационные, при системных васкулитах) Инфекционные заболевания (тиф)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ, ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПНЕВМОНИЙ - Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшения объема доли, подозрени и на абсцедирование, при неэффективности адекватной антибактериальной терапии). - Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи, крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД. - Серологическое исследование (определение антител к грибам, микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегало - вирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у людей преклонного возраста.

ПНЕВМОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ (30-95%) Наиболее часто зимой и ранней весной Во время эпидемии ОРВИ и гриппа У больных с хроническими заболеваниями легких Наиболее часто поражаются нижние доли и задние сегменты верхней доли Часто «классическая» картина крупозной пневмонии ДО 25% таких пневмоний протекают с бактериемией и эти случаи дают летальный исход.

СТАФИЛОКОККОВЫЕ ПНЕВМОНИИ Часто осложняет вирусные инфекции Часто нозокомиальная и развивается у больных с тяжелым фоновым заболеванием, после недавней операции Развитие по типу многофокусной бронхо - пневмонии с перибронхиальными легко дренирующимися абсцессами Часто осложняется плевритом и пиопневмо - тораксом Госпитальные штаммы стафилококка резистентны к большинству антибиотиков

МИКОПЛАЗМЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ Развивается чаще в детском, юношеском и молодом возрасте Эпидемические вспышки в организованных коллективах (школьники, военнослужащие) В дебюте заболевания симптоматика ОРВИ Часто внелегочная симптоматика – озноб, мышечные и головные боли, симптомы ОРВИ Нередко шейная лимфад е нопатия, п олиморфная кожная сыпь, г епатоспленомегалия Физикальная симптоматика скудная: часто отсутствует изменение перкуторного звука, локально – мелко - пузырчатые хрипы Б ыстрая декомпенсация сопутствующих заболеваний прогрессирование пневмонии АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 1

ХЛАМИДИЙНЫЕ ПНЕВМОНИИ C . trachomona – отдельные случаи пневмонии у новорожденных C . psittaci – поражение легких в рамках пситтакоза (орнитоза) C . pneumoniae – один из основных возбудителей АП Начало заболевания с сухого кашля, болей в горле, осиплости голоса (фарингит, ларингит), недомогания Лихорадка При рентгенологическом исследовании чаще мелкоочаговая размером 2-3 см., нередко многофокусная инфильтрация Лобарная инфильтрация, образование полостей и плевральный выпот нетипичны, нетяжелое, но затяжное течение АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 3

ЛЕГИОНЕЛЛ Ё ЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ Чаще наблюдается в больших зданиях (гостиницы, больницы) Б олеют чаще лица среднего и пожилого возраста Клинический дебют характеризуется немотивированной общей слабостью, анорексией, заторможенностью, упорными головными болями Кровохарканье и боли в груди у каждого 3-го больного Фебрильная лихорадка, одышка Физикальная симптоматика: притупление, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные хрипы АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 5

ЛЕГИОНЕЛЛ Ё ЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ Описаны случаи синусита, парапроктита, панкреатита, абсцесса мозга Рентгенологически в начале – очаговые инфильтраты, в последующем их консолидация. Прилегающие к плевре инфильтраты могут напоминать инфаркт легкого. Плевральный выпот у 1/3 больных Часто брадикардия, гипотония Может быть мочевой синдром АТИПИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ 6

Общее для всех атипичных пневмоний - Невозможность выявления возбудителя в мокроте - Специфические серологические данные (иммуно - ферментный анализ с обнаружением специфических IgG , IgM) - Неэффективность ß-лактамных антибиотиков - Эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА 1 НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА: Очаговая пневмония (бронхопневмония) (воспалительный процесс захватывает отдельные участки легочной ткани – альвеолы и смежные с ними бронхи.) Крупозная (долевая) пневмония (характеризуется быстрым вовлечением в процесс доли или части и прилежащего участка плевры.) Интерстициальная пневмония (о бусловлена преимущественным поражением соединительной (межуточной) ткани легких) ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ или ВНУТРИБОЛЬ - НИЧНАЯ

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА 2 ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ (ориентировочный или верифицированный) РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ НАЛИЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ (легочных и внелегочных) ФАЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ (разгар, разрешение, затяжное течение)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИЕЙ Выбор места лечения (амбулаторное или стационарное) - определяется тяжестью состояния, в том числе наличием сопутствующих заболеваний и степенью их компенсации Выбор первоначального АБ определяется: клинической и эпидемиологической ситуацией предшествующим путешествием пребыванием в больнице в озрастом фоновой патологией с тепенью тяжести рентгенологической картиной результатами бактериологического исследования мокроты

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ С УЧЕТОМ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПНЕВМОНИ И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ПНЕВМОНИЯ ЛЕГКОГО ТЕЧЕНИЯ Пероральная а/б терапия МАКРОЛИДЫ, РЕСПИРАТОРНЫЕ ФТОРХИНОЛОНЫ ПНЕВМОНИЯ ТЯЖЕЛОГО И СРЕДНЕТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ Парентеральная а/б терапия ЦЕФАЛОСПОРИНЫ III + МАКРОЛИДЫ

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 1 ПЕНИЦИЛЛИНЫ: ПРИРОДНЫЕ – бензилпенициллин ПОЛУСИНТЕТИЧЕСКИЕ – метициллин, оксациллин, клоксациллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, азлоцилин и др. Комбинированные антибиотики (ампиокс, амоксиклав, аугментин)

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 2 ЦЕФАЛОСПОРИНЫ: ЦФС 1 – высоко активные в отношение грам (+), стабильны к действию стафилококковой бета-лактамазы, но гидролизуются бета-лактамазами грам (-) бактериями (цефазолин) ЦФС II – высоко активны в отношение грам (-) (цефамандол, цефатаксим – клафоран и др.) ЦФС III – с наибольшей активностью против синегнойной палочки (цефтазидим – фортум) ЦФС IV – активны против бактероидов и др. анаэробов, стабильны к действию бета-лактамаз (моксалактам –моксам)

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 3 КАРБАПЕНЕМЫ: Высоко активны против грам (-), в том числе возбудителей госпитальной пневмонии (имипенем – целастин, меропенем) ГЛИКОПЕПТИДЫ: Действуют на грам (+) – ванкомицин, ристомицин АМИНОГЛИКОЗИДЫ: широкий спектр действия, в том числе на грам (-). 1поколение (мономицин) 2 поколение (гентамицин) 3 поколение (амикацин)

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ 4 МАКРОЛИДЫ: Накапливаются внутри клетки и применяются при атипичных пневмониях (эритромицин, спирамицин, сумамед, рулид и др.) ТЕТРАЦИКЛИНЫ: Широкого спектра действия, в том числе, на внутриклеточно расположенные микроорганизмы (доксициклин, моноциклин и др.) ФТОРХИНОЛОНЫ: Широкого спектра действия (ципрофлоксацин, абактал и др)

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ А / Б ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Определяется ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, этиологическим вариантом При неосложненном течении пневмонии, вызванной S . pneumoniae или H . influence длительность а/б терапии 7-10 дней При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями, при наличии осложнений (абсцесс и др.) продолжительность лечения может достигать 21 дня

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗРЕШЕНИЕ ПНЕВМОНИИ И НОРМАЛИЗАЦИЯ СОЭ ПРОИСХОДЯТ ПОЗЖЕ, ЧЕМ ИСЧЕЗНОВЕНИЕ ПРИЗНАКОВ ИНТОКСИКАЦИИ И ФИЗИКАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ

Пневмония – воспаление легких инфекционной природы с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением легочной ткани. Пневмония – воспаление легких инфекционной природы с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением легочной ткани.

Классификация. Классификация. 1.По этиологии: –бактериальная (пневмококк, палочка инфлюэнцы, стафило- стрептококк, бактерии кишечной группы и др.); –бактериальная (пневмококк, палочка инфлюэнцы, стафило- стрептококк, бактерии кишечной группы и др.); –вирусная (грипп, парагрипп, аденовирус, цитомегаловирус и др.); –вирусная (грипп, парагрипп, аденовирус, цитомегаловирус и др.); –микоплазменная или риккетсиозная; –микоплазменная или риккетсиозная; –обусловленная химическими или физическими факторами; –обусловленная химическими или физическими факторами; –смешанной этиологии; –смешанной этиологии; неуточненной этиологии. неуточненной этиологии.

2.По клинико-морфологическим вариантам: –крупозная (долевая, фибринозная, плевропневмония); –крупозная (долевая, фибринозная, плевропневмония); –очаговая (дольковая, бронхопневмония); –очаговая (дольковая, бронхопневмония); –интерстициальная. –интерстициальная. 3.По течению: –острая; –острая; –затяжная. –затяжная.

