Жалобы при поступлении. Эпизодические, сжимающие боли, чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой, одышка, головные боли.

Anamnesis morbi: Считает себя больной с 1978 года, когда впервые появились сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха. Около 2х недель назад стала беспокоить интенсивная одышка, t тела не повышалась. Обратилась в поликлинику. 22.02.97 в плановом порядке была госпитализирована в больницу ___.

Anamnesis vitae.

Родилась в С-Пб, в рабочей семье первым ребенком.

Росла и развивалась нормально. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 26 лет.

Образование — высшее.

Профессиональные вредности отсутствовали.

Материально обеспечена удовлетворительно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.

Семейное положение: замужем с 28 лет, имеет сына.

Перенесенные заболевания: В детстве больной перенес ОРЗ, туберкулез (48г.), внематочная беременность (54 г.), инфаркты (72 и 78 гг.).

Семейный анамнез и данные наследственности: наследственность не отягощена.

Вредные привычки: Курила с 22 лет, в настоящее время курит мало.

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на лекарственные препараты и другие аллергены отрицает.

Эпиданамнез.

Вирусный гепатит, вен.заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день. Операций, переливаний крови не было. Гемотрансфузионный анамнез: Переливание крови отрицает. Группа крови 2, Rh+

Status praesens objectivus. Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положе

ние активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг., окружность грудной клетки 96 см. Нормостенический тип конституции.

Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безболезненно, мягкой эластической консистенции.

Грудные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений. Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

Исследование сердечно-сосудистой системы: Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения

и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конеч

ностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 130/90 мм Hg

Осмотр области сердца. Форма грудной клетки а области сердца не изменена. Верхушечный

толчок не виден. Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 0.5 см

кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, протяженность ~2 см., умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости. Правая — в 4-ом м.р. у правого края грудины. Верхняя — на уровне 3-го ребра у левого края грудины. Левая — в 5-ом м.р. на 0.5 см кнаружи от linea medioclavicularis

Границы абсолютной сердечной тупости. Правая — в 4-ом м.р. на 1.5 см кнутри от правого края грудины. Верхняя — на 4-ом ребре. Левая — в 5-ом м.р. на 1 см кнутри от linea medioclavicularis sinistra Сосудистый пучок — в 1-2-ом м.р. не выступает за края грудины,

правая и левая границы тупости располагаются по краям грудины. При аускультации тоны сердца ритмичные, акцент второго тона над

аортой. На верхушке выслушивается незначительный систолический шум. АД 130/90 мм Hg.

Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее

равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких. +—————————————————-+

| | правое | левое |

+——————————+————+———|

|l. parasternalis | верх. край | —— |

| | 6-го ребра | |

|l. medioclavicularis | ниж. край | —— |

| | 6-го ребра | |

|l. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |

|l. axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |

|l. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |

|l. sсapularis | 10 ребро | 10 ребро|

|l. paravertebralis | 11 ребро | 11 ребро|

+—————————————————-+

Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади — на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и на вдохе.

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается легочный звук c коробочным оттенком.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.

Пищеварительная система. Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розо

вые, обычной влажности. Язык влажный, не обложен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

+————————————+

| | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8|

+-+——————+—————-|

|В| + + + + + + + + | + + + + + к + +|

+-+——————+—————-|

|Н| + + + + + + + + | + + + + + + + +|

+————————————+

к — кариес +/- — есть/нет

Зев чистый, миндалины не увеличены Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на уровне пуп

Печень. Пальпируется нижний край печени у края реберной дуги, безболез

ненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см

Селезенка. Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по

1. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

Мочевыделительная система. Почки не пальпируются, синдром поколачивания отрицательный с

обеих сторон.

Предварительный диагноз. Учитывая наличие жалоб больного (эпизодические, сжимающие боли,

чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой), результаты объективного исследования (гипертрофия левого желудочка) можно поставить клинический диагноз: ИБС, спонтанная стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ1.

План обследования 1. Клинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови 3. Общий анализ мочи 4. ЭКГ 5. ЭхоКГ 6. Консультация окулиста (глазное дно) 7. УЗИ почек, надпочечников 8. Рентгеногамма грудной клетки 9. Велоэргометрия

Результаты дополнительных методов исследования.

Клинический анализ крови от 25.09.96г Hb 146 г/л Эритроциты 4.5 1012/л Цв.пок. 0.91 Лейкоциты 6.4 109/л Эозинофилы 3 Палочк. 2 Сегм. 61 Лимфоциты 32 Моноциты 2 СОЭ 5 мм/ч

Биохимический анализ крови от 25.09.96г Белок общ. 14.96 г/л АСТ 0.8 АЛТ 0.6 Холестерин 6.1 Креатинин 0.13

Исследование мочи от 28.09.96г Цвет солом.желт. Прозрачность — прозр. Реакция кислая Удельный вес — 1009 Белок — 0 г/л

Рентгенограмма 29.09.96г. На рентгенограмме органов гр. клетки свежих очаговых и инфильтра

тивных изменений нет. Корни легких не расширены, синусы свободны. Сердце незначительно расширено влево за счет гипертрофии левого желудочка.

Окулист 30.09.96г. Жалоб на глаза нет, оптические среды прозрачные, вены слегка рас

УЗИ 30.09.96г. Печень однородной эхоструктуры, стенки желчного пузыря уплотнены,

просвет свободен. Почки обычной формы, нерасширены. Нефроптоз 1-2 степени справа.

Велоэргометрия 02.10.96г. Толерантность к нагрузке низкая. Признаков коронарной недостаточности не было. Нарушений ритма не было.

ЭКГ 25.09.96г. RR 1.06 c. PQ 0.13 c. ЧСС 56 в мин. QT 0.40 c. QRS 0.10 c.

Заключение: Умеренная синусная брадикардия с ЧСС 56 в 1 минуту.

Заключение Очевидно, имеет место ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Окончательный диагноз и его обоснование. Учитывая наличие жалоб больного (эпизодические, сжимающие боли,

чувство тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левую руку, без четкой связи с физической нагрузкой), результаты объективного исследования (гипертрофия левого желудочка), данные лабораторных исследований (результаты биохимического анализа, велоэргометрии, ЭКГ) можно поставить диагноз:

ИБС, спонтанная стенокардия, ГБ1

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями:

1. Инфаркт миокарда 2 Миокардит 3. Анневризмы дуги аорты 4. Нейроциркуляторная дистония 5. Дисгормональная миокардиодистрофия

В данном случае нельзя поставить диагноз инфаркт миокарда так как для этого заболевания характерны длительный болевой приступ, на ЭКГ формирование патологического зубца Q, изменение ферментов сыворотки крови.

Диагноз миокардит в данном случае не подходит, поскольку он сочетается с такими клиническим проявлением как одышка, тахикардия, перебои в работе сердца, быстрая утомляемость, субфебрилитет. На ЭКГ признаки поражения сердечной мышцы. Лабораторно выявляются увеличение в сыворотке крови глобулинов, появление ЦРБ, повышение СОЭ.

Нельзя поставить диагноз анневризма дуги аорты т. к. это заболевание проявляет себя многочисленными сопутствующими симптомами, вызванными сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушение зрения, обмороки, асимметричный пульс, признаки сдавления верхней полой вены).

Диагноз нейроциркуляторная дистония в данном случае не подходит, поскольку характеризуется глухими, длящимися часами, днями болями. Имеются сопутствующие признаки болей: своеобразные нарушения дыхания, головокружение, экстрасисталия.

Дисгормональная миокардиодистрофия проявляет себя болями, носящими колющий и ноющий характер, без определенной иррадиации, сопровождаются онемением пальцев, сердцебиением, чувством нехватки воздуха. На ЭКГ — признаки диффузных изменений миокарда. У данного больного подобных проявлений нет.

План лечения. 1. Нитраты — обладают выраженным сосудорасширяющим действием,

более значительно действуют на вены. Кроме того, нитраты способны устранять спазмы коронарных артерий.

Нитросорбид — внутрь по 2-4 таблетки через 3-4 часа. Эринит — по 0,02-0,04 г. 6 раз в сутки. 2. В-блокаторы — препятствуют действию симпатической нервной сис

темы, в результате уменьшается частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде, снижается артериальное давление.

Пропранол — по 20 мг 2 раза в сутки. 3. Антагонисты кальция — оказывают сложное влияние на коронарную

и системную гемодинамику, уменьшают «постнагрузку», ликвидируют спастическое состояние коронарных артерий.

Нифедипин — по 20 мг 4 раза в сутки. Верапамил — по 50 мг 4 раза в сутки.

Лечение данного больного. Больной находится на обследовании. Назначения отсутствуют.

Профилактика Больному необходимо профилактически принимать пролонгированные формы

нитроглицерина в виде накожных лекарственных форм (мази, пластыри). Нужно проводить физические тренировки, так как под их влиянием

снижается частота сердечных сокращений и артериальное давление.

Прогноз Прогноз на жизнь — благоприятный Прогноз на выздоровление — неблагоприятный Прогноз на трудоспособность — благоприятный

Расскажите о нас!

Клинический диагноз:

1) Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс.

2) Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия

3) Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.

4) Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Фамилия, имя, отчество – ******** ********* ********.
2. Возраст – 74 лет (год рождения 1928).
3. Пол – женский.
4. Национальность – русская.
5. Образование – среднее.
6. Место работы, профессия – пенсионер с 55 лет, ранее работала технологом.
7. Домашний адрес: ул. *********** д. 136, кв. 142.
8. Дата поступления в клинику: 4 октября 2002 года.
9. Диагноз при поступлении – ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митральный порок. Кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска. Сердечная недостаточность IIА по левожелудочковому типу. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная жалуется на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо. Одышка облегчается в положении «сидя». При ходьбе одышка усиливается, боли в области сердца возникают чаще.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1946 года, когда ей было 18 лет. После ангины развился ревматизм, который проявлялся интенсивными болями в крупных суставах, припухлостью, резким затруднением движений. Лечилась в 3-й городской больнице, получала салициловую кислоту. В 1946 году поставлен диагноз: недостаточность митрального клапана 1-й степени. В 1950 году, в возрасте 22 лет – повторная ревматическая атака после перенесенной ангины. Ревматическая атака сопровождалась резкой суставной болью, нарушением функции суставов, припухлостью пораженных суставов (локтевые, тазобедренные). В 1954 году перенесла тонзиллэктомию. С 1972 года (возраст 44 года) больная отмечает регулярные повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В 1989 году – инсульт. Принимала гипотензивные препараты, в том числе в 1989-2000 гг. клофелин. С 1973 года страдает хронической пневмонией; с 1988 года – бронхиальная астма; развилась аллергия на запахи. С 1992 поставлен диаг-ноз желчекаменная болезнь, от операции отказалась. В последние 3 года жалобы на одышку. За 4 дня до госпитализации одышка усилилась.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Воронежской области в семье колхозников. Условия быта в детстве были тяжелые. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работала сначала учителем начальных классов, затем технологом, сначала в г. Боброве, потом в Хабаровском крае, затем в Воронеже. Работа была связана с аммиаком. Психологическая атмосфера в коллективе была доброжелательная, конфликты возникали редко.

Не курит, употребление алкоголя – умеренное, употребление наркотиков отрицает. В течение 11 лет (1989-2000 гг.) регулярно принимала клофелин в связи с гипертонической болезнью.

В детстве часто болела простудными заболеваниями и ангинами. В возрасте 18 лет – ревматизм с поражением митрального клапана сердца. С 1972 года (возраст 44) – гипертоническая болезнь, с 1973 года – хроническая пневмония, с 1978 года – бронхиальная астма, с 1988 года – аллергия на запахи. 1989 год – перенесла инсульт. С 1953 по 1990 год отмечала колющие боли в области сердца. 1992 год – желчекаменная болезнь. С 1994 года – инвалид II группы. 1996 год – мерцательная аритмия. В последние два года отмечает снижение массы тела на 10 кг. В 1997 году диагностирована мочекаменная болезнь, кисты в почках, отмечала боли в обеих почках, иррадиирующие в обе ноги. В 2000 году обнаружен узловой зоб. Принимала мерказолил, калия йодид, L-тироксин. Прекратила лечение, так как отмечала ухудшение от проводимой терапии.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергия на антибиотики. Мать умерла в возрасте 51 года (со слов больной, вероятно, инсульт), отец умер в 73 года, страдал гипертонической болезнью.

Замужем с 22 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные. Беременностей – 7, родов – 2, искусственных абортов – 5. Беременности протекали спокойно, угрозы прерывания беременности не было. Менопауза с 48 лет. Отмечает увеличение частоты и степени подъема артериального давления после менопаузы.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр.

Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное, но она отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка, поэтому большую часть времени проводит в положении «сидя». Выражение лица спокойное, однако, отмечается «митральный» цианоз губ. Тип телосложения нормостенический, больная умеренного питания, однако, она отмечает, что за последние два года похудела на 10 кг. В молодости и в зрелом возрасте имела избыточную массу тела. Рост – 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела – 22.

Цвет кожных покровов бледный, с желтоватым оттенком. Тургор кожи снижен, имеется избыток кожи, что свидетельствует о снижении массы тела. Кожа морщинистая, особенно на кистях. Волосяной покров развит умеренно, усилен рост волос на верхней губе.

Отмечаются несильно выраженные отеки ног, постоянные, уменьшаются после приема фуросемида. На правой ноге имеется плохозаживающая рана, полученная в результате бытовой травмы.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренноплотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита в соответствии с возрастом, отмечается общая гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижены. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Голова и конечности обычной формы, позвоночник деформирован, заметна асимметрия ключиц. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены.

Температура тела – 36,5° С.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Грудная клетка в области сердца выпячена («сердечный горб»). Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой сосковой линии, определяется диастолическое дрожание. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом Мюссе – отрицательный.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца – правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 5 см во втором межреберье. Длинник сердца – 14 см, поперечник сердца – 13 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца ослаблены, резко ослаблен I тон. Определяется акцент II тона над аортой. Слышен систолический шум во всех точках аускультации. Лучше всего систолический шум выслушивается на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 76 уд/мин. Дефицит пульса (pulsus defficiens) – 6. Пульс неритмичный, полный, удовлетворительного наполнения. АД=150/85 мм Hg на правой руке, АД=140/80 на левой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос правильной формы, пальпация придаточных пазух безболезненна. Гортань при пальпации безболезненная. Форма грудной клетки нормальная, симметричная имеется незначительное выпячивание в области сердца. Тип дыхания – грудной. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 24 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе. Грудная клетка резистентная, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено.

При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах легких: по лопаточной линии на уровне IX ребра слева и на уровне VII ребра справа. В остальных участках легких – ясный легочный звук. Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии – 6-е межреберье, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро (притупление). Ширина полей Кренига – 5 см.

При аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание, слышны мелкопузырчатые хрипы, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд не сохранен, многие зубы отсутствуют. Губы цианотичны, углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Форма живота: «лягушачий» живот, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии боковых отделов живота выявляется незначительное притупление перкуторного звука. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени безболезненный, выступает на 4 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 13см, 11 см, 9 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря – положительный симптом Захарьина. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система – без особенностей.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 5-7 мм и отмечается увеличение обеих долей железы. В левой доле щитовидной железы пальпируются узлы. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Наличие усиленного роста волос на верхней губе.

Сознание ясное. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, часто просыпается ночью из-за усиления одышки в горизонтальном положении. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Зрение – левый глаз: катаракта, зрение отсутствует; правый глаз: миопия средней степени, зрение снижено. Слух снижен. Дермографизм – белый, быстро исчезающий.

Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Мерцательная аритмия. Стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Гипертоническая болезнь III степени, 4 группа риска, неактивный ревматизм, стеноз и недостаточность митрального клапана.

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, фонокардиография, холтеровское мониторирование, исследование ТТГ крови, осмотр окулиста.

Общий анализ крови (7.10.02):

Гемоглобин (Hb) – 116 г/л (N=120-150)

Эритроциты – 3,6*10 12 /л (N=3,7-4,7)

Лейкоциты – 6,2*10 9 /л (N=5-8):

эозинофилы – 3% (N=0,5-5)

палочкоядерные нейтрофилы – 5% (N=1-6)

сегментоядерные нейтрофилы – 66% (N=47-72)

История болезни — ИБС — кардиология

Диагноз основного заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклероз В/А, АКШ в 2001г. Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г. НК IIБ ст. ХСН IV à III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Гипертрофия концентрическая ЛЖ. Нарушение диастолической функции. Дислипидемия IIb. ХБП III ст.

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество: —
2. Возраст: 79 лет (дата рождения: 28.11.1930)
3. Пол: женский
4. Профессия: пенсионер, инвалид II группы
5. Место постоянного жительства: г. Москва
6. Дата поступления в стационар: 8 ноября 2010 г.
7. Дата курации: 22 ноября 2010 г.

II. Жалобы на:

• одышку (при вставании с кровати, несколько шагов по коридору), стихающую в покое спустя 2-3 мин;
• боль за грудиной, давящего характера, иррадиирущую в левую руку, возникающую при минимальной физической нагрузке. Купируется нитроглицерином;
• сердцебиение;
• слабость;
• быструю утомляемость.

III. История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)

Считает себя больной с 2001года, когда появились боли за грудиной, сердцебиение, подъем АД, слабость и быстрая утомляемость. Была направлена в НИИ трансплантологии, где на основе ЭКГ, УЗИ сердца, коронарографии и зондирования полостей сердца был поставлен диагноз:

Атеросклеротический аортальный порок сердца с преобладанием стеноза,

Кальциноз 3ст,

Артериальная гипертензия 2степени (с максимальными цифрами до 170/100 мм рт.ст. адаптирована к 130/80 мм рт.ст.),;

Стенокардия напряжения и покоя, стенотическое поражение коронарных артерий

Сопутствующие заболевания:

Хронический гастрит (ЭГДС)

22.11.2001 больной была выполнена операция: протезирование аортального клапана и аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой и правой коронарной артерии. Послеоперационный период осложнился сердечной и дыхательной недостаточностью.

Назначили:

Синкумар ½ х 2р/д

Престариум 1т/д

Атенолол 50мг – ½т х 2р/д

Дигоксин 1/2т х 2р/д

Либексин 2т х 2р/д

На фоне лечения состояние больной улучшилось. Боли за грудиной беспокоили значительно реже. Одышка уменьшилась. Гемодинамические показатели стабилизировались на уровне 130/80 мм рт.ст. ЧСС- 73/мин.

В январе 2010г. с жалобами на частые боли за грудиной поступила в ГКБ№1, где был поставлен диагноз ИБС, нестабильная стенокардия. Назначили: моночинкве (40мг-2р), тромбо АСС (100мг-утром, 2,5мг-1р вечером), конкор (3мг-1р), нифекард (30мг-2р), сингал (10мг-1р).

8.11.2010 почувствовала давящую сильную боль за грудиной, одышку, обратилась в городскую поликлинику №60, откуда была направлена на стационарное лечение в ГКБ №64.

