Хирургическое лечение туберкулеза легких

В комплексе современных методов лечения больных легочным туберкулезом своевременно производимые хирургические вмешательства имеют важное, а подчас решающее значение. За последние два десятилетия в связи с успехами антибактериальной терапии, анестезиологии и грудной хирургии возможность применения и диапазон хирургических вмешательств при туберкулезе легких значительно расширились, возросла лечебная эффективность операций.

Многочисленные оперативные вмешательства, применяемые при легочном туберкулезе, можно классифицировать следующим образом.

1. Операции, корригирующие искусственный пневмоторакс: а) торакоскопия и торакокаустика, б) открытое пересечение сращений.
2. Коллапсо-терапевтические операции: а) экстраплевральный пневмолиз с пневмотораксом, пломбировкой и олеотораксом, б) торакопластика.
3. Резекция легких. А. Операции на каверне: а) дренирование каверны, б) кавернотомия.
4. Операции на бронхах: а) перевязка бронха, прошивание и рассечение бронха, б) резекция и пластика бронха.
5. Операции на легочных сосудах: а) перевязка легочных вен, б) перевязка легочных артерий.
6. Операции на нервной системе: а) операции на диафрагмальном нерве, б) операции на межреберных нервах.
7. Декортикация легкого и плеврэктомия.
8. Удаление казеозных лимфатических узлов.

Из перечисленных операций некоторые производятся часто (резекция легкого, торакопластика), другие - крайне редко (операции на нервах и сосудах). При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза легких в дооперационном и послеоперационном периодах проводится комплексное лечение в виде гигиено-диетического режима и применения антибактериальных препаратов. При соответствующих показаниях проводится также стимулирующая, десенсибилизирующая и гормональная терапия. Рассмотрим наиболее важные оперативные вмешательства при туберкулезе легких.

Торакоскопия и торакокаустика

Одним из важных методов коллапсо-терапии легочного туберкулеза является искусственный пневмоторакс, который нередко бывает неэффективным в связи с наличием различных внутриплевральных сращений, препятствующих концентрическому спадению легкого. При отсутствии положительного клинического эффекта лечение искусственным пневмотораксом нецелесообразно: спайки способствуют распространению и обострению туберкулезного процесса, делают опасным распускание анатомически неполноценного пневмоторакса.

В 1910-1913 гг. шведский фтизиатр Якобеус сконструировал и применил для осмотра плевральной полости специальный инструмент с оптической системой и маленькой электрической лампочкой на конце - торакоскоп. Вскоре к торакоскопу был добавлен гальванокаутер. С помощью этих инструментов при наличии достаточного внутриплеврального газового пузыря представлялось возможным детально осмотреть полость плевры и пережечь плевральные тяжи под торакоскопическим контролем. Эта операция закрытого пережигания плевральных сращений получила название торакокаустики.

В СССР успешно произвел торакокаустику М. П. Уманский (1929); К. Д. Есипов и особенно основатель советской фтизиохирургии Н. Г. Стойко много сделали для усовершенствования и пропаганды пережигания сращений. За короткий срок торакокаустика была освоена сотнями хирургов и фтизиатров нашей страны, став методом, "без которого искусственный пневмоторакс теряет половину своей ценности" (Н. Г. Стойко).

Первое время торакокаустика сопровождалась значительным числом осложнений, главными из которых были кровотечения и повреждения легочной ткани. С течением времени были детально изучены плевральные сращения, уточнены показания к операции, улучшен инструментарий, усовершенствована хирургическая техника вмешательства.

Сопоставление клинических, рентгенологических и торакоскоиических данных показывает, что достоверное представление о наличии, количестве, характере и операбельности спаек может дать только торакоскопия. Число спаек, выявляемых при торакоскопии, всегда больше, чем устанавливает рентгенологическое исследование. Поэтому торакоскопию следует считать принципиально показанной в каждом случае применения пневмоторакса, принимая во внимание отрицательную роль спаек (Н. Г. Стойко, А. Н. Розанов, А. А. Глассон и др.)

Иногда показания к торакоскопии могут быть срочными. Это относится к случаям растягивания тяжами тонкостенной, субплеврально расположенной каверны, при легочных кровотечениях, усиливающихся после поддувания, спонтанном пневмотораксе, если есть основание предполагать, что причиной разрыва легочной ткани было фиксировавшее ее сращение.

Широкое применение антибактериальных препаратов значительно уменьшило риск вспышки инфекции после торакоскопии и торакокаустики. Однако все же торакоскопию не следует делать при остром течении легочного процесса и остром пневмаплеврите. Наличие гнойного экссудата или бугоркового поражения плевры является противопоказанием к пережиганию сращений. Наиболее благоприятные сроки для производства операции - через 3-5 недель после наложепия искусственного пневмоторакса.

