1-й способ. Соблюдая основные правила топографической перкуссии, палец-плессиметр устанавливают вертикально во II-ом межреберье на уровне правой среднеключичной линии и перкутируют по направлению к грудине от ясного звука до появления притупленного тона. Используя ту же методику, проводят перкуссию по III-IV межреберьям.

2-ой способ. Так как на положение границ сердечной тупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно находят верхнюю границу печеночной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально в межреберье и проводят перкуссию сверху вниз по межреберьям по правой окологрудинной (среднеключичной) линиям. Переход перкуторного звука от ясного к тупому соответствует искомой границе печени (в норме на V-ом ребре). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше (в IV-е межреберье), ставят его параллельно определяемой правой границе сердца (вертикально) и продолжают перкуссию в медиальном направлении. После этого проводится перкуссия по III-II межреберьям.

Смещение относительной сердечной тупости вправо:

Кардиальная патология – гипертрофия и дилатация правого желудочка и предсердия;

Экстракардиальная патология – патологически высокое стояние диафрагмы, левосторонний гидро- или пневмоторакс, правосторонний обтурационный ателектаз.

Левая граница относительной сердечной тупости. Перед перкуссией проводят пальпацию верхушечного толчка, который в норме располагается в IV- V межреберье.

Соблюдая основные правила топографической перкуссии, палец-плессиметр устанавливают вертикально в IV- V-ом межреберье на уровне левой передней подмышечной линии и перкутируют по направлению к грудине от ясного звука до появления притупленного тона. Используя ту же методику, далее проводят перкуссию по IV-III-II межреберьям.

Смещение относительной сердечной тупости влево:

Кардиальная патология – гипертрофия и дилатация левого желудочка и предсердия, правого желудочка (в этом случае левый желудочек отодвигается влево увеличенным правым);

Экстракардиальная патология – патологически высокое стояние диафрагмы, право-сторонний гидро- или пневмоторакс, левосторонний обтурационный ателектаз.

Увеличение относительной сердечной тупости в обе стороны наблюдается при диффузном поражении сердечной мышцы (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия).

Границы относительной сердечной тупости и поперечный размер сердца

Граница	Возраст ребенка
До 2 лет	2-7 лет	7-12 лет	Старше 12 лет
Правая	Правая пара- стернальная линия	Кнутри от пра­вой парастернальной линии	Посередине между правой парастернальной и правой стернальной линиями	Посередине между правой парастернальной и правой стернальной линиями, ближе к последней, в даль­нейшем - правая стернальная линия
Верхняя	II ребро	2-й межребер­ный промежуток	III ребро	III ребро или 3-й межреберный промежуток
левая	2 см кнаружи от левой среднеключичной линии	1 см кнаружи от левой среднеключичной линии	На 0,5 см кнару­жи от левой среднеключичной линии	На левой среднеключичной линии или 0,5 см кнутри от нее
Поперечный размер	6-9 см	8-12 см	9-14 см	9-14 см

Границы абсолютной сердечной тупости . Методика определения почти аналогична описанной методике установления границ относительной сердечной тупости. Отличие заключается в следующем: после установления притуплённого перкуторного звука по трем границам относительной сердечной тупости необходимо продолжать перкуссию до тех пор, пока не будет выявлен более тупой звук - это граница абсолютной сердечной тупости сердца, где оно не прикрыто легочной тканью.

2. Абсолютная сердечная тупость. Для определения границ абсолютной сердечной тупости применяется тишайшая перкуссия.

Правая граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр вертикально устанавливают на уже определенную правую границу относительной сердечной тупости в IV межреберье и перемещают его медиальнее до появления тупого перкуторного тона. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости располагается по левому краю грудины.

Левая граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр вертикально устанавливают на уже определенную левую границу относительной сердечной тупости в V межреберье и перемещают его в медиальном направлении (к грудине) до появления тупого перкуторного тона. В норме левая граница абсолютной сердечной тупости располагается на 1-2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

Верхняя граница абсолютной сердечной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально у левого края грудины во II межреберье и перкутируют вниз до появления тупого перкуторного тона. В норме верхняя граница абсолютной сердечной тупости располагается на уровне IV ребра.

Уменьшение границ абсолютной сердечной тупости встречается при экстракардиальной патологии – эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы, пневмоторакс, пневмоперикардиум, низкое стояние диафрагмы.

Увеличение границ абсолютной сердечной тупости встречается при:

Кардиальной патологии – гипертрофии и дилатации правого желудочка, экссудативном перикардите;

Экстракардиальной патологии – патологически высоком стоянии диафрагмы, диффузном пневмосклерозе (сморщивание легких), при лево- или правостороннем плеврите, обтурационном ателектазе, опухолях заднего средостения (приближение сердца к передней грудной стенке).