IV. История жизни (Аnamnesis vitae)

Родилась в 1930 в г. Москва. Росла и развивалась нормально. От сверстников не отставала. Получила полное среднее образование.

Семейно-половой анамнез. месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. В браке состоит с 22-х лет. Имела 2 беременности, закончившиеся двумя срочными родами. Менопауза в 55 лет. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящий момент замужем, имеет двух детей: сыну 40 лет, дочери 36 лет.

Трудовой анамнез. Трудовую деятельность начала с 22 лет. После окончания института и до выхода на пенсию (в 55 лет) работала учителем биологии в школе. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками.

Бытовой анамнез. Семья состоит из четырех человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м 2. В течение всей жизни проживала в г. Москве, в зонах экологических бедствий не бывала.

Питание. калорийное, разнообразное. В последние годы старается соблюдать режим питания.

Вредные привычки. не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания. в младшем детском возрасте перенесла эпидемический паротит, корь, осложненную отитом. В течение последующей жизни болела «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.

Эпидемиологический анамнез. в контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах не была. Переливания крови. ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.

Аллергологический анамнез. не отягощен.

Наследственность. отец умер в 68 лет от рака желудка. Мать страдала гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, умерла в возрасте 72 года от инсульта. Сестра умерла в возрасте 55 лет от опухоли молочной железы.

VI.Настоящее состояние (Status praesens)

Общее состояние больной: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение больной: активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 164 см, масса тела 75 кг, ИМТ 27,9 – избыточная масса тела (предожирение). Осанка сутуловатая, походка медленная.

Температура тела: 36,6ºС.

Выражение лица: утомленное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые. Наблюдается умеренный акроцианоз. Рубцы в области грудной клетки от операции аортокоронарного шунтирования и протезирования аортального клапана. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Небольшая отечность ног на уровне лодыжек и стоп.

Кожа сухая, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения – женский.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей цианотичный, исчерченности нет.

Видимые слизистые цианотичной окраски, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка. развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 2,5 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Зев : розовая окраска, влажный, отечности и налетов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.

Мышцы. развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: форма костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет.

Суставы: конфигурация суставов не изменена. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалобы: одышка, возникающая при минимальной нагрузке, не усиливающаяся при горизонтальном положении.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос несколько затруднено. Отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, охриплый.

Грудная клетка. форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки – 86 см. при спокойном дыхании, на вдохе – 89, на выдохе – 83. Экскурсия грудной клетки равна 6 см.

Дыхание: Дыхательные движения симметричны, тип дыхания – смешанный. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное.

Болезненности при пальпации не выявляется. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких.

Топографическая перкуссия.

1. ФИО:_ _____________________ ____

2. Возраст больного:_ 64 (20. 01. 1940) ______________________________________

3. Пол больного:_ ж ____

4. Постоянное место жительства:_ г. Новошахтинск, ул. ___________________ ______

5. Место работы, профессия или должность:_ пенсионер _______________________

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На приступообразные пекущие боли в области сердца с ирридацией в левую лопатку, плечо, эпигастральную область, позвоночник и поясницу длительностью 10 – 15 минут, без четкой зависимости от физической нагрузки, купирующиеся приемом нитроглицерина или эринита. А также жалобы на одышку и повышенную потливость, возникающие при небольшой физической нагрузке, чувство нехватки воздуха.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 2004 года, когда впервые появились боли в области сердца,__

одышка после физической нагрузки. Наблюдалась и лечилась в поликлинике г. Новошахтинска с кратковременным улучшением. Последнее обострение – два месяца назад; проходила лечение в поликлинике по месту жительства. Лечение эффекта не принесло, была направлена в ОКБ для обследования, уточнения диагноза и подбора терапии. Принимает этлон, эринит, сустак, седативные боры.__

1. Состояние больного:_ средней тяжести _____________________________

2. Положение:_ активное ___________________________________________

3. Сознание:_ ясное _______________________________________________

4.Телосложение:_ нормостеническое _________________________________

5. Рост: _162 см ___________________________________________________

6. Вес тела:_ 76 кг _________________________________________________

7. Температура тела:_ 36,7 о С _______________________________________

8. Кожа:_ бледно-розовой окраски, теплая, без кровоизлияний, рубцов _ и_______

высыпаний. Тургор сохранен.______________________________________ _________

9. Видимые слизистые оболочки:_ чистые, бледно-розовые, умеренно_______

влажные._____________________________________________________________

10. Подкожно-жировая клетчатка:_ выражена умеренно, уплотнений не________

наблюдается._____________ ___________________________________________

11. Лимфатические узлы:_ доступны пальпации, не увеличены,______________

безболезненные, не спаяны с окружающими тканями и кожей._ ______________

12. Мыщцы:_ хорошо развиты, тонус сохранен, болезненность при пальпации_

отсутствует. ____________________________________________________________

13. Кости:_ обычной формы, без деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании.__________________________________________________________

14. Суставы :_ нормальной конфигурации, подвижность сохранена в полном объеме, при пальпации безболезненны._______

15. Железы: щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции_

Система дыхания

1. Осмотр грудной клетки:

· форма_ нормостеническая, без деформаций, симметрична ______________

· участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания:_ обе половины__

участву-ют в акте дыхания в одинаковой степени.________________________

· тип дыхания:_ грудное __________________________________________

· число дыхания в минуту:_ 21 ____________________________________

· глубина и ритм дыхательных движений:_ дыхание ровное, глубокое, ритм_правильный________________________________________________

· одышка:_ нет _________________________________________________

2. Пальпация грудной клетки:

· эластичность грудной клетки:_ хорошая ____________________________

· болезненность:_ отсутствует __________________________________

3. Сравнительная перкуссия грудной клетки:_ ясный легочной звук на всем протяжении ______________________________ __________________________

4. Топографическая перкуссия:

— высота стояния верхушек

спереди слева 4 см выше ключицы справа 3 см выше ключицы

сзади слева ост.отр. VII шейн.позв. справа ост.отр. VII шейн.позв.

— ширина полей Кренига

слева_5 см __________ справа__5,5 см _____________

Нижние границы легких

Этот реферат/история болезни позаимствован из коллекции медицинских рефератов и историй болезней сайта "МИР ЗДОРОВЬЯ" http:// www .herpes.ru/ . Мы проводим строгий отбор рефератов и примеров написаний историй болезней. Все работы сдавались в ведущих Вузах России на оценки "отлично" или "хорошо". В случае возникновения вопросов, комментариев или технических проблем, обращайтесь по адресу

mailto: [email protected]?Subject=Support

Владивостокский Государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой: проф. Татаркина Н. Д.

История болезни

Больной: .

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. Экстрасистолия НК-IIА. ГБ II ст.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Проверила: асс. Борисенко Е. А.

Выполнила:

Владивосток

Паспортная часть.

Возраст: 61 год.

Образование: Среднее.

Место работы: Пенсионер.

Дата поступления в клинику: 27.09.99.

Жалобы.

Боли в сердце ноющего характера, купируются приемом нитроглицерина. Боли иррадиируют лопатку. Чувство сжатия в области сердца. Перебои в работе сердца.

Анамнез заболевания.

Считает себя больным с декабря 1997 года, когда во время нахождения в БМСЧ рыбаков по поводу пневмонии, вечером после сильной психо-эмоциональной нагрузки появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующие в правую руку, правую лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больной принял таблетку сустак-форте, однако боли не прошли. Больной не спал, из этих болей, утром обратился во время обхода к лечащему врачу с этими жалобами, была снята ЭКГ и с диагнозом инфаркт миокарда больной был переведен в кардиологическое отделение, где было проведено лечение (какое точно не помнит). В конце января 1997 года был выписан из больницы с рекомендацией сменить работу. Подобных приступов больше не отмечал, однако после того как пошел работать по прежнему месту работы стал отмечать приступы сжимающих болей за грудиной, в области сердца, иррадиирующие в правую лопатку, руку возникавшие после физической нагрузки, а также при подъеме на этаж, ходьбе, подъеме тяжести. При приступах принимал нитроглицерин под язык, затем стал принимать нитросорбид по 2-4 таблетки в день. С конца 1998 года по август 1999 года отмечал регулярные приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в правую руку, лопатку больной всегда садился, отдыхал.

Повышение АД отмечает (до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров на заводе, со слов больного АД было 160/80 мм.рт.ст.) примерно с января 1997 года, что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 180/120 мм.рт.ст. По поводу этих головных болей принимал баралгин или анальгин, после приема которых боли немного стихали. Последнее ухудшение состояния – около 2-х недель назад, боли в области сердца усилились, стали беспокоить чаще и стали продолжительней. С данными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен врачом на стационарное лечение в кардиологическое отделение БМСЧ рыбаков.

Анамнез жизни.

Родился в 1938 году в городе Владивостоке, был единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1954 года по 1960 работал грузчиком в магазине, затем работал в морском пароходстве моряком. С 1980 по 1991 работал слесарем-сантехником в ЖЭУ №12.

Семейный анамнез: женат с 1963 года, имеет сына 22 лет.

Наследственность: Мать умерла от инсульта (страдала гипертонической болезнью).

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома.

Перенесенные заболевания: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. В 1997 перенес пневмонию.

Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Объективное обследование.

Состояние больного удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система .

Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.Форма грудной клетки правильная.

Лимфатические узлы.

Затылочные передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа.

Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.

Система органов дыхания .

Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия легких:

линия	справа	слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis		на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Сердечно-сосудистая система .

Пульс 80 ударов в минуту, неритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке. ЧСС-80.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 160/100 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1,5 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье.

