Несмотря на достижения мировой психиатрии в области нейробиологии шизофрении и установление некоторых ключевых механизмов действия высокоактивных антипсихотических средств, причины и сущность этого заболевания остаются недостаточно изученными. Поэтому до сих пор не существует не только единой концепции этиологии и патогенеза шизофрении, но и представлений, которые бы разделяли все психиатрические школы.

Исследования этиологии и патогенеза шизофрении начались задолго до выделения ее в качестве самостоятельного заболевания. Их изучали в рамках расстройств, объединенных позднее понятием раннего слабоумия. Они развивались в широком диапазоне - от психодинамических и антропологических до физиологических, анатомических и генетических аспектов. На первых этапах изучения этиологии и патогенеза шизофрении эти направления были относительно изолированными. Более того, в трактовке природы психических нарушений одни подходы (психодинамические и т. п.) противопоставлялись другим (генетическим, анатомо-физиологическим). Развитие этих подходов основывалось на различных концепциях о сущности психического заболевания, в частности шизофрении (раннего слабоумия). Школа «психиков» рассматривала шизофрению как следствие психической травмы в раннем детском возрасте либо воздействия иных микросоциальных и психогенных факторов. Школа «соматиков» пыталась объяснить механизмы развития шизофренических психозов нарушениями биологических процессов в различных органах и системах организма (мозг, печень, кишечник, железы внутренней секреции и др.). Сложившееся противопоставление психического и соматического не определило их примата в развитии шизофрении. Первичность и вторичность, а также соотношение психических и биологических факторов в патогенезе этого заболевания продолжают занимать исследователей до настоящего времени.

На современном этапе развития психиатрии также могут быть выделены две основные группы теорий этиологии и патогенеза шизофрении - теории психогенеза и биологические теории . Последние представлены генетической гипотезой, биохимическими (точнее, нейрохимическими) концепциями, дизонтогенетической теорией (теорией нарушения развития мозга) и иммунологическими концепциями, которые обычно объединяют с инфекционно-вирусными гипотезами. Однако все перечисленные теории не являются абсолютно самостоятельными, а многие из них допускают трактовку с позиций иных теоретических представлений и знаний о функции мозга и человеческого организма в целом.

Теории психогенеза шизофрении сегодня все же еще имеют сторонников, продолжающих изучать роль различных психогенных и социальных факторов в возникновении и течении шизофрении. Результатом развития этого направления стало создание ряда моделей этиологии шизофрении. Одной из них является психодинамическая модель, постулирующая в качестве причинного фактора глубокое нарушение интерперсональных взаимоотношений . Разновидностью этой модели можно считать представления, вытекающие из положений фрейдистской школы о подсознательной реакции на интерпсихический конфликт, возникающий в раннем детстве . Вторая модель психогенного развития шизофрении - феноменологически-экзистенциальная, предполагающая изменение «существования» больного, его внутреннего мира. Сама болезнь в соответствии с этими представлениями есть не что иное, как «особая» форма существования личности.

Все теории психогенеза шизофрении преимущественно интерпретативны и недостаточно обоснованы научными наблюдениями. Многочисленные попытки представителей соответствующих направлений использовать адекватные теориям психогенеза терапевтические вмешательства (психотерапия и др.) оказались малоэффективными.

Однако проблема психогенеза не исчерпывается упомянутыми концепциями. Последние данные о механизмах реализации влияния стрессовых (в том числе психического стресса) факторов среды, вовлекающих нейротрансмиттерные и нейропептидные системы мозга, открывают новые направления в изучении физиологических основ взаимодействия внешних и внутренних факторов при шизофрении, которые должны определить место психогенных факторов в комплексе многообразных воздействий окружающей среды и их роль в патогенезе заболевания.

Теории психогенеза на протяжении изучения шизофренических психозов не претерпели существенных изменений. В отличие от них биологические концепции в процессе своего развития преломлялись в новых вариантах в соответствии с уровнем не только психиатрических знаний, но и с достижениями смежных и особенно фундаментальных наук. На первый план выдвигались то аутоинтоксикационные теории, первоначальные варианты которых сейчас представляют только исторический интерес, то инфекционные или вирусные, то наследственные и др. концепции.

Среди биологических теорий шизофрении в настоящее время наиболее широкое распространение получили нейротрансмиттерные, особенно дофаминовая, и дизонтогенетическая гипотезы (последняя связана с предположениями о нарушении развития мозга на ранних этапах его развития).

Дофаминовая теория . Эта теория со времени своего появления претерпела некоторые изменения, и сейчас было бы правильнее обозначать ее как нейротрансмиттерную теорию, поскольку были установлены сопряженные изменения различных нейрохимических систем мозга и соответствующих нейротрансмиттеров.

Дофаминовая гипотеза шизофрении была сформулирована в середине 60-х годов. Ее возникновение тесно связано с изучением механизма действия нейролептиков. Большинство исследователей, затрудняясь назвать авторов и год появления гипотезы, начинают ее изложение со ссылки на фармакологические работы A. Carlsson и M. Linquist (1963), в которых в процессе изучения действия хлорпромазина и галоперидола было установлено, что поведенческие эффекты этих препаратов связаны с усилением обмена дофамина. Дофаминовая гипотеза родилась на основе двух групп психофармакологических данных: 1) клинически эффективные нейролептики разных химических групп (фенотиазины, бутирофеноны, тиоксантены и др.) обладают общей способностью блокировать постсинаптические дофаминовые D2-рецепторы и имеется корреляция между их клинической эффективностью и выраженностью антагонистического действия по отношению к О2-рецепторам; 2) агонисты дофамина типа амфетамина могут вызывать психозы, имеющие сходство с параноидной шизофренией. В соответствии с дофаминовой гипотезой предполагается, что при этом заболевании имеет место повышение активности дофаминовой системы мозга с увеличением выделения дофамина, усилением дофаминовой нейротрансмиссии и гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов, т. е. предполагается, что дофаминовые нейроны находятся в гиперактивном состоянии. H. Y. Meltzer (1980) на основе дофаминовой гипотезы большее место отводит пресинаптическим дофаминовым ауторецепторам, которые регулируют синтез, выделение дофамина и соответственно активность дофаминергических нейронов. Он считает, что дофаминергическая гиперактивность может быть следствием снижения их функции или числа.

Существует предположение, что поражение одних дофаминергических терминалей может привести к компенсаторному усилению функции других дофаминергических структур . В соответствии с этим M.Bannon и R. Roth (1983) высказали мнение, что негативные симптомы шизофрении могут быть связаны со снижением активности мезокортикальной части дофаминергической системы, а позитивные - с гиперактивностью подкорковых дофаминергических структур. Более широко вопросы клинической гетерогенности шизофрении ставит T. J. Crow (1980). Он выделяет два клинико-биохимических типа шизофрении: шизофрению типа I с преобладанием позитивных расстройств, связывая ее с гиперактивностью постсинаптических рецепторов дофаминергической системы и считая, что это определяет эффективность дофаминблокирующих нейролептиков при этом типе, и шизофрению типа II с преобладанием негативных расстройств, которую он связывает с гибелью дофаминергических нейронов, особенно в префронтальной коре и отчасти с повышенной чувствительностью серотониновых рецепторов. Другие исследователи склонны полагать, что во втором случае речь идет о снижении функции дофаминергических структур .

Ключевым в дофаминовой гипотезе шизофрении является вопрос о состоянии рецепторов дофаминергических нейронов. Первые попытки оценить состояние рецепторов в посмертно взятой мозговой ткани появились в конце 70-х годов с внедрением методов радиолигандного связывания (в качестве лигандов использовались 3 Н-галоперидол, 3 Н-спиперон и др.), а затем и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), позволяющей визуализировать связывание рецептора с лигандом. Несмотря на достаточно противоречивые результаты, все же в части исследований были получены данные, свидетельствующие о повышении плотности (числа) дофаминовых рецепторов при шизофрении . Это особенно четко было показано у нелеченых нейролептиками больных.

До сих пор речь шла в основном о дофаминовых D2-рецепторах. Однако ситуация с дофаминовой гипотезой шизофрении оказалась значительно более сложной после появления последней генерации атипичных нейролептиков, к которым относятся клозапин (лепонекс), рисперидон, сульпирид оланзапин, сероквель и др. Как известно, их отличает очень высокая антипсихотическая активность при маловыраженных побочных эффектах, в частности экстрапирамидных. Оказалось, что эти нейролептики связывают не только дофаминовые D2-, D3-, D4-рецепторы, но и серотониновые (5-НТ2) адренергические (1) и даже холинергические и гистаминовые рецепторы . Наиболее отчетливым мультирецепторным действием обладают клозапин, оланзапин и сероквель (последний не действует только на холинергические рецепторы).

Значительно большие трудности представляет изучение соединений отражающих обмен дофамина в биологических жидкостях больных, поскольку разноречивость полученных результатов может быть обусловлена как гетерогенностью самой шизофрении, так и влиянием многочисленных факторов, действующих в организме больного.

Современный вариант дофаминовой гипотезы шизофрении отражает формирование представлений о возможности дисфункции дофаминергической системы и различиях в функциональном состоянии отдельных ее структур. Многие наблюдения свидетельствуют о сочетании снижения функции мезокортикального отдела дофаминергической системы с гиперфункцией ее мезолимбической части . На ультраструктурном уровне показаны также разнонаправленность изменений синаптических образований в пределах одной структуры и наличие как дистрофических, так и компенсаторных изменений [Уранова НА., 1995].

Приведенные данные о взаимодействии антипсихотических средств с различными рецепторами нейрохимических систем мозга показывают, что дофаминовая гипотеза шизофрении не может рассматриваться изолированно и правильны предположения о существовании общей нейротрансмиттерной теории, в рамках которой возможны тесная связь и сопряженность изменений в отдельных системах, которые еще предстоит изучить. Тем не менее в настоящее время в этой области имеются гипотезы, которые обозначены как серотонинергическая, ГАМКергическая и другие.