Границы абсолютной сердечной тупости и поперечный размер сердца

3.Сосудистый пучок , который образован аортой и легочной артерией с одной стороны, верхней полой веной с другой, в норме не выходит за пределы грудины. Определение его границ проводят во II-ом межреберье последовательно справа и слева от среднеключичной линии к грудине до появления притупленного перкуторного звука. В норме ширина сосудистого пучка 5-6 см.

Смещение границ сосудистого пучка кнаружи отмечается при расширении или удлинении аорты.

4. Поперечный размер сердца - это сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца (до 1,5 лет определяется по 3-му, после 1,5 лет - по 4-му межреберным промежуткам) и от середины грудины до левой границы сердца (аналогично в зависимости от возраста по 4-му и 5-му межреберным проме­жуткам).

Границы относительной сердечной тупости с возрастом ребенка относи­тельно уменьшаются, а поперечный размер сердца - увеличивается.

Аускультация

	Последовательность аускультации сердца
Порядок выслушивания точек	Место выслушивания	Участок сердца, от которого про­водятся звуковые явленияв дан­ное место выслушивания
Первая (I)	Область верхушки	Митральный клапан
Вторая (II)	Второй межреберный промежуток справа от грудины	Клапаны аорты
Третья (III)	Второй межреберный промежуток слева от грудины	Клапаны легочной артерии
Четвертая (IV)	Место прикрепления мечевидного отростка к грудине, несколько вправо	Трехстворчатый клапан
Пятая (V = точка Боткина-Эрба*)	Место прикрепления III-IV левых ребер к краю грудины	Клапаны, митральный и аорты

В норме во всех пяти местах выслушиваются I и IIтоны.

Первый тон - это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами:

- клапанный - колебания при закрытии двух- и трехстворчатого клапанов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов аорты и легочной артерии;

Мышечный - сокращение мышц желудочков;

Сосудистый - колебания стенок аорты и легочной артерии;

Предсердный- напряжение мышц предсердий.

В основе II тона лежит клапанный компонент - закрытие и напряжение по­лулунных клапанов аорты и легочной артерии. Меньшее значение имеют от­крытие предсердно-желудочковых клапанов, вибрация стенок аорты и колеба­ние потоков крови.

Таким образом, I тон возникает в начале сокращения желудочков - систо­лы, и он называется систолический , второй - в начале заполнения желудочков кровью - диастолы, и называется диастолический .

Более чем у половины детей после II тона, т.е. в начале диастолы, выслуши­вается тихий и короткий III тон. Причиной его возникновения является растя­жение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови. III тон лучше всего выслушивается у подростков в горизонтальном положении в пятом месте выслушивания. В вертикальном положении он исчезает.

У детей, чаще спортсменов, иногда выслушивается слабый IV тон - пред­сердный, связанный с сокращением предсердий.

Звучание тонов у детей зависит от возраста .

В течение первых 2-3 дней жизни ребенка в первом месте выслушивания II тон несколько преобладает (т.е. более сильный) над I, затем эти тоны выравниваются (становятся одинаковыми по силе звука). С 2-3 мес. грудного периода и на протя­жении всей жизни I тон становится сильнее II.

Можно отличить эти тоны по нескольким признакам:

1) со 2-3-го месяца жизни веским показателем является только что указан­ный признак - I тон сильнее II;

2) немаловажное значение имеет пауза между тонами: продолжительность систолы между I и II тонами короче, нежели продолжительность диастолы меж­ду II тоном и последующим Iтоном;

3)при ослабленных тонах сердца, тахикардии вышеуказанные признаки являются неинформативными. В таком случае можно одновременно с аускультацией провести пальпацию верхушки сердца - верхушечный толчок совпадает с I тоном - или (при невысокой частоте пульса) можно одновременно пропальпировать пульсовый удар на сонной артерии - он тоже совпадает с I тоном.

Во втором и третьем местах выслушивания , т.е. на основании сердца, в тече­ние 1-го года жизни I тон сильнее II. Затем эти тоны по громкости уравниваются. На 3-м году жизни звучание тонов изменяется - II тон преобладает над I на про­тяжении всей жизни.

Преимущество звучания I тона над II в грудном периоде обусловлено низ­ким кровяным давлением и относительно большим просветом сосудов. Иногда у детей вместо одного тона (I или II) могут выслушиваться два коротких тона. В таком случае идет речь о раздвоении или расщеплении тона.

Раздвоением называется такое деление тона, когда между этими короткими тонами имеется непродолжительная, но четко выслушиваемая пауза.

Расщеплением называется такой вариант деления тона, когда он выслушива­ется нечистым, вроде бы из двух частей, но пауза между ними не прослушива­ется.

Причинами раздвоения тонов сердца является неодновременное сокраще­ние правого и левого желудочков или несинхронное закрытие клапанов.

Итак, при аускультации сердца необходимо выяснить наличие, характери­стику I и II тонов (в 5 точках - в норме они ясные и ритмичные), отличить один от другого, установить интенсивность их звучания, при наличии - расщепление и раз­двоение, а также возможные шумы .

Семиотика нарушений, определяемых аускультативно.