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости.

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, неритмичные. Выслушивается до 7 экстрасистол в минуту.Систолический шум хорошо прослушиваемый на верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов пищеварения .

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России»

Кафедра факультетской терапии с курсом

физиотерапии, клинической фармакологией

и традиционноймедициной

Зав. каф.: профессор Владимирский Е. В.

Преподаватель:Бабушкина Г. Д.

Клиническаяистория болезни

больного КлепцоваЛеонида Васильевича

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ:

Основное заболевание:Ишемическая болезнь сердца, нестабильная прогрессирующаястенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфарктмиокарда от 1992г.).

Сопутствующие заболевания:СД, тип II, средней тяжести,декомпенсированный. Диабетическая энцефалопатия IIст. Микро имакроангиопатия.

Куратор:студент 409 группы

лечебногофакультета, Попов Р. Л.

Время курациис 23.12.04 по 27.12.04.

Пермь 2005г.

Паспортнаячасть.

Ф.И.О. КлепцовЛеонид Васильевич

Возраст: 74 года, 1930 г. р.

Пол: мужской

Образование: среднее (сельско-прихотское)

Место работы: пенсионер

Профессия: бульдозерист

Дата поступления в клинику: 18.12.04.

Дата выписки: 27.12.04.

Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, нестабильнаяпрогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз. Нейропатия.Дисциркуляторная энцефалопатия.

Окончательный клинический диагноз:

Основнойдиагноз:Ишемическая болезнь сердца,

нестабильная стенокардия.Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1992г.).

Сопутствующие заболевания:СД, тип II,средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая макро и микроангиопатия.Диабетическая энцефалопатия IIст.

Осложнение основногозаболевания:ХСН IIст.

I.РАССПРОС (anamnesis)

Жалобы на момент поступления:на боли за грудиной, и вобласти сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной непомнит, какими), без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизодысердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующиеим. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением. За время пребывания в клинике больной отмечает некоторое урежение приступовболей, что связывает с проводимым лечением и уменьшением физической нагрузки.

II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. (anamnesismorbi)

Считает себя больным в течение недели (с какогоименно времени, больной не помнит). Появились интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера,сопровождавшиеся проливным потом, слабостью и беспокойством. При приступахпринимал нитроглицерин под язык. Перед приступом болей иногда отмечалпоявление пота, нарушение сознания,головокружения. Пациент старался ограничивать физическую нагрузку, и подобныеприступы практически не беспокоили его. При начале этих приступов больнойвсегда садился, отдыхал. Одновременно с этим отмечал приступ болей за грудиной,сжимающего характера без иррадиации.После приема нитроглицерина несколькоуменьшились. В 1992 году перенес инфаркт миокарда «на ногах». При обследованиив поликлинике (когда именно, больной не помнит) обнаружены рубцовые измененияна передней стенке сердца. Больной принимает сахароснижающие – манинил-5 по 1таб. 2 раза в день. В настоящее время получает терапию нитратами, препаратамикалия (аспаркам), антиаггрегантами (аспирин). Отмечает улучшение состояния, чтопроявляется в урежении приступов, что пациент связывает с проводимым лечение иуменьшением физической нагрузки, головокружения и нарушения сознанияодновременно с приступами болей не отмечает.

III. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ, ИЛИРАССПРОС О ФУНКЦИОНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ (ANAMNESISCOMMUNIS; STATUSFUNCTIONALIS)

Общеесостояние.Самочувствие больного: выраженная слабость, пониженная работоспособность.Похудание или нарастание массы тела больной не отмечает. Повышения температурытела нет. Наблюдаются головокружения (больного кидает в стороны при ходьбе),мелькания мушек перед глазами не наблюдается, онемения частей тела нет. Имеетсянебольшой кожный зуд по всему телу (больной связывает с СД).

Дыхательнаясистема. Дыхание через нос: свободное. Выделений из носа нет. Насморк бывает нечасто. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса больной неотмечает. Болей в горле нет.

Кашлянет.

Мокротынет.

Кровохарканьянет.

Болейв грудной клетке на данный момент не отмечает.

Одышкинет.

Приступовудушья нет.

Сердечно-сосудистаясистема. Ощущение сердцебиений больнойне отмечает.

Болейво время осмотра не отмечает.

Одышкинет.

Ощущенияпульсации нет.

Имеютсяотеки на ногах, постоянные, нарастающие к вечеру. С количеством выпитой жидкости,физической нагрузкой больной не связывает.

Спазмапериферических сосудов не наблюдается.

Системаорганов пищеварения. Аппетит сохранен. Отвращения к пище нет. Насыщаемость нормальная.

Жажда:количество потребляемой жидкости за сутки около 3 литров. Небольшое ощущение сухостиво рту. Саливация в норме.

Вкусво рту обычный. Вкусовые ощущения в норме.

Жеваниеплохое из-за отсутствия многих зубов.

Глотание,прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное.

Отрыжкаобычно после еды, съеденной пищей.

Изжогинет.

Тошнотына время осмотра не отмечает.

Рвотынет.

Болейв животе нет.

Вздутиеживота больной не отмечает.

Стулрегулярный, один раз в день, самостоятельный.

Системамочеотделения. Болей в поясничной области нет.

Мочеиспускание3-4 раза в день, безболезненное. Поллакиурии нет, никтурии не отмечает. Дизурическихявлений нет.

Цветмочи мутноватый.

Опорно-двигательнаясистема. Болей в костях конечностей, суставах, позвоночнике, в плоских костяхне отмечает. Припухлостей суставов, покраснения кожи над ними нет. Повышенияместной температуры нет. Утреннюю скованность не отмечает. Объем движений безограничений. Болей в позвоночнике нет.

Болейв мышцах не отмечает. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон. Атрофии мышцнет.

Эндокриннаясистема. Нарушения роста и телосложения больной не отмечает. Ожирения нет.Истощения нет. Чрезмерной сухости кожи, ее огрубения, багровых линейных рубцов,пигментации не наблюдается. Небольшая потливость. Волосяной покров не нарушен,по мужскому типу.

Нервнаясистема. Сон нормальный. Бессонницы нет. Засыпает легко. Присутствует дневнойсон.

Настроениеспокойное. Больной не вспыльчив, не раздражителен. Присутствует небольшая апатия.Не очень общителен. Умение сосредоточиться снижено. Память резко снижена.Интеллект снижен. Не внимателен.

Головнуюболь не отмечает.

Приливыкрови к голове не отмечает.

Состояниеорганов чувств: зрение понижено уже в течении длительного времени (сколькоименно, больной не помнит), очками не пользуется. Слух снижен. Обоняниесохранено. Осязание сохранено. Вкус сохранен.

IV. АНАМНЕЗЖИЗНИ(ANAMNESIS VITAE)

Родился в 1930 году вКировской области, д. Чуманеево вторым ребенком в семье. Кроме него есть ещедве сестры. В школу пошел в 8 лет, вумственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 4классов школы работал в колхозе разнорабочим. Условия труда были тяжелые.Выходные дни не предоставлялись. С 21 года по 25 лет служил в рядах Советскойармии на дальнем востоке в танковых войсках. Затем учился в училище механизациив г. Яранске.

Вредные привычки: не курит,не пьет.

Перенесенных ранеезаболеваний больной плохо помнит. Венерические заболевания отрицает. Туберкулезотрицает. Болеет СД примерно десять лет.

Семейныйанамнез: вдовец. Имеет трех дочерей. Живет с дочерью в благоустроенной квартире.

Наследственность: Отец и мать умерли от старости. Сестры, пословам больного здоровы.

Аллергологическийанамнез: непереносимость лекарственныхсредств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Эпидемиологическийанамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекциизаболевания отрицает. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекций не было. Туберкулез, сифилис отрицает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (STATUSPRAESENSOBJECTIVUS)

I. Наружное обследование

Общий осмотр больного. Состояние больного среднейтяжести. Сознание ясное. Положение больного вынужденное (боится вставать, т.к.«бросает» в стороны). Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 165 см, вес 79.5кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки по краюреберной дуги 2 см).

Кожные покровыобычной окраски, бледно-розовые. Тургор кожи сохранен, кожа влажная, эластичностьне снижена. Видимые слизистыебледно-розового цвета.

Волосяной покров. Развит хорошо. Типоволосения мужской. Ногти нормальной формы.

Видимые слизистыебледно- розовые. Высыпаний нет.

Отеки и пастозность. Отеки на ногах, плотной консистенции. Цвет кожибледный. Холодные на ощупь. Оставляют после надавливания ямку. Подкожнойэмфиземы нет.

Лимфатические узлы. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,подбородочных, задних и передних шейных, над- иподключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенныхлимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, над- иподключичные, подбородочные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные непальпируются.

Костно-мышечная система.Общее развитие мышечнойсистемы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей,болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации.Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме. Форма черепа нормоцефалическая.Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены,сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

II. Система органов дыхания.

Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное, выделений из носанет. Перкуссия в области фронтальных и гайморовых придаточных пазухбезболезненна.

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки правильная, обе половиныравномерно участвуют в дыхании. Выпячиваний, западений, деформаций нет. Дыханиеритмичное, грудного типа. Частота дыхания 14 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная над всейповерхностью, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностьюлегких. Резистентность в норме (не повышена). Окружность грудной клетки: приспокойном дыхании – 90 см, при глубоком дыхании – 96 см.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.

Топографическаяперкуссия легких:

l.medioclavicularis

l.axillaris anterior

l.axillaris media

l.axillaris posterior

10 межреберье

10 межреберье

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 7 см

слева 7 см

Сравнительная перкуссия: Насимметричных участках правого и левого легких ясный легочной звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах легких.