Прообразом нейротрансмиттерных гипотез были так называемые ауто-интоксикационные теории. Развитие аутоинтоксикационных теорий было связано с обнаружением в организме больных шизофренией разнообразных (белковых, низкомолекулярных) физиологически активных (токсических) субстанций, дающих нейротропные эффекты [Вартанян М. Е., 1970; Полищук И. А., 1976; Bergen J. et al., 1960; Friedhoff A, Van Winkle E., 1962; Heath R., Leach В., 1962; Heath R. G. et al., 1965; Frohman Ch. et al., 1971, и др.]. В течение последующих 20-30 лет в различных лабораториях мира были выделены из крови, мочи и цереброспинальной жидкости больных шизофренией разные по функциональной активности «токсические» соединения. В одних случаях они подавляли жизнедеятельность биологических объектов, использованных в качестве тест-систем; в других эти соединения более специфично изменяли нейрональную активность изолированных клеток мозговой ткани in vivo и в культуре in vitro; в-третьих они нарушали интегративные формы поведения различных животных и человека . Само присутствие токсических факторов в биологических жидкостях больных шизофренией не вызывает сомнений. Однако остается неясным, насколько эти аномальные субстанции причастны к специфическим механизмам патогенеза болезни. Являются ли они первичными элементами биологических нарушений при шизофрении или этот «токсикоз» возникает вследствие нарушения центральных механизмов регуляции метаболизма (т. е. они вторичны по отношению к основному звену в патогенезе болезни)? Ответа на эти вопросы пока нет. В последнее время показано накопление в семьях больных шизофренией родственников с токсическими факторами в биологических жидкостях организма. Более того, распределение родственников, имеющих в биологических жидкостях токсические субстанции, подтверждает существенную роль в их возникновении наследственных факторов, предрасполагающих к развитию шизофрении. Некоторые из обнаруженных аномальных метаболитов стали в дальнейшем использоваться как биологические маркеры при генетических исследованиях.

Существующей в настоящее время дофаминовой теории предшествовали биохимические теории, называвшиеся катехоламиновыми . Серотониновая теория входила в группу теорий индоламиновых . К этим теориям примыкают концепции, согласно которым развитие шизофрении связывается с нарушением функций энзиматических систем, участвующих в обмене биогенных аминов. Наибольшее внимание привлекают такие ферменты, как МАО, катехоламинтрансфераза (КОМТ), дофамин-|3-гидроксилаза и др. Однако многочисленные попытки установить те или иные отклонения в их содержании или изменения их активности в биологических жидкостях организма при шизофрении привели к противоречивым результатам.

Современные теории в отличие от предшествующих аутоинтоксикационных гипотез отражают изменения прежде всего на уровне мозга, т. е. являются рецепторно-нейрохимическими.

Согласно серотониновой теории , развитие шизофрении обусловлено недостаточностью серотонинергической нейротрансмиссии . Эта гипотеза родилась на основе наблюдений за психотомиметическим действием диэтиламида лизергиновой кислоты (ЛСД), который является блокатором серотониновых рецепторов. С серотониновой гипотезой сходна и норадренергическая гипотеза , выдвинутая L. Stein и C. Wise в 1971 г. Они предположили, что в основе шизофрении лежит дегенерация норадренергических нейронов. На появление этой гипотезы в определенной мере повлияли наблюдения за эффектами 6-оксидофамина, который как нейротоксин избирательно поражает норадренергические нейроны. Авторы гипотезы считают, что дефицит норадренергической нейротрансмиссии может объяснить не только возникновение симптомов острой шизофрении, но и развитие дефектных состояний и негативных проявлений болезни (потерю энергетического потенциала, ангедонию и др.). Пока доказательств первичной норадренергической дисфункции при шизофрении не существует. Можно лишь принять во внимание данные о том, что один из наиболее сильных антипсихотических препаратов - клозапин - стимулирует норадренергическую активность .

В последнее время усилился интерес также к глютаминергической системе мозга. Предполагают, что при шизофрении развивается дисфункция этой системы . Этот интерес обусловлен прежде всего психотомиметическими эффектами фенциклидина, действие которого связано с влиянием на NMDA-рецепторы. Этому соответствуют наблюдения R. Waziri (1996) и E. Liederman и соавт. (1996), позволившие сделать вывод, что глицин в высоких дозах может вызывать улучшение в состоянии больных шизофренией (особенно в отношении негативных симптомов и в случаях терапевтически резидентного заболевания). Суть в том, что глицин, будучи коагонистом глутаматергической нейротрансмиссии, потенцирует NMDA-рецепторную передачу и одновременно тормозит дофаминергическую нейротрансмиссию.

В литературе существуют предположения о связи шизофрении с гипоактивностью ГАМКергической системы мозга. Однако J. Garbutt и D. Van Kammen (1983), проанализировав соответствующие материалы, отметили что, несмотря на способность ГАМК тормозить функцию дофаминергических нейронов, пока нет ни биохимических, ни фармакологических доказательств в отношении роли ГАМК в патогенезе этого заболевания. В работах нашло отражение также стремление связать дофаминовую гипотезу шизофрении с представлениями о патогенетической роли при этом заболевании нейропептидов, в частности эндорфинов. Существуют предположения о роли в генезе шизофрении как избытка опиоидных пептидов , так и недостатка их . M. J. Iadarola и соавт. (1991) обратили внимание на наличие ряда веществ нейропептидной природы в дофаминергических нейронах. Исследуя черную субстанцию в посмертно взятом мозге в случаях шизофрении, они выявили в ней повышенное содержание проэнкефалинового пептида. Авторы сделали вывод, что увеличение синтеза пептидов может обусловливать дофаминергическую гиперактивность. Аналогичная ситуация сложилась с простагландиновой гипотезой шизофрении , которая постулирует патогенетическую роль избыточного синтеза простагландинов при шизофрении. В то же время D. Horrobin (1977, 1979) предполагает, что при этом заболевании имеется простагландиновая недостаточность.

Следует рассмотреть и одну из современных аутоинтоксикационных теорий - гипотезу свободных радикалов . В основе ее лежит представление о гиперпродукции дофамина в некоторых структурах мозга с усилением дофаминового обмена, приводящим к образованию высокотоксичных свободных радикалов, способных вызвать повреждение нейронов, хотя известно, что свободные радикалы возникают в процессе обмена и многих других веществ, прежде всего липидов (перекисное окисление липидов) .

Иммунологические гипотезы шизофрении основываются на представлениях об аутоиммунных процессах, т. е. на способности организма вырабатывать антитела к антигенам собственных тканей (в частности, к тканям мозга, который является одним из забарьерных органов).

Первоначально механизм развития болезни связывался с выработкой в организме больных антител против мозговых антигенов (противомозговых антител), доказательства существования которых в крови и спинномозговой жидкости при шизофрении были получены многими авторами [Семенов С. Ф. и др., 1961, 1973; Коляскина Г. И., 1972, 1979; Lehmann-Facius H., 1937, 1939; Fessel W., 1961; Heath R. et al., 1967]. В дальнейшем по мере развития представлений о механизмах аутоиммунных реакций внимание исследователей было сосредоточено на изучении особенностей клеточного иммунитета. Было установлено, что при шизофрении существуют два генетически детерминированных нарушения - наличие антитимоцитарных антител и снижение функции Т-лимфоцитов супрессоров. Эти нарушения могут рассматриваться как факторы риска развития этого заболевания [Коляскина Г. И. и др., 1997]. Изменение иммунологического гомеостаза, обусловленное снижением регулирующей функции системы Т-лимфоцитов супрессоров, приводит к активации гуморального иммунитета, результатом которого является образование антител к различным компонентам нервной ткани (мозгоспецифическим белкам, рецепторам, нейротрансмиттерам и др.) и гаптенам (в том числе к лекарственным веществам). Полученные на этом пути результаты позволяют надеяться на его плодотворность в понимании роли иммунологических нарушений для патогенеза болезни. Но в целом в настоящее время отмечается тенденция говорить не об иммунологической гипотезе шизофрении, а об иммунологическом компоненте патогенеза этого заболевания.

Теория нарушения развития мозга (дизонтогенетическая) . Эта теория, обозначаемая в англоязычной литературе емким понятием «neurodevelopment-mental theory», занимает все более и более заметное место в современных представлениях об этиологии и патогенезе шизофрении. Хотя идея о нарушении развития мозга при шизофрении и не нова, тем не менее соответствующие представления получили особое развитие в последние два десятилетия на основе данных КТ о существовании структурной патологии мозга на макроскопическом уровне, с одной стороны, и достижений в области компьютеризированной морфометрии субклеточных структур, позволяющих изучать межклеточные связи и их перестройки, с другой.

Сущность этой теории сводится к тому, что определяющая возникновение шизофрении патология может возникать под влиянием генетических, токсических, вирусных и других факторов в пренатальном периоде. Происходящие при этом структурные изменения, будучи компенсированными в силу высокой пластичности развивающегося мозга, могут предшествовать манифестации болезни, не прогрессируя. Особенность такой гипотезы дизонтогенеза состоит в том, что мозговая патология выражается не в грубых морфологических дефектах и аномалиях развития, а может выступать лишь как незрелость клеточных систем или искажение их развития в виде последствий нарушения пролиферации и миграции клеток, изменения их ориентации, а также нарушения связи между отдельными клеточными популяциями, в том числе на уровне синаптических образований и рецепторов, т. е. межклеточных контактов. Эти нарушения, согласно рассматриваемой теории, могут приводить к образованию «ошибочных связей» в нервной системе.

Важным в теории дизонтогенеза является предположение, что отклонения в развитии мозговых структур на клеточном и субклеточном уровне лежат в основе риска по шизофрении, а развитие клинической симптоматики, т. е. манифестация болезни, происходит под влиянием стрессовых факторов, вызывающих декомпенсацию функции соответствующих «несовершенных структур».

