Ранения глазного яблока делят на непроникающие (непрободные), когда раневой канал заканчивается в стенке глаза на какой-нибудь глубине и проникающие (прободные), когда раневой канал проходит через всю толщу стенки глаза . Если непроникающие ранения для подавляющего большинства больных при своевременной и квалифицированной врачебной помощи заканчивается благополучно, то проникающее требует срочной госпитализации, чтобы не допустить тяжёлых внутриглазных осложнений .

Непроникающие ранения глаза

Выделяют непроникающие ранения глазного яблока по локализации раны - роговица, склера, корнеосклеральная зона и по отсутствию или наличию одного или нескольких инородных тел .

Пациент жалуется при наличии непроникающего ранения на раздражение глаза, слезотечение, светобоязнь, болезненность, снижение зрения при локализации процесса в центре роговицы.

При осмотре пациента выворачивают верхнее и нижнее веко для исключения инородного тела, которое может быть на конъюнктиве век или в сводах. Инородное тело из роговицы удаляется с помощью копья. Для определения глубины раны используется биомикроскопия . Для определения дефекта ткани используется флюоресцеиновая проба.

Эрозия роговицы - сопровождается значительными болевыми ощущениями, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом . Для выявления дефектов эпителия роговицы в конъюнктивальный мешок вводится капля 2% раствора флуоресцеина. После закапывания дезинфицирующего раствора красящее вещество смывается с неповреждённого эпителия, а участки дефектов окрашиваются в зелёный цвет.

Неотложная помощь :

• местно - 0,25% раствор дикаина однократно;
• закапать 0,3% раствор тобрамицина или 20% раствор сульфацил-натрия ;
• за веки - 1% левомицетиновая глазная мазь ;
• повязка - "занавеска" на глаз или светозащитные очки;
• закапать глазные капли "Витасик " или глазной солкосерил (актовегин) - гель 4-6 раз в день;

На ночь - дезинфицирующая глазная мазь.

Инородное тело конъюнктивы

Инородное тело чаще внедряется в конъюнктиву верхнего века в 2-3 мм от межрёберного края .

Больного беспокоят выраженная светобоязнь и боль, усиливающаяся при мигательных движениях. Инородное тело надо удалить как можно быстрее, так как при мигательных движениях оно нарушает целость эпителия роговицы и тем самым создаёт благоприятные условия для развития вторичной инфекции.

Соринка обычно легко удаляется без анестезии с помощью влажного банничка .

Неотложная помощь :

• удалить инородное тело;
• закапать раствор 0,25% левомицетина или 20% сульфацила-натрия ;
• закладывание 1% левомицетиновой глазной мази .

Инородное тело роговицы

Жалобами при такой травме являются : резкое покраснение глаза, боль, выраженное чувство инородного тела, светобоязнь, слезотечение . При осмотре с помощью фокального освещения видна перикорнеальная инъекция, инородное тело в роговице.

При внедрении инородного тела в роговицу нарушается целостность эпителия; ткань, окружающая инородное тело, окисляется, образуется ободок ржавого цвета ("окалина"), роговица теряет свою прозрачность.

Когда инородное тело проникает в более глубокие слои роговицы, больного лучше направить к врачу-офтальмологу .

При наличии множественных инородных тел в роговой оболочке необходимо помнить, что одномоментно их удалять нельзя - слишком велика травма, а потому утяжеляется процесс заживления роговицы.

Извлекать тела следует поэтапно, начиная с поверхностных.

Неотложная помощь :

• закапать 0,25% раствор дикаина ;
• удалить инородное тело специальным копьём или инъекционной иглой;
• закапать 0,25% раствор левомицетина и 20% раствор сульфацил-натрия или 0,3% раствор тобрамицина ;
• инстилляции 1% раствора тропикамида ;
• за веки - 1% левомицетиновая мазь ;
• повязка - "занавеска";
• в течение 5-7 дней: дезинфицирующие капли и солкосерил-гель 3-4 раза вдень;
• глазные капли "Витасик " 3-4 раза в день.

Проникающие ранения глаза

Проникающие ранения включают в себя следующие повреждения :

• проникающие ранения, при которых раневой канал не распространяется за пределы полости глаза;
• сквозные ранения, когда раневой канал выходит за пределы полости глаза, то есть имеются два раневых отверстия;
• разрушение глазного яблока.

Эти повреждения относятся к категории тяжёлых, поскольку при каждом таком ранении практически всегда имеется опасность :

• расхождения или зияния раны с возможным выпадением внутриглазного содержимого;
• проникновения микроорганизмов из конъюнктивального мешка в полость глаза с большой долей вероятности развития гнойного иридоциклита (воспаление радужной оболочки и цилиарного тела глазного яблока), эндофтальмита (это гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока) и даже панофтальмита (это гнойное воспаление всех тканей глазного яблока);
• кровоизлияния в стекловидное тело из повреждённых сосудов хориоидеи (собственно сосудистая оболочка глаза);
• развития симпатической офтальмии на здоровом глазу.

Осмотр больного с проникающим ранением глазного яблока проводится очень осторожно и внимательно после капельной анестезии .

Диагностика этого вида травм глазного яблока строится на выявлении абсолютных и относительных признаков проникающего ранения.

Абсолютные признаки проникающего ранения :

• зияющая рана роговицы или склеры с выпадением внутренних оболочек или стекловидного тела;
• сквозная рана фиброзной оболочки глаза;
• фильтрация через роговичную рану камерной влаги;
• наличие инородного тела внутри глазного яблока.

Относительные признаки проникающего ранения :

• мелкая передняя камера (при локализации раны в зоне роговицы или лимба);
• глубокая передняя камера (при ранении склеры и выпадении стекловидного тела ил вывихе хрусталика в стекловидное тело);
• резкий отёк конъюнктивы со скопившейся под ней кровью;
• надрыв зрачкового края радужки и деформация зрачка;
• помутнение хрусталика;
• гипотония.

Больной с проникающим ранением глазного яблока всегда подлежит срочной госпитализации в глазное отделение .

