– синдром пароксизмальных мышечных сокращений, дебютирующий в первые 28 дней после рождения. Проявляется генерализованными или фокальными судорогами, сопровождающимися вегетативной симптоматикой, иногда с нарушением дыхания. На ЭЭГ наблюдается типичная картина эпилептического припадка, что в совокупности с анамнезом и клинической картиной подтверждает диагноз неонатальных судорог. Лечение комплексное. Проводится этиотропная терапия, обязательно назначение противосудорожных препаратов, может потребоваться ИВЛ. Прогноз чаще неблагоприятный.

Общие сведения

Неонатальные судороги фактически являются разновидностью симптоматической эпилепсии с привязкой к периоду новорожденности. Распространенность составляет от 1 до 16 случаев на 1000 новорожденных, патология чаще встречается у мальчиков. Играет роль степень доношенности ребенка, у недоношенных детей частота встречаемости выше, а течение более тяжелое. Неонатальные судороги занимают особое место в педиатрии , поскольку последствия судорожного синдрома необратимы, особенно если речь идет о ребенке в первый месяц жизни. Летальность составляет 15-40%, среди выживших детей высок процент инвалидизации. Нозология не до конца изучена, при современной базе знаний причины около 10% случаев патологии остаются невыясненными.

Причины и классификация неонатальных судорог

Мозг ребенка на момент рождения находится в незрелом состоянии, продолжают образовываться новые нейроны и межнейрональные связи. Этим обусловлена его высокая судорожная готовность. Как следствие, спектр причин, способных вызвать неонатальные судороги, очень широк. Чаще всего приступы провоцируются гипоксически-ишемической перинатальной энцефалопатией , которая является осложнением беременности и родов. Также судороги сопровождают травмы головного мозга с внутричерепными кровоизлияниями, опухоли головного мозга , внутриутробные инфекции и аномалии развития центральной нервной системы.

Неонатальные судороги могут быть связаны не только с церебральной патологией. Часто судорожный синдром обусловлен нарушениями метаболизма. Это могут быть наследственные патологии обмена конкретных витаминов, минералов и пр., в частности – пиридоксиновая зависимость, гипокальциемия, нарушения обмена мочевины, лизосомальные болезни накопления. Редко встречаются неонатальные судороги токсического генеза, когда у детей, рожденных от наркозависимых матерей, наблюдается своеобразный синдром отмены (неонатальный абстинентный синдром), проявляющийся судорожными припадками и другой симптоматикой. Подобная клиника характерна также в случае приема трициклических антидепрессантов и некоторых других препаратов во время беременности.

Клиническая классификация основана на типе судорожного синдрома . Выделяют тонические, клонические, миоклонические и атипичные судороги. Клиническая картина различается в зависимости от причины, но разные виды судорог могут наблюдаться под воздействием одного этиологического фактора. Также разделяют первичные (наследственные) и симптоматические неонатальные судороги. Лишь в 10% случаев судорожный синдром наблюдается изолированно. В МКБ-10 различают доброкачественные семейные неонатальные судороги и раннюю миоклоническую энцефалопатию , которая является злокачественным вариантом патологии. В остальных 90% случаев судорожный синдром сопровождается другой симптоматикой, специфичной для каждой конкретной нозологии.

Симптомы неонатальных судорог

Первые клинические проявления могут наблюдаться с момента рождения либо появиться спустя несколько дней и даже недель после периода благополучия или на фоне диагностированного заболевания. Время возникновения симптоматики зависит от основного диагноза. Тонические судороги чаще встречаются у недоношенных детей. Ребенок при этом запрокидывает голову, вытягивает руки вдоль туловища, характерно закатывание глазных яблок вверх, иногда отмечаются нарушения дыхания. Неонатальные судороги такого типа свидетельствуют о повреждении передних структур мозга и наблюдаются обычно в первые дни и часы жизни ребенка.

Чаще всего в клинической практике встречаются клонические и миоклонические неонатальные судороги, проявляющиеся генерализованными или локальными подергиваниями. Последний вариант характерен для травмы и кровоизлияния. Миоклонические неонатальные судороги развиваются практически при любом заболевании с клиникой судорожного синдрома. Редко встречаются атипичные проявления, выражающиеся в ритмичном подергивании глазных яблок, чмокании, вегетативных приступах. Отмечается цикличность возникновения симптоматики. Такой тип неонатальных судорог часто сопровождает негрубые аномалии развития головного мозга .

Диагностика неонатальных судорог

Постановка диагноза часто затруднена, поскольку неонатальные судороги могут быть обусловлены множеством разных причин, при этом судорожный синдром далеко не всегда занимает ведущее место в клинике. Большую роль играет выяснение анамнеза матери – учитываются имеющиеся соматические заболевания, семейный анамнез. Кроме того, педиатр выясняет особенности протекания беременности и родов. Возможно наличие диагностированной внутриутробной инфекции, родовой травмы новорожденных , недоношенности и т. д. Для разных заболеваний характерно начало судорог спустя различное время после рождения, и это также облегчает постановку конкретного диагноза.

Патологическая электрическая активность в головном мозге фиксируется при помощи ЭЭГ-исследования . Как правило, энцефалограмма обнаруживает комплексы «пик-волна» и медленные волны. Вне приступа наблюдается полное отсутствие патологических изменений на ЭЭГ либо незначительные изменения. Аномалии головного мозга и опухоли подтверждаются при помощи КТ и МРТ. Анализ спинномозговой жидкости пациентов с неонатальными судорогами позволяет выявить нарушения, характерные для внутриутробных инфекций, а также помогает в диагностике кровоизлияний. Метаболические синдромы и болезни накопления можно заподозрить по сопутствующим симптомам, диагноз подтверждается специфическими лабораторными тестами.

Лечение и прогноз неонатальных судорог

Лечение осуществляется в отделении интенсивной терапии, обязательно постоянное наблюдение и врачебный контроль, ребенку часто требуется респираторная поддержка. В терапии используются противосудорожные препараты. Такое лечение является симптоматическим, но его проведение жизненно необходимо, поскольку судорожный синдром сам по себе чрезвычайно опасен для жизни ребенка. Чем большее количество приступов переносит малыш, тем более тяжелый вред наносится его здоровью и тем хуже прогноз для дальнейшей жизни. Одновременно проводится этиотропная терапия: антибиотики и противовирусные препараты, оперативное лечение травм и опухолей, дегидратационная терапия, специфические препараты для лечения различных метаболических синдромов и др.

Прогноз чаще неблагоприятный. Исключение составляют доброкачественные семейные неонатальные судороги. Хорошо корректируется судорожный синдром, вызванный гипокальциемией. Любое другое заболевание, как правило, оказывает необратимое повреждающее действие на центральную нервную систему ребенка, что в дальнейшем приводит к нарушению социальной адаптации, отставанию в умственном развитии (ЗПР , олигофрения) и инвалидности. Высока смертность по причине неонатальных судорог, чаще летальные исходы наблюдаются у недоношенных детей, при массивных травмах и кровоизлияниях, грубых аномалиях развитиях и септических осложнениях. Предупредить неонатальные судороги можно только своевременной терапией основного заболевания.

Морозова Т.М., Евтушенко С.К., Омельяненко А.А., Балахонова О.Н., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Резюме

Неонатальные судороги - часто первый признак неврологической дисфункции и важный показатель дальнейших когнитивных нарушений и задержки развития. Эта статья представляет идентификацию, клиническую манифестацию, диагностику, специфическое (стандартное и альтернативное) лечение судорог новорожденного.

Ключевые слова

судороги, новорожденные, лечение.

Неонатальные судороги (НС) - это полиэтиологический клинический синдром периода новорожденности, который указывает в первую очередь на церебральные нарушения.

НС возникают в первые 4 недели жизни доношенного новорожденного (с 1-го по 28-й день). Для преждевременно рожденных младенцев этот срок соответствует постконцепционному возрасту в 44 недели (постконцепционный возраст равен сумме гестационного периода до рождения и длительности постнатального периода).

Частота НС колеблется от 0,7 до 16 (L. Nirupama, 2000; M. Levene, 2002) на 1000 живорожденных детей, что объясняется сложностью идентификации. НС - неоднозначный возрастзависимый феномен, припадки часто неразвернутые, с отсутствием вторичной генерализации, и, как правило, остаются незамеченными, не всегда отличимы от нормальной активности. В процессе миелинизации и синаптогенеза припадки "эволюционируют". Кроме того, нередко регистрируются так называемые "скрытые" судороги, то есть судороги без клинических проявлений, которые диагностируются только электроэнцефалографически (L. Nirupama, 2000; M.S. Scher, 2002; G.B. Boylan, 2002).

В большинстве случаев (свыше 90 %) НС являются симптоматическими, и только примерно 10 % наследственно детерминированы (идиопатические НС). По наблюдениям Mizrahi и Kellaway, наибольший удельный вес имеет гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) (32 %), внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) составляют 17 %, внутриутробные инфекции (ВУИ) с поражением центральной нервной системы - 14 %, церебральные мальформации - 7 %, метаболические нарушения - 6 %, врожденные нарушения метаболизма - 3 %, факоматозы - 2 % и неизвестные причины - 10 %.

Так как незрелый мозг обладает высокой эпилептогенностью, наличие НС - часто первый признак неврологической дисфункции. Судороги обычно свидетельствуют о тяжести патологии и являются основным симптомом, предсказывающим когнитивный и двигательный дефицит в дальнейшем развитии ребенка. Прогноз НС неблагоприятен в большинстве случаев, летальность составляет от 15 до 40 %. У 11-90 % выживших детей драматичны и отдаленные последствия, проявляющиеся эпилептической энцефалопатией с нарушением когнитивных функций, трудностями в обучении и коммуникации, девиантным поведением, задержкой моторики.

Доказано, что устойчивость головного мозга к повреждающему действию судорог у новорожденных высока на протяжении первой недели жизни, а затем снижается (O. Cataltepe, 1995). Установлена обратно пропорциональная зависимость между степенью зрелости новорожденных и частотой возникновения судорог. Почему судороги опасны для развивающегося мозга?

Приступ снижает уровни АТФ, фосфокреатина, глюкозы и увеличивает уровень АДФ, пирувата, лактата => переход к гликолизу и анаэробному метаболизму =>дефицит глюкозы, гипоксия.

Увеличение лактата => локальное расширение сосудов и нарушение ауторегуляции мозгового кровотока => повышается риск кровотечения (из зародышевого матрикса и в полутень (penumbra) ишемических инфарктов).

Несмотря на увеличенный кровоток, высокий метаболический спрос вследствие припадка не компенсируется, происходит уменьшение белкового метаболизма/синтеза ДНК, РКН и непоправимое повреждение при делении клетки => замедление нейронального дифференцирования и миелинизации, нарушение синаптических связей и апоптоз.

Таким образом, припадок возникает, когда большая группа нейронов подвергается чрезмерной синхронизированной деполяризации. Нарушение уровня глутамата, аспартата, приток кальция, дефицит энергии, развитие гипоксии и утрата церебральной ауторегуляции кровотока с его увеличением обусловливают вторичный повреждающий эффект. В связи с этим возникает необходимость адекватной диагностики и терапии НС с первых дней жизни младенца.

В Международной классификации эпилепсии (1989 г.) НС отнесены к категории возрастзависимых судорожных синдромов, однако идиопатические НС верифицируются как формы наследственно обусловленных (семейных) эпилепсий, дебютирующих в неонатальном периоде.

Как полиэтиологический синдром НС имеют достаточно широкий спектр клинических проявлений и времени манифестации, что следует учитывать при установлении диагноза. Постановка нозологического диагноза, специфическим проявлением которого являются НС, определяется целым комплексом критериев: гестационный возраст, анамнестические семейные данные, в первую очередь пренатальная история развития, интранатальная ситуация и характер течения ранней неонатальной адаптации. Анамнез и сопутствующий неонатальным конвульсиям клинический синдромокомплекс являются важными ключами к раскрытию этиологии НС:

Семейная история конвульсий, относящихся к периоду новорожденности, свидетельствует о том, что младенец имеет генетический синдром. Некоторые из этих синдромов рассматриваются как доброкачественные и часто исчезают в пределах неонатального периода.

Детальная история беременности, поиск признаков, которые свидетельствуют о возможности TORCH-инфекции, эмбриональный дистресс, преэклампсия или материнская инфекция также могут облегчить этиологический поиск.

История родов не менее важна: тип родоразрешения и документированный травматический фактор. Оценка по шкале Апгар также предлагает этиологический фактор. Однако низкая оценка без потребности в реанимации и последующей интенсивной терапии вряд ли может быть связанной с НС.

Послеродовая история не менее существенна: НС у младенцев с беспрецедентной до рождения историей и родами, возможно, являются результатом постнатальных причин. Наличие тремора, возможно, предполагает родоразрешение с использованием анальгезии или неонатальную гипокальциемию. Нестабильность кровяного давления, лихорадка свидетельствуют в пользу инфекции или сепсиса.

Учитывая особенности морфофункциональной зрелости ЦНС новорожденного, выделяются следующие типы НС:

Фрагментарные НС:

• офтальмические (окулярные);

  ороалиментарные;

  моторные;

  вегетативные.

Клонические НС:

• фокальные;

  мультифокальные;

  генерализованные (билатеральные).

Миоклонические НС:

• фокальные;

  мультифокальные;

  генерализованные.

Тонические НС:

• фокальные;

  генерализованные.