Изложенные общие положения теории дизонтогенеза в работах отдельных исследователей преломляются по-разному. Так, G. W. Roberts и соавт. (1986, 1987, 1988) полагают, что повреждение мозга (токсическое, инфекционное и др.) может наблюдаться в период внутриутробного развития, в течение II-III триместров беременности, т. е. на 6-9-м месяце, когда идет формирование лимбической системы. K. F. Berman и D. R. Weinberger (1989) рассматривают патологию мозга при шизофрении как «врожденную слабость» соответствующих структур, а не как патологию, присущую собственно шизофрении. R. M. Murray и S. W. Lewis (1987), исходя из того, что созревание мозга характеризуется не только пролиферацией и миграцией клеточных элементов, но и их гибелью и элиминацией, считают, что при шизофрении может происходить излишнее разрушение нервных клеток, обусловливающее незрелость клеточных систем. Эти авторы солидаризируются с D. R. Weinberger (1986), который полагает, что раннее поражение мозга при шизофрении может быть длительное время латентным до того времени когда мозг созреет и будет активно функционировать, а при соответствующем функциональном напряжении выявляется его дефектность. A. J. Conrad и A. B. Scheibel в 1987 г. выдвинули свой вариант концепции нарушения развития мозга при шизофрении, назвав его «эмбриологической гипотезой». Согласно их представлениям, вследствие вирусного или иного заболевания матери во время беременности происходит нарушение миграции нейронов с последующим изменением цитоархитектоники и соответственно взаимодействия клеточных элементов.

Теория нарушения развития мозга имеет варианты, которые выходят за пределы эмбрионального или раннего постнатального периода жизни. В связи с этим некоторые исследователи обращают внимание на критические периоды жизни, в частности на пубертатный, который считается последним в формировании мозговых структур в отношении стабилизации межнейрональных связей. Согласно существующим представлениям, крайне высокая плотность синапсов в раннем детстве (после рождения) позволяет обеспечивать очень высокую пластичность нервной системы ребенка, но за счет сниженной эффективности и недостаточной рациональности работы клеточных систем . По мере взросления связи между клетками становятся более специфичными и информационная способность мозга возрастает вследствие некоторого снижения его пластичности. Именно в подростковом периоде происходит генетически запрограммированная элиминация синапсов, и ошибка в этом процессе может вести к избыточной или недостаточной их элиминации или к становлению ошибочных связей. I. Feinber (1983), развивая представления об искажении формирования межклеточных связей при шизофрении, высказывает мнение, что любое нарушение процесса элиминации синапсов должно выражаться в нарушении мышления. Его взгляды согласуются с положениями, выдвинутыми L. F. Saugstad (1989), который обращает внимание на то, что при шизофрении часто наблюдается затянутый пубертатный период, приводящий к чрезмерному снижению синаптической плотности, задержке развития мозговых структур и несовершенству межклеточных связей.

В настоящее время все большее распространение получает точка зрения, что выявляемая пренатальная патология может возникать не только под влиянием различных внешних факторов (вирусных инфекций, стрессов, акушерских осложнений), но и генетических, в частности в связи с дефектом генов, кодирующих миграцию и формирование структур нейронов, обеспечивающих межклеточные связи.

Определенными аргументами в пользу гипотезы нарушения раннего развития мозга при шизофрении являются данные о повышении содержания в цереброспинальной жидкости больных так называемых молекул адгезии нервных клеток (N-CAM) - веществ, которые играют большую роль в процессах миграции, «распознавания» нервных клеток и установлении связи между ними , а также изменение содержания в крови веществ, относимых к «факторам роста нервов» [Клюшник Т. П. и др., 1997, 1998].

В некоторых аспектах теория развития связана с дофаминергической гипотезой: рассматривается возможность недостаточной зрелости (неполного созревания) дофаминергической системы мозга ; допускается, что нейроанатомические изменения в дофаминергической системе мозга могут возникать приблизительно на II триместре беременности под влиянием различных агонистов дофамина, которые попадают в плод из организма матери .

Теория нарушения развития мозга в настоящее время принимается во внимание и при рассмотрении основ предрасположенности к шизофрении и существования групп риска со всеми присущими им психологическими, нейрофизиологическими и поведенческими особенностями.

В настоящее время наиболее убедительна генетическая гипотеза. В основе ее лежат результаты изучения наследственного предрасположения при шизофрении, показавшие накопление случаев болезни в семьях больных шизофренией, данные о конкордантности близнецов по шизофрении, и результаты исследований с использованием «стратегии приемных детей» (strategy of adopted children).

До настоящего времени остается невыясненным тип наследования шизофренических психозов. Во многих странах мира для установления типа наследственной передачи этого психоза были изучены многие тысячи членов семей больных. Полученные результаты свидетельствуют скорее о существовании высокой клинической и генетической гетерогенности различных форм шизофрении. Природа этой наследственной гетерогенности пока не установлена. Основана ли она на разнообразии мутаций, предрасполагающих к развитию шизофрении, или эта гетерогенность связана с различными полигенными вариантами наследования (модели с пороговым проявлением, олиголокусные системы и др.), пока утверждать трудно. Большие надежды в связи с этим возлагаются на молекулярно-генетические исследования.

Вероятнее всего, клинические формы шизофрении генетически отличаются друг от друга различными констелляциями ряда дискретных наследственных факторов, уникальная комбинация которых создает своеобразие картины и течения различных форм заболевания.

Главный вопрос состоит в том, как наследственное предрасположение определяет манифестацию шизофрении и через какие конкретные биологические механизмы осуществляются патогенетические процессы при разных ее формах. В этой области проводятся интенсивные исследования, среди которых в первую очередь должны быть рассмотрены подходы к взаимодействию генетических и внешнесредовых факторов.

Несмотря на то, что ведущая роль наследственных детерминант в этиологии шизофрении очевидна и определяется большим коэффициентом наследуемости, выявление и идентификация систематических средовых факторов общесемейного характера также немаловажны. Определение этих факторов и понимание механизмов их взаимодействия с генотипом, предрасполагающим к развитию психоза, могут оказаться реальной основой для разработки профилактических мероприятий в соответствующем направлении. На заре клинической генетики Т. И. Юдин подчеркивал, что «изучение генетики шизофрении содействует пониманию течения болезни, но основной задачей и при генетическом изучении должно быть искание средовых факторов, выявляющих психоз. Только совместное изучение наследственности и среды может дать важные и правильные результаты. Этот методологический принцип, сформулированный Т. И. Юдиным более 40 лет назад, остается основой современных представлений об этиологии эндогенных психозов.

В связи с этим медико-генетическое консультирование становится методом профилактики психических заболеваний. Выделение групп повышенного риска по психозам на основе генетического анализа и результатов биологических исследований позволяет устранить влияние постоянных (систематических) средовых факторов и тем самым предотвратить манифестацию болезни. Особое внимание требуется в случаях с установленным двусторонним наследственным отягощением (в семьях обоих супругов есть накопление психических заболеваний).

Все вышеизложенное позволило сделать вывод о том, что шизофрения относится к мультифакториальным полигенным заболеваниям, в связи с чем большие надежды возлагались на молекулярно-генетические исследования.

В психиатрии, несмотря на трудности, присущие мультифакториальным полигенным заболеваниям, проводятся интенсивные молекулярно-генетические исследования. К основным направлениям таких исследований относятся анализ сцепления молекулярных маркеров с предполагаемыми генами-кандидатами, анализ ассоциаций специфичных аллелей с заболеванием и поиск мутаций в генах, ответственных за возникновение патологии. Все они направлены на обнаружение гена или генов, ответственных за психическую патологию. В. Е. Голимбет и соавт. (1997), проанализировавшие ситуацию в рассматриваемой области, отметили, что оснований говорить об определенных генах, связанных с возникновением шизофрении, нет.

Поиск «главного» гена, вызывающего шизофрению (или другой эндогенный психоз), представляет собой сложную задачу, ибо такой ген может быть выявлен путем анализа сцепления, а для этого потребуются исследования больших родословных с многими случаями заболевания. Кроме того, участки генома, являющиеся объектом поиска предполагаемых генов шизофрении, весьма многочисленны: они включают гены дофаминовых рецепторов, рецепторов ГАМК, серотонина, некоторых ферментов обмена катехоламинов, фактора роста нервов и др.

Наряду с поисками «главного», или «единого», гена при шизофрении не исключается возможность существования нескольких генов, имеющих отношение к развитию шизофрении. При этом допускается два варианта: каждый из генов вносит частичный вклад в развитие заболевания или отдельные гены участвуют в развитии различных клинических вариантов болезни. В последнем случае это соответствовало бы представлениям о клинической гетерогенности шизофрении и существовании группы заболеваний, объединяемых понятием «шизофрения».

Приведенные данные свидетельствуют о том, что молекулярно-генетические исследования в ближайшее время могут привести к установлению новых существенных фактов о природе наследования шизофрении.

Утверждение того, что этиология шизофрении неизвестна не совсем корректно. Более точно было бы определение, уточняющее детали. Она неизвестна в рамках, которые наука отвела сама себе. В результате пришлось создать многоуровневую гипотезу, которая включается в себя диатез, стресс, социальные факторы и уровень иммунитета. Такое впечатление, что если бы учёные обладали хоть сколько отработанными приёмами изучения атомной структуры нервных клеток больных и здоровых людей, то возникла бы ещё и квантовая теория возникновения шизофрении.

По поводу этиологии шизофрении существует множество различных гипотез

Между тем сама проблема очень сильно раздута. И раздувалась веками развития цивилизации. Невозможно отрицать, что негативные и продуктивные симптомы в равной степени выполняют свою разрушительную роль. Однако это очень редко происходит резко. Подавляющее большинство случаев связаны с поэтапным нарастанием негативных факторов. За это время человек сто раз может успеть перестроить психику, перевести её в нужный режим работы, который будет содействовать тому, что организм сам включит механизмы саморегуляции.