Перед отправкой в стационар целесообразно выполнить следующие мероприятия :

• осторожно закапать 20% раствор сульфацил-натрия (мазь не использовать);
• наложить бинокулярную повязку;
• ввести противостолбнячную сыворотку (1500-3000 МЕ) по Безредке;
• ввести внутримышечно разовую дозу антибиотика широкого спектра действия, внутрь 1 г сульфаниламидного препарата и 0,05 аскорутина ;
• обезболивающие по показаниям;
• обеспечить транспортировку раненого, желательно в лежачем положении или сантранспортом.

См. травмы глазного яблока

Саенко И. А.

Источники:

1. Офтальмология: учебник / Под ред. Е. И. Сидоренко. - 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Рубан Э. Д., Гайнутдинов И. К. Сестренское дело в офтальмологии. - Ростов н/Д: Феникс, 2008.

Непроникающие ранения глазного яблока - это повреждение роговицы или склеры, которое захватывает часть их толщи. T акие повреждения, как правило, не вызывают тяжелых осложнений и реже влияют на функции глаза.

Они составляюг около 70 % всех повреждений глаза.

Поверхностные повреждения или микротравмы возникают при ударе no глазу веткой дерева, уколе острым предметом, нанесении царапин. B этих случаях образуется поверхностная эрозия эпителия, может развиться травматический кератит. Чаще поверхностные повреждения возникают в случае попадания мелких инороцных гел (кусочки угля или камня, окалина, мелкие мегалли- ческие тела, частицы животного и растительного происхождения), которые, не пробпвая капсулу глаза, остаются в конъюнктиве, склере или риговице (рис. 17.20). Как правило, их размеры малые, поэтому для выявления таких гел используют боковое освещение и бинокулярную лупу, а лучше всего биомикроскопию. Важно выяснить глубину расположения инородного тела. B случае его локализации в поверхностных слоях отмечаются светобоязнь, слезотечение, перикорнеальная инъекция, которая объясняется раздражением большого количества расположенных здесь нервных рецепторов тройничного нерва.

Рис. 17.20. Непроникающее ранение роговицы с наличием инородною тела (металл)

Лечение. Bce инородные тела необходимо удалять, поскольку длительное пребывание их в глазу, особенно на роговице, может привести к таким осложнениям, как травматический кератит или гнойная язва роговицы. Поверхностные тела удаляют амбулаторно. Нередко их можно снять влажным ватным гампо- ном после закапывания в глаз 0 5 % расівора алкаина. Однако чаще всего тела, когорые попали в поверхностные или средние слои роговицы, изымаюг специальным копьем, желобоватым долотом или концом инъекционной иглы. При более глубоком расположении, в связи с опасностью вскрытия передней камеры, инородное тело желательно удалять хирургическим путем, под операционным микроскопом. Металлическое тело можно изъять из роговины с помошью магнита, в случае необходимости над ним предварительно разрезают ее поверхностные слои. После удаления инородного тела назначают дезинфицир)тощие капли, мази с антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, метиленовый синий с хинином, корнерегель (для улучшения эпигелизации роговицы), асептическую повязку на 1 сут.

Инородные тела из глѵбоких слоев роговицы, особенно на единственном глазу, должен удалять только врач-офт альмолог.

Проникающие ранения глаза по своей структуре неоднородны и включаюг три группы повреждений, существенно отличающихся друг от дрѵга.

У 35-80 % всех больных, которые находятся на стационарном лечении по поводу травмы глаза, отмечаются проникающие ранения глазного яблока - повреждения, п ри которых pa ьящее (инородное) тело рассекает всю толщу наружных оболочек глаза (склеры и роговицы). Это опасное повреждение, поскольку оно приводит к снижению зрительных функций (временами - к полной слепоте), а иногда является причиной гибели другого, неповрежденного глаза.

K л а с с и ф и к а ц и я. Выделяют такие виды проникающих ранений глазного яблока:

Г. TJo глубине повреждения:

Проникающие ранения, при которых раневой канал проходит через роговицу или склеру, распространяется в полость глаза на различную глубину, но не выходит за ее пределы.

2. Сквозные ранения - раневой канал не заканчивается в полости глаза, а выходит за ее пределы, имея как входное, так и выходное отверстие.

3. Разрушение глазного яблока - деструкция глазного яблока с полной и безвозвратной утратой зрительных функций.

II. B зависимости от локализации: роговичные, лимбальные, роговичносклеральные и склеральные ранения.

III, По размеру раны: маленькие (до 3 мм), средней величины (4-6 мм) и большие (свыше 6 мм).

V. IIo форме: линейные ранения, неправильной формы, рваные, колотые, звездчатые, с дефектом ткани.

Кроме того, различают раны зияющие и адаптированные (края раны всей площадью плотно прилегают друг к другу).

Клиническая картина и диагностика. Проникающие ранения часто сопровождаются повреждением хрусталика (40 % случаев), выпадением или ущемлением радужной оболочки (30 %), кровоизлиянием в переднюю камеру или стекловидное тело (около 20 %)> развигием эндофтальмита в результате проникновения инфекции в глаз. Почти в 30 % случаев при проникающих ранениях в глазу остается инородное тело.

B первую очередь нужно изучить анамнез, учитывая при этом медикоюридические последствия повреждения глаз. Очень часто при первичном сборе анамнеза пострадавшие по разным причинам могут скрывать или искажать важную информацию, истинную причину и механизм повреждения. Особенно это касается детей. Самыми распространенными причинами являются производственные, бытовые, спортивные травмы. Тяжесть повреждения зависит от размера ранящего объекта, кинетической энергии и его скорости во врет воздействия.

Практически во всех с лучаях, невзирая на анамнез, при проникающих ранениях необходимо провести рентгенографию, компьютерную томографию, УЗИ, MPT. Эти исследования позволят определить степень тяжести повреждения и наличие (или отсутствие) инородного тела.

Диагностику проникающих ранений глаза проводят путем выявления характерных симптомов. Последние, по своей значимости, могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютными признаками проникающих ранений глаза являются:

Сквозная рана роговицы или склеры;

Выпадение в рану внутренни x оболочек гла за (радужки, ресничного тела, хориоидеи), стекловидного тела;

Истечение внутриглазной жидкости через рану роговицы (диагностическая флюоресцеиновая проба);

Наличие раневого канала, проходящего через внутренние структуры глаза (радужку, хрусталик);

Наличие инородное тело вну гри глаза;

Наличие воздуха в стекловидном теле.

