Плевральные синусы справа нависают над печенью и поэтому при перкуссии верхняя граница печени определяется по сосковой линии только на VI ребре. Нижняя граница печени соприкасается с желудком, привратником, двенадцатиперстной кишкой, областью солнечного сплетения, правым надпочечником, верхним полюсом правой почки и печеночным перегибом толстой кишки.
Желчный пузырь имеет форму груши. Длина его 8-10 см, вместимость 30-40 мл. Верхней своей поверхностью желчный пузырь прилежит к печени, закругленное его дно несколько выступает за край печени, а тело лежит на поперечноободочной и отчасти на двенадцатиперстной кишке. Этими топографическими отношениями объясняется наблюдаемая общность некоторых патологических процессов в названных органах, например, перихолециститы и перидуодениты, прохождение желчных камней через внутренние свищи между желчным пузырем и двенадцатиперстной и толстой кишкой и пр.
В воротах печени в нее входят сосуды: воротная вена и печеночная артерия, а выходят два печеночных протока, соединяющихся в один (ductus hepaticus); на пути этого протока в него вскоре впадает проток желчного пузыря (ductus cysticus). Оба эти протока образуют общий желчный проток (ductus choledochus), который огибает сзади головку поджелудочной железы и открывается в средней части нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, именно в фатеров сосок, рядом с протоком поджелудочной железы. Эта анатомическая близость между желчным протоком и головкой поджелудочной железы обусловливает появление компрессионной желтухи при раке головки поджелудочной железы, а также то обстоятельство, что заболевания печени часто сопровождаются панкреатитами.
При гистологическом исследовании можно видеть, что печень состоит из множества многогранных долек. Верхушка каждой дольки прилежит к конечной веточке одной из печеночных вен. На поперечном разрезе дольки видно, что печеночная вена занимает центр этого разреза и вокруг нее располагаются печеночные клетки по радиусам; между этими клетками, однако, остаются промежутки, из которых одни служат для прохождения крови (их можно назвать кровяными ходами), а другие, отличные от первых,-для прохождения желчи (желчные ходы). По краям долек располагаются разветвления печеночной артерии и воротной вены, окруженные соединительной тканью, исходящей из глиссоновой капсулы. Здесь же между дольками проходят и желчные капилляры. Мельчайшие веточки как выходящих из ворот печени желчных протоков, так и входящих через эти ворота сосудов (воротная вена и печеночная артерия) проходят в печени только в промежутках между дольками. Кровь, приносимая этими веточками, печеночной артерией и воротной веной, входит в дольку по кровяным ходам и промежуткам между клетками и в центростремительном направлении вливается в центральную печеночную вену; по пути она питает печеночные клетки и несет к ним глюкозу, аминокислоты и пр. Желчь, наоборот, движется по межклеточным ходам в центробежном направлении и, накопляясь у края дольки, вливается в расположенные между дольками желчные капилляры.
Многообразная работа печени может быть разделена схематически следующим образом:

1. внешняя, или внешнесекреторная, функция печени-образование и выделение желчи,-связанная с системой желчных ходов, внутри-и внепеченочных, включая желчный пузырь;
2. внутренняя, или химически-обменная, функция печени, связанна» главным образом с паренхимой печени, ее эпителиальными клетками в осуществляемая печенью в основном путем задержки, изменения и отдачи-в кровь различных химических веществ. К внутренней функции печен» в широком смысле можно отнести защитную и кровоочистительную функцию клеток мезенхимы печени, ее ретикуло-эндотелиальных элементов.

{module директ4}

Печень регулирует также в значительной степени свертываемость крови и кроветворение, объем притока венозной крови к сердцу, обеспечивает иммунологическую реакцию на микробных возбудителей и чужеродный белок. Все это относится к внутренней функции печени в широком смысле этого понятия.
Следовательно, внутренняя функция печени сводится схематически к регулированию состава крови, которая, пройдя через печень и далее через легкие, обеспечивает питание органов, в том числе таких жизненна важных, как сердце, центральная нервная система, почки и т. д.
Состав крови воротной вены не является постоянным: кровь эта перегружается после приема пищи продуктами ее переваривания и содержит кишечные токсины, частью микробного происхождения; кровь печеночных вен гораздо менее токсична и обладает почти постоянным составом, который, однако, меняется под влиянием нервно-гуморальных регуляций. Все пищевые вещества-углеводы, белки и жиры,-приносимые к печени, с кровью воротной вены, подвергаются в ней разнообразным химическим превращениям. Печень является не только внутренним фильтром крови, но и местом, где нейтрализуются яды и обезвреживаются бактериальные тела.
Следует заметить, что желчеобразование (внешняя функция) тесно-связано с химической внутренней работой печени, так как выделяемые в кишечник желчные кислоты вырабатываются печеночными клетками, а содержание билирубина и холестерина в желчи связано с богатством крови этими веществами, и при прохождении этих веществ через печеночную ткань происходит химическое их превращение.
Печень связана в своей деятельности, помимо системы кровообращения и пищеварительного тракта, также с деятельностью органов дыхания, почек и других органов.
Печень управляется в своих функциях нервно-гуморальной системой.. Блуждающий нерв не только вызывает сокращения желчного пузыря, но является и секреторным нервом печени. Блуждающий и симпатический нервы оказывают сложное трофическое влияние на обменные процессы в печени.
Из эндокринных органов поджелудочная железа и надпочечники регулируют отложение гликогена и выбрасывание сахара печенью. С несомненностью доказана и регуляция всех сторон деятельности печени со стороны высшей нервной системы, в частности, школой Быкова показан условнорефлекторный механизм желчеотделения с экстеро- и интерорецепторов организма.
Клинически нарушение деятельности печени уже давно ставили в связь с психическими травмами (так называемая эмоциональная желтуха, приступы желчнокаменной болезни от волнений и т. д.), с другой стороны, несомненно и влияние состояния печени на высшую нервную деятельность. Заболевания печени могут вести к функциональным сдвигам в корковых процессах возбуждения и торможения, например, при желтухах («желчный характер»), и даже к анатомическому поражению центральной нервной системы (например, так называемая гепато-лентикулярная дегенерация, т. е. поражение подкорковых ядер мозга при циррозе печени).

Печень является многофункциональным органом. Она выполняет следующие функции:

• 1. Участвует в обмене белков. Эта функция выражается в расщеплении и перестройке аминокислот. В печени происходит переработка аминокислот с помощью ферментов. В печени содержится резервный белок, который используется при ограниченном поступлении белка с пищей.
• 2. Печень участвует в обмене углеводов. Глюкоза и другие моносахара, поступающие в печень, превращаются в ней в гликоген, который откладывается как резерв сахара. В гликоген превращается молочная кислота и продукты расщепления белков и жиров. При расходовании глюкозы гликоген в печени превращается в глюкозу, которая поступает в кровь.
• 3. Печень участвует в жировом обмене путем воздействия желчи на жиры в кишечнике. В печени происходит окисление жирных кислот. Одна из важнейших функций печени -- образование жира из сахара. При избытке углеводов и белков преобладает липогенез (синтез липоидов), а при недостатке углеводов -- гликонеогенез (синтез гликогена) из белка. Печень является депо жира.
• 4. Печень участвует в обмене витаминов. Все жирорастворимые витамины всасываются в стенке кишечника только в присутствии желчных кислот, выделяемых печенью. Некоторые витамины депонируются (задерживаются) в печени.
• 5. В печени происходит расщепление многих гормонов: тироксина, альдостерона, АД Г, инсулина и др.
• 6. Печень играет важную роль в поддержании гормонального баланса организма, благодаря ее участию в обмене гормонов.
• 7. Печень участвует в обмене микроэлементов. Она оказывает влияние на всасывание железа в кишечнике и депонирует его. Печень -- депо меди и цинка. Она принимает участие в обмене марганца, кобальта и др.
• 8. Защитная (барьерная) функция печени проявляется в следующем. Во-первых, микробы в печени подвергаются фагоцитозу. Во-вторых, печеночные клетки обезвреживают токсические вещества. Вся кровь от желудочно-кишечного тракта по системе воротной вены поступает в печень, где происходит обезвреживание таких веществ как аммиак (превращается в мочевину). В печени ядовитые вещества превращаются в безвредные парные соединения (индол, скатол, фенол).
• 9. В печени синтезируются вещества, участвует в свертывании крови и компоненты противосвертывающей системы.
• 10. Печень является депо крови.
• 11. Участие печени в процессах пищеварения обеспечивается главным образом за счет желчи, которая синтезируется клетками печени и накапливается в желчном пузыре. Желчь выполняет следующие функции в процессах пищеварения:
  • * эмульгирует жиры, тем сам увеличивает поверхность для гидролиза их липазой;
  • * растворяет продукты гидролиза жира, чем способствует их всасыванию;
  • * повышает активность ферментов (панкреатических и кишечных), особенно липаз;
  • * нейтрализует кислое желудочное содержимое;
  • * способствует всасыванию жирорастворимых витаминов, холестерина, аминокислот и солей кальция;
  • * участвует в пристеночном пищеварении, облегчая фиксацию ферментов;
  • * усиливает моторную и секреторную функцию тонкой кишки.
• 12. Желчь обладает бактериостатическим действием -- тормозит развитие микробов, предупреждает развитие гнилостных процессов в кишечнике.