Шизофрения - это изменение информационно-энергетического метаболизма . Искать причины того, почему это происходит - занятие неблагодарное. Да мало ли почему? Предположим, что человеческий вид мутирует, и природа ищет способы нового устройства психики. Пусть себе ищет. У нас нет никакой уверенности в том, что психика людей всегда была такой, какая она есть сейчас. Вполне возможно, что в период античности люди воспринимали мир иначе. Они не создавали умозрительные образы богов и духов, но видели их на самом деле. С веками эта способность расширенных границ восприятия исчезла. Однако сама принципиальная возможность активизации определённых пластов сознания сохранилась. У 1% населения изменённое состояние сознания наступает вопреки их воли и желания.

Невозможно сказать о том, хорошо это или плохо. Но точно плохо - впадать из-за того в панику. Точно так же точно известно, что интеллектуальное развитие и духовная культура являются хорошими спасательными кругами. То, что называется словом «шизофрения» патогенез имеет лишь условный, поскольку сама патология стала медицинской проблемой в первую очередь из-за того, что люди запрограммировали себя на изживание всего нестандартного.

Люди запрограммировали себя на изживание всего нестандартного

Образы, которые видит человек, слышимые им голоса, психические переживания псевдогаллюцинаций и психические автоматизмы сами по себе не так уж негативны, враждебны и не несут столько проблем, сколько на них взвалили.

Этиология и патогенез шизофрении уместны до тех пор, пока мы твёрдо убеждены в том, что это заболевание. Назовите заболевание изменённым состоянием сознания и сразу станет ясно, что патология только в том, что оно возникает само по себе. В день, когда больной научится менять состояние сознания по своему выбору отпадёт и оправданность в использовании медицинской терминологии

Всё столь серьёзно, что уже пора относиться не серьёзно…

Основная ошибка в том, что все, буквально все, пациенты воспринимают все всерьёз. Подсознание может всё, поэтому не нужно думать, что это пример упрощённый и надуманный. Человек просыпается и видит перед собой ящера. Тот спокойно ходит на задних конечностях и носит головной убор. Ящер рассказывает человеку о том, что он прилетел с другой планеты и проводит на Земле важные эксперименты. И этот несчастный начинает общаться с ним так, как будто бы это внешний, отдельный от него объект.

Всё, что нужно было бы сделать это не обращать на «ящера» никакого внимания. Перевести психику в другой режим работы не сложнее, чем проснуться во время кошмарного сна. Одно волевое усилие потребуется или несколько, но проснуться-то вполне реально.

Беда в том, что сознание вовлекается в собственную игру и воспринимает всё в качестве реальности. Отчасти это правильно, поскольку психическая реальность точно так же реальна, как и всякая другая. Только нахождение в этой и той одновременно невозможно. Мир снов может быть страшным или очень красивым, но он совершенно бесполезен сам по себе. Эпизод невозможно остановить. Если кому-то судьба увидеть говорящего ящера или что-то совсем уж чудное, то он увидит. Но у каждого есть граница выбора - в какой мир он предпочитает перенести эпицентр своего сознания. Можно уйти в тот совершенно. Это будет кататоническая шизофрения с характерным онейроидным состоянием. Можно «перепутать» миры и тогда объекты бессознательного начнёт шуровать в этом мире. Можно признать, что это галлюцинации и игнорировать их. Чаще всего в таком случае они исчезают.

У каждого есть граница выбора - в какой мир он предпочитает перенести эпицентр своего сознания

Может быть и есть у больных какая-то генетическая предрасположенность. Но если она фатальна, то речь уже впору вести об органическом психозе. Наши же дела намного лучше. Даже из кататонии выход есть. Каких-то углубленных исследований автор не проводил. Какие наши годы? Всё ещё впереди. Однако многие люди, которым поставили или чуть было не поставили диагноз с присутствием кода F20, подтверждали этот факт. В определённый момент они смутно или явно, но поняли, что это галлюцинации, что это изнутри сознания наружу вылезли образы. Слово «проснуться» вообще подсказала одна девушка. Она уже одной ногой стояла в коридоре ПНД. И вдруг она поняла, что её затягивает в какой-то сон.

Проснуться!

Только не подумайте, что это наивный совет дилетанта. Никаких советов. Это вообще со слов человека, который чуть не стал пациентом. Она отошла от больницы, куда пришла сама, поэтому её никто и не удерживал. Тогда она сфокусировала сознание на одном предмете, потом на другом, потом на третьем. И дала себе команду «проснуться!» Так и добралась до студенческого общежития. Потом собрала вещи, поскольку там всё бы напоминало об этом нежеланном сне, и сменила место обитания. Галлюцинации и псевдогаллюцинации пытались проявиться ещё месяц. Но она занялась буддизмом и медитировала в одном из московских буддийских центров. Институт она бросила, о чём потом совершенно не жалела. Премьера не переросла в дефект. Более эпизодов не было.

Аналогичных историй много. Такое впечатление, что судьба ставит перед выбором. Каждый понимает и каждый выбор сделать может. Но кто-то увлекается в водовороты сна, а кто-то нет.

К шизофрении может быть генетическая предрасположенность

Вот ещё одно наблюдение. Группа реабилитации. Идёт занятие рациональной психотерапии. Основная цель - вернуть больным способность адаптироваться в социуме. Практически все исходили из того, что галлюцинации, бредовые идеи, псевдогаллюцинации вернутся. А уж аутизм рассматривался в качестве нормы жизни. Точно так же люди готовились и к постшизофренической депрессии. С одной стороны - вроде бы светлое и полезное дело. С другой - фабрика безумия. Сами себя программируют на то, что уже завтра восприятие мира станет другим.

Как жить без синдромов? За что прятаться?

• Ребята, а что делать, если галлюцинаций и псевдогаллюцинаций не будет? Что делать если психика перестанет показывать фокусы? Что делать, если ни одного психического автоматизма и даже завалящая деперсонализация не появится? Как с этим жить?

Возникла неловкая пауза. Потом люди стали интересоваться, а кто я такой и зачем вообще здесь.

• Да я монтёр. Проводку тут чинил, случайно услышал, вот и вопрос задал.
• Ну тогда тебе не понять…

Это один из признаков расстройства. Обратите внимание, что это слово использовано впервые за всю статью. Вот тут уже шизофрению пора называть расстройством. Больные обосабливаются в её мир и чувствуют дискомфорт, если им говорят, что можно обойтись и без галлюцинаций. Они на самом деле начинают считать себя особыми. Не избранными, хотя кто-то может и думать о себе и так, но особыми, не такими.

Впрочем, и это не безнадёжно. Долгая речь о том, что все люди видят сны и галлюцинации от них ничем не отличаются кого-то в тот день убедила. Вдруг, прямо в глаза, без подготовки, было сказано, что расстройства или «расщепления» мышления не бывает. Мышление больного идёт строго по тем же алгоритмам, что и мышление в некоторых фазах сна. Но заснуть - это не значит сойти с ума.

• Ну просыпайтесь! Конечно, в этом мире страдание существует, но прятаться от него в другую реальность - это не выход.

Мир человека с психическим расстройством -это особенный мир

Сей пламенный клич услышали двое из пятнадцати человек. И это очень хорошие результаты. Кстати, оба и до этого пытались заниматься чем-то: йогой, медитациями… Выбор они сделали разный. Один решил пойти в группу цигуна, а другой в буддизм. Но это была совсем другая история. Имеется в виду, что уже не история болезни.

За время изучения высказывались различные предположения о сущности болезни и причинах ее возникновения. Э. Блейлер, выдвинувший понятие о шизофрении как о группе заболеваний, сопоставимых с группой органических психозов, полагал, что основным этиологическим фактором является аутоинтоксикация, приводящая к нарушению деятельности мозга. Со времен Э. Крепелина и С.С. Корсакова было известно, что наследственные факторы, особое предрасположение к болезни являются достаточно очевидным фактом. Использовались выражения «мать шизофреника», «отец шизофреника», чтобы подчеркнуть часто наблюдающиеся отличительные особенности родных больного. В США для объяснения шизофрении использовалась теория психогенеза, высказывалось убеждение о роли «шизофреногенной матери», подавляющей других членов семьи, в том числе и будущего больного шизофренией (сына или дочь), который «шизоидировался» под влиянием такой «гиперпротективной» матери (А. Майер). В нашей стране М.А. Морозов и В.М. Морозов высказывали предположение о роли вирусного фактора в происхождении некоторых типов шизофрении. В дальнейшем эти взгляды развивали в Великобритании (Т. Кроу и др.).

Как биологические, так и генетические концепции оказались уязвимыми в смысле их очевидной доказательной теории этиопатогенеза, они взаимно дополняли друг друга, что свидетельствовало в пользу полиэтиологического характера болезненного эндогенного процесса. Среди биологических факторов возникновения шизофрении особое значение придается роли дофамина, связи между особенностями обмена дофамина в мозговых структурах и патологией поведения со специфическими для эндогенного процесса проявлениями. В соответствии с дофаминовой теорией предполагается, что при шизофрении повышается активность дофаминовой системы мозга с увеличением выделения дофамина, усилением дофаминовой нейротрансмиссии, гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов, в силу чего дофаминовые нейроны находятся в гиперактивном состоянии. Негативные симптомы болезни при этом связаны со снижением активности мезокортикальной части дофаминэргической системы, а позитивные - с гиперактивностью подкорковых дофаминэргических структур.