K относительным признакам проникающих ранений глаза относятся:

Гипотония;

Изменение глубины передней камеры (мелкая - при ранении роговицы, глубокая - при ранении склеры, неравномерная - при радужно-склеральном повреждении);

Кровоизлияние под конъюнктиву, в переднюю камеру (гифема) или стекловидное тело (гемофтальм), хориоидею, сетчатку;

Надрывы зрачкового края и изменение формы зрачка;

Надрыв (иридодиализ) или полный отрыв (аниридия) радужки;

Травматическая катаракта;

Подвывих или вывих хрусталика.

Диагноз проникающего ранения правомерен при обнаружении хотя бы одного из абсолютных признаков.

H e о т л о ж н а я п о м о щ ь. Врачу любого профиля необходимо знать признаки проникающих ранений глаза и уметь оказать первую медицинскую помощь:

L Наложить бинокулярную повязку, ввести внутримышечно антибиотик широкого спектра действия и противостолбнячный анатоксин.

2. B срочном порядке направить больного в специализированный стационар. Транспортировка должна проводиться в положении лежа, предпочтительно санитарным транспортом.

Проникаюгцие ранения склеры и роговицы. Проникающие ранения роговицы характеризуются нарушением целости роговицы. По локализации раны роговицы MonrT быть центральными, экваториальными, меридиональными; по форме - линейными, лоскутными с гладкими і рваными, неровными краями, зияющими, с дефектом ткани (рис. 17.21). Ранение роговицы приводит к истечению внутриглазной жидкости, в результате чего передняя камера измельчается; часто осложняется выпадением и отрывом радужки у корня, травмой хрусталика (катаракта) и стекловидного тела (гемофтальм).

Л e ч e н и e. Основной задачей во время хирургической обработки проникаюших ран роговицы является по возможности полное восстановление анатомической структуры органа или ткаии с целью максимального сохранения функции.

Рис. і7.2І.Проникающеераненке роговицы и склеры

При операциях на роговице накладывают глубокие швы (нейлон 10.00) на 2/3 ее толщины на расстоянии 1 мм от краев рапы. Удаление швов проводят через 1,5-2 мсс.

Для обработки звездчатых проникаюших ран роговицы используют методику кисетного шва - проведение через все углы рваной раны кругового шва, чтобы стянуть его в центре, с дополнительным накладыванием отдельных узловых швов на все участки, которые олходят от центра раны. B случае выпадения радужки ьыпслняют ее вправление и репозицию после предварительного удаления загрязнений и обработки раствором ан гибиотиков.

При повреждении хрусталика и развитии траьматической катаракты рекомендуется экстракция катаракты и имплантация искусственного хрусталика. B тех случаях, когда имеется размозженная рана роговішы и сопоставить ее края не представляется возможным, проводят пересадкуроговицы.

Рис. 17.22. ІІроникающееранение радужно-склералььом области с выпадением корья радужки

Ранен ия склеры ираЬужно-склерапьной области редко бывакг" изолирован- ными, тяжесть их повреждения определяется сопутствующими осложнениями (выпадением внутренних оболочек, кровоизлияниями в сгруктуры глаза; рис. 17.22).

При роговично-склеральных ранах выпадает или ущемляется радужка, ресничное тело, часто наблюдаются гифема и гемофтальм.

При склеральных ранениях передняя камера, как правило, углубляется; часто выпадает стекловидное тело, внутренние оболочки глаза; развиваются гифема, гемофтальм Наиболее тяжелые повреждения склеры сопровождаю гся дефектом ткани, особенно при субконъюнктивальных разрывах.

Лечение. Первичную хирургическую обработку проникающих ранений выполняют под общей анестезией Нри этом основной задачей является восстановление гермегичности глазного яблока и стрѵктѵрных соотношений внутри него. B обязательном порядке проводят ревизию раны ск/іеры; необходимо стремиться к точному определению направгіения хода раневого канала, его глубины и степени повреждения внутренних структур глаза. Именьо эти факторы во многом определяют характер и масштабы хирургической обработки

B зависимости ог конкретных условий обрабитку проводят как через входную рану, так и через дополнительные разрезы. B случае выпадения и ущемления в ране ресничного тела или сосудистой оболочки рекомендуется вправить их и наложить швы; предварительно их орошают раствором антибиотиков с целью профилактики внуіриглазной инфекции и развития воспалительной реакции. При инфицировании раны роговицы и склеры могут развиться острый ири- доциклит, эндофтальмит (гнойные очаги в стекловидном теле), панэфтальмит (інойное воспаление всех оболочек).

При проникающем ранении любой локализации проводят местное лечение, включающее противовоспалительн)ло, антибактериальную и симптоматическую терапию в сочетании с общей антибиогикотерапией, корпеклией иммѵнного статуса.

Проникающие ранения глаза с внедрением инородных тел. При подозрении на попадание инородного гела в глаз большое значение имеют анамнестические данные. Тщагельно собранный анамнез играет решаюшую роль в определении тактики лечения такогс больного. Инородные тела рогоьицы могут быть причиной развития инфильтратов, посттравматических кератитоз, которые приводят в дальнейшем к локальным помутнениям роговииы фис. 17.23).

Рис. 77.23.ІІроникающее ранение роговицы с инородным телом в передней камере

При значительных ранениях роговицы и обширной гифеме или гемоф- тальме не всегда удается определить ход раневого канала и расположение инородного тела. B тех случаях, когда осколок проходит через склепу за пределами видимой части, трудно обнаружить входное отверстие.

При внедрении инородного тела крупных размеров клинически определяется зияющая рана ро-овицы или склеры с выпадением сосудистой оболочки, стекловидного тела и сетчатки.

Диагностика. При биомикроскопии и офтальмоскопии инородное тело может быть выявлено в роговице, передней камере, хрусталике, радужке, стекловидном теле или на глазном дне.