Некоторые заболевания органов пищеварения

Гастрит хронический проявляется хроническим воспалением слизистой оболочки (в ряде случаев и более глубоких слоев) стенки желудка. Весьма распространенное заболевание, составляющее в структуре болезней органов пищеварения около 35%, а среди заболеваний желудка - 80- 85%.

Хронический гастрит является результатом дальнейшего развития острого гастрита, однако чаще развивается под влиянием различных вредоносных факторов (повторные и длительные нарушения питания, употребление острой и грубой пищи, пристрастие к очень горячей пище, плохое разжевывание, еда всухомятку, употребление крепких спиртных напитков).

Причиной хронического гастрита могут быть неполноценное питание (особенно дефицит белка, железа и витаминов), длительный бесконтрольный прием медикаментов, обладающих раздражающим действием на слизистую оболочку желудка (в т.ч. некоторые антибиотиков), производственные вредности (соединения свинца, угольная, металлическая пыль и др.), действие токсинов при инфекционных заболеваниях, наследственная предрасположенность.

Под влиянием длительного воздействия вредоносных факторов сначала развиваются функциональные секреторные и моторные нарушения деятельности желудка, а в дальнейшем - дистрофические и воспалительные изменения и нарушения процессов регенерации. Эти структурные изменения развиваются, прежде всего в эпителии поверхностных слоев слизистой оболочки, а в дальнейшем в патологический процесс вовлекаются железы желудка, которые постепенно атрофируются.

Наиболее частыми симптомами являются ощущение давления и распирания после еды, изжога, тошнота, иногда тупая боль, снижение аппетита, неприятный вкус во рту. Хронический гастрит с нормальной и повышенной секреторной функцией желудка - обычно поверхностный или с поражением желудочных желез без атрофии; возникает чаще в молодом возрасте преимущественно у мужчин. Характерны боль, нередко язвенноподобная, изжога, отрыжка кислым, ощущение тяжести после еды, иногда - запоры. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью характеризуется атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью, выраженными в различной степени; развивается в основном у лиц зрелого и пожилого возраста. Отмечаются желудочная и кишечная диспепсия (неприятный вкус во рту, снижение аппетита, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы); при длительном течении - похудание. Возможные осложнения: кровотечения.

Хронический гастрит рассматриваются как предопухолевое заболевание. Лечение обычно проводят в амбулаторных условиях, при обострениях целесообразна госпитализация. Ведущее значение имеет лечебное питание. В период обострения болезни питание должно быть дробным, 5- 6 раз в сутки. Показаны вяжущие и обволакивающие средства. С целью воздействия на секреторную функцию желудка назначаются витамины РР, С, B6.

Профилактика. Основное значение имеет рациональное питание, отказ от употребления крепких алкогольных напитков, курения. Необходимо следить за состоянием полости рта, своевременно лечить заболевания других органов брюшной полости, устранять профессиональные вредности. Больные хроническим гастритом должны находиться на диспансерном учете и комплексно обследоваться не реже двух раз в год.

Холецистит хронический - хроническое воспаление желчного пузыря. Заболевание распространенное, чаще встречается у женщин. Бактериальная флора (кишечная палочка, стрептококки, стафилококки и др.) проникает в желчный пузырь. Предрасполагающим фактором возникновения холецистита является застой желчи в желчном пузыре, к которому могут приводить желчные камни, сдавливания и перегибы желчевыводящих протоков, нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы.

Застою желчи в желчном пузыре также способствуют беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи и др.. Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто являются переедание, особенно прием очень жирной и острой пищи, прием алкогольных напитков, острый воспалительный процесс в другом органе (ангина, пневмония, и т. д.).

Холецистит хронический может возникнуть после острого, но чаще развивается самостоятельно и постепенно, на фоне желчнокаменной болезни, гастрита с секреторной недостаточностью, хронического панкреатита и других заболеваний органов пищеварения, ожирения.

Характерна тупая, ноющая боль в области правого подреберья постоянного характера или возникающая через 1-3 ч после приема обильной и особенно жирной и жареной пищи. Боль переходит вверх, в область правого плеча и шеи, правой лопатки. Бактериологическое исследование желчи (особенно повторное) позволяет определить возбудителя холецистита.

При холецистографии отмечается изменение формы желчного пузыря, часто его изображение получается нечетким вследствие нарушения концентрационной способности слизистой, иногда в нем обнаруживаются камни.

После приема раздражителя - холецистокинетика (обычно два яичных желтка)- отмечается недостаточное сокращение желчного пузыря. Признаки хронического холецистита определяются и при эхографии (в виде утолщения стенок пузыря, деформации его и т. д.).

Течение в большинстве случаев длительное, характеризуется чередованием периодов облегчения и обострения; последние часто возникают в результате нарушений питания, приема алкогольных напитков, тяжелой физической работы, переохлаждения. Ухудшение общего состояния больных и временная потеря их трудоспособности - лишь на периоды обострении болезни.

В зависимости от особенностей течения выделяют вялотекущую и наиболее распространенную - рецидивирующую, гнойно-язвенную формы хронического холецистита. Часто воспалительный процесс является "толчком" к образованию камней в желчном пузыре.

При обострениях хронического холецистита больных госпитализируют в хирургические или терапевтические стационары. В легких случаях возможно амбулаторное лечение. Назначают постельный режим, диетическое питание, с приемом пищи 4-6 раз в день, антибиотики внутрь. В период стихания воспалительного процесса можно назначить тепловые физиотерапевтические процедуры на область правого подреберья (УВЧ, и др.).

Для улучшения оттока желчи из желчного пузыря как в период обострении, так и в период ремиссий широко назначают желчегонные средства: аллохол и отвар или настой кукурузных рылец. Эти средства обладают спазмолитическим, желчегонным, неспецифическим противовоспалительным и мочегонным действием. Проводят лечение хронических холециститов и минеральной водой (ессентуки № 4 и №17, славяновская, смирновская, миргородская, ново-ижевская и др.). После стихания обострения холецистита и для профилактики последующих обострений (желательно ежегодно) показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск, Трускавец, Моршин и другие санатории, в том числе местные, предназначенные для лечения холециститов).

Профилактика хронического холецистита заключается в соблюдении режима питания, занятиях спортом, физкультурой, профилактике ожирения, лечении очаговой инфекции.

