Брюшная полость (cavitas abdominis ) - пространство, ограниченное вверху диафрагмой, внизу - полостью малого таза, сзади - поясничным отделом позвоночного столба с прилежащими к нему квадратными мышцами поясницы, подвздошно-поясничными мышцами, спереди и с боков - мышцами живота.
В полости живота расположены органы пищеварения (желудок, тонкая и толстая кишки, печень, поджелудочная железа), селезенка, почки, надпочечники и мочеточники, сосуды и нервы.
Внутренняя поверхность полости живота выстлана внутри брюшной фасцией (fascia endoabdominalis ), кнутри от которой расположена брюшина.
Схема отношения органов к брюшине (поперечный разрез)
Брюшина (peritoneum ) - серозная оболочка, выстилающая стенки полости живота (париетальный листок брюшины) и внутренние органы (висцеральный листок брюшины). Между висцеральным и париетальным листками брюшины находится полость брюшины (cavitas peritonei ). Брюшина выделяет серозную жидкость, которая увлажняет ее и обеспечивает свободное скольжение органов, покрытых брюшиной:
1- peritoneum parietale - париетальная брюшина - покрывает стенки полости живота;
2 - peritoneum viscerale - висцеральная брюшина, которая поразному покрывает орган;
3 - мезоперитонеальное положение. Орган покрыт брюшиной с трех сторон (например, восходящая и нисходящая ободочные кишки, печень);
4 - экстраперитонеальное положение. Орган покрыт брюшиной с одной стороны (например, поджелудочная железа и частично двенадцатиперстная кишка) или совсем не покрыт (например, почка), что называют ретроперитонеальным положением;
5 - интраперитонеальное положение. Орган покрыт брюшиной со всех сторон (например, желудок, брыжеечная часть тонкой кишки);
6 - mesenterium - брыжейка тонкой кишки;
7 -cavitas peritonei - полость брюшины.
Схема хода брюшины на сагиттальном сечении (у мужчин)
Брюшина, переходя со стенок полости живота на органы и при переходе с органа на орган, образует связки, которые представляют собой дубликатуру брюшины (два листка):
1 - lig. coronarium hepatis - венечная связка печени, которая образуется при переходе брюшины с диафрагмы на печень;
2 - hepar - печень - покрыта брюшиной мезоперитонеально. Брюшина с висцеральной поверхности печени переходит на двенадцатиперстную кишку (lig. hepatoduodenale ) и малую кривизну желудка (lig. hepatogastricum );
3 - lig. hepatogastricum - печеночно-желудочная связка, которая вместе с lig. hepatoduodenale образует малый сальник (omentum minus ). Позади малого сальника и желудка раположена сальниковая сумка;
4 - bursa omentalis - сальниковая сумка - ограничена: вверху - хвостатой долей печени, внизу - задней пластинкой большого сальника или, если брать в целом, брыжейкой поперечной ободочной кишки, впереди - желудком и малым сальником, сзади - пристеночной брюшиной и органами, которые она покрывает (v. cava inferior, aorta, corpus pancreatis );
5 - gaster - желудок - покрыт брюшиной интраперитонеально. В месте перехода lig. hepatoduodenale на желудок между двумя листками брюшины и малой кривизной желудка имеется участок, не покрытый брюшиной, или оголенное место;
6 - pars nuda (curvatura ventriculi minor ) - оголенное место (малая кривизна желудка);
7- pars nuda (curvatura ventriculi major ) - оголенное место (большая кривизна желудка). По большой кривизне желудка два листка брюшины соединяются и опускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки (передняя пластинка большого сальника). Затем эти два листка брюшины подворачиваются кзади и поднимаются вверх (задняя пластинка большого сальника). Таким образом из четырех листков брюшины образуется большой сальник.
8 - omentum majus - большой сальник. Задняя пластинка большого сальника (два задних листка брюшины) направляется к задней брюшной стенке и расщепляется. Один листок переходит на заднюю стенку полости брюшины, другой - на поперечную ободочную кишку, соединяясь еще с одним листком брюшины, - образуется брыжейка поперечной ободочной кишки, которая, таким образом, будет состоять из четырех листков брюшины;
9 - mesocolon transversum - брыжейка поперечной ободочной кишки;
10 - colon transversum - поперечная ободочная кишка - покрыта брюшиной интраперитонеально. Нижний листок брыжейки поперечной ободочной кишки переходит на заднюю стенку полости брюшины. Поджелудочная железа и большая часть двенадцатиперстной кишки расположены забрюшинно (экстраперитонеально);
11 - pancreas - поджелудочная железа;
12 - duodenum - двенадцатиперстная кишка - пристеночная брюшина, покрывающая с передней стороны двенадцатиперстную кишку; переходит на тонкую кишку. Ее два листка образуют брыжейку тонкой кишки;
13 - mesenterium - брыжейка тонкой кишки;
14 - jejunum - тощая кишка - расположена по отношению к брюшине интраперитонеально; имеет одно оголенное место (pars nuda ) в области прикрепления брыжейки;
15 - rectum - прямая кишка;
16 - vesica urinaria - мочевой пузырь;
17 - spatium retroperitoneale - забрюшинное пространство - заполнено жировой клетчаткой. В нем расположены почки и мочеточники;
18 - excavatio rectovesicale - прямокишечно-пузырное углубление;
19 - os pubis - лобковая кость.
Брюшиной , peritoneum, называется тонкая серозная оболочка, которая выстилает внутреннюю поверхность стенок брюшной полости и внутренние органы, которые в ней находятся. Ее общая площадь составляет в среднем 2 м 2 .
Брюшина образована собственной пластинкой серозной оболочки и однослойным плоским эпителием - мезотелием. Брюшина, которая выстилает стенки брюшной полости, называется париетальной . Брюшина, которая покрывает органы, называется висцеральной .Полостью брюшины называют совокупность щелевидных пространств между висцеральным и париетальным листками брюшины, содержащих минимальное количество серозной жидкости. Общее количество серозной жидкости в полости брюшины составляет 20-25 мл.
Отношение брюшины к внутренним органам неодинаково. Одни органы покрыты брюшиной только с одной стороны, то есть лежат вне брюшины, экстраперитонеально ; остальные три стороны органа окружены адвентициальной оболочкой. Эти органы неподвижны. К ним относятся: двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, почки и надпочечники, мочеточники.
Другие органы покрыты брюшиной с 3-х сторон, мезоперитонельно , а четвертая - сращена со стенкой брюшной полости при помощи адвентиции: восходящая и нисходящая ободочные кишки, печень, матка.
Третья группа органов покрыта брюшиной со всех сторон и занимает внутрибрюшинное, интраперитонеальное положение. Эти органы пищеварительной системы, как правило, имеют брыжейку, фиксирующую их к задней стенке брюшной полости. Они подвижны. К таким органам относятся: желудок, тонкая кишка (за исключением двенадцатиперстной), червеобразный отросток, поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка, начальный отдел прямой кишки, селезенка. Исключением является слепая кишка, которая расположена интраперитонеально, но брыжейки не имеет.