При бронхофонии звук одинаково проводится собеих сторон.

III. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в областисердца нет. Верхушечный толчок в Vмежреберье слева на 3смкнаружи от среднеключичной линии. Выпячиваний нет. Сердечный толчокотсутствует. Надчревной пульсации не наблюдается. «Пляски каротид» нет. СимптомАльфреда Мюссе отрицательный. Симптом «червячка» отрицательный.

Пульс на лучевых артериях. Пульс 82 удара в минуту,ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой илевой руке.

Пальпациясосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижнихконечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, атакже на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен.АД 140/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см кнаружи отсреднеключичной линии в пятом межреберье обычной силы. Симптома «кошачьегомурлыканья» нет.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости:

местонахождение

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

в 3-м межреберье по l.parasternalisслева

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье слева

Перкуторные границыабсолютной сердечной тупости

правая у левого края грудины в 4 межреберье

верхняя по l. parasternalisна 4 ребре

левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5

межреберье

Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-оммежреберье, не выходит за края грудины - 6 см.

Поперечник сердца - 18см.

Длинник сердца – 17 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца:тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точкахаускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолического шума нет.

Выслушивание сердечных тонов. Тоны двучленные, частота 82 в минуту (тахикардия).Нормалной силы. Акцента второго тона нет. Расщепления и раздвоения нет.

Выслушивание шумов.

Эндокардиальных шумов нет.

Экстракардиальных шумов нет.

При аускультации крупныхартерий шумов не выявлено. Пульспальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Артериальное давление наплечевых артериях 140/90 мм. рт. ст.

IV. Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухаяпереход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватымналетом. Десны розовые, не кровоточат,без воспалительных явлений. Миндалины занебные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Исследование живота. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка вакте дыхания не участвует. При поверхностнойпальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Перистальтикапри осмотре не видна. «Головы медузы» нет. Рубцов нет. Грыж нет.

Перкуссия живота:

Свободной жидкости (асцита)в брюшной полости не определяется. Симптомы флюктуации, «лягушачьего живота»,выпяченного пупка отрицательны. Симптом локальной перкуторной болезненности вэпигастрии, симптом Менделя отрицательны.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный.Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшнойстенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностныеопухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокойскользящей пальпации:

Сигмовиднаякишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенцияэластичная; неурчащая.

Слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная;неурчащая.

Поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

Восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в видецилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая;консистенция эластичная; неурчащие.

Большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенцияэластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Болезненности в точках Мак-Бурнея, Ланца, Абражанованет. Симптомы Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского отрицательны.

Печень и желчный пузырь:

Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границы печени по Курлову: 9,8,7 см. Желчный пузырьне прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Френикуссимптом отрицательный.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границыселезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.

Поджелудочная железа непрощупывается.

Аускультация: перистальтикакишечника обычная.

V. Система мочеотделения.

Мочеиспускание: 5 раз в сутки, безболезненно.Диурез-1,5 литра в сутки. Поясничная область безболезненна, почки и мочевойпузырь не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

VI. Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна.Экзофтальма и тремора нет. Нарушения роста нет. Вторичные половые признакиразвиты по мужскому типу, соответствуют паспортному возрасту. Ожирения нет.

VII. Половая система.

Гинекомастии не выявлено.При пальпации мошонки, яички плотной консистенции. Аномалий развития нет.

VIII. Нервная система.

Больной неадекватен. Сознаниеясное, речь не внятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте,пространстве и времени. Сон хороший.Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Внимание нарушено,больной рассеян. Поведение спокойное. Сухожильные рефлексы без патологии.Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ишемическая болезнь сердца,нестабильная прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфарктмиокарда от 1992г.).

СД, тип II, средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическаяэнцефалопатия IIст.

Хроническаясердечная недостаточность IIст.

Наосновании жалоб больного: на боли за грудиной, и в области сердца сжимающего характера,купировались таблетками (больной не помнит, какими), без иррадиации, на перебоив работе сердца, эпизоды сердцебиения возникающие одновременно с болями за грудинойили предшествующие им. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.

Наосновании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от 1992г.; наосновании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширениеграниц сердца влево. Можно поставить диагноз постинфарктный кардиосклероз.

Наосновании жалоб больного: жалобы на повышенное чувство жажды, сухость во рту,частое мочеиспускание (до 5 раз в сутки). Больной принимает манинил-5 в течениимногих лет (сколько, не помнит). На основании данных объективного исследования:специфический запах от тела больного, можно поставить диагноз СД, тип II.

Наосновании данных анамнеза: больной страдает СД в течении многих лет. Наосновании объективных данных: Больной неадекватен. Сознание ясное, речь невнятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте, пространстве ивремени. Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Вниманиенарушено, больной рассеян, можно поставить диагноз диабетическая энцефалопатия IIст.Микро и макроангиопатия.

Наосновании объективных данных: Отеки наногах, плотной консистенции. Цвет кожи бледный. Холодные на ощупь. Оставляютпосле надавливания ямку. Можно поставить диагноз Хроническая сердечная недостаточность IIст.

Дифференциальныйдиагноз проводится между стенокардией и острым инфарктом миокарда. Для обоихсостояний характерны сжимающие боли за грудиной, не иррадиирующие или распространяющиесяпод левую лопатку, в левую руку, в нижнюю челюсть и т.д. Обычно сопровождаютсястрахом смерти. У пациента начало приступов связано с физической нагрузкой, болипродолжаются менее получаса. Ранние боли более слабые, небольшой продолжительности.Ангинозного статуса не было. Таким образом, на основании жалоб, анамнеза иобъективного обследования нельзя четко разграничить острый инфаркт миокарда иприступы стенокардии.

Больв области сердца возникает при многих состояниях, поэтому список заболеваний, скоторыми нужно дифференцировать ИБС, очень обширен: желудочно-пищеводный рефлюкс(проба Бернштейна - введение в пищевод раствора соляной кислоты, рентгенографияжелудка, пробное лечение антацидами), нарушение моторики пищевода (манометрия),язвенная болезнь (гастродуоденоскопия, пробное лечение H2-блокаторами),панкреатит (активность амилазы и липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ),болезни опорно-двигательного аппарата (пробное лечение НПВС), ТЭЛА(вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких), легочная гипертензия (ЭхоКГ,катетеризация сердца), пневмония (рентгенография грудной клетки), плеврит(рентгенография грудной клетки, пробное лечение НПВС); перикардит (ЭхоКГ,пробное лечение НПВС), пролапс митрального клапана (ЭхоКГ, пробное лечениебета-адреноблокаторами), психогенные боли (пробное лечение транквилизаторами,консультация психиатра), шейно-грудной радикулит (консультация невропатолога).

Методыдиагностики. Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую ценность присредней априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с болью вгруди, напоминающей стенокардию, или 45-летних женщин с типичной стенокардией).При низкой априорной вероятности ИБС (например, у 30-летних женщин с нетипичнойдля стенокардии болью в груди) нагрузочные пробы дают слишком многоложноположительных результатов, что ограничивает их диагностическую ценность.При высокой априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних мужчин с типичнойстенокардией) пробы с физической нагрузкой используют в большей степени дляоценки тяжести поражения коронарных артерий, чем для диагностики ИБС.

Нагрузочныепробы

а.ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия). Эффективный и сравнительно недорогой методдля массовых обследований. Показания:

1)диагностика стенокардии напряжения;

2)оценка риска осложнений;

3)оценка эффективности лечения.

Еслинагрузка на тредмиле или велоэргометре невозможна (например, при парезах ног иартритах), то проводят фармакологические пробы или ручную эргометрию. Критериирезко положительной пробы (высокий риск осложнений) следующие.

1)Неспособность достичь уровня потребления кислорода і 6,5 метаболическогоэквивалента (метаболический эквивалент - это потребление кислорода в условияхосновного обмена, составляет около 3,5 мл/мин/кг).

2)Неспособность достичь ЧСС 120 мин–1.

3)Депрессия сегмента ST > 2 мм.

4)Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения нагрузки.

5)Депрессия сегмента ST в нескольких отведениях.

6)Систолическое АД при нагрузке почти не меняется или снижается.

7)Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q.

8)Возникновение желудочковой тахикардии.

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Планобследования больного.

1.

клинический анализ крови

2.

клинический анализ мочи

3.

биохимический анализ крови

4.

электрокардиография

5.

эхокардиография

6.

рентгенография грудной клетки

7. гликемический профиль

1. лабораторные исследования:

Клинический анализ крови от20.12.04

эритроциты 4.7 х 10 в 12степени на литр

количество лейкоцитов 8,9 х10 в 9 степени на литр

нейтрофилы

палочкоядерные 6

сегментоядерные 77

лимфоциты 14

моноциты 3

Анализ мочи 23.12.04.

Цвет сж мутный

реакция кислая

удельный вес 1014

белок 0.066 гл

лейкоциты 1-3 в поле зрения

эритроциты свежие 1-5 в полезрения

эпителий плоский 1-2 в полезрения

Биохимический анализ кровиот 22.12.04.

мочевина 6.5

общий белок 58,0

глюкоза 11,8

креатинин 0,07

холестерин общий 9,25

Триглицериды 1,35

билирубин 14.8

кальций 2,09

креатинин 96,2

Гликемический профиль от22,12,04

8.00 – 10,9 ммоль/л

13.00 – 9,5 ммоль/л

2. Инструментальные исследования.

Температура тела больного:

18.12.04 – 36,4ºС

19.12.04 – 36,4ºС

20.12.04 – 36,7ºС

21.12.04 – 36,2ºС

22.12.04 – 36,5ºС

23.12.04 – 36,3ºС

24.12.04 – 36,4ºС

25.12.04 – 36,4ºС

26.12.04 – 36,6ºС

27.12.04 – 36,6ºС

Рост – 165 см, вес 79,5 кг.АД – 140/90 мм. рт. ст.

Эхокардиография от 27.12.04.

Левый желудочек:

МЖПд 11 мм

Задняя стенкард. 11 мм

Левое предсердие: 4,5 см

Правый желудочек 3,5 см.Давление в ПЖ 30 мм. рт. ст.

Правое предсердие в норме.

Митральный клапан: движениестворок разнонаправленное, открытие створок 3,0 см, Vпик 0,33 м/с, степеньрегургитации I, Е/А 0,41, ВИР 0,10

Аортальный клапан:трехстворчатый, открытие створок 2,1 см, степень регургитации – нет

Трикуспидальный клапан:степень регургитации I.

Клапан легочной артерии:степень регургитации – I.

Легочная артерия:

диаметр 2,2 см

аорта 3,6 см

Заключение: Дилатация левогопредсердия и правого желудочка. Митральная регургитация Iст.Систолическая функция снижена. Акинезия межжелудочковой перегородки, переднейстенки в среднем отделе и верхушечном сегменте. Нарушение процессовреполяризации в левом желудочке.

Электрокардиография от24.12.04.

Заключение: синусовый ритм счастотой 75 в минуту. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Рубцовыеизменения в области перегородки переднебоковой области. Увеличение левогожелудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов.

По сравнению с 20.12.04 бездинамики.

Рентгенография груднойклетки от 18.12.04.

На обзорной рентгенограммелегких легочная ткань прозрачна. Корни расширены. Диафрагма и синусы в норме.Сердце расширено в поперечнике. Аорта кальцинирована.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Основное заболевание:Ишемическая болезнь сердца, нестабильнаяпрогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от1992г.).

Сопутствующие заболевания:СД, тип II,средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая энцефалопатия IIст. Микро и макроангиопатия.

Осложнениеосновного заболевания:ХСН IIст.

На основании жалоб больного: на боли за грудиной, ив области сердца сжимающего характера, купировались таблетками (больной непомнит, какими), без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизодысердцебиения возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующиеим. Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью, головокружением.

На основании лабораторногоисследования: в биохимическом анализе крови: повышение уровня холестерина.Можно поставить диагноз ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия.

На основании данныхинструментальных исследований:

ЭКГ от 24.12.04. заключение:синусовый ритм с частотой 75 в минуту. Нарушение внутрипредсерднойпроводимости. Рубцовые изменения в области перегородки переднебоковой области.Увеличение левого желудочка. Признаки хронической аневризмы в зоне рубцов.

Эхокардиография от 27.12.04.Заключение: Дилатация левого предсердия и правого желудочка. Митральнаярегургитация Iст. Систолическая функция сн

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия

Минздрав соцразвития России»

Кафедра внутренних болезней и физической реабилитации

Зав. каф. д.м.н. профессор Чичерина Е.Н.

Преподаватель Милютина О.В.

История болезни.

ХХХХХХХХХ, 53 года.

Клинический диагноз:

ИБС: стенокардия напряжения. ХСН IIа.ФК III. ПИКС (ОИМ с Q от 6.08.2008г.). Гипертоническая болезнь III степени, III стадии. ГЛЖ. Риск IV. ХСН IIа. ФК III. Атеросклероз. Окклюзия бедренной артерии слева, стеноз подколенной артерии справа. ХАН IIб. ЦВБ. ДЭ I степени. Легкий ЦВ синдром. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия с 1991г.

Куратор: ст. гр. 439

педиатрического факультета

Дата курации с 10.03.2011г.

по 18.03.2011г.

Киров 2011г.

Паспортные данные

диагноз ишемический стенокардия

Ф.И.О. ХХХХХХХХХХХ

Возраст 53 года.

Год рождения 20.05.57г.

Место работы ТГ «Локомотивное депо п. Лянгасово» Горьковской ЖД

Место жительства п. Лянгасово

Семейное положение женат.

Дата поступления 28.02.2011г.

Время курации с 10.03.2011г. по 18.03.2011г.

Клинический диагноз ИБС: стенокардия напряжения. ХСН IIа. ФК III. ПИКС (ОИМ с Q от 6.08.2008г.). Гипертоническая болезнь III степени, III стадии. ГЛЖ. Риск IV. ХСН IIа. ФК III. Атеросклероз. Окклюзия бедренной артерии слева, стеноз подколенной артерии справа. ХАН IIб. ЦВБ. ДЭ I степени. Легкий ЦВ синдром. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия с 1991г.

Данные расспроса больного

ЖАЛОБЫ при поступлении:

На жгучие боли за грудиной, возникающие при ходьбе на 150-200 м, давящего характера, иррадиирущие в левую руку, левую ключицу, сопровождающиеся одышкой, длительностью до 3 минут, купирующиеся отдыхом и/или приемом нитроглицерина. Во время приступа - потливость, резкая слабость в ногах, чувство страха.

Периодическое повышение давления максимум до 160/100 мм рт ст. Появление головной боли, головокружения при повышении давления.

ЖАЛОБЫ на момент курации: не предъявляет.

Считает себя больным с августа 2008 г., когда впервые перед совещанием почувствовал жгучую боль за грудиной, давящего характера, с иррадиацией в левую половину туловища, онемение левой половины туловища, длительностью более 40 минут. Жена вызвала бригаду скорой медицинской помощи, прибывшую на вызов в течение 5 минут. Бригадой СМП был доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии в СГКБ г. Кирова с диагнозом ОИМ передне-перегородочно-верхушечной области. Проводилась терапия по общепринятым схемам. Выписан с открытым больничным листом в октябре 2008 г. Состоял на учете у кардиолога. В ноябре 2008г. почувствовал интенсивную жгучую боль за грудиной, давящего характера, не купирующуюся нитроглицерином, резкую слабость, головокружение. Вновь был доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии СГКБ с диагнозом приступ стенокардии. Проводилось лечение, был выписан с улучшением.

На очередном приеме 17.03.2010г. у кардиолога по данным ЭКГ был госпитализирован в кардиологическое отделение ЖДБ г. Кирова. Для диагностики, подбора терапии и профилактики осложнений. Выписан на поддерживающей терапии.

28.02.2011г. после снятия ЭКГ - госпитализирован с приступом стенокардии. Чувствовал себя удовлетворительно, через 10 минут после поступления почувствовал давящую боль за грудиной, иррадиирущую в левую руку, головокружение, потливость.

С 2003г. - повышение артериального давления до 160/100 мм рт ст. При этом отмечается головокружение, головная боль.

Родился 20.05.1957г.

Рос и развивался соответственно возрасту.

В детстве простудные заболевания - нечасто. Переболел ветряной оспой.

Условия быта удовлетворительные. Условия работы - удовлетворительные, сопряжены со стрессом.

Служил 1976-1978гг. в ЖД войсках.

Операции: аппендэктомия в 1967г.

Гемотрансфузии: отрицает.

Аллергия: на пенициллин в виде крапивницы.

Вредные привычки: курит с 1993 г., индекс курильщика - 6.

Социально-опасные заболевания: отрицает.

Наследственность не отягощена.

Данные осмотра

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Выражение лица спокойное. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт.

АД = 130/85 мм рт ст, t = 36,6° С, ЧСС = 52/мин, ЧДД = 18.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Рост 175 см, вес 94 кг. ИК = 94кг/(1,75см)І = 30

Кожа теплая, влажная, тургор соответствует возрасту. Отеков нет. Кожа лица бледная.

Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно. Распределение неправильное, с увеличением количества в области живота.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы в тонусе, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет.

Кости позвоночника, конечностей, без искривлений. Грудная клетка коническая. Движения в суставах свободны, ограничений нет.

Система органов пищеварения: болей в области живота не отмечает. Поверхностная и глубокая пальпация безболезненны. Печень по Курлову 9*8*7 см. Стул без особенностей.

Система органов мочевыделения: болей в поясничной области нет. Мочеиспускание безболезненное, не учащенное.

Нервная система: сон спокойный, не нарушен, настроение спокойное. Параличей и парезов нет.

Эндокринная система: нарушений не наблюдается.

Система опорно-двигательных органов: ломоты, болей в костях и ограничения подвижности в суставах не отмечает.

Подъема температуры тела не отмечалось.

Система дыхания: дыхание в легких везикулярное.

Пальпация и сравнительная перкуссия легких - отсутствие локальных изменений. Высота стояния верхушек легких равна 3 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

l. parasternalis
l. medioclavicularis
l. axilaris anterior
l. axilaris media
l. axilaris posterior
l. paravertebralis		Остистый отросток 11 грудного позвонка

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.

		На выдохе		На выдохе
l. medioclavicularis
l. axilaris media

Аускультация - над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

Верхушечный толчок - V межреберье на 1 см кнаружи от ЛСКЛ. Площадь 2 см, ослаблен, резистентность снижена.

Левые границы сердца расширены, что позволяет предположить гипертрофию левого желудочка.

Ширина сосудистого пучка 8,5 см во II межреберье по краям от грудины.

Талия сердца выражена, находится в III межреберье.

Конфигурация сердца - аортальная.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке.

Исследование периферических артерий: нижние конечности. Справа: ослабление пульсовой волны на тыльной артерии, стеноз подколенной артерии; слева: отсутствие пульса на тыльной артерии, ослабление пульса на подколенной артерии.

Пульс на лучевых артериях: симметричен, ритмичен, мягкий, полный, равномерный, скорый.

Синдромы

Синдром хронической коронарной недостаточности:

жгучие боли за грудиной,

возникающие при ходьбе на 150-200 м,

давящего характера,

иррадиирущие в левую руку, левую ключицу,

длительностью до 3 минут

купирующиеся отдыхом и/или приемом нитроглицерина.

Синдром артериальной гипертензии:

Повышение АД до 160/100 мм рт ст,

Акцент II тона на аорте.

Синдром поражения органов-мишеней

Синдром поражения миокарда:

Синдром кардиомегалии:

левая граница сердца V межреберье на 1 см кнаружи от ЛСКЛ,

верхушечный толчок ослаблен, резистентность снижена,

приглушенность I тона на верхушке.

Синдром сердечной недостаточности:

одышка при приступе стенокардии,

при ходьбе на 150-200 м

Синдром поражения сосудов головного мозга:

головная боль

головокружение

дисциркуляторная энцефалопатия I степени (данные консультации невролога),

цереброваскулярная болезнь (данные консультации невролога).

Синдром поражения сосудов нижних конечностей:

ослабление пульсовой волны на тыльной артерии справа,

стеноз правой подколенной артерии,

отсутствие пульса на левой тыльной артерии,

ослабление пульса на левой подколенной артерии.

Синдром клинико-анамнестический:

С 2003г. - гипертоническая болезнь

ОИМ переднее-перегородочно-верхушечной области 6.03.2008г.

Больному 53 года

Работа связана со стрессом

Курит, ИК 6.

План обследования

БХАК (липидный спектр, креатинин, мочевина, глюкоза, ПТИ, К, Na, Cl, Мg,тропонин Т и I, МВ-КФК, ЛДГ, миоглобин, АЛТ, АСТ)

УЗИ почек

Велоэргометрия

Коронарография (хирургическое лечение?)

Консультация невролога

Консультация окулиста (глазное дно)

Консультация хирурга

Результаты обследования

ОАК от 1.03.2011г.

показатель
Эритроциты
Гемоглобин
Лейкоциты
Палоякоядерные
Сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
		2-10 мм/час

Заключение: без отклонений.

ОАМ от 1.03.2011г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция слабо-щелочная

Плотность 1019

Белок не обнаружен

Сахар не обнаружен

Эритроциты не обнаружены

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Заключение: без патологии.

RW от 1.03.2011г.

Заключение: отрицательная.

БХАК от 1.03.2011г

показатель
	4,9 ммоль/л	4,5-5,2 ммоль/л
		0,14-1,82 ммоль/л
		›1,4 ммоль/л
		до 3,9 ммоль/л
		до 0,9 ммоль/л
Индекс атерогенности
Риск ИБС-1
Показатель окклюзии периферич. сосудов
Креатинин		50-115 мкмоль/л
Мочевина		4,2-8,3 ммоль/л
	5,0 ммоль/л	4,2-6,1 ммоль/л
		3,6-6,3 ммоль/л
		135-152 ммоль/л
		95-110 ммоль/л
		0,7-1,2 ммоль/л
Тропонин Т		до 0,2 - 0,5 нг/мл
Тропонин I		до 0,07 нг/мл
Миоглобин
		до 0,5 мкмоль/л
		до 0,7 мкмоль/л

Заключение: снижение содержания ЛПВП, повышен индекс атерогенности и показатель окклюзии периферических сосудов.

ЭКГ 28.02.2011г. (во время приступа (а) и после (б))

Заключение: ишемия миокарда, депрессия ST.

ЭКГ от 1.03.2011г.

Заключение: синусовая брадикардия 43-47 уд/мин. ЭОС не отклонена. Рубцовые изменения в переднее-перегородочно-верхушечной области.

ЭКГ от 10.03.2011г.

Заключение: синусовая брадикардия 47-52 уд/мин. ЭОС не отклонена. Рубцовые изменения в переднее-перегородочно-верхушечной области.

Масса миокарда ЛЖ = 210 г (до 183г)

КДОЛП= 19мм (18,5-33 мм)

КДОЛЖ= 63мм (46-57 мм)

КДОПП= 13мм (‹ 20 мм)

КДОПЖ= 17 мм(N 9,5-20,5 мм)

ТМЖП=13 мм (N 7,5-11 мм)

ТЗСЛЖ=12 мм (N 9-11 мм)

Диаметр аорты = 38 мм (N 18-30)

Давление в аорте = 130 мм рт ст(120-140)

Диаметр легочной артерии = 18 мм(N 9-29)

Давление в легочной артерии = 35 мм рт ст (N 15-57)

ФВ = 40 % (55-60%)

Регургитация:

Аортальный клапан «-»

Митральный клапан «+»

Трикуспидальный клапан «-»

По допплер Е/А = 1,2 (›1,0)

Заключение: Гипертрофия ЛЖ, сократимость миокарда снижена, гипокинез МЖП, диаметр аорты 38 мм, КОДЛЖ 63. ФВ 35 %.

УЗИ почек от 2.03.2011г.

Заключение: патологии не выявлено.

Заключение: малая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии белого рубца.

Велоэргометрия от 2.03.2011.

Заключение: толерантность к физической нагрузке снижена.

Консультация невролога.

Диагноз: ЦВБ, ДЭ I ст., легкий цереброваскулярный синдром.

Консультация окулиста.

Заключение: глазное дно без особенностей.

Консультация хирурга.

Диагноз: Атеросклероз. Окклюзия бедренной артерии слева, стеноз подколенной артерии справа. ХАН IIб.

Дифференциальный диагноз

ИБС: стенокардия напряжения требует диф. диагностики с ИМ, остеохондрозом шейного и/или грудного отделов, обострением язвенной болезни.

Отличия инфаркта миокарда от стенокардии имеются на ЭКГ: в первые часы развития инфаркта появляются признаки ишемического повреждения миокарда (подъем сегмента ST, отрицательный Т). ЭКГ у данного больного была снята в первый час заболевания, и на ней нет этих признаков, но имеются признаки ишемии миокарда, характерные для приступа стенокардии. Кроме этого, при биохимическом исследовании крови повышения маркеров инфаркта, АЛТ и АСТ не обнаружено, что свидетельствует о наличии ишемии, а не инфаркта. На ЭКГ в динамике явления ишемии уменьшаются, и их динамика не напоминает картину инфаркта миокарда, проходящую определенные стадии и длящуюся определенное время.

При осмотре, в т.ч. неврологом, остеохондроз шейного и/или грудного отдела позвоночника не обнаружен.

Проведенная ФЭГДС опровергнула обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Диагноз гипертонической болезни был установлен после исключения следующих заболеваний, сопровождающихся повышением артериального давления:

Почечно-паренхиматозная артериальная гипертензия. Наличие указаний в анамнезе на перенесенный пиелонефрит, мочекаменную болезнь нет. При почечной артериальной гипертензии преимущественно повышается диастолическое давление (возрастает периферическое сопротивление), характерно высокие стойкие цифры артериального давления, злокачественное течение, неэффективность терапии (у больного после назначения соответствующего гипотензивного лечения артериальное давление снизилось до 130/85 мм.рт.ст.) Это опровергает наше предположение о наличии у данного больного почечно-паренхиматозной артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия при феохромоцитоме высокая и стабильная, что наблюдается и у пациента; но она не сопровождается, как при феохромоцитоме, возбуждением, дрожью, подъемом температуры тела, лейкоцитозом, гипергликемией. Наблюдается положительный эффект от терапии в-блокаторами (при феохромоцитоме - отрицательный). Проведено УЗИ, заключение: без патологии.

Окончательный диагноз: ИБС: стенокардия напряжения. ХСН IIа.ФК III. ПИКС (ОИМ с Q от 6.08.2008г.). Гипертоническая болезнь III степени, III стадии. ГЛЖ. Риск IV. ХСН IIа. ФК III. Атеросклероз. Окклюзия бедренной артерии слева, стеноз подколенной артерии справа. ХАН IIб. ЦВБ. ДЭ I степени. Легкий ЦВ синдром. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия с 1991г.

Дневник курации

АД = 120/80 мм рт ст, ЧСС = 56, ЧДД = 17, t = 36,7°С.

Жалобы на онемение пальцев ног. Кожа ног холодная, бледная.

Зев спокоен. Язык не обложен.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке.

Жалобы на онемение пальцев ног, понижение температуры нижних конечностей.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке.

Живот мягкий, безболезненный. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски.

Жалобы сохраняются. Кожа ног бледная, холодная.

Физиологические оправления в N.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

АД = 115/85 мм рт ст, ЧСС = 52, ЧДД = 16, t = 36,6°С.

Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке.

Жалобы: онемение пальцев ног уменьшилось. Кожа ног бледная, холодная.

Живот мягкий, безболезненный. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Физиологические оправления в N.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

АД = 115/80 мм рт ст, ЧСС = 52, ЧДД = 15, t = 36,6°С.

Жалобы: онемения пальцев ног не отмечает. Кожа ног теплая, бледная.

Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке.

Живот мягкий, безболезненный. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски.

Физиологические оправления в N.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

АД = 115/80 мм рт ст, ЧСС = 48, ЧДД = 16, t = 36,6°С.

Жалобы: онемение периодически, кожа ног теплая, бледно-розовая.

Физиологические оправления в N.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

АД = 115/80 мм рт ст, ЧСС = 50, ЧДД = 17, t = 36,6°С.

Жалоб не предъявляет.

Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски.

Физиологические оправления в N.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

АД = 115/80 мм рт ст, ЧСС = 52, ЧДД = 16, t = 36,6°С.

Жалоб не предъявляет.

Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке.

Живот мягкий, безболезненный. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Физиологические оправления в N.

План лечения

Госпитализация в кардиологическое отделение.

Немедикаментозное: диета с ограничением соли и жирного. Избегать стрессовые ситуации.

Медикаментозное:

И АПФ: лизиноприл 2,5 мг 1 раз в сутки (вечер). Снижает ОПСС, АД, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение МОК и повышение толерантности миокарда к нагрузкам у больных с ХСН. Расширяет артерии в большей степени, чем вены. Некоторые эффекты объясняются воздействием на тканевые ренин-ангиотензиновые системы. При длительном применении уменьшается гипертрофия миокарда и стенок артерий резистивного типа. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Ингибиторы АПФ удлиняют продолжительность жизни у больных ХСН, замедляют прогрессирование дисфункции ЛЖ у больных, перенесших инфаркт миокарда без клинических проявлений СН.

в-адреноблокатор: небилет 5 мг 1 раз в день по Ѕ таблетки (утро). Кардиоселективный бета1-адреноблокатор; оказывает гипотензивное, антиангинальное и антиаритмическое действие. Снижает повышенное АД в покое, при физическом напряжении и стрессе. Гипотензивное действие обусловлено также уменьшением активности ренин-ангиотензиновой системы. Снижает потребность миокарда в кислороде.

Антагонист рецепторов ангиотензина II: лориста 50 мг 1 раз в сутки. Является селективным антагонистом рецепторов ангиотензина II. Блокируют все физиологически значимые эффекты ангиотензина II на AT1-рецепторы независимо от пути его синтеза. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), давление в «малом» круге кровообращения; уменьшает постнагрузку, оказывает диуретический эффект. Препятствует развитию гипертрофии миокарда, повышает толерантность к физической нагрузке. Равномерно контролирует давление на протяжении суток, при этом антигипертензивный эффект соответствует естественному циркадному ритму.

Гиполипидемическое средство - ГМГ-КоА редуктазы ингибитор: вазилип 20 мг 1 раз в день (вечер). Снижает концентрацию ТГ, ЛПНП, ЛПОНП и общего холестерина в плазме.

Для купирования приступа стенокардии: нитроспрей 0,4 мг. Эффекты нитроглицерина обусловлены способностью высвобождать из своей молекулы оксид азота, являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором. Оксид азота повышает внутриклеточную концентрацию циклической гуанозинмонофосфатазы, что предотвращает проникновение ионов кальция в гладкомышечные клетки и вызывает их расслабление. Расслабление гладких мышц сосудистой стенки вызывает расширение сосудов, что снижает венозный возврат к сердцу (преднагрузка) и сопротивление большого круга кровообращения (постнагрузка). Это уменьшает работу сердца и потребность миокарда в кислороде. Расширение коронарных сосудов улучшает коронарный кровоток и способствует его перераспределению в области со сниженным кровоснабжением, что повышает доставку кислорода в миокард. Уменьшение венозного возврата приводит к снижению давления наполнения, улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоев, снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких. Нитроглицерин оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома.

Нитраты пролонгированного действия: моносан 20 мг 2 раза в день.

Антиагрегант: кардиомагнил 75 мг 1 раз в день.

Метаболическое средство: октолипен 600мг 1 раз в сутки внутривенно. Тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота) - эндогенный антиоксидант (связывает свободные радикалы), в организме образуется при окислительном декарбоксилировании альфа-кетоксилот. Оказывает гепатопротекторное, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое, гипогликемическое действие. Улучшает трофику нейронов.

Диуретическое средство: диувер 5 мг 1 раз в сутки после еды. Контроль электролитов 1 раз в месяц.Основной механизм действия препарата обусловлен обратимым связыванием диувера в апикальной мембране толстого сегмента восходящей петли Генле, в результате чего снижается или полностью ингибируется реабсорбция ионов натрия и уменьшается осмотическое давление внутриклеточной жидкости и реабсорбция воды. Диувер в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом он проявляет большую активность и его действие более продолжительно.

Поливитаминное средство: комбилипен 2 мл 1 раз в день внутримышечно.

Rp.: Tab. Amlodilini 0.005

Rp.: Tab. Nebileti 0.005

S. Принимать по Ѕ таблетки 1 раз в день утром.

Rp.: Tab. “Lorista” 0.05

S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Rp.: Tab. Vasilipi 0.02

S. Принимать по 1 таблетке 1 раз в день вечером.

Rp.: “Nitrosprey-ICN” N 1

D.S. Применять для купирования приступа стенокардии.

Распылить 1-2 дозы под язык, в положении сидя или лежа.

Rp.: Tab. Monosani 0.02

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день утром и днем.

Rp.: Tab. “Cardiomagnil” N 30

D.S. Принимать по 1 таблетке 1 раз день вечером.

Rp.: Sol. Octolipeni 0.03 - 10 ml

D.t.d. N 20 in amp.

S. Содержимое двух ампул растворить в 400 мл 0,9 % раствора NaCl.

Вводить внутривенно капельно 1 раз в день.

Rp.: Tab. Diuveri 0.005

S. Принимать по 1 таблетке й раз в день утром.

Rp.: Sol. “Combilipen” 2 ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. Содержимое ампулы вводить внутримышечно 1 раз в день.

При приеме всех прописанных лекарственных средств и соблюдении всех рекомендаций - относительно благоприятный.

Этапный эпикриз

Находился в кардиологическом отделении ЖДБ г Кирова с 28.02.2011г. по 18.03.2011г. с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения. ХСН IIа ФК III. ПИКС (ОИМ с Q от 6.08.2008г.). Гипертоническая болезнь III степени, III стадии. ГЛЖ. Риск IV. ХСН IIа.

ФК III. Атеросклероз. Окклюзия бедренной артерии слева, стеноз подколенной артерии справа. ХАН IIб. ЦВБ. ДЭ I степени. Легкий ЦВ синдром. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия с 1991г. для диагностики, подбора лечения и профилактики осложнений. Больной поступил на основании результатов ЭКГ, позже появились боли давящего характера за грудиной, иррадиирущие в левую руку, головокружение, потливость.

За время нахождения в стационаре больному проводились следующие исследования:ОАК (от 1.03.11г. Без отклонений), ОАМ (от 1.03.11г. Без патологии.), RW (1.03.11г. Отрицательная), БХАК (от 1.03.11г. Снижение содержания ЛПВП, повышен индекс атерогенности и показатель окклюзии периферических сосудов), ЭКГ (от 28.02.11г. Депрессия ST. От 1.03.11г. Синусовая брадикардия. Рубцовые изменения в переднее-перегородочно-верхушечной области. От 10.03.11г. Без изменений), ЭХО-КГ (Гипертрофия ЛЖ, сократимость миокарда снижена, гипокинез МЖП, диаметр аорты 38 мм, КОДЛЖ 63. ФВ 35 %), УЗИ почек (патологии не выявлено), ФЭГДС (малая язва луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии белого рубца) велоэргометрия (снижение толерантности к физической нагрузке), консультации невролога, окулиста, хирурга.

Больной получал лечение:

амлодипин 5 мг 1 раз в сутки (вечер);

небилет 5 мг 1 раз в день по Ѕ таблетки (утро);

лориста 50 мг 1 раз в сутки;

вазилип 20 мг 1 раз в день (вечер);

моносан 20 мг 2 раза в день;

кардиомагнил 75 мг 1 раз в день;

октолипен 600мг 1 раз в сутки внутривенно;

диувер 5 мг 1 раз в сутки после еды;

комбилипен 2 мл 1 раз в день внутримышечно.

Больной отмечает улучшение состояния. Адаптирован к АД = 115/80 мм рт ст. Лечение продолжается.

Размещено на www.allbest.

Подобные документы

Анализ состояния основных систем организма. Жалобы больного при поступлении на лечение. Обследование органов, данные лабораторных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапевтического лечения.

история болезни , добавлен 16.11.2014


Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние основных органов и систем пациентки, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения. План терапии.

история болезни , добавлен 05.05.2014


Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Постановка диагноза: гипертоническая болезнь 3 стадии, гипертонический криз. Методы лечения.

история болезни , добавлен 15.05.2013


Изучение жалоб и анамнеза жизни пациента, обследование его систем и органов. Анализ лабораторных исследований. Постановка и обоснование диагноза: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения. План лечения заболевания.

история болезни , добавлен 30.09.2013


Анамнез заболевания, основные жалобы больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Объективное исследование: общий осмотр больного, данные лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия.

история болезни , добавлен 29.12.2011


Изучение жалоб, истории жизни больного и анамнеза заболевания. Установление диагноза на основе анализа состояния основных органов и систем, данных лабораторных и инструментальных методов исследования. План лечения стенокардии и гипертонической болезни.

история болезни , добавлен 16.01.2013


Общее описание и признаки стабильной стенокардии напряжения, характерные для нее жалобы больного. Этапы обследования и необходимые анализы в стационаре. Построение предварительного диагноза и его обоснование. Исследование больного с анализом результатов.

история болезни , добавлен 28.10.2009


Жалобы больного на сжимающие боли за грудиной, сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли в затылочной области, общую слабость, недомогание. Диагноз на основании методов исследования: ИБС, стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь.

история болезни , добавлен 28.10.2009


Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз. План лечения и терапии.

история болезни , добавлен 23.08.2014


Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия. Жалобы больного при госпитализации на перебои в работе сердца и слабость. Обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты обследования, план лечения.