Дисбактериоз кишечный - болезнь, характеризующаяся нарушением подвижного равновесия микрофлоры, в норме заселяющей кишечник. Если у здоровых людей в отделах тонкой кишки и в толстой кишке преобладают лактобактерии, анаэробные стрептококки, кишечная палочка, энтерококки и другие микроорганизмы, то при дисбактериозе равновесие между этими микроорганизмами нарушается, обильно развивается гнилостная или бродильная флора, грибы. В кишечнике обнаруживаются микроорганизмы, в норме нехарактерные для него. Активно развиваются условно-патогенные микроорганизмы, обычно обнаруживаемые в содержимом кишечника в небольших количествах, вместо непатогенных штаммов кишечной палочки (эшерихии) нередко обнаруживаются ее более патогенные штаммы. Таким образом, при дисбактериозе наблюдаются качественные и количественные изменения состава микробных ассоциаций в желудочно-кишечном тракте (микробный пейзаж).

К кишечному дисбактериозу приводят заболевания и состояния, которые сопровождаются нарушением процессов переваривания пищевых веществ в кишечнике (хронические гастриты, хронические панкреатиты и т. д.). Причиной кишечного дисбактериоза может быть длительный, неконтролируемый прием антибиотиков, особенно широкого спектра действия, подавляющих нормальную кишечную флору и способствующих развитию тех микроорганизмов, которые имеют устойчивость к этим антибиотикам.

При дисбактериозе нарушается активность микрофлоры кишечника в отношении патогенных и гнилостных микроорганизмов. Продукты ненормального расщепления пищевых веществ необычной для кишечника микрофлорой (органические кислоты, сероводород и др.), образующиеся в больших количествах, раздражают стенку кишки. Возможно также возникновение аллергии либо на обычные продукты расщепления пищевых веществ, либо на антигены бактерий.

Характерны: снижение аппетита, неприятный вкус во рту, тошнота, метеоризм, понос или запоры. Часто наблюдаются признаки общего отравления, наблюдается вялость, снижается трудоспособность. При диагностике следует различать дисбактериозы, возникающие на фоне нерационального применения антибактериальных препаратов и дисбактериозы, сопутствующие острым и хроническим заболеваниям органов пищеварения.

Лечение в легких случаях амбулаторное, в более тяжелых - в стационарных условиях. Прекращают введение антибактериальных средств, которые могли повести к развитию дисбактериоза, назначают общеукрепляющую терапию (витамины и т. д.). Для нормализации кишечной флоры целесообразно применение энтеросептола, бифидумбактерина. Нередко целесообразно назначение препаратов пищеварительных ферментов.

Профилактика сводится к рациональному назначению антибиотиков, полноценному питанию и общеукрепляющей терапии лиц, переболевших тяжелыми общими заболеваниями органов пищеварения.

Ахилия желудка функциональная - состояние, характеризующееся временным угнетением желудочной секреции без органического поражения секреторного аппарата желудка.

Причины: депрессия, отравление, тяжелое инфекционное заболевание, гиповитаминозы, нервное и физическое переутомление и пр. По-видимому, у части лиц функциональная ахилия связаны с врожденной слабостью секреторного аппарата желудка. Функциональные ахилии наблюдаются у больных сахарным диабетом. Как правило, функциональная ахилия является временным состоянием.

Однако при длительном торможении нервно-железистого аппарата желудка в нем развиваются органические изменения.

Болезнь протекает бессимптомно или проявляется снижением аппетита, в редких случаях - плохой переносимостью некоторых видов пищи (молока), наклонностью к поносам. Различают состояние ахлоргидрии (отсутствие в желудочном соке свободной соляной кислоты) и ахилии, при которой в желудочном соке отсутствует также пепсин.

Лечение. Необходимо устранить факторы, приводящие к развитию функциональной ахилии. При неврогенной ахилии - налаживают режим труда и отдыха, регулярное питание, назначают сокогонные вещества, витамины, горечи.

Печень является полифункциональным органом. Она выполняет следующие функции.

1. Участвует в обмене белков. Эта функция выражается в расщеплении и перестройке аминокислот. В печени происходит дезаминирование аминокислот с помощью ферментов. Печень играет решающую роль в синтезе белков плазмы (альбумины, глобулины, фибриноген) . В печени содержится резервный белок, который используется при ограниченном поступлении белка с пищей.

2. Печень участвует в обмене углеводов. Глюкоза и другие моносахара, поступающие в печень, превращаются в ней в гликоген, который откладывается как резерв сахара. В гликоген превращается молочная кислота и продукты расщепления белков и жиров. При расходовании глюкозы гликоген в печени превращается в глюкозу, которая поступает в кровь.

3. Печень участвует в жировом обмене путем воздействия желчи на жиры в кишечнике, а также непосредственно путем синтеза липоидов (холестерина) и расщепления жиров с образованием кетоновых тел. В печени происходит окисление жирных кислот. Одна из важнейших функций печени - образование жира из сахара. При избытке углеводов и белков преобладает липогенез, а при недостатке углеводов - гликонеогенез из белка. Печень является депо жира.

4. Печень участвует в обмене витаминов. Все жирорастворимые витамины всасываются в стенке кишечника только в присутствии желчных кислот, выделяемых печенью. Некоторые витамины депонируются в печени. Многие из них участвуют в химических реакциях, протекающих в печени. Часть витаминов активируется в печени, подвергаясь фосфорилированию.

5. Печень принимает участие в обмене стероидных гормонов и других биологически активных веществ. В печени образуется холестерин, который является предшественником стероидных гормонов. В печени происходит расщепление и инактивация многих гормонов: тироксина, альдостерона, АД Г, инсулина и др.

6. Печень играет важную роль в поддержании гомеостаза, благодаря ее участию в обмене гормонов.

7. Печень участвует в обмене микроэлементов. Она оказывает влияние на всасывание железа в кишечнике и депонирует его. Печень - депо меди и цинка. Она принимает участие в обмене марганца, кобальта и др.

8. Защитная (барьерная) функция печени проявляется в следующем. Во-первых, микробы в печени подвергаются фагоцитозу. Во-вторых, печеночные клетки обезвреживают токсические вещества эндогенного и экзогенного характера. Вся кровь от желудочно-кишечного тракта по системе воротной вены поступает в печень, где происходит обезвреживание таких веществ как аммиак (превращается в мочевину). В печени ядовитые вещества превращаются в безвредные парные соединения (индол, скатол, фенол).

9. В печени синтезируются вещества, участвует в свертывании крови и компоненты противосвертывающей системы.

10. Экскреторная функция печени связана с желчеобразованием, т. к. экскретируемые печенью вещества входят в состав желчи. К таким веществам относятся билирубин, тироксин, холестерин и др.

11. Печень является депо крови.

12. Печень - это один из важнейших органов теплопродукции.

13. Участие печени в процессах пищеварения обеспечивается главным образом за счет желчи, которая синтезируется клетками печени.

Желчь выполняет следующие функции:

1. Участвует в процессах пищеварения:

Эмульгирует жиры, тем сам увеличивает поверхность для гидролиза их липазой;

Растворяет продукты гидролиза жира, чем способствует их всасыванию;

Повышает активность ферментов (панкреатических и кишечных), особенно липаз;

Нейтрализует кислое желудочное содержимое;

Инактивирует пепсины;

Способствует всасыванию жирорастворимых витаминов, холестерина, аминокислот и солей кальция;

Участвует в пристеночном пищеварении, облегчая фиксацию ферментов;

Усиливает моторную и секреторную функцию тонкой кишки.

2. Стимулирует желчеобразование и желчевыделение.

3. Участвует в печеночно-кишечном кругообороте компонентов желчи - компоненты желчи поступают в кишечник, всасываются в кровь, включаются вновь в состав желчи.