Для диагностики инородного гела внутри глаза применяют метод рентгенлокализации по Комбергу-Балтину. Метод заключается в определении инородного тела с помощью глазного маркера - алюминиевого протеза-индикатора толщиной 0,5 мм с радиусом кривизны, соответствующим радиусу роговицы. B центре индикатора находится отверстие диаметром 11 мм. Ha расстоянии 0,5 мм от края отверстия во взаимно перпендикулярных меридианах расположены четыре свинцовые точки-ориентиры (рис. 17.24). Перед установкой протеза в конъюнктивальный мешок закапывают анестезирующие капли (0,5 % раствор алкаина); протез располагают таким образом, чтобы свинцовые метки соответствовали лимбу на 12-3-6-9 ч.

Bce расчеты по рентгеновским снимкам проводят с помощью трех схем- измеригелей Балтина-Поляка, изображенных на прозрачной пленке (рис. 17.25). Последние накладывают на рентгеновские снимки, выполненные в трех проекциях - передней, боковой и аксиальной. Ha прямом снимке определяют меридиан, по которому располагается инородное тело, а іакже расстояние его от анатомической оси глаза. Ha боковом и аксиальном снимке измеряют расстояние от лимба до инородного тела по склере в направлении экватора. Метод точен для диагностики мелких инородных тел металлической плотности при сохранении тургора глазного яблока, отсутствии выраженной гипотонии и зияющих ран наружных оболочек глаза. Анализ полученных результатов позволяет определить глубину залегания инородного тела относительно наружных оболочек глаза и объем планируемого хирургического вмешательства.

Для установления местонахождения инородного тела в переднем отделе глаза с успехом применяют метод бесскелетной рентгенографии по Фогту, которую можно выполнять не ранее чем через 8 дней от момента ранения.

Из современных методик используют ультразвуковое A- и В-исследование, результаты которого позволяют не только определить наличие инородного тела, но и диагностировать такие осложнения, как дислокация хрусталика, кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки и т.д.

При компьютерной томографии можно получить серию послойных снимков глазного яблока и орбиты более высокого разрешения по сравнению с указанными ранее методиками.

Л e ч e н и e. Инородное тело роговицы подлежит немедленному удалению. При поверхностном его расположении используют специальные инструменты.

Рис. 17.25. Диагностика инородного тела ьнутри глаза: n - схемы для расчета локализации инородного тела; б - пример локализации инородною тела

иглы, пинцеты, копья, при расположении в глубоких слоях (с громе) роговицы - выполняют линейный разрез, затем металлическое инородное тело удаляюг магнитом, а немагнитное - иглой или копьем. Для удаления инородного тела из передней камеры над осколком предварительно делают разрез, в который вводят наконечник магнита. При центральном расположении раны роговицы инородное тело может оставаться в хрѵсталике или проникать в задний отдел глаза. Инородное тело, внедрившееся в хрусталик, удаляют двумя способами: либо после вскрытия передней камеры с использованием магнита, либо вместе с хрусталиком в случае амагнитной природы осколка и с последующей имплантацией искусственного хрусталика.

Удаление из глаза амагнитноі о инородного тела сопряжено, как правило, с большими трудностями. При нахождении инородного тела в переднем отделе глаза (пространство от задней поверхности роговицы до хрусталика включительно) используют гак называемый передний путь извлечения.

Осколок, находящийся в заднем отделе глаза, до недавнего времени извлекали исключительно диасклепальным путем, т. e. через разрез склеры в месте его залегания. B настоящее время предпочтение отдается трансвитре- альномупути, при которомудлиненный наконечник магниіа для извлечения металлического предмета или инструмент для захвата амагнитного инородного тела вводят в полость глаза через разрез в плоской части ресничного тела. Операцию выполняют под визуальным контролем через расширенный зрачок. B случае нарушения прозрачности оптических сред (траьматическая катаракта, гемофгальм) предварительно проводят экстракцию катаракты и/ или витрэктомию с последующим удалением инородного тела под визуальным контролем.

При проникающих ранениях глаза с внедрением инородных тел помимо выполнения оперативных вмешательств требуется назначение медикаментозной терапии, направленной на предотвращение воспалительной реакции со стороны глаза, развития инфекции, геморрагических осложнений, гипотонии, вторичной глаукомы, выраженных пролиферативных процессов в фиброзной капсуле и внутри глазных структурах.

Первоначально лечение проникающих ранений проходит только в условиях стационара.

При установлении диагноза травмы глаза вводят противостолбнячный анатоксин подкожно в дозе 0,5 ME и противостолбнячную сыворотку в дозе 1000 MR

Медикаментозное лечение проводят с помощью перечисленных ниже групп препаратов.

1. Антибиотики:

Аминогликозиды: гентамицин внутримышечно по 5 мг/кг 3 раза в сутки, курс лечения 7-10 дней; или тобрамицин внутримышечно или внутривенно

2- 3 мг/кг в сутки;

Пенициллины: ампициллин внутримышечно или внутривенно по 250- 500 мг 4-6 раз в сут ки;

Цефалоспорины: цефотаксим внутримышечно или внутривенно по 1-2 г

3- 4 раза в сутки; цефтазидим 0,5-2 г 3-4 раза в сутки;

Гликопептиды: ванкомицин внутривенно по 0,5-] г 2-4 раза в сутки или внутрь по 0,5-2 г 3-4 раза в сутки;

Макролиды: азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в течение 3 дней (курсовая доза 1,5 г);

Линкозамиды: линкомицин внутримышечно по 600 мг 1-2 раза в сутки.

2. Сульфаниламидные препараты: сульфадиметоксин (по 1 г в первый день, затем 500 мг/сут; принимают после еды, курс 7-10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/суг в течение 7-10 дней за 30 мин до еды).

3. Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутрь по 250-750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения составляет 7-10 дней.

4. Противогрибковые средства: нистатин внутрь по 250 000-5 000 000 ЕД 3-4 раза в сутки.

5. Противоспалительные средства:

НПВП: диклофенак внутрь по 50 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 7-10 дней; индометацин внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки до еды, курс 10 дней;

Глюкокортикоиды: дексаметазон парабульбарно или под конъюнктиву, 2 -3 мг, курс 7-10 инъекций; триамцинолон 20 мг 1 раз в неделю, 3-4 инъекции.

6. Блокаторы Н-рецепторов: хлоропирамин внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7-10 дней, или лоратадин внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней; или фексофенадин внутрь по 120 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7-10 дней.

7. Транквилизаторы: диазепам внѵтримышечно или внутривенно по 10-20 мг.

8. Ферментативные препараты в виде инъекций:

Фибринолизин по 400 ЕД парабульбарно;

Коллагеназа 100 или 500 KE субконъюнктивально (непосредственно в очаг поражения: спайки, рубец и т.д.) или с помощью электрофореза, фонофореза; курс лечения 10 дней.

9. Препараты для инстилляции в конъюнктивальный мешок. При тяжелых состояниях и в ранний послеоперационный период кратность инстилляций может достигать 6 раз в сутки; по мере стихания воспалигельного процесса она снижается:

Антибактериальные средства: 0,3 % раствор ципрофлоксацина по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; или 0,3 % раствор офтаксацина по 1-2 капли 3-6 раз в сутки; или 0,3 % раствор тобрамицина по 1-2 капли 3-6 раз в сутки;

Антисептики: 0,05 % раствор пиклосидина (витабакт) по 1 капле 6 раз в день, курс лечения 10 дней;

Глюкокоргикоиды: 0,1 % раствор дексаметазона ио 1-2 капли 3-6 раз в сутки; или 1-2,5 % мазь гидрокортизона, закладывать за нижнее веко 3-4 раза в сутки;

НПВП: 0,1 % раствор диклофенака по 1-2 капли 3-4 раз в сутки; или 0,1 % раствор индометацина по 1-2 капли 3-4 раз в сутки;

Комбинированные препараты: макситрол (дексаметазон 1 мг, неомицин сульфат 3500 ME, полимиксина B сульфат 6000 ME); тобрадекс (суспензия - тобрамицина 3 мг и дексаметазона 1 мг);

Мидриатики: 1 % раствор циклопентолата по 1-2 капли 3 раза в сутки; или 0,5-1 % раствор тропмкамида no 1-2 капли 3-4 раза в сутки в сочетании с

2,5 % раствором фенилэфринома по 1-2 капли 3 раза в сутки;

Стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки); или солкосерил (гель глазной 20 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки); или дексапантенол (гель глазной 5 % за нижнее веко по 1 капле 3 раза в сутки).

После тяжелых ранений глазного яблока пациент нуждается в пожизненном наблюдении офтальмолога, ограничении физических нагрузок. При необходимости в отдаленном периоде проводя т оперативное и медикаментозное лечение с целью зрительной и косметической реабилитации больного.

Методика первично отсроченной хирургической обработки прободных ран глазного яблока с повреждением его задних отделов

Возможности ультразвуковой диагностики в выявлении инородных тел глаза и ретробульбарной области. Сочетанные структурные изменения глазного яблока.

РАНЕНИЯ ГЛАЗА - механические повреждения глазного яблока, сопровождающиеся нарушением целости его оболочек.
В зависимости от степени повреждения глазного яблока ранения глаза делятся на непроникающие и проникающие (с перфорацией всех оболочек, составляющих стенку глаза), с повреждением и без повреждения оболочек и содержимого глаза, с наличием инородного тела или без него и т. д. Ранящие предметы могут быть острыми (стеклянные очки, разбившиеся при автомобильной аварии) и тупыми (удар палкой). Непроникающие ранения глаза обычно затрагивают конъюнктиву, часть слоев роговицы, реже склеру и цилиарное тело. Проникающие ранения глаза могут поражать любой отдел глаза, вплоть до сетчатки и зрительного нерва, и подразделяются на собственно проникающие (однократная перфорация стенки глазного яблока с проникновением в его полость), сквозные (с наличием входного и выходного отверстий) и разрушающие глаз (стенки глаза спадаются, глазное яблоко теряет свою форму).

Непроникающие ранения глаза. Ранения конъюнктивы.

Симптоматика . Жалобы на слезотечение, светобоязнь, покраснение и отек конъюнктивы, иногда ощущение инородного тела за веками. Зрение обычно не ухудшается. Объективно отмечают конъюнктивальную инъекцию сосудов, субконъюнктивальные кровоизлияния, выраженный отек слизистой, разрывы конъюнктивы, могут определяться инородные тела на поверхности или в ткани слизистой оболочки глаза и век.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, наружного осмотра (с обязательным двойным выворотом верхнего века), биомикроскопии с окрашиванием флюоресцеином, ориентировочного (по показаниям - инструментального) определения ВГД. Необходимо тщательно осматривать склеру в зоне кровоизлияний и разрывов конъюнктивы; в случае разрыва склеры характерна гипотония глаза. В сомнительных случаях присутствие инородного тела в тканях глаза и орбиты исключается с помощью УЗИ глаза, рентгенографии и КТ орбит и черепа.

Скорая и неотложная помощь . При выявлении инородных тел конъюнктивы их удаляют влажным ватным тампоном, смоченным в растворе фурацилина 0,02%. Если инородное тело внедрилось в толщу конъюнктивы, его удаляют концом инъекционной иглы после местной анестезии раствором дикаина 0,5%. Затем в конъюнктивальный мешок закапывают капли раствора сульфацилнатрия 30% или левомицетина 0,25%, накладывают на глаз асептическую монокулярную наклейку и вводят противостолбнячную сыворотку 1500- 3000 ME.

Лечение . Кровоизлияния под конъюнктиву лечения не требуют. При наличии разрывов и после удаления инородного тела в течение 3-4 дней продолжают закапывать 3-4 раза в день дезинфицирующие капли. Разрывы и порезы конъюнктивы длиной до 5 мм заживают самостоятельно, на разрывы длиной более 5 мм накладывают один непрерывный или 2-3 узловых шва; швы снимают на 4-5-й день.
Прогноз благоприятный. Заживление происходит в течение недели.

Ранения роговицы.