Антипсихотическое действие нейролептиков при шизофрении связывается в соответствии с этой теорией со способностью лекарственных препаратов связывать не менее 70% дофаминовых D-2-рецепторов. Атипичные последнего поколения (рисперидон, оланзапин, клозапин, арипипразол и др.) блокируют не только дофаминовые рецепторы D-2, D-3, D-4, но и серотонинэргические, гистаминэргические, адренэргические, холинэргические рецепторные мозговые структуры. Таким образом, дофаминовая концепция этиопатогенеза шизофрении тесно переплетается с нейрорецепторно-нейрохимической теорией, включающей в себя серотониновую гипотезу и норадренергическую гипотезу.

Наследственная гипотеза происхождения шизофрении рассматривает развитие болезни как результат наследственного предрасположения и наличие риска развития шизофрении у ближайших родственников больного, а также предполагает изучение молекулярно-генетического профиля в семьях больных шизофренией, создание коллекций ДНК больных шизофренией (Эрлемейер-Кимлинг, В.И. Трубников, Т.П. Пантелеева и др.). Если больны оба родителя, то шизофренией будут страдать 14,3% детей. При заболевании шизофренией одного из монозиготных близнецов ее развитие у другого близнеца отмечается в 86,2% случаев. Конкордантность по шизофрении у дизиготных близнецов составляет 16,4%. В целом же не может считаться заболеванием с полной генетической пенетрантностью, что свидетельствует об известном вкладе в ее развитие экзогенных факторов.

В этом смысле наиболее универсальной представляется гипотеза нарушения развития мозга при шизофрении (дизонтогенетическая теория). Она достаточно полно коррелирует с наблюдающимися в клинике шизофрении явлениями дизонтогенеза. А.Н. Бернштейн (1914) высказывал предположение, что болезнь может начинаться внутриутробно, при этом младенец рождается уже больным шизофренией. Т.Е. Сухарева (1965) показала наличие при шизофрении дизонтогенеза ретардированного и искаженного типов. В настоящее время сторонники дизонтогенетической гипотезы рассматривают формирование болезни на клеточном и субклеточном уровнях (Г. Робертс, 1986; К. Берман и Д. Вейнбергер, 1989). По их данным, повреждение мозга (токсическое, инфекционное и др.) может наблюдаться в период внутриутробного развития, в течение беременности, когда идет формирование лимбической системы, что создает известную слабость мозговых структур.

Р. Мюррей и С. Леви (1987), полагая, что созревание мозга характеризуется не только пролиферацией и миграцией клеточных структур, но и их гибелью и элиминацией, считают, что при шизофрении может происходить чрезмерное разрушение нервных клеток, обусловливающее незрелость клеточных структур. При этом подобные изменения, будучи компенсированы в силу высокой пластичности развивающегося мозга, могут предшествовать болезни, не прогрессируя. Явления дизонтогенеза проявляются в том, что мозговая патология выражается не в грубых морфологических дефектах, а лишь как незрелость клеточных структур или искажения их развития в виде последствий пролиферации и миграции клеток, изменения их ориентации, нарушения связи между отдельными клеточными популяциями, в частности на уровне синаптических образований и рецепторов, межклеточных контактов.

Как раз отклонения в развитии мозговых структур, в соответствии с данной теорией определяющиеся на субклеточном уровне, лежат в основе риска по шизофрении, а развитие клинических проявлений, симптомов болезни, т.е. ее манифестация, происходит под влиянием стрессовых факторов, вызывающих декомпенсацию функции соответствующих несовершенных структур. Некоторые исследователи при этом обращают внимание на критические периоды жизни, в особенности на пубертатный, который считается последним в формировании мозговых структур в отношении стабилизации межнейронных связей. Согласно современным представлениям, крайне высокая плотность синапсов в раннем детстве, после рождения, позволяет обеспечить очень высокую пластичность нервной системы ребенка, но за счет сниженной эффективности и недостаточной рациональности работы клеточных систем.

ШИЗОФРЕНИЯ n эндогенное хроническое прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся комплексом негативных, прежде всего, утратой единства психических процессов, продуктивных симптомов, а также постепенно формирующимся характерным изменением личности.

Эпидемиология шизофрении n распространенность в популяции устойчиво составляет около 1 % n шизофрения по оценке глобального бремени болезней в мире входит в десятку наиболее частых причин, приводящих к стойкой нетрудоспособности (инвалидности) в популяции лиц молодого возраста (15– 44 лет) (данные ВОЗ) n шизофрения является одним из самых затратных для общества заболеваний, доставляющих неизмеримые страдания не только больным, но и их близким (в России – 4980 млн. руб в год, 40% психиатрического бюджета уходит на лечение больных шизофренией)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ n Шизофренией страдает 45 млн. человек в мире n Среди больных мужчин – 54%, женщин – 46% n Средний возраст начала болезни у мужчин – 18 -25 лет, женщин – 25 -30 лет n 20 -30% больных при адекватной терапии достигают степени социального выздоровления с минимальными симптомами n Сопутствующие заболевания (ИБС, диабет 2 типа), суицидальные тенденции (13%) сокращают продолжительность жизни больных, которая на 10 лет меньше, чем в популяции

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Шизофрения – это полиэтиологичное заболевание, в возникновении которого большое значение имеют 4 фактора: n генетический n биологический n экзогенно-органический n психосоциальный

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Генетические факторы играют значительную роль, но сами по себе не могут приводить к шизофрении n В семьях, имеющих больных шизофренией, заболеваемость выше, чем в общей популяции n Ребенок, один из родителей которого страдал шизофренией, имеет риск заболеть в 17% случаев. n Если шизофренией страдали оба родителя риск возрастает до 46%.

ЭТИЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Генетические факторы n n Полигенная теория наследования шизофрении больше согласуется с клиникой болезни Заболевание может проявиться при отсутствии его у обоих родителей Возникшее заболевание может иметь различную тяжесть У больных тяжелой шизофренией больше родственников, больных шизофренией Возникновение болезни возможно при наличии больных родственников как со стороны матери, так и со стороны отца

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ в этиологии и патогенезе шизофрении n Структурные изменения мозга: увеличение желудочков мозга, уменьшение размеров мозга, гипокампа, нарушение связи между отделами мозга (лобной области с другими частями мозга) Ш этиопатогенезе шизофрении, помимо В процесса нарушения нейронального развития, имеет место нейродегенеративный процесс.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ n Нейрохимические изменения: чрезмерная дофаминэргическая активность в ЦНС, также вовлечены такие нейромедиаторы, как серотонин, норадреналин, глутамат, ГАМК

Дофаминовая гипотеза шизофрении (А. Carlsson, 1963 -1987) Мезокортикальный путь обучение и память Мезолимбический путь эмоции Повышение активности: продуктивная симптоматика Снижение активности: негативная симптоматика, когнитивные нарушения Тубероинфундибулярный путь регуляция пролактина Нигростриарный путь двигательная регуляция Stahl SM. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; 1 st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ n Вирусные и иммунные факторы: Сезон рождения – зима, ранняя весна Активация врожденного иммунитета (присутствие в крови маркеров воспаления, активация иммунных клеток в сыворотке, увеличение концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и др.) n Эндокринные факторы: изменение секреции пролактина, мелатонина и функции щитовидной железы

ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕЕ ФАКТОРЫ в этиологии и патогенезе шизофрении n Перинатальное повреждение головного мозга n Повреждение головного мозга в раннем детстве n Дизонтогенез (диспластичное телосложение, атипичная дерматоглифика, аномалии в строении мозга) n Злоупотребление ПАВ (амфетаминов)

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ в этиологии и патогенезе шизофрении Занимают подчиненное положение, поскольку биологическая природа болезни очевидна n Стрессовые факторы n Роль семьи, отношений между ее членами n «Шизофреногенная» мать n Воспитание по типу «двойного зажима»

КЛИНИКА ШИЗОФРЕНИИ n n n n n ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ «НЕГАТИВНЫЕ» (дефицитарные) расстройства РАСЩЕПЛЕНИЕ ПСИХИКИ АУТИЗМ АПАТИЯ АБУЛИЯ АМБИВАЛЕНТНОСТЬ АМБИТЕНДЕНТНОСТЬ НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПО ФОРМЕ РАССТРОЙСТВА ЭМОЦИЙ ДЕРЕАЛИЗАЦИЯ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ

КЛИНИКА ШИЗОФРЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ «ПОЗИТИВНЫЕ» (продуктивные) расстройства n ПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРОДУКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (ГАЛЛЮЦИНАЦИИ, БРЕД, МАНИИ, ДЕПРЕССИИ, КАТАТОНИЧЕСКИЕ, ГЕБЕФРЕНИЧЕСКИЕ) n НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПРОДУКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА (НЕВРОЗОПОДОБНЫЙ, ПСИХОПАТОПОДОБНЫЕ)

Классификация шизофрении n Непрерывнотекущая шизофрения - Юношеская злокачественная Параноидная (среднепрогредиентная) Вялотекущая (малопрогредиентная) n Рекуррентная шизофрения, протекающая с онейроидно-кататоническими, депрессивнопараноидными и аффективными приступами n Приступообразно-прогредиентная шизофрения с приступами разнообразной психопатологической структуры, имеющих ранг фазы или шуба

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ n Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения n Сочетание расстройств, отражающих непрерывный характер процесса и приступов n Приступообразное течение

Клинические формы шизофрении n. Простая форма n. Параноидная форма n. Гебефреническая форма n. Кататоническая форма

Клинические формы шизофрении Простая форма n Отчетливое изменение преморбидной личности (потеря интересов, влечений, бездеятельность, бесцельность, аутизация) n Постепенное появление и углубление негативных симптомов (апатия, обеднение речи, гипоактивность, сглаженность, пассивность, отсутствие инициативы, абулия) n Отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности n Возможны неврозоподобные расстройства, оклики, идеи отношения и колебания настроения

Параноидная форма n Преобладание стойкого бреда преследования, воздействия, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений и ревности n Псевдогаллюцинации угрожающего, императивного характера, преимущественно слуховые, могут быть обонятельные, вкусовые или другие телесные отношения