4. Желчь обладает бактериостатическим действием - тормозит развитие микробов, предупреждает развитие гнилостных процессов в кишечнике.

Желчеобразование . У человека за сутки образуется около 500-1500 мл желчи. Процесс образования желчи - желчеотделение- идет непрерывно, а желчевыделение - поступление желчи в двенадцатиперстную кишку осуществляется периодически в основном в связи с приемом пищи. Натощак желчь в кишечник почти не поступает, она скапливается в желчном пузыре. Поэтому принято различать печеночную и пузырную желчь, которые несколько отличаются по составу. При прохождении желчи по желчевыводящим путям и при нахождении в желчном пузыре за счет всасывания воды и минеральных солей происходит концентрирование желчи, к ней добавляется муцин, увеличивается ее плотность и снижается рН (6,0-7,0), вследствие образования желчных кислот и всасывания бикарбонатов.

Образование желчи осуществляется следующими механизмами:

Активная секреция компонентов желчи (желчные кислоты) гепатоцитами;

Активный и пассивный транспорт некоторых веществ из крови (вода, глюкоза, электролиты, витамины, гормоны и др.);

Реабсорбция воды и некоторых веществ из желчных капилляров, протоков и желчного пузыря.

Процесс образования желчи осуществляется непрерывно, но интенсивность его изменяется вследствие регуляторных влияний. Акт еды, различные виды принятой пищи усиливают желчеобразование, т. е. образование желчи изменяется при раздражении рецепторов желудочнокишечного тракта и внутренних органов, а также условно-рефлекторно.

Гуморальными стимуляторами желчеобразования являются: сама желчь, секретин, глюкагон, гастрин, холецистокинин-панкреозимин.

Раздражение блуждающих нервов, введение желчных кислот и высокое содержание в них полноценных белков усиливают желчеобразование и выделение с ней органических компонентов.

Желчевыделение . Движение желчи в желчевыделительном аппарате обусловлено разностью давления в его частях и в двенадцатиперстной кишке, а также состоянием сфинктеров, тонус мышц которых обеспечивает направление движения желчи. Во время пищеварения за счет сокращения желчного пузыря давление в нем резко увеличивается и обеспечивает выход желчи в двенадцатиперстную кишку через открывающийся сфинктер Одди. Сильными возбудителями желчевыделения являются молоко, яичный желток, жиры. Через 3-6 часов после приема пищи происходит снижение желчевыделения и желчь опять начинает скапливаться в желчном пузыре.

Рефлекторные влияния на желчевыделительный процесс осуществляется условно- и безусловно-рефлекторно с участием различных рефлексов со многих рецепторов, в том числе с рецепторов полости рта, желудка и двенадцатиперстной кишки.

В качестве гуморальных стимуляторов желчевыделения большую роль играет гормон холецистокинин-панкреозимин, который вызывает сокращения желчного пузыря. Сокращения желчного пузыря вызывают:

Гастрин,

Секретин,

Бомбезин.

Тормозят сокращение желчного пузыря:

Глюкагон,

Кальцитонин, ВИП, ПП

Анатомия печени

Печень - крупный непарный паренхиматозный орган брюшной полости, относящийся к пищеварительной системе, является самой крупной железой в организме (рис. 426). Масса печени колеблется от 1300 до 1800 г. Поперечный размер равен 24-28 см, вертикальный - 10-12 см. До 15% объема печени составляет кровь (примерно 250 мл). На долю печени приходится до 30% крови брюшной полости. Правая доля печени составляет 3/4, левая - 1/4 массы органа.

1 - коронарная связка;
2 - серповидная связка;
3 - правая доля печени,
4 - левая доля печени;
5 - общий печеночный проток;
6 - пузырный проток;
7 - общий желчный проток (холедохус);
8 - головка поджелудочной железы;
9 - хвост поджелудочной железы.

Печень расположена непосредственно под куполом диафрагмы в правом подреберье, подложечной области и частично в левом подреберье. Верхне-передняя ее поверхность выпуклая, нижне-задняя- вогнутая и обращена в брюшную полость. Верхний край печени находится под правым куполом диафрагмы, имеет косое направление влево и вниз от IV правого ребра до хряща V левого ребра.

По сосковой линии верхний пункт печени располагается в IV межреберье, по средней подмышечной линии - на уровне VIII ребра. Положение нижнего края печени в значительной степени определяется телосложением. При всех вариантах телосложения по сосковой и средней подмышечной линиям печень находится у края реберной дуги, и лишь у места пересечения реберной дуги и края правой прямой мышцы печень выходит из-под ребер, принимает восходящее направление к левой реберной дуге (VII реберный хрящ), уходит в левое подреберье.

В вертикальном положении, при глубоком вдохе, печень опускается на 1-2 см, что создает благоприятные условия для пальпации. Положение нижнего края печени в эпигастрии у гиперстеников и астеников сильно отличается (рис. 427).

У гиперстеников нижний край от сосковой линии тянется косо влево и вверх, пересекая срединную линию на уровне между верхней и средней третью расстояния от основания мечевидного отростка до пупка. Иногда край печени лежит у верхушки мечевидного отростка.

У астеников печень занимает большую часть эпигастрии, нижний ее край по срединной линии лежит на уровне средины расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Влево печень выходит на 5-7 см от срединной линии и достигает парастернальной линии. В редких случаях она располагается только в правой половине брюшной полости и не выходит за срединную линию.

Передняя проекция печени справа большей частью покрыта грудной стенкой, а в эпигастрии - передней брюшной стенкой. Поверхность печени , лежащая за брюшной стенкой, наиболее доступная часть для непосредственного клинического исследования. Положение печени в брюшной полости достаточно фиксировано за счет двух связок, прикрепляющих ее к диафрагме, высокого внутрибрюшного давления и нижней полой вены, которая проходит по задненижней поверхности печени, врастает в диафрагму и этим фиксирует печень.

Печень тесно прилежит к соседним органам и носит их отпечатки :

справа внизу - печеночный угол ободочной кишки, позади которого находится правая почка и надпочечник,
спереди снизу - поперечно-ободочная кишка, желчный пузырь.

Левая доля печени покрывает малую кривизну желудка и большую часть его передней поверхности.

Соотношение между перечисленными органами может меняться при вертикальном положении человека или аномалии развития.

Печень покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением ворот и части задней поверхности. Паренхима печени покрыта тонкой прочной фиброзной оболочкой (Глиссонова капсула), которая входит в паренхиму и разветвляется в ней. Передний нижний край печени острый, задний - закругленный. При взгляде на печень сверху можно видеть деление ее на правую и левую доли, границей между которыми будет серповидная связка (переход брюшины с верхней поверхности на диафрагму).

На висцеральной поверхности определяются 2 продольных углубления и поперечная борозда, которые делят печень на 4 доли: правую, левую, квадратную, хвостовую.

Правое продольное углубление спереди обозначается как ямка желчного пузыря, сзади имеется борозда нижней полой вены. В глубокой поперечной борозде на нижней поверхности правой доли находятся ворота печени, через которые входят печеночная артерия и портальная вена с сопровождающими их нервами, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.

В печени помимо долей выделяют 5 секторов и 8 сегментов.

Кровоснабжение печени

Кровоснабжение печени осуществляется через печеночную артерию и воротную вену: 2/3 объема крови поступает через воротную вену и 1/3 - через печеночную артерию. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену. Воротная вена формируется чаще всего из селезеночной вены и верхней брыжеечной вены, а также вен желудка и нижней брыжеечной вены. Воротная вена начинается на уровне II поясничного позвонка позади головки поджелудочной железы. Иногда она лежит в толще этой железы. Длина воротной вены 6-8 см, диаметр до 1,2 см. Клапанов в ней нет. На уровне ворот печени воротная вена делится на правую и левую ветвь.

