1. Что такое трепанация, для чего она проводится

Трепанация черепа (или краниотомия) – хирургическое вмешательство, при котором осуществляется вскрытие черепа различными способами и проникновение в его полость.

Трепанация черепа выполняется для лечения опухолей головного мозга, устранения патологий сосудов головного мозга, травматических повреждений головы, лечения внутримозговых инфекций, лечения некоторых неврологических состояний (к примеру, эпилепсии).

Клиническая картина

Совокупность проявлений болезни зависит от локализации и размера очага поражения. Ее составляет общемозговая и очаговая симптоматика.

Любой из перечисленных ниже процессов является следствием сдавливания структур головного мозга опухолью и повышения внутричерепного давления.

• Головокружение может сопровождаться горизонтальным нистагмом.
• Головная боль: интенсивная, постоянная, не купирующаяся анальгетиками. Появляется из-за повышения внутричерепного давления.
• Тошнота и рвота, не приносящая облегчение пациенту, также является следствием повышенного внутричерепного давления.

Многообразна, она зависит от локализации опухоли.

Двигательные нарушения проявляются появлением параличей и парезов вплоть до плегии. В зависимости от поражения возникает либо спастический, либо вялый паралич.

Нарушения координации характерны для изменений в мозжечке.

Нарушения чувствительности проявляются снижением или потерей болевой и тактильной чувствительности, а также изменением восприятия положения собственного тела в пространстве.

Нарушение устной и письменной речи. При локализации опухоли в области мозга, отвечающей за речь, у пациента постепенно нарастают симптомы, окружающие больного замечают изменение почерка и речи, которые становятся невнятными. С течением времени речь делается нечленораздельной, а при письме появляются одни каракули.

Нарушение зрения и слуха. При поражении зрительного нерва у пациента меняется острота зрения и способность распознавать текст и предметы. При вовлечении в патологический процесс слухового нерва у больного снижается острота слуха, а при поражении определенного участка мозга, отвечающего за распознавание речи, теряется способность понимать слова.

Судорожный синдром. Эписиндром часто сопровождает опухоли головного мозга. Связано это с тем, что новообразование сдавливает структуры головного мозга, являясь постоянным раздражителем коры. Как раз это и является провоцированием развития судорожного синдрома. Судороги могут быть тоническими, клоническими и клонико-тоническими. Это проявление заболевания чаще встречается у молодых пациентов.

Вегетативные нарушения выражаются слабостью, усталостью, нестабильностью артериального давления и пульса.

Психоэмоциональная нестабильность проявляется нарушением внимания и памяти. Зачастую у пациентов меняется характер, они становятся раздражительными и импульсивными.

Гормональная дисфункция появляется при неопластическом процессе в области гипоталамуса и гипофиза.

Операция по удалению опухоли головного мозга: основные виды, показания, противопоказания и способы реабилитации

Выбор операционной тактики напрямую зависит от заболевания. Череп вскрывают с одной или с обеих сторон. В зависимости от локализации трепанации бывают:

• фронтальные и бифронтальные – в лобной части;
• темпоральные – в височной области;
• субокципитальные – на затылке.

Это наиболее частое, традиционное оперативное вмешательство на черепной коробке. Ее выполняют следующим образом:

• хирург делает овальный или подковообразный надрез;
• временно снимает кость;
• проводит необходимые манипуляции на мозге;
• возвращает кость на место и фиксирует;
• кожу над ней зашивают.

Поскольку хирургические манипуляции происходят совсем рядом с продолговатым мозгом, отвечающим за дыхание и сердцебиение, риски этой операции весьма высоки.

Костный разрез выполняют при помощи проволочной трепанационной пилы илипневмотурботрепана – специального инструмента. Распил проводят под углом 45 градусов. Чтобы избежать повреждение тела мозга костным лоскутом его подшивают к надкостнице.

Показания к костно-пластической трепанации следующие:

Вскрытие черепа актуально при неоперабельных опухолях мозга и травмах, но его единственная цель - снижение внутричерепного давления. Когда локализация опухоли известна надрез делают прямо над ней, при неустановленной - начинают доступ от височной части со стороны ведущей руки пациента.

Чтобы исключить повторного повышения давления удаленную кость на место не возвращают, а отверстие в черепе прикрывается гипоалергенными синтетическими материалами.

Краниотомия

Краниотомия или краниэктомия отличается тем, что во время операции пациент пребывает в сознании, то есть находится не под общим, а под местным наркозом. Ему дают седативные препараты, а при необходимости местную анестезию сменяют общей

Краниопластикой называют процедуру восстановеления целостности черепной коробки не удаленным костным лоскутом, а искусственной тканью

Доброкачественные опухоли развиваются из клеток той ткани, в которой они появляются. Как правило, они не прорастают в соседние ткани (однако при очень медленнорастущей доброкачественной опухоли такое возможно), растут медленнее злокачественных и не метастазируют.

Злокачественные опухоли образуются из незрелых собственных клеток головного мозга и из клеток иных органов (и метастазов), занесенных током крови. Такие образования характеризуются быстрым ростом и прорастанием в соседние ткани с разрушением их структуры, а также метастазированием.

В современной медицине трепанация черепа еще называется краниотомией (но не трепанацией мозга). Другое название не меняет факта, что это – очень сложное хирургическое вмешательство. Появление новых методов борьбы со многими заболеваниями мозга позволяет прибегать к нему реже, чем раньше.

Операция начинается с выбора места для трепанационного отверстия: оно должно находиться как можно ближе к пораженному участку. Первым делом хирург разрезает в виде подковы мягкие ткани таким образом, дабы основание лоскута располагалось в нижней части, поскольку кровеносные сосуды проходят снизу вверх, и очень важно не нарушать их целостность.

Далее, с помощью специальных инструментов рассекается надкостница и кость под углом 45°. Такой угол распила нужен, чтобы наружная поверхность костного лоскута превышала внутреннюю, и при восстановлении целостности черепа изъятый фрагмент не провалился внутрь. Достигнув мозговой оболочки, врач-хирург выполняет манипуляции непосредственно в полости черепа (удаляет опухоль, устраняет кровоизлияние).

Заканчивается краниотомия наложением швов:

• твердая оболочка мозга зашивается рассасывающимися нитями;
• лоскут фиксируют специальной нитями либо проволокой;
• кожа и мышцы ушиваются кетгутом.

Предлогами для проведения резекционной краниотомии являются патологии, провоцирующие стремительное увеличение внутричерепного давления, угрожающее жизни, либо способствующее смещение мозговых структур, что чревато их ущемлением и летальным исходом. К таким состояниям относятся:

• кровоизлияния в мозг;
• отек мозга;
• травмы (ушибы, гематомы, размозжение тканей в результате удара);
• неоперабельные опухоли больших размеров.

Трепанация в таких случаях является паллиативной процедурой, то есть она не устраняет заболевание, а лишь ликвидирует опасное осложнение.

Лучшим местом для операции является височная зона. Здесь оболочку мозга после удаления костного лоскута будет защищать мощная височная мышца.

Как делают резекционную трепанацию черепа? Также как и при костно-пластической краниотомии, разрезаются мягкие ткани и кость. Костный фрагмент удаляют так, дабы диаметр отверстия составлял 5 - 10 см. Обнаружив набухание оболочки мозга, хирург не спешит ее рассекать, чтобы не возникло смещение мозговых структур.

Краниотомия любого вида может длиться несколько часов, и ее применяют только при серьезных показаниях, угрожающих жизни пациента. Никто не будет делать такую операцию, например, при микроинсульте – для устранения его последствий существуют более щадящие методы терапии.

Традиционный вид операции по удалению опухоли - трепанация черепа. Проводится под общим наркозом и заключается в удалении новообразования через искусственное отверстие в черепной коробке.

После удаления опухоли пациента на очень короткое время выводят из-под действия наркоза. Это необходимо для определения возможной дисфункции потревоженного участка головного мозга.

Как только все необходимые манипуляции будут проведены, кость возвращают в прежнее положение и закрепляют с помощью винтов. Для исключения распространения раковых клеток на здоровые ткани проводится лучевая терапия после удаления опухоли головного мозга. Это помогает разрушить не попавшие под удаление злокачественные клетки.

Несмотря на то что трепанация считается классическим способом проведения подобной операции на сегодняшний день существует довольно много более щадящих методов хирургического удаления опухоли.

1. Лазерная хирургия. Во время ее проведения используется лазерный луч. К основным преимуществам этого вида хирургического вмешательства можно отнести полное отсутствие капиллярных кровотечений и природная стерильность лазера. Этот фактор предотвращает возможность инфицирования тканей. К тому же при операции, проведенной с помощью лазера, полностью исключается переход раковых клеток на здоровые, что нельзя сказать о традиционной операции.

Принцип действия гамма ножа

Какой именно способ хирургического вмешательства использовать при удалении опухоли решает специалист, после осмотра и полного обследования пациента. При возможности, больному могут предложить несколько видов операции на выбор, после чего принимается совместное решение использовать тот способ лечения, который является оптимальным в конкретной ситуации.

Грамотно проведенная операция по удалению опухоли головного мозга, на сегодняшний день, является одним из самых эффективных и надежных методов лечения данного заболевания.

В зависимости от типа, характера и степени патологии, может осуществляться как полное, так и частичное удаление новообразования.

Перед тем, как решиться на проведение хирургического вмешательства, важно ознакомиться с видами операций, со всеми существующими рисками, а также с наиболее эффективными и действенными реабилитационными методами.

В современной онкологической практике применяется два основных вида вмешательств, позволяющих удалить новообразование в структуре головного мозга - это трепанация черепа и лучевая терапия. Каждый из этих методов необходимо рассмотреть подробно.

Трепанация черепа

Трепанация черепа, также известная, как краниотомия, является традиционным и самым широко распространенным методом удаления опухолей.

Схема трепанации черепа

Для того чтобы удалить пораженный участок, хирург выполняет в черепной коробке специальное отверстие, имеющее размер, необходимый для беспроблемного доступа инструментов. При этом также временно удаляют фрагмент черепной кости вместе с надкостницей.

Для выполнения данного типа операции применяют методы общего наркоза. Однако на протяжении хирургического вмешательства пациента время от времени выводят из-под воздействия наркоза - это необходимо для того, чтобы доктор мог убедиться в том, что функция головного мозга не пострадала в результате удаления одного из его участков.

Трепанация черепа в медицинских кругах - достаточно сложная по своему проведению операция, известная еще древним эскулапам, когда при помощи вскрытия черепной коробки врачи лечили опухоли, внутренние кровоизлияния и травмы.

По своей сути трепанация - это создание отверстия в кости черепа и открытие доступа к серому веществу мозга, сосудам и его оболочке, патологическим новообразованиям. Она имеет свои строгие показания к проведению, но при шоковом состоянии и термическом состоянии пациента, а также в иных случаях имеет определенные ограничения к проведению.

Медицинские показания к проведению трепанации

Современная медицина развивается с каждым годом и показаний к проведению трепанации становятся все меньше - это достигается за счет применения менее травматических методов и способов лечения. Но сегодня именно трепанация - единственный метод в определенных ситуациях быстро справиться с патологическим процессом, не допуская развития необратимых, негативных последствий.

Медики отмечают, что основаниями для проведения декомпрессивного вида трепанации, выступают заболевания, способствующие резкому увеличению внутричерепного давления, смещению серого вещества головного мозга относительно нормального его положения. Это грозит последующим его ущемлением и высоким риском наступления летального исхода. В этом случае речь идет о таких патологических изменениях:

• внутричерепные виды кровоизлияния в мозг;
• травмы головы, ушибы, сочетаемые с образованием отека и гематом;
• абсцесс головного мозга и крупные по своим размерам, неоперабельные типы новообразований;

При помощи данного вида трепанации патология не устраняется, но ликвидируется опасное для пациента ее последствие.

Процесс подготовки к оперативному вмешательству

При возникновении необходимости применить трепанацию черепа - немаловажное значение имеет предварительная подготовка пациента к оперативному вмешательству. Если времени достаточно и оперативное вмешательство проводится в плановом режиме - врач назначает всестороннее обследование. В этом случае врач назначает сдачу лабораторных анализов, обследование при помощи МРТ и КТ, а также осмотр и консультация узкопрофильных медицинских специалистов. Обязателен осмотр и консультирование терапевта - он и решает вопрос о необходимости проведения трепанации.

Если же времени нет и оперативное вмешательства проводится в сжатые сроки и времени на подготовку у хирургов мало - пациент проходит минимум обследований. В частности, это общий и биохимический лабораторный анализ крови, МРТ или же КТ - они помогут точно определить место патологии, коагулограмма.

Если оперативное вмешательство - плановое, то накануне операции, после 6 вечера пациенту запрещено пить и есть, он проходит осмотр и консультирование у хирурга и анестезиолога. Главное на данном этапе - сосредоточиться, отдохнуть и не волноваться, а если нервозность повышена, то принять успокоительные препараты. Перед самой операцией на голове - волосы выбривают участок обрабатывают анестетиками, а череп фиксируют в нужном для хирурга и полноценного проведения операции положении. Пациента вводят в сон при помощи наркоза и начинается работа хирурга.

Способы трепанации

В практике хирургов трепанация проводится одним из описанных ниже методов.

1. Костно-пластический вид трепанации. В этом случае врач вскрывает черепную коробку на том участке, где путь к пораженному участку мозга - самый короткий. Прежде всего, последовательно делается разметка в виде подковы на коже, далее отделяются мягкие ткани на голове - лоскут кожи в этом случае находится внизу, не допуская тем самым сбоя в кровотоке. В большинстве своем ширина отделяемого участка кожи на голове не превышает 6-7 см., далее врач просверливает черепную кость, добирается до твердой мозговой оболочки и, рассекая ее проникает в полость черепа. После проводят все необходимые хирургические манипуляции -
2. Резекционный вид трепанации - ее проводят при диагностировании внутричерепной опухоли, удалить которые невозможно в силу быстрого отека мозга из-за травм и гематом. Чаще всего - проводят ее в височной области, поскольку кости черепной коробки защищают височный тип мышц, и трепанационное окно именно она будет перекрывать, надежно защищая в будущем. В отношении косметического эффекта - наложенные швы менее заметны за ухом и пациент не так страдает от внешнего дискомфорта.

Костнопластическая трепанация черепа в лобно-теменно-височной области.

В начале оперативного вмешательства врач снимает в форме подковы лоскут кожи и мышц, отворачивает его, далее надсекает надкостную ткань. Делает в кости отверстие при помощи фрезы - в итоге получается отверстие в виде трапеции в диаметре от 5 и до 10 см. При внутричерепной декомпрессии врач постепенно удаляет твердую оболочку мозга, проводит необходимые декомпрессионные манипуляции. Завершением работы хирурга есть ушивание тканей - в этом случае твердая оболочка мозга не затрагивается. Костный участок на него врач не укладывает - если есть внешний дефект, то он может быть устранен при помощи синтетических медицинских материалов.

Послеоперационный период и восстановление пациента

После операции врачи следят за состоянием пациента круглосуточно, контролируя работу его внутренних органов и систем. Чаще всего на 2-3 сутки пациента могут перевести в отделение нейрохирургии при благополучном течении операции и проводит там порядка 2 недель.

На всем периоде пребывания пациента в больнице важно следить за отходом излишней жидкости по дренажной системе, за состоянием отверстия при проведении резекционного типа трепанации. Если у пациента диагностируют отек лица и темные круги под глазами, набухание в месте оперативного вмешательства повязки - скорее всего, развивается послеоперационная гематома и отек мозга.

Как оперативное вмешательство, трепанация всегда сопровождена высоким риском всевозможных осложнений - инфекции и воспаления, менингит и энцефалит, гематомы при недостаточном гемостазе и несостоятельность самих швов. Негативными последствиями вскрытия черепной коробки могут быть:

• неврологической природы нарушения в силу повреждения оболочки мозга, сосудов и тканей;
• поражение и расстройство двигательной активности и понижение чувствительности;
• интеллектуальные расстройства и судороги;

Как отмечают медики - самое опасное негативное последствие после проведения трепанации черепа есть вытекание ликвора из ран. Это может спровоцировать занесение инфекции и развитие менингококкового энцефалита.

Не менее серьезным, косметическим дефектом есть нарушение симметрии черепа, его деформирование - в этом случае врачи проводят методы косметической хирургии и коррекции. Чтобы защитить ткань мозга, серое вещество - после резекционного вида трепанации врачи рану закрывают синтетическими, специальными пластинами.

Курс реабилитации и восстановления после вскрытия черепной коробки предусматривает не только медикаментозную терапию, но и устранение неврологического типа расстройств, а также адаптацию пациента, как в трудовую, так и в социуме. Пока врачи не сняли швы - рана ежедневно обрабатывается, повязки меняются, а вот помыть голову и волосы пациент может только по истечении 2 недель после вмешательства хирургов.

Если пациента беспокоят приступы сильной боли - врач назначает прием анальгетиков, при негативном проявлении судорог - противосудорожные препараты. Весь курс восстановления и реабилитации врачи составляют с учетом природы патологии, которая стала основанием для проведения трепанации.

После оперативного вмешательства пациент может проходить курс реабилитации и заново учиться ходить и говорить, постепенно восстанавливая память и иные нарушенные патологией функции. Показан не только постельный режим, но и исключение эмоциональной, психологической и физической нагрузки. При серьезных и тяжелых нарушениях речи и памяти, мышления - пациенту показан дополнительный уход, профильный курс реабилитации с учетом негативных последствий. В некоторых случаях устанавливается инвалидность - этот вопрос решает специальная медицинская комиссия, с учетом состояния пациента, степени поражения и негативных последствий.

Трепанация черепа - сложное оперативное вмешательство, которое подразумевает проделывание в кости искусственного отверстия для доступа к головному мозгу. В процессе могут возникать осложнения, часть из которых не зависит от мастерства хирурга и может привести к инвалидности или смерти пациента. И даже если все проходит благополучно, восстановление после трепанации черепа будет долгим и потребует от больного неукоснительного соблюдения требований лечащего врача.

Операционное вмешательство, затрагивающее головной мозг, настолько серьезно, что проводится в единственном случае - если под угрозой не просто здоровье человека, а его жизнь. Трепанацию назначают:

• если в мозгу больного зреет новообразование - даже если оно никак не связано с онкологией, по мере роста оно будет сдавливать отделы мозга, вызывать чудовищные мигрени и галлюцинации, делая нормальную жизнь практически невозможной;
• если в мозгу больного развивается рак - по мере развития новообразования, оно начнет не просто сдавливать соседние отделы, но и поражать их метастазами, что может привести к инвалидности, а в последствии и летальному исходу;
• если в мозгу больного протекает воспалительный инфекционный процесс - чем дальше он заходит, тем больше вероятность необратимых повреждений, которые приведут к отказу определенных отделов и, соответственно, функций организма;
• если череп больного был поврежден вследствие черепно-мозговой травмы - трепанация может проводиться, чтобы извлечь осколки кости, оценить нанесенный ущерб и, по возможности, компенсировать его;
• если больной пережил инсульт, спровоцированный тромбозом - трепанация проводится, чтобы удалить заткнувший сосуд тромб;
• если больной страдает от тромбоза и риск инсульта очень велик - трепанация проводится, чтобы удалить тромбы;
• если больной страдает от мозгового кровотечения, спровоцированного внезапным разрывом сосуда - трепанация призвана открыть врачу доступ к мозгу и возможность справиться с кровотечением;
• если есть подозрение на рак головного мозга и нужно провести биопсию - трепанация открывает мозг, для того, чтобы из него можно было взять образцы ткани.

По менее серьезным поводам трепанация не проводится - пока это возможно, врачи всегда стремятся обойтись без настолько серьезного вмешательства. Особенно велики их усилия, если шансы больного пережить операцию без осложнений не слишком высоки.

Факторы, повышающие риск осложнений

Трепанация черепа всегда проходит с определенным риском осложнений, но существуют факторы, которые могут значительно его поднять - равно как и риск развития осложнений в восстановительный период. Чтобы как-то компенсировать это, следует учитывать, что в опасности находятся:

1. Люди пожилого возраста. Изношенные сосуды сердца и мозга могут не выдержать нагрузки при общем наркозе, сниженные жизненный тонус и скорость метаболизма могут значительно повлиять на успешность восстановительного процесса, сопутствующие заболевания (а к старости они развиваются даже у самых здоровых и успешных людей) могут сказываться на исходе операции.
2. Дети. Компенсаторные механизмы организма ребенка еще недостаточно развиты, как и его иммунитет, потому любое оперативное вмешательство представляет для детей значительный риск. Кроме того, маленькому ребенку невозможно объяснить необходимость соблюдения режима после трепанации черепа он может навредить сам себе.
3. Люди, уже пережившие в жизни операции на черепе. Часто впоследствии первой операции образуются спайки между оболочками мозга и его веществом, прижимающиеся к тому участку кости, который когда-то вскрывали. При повторном вмешательстве высок риск повредить всю конструкцию.
4. Люди, страдающие от заболеваний крови. Гемофилия, анемия - любые болезни, влияющие на скорость свертываемости крови, значительно повышают вероятность возникновения кровотечения во время операции и добавляют проблем с тем, чтобы как-то его компенсировать.
5. Люди, страдающие от сахарного диабета. Из-за специфических особенностей этого заболевания в той или иной мере оказываются повреждены все кровеносные сосуды, что значительно затрудняет восстановительный период.
6. Люди, страдающие от любых синдромов дефицита иммунитета. При их наличии вероятность развития инфекционного воспалительного процесса в результате оперативного вмешательства повышается в разы. При возможности, врачи избегают назначать больным этой группы трепанацию черепа - но если она все же необходима, нужны большие усилия, чтобы компенсировать болезнь.

Однако, даже если человек полностью здоров, восстановительный процесс будет долгим и от развития осложнений застраховаться никак не получится.

Возможные осложнения

Есть два варианта осложнений, которые могут развиться у больного, которого определили на операцию:

1. Ранние. Их возникновение происходит непосредственно во время вмешательства и часто даже не зависит от мастерства хирурга. Среди них:

• Кровотечения. Поскольку мозг обильно снабжается кровью, потеря будет быстрой и обильной - именно поэтому у хирургов всегда наготове кровь для переливания.
• Повреждение мозгового вещества. На нынешнем уровне развития медицины встречаются редко, но могут приводить к полному отказу задетой области мозга.
• Отек. Именно им мозг реагирует на любую внештатную ситуацию. При неаккуратной трепанации возможно смещение мозгового вещества к области вмешательства - часто с патологиями и разрывами.
• Летальный исход. Может развиваться по самым разным причинам, вплоть до простого отказа сердца из-за наркоза и вызванной им чрезмерной нагрузки.

1. Поздние. Их возникновения следует ждать после трепанации, в восстановительный период. Спровоцировать их может несоблюдение рекомендаций врача, не аккуратно проведенная операция и слабость организма после вмешательства. Среди них:
2. Инфекция раны. Если гигиенические нормы были выдержаны недостаточно строго, есть шанс, что воспалятся и разбухнут края раны, причиняя пациенту боль.
3. Инфекции мозга. Встречаются очень редко, но имеют тяжелейшие последствия, провоцируя забывчивость, необратимые изменения личности, судороги, отказы определенных отделов.
4. Тромбы и застой крови. После операции человек обычно двигается мало, потому велика вероятность развития тромбоза, который грозит уже своими осложнениями, вплоть до инсультов и инфарктов.
5. Неврологические нарушения. Ткани мозга могут отекать, из-за чего будет нарушаться работа его отделов. Человек может испытывать проблемы со всем, от речи до координации - постоянные или временные, в зависимости от обширности поражения.

Также пациент может чувствовать себя подавленным, испытывать проблемы со сном и аппетитом, страдать от нарушений речи и координации, может стать раздражительным или плаксивым. Главное - внимательно отслеживать любые подозрительные симптомы и, пока длится реабилитация после трепанации черепа, осторожно сообщать о них лечащему врачу.

Неважных симптомов не бывает - если что-то вызывает у больного беспокойство, об этом нужно говорить.

Восстановительный период в стационаре

Даже если операция прошла полностью успешно, больного оставляют в стационаре для наблюдения и компенсации последствий вмешательства на протяжении недели. За это время:

1. В первые сутки. Первые несколько часов, пока больной отходит от наркоза, на нем остается кислородная маска, к руке подключены катетеры, фиксирующие пульс и подающие в вену питательный раствор, к голове датчик, фиксирующий внутричерепное давление. Как только пациент очнется, врач оценивает его общее состояние, насколько хорошо у него с координацией, адекватен ли он. Маска снимается, снимаются и катетеры.
2. Во второй день. Больному разрешают подниматься и самостоятельно добираться до туалета. Снимается дренаж, позволяется самостоятельно принимать пищу, если больной чувствует себя на это способным. Лицо его пока все в синяках и отеках.
3. В дни с третьего по седьмой. Больной восстанавливает основные функции организма, синяки и отек потихоньку сходят, врачи пристально наблюдают за его состоянием. Если есть подозрения на осложнения, их стараются купировать в самом начале.
4. На седьмой день. Снимают скобы, которые остались после трепанации и, выдав больному все необходимые предписания, выписывают его домой.

Все время, пока идет восстановление после операции трепанации черепа, больной может получать следующие медикаментозные средства:

• обезболивающие - они позволяют снять постоянную боль в ране на голове;
• противовоспалительные - они позволяют снизить вероятность развития инфекционных осложнений почти до минимума;
• седативные - они позволяют обеспечить больному постоянное спокойное и ровное настроение, что полезно, ведь нервничать ему нельзя;
• противосудорожные и противорвотные - они позволяют избавить больного от неприятных побочных эффектов;
• стероидные - они удаляют из организма ненужную воду, что приводит к снижению давления.

Кроме того, каждый день проводится обработка раны, необходимая для того, чтобы она не воспалилась и не загноилась. Помимо медикаментов больному обычно назначают:

1. Диету. Ослабленный организм должен тратить все силы на восстановление, а не на переваривание еды, потому в первую неделю больничная пища обычно бывает максимально легкой для переваривания. Вареные и пюре, компоты и кисели, немного хлеба. Часто сочетание препаратов может вызвать у пациента запор, и тогда ему советуют больше пить.
2. Дыхательные упражнения. При малоподвижном образе жизни легкие всегда страдают, потому с первого же дня пациенту показывают комплекс упражнений, которые он должен выполнять лежа - обычно это разнообразные вдохи и выдохи.

В первую неделю нельзя активно двигаться и нервничать. Только покой и врачебный контроль позволяют восстановиться достаточно для выписки.

Восстановительный период дома

Даже после успешно прошедшей операции, нужно уделить много внимания восстановительному периоду - продолжаться он должен не менее полугода. Следует:

• Отказаться от вредных привычек - они способны спровоцировать проблемы.
• Не поднимать тяжести - грузы больше трех килограммов противопоказаны полностью.
• Воздерживаться от нервных волнений - если не получается, следует пропить курс успокаивающих трав. Если и они не оказывают влияния, это может быть свидетельством развивающегося неврологического заболевания и стоит обратиться к врачу.
• Воздержаться от наклонов - если нужно что-то поднять, лучше будет присесть.
• Гулять - каждый день, в не слишком быстром темпе. Желательно выбрать для прогулок тихое спокойное место, подальше от суеты города. Подойдут тенистый парк или маленькая роща.
• Придерживаться диеты - правильное питание очень важно для нормального восстановления.

Если трепанация черепа прошла успешно, восстановительный период позволяет пациенту вернуться к полной жизни за относительно небольшой срок. Главное - слушать врача, следить за состоянием своего здоровья и никуда не торопиться.

Трепанация черепа – сложная разновидность хирургического вмешательства, способная оказать серьезное влияние на рабочие процессы мозга. После операции требуется реабилитация, основанная на комплексе восстановительных процедур с локализацией и устранением последствий недуга. Человек получает возможность для возвращения к полноценной жизнедеятельности и восстановлению трудоспособности.

Трепанация черепа – что это?

Трепанация черепа представляет собой сложнейшую операцию нейрохирургического плана . Медики должны провести вскрытие черепной коробки. При этом точность действий позволяет гарантировать успешное восстановление пациента. В протичном случае работа мозга может быть необратимо нарушена.

1. Создание отверстия для введения катетеров, а также щупов.
2. Классическая методика предполагает срезание части черепа. Такая методика, в первую очередь, предполагает обязательную дальнейшую пластику.
3. Стереотаксия. Операция проводится с контролем через персональный компьютер, созданный специально для использования в медицине. К тому же медики могут ограничиться созданием минимального отверстия для проведения хирургических действий.
4. Краниотомия.

Когда требуется проведение операции?

1. Наличие новообразований и характера.
2. Травмы головы.
3. Образование тромбов.
4. Последствия инсульта. Предполагается возможность улучшения состояния пациента .
5. Инфекционные процессы мозга.
6. Нервно-психические нарушения.
7. Биопсия мозговой ткани с целью постановки правильного диагноза.

Операция предполагает повышенную сложность относительно проведения. Хирурги должны не только выполнить все поставленные задачи максимально аккуратно, но и гарантировать защиту пациента от всевозможных осложнений, ведь они могут возникнуть после операции и нарушить процесс выздоровления.

Какие осложнения являются наиболее распространенными?

1. Отек мозга.
2. Внутренние кровотечения.
3. Инфекционные воспалительные процессы.
4. Функциональные нарушения головного мозга. В большинстве случаев данное состояние является необратимым.

В некоторых ситуациях проявляются сопутствующие заболевания, которые предполагают обязательное лечение. Среди таких заболеваний следует отметить нарушения сердечно-сосудистой системы (сердечные приступы и гипотония), кишечника, а также мочевого пузыря.

Правильность действий хирургов и врачей, участвующих в реабилитационном периоде, определит возможность восстановления физической, а также психической деятельности, влияние на здоровье и жизнь человека.

Особенности раннего послеоперационного периода

Для того, чтобы исключить гематому, под лоскуты следует подвести специальные выпускники, которые выполнены в виде специальных трубочек из резины. В обязательном порядке концы трубочек должны находиться под защитной повязкой. По трубкам будет вытекать кровяная масса, которая впоследствии сможет пропитывать бинт. Если же будет происходить серьезное намокание повязок, предполагается смена повязочного материала с дополнительным использованием бинта.

Мозговая оболочка после хирургического вмешательства должна быть зашита герметично. В противном случае в кровяной массе могут появиться следы спинномозговой жидкости.

В большинстве случаев выпускные резиновые трубки снимают через сутки после проведения хирургической операции. Для того, чтобы не допустить просачивания спинномозговой жидкости, гарантировать отсутствие инфекции, следует использовать провизорные швы в виде дополнительных.

Первый день после хирургического вмешательства оказывается поистине важным, так как следует внимательно следить за повязкой в области, где проводилась трепанация. Послеоперационная гематома может привести к набуханию бинтов. Отек мягких тканей лба и век, кровотечение глазниц оказываются опасными.

Вторичная ликворея – одно из самых опасных последствий, которое может проявиться даже на ранней стадии. При таком патологическом процессе появляется значительный риск инфицирования содержимого черепной коробки. Пациент может столкнуться с менингитом, а также энцефалитом. По данной причине крайне важно своевременно выявить ликворею, которая может содержаться в кровяной массе. Только, если меры будут приняты своевременно, человека удастся успешно защитить от осложнений, повысить шансы на успешную адаптацию в обществе.

Как проводится реабилитационный период?

Реабилитация должна быть направлена на восстановление жизнедеятельности человека. По данной причине следует преследовать сразу несколько задач, каждая из которых оказывается поистине важной.

1. Локализация воспалительного процесса мозга после хирургического вмешательства.
2. Нейтрализация последствий операции.
3. Уменьшение риска осложнений.
4. Восстановление жизненно важных функций в минимальные сроки.
5. Предоставление возможности для пациента выздороветь и вновь включится в общественную деятельность.

Реабилитационный процесс всегда обещает быть сложным и продолжительным. При этом результаты во многом определяются возрастом и особенностями общего состояния здоровья пациента.

Интенсивная терапия предполагает следующие действия:

1. Использование анабиотических, обезболивающих, стероидных, противорвотных препаратов.
2. Тестирование связей мозга для понимания восприятия реальности и физических возможностей человека.
3. Регулярная обработка раневой поверхности.
4. Дренаж жидкостей, которые содержатся в тканях головного мозга.
5. Профилактика пневмонии, отеков, а также кровотечений.

Дальнейшая реабилитация включает в себя проведение физиотерапевтических мероприятий, трудотерапевтическую медицину, ЛФК, массажи, соблюдение правильного распорядка дня, контроль за питанием на основе лечебной диеты, занятия с логопедом, прогулки. В любом случае трепанация черепа не позволит восстановить моторику и мыслительные процессы до совершенного уровня.

Также называемая «краниотомия», представляет собой разрез черепной коробки и удаление части кости (лоскута) черепа, которая вырезается с целью обеспечения доступа к мозгу. Операция может быть проведена разными способами , называющимися соответственно удаляемой части черепа.

Полное название процедуры, как правило, соответствует площади и сложности хирургического вмешательства . Небольшие разрезы размером с копейку носят название «краниотомии замочной скважины ». Для проведения трепанации посредством миниатюрных отверстий применяются эндоскопические инструменты и визуализационные техники. Краниотомия замочной скважины в большинстве случаев проводится если необходимо:

• Вставить желудочковый шунт при гидроцефалии;
• Вставить глубокий стимулятор мозга в случае операции при паркинсонизме;
• Вставить монитор интракраниального давления;
• Провести патологической ткани мозга;
• Удалить кровяной сгусток;
• Вставить эндоскоп при операции аневризмы и опухолей мозга.

Трепанация больших по размеру лоскутов черепа носит название «хирургии основания черепной коробки». Такой вид краниотомии предполагает частичное удаление костной ткани , поддерживающей нижнюю часть мозга, где расположены тонкие черепные сосуды и нервы. Врачи применяют специализированные компьютерные программы для планирования и определения возможных последствий трепанации черепа, а также выявления поражений.

Ход операции трепанации черепа

Выполняется в 6 этапов. В зависимости от патологии и сложности ее лечения хирургическое вмешательство может длиться от трех до пяти часов.

Этап 1. Подготовка к операции

Пациент приезжает в клинику утром перед процедурой, натощак. Непосредственно перед хирургией через вену на руке вводится анестетик. После того, как пациент засыпает, его голова помещается в фиксирующее устройство, удерживающее ее в одном положении на протяжении всей операции.

Этап 2. Проводится разрез кожного покрова

Поверхность кожного покрова головы обрабатывается антисептическим препаратом и делается разрез за линией роста волос. Обычно перед такой процедурой бреется вся область предполагаемого разреза, но иногда используется щадящая техника бритья, при которой бреется лишь часть площади планируемого надреза.

Этап 3. Выполняется трепанация черепа

Кожа головы и мышцы отсоединяются от кости. Затем специальным инструментом проделывается одно или более небольшое отверстие в костной ткани. Вырезанная часть черепа поднимается и устанавливается обратно по завершении операции.

Этап 4. Операция на мозге

После открытия твердой оболочки мозга посредством хирургических ножниц врач открывает ткани в области, требующей лечения. Нейрохирурги в ходе операции используют специальные увеличивающие очки, называемые операционным микроскопом, который позволяет точно рассмотреть сосуды и нервы, тем самым максимально предотвращая возможные последствия трепанации черепа.

Этап 5. Исправление патологии

В связи с тем, что мозг закрыт внутри костей черепной коробки, его ткани нельзя легко переместить в сторону для получения доступа к патологии и устранения проблемы. Для этого используются миниатюрные инструменты, которыми можно манипулировать внутри мозга и не повреждать окружающие ткани (, лазеры, УЗ-аспираторы, системы компьютерной визуализации с руководящими указаниями и др.). Для стимуляции определенных черепных нервов применяется специальный мониторинг, позволяющий контролировать реакции в головном мозге. Это дает возможность хирургу сохранить функцию нерва и убедиться, что он не поврежден. На данном этапе также можно убедиться, что операция трепанации черепа прошла без отрицательных последствий.

Этап 6. Закрытие отверстия черепа

После удаления опухоли или части мозга ткани возвращаются на место, и твердая оболочка зашивается. Удаленный лоскут кости возвращается в свое первоначальное положение и прикрепляется к черепу с помощью винтов и титановых пластин. При необходимости под кожу головы на несколько дней устанавливается дренажная трубка, позволяющая удалять скапливающуюся жидкость из хирургической области. После этого мышцы и кожа зашиваются, на место разреза накладывается мягкая повязка.

Послеоперационный период

После хирургического вмешательства пациента переводят в послеоперационную палату, где он приходит в себя от наркоза, а жизненно важные процессы контролируются медицинским персоналом . Дыхательная трубка, как правило, удаляется лишь после полного восстановления пациента, после чего он переводится в палату реанимации для дальнейшего наблюдения.

Онкологи центра, контролирующие состояние человека, периодически будут светить фонариком в глаза, и задавать вопросы относительно его состояния и пр. К последствиям трепанации черепа относится тошнота и головная боль , эти симптомы контролируются с помощью медицинских препаратов.

В зависимости от типа операции на головном мозге, могут быть назначены стероидные препараты (контролирующие отек мозга) и противосудорожные препараты . После стабилизации состояния пациента его переводят в обычную палату для полного восстановления.

Срок пребывания в клинике после краниотомии составляет от двух-трех дней до двух недель, в зависимости от сложности операции и наличия осложнений. Швы или скобы снимаются через семь-десять дней после операции.

Специалисты центра IBCC предлагают пациенту индивидуальный подход к его заболеванию и составляют каждому личный план лечения рака мозга.

Заполните форму и мы свяжемся с Вами в ближайшее время

Операции на черепе и мозге различаются в зависимости от характера доступа и степени радикальности хирургического вмешательства. Кроме того, они могут быть диагностическими и лечебными.

Хирургические доступы

Фрезевые отверстия. Небольшие отверстия в черепе, обычно диаметром 1,5–2 см, делают в основном для выполнения диагностических исследований : обнаружения интракраниальной гематомы при черепно мозговой травме , для пункции мозга с целью получения фрагмента патологической ткани для гистологического исследования или для пункции желудочков мозга.

Фрезевые отверстия накладываются в типичных местах через небольшие кожные разрезы. Для выполнения этой операции используются различные трепаны, наиболее распространенными являются механические, электро– и пневмотрепаны. Фрезы, с помощью которых накладываются отверстия в черепе, различаются по своему устройству и размеру. В отдельных случаях применяют так называемые корончатые фрезы, которыми выпиливают в костях черепа кружок, который после завершения операции может быть уложен на место.

Краниотомия (трепанация черепа). Различают резекционную и костно пластическую трепанацию черепа.

Резекционная трепанация– заключается в удалении участка черепа. С этой целью накладывается фрезевое отверстие, которое затем расширяется с помощью костных кусачек до нужных размеров. Резекционная трепанация обычно производится с целью декомпрессии мозга при черепно мозговой травме, если внутричерепное давление резко повышено, или при многооскольчатом переломе, не позволяющем сохранить целостность кости. Кроме того, к резекционной трепанации прибегают при операциях на задней черепной ямке. Резекция кости в этой области технически проще, чем костно пластическая трепанация. При этом мощный слой затылочных мышц надежно защищает структуры задней черепной ямки от возможных повреждений, а сохранение кости в этих случаях не столь важно, как при операциях на полушариях большого мозга при супратенториальных процессах.

Костно пластическая трепанация заключается в формировании костного лоскута нужной конфигурации и размера, который после завершения операции укладывается на место и фиксируется швами. Место трепанации черепа определяется локализацией патологического процесса . При выполнении трепанации хирург должен хорошо ориентироваться во взаимоотношении между черепом и основными анатомическими структурами мозга, в первую очередь такими, как латеральная (сильвиева) борозда, отделяющая височную долю от лобной, центральная (роландова) борозда, центральные извилины и др.

Электроды для интраоперационного контроля и воздействий - жёсткие, круглого сечения, диаметр - около 2 мм. Такой электрод может иметь одну или несколько контактных поверхностей и использоваться для регистрации кортикограммы и субкортикограммы, проведения диагностических электрических стимуляций и лечебных деструкций. Деструкцию проводят с использованием переменного тока высокой частоты. В результате этого воздействия нервная ткань нагревается и разрушается. Такой способ называют диатермокоагуляцией.

Криозонд (криохирургический аппарат) - устройство для локальной интраоперационной деструкции нервной ткани путём её замораживания. Криодеструкцию считают наиболее физиологичным методом выключения нервной ткани, она реже других методов даёт такие осложнения, как внутримозговое кровотечение. Криозонд - устройство круглого сечения с закруглённым концом, диаметр - 2-3 мм. В рабочем конце криозонда расположена активная камера, в которую подаётся хладоагент. По всей своей длине, кроме активной камеры, криозонд снабжён тепловой защитой чаще всего в виде вакуумированного пространства. В качестве хладоагента могут быть использованы сжиженные газы (жидкий азот), сжатые газы (азот), легкоиспаряющиеся жидкости (закись азота), твёрдая углекислота (температура -78°С) с ацетоном. В последнем случае ацетон под давлением поступает в активную камеру, охлаждает её и затем удаляется. Такой криохирургический аппарат при наличии термодатчика в активной камере позволяет управлять процессом охлаждения, в частности, проводить диагностическое обратимое охлаждение нервной ткани и в случае необходимости экстренно прекращать процесс замораживания.

Разработаны инструменты для стереотаксической биопсии, с помощью которых можно брать кусочки ткани для гистологического исследования (биоптаты).

Стереотаксические системы - промышленно выпускаемые комплексы приборов, инструментов и компьютерных программ, предназначенные для проведения стереотаксических вмешательств. Наиболее известные зарубежные стереотаксические системы: Лекселла фирмы Электа (Швеция), Рихерта-Мундингера фирмы Фишер (Германия), БРВ фирмы Радионикс (США) и др.

Стереотаксическая система «Поаник». Эта отечественная компьютеризированная стереотаксическая система разработана лабораторией стереотаксических методов Института мозга человека РАН и ГНЦ РФ ЦНИИ «Электроприбор» (рис. 4-9). Важное достоинство ПОАНИК - атравматичная маркировка головы больного с помощью оттиска зубов пациента. При каждом прикусывании пациентом своего оттиска зубы верхней челюсти погружаются в соответствующие углубления оттиска, который занимает относительно черепа и мозга одно и то же пространственное положение. На оттиске могут быть поочерёдно зафиксированы локализаторы для рентгенографии, КТ, МРТ и ПЭТ. Благодаря этому возможно проведение интроскопии заблаговременно до операции без травмирования больного. Эта система позволяет проводить стереотаксические операции в нейрохирургических отделениях , которые не имеют собственного томографа, а интроскопическая подготовка может быть выполнена на томографе, географически удалённом от операционной.

Функциональная и нефункциональная стереотаксия

Функциональная стереотаксия - наведение и воздействие на ядра и проводящие пути головного мозга для диагностики и лечения сложных хронических заболеваний центральной нервной системы , таких, как паркинсонизм, органические гиперкинезы, эпилепсия, неукротимые боли, некоторые психические расстройства.

Стереотаксические воздействия, используемые в функциональной стереотаксии, можно разделить на три

Рис. 4-9. Стереотаксическая система «Поаник».

группы. Первая, наиболее часто применяемая, - локальные необратимые разрушения структур-мишеней. Разрушению могут быть подвергнуты те структуры, которые служат очагами патологической гиперактивности, вызывающей характерные для данного заболевания клинические проявления , например эпилептический очаг. Однако гораздо чаще локальному разрушению подвергаются морфологически и биохимически интактные структуры, которые в мозгу служат проводниками патологической активности. Вторая группа - временные, обратимые воздействия. Они более щадящие, более «физиологичные». Например, обратимые холодовые выключения структур с помощью локального охлаждения до -10°С или диагностические и лечебные электрические стимуляции. Последние, в зависимости от параметров (частота, сила тока, экспозиция), могут вызывать функциональную активацию структуры или, наоборот, её дисфункцию. Третья группа - трансплантация тканей, например аутотрансплантация тканей надпочечников или трансплантация эмбриональной ткани.

Выделяют четыре основных направления в функциональной стереотаксии:

Стереотаксия боли;

Стереотаксия эпилепсии;

Стереотаксическая психохирургия.

СТЕРЕОТАКСИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

Стереотаксис можно использовать при ряде заболеваний с двигательными нарушениями:

Болезнь Паркинсона и паркинсонизм;

Посттравматические гиперкинезы (гемигиперкинезы);

Деформирующая мышечная (торсионная) дистония;

Эссенциальный тремор;

Хорея Хантингтона;

Детский церебральный паралич.

У больных с болезнью Паркинсона и паркинсонизмом могут быть использованы три основных вида воздействий:

Стереотаксическая трансплантация эмбриональной ткани, содержащей дофаминергические нейроны, которые трансплантируют в головки хвостатых ядер (однако этот вид трансплантации пока используют редко);

Стереотаксическая имплантация долгосрочных электродов для проведения лечебных электрических стимуляций; при этом могут использоваться миниатюрные вживляемые под кожу стимуляторы;

Локальные стереотаксические деструкции, которые применяют чаще других методов.

Стереотаксическими мишенями у больных с двигательными нарушениями могут быть ядра таламуса: вентролатеральный комплекс, срединный центр таламуса, медиальный членик бледного шара, субталамическая зона.

Вентролатеральный комплекс включает три ядра. Разрушение их приводит к снижению выраженности паркинсонических проявлений в конечностях контралатеральной (по отношению к оперируемой гемисфере) стороны (рис. 4-10). К этим ядрам относят:

Вентрооральное переднее ядро (оно имеет отношение к снижению мышечной ригидности);

Вентрооральное заднее ядро (его разрушение приводит к устранению гиперкинезов);

Вентральное интермедианное ядро (наружное и внутреннее); его разрушают, чтобы избавиться от тремора (причём тремора не только паркинсонического) в конечностях, в первую очередь в руках.

Срединный центр таламуса - его деструкция снижает выраженность паркинсонических проявлений и в большей степени ригидности; эта мишень менее эффективна, чем ядра вентролатерального комплекса, но в отличие от них позволяет повлиять и на ипсилатеральную сторону.

Медиальный членик бледного шара - его деструкция, особенно в области, прилежащей к лентикулярной петле, снижает мышечную ригидность , тремор и брадикинезию, прежде всего в контралатеральной ноге.

Субталамическая зона (поля Фореля) - эффективная стереотаксическая мишень у больных с двигательны-

Рис. 4-10. Прицельное погружение стереотаксического инструмента в мозговые мишени

ми нарушениями (ригидность, в меньшей степени тремор), но требующая большей осторожности и точности попадания, чем ядра таламуса.

Перечисленные мишени могут быть использованы не только для лечения паркинсонизма, но и аналогичных двигательных нарушений при других нозологиях. Например, для стереотаксического лечения эссенциального тремора, гиперкинетической формы так называемого детского церебрального паралича и др.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ ПСИХОХИРУРГИЯ

Стереотаксис успешно применяют для коррекции целого ряда психопатологических расстройств. При этом его используют для трансплантации тканей эмбрионального мозга, электрических диагностических и лечебных стимуляций. Однако, как и в других разделах функциональной стереотаксии, подавляющее большинство воздействий - локальные деструкции.

В психохирургии используют следующие стереотаксические мишени:

Поясные извилины: наиболее частая мишень при лечении обсессивно-компульсивных расстройств, депрессий, алкоголизма, тревожности, неукротимых болей; наркомании;

Передние отделы внутренней капсулы; деструкцию проводят при лечении депрессий, навязчивых расстройств;

Миндалевидный комплекс; основная мишень при лечении агрессивности, эпилепсии, гораздо реже - гиперсексуальности;

Ядра таламуса (медиальные, интраламинарные, срединная пластинка); их деструкцию проводят при депрессии, кататоническом возбуждении, агрессии, обсессивно-компульсивных расстройствах, тревожности, тиках;

Субкаудатная область; деструкция показана у больных с обсессивными расстройствами, тревожностью, при депрессии и аффективных расстройствах;

Безымянная субстанция (ядро Мейнерта); его деструкция применяется прежде всего при депрессивных состояниях.

СТЕРЕОТАКСИЯ БОЛИ

Стереотаксис может быть применён для хирургического лечения неукротимых болей различного генеза , в частности при фантомном

болевом синдроме. В качестве лечебных воздействий используют электрические стимуляции через долгосрочные электроды, но чаще - локальные деструкции. К стереотаксическим мишеням для ликвидации неукротимых болей относят:

Таламические ядра - вентрокаудальное внутреннее ядро, срединный центр, медиальный отдел подушки;

Поясные извилины.

СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЕ

ЛЕЧЕНИЕ ЭПИЛЕПСИИ

При лечении эпилепсии применяют перечисленные выше способы воздействия: трансплантацию тканей эмбрионального мозга и значительно чаще - электрические стимуляции и локальные деструкции. Одним из ведущих диагностических методов при эпилепсии остаётся скальповая ЭЭГ. Данные, получаемые с её помощью, должны быть подкреплены другими электрофизиологическими исследованиями, в частности диагностическими электрическими стимуляциями, производимыми при кортико-субкортикографии. Известно, что в эпилептизированной структуре мозга стимуляция вызывает характерный ответ, так называемый послеразряд. В связи с этим значительную часть стереотаксической операции может занимать прицельная имплантация в мозг электродов. При данной методике электрофизиологические исследования могут производиться как в процессе операции, так и в послеоперационном периоде через электроды, введённые в мозг. При стереотаксическом лечении эпилепсии существуют два подхода. Первый - одномоментный, более предпочтительный, состоит в локализации очага и его разрушении. Если это невозможно из-за расположения очага в околостволовых структурах мозга или при неустановленных очагах, применяют второй подход - двухэтапный, при котором сначала диагностируют очаги, а затем, спустя 2-3 нед, производят второй этап операции - разрушение очагов. Чаще всего стереотаксис применяют для диагностики и лечения височных форм эпилепсии, поскольку гиппокамп и миндалевидный комплекс имеют самые низкие пороги судорожной готовности и именно в этих структурах, чаще чем в других, локализуются эпилептические очаги.

НЕФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СТЕРЕОТАКСИЯ

Наведение на опухоли мозга, инородные тела, гематомы, абсцессы. Сюда входят: биопсия опухолей, пункция абсцессов с их дренированием, промыванием полости абсцесса растворами антибиотиков и при необходимости - осмотр стенок полости с помощью стереотаксически введённого эндоскопа, эвакуация гематом, стереотаксическое удаление инородных тел . К нефункциональной стереотаксии можно отнести также нейронавигацию. Эту технологию используют во время открытых нейрохирургических операций. Задача нейронавигации состоит в том, чтобы с помощью луча лазера низкой интенсивности или после стереотаксически введённого тонкого катетера указать нейрохирургу путь к небольшой глубоко расположенной опухоли или другому патологическому очагу.

КРИОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД В НЕЙРОХИРУРГИИ

Криохирургия - метод лечения, при котором для получения лечебного эффекта используют низкие температуры.

При замораживании клеток любой ткани происходит образование кристаллов льда первоначально во внеклеточном пространстве, а затем внутри клетки. Первый процесс начинается при температуре среды около -5-10°С, а для второго необходимо снижение температуры до -20°С и ниже. Внеклеточное образование кристаллов льда приводит к уменьшению содержания воды в межклеточном пространстве, вследствие чего увеличивается концентрация электролитов вне клетки. Из-за появления градиента осмотического давления молекулы воды диффундируют через клеточную мембрану в межклеточное пространство, приводя к дегидратации клетки, увеличению внутриклеточного содержания электролитов, изменению рН. При этом выходят из строя механизмы активного транспорта. Этот феномен назвали «осмотическим шоком». Последующее охлаждение приводит к разрушению клеточных мембран и внутриклеточных структур образующимися кристалликами льда. Состояние, при котором прекращается движение цитоплазмы в охлаждённой клетке и возникает связанное с этим угнетение внутриклеточного метаболизма, получило название «терминальный шок». При криодеструкции выделено три зоны криовоздействия по мере отдаления от зонда: первая - зона крионекроза,

вторая - зона некробиоза с резко выраженными дистрофическими изменениями опухолевых клеток, третья - краевая зона опухоли, характеризуется умеренным периваскулярным и перицеллюлярным отёком ткани, с наличием небольших участков некробиоза.

С помощью криохирургии возможно производить разрушение и удаление опухолевой ткани открытым путём. Данная методика может быть использована для стереотаксического разрушения небольших новообразований, глубинных мозговых мишеней при лечении паркинсонизма, гиперкинезов, болевых синдромов и височной эпилепсии.

МЕТОДИКИ ЗАКРЫТИЯ ДЕФЕКТОВ ЧЕРЕПА

Первое детальное описание пластики трепанационного дефекта золотой пластинкой относят к 1565 г., оно было выполнено Петронием. С тех пор для краниопластики использовали различные материалы, в частности ауто-, гомо- и гетерогенные костные трансплантаты, костную стружку, металлы и акрилаты. Основные требования, предъявляемые к применяемому для краниопластики материалу, следующие: тканевая толерантность, простая техника приготовления, низкая температурная проводимость, прочность, рентгенопозитивность и малая стоимость.

В настоящее время используют две методики краниопластики: остеопластическую реконструкцию (аутоили гомогенным костным трансплантатом) и аллопластическую имплантацию индифферентных для организма протезов-эксплантатов. Применяют методику, предполагающую хранение выпиленного костного лоскута в 0,25-0,5% растворе формалина*, а также метод замораживания с последующей стерилизацией в автоклаве перед закрытием костного дефекта тому же пациенту. В 1923 г. Пфемистер предложил методику стерилизации костного лоскута его кипячением в течение 40 мин - 1 ч с последующей имплантацией лоскута на место трепанации. Экспериментальные и клинические исследования показали, что аутотрансплантаты, независимо от жизнеспособности пластического материала и методов его консервации, оказывают на репаративный процесс остеогенеза более выраженное стимулирующее воздействие, чем аллотрансплантаты. В качестве аллотрансплантатов применяют пластмассы: стиракрил, протакрил или металл - титан.

Техника операции

Разрез мягких тканей выполняют по старому послеоперационному рубцу . При невозможности его использования разрез делают с учётом сохранения кровоснабжения костного лоскута. Разрез надкостницы лучше производить, отступив от края костного дефекта кнаружи на 1-1,5 см. При возможности разделяют надкостнично-оболочечноапоневротический лоскут на две части продольно. Нижний лоскут отделяют от краёв костного дефекта. Моделируют аллотрансплантат по форме костного дефекта, после чего трансплантат фиксируют лигатурами к его краям. Сверху на трансплантат накладывают наружный листок разделённого лоскута, сшивают его края. Выпускники под кожно-апоневротический лоскут лучше не вводить.

ТЕХНИКА ЛАМИНЭКТОМИИ

Для подхода к спинному мозгу используют вскрытие позвоночного канала путём ламинэктомии, которую выполняют под наркозом. Положение больного на операционном столе - на животе или на боку. Необходимый уровень ламинэктомии определяют отсчётом от анатомических ориентиров: основание черепа в области заднего края большого отверстия затылочной кости, VII шейный позвонок (его остистый отросток не смещается при наклонах головы кзади), нижние углы лопаток, XII ребро, линия, соединяющая верхние ости или гребни подвздошных костей (IV и V поясничные позвонки) и I крестцовый позвонок. Уровень предстоящей ламинэктомии может быть уточнён посредством предварительно произведённой рентгенографии с контрастной зафиксированной меткой. Линию кожного разреза намечают с помощью 1% раствора метиленового синего*. Размеры операционного поля устанавливают с таким расчётом, чтобы кожный разрез был проведён на один позвонок выше и ниже позвонков, подлежащих ламинэктомии. Линейный кожный разрез при ламинэктомии производят по линии остистых отростков или слегка отступив в сторону. Рассекают апоневроз, после чего скелетируют мышцы с каждой стороны остистых отростков (рис. 4-11), а пространство между мышцами и каждой стороной остистого отростка тампонируют марлевыми салфетками на 3-5 мин. После извлечения салфеток останавливают кровотечение из мышц. Щипцами Листона резецируют остистые отростки как можно ближе к их основанию (рис. 4-12). Затем при-

Рис. 4-11. Скелетирование остистых отростков и дужек позвонков: а - рассекают апоневроз; б - выполняют скелетирование боковых поверхностей остистых отростков и дужек позвонков с помощью распатора; 1 - тампонада марлей для гемостаза; Г-4" - последовательность положения распатора

ступают к резекции дужек из междужковых пространств щипцами Борхардта или ламинэктомом. Обычно резецируют участок дужки, равный 2-3 см. Резекцию дужек шейных позвонков следует производить до суставных отростков. Дальнейшее их удаление, особенно на уровне шейного отдела, опасно из-за возможного ранения позвоночной артерии (на уровне С 2 -С 5) или спинно-мозгового корешка. Число удаляемых дужек от 2 до 4-5, но не более, что зависит от характера и размеров патологического процесса. В последние годы в связи с наличием микроинструментария для нейрохирургических вмешательств нередко операции на структурах позвоночного канала (например, удаление грыжи диска) проводят при гемиламинэктомии. После удаления дужек в рану предлежит эпидуральная клетчатка с проходящи-

Рис. 4-12. Ламинэктомия: а - вскрывают мягкие ткани и обнажают боковые поверхности остистых отростков и дужек позвонков; б - удаляют блок остистых отростков кусачками Листона; в - удаляют участки дужек позвонков для расширения доступа в позвоночный канал; г - отделяют эпидуральную клетчатку от твердой мозговой оболочки и рассекают её

ми венами. При повреждении этих вен может начаться значительное венозное кровотечение. При операции на шейном отделе в этом случае существует опасность воздушной эмболии. В связи с этим в случаях повреждения эпидуральных вен желательна лёгкая тампонада эпиду-

рального пространства марлевыми полосками. Неизменённая твёрдая мозговая оболочка обычно сероватого цвета. При отсутствии в ней патологических изменений и образований под ней она эластичная и хорошо передаёт пульсацию спинного мозга. Разрез твёрдой мозговой оболочки проводят по средней линии почти до верхнего и нижнего углов операционной раны. Оба края рассечённой оболочки лигатурами подшивают к мышцам своей стороны или берут лигатуры на держалки, что позволяет расширить разрез оболочки. Подлежащую паутинную оболочку рассекают микроножницами или разрывают с помощью диссектора. Осматривают заднюю, боковые, а после рассечения зубовидных связок, фиксирующих спинной мозг к твёрдой мозговой оболочке, и переднюю его поверхность. Для мобилизации спинного мозга в грудном отделе иногда приходится пересекать 1-2 спинно-мозговых корешка с одной стороны. Оперативное вмешательство в большинстве случаев заканчивают зашиванием твёрдой мозговой оболочки и наложением послойных швов на рану. В последние годы стали применять костно-пластическую методику ламинэктомии. Эту методику используют в основном при выполнении плановых оперативных вмешательств.