4.По локализации: –правое, левое легкое; –правое, левое легкое; –двустороняя; –двустороняя; –доля, сегмент. –доля, сегмент. 5.По функциональному состоянию дыхательного аппарата: –без функциональных нарушений; –без функциональных нарушений; –с функциональными нарушениями (3 х степеней). –с функциональными нарушениями (3 х степеней).

6.По наличию осложнений: –неосложненная; –неосложненная; –осложненная (плеврит, абсцесс и т. д.). –осложненная (плеврит, абсцесс и т. д.). 7. Выделяют также внебольничную и госпитальную пневмонии. Такое подразделение важно потому, что эти заболевания вызываются разными агентами, течение госпитальных пневмоний более тяжелое, они рефрактерны к терапии. Госпитальными считаются пневмонии, возникшие через 2 суток и позже от момента поступления больного в стационар по поводу какого-либо другого заболевания. Основными микробными ассоциациями, вызывающими госпитальные пневмонии, являются представители грамотрицательной флоры – стафилококки, анаэробы, синегнойная палочка.

Заболеваемость. В 15–17 лет – 236 случаев на Среди всего населения – внебольничная 1200 на, госпитальная – 800 человек на госпитализаций в год. Чаще болеют мужчины. Заболеваемость. В 15–17 лет – 236 случаев на Среди всего населения – внебольничная 1200 на, госпитальная – 800 человек на госпитализаций в год. Чаще болеют мужчины. Смертность. В 30 е годы ХХ столетия – 24%. В 40 е – 12%. В настоящее время – от 1 до 5–6% в молодом возрасте и 15–20% среди лиц пожилого возраста Смертность. В 30 е годы ХХ столетия – 24%. В 40 е – 12%. В настоящее время – от 1 до 5–6% в молодом возрасте и 15–20% среди лиц пожилого возраста

Пневмонии традиционно подразделяются на очаговые и крупозные. Эти различия можно видеть на данном рисунке. Пневмонии традиционно подразделяются на очаговые и крупозные. Эти различия можно видеть на данном рисунке. Очаговые пневмонии нередко возникают на фоне предшествующих бронхитов различной этиологии, вследствие чего носят еще название бронхопневмонии, подчеркивая ее связь с первичным бронхитом. Очаговые пневмонии нередко возникают на фоне предшествующих бронхитов различной этиологии, вследствие чего носят еще название бронхопневмонии, подчеркивая ее связь с первичным бронхитом. В ряде случаев воспаление начинается первично в легочной ткани, без предшествующего бронхита. Если это воспаление носит бурный, гиперергический характер, то оно, как правило захватывает большой участок легкого, часто целую долю и тогда говорят о долевой, или крупозной, пневмонии (рис). При этом нередко в процесс вовлекается плевра, поэтому такую пневмонию еще называют плевропневмонией. В ряде случаев воспаление начинается первично в легочной ткани, без предшествующего бронхита. Если это воспаление носит бурный, гиперергический характер, то оно, как правило захватывает большой участок легкого, часто целую долю и тогда говорят о долевой, или крупозной, пневмонии (рис). При этом нередко в процесс вовлекается плевра, поэтому такую пневмонию еще называют плевропневмонией.

Такое гиперергическое развитие плевропневмоний говорит об участии иммунной системы в их развитии. Такое гиперергическое развитие плевропневмоний говорит об участии иммунной системы в их развитии. Действительно при этих пневмониях выявляется уменьшение количества Т клеток, С3 компонента комплемента, увеличение количества В клеток и иммуноглобулинов, а в крови выявляются циркулирующие иммунные комплексы. Эти комплексы, поражая сосуды легких, способствуют развитию и генерализации воспаления. Действительно при этих пневмониях выявляется уменьшение количества Т клеток, С3 компонента комплемента, увеличение количества В клеток и иммуноглобулинов, а в крови выявляются циркулирующие иммунные комплексы. Эти комплексы, поражая сосуды легких, способствуют развитию и генерализации воспаления. Установлено также, что в этих случаях снижена активность альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, увеличено количество провоспалительных цитокинов. Установлено также, что в этих случаях снижена активность альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, увеличено количество провоспалительных цитокинов.

Жалобы. При крупозной пневмонии основными являются жалобы на высокую температуру, озноб, кашель с отделением умеренного количества мокроты, боли в грудной клетке, герпес на лице, общее недомогание. Жалобы. При крупозной пневмонии основными являются жалобы на высокую температуру, озноб, кашель с отделением умеренного количества мокроты, боли в грудной клетке, герпес на лице, общее недомогание.

Anamnеsis morbi. Здесь следует получить ответы на вопросы когда заболел больной, с чем заболевание связано. Если речь идет о больном, находящемся в больнице, то для дифференциации нозокомиальной и вне-больничной пневмонии уточняются сроки заболе-вания - до поступления или после. Если лечился – чем лечили и эффективность лечения. Anamnеsis morbi. Здесь следует получить ответы на вопросы когда заболел больной, с чем заболевание связано. Если речь идет о больном, находящемся в больнице, то для дифференциации нозокомиальной и вне-больничной пневмонии уточняются сроки заболе-вания - до поступления или после. Если лечился – чем лечили и эффективность лечения.

Anamnesis vitae. Оценка истории жизни должна быть посвящена выявлению факторов риска заболевания, в данном случае, пневмонии. Факторы риска – это такие факторы, которые не являясь прямыми этиологическими факторами, тем не менее, способствуют его развитию. При пневмонии ими могут выступать: охлаждение, курение, профессия, травмы грудной клетки, оперативные вмешательства, алкоголизм, различные тяжелые заболевания, иммунодефицитные состояния, госпитализация и др. Сезонность также является фактором риска при пневмоии. Для дифференциальной диагностики важен анамнез по туберкулезу. Anamnesis vitae. Оценка истории жизни должна быть посвящена выявлению факторов риска заболевания, в данном случае, пневмонии. Факторы риска – это такие факторы, которые не являясь прямыми этиологическими факторами, тем не менее, способствуют его развитию. При пневмонии ими могут выступать: охлаждение, курение, профессия, травмы грудной клетки, оперативные вмешательства, алкоголизм, различные тяжелые заболевания, иммунодефицитные состояния, госпитализация и др. Сезонность также является фактором риска при пневмоии. Для дифференциальной диагностики важен анамнез по туберкулезу.

Данные объективного исследования. Данные объективного исследования. В дни: жалобы на сильный озноб (внутреннее чувство холода, сопровождающееся дрожью во всем теле), повышение температуры, головную боль, сухой кашель, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе, плохое общее самочувствие. В дни: жалобы на сильный озноб (внутреннее чувство холода, сопровождающееся дрожью во всем теле), повышение температуры, головную боль, сухой кашель, боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе, плохое общее самочувствие. При осмотре - умеренный цианоз лица, одышка в покое при участии крыльев носа в дыхании; отставание дыхательной подвижности той стороны грудной клетки, где имеется пневмония (щажение из-за болей, связанных с сопутствующим плевритом). При осмотре - умеренный цианоз лица, одышка в покое при участии крыльев носа в дыхании; отставание дыхательной подвижности той стороны грудной клетки, где имеется пневмония (щажение из-за болей, связанных с сопутствующим плевритом). При перкуссии: в первый день укорочение перкуторного звукА(так называемый притупленно-тимпанический звук), что зависит от одновременного наличия в альвеолах жидкости и воздуха; укорочение перкуторного звука. При перкуссии: в первый день укорочение перкуторного звукА(так называемый притупленно-тимпанический звук), что зависит от одновременного наличия в альвеолах жидкости и воздуха; укорочение перкуторного звука. Аускультативно в области укорочения перкуторного звукА - так называемая начальная крепитация (crepitatio indux). Имеет место тахикардия. Аускультативно в области укорочения перкуторного звукА - так называемая начальная крепитация (crepitatio indux). Имеет место тахикардия.

На дни держатся головная боль, разбитость, кашель, появляется мокрота, скудная, вязкая, бурого цвета («ржавая». Одышка, боли в боку сохраняются, могут нарастать. На губах, крыльях носа пузырьковые высыпания (herpes labialis et nosalis). Перкуторно притупление соответствующее целой доле или долям. Аускультативно – там же дыхание бронхиального типа. Может появиться шум трения плевры. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. Сохраняется тахикардия, имеется склонность к падению артериального давления, держится или даже усиливается цианоз. Температура остается высокой. На дни держатся головная боль, разбитость, кашель, появляется мокрота, скудная, вязкая, бурого цвета («ржавая». Одышка, боли в боку сохраняются, могут нарастать. На губах, крыльях носа пузырьковые высыпания (herpes labialis et nosalis). Перкуторно притупление соответствующее целой доле или долям. Аускультативно – там же дыхание бронхиального типа. Может появиться шум трения плевры. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. Сохраняется тахикардия, имеется склонность к падению артериального давления, держится или даже усиливается цианоз. Температура остается высокой.