Воротная вена имеет многочисленные анастомозы с полыми венами через вены пищевода, желудка, прямой кишки, околопупочной вены, вены передней брюшной стенки и др. Анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при возникновении блока в системе воротной вены. Воротная гемодинамика осуществляется за счет градиента давления и гидромеханического сопротивления. Давление в брыжеечных артериях находится на уровне 12 мм рт. ст., в капиллярах кишечника, желудка, поджелудочной железы оно падает до 10-15 мм рт. ст. Кровь из системы капилляров поступает в венулы и вены, образующие воротную вену, где давление еще ниже - 5-10 мм рт. ст. Из воротной вены кровь поступает в печень и направляется в междольковые капилляры, откуда попадает в систему печеночных вен, затем она оттекает в нижнюю полую вену. Давление в печеночных венах колеблется в пределах 0-5 мм рт. ст. Через портальное русло кровоток осуществляется в пределах 1,5 л/мин, что составляет почти 1/3 общего минутного объема крови.

Лимфооток печени

Лимфоотток совершается по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам, между которыми имеются анастомозы. Лимфатические сосуды сопровождают внутрипеченочные кровеносные сосуды и выводные желчные протоки, и выходят к воротам печени или на заднюю поверхность к лимфатическим узлам задней брюшной стенки. Иннервация осуществляется симпатическими, парасимпатическими и чувствительными нервными волокнами. В иннервации печени принимают участие диафрагмальные нервы.

Физиология печени

Печень выполняет многообразные функции, важнейшими из которых являются:

• гомеостатическая;
• метаболическая;
• экскреторная;
• барьерная;
• депонирующая.

В печени синтезируется ряд веществ и факторов белковой природы, регулирующих свертываемость крови (факторы II, V, IX, X, фибриноген-факторы свертывания V, XI, XII, XIII, а также антитромбин и антиплазмин). Участие печени в обменных процессах заключается в образовании, накоплении и выделении в кровь различных метаболитов, а также поглощении из крови, трансформации и экскреции многих веществ.

Печень участвует в сложных процессах обмена белков и аминокислот, в ней образуется большинство белков плазмы крови, мочевина, происходит переаминирование и дезаминирование аминокислот. В печени синтезируются триглицериды, фосфолипиды, желчные кислоты, значительная часть эндогенного холестерина. Печень принимает участие в образовании липопротеидов. Участие печени в межуточном обмене углеводов проявляется в синтезе гликогена, гликогенолизе.

Роль печени в пигментном обмене заключается в конъюгации билирубина с глюкуроновой кислотой и экскреции его в желчь. Печень принимает участие в обмене биологически активных веществ (гормоны, биогенные амины, витамины), инактивации стероидных гормонов, инсулина, глюкагона, антидиуретического гормона, гормона щитовидной железы. В ней метаболизируются биогенные амины - серотонин, гистамин, катехоламины.

В печени синтезируется витамин А, в ней образуются биологически активные формы витамина В, фолиевой кислоты, холина. Экскреторная функция печени проявляется в выведении из организма с желчью более 40 соединений, либо синтезированных печенью, либо захваченных ею из крови: холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды, билирубин, ряд ферментов, медь, спирты и др.

Барьерная функция печени преследует цель защиты организма от изменений окружающей среды, способствует предохранению клеток печени и других органов и тканей от повреждающих внешних и внутренних токсических агентов. Процесс обезвреживания осуществляется благодаря микросомальным ферментам гепатоцитов через окисление и восстановление. Путем окисления в печени метаболизируются такие вещества, как этанол, фенобарбитал, анилин, толуол, глютамин и другие. В гепатоцитах через восстановление метаболизируются такие химические соединения, как хлоралгидрит, хлорамфеникол, стероидные гормоны. В печени подвергаются гидролизу многие лекарственные вещества (сердечные гликозиды, алкалоиды и др.), путем конъюгации инактивируется ряд биологически активных веществ и продуктов межуточного обмена (стероидные гормоны, биогенные амины, билирубин, желчные кислоты). В отдельных случаях в печени в процессе превращений происходит образование более токсичных веществ: например, из метилового спирта через окисление образуется формальдегид и муравьиная кислота, из этиленгликоля - щавелиевая кислота.

Печень выполняет функцию внешнего и внутреннего депонирования .

Внешнее - накопление в желчном пузыре желчи,
Внутреннее - накопление углеводов, жиров, минеральных веществ, гормонов, витаминов, воды.

Накопление гликогена в печени может достигать 20% веса органа, белок в печени депонируется больше, чем в других органах, липиды составляют до 5-6% веса органа. При ограничении употребления белков, но избыточном потреблении жиров и углеводов, при остром голодании и некоторых заболеваниях содержание жиров в печени может достигать 10-15% веса органа.

Печень - это депо железа, меди, цинка и других микроэлементов . В печени из аминокислот, моносахаридов, жирных кислот и других химических соединений образуется ряд веществ, необходимых для пластических и энергетических потребностей организма. Печень поддерживает постоянную концентрацию питательных веществ в крови, оказывает влияние на сохранение равновесия жидкостей, транспортных процессов, обеспечивает кровь белками, фосфатидами, большей частью холестерина. С желчью печень выделяет холестерин, желчные кислоты, продукты порфиринового обмена и чужеродных веществ.

В печени происходит обезвреживание чужеродных веществ, многих токсических продуктов, поступающих извне и образующихся в организме. Из аминокислот, поступающих из кишечника и образующихся в процессе катаболизма белков, печень синтезирует до 13-18 г глобулина в сутки. В митохондриях клеток печени из высокотоксичного аммиака образуется мочевина.

Краткая анатомия и физиология Желчного пузыря

1 - желчный пузырь,
2 - пузырный проток;
3 - общий печеночный проток;
4 - общий желчный проток,
5 - проток поджелудочной железы,
6 - двенадцатиперстная кишка.

Это полый орган пищеварительной системы , в котором происходит накопление желчи, повышение ее концентрации. Желчь периодически поступает в желчные протоки и двенадцатиперстную кишку.

Желчный пузырь регулирует и поддерживает на постоянном уровне давление желчи в желчных путях. Он расположен на висцеральной стороне печени в т. н. ямке желчного пузыря, между квадратной и правой долями. Форма его грушевидная, длина 5-14 см, ширина - 1,5-4 см, емкость - 30-70 мл, но может быть и до 200 мл.

В желчном пузыре различают

• дно - наиболее широкую часть, обращенную вперед, достигающую переднего края печени и иногда выступающую за него;
• тело - средняя часть;
• шейку - суженую часть, переходящую в пузырный проток.

ЖП верхней стенкой прилежит к нижней поверхности печени, нижней стенкой обращен в брюшную полость и прилежит к пилорическому отделу желудка, двенадцатиперстной и поперечно-ободочной кишке. ЖП фиксирован к печени висцеральной брюшиной, а также с помощью мелких кровеносных сосудов, соединяющих сосуды ЖП и печени. ЖП покрыт со всех сторон брюшиной и имеет брыжейку. Возможно наличие брюшинных связок между ЖП и двенадцатиперстной кишкой.

У пожилых людей ЖП лежит более свободно. Проецируется ЖП на переднюю брюшную стенку в месте пересечения правой парастернальной линии с краем реберной дуги. В зависимости от характера телосложения положение ЖП может меняться от горизонтального до вертикального.

Иннервация ЖП осуществляется из печеночного нервного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, переднего блуждающего ствола, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Чувствительная иннервация ЖП осуществляется нервными волокнами, идущими от V-XII грудных и I-II поясничных сегментов спинного мозга.

Кровоснабжение ЖП обеспечивается через печеночно-пузырную артерию, отходящую от правой ветви собственной печеночной артерии. Вены ЖП впадают через паренхиму печени во внутрипеченочные ветви воротной вены. Отток лимфы совершается в печеночные лимфоузлы, расположенные у шейки ЖП в воротах печени, а также в лимфатическое русло печени. Перемещение желчи в желчных путях происходит под действием секреторного давления печени, которое доходит до 300 мл вод. ст. продвижение желчи зависит также от тонуса желчных протоков, тонуса и моторики ЖП, состояния запирательного механизма его шейки и пузырного протока, концентрационной способности ЖП и функции сфинктера Одди.

ЖП совершает 3 типа движений:

• ритмические сокращения 3-6 раз в мин в голодном состоянии человека;
• перистальтические волны разной силы и продолжительности;
• тонические сокращения, создающие длительное и сильное повышение внутрипузырного давления.

После приема пищи пузырь сокращается, давление в нем возрастает до 200-300 мм вод. ст. и порция желчи переходит в общий желчный проток. Выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает со временем прохождения перистальтической волны через привратниковую часть желудка. Длительность периода сокращения ЖП зависит от количества жира в пище. При большом его количестве сокращение ЖП продолжается до выхода в 12-перстную кишку последней порции желудочного содержимого.

Опорожнение ЖП сменяется периодом его наполнения, это совершается в течение дня и связано с приемами пищи. В ночные часы желчь накапливается. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки, проксимальный отдел тощей кишки вырабатывают гормон холецистокинин, вызывающий сокращение ЖП. Он образуется при поступлении в двенадцатиперстную кишку пищи, содержащей такие стимуляторы, как соляная кислота, желтки, белки, многоатомные спирты - сорбит, ксилит, маннит, глицерин, овощные соки.

Поступающая в двенадцатиперстную кишку желчь активно участвует в процессе пищеварения. За сутки выделяется от 0,5 до 1,0 л желчи, имеющей щелочную реакцию. Желчные кислоты, входящие в состав желчи, эмульгируют жиры химуса, а также активируют липазу, что способствует перевариванию жиров. С помощью желчных кислот происходит всасывание жиров и жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Всосавшиеся в кишечнике желчные кислоты захватываются из крови печеночными клетками и вновь выделяются в желчь Около 90% желчных кислот совершают такой кругооборот.

Желчь способствует возникновению щелочной среды в кишечнике, что активирует кишечные ферменты, она стимулирует моторику двенадцатиперстной кишки. Желчь обладает бактериостатическим действием на кишечную микрофлору. Она содержит билирубин, захватываемый печеночными клетками из крови. Билирубин определяет окраску кала.

Осмотр печени и желчного пузыря

В объективном статусе пациента с позиции возможной патологии печени и желчного пузыря необходимо оценить состояние сознания, активность пациента, выраженность развития жирового слоя, мышц.

Особое внимание обращается на поиски «печеночных знаков» , исследуются:

• состояние кожи;
• состояние зубов, ногтей, конечных фаланг пальцев;
• окраску ладоней;
• состояние кожи вокруг глаз;
• состояние молочных желез у мужчин;
• состояние ладонного апоневроза.

При тяжелой патологии печени возможно помрачение сознания вплоть до комы, снижение питания пациента, субатрофия мышц. Кожа пациента становится сухой, ее окраска может быть грязносерого цвета (алкогольный гепатит), темно-землистого оттенка (гемахроматоз), желтушная (гепатит, цирроз, желчекаменная болезнь).

На коже боковых поверхностей бедер, голеней, живота возможны геморрагические высыпания или кровоизлияния на коже груди, лица - «паучки» (сосудистые звездочки), следы расчесов.

Зубы и ногти пациента становятся перламутровые, конечные фаланги пальцев рук -- в виде барабанных палочек, на ладонях малиново-красная пятнистость, иногда признаки контрактуры Дюпюитрена.

Вокруг глаз ксантолазмы,
печеночный запах изо рта .

При осмотре живота обращается внимание на его величину и форму, состояние эпигастрия и особенно подреберий, на состояние передней брюшной стенки, ее венозной сети, на отсутствие или наличие геморрагических высыпаний и расчесов.

Более пристально надо исследовать область расположения желчного пузыря: место пересечения наружного края правой прямой мышцы и реберной дуги.

При нормальной величине желчного пузыря эта область ничем не отличается от подобной слева, брюшная стенка, как и слева, активно участвует в акте дыхания.

При патологии печени , осложненной портальной гипертензией, возможно увеличение живота за счет асцита. Это становится заметным лишь при накоплении в брюшной полости более 1,5 л жидкости. При большом количестве жидкости живот приобретает шаровидную или распластанную форму, а при осмотре пациента в вертикальном положении живот становится отвислым. При высоком внутрибрюшном давлении растягивается пупочное кольцо, и пупок будет выпяченным.

Выбухание правого подреберья или эпигастрия наблюдается при увеличении печени, а при спленомегалии одновременно будет выбухать и левое подреберье. Особенно это заметно при снижении питания пациента и дряблой брюшной стенке. Некоторое выбухание правого подреберья у истощенных больных может быть обусловлено всего лишь опущением печени. Причиной увеличения печени может быть гепатит, цирроз печени, рак, сифилис, абсцесс, эхинококкоз печени, сердечная недостаточность.

При эхинококкозе и раке печени в далеко зашедших стадиях возможно увеличение печени не только книзу, но и кверху, что приводит к выпячиванию нижней половины грудной клетки, как это бывает при правостороннем экссудативном плеврите. Однако при увеличенной печени межреберья не сглаживаются, как это отмечается при выпотном плеврите. В случаях большого увеличения печени можно заметить дыхательное смещение ее нижнего края, а при недостаточности трехстворчатого клапана - увидеть пульсацию печени. В области локализации желчного пузыря чаще никаких отклонений увидеть не удается, лишь при значительном увеличении пузыря, особенно у исхудавших становится заметным локальное выбухание. Это характерно для водянки желчного пузыря, эмпиемы (гнойное воспаление), рака желчного пузыря. Такой желчный пузырь совершает дыхательные экскурсии вместе с печенью.

После осмотра предпочтительнее провести перкуссию печени и желчного пузыря, а не пальпацию, как это принято при исследовании легких и сердца. Перкуссия позволяет получить представление о размерах органов, об их положении в брюшной полости, расположении нижних границ.

Перкуссия печени

При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры - ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени. Сверху выделяют две границы печеночной тупости - относительную и абсолютную.

Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям:

• по правой срединно-ключичной;
• по правой парастернальной;
• по передней подмышечной справа;
• по средней подмышечной;
• по передней срединной;
• по левой парастернальной.

Пальпация печени и желчного пузыря

Метод пальпации является определяющим при исследовании печени и желчного пузыря, он позволяет получить наиболее полную информацию о физическом состоянии этих органов:

• локализации;
• величине;
• форме;
• характере поверхности;
• характере края печени;
• чувствительности;
• сменяемости.

Аускультация печени и желчного пузыря

Аускультация печени мало информативна. Ее цель - выявить шум трения брюшины, возникающий при развитии перигепатита и перихолецистита (рис. 442).

Выслушивание проводится с последовательным перемещением фонендоскопа над передней поверхностью печени (верхняя половина эпигастрия) и у края реберной дуги по срединно-ключичной линии справа. Пациент во время аускультации делает спокойные глубокие вдохи и выдохи животом, что способствует большей смещаемости печени, желчного пузыря и трению листков брюшины.

У здоровых шум трения брюшины над печенью и желчным пузырем отсутствует, ухо чаще улавливает лишь звуки перистальтики газосодержащих органов. При перигепатите, перихолецистите выслушивается шум трения брюшины, напоминающий шум трения плевры, интенсивность его может быть разной.

Печень является самым крупным органом. Вес у взрослого человека составляет 2,5% от общего веса тела. За 1 минуту печень получает 1350 мл крови и это составляет 27% минутного объема. Печень получает и артериальную и венозную кровь.