Феноменологическая классификация НС (J. Volpe, 2001) и их семиотика:

1. Фрагментарные НС (мягкие, атипичные, стертые, абортивные - subtle).

1.1. Окулярные феномены: а) тоническая девиация; б) ритмичные нистагмоидные подергивания глазных яблок);

в) мигание, открывание глаз, замирание взора. Эти приступы необходимо дифференцировать с проявлениями ликворной дистензии, парезами глазодвигательных нервов, метаболической энцефалопатией (синдром Leigch), синдромом "танцующих глаз" при латентной нейробластоме.

1.2. Ороалиментарные (орально-буккально-лингвально-фациальные) автоматизмы: а) жевание; б) глотательные движения; в) сосательные движения; г) чмоканье; д) пароксизмальные движения языка; е) необычные гримасы, пароксизмальная улыбка.

1.3. Моторные феномены: а) "педалирующие", "боксирующие" или загребающие движения в конечностях с кратковременным изменением мышечного тонуса; б) адверсивные шейные атаки; в) хаотичные движения верхних и нижних конечностей.

1.4. Приступы: а) обмякания; б) замирания; в) утраты сознания; г) диффузного снижения мышечного тонуса; д) прекращения двигательной активности.

1.5. Вегетативные реакции: кратковременные изменения: а) частоты сердечных сокращений и артериального давления; б) цвета кожи (цианоз); в) слюнотечение; г) икота.

1.6. "Судорожные" апноэ.

Генез: ГИЭ, аномалии головного мозга, гередитарные метаболические нарушения, токсико-метаболические нарушения, церебральные кровоизлияния (инфратенториальные, паренхиматозные), ВУИ. Иктальная ЭЭГ - медленные волны и изменения по типу комплексов "пик - волна".

2. Клонические НС (КНС): ритмическое мышечное подергивание отдельных частей туловища, лица и конечностей обычно с частотой 1-3 в секунду. Встречаются у детей более 36 недель гестации.

2.1. Фокальные КНС: ритмичные клонические подергивания лица и конечностей с четкой латеризацией, сочетаются с адверсией головы и глаз. В ряде случаев формируют фокальный эпилептический статус. После приступа могут развиваться преходящие моно- или гемипарезы конечностей.

Генез: инфаркт мозга, гематома, бактериальный менингит, артериовенозная мальформация, опухоль и т.д. На ЭЭГ - фокальные очаги эпилептической активности по типу комплексов "пик - волна".

2.2. Мультифокальные КНС: судорожные приступы, затрагивающие отдельные группы мышц, неустойчивые, фрагментарные, мигрирующие с одной конечности на другую и с одной стороны тела на противоположную. Нередки сочетания с апноэ.

Генез: электролитные нарушения (гипомагнезиемия, гипокальциемия), низкий уровень пиридоксина, нарушения корковой дифференцировки и миграции. Редко возникают в восстановительную фазу после острой асфиксии.

2.3. Генерализованные КНС. Генерализованные клонические приступы в 95 % случаев у новорожденных имеют фокальную природу с вторичной генерализацией. При сформировавшемся генерализованном клоническом приступе отмечается потеря сознания, могут возникать нарушения ритма дыхания с цианозом, гиперсаливация. Подобные приступы свидетельствуют о зрелости мозга новорожденного и встречаются преимущественно у доношенных детей.

Генез: ГИЭ, родовая травма, метаболические расстройства.

3. Миоклонические НС (МНС).

3.1/3.2. Фокальные/мультифокальные МНС: а) аксиальные МНС - молниеносное сгибание головы, шеи типа "клевков", "кивков" с частотой 1-8 в секунду и реже, могут сочетаться с вегетативно-висцеральными нарушениями, расширением зрачков; б) МНС конечностей - ритмичные симметричные сгибания конечностей, чаще рук, с частотой один раз в секунду или 1-2 в 10 секунд. Часто имитируют спонтанный рефлекс Моро.

3.3. Генерализованные МНС - сочетание "клевков" с флексорным сгибанием или разгибанием конечностей, киванием головой. Относительно симметричные, синхронные миоклонические вздрагивания.

Генез: тяжелое диффузное поражение мозга, терминальная фаза асфиксии, наследственные болезни обмена (НБО), наследственные дегенеративные заболевания, церебральные мальформации. В дальнейшем миоклонические приступы могут стать составной частью синдромов West, Otahara, Аjkardi, Lennox - Gastaut.

4. Тонические НС (ТНС): свидетельствуют о повреждении структур переднего мозга.

4.1. Фокальные ТНС: а) стереотипные, часто кратковременные тонические изменения положения и мышечного тонуса в одной конечности, тоническое напряжение мышц шеи, флексия или экстензия одной конечности (имитация асимметричного шейно-тонического рефлекса); б) адверсия головы. Сопровождаются апноэ, тонической девиацией глазных яблок или фиксацией взора.

4.2. Генерализованные ТНС: а) приступы по типу децеребрационной ригидности длительностью менее одной минуты, заключающиеся в ретракции шейных мышц и экстензии рук и ног; б) флексия рук и экстензия ног по типу декортикационной позы. Сочетаются с девиацией глазных яблок кверху и приступообразным нарушением дыхания, которое напоминает затянувшийся вдох.

Генез: чаще встречаются в первые сутки жизни у маловесных детей с неонатальными ГИЭ, внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Иктальная ЭЭГ: специфическая медленноволновая активность, исходящая из стволовых структур и базальных ганглиев.

Идиопатические НС, или нозологически самостоятельные эпилептические синдромы, подразделяются на доброкачественные идиопатические (среди которых выделяют две формы - доброкачественные семейные НС и доброкачественные идиопатические НС) и злокачественные идиопатические НС (ранняя миоклоническая энцефалопатия, ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия, мигрирующая парциальная эпилепсия детей раннего возраста).

Доброкачественные семейные неонатальные судороги (P. Plouin, 1985) наследуются аутосомно-доминантно, генетический маркер локализован на 8-й или длинном плече 20-й хромосомы. Дебют - 2-3-й день жизни на фоне относительного благополучия. Возникают судороги преимущественно во сне с частотой 35 раз в сутки. Длительность приступа - 1-3 мин. Короткие мультифокальные клонические приступы сочетаются с апноэ, глазными и вегетативными феноменами, оральными автоматизмами. Продолжительность конвульсий - от 5-7 дней до 6 недель независимо от назначения антиконвульсантов. Иктальная ЭЭГ: супрессия амплитуды, генерализованные спайк-волны. Межприступная ЭЭГ соответствует возрастной норме.

Доброкачественные идиопатические неонатальные судороги ("припадки пятого дня"). Основная причина - острый дефицит цинка. Возникают у доношенных детей на фоне полного благополучия. Шкала Апгар на 5-й мин - не менее 9 баллов. Манифестация на 5-7-й день жизни. Частота приступов - до 15-20 в сутки или в виде неонатального эпилептического статуса генерализованных мультифокальных, реже очаговых клонических конвульсий длительностью до 20 часов. Судороги резистентны к терапии, сопровождаются апноэ до 1 минуты, цианозом. Иктальная ЭЭГ: θ - острые волны или альтернирующие вспышки θ-волн. Проспективно - нормальное развитие.

Ранняя миоклоническая энцефалопатия. Дебют - первые 28 дней. Отмечается серийность приступов до беспрерывного эпилептического статуса. Судороги в виде фрагментарных хаотичных миоклонических подергиваний в мышцах лица и конечностей. Характерно присоединение фокальных феноменов (отведение глаз, апноэ, покраснение лица) и тонического экстензионного разгибания конечностей. ЭЭГ-паттерн: "вспышка - угнетение" с модификацией в гипсаритмию и фокальные спайки через 3-5 месяцев.

Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия (синдром Отахара). Дебют в первые 20 суток жизни. Припадки тонические генерализованные или фокальные моторные, серийные (10-20 серий), частота 100-300 раз в сутки. Возникают как во время сна, так и в состоянии бодрствования. Наблюдаются также клонические судороги и миоклонии. ЭЭГ-паттерн: "вспышка - угнетение". Грубый неврологический дефицит.

Мигрирующая парциальная эпилепсия детей раннего возраста. Дебют - от 13 суток до 7 мес. Моторные приступы с вегетативным компонентом (апноэ, цианоз, гиперемия лица), вторичный полиморфизм с генерализацией, глазными симптомами. Частота - от 5 до 30 атак несколько раз в сутки или периодами по 2-5 суток. ЭЭГ-паттерн: мультифокальная активность преимущественно височной локализации, замедление фоновой активности. Прогрессирующий неврологический дефицит.

Рассмотрим основные этиологические факторы симптоматических НС.

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (35-56 %). Патологическое состояние, обусловленное тяжелой гипоксемией и ишемией: оценка по шкале Апгар ниже 4 баллов, проведение реанимационных мероприятий с первых минут жизни. Регистрируется снижение уровня РО2 ниже 40 мм вод.ст., избыток СО2, метаболический ацидоз - рН крови ниже 7,2. Клинические проявления: церебральное угнетение до комы, симптомы повышения ВЧД, отек мозга. Судороги в 1-е-3-и сутки жизни, часто повторяющиеся, генерализованные клонические, тонические, мультифокальные, атипичные со статусным течением. Недостаточная восприимчивость к антиконвульсантам.

ВЧК травматическое (10 %). Документирован прецедент в родах. Катастрофическое ухудшение состояния наблюдается в 1-е сутки, чаще на 3-8-й час жизни. Обращают на себя внимание изменение характера крика и потеря коммуникабельности, снижение мышечного тонуса и двигательной активности, признаки прогрессирующей внутричерепной гипертензии или острой гидроцефалии. Важны глазные симптомы (птоз, анизокория, страбизм, неподвижность взора, постоянный вертикальный и горизонтальный нистагм, нарушение окулоцефалического рефлекса и снижение реакции зрачков на свет, симптом сомкнутых век). Натальной травме сопутствуют: метаболический ацидоз, гипоксемия, прогрессирующая постгеморрагическая анемия, снижение гематокрита или отсутствие его прироста на фоне инфузионной терапии. Судороги: фокальные, клонические, генерализованные, тонические, апноэ, тонические позы, дыхательные расстройства.

Внутриутробные инфекции (5-10 %). Симптомы дебютируют в раннем неонатальном периоде: задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, желтуха, экзантемы, лихорадка, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность, очаговые неврологические нарушения, судороги. Тромбоцитопения. Микроцефалия, кальцификаты в мозге. Стандарт диагностики ВУИ:

Непосредственное выявление возбудителя заболевания, его генома или антигенов, прямые методы - вирусологический, бактериологический, ПЦР, ДНК-гибридизация. Для диагностики поражений нервной системы используют цереброспинальную жидкость.

Обнаружение маркеров специфического иммунного ответа (непрямые методы диагностики). Выявление в сыворотке крови ребенка специфических антител к антигенам возбудителя. Требования: а) серологическое обследование должно проводиться до введения препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.); б) серологическое обследование новорожденных и детей должно проводиться с одновременным серологическим обследованием матерей; в) серологическое обследование должно проводиться методом "парных сывороток" с интервалом в 2-3 нед. При этом исследование необходимо выполнять с использованием одной и той же методики в одной и той же лаборатории. Серологическими маркерами острой фазы инфекционного процесса являются IgM и низкоавидные IgG. По мере стихания остроты процесса авидность IgG-антител нарастает, образуются высокоавидные иммуноглобулины, которые практически полностью заменяют синтез IgM.

Церебральные мальформации (9-16 %). НС возникают при структурных нарушениях нейроонтогенеза в первые 20 недель беременности. Характер приступов: кратковременность (не более 1 мин), высокая частота автоматизмов в начальной фазе, вторичная генерализация приступов. Часто демонстративные и необычные двигательные феномены (педалирование, жестовые автоматизмы), выраженная моторная манифестация, включающая атипичные позы по типу билатеральных либо унилатеральных тонических поз и/или атонические эпизоды. Сложные парциальные приступы с минимальными нарушением сознания. Между приступами на ЭЭГ иногда отмечаются необычные и чрезвычайно активные фокальные эпилептические разряды в виде повторяющихся спайк-волн.

Стандарт диагностики церебральных мальформаций: 1) отсутствие явного прецедента, в том числе тяжелой гипоксии в родах; 2) судорожный синдром, резистентный к терапии; 3) мышечная гипотония в период новорожденности; 4) очаговый неврологический дефицит; 5) задержка темпов психомоторного развития и нарушение становления постуральных рефлексов; 6) радиологические методы исследования головного мозга, подтверждающие мальформацию (МРТ, ПЭТ); 7) специфические иммунологические исследования ликвора для верификации внутриутробного энцефалита.

Наследственные болезни обмена веществ составляют 3 %. Клиника НБО отличается полиморфизмом, диагностика трудна, лечение часто неэффективно. Однако приведенная цифра может быть и выше, учитывая 3 % новорожденных, у которых конвульсии сочетаются с гипогликемией, метаболическим ацидозом, желтухой, гипотрофией, диареей, рвотой, гепато- и спленомегалией, нистагмом, катарактой, одышкой. Задержка в диагностике НБО опасна развитием ВЧК, септического процесса. Среди НБО, дебютирующих НС, можно выделить:

дефицит аргининсукцинатлиазы;

дефицит карбамоилфосфатсинтетазы;

некетотическую гиперглицинемию;

болезнь с запахом мочи кленового сиропа;

изовалериановую ацидемию;

пропионовую ацидемию;

метилмалоновую ацидемию;

дефицит ацил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот;

синдром Цельвегера;

дефицит биотинидазы;

дефицит орнитинкарбамоилтрансферазы;

тирозинемию I типа;

триптофанурию;

Hyperornithemia - Hyperammonemia - Homocitrullinuria (HHH) синдром.