Из брюшины состоят брыжейки, связки и сальники.
Брыжейка - это складка брюшины, при помощи которой петли кишечника прикрепляются к задней стенке живота. Свою брыжейку имеет поперечная ободочная кишка, сигмовидная ободочная кишка. Тощая и подвздошная кишка имеют общую брыжейку.
Связки - это листки брюшины, которые соединяют органы брюшной полости между собой, а также переходят со стенок органов на стенки брюшной полости. Связки называются по органам, которые они связывают (за исключением круглой связки матки и венечной и серповидной связок печени).
Сальники - это листки брюшины, между которыми находится жировая ткань. Большой сальник - начинается от большой кривизны желудка, спускается по передней поверхности живота до уровня лобкового симфиза (начало прямой кишки), подворачивается вовнутрь, поднимается вверх до уровня поперечной ободочной кишки и крепится к задней стенке живота. Образует жировой фартук на передней поверхности живота. Функции сальника:
Депо жировой ткани,
Защитная,
Амортизирующая,
Терморегуляция.
Патология брюшины.
Нарушения нормального эмбрионального развития брюшной стенки могут явиться причиной образования наружных и внутренних брюшных грыж. Воспаления брюшины – перитонит-инфекционный и неинфекционный (травматический, химический).
На почве воспаления между отдельными органами брюшной полости или стенкой органов и париетальной брюшиной часто образуются внутрибрюшные спайки.
Брюшина, выстилающая стенки живота, называется париетальной брюшиной, peritoneum parietale ; брюшина, покрывающая органы, – висцеральной брюшиной, peritoneum viscerale . Переходя со стенок брюшной полости на органы и с одного органа на другой, брюшина образует связки, ligamenta, складки, plicae, брыжейки, mesenterii .
Благодаря тому, что висцеральная брюшина, покрывающая тот или иной орган, переходит в пристеночную брюшину, большинство органов оказываются фиксированными к стенкам брюшной полости. Висцеральная брюшина по-разному покрывает органы: со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) или с одной стороны (ретро- или экстраперитонеально). К органам, покрытым брюшиной с трех сторон, расположенным мезоперитонеально, относятся печень, желчный пузырь, частично восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, средняя часть прямой кишки.
К расположенным экстраперитонеально органам относятся двенадцатиперстная кишка (кроме начального ее отдела), поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники.
Органы, расположенные интраперитонеально, имеют брыжейку, связывающую их с париетальной брюшиной.
Брыжейка представляет собой пластинку, состоящую из двух соединенных листков брюшины – дупликатуры. Один – свободный – край брыжейки охватывает орган (кишку), как бы подвешивая его, а другой край идет к брюшной стенке, где его листки расходятся в разные стороны в виде париетальной брюшины. Обычно между листками брыжейки (или связки) к органу подходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Место начала брыжейки на брюшной стенке называется корнем брыжейки, radix mеsenterii ; подойдя к органу (например, к кишке), листки ее расходятся по обе стороны, оставляя узкую полоску у места прикрепления – внебрюшинное поле, area nuda .
Серозный покров, или серозная оболочка, tunica serosa , непосредственно не прилегает к органу или брюшной стенке, а отделен от них слоем соединительнотканной подсерозной основы, tela subserosa , которая в зависимости от места расположения имеет различную степень развития. Так, слабо развита подсерозная основа под серозной оболочкой печени, диафрагмы, верхнего отдела передней стенки живота и, наоборот, значительно развита под париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку брюшной полости; например, в области почек и т. д., где брюшина очень подвижно соединена с подлежащими органами или с их частями.
Брюшинная полость , или полость брюшины, cavitas peritonealis , замкнута у мужчин, а у женщин через маточные трубы, матку и влагалище сообщается с внешней средой. Полость брюшины – это щелевидное пространство сложной формы, заполненное небольшим количеством серозной жидкости, liquor peritonei , увлажняющей поверхности органов.
Париетальная брюшина задней стенки полости живота отграничивает брюшинную полость от забрюшинного пространства, spatium retroperitoneale , в котором залегают забрюшинные органы, organa retroperitonealia . В забрюшинном пространстве, позади париетальной брюшины, располагается забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis .
Внебрюшинным пространством, spatium extraperitoneale , является также залобковое пространство, spatium retropubicum .
Брюшинный покров и брюшинные складки
Передняя париетальная брюшина, peritoneum parietale anterius , на передней стенке живота образует ряд складок. По средней линии находится срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana , которая тянется от пупочного кольца до верхушки мочевого пузыря; в этой складке заложен соединительнотканный тяж, представляющий собой облитерированный мочевой проток, urachus . От пупочного кольца к боковым стенкам мочевого пузыря идут медиальные пупочные складки, plicae umbilicales mediales , в которых заложены тяжи запустевших передних участков пупочных артерий. Кнаружи от этих складок находятся латеральные пупочные складки, plicae umbilicales laterales (см. рис. ). Они тянутся от середины паховой связки косо кверху и кнутри, к задней стенке влагалища прямых мышц живота. В этих складках заключены нижние надчревные артерии, аа. epigastricae inferiores, которые питают прямые мышцы живота.
У основания перечисленных складок образуются ямки. По обе стороны срединной пупочной складки, между нею и медиальной пупочной складкой, над верхним краем мочевого пузыря, имеются надпузырные ямки, fossae supravesicales . Между медиальной и латеральными пупочными складками находятся медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediales ; кнаружи от латеральных пупочных складок залегают латеральные паховые ямки, fossae inguinales laterales ; эти ямки располагаются против глубоких паховых колец.
Треугольный участок брюшины, расположенный над медиальной паховой ямкой и ограниченный с медиальной стороны краем прямой мышцы живота, с латеральной – латеральной пупочной складкой и снизу – внутренней частью паховой связки, носит название пахового треугольника, trigonum inguinale .
Париетальная брюшина, покрывающая переднюю стенку живота выше пупочного кольца и диафрагму, переходя на диафрагмальную поверхность печени, образует серповидную (подвешивающую) связку печени, lig. falciforme hepatis , состоящую из двух листков брюшины (дупликатура), расположенную в сагиттальной плоскости. В свободном нижнем крае серповидной связки проходит тяж круглой связки печени, lig. teres hepatis . Листки серповидной связки кзади переходят в передний листок венечной связки печени, lig. соronаrium hepatis (см. рис. ). Она представляет собой переход висцеральной брюшины диафрагмальной поверхности печени в париетальную брюшину диафрагмы. Задний листок этой связки переходит на диафрагму с висцеральной поверхности печени. Оба листка венеяной связки сходятся латеральными концами и образуют правую и левую треугольные связки, lig. triangulae dextrum et lig. triangulare sinistrum .
Висцеральная брюшина, peritoneum visceralis , печени покрывает с нижней стороны желчный пузырь.
От висцеральной брюшины печени направляется брюшинная связка к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки (см. рис. ). Она представляет собой дупликатуру брюшинного листка, начинающегося от краев ворот (поперечной борозды) и от краев щели венозной связки, и расположена во фронтальной плоскости. Левая часть этой связки (от щели венозной связки) идет к малой кривизне желудка – это печеночно-желудочная связка, lig. hepatogastricum (см. рис. ). Она имеет вид тонкой паутинообразной пластинки. Между листками печеночно-желудочной связки, вдоль малой кривизны желудка, проходят артерии и вены желудка, a. et v. gastricae, нервы; здесь расположены регионарные лимфатические узлы. Правая часть связки, более плотная, идет от ворот печени к верхнему краю привратника и двенадцатиперстной кишки, этот отдел называется печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale , и заключает в себе общий желчный проток, общую печеночную артерию и ее ветви, воротную вену, лимфатические сосуды, узлы и нервы (см. рис. ). Справа печеночно-дуоденальная связка образует передний край сальникового отверстия, foramen epiploicum (omentale) . Подойдя к краю желудка и двенадцатиперстной кишки, листки связки расходятся и покрывают переднюю и заднюю стенки этих органов.
Обе связки: печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная – составляют малый сальник, omentum minus (см. рис. ). Непостоянным продолжением малого сальника является печеночно-ободочная связка, lig. hepatocoliсum , соединяющая желчный пузырь с двенадцатиперстной кишкой и правым изгибом ободочной кишки. Серповидная связка и малый сальник представляют собой онтогенетически переднюю, вентральную, брыжейку желудка.
От левой части купола диафрагмы отходит париетальная брюшина, переходящая на кардиальную вырезку и правую половину свода желудка, образуя небольшую желудочно-диафрагмальную связку, lig. gastrophrenicum .
Между нижним краем правой доли печени и прилегающим здесь верхним концом правой почки брюшина образует переходную складку – печеночно-почечную связку, lig. hepatorenale .
Листки висцеральной брюшины передней и задней поверхностей желудка по большой кривизне его продолжаются вниз в виде большого сальника. Большой сальник, omentum majus (см. рис. , , ), в форме широкой пластинки («фартука») следует вниз до уровня верхней апертуры малого таза. Здесь два образующих его листка подворачиваются и возвращаются, направляясь кверху позади нисходящих двух листков. Эти возвратные листки сращены с передними листками. На уровне поперечной ободочной кишки все четыре листка большого сальника прирастают к сальниковой ленте, расположенной на передней поверхности кишки. Затем задние (возвратные) листки сальника отходят от передних, соединяются с брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum , и идут вместе дорсально к линии прикрепления брыжейки по задней брюшной стенке в области переднего края тела поджелудочной железы.
Таким образом, между передними и задними листками сальника на уровне поперечной ободочной кишки образуется карман. Подойдя к переднему краю тела поджелудочной железы, два задних листка сальника расходятся: верхний листок переходит в заднюю стенку сальниковой сумки (на поверхность поджелудочной железы) в виде париетального листка брюшины, нижний переходит в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки (см. рис. , ).
Участок большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называется желудочно-ободочной связкой, lig. gastrocolicum ; эта связка фиксирует поперечную ободочную кишку к большой кривизне желудка. Между листками желудочно-ободочной связки вдоль большой кривизны проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии и вены, залегают регионарные лимфатические узлы.
Большой сальник прикрывает спереди толстую и тонкую кишку. Между сальником и передней брюшной стенкой образуется узкая щель – предсальниковое пространство. Большой сальник представляет собой растянутую дорсальную брыжейку желудка. Ее продолжением влево служат желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale , и диафрагмально-селезеночная связка, lig. phrenicolienale , которые переходят одна в другую (см. рис. , , ).
Из двух листков брюшины желудочно-селезеночной связки передний переходит на селезенку, окружает ее со всех сторон, возвращается обратно к воротам органа в виде листка диафрагмально-селезеночной связки. Задний листок желудочно-селезеночной связки, дойдя до ворот селезенки, поворачивает непосредственно к задней брюшной стенке в виде второго листка диафрагмально-селезеночной связки. В результате селезенка как бы включена сбоку в связку, соединяющую большую кривизну желудка с диафрагмой.
Брыжейка ободочной кишки, mesocolon , в разных отделах толстой кишки имеет неодинаковые размеры, а иногда отсутствует. Так, слепая кишка, имеющая форму мешка, покрыта брюшиной со всех сторон, но брыжейка у нее отсутствует. При этом отходящий от слепой кишки червеобразный отросток, окруженный также со всех сторон брюшиной (интраперитонеальное положение), имеет брыжейку червеобразного отростка, mesoappendix , достигающую значительных размеров. У места перехода слепой кишки в восходящую ободочную кишку иногда имеется незначительная брыжейка восходящей ободочной кишки, mesocolon ascendens .
Таким образом, восходящую ободочную кишку серозная оболочка покрывает с трех сторон, оставляя заднюю стенку свободной (мезоперитонеальное положение).
Брыжейка поперечной ободочной кишки начинается на задней брюшной стенке на уровне нисходящей части двенадцатиперстной кишки, головки и тела поджелудочной железы, левой почки; подойдя к кишке у брыжеечной ленты, два листка брыжейки расходятся и охватывают кишку кругом (интраперитонеально). На всем протяжении брыжейки от корня до места прикрепления к кишке наибольшая ширина ее составляет 10-15 см и уменьшается по направлению к изгибам, где она переходит в париетальный листок.
Нисходящая ободочная кишка, так же как восходящая, покрыта серозной оболочкой с трех сторон (мезоперитонеально), и лишь в области перехода в сигмовидную ободочную кишку иногда образуется короткая брыжейка нисходящей ободочной кишки, mesocolon descendens . He покрыт брюшиной лишь незначительный участок задней стенки средней трети нисходящей ободочной кишки.
Брыжейка сигмовидной ободочной кишки, mesocolon sigmoideum , имеет ширину 12-14 см, которая на протяжении кишки значительно варьирует. Корень брыжейки пересекает дно подвздошной ямки косо слева и сверху вниз и направо, подвздошную и поясничную мышцы, а также расположенные по пограничной линии левые общие подвздошные сосуды и левый мочеточник; обогнув пограничную линию, брыжейка пересекает область левого крестцово-подвздошного сустава и переходит на переднюю поверхность верхних крестцовых позвонков. На уровне III крестцового позвонка брыжейка сигмовидной ободочной кишки заканчивается у начала очень короткой брыжейки прямой кишки. Длина корня брыжейки сильно варьирует; от нее зависят крутизна и величина петли сигмовидной кишки.
Отношение прямой кишки к брюшине малого таза на различных ее уровнях меняется (см. рис. , ). Тазовая часть в той или иной степени покрыта серозной оболочкой. Промежностная часть лишена брюшинного покрова. Самая верхняя (надампулярная) часть, начинающаяся на уровне III крестцового позвонка, полностью окружена серозным покровом и имеет короткую и узкую брыжейку.
Левый изгиб ободочной кишки соединен с диафрагмой горизонтально расположенной брюшинной диафрагмально-ободочной складкой (иногда ее обозначают как диафрагмально-ободочную связку, lig. phrenicocolicum).
Для более удобного изучения топографии брюшины и органов полости живота используются ряд топографоанатомических определений, употребляемых в клинике и не имеющих как латинских терминов, так и их русских эквивалентов.
Брюшинные складки, связки, брыжейки и органы создают в полости брюшины относительно изолированные друг от друга углубления, карманы, сумки и синусы.
Исходя из этого, полость брюшины можно разделить на верхний этаж и нижний этаж.
Верхний этаж отделен от нижнего горизонтально расположенной брыжейкой поперечной ободочной кишки (на уровне II поясничного позвонка). Брыжейка является нижней границей верхнего этажа, диафрагма – верхней, а боковые стенки полости живота ограничивают его по бокам.
Нижний этаж полости брюшины ограничен сверху поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, по бокам – боковыми стенками полости живота, внизу – брюшиной, покрывающей органы таза.
В верхнем этаже полости брюшины различают поддиафрагмальные углубления, recessus subphrenici , подпеченочные углубления, recessus subhepatici , и сальниковую сумку, bursa omentalis .
Поддиафрагмальное углубление серповидной связкой разделено на правую и левую части. Правая часть поддиафрагмального углубления – это щель брюшинной полости между диафрагмальной поверхностью правой доли печени и диафрагмой. Сзади оно ограничено правой частью венечной связки и правой треугольной связкой печени, слева – серповидной связкой печени. Это углубление сообщается с расположенным ниже правым подпеченочным пространством, правой околоободочно-кишечной бороздой, далее с подвздошной ямкой и через нее с малым тазом. Пространство под левым куполом диафрагмы между левой долей печени (диафрагмальной поверхностью) и диафрагмой – это левое поддиафрагмальное углубление. Справа оно ограничено серповидной связкой, сзади – левой частью венечной и левой треугольной связками. Это углубление сообщается с расположенным ниже левым подпеченочным углублением.
Пространство под висцеральной поверхностью печени условно можно разделить на два отдела – правый и левый, границей между которыми можно считать серповидную и круглую связки печени. Правое подпеченочное углубление располагается между висцеральной поверхностью правой доли печени и поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Сзади это углубление ограничено париетальной брюшиной (печеночно-почечная связка, lig. hepatorenale). Латерально правое подпеченочное углубление сообщается с правой околоободочно-кишечной бороздой, в глубине через сальниковое отверстие – с сальниковой сумкой. Отдел подпеченочного пространства, расположенный в глубине у заднего края печени, справа от позвоночного столба, называют печеночно-почечным углублением, recessus hepatorenalis .
Левое подпеченочное углубление – это щель между малым сальником и желудком с одной стороны и висцеральной поверхностью левой доли печени – с другой. Часть этого пространства, расположенная кнаружи и несколько кзади от большой кривизны желудка, достигает нижнего края селезенки.
Таким образом, правое поддиафрагмальное и правое подпеченочное углубления окружают правую долю печени и желчный пузырь (сюда обращена наружная поверхность двенадцатиперстной кишки). В топографической анатомии они объединяются под названием «печеночная сумка». В левом поддиафрагмальном и левом подпеченочном углублении располагаются левая доля печени, малый сальник, передняя поверхность желудка. В топографической анатомии этот отдел называют преджелудочной сумкой. Сальниковая сумка, bursa omentalis (см. рис. ), располагается позади желудка. Вправо она распространяется до сальникового отверстия, влево – до ворот селезенки. Передней стенкой сальниковой сумки служат малый сальник, задняя стенка желудка, желудочно-ободочная связка, а иногда и верхний отдел большого сальника, если нисходящие и восходящие листки большого сальника не сращены и между ними имеется щель, которая рассматривается как продолжение сальниковой сумки вниз.
Задней стенкой сальниковой сумки служит париетальная брюшина, покрывающая органы, расположенные на задней стенке полости живота: нижнюю полую вену, брюшную аорту, левый надпочечник, верхний конец левой почки, селезеночные сосуды и ниже – тело поджелудочной железы, занимающей наибольшее пространство задней стенки сальниковой сумки.
Верхней стенкой сальниковой сумки служит хвостатая доля печени, нижней – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Левая стенка – это желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки. Входом в сумку является сальниковое отверстие, foramen epiploicum (omentale) , расположенное в правой части сумки позади печеночно-дуоденальной связки. Это отверстие пропускает 1-2 пальца. Передней стенкой его является печеночно-дуоденальная связка с расположенными в ней сосудами и общим желчным протоком. Задней стенкой служит печеночно-почечная связка, позади которой расположены нижняя полая вена и верхний конец правой почки. Нижнюю стенку образует брюшина, переходящая с почки на двенадцатиперстную кишку, верхнюю – хвостатая доля печени. Ближайший к отверстию узкий отдел сумки называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis ; он ограничен хвостатой долей печени сверху и верхней частью двенадцатиперстной кишки снизу.
Позади хвостатой доли печени, между ней и покрытой париетальной брюшиной медиальной ножкой диафрагмы, имеется карман – верхнее сальниковое углубление, recessus superior omentalis , который внизу открыт в сторону преддверия. Книзу от преддверия, между задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой спереди и покрытой париетальной брюшиной поджелудочной железой и брыжейкой поперечной ободочной кишки сзади находится нижнее сальниковое углубление, recessus inferior omentalis . Левее преддверия полость сальниковой сумки сужена гастропанкреатической складкой брюшины, plica gastropancreatica , идущей от верхнего края сальникового бугра поджелудочной железы кверху и влево, к малой кривизне желудка (в ней заключена левая желудочная артерия, a. gastrica sinistra). Продолжением нижнего углубления влево служит пазуха, расположенная между желудочно-селезеночной связкой (спереди) и диафрагмально-селезеночной связкой (сзади), которая называется селезеночным углублением, recessus lienalis .
В нижнем этаже брюшинной полости, на задней стенке ее, имеются два больших брыжеечных синуса и две околоободочно-кишечные борозды. Здесь нижний листок брыжейки поперечной ободочной кишки книзу от корня переходит в пристеночный листок брюшины, выстилающий заднюю стенку брыжеечных синусов.
Брюшина, покрывающая заднюю стенку живота в нижнем этаже, переходя на тонкую кишку (см. рис. , ), окружает ее со всех сторон (кроме двенадцатиперстной) и образует брыжейку тонкой кишки, mesenterium . Брыжейка тонкой кишки – это двойной листок брюшины. Корень брыжейки, radix mesenterii , идет косо сверху вниз от уровня II поясничного позвонка слева до крестцово-подвздошного сочленения справа (место впадения подвздошной кишки в слепую). Длина корня составляет 16-18 см, ширина брыжейки 15-17 см, однако последняя в наиболее отдаленных от задней стенки живота участках тонкой кишки увеличивается. По своему ходу корень брыжейки пересекает вверху восходящую часть двенадцатиперстной кишки, далее брюшную аорту на уровне IV поясничного позвонка, нижнюю полую вену и правый мочеточник. Вдоль корня брыжейки идут, следуя сверху слева вниз и направо, верхние брыжеечные сосуды; брыжеечные сосуды отдают между листками брыжейки кишечные ветви к стенке кишки. Кроме того, между листками брыжейки проходят лимфатические сосуды, нервы и расположены регионарные лимфатические узлы. Все это в значительной степени обусловливает то, что дупликатурная пластинка брыжейки тонкой кишки становится плотной, утолщенной.
Брыжейкой тонкой кишки брюшинная полость нижнего этажа разделена на два участка : правый и левый брыжеечные синусы.
Правый брыжеечный синус ограничен сверху – брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа – восходящей ободочной кишкой, слева и снизу – брыжейкой тонкой кишки. Таким образом, правый брыжеечный синус имеет форму треугольника и замкнут со всех сторон. Через выстилающую его париетальную брюшину контурируется и просвечивает вверху под брыжейкой ободочной кишки нижний конец правой почки (правее); к ней примыкает нижняя часть двенадцатиперстной кишки и окруженная ею нижняя часть головки поджелудочной железы. Ниже в правом синусе виден спускающийся правый мочеточник и подвздошно-ободочная артерия с веной.
Внизу, в месте впадения подвздошной кишки в слепую, образуется илеоцекальная складка, plica ileocecalis (см. рис. , ). Она расположена между медиальной стенкой слепой кишки, передней стенкой подвздошной кишки и париетальной брюшиной, а также соединяет медиальную стенку слепой кишки с нижней стенкой подвздошной вверху и с основанием червеобразного отростка внизу. Впереди илеоцекального угла располагается складка брюшины – сосудистая слепокишечная складка, plica cecalis vascularis , в толще которой проходит передняя слепокишечная артерия. Складка отходит от передней поверхности брыжейки тонкой кишки и подходит к передней поверхности слепой кишки. Между верхним краем червеобразного отростка, подвздошной кишкой и стенкой медиального участка дна слепой кишки находится брыжейка червеобразного отростка (аппендикса), mesoappendix . В брыжейке проходят питающие сосуды, a. et v. appendiculares, и заложены регионарные лимфатические узлы и нервы. Между латеральным краем дна слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки находятся слепокишечные складки, plicae cecales (см. рис. ).
Под илеоцекальной складкой залегают расположенные над и под подвздошной кишкой карманы: верхнее и нижнее илеоцекальные углубления, recessus ileocecalis superior , recessus ileocecalis inferior . Иногда под дном слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление, recessus retrocecalis (см. рис. ).
Справа от восходящей ободочной кишки находится правая околоободочно-кишечная борозда. Она ограничена снаружи париетальной брюшиной боковой стенки живота, слева – восходящей ободочной кишкой; книзу сообщается с подвздошной ямкой и брюшинной полостью малого таза. Вверху борозда сообщается с правыми подпеченочным и поддиафрагмальным углублениями. По ходу борозды париетальная брюшина образует поперечно расположенные складки, соединяющие вверху правый изгиб ободочной кишки с боковой стенкой живота и правой диафрагмально-ободочной связкой, обычно слабо выраженной, иногда отсутствующей.
Левый брыжеечный синус ограничен сверху – брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева – нисходящей ободочной кишкой, справа – брыжейкой тонкой кишки. Книзу левый брыжеечный синус сообщается с брюшинной полостью малого таза. Синус имеет неправильную четырехугольную форму и книзу открыт. Через париетальную брюшину левого брыжеечного синуса просвечивают и контурируются вверху – нижняя половина левой почки, ниже и медиально впереди позвоночника – брюшная аорта и правее – нижняя полая вена и начальные отрезки общих подвздошных сосудов. Левее позвоночника видны левая артерия яичка (яичника), левый мочеточник и ветви нижней брыжеечной артерии и вены. В верхнем медиальном углу, вокруг начала тощей кишки, париетальная брюшина образует складку, окаймляющую кишку сверху и слева, – это верхняя дуоденальная складка (дуоденально-еюнальная складка), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis) . Влево от нее располагается парадуоденалъная складка, plica paraduodenalis , представляющая собой полулунную складку брюшины, расположенную на уровне восходящей части двенадцатиперстной кишки и покрывающую левую ободочную артерию. Эта складка ограничивает спереди непостоянное парадуоденальное углубление, recessus paraduodenalis , заднюю стенку которого составляет париетальная брюшина, а слева и снизу проходит нижняя дуоденальная складка (дуоденалъно-брыжеечная складка), plica duodenalis inferior (plica duodenomesocolica) , представляющая собой треугольной формы складку париетальной брюшины, переходящую на восходящую часть двенадцатиперстной кишки.
Слева от корня брыжейки тонкой кишки, позади восходящей части двенадцатиперстной кишки, находится ямка брюшины – ретродуоденальное углубление, recessus retroduodenalis , глубина которой может варьировать. Слева от нисходящей ободочной кишки находится левая околоободочно-кишечная борозда; она ограничена слева (латерально) париетальной брюшиной, выстилающей боковую стенку живота. Книзу борозда переходит в подвздошную ямку и далее – в полость малого таза. Кверху, на уровне левого изгиба ободочной кишки, борозду пересекает постоянная и хорошо выраженная диафрагмально-ободочная складка брюшины.
Снизу между изгибами брыжейки сигмовидной ободочной кишки имеется брюшинное межсигмовидное углубление, recessus intersigmoideus .
Топография брюшины в полости малого таза у мужчины и женщины – см. «Мочеполовой аппарат».
Брюшина, покрывая органы брюшной, тазовой полостей, различно относится к органам: одни из этих органов (ДПК, поджелудочная железа, почки) покрыты брюшиной лишь с передней поверхности, другие органы (восходящая, нисходящая части толстого кишечника) укрыты брюшиной с трех сторон, наконец, желудок, тонкая кишка, окружены брюшиной полностью, исключая хилюс их. Брюшина, прилегающая к брюшным стенкам, называется пристеночной (париетальная); покрывающая органы - висцеральной.