Перед проведением торакоскопии и торакокаустики газовый пузырь в плевральной полости должен быть достаточным по объему для свободной работы инструментами: нужно, чтобы он занимал не менее трети легочного поля. Точки для введения инструментов намечают перед операцией, производя рентгеноскопию при различных положениях больного. Давление в плевральной полости должно быть доведено до атмосферного или быть близким к нему.

Торакоскопию и торакокаустику удобно производить в затемненной операционной. При этом обычно используют местное обезболивание. После введения через межреберье торакоскопа изучают состояние плевры и легкого, исследуют имеющиеся сращения.

Умение ориентироваться в торакоскопической картине, разбираться в анатомической структуре сращений и устанавливать возможность их пережигания составляет самую трудную часть операции. Если после осмотра плевральной полости принято решение о пережигании спаек, вводят второй инструмент - гальванокаутер. Петля каутера спрятана в надетом на нее специальном металлическом футляре. После подведения каутера к сращению петлю выдвигают, включают ток и накаленной петлей пережигают спайку. Эффект вмешательства может быть отмечен не только при торакоскопии, но и рентгенологически (рис. 90 и 91).

При пережигании сращений соблюдают особую осторожность по отношению к крупным сосудам грудной полости (подключичная артерия, аорта и др.) и легочной ткани, втянутой в сращение. Правилом является пережигание сращения после точной топографо-анатомической ориентировки, причем по возможности ближе к грудной стенке. В настоящее время торакокаустика применяется значительно реже, чем в 30-40-х годах, так как показания к наложению искусственного пневмоторакса сужены.

Экстраплевральный пневмолиз с пневмотораксом, пломбировкой и олеотораксом

Под экстраплевральным пневмолизом понимают отслойку париетальной плевры и легкого от фасции, выстилающей изнутри грудную полость.

В 1910 г. Тюфье и Мартин предложили вдувания воздуха или азота в полость, образованную после такой отслойки легкого при туберкулезе и абсцессе. Вдувания оказались безрезультатными, после чего Тюфье начал заполнять полость жировой пломбой, а Вер - парафином. Позже были испробованы и другие пломбировочные материалы (кусочки ребер, консервированный хрящ, целлулоидные шарики, шарики из метилметакрилата и др.). Много внимания методу экстраплеврального пневмолиза с последующей пломбировкой парафином уделял Н. Г. Стойко.

Вследствие частых осложнений операция экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой теперь применяется редко. Пломбу обычно вводят экстрамускуло-периостально, т. е. между ребрами с одной стороны, отслоенными к легкому, и реберной надкостницей и межреберными мышцами - с другой. Более широкое распространение получил экстраплевральный пневмолиз с последующим поддержанием воздушного пузыря между грудной стенкой и париетальной плеврой - экстраплевральный пневмоторакс.

Для создания экстраплеврального пневмоторакса необходим более широкий пневмолиз, чем для пломбировки. Операцию обычно выполняют из заднего или из подмышечного доступа после резекции небольшого участка ребра. Легкое отслаивают спереди до III ребра, сзади - до VI-VII ребра, латерально - до IV ребра и медиально - до корня. После остановки небольшого кровотечения грудную полость герметично зашивают. Как правило, больные хорошо переносят эту относительно малотравматичную операцию.

Послеоперационное ведение экстраплеврального пневмоторакса достаточно сложно, особенно в первое время, и требует определенного опыта. После вмешательства легкое имеет тенденцию к расправлению, а в искусственно образованной полости скапливается кровянистая жидкость. Для того чтобы избежать этого, при систематическом рентгенологическом контроле производят пункции для извлечения жидкости и при наличии показаний дополнительно вводят воздух в экстраплевральную полость. По мере формирования газового пузыря дно экстраплевральной полости постепенно приобретает вогнутую форму (рис. 92). Когда экстравазат больше не накапливается и имеется достаточный по объему пузырь воздуха, ведение экстраплеврального пневмоторакса становится довольно простым. К этому времени больной может быть передан для дальнейшего лечения врачу-фтизиатру и находиться под амбулаторным наблюдением.