Стандарт диагностики включает особенности анамнеза и клинические проявления, характерные для группы врожденных дефектов метаболизма:

Ведущие признаки НБО: аутосомно-рецессивный тип передачи генетического дефекта, системный характер поражения, неуклонная прогредиенция.

Анамнестические данные: генеалогический анамнез с изучением родословной - кровнородственный брак, неврологические признаки у одного из родителей, отсутствие указаний на патологию в период беременности и родов, наличие интервала благополучия между днем рождения и первыми признаками болезни. Особого внимания заслуживают: гибель плода, спонтанный аборт, гиперактивность плода внутриутробно, смерть детей в раннем детском возрасте, синдром внезапной детской смерти, синдром Рейе.

Нейродистресс-синдром (синдром острых неврологических нарушений): повышенная возбудимость или угнетение функций нервной системы, анорексия, рвота, потеря массы тела, глазодвигательные расстройства, необычные движения, мышечная гипотония, нарушение сознания (летаргия, кома), гипотермия, пирамидный синдром, полиорганные изменения, психомоторная ретардация.

Судороги полиморфные, мультифокальные, миоклонические, резистентные к терапии, склонны к статусному течению.

Респираторный дистресс: нарушение ритма дыхания (гиперпноэ, апноэ, одышка или ацидотическое дыхание), которые вызваны токсическим влиянием на дыхательный центр, при отсутствии патологии сердца и легких.

Экстраневральные аномалии сочетаются с неврологической симптоматикой. Полисистемность поражения проявляется фациальными дисморфиями, аномалиями кожи и волос, скелетными нарушениями, кардиомиопатиями, нарушением проводимости, аритмиями, фиброэластозом, легочными аномалиями, гепато- и спленомегалией, поражением поджелудочной железы, почек, поликистозом, нарушением слуха. Характерны также патология зрительного анализатора (катаракта, глаукома, гипоплазия зрительного нерва, дегенерация сетчатки) и специфические изменения запаха и цвета мочи.

Сочетание двух из вышеописанных симптомов должно направить клиническое мышление в сторону врожденных ошибок обмена.

Факоматозы (1,5-2 %). Манифестация НС в данном случае вариабельна, клиника полиморфна. Прогноз зависит от характера патологии. Среди факоматозов, проявляющихся НС, основное место занимают туберозный склероз (ТС) и энцефалотригеминальный ангиоматоз. Терапия малоэффективна.

Приступы при ТС чаще в виде генерализованных или фокальных клонических, реже - миоклонических атипичных судорог. Кожные проявления представлены депигментированными овальными пятнами типа "листьев ясеня". Нейрорадиологические признаки характеризуются кальцифицированными субэпендимальными и внутримозговыми туберсами, которые определяются обычно на втором году жизни.

НС в виде фокальных клонических, реже тонических или атипичных судорог, которые сочетаются с характерной кавернозной ангиомой на голове соответственно ветвям тройничного нерва, глаукомой и иногда контралатеральным гемипарезом, являются характерными признаками синдрома Штурге - Вебера. Лечение и прогноз зависят от характера морфологических изменений в мозге.

Метаболические и токсико-метаболические нарушения являются причиной НС в 5-10 % случаев. Ведущая роль среди них принадлежит гипокальциемии, гипомагнезиемии, гипогликемии.

Гипокальциемия - состояние, при котором уровень кальция в сыворотке падает ниже нормальных пределов: общий кальций снижается < 2,2 ммоль/л, ионизированный < 1,18 ммоль/л. Гипокальциемия встречается с момента рождения ребенка, но поскольку расходование кальция в организме новорожденного очень экономное, клинические симптомы гипокальциемии в виде судорог, тетании появляются при снижении уровня общего кальция у недоношенных ≤ 1,5 ммоль/л, у доношенных - ≤ 1,75-1,5 ммоль/л. По времени возникновения гипокальциемии подразделяют на ранние - в первые 24-48-72 часа жизни и поздние, как правило, они возникают на 6-7-й день после рождения.

Ятрогенные причины гипокальциемии: назначение барбитуратов, стероидных гормонов, аминогликозидов, винкристина, амфотерицина В, длительный прием фуросемида, введение соды, цитрата, гепарина. Необходимо подчеркнуть, что один из главных механизмов ятрогенной гипокальциемии - снижение уровня магния, что приводит к снижению содержания ПТГ.

Причины снижения ионизированного кальция при нормальных показателях общего кальция: введение цитрата при заменных гемотрансфузиях, гепарина, жировых эмульсий внутривенно, алкалоз на фоне гипервентиляции или при введении щелочных растворов. По длительности гипокальциемии подразделяются на транзиторные и персистирующие.

Лечение гипокальциемий у новорожденных

внутривенно глюконата кальция 10% раствор 1 мл/кг очень медленно. В случае гипокальциемии у маловесных детей ее коррекция проводится со скоростью 1-1,5 мг/кг элементарного кальция в час (только через линеомат);

внутримышечно сернокислая магнезия 25% раствор 0,2 мл/кг 2 р/сут.

Если эффекта нет, хотя, как правило, он развивается уже "на игле", то через 15-60 минут можно повторить введение глюконата кальция в прежней дозе. Необходимо отметить, что чаще всего безуспешность введения кальция вызвана тем, что забывают ввести сернокислую магнезию, но, к сожалению, вводят реланиум или седуксен, которые не оказывают эффекта. Их введение нецелесообразно! Для дальнейшего поддержания нормального уровня кальция препараты кальция назначают внутрь при каждом кормлении.

Необходимо помнить, что 1 мл 10% раствора глюконата кальция равен 9 мг элементарного кальция. Наличие персистирующей гипокальциемии у новорожденного - абсолютное показание для консультации эндокринолога и назначения соответствующей терапии.

Гипомагнезиемия: снижение уровня магния ниже 0,62 ммоль/л (норма 0,62-0,91 ммоль/л). Причины: стойкая диарея, прием диуретических препаратов, введение гиперосмолярных растворов глюкозы, избыточное количество хлорида и глюконата кальция, нарушение поступления магния с пищей, дефект всасывания в кишечнике. Клинические симптомы: генерализованные и фокальные судороги, гипервозбудимость, тремор, мышечное дрожание, необычный крик, мышечная гипотония, отеки, брадикардия, нарушение ритма дыхания.

Гипогликемия: снижение уровня глюкозы ниже 2,8 ммоль/л у доношенного и 1,1 ммоль/л у недоношенного младенца.

Причины гипогликемии: патология беременности (аномалия плаценты, многоплодная беременность), недоношенность и гипотрофия, асфиксия, родовая травма, сепсис, менингит, болезнь гиалиновых мембран, лечение матери сульфонамидами, введение матери во время родов более 6 г глюкозы в час, внезапное прекращение введения глюкозы новорожденному, позднее прикладывание к груди, адреногенитальный синдром, кровоизлияние в надпочечники. Гиперинсулинизм (аденома и гиперплазия поджелудочной железы, сахарный диабет у матери). НБО - органические ацидурии (пропионовая, метилмалоновая, изовалериановая, лейциноз, тирозинемия), митохондриальные энцефаломиопатии, гликогенозы. Синдром Беквита - Видемана (экзофтальм, макроглоссия, гигантизм и гиперплазия поджелудочной железы).

Клиника: судороги, отказ от груди, визгливый плач, цианоз, тахипноэ и апноэ, тахикардия, тремор, мышечная гипотония.

Лечение гипогликемии: внутривенно струйно 10% р-р глюкозы 2 мл/кг в течение 5-10 минут с последующим капельным введением 6-8 мг/кг/мин. Мониторинг уровня глюкозы крови через 30 минут. При достижении субнормальных уровней переход на 5% раствор глюкозы.

Пиридоксинзависимые НС встречаются при низком уровне пиридоксина и его кофермента - пиридоксаль-5-фосфата в крови. Пиридоксин и его коферменты принимают участие в синтезе антиэпилептических субстратов и тормозных медиаторов в ЦНС. Дефицит пиридоксина наблюдается при алиментарной недостаточности, аминоацидопатиях. Пиридоксинзависимые конвульсии могут возникать внутриутробно (в этом случае мать отмечает ритмичные клонические подергивания) и в первые 72 часа жизни. Клинически пиридоксинзависимые НС проявляются генерализованными клоническими, миоклоническими сокращениями по типу "клевков" и генерализованных вздрагиваний. Данный тип НС часто сочетается с задержкой развития. На ЭЭГ выявляется специфическая медленноволновая активность. Для купирования приступов назначается пиридоксин - не менее 100 мг в сутки.

Среди токсико-метаболических нарушений, приводящих к НС, выделяют гипербилирубинемию. Клиника билирубиновой энцефалопатии складывается из классического симптомокомплекса: летаргия, ригидность, опистотонус, высокий тон крика, температура и судороги. НС, вызванные билирубиновым поражением мозга (ядерная желтуха), возникают на 5-7-е сутки жизни и проявляются, как правило, генерализованными тоническими или фрагментарными судорогами с развитием апноэ и цианоза.

НС, обусловленные токсическим действием анестетиков и медикаментозных средств. Местные анестетики, используемые у рожениц при проведении перидуральной анестезии, парацервикальной блокады (лидокаином) или местно при эпизиотомии, могут проникать через плацентарный барьер. При этом клинические проявления напоминают состояния, обусловленные перенесенной асфиксией: брадикардия, гипотония, апноэ, нарушение рефлекторной деятельности, окулоцефалического рефлекса и зрачковых реакций, расширение зрачков. Судороги развиваются в первые 6 часов жизни и протекают в форме тонического генерализованного приступа. Нередко сочетаются с апноэ и легочной гиповентиляцией. В отличие от младенцев с ГИЭ у этих новорожденных состояние спонтанно улучшается спустя 24-48 ч. Терапия направлена на элиминацию препарата методом форсированного диуреза. Применение антиконвульсантов нецелесообразно.

Состояние церебральной возбудимости (тремор, гиперчувствительность к сенсорным раздражителям, возбудимость ребенка и двигательное беспокойство, уменьшение продолжительности сна, повышение мышечного тонуса, вегетативные расстройства), переходящее в судорожный припадок, может наблюдаться при так называемом синдроме отмены. Чаще всего эти нарушения фиксируются у детей матерей, принимавших наркотические и лекарственные препараты в период беременности. К веществам, наиболее часто вызывающим пассивную зависимость у плода, относятся: наркотические анальгетики, алкоголь, барбитураты, трициклические антидепрессанты. Судороги сопровождаются приступами цианоза, арефлексией и могут продолжаться до 3-7 дней. На 4-6-е сутки присоединяются гастроинтестинальные расстройства (вялое сосание, срыгивание, рвота и диарея). Лечебный эффект достигается при назначении фенобарбитала или диазепама (при гастроинтестинальных расстройствах).

Выявить основной этиологический фактор и должным образом диференцировать судороги, относящиеся к периоду новорожденности, от неэпилептических событий в этом периоде - еще одна задача дифференциальной диагностики. К пароксизмальным состояниям неэпилептического генеза относятся: jitteriness, апноэ дыхательного и кардиального генезов, офтальмические бессудорожные феномены, гиперэксплексия, доброкачественный ночной неонатальный миоклонус, тонические позы, синдром Сандифера.

Jitteriness (гипервозбудимость) - быстрое генерализованное дрожание всего тела. Тремор может возникать спонтанно либо провоцируется тактильной или звуковой стимуляцией и не сочетается с офтальмическими и вегетативными феноменами. Сознание сохранено. Дрожание уменьшается при пассивном сгибании или изменении положения конечностей. Судороги в отличие от дрожательного тремора - клонические, часто связаны с офтальмическими и вегетативными феноменами, не реагируют на пассивные двигательные и сенситивные стимулы.

Другими двигательными неэпилептическими феноменами являются: крупноразмашистый тремор, который появляется при вызывании асимметричного шейного тонического рефлекса и обусловлен реакцией красного ядра, пароксизмы экстензии с дорсифлексией больших пальцев рук, экстензия с тремором ног, спонтанный рефлекс Бабинского (stretches), циклические движения, гримасы. Все эти феномены причинно обусловлены, индуцируются внешними раздражителями и в отличие от миоклонических, тонических и клонических судорог купируются изменением положения ребенка или пассивным сгибанием конечностей.

Апноэ дыхательного и кардиального генезов следует отличать от эпилептических апноэ, при которых частота сердечных сокращений стабильна, а апноэ сочетаются с вегетативными феноменами, пароксизмами транзиторной мышечной гипотонии и изменениями на ЭЭГ.

Офтальмические бессудорожные феномены: нистагм, фиксированный взор, девиация глазных яблок, симптомы Грефе и Вилли, опсоклонус. Все эти феномены обычно причинно обусловлены и возникают при вестибулярных нагрузках. Им не сопутствуют нарушение ритма дыхания и двигательные стереотипные реакции. Офтальмические судороги спонтанны, непроизвольны, возникают в покое, сопровождаются приступами апноэ, вегетативной реакцией, двигательными стереотипиями.

Опсоклонус. Быстрые, конъюгирующие, разнонаправленные движения глазных яблок, усиливающиеся при звуковом раздражении. В ряде случаев он сопровождается миоклоническими подергиваниями различных мышечных групп. Сознание не нарушено. Опсоклонус обычно наблюдается при неонатальных формах дегенеративных заболеваний. В дальнейшем при его сочетании с миоклонусом и атаксией необходимо проводить дифференциальную диагностику с внутричерепным объемным процессом.

Гиперэксплексия. Наследственное заболевание, возникает только в ответ на провокацию, даже незначительными раздражителями. В основе лежит патологическое усиление четверохолмного "старт-рефлекса" среднего мозга. В тяжелых случаях ребенок, взятый на руки, вытягивается, отмечается диффузное повышение мышечного тонуса, иногда апноэ и брадикардия. Тонический эпизод купируется при насильственном сгибании шеи или бедер. ЭЭГ характеризуется нормальными основными ритмами.

Доброкачественный ночной неонатальный миоклонус. Быстрые миоклонические подергивания различных мышечных групп. Миоклонии билатеральные, асинхронные, асимметричные, нередко мигрируют с одной части тела на другую и наблюдаются во время сна. Дебютируют на первой неделе жизни. В отличие от миоклоний эпилептического генеза продолжительность пароксизмов доброкачественного миоклонуса короче (несколько минут). Видеоконтроль и ЭЭГ не показывают патологических эпилептических паттернов.

Тонические позы сопутствуют повышению внутричерепного давления, ядерной желтухе, ВЧК, раздражению мозговых оболочек, децеребрационной ригидности вследствие компрессии структур среднего мозга. Такого рода мышечное напряжение также причинно обусловлено. Косвенным отличительным признаком служит сила мышечного напряжения - ригидность при тонических судорогах выражена, не уменьшается в ответ на внешние воздействия, в то время как тоническое напряжение неэпилептического генеза уменьшается или усиливается при изменении положения тела ребенка.

Синдром Сандифера. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальном рефлюксе у младенцев развиваются "дистонические" позы (перекручивание туловища, запрокидывание головы, развитие тортиколлиса), которые связаны с приемом пищи и облегчают ее прохождение из пищевода в желудок.

Таким образом, при диагностике НС необходимо учитывать наличие у младенцев определенных состояний, не относящихся к судорожным феноменам и не требующих специфического лечения.

НС требуют пристального внимания и жесткого мониторинга для того, чтобы максимально быстро установить истинный генез судорожного состояния у новорожденного. Не терпит отлагательств выявление обменных нарушений и инфекций ЦНС. Следует, однако, отметить, что даже при полном использовании всего современного арсенала диагностических средств причины 10 % судорог остаются неизвестными.

При определении тактики терапии возникает ряд принципиальных вопросов: каков генез НС, когда следует назначать антиконвульсанты, выбор первого препарата и его доза, необходимость смены антиэпилептического препарата, использование политерапии, определение времени отмены лечения.

Терапию судорожных состояний неонатального периода подразделяют на стандартную (стартовую, традиционную) и альтернативную. Альтернативная терапия назначается при резистентных НС, когда существуют факторы риска грубого неврологического дефицита. Кроме комбинирования различных антиконвульсантов, альтернативный подход в лечении НС также включает определенную диету, энпиты, витамины или кофакторы, специфичные для врожденных ошибок метаболизма.

При статусе необходимо иметь возможность проведения ИВЛ, осуществлять введение препаратов в/в:

Phenobarbital: 10 мг/кг, затем от 1 мг/кг/ч до 40 мг/кг/сут;

тонический и миоклонический характер НС;

высокая частота, полиморфизм припадков, статусное и серийное течение;

оценка по шкале Апгар ниже 4 баллов, реанимация новорожденного;

ИВЛ более 7 суток;

структурные изменения в мозге при нейровизуализации;

резистентность к проводимой стартовой противосудорожной терапии;

церебральные мальформации, НБО, факоматозы.

Необходимо помнить, что вальпроевая кислота противопоказана при гипераммониемии и некетотической гиперглицинемии.

Ответ на вопрос о сроках терапии (несколько дней до нормализации ЭЭГ или в течение 4-6 мес.) требует учета всего спектра причин НС и вероятности рецидивирования, составляющей 4-20 %. Когда судороги купированы, J.J. Volpe рекомендует пошагово приблизиться к отмене антиконвульсантов. И полностью отменить их, если результаты неврологических исследований нормальны (межприступная ЭЭГ соответствует возрасту, отсутствуют неврологические симптомы, грубые структурные аномалии). Если результаты анормальны, необходимо рассмотреть причины и провести замену противосудорожного препарата с учетом семиотики и феноменологии судорог. Если неврологический статус при повторных осмотрах остается нормальным в течение 1 месяца, антиконвульсант можно отменить за 2 недели. Если сохраняется неврологическая симптоматика, а на ЭЭГ отсутствуют эпилептические паттерны, лечение необходимо продолжить. Если на ЭЭГ присутствует анормальная активность, антиконвульсанты назначают на длительный срок. Каждые 3 месяца рекомендуют повторять обследование.

При прогнозировании исхода НС необходимо учитывать несколько факторов: генез НС (НБО, факоматозы, аномалии мозга), возраст младенца при их манифестации, особенности структурных изменений в мозге (наиболее неблагоприятны церебральные мальформации), характер НС (тонический и миоклонический), наличие семейной отягощенности по эпилепсии.

Литература
1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - М.: Триада-Х, 2001. - 640 с.
2. Володин Н.Н., Медведев М.И., Суворова Н.Д. Судороги новорожденных - семиотика и дифференциальная диагностика // Журнал неврологии и психиатрии. - 2004. - № 11. - С. 64-69.
3. Евтушенко С., Омельяненко А. Клиническая электроэнцефалография у детей. - Донецк: Донеччина, 2005. - 860 с.
4. Эпилепсии и судорожные синдромы у детей: Руководство для врачей / Под ред. П.А. Темина, М.Ю. Никаноровой. - М.: Медицина, 1999. - 656 с.
5. Applegarth D.A., Toone J.R., Lowry R.B. Incidence of inborn errors of metabolism in British Columbia, 1969-1996 // Pediatrics. - 2000. - 105. - 107. Available at: http:/brediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/105/ 1/107
6. Baxter P.S., Gardner-Medwin D., Barwick D.D., Ince P., Livingston J., Murdoch-Eaton D. Vigabatrin monotherapy in resistant neonatal seizures // Seizure. - 1995. - 4. - 57-59.
7. Cha B.H., Silveira D.C., Liu X., Hu Y., Holmes G.L. Effect of topiramate following recurrent and prolonged seizures during early development // Epilepsy Res. - 2002. - 51. - 217-232.
8. Chiaratti de Oliveira A., dos Santos A.M., Martins A.M., D’Almeida V. Screening for inborn errors of metabolism among newborns with metabolic disturbance and/or neurological manifestations without determined cause // Sao Paulo Med. J. - 2001. - 119. - 160-164.
9. Fischer J.H., Patel T.V., Fischer P.A. Fosphenytoin: clinical pharmacokinetics and comparative advantages in the acute treatment of seizures // Clin. Pharmacokinet. - 2003. - 42. - 33-58.
10. Riviello J.J., Jr. Drug Therapy for Neonatal Seizures: Part 1 // NeoReviews. - May 2004. - Vol. 5, № 5. - Р. 215-220.
11. Riviello J.J., Jr. Drug Therapy for Neonatal Seizures: Part 2 // NeoReviews. - June 2004. - Vol. 5, № 6. - Р. 262-268.
12. Mizrahi E.M., Kellaway P. Diagnosis and Management of Neonatal Seizures. - Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1998.
13. Ng E., Klinger G., Shah V., Taddio A. Safety of benzodiazepines in newborns // Ann. Pharmacother. - 2002. - 36. - 1150-1155.
14. Ohno M., Shimotsuji Y., Abe J., Shimada M., Tamiya H. Zonisamide treatment of early infantile epileptic encephalopathy // Pediatr. Neurol. - 2000. - 23. - 341-344.
15. Okamato M., Nako Y., Tachibana A. et al. Efficacy of phenytoin against hyponatremic seizures due to SIADH after administration of anticancer drugs in a neonate // J. Perinatol. - 2002. - 22. - 247-248.
16. Ohno M., Shimotsuji Y., Abe J., Shimada M., Tamiya H. Zonisamide treatment of early infantile epileptic encephalopathy // Pediatr. Neurol. - 2000. - 23. - 341-344.
17. Sofue A., Hayakawa F., Okumura A. A case of infantile epileptic encephalopathy with frequent focal motor status convulsivus: successful treatment with zonisamide // No To Hattatsu. - 2002. - 34. - 43-48.
18. Sood A., Grover N., Sharma R. Biochemical abnormalities in neonatal seizures // Indian J. Pediatr. - 2003. - 70. - 221-224.
19. Volpe J.J. Neonatal seizures // Neurology of the Newborn. - 4th ed. - Philadelphia, Pa: WB Saunders, 2001. - 178-214.

Судороги - самое частое проявление поражения ЦНС в детском возрасте. Считается, что до 2/3 судорожных припадков у детей приходятся на первые 3 года жизни. Этапы развития (созревания) ЦНС оказывают выраженное влияние на электроэнцефалографические и клинические особенности проявлений судорог у детей. Если у новорожденного ребенка, перенесшего гипоксически-ишемическое поражение нервной системы, могут изначально манифестировать многоочаговые клонические судороги, то к полугодовалому возрасту они могут трансформироваться в инфантильные спазмы (с характерным ЭЭГ-паттерном по типу так называемой гипсаритмии), а к 2 годам приобрести вид миоклонических приступов, атипичных абсансов и/или генерализованных тоникоклонических судорог.

Подобная эволюция судорожного синдрома не является редкостью в практике детских неврологов. В этой связи целесообразно отдельно рассматривать судороги у детей в различные периоды жизни:

* новорожденности;

* 1-го года;

* раннего возраста;

* последующей жизни.

Не имея возможности в формате одной работы коснуться всех аспектов многообразия проявлений судорожных синдромов в детском возрасте, а также отразить особенности терапии в различных клинических ситуациях, ниже мы представим их основные возрастные отличия.. При описании терапевтических подходов мы коснемся в первую очередь некоторых особенностей лечения пароксизмальных приступов у детей неонатального периода развития, грудного и раннего возраста.

Этиология и патогенез

К возникновению судорог может приводить ряд многочисленных эндогенных и экзогенных факторов. К ним относятся:

* инфекции;

* интоксикации;

* травмы;

* заболевания ЦНС;

* метаболические дефекты;

* генетическая предрасположенность и т.д.

Судороги являются типичным проявлением эпилепсии, но их наличие далеко не всегда свидетельствует об этом заболевании. Поэтому в данной статье мы остановимся преимущественно на описании судорог и эпилептического, и неэпилептического генеза. Причиной развития судорожных состояний могут служить гипоксия, нарушения микроциркуляции, а также геморрагические проявления.

Патогенез судорожных состояний определяется их этиологией (которая, как указывалось выше, мультифакториальна), поэтому он достаточно сложен и неоднозначен у детей любого возраста. В ряде случаев в патогенезе судорог задействован целый комплекс патофизиологических механизмов.

Точные патогенетические механизмы судорог неизвестны. Тем не менее в их развитии имеет значение ряд нейрофизиологических факторов. Во-первых, для инициации судорожного приступа требуется наличие группы нейронов, способных к генерации выраженного взрывного разряда, а также ГАМКергическая система ингибиторов. Передача судорожного разряда находится в зависимости от эксайтоторных (возбуждающих) глутаматергических синапсов. Имеется подтверждение тому обстоятельству, что эксайтоторные аминокислотные нейтротрансмиттеры (глутамат, аспартат) вызывают раздражение нейронов, воздействуя на специфические клеточные рецепторы. Судороги могут исходить из регионов смерти нейронов, а сами эти регионы - способствовать развитию новых сверхвозбудимых синапсов, вызывающих пароксизмы. В частности, повреждения в височных долях (при медленно растущих глиомах, гамартомах, глиозе и артериовенозных мальформациях) вызывают судорожную активность, а при хирургическом удалении аномальной ткани судороги прекращаются.

В настоящее время рассматривается также гипотеза о существовании так называемого кайндлинг-феномена (от англ. "kindling" - возгорание) и его роли в формировании (или стабилизации) очага патологической активности при постоянной стимуляции дофаминергических центров лимбической системы под воздействием психоактивных веществ и иных факторов.

Предполагается, что рецидивирующая судорожная активность с поражением височных долей головного мозга может вызывать судороги в контрлатеральной интактной височной доле посредством передачи стимула через мозолистое тело.

Черное вещество мозга (substantia nigra) играет интегральную роль в развитии генерализованных судорожных припадков. Предполагается, что функциональная незрелость черного вещества может обладать существенной значимостью в повышенной подверженности судорогам недостаточно зрелого головного мозга. Кроме того, нейроны ГАМК-чувствительных субстратов черного вещества могут и предотвращать судорожную активность, модулируя и регулируя диссеминацию, но не инициацию судорожных пароксизмов.

Судороги у новорожденных

По своим проявлениям в неонатальном периоде судороги у новорожденных бывают следующими:

* малые (или минимальные) судороги (отмечается судорожная активность при отсутствии тонических и клонических движений конечностей: апноэ (диспноэ), тоническое закатывание глаз, подергивание и дрожание век, слюнотечение, судорожное сосание и "пожевывание");

* многоочаговые (мультифокальные) клонические судороги (мигрирующие);

* очаговые (фокальные) клонические;

* тонические;

* миоклонические.