К концу недели падает температура, улучшается состояние, уменьшаются одышка, тахикардия. Кашель беспокоит меньше, но увеличивается количество мокроты, которая отхаркивается легче и теряет «ржавый» цвет, светлеет; герпетические высыпания начинают заживать, образуют корки, цианоз не выражен, пораженная сторона грудной клетки хорошо участвует в акте дыхания, больной не отмечает болей при дыхании. Аускультативно вновь выслушивается крепитация разрешения (crepitatio redux). Перкуторно тупость уменьшается; голосовое дрожание и бронхофония становятся слабее. При благоприятном течении постепенно все патологические явления проходят. К концу недели падает температура, улучшается состояние, уменьшаются одышка, тахикардия. Кашель беспокоит меньше, но увеличивается количество мокроты, которая отхаркивается легче и теряет «ржавый» цвет, светлеет; герпетические высыпания начинают заживать, образуют корки, цианоз не выражен, пораженная сторона грудной клетки хорошо участвует в акте дыхания, больной не отмечает болей при дыхании. Аускультативно вновь выслушивается крепитация разрешения (crepitatio redux). Перкуторно тупость уменьшается; голосовое дрожание и бронхофония становятся слабее. При благоприятном течении постепенно все патологические явления проходят.

Данные дополнительного обследования Данные дополнительного обследования Рентгенологически: в ранней стадии усиление легочного рисунка, в более поздней – интенсивная пневмоническая инфильтрация (затемнение) соответственно пораженной доле (или долям). В поздних стадиях затемнение исчезает, однако нередко длительно держится усиление легочного рисунка, тяжистость в пораженной доле. Рентгенологически: в ранней стадии усиление легочного рисунка, в более поздней – интенсивная пневмоническая инфильтрация (затемнение) соответственно пораженной доле (или долям). В поздних стадиях затемнение исчезает, однако нередко длительно держится усиление легочного рисунка, тяжистость в пораженной доле.

Кровь: уже в первые дни наблюдается высокий лейкоцитоз – 10–15 109/л и более, преимущественно нейтрофильный, нередко со сдвигом влево и токсигенной зернистостью. Лейкоцитоз держится 8–10 дней, затем и общее количество лейкоцитов, и формула нормализуются. СОЭ повышена с первого же дня и держится долго, нередко не доходя до нормы даже к моменту выписки (средний срок пребывания больного в больнице по поводу крупозной пневмонии – 18–20 дней). Кровь: уже в первые дни наблюдается высокий лейкоцитоз – 10–15 109/л и более, преимущественно нейтрофильный, нередко со сдвигом влево и токсигенной зернистостью. Лейкоцитоз держится 8–10 дней, затем и общее количество лейкоцитов, и формула нормализуются. СОЭ повышена с первого же дня и держится долго, нередко не доходя до нормы даже к моменту выписки (средний срок пребывания больного в больнице по поводу крупозной пневмонии – 18–20 дней).

Мокрота: в первые дни много эритроцитов, умеренное количество лейкоцитов, альвеолярный эпителий. На 5–7–9 й день количество лейкоцитов увеличивается, мокрота становится слизисто-гнойной, с желтоватым цветом. В последующем мокрота светлеет, количество форменных элементов уменьшается. Мокрота: в первые дни много эритроцитов, умеренное количество лейкоцитов, альвеолярный эпителий. На 5–7–9 й день количество лейкоцитов увеличивается, мокрота становится слизисто-гнойной, с желтоватым цветом. В последующем мокрота светлеет, количество форменных элементов уменьшается. Возможно проведение бактериоскопических и бактериологических исследований мокроты, хотя они имеют малую практическую значимость (из-за неточности бактериоскопического и отсроченности ответа бактериологического исследования). Возможно проведение бактериоскопических и бактериологических исследований мокроты, хотя они имеют малую практическую значимость (из-за неточности бактериоскопического и отсроченности ответа бактериологического исследования).

При изучении функции внешнего дыхания ЖЕЛ может быть снижена (выключение из дыхания значительной доли легочной ткани, ограничения глубокого дыхания). Из-за изменения реактивности бронхов и склонности к обструкции ФЖЕЛ может снижаться, и проба Тифно-Вотчала может быть положительной. Из-за одышки (учащения дыхания) МОД может быть увеличен. При изучении функции внешнего дыхания ЖЕЛ может быть снижена (выключение из дыхания значительной доли легочной ткани, ограничения глубокого дыхания). Из-за изменения реактивности бронхов и склонности к обструкции ФЖЕЛ может снижаться, и проба Тифно-Вотчала может быть положительной. Из-за одышки (учащения дыхания) МОД может быть увеличен.

Патоморфоз пневмонии: типичный озноб встречается лишь у 25% больных, менее выражена одышка; у большинства больных не удается выявить типичное долевое притупление перкуторного звука – притупление имеется, но оно не занимает большую площадь. Аускультативно бронхиальное дыхание встречается редко. Нередко температура достигает высоких цифр, но падает уже на 3–4 й день. Общее состояние больного также улучшается к этому сроку. В целом значительно менее выражена общая интоксикация; у большинства больных почти не наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ умеренное. Рентгенологически - ограниченная сегментарная инфильтрация легких. Реже встречаются сопутствующий плеврит. Патоморфоз пневмонии: типичный озноб встречается лишь у 25% больных, менее выражена одышка; у большинства больных не удается выявить типичное долевое притупление перкуторного звука – притупление имеется, но оно не занимает большую площадь. Аускультативно бронхиальное дыхание встречается редко. Нередко температура достигает высоких цифр, но падает уже на 3–4 й день. Общее состояние больного также улучшается к этому сроку. В целом значительно менее выражена общая интоксикация; у большинства больных почти не наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ умеренное. Рентгенологически - ограниченная сегментарная инфильтрация легких. Реже встречаются сопутствующий плеврит.

Таким образом, в настоящее время во многих случаях КП протекает как очаговая, и дифференциация их затруднена. Это явление объясняют влиянием современного лечения антибиотиками, а также изменением реактивности организма. Многие ученые предпочитают говорить об острой пневмонии, не подразделяя ее на очаговую и крупозную. Это правомерно в трудных для дифференциации случаях. Таким образом, в настоящее время во многих случаях КП протекает как очаговая, и дифференциация их затруднена. Это явление объясняют влиянием современного лечения антибиотиками, а также изменением реактивности организма. Многие ученые предпочитают говорить об острой пневмонии, не подразделяя ее на очаговую и крупозную. Это правомерно в трудных для дифференциации случаях. Если же картина ясна, следует ставить более точный диагноз очаговой или крупозной пневмонии. Если же картина ясна, следует ставить более точный диагноз очаговой или крупозной пневмонии.

(этиология, патогенез,
диагностика, лечение)

Пневмонии

группа различных по этологии, патогенезу и
морфологической характеристике
острых локальных инфекционно-воспалительных
заболеваний легочной паренхимы
с преимущественным вовлечением в
воспалительный процесс респираторных отделов
(альвеол, бронхиол)
наличием в них внутриальвеолярной экссудации

Эпидемиология пневмоний

Заболеваемость 12/1000 человек в год
– В возрасте до 1 года
30-50 случаев на 1000 населения в год
– 15-59 лет
1-5 случаев на 1000 населения в год
– 60-70лет
10-20 случаев на 1000 населения в год
– 71-85 лет
50 случаев на 1000 населения в год

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЛЕТАЛЬНОСТЬ:
1-3% - молодой и средний возраст
15-30% - старше 60 лет при наличии
хронических заболеваний

Этиологическая классификация пневмоний

Бактериальные
Вирусные
Микоплазменные
Пневмоцистные
Грибковые
Смешанные

Клинико-этиологическая классификация пневмоний (по условиям возникновения)

Внебольничные пневмонии (домашняя,
амбулаторная)
Внутрибольничные (нозокомиальные)
пневмонии
Пневмонии у лиц с тяжелыми
дефектами иммунитета (врожденный
иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).
Аспирационные пневмонии

Диагностические критерии внебольничной пневмонии

Острое заболевание, возникшее вне
стационара или позднее, чем через 4 недели
после выписки из него или в первые 48 часов с
момента госпитализации, сопровождается
симптомами инфекции нижних отделов
дыхательных путей и рентгенологическими
признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких

Диагностические критерии внутрибольничной пневмонии

Появление первых клинических проявлений и
«свежих» очагово-инфильтративных
изменений на рентгенограммах у больных не
ранее, чем через 48-72 часа с момента
госпитализации при условии отсутствия какойлибо инфекции на момент поступления
больного в стационар.

Этиология: внебольничная пневмония

65%
Streptococcus pneumoniae
14%
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
2%
Mycoplasma pneumoniae
Legionella spp.
7%
4%
Chlamydia pneumoniae
1%
Грамотрицательная флора
1%
Смешанная флора
Вирусы
0%
3%
3%
20%
40%
60%
80%

Этиология: атипичные пневмонии

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Legionella spp.
Coxiella Burnetti
Franciella tularitisis
SARS-CoV (Коронавирус, вызывающий
ТОРС)

ВП. Этиология у молодых людей
Streptococcus pneumoniae
24%
29%
Chlamydia pneumoniae
M ycoplasma pneumoniae
11%
9%
27%

pneumoniae
Streptococcus pneumoniae+Chlamydia
pneumoniae+M ycoplasma pneumoniae
Атипичные возбудители (M.pneumoniae и C.pneumoniae) являются причиной ВП
более, чем у 30% пациентов молодого возраста
Более чем в 30% случаев имеет место смешанная (хламидийно-микоплазменнопневмококковая) этиология ВП

Этиология: внутрибольничная пневмония

84%
Грамотрицательные бактерии
Анаэробные бактерии
20%
Staphylococcus aureus
22%
15%
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Legionella spp.
16%
3%
17%
Вирусы
Грибы 1%
0%
20%
40%
60%
80%
100%

Этиология: пневмония у лиц с иммунодефицитом

Pneumocystis carinii
Legionella spp.
3%
20%
Streptococcus pneumoniae
Harmophilus influenzae
ЦМВ
Грибы
0%
80%
17%
Mycobacterium avium
8%
8%
3%
20%
40%
60%
80%

Этиология: аспирационная пневмония

Анаэробные
бактерии
50%
Грамотрицательные
бактерии
30%
20%
Staphylococcus
aureus
0%
20%
40%
60%

Пути заражения

Воздушно-капельный с вдыхаемым
воздухом (легионеллы, микоплазмы,
хламидии)
Микроаспирация из носо- и ротоглотки
(пневмококки, гемофильная палочка)
Контагиозный путь из соседних
инфицированных участков (пневмококки)

Пневмония – «друг» пожилых людей

Возрастные изменения дыхательной
системы
–
–
–
–
–
Уменьшение кашлевого рефлекса
Уменьшение мукоцилиарного клиренса
Уменьшение легочных объемов
Снижение эластичности легочной ткани
Увеличение ригидности грудной клетки
Уменьшение напряжения кислорода
Относительный иммунодефицит на фоне
инволютивных изменений вилочковой
железы с нарушением регуляции Тлимфоцитов
Наличие сопутствующих заболеваний

Факторы риска: Внебольничная пневмония

Условия возникновения
Вероятные возбудители
Эпидемия гриппа
Вирус гриппа, S.pneumoniae,
S.aureus, H.influenxae
ХОБЛ
S.pneumoniae, H.influenxae,
M.catarrhalis, Legionella spp.
Алкоголизм
S.pneumoniae, анаэробы,
грамотрицательные бактерии
(клебсиелла)
Несанированная полость
рта
Внутривенное
употребление наркотиков
Анаэробы
S.aureus, анаэробы

Факторы риска: Пневмония у лиц с иммунодефицитом

Дефект
Состояния
Возбудители
Нейтропения
Химиотерапия,
лейкозы, ОЛБ
Грамотрицательные
бактерии
S.aureus, грибы
Клеточный
иммунитет
ВИЧ-инфекция,
трансплантация
органов, лимфомы,
ГКС-терапия
Pneumocystis carinii,
Cryptococcus,
Toxoplasma, ЦМВ,
вирус герпеса
Гуморальный
иммунитет
Миеломная болезнь,
лимфолейкоз,
гипогаммаглобулинемия
Streptococcus
pneumoniae,
Haemophilus
influenzae

Проблемы пневмонии

Диагностика
(есть пневмония или
нет?)
Тактика ведения
больного
(госпитализировать
или лечить
амбулаторно?)
Выбор этиотропной
терапии
(какой антибиотик
назначить?)

Синдромы при пневмонии

Синдром общей интоксикации
Синдром общих воспалительных изменений
Синдром воспалительных изменений легочной
ткани
Синдром вовлечения других органов и систем

«В каждом случае неясного острого
лихорадочного состояния больного
врач обязан иметь ввиду
возможность развития пневмонии….»
Генрих Куршман

Жалобы

Кашель
Отхождение мокроты
Лихорадка
Одышка
Боль в грудной клетке
Сердцебиение
Неспецифические жалобы

Данные физикального обследования

Отставание при дыхании пораженной
стороны грудной клетки
Усиление голосового дрожания и
бронхофонии
Укорочение перкуторного звука в области
проекции поражения
Изменение характера дыхания (жесткое,
бронхиальное, ослабленное)
Появление патологических дыхательных
шумов (крепитация, влажные звонкие
мелкопузырчатые хрипы)

Обязательные (скрининговые) исследования в условиях стационара

Общий клинический анализ крови
Биохимический анализ крови
Общий анализ мокроты
Окраска мокроты по Грамму и ее посев
Рентгенологическое исследование
ЭКГ

Исследования, выполняемые по показаниям

Функциональные тесты печени, почек,уровень
глюкозы крови и др.;
При тяжелой пневмонии целесообразно исследовать
газы артериальной крови (РО2; РСО2);
При наличии плеврального выпота показана
плевральная пункция и исследование плевральной
жидкости;

Методы выявления возбудителя

Посев мокроты. Результат окажется положительным, если
пациент не лечился АБ до исследования и забор образцов
выполнен правильно
Исследование АГ в моче – уреазный тест.
Определение АГ Strept.pneum, Legionella pneum. – тест
положительный, даже если накануне был прием АБ
Серологическое исследование крови
Полимеразная цепная реакция используется для
диагностики атипичных возбудителей (микоплазма,
хламидия, вирусы).

Рентгенологическая картина

Очаговая пневмония (бронхопневмония)
Долевая пневмония
Интерстициальная пневмония
Прикорневая аденопатия

Очаговая пневмония

Причины ложноотрицательных результатов при рентгенографии ОГК

Обезвоживание
Нейтропения
Ранние стадии заболевания
Пневмоцистная пневмония

Диагностические критерии внебольничной пневмонии (РРО, 2003)

Диагноз
Roграфия
Физикальные
признаки
Острое Кашель Лейконачало, + мокрота цитоз
t>38
>
10000
Определенный
+
Неопределенный
-
+
+
+
+/-
Маловероятный
-
-
+
+
+/-
любые два

Пневмококковая пневмония может протекать в двух морфологических формах: крупозной и очаговой

Крупозная пневмония

Особенности клиники крупозной пневмонии (долевой, плевропневмонии)

Внезапное начало с сильным ознобом с повышением
температуры тела до 39-40°С
Боль в грудной клетке на стороне поражения
Кашель с «ржавой» мокротой
Асимметричный румянец на щеках
Отставание одной из половин грудной клетки при
дыхании
Притупление перкуторного звука, дыхание с
бронхиальным оттенком, крепитация над областью
поражения
На рентгенограмме – долевое затенение легочной
ткани, расширение корня на стороне поражения

Атипичные пневмонии

Часто подострое начало
Отсутствие альвеолярной экссудации
(интерстициальная пневмония)
Наличие внелегочных проявлений
– Миалгии
– Артралгии
– Нарушение сознания
– Тошнота, рвота, понос

Осложнения пневмонии

«Легочные осложнения»
Парапневмонический выпот, эмпиема
плевры;
Деструкция/абсцедирование легочной
ткани;
Множественная деструкция легких
Острый респираторный дистресс-синдром;
ОДН;

Осложнения пневмонии

«Внелегочные осложнения»
Сепсис, септический шок;
Полиорганная недостаточность
ДВС-синдром
Миокардит
Нефрит, гепатит

Тактика ведения: госпитализировать или лечить амбулаторно?

Клинические
Лабораторные
Острая дыхательная
недостаточность: ЧДД > 30 в мин;
насыщение крови кислородом < 90%;
Гипотензия: систолическое АД < 90
мм рт.ст; диастолическое АД < 60 мм
рт. ст.;
Двух- или многодолевое
поражение
Нарушения сознания
Внелегочный очаг инфекции
(менингит, перикардит и др.)
Количество лейкоцитов
периферической крови <4,0 х109/л
или 25,0х109/л;
Гипоксемия SaO2 <90%; PO2< 60
мм рт.ст
Гемоглобин< 100 г/л;
Гематокрит < 30%;
Острая почечная недостаточность
(анурия, креатинин крови > 176,7
мкмоль/л)

Данные физикального обследования:
нарушение сознания
ЧДД более 30 в минуту
АД менее 90 и 60 мм рт ст
ЧСС более 125 в минуту
температура тела менее 35,5° или более 40°
Лабораторные данные:
лейкоциты периферической крови менее 4х109/л или более
25х109/л
креатинин сыворотки более 176,7 мкмоль/л
гематокрит менее 30%
гемоглобин менее 90 г/л

Показания к госпитализации при внебольничной пневмонии

Рентгенологические данные:
инфильтрация более чем в одной доле
наличие полости (полостей) распада
плевральный выпот
быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных
изменений в легких
Сопутствующие состояния:
внелегочные очаги инфекции
сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся
метаболическим ацидозом или коагулопатией
Социальные условия:
невозможность адекватного ухода и выполнения всех
врачебных назначений в домашних условиях

Тяжесть пневмонии по шкале CURB-65

Спутанность сознания < 8 – 1 балл (Confusion)
Мочевина > 7 мкмоль/л – 1 балл (Urea)
Частота дыхания > 30 в минуту – 1 балл
(Respiratory rate)
АД сист <90 мм.рт.ст и(или) АД диаст <60
мм.рт.ст - балл (Blood pressure)
Возраст > 65 лет – 1 балл (65) 3 балла и более – повышен риск летального
исхода – срочная госпитализация
2 балла – риск летального исхода сохраняется
– кратковременное пребывание в больнице
0-1 балл – низкий риск смерти – возможно
лечение на дому

1-й визит врача к пациенту:
постановка диагноза на основании клинических
критериев
определение степени тяжести заболевания и
показаний для госпитализации
если госпитализация не нужна, то назначение
антибиотика и объективных методов обследования
(рентгенография, микробиологический анализ
мокроты, клинический анализ крови)

Организация лечения на дому (приказ № 300)

2-й визит (2-3-й день болезни):
оценка рентгенографических данных и анализа крови
клиническая оценка эффективности лечения (улучшение
самочувствия, снижение или нормализация температуры,
уменьшение болей в грудной клетке,
уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты)
при отсутствии эффекта от лечения или при утяжелении
состояния - госпитализация
при удовлетворительном состоянии контроль
эффективности лечения через 3 дня

Организация лечения на дому (приказ № 300)

3-й визит (6-й день болезни):

при неэффективности лечения – госпитализация,
нормализация состояния пациента - продолжение
антибиотикотерапии в течение 3-5 дней с момента
нормализации температуры и оценка микробиологических
данных
повторное исследование мокроты, крови и рентгенография
4-й визит (7-10-й день болезни):
оценка эффективности лечения по клиническим критериям
а заключительная оценка исследований крови, мокроты и
рентгенограмм
выписка.

Формулировка диагноза пневмонии

Условия возникновения (клиникоэтиологическая форма)
Этиология (если возможно)
Локализация и распространенность
Тяжесть течения
Наличие осложнений
Фаза течения (разгар, разрешение,
реконвалесценция)

Принципы лечения пневмоний

Активное и ранее воздействие на возбудителя
путем рациональной антибиотикотерапии
(оптимально – не позднее 8 ч после начала клинических
проявлений)
Противовоспалительная терапия
Ликвидация токсемии
Коррекция нарушенных функций органов
дыхания и других систем организма
Коррекция лечения заболеваний,
способствующих развитию пневмонии

Немедикаментозные мероприятия

Прекращение курения
Адекватный прием жидкости
Охранительный режим
Гигиенические мероприятия
Физиотерапевтическое воздействие

Антибиотки

Антибактериальная терапия

Бета-лактамные антибиотики
(защищенные бета-лактамные)
Макролиды или тетрациклины
Респираторные фторхинолоны
Цефалоспорины III

Бета-лактамные антибиотики

«ПЛЮСЫ»
- Бактерицидный
эффект
- Отсутствие
токсического
действия на
«макроорганизм»
«МИНУСЫ»
- Резистентность (беталактамазы)
- Аллергические
реакции (до 10%)

Бета-лактамные антибиотики

Амоксициллин внутрь
1,0 г 4 раза в день.
Ампициллин (парентерально)
1-2 г 4 раза в сутки.
Бензилпенициллин (парентерально)
2 млн ЕД 6 раз/сутки.
Цефуроксим-аксетил внутрь (зиннат, меноцеф,
фуроксил, цефтин)
0,25 г 2 раза в день

Бета-лактамные антибиотики:
защищенные
Клавулановая
кислота
Амоксициллин
Основная
антибактериальная
активность
Защита
амоксициллина
от беталактамаз
Дополнительная
антибактериальная
активность
Эрадикация
возбудителя
Стимуляция
фагоцитоза и
хемотаксиса
иммунных клеток
Антимикробный
иммунитет

Бета-лактамные антибиотики: защищенные

-амоксициллин + сульбактам (уназин)
-амоксициллин + клавулановая кислота
(рапиклав, аугментин, амоксиклав,)
-амоксициллин + клавулановая кислота +
солютаб технология
(флемоклав солютаб)

Антибактериальная терапия

Макролиды.
Азитромицин (азитрокс) 0,25 г 1 раз в сутки.
За 1 час до еды.
Кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки.
Милекамицин 0,4 г 3 раза в сутки.
За 1 час до еды.
Рокситромицин 0,15 г 2 раза в сутки.
Джозамицин 1,0 г 1 раз в сутки.
Тетрациклины
Доксациклин 0,1 г 2 раза в сутки.

Спектр антимикробной активности
азитромицина
Гр (+)
Гр (-)
Streptococcus pneumoniae
St.pyogenes
St.agalactiae
Стрептококки групп CF и G
Staphylococcus aureus
St.viridans
H.influanzae
M.catarrhalis
Legionella pneumophila
B.pertussis
B.parapertussis
Campylobacter spp.
H.pylori
H.ducrai
G.vaginalis
N.gonorrhoeae
N.meningitidis
C.diphtheriae
Анаэробы
Bacteroides bivius
Clostridium perfringens
Peptostreptococcus spp.
Mycoplasma pneumoniae; Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis,
Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi
Азитромицин неактивен в отношении Гр (+) бактерий, устойчивых к эритромицину

Неантибактериальные эффекты
азитромицина
Иммуномодулирующий
Ослабление реакции АГ-АТ
Уменьшение иммунных
комплексов в сыворотке
Усиление килинга
Усиление фагоцитоза и
антибактериальной защиты
Подавление диапедеза
лейкоцитов в инфекционном
очаге
Противовоспалительный
Мембраностабилизирующий эффект
Улучшение свойств мокроты - нормализация
секреции и качественного состава слизи, улучшение ее отхождения
Уменьшение гнойного характера мокроты (снижение
числа лимфоцитов)
Уменьшение количества бронхиальной слизи
Уменьшение избыточной индурации тканей, которая
может позднее привести к замещению
соединительной тканью
Feldman C., et al. Inflammation. 1997; 21: 655-665
Anderson R, et al. Inflammation. 1996; 20: 693-705

Азитрокс® действует направленно в очаге инфекции

Концентрация Азитрокса® в очагах инфекции на 24-34%
выше, чем в здоровых тканях
А
А
А А
А А А
1
Фагоциты поглощают
Азитрокс® в системном
кровотоке и в тканях
А А
АА
АА
2
А
А
А
А
Миграция фагоцитов к
очагу инфекции
(воспаления) – в ткани
3
Высвобождение Азитрокса®
из фагоцитов в ответ на
присутствие бактерий

Азитромицин создает значительно более высокие и стабильные
концентрации в инфицированной ткани, чем другие макролидные
антибиотики
1600
1400
AUC/МПК
1200
1354
AUC/МПК – отношение площади под фармакокинетической кривой к
минимальной подавляющей концентрации
1000
800
600
439
439
400
57,7
200
Достаточный
уровень
50 0
миндалины
ткань легкого
жидкость,
покрывающая
альвеолы
альвеолярные
макрофаги
Высокие концентрации в миндалинах, бронхах, легочной ткани –
дополнительный фактор надежности действия
Example of simulation for a batter understanding of PK/PD relationship of antibiotics/ Y. le Normand,
C.GaniereMonteil, H.Drugeon// Pathol.Biol/-2004.-V.52.-№10.-Р,597-601

Фторхинолоны

I поколение: налидиксовая, пипемидовая к-та. Активны в
отношении грам(-).
II поколение: Ципрофлоксацин, Офлоксацин,
Ломефлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин.
Активны против грам(-), стафилококка, но ни стрептококка
(типичная ошибка лечения пневмонии!).
Респираторные фторхинолоны.
III поколение. Левофлоксацин (Элефлокс)
Спарфлоксацин. Характеризуются более высокой активностью в
отношении грамположительных бактерий (прежде всего
пневмококков).
IV поколение. Моксифлоксацин Активностью в отношении
грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков),
внутриклеточных патогенов, анаэробов

Респираторные фторхинолоны.
Левофлоксацин внутрь по 0,5 г 1 раз в
сутки или внутривенно
Моксифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки.
Типичная ошибка –
назначение фторхинолонов 2 поколения
(ципрофлоксацин – цифран, ципролет,
и др.)

ЛЁГОЧНЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ЛЕВОФЛОКСАЦИНА В 3-4 РАЗА ВЫШЕ
Распределение левофлоксацина в плазме и в лёгочной ткани после
принятия разовой дозы 500 мг
14
Лёгочная ткань
12
концентрация, мкг/мл
10
8
6
Плазма
4
2
0
0
2
4
6
8
10
12
15
18
24
часы
по Wiesinger, Morgan & Khan, 1999

Антибактериальная терапия ВП
Основным недостатком всех ß-лактамных АБ
является отсутствие активности в отношении
«атипичных» микроорганизмов (M.pneumoniae,
C.pneumoniae, Legionella spp.)
Макролидам следует отдавать предпочтение
при подозрение на «атипичную» этиологию
заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae,
Legionella spp.). Достоинством макролидов
является также хорошая проникающая
спобность в бронхиальный секрет и легочную
ткань, благоприятный профиль безопасности и
отсутствие перекрестной аллергии к ßлактамным антибиотикам)
Фторхинолоны обладают широким спектром
антибактериальной активности, имеется
возможность ступенчатой терапии,
длительный период полувыведения
Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и
профилактике. Пособие для врачей под ред. А.Г. Чучалина Москва 2010

ОШИБКИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Гентамицин
Не активен в отношении пневмококка и
атипичных возбудителей.
Ампициллин Низкая биодоступность (40%) по
сравнению с амоксициллином (75-93%)
внутрь
Высокая резистентность в России
Котримоксазол
(бисептол)
Антибиотик + Не доказана эффективность у пациентов
без иммунодефицита, необоснованные
нистатин
экономические затраты.

Типичные ошибки антибактериальной терапии

Частая смена Неэффективность лечения через 48-72 часа
антибиотиков серьезные побочные действия
высокая токсичность
Антибиотики
до полного
исчезновения
всех клиниколабораторных
показателей
Антибиотики отменяют при:
нормализации температуры
уменьшении кашля
уменьшения объема и гнойного характера
мокроты
Сохранение лабораторных и Rопризнаков воспаления не показание для
продолжения антибиотикотерапии

Тактика выбора антибиотика при внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония: антибактериальная терапия при известном возбудителе

Возбудитель
Препарат
выбора
Альтернативные
препараты
S.pneumoniae
Амоксициллин
Цефалоспорины III
поколения
Респираторные
фторхинолоны,
макролиды
H.influenzae
Амоксициллин
Амоксициллин/клавунат
фторхинолоны,
макролиды
M.pneunomiae
Макролиды
Фторхинолоны
Ch.pneunomiae
Макролиды
Фторхинолоны,
тетрациклины
Legionella spp.
Макролиды
Фторхинолоны
Доксициклин

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АБТ ВП У
ВЗРОСЛЫХ*

МАКМАХ (2009 г.)
Клинический «сценарий»
Антибиотики выбора
Лечение в амбулаторных условиях
Больные без сопутствующих
заболеваний, не принимавшие
последние 3 мес. АМП
Амоксициллин 1 г 4 раза в сутки
(внутрь)
или
Макролид* (внутрь)
Азитромицин 0,25 1 раз в сутки
Больные с сопутствующими
заболеваниями или принимавшие
последние 3 мес. АМП
Амоксициллин/клавуланат 0,625 3
±
раза в сутки (внутрь) макролид
(внутрь) или
респираторный фторхинолон
(левофлоксацин) (внутрь)
*- азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин

ЭМПИРИЧЕКАЯ АБТ ВП
У ВЗРОСЛЫХ*
* согласительные рекомендации РРО /
МАКМАХ (2009 г.)
Клинический «сценарий»
Антибиотики выбора
Лечение в условиях стационара
Отделение общего профиля
β-Лактам +макролид (внутрь или
в/в*)
или
Новый фторхинолон** (в/в*)
Отделение интенсивной терапии
β-Лактам +макролид (в/в)
или
Респираторный фторхинолон** +
цефалоспорин III***
*- Предпочтительная ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается
сразу назначением антибиотиков внутрь
**- левофлоксацин, моксифлоксацин
***- цефтриаксон, цефотаксим

Лечение пневмонии у лиц с иммунодефицитом

Возбудитель
Препарат
Cryptococcus
Триметоприм/
Сульфометоксазол
(ко-тримоксазол)
Флуконазол
ЦМВ
Ганцикловир
Грамотрицательные
бактерии
Аминогликозиды+
ципрофлоксацин
Pneumocystis carinii

оценка в
первые 48-72 ч
Критерии эффективности
антибактериальной терапии
Снижение температура тела ниже 37,5°С
Отсутствие гнойной мокроты
Улучшение лабораторных показателей крови
Отсутствие симптомов интоксикации
Отсутствие симптомов дыхательной
недостаточности
Отсутствие отрицательной динамики на
рентгенограмме
Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и
профилактике. Пособие для врачей под ред. А.Г. Чучалина Москва 2010

Пневмонии - группа различных по

этиологии, патогенезу, морфологической характеристике

острых инфекционных

(преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной

экссудации.

Пневмония -группа (различных по этиологии, патогенезу и морфологии) локализованных острых инфекционно- воспалительных процессов (преимущественно бактериальных) в легких с

формированием «свежих» очагово-инфильтративных изменений (паренхиматозного компонента - внутриальвеолярной воспалительной экссудации, выявляемой при физикальном или рентгенологическом обследованиях) без разрушения анатомической структуры легкого и выраженными в различной степени синдромами лихорадки и интоксикации.

Классификация пневмоний

Внебольничная

пневмония

Нозокомиальная

пневмония

Классификация пневмоний

Внебольничная пневмония

I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета)

а). Бактериальная; б). Вирусная; г). Грибковая;

Внебольничная пневмония

II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

а). СПИД; б). Прочие заболевания и состояния

III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого.

Нозокомиальная

пневмония

I. Собственно нозокомиальная пневмония;

II. ВАП (вентилятор- ассоциированная);

III. НП у лиц с выраженными нарушениями иммунитета: а). У реципиентов донорских органов; б). У получающих

цитостатическую терапию.

Пневмония, связанная с оказанием

медицинской помощи

I . У обитателей домов престарелых; II. Прочие категории пациентов: а). Антибактериальная терапия в

предшествующие 3 месяца; б). Госпитализация по любому поводу в течение

≥2 сут в предшествующие 90 дней; в). Пребывание в других учреждениях

длительного ухода; г). Хронический диализ ≥30 сут;

д). Обработка раневой поверхности в домашних условиях;

е). Иммунодефицитные состояния

Mycoplasma pneumoniae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella pneumophila

S. pneumoniae - 30-50%

		Haemophilusinfluenzae Klebsiellapneumoniae	Mycoplasma pneumoniae
			Legionella pneumophila
			Hemophilus influenzae
			Staphylococcusaureus
			Staphylocjccus aureus

Klebsiella pneumoniae Энтеробактерии

Streptococcus viridans,

Staphylocjccus epidermidis

Enterococcus spp.,

В последние годы стала очевидной высокая частота микробных ассоциаций.

Наблюдается одновременное выявление

пневмококка и хламидий,микоплазмы и хламидий

В ассоциации с бактериальной флорой

(пневмококк, гемофильная палочка,

стафилококк) в развитии пневмонии играют роль респираторные вирусы: грипп, парагрипп,

респираторно-синтициальный и др.

		Условия возникновения	Вероятные возбудители
		Алкоголизм		S. pneumoniae, анаэробы,
				аэробные грам(-) бактерии
		ХОБЛ/курение		(чаще - К. pneumoniae)
				S. pneumoniae, H. influenzae,
		Декомпенсированный сахарный диабет		M. catarrhalis, Legionella spp .
				S. pneumoniae, S. aureus
		Пребывание в домах престарелых		S. pneumoniae, представители
				семейства Enterobacteriaceae,
				H. influenzae, S. aureus,
		Несанированная полость рта.		C. pneumoniae, анаэробы
		Эпидемия гриппа		Анаэробы
		Предполагаемая массивная аспирация		S. pneumoniae, S. aureus, S.
				pyogenes, II. influenzae
		Развитие ВП на фоне бронхоэктазов,
				Анаэробы
		муковисцидоза		P. aeruginosa, Burkholderia
		Внутривенные наркоманы
				cepacia, S. aureus
		Локальная бронхиальная обструкция		S. aureus, анаэробы
		(например, бронхогенная карцинома)

Контакт с кондиционерами, увлажнителямиАнаэробы

воздуха, системами охлаждения воды

Вспышка заболевания в закрытом

Лектор:
профессор, д.м.н. Недельская С.Н.