При наклонности экстраплевральной полости к сморщиванию или невозможности поддерживать газовый пузырь по каким-нибудь другим причинам можно заменить воздух маслом, т. е. перейти на олеоторакс (рис. 93). Наиболее пригодно в этих случаях вазелиновое масло (300-400 мл), которое после стерилизации вводят в несколько этапов, извлекая из полости соответствующее количество воздуха или жидкости. Вазелиновое масло рассасывается очень медленно, поэтому добавлять его обычно не приходится в течение нескольких месяцев. Перевод в олеоторакс и добавление масла производят в стационарных условиях: введение масла под большим давлением опасно, так как можно вызвать прободение легкого и жировую эмболию.

Продолжительность лечения экстраплевральным пневмотораксом и олеотораксом зависит от характера процесса, по поводу которого произведена операция, и состояния полости. При гладком течении экстраплеврального пневмоторакса, наложенного по поводу свежего процесса, газовый пузырь должен поддерживаться 1,5-2 года. Олеоторакс в подобных случаях не должен продолжаться свыше 3 лет (Т. Н. Хрущева). По истечении этого срока нужно периодически производить извлечение масла отдельными порциями.

В процессе лечения экстраплевральным пневмотораксом могут наблюдаться осложнения в виде появления экссудатов в полости, специфичен ских и неспецифических нагноений, образования внутренних бронхиальных свищей. Довольно редким, но опасным осложнением является воз душная эмболия. При олеотораксе масло может проникнуть в мягкие ткани грудной стенки или прорваться в бронх. Последнее проявляется кашлем и выделением вазелинового масла с мокротой. Во избежание аспирации масла и развития пневмонии в подобных случаях нужно иунктиро вать полость и отсосать масло. Дальнейшее лечение заключается в резекции и декортикации легкого или во вскрытии полости, ее санации и последующей торакопластике.

При устойчивом иммунобиологическом состоянии организма и облитерации плевральной полости показанием к экстраплевральному пневмотораксу являются односторонние верхнедолевые кавернозные и отчасти фиброзно-кавернозные процессы. Пневмолиз не показан при распростра ненных процессах, выраженном фиброзе, субплевральном расположений каверны и множественных кавернах. Противопоказаниями к верхнему в нижнему экстраплевральному пневмолизу являются также цирротические процессы, бронхоэктазы, стенозы бронхов, ателектазы, гигантские и раздутые каверны, туберкуломы, генерализованные процессы. Серьезные специфические поражения бронхов, установленные бронхоскопически, нужно перед операцией подвергнуть лечению.

Функциональные нарушения после экстраплеврального пневмолиза невелики. Результаты экстраплеврального пневмолиза с последующим пневмотораксом и олеоторакоом по наблюдениям Т. Н. Хрущевой былй хорошими у 66% больных через 6-15 лет после операции. Следует заметить, что при этом у большинства больных не применялась антибактериальная терапия. Эффективность экстраплеврального пневмолиза значительно снижается, если эту операцию производят по "расширенным показаниям", т. е. когда более показана резекция легкого или торакопластика.

Торакопластика

Клинические наблюдения над применением искусственного пневмоторакса показали важное значение спадения пораженных отделов легкого и изменения его крово- и лимфообращения в лечении туберкулезного процесса.

В 1911-1912 гг. Зауэрбрух предложил новую методику торакопластики, имевшую следующие отличительные особенности:

1. удаляют только паравертебральные отрезки ребер, ибо в первую очередь от них зависит степень получаемого спадения грудной клетки;
2. резекцию ребер выполняют поднадкостнично, чем обеспечивается их регенерация и последующая устойчивость соответствующей половины грудной клетки;
3. обязательно удаляют первое ребро, вызывая этим опадение легкого в вертикальном направлении.

Зауэрбрух считал необходимой резекцию 11 ребер даже при ограниченных поражениях, так как полагал, что только обширная декостация создает покой для легкого и предупреждает возможность аспирации мокроты в его нижние отделы.

Послеоперационная летальность составляет 10-15%, однако крупным недостатком этой операции было выключение из дыхания большой части легкого даже при небольшом распространении процесса. Дальнейшее изучение торакопластики показало, что при ограниченных процессах нет необходимости удалять отрезки из 11 ребер и можно получить полный эффект более экономной операцией.

Механизм полезного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, падает степень эластического напряжения легочной ткани вообще и пораженных отделов легкого в частности. Это создает условия для спадения каверны и облегчает естественную тенденцию к сморщиванию, проявляющуюся при репаративных процессах в пораженном туберкулезом легком. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целости ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком резко уменьшается всасывание токсических продуктов, что сказывается в улучшении общего состояния больного. Создаются благоприятные условия для развития фиброза, изолирования и замещения соединительной тканью казеозных очагов. Таким образом, наряду с механическим эффектом торакопластика вызывает и определенные биологические изменения, способствующие процессам локализации и репарации при туберкулезе.

На фоне клинического излечения каверна после торакопластики редко заживает посредством образования рубца или плотного закрытого казеозного очага. Гораздо чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами творожистого некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может повести к вспышкам процесса и метастазированию инфекции через различные сроки после операции.

Определение показаний к торакопластике у больного легочным туберкулезом является ответственной задачей. Большинство неудач связано с неправильными показаниями к этой серьезной операции. При оценке показаний к торакопластике необходимо анализировать форму и фазу процесса на стороне предполагаемой операции, состояние второго легкого, возраст и функциональное состояние больного.

Как правило, торакопластику производят в случаях невозможности частичной резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза. Оперировать нужно в фазе достаточной стабилизации процесса. Наиболее благоприятные результаты получаются при малых и средней величины кавернах, если в легочной ткани и стенке каверны еще не успел развиться далеко зашедший фиброз. Кровотечение из каверны может явиться срочным показанием к торакопластике. Торакопластика - часто незаменимая операция при остаточных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями широко применяется для закрытия бронхиальных свищей. В нужных случаях частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон.

Если в легком на стороне предполагаемой операции имеются свежие очаговые или инфильтративные изменения, необходима подготовка к вмешательству антибактериальными препаратами и другими мероприятиями. Специфические изменения в бронхиальном дереве, выявляемые при бронхоскопии, целесообразно до операции подвергать лечению прижиганиями и применением антибактериальных препаратов.

Противопоказанием к торакопластике со стороны легких служат все свежие инфильтративиые и кавернозные формы туберкулеза в фазе вспышки, обширные двусторонние поражения, распространенные цирротические процессы с бронхоэктазами, стеноз бронха, ателектазы, туберкуломы, выраженная эмфизема, фиброторакс на противоположной стороне. При гигантских и раздутых кавернах торакопластика как самостоятельная операция в большей части случаев эффекта не дает. Операция противопоказана при генерализации туберкулезного процесса с поражением кишечника, почек и т. д. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больных. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста, после 45-50 лет оперировать необходимо с большой осторожностью.

Выбор метода торакопластики имеет важное, подчас решающее значение. При ограниченных процессах нет необходимости производить тотальную торакопластику, наоборот, нужно стремиться к селективному вмешательству и сохранению функции здоровых отделов легкого. Рядом советских хирургов были разработаны варианты частичных пластик, при которых учитывается размер и топография основного очага поражения - каверны. В случае необходимости обширных торакопластик, особенно у значительно ослабленных больных, предпочтительно оперировать в два или даже в три этапа. При промежутках между этапами в 2-3 недели эффективность операции в целом не снижается, больные же переносят вмешательство легче. Пластические операции при тотальных эмпиемах могут быть расчленены на несколько этапов.

Наибольшее распространение имеют в настоящее время одноэтапные и двухэтапные верхнезадние торакопластики с резекцией отрезков 5-7 ребер, причем на 1-2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2-3 ребра должны быть удалены почти полностью. В ряде случаев торакопластику комбинируют с апиколизом, инвагинацией области каверны и другими техническими приемами, которые способствуют лучшему коллапсу легкого. После операции на l,5-2 месяца накладывают давящую повязку.

Из послеоперационных осложнений наиболее важными являются специфические и неспецифические пневмонии, ателектазы. Широкое применение современных антибактериальных препаратов и методов профилактики и лечения дыхательной недостаточности резко снизило опасность этих, ранее очень грозных, осложнений. Летальные исходы, непосредственно связанные с торакопластикой, наблюдаются редко (0,5-1,5%).

Полная эффективность торакопластики при длительном наблюдении за больными варьирует, по данным разных авторов, в пределах 50-75%. А. А. Савон указывает на хорошие отдаленные результаты после расширенной торакопластики в 83%. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, бывает удовлетворительным (Т. Н. Хрущева).

Если 20-25 лет назад экстраплевральная торакопластика была наиболее распространенным и надежным методом хирургического лечения легочного туберкулеза, то в настоящее время ее в значительной степени заменила резекция легкого. Однако существует значительный контингент больных, для лечения которых торакопластика продолжает оставаться методом выбора.

Полностью сохраняется ее значение для лечения больных туберкулезной эмпиемой, если плеврэктомия противопоказана. Поскольку больные с эмпиемой часто значительно ослаблены, а оперативное вмешательство является весьма травматичным, необходимо производить торакопластику не одномоментно, а дробно, расчленяя ее на 3-5 этапов. При тотальных эмпиемах, осