Голосовые складки состоят из. Особенности голосовых связок или в чём тайна голоса? Причины узелков голосовых складок

Голосовые связки — это важные для человека анатомические структуры, которые отвечают за такие функции как голос и защита лёгких и бронхов от попадания в них воды, пищи или других инородных предметов. Находятся связки в средней части глотки с левой и правой её стороны, натянуты по центру.

Анатомические особенности

истинные голосовые связки — это две симметричные складки слизистой гортани, содержащие голосовую мышцу и связку. Они имеют индивидуальное строение, которое отличается от иных мышц;
ложные голосовые связки также их называют складками преддверия, так как расположены в этой области. Они собою покрывают подслизистую ткань и мышечный пучок. Они принимают некое участие в смыкании и размыкании голосовой щели. Но истинные их функции проявляются лишь при гортанном пении и при выработке ложносвязочного голоса.

Тайна голоса

Гортань, а соответственно и голосовые складки относятся к органам и анатомическим структурам, зависящих от уровня гормонов. Отсюда и есть отличие в голосе между мужчинами и женщинами. В детстве голоса девочек и мальчиков звучат примерно одинаково, но с приходом подросткового возраста, голос мутирует, такая особенность связана с изменением гормонального фона. Под действием мужских гормонов гортань расширяется и удлиняется, а связки уплотняются. За счёт таких изменений голос становится грубее и более низким. После наступления подросткового возраста у девушек же гортань претерпевает совсем незначительные изменения, за счёт чего голос остаётся высоким и звонким.

В некоторых случаях встречаются нетипичные голоса для звучания у мужчин либо женщин. Такие феноменальные исключения встречаются благодаря генетической мутации или как следствие дисбаланса гормонов.

С приходом старости также отмечается изменения голоса, он становится дребезжащим и слабым, это всё происходит из-за того что связки перестают смыкаться до конца, так как они становятся более истончёнными и слабыми. Ухудшение их функции также связано с недостаточной выработкой гормонов, которые после наступления периода старения практически не вырабатываются.

переохлаждение;
профессии, требующие постоянной речи (педагоги, актёры и др);
болезни гортани, лечение которых не было произведено своевременно.

Интересный факт! Ораторы, которые выступают с речью непрерывно в течение 2-3 часов, должны дать отдых голосовым связкам на последующие 8-9 часов, именно столько времени требуется для их восстановления, в противном случае грозит осиплость или хрипота голоса.

Заболевания

К сожалению, как и любой другой орган, голосовые связки подвержены различным патологиям под воздействием тех или иных причин. Патологии могут быть различного характера, для лечения одних достаточно проведения несложных манипуляций и покоя голоса, при иных заболеваниях потребуется хирургическое вмешательство и длительная реабилитация.