Изменения тонов сердца

Ослабление (приглушенность) тонов сердца у здорового ребенка может быть при чрезмерном надавливании раструбом стетоскопа на грудную клетку. К приглушенности внесердечного происхождения приводят истощение и ожи­рение ребенка, отек грудной стенки и эмфизема легких.

При врожденных и приобретенных пороках сердца, экссудативном пери­кардите и миокардите тоны будут приглушены из-за нарушения сердечной деятельности.

Большое диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке, что является одним из главных признаков недостаточности митрального клапана (при указанном пороке как митрального, так и других клапанов створки не способны полностью сомкнуться - звук при аускультации будет более тихим). Аналогично приглушенность II тона над аортой выслушивается при недостаточ­ности клапанов аорты.

Ослабление II тона над аортой возникает при стенозе клапанов аорты. Внимание! Ослабление возможно только при значительном кальцинозе и уменьшении подвижности створок аортального клапана. При указанном недостатке за счет аортального компонента иногда выслушивается ослабление I тона на верхушке.

Может быть ослабление I тона на верхушке при стенозе митрального клапана также при уменьшении подвижности створок.

Усиление (акцент) тонов сердца - тоже нередкие аускультативные данные. Акцент обоих тонов - это усиленная работа здорового сердца при эмоциональ­ном возбуждении, физической нагрузке, наклоне туловища вперед.

Акцент возникает при более высоком размещении диафрагмы, когда легоч­ные края отходят от сердца, а также при тонкой грудной стенке. Иногда выслу­шивается при наличии близкой к сердцу воздушной полости, когда тоны уси­ливаются за счет резонанса в ней (легочная каверна, большое количество воз­духа в желудке).

Акцент I тона на верхушке (громкий, хлопающий) может выслушиваться при митральном стенозе и II тона над аортой - при стенозе клапанов аорты (усиле­но звучание склерозированных клапанов, если - внимание! - подвижность створок сохранена).

Акцент II тона над аортой развивается при артериальной гипертензии (активное закрытие створок клапанов аорты).

Акцент II тона над легочной артерией - это признак активного захлопывания створок ее клапанов, который часто возникает на фоне застоя крови в малом кругу кровообращения и повышенного давления в нем. Бывает при:

Стенозе митрального клапана, при котором затруднено движение крови из левого предсердия в левый желудочек;

Недостаточности митрального клапана - в результате возвращения части крови из желудочка в предсердие;

Открытом боталловом протоке - больше крови поступает в легочную артерию через открытый артериальный проток в связи с большим давле­нием в аорте;

Дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок - часть крови в правое предсердие и правый желудочек поступает из соответст­венно левого предсердия и левого желудочка, так как в последних давле­ние больше; а в дальнейшем больше крови течет в легочную артерию.

Таким образом:

1) акцент II тона над аортой наиболее часто является признаком гипертро­фии левого желудочка (развивается на фоне продолжительного повышенного давления в большом кругу кровообращения);

2) акцент II тона над легочной артерией рассматривается как признак гипертрофии правого желудочка (возникает в результате продолжительного повышения давления в малом кругу кровообращения).

Раздвоение (расщепление) тонов сердца возникает при неодновременном закрытии клапанов (митрального и трехстворчатого, аорты и легочной арте­рии) или при несинхронном сокращении левого и правого желудочков. Раздвоение может быть физиологического и патологического генеза:

- физиологическое раздвоение чаще всего касается IIтона, т.е. связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии.

Шумы сердца

Шумы (англ. murmer) сердца - это аускультативно определяемые дополни­тельные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы. В детском возрасте шумы выслушиваются часто - у 2-10% новорожденных детей школьного возраста. На ФКГ они определяются почти у 100% здоровых детей. Аускультативно необходимо установить следующие критерии шума : систолический (выслушивается во время систолы - относительно корот­кой паузы между I и II тонами) или диастолический (выслушивается во время диастолы - относительно длинной паузы между II и I тонами);

При выслушивании шума необходимо определить :

Его отношение к фазам сердечного цикла (систола или диастола);

Его характер (сила, длительность, тембр);

Место наилучшего выслушивания (punctum maximum);

Направление его проведения, иррадиации (за пределы области сердца).

Нормальная конфигурация сердца: нормальные границы относительной и абсолютной тупости, нормальные длинник и поперечник сердца, талия сердца не изменена, определяются кардиодиафрагмальные углы (особенно правый).

Ширина сердца - сумма двух перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: первый - из точки перехода левой границы сосудистого пучка сердца в верхнюю границу относительной тупости сердца и второй - из точки печеночно-сердечного угла.

Поперечник относительной тупости сердца равен 11—13 см. Контуры тупости сердца можно обозначить точками на теле больного, отмечая границы тупости по наметившимся притуплениям. Соединив их, получают контуры относительной тупости.

Диагностическое значение. В норме ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Увеличение размера поперечника сосудистого пучка наблюдается при атеросклерозе и при аневризме аорты.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА. ДЛИННИК, ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА, ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования - палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье - это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол.