ПАРАНОИДНАЯ форма шизофрении n Паранойяльный синдром (систематизированный бред) n Синдром Кандинского-Клерамбо (бред отношения, преследования, психические автоматизмы, псевдогаллюцинации) n Парафренный синдром (бред величия)

Синдром психического автоматизма (Кандинского-Клерамбо) n Бред преследования и воздействия n Псевдогаллюцинации n Проявления психического автоматизма: - Идеаторные (ассоциативные) n Виктор Хрисанфович Кандинский (1849 -1889) автоматизмы - Сенсорные автоматизмы - Моторные автоматизмы

Идеаторный автоматизм n Чувство вкладывания, отнятия мыслей n Ощущение постороннего вмешательства в n n течение мыслей Обрывы (шперрунг), наплывы мыслей (ментизм) Впечатление, что мыли становятся известны окружающим (симптом открытости) Беззвучное повторение мыслей больного (эхо мыслей) Насильственная внутренняя речь

Сенсорный автоматизм n Неприятные ощущения в теле, иногда вычурные, трудноописуемые (сенестопатии), а иногда естественные (тепло, холод, боль, жжение, половое возбуждение, позывы на мочеиспускание), кажутся «сделанными» специально вызванными

Моторный автоматизм n Больной считает, будто некоторые его движения совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны n Двигают их конечностями, языком, вызывают ощущение неподвижности, оцепенения, лишают возможности произвольных движений

Паранойяльный синдром n Первичный систематизированный интерпретативный бред (ревности, преследования, ипохондрический и др.) n Аффективная напряженность n Обстоятельность мышления n Стеничность Имеет в своей основе нарушение способности к абстрактному познанию действительности Система бреда строится на цепи доказательств, имеющих субъективную логику, факты трактуются односторонне Факты, находящиеся в противоречии с излагаемой концепцией, игнорируются

Парафренный синдром n Фантастический бред величия n Вербальные псевдогаллюцинации n Бред преследования и воздействия n Симптомы психического автоматизма n Аффективные расстройства (гипоманиакальный или эйфорический оттенок настроения)

Гебефреническая форма n впервые диагностируют в подростковом или n n n юношеском возрасте неадекватность, эмоциональная сглаженность дурашливость, манерность, гримасничанье, нецеленаправленность поведения, расторможенность влечений разорванная речь с неологизмами полиморфность, пестрота, изменчивость и фрагментарность психопатологической симптоматики Специфика психического дефекта – апатоабулическая симптоматика и интеллектуальная недостаточность

Кататоническая форма n Двигательные расстройства (ступор или n n n n возбуждение) Резко повышенный тонус мышц (восковая гибкость, ригидность, застывание) Негативизм и мутизм Импульсивные поступки, кататоническое возбуждение Пассивная подчиняемость Эхо-симптомы (эхопраксия, эхолалия, эхомимия) Отказ от приема пищи Может быть онейроид

Клинический патоморфоз шизофрении n Редкость кататонической и гебефренической форм n Преобладание параноидной формы n Широкий круг расстройств тревожнодепрессивного спектра n Тенденция к периодичности течения n Редуцированные варианты галлюцинаторно-бредового синдрома

Атипичные варианты n Шизоаффективный психоз n Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения – неврозоподобная, психопатоподобная) n Фебрильная шизофрения

Предикторы благоприятного исхода болезни Позднее начало болезни Отсутствие наследственной отягощенности Острое начало заболевание Гармоничное развитие в детском возрасте Преобладание продуктивной симптоматики Хороший уровень профессионального и социального функционирования n Возникновение психоза после стресса или действия экзогенных факторов n n n n Активное сотрудничество с врачом – тяжесть дефицитарных изменений после 15 лет болезни в 80% наблюдений зависит от длительности нелеченного эпизода в начале заболевания

Стадии антипсихотической фармакотерапии шизофрении n Купирующая терапия 4 -12 недель. n Долечивающая или стабилизирующая терапия(коррекция негативной симптоматики, когнитивных нарушений и восстановление прежнего уровня социальной адаптации) n 3 -9 месяцев n Противорецидивная (поддерживающая) терапия n более 1 года n

Модель Ремиссии при шизофрении nсостояние, при котором пациенты ше н ие РЕМИССИЯ ре Диагностический порог Симптомы легкие или

Нижинский Вацлав (1889 или 1890 -1950), русский артист балета, балетмейстер n "Я хочу танцевать, рисовать, играть на рояле, писать стихи. Я хочу всех любить - вот цель моей жизни. Я люблю всех. Я не хочу ни войн, ни границ. Мой дом везде, где существует мир. Я хочу любить, любить. Я человек, Бог во мне, а я в Нем. Я зову Его, я ищу Его. Я искатель, ибо я чувствую Бога. Бог ищет меня, и поэтому мы найдем друга. Бог Нижинский". "Из Дневника".

Граф Гарри Кесслер вспоминает, как был потрясен видом Нижинского, спускавшегося по лестнице. n "Его лицо, оставшееся в памяти тысяч зрителей сияющим, как у молодого бога, теперь было серым, обвисшим, . . . только изредка отблеск бессмысленной улыбки блуждал по нему. . Дягилев поддерживал его под руку, помогая преодолеть три лестничных марша, ведущих вниз. . . Тот, кто когда-то, казалось, мог беззаботно летать над крышами домов, теперь едва переступал со ступеньки на ступеньку обыкновенной лестницы. Взгляд, которым он мне ответил, был бессмысленным, но бесконечно трогательным, как у больного животного".

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ШИЗОФРЕНИИ: ЛЕКЦИЯ

Л.Н. Юрьева

Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, Украина

Шизофрения загадочна, как сфинкс, это тайна (мистерия).

Х.Х. Лопес Ибор

За 110-летнюю историю изучения генеза шизофрении не было выявлено ни одного специфического для шизофренического процесса этиологического фактора и не разработана единая теория патогенеза шизофрении. В современной психиатрии принято считать, что шизофрения:

Гетерогенное мультифакториальное расстройство (или группа расстройств);

Заболевание с "неизвестной этиологией"; ни один из факторов не является специфическим и сам по себе не объясняет генез шизофрении (Ch. Pull, 1999);

Основная модель, интегрирующая все многообразие изучен -ных предположительных этиологических факторов - модель предрасположенности к влиянию стрессов (stress diathesis model). Модель стресс-диатеза постулирует, что для возникновения шизофрении необходимо, с одной стороны, наличие специфической уязвимости человека к различным стрессорам окружающей среды (диатез), а с другой стороны, воздействие этих стрессоров. Под стрессором подразумевается все многообразие биологических, психологических и социо-культуральных факторов. Например, шизофренный диатез может быть генетически обусловлен, а также эпигенетически сформирован.

1. Генетические факторы. В результате генетических исследований были выявлены многочисленные данные, соответствующие гипотезе о наличии генетического базиса шизофрении.

Обнаружены изменения экспрессии генов, повреждающие гомеостаз ЦНС. Найдены изменения в 6, 8 и 13 хромосомах.

Риск заболеть шизофренией среди различных групп населения различен, %:

Общая популяция - 1.

Дети (один родитель болен) - 9-13.

Дети (если больны оба родителя) - 40-46.

Внуки - 5.

Сибсы (родные братья/сестры) - 6-12.

Двуяйцевые близнецы - 17.

Однояйцевые близнецы - 48.

Если в семье больна шизофренией мать, то дети заболевают шизофренией в 5 раз чаще, чем если болен отец (Н.И. Озерова, В.М. Гиндилис и др.).

Исследования с усыновленными близнецами подтвердили высокую степень наследственной обусловленности заболевания. У пациентов с выраженной наследственной отягощенностью шизофрения манифестирует раньше и течет более неблагоприятно.

Существует моногенная, олигогенная и полигенная теории шизофрении. Однако наиболее популярна гипотеза генетической неоднородности шизофрении. В контексте модели стресс-диатеза можно предположить, что наследуется не шизофрения, а только определенный код, очерчивающий круг возможных признаков и способов реагирования, который под воздействием факторов среды проявляется как патологический процесс.

Большой вклад в изучение генетики шизофрении, взаимодействия наследственных и средовых факторов внесли отечественные ученые В.П. Эфроимсон, И.В. Шахматова-Павлова, Т.И. Юдин, В.М. Гиндилис, В.И. Полтавец и др.

2. Факторы, полученные в результате биологических исследований. В связи с активно развивающимися исследованиями в области психофармакологии и внедрением современных методов нейровизуализации сформулирован ряд нейробио-

логических теорий и описаны предположительные патогенетические механизмы развития шизофрении.

Согласно нейроанатомической теории, шизофрения рассматривается как заболевание головного мозга, при котором поражены фронтальная доля, лимбическая система и базальные ганглии. Было выявлено, что продуктивная симптоматика при шизофрении обусловлена дисфункцией системы хвостатого ядра мозга и лимбической системы. Регистрируется рассогласованность в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. Методом компьютерной томографии (КТ) обнаружены расширения передних и боковых рогов желудочковой системы, которые коррелировали с выраженностью негативной симптоматики. На ЭЭГ снижен вольтаж с лобных отведений (при ядерных формах шизофрении), преобладает левосторонняя патология и регистрируется ряд патологических феноменов. Нарушена функция левого полушария.

Профессор Рене Кан на конгрессе в Португалии (2007) в докладе "Шизофрения как прогрессирующее заболевание головного мозга" убедительно показал, что шизофрения связана с прогрессирующей потерей вещества головного мозга, которое начинается на ранней стадии заболевания. Этот процесс может быть ослаблен посредством лечения атипичными нейролептиками.

Нейроанатомическая теория послужила основой для внедрения в психиатрию в 1937 г. электросудорожной терапии (ЭСТ) и психохирургических методов лечения шизофрении (префронтальной лейкотомии - лоботомии)1.