гранулёма — это доброкачественное образование, которое может возникнуть в результате травмы
гортани или при систематическом раздражении связок. К проявлениям гранулёмы относят охриплость голоса, чувство присутствия инородного тела в гортани желание его отхаркнуть. Также гранулёма, образование, которое может вызывать болезненные ощущения, в результате постоянного её раздражения при разговоре. Боль может возникнуть не только в области гортани, но и отдавать в ухо на стороне поражения. Внешне гранулёма представляет собою бледно-розовое образование, может расположиться как на широкой подножке, так и на тонкой. Образование имеет тенденцию к росту до тех пор пока будет подвергаться раздражению, а в случае с голосовыми связками подобное действие необратимо. Относительно лечения, хирургическое вмешательство проводиться лишь после того когда все консервативные методы оказались не эффективными. Для консервативного лечения важно исключить причину раздражающего фактора, создать полный голосовой покой. Если гранулёма не будет раздражаться в течение времени она сама рассосется;
узелки голосовых связок представляют собою доброкачественные наросты, которые возникают в следствие постоянной перегрузки связок. Чаще всего образуются у женщин среднего возраста, а также у людей, чья профессия связана с пением или с ораторским искусством. После частых перегрузок на складках образуются уплотнения, которые напоминают мозоли, при продолжении нагрузок они продолжают увеличиваться в размерах. Особых симптомов патология не имеет, может проявляться лишь безболезненная охриплость голоса, которая проходит после непродолжительного отдыха. Основой лечения является голосовая терапия, с применением стероидных препаратов для уменьшения отёчности складок гортани. Но после очередной перегрузки связок, узелки могут возникнуть вновь, заболевание носит хронический характер. В некоторых случаях предлагается удаление узелков при помощи лазера или криохирургических методов;
полипы — это доброкачественные образования, которые локализуются, как правило, в середине голосовых складок. Признаками полипов становится охриплость голоса, иногда чувство наличия инородного тела в глотке. Полипы имеют чёткие края, преимущественно красного цвета, строение нароста может быть дольчастого характера или иметь гладкую поверхность, размеры могут быть различными. Причиной возникновения полипов в основном является травма гортани и связок. Так же как и узелки, лечение полипов основывается на голосовой терапии, при её не эффективности прибегают к хирургическому вмешательству;
спастическая дисфония проявляется в непроизвольных движениях голосовых складок. Причинами таких нарушений чаще всего становятся психические нарушения, сильные стрессы или перегрузка связок. Болезнь передается по наследству, чаще поражает людей 30-40 лет. Спастическая дисфония характеризуется натянутостью и не естественностью голоса. Патология заключается в ограничении двигательной функции голосовых связок. Для лечения чаще всего используются инъекции специальных препаратов в область связок. Полностью излечить от патологии, к сожалению, не возможно, а лишь улучшить состояние больного. Если после инъекций не получен должный результат, может быть назначено оперативное вмешательство;
фонастения, патология, выражающаяся в слабом смыкании складок. Возникает по причине перегрузки голосовых связок или усталости нервной системы. Главным методом лечения фонастении является молчание. При хроническом течении заболевания без лечения может развиться полная афония, то есть потеря голоса;
рак голосовых связок — пожалуй, самое сложное заболевание, которое требует незамедлительного лечения. Точные причины его развития не установлены, но известно, что факторами, влияющими на возникновения атипичных клеток, являются курение и приём алкогольных напитков. Также злокачественная опухоль может переродиться в результате отсутствия лечения предраковых болезней, например, после полипоза. Лечение назначается индивидуально, как правило, оно имеет хирургический характер, требуется удаление опухоли, а также лучевое облучение.

Как видно, голосовые связки являются основным инструментом, позволяющим нам говорить. Но, от их работы зависит не только возможность говорить, но и защита дыхательных путей, так как складки перекрывают путь случайно попавшим крошкам или воде попасть в лёгкие или бронхи. Чаще всего с нарушениями функциональности данных анатомических структур сталкиваются люди, которым приходится много и громко говорить, певцы, актёры, учителя. Они больше остальных подвержены фактору риска образования заболеваний связок, для их предотвращения следует соблюдать голосовой режим и давать должный отдых связкам. В этом случае они наградят вас бесперебойной работой голоса без охриплости.

Наиболее характерным для данной формы дизартрии являются: 1) слабость артикуляционных и дыхательных мышц, особенно диафрагмы, гипокинезия гортанных мышц; 2) паретичность язычной, губной мускулатуры, мягкого нёба.


Дыхание в покое	Речевое дыхание
Дыхание поверхностное, ключичное. Возможен дифференцированный вдох и выдох через рот и нос. Губной и глоточный выдох свободные	Преобладает ключичный тип дыхания. Вдох короткий, поверхностный, выдох слабый. Асинхронность дыхания и фонации проявляется в быстром истощении силы выдоха в процессе речи

Неречевая фонация	Речевая фонация

При спастико-ригидной форме дизартрии наблюдается значительное изменение мышечного тонуса наряду с явлениями спастического пареза. При попытках произвольной речи резко возрастает мышечный тонус в артикуляционном, дыхательном и голосовом аппарате.

Наиболее характерными признаками данной формы дизартрии являются: 1) напряженность дыхательных мышц; 2) гиперкинезия гортани; 3) спастический парез в язычной, губной мускулатуре, мягком нёбе, что приводит к монотонности, назализации голоса.