Симптоматика . Наблюдается роговичный синдром, объективно отмечают смешанную инъекцию, дефект поверхности прозрачной роговицы (эрозия) различной глубины, окрашивающийся флюоресцеином. Зрение обычно не изменяется или снижается на 0,1-0,2. На поверхности роговой оболочки или в ее слоях могут находиться инородные тела - металлический осколок или стружка, осколок стекла, жало осы и т. д. Инородное тело в слоях роговицы выглядит как мелкая серая, желтая или темная точка; при расположении в глубоких слоях оно может проникать одним концом в переднюю камеру. При попадании в роговицу частицы железосодержащего металла вокруг нее образуется ободок ржавого цвета - окалина. После нескольких часов пребывания в толще роговой оболочки любое инородное тело обычно окаймлено тонким ободком инфильтрата. Если посторонние частицы почему-либо не были удалены, то в дальнейшем они могут постепенно отторгаться путем демаркирующего воспаления.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, жалоб (роговичный синдром), определения остроты зрения, ВГД (пальпаторно), наружного осмотра с выворотом век, биомикроскопии с окрашиванием флюоресцеином. Чтобы исключить возможность проникновения инородных тел в переднюю камеру, можно дополнительно произвести гониоскопию, УЗИ и/или рентгенографию.

Скорая и неотложная помощ ь. В конъюнктивальный мешок закапывают анестетик (дикаин 0,5%, тримекаин 3%). Поверхностные инородные тела снимают ватным тампоном, смоченным в растворе фурацилина 0,02%, а внедрившиеся в роговицу удаляют концом инъекционной иглы или специальными инструментами - копьем для удаления инородных тел или желобоватым долотом. Окалину осторожно соскабливают тупой стороной осколка лезвия, зажатого в лезвиедержателе. Из глубоких слоев следует удалять частицы легко окисляющихся или токсичных металлов (железо, сталь, медь, свинец, латунь), а химически инертные (уголь, стекло, камень, песок, порох) можно не трогать. Инородные тела, проникающие одним концом в переднюю камеру, следует удалять в условиях операционной офтальмологического стационара. После удаления инородного тела либо в случае простой эрозии роговицы в конъюнктивальный мешок закапывают дезинфицирующие капли, стимулятор эпителизации (витасик, баларпан 0,01%, тауфон 4%, глазной гель солкосерила или акто-вегина 20%), закладывают за веки глазную мазь тетрациклина или эритромицина 1%. Обязателен контрольный осмотр окулиста через сутки.

Лечение - по общим правилам лечения кератита (см.).

Прогноз при поверхностных эрозиях роговицы благоприятный. Эпителизация завершается через 1 -3 дня без снижения зрительных функций и косметических дефектов; при глубоких дефектах ткани роговицы образуются рубцовые помутнения различной интенсивности (облачко, пятно, бельмо), центральное расположение которых может стать причиной снижения зрения. Инфицирование эрозированной поверхности ведет к развитию язвы роговицы (см.) и серьезным осложнениям вплоть до потери глаза.

Проникающие ранения глаза.

Симптоматика . Жалобы на боль в глазу и резкое понижение зрения, обычно выражен роговичный синдром. Объективно отмечают покраснение глаза, чаще по типу смешанной инъекции, отек и кровоизлияния под конъюнктиву. На поверхности глазного яблока выявляют раны различной локализации (роговичные или корнеальные, корнеолимбальные, корнеосклеральные в оптической и неоптической зоне, склеральные), формы и величины. В рану могут выпадать внутренние оболочки или содержимое (хрусталик, стекловидное тело) глаза. Часто наблюдают кровоизлияния в переднюю камеру или стекловидное тело, помутнение и смещение хрусталика, деструкцию его капсулы с выходом мутных хрусталиковых масс в переднюю камеру. Глаз гипотоничен, возможно его полное разрушение со спадением оболочек. Внутри глаза нередко определяются инородные тела (визуально, с помощью УЗИ или рентгенографии). Проникающие ранения глаза опасны тяжелыми осложнениями - гнойным иридоциклитом, эндофтальми-том, а также вялотекущим фибринозно-пластическим иридоциклитом, провоцирующим аналогичное заболевание здорового глаза - симпатическую офтальмию.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза (обстоятельства и механизм травмы), исследования остроты зрения, ВГД, наружного осмотра, биомикроскопии, офтальмоскопии, обязательного рентгенологического исследования глаза, орбиты и черепа (выявление внутриглазных и интраорбитальных инородных тел), по показаниям - УЗИ, КТ и МРТ орбит, придаточных пазух носа и черепа. Абсолютными признаками проникающего ранения глаза являются: 1) неадаптированные (зияющие) края раны; 2) выпадение в рану оболочек и/или содержимого глаза; 3) наличие внутриглазного инородного тела. В случае хорошей адаптации краев раны косвенными симптомами проникающего ранения переднего сегмента глаза считаются гипотония, мелкая или отсутствующая передняя камера, деформация зрачка со смещением в сторону предполагаемого отверстия в стенке глаза. Для ран, расположенных кзади от радужки и хрусталика, такими признаками являются гипотония и углубление передней камеры.

Скорая и неотложная помощь . Вводят противостолбнячную сыворотку по Безредке (1500- 3000 ME), столбнячный анатоксин (1 мл), внутримышечно и внутрь антибиотик. Очищают ткани вокруг раны от поверхностно расположенных частиц грязи, при отсутствии зияющих ран с выпавшими оболочками закапывают в конъюнктивальный мешок раствор сульфацилнатрия или левомицетина, накладывают асептическую бинокулярную повязку, срочно транспортируют пострадавшего в офтальмологический стационар в положении лежа на спине.

Лечение комплексное, медикаментозное и хирургическое, проводится в условиях офтальмологического стационара.
Прогноз сохранения зрения неопределенный.

Ранение глаза представляет собой повреждение глазного яблока или отдельных его частей, например, роговицы глаза. Выделяют два вида повреждений: проникающее ранение глаза и поверхностное ранение.

Поверхностные ранения чаще всего связаны с попаданием инородного тела в глазную полость. Непроникающее ранение может нанести удар веткой или контакт с растением, имеющим твердые листья или семена. На месте повреждения образуется изъявление, которое без должного лечения может перерасти в кератит. Проникающее ранение, в свою очередь, имеет несколько другие причины возникновения.

Повреждения глаза могут быть различного характера. Выделяют три основные группы ранений глаза:

1. Непроникающее. Данный вид ранения может находиться на любом участке глаза и иметь различные размеры. Довольно часто на поверхности таких ранений находится патологическая микрофлора, приводящая к инфицированию раны. Если рана инфицирована, в ней содержится инородные предметы, а терапия при этом не осуществляется, возможно развитие осложнений в виде кератита или кератоувеита.
2. Проникающее. Травмирование глаза осуществляется различными острыми предметами способными нарушить целостность оболочки глазного яблока (склеры, роговицы глаза и других структур), например, стекло, метал, ветки, ножи, и т.д. Чаще всего в полости раны находится инфекция, приводящая к серьезному воспалению, кроме того, если посторонний предмет не извлечен вовремя, он начинает вступать в реакцию с тканями глаза, и может спровоцировать необратимые изменения. Практически любое проникающее ранение роговицы или глаза в целом может спровоцировать развитие тяжелых осложнений, а также привести к нарушению качества зрения, либо полной слепоте.
3. Сквозное.

Любое ранение проникающего характера является тяжелым и сочетает в себе три группы:

• проникающее ранение (однократное нарушение целостности стенки глазного яблока);
• сквозное ранение (двойное повреждение стенки глазного яблока одним предметом);
• разрушение глазного яблока.

Следует отметить, что приникающее ранение может иметь осложненную форму, поэтому важно своевременное оказание первой помощи.

Методы диагностики ранений глаза

Для постановки диагноза специалисту необходимо поговорить с пациентом и выяснить каким образом и при каких обстоятельствах было получено ранение, какой предмет послужил повреждению, и какие меры были приняты для оказания первой помощи.

Травма глаза чаще всего является производственной. Бытовые повреждения, чаще всего, наблюдаются у детей. Степень тяжести повреждения во многом зависит от размера ранящего предмета, объема повреждений и многих других факторов.

Специалист выявляет травму по характерным для нее симптомам. Абсолютными проявлениями проникающего повреждения глаза являются:

• сквозное повреждение роговицы глаза и склеры;
• выпячивание внутренних структур тела через раневое отверстие наружу;
• выделение внутриглазной жидкости через поврежденный участок (для определения осуществляется флуоресцентная проба);
• наличие проникающего ранения повреждающего радужную оболочку и хрусталик;
• присутствие постороннего предмета в глазу;
• образование воздушного пузырька с стекловидном веществе.

Относительные признаки проникающей травмы:

• пониженное давление внутри глаза;
• патологические изменения в размерах передней камеры органа зрения;
• проникновение крови под слизистые покровы глазного яблока;
• присутствие крови в передней камере органа зрения;
• проникновение крови в стекловидное вещество, сетчатку или хориоидею;
• нарушение формы зрачка и изменение его размеров;
• нарушение целостности или полное разрушение радужной оболочки;
• катаракта травматического происхождения;
• вывих или подвывих хрусталика.

При обнаружении любого абсолютного признака недуга, специалист вправе диагностировать проникающее ранение глаза. Диагноз — поверхностное ранение глаза устанавливается после визуального осмотра органа зрения и обнаружения нарушения целостности поверхности глаза.

Офтальмолог осуществляет обследование, по результатам которого назначается терапия. Для определения характера и степени повреждения осуществляется:

• оценка качества зрения;
• определение полей зрения;
• измерение давления внутри глаза;
• Электрофизиологическое исследование, позволяющее определить состояние зрительного нерва;
• биомикроскопия с целью определения целостности хрусталика и радужки глаза.

Если состояние больного и структур глаз удовлетворительное, осуществляется осмотр глаза с применением фармакологических средств, приводящих к расширению зрачка. Осмотр глазного дна позволяет определить наличие нарушений в сетчатке и стекловидном теле.

Практически при любом ранении необходимо проведение УЗИ, МРТ, рентгена, КТ. Это позволяет определить тяжесть ранения и выяснить имеется ли в ране инородный предмет. Для того, чтобы картина недуга была ясна, необходимо правильное оказание помощи в случаях ранения глаз. Как правило, правила оказания первой помощи таковы:

• не пытаться извлекать инородные тела самостоятельно;
• наложить чистую повязку на глаз;
• доставить пациента к специалисту, желательно в положении полулежа.

Независимо от того, какие ранения, проникающие или непроникающие, последствия могут быть печальны.

Лечение ранения глаза

После полученной травмы требуется незамедлительное оказание медицинской помощи. Различные виды повреждений требуются разные методы лечения:

1. Повреждения век. Такая травма требует хирургическую обработку и наложение шовного материала. При повреждении слезного канала, требуется установка зонда Полака.
2. Посторонний предмет в конъюнктиве или роговице. Терапия осуществляется в условиях приемного покоя. Инородное тело извлекается из роговицы глаза посредством инъекционной иглы, а на пораженный участок наносится препарат с антибактериальным эффектом.
3. Контузия глазного яблока. Терапия может осуществляться как медикаментозным, так и хирургическим путем. Обязательное условие — холод на поврежденный участок и постельный режим. В ходе терапии показано применение фармакологических средств для остановки кровотечения, предотвращения развития инфекции, снятия отечности тканей и устранения воспалительных реакций. Хирургическое вмешательство производится при наличии разрывов сетчатки или склеры, а также при вторичной глаукоме и катаракте возникшей из-за травмы.
4. Проникающие ранения глаза. Первая помощь при ранении глаза проникающего характера — стерильная повязка и транспортировка в медицинское отделение в положении полулежа. Для того, чтобы предотвратить развитие инфекции применяются антибактериальные капли. При необходимости допустимо применение обезболивающих средств, как местного, так и общего действия. При поступлении в медицинское учреждение осуществляется введение противостолбнячной вакцины, а также антибактериальный препарат широкого спектра действия. Последующее лечение осуществляется оперативным путем. В ходе хирургического вмешательства осуществляется хирургическая обработка и ревизия ранения, извлечение посторонних предметов расположенных в глазной полости, профилактические процедуры по предотвращению отслоения сетчатой оболочки глаза и т.д.
5. Ожоги. При любой тяжести ожога необходимо введение противостолбнячной вакцины. Ожоги первой степени подлежат лечению в домашних условиях посредством применения антибактериальных капель и мазей. Более тяжелые формы повреждений лечатся в условиях стационара. До 3 стадии ожогов используются консервативные методы терапии, ожоги 3-4 стадии требуют оперативного вмешательства. В некоторых случаях применяются лечебные контактные линзы.

Если ранение глаза привело к полной потере зрения, принимается решение о его удалении в течение 2 недель. Такая терапия должна осуществляться под контролем врача иммунолога. Для терапии используются:

• кортикостероиды;
• гормональные препараты, при отсутствии эффективности заменяются на иммуносупрессивную терапию;
• мидриатики в виде раствора для глаз или уколов.

Хорошую эффективность показывает плазмоферез и ультрафиолетовое облучение крови.

При наличие эндофтальмита осуществляется применение фармакологических средств с антибактериальным эффектом в высоких дозировках, так же антибактериальные средства вводятся в стекловидное вещество. Если терапия не дает нужного результата производится ампутация глазного яблока.

Прободное ранение левого или правого глаза — ранение, требующее длительной, комплексной терапии. Медикаменты применяются по следующей схеме.

1. Местный прием мидриатиков. Для терапии применяются «Мезатон», «Тропикамид» или «Мидриацил». Применение осуществляется 3 раза в сутки по 1 капле.
2. Антибактериальных средств. Применение осуществляется местно (накладывается мазь, либо применяются глазные капли), в виде системы или парабульбарно. Рекомендовано использование таких средств, как «Тобрекс», «Флоксал» , «Офтвквикс», «Гентамицин», «Цефазол». Также допустимо использование тетрациклиновой или эретромициновой мази. Мазь накладывается на пораженный глаз до 3 раз в сутки. Парабульбарные инъекции осуществляются каждый час на протяжении первых двух дней, в дальнейшем количество применений сокращается до трех.
3. Противовоспалительные средства. Применение осуществляется системно, либо местно (закапываются капли, либо накладывается мазь). Показано использование следующих средств: «Индоколлир», «Наклоф», «Диклоф». Использование препаратов осуществляется до 4 раз в сутки.
4. Ингибиторы протеолитических ферментов. Применяются такие средства, как «Контрикал» и «Гордокс».

Кроме представленных фармакологических средств, для того, чтобы осуществить лечение проникающего ранения глаза производится дезинтоксикационная терапия, прием диуретиков, сосудорасширяющих средств, витаминов и десенсибилизирующих лекарств.

Хирургическое вмешательство показано при тяжелых формах ожогов и тяжелых формах проникающих ранений органа зрения.

По характеру раны выделяют непроникающие и проникающие ранения глаз. У каждой разновидности свои клиническая картина, размеры повреждений и тактика лечения.

Непроникающие ранения

Это повреждения части роговицы или склеры. Не являются опасными и не влияют работу глаза. Составляют 75% от числа всех глазных травм.

Чаще возникают в быту (случайные царапины, уколы) и на природе (внезапный удар по глазам ветки кустарника, дерева, камышей, осоки). Часто отмечается поверхностное повреждение эпителия, возможно развитие травматического кератита.

Поверхностные травмы глаза наносятся инородными телами, вроде песка, камней, окалины, ржавчины, шипов и осколков. Иногда инородные тела не пробивают капсулу глаза, оставаясь внутри роговицы, конъюктивы или склеры. Важно сразу же после любого ранения глаз показаться офтальмологу.

Врачу важно знать глубину нахождения инородное тела. Для исследования применяются бинокулярная лупа, источник бокового освещения и биомикроскопия.

При попадании в поверхностные слои глаза инородных тел возникают усиленное слезоотделение и светобоязнь.

Дальнейшее лечение непроникающих ранений глаза

Любое инородное тело необходимо удалить из глаза, устраняя риски гнойной язвы роговицы, гнойного кератита и других осложнений.

Инородные тела извлекаются в клинике офтальмологии амбулаторно. В простых ситуациях их снимают тампоном, закапав в пораженный глаз 0,5 % раствора алкаина.

Более опасны ранящие тела, проникшие в средние слои роговицы. Их извлекают специальным копьем, желобоватым долотом или кончиком инъекционной иглы.

Инородные тела, попавшие в самые глубокие слои глаза удаляются хирургом под контролем операционного микроскопа. Металлические инородные тела извлекаются из роговицы магнитом.

После удаления пациенту назначаются сульфаниламидные препараты, мази, метиленовый синий с хинином и Corneregel.

Проникающие ранения глаза

Проникающие ранения глаза в силу их разнообразия классифицируют тремя группами повреждений, имеющим различную этиологию. Примерно у 40-80% пациентов, проходящих лечение в стационаре по поводу глазных травм, выделяют проникающие ранения глаза. При подобных повреждениях ранящее тело часто прорезает всю толщу роговицы и склеры.

В отличие от сравнительно безопасных непроникающих ранений, описанных выше, подобное поражение глаза способно значительно ухудшить зрительные функции, вызвать полную слепоту и повлиять на работу второго здорового глаза.

Классификация проникающих ранений глаза

В настоящее время проникающие ранения глазного яблока подразделяются

1. По глубине повреждения:
   • Проникающие ранения, когда рана проходит через роговицу или склеру, иррадирует в полость глаза на различную глубину, но остается в её пределах.
   • Сквозные ранения, когда рана выходит за ее пределы и имеет входное и выходное отверстие.
   • Разрушение глазного яблока с окончательной утратой способности видеть.
2. По месту локализации:
   • лимбальные;
   • роговичные;
   • роговично-склеральные;
   • склеральные ранения.
3. По размеру раны:
   • маленькие (менее 3 мм);
   • средние (4-6 мм);
   • и крупные (более б мм).
4. По форме:
   • линейные ранения;
   • неправильной формы;
   • колотые;
   • рваные;
   • звездной формы;
   • с дефектом ткани.

Также необходимо различать раны зияющие и адаптированные (с прилегающими друг к другу краями).