План лекции

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Актуальность
Этиология
Патогенез
Принципы диагностики
Принципы лечения и профилактики
Заключение

Пневмония -

Пневмония острое инфекционновоспалительное
заболевание легких,
с наличием
внутриальвеолярной
экссудации
Шифр по МКБ J12-J18

Классификация пневмоний

По условиям возникновения
1. Внебольничная (домашняя).
2. Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) – развивается
через 48 ч пребывания в стационаре или через 48 ч после
выписки из стационара.
3. Пневмония новорожденных (неонатальная):
а) внутриутробная (врожденная) – развившиеся в первые 72 ч
жизни ребенка
б) приобретенная (постнатальная)
Внебольничная
Внутрибольничная
4. Вентиляционная (у детей, находящихся на ИВЛ)
а) ранняя – до 72 ч на ИВЛ
б) поздняя – через 4 и более суток ИВЛ
5. Аспирационная
6. Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Классификация пневмоний

По клинико-рентгенологическим данным:
1. Очаговая
3. Крупозная(лобарная)
2. Сегментарная
4. Интерстициальная
Локализация:
1. Односторонняя (право-, лево-)
2. Двухсторонняя
Течение:
1. Острое (до 6 недель)
2. Затяжное (более 6 нед – до 8 мес.)
3. Рецидивирующее
Степень тяжести
l ll
lll
lV
V
Дыхательная недостаточность
I ст.
II ст.
III ст.

Классификация пневмоний

Осложнения
1. Неосложненная
2. Осложненная
ОБЩИМИ НАРУШЕНИЯМИ
Токсико-септическое состояние
ИТШ
Кардиоваскулярный синдром
ДВС-синдром
Изменения со стороны ЦНС
ЛЕГОЧНЫМ
ПРОЦЕССОМ
Деструкция
Абсцесс
Плеврит
Пневмоторакс
ВОСПАЛЕНИЕМ
РАЗНЫХ
ОРГАНОВ
Синусит
Отит
Пиелонефрит
Менингит
остеомиелит
Приказ МОЗ Украины от 04.01.12-8-1178
от 14.12.2009

Шкала тяжести пневмоний у детей

Степень
тяжести
Количество
баллов
Риск летальности
Оказание
помощи
l
<50
0,1
Амбулаторно
ll
51-70
0,6
Амбулаторно
lll
71- 90
2,8
Госпитализация
lV
91-130
8,2
Госпитализация
V
>130
29,2
Госпитализация

Индекс тяжести пневмоний у детей

Признаки
Баллы
Возраст
Тахикардия
+10
До 6 мес
+25
Лейкоцитоз
+10
6 мес-3 года
+15
Лейкопения
+20
3-15 лет
+10
Анемия
+10
Цианоз
+15
Сопутствующая патология
Врожден. пороки сердца
+30
рН <7,35
+30
Гипотрофия
+10
BUN (остаточный азот) >11 ммоль/л
+20
Патология почек
+10
Hct <30%
+10
Унодефицитное состояние
+10
Sa O2 < 90%
+20
КВН(кардиоваскулярные нарушения)
+20
Нарушение сознания
Одышка
+20
Мультилобарная инфильтрация на
рентгенограмме
+15
Токсическая энцефалопатия
+30
ИТШ
+40
Боль в грудной клетке
+10
Деструкция
+50
Т. тела >39°С или <36°С
+15
Плевральный экссудат
+30

Анатомо-физиологические особенности детского организма, предрасполагающие к развитию пневмоний

Трахея и крупные бронхи короткие и широкие - легко проникает
инфекция
Мелкие бронхи и бронхиолы узкие, легко спадаются и
обтурируются
Особенности ветвления бронхов - частое вовлечение в
патологический процесс I,II,IX,X,VI сегментов обоих легких и IV, V
сегментов левого легкого
Недостаток эластических элементов и сурфактанта, склонность к
развитию ателектазов и эмфиземы
Недостаточный мукоцилиарный клиренс – затруднение удаления
инородных частиц
Недостаточный синтез интерферонов и иммуноглобулинов (Ig A) –
неполноценность иммунного ответа
Легочная паренхима полнокровна, хорошо васкуляризована,
богата интерстицием, при рождении находится в сжатом
состоянии

Схема сегментарного строения легких

Факторы риска

Недоношенность
Тяжелая перинатальная патология: внутриутробная
гипоксия, асфиксия, родовая травма
Синдром циклической рвоты, срыгивания
Искусственное вскармливание
Рахит
Анемия
Гипотрофия
Врожденные пороки сердца
Муковисцидоз
Пороки развития легких
Хирургические вмешательства
Наследственные иммунодефициты
Гиповитаминозы
Хронические очаги инфекции ЛОР-органов
Курение

Этиология пневмоний у детей

Возраст
Возбудители
новорожденные
Стрептококки гр.В, Enterobacteriaceae(E.coli
и др.)
1-3 мес
Вирусы, Enterobacteriaceae(E.coli и др.),
H.influenzae, C.trachomatis, S.aureus
3 мес – 5 лет
Вирусы, S. pneumoniae, H.influenzae.
Более 5 лет
S. pneumoniae, M. pneumoniae,
Ch.Pneumoniae Mycoplasma, Chlamydia
pneumoniae

Возбудители пневмоний у детей в зависимости от условий инфицирования

Внебольнич
ная
Пневмококк
Палочка
инфлюэнцы
Внутрибольничная
Стафилококк
Кишечная
палочка
Палочка
инфлюэнцы
Стафилококк
Бронхамелла
Стрептококк Протей
Псевдомонас
Микоплазма
Серрации
Хламидия
Микоплазма
пневмонии
Энтеробактер
Легионелла
Клебсиеллы
Анаэробы
Перинатальная При иммунодефицитах
Хламидия
трихомонас
Пневмоцисты
Уреаплазма
Цитомегаловирус
Бронхамелла
Стрептококк
Бактероиды
Листерии
Все бактерии и
кокки
Пневмоцисты
Цитомегаловирус
Микобактерии
Грибы

Основные фазы патогенеза

Фаза Основные патогенетические процессы
1
Проникновение микроорганизмов и отечновоспалительная обструкция ВДП
2
Процессы неспецифического воспаления
3
Активация процессов свободнорадикального
окисления
4
Нарушение патофизиологических механизмов
регуляции дыхания
5
Дыхательная недостаточность и нарушение
недыхательных функций легких
6
Метаболические и функциональные нарушения
органов и систем

Критерии диагностики: клиника

Лихорадка (выше 38 oС)
Токсикоз
Одышка
Дыхательная недостаточность
Кашель
Цианоз
Физикальные симптомы – укорочение
перкуторного звука, ослабленное
дыхание, разнокалиберные влажные
хрипы, крепитация

Дыхательная недостаточность

Состояние, при котором легкие не
обеспечивают нормального газового
состава крови, что приводит к снижению
функциональных возможностей организма,
в результате развивается гипоксемия и
гиперкапния

Характеристика дыхательной недостаточности при пневмонии

СТЕПЕНЬ
Клиническая характеристика
Внешнее
дыхание
Газовый состав
крови
1
Одышка при физнагрузке, цианоз МОД увеличен,
периоральный при беспокойстве, ЖЕЛ и ДО
П:Д=2,5:1, тахикардия, АД в норме снижены
Изменен мало
2
Одышка в покое, постоянная,
цианоз периоральный, лица и рук
– постоянный. АД повышено.
Тахикардия.
П:Д=2-1,5:1
МОД увеличен,
Насыщение
ЖЕЛ снижена
крови О2 70более чем на 25- 85%, ацидоз
30%
3
Одышка выраженная (ЧСС более
150% от нормы),
генерализованный цианоз.
АД снижено.
П:Д варьирует
МОД, ЖЕЛ и ДО
снижены более
чем на 50%
Насыщение
крови О2 ниже
70%,
декомпенсированный
ацидоз

Критерии диагностики

Лабораторные исследования:
- Лейкоцитоз, повышение СОЭ, нейтрофилез
- Повышение C - РБ, серомукоидов
Отсутствие гематологических сдвигов не позволяет исключить
пневмонию!!!
Рентгенологическое исследование – « Золотой
стандарт» диагностики
- гомогенные тени различной плотности и размеров
- облаковидные тени, дессиминированные изменения(при
интерстициальной пневмонии)
- очагово-сливные, плотные с выбухающей границей(при
деструкции)
- прикорневые изменения(при вирусных пневмониях)
- ателектазы (при затяжном течении)