При неонатальных судорогах значение придается фактическому возрасту ребенка. Так, в 1-2-й день жизни судороги чаще бывают обусловлены перинатальными нарушениями (родовая травма, перенесенная гипоксия, внутричерепные кровоизлияния). Менее частыми состояниями в первые 48 часов жизни являются: синдром отмены наркотиков, так называемая пиридоксиновая зависимость, врожденные нарушения обмена веществ. Иногда имеет место случайное введение в скальп ребенку анестетика, назначаемого его матери во время схваток с целью обезболивания родов.

На 3-й день жизни наиболее частой причиной судорог у новорожденных является гипогликемия, а на 4-й день и далее (на протяжении неонатального периода) - инфекции. Чаще речь идет о генерализованных вариантах инфекций, например сепсисе и/или менингите, а также таких врожденных инфекциях, как краснуха, токсоплазмоз, цитомегалия, герпес и т.д. Другими причинами судорог в этом возрасте служат гипокальциемия, гипо- или гипернатриемия, гипомагниемия. Значительно реже встречаются ядерная желтуха и столбняк, а также врожденные нарушения развития (например, артериовенозная фистула и др.) или порэнцефалия.

Судороги при перинатальных нарушениях - следствие аноксии с отеком головного мозга при родовой травме. Недоношенным новорожденным больше свойственны микрокровоизлияния, а доношенным - массивные. При микрокровоизлияниях (внутричерепных) судороги в виде тонических спазмов (которым предшествуют клонические подергивания), развиваются в 1-й день жизни. При массивных кровоизлияниях они обычно регистрируются между 2-м и 7-м днями. Такие судороги чаще носят односторонний характер.

Первые проявления гипокальциемии могут отмечаться с 1-го дня жизни вследствие следующих причин: вскармливание малоадаптированными смесями с избыточным содержанием фосфора, длительный прием фенобарбитала и др. Кроме судорог, проявления гипокальциемии могут включать трепетания, ларингоспазм, тремор, мышечные подергивания, карпопедальный спазм. Между приступами состояние новорожденных не нарушено. Судороги купируют внутривенным введением 5-10 мл 10%-го раствора глюконата кальция.

Гипогликемические судороги отмечаются при респираторном дистресс-синдроме, ядерной желтухе (kernicterus), гликогенозах, гиперплазии надпочечников, задержке внутриутробного развития, синдроме Беквита - Видемана, а также при рождении от матерей с сахарным диабетом. Помимо судорог гипогликемия у новорожденных выражается в треморе, цианозе, мышечных подергиваниях (миоклония), приступах апноэ.

Судороги генерализованные и нейроинфекции отмечаются у новорожденных с гнойным менингитом, сепсисом, при внутричерепных кровоизлияниях (следствие ДВС-синдрома, ишемии-гипоксии головного мозга, при сердечно-сосудистом коллапсе, нарушениях терморегуляции, электролитного баланса, гипогликемии и т.д.).

Столбнячные судороги - редкость в наше время. Появляются на 5-6-й день после рождения, при отсечении пуповины без соблюдения правил антисептики или при инфицировании пупочной ранки и проявляются генерализованной спастичностью (спонтанной или индуцированной внешними раздражителями), а также затрудненным сосанием, напряженностью мышц лица, так называемой сардонической улыбкой.

Судороги при энцефалитах являются результатом внутриутробного инфицирования плода вирусом краснухи, цитомегалии или возбудителем токсоплазмоза, развиваются сразу после рождения. Если инфекционный процесс угас к наступлению родов, судороги могут начаться значительно позже (на 1-м году жизни). При внутриутробном инфицировании вирусом герпеса судорожные проявления энцефалита возникают к концу 1-й недели жизни.

Пиридоксинзависимые судороги развиваются у новорожденных, матери которых длительно получали пиридоксин во время беременности, а также при наследственном дефекте метаболизма (с повышенной потребностью в витамине В6). Между приступами дети беспокойны, реагируют мышечными подергиваниями на внешние раздражения. Эти судороги не поддаются обычному противосудорожному лечению, но назначение пиридоксина в высоких дозах (25 мг/кг/день) быстро приводит к нормализации состояния.

Судороги при синдроме отмены наркотиков могут развиться у новорожденных от матерей-наркоманов, употребляющих тяжелые наркотики (морфин, героин и т.д.). Помимо судорог характерны гиперсаливация и повышенная возбудимость.

Судороги при электролитных нарушениях гипо- и гипернатриемия по причине дегидратации (или ее неправильной коррекции) вызывают манифестные судороги со стойкими неврологическими нарушениями. Гипомагниемию можно заподозрить, если при гипокальциемических судорогах отсутствует эффект от терапии препаратами кальция.

Метаболические нарушения. Их наличие следует заподозрить, если судороги не поддаются стандартной терапии антиконвульсантами.

При галактоземии судороги появляются после кормления. Дополнительными признаками являются иктеричность кожных покровов и гепатоспленомегалия.

Судороги при непереносимости фруктозы наступают на фоне гипогликемии (вплоть до комы) непосредственно сразу после потребления смесей с содержанием сахарозы или тростникового сахара, у детей более старшего возраста - фруктовых и овощных соков и пюре.

Врожденные нарушения аминокислотного обмена, сопровождающиеся (или могущие сопровождаться) судорогами, чрезвычайно многочисленны. Основные их разновидности перечислены ниже.

Болезнь мочи с запахом кленового сиропа (валинолейцинурия) клинически выражается в гипогликемических судорогах в сочетании с плохим сосанием, стойким метаболическим ацидозом, прогрессирующими неврологическими нарушениями, а также запахом кленового сиропа в моче.

Некетотическая гиперглицинемия - следствие недостаточного расщепления глицина. Встречается чаще кетотической. Ее проявлений можно ожидать через 48 часов после рождения в виде икоты и/или срыгиваний, сниженной реакции на внешние раздражения, миоклонических подергиваний. Многоочаговые судороги не поддаются терапии традиционными антиконвульсантами. Заменное переливание крови может непродолжительно улучшить состояние. Исход летальный, среди выживших - умственная отсталость и глубокий неврологический дефицит.

Кетотическая гиперглицинемия (разновидности: пропионовая и метилмалоновая) - наиболее частые нарушения аминокислотного обмена. Они протекают с клинической выраженностью с 1-й недели жизни. Их проявления: метаболический ацидоз, рвота, дегидратация, судороги вследствие метаболических изменений на фоне имеющегося дефицита ферментов. Клинический эффект достигается при использовании адекватной диетотерапии. При метилмалоновой гиперглицинемии введение витамина В12 (в/м) обеспечивает нормальное развитие детей.

Другие органические ацидемии, могущие сопровождаться судорожным синдромом, включают:

* изовалериановую;

* бета-метилкротонилглицинурию;

* 3-гидрокси-2-метилглутаровую ацидурию;

* множественный дефицит карбоксилаз (неонатальная форма болезни);

* дефицит аденилсукцинатлиазы (чаще по завершении неонатального периода);

* дефицит короткоцепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы;

* глутаровую ацидурию 2-го типа.

Ряд генетических болезней (дефектов) также зачастую сопровождается судорожными приступами. Пиридоксинзависимые судороги уже рассмотрены выше.

Судороги при синдроме Блоха - Сульцбергера (incontinentia pigmenti), заболевании ЦНС, эктодермы с поражением кожных покровов, глаз, и (впоследствии) зубов. Появляются с 2-3-го дня жизни (обычно односторонние). Болезнь в 20 раз чаще встречается у девочек. Характерны кожные высыпания в виде эритематозной/везикулярной сыпи. Судороги купируются стандартными антиконвульсантами.

Судороги при синдроме Смит - Лемли - Опитц (аутосомно-рецессивном) появляются с 3-го дня жизни вследствие перинатальной гипоксии и структурных нарушений гемисфер и мозжечка. Им сопутствуют летаргия, генерализованное снижение мышечного тонуса, затрудненное дыхание. Фенотипически: выпуклость ноздрей, птоз, крипторхизм, гипоспадия, синдактилия 2-го и 3-го пальцев стоп. Около 20% пациентов не доживает до 12 месяцев.

Врожденные нарушения формирования ЦНС часто сопровождаются судорогами. В их числе:

* артериовенозная фистула;

* врожденная гидроцефалия;

* порэнцефалия;

* микрогирия;

* агенезия мозолистого тела (corpus callosum);

* гидроцефалия и другие виды дисгенезий головного мозга.

Доброкачественные "семейные" неонатальные судороги. При этом состоянии в семейном анамнезе имеются указания на наличие судорог в периоде новорожденности у других членов семьи. Наследуются по аутосомно-доминантному типу, возникают на 3-й день жизни или позже. Судороги самопроизвольно спонтанно купируются (без лечения) через 1-3 недели. Врожденных нарушений метаболизма при этом не выявляется.

Лечение. Новорожденному должен быть обеспечен максимальный покой. По показаниям осуществляется симптоматическое лечение в виде дегидратационной и регидратационной терапии; мероприятия, нацеленные на нормализацию микроциркуляции, а также улучшение тканевого метаболизма и т.д.

Из антиконвульсантов в раннем неонатальном периоде применяют фенобарбитал (0,001-0,005 г/кг), седуксен (диазепам) (1 мг/кг в/в или в/м), ГОМК (до 50 мг/кг). Впоследствии новорожденным назначают фенобарбитал (0,001-0,005 г/кг в 2-3 приема).

При недостаточной эффективности лечения может использоваться противосудорожная смесь, включающая фенобарбитал, дифенин (0,003-0,005 г), папаверин (0,001-0,005 г), буру (0,03-0,05 г), кальция глюконат (0,01-0,05 г), назначаемая 2-3 раза в день.

При малых и стволовых судорогах названную смесь чередуют с радедормом (0,00012 г 1-2 раза в день). При резистентности к лечению прибегают к назначению вальпроатов и/или клоназепама.

Судороги у детей первого года жизни

У детей старше 1 месяца чаще встречаются следующие разновидности судорог:

1. Первично-генерализованные (тоникоклонические, по типу grand mal). Для них характерна тоническая фаза продолжительностью менее 1 минуты, с закатыванием глаз вверх. При этом снижается газообмен (вследствие тонического сокращения дыхательной мускулатуры), что сопровождается цианозом. Клоническая фаза судорог следует за тонической, выражаясь в клоническом подергивании конечностей (обычно 1-5 минут); газообмен при этом улучшается. Могут отмечаться: гиперсаливация, тахикардия, метаболический/дыхательный ацидоз. Постиктальное состояние чаще продолжается менее 1 часа.

2. Фокальные моторные судороги (парциальные, с простой симптоматикой). Для них характерно возникновение в одной из верхних конечностей или в области лица. Такие судороги приводят к отклонению головы и отведению глаз в сторону полушария, противоположного локализации судорожного очага. Фокальные судороги могут начаться на ограниченном участке, без потери сознания или, наоборот, генерализоваться и напоминать вторично генерализованные тоникоклонические судороги. Указаниями на очаг служат паралич Тодда или отведение головы и глаз в сторону пораженного полушария. Они появляются после приступа указанных судорог.

3. Височные или психомоторные судороги (парциальные, с комплексной симптоматикой). Примерно в 50% случаев им предшествует аура. Могут имитировать другие виды судорог, быть фокальными, моторными, по типу grand mal или с застыванием взора. Иногда выглядят более сложными: со стереотипичными автоматизмами (бег - у начавших ходить, смех, облизывание губ, необычные движения рук, лицевой мускулатуры и т.д.).

4. Первично-генерализованные абсансные приступы (по типу petit mal). Редко развиваются на первом году жизни (более типичны для детей старше 3 лет).

5. Инфантильные спазмы (с гипсаритмией - по данным ЭЭГ). Чаще появляются на 1-м году жизни, характеризуются выраженными миоклоническими (салаамовыми) спазмами. Инфантильные спазмы (синдром Веста) могут развиться вследствие наличия различной неврологической патологии или без каких-либо очевидных предшествующих нарушений. При инфантильных спазмах психомоторное развитие замедляется, в дальнейшем высока вероятность выраженного отставания в развитии.

6. Смешанные генерализованные судороги (малые моторные или атипичный petit mal). Эта группа судорожных нарушений типична для синдрома Леннокса - Гасто, который характеризуется частыми, плохо поддающимися контролю судорогами, включая атонические, миоклонические, тонические и клонические, которым сопутствует ЭЭГ-паттерн с атипичными спайками (от англ. Spike - пик) и волнами (менее трех спайк-волн в 1 с), мультифокальными спайками и полиспайками. Возраст пациентов чаще превышает 18 месяцев, но данный синдром может развиться и на 1-м году жизни вслед за инфантильными спазмами (трансформация из синдрома Веста). У детей часто имеется выраженное отставание в развитии.

Фебрильные судороги (ФС). Отмечаются у детей, начиная с 3-месячного возраста, при повышении температуры тела (>38,0оС). Как правило, бывают первично-генерализованными тоникоклоническими, хотя могут быть тоническими, атоническими или клоническими.

ФС считаются простыми, если отмечались однократно, длились не более 15 минут и отсутствовала очаговость. Сложные ФС характеризуются неоднократным возникновением, продолжительностью и наличием очаговости. Всем пациентам в возрасте до 12 месяцев необходимо проведение люмбальной пункции и метаболического скринирования.