Дыхание в покое	Речевое дыхание
Дыхание поверхностное, учащенное. Выдох непродолжительный. Воздушная струя слабая, рассеянная, толчкообразная	Дыхание поверхностное, учащенное. Нет дифференциации носового и ротового дыхания. Выдох короткий, слабый. Быстрое истощение силы выдоха в процессе речи. Наблюдается речь на вдохе одновременно с речью на выдохе

Неречевая фонация	Речевая фонация
	Голос слабый, тихий, иссякающий, по силе голос постоянно меняется. Голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. По тембру голос глухой, назализованный, хриплый, монотонный, немодулированный, сдавленный, зажатый, гортанный, форсированный, прерывистый, напряженный. Наблюдаются явления детонации и тремолирования. Голос быстро истощается. Темп речи быстрый. Постоянного ритма нет

Таким образом, при спастико-ригидной форме дизартрии ритмико-мелодико-интонационная сторона речи страдает в связи с асинхронностью в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, что связано с напряжением фонаторной мускулатуры.

При спастико-гиперкинетической форме дизартрии явления спастического пареза сочетаются с атетоидными и хореическими гиперкинезами. Артикуляционные движения беспорядочны, хаотичны, нелокализованы, аритмичны.

Голосовые расстройства при экстрапирамидных нарушениях описал М. Зееман, назвав их экстрапирамидным фонаторным синдромом. М. Зееман отмечает характерное нарушение дыхания, голоса и всей мелодической окраски речи при указанном синдроме. Так, дыхание, обычно укороченное, при аффективном состоянии больного ускоряется, появляется асинхронность между грудными и брюшными дыхательными движениями (напоминает дыхание при заикании). Голос изменяется по силе и длительности звучания в связи с гиперкинезией или гипокинезией гортани, нарушением дыхания. Наблюдается заметное сокращение фонаторного периода -- голос замирает через 3-5 с, больной делает частые вдохи. Тембр голоса приобретает носовое звучание в связи с отодвиганием поднятого мягкого нёба от задней стенки глотки. Но, как отмечает М. Зееман, ринофония не носит постоянного характера, увеличивается к концу фразы или к концу фонации. Для такой речи характерна монотония, монодинамия и нарушения темпа (его ускорение или замедление), поэтому во избежание диагностических ошибок необходима дифференциальная диагностика с заиканием. Кроме того, голос может быть афоничным или дисфоничным с ларингеальной гиперфункцией, глухим, чрезмерно громким, трудно управляемым. Певческим голосом эти дети обычно не владеют, петь не могут.

Наиболее характерными признаками спастико-гиперкинетической формы дизартрии являются:

1) гиперкинезы дыхательной мускулатуры, которые вызывают ее напряжение или, наоборот, слабость, вялость; следствие этого явления -- слабый, тихий голос, постоянно истощающийся, прерывистый;
2) дискинезия гортани, что обусловливает, с одной стороны, сдавленность голоса, а с другой -- его тремолирование и вибрирование;
3) спастический парез язычной, губной мускулатуры в сочетании с гиперкинезами, что придает голосу монотонный оттенок с выкриками и повышением голоса; фонетическая сторона речи страдает обычно незначительно.


Дыхание в покое	Речевое дыхание
Дыхание поверхностное, неравномерное. Выдох слабый, воздушная струя рассеянная. Нет координации вдоха и выдоха	Дыхание поверхностное, хаотичное, неравномерное, ключичное. Выдох слабый, короткий. Добор воздуха делается на каждом слове, часто наблюдается речь на высоте задержанного вдоха. Нет синхронности вдоха и выдоха

Неречевая фонация	Речевая фонация
	Голос слабый, быстро истощающийся, отрывистый, толчкообразный. Произвольные голосовые модуляции отсутствуют, звуковысотные изменения недоступны. Звонкость непостоянная -- в начале фонации голос звонкий, в конце -- глухой. Голос монотонный, назализованный, сдавленный, тремолирующий, вибрирующий, визгливый. Темп речи быстрый, но непостоянный, определенного ритма нет

Таким образом, при спастико-гиперкинетической форме дизартрии потенциальные возможности голосообразования значительно выше, чем их реализация в речевом потоке. В процессе произвольной фонации усиливаются гиперкинезы, в связи с чем звонкость голоса редуцируется, сила его истощается и уменьшается разборчивость речи. Мелодико-интонационная сторона речи страдает в значительной степени и с трудом поддается коррекции.

При атактической форме дизартрии артикуляционные движения теряют свою точность, координированность. На фоне понижения (гипотонии) мышечного тонуса может наблюдаться его повышение. Речь скандированная, несколько замедленная. Голос монотонный, немодулированный, прерывистый, хриплый. Звуковысотные модуляции и изменения по силе недоступны, при неречевой фонации голос сильный, звонкий.