Анатомия брюшины образует ряд выпячиваний, складок, связок и брыжеек, отчего в полости брюшины образуется ряд щелей. Эти промежутки являются лишь частью общей полости, они более или менее широко сообщаются между собой. Среди сумок брюшной полости большой хирургический интерес представляет сальниковая сумка.
Печеночная сумка это щель вокруг правой печеночной доли. Левую часть печеночной сумки от преджелудочной сумки отделяет серповидная связка.
Средний отдел брюшины становится виден, если оттянуть большой сальник кверху. Здесь у места перехода ДПК в тощую кишку образуется двенадцатиперстно-тощая складка. Ниже складки и левее располагается углубление, различно выраженное у различных людей. Это так называемый двенадцатиперстно-тощий выворот. Для того, чтобы увидеть корень брыжейки, например для анестезии его, необходимо оттянуть тонкую кишку вниз и влево. Корень брыжейки разграничивает два своеобразной формы отдела, правый верхний носит название «правой брыжеечной пазухи», а нижний и левый - «левой брыжеечной пазухи».
Правая пазуха брыжейки изолирована от соседних анатомических отделов, только впереди кишечника данная пазуха сообщается с ними. Левая брыжеечная пазуха более широкая и она сообщается с малым тазом. В месте анатомического перехода тонкого кишечника в толстый есть два небольшие кармана брюшины, из них верхний называется верхний подвздошно-слепой карман брюшины и такой же нижний карман.
Границей между нижним и верхним - подвздошно-слепыми карманами служит концевой отдел подвздошной кишки. Здесь есть слепые карманы брюшины, которые заходят кзади от слепой кишки - выворот брюшины сзади слепой кишки (recessus retrocaecalis sinistra - fossae caecalis).
По бокам среднего отдела расположена справа восходящая и слева - нисходящая толстая кишка. Щель брюшины кнаружи от восходящей кишки, отграниченная задне-боковым отделом стенки живота — правый боковой канал. Книзу этот канал переходит в правую подвздошную область, а ниже - в малый таз. Кнаружи от нисходящей толстой кишки имеется аналогично правому левый боковой канал. Книзу он продолжается в малый таз, расширяясь, переходит в брюшину S-образной кривизны. Нижний отдел брюшины, опускаясь в полость таза, покрывает органы мочеполовой системы.
У мужчин брюшина, идя по задней стенке таза, переходит на прямую кишку, образуя ее брыжейку, и, пройдя около 8 см, брюшина от прямой кишки покрывает заднюю стенку мочевого пузыря. Потом брюшинный листок идет на верхушку мочевого пузыря и, заходит на переднюю стенку, идет на внутреннюю поверхность передней стенки живота. Локализация перехода анатомии брюшины с пузыря на стенку живота изменяется зависимо от наполнения его. Углубление между мочевым пузырем, прямой кишкой называется пузырно-прямокишечным углублением. По бокам его брюшина покрывает мочеточники и семевыносящие протоки.
У женщин анатомия брюшины с прямой кишки идет на свод влагалища, направляется кверху, укрывает надвлагалищную часть маточной шейки и тело матки, переходит на дно ее, потом спускается на переднюю часть тела матки. Спереди она не доходит до шейки матки, а идет на мочевой пузырь.
Матка с широкой связкой образует два углубления брюшины: переднее - пузырно-маточное углубление меньне, чем заднее прямо-кишечно-маточное углубление (задний Дуглас). В заднее углубление открываются отверстия фаллопиевых труб.
Таким образом, полость брюшины представляет у мужчин вполне закрытое образование, а у женщин она через фаллопиевы трубы, матку, влагалище имеет сообщение с внешним миром, что может служить воротами для проникновения возбудителей воспаления.
Анатомические особенности брюшной полости и выстилающей ее серозной оболочки способствуют развитию тяжелых осложнений, как только брюшина будет вовлечена в процесс. Эти осложнения зависят от следующих причин:
В брюшной полости имеется обильное количество складок и карманов. При осмотр этих карманов крайне затруднен, а систематическое обследование всех органов обычно не представляется возможным вследствие тяжелого состояния больного. Поэтому во время легко просмотреть какое-либо повреждение или заболевание как самой брюшины, так и находящегося в ней органа, а при перфорациях и ранении затруднена полная очистка брюшины от скопляющихся в ней гноя, пищевых и каловых масс.
Находящиеся внутри брюшной полости органы, особенно тонкая, толстая кишка, постоянно движутся в зависимости от дыхания, наполнения кишечника и перистальтики. Поэтому попавшие в брюшную полость инородные тела, гной, пищевые массы легко разносятся по всей брюшине.
Так как брюшина богато снабжена рецепторным аппаратом и рефлексы с нее непрерывно идут в центральную нервную систему, то могут возникнуть рефлекторные расстройства деятельности не только кишечника, но и органов дыхания и кровообращения.
Особенно опасно раздражение, хотя бы только механическое, в области брыжейки, поджелудочной железы и солнечного сплетения (рефлексогенные зоны). Совершенно недопустимо какое-либо грубое механическое раздражение даже при полной анестезии нервных стволов и сплетений в районе перечисленных зон.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургБрюшина (peritoneum) представляет собой тонкую серозную пластинку (оболочку), выстилающую полость живота и покрывающую многие расположенные в ней органы.
Брюшину, прилежащую к внутренним органам, покрывающую частично или полностью многие из них, называют внутренностной (висцеральной) брюшиной (peritoneum viscerale). Брюшина, выстилающая стенки живота, называется пристеночной (париетальной) брюшиной (peritoneum parietale).
Ограниченное брюшиной пространство полости живота - узкая щель между листками брюшины называется брюшинной полостью (cavitas peritonei). Внизу брюшинная полость спускается в полость таза. У мужчин брюшинная полость замкнутая, у женщин она сообщается с внешней средой через брюшные отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. В брюшинной полости находится небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет брюшину и обеспечивает свободное скольжение друг о друга соприкасающихся органов.
Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки (складки). Два листка брюшины, идущие с задней стенки брюшинной полости на орган, образуют брыжейку этого органа.
Между листками брыжейки располагаются сосуды и нервы. Линия начала брыжейки на задней стенке брюшной полости называется корнем брыжейки.
Брюшина образована несколькими чередующимися слоями коллагеновых и эластических волокон, покрытых со стороны брюшинной полости плоскими (мезотелиальными) клетками. Площадь поверхности брюшины составляет 1,7 м. Брюшина выполняет покровную, защитную функции, содержит иммунные структуры (лимфоидные узелки), жировую ткань (депо жира). Брюшина посредством связок и брыжеек осуществляет фиксацию внутренних органов.