Факторы риска по развитию эпилепсии при ФС включают:

Указания на наличие неврологических расстройств или нарушений психомоторного развития;

Наличие в семейном анамнезе афебрильных судорог;

Сложный характер фебрильных судорог.

При отсутствии или наличии лишь одного фактора риска вероятность развития афебрильных судорог составляет всего 2%. При наличии двух и более факторов риска вероятность эпилепсии возрастает до 6-10%.

Лечение. При первичных генерализованных судорогах (grand mal) обычно используют фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин. В качестве альтернативы в ряде случаев могут быть применены вальпроаты или ацетазоламид.

Парциальные простые судороги (фокальные). Применяются фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, примидон. В качестве прочих терапевтических средств при необходимости могут использоваться (препараты вальпроевой кислоты.

Парциальные сложные судороги (височная эпилепсия). Предусматривается первоочередное назначение препаратов карбамазепина, фенитоина и примидона. Альтернативой им служат препараты фенобарбитала, вальпроаты и ацетазоламид (а также метсуксимид).

Первично-генерализованные судороги (petit mal, абсансы). Основные антиэпилептические препараты АЭП в описываемой клинической ситуации - этосуксимид, вальпроаты, метсуксимид. Другие средства: ацетазоламид, клоназепам, фенобарбитал.

Лечение инфантильных спазмов предполагает эффективность от применения cинтетического аналога АКТГ, вальпроатов, клоназепама. Другие виды терапии включают использование фенитоина, фенобарбитала, ацетазоламида. При наличии возможности может быть применена кетогенная диета (КД).

Фебрильные судороги. Целесообразность назначения детям антиконвульсантов при ФС на протяжении многих лет продолжает оставаться чрезвычайно дискутабельной. Тем не менее при принятии решения в пользу проведения превентивной терапии с использованием АЭП, наиболее часто применяются препараты фенобарбитала, реже - вальпроаты.

Смешанные генерализованные судороги. Основные АЭП: фенобарбитал, вальпроаты, клоназепам. В качестве альтернативных могут применяться ацетазоламид, диазепам, этосуксимид, фенитоин, метсуксимид, карбамазепин, а также транксен и др.

Дозирование основных антиконвульсантов (на 1-м году жизни)

Диазепам - 0,1-0,3 мг/кг до максимальной дозы 5 мг внутривенно медленно;

Фенитоин - 5 мг/кг/день (2-кратно, per os);

Фенобарбитал - 3-5 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);

Примидон - 5-25 мг/кг/день (1-2-кратно);

Карбамазепин - 15-30 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);

Этосуксимид - 20-30 мг/кг/день (2-кратно);

Метсуксимид - начальная доза 5-10 мг/кг, поддерживающая - 20 мг/кг (2-кратно, per os);

Вальпроаты - 25-60 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);

Клоназепам - 0,02-0,2 мг/кг/день (2-3-кратно, per os);

Паральдегид - 300 мг (0,3 мл/кг, ректально);

Ацетазоламид (диакарб) - начальная доза 5 мг/кг, поддерживающая - 10-20 мг/кг (per os).

Особенности лечения судорог у детей первого года жизни (включая новорожденных). Всегда следует учитывать то обстоятельство, что фенитоин (дифенин) в неонатальном периоде абсорбируется с малой эффективностью, хотя впоследствии его утилизация постепенно улучшается.

Препараты вальпроевой кислоты при одновременном назначении взаимодействуют с фенитоином и фенобарбиталом, приводя к повышению уровня их содержания в крови. При длительном назначении вальпроатов необходимо контролировать показатели общего анализа крови, а также исследовать уровень ферментов печени (АЛТ, АСТ) изначально (в первые месяцы терапии) с частотой 1 раз в 2 недели, затем ежемесячно (в течение 3 месяцев), а впоследствии - 1 раз в 3-6 месяцев.

Практически все известные на сегодняшний день антиконвульсанты в большей или меньшей мере обладают так называемым рахитогенным действием, приводя к появлению или усугублению проявлений витамин D-дефицитного рахита. В этой связи детям первого года жизни, получающим лечение противосудорожными препаратами, следует обеспечить адекватное поступление витамина D (D2 - эргокальциферол, или D3 - холекальциферол), а также препаратов кальция.

Судороги у детей раннего возраста. Клинические проявления синдромов Веста и Леннокса - Гасто уже были описаны выше. Как уже указывалось, они могут отмечаться и в первые 12 месяцев жизни, хотя более характерны именно для детей раннего возраста.

Вторично-генерализованные судороги. В их число входят эпилепсии с проявлениями в виде простых и/или сложных парциальных приступов с вторичной генерализацией, а также простые парциальные приступы, переходящие в сложные парциальные с последующей вторичной генерализацией.

Фебрильные cудороги у детей раннего возраста встречаются с не меньшей частотой, чем на 1-м году жизни. Принципы подходов к их диагностике и терапевтической тактике не отличаются от таковых у детей первого года жизни.

Судороги у детей старше 3 лет

Первично-генерализованные абсансные приступы - не редкость среди детей этой возрастной группы. Их выявление и проведение адекватного лечения находится полностью в компетенции детских неврологов и эпилептологов. Педиатрам и представителям других педиатрических специальностей следует не оставлять без внимания выявленные эпизоды кратковременного "отключения" детей (с отсутствием реакции на обращение) или жалобы родителей на то, что неспециалисты чаще именуют "задумками".

Ювенильная миоклонус-эпилепсия - это подтип идиопатической генерализованной болезни с проявлениями приступов по типу импульсивных petit mal. Появление судорог характерно после 8-летнего возраста. Отличительной чертой служит наличие миоклоний, выраженность которых варьирует от минимальной (расцениваемой как "неуклюжесть") до периодических падений, нарушений сознания при этом не отмечается. Тем не менее у большинства таких пациентов отмечаются спорадические тоникоклонические судороги, а абсансы имеют место примерно у одной трети детей с этим видом эпилепсии.

Катамениальные эпилепсии. Не останавливаясь подробно на этой группе хронических пароксизмальных состояний, связанных с менструальным циклом, отметим, что именно их можно привести в качестве одного из примеров зависимых от возраста судорожных состояний применительно к пациентам женского пола, достигшим периода полового созревания.

Фебрильные судороги могут отмечаться и у детей старше 3 лет (в дошкольном возрасте), хотя в этот период жизни они встречаются со значительно меньшей частотой. Наличие при этой патологии эпизодов афебрильных судорог (без повышения температуры тела) свидетельствует о развитии симптоматической эпилепсии, которую необходимо лечить в соответствии с принципами, сформулированными Международной противоэпилептической лигой (ILAE).

Доброкачественные фокальные эпилепсии детского возраста.

Среди патологических состояний, составляющих содержание этого понятия, следует рассматривать роландическую эпилепсию (центрально-темпоральную) с характерными изменениями на ЭЭГ, нередкую для детей в возрасте от 4 до 13 лет; а также синдромы Гасто и Панойотопулоса. Прогноз при роландической эпилепсии благоприятен, так как приступы обычно самопроизвольно ликвидируются с наступлением пубертатного возраста. Синдром Гасто - еще одна разновидность идиопатической локализационно обусловленной эпилепсии у детей, при которой (помимо ЭЭГ-изменений) в момент приступа обычно отмечаются симптомы со стороны органов зрения: амблиопия и/или галлюцинации. При этом виде эпилепсии прогноз также довольно благоприятный - к 18-летнему возрасту у большинства детей исчезают клинические и электроэнцефалографические признаки болезни.

Синдром Панойотопулоса может встречаться у пациентов старше 3 лет (как и у детей раннего возраста), другое его название - "доброкачественные детские судороги с окципитальными спайками с ранним дебютом". Последняя форма болезни обычно диагностируется в возрасте между 4 и 5 годами и встречается чаще, чем вариант Гасто. Ее характерные симптомы: бледность, потоотделение, рвота в сочетании с заведением глаз и отклонением головы, а также изменениями сознания различной выраженности с парциальными или вторично-генерализованными судорогами. Большинство припадков начинается в ночное время. Сообщается о нарушениях зрения (транзиторных). У 10% пациентов с описываемым вариантом эпилепсии постепенно формируется роландическая эпилепсия.

Существует также синдром Янца - ювенильная миоклонус-эпилепсия, подтип идиопатической генерализованной эпилепсии, именуемый также импульсивным petit mal и клинически проявляющийся обычно после 8-летнего возраста. Симптоматика болезни заключается в утренних миоклонических подергиваниях, генерализованных тоникоклонических судорогах сразу после пробуждения и т.д.

Описать все разновидности судорожных реакций у детей данной возрастной группы не представляется возможным ввиду их многочисленности, мультифакториальности и разнообразия клинических проявлений.

Основные виды пароксизмальных нарушений неэпилептического генеза в детском возрасте

К ним относятся, например, психогенные судороги, синкопы, мигрень, апноэ, нарушения сна, тики, приступы вздрагивания ("shuddering"), гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушения сердечной проводимости и др.

Именно о перечисленных выше состояниях следует помнить при проведении дифференциального диагноза между эпилептическими и неэпилептическими пароксизмальными состояниями у детей старше 3-летнего возраста. Например, психогенные судороги редко отмечаются у детей до наступления 6-летнего возраста.

В целом, при обследовании ребенка с судорожным синдромом можно рекомендовать попытаться разрешить в первую очередь следующие важнейшие вопросы:

1. Являются ли наблюдаемые приступы судорогами?

2. Если да, то какими судорогами они являются?

3. Каков риск возникновения их рецидива (эпилепсии)?

4. При наличии такового к какому эпилептическому синдрому следует отнести наблюдаемые припадки?

5. Если приступы имеют отношение к симптоматической эпилепсии, то какова их этиология?

Лишь подобный подход позволяет своевременно и правильно устанавливать причину наличествующей судорожной активности у детей различного возраста, основываясь на объективных клинических, лабораторных и инструментальных (ЭЭГ, КТ, МРТ и др.) методах исследований.

Вполне естественно, что при описании особенностей судорожных синдромов у детей 4 выделенных нами возрастных периодов (неонатальный, грудничковый, ранний, а также старше 3-летнего возраста) нами допущен ряд условностей, поскольку пароксизмальные состояния, характерные для детей школьного возраста, в ряде случаев могут отмечаться у пациентов в возрасте до 3 лет, и наоборот.

Известно, что в большинстве случаев судорожные эпизоды у детей являются изолированными (единичными) и не требуют дальнейшего лечения. Рецидивирующие судороги, наиболее часто относящиеся к различным видам эпилепсий, требуют тщательно подобранной и длительной терапии антиконвульсантами под наблюдением детского невролога.

Владимир СТУДЕНИКИН, профессор.

Владимир ШЕЛКОВСКИЙ, кандидат медицинских наук.

Светлана БАЛКАНСКАЯ, кандидат медицинских наук.

НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.

В статье приведены результаты обследования 85 пациентов с неонатальными судорогами (НС). Обсуждаются вопросы патогенеза и терапии этих состояний, показана важность современных инструментальных методов обследования и наиболее частые отдаленные последствия НС.

Modern approach to the understanding and treatment of neonatal seizures

Article conducted the results of the survey 85 patients with neonatal seizures (NS). Discussed questions the pathogenesis and treatment of these conditions, the importance of modern instrumental methods of examination and the most frequent long-term consequences of NA.

Несмотря на то, что неонатальные судороги (НС) являются следствием множества причин, основные из них, по мнению большинства исследователей, ишемически-гипоксическая энцефалопатия, интракраниальный геморраж, инфекции и конгенитальные мальформации. Все перечисленные диагнозы являются весьма обобщенными и не соответствуют требованиям современной классификации перинатальных поражений нервной системы . Несмотря на тот факт, что судороги новорожденных достоверно считаются признаком серьезного неврологического повреждения мозга, они вызывают множество научных споров о патогенезе. Например, НС - следствие повреждения мозга или то, что называют судорогами, повреждает мозг? К сожалению, факторы риска НС еще недостаточно изучены. Неонатальные судороги часты и могут быть первыми проявлениями неврологических дисфункций после различных повреждений. Приступы у новорожденных клинически значимы, прежде всего, потому, что очень немногие из них являются идиопатическими. Дальнейшие исследования, ведущие к своевременной диагностике основного состояния, важны, т.к. раннее начало может улучшить прогноз.

Неонатальные судороги приводят к нефизиологическому апоптозу, но не ясно, ведет ли это к дальнейшему клинически значимому повреждению нейронов при всех типах судорог, возможно ли предотвратить негативные последствия с помощью проводимой терапии. Поэтому многие клиницисты не уверены, когда требуется лечение припадков и как оценивать адекватность лечения.

Незрелый мозг кажется более склонным к судорогам; они более распространены в период новорожденности, чем в любое другое время в течение жизни. Это может свидетельствовать о более раннем развитии возбуждающих синапсов, преобладающих над тормозными влияниями, на ранних стадиях созревания. Распространенность клинических судорог у младенцев, родившихся в срок, составляет 0.7-2.7 на 1000 живорожденных. Заболеваемость выше у недоношенных младенцев - от 57,5 до 132 на 1000 живорожденных (вес при рождении <1500 г).

У 75% больных эпилепсия дебютирует в детском возрасте. Таким образом, в дальнейшем в большинстве случаев неврологи наблюдают эволюцию эпилепсии. Поэтому наиболее значимо время дебюта эпилепсии, ее адекватная терапия с основной целью - избежать трансформации одних эпилептических приступов в другие, добившись максимального их контроля.