Итак, дисфония при различных формах дизартрии у детей характеризуется своеобразным и сложным нарушением высоты, силы и тембра голоса со многими нейродинамическими наслоениями. Характеристика дизартрии осложняется клиническими синдромами детского церебрального паралича. Основной причиной расстройства голоса в одних случаях является асинхронность в деятельности артикуляционного, дыхательного и голосового аппарата, а в других -- паретичность движений голосовых складок и артикуляционной моторики. Изучение нарушений голоса может быть важным диагностическим признаком определения формы дизартрии у детей.

К периферическим органическим расстройствам голоса относятся нарушения голоса, связанные с патологоанатомическими изменениями в гортани, надставной трубе и снижением слуха.

При патологоанатомических изменениях в надставной трубе наблюдается ринолалия и ринофония. Дифференциальная диагностика ринолалии и ринофонии не представляет значительной трудности. Ринолалия это патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи; ринофония -- изменение оттенка, тембра голоса, обусловленное нарушением взаимосвязи носовой полости с ротоглоточным резонатором в процессе фонации без нарушений артикуляции и произношения.

Ринолалия и ринофония имеют место в речевой патологии и проявляются своеобразным нарушением тембра голоса и фонетической стороны речи.

Многие логопеды при исследовании больных с открытой ринолалией после операции уранопластики выявляют у них значительное нарушение голосовой функции. Голос глухой, немодулированный, с резким назальным оттенком. В результате утечки воздуха при речи через нос, ринолалики дают задержку его не в местах нормальной артикуляции (губное замыкание при произнесении звуков п, б, язычно-небное при т, д, к, г), а на голосовых складках, что придает речи гортанный характер.

Ринолалики, стесняясь своей речи, стараются говорить тише, в результате чего голос становится однотонным, слабым, приглушенным. Нарушения голоса при расщеплении нёба М. Зееман называет dysphonia palatina или palatophonia, в отличие от артикуляционных расстройств, т.е. раlatolaliа. Автор указывает на две причины палатофонии: ларингеальная гиперфункция и неправильный голосовой резонанс. «Голос возникает при сильном экспираторном давлении на голосовую щель и усиленном напряжении голосовых связок. При этом гортань сильно поднимается и сокращается надставная трубка... Голос образуется примитивно и сдавленно...» Изменение тембра гласных М. Зееман связывает с рядом анатомических и резонаторных причин, а также с неправильным движением языка и гортани. Причем чем старше ребенок, тем палатофония заметнее и неприятнее.

Польский логотерапевт А. Митринович-Моджеевска отмечает, что ринофония может сопровождаться ринолалией в следующих случаях: 1) если приобретенные факторы (например, дегенеративные изменения чувствительных и трофических нервных волокон глотки, нарушения функции мышечной системы дыхательных, фонационных и артикуляционных мышц) начинают оказывать свое влияние в первые годы жизни ребенка, когда артикуляционные механизмы еще полностью не сформированы; 2) если имеет место также и нарушение слуха; 3) если имеют место также нарушения артикуляции центрального происхождения.

Метод рентгенокинематографии подтвердил предположения А. Митринович-Моджеевска: при ринолалии функция голосовых складок характеризуется асимметричностью и асинхронностью. Наблюдаются также функциональные расстройства дыхательных мышц, и особенно диафрагмы их вялость, нескоординированность с фонацией и артикуляцией. Звучание гласных изменяется сравнительно мало, больше всего искажаются щелевые и смычно-щелевые согласные. Высота и интенсивность частот, составляющих спектр данного звука, меняется при ринолалии: звук понижается, интенсивность его уменьшается. Даже после удачной операции и фониатрического лечения голос этих больных отличается вокальной неполноценностью, они не способны производить голосовые усилия.

Т.Н. Воронцова отмечает нарушение высоты, силы и тембра голоса при ринолалии. Голос глухой, с резко назальным оттенком, монотонный, немодулированный, слабый. При определении степени гнусавости автор пользуется следующими терминами: резко назализованная речь и речь с легкой назализацией. Исследуя голосовую функцию у этих больных с помощью метода анализа, Т.Н. Воронцова выявила резкое понижение огибающей спектра в пределах 2000-3000 Гц. Все форматные области, кроме основного тона, выражены нечетко.