Верхняя граница сердца . Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия.

Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье.

Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца.

Измерение размеров сердца.

По М.Г. Курлову : длинник сердца - это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца - это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В. Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см - для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины.

Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов

Сохранить в соцсетях:

• Строение и размещение сердца
• Патологические симптомы, выявляемые при определении границ сердца

Границы сердца необходимо определять у пациента с целью диагностики возможных заболеваний, особенно хронического характера. В организме все взаимосвязано. Это означает, что у человека, так же как и у любого животного, нет полностью изолированных органов и автономных функций. Функция одного органа может дополнять, блокировать, компенсировать, усиливать или ослаблять функцию другого органа.

При возникновении патологии в каком-либо органе нарушаются его функции, размеры и структура.

Это влияет на состояние других органов, объединенных функциональными связями. В результате появляется цепная реакция изменений в органах на структурном, тканевом и клеточном уровнях.

Зачем нужно определять границы сердца?

Положение любого органа в теле человека — это всего лишь средняя величина. Даже при отсутствии патологии положение органа может меняться в зависимости от возраста и индивидуального развития человека.

Границы сердца не следует путать с его положением. Положение — это координаты органа относительно частей тела и других органов, что, несомненно, необходимо отнести к информации о границах структурной части организма.

В определенных условиях орган может менять свои границы, и это является диагностическим признаком. Изменение границ связано с утолщением стенок миокарда, увеличением полостей в сердце, непропорциональным, часто компенсаторным увеличением желудочков и предсердий.

Пневмония, бронхиальная астма, недостаточность трехстворчатого клапана, сужение просвета легочной артерии приводят к компенсаторному увеличению правой границы сердца.

При длительном сохранении высокого кровяного давления в большом круге кровообращения, пороках сердца, гипофункциях митрального клапана происходит изменение границ сердца слева.

Вернуться к оглавлению

Строение и размещение сердца

Сердце — это насос, предназначенный эволюцией для принятия венозной крови и пульсирующего выбрасывания артериальной крови. Эта работа требует большой силы, поэтому сердечные мышцы являются наиболее сильными и развитыми даже у слабого человека. Упрощенно этот орган можно представить как мышечный мешок с клапанами, обеспечивающими ток крови в нужную сторону.

Несмотря на то, что сердце у нас одно и нет другого органа, который взял бы на себя его функции, оно выглядит вполне симметрично и состоит из двух желудочков и двух предсердий. Однако это не означает, что орган имеет дублирующие функции, так как у каждого из его частей есть своя особая функция. К этому органу относится и вся совокупность артерий и вен, входящих и выходящих, соединяющихся с предсердиями.

Расположено сердце в средней части грудной клетки между левым и правым легким, но имеет в норме смещение на две трети в левую сторону. Размещено оно несколько по диагонали как в плане передне-заднего, так и бокового расположения. Верхняя, широкая, часть сердца смещена в направлении вверх-вправо-назад, нижняя, узкая — вниз-влево-вперед.

Координаты сердца можно определить следующим образом:

• спереди оно прилегает к грудине и хрящам ребер;
• сзади — к пищеводу и аорте;
• вверху расположено на уровне хрящей третьего ребра;
• справа — от верхнего края третьего ребра и чуть ниже правого края грудины до пятого ребра;
• слева — от третьего ребра по средней линии между грудиной и ключицей;
• снизу достигает уровня пятого правого ребра.

Вернуться к оглавлению

Как определить границы сердца?

Основной метод выявления границ — это перкуссия. Она представляет собой последовательное выстукивание участков данной части тела. Звук, образуемый при выстукивании, позволяет сделать вывод о свойствах и состоянии ткани под диагностируемым местом. Вывод о плотности ткани делается по высоте перкуторных звуков. Там, где ткань обладает низкой плотностью, звуки будут низкими, высокая же плотность дает и высокие звуки. Низкой плотностью обладают прежде всего полые органы или заполненные пузырьками воздуха, как, например, легкие.

Простукивание широко применяется при обследовании легких, костей, мышц, печени, селезенки и, конечно, сердца.

С помощью перкуссии определяется тупость сердца. Это такой участок грудной клетки, где при простукивании выявляется размещение и границы сердца. При этом тупость сердца делится на относительную и абсолютную. Это деление методическое и основано на характере простукивания.

Абсолютная тупость выявляется при перкуссии тихой. Такое название получил метод легких постукиваний, который призван определить область сердца, не прикрытую легкими.

Относительная тупость — это диагностика с помощью резких ударов, проводимых по межреберному пространству. Эти удары дают притупленный звук, что и явилось основой для названия метода. С помощью этого метода определяется вся область тела, занятая сердцем.

Абсолютная тупость сердца является базовой информацией для определения границ сердца и постановки диагноза, относительная — поставляет дополнительную информацию уточняющего характера.