Отношение брюшины к внутренним органам неодинаково. Забрюшинно (ретро-, или экстраперитонеально) располагаются почки, надпочечники, мочеточники, большая часть двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, брюшная часть аорты, нижняя полая вена. Эти органы покрыты брюшиной с одной стороны (спереди). Органы, покрытые брюшиной с трех сторон, по отношению к ней располагаются мезоперитонеально (восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки). Органы, которые покрыты брюшиной со всех сторон, занимают интраперитонеальное (внутрибрюшинное) положение. К этой группе органов относятся желудок, тощая и подвздошная кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, верхняя часть прямой кишки, селезенка, печень.
Покрывая переднюю брюшную стенку, париетальная брюшина вверху переходит на диафрагму, по бокам - на латеральные стенки брюшной полости, внизу - на нижнюю стенку полости таза. На передней брюшной стенке в области таза имеется 5 складок. Непарная срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana) идет от верхушки мочевого пузыря к пупку, она содержит покрытый брюшиной заросший мочевой проток. Парная медиальная пупочная складка (plica umbilicalis medialis) в своей основе (каждая) содержит заросшую пупочную артерию. Парная латеральная пупочная складка (plica umbilicalis lateralis) образована нижней надчревной артерией, также покрытой париетальной брюшиной. Между складками располагаются ямки - слабые места в передней брюшной стенке (области возможного образования паховых грыж). Над мочевым пузырем по бокам от срединной пупочной складки находятся правая и левая надпузырные ямки (fossae supravesicales dextra et sinistra). Грыжи здесь не образуются. Между медиальной и латеральной пупочными складками находится с каждой стороны по медиальной паховой ямке (fossa inguinalis medialis). Каждая такая ямка соответствует поверхностному кольцу пахового канала. Кнаружи от латеральной пупочной складки имеется латеральная паховая ямка (fossa inguinalis lateralis). В латеральной паховой ямке находится глубокое кольцо пахового канала.
Париетальная брюшина передней стенки живота выше пупка образует складку - серповидную связку печени (lig.falciforme, s.hepatis). От брюшной стенки и диафрагмы эта связка идет вниз к диафрагмальной поверхности печени, где оба ее листка переходят в висцеральный покров (брюшину) печени. В свободном нижнем (переднем) крае серповидной связки расположена круглая связка печени, представляющая собой заросшую пупочную вену. Листки серповидной связки сзади расходятся в стороны и переходят в венечную связку печени. Венечная связка (lig.coronarium) расположена фронтально и представляет собой переход висцеральной брюшины диафрагмальной поверхности печени в париетальную брюшину задней стенки брюшинной полости. По краям венечная связка расширяется и образует правую и левую треугольные связки (ligg.triangularia dextra et sinistra). Висцеральная брюшина нижней поверхности печени покрывает с нижней стороны желчный пузырь. От нижней поверхности печени, от области ее ворот, висцеральная брюшина в виде двух листков идет к малой кривизне желудка и начальному отделу двенадцатиперстной кишки. Эти два листка брюшины образуют печеночно-желудочную связку (lig.hepatogastricum), расположенную слева, и печеночно-двенадцатиперстную связку (lig.hepatoduodenale), находящуюся справа. В толще печеночно-двенадцатиперстной связки справа налево располагаются общий желчный проток, воротная вена (несколько сзади) и собственная печеночная артерия, а также лимфатические сосуды и узлы, нервы. Печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперстная связки вместе составляют малый сальник (omentum minus).
Листки висцеральной брюшины передней и задней стенок желудка в области большой его кривизны продолжаются (свисают) вниз до уровня верхней апертуры малого таза (или несколько выше), а затем подворачиваются кзади и поднимаются вверх, к задней стенке живота (на уровне поджелудочной железы). Образовавшиеся четыре листка висцеральной брюшины ниже большой кривизны желудка формируют большой сальник (omentum majus). На уровне поперечной ободочной кишки все четыре листка большого сальника срастаются с сальниковой лентой передней стенки поперечной ободочной кишки. Далее задние листки большого сальника ложатся сверху на брыжейку поперечной ободочной кишки, направляются к задней брюшной стенке и переходят в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости. Подойдя к переднему краю поджелудочной железы, один листок брюшины (задней пластинки большого сальника) переходит на переднюю поверхность поджелудочной железы, другой идет вниз и переходит в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки. Часть большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называют желудочно-ободочной связкой (lig.gastrocolicum). Большой сальник прикрывает спереди тонкую кишку и части ободочной кишки. Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка к воротам селезенки, образуют желудочно-селезеночную связку (lig.gastrolienale). Листки, идущие от кардиальной части желудка к диафрагме, формируют желудочно-диафрагмальную связку (lig.gastrophrenicum). Диафрагмально-селезеночная связка (lig.phrenicolienale) представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от диафрагмы к заднему концу селезенки.
В брюшинной полости различают верхний и нижний этажи, границей между которыми служат поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Верхний этаж брюшинной полости ограничен сверху диафрагмой, по бокам - боковыми стенками брюшинной (брюшной) полости, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Брыжейка поперечной ободочной кишки переходит на заднюю стенку брюшной полости на уровне задних концов X ребер. В верхнем этаже полости брюшины располагаются желудок, печень, селезенка. На уровне верхнего этажа находятся забрюшинно лежащие поджелудочная железа, верхние отделы двенадцатиперстной кишки (ее начальная часть - луковица расположена внутрибрюшинно). В верхнем этаже брюшинной полости различают три относительно ограниченных вместилища - сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую.
Печеночная сумка (bursa hepatica) расположена в области правого подреберья, в ней находится правая доля печени. У этой сумки выделяют надпеченочную щель (поддиафрагмальное пространство) и подпеченочную щель (подпеченочное пространство). Сверху печеночная сумка ограничена диафрагмой, снизу - поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева - серповидной связкой печени, сзади (в верхних отделах) - венечной связкой. Печеночная сумка сообщается с преджелудочной сумкой и правым боковым каналом.
Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) располагается во фронтальной плоскости, кпереди от желудка и малого сальника. Справа границей этой сумки является серповидная связка печени, левой границей служит диафрагмально-ободочная связка. Верхняя стенка преджелудочной сумки образована диафрагмой, нижняя - поперечной ободочной кишкой, передняя - передней стенкой живота. Справа преджелудочная сумка сообщается с подпеченочной щелью и с сальниковой сумкой, слева - с левым боковым каналом.