Расстройство голоса в значительной степени определяется функциональным нарушением дыхательной функции при ринолалии. Для этих больных характерен короткий поверхностный вдох, небольшой объем вдыхаемого воздуха и большая потеря выдыхаемого воздуха через носовые ходы.

Мягкое нёбо участвует в образовании замыкающего глоточного кольца (или нёбно-глоточного затвора) -- перемещается назад и вверх до контакта с валиком Раssavant, мышцы же боковых стенок глотки с обеих сторон замыкают глоточное кольцо. Uvula поднимается вверх и создает полную изоляцию носоглотки от ротоглотки. При недостаточном функционировании мышц, участвующих в образовании глоточного кольца, большая часть воздуха проникает в носовую полость, так как расстояние между задней стенкой глотки и мягким нёбом превышает 5-6 мм. Основное значение имеет длина мягкого нёба, и в меньшей степени -- его подвижность. На функцию нёбно-глоточного затвора также оказывает влияние степень открывания рта и положение нижней челюсти, что изменяет форму и размеры ротоглоточного резонатора, а следовательно, его акустическую настройку и высоту звучания гласных формант.

Существует тесная функциональная связь между мягким нёбом и гортанью, а также между глоткой и гортанью. Малейшее изменение положения мягкого нёба вызывает изменение положения голосовых складок. Раздражения рецепторов носовой полости и особенно слизистой оболочки мягкого нёба оказывают влияние на голосообразующий аппарат. Рецепторы мягкого нёба (особенно язычок) передают импульсы в центральную нервную систему, в результате чего с функцией мягкого нёба сонастраивается связанная с ним система ротоносоглоточного резонатора (действует механизм обратной афферентации).

Кроме того, существует взаимосвязь между мышцами замыкающего глоточного кольца и дыхательными мышцами (особенно диафрагмой), которые составляют во время фонации единую двигательную систему. При напряжении голосовых складок и дыхательной системы мягкое нёбо малоподвижно; при равномерных дыхательных движениях, легкости, звонкости голоса равномерны колебания голосовых складок и подвижно мягкое нёбо.

Таким образом, нарушение функции мягкого нёба (независимо от причин, ее вызывающих) приводит к нарушению координации в деятельности энергетической, генераторной и резонаторной систем и к снижению регулирующей роли центральной нервной системы. Происходит фиксация патологического рефлекса голосообразования, что осложняет логопедическую работу даже при благоприятных анатомо-физиологических данных (т.е. после ликвидации причин, вызвавших назализацию).

Назализованную фонацию можно отнести к дисфоническим расстройствам голосообразования, нарушению высоты, силы и тембра голоса. Но характерным признаком disphonia palatina является преимущественное нарушение тембра голоса. Назализация лишает тембр приятных модуляций, звуковысотных изменений, звонкости и полетности голоса. Кроме того, отмечаются слабость голоса, тенденция к излишнему его повышению, зажатое, сдавленное звучание, иногда сиплое и хриплое. Приглушенный, тусклый, мертвый звук голоса обедняет естественные интонации, мелодику речи, снижает ее выразительность. Больной затрудняется в передаче основных интонем -- вопроса, утверждения, восклицания, удивления, изумления (эмоциональные интонации), повеления, убеждения, просьбы (волевые интонации), повествования, перечисления, безразличия (логические интонации). Повышение и понижение тона, усиление и ослабление звучания почти недоступны детям, страдающим ринофонией.

Таким образом, при ринофонии нарушается основное звено речевой выразительности -- голосовые модуляции, что приводит к расстройству мелодико-интонационной стороны речи ребенка.

Выделяются два вида ринофонии -- открытая (rhinophonia aperta, hiperrhinophonia) и закрытая (rhinophonia clausa, huporhinophonia) (см. табл. 3 на с. 40).

Открытая ринофония обусловлена органическими (врожденными и приобретенными) и функциональными причинами.

Органическая врожденная открытая ринофония возникает при врожденном укорочении мягкого нёба, что является признаком порока развития -- соотношение длин твердого и мягкого нёба составляет 3:1 или даже 4:1 (вместо 2:1 в норме).

Органическая врожденная открытая ринофония может быть следствием открытой ринолалии, наступившей в результате расщепления твердого и мягкого нёба. В этом случае открытая ринофония проявляется лишь нарушением тембра голоса без фонетических дефектов.