Среди отечественных ученых в разработку проблем нейропсихиатрии большой вклад внес А. С. Шмарьян (1901 - 1961). Возглавляемая им группа психиатров оставила самое подробное во всей мировой литературе описание до- и послеоперационного психического состояния больных шизофренией, перенесших префронтальную лейкотомию.

1 Нобелевская премия по физиологии и медицине в 1949 г. была присуждена португальскому психиатру и нейрохирургу Эгашу Моницу (Egas Мот7) за "открытие терапевтического воздействия префронтальной лейкотомии при некоторых психических заболеваниях".

В 1950 году в СССР этот метод из-за его травматичности, неблагоприятных клинических последствий и по этическим соображениям был запрещен. Электросудорожная терапия используется в настоящее время редко.

Согласно нейрохимической теории, шизофрения рассматривается с позиций расстройства метаболизма. Данные биохимических исследований позволили сделать вывод о том, что в патогенезе шизофрении основополагающую роль играет дисбаланс дофаминергической активности, а также других нейротрансмиттеров: серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, глутамата, норадреналина, ацетилхолина и различных нейропептидов.

В результате биохимических исследований установлена связь между продуктивными расстройствами и повышенной до-фаминергической активностью в мезолимбическом тракте, а также между первичными негативными симптомами и сниженной дофаминергической активностью в мезокортикальном тракте. Полученные данные позволили сформулировать "дофаминовую гипотезу" шизофрении, которая явилась базисом для обоснования применения нейролептиков при шизофрении1.

Кроме дофаминергического дисбаланса было установлено, что при доминирующей продуктивной симптоматике увеличено количество холецистокинина, соматостатина, вазопрессина. При доминирующей негативной симптоматике отмечался дефицит норадреналина и серотонина.

Выявлены нарушения обмена белков, углеводов и липопро-теидов.

Среди отечественных психиатров биохимическое направление в психиатрии развивали А. И. Ющенко, В.П. Протопопов, И.А. Полищук, И. П. Анохина и др.

До настоящего времени не утратила своей актуальности гипотеза украинских ученых психиатров В.П. Протопопова и

1 Нобелевская премия по физиологии и медицине в 2000 г. была присуждена шведскому нейропсихофармакологу Арвиду Карлссону (А. Саг^оп) за разработку в 1960-е годы дофаминергической теории развития шизофрении. Он показал, что нейролептики влияют на синаптическую передачу в мозге, блокируя дофаминовые рецепторы. А. Карлссон также внес большой вклад в создание нового поколения антидепрессантов.

И.А. Полищука, согласно которой в основе патологического процесса при шизофрении лежит токсикоз, обусловленный расстройством белкового обмена. Причину возникновения этого процесса они объясняли врожденной неполноценностью эндокринного аппарата (гипофункция щитовидной железы, гипофиза и половых желез), снижением антитоксической функции печени и конституционной слабостью центральной нервной системы.

Согласно иммунологической концепции в патогенезе шизофрении важную роль играют иммунологические нарушения. О значении аутоиммунных процессов в патогенезе шизофрении свидетельствует выявление атипичных лимфоцитов, понижение числа клеток-киллеров, вариабельный уровень иммуноглобулинов, наличие аутоантител против мозговой ткани. Полученные данные можно интерпретировать либо как показатель наличия инфекции (например, медленного вируса), которая вызывает как психическое расстройство, так и нарушение иммунитета, либо как аутоиммунную реакцию в определенных мозговых областях.

Выявленные иммунологические механизмы в патогенезе шизофрении послужили обоснованием к применению иммуно-фармакологических препаратов (иммунодепрессантов и иммуностимуляторов) в терапии резистентных случаев шизофрении. Кроме того, выявленные в сыворотке крови больных шизофренией антитела к применяемым ими психотропным препаратам позволили объяснить патологические иммунные реакции на эти препараты при тяжелых осложнениях (поздней дискинезии и фармакогенных психозах).

Большой вклад в развитие иммунобиологической концепции шизофрении внесли С.Ф. Семенов и сотрудники, М.Е. Вартанян, А.П. Чуприков, Н.И. Кузнецова и др.

В настоящее время актуализировались исследования, направленные на изучение вирусной и инфекционной гипотез шизофрении. Приоритет в изучении взаимоотношений между мозгом и вирусом при шизофрении принадлежит отечественным ученым, которые работали над этой проблемой уже в 50-е гг. XX столетия (Г.Ю. Малис, В.М. Морозов и др.). Инфекционную гипотезу шизофрении отстаивали А.С. Чистович, А.Л. Эпштейн и др.

Анализ данных современных исследований позволяет говорить о том, что латентный вирус, длительно персистирующий в мозге, может вызывать тонкие биохимические изменения в нейронных структурах, приводящих к изменению их функций, что может вызвать неврологические и (или) психопатологические симптомы. Подтверждением этой гипотезы является тот факт, что при некоторых нейроинфекционных заболеваниях с достоверно установленной этиологией (например, герпетический энцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит) клиническая картина начального периода напоминает шизофрению.

На 22-м конгрессе Европейской коллегии нейропсихофармакологов (ECNP) в 2009 г. один из симпозиумов был посвящен анализу влияния вирусных и инфекционных заболеваний в гене-зе шизофрении. Название симпозиума "Шизофрения - инфекционное заболевание?" свидетельствует о новом витке в поисках этиологического фактора шизофрении.

При шизофрении наблюдаются и психоэндокринологичекие нарушения. Эндокриновегетативная концепция шизофрении была теоретической основой инсулинотерапии, предложенной в 1933 г. Манфредом Закелем (Manfred Sakel) для лечения больных шизофренией. Он рассматривал инсулин как специфический ваготонический гормон, который в высоких дозах, вызывающих гипогликемическую кому, способствует упорядочиванию эндокринной системы, нарушенной при шизофрении. Данный метод лечения применялся в психиатрии до 90-х г. ХХ в. В настоящее время не применяется.

В современных исследованиях подтверждается эндокринологическая составляющая в патогенезе шизофрении. Обнаружена корреляция позитивной симптоматики с понижением уровня пролактина. Имеются данные о торможении выделения пролак-тина и гормона роста в ответ на стимуляцию гонадотропин-рилизинг гормона или тиреотропин-рилизинг гормона.

Выявленные иммунологические и эндокринологические нарушения возможны при патологических (структурном и нейрохимическом) изменениях гипоталамуса.

Вышеизложенные гипотезы и теории шизофрении являются основой "медицинской модели" шизофрении и обоснованием

для применения биологической терапии (инсулинотерапия, ЭСТ, психофармакотерапия). Данный подход характерен для биологической психиатрии.

Ниже представлены теории, послужившие основой для объяснения феномена шизофрении с позиций социодинамической психиатрии и являющиеся обоснованием для профилактики, психосоциальной терапии и реабилитации пациентов, страдающих шизофренией, в рамках социальной психиатрии.

3. Психосоциальные факторы. Несмотря на выявленную биологическую предрасположенность к шизофрении, психосоциальные факторы также считаются значимыми в развитии, выраженности и течении шизофренического процесса. Применяемые методы психологической диагностики, психотерапии и психокоррекции шизофрении основаны на теориях, рассматривающих особенности личности и ее формирования в различных аспектах.

Когнитивные факторы. Исследования, проведенные у пациентов в дебюте шизофрении, легли в основу выделения типичного "когнитивного профиля" при шизофрении (Y.V. Gopal, H. Variend, 2005). Наиболее выражены следующие нейрокогни-тивные нарушения:

Выраженные нарушения внимания (по параметрам устойчивости и переключаемости);

Нарушение избирательности памяти (преимущественно слухоречевой);

Модально-неспецифическое сужение объема кратковременной памяти;

Искажение зрительно-пространственных синтезов;

Существенные затруднения при выполнении заданий на динамический праксис.

Кроме того, выявляемое снижение нейрокогнитивных функций в преморбидном периоде, а также наличие нейроког-нитивного дефицита у родственников первой степени родства рассматривается некоторыми авторами как фактор предрасположенности к заболеванию (A.L. Hoff, W.S. Kremen, 2002).

Теории, фокусирующиеся на особенностях личности. Психоаналитическая теория. Согласно теории психоанализа, критическим расстройством при шизофрении является нарушение организации "Эго", которое оказывает влияние на интерпретацию реальности и контроль внутренних потребностей (агрессия, сексуальные потребности и т.п.). Источник этих расстройств - нарушение отношений между младенцем и матерью.

С точки зрения современных психоаналитических концепций, различные симптомы шизофрении имеют символическое значение: ощущение собственного величия отражает реактивированный нарциссизм, когда пациент считает себя всемогущим; галлюцинации замещают объективную реальность и выражают внутренние желания и страхи больного.

Теория обучения. Согласно этой теории, больные шизофренией в детстве усваивают иррациональные реакции и способы мышления, подражая родителям, которые имеют эмоциональные проблемы. В дальнейшем эти дети имеют проблемы в налаживании продуктивных социальных контактов, что влечет за собой нарушение интерперсональных связей.

Теории, касающиеся роли семьи. Несмотря на то, что не доказана роль семьи как этиологического фактора в развитии шизофрении, существует ряд теорий, рассматривающих семью как возможный санкционирующий фактор. Наиболее известны следующие теории:

Теория "двойного зажима” Gregory Bateson, в которой рассматривается специфическая семейная ситуация, в которой находится ребенок, вынужденный постоянно делать выбор между двумя альтернативами. Причем любой выбор является эмоционально непереносимым и проигрышным для ребенка, который в связи с этим находится в постоянном стрессе и замешательстве.

В теории Theodor Lidz описывается два вида патологического поведения в семье. При первом имеет место значительное "расщепление" между родителями, один из которых очень близок с ребенком противоположного пола. При втором - доминирование одного из родителей, в связи с чем выражен "перекос" в структуре семьи и семейных взаимоотношений.

В теории Lyman Wynne описаны семьи, для которых характерны специфические способы общения. В этих семьях подавлена эмоциональная составляющая отношений и доминируют "псевдовзаимные" или "псевдовраждебные" вербальные коммуникации.

Ребенок, находясь и воспитываясь в семьях с описанными стилями взаимоотношений и поведения, в последующем плохо адаптируется к требованиям социума и демонстрирует неадекватные формы поведения.

Теории, касающиеся роли семьи, явились обоснованием для рекомендации семейного вмешательства при шизофрении (семейная психотерапия, психообразовательные программы, психологическое консультирование родственников).

Концепция социальных ритуалов J.E. Cooper предполагает, что у больных шизофренией нарушено ролевое поведение. Большинство социальных ролей не могут удовлетворительно выполняться без соблюдения определенных социальных ритуалов (приветствие, благодарность, прощание и т.п.). Но соблюдение адекватных социальных ритуалов требует участия префрон-тальной коры. У больных шизофренией (особенно с доминирующей негативной симптоматикой) отмечается дисфункция лобных отделов головного мозга. В связи с этим ролевое социальное поведение пациентов и их навыки общения с людьми нарушены.

4. Экологические теории. Экологические теории связывают генез шизофрении с пре-, пери- и постнатальными повреждениями плода, которые предрасполагают к проявлению патологического гена. Заболевшие шизофренией чаще рождались в холодное время года, имели небольшую массу тела при рождении, рождались в тяжелых родах или перенесли в раннем детстве поражение ЦНС либо имели травму головы. Акушерские осложнения увеличивают распространенность шизофренией на 20 %. Травмы при родах и родоразрешении, особенно при затянувшихся родах, связаны со значительными структурными мозговыми аномалиями - церебральной атрофией и уменьшением

размера гиппокампа, которые часто встречаются при шизофрении (Р.Уорнер, 2004).

5. Социокультурные теории шизофрении. Согласно социокультурным теориям, определенную роль в этиологии шизофрении, ее развитии и течении играют урбанизация, индустриализация и связанные с ней стрессы.

По программе ВОЗ в 9 странах мира с различной культурой (Великобритания, Дания, Индия, Колумбия, Нигерия, СССР, США, Чехословакия, Тайвань) изучались распространенность и симптоматика шизофрении. Исследователи пришли к выводу, что в целом шизофрения - универсальное психическое расстройство, но и при нем имеются некоторые межкультурные различия. У больных из развивающихся стран болезнь протекает в более легких формах и с более длительными ремиссиями, чем у пациентов из высокоразвитых индустриальных стран, у которых чаще диагностируются кататонические симптомы, слуховые и зрительные галлюцинации.

Исследователи объясняют эти различия несколькими причинами. Во-первых, тем, что шизофрения - болезнь цивилизации, которая является результатом того, что современное общество не способно удовлетворить потребности личности в уединении и общении, в разрегулировании в нем взаимоотношений "Я - другие". Во-вторых тем, что в разных культурах взгляды на симптомы и на место больного шизофренией в обществе различны, т. е. степень отвержения пациентов не одинакова. Например, в Нигерии слуховые галлюцинации не считаются чем-то аномальным, и пациент после лечения не отторгается обществом и родственниками и сразу же включается в социальную жизнь. В других странах диагноз "шизофрения" - ярлык, который имел трагические социальные последствия для его носителя.

После этих исследований возобновился интерес к социокультурным теориям шизофрении, среди которых наибольшую известность получила "социологическая теория шизофрении" венгерского этнолога и психоаналитика О. Беуегеих, который считал шизофрению этническим психозом. "Этнический психоз определяется, с одной стороны, конфликтом, который поражает большинство нормальных индивидуумов, и который только

лишь более ярко выражен у психотика, а с другой стороны, симптомами, поставляемыми в готовом виде культурной средой. Содержание бреда в значительной степени зависит от социокультурных особенностей среды проживания пациента.

G. Devereux считал, что каждый случай шизофрении "содержит в себе - явно или неявно - проявления признаков дезориентации в социокультурной среде, находящейся в процессе изменения". Однако он подчеркивает, что, "хотя шизофрения может быть вызвана неэффективными попытками адаптироваться к среде, находящейся в процессе преобразования, эта среда сама по себе не могла бы быть причиной шизофрении".

6. Эволюционные теории шизофрении. Эволюционная концепция шизофрении T.J. Crow. Согласно представлениям T.J. Crow (1991-1997), сформулировавшего эволюционную концепцию шизофрении, ее происхождение тесно связано с видообразованием, возникновением языка и отчетливой асимметрией мозга. Он считал, что процесс латерализации протекает с повреждающим эффектом и ускоряет "схизис", а также определяет дихотомию позитивные - негативные симптомы.

Эволюционная теория шизофрении находит свое подтверждение и в трудах D.F. Horrobin (1998-2001), занимающегося биохимией эндогенных психозов. Он видит биологическую основу эволюционной теории в специфической трансформации обмена липидов, которые обеспечили многократное расширение межнейронных связей, обусловленное увеличением мозга первобытного человека за 2 миллиона лет. Эти особенности липидного метаболизма отсутствуют у высших приматов и характерны только для человека. Наиболее выражены они у больных шизофренией и у высокоодаренных личностей.

По мнению T.J. Crow, шизофрения является результатом развития культуры, платой за язык и определяет некий психопатологический маршрут, движение по которому сделало нас людьми. Исследования, направленные на дальнейшее изучение эволюционной теория шизофрении, на Украине проводятся Крымской школой психиатров.

Представленный в данном разделе обзор концепций не исчерпывает всего многообразия теорий, моделей, гипотез шизоф-

рении, а представляет собой анализ наиболее актуальных для клинической психиатрии точек зрения на причины возникновения шизофрении. "Современные данные, касающиеся причин шизофрении, представляют собой пеструю картину. Абсолютно ясно, что в процессе участвует множество факторов... В конечном счете шизофрения, вероятно, представляет собой гетерогенную группу заболеваний, причинами которых в одних случаях выступают одни факторы, а в других - другие" (N.0. АМгеа-8еи, 1984).

7. Этиопатогенетически обоснованные стратегии профилактики и терапии шизофрении. Ни одна из описанных теорий не объясняет полностью ни этиологии, ни патогенеза шизофрении. Однако каждая из них дает основание для назначения патогенетически ориентированной биологической и психосоциальной терапии, а также реабилитации пациентов.

В завершение необходимо признать актуальность и современность мыслей, высказанных А.С. Кронфельдом более 70 лет тому назад: "Современная концепция шизофрении является не завершением нозологических исканий в этой области психозов, а лишь предварительным результатом клинической договоренности".

Этиопатогенетически обоснованные стратегии профилактики и терапии шизофрении (Л.Н. Юрьева)

Биологические исследования

Г енетические Выявлены данные, соответствующие гипотезе о наличии генетического базиса шизофрении Генетическое консультирование

Факторы Выявленные изменения Профилактика, терапия

Нейроанатомиче- ские Расширение боковых и третьего желудочков головного мозга (1050 %), атрофия коры (10-35 %), выраженная дисфункция фронтальной доли, передних лимбических отделов мозга и базальных ганглиев, межпо-лушарная асимметрия ЭСТ, медикаментозная и нейропсихологическая коррекция нейрокогни-тивных нарушений, негативных расстройств и резистентных к терапии случаев

Данные ЭЭГ Регистрируется спайко-вая активность, пароксизмальные отклонения, повышена чувствительность к активации; преобладает левосторонняя патология Подбор нейролептиков в зависимости от наличия десинхронизации или синхронизации биоэлектрической активности. При появлении гиперсинхронной активности в виде острых волн - назначение антиконвульсантов

Нейрохимические Повышенная дофами-нергическая активность в мезолимбическом тракте (продуктивные симптомы) и сниженная - в мезо-кортикальном (первичные негативные симптомы). Повышена активность серотонинергической и норадреналиновой системы Типичные и атипичные антипсихотики

Продолжение таблицы

Продолжение таблицы

Иммунологические Атипичные лимфоциты, понижение числа клеток- киллеров, вариабельный уровень иммуноглобулинов. Наличие аутоантител против мозговой ткани Иммунофармакологи-ческие препараты (иммунодепрессанты и иммуностимуляторы) для преодоления резистентности к психотропным препаратам. Профилактика, диагностика и лечение инфекционных заболеваний

Психоэндокринные нарушения Понижение уровня фолликулостимулирующего гормона, торможение выделения пролактина и гормона роста в ответ на стимуляцию. Эти нарушения возможны при патологических изменениях в гипоталамусе (структурных или нейрохимических) Инсулинотерапия (в настоящее время не применяется). Контроль эндокринологического статуса и его динамики при назначении психотропных препаратов

Социально-психологические исследования

Когнитивные Нейрокогнитивные нарушения Нейропсихологическая и фармакологическая коррекция; тренинг когнитивных функций

Специфический стиль взаимоотношений и поведения в семье Выражен "перекос" в структуре семьи и семейных взаимоотношений, эмоционально амбивалентные отношения с родителями, что ведет к формированию неадекватных форм поведения и плохой адаптации в социуме Семейная психотерапия, психообразовательные программы, психологическое консультирование родственников

Продолжение таблицы

Социальные Нарушение ролевого социального поведения и навыков общения с людьми Тренинг социальных навыков; групповая психосоциальная терапия

Реакции и способы мышления в детстве Усвоение иррациональных реакций и способов мышления в детстве, что влечет за собой нарушение интерперсональных связей Когнитивно- бихевиоральная психотерапия

Пре-, пери-и постнатальные повреждения плода Небольшая масса тела при рождении, тяжелые роды, поражение ЦНС Профилактика пре-, пери- и постнатальных повреждений плода

Социокультурные Хронические стрессы, связанные с урбанизацией и индустриализацией, дезориентация в стремительно изменяющейся социокультурной среде Стресс-менеджмент, социально-трудовая реабилитация, тренинг социальных навыков