Сальниковая сумка (bursa omentalis) находится позади желудка, малого сальника и желудочно-ободочной связки. Сверху сальниковую сумку ограничивает хвостатая доля печени, снизу - задняя пластинка большого сальника, сросшаяся с брыжейкой поперечной ободочной кишки. Сзади сальниковая сумка ограничивается париетальной брюшиной, покрывающей аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой почки, левый надпочечник, поджелудочную железу. Полость сальниковой сумки представляет собой фронтально расположенную щель, имеющую три углубления (кармана). Верхнее сальниковое углубление (recessus superior omentalis) расположено между поясничной частью диафрагмы сзади и задней поверхностью хвостатой доли печени спереди. Селезеночное углубление (recessus splenius lienalis) ограничено спереди желудочно-селезеночной связкой, сзади - диафрагмально-селезеночной связкой, слева - воротами селезенки. Нижнее сальниковое углубление (recessus inferior omentalis) находится между желудочно-ободочной связкой сверху и спереди и задней пластинкой большого сальника, сращенной с брыжейкой поперечной ободочной кишки, сзади. Сальниковая сумка сообщается с печеночной сумкой (подпеченочной щелью) посредством сальникового отверстия (foramen epiploicum, s.omentale), или винслоевого отверстия. Это отверстие, имеющее размеры 3-4 см, ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, содержащей воротную вену, печеночную артерию и общий печеночный проток. Задняя стенка отверстия образована париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену. Сверху сальниковое отверстие ограничивается хвостатой долей печени, снизу - верхней частью двенадцатиперстной кишки.
Нижний этаж брюшинной полости находится под поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу он ограничен париетальной брюшиной, выстилающей дно малого таза. В нижнем этаже полости брюшины выделяют две околоободочные борозды (два боковых канала) и два брыжеечных синуса. Правая околоободочнокишечная борозда (sulcus paracolicus dexter), или правый боковой канал, находится между правой стенкой живота и восходящей ободочной кишкой. Левая околоободочнокишечная борозда (sulcus paracolicus sinister), или левый боковой канал, ограничен левой стенкой живота и нисходящей ободочной кишкой. На задней стенке брюшинной полости, между восходящей ободочной кишкой справа и нисходящей ободочной кишкой слева, располагаются два брыжеечных синуса, границу между которыми образует корень брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки простирается от уровня двенадцатиперстно-тощекишечного перехода слева на задней стенке брюшинной полости до уровня крестцово-подвздошного сочленения справа. Правый брыжеечный синус (sinus mesentericus dexter) ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху - корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, слева - корнем брыжейки тощей и подвздошной кишок. В пределах правого брыжеечного синуса забрюшинно располагаются конечный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки и ее горизонтальная часть, нижняя часть головки поджелудочной железы, часть нижней полой вены от корня брыжейки тонкой кишки внизу до двенадцатиперстной кишки вверху, а также правый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы. В правом брыжеечном синусе находится часть петель подвздошной кишки. Левый брыжеечный синус (sinus mesentericus sinister) ограничен слева нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, справа - корнем брыжейки тонкой кишки. Внизу этот синус широко сообщается с полостью таза. В пределах левого брыжеечного синуса забрюшинно расположены восходящая часть двенадцатиперстной кишки, нижняя половина левой почки, конечный отдел брюшной части аорты, левый мочеточник, сосуды, нервы, лимфатические узлы; синус содержит преимущественно петли тощей кишки.
Париетальная брюшина, выстилающая заднюю стенку брюшинной полости, имеет углубления (ямки) - возможные места образования забрюшинных грыж. Верхнее и нижнее двенадцатиперстные углубления (recessus duodenales superior et inferior) находятся над и под двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом.
Верхнее и нижнее подвздошно-слепокишечные углубления (recessus ileocaecalis superior et inferior) расположены над и под подвздошно-слепокишечным переходом. Под куполом слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis). На левой стороне корня брыжейки сигмовидной кишки располагается межсигмовидное углубление (recessus intersygmoideus).
В полости малого таза брюшина, переходя на его органы, также образует углубления. У мужчин брюшина покрывает переднюю поверхность верхней части прямой кишки, затем переходит на заднюю и далее - на верхнюю стенку мочевого пузыря и продолжается в париетальную брюшину передней брюшной стенки. Между мочевым пузырем и прямой кишкой имеется выстланное брюшиной прямокишечно-пузырное углубление (exavacio recto vesicalis). Оно по бокам ограничено прямокишечно-пузырными складками (plicae recto vesicales), идущими в переднезаднем направлении от боковых поверхностей прямой кишки к мочевому пузырю. У женщин брюшина с передней поверхности прямой кишки переходит на заднюю стенку верхней части влагалища, поднимается далее кверху, покрывает сзади, а затем спереди матку и маточные трубы и переходит на мочевой пузырь. Между маткой и мочевым пузырем имеется пузырно-маточное углубление (exavacio vesicoutenna). Более глубокое прямокишечно-маточное углубление (exavacio rectouterina), или дугласов карман, располагается между маткой и прямой кишкой. Оно также выстлано брюшиной и ограничено по бокам прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae).
Брюшинный покров кишечника в значительной степени связан с преобразованием брыжеек первичной кишки. В первый месяц эмбриогенеза туловищная кишка (ниже диафрагмы) подвешена к передней и задней стенкам зародыша при помощи вентральной и дорсальной брыжеек - производных спланхноплевры. Вентральная брыжейка ниже пупочного отверстия рано исчезает, а верхняя часть преобразуется в малый сальник и серповидную связку печени. Дорсальная брыжейка меняет свое положение в результате усиленного роста (расширения) большой кривизны желудка и поворота его вниз и направо. В результате поворота желудка из сагиттального положения в поперечное и усиленного роста его дорсальной брыжейки дорсальная брыжейка выходит из-под большой кривизны желудка, образуя карманообразное выпячивание (большой сальник). Задняя часть дорсальной брыжейки продолжается на заднюю стенку брюшной полости, а также дает начало брыжейкам тонкой и толстой кишок.
Из передней стенки образующейся двенадцатиперстной кишки в толщу вентральной брыжейки растут парные эктодермальные выпячивания - закладки печени и желчного пузыря. Поджелудочная железа образуется из срастающихся вентрального и дорсального выпячиваний энтодермы будущей двенадцатиперстной кишки, врастающих в дорсальную брыжейку. В результате поворота желудка и роста печени двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа теряют подвижность и приобретают забрюшинное положение.
Возрастные ососбенности брюшины
Брюшина у новорожденного тонкая, прозрачная. Подбрюшинная жировая клетчатка развита слабо. Поэтому через брюшину просвечивают кровеносные сосуды и лимфатические узлы.
Малый сальник сформирован относительно хорошо, сальниковое отверстие у новорожденного крупное. Большой сальник в этом возрасте короткий, тонкий. Он лишь частично прикрывает петли тонкой кишки. С возрастом большой сальник удлиняется, уплотняется, в его толще появляется большое количество жировой ткани, лимфоидных узелков. Углубления париетальной брюшины, складки, ямки, образованные брюшиной, выражены слабо. Их глубина увеличивается с возрастом. Часто по мере увеличения возраста, особенно у пожилых людей, между висцеральным и париетальным листками брюшины образуются сращения (спайки), что отражается на функциональном состоянии внутренних органов.
]