Таким образом, привлечение сознательно-произвольного уровня регуляции речевой деятельности улучшает интонационные возможности ребенка. Но речь является высокоавтоматизированной моторной функцией, поэтому важно перевести произвольный контроль в бессознательно-непроизвольный.

Приобретенная органическая открытая ринофония возникает при приобретенных парезах и параличах мягкого нёба, миастении, перфорациях, свищах твердого или мягкого нёба, вызванных ранением, туберкулезом, сифилисом. Открытая ринофония может быть неприятным последствием тонзиллэктомии, когда послеоперационные рубцы стягивают мягкое нёбо и ограничивают его подвижность. К сожалению, подобный нежелательный послеоперационный эффект встречается довольно часто.

Неудачная операция может стать причиной открытой ринофонии, связанной с рубцовыми изменениями мягкого нёба. Иногда функция мягкого нёба восстанавливается самопроизвольно, но ринофония сохраняется вследствие сложившегося патологического рефлекса голосообразования (переходит в функциональную привычную форму). В этом случае также необходимы логопедические занятия по устранению назализации.

Чаще всего причиной открытой ринофонии являются периферические и центральные парезы и параличи мягкого нёба. Периферические параличи и парезы возникают после дифтерии, гриппа, при повреждении двигательных веточек язычно-глоточного и блуждающего нервов, при ранении или давлении опухоли. При этом наблюдается также хрипота и афония вследствие нарушения функции внутренних мышц гортани.

Центральный паралич или парез мягкого нёба встречается относительно редко. Следует отличать его от периферического паралича: при периферическом параличе мягкое нёбо неподвижно, нарушена не только фонация, но и глотание, жидкость проходит в нос; при центральном параличе подвижность мягкого нёба ограничена при фонации, но рефлекторные его движения при глотании сохраняются. Псевдобульбарный паралич может сопровождаться как периферическим, так и центральным (при стертых формах) параличом мягкого нёба (врожденным и приобретенным).

Своеобразно проявляется ринофония при заболеваниях экстрапирамидной системы: ринофония не носит постоянного характера -- более сильная к концу фонации или к концу фразы, иногда переходит в закрытую, которая снова переходит в открытую. Экстрапирамидная ринофония не связана с нарушением иннервации мягкого нёба. Это объясняется отодвиганием поднятого и напряженного мягкого нёба от задней стенки глотки. При фонации работают не только мускулы, поднимающие нёбо, но и их антагонисты. В зависимости от напряжения мускула, поднимающего или опускающего нёбо, возникает гиперринофония или гипоринофония (экстрапирамидный фонаторный синдром).

Функциональная открытая ринофония возникает по ряду причин. Иногда она появляется у ослабленных, астеничных детей с вялой артикуляцией, у которых мягкое нёбо не дотягивается до задней стенки глотки. Функциональная открытая ринофония может быть следствием истерических реакций, появляющихся в результате психической травмы, испуга, страха. Возникающие при этом истерические парезы мышц, а соответственно и ринофония, носят преходящий характер. Привычная функциональная открытая ринофония наблюдается после прошедшего постдифтерийного паралича нёба, удаления аденоидов, хоанальных полипов, опухолей носоглотки, перитонзиллярного абсцесса и т.д. Такое нарушение возникает в результате забывания представления о движении, утраты кинестетической опоры движения (в данном случае мягкого нёба) или вследствие создания новых физиологических условий для образования звуков речи. Так, после экстирпации опухолей носоглотки вследствие недостаточной дифференцированности ротового и носового выдоха воздушная струя начинает проникать в носовую полость при произнесении не только носовых, но и ротовых звуков.

Функциональная нестойкая открытая ринофония наблюдается при снижении слуха. Ее появление связано с неточной артикуляцией, в том числе неточен и нёбно-глоточный затвор.

Голос при открытой ринофонии нарушается в различной степени в зависимости от причин, ее вызвавших, а главное -- от полноценности функции мягкого нёба, его подвижности и длины. Специфические акустические признаки назализованного звука голоса объясняются усилением основного тона и низких тонов.

Диагноз основывается непосредственно на клиническом осмотре. Может понадобиться комплексное обследование для установления причины. Существует несолько хирургических подходов при неэффективности консервативной терапии.