Неонатальные судороги достоверно признаны одним из основных неврологических синдромов детей первых 4 недель жизни. На сегодняшний день это одна из наиболее дискутабельных проблем неврологии, начиная с определения. Если считать, что НС - генерализованная реакция нервной системы новорожденного на различные неврологические, соматические, эндокринные и метаболические расстройства , то можно относиться к ним как к преходящему, не требующему терапии симптому, весьма широко представленному в неонатологии. Известны и многие другие определения неонатальных судорог. К сожалению, ни одно из них не требует ни поиска причин, ни исследования последствий НС. Мы отдаем предпочтение точке зрения большинства неврологов, которые считают НС первым достоверным признаком тяжелого поражения мозга новорожденного, за исключением идиопатических судорог, встречающихся значительно реже . Большой разброс в статистике чаще всего указывает на ее несовершенство по многим объективным причинам. Минимальная частота НС наиболее типична для малоразвитых стран, где НС часто оказываются незамеченными ни неонатологами, ни родителями новорожденных, а методы диагностики несовершенны . Очень важен для клиницистов и малоизвестен тот факт, что для новорожденных более типичны скрытые судороги, их также называют электрографическими приступами. Большинство электрических припадков не сопровождаются клиническими коррелянтами. В то же время не все клинические припадки коррелируют с изменениями ЭЭГ. Неонатальные судороги отличаются по клиническому описанию от приступов у взрослых, и приступы у недоношенных детей отличаются от приступов у детей, рожденных в срок. Организация коры головного мозга, синаптогенез и миелинизация эфферентных нейронов слабо развиты у новорожденных, что редко приводит к бисинхронному распространению возбуждения. Поэтому для новорожденных более типичны фрагментарные припадки, и электрическая активность может не распространяться на поверхности электродов ЭЭГ. Только с помощью такого метода исследования как видео-ЭЭГ-мониторинг возможна дифференциальная диагностика различных вариантов апноэ . Феномен электроклинического разобщения чаще всего определяется у новорожденных с фрагментарными приступами, генерализованными тоническими и фокальными миоклоническими пароксизмами, которые могут не сопровождаться одновременными ЭЭГ-коррелятами.

Анализ литературы последних десятилетий показывает, что большинство авторов и в России, и за рубежом склоняется к гипоксически-ишемическим поражениям мозга в перинатальном периоде как основной причине возникновения НС . J.M. Rennie (1997) считает, что судороги представляют собой общий ответ мозга на произошедший инсульт . D. Evans, M. Levene (1998) обращают особенное внимание на значение гипоксии-ишемии средней степени тяжести и тяжелой, когда НС появляются в первые 24 часа жизни ребенка и имеют неблагоприятный прогноз . А H. Tekgul, K. Gauvreau с соавторами (2006), проведя исследование 89 детей с НС, указывают, что в 82% случаев у новорожденных этой группы была выявлена глобальная церебральная гипоксия-ишемия, которая привела к летальному исходу у 7% детей и у 28% к грубым неврологическим изменениям в возрасте 12-18 месяцев . Общепринятый в литературе термин гипоксически-ишемического поражения мозга иногда заменяют устаревшим понятием «гипоксически-ишемическая энцефалопатия». Так или иначе, критерии этого наиболее частого и угрожающего жизни состояния в перинатологии до сих пор не определены. Это совокупность показателей, к которым относятся оценка по шкале Апгар не только при рождении, но и через 5 минут, степень выраженности ацидоза, необходимость в ИВЛ, судороги и другие. Причинами НС являются многие патологические процессы матери и ребенка, в том числе метаболические нарушения, врожденные корковые мальформации, инфекции, из которых чаще всего бактериальный менингит.

Актуальность исследования неонатальных судорог определяется не только их недостаточной изученностью, но и в большей степени их тяжелыми неврологическими последствиями, к которым относят двигательные нарушения, когнитивный дефицит, социальную дезадаптацию и формирование поздней эпилепсии. Многие научные исследования посвящены поиску факторов риска развития НС, которые могли бы способствовать совершенствованию алгоритма ведения пациента с НС в зависимости от причины возникновения, неврологической симптоматики в первые часы жизни, показателей энергетического баланса организма новорожденного и инструментальных методов исследования .

Учитывая симптоматический характер большинства неонатальных судорог, мы поставили перед собой основную задачу - определить удельный вес перинатальной патологии мозга и, в частности интранатальной, в развитии НС. Не менее важным нам представляется оценка современных подходов к наблюдению и лечению пациентов с НС в практическом здравоохранении. Одной из задач мы считаем создание алгоритма ведения новорожденного с НС.

Материалы и методы . В исследование включены 85 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет, перенесших неонатальные судороги. Исключение составляли новорожденные с идиопатическими НС. Тщательная оценка акушерского и раннего постнатального анамнеза сочеталась с неврологическим осмотром ребенка. Пациентов в возрасте от 1 мес. до 1 года было 33 (1-я группа), от 1 года до 5 лет - 40 (2-я группа) и от 5 лет до 17 лет - 12 (3-я группа).

В 1-й возрастной группе у 76% пациентов в первые дни жизни, кроме НС, была верифицирована церебральная ишемия II-III степени, причем у 24% новорожденных она сочеталась с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и у 18% - с синдромом угнетения ЦНС. О неврологических последствиях перинатальной патологии мозга принято говорить к возрасту 12-18 мес. У 52% пациентов с НС к 1 году жизни установлен диагноз эпилепсии и у 71% сформировался стойкий неврологический дефицит. У всех младенцев, по результатам УЗДГ, нарушения кровотока сочетались с признаками перенесенной гипоксии. Неоспоримым общепринятым алгоритмом обследования новорожденных с НС в мире является нейровизуализация (МРТ и КТ). Ни одному новорожденному из обследованных нами детей первой группы нейровизуализация на первом месяце жизни проведена не была. У 29% обследованных детей с повторяющимися эпилептическими приступами, по данным МРТ и РКТ, выявлены грубые изменения - к возрасту 1 года превалировала картина внутренней желудочковой гидроцефалии и кистозно-атрофические изменения полушарий головного мозга. НСГ, как наиболее доступный метод диагностики, была проведена у 60% пациентов с НС. У 9 обследованных детей преобладали перивентрикулярные кисты, у 4 - внутри-желудочковые кровоизлияния, еще у 5 - признаки внутрижелудочковой гидроцефалии. Данные офтальмоскопии, проведенной 65% пациентам, показали у 30% частичную атрофию зрительных нервов, у 70% - явления ангиопатии сетчатки разной степени выраженности.

При анализе данных анамнеза пациентов 2 возрастной группы (1 год - 5 лет) больших статистических различий в симптоматике первых дней жизни мы не отметили. В дальнейшем у 60% детей сформировался детский церебральный паралич, у 22% пациентов он сочетался с симптоматической фокальной эпилепсией и у 18% - с симптоматическим синдромом Веста. То есть к 5 годам более трети (40%) детей, перенесших НС, страдали эпилепсией. По данным МРТ, проведенной 13 детям из 40, у 13% обнаружена смешанная желудочковая гидроцефалия, у 10% - кистозно-атрофические изменения, у 7% отмечалась аномалия развития головного мозга, в частности, гипоплазия мозолистого тела. По результатам УЗДГ, у 30% пациентов преобладала асимметрия кровотока по позвоночным артериям, причем, у 20% из них она сочеталась с выраженной венозной дистонией, у 7% пациентов описаны признаки перенесенной гипоксии.

У всех 12 пациентов 3-й группы (5-17 лет) в периоде новорожденности отмечалась церебральная ишемия II-III степени; 100% показатель ишемических нарушений в этой группе, на наш взгляд, не имеет объективных причин, но еще раз позволяет отметить высокую частоту гипоксии-ишемии у новорожденных с НС. Степень ишемии преобладала у глубоконедоношенных детей, так же как и частота неврологических последствий. Данные неврологического осмотра и инструментальных методов исследования не отличались от двух предыдущих групп, что позволило нам сделать вывод о формировании неврологических исходов к возрасту 12-18 месяцев у детей с НС. Значимым отличием 3-й возрастной группы от первых двух мы считаем частоту головных болей (73%) и когнитивных нарушений в виде снижения памяти, восприятия, концентрации внимания у 62% пациентов, прошедших тестирование у психолога. Именно в этой группе пациентов можно достоверно судить об отдаленных последствиях неонатальных судорог. И наиболее частыми из поздних осложнений оказались цефалгии, по сути, перинатально обусловленные, и синдром дефицита внимания.

Диагноз эпилепсии сегодня требует обязательного проведения ЭЭГ-мониторинга, то есть продолженной записи ЭЭГ. К сожалению, мы обнаружили, что даже рутинная ЭЭГ не проводится всем пациентам с НС ни в первые дни жизни, ни в течение первого ее года. Поводом для проведения этого исследования послужили только начавшиеся приступы, которые требовали дифференциации с эпилептическими. Непрерывная ЭЭГ рекомендована для детей с перинатальной патологией ЦНС и НС, чтобы не пропустить судороги в случае их визуального отсутствия, определить частоту и продолжительность приступов. К сожалению, доступ к ЭЭГ-мониторингу ограничен в большинстве клиник, и интерпретация во многом зависит от специалиста, проводящего ЭЭГ, требуя значительного опыта. Обнаружение интериктальных нарушений фоновой ЭЭГ полезно для определения прогноза как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных. Худший прогноз связан с паттерном «вспышка-угнетение» и персистированием стойких низкоамплитудных волн.

33 пациентам с НС в возрасте от 3 мес. до 17 лет в условиях стационара проведен видео-ЭЭГ-мониторинг. При мониторировании бодрствования в фоновой записи в 60,6% случаев (20 человек) на ЭЭГ зарегистрированы органические изменения. У подавляющего большинства - 72,7% пациентов (24 человека) во время исследования зарегистрирована эпилептиформная активность. У 15,2% (5 человек), госпитализированных в отделение детей грудного и раннего возраста с поражением центральной нервной системы и нарушением психики с диагнозом симптоматический синдром Веста, отмечались электроэнцефалографические изменения, характерные для различных вариантов модифицированной гипсаритмии.

При симптоматической фокальной и мультифокальной эпилепсии регистрировались региональные и мультирегиональные эпилептиформные изменения в 51,5% (17 человек) случаев, в 3% случаев (1 человек) отмечались комплексы, напоминающие доброкачественные эпилептиформные паттерны детства. У одного ребенка на ЭЭГ зарегистрировано угнетение корковой ритмики.

21 пациенту видео-ЭЭГ-мониторинг проводился после получения результатов рутинной ЭЭГ. При первичном проведении рутинной ЭЭГ эпилептиформные нарушения были выявлены у 23,8 % детей с неонатальными судорогами в анамнезе. Видео-ЭЭГ мониторинг бодрствования и сна выявил эпилептиформную активность в 85,7% случаях, причем в 61,9% случаях эпилептиформная активность была выявлена впервые лишь при проведении ЭЭГ-мониторингового обследования, то есть метод рутинной ЭЭГ с применением стандартной методики регистрации биоэлектрической активности мозга не выявил эпилептиформных нарушений. Изолированно, только в состоянии сна, эпилептиформная активность выявлена в 28,6% случаев, что увеличивает значимость проведения ЭЭГ мониторинговых исследований в данном физиологическом состоянии.

Главная цель в терапии неонатальных судорог - это купирование симптомов основного заболевания и поддержание оптимальных параметров дыхания, глюкозо-электролитного состава крови и теплового режима. Наибольшие дебаты вызывает вопрос - лечить или не лечить НС? Длительные или плохо контролируемые неонатальные судороги ассоциируются с худшим результатом, чем редкие или легко контролируемые припадки, но тяжесть лежащих в их основе расстройств может вести к плохому контролю приступов и неблагоприятному исходу. Нет никаких клинических данных, которые показывают, что противосудорожное лечение изменяет неврологический исход при контроле лежащих в основе неврологических нарушений. Многие из наиболее часто используемых схем АЭП являются неэффективными в купировании всех приступов, клинических или электрических. Аномальная активность ЭЭГ сохраняется у значительной части новорожденных, которые показывают клинически позитивный ответ на АЭП.

Вероятно, необходимо пытаться контролировать частые или длительные приступы, особенно, если нарушаются гомеостаз, вентиляция легких и показатели кровяного давления. Считается необходимым назначать АЭП при наличии трех приступов в час и больше, или если один приступ продолжается 3 минуты и более. После клинического контроля приступов сохраняющиеся ЭЭГ приступы редко лечат, поскольку они, как правило, краткие и фрагментарные - дальнейшее наращивание дозировок увеличивает риск побочных эффектов. Многие противосудорожные средства угнетают дыхание и нарушают функции миокарда. Длительность терапии также вызывает немалые дискуссии, но при контроле приступов в течение недели и нормальном неврологическом статусе обычно АЭП отменяют.

Препаратом первого выбора в неонатальной практике до сих пор остается фенобарбитал (ФБ) в дозе 20-40 мг/кг/сут в 2 приема. В то же время последние исследования показывают, что ФБ купирует только клинический компонент судорог и не влияет на частоту и длительность «электрических приступов», то есть формируется феномен электроклинического разобщения. Препаратом второй очереди выбора считается дифенин в дозе 10-20 мг/кг/сут. Исследования последних лет показывают хороший эффект вальпроатов в дозе 20 мг/кг/сут. Появились данные о положительном действии топирамата в неонатальной практике. Достоверных сравнительных данных о преимуществе определенного АЭП в терапии НС на сегодняшний день не получено.