При относительной тупости сердца определяют следующие границы:

• правая, проецируемая правым предсердием;
• левая образуется левым предсердием и левым желудочком (частично);
• верхняя — это в основном артериально-венозный узел, который в норме расположен в районе третьего ребра.

Поперечное сечение, определяемое при относительной тупости сердца, колеблется от 11 до 12 см.

Абсолютно тупой звук, дающий картину абсолютной тупости сердца, выявляется только после того, как определена относительная тупость. Простукивание области сердца осуществляется до тех пор, пока не появится тупой звук. По этому появлению и определяются границы неприкрытого сердца. Определяются следующие границы:

• правая — проходит по грудине, точнее по ее левому краю;
• левая — определяется от границы относительной тупости на 15-20 см кнутри;
• верхняя граница соответствует четвертому ребру.

После завершения обследования с помощью простукивания определяют верхушечный толчок, который находится в районе левой границы, выявленной при относительной тупости сердца. Нормальным считается его расположение на уровне пятого ребра.

Существует определенная последовательность перкуссии. Сначала определяется правая граница, потом левая, завершается процесс определением верхних и нижних границ. Следует учесть также тот факт, что границы сердца человека, находящегося в положении лежа, больше, чем при положении стоя. Положение лежа на боку смещает границы на несколько сантиметров.

Правая гранила сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0-1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1-2 см от правого края грудины.

На уровне V ребра правая граница сердца переходит в нижнюю границу сердца . которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межре-берье, не доходя до средней ключичной линии на 1-2 см. Здесь проецируется верхушка сердца.

Левую границу сердца составляют дуга аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2-2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго меж-реберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева.

Анатомия сердца

Топография сердца, его форма и размеры

Сердце, окруженное околосердечной сумкой, располагается в нижнем отделе переднего средостения и, за исключением основания, где оно соединено с большими сосудами, может свободно смещаться в полости перикарда.

Как было указано, на сердце различают две поверхности – грудино-реберную и диафрагмальную, два края – правый и левый, основание и верхушку.

Грудино-реберная поверхность сердца выпуклая, обращена частично к грудине и реберным хрящам, частично к средостенной плевре. Грудино-реберную поверхность составляют передние поверхности: правого предсердия, правого ушка, верхней полой вены, легочного ствола, правого и левого желудочков, а также верхушка сердца и верхушка левого ушка.

Диафрагмальная поверхность уплощена, в верхних отделах обращена к пищеводу и грудной аорте, нижними отделами прилегает к диафрагме. В состав верхних отделов входят задние поверхности преимущественно левого предсердия и отчасти правого предсердия, к нижним отделам принадлежат нижние поверхности правого и левого желудочков и отчасти предсердия.

Из боковых краев сердца правый, образованный правым желудочком, обращен к диафрагме, а левый, образованный левым желудочком, обращен к левому легкому. Основание сердца, образованное левым и отчасти правым предсердием, обращено к позвоночному столбу; верхушка сердца, образованная левым желудочком, направлена кпереди и проецируется на переднюю поверхность грудной клетки в области левого пятого межреберного промежутка, на 1,5 см кнутри от линии, проведенной через середину левой ключицы – левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Правый контур сердца образован обращенным в сторону правого легкого наружным, правым, краем правого предсердия и выше – верхней полой веной.

Левая граница сердца образована левым желудочком, край которого обращен к левому легкому; выше левого желудочка левая граница образуется левым ушком, а еще выше – легочным стволом.

Сердце располагается позади нижней половины грудины, а крупные сосуды (аорта и легочный ствол) – позади верхней ее половины.

Залегая в переднем средостении, сердце по отношению к передней срединной линии, располагается асимметрично: почти 2/3 его лежат влево и около 1/3 – вправо от этой линии.

Продольная ось сердца, идущая от основания к верхушке, образует со срединной и фронтальной плоскостями тела угол, достигающий 40°. Сама же продольная ось сердца направляется сверху вниз, справа налево и сзади наперед. Так как сердце, кроме того, несколько повернуто вокруг своей оси справа налево, значительная часть правого сердца располагается больше кпереди, а большая часть левого сердца – кзади, вследствие чего передняя поверхность правого желудочка прилегает к грудной стенке ближе всех остальных частей сердца; правый край сердца, образующий его нижнюю границу, достигает угла, образованного стенкой грудной клетки и диафрагмой правого реберно-диафрагмального углубления, левое предсердие из всех полостей сердца располагается наиболее кзади.

Вправо от срединной плоскости тела располагается правое предсердие с обеими полыми венами, незначительная часть правого желудочка и левого предсердия; влево от нее – левый желудочек, большая часть правого желудочка с легочным стволом и большая часть левого предсердия с ушком; восходящая часть аорты занимает положение слева и справа от средней линии.

Положение сердца и его отделов у человека меняется в зависимости от положения тела и дыхательных движений.

Так, при положении тела на левом боку или при наклоне кпереди сердце ближе прилегает к грудной стенке, чем при противоположных положениях тела; при положении стоя сердце располагается ниже, чем при положении тела лежа, так что толчок верхушки сердца несколько перемещается; при вдохе сердце отстоит дальше от грудной стенки, чем при выдохе.