Алгоритм клинической диагностики

НАЧАЛО
ОСМОТРА:
Т более 38 oС
более 3 дней
или/и втяжения
грудной
клетки (без
явлений
бронхообструкции)
Локальные
системы:
укорочение
перкуторного
звука и/или
ослабленное
или
бронхиальное
дыхание
и/или
локальные
хрипы
Рентген или начало лечения
Асимметрия
влажных
хрипов
Токсикоз,
Лейкоцитоз
выше
15*109/л

Приобретенные
внебольничные (типичные и
атипичные)
Пневмонии при
иммуннодефицитных
состояниях

Госпитальные (нозокомиальные)

Элементы деструктивной
пневмонии
Субтотальное затемнени,
деструкция
Буллезная пневмония

Деструкция (томограмма)

Mycoplasma
pneumonia
Legionella
pneumonia
Chlamydia
pneumoniae

Дифференциальная диагностика

ОРВИ
Острый бронхит
Бронхиолит
Бронхиальная астма
Аспирация инородного тела
Хронические заболевания легких
Туберкулез

Особенности течения у детей раннего возраста

Зависит от пола (чаще мальчики), возраста (чем
меньше ребенок, тем тяжелее протекает),
преморбидного состояния, возбудителя
Развивается на фоне ОРВИ, кори, коклюша
Перкуторные изменения - минимальные,
аускультативно – разнообразие дыхательных
шумов
У новорожденных за счет апноэ или брадипноэ
ЧДД может быть повышена незначительно,
гипертермии может не быть

Пневмококковая пневмония

В возрасте 3-7 лет протекает как
очаговая
В возрасте старше 7 лет вызывает
крупозную пневмонию
Высокая лихорадка до 39-40 oС,
«ржавая» мокрота, ДН.

Особенности пневмоний, вызванных стафилококком

70 % дети младшего возраста
предшествуют стафилококковые инфекции
(пиодермии, отиты, конъюнктивиты и пр.)
Односторонний процесс – чаще справа,
может быть двусторонним
Выражена интоксикация
Яркая перкуторная и аускультативная
картина
Быстро прогрессирует
Легочные и внелегочные осложнения,
абсцедирование, наличие булл
Бактериемия 20 – 50 % случаев
Прогноз серьёзный

Особенности пневмоний, вызванных стрептококком

Стрептококковая инфекция (трахеит,
регионарный лимфаденит, лимфангиит
Очаговая, очагово-сливная пневмония
Затяжное течение
Гнойные осложнения(поражение плевры,
абсцессы, остеомиелит и др)
Бактериемия до 10 %
Начало постепенное или острое
Выражена интоксикация, лихорадка
Физикальные данные от минимальных до
мелкопузырчатых хрипов
Выздоровление медленное – 1-2 месяца

Особенности пневмоний, вызванных гемофильной палочкой

Вызываются в ассоциации с пневмококком или
вирусом
У детей с нарушениями иммунитета,
возрастными кризовыми состояниями иммунной
системы.
Сопутствует эпиглотит, ларинготрахеит
Постепенное начало
Процесс чаще двусторонний
Возможна деструкция межальвеолярных
перегородок, фибропластическая пролиферация
Кашель без мокроты
Высокая лихорадка
Лейкоцитоз, умеренно повышена СОЭ

Особенности пневмоний, вызванных хламидиями

Chlamidia pneumoniae
Часто фарингит, лихорадка, увеличение шейных
лимфоузлов
Через неделю хрипы в легких и укорочение
звука
Интерстициальные очаги инфильтрации на
рентгенограмме
Состояние не тяжелое
Кровь не воспалительная
Chlamidia trachomatis
Источник – родовые пути матери
Предшествует конъюнктивит
Чаще между 3 – 19 неделями жизни
Упорный кашель, температура без
интоксикации, эозинофилия
Значительные инфильтративные изменения на
рентгенограмме

Показания к госпитализации

Дети до 3 лет
Осложненное течение заболевания
Дыхательная недостаточность и нестабильная
гемодинамика
Дети с гипотрофией
Дети с врожденными пороками сердца,
трахеобронхиального дерева и легких
Сопутствующие хронические заболевания
Неблагоприятные социально-бытовые условия

Общие принципы терапии

Постельный режим
Проветривание помещения (доступ
свежего воздуха), кислородотерапия
(увлажненным кислородом)
Дезинтоксикация – обильное питье,
по показаниям – инфузионная терапия
Антибиотикотерапия
Патогенетическая терапия
Симптоматическая терапия

2 ПРИНЦИПА ВЫБОРА АНТИБИОТИКА
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ:
ЭМПИРИЧЕСКИЙ (ПРИБЛИЗИТЕЛЬНЫЙ) -
НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКА ДО ИДЕНТИФИКАЦИИ
МИКРООРГАНИЗМОВ, ВЫЗВАВШИХ ПНЕВМОНИЮ.
ТЕРАПИЯ ОСНОВЫВАЕТСЯ НА ПРЕДПОЛОЖЕНИИИ
ВОЗМОЖНОГО ПАТОГЕНА, ИСПОЛЬЗУЕТСЯ КАК СТАРТОВАЯ
ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ (ДОМАШНИХ) ПНЕВМОНИЯХ.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ (ТОЧНЫЙ) –
НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКА ПОСЛЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ
ИДЕНТИФИКАЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЯ С ОПРЕДЕЛЕНИЕМ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБИОТИКУ.

Этапный подход в антибиотикотерапии пневмоний!!!

Препараты выбора:
Пенициллины и полусинтетические пенициллины
Цефалоспорины 1 и 2 поколений
Макролиды
Линкозамины
Препараты резерва:
Антистафилококковые и антисинегнойные пенициллины
Парентеральные ЦФ 2 и 3 генераций
Аминогликиозиды 2 и 3 генераций
Рифампицин
Фторхинолоны
Препараты глубокого резерва:
Карбапенемы
Монобактамы
Ванкомицин

В качестве стартовой терапии используют аминопенициллины и цефалоспарины. При тяжелых вариантах пневмонии – назначают их комбинацию с ам

В качестве стартовой терапии
используют аминопенициллины и
цефалоспарины.
При тяжелых вариантах пневмонии –
назначают их комбинацию с
аминогликозидами
Если в анамнезе аллергия к
пенициллину – используют
макролиды

Дозирование антибиотиков
β-лактамные аминопенициллины:
10-20 мг/кг на один прием, с интервалом 8 часов
суточная доза - 30-60 мг/кг/сут
Цефалоспарины: 50-100 мг/кг/сут – суточна доза на 2
введения
Макролиды:
Кларитромицин 15 мг/кг/сут –суточная доза на 2 приема
Аминогликозиды:
Амикацин 15мг/кг/сут – суточная доза на 2 введения
Нетилмицин 6-7,5 мг/кг/сут суточная доза на 2-3 введения
Карбопенемы 30-60 мг/кг/сут – суточная доза на 3 введения
При тяжелом течении используют парентеральное
в/в введение антибиотиков с переходом на

Критерии эффективности антибиотикотерапии при пневмониях

Оценка эффективности проводится при
неосложненной форме пневмонии через 24-48
часов, при осложненной через 48-72 часа
Критерии:
Динамика общего состояния ребенка
Динамика лихорадочной реакции
Динамика частоты дыхания и пульса и их
соотношения
Динамика лабораторных и рентгенологических
данных

Варианты эффективности антибиотикотерапии

Полный эффект – снижение температуры менее
38 oС через 24-48ч неосложненной и через 72 ч при
осложненной на фоне улучшения состояния и аппетита,
уменьшения одышки
Частичный – сохранение температуры выше 38 oС
при снижении токсикоза, улучшение аппетита и
отсутствие отрицательной рентгенологической
картины
Отсутствие эффекта – сохранение температуры
выше 38 oС при ухудшении состояния и/или нарастании
изменений в легких или плевральной полости

Прогноз

При отсутствии осложнений и сопутствующих заболеваний
– благоприятный
При благоприятном течении заболевания пневмонический
очаг рассасывается до конца 3-4 недели (при затяжном
течении пневмонии с неполным рассасыванием возможно
образование очага пневмосклероза и хронизации процесса)
Выписка больного в детское учреждение – не ранее 2
недель от начала заболевания при стойкой клинической
картине выздоровления, нормализации данных
лабораторного и рентгенологического обследования
Дети, перенесшие крупозную пневмонию, наблюдаются в
амбулаторных условиях в кабинете восстановительного
лечения в течение 3-х (дети в возрасте до 3-х лет) – 2-х
месяцев (дети старше 3-х лет)
Диспансерное наблюдение проводится в течение 8 месяцев
– 1 года (включает осмотр участкового врача, проведение
анализов крови в динамике)