• Артериальный кровоток - 400 мл в минуту. Артериальная кровь поступает через печеночную артерию
• Венозный кровоток - 1500 мл в минуту. Венозная кровь поступает по воротной вене от желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, селезенки и частично толстой кишки. Именно по воротной вене поступают питательные вещества и витамины из пищеварительного тракта. Печень захватывает эти вещества и затем распределяет их по другим органам.

Важная роль печени принадлежит углеродному обмену. Она поддерживает уровень сахара в крови, являясь депо гликогена. Регулирует содержание липидов в крови и особенно липоппротеинов с низкой плотностью, которые она секретирует. Важная роль в белковом отделе. Все белки плазмы образуются в печени.

Печень выполняет обезвреживающую функцию по отношению к токсическим вещества и лекарственным препаратам.

Выполняет секреторную функцию - образование печенью желчью и выведение желчных пигментов, холестерина, лекарственных веществ.

Осуществляет эндокринную функцию.

Функциональной единицей является печеночная долька , которая построена из печеночных балок, образованных гепатоцитами. В центре печеночной дольки - центральная вена, в которую оттекает кровь из синусоидов. Собирает кровь от капилляров воротной вены и капилляров печеночной артерии. Центральные вены сливаясь друг с другом постепенно формируют венозную систему оттока крови из печени. И кровь из печени оттекает по печеночной вене, которая впадает в нижнюю полую вену. В печеночных балках при контакте соседних гепатоцитов образуются желчные канальцы. Они отделяются от межклеточной жидкости плотными контактами, Это препятствует смешиванию желчи и внеклеточной жидкости. Образующаяся гепатоцитами желчь поступает в канальцы, которые сливаясь постепенно формируют систему внутрипеченочных желчных протоков. В конечном итоге поступает в желчный пузырь или по общему протоку в 12перстную кишку. Общий желчный проток соединяется с Персунговым протоком поджелудочной железы и вместе м ним открывается на вершине Фатерова соска. У места выхода общего желчного протока имеется сфинктер Одди , котоырй и регулируют поступление желчи в 12 перстную кишку.

Синусоиды образованы эндотелиальными клетками, которые лежат на базальной мембране, вокруг - перисинусоидальное пространство - пространство Диссе . Это пространство отделяет синусоиды и гепатоциты. Мембраны гепатоцитов образуют многочисленные складки, ворсинки и они выступают в пересинусоидальнео пространство. Эти ворсинки увеличивают площадь соприкосновения с пересуносиадльной жидкостью. Слабая выраженность базальной мембраны, эндотелиальные клетки синусоида содержат крупные поры. Структура напоминает решето. Поры пропускают вещества от 100 до 500 нм в диаметре.

Количество белков в пересинусоидальном пространстве будет больше чем плазме. Имеются макроциты макрофагальной системы. Эти клетки путем эндоцитоза обеспечивают удаление бактерий, поврежденных эритроцитов, иммунных комплексов. Некоторые клетки синусоидов в цитоплазме может содержать капельки жира - клетки Ито . В них содержится витамин А. Эти клетки связаны с колагеновыми волокнами, по своим свойствам близки к фибробластам. Они развиваются при циррозе печени.

Продукция желчи гепатоцитами - печень вырабатывает за сутки 600-120 мл желчи. Желчь выполняет 2 важные функции -

ü Она необходима для переваривания и всасывании жиров. Благодаря наличию желчных кислот - желчь производит эмульгирование жира и превращение его в мелкие капли. Процесс будет способствовать лучшему действию липаз, для лучшего расщепления до жиров и желчных кислот. Желчь необходима для транспорта и всасывания продуктов расщепления

ü Экскреторная функция. С ней выводится билирубин, холестренин. Секреция желчи происходит в 2 стадии. Первичная желчь образуется в гепатоцитах, она содержит желчные соли, желчные пигменты, холестерин, фосфолипиды и белки, электролиты, которые по своему содержанию идентичны электролитам плазмы, кроме аниона бикарбоната , который в желчи содержится больше. Это и придает щелочную реакцию. Эта желчь и поступает из гепатоцитов в желчные канальцы. На следующем этапе происходит движение желчи по междольковым, долевым протоком, затем к печеночному и общему желчному протоку. ПО мере продвижения желчи, эпителиальные клетки протоков, секретируют анионы натрия и бикарбоната. Это уже по сути вторичная секреция. Объем желчи в протоках может увеличиваться на 100%. Секретин увеличивает секрецию бикарбоната для нейтрализации соляной кислоты из желудка.

Вне пищеварения желчь накапливается в желчном пузыре, куда она попадает через пузырный проток.

Секреция желчных кислот

Клетки печени секретируют 0,6 кислот и их солей. Желчные кислоты образуются в печени из холестерина, который поступает в организм либо с пищей, либо может синтезироваться гепатоцитами в ходе солевого обмена. При добавление к стероидному ядру каарбоксильныеи гидроксильных групп, образуются первичные желчные кислоты-

• Холевая
• Хенодезоксихолевая

Они соединяются с глицином, но в меньшей степени с таурином. Это приводит к образованию гликохолевых или таурохолевых кислот. При взаимодействии с катионами образуются соли натрия и калия. Первичные желчные кислоты поступают в кишечник и в кишечнике, кишечные бактерии превращают их во вторичные желчные кислоты

• Дезоксихолевая
• Литохолевая

Желчные соли обладают большей ионообразующей способность, чем сами кислоты. Желчные соли - полярные соединения, что снижает их проникновение через клеточную мембрану. Следовательно будет снижаться всасывание. Соединяясь с фосфолипидами и моноглицеридами желчные кислоты способствуют эмульгрованию жиров, повышают активность липазы и превращают продукты гидролиза жиров в растворимые соединения. Поскольку желчные соли содержат гидрофильные и гидрофобные группы они принимают участие в образовании с холестеринами, фосфолипидами и моноглицеридами образуют цилиндрические диски, которые будут водорастворимыми мицеллами. Именно в таких комплексах эти продукты и проходят через щеточную кайму энтероцитов. До 95% желчные соли и кислоты реабсорбируются в кишечнике. 5% будет выводится с каловыми массам.

Всосавшиеся желчные кислоты и их соли соединяются в крови с липопротеинами высокой плотности. По воротной вене они вновь поступают в печень, где на 80% снова захватываются из крови гепатоцитами. Благодаря такому механизму в организме создается запас желчных кислот и их солей, который составляет от 2 до 4г. Там совершается кишечно-печеночный кругооборот желчных кислот, который способствует всасыванию липидов в кишечнике. У людей, которые едят не много, такой оборот совершается 3-5 раз за сутки, а у людей обильно потребляющих пищу такой круговорот может возрастать до 14-16 раз за сутки.

Воспалительные состояния слизистой тонкой кишки уменьшают процессы всасывания желчных солей, это ухудшает всасывания жиров.

Холестерин - 1,6-8,№ ммол/л

Фосфолипиды - 0,3-11 ммол/л

Холестерин рассматривают как побочный продукт. Холестерин практически не растворим в чистой воде, но соединяясь с желчными солями в мицеллах он превращается в водорасстворимое соединение. При некоторых патологических состояниях происходит осаждение холестерина, отложение в нем кальция и это вызывает образование желчных камней. Желчно-каменная болезнь - довольно распространенная болезнь.

• Образованию желчных солей способствует избыточное всасывание воды в желчном пузыре.
• Избыточное всасывание желчных кислот из желчи.
• Увеличение холестерина в желчи.
• Воспалительные процессы в слизистой желчного пузыря

Емкость желчного пузыря 30-60 мл. За 12 часов в желчном пузыре может накапливать до 450 мл желчи и это происходит благодаря процессу концентрирования, при этом всасывается вода, ионы натрия и хлора, другие электролиты и обычно желчь концентрируется в пузыре 5 раз, но максимальное концентрирование - 12-20 раз. Примерно половина растворимых соединений в пузырной желчи приходится на желчные соли, также здесь достигается высокая концентрация билирубина, холестерина и лейцитина, но электролитный состав идентичен плазме. Опорожнение желчного пузыря происходит во время переваривания пищи и особенно жира.