Положение сердца изменяется также в зависимости от фаз сердечной деятельности, возраста, пола и индивидуальных особенностей (высота стояния диафрагмы), от степени наполнения желудка, тонкой и толстой кишок.

Проекция границ сердца на переднюю стенку грудной клетки. Правая граница спускается слегка выпуклой линией, отстоящей на 1,5–2 см от правого края грудины и идущей сверху от верхнего края хряща III ребра книзу до места соединения хряща V ребра с грудиной.

Нижняя граница сердца располагается на уровне нижнего края тела грудины и соответствует слегка выпуклой книзу линии, идущей от места прикрепления хряща правого V ребра к грудине до точки, расположенной в пятом межреберном промежутке левой стороны, на 1,5 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Левая граница сердца от точки, лежащей в левом втором межреберном промежутке на 2 см кнаружи от края грудины, проходит в виде выпуклой кнаружи линии, косо вниз и влево до точки, расположенной в левом пятом межреберном промежутке, на 1,5–2 см кнутри от левой грудной (срединно-ключичной) линии.

Левое ушко проецируется во втором левом межреберном промежутке, отступя от края грудины; легочный ствол – на II левом реберном хряще у места его прикрепления к грудине.

Проекция сердца на позвоночный столб соответствует вверху уровню остистого отростка V грудного позвонка, внизу – уровню остистого отростка IX грудного позвонка.

Проекция предсердно-желудочковых отверстий и отверстий аорты и легочного ствола на переднюю стенку грудной клетки

Левое предсердно-желудочковое отверстие (основание митрального клапана) располагается слева от грудины в третьем межреберном промежутке; тоны с клапана выслушиваются на верхушке сердца.

Правое предсердно-желудочковое отверстие (основание трехстворчатого клапана) находится позади правой половины грудины, на линии, проведенной от точки соединения с грудиной хряща левого III ребра к точке соединения с грудиной хряща правого VI ребра; тоны с клапана выслушиваются справа на уровне V–VI реберных хрящей и прилегающего участка грудины.

Отверстие аорты (полулунные клапаны аорты) лежит позади грудины, ближе к ее левому краю, на уровне третьего межреберного промежутка; тоны аорты в силу лучшей проводимости звука выслушиваются справа у края грудины во втором межреберном промежутке.

Отверстие легочного ствола (полулунные клапаны легочного ствола) располагается на уровне прикрепления хряща левого III ребра к грудине; тоны легочного ствола в силу лучшей проводимости звука выслушиваются слева у края грудины во втором межреберном промежутке.

Длина сердца у взрослого человека равняется в среднем 13 см, ширина – 10 см, толщина (переднезадний размер) – 7 см, толщина стенки правого желудочка – 4 мм, левого – 13 мм, толщина перегородки желудочков – 10 мм.

В зависимости от размеров сердца различают четыре его основные формы: 1) нормальный тип – длинная ось сердца почти равна поперечной; 2) «капельное сердце» – длинная ось намного больше поперечной; 3) длинное, узкое сердце – длинная ось больше поперечной; 4) короткое, широкое сердце – длинная ось меньше поперечной.

Вес сердца у новорожденного равняется в среднем 23–37 г; к 8-му месяцу вес сердца удваивается, ко 2–3-му году жизни утраивается. Вес сердца в возрасте 20–40 лет в среднем достигает у мужчин 300 г, у женщин – 270 г. Отношение веса сердца к общему весу тела равняется у мужчин 1:170, у женщин – 1:180.

Топография сердца.

Сердце располагается в переднем средостении асимметрично. Большая часть его находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены. Длинная ось сердца расположена косо сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью всего тела угол приблизительно в 40°. Сердце при этом как бы повернуто таким образом, что правый венозный отдел его лежит больше кпереди, левый артериальный - кзади.

Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (facies sternocostalis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями обеих плевр, заходя спереди сердца, отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через посредство перикарда прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер. Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом. Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 см кнутри от linea mamillaris sinistra в пятом левом межреберном промежутке. Верхняя граница сердечной проекции идет на уровне верхнего края третьих реберных хрящей. Правая граница сердца проходит на 2 - 3 см вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от V правого реберного хряща к верхушке сердца, левая - от хряща III ребра до верхушки сердца.

Выходные отверстия желудочков (аорта и легочный ствол) лежат на уровне III левого реберного хряща; легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) - у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) - позади грудины несколько зправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберному промежутку.

При аускультации сердца (выслушивание тонов клапанов с помощью фонендоскопа) тоны сердечных клапанов выслушиваются в определенных местах: митрального - у верхушки сердца; трехстворчатого - на грудине справа против V реберного хряща; тон клапанов аорты - у края грудины во втором межреберье справа; тон клапанов легочного ствола - во втором межреберье слева от грудины.

При исследовании сердечно-сосудистой системы перкуссией определяют границы сердца и ширину сосудистого пучка.

Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца и направлена вниз и влево, а основание обращено кверху. Соответственно, выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые в этой последовательности и определяют.

Сердечная мышца и вмещаемая ею кровь являются безвоздушными малоупругими средами. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук (абсолютная сердечная тупость). Окружающие сердце с обеих сторон и сверху легкие, напротив, являются содержащими воздух упругими средами и издают при перкуссии ясный легочный звук. Справа и сверху сердце частично прикрыто тонкими краями легких, поэтому при перкуссии здесь возникает притупленный перкуторный звук, являющийся как бы переходным между ясным легочным звуком и звуком абсолютной сердечной тупости. Такой звук получил название относительной сердечной тупости.

Таким образом, при определении правой и верхней границ сердца вначале ясный легочный звук переходит в звук относительной сердечной тупости (граница относительной сердечной тупости), а он, в свою очередь, переходит в звук абсолютной сердечной тупости (граница абсолютной сердечной тупости).

Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца.

Слева сердце не прикрыто легким, поэтому ясный легочный звук сразу переходит в звук абсолютной сердечной тупости. Область абсолютной сердечной тупости образована, главным образом, прилегающим непосредственно к передней грудной стенке правым желудочком. Лишь узкая полоска абсолютной тупости по левому контуру сердца образована левым желудочком.

Линии, по которым определяют размеры сердца, выбраны таким образом, что расширение каждой из перкуторных границ отражает увеличение определенных камер сердца: правой границы - правого желудочка; верхней - левого предсердия; левой - левого желудочка. Увеличение размеров правого предсердия перкуторный метод выявить не позволяет.

Снизу к сердцу прилежит "полулунное пространство" Траубе, которое справа ограничено левым краем печени, слева - селезенкой и снизу - левой реберной дугой. В проекции этого пространства находится воздушный "пузырь" желудка, поэтому при перкуссии образуется тимпанический звук.

В соответствии с правилами топографической перкуссии при определении границ сердца палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и перкутируют в направлении от ясного звука к тупому, т.е. от легких к сердцу. Для определения границ относительной сердечной тупости применяют перкуторные удары средней силы, а при определении границ абсолютной сердечной тупости - тихие перкуторные удары.

Перкуссию лучше проводить при вертикальном положении больного или в положении сидя с опущенными ногами. Дыхание больного должно быть неглубоким и ровным. Найденную перкуторную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее координаты на грудной клетке: правой границы - пальпацией краев грудины; верхней - подсчетом ребер; левой - измерением расстояния до левой срединно-ключичной линии. При этом следует помнить, что перкуторная граница соответствует краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону более ясного звука.

Правую границу сердца обычно определяют на уровне IV межреберья. Однако необходимо предварительно убедиться, что уровень определения правой границы сердца лежит в достаточно широкой зоне ясного легочного звука. Для этого вначале находят нижнюю перкуторную границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Палец-плессиметр устанавливают непосредственно под правой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на правой срединно-ключичной линии (женщину при необходимости просят правой рукой поднять и отвести кнаружи правую молочную железу). Применяя тихие перкуторные удары, перкутируют вдоль указанной линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 30а).

Найденную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее локализацию путем подсчета ребер. В норме граница лежит на VI ребре и соответствует нижнему краю правого легкого и верхнему краю печени. Желательно границу отметить дермографом, т.к. она понадобится в дальнейшем при определении размеров печени.

Клинический опыт показывает, что расстояние от IV межреберья до VI ребра является достаточным, чтобы плотная печеночная ткань не влияла на точность определения правой границы сердца. Расширение границы печени вверх наблюдается исключительно редко, поскольку она подвешена в брюшной полости на связках и при увеличении расширяется, главным образом, нижняя граница зоны печеночной тупости. Более реальными причинами, способными помешать определению правой границы сердца, могут быть правосторонний плевральный выпот или массивное уплотнение правого легкого, поскольку над ними при этом выявляется тупой перкуторный звук. Аналогичные патологические процессы будут препятствовать определению и других сердечных границ.

Для определения правой границы палец-плессиметр устанавливают вдоль правой срединно-ключичной линии так, чтобы его средняя фаланга располагалась в IV межреберье. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют на этом уровне по направлению к грудине, смещая каждой пары ударов палец-плессиметр на расстояние 0,5-1 см и удерживая его в положении, параллельном искомой границе (рис. 30б). Переход ясного легочного звука в притупленный соответствует правой границе относительной сердечной тупости. В норме она расположена по правому краю грудины.

Далее, применяя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкуссию на том же уровне до обнаружения границы перехода притупленного звука в тупой, что соответствует правой границе абсолютной сердечной тупости. В норме она проходит по левому краю грудины.

При выявлении расширения правой границы сердца перкуссию проводят аналогичным образом на уровне V межреберья для установления возможной связи этого феномена с выпотом в полость перикарда.

Верхняя граница сердца определяется по левой окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают непосредственно под левой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на указанной линии. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз (рис. 30в). Переход ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе относительной сердечной тупости, которая в норме расположена на III ребре. Затем, используя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкутировать вдоль той же линии вниз до появления тупого звука, что соответствует верхней границе абсолютной сердечной тупости. В норме она находится на IV ребре.

Левая граница сердца определяется на уровне того межреберья, в котором визуально или пальпаторно определяется верхушечный толчок. Если верхушечный толчок отсутствует, то путем подсчета ребер слева от грудины находят V межреберье и проводят перкуссию на этом уровне. Перед проведением перкуссии у женщины врач при необходимости просит ее правой рукой поднять левую молочную железу.

Определять левую границу сердца сложно, т. к. приходится перкутировать по округлой поверхности грудной клетки. Палец-плессиметр устанавливают продольно вдоль левой передней подмышечной линии таким образом, чтобы, во-первых, его средняя фаланга находилась в межреберье, выбранном в качестве уровня перкуссии, а, во-вторых, сам палец был расположен строго во фронтальной плоскости и плотно прижат к грудной клетке своей ладонной поверхностью и ульнарным краем. Перкутируют на уровне выбранного межреберья по направлению к грудине, нанося тихие перкуторные удары в сагиттальной плоскости, т.е. строго перпендикулярно тыльной поверхности пальца плессиметра. После каждой пары перкуторных ударов смещают палец-плессиметр в медиальном направлении на расстояние 0,5-1 см, сохраняя при этом его продольное положение и удерживая строго во фронтальной плоскости (рис. 30г). Переход ясного легочного звука непосредственно в звук абсолютной сердечной тупости (минуя звук относительно сердечной тупости) свидетельствует об обнаружении левой границы сердца. В норме она расположена на уровне V межреберья на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с локализацией наружного края верхушечного толчка.

Для того, чтобы определить степень подвижности сердца в грудной клетке, целесообразно повторить исследование правой и левой границ в положении лежа на спине, а затем на правом и левом боку.

Равномерное расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости вправо свидетельствует о гипертрофии и дилатации правого желудочка, а вверх - о дилатации левого предсердия. При гипертрофии и дилатации левого желудочка расширяется левая граница сердца. Умеренное расширение левой границы сердца может происходить, кроме того, и при выраженной дилатации правого желудочка. Одновременное расширение левой и правой границ сердца чаще всего свидетельствует о дилатации обоих желудочков.

При скоплении жидкости в полости перикарда также происходит расширение левой и правой границ сердца, нередко, с исчезновением зоны относительной сердечной тупости справа. Однако в этом случае наиболее выраженное расширение правой границы сердца определяется не в IV, а в V межреберье. Кроме того, при значительном выпоте в полость перикарда левая граница сердца иногда не совпадает с верхушечным толчком, а расположена кнаружи от него.

На результаты определения перкуторных границ сердца могут оказывать влияние патологические процессы в системе органов дыхания. Для больных эмфиземой легких характерно равномерное сужение границ зоны абсолютной сердечной тупости или даже полное ее исчезновение.

Рубцовое сморщивание или спадение (ателектаз) участка легочной ткани, прилегающего к тому или иному отделу сердца, напротив, ведет к расширению соответствующей границы абсолютной сердечной тупости. Причем, если эти процессы в одном из легких носят распространенный характер и приводят к смещению средостения, правая и левая границы сердца смещаются в сторону поражения.

При скоплении жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей средостение смещается в здоровую сторону. В этом случае при перкуссии на стороне, противоположной выпоту или пневмотораксу, отмечается расширение границы сердца, тогда как на стороне поражения определению границы сердца будут мешать перкуторные феномены, вызванные патологическим процессом: тупой звук при плевральном выпоте и тимпанит - при пневмотораксе.

При проведении перкуссии в горизонтальном положении больного границы сердца несколько шире, чем при перкуссии в положении стоя. Более того, в положении лежа на боку правая и левая границы сердца смещаются в соответствующую сторону на 2-3 см.

Отсутствие смещения границ сердца, равно как и смещения верхушечного толчка при перемене положения тела, указывает на наличие спаек перикарда с окружающими тканями. При декстрокардии границы сердца проецируются на правую половину грудной клетки и представляют собой как бы зеркальное отражение уже описанных границ при левостороннем его расположении.

Ширина сосудистого пучка

Определяется перкуторно на уровне II межреберья вначале с одной стороны от грудины, а затем - с другой. Палец-плессиметр располагают продольно по срединно-ключичной линии так, чтобы средняя его фаланга лежала во II межреберье. Используя тихие перкуторные удары, перкутируют на этом уровне по направлению к краю грудины, удерживая палец-плессиметр в продольном положении и смещая его после каждой пары ударов на 0,5-1 см до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 31). В норме ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины. Расширение перкуторных границ сосудистого пучка наблюдается, главным образом, при расширении аорты, которая составляет основную его часть.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система