Односторонний паралич голосовых складок является самым распротраненным. Около 1/3 односторонних параличей имеют неопластическое происхождение, 1/3 травматического происхождения, а другая треть имеет идиопатическое происхождение. Паралич nucleus ambiguus может возникать в результате внутричерепных опухолей, сосудистых заболеваний и димиелинизирующих процессов. Паралич возвратного нерва гортани возникает при заболеваниях шеи или грудной клетки, травме, тироидэктомии, отравлении нейротоксинами (свинец, мышьяк, ртуть), нейроинфекциях (дифтерия), травме шеи или позвоночника, а также при хирургических вмешательствах, болезни Лайма и вирусных инфекциях. Большинство идиопатических случаев скорее всего вызвано вирусным нейронитом.

Симптомы и признаки паралича голосовых складок

Паралич голосовых складок приводит к нарушению приведения и отведения складок. При параличе нарушается фонация, дыхание и глотание, а также может произойти аспирация пищи и жидкости в трахею. При одностороннем параличе голос может быть осиплым и хриплым, но дыхательные пути, как правило, не обтурированы, поскольку здоровая складка движется нормально. При двустороннем параличе обе складки располагаются в 2-3 мм от средней линии, и голос при этом звучит нормально, но интенсивность звука ограничена. При этом нарушается проходимость дыхательных путей, что приводит к развитию стридора, диспноэ с усилием, поскольку каждая связка приводится к средней линии голосовой щели благодаря эффекту Бернулли. Аспирация также представляет опасность.

Диагностика паралича голосовых складок

Ларингоскопия.
Различные методы исследования в зависимости от причины заболевания.

Диагноз основывается на данных ларингоскопии. Всегда необходимо выяснить причину. Оценка состояния больного проводится в соответствии с анамнезом и данными клинического осмотра. При сборе анамнеза врач обязательно спрашивает о наличии периферических нейропатий, включая возможный контакт с тяжелыми металлами. Для дальнейшего обследования может понадобиться КТ или МРТ, УЗИ, гастроскопия и бронхоскопия. Следует дифференцировать парез голосовых складок нейромышечного характера и перстнечерпаловидный артрит, при котором может возникнуть фиксация перстнещитовидного сустава. Фиксация перстнещитовидного сустава лучше всего выявляется при оценке пассивного движения во время прямой ларингоскопии в условиях общей анестезии. Перстнещитовидный артрит может возникать при ревматоидном артрите, наружной тупой травме гортани и длительной эндотрахеальной интубации.

Лечение паралича голосовых складок

Для увеличения объема складки в нее инъецируется паста с пластифицированными частицами, коллагеном, микронизированным дермисом, собственным жиром, что позволяет сблизить голосовые складки, улучшить голосообразование и предотвратить аспирацию.

Медиализация - это смещение голосовой складки к средней линии путем введения специального регулируемого импланта латерально от пораженной складки. Эту процедуру можно выполнить под местной анестезией, чтобы настроить и правильно расположить имплант в зависимости от изменения голоса пациента. В отличие от пасты с пластифицированными частицами, которая навсегда фиксирует складку, имплант можно настроить и изменить.

Реиннервация стала эффективной только в последнее время.

Может потребоваться постоянная или временная трахеостома (только при инфекции ВДП). Также применяется аритеноидэктомия с латерализацией истинных голосовых складок, что позволяет открыть голосовую щель и улучшить проходимость дыхательных путей, но может иметь противоположный эффект на качество голоса. Альтернативой эндоскопической и открытой аритеноидэктомии может стать задняя лазерная кордэктомия, которая позволяет открыть задний отдел голосовой щели. После успешного лазерного расширения задних отделов голосовой щели следует решить вопрос о необходимости длительно стоящей трахеотомии.

1.Узелки голосовых с кладок (узелки крикунов). Причины: неправильная техника фонации и голосоподачи, чаще диагностируется в детском возрасте (59-60%); образуются в результате чрезмерного приведения голосовых складок передней трети (узелковая зона) и форсированной твёрдой атаки. Локализация: узелки – микроскопические изменения слизистой оболочки 1-2 мм в диаметре, обычно симметричные, но бывают исключения; шилообразной формы с толстым основанием, отёчные или фиброзные пол характеру; колебания голосовых складок носят равномерный характер с малой амплитудой; неравномерные колебания отмечаются при неодинаковых узелках; на стороне более крупного узелка движения голосовых складок изменены больше. Акустические признаки: тональность голоса понижается, голос становится иссякающим, осиплым.