Процесс опорожнения желчного пузыря связан с гормоном холецистокинином. Он расслабляет сфинктер Одди и способствует расслаблению мускулатуры самого пузыря. Перестальтические сокращения пузыря дальше идут на пузырный проток, общий желчный проток, что приводит к выведению желчи из пузыря в 12перстную кишку. Экскреторная функция печени связана с выведением желчных пигментов.

Билирубин.

Моноцит - макрофагальная система в селезенке, костном мозге, печени. За сутки распадается 8 г гемоглобина. При распаде гемоглобина от него отщепляется 2хвалентное железо, которое соединяется с белком и откладывается про запас. Из 8 г Гемоглобин => биливердин =>билирубин(300мг в сутки) Норма билирубина в сыворотке крови 3-20 мкмол/л. Выше - желтуха, окрашивание склеры и слизистых оболочек ротовой полости.

Билирубин соединяется с транспортным белком альбумином крови. Это непрямой билирубин. Билирубин из плазмы крови захватывается гепатцоитами и в гепатоцитах билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой. Образуется билирубин глюкуронил. Эта форма и поступает в желчные канальцы. И уже в желчи эта форма дает прямой билирубин . Он по системе желчных протоков поступает в кишечник В кишечнике кишечные бактерии отщепляют глюкуроновую кислоту и превращают билирубин в уробилиноген. Часть его подвергается окислению в кишечнике и попадает в каловые массы и называется уже стеркобилином. Другая часть будет подвергаться всасыванию и попадать в кровь. Из крови захватывается гепатоцитами и опять попадает в желчь, но часть будет фильтроваться в почках. Уробилиноген попадает в мочу.

Надпечёночная (гемолитическая) желтуха вызвана массивным распадом эритроцитов в результате резус-конфликта, попадания в кровь веществ, вызывающих разрушение мембран эритроцитов и некоторых других заболеваниях. При этой форме желтухи в крови повышено содержание непрямого билирубина, в моче повышено содержание стеркобилина, билирубин отсутствует, в кале повышено содержание стеркобилина.

Печёночная (паренхиматозная) желтуха вызвана повреждением клеток печени при инфекциях и интоксикациях. При этой форме желтухи в крови повышено содержание непрямого и прямого билирубина, в моче повышено содержание уробилина, присутствует билирубин, в кале понижено содержание стеркобилина.

Подпечёночная (обтурационная) желтуха вызвана нарушением оттока желчи, например, при закупорке желчевыводящего протока камнем. При этой форме желтухи в крови повышено содержание прямого билирубина (иногда и непрямого), в моче отсутствует стеркобилин, присутствует билирубин, в кале понижено содержание стеркобилина.

Регуляция желчеобразования

Регуляция строится по механизмам обратной связи на основе уровня концентрации желчных солей. Содержание в крови определяет активность гепатоцитов в продукции желчи. Вне периода пищеварения концентрация желчных кислот понижается и это является сигналом для усиления образования и гепатоцитов. Выделение в проток же будет уменьшаться. После приема пищи, происходит повышение содержания желчны кислот в крови, что с одной стороны тормозит образование в гепатоцитах, но одновременно усиливает выделение желчных кислот в канальцах.

Холецистокинин вырабатывается под действуем жирных и аминокислот и вызывает сокращение пузыря и расслабления сфинктера - т.е. стимуляция опорожнения пузыря. Секретин, который выделяется при действии соляной кислоты на С клетки усиливает канальцевую секрецию и увеличивает содержание бикарбоната.

Гастрин влияет на гепатоциты усиливая и секреторные процессы. Косвенно гастрин увеличивает содержание соляной кислоты, которая повысит затем содержание секретина.

Стероидные гормоны - эстрогены и некоторые андрогены тормозят образование желчи. В слизистой оболочке тонкой кишки вырабатывается мотилин - он способствует сокращению желчного пузыря и выведению желчи.

Влияние нервной системы - через блуждающий нерв - усиливает желчеобразование и блуждающий нерв способствует сокращению желчного пузыря. Симпатические влияния носят тормозящий характер и вызывает расслабление желчного пузыря.

Кишечное пищеварение.

В тонкой кишке - окончательное переваривание и всасывание продуктов пищеварения. В тонкую кишку ежедневно поступает 9 л. Жидкости. 2 л воды мы поглощаем с пищей, а 7 литров поступает за счет секреторной функции ЖКТ и из этого количество только 1-2 л будет поступать в толстую кишку. Длина тонкой кишки до илеоцекального сфинктера, 2,85 м. У трупа - 7 м.

Слизистая оболочка тонкой кишки образует складки, которые увеличивают поверхность в 3 раза. 20-40 ворсинок на 1 кв.мм. Это увеличивает площадь слизистой в 8-10 раз, а каждая ворсинка покрыта эпителиоцитами, эндотелиоцитами, содержащими на себе микроворсинки. Это цилиндрические клетки, на поверхности которых имеются микроворсинки. От 1,5 до 3000 на 1 клетке.

Длина ворсинки 0,5-1 мм. Наличие микроворсинок увеличивает площадь слизистой и она достигает 500 кв.м Каждая ворсинка содержит слепо заканчивающийся капилляр, к ворсинке подходит питающая артериола, которая распадается на капилляры, переходящие на вершине в венозные капилляры и производят отток крови по венулам. Кровоток венозный и артериальный в противоположных стороны. Поворотно-противоточная системы. При этом большое количество кислорода переходит из артериальной а венозную кровь, не достигая вершины ворсинки. Очень легко могут создаться условия, при которых вершины ворсинок будут недополучать кислород. Это может привести к гибели этих участков.

Железистый аппарат - брунеровские железы в 12персной кишке. Либертюновы железы в тощей и подвздошной кишке. Имеются бокаловидные слизистые клетки, которые вырабатывают слизь. Железы 12 перстной кишки напоминают железы пилорической части желудка и они выделяют слизистый секрет на механическое и химическое раздражение.

Их регуляция происходит под действием блуждающих нервов и гормонов , особенно секретина. Слизистый секрет защищает 12перстную кишку от действия соляной кислоты. Симпатическая система уменьшает образование слизи. Когда мы испытываем стрем, у нас есть легкая возможность получить язву 12 перстной кишки. За счет снижения защитных свойств.

Секрет тонкой кишки образуется энтероцитами, которые начинают свое созревание в криптах. По мере созревания энтероцит начинают продвигать к вершине ворсинки. Именно в криптах осуществляется активный перенос клетками анионов хлора и бикарбоната. Эти анионы создают отрицательный заряд, который притягивает натрий. Создается осмотическое давление, что притягивает воду. Некоторые патогенны микробы - дизентирийная палочка, холерный вибрион усиливают транспорт ионов хлора. Это приводит к большому выделения жидкости в кишечнике до 15 л в сутки. В норме 1,8-2 л за сутки. Кишечный сок - бесцветная жидкость, мутноватая за счет слизи эпителаиальных клеток, имеет щелочную реакцию ph7,5-8. Ферменты кишечного сока накапливаются внутри энтероцитов и выделяются вместе с ними при их отторжении.

Кишечный сок содержит комплекс пептидаз, который называют эриксином, обеспечивающим окончательно расщепление продуктов белка до аминокислот.

4 аминолитических фермента - сахараза, мальтаза, изомальтаза и лактаза. Эти ферменты расщепляют углевод до моносахаридов. Имеется кишечная липаза, фосфолипаза, щелочная фосфотаза и энтерокиназа.