Выводы

1. Неонатальные судороги в большинстве случаев являются следствием перинатального поражения мозга новорожденного, а наиболее часто гипоксии-ишемии.

2. Большая часть НС не визуализируется и проявляет себя лишь скрытыми, «электрическими» приступами.

3. На сегодняшний день не существует алгоритма ведения пациентов с НС. ЭЭГ-мониторинг и нейровизуализация проводятся исключительно редко в первые дни и месяцы жизни ребенка.

4. Лечение НС дискутируется, но требует прежде всего устранения причины развития НС, начиная с первых минут жизни.

5. Последствиями НС являются стойкий неврологический дефицит, когнитивные нарушения, эпилепсия.

Е.А. Морозова

Казанская государственная медицинская академия

Морозова Елена Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской неврологии

Литература:

1. Arpino C. Prenatal and perinatal predictors of neonatal seizures on the first week of life C. Arpino, S. Domizio // Journal of Child Neurology. - 2001. - № 9. - Р. 17-23.

2. Evans D. Neonatal seizures / D. Evans, M. Levene // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 1998. - № 78. - Р. 70-75.

3. Murrey D.M. Prediction of seizures in asphyxiated neonates: correlation with continuous video-electroencephalographic monitoring / D.M. Murrey, C.A. Ryan, C.B. Boylan // Pediatrics. - 2006. - № 1. - Р. 1140-1151.

4. Mwaniki M. Neonatal seizures in a rural Kenyan District Hospital: aetiology, Incidence and outcome of hospitalization / Mwaniki, A.Mathenge, S. Gwer1 // Medicine. - 2010. - № 8. - Р. 8-16.

5. Rennie J.M. Neonatal seizures / J.M. Rennie // Eur. J Pediatr. - 1997. - № 156. - Р. 83-87.

6. Tekgul H. The Current Etiologic Profile and Neurodevelopmental Outcome of Seizures in Term Newborn Infants / H. Tekgul, K. Gauvreau, J. Soul // Pediatrics.-2006. - № 6. - Р. 1270-1280.

7. Zelnik N. Predictors of epilepsy in neonates with cerebral injury / N. Zelnik, М. Konopnicki, Т. Castel-Deutsch // Paediatr Neurol. - 2010. - № 14. - Р. 67-72.

8. Гузева В.И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей / В.И. Гузева. - М., 2007. - 568 с.

9. Эпилептология в медицине XXI века / А.А. Холин, Е.С. Ильина, К.В. Воронкова, А.С. Петрухин / под ред. Е.И. Гусева, А.Б. Гехт. - М., 2009. - 572 с.

Наиболее распространенная причина неонатальных судорог , гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Причиной неонатальных судорог может служить множество других заболеваний, включая метаболические заболевания, инфекции, травмы, нарушения структуры мозга, кровоизлияния, эмболию и заболевания матери. Поскольку судороги в периоде новорожденности могут указывать на серьезное, потенциально опасное и потенциально обратимое состояние, необходима организация своевременного и грамотного подхода к обследованию новорожденных с судорогами.

Подробное исследование неврологического статуса новорожденного может раскрыть причину эпилептических приступов. Осмотр глазного дна может выявить признаки хориоретинита, что позволяет предположить внутриутробную инфекцию. В этом случае показано определение титров антител к возбудителям врожденных инфекций (TORCH) у матери и ребенка. Синдром Экарди, который диагностируется только у девочек, включает ряд признаков: колобома радужной оболочки, ретинальные лакуны, резистентные эпилептические приступы и отсутствие мозолистого тела. При осмотре кожных покровов можно видеть гипопигментированные пятна, характерные для туберозного склероза, или типичные покрытые корочками везикулярные высыпания при синдроме недержания пигмента. Оба нейрокутанных синдрома ассоциированы с генерализованными миоклоническими приступами дебютирующими в раннем возрасте. Необычный запах тела предполагает врожденное нарушение метаболизма.

Необходимы анализы крови для определения концентрации глюкозы, кальция, магния, электролитов и азота мочевины. Если предполагается гипогликемия, показано исследование сыворотки с помощью тест-полоски «Dextrostix», чтобы лечение могло начинаться немедленно. Гипокальциемия может возникать изолированно или в сочетании с гипомагниемией. Пониженный сывороточный уровень кальция часто ассоциируется с родовой травмой или инсультом (гипоксически-ишемическая энцефалопатия) в перинатальном периоде. Другие причины неонатальных судорог включают диабет у матери, недоношенность, синдром Ди Джорджи и высокое содержание фосфора в пищевом рационе. Гипомагниемия (< 1,5 мг/дл) часто сочетается с гипокальциемией и обычно наблюдается у младенцев, рожденных от матерей пониженного питания. В этой ситуации судороги резистентны к терапии кальцием, однако эффективно внутримышечное введение магния в дозе 0,2 мл/кг 50% раствора сульфата магния (MgS04).

Исследование электролитов сыворотки криви может выявить выраженную гипонатриемию (уровень натрия в сыворотке < 135 ммоль/л) или гипернатриемию (уровень натрия в сыворотке > 150 ммоль/л), что может служить причиной судорог новорожденных.

ЛП показана практически всем новорожденным с судорогами, если причина приступов не связана с метаболическими нарушениями, такими как гипс гликемия или вторичная гипокальциемия, обусловленная высоким содержанием фосфатов в пищевом рационе; в последнем случае в межприступном периоде состояние ребенка соответствует норме и наблюдается быстрый эффект при адекватной терапии. Результаты ЛП могут указывать на бактериальный менингит или асептический энцефалит. Быстрая диагностика и адекватная терапия улучшают прогноз у этих детей.

Кровь в СМЖ указывает на травму сосудистого сплетения при проведении пункции или на субарахноидальное/интравентрикулярное кровоизлияние. Исследование ликвора после центрифугирования может помочь в дифференциальной диагностике других состояний. Прозрачная надосадочная жидкость указывает на травму сосуда (путевая кровь), в товремя как ксантохромный цвет позволяет диагностировать субарахноидальное кровоизлияние. Однако у здоровых новорожденных с умеренно выраженной физиологической желтухой может быть желтоватый оттенок СМЖ, что делает результат исследования надосадочной жидкости менее надежным в неонатальном периоде.

Многочисленные врожденные нарушения метаболизма могут служить причиной судорог у новорожденных. Поскольку эти состояния часто наследуются по аутосомно-рецессивному или X-сцепленному рецессивному типу, необходимо собрать подробный семейный анамнез и определить, были ли случаи судорог или смерти в раннем возрасте среди сиблингов и близких родственников больного. Определение уровня аммония сыворотки важно для выявления аномалий цикла мочевины (цикла Кребса), таких как дефицит орнитинтран-карбамилазы, аргининосукцинатлиазы и карбамоилфосфатсинтетазы. Кроме генерализованных клонических судорог в первые дни жизни у новорожденных с этими заболеваниями наблюдаются летаргия, прогрессирующая до комы, анорексия, рвотa и выбухающий родничок. Если при исследовании газового состава крови выявляется дефицит анионов и метаболический ацидоз с гипераммониемией, необходимо срочное определение уровня органических кислот в моче для исключения метилмалоновой или пропионовой ацидемии.

Болезнь кленового сиропа мочи необходимо подозревать, если метаболический ацидоз сочетается с генерализованными клоническими судорогами, рвотой и повышением мышечного тонуса (мышечной ригидностью) на первой неделе жизни.

Результат скринингового теста с использованием 2,4-динитрофенилгидразина, выявляющего кетопроизводные в моче, положителен при этом заболевании. Другие метаболические заболевания, которые могут служить причиной судорог у новорожденных, включают некетотическую гипергликемию (тяжелое заболевание с летальным исходом, выраженным повышением уровня глицина в плазме и СМЖ, стойкими генерализованными судорогами и летаргией, быстропрогрессирующей до комы), кетотическую гипергликемию (при которой судороги сочетаются с рвотой, электролитными нарушениями и метаболическим ацидозом), болезнь Ли (которую можно предположить при повышение уровня лактата в крови и СМЖ или увеличении соотношения лактат/пируват). Необходимо также исключать недостаточность биотинидазы.

При нарушении техники местной анестезии во время родов возможно случайное введение местного анестетика в организм плода, что может спровоцировать сильные тонические судороги. Состояние новорожденных в этих случаях часто расценивается как следствие травматичных родов; при рождении отмечаются мышечная гипотония, нарушение стволовых рефлексов, признаки дыхательных нарушений, иногда требующие ИВЛ. При осмотре можно видеть место прокола кожи и разрыв мягких тканей головы. Повышение уровня анестетика в плазме новорожденного подтверждает диагноз. Лечение включает поддерживающую терапию и форсированный диурез посредством внутривенного введения жидкости в сочетании с мониторингом, позволяющим предупредить ее избыточное поступление в организм.

Доброкачественные семейные новорожденных характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования; судороги дебютируют на 2-3-й день жизни, частота достигает 10-20 приступов в сутки. В межприступном периоде патология не выявляется. Судороги самопроизвольно прекращаются на 1-6-м месяце жизни. Так называемые судороги пятого дня возникают на 5-й (4-6-й) день жизни у здоровых новорожденных без каких-либо неврологических нарушений. По характеру судороги мультифокальные. Они продолжаются только в течение суток (24 ч), прогноз благоприятный.

Пиридоксиновая зависимость - редкое заболевание, которое необходимо исключать у новорожденных с признаками фетального дистресса (патологическое состояние плода при внутриутробной гипоксии, асфиксии), если генерализованные клонические судороги дебютируют вскоре после родов. Судороги отличаются резистентностью к традиционным антиконвульсантам, таким как фенобарбитал и фенитоин. При сборе анамнеза возможно предположение, что судороги такого характера возникали внутриутробно. В некоторых случаях симптомы пиридоксиновой зависимости появляются позже - в грудном или раннем детском возрасте. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Хотя точный биохимический дефект при этом заболевании неизвестен, пиридоксин необходим для синтеза глутаматдекарбоксилазы, которая участвует в синтезе ГАМК. Детям грудного возраста с этим заболеванием необходимо вводить пиридоксин в больших дозах, чтобы поддерживать синтез ГАМК на адекватном уровне.

При подозрении на пиридоксинзависимые судороги рекомендуется внутривенное введение пиридоксина в дозе 100-200 мг во время записи ЭЭГ. Если диагноз пиридоксиновой зависимости верен, судороги прекращаются вскоре после введения пиридоксина и ЭЭГ возвращается к норме в течение нескольких часов. Однако такой эффект от первого внутривенного введения пиридоксина наблюдается не во всех случаях пиридоксиновой зависимости. Пероральный прием пиридоксина в дозе 10-20 мг/сут в течение 6 нед. рекомендуется новорожденным в тех случаях, когда подозрение на пиридоксиновую зависимость сохраняется после отсутствия эффекта от внутривенного введения пиридоксина. В дальнейшем исследование уровня пиридоксаль-5-фосфата в крови и СМЖ может быть более точным диагностическим методом для подтверждения пиридоксиновой зависимости. Пациентам с пиридоксиновой зависимостью необходима пожизненная заместительная терапия пиридоксином (внутрь в дозе 10 мг/сут). В целом, чем раньше ставится диагноз и начинается терапия пиридоксином, тем лучше прогноз. У детей, не получающих терапию, наблюдаются стойкие, резистентные приступы и неизбежно развивается умственная отсталость.

Судороги как проявление лекарственной зависимости могут возникать в первые дни жизни, однако иногда развиваются только через несколько недель в связи с удлинением периода выведения (экскреции) препарата у новорожденных. Причиной судорог может служить прием матерью во время беременности барбитуратов, препаратов бензодиазепинового ряда, героина и метадона. У новорожденных возможны раздражительность, летаргия, миоклонус или клонические судороги. Мать ребенка может отрицать прием этих препаратов, однако анализ крови или мочи помогает идентифицировать препарат, явившийся причиной судорог у ребенка.

У грудных детей с фокальными приступами при подозрении на инсульт или внутричерепное кровоизлияние и тяжелую аномалию структуре мозга, включая лиссэнцефалию и шизэнцефалию (без клинических проявлений или проявляющихся в виде микроцефалии) показана МРТ или КТ. Нейровизуализация рекомендуется новорожденным и в тех случаях, когда судороги нельзя объяснить изменением уровня глюкозы, кальция и электролитными нарушениями при исследовании крови. Высокий риск развития судорог имеется у новорожденных с хромосомными аномалиями и АЛД. У этих пациентов необходимо исследование кариотипа и уровня жирных кислот с длинной цепью в сыворотке соответственно.

Лечение неонатальных судорог . Антиэпилептическая терапия должна назначаться новорожденным с судорогами, развившимися вследствие гипоксически-ишемической энцефалопатии или острого внутричерепного кровоизлияния. Дозы и рекомендации по приему фенобарбитала, диазепама и других препаратов, применяющихся в лечении неонатальных судорог. Противосудорожная активность фенитоина и фенобарбитала равноценна, но недостаточна высока у новорожденных и позволяет достигнуть контроля над приступами менее чем в 50 % случаев. Широкое применение ЭЭГ у новорожденныхс атипичными неонатальными судорогами выявило множество пациентов с патологической двигательной активностью неэпилептической природы.