Отёчные узелки (молодые) хорошо поддаются консервативному лечению. Фиброзные (старые) узелки не подвергаются хирургическому удалению. Встречаются чаще у мальчиков, чем у девочек в 5-10 лет.

2. Полипы. Причины: неправильная техника голосоподачи и голосообразования; чрезмерно активное смыкание голосовых складок; форсированная твёрдая атака; перенапряжение голоса во время менопаузы. Локализация: округлая опухоль с гладкой поверхностью; виды – фиброзные (белесовато – жёлтые), ангиоматозные (возникшие в результате кровоизлияния, синюшно – красные); 6-8 мм – 20 мм; как правило располагаются на одной стороне и локализуются в задней трети голосовых складок. Акустические признаки: могут быть на широком основании или на ножке; в последнем случае изменение фонации практически не происходит, а диагностика оказывается случайной, т.к. у полипа небольшая площадь прикрепления и часто сам полип уходит в подкладочное пространство, не лишая фонации; иногда удаляются самопроизвольно во время кашля, но при этом могут попасть в дыхательные пути.

3. Папилломатоз. Причины: нет единой точки зрения о природе (вирусные заболевания, наследственные заболевания, загрязнение атмосферы, радиация, папилломатоз половых органов матери).

Локализация: бородавчатые опухоли, которые как грозди винограда могут закрыть весь просвет гортани (смерть). Акустические признаки: от практически неслышимого нарушения голоса до полного его отсутствия; проявляется в виде дисфонии, афонии, хриплого дыхания.

Доброкачественная опухоль, но в 3% случаев перерастает в злокачественную.

4. Кисты . Причины: перенапряжение в период острого или хронического воспалительного процесса гортани. Локализация: различают первичные и вторичные кисты. Первичные: истинные (ретенционные) встречаются чаще. Развиваются вследствие закупорки протоков слизистых желёз гортани, имеют вид пузырей, наполненных прозрачной, тягучей жидкостью; слизистая оболочка, покрывающая кисты истончена. Ложные кисты – возникшие вследствие перерождения кисты либо доброкачественной опухоли. Отличить истинную кисту от ложной можно по наличию в ней эпителия. Кисты правильной округлой формы, поверхность гладкая; слизистая оболочка сероватая, на её поверхности сеть кровеносных сосудов.

Акустические признаки: кисты развиваются, не причиняя беспокойства; увеличиваясь в размерах, дают ощущение неловкости при глотании, а достигая больших размеров могут вызвать затруднения при дыхании.

Маленькие кисты не вызывают неприятных ощущений, лечения не требуют. Большие вызывают нарушение актов дыхания и глотания, необходимо удалять.

5. Контактная гранулёма или язва Джексона. Причины: во время громкой речи голосовые складки ударяются друг о друга, образуется дефект эпителия, образуется гранулёмная ткань; иногда спонтанно отторгается и на месте дефекта появляется тонкий рубчик; в настоящее время предполагается, что причиной гранулёмы является вирусная инфекция. Локализация: гранулёма – соединительная ткань, богатая сосудами; имеет грибовидную форму с небольшим углублением, сине – красного цвета; чаще образовывается на правой голосовой складке, но бывает и на левой. Акустические признаки: степень охриплости голоса полностью зависит от величины гранулёмы; жалобы больных сводятся к выраженным болевым ощущениям в области гортани, наличию инородного тела в гортани, периодическому кашлю с выделением крови в мокроте; охриплость усиливается при длительных голосовых нагрузках.

Это наиболее стойкое и часто рецидивирующее заболевание гортани встречается в 4% случаев всех голосовых расстройств, чаще у мужчин.

6. Хордит. Причины: острая респираторная инфекция дыхательных путей (похоже с ларингитом), бактериальная инфекция. Локализация: при краевом характере отёчность свободного края голосовых складок; типичные фонаторные колебания в большинстве случаев не определяются, голосовые складки сомкнуты; при наличии фонаторных движений видно резкое сжатие краевых отделов в момент их смыкания; амплитуда колебания уменьшена. Акустические признаки: голос иссякающий, слабый, истощающийся, хриплый, грубый.

7. Онкологические заболевания гортани. Важна своевременная диагностика и правильное лечение. Встречаются чаще у взрослых после 40 лет, но бывают и у молодых. Одно из наиболее излечимых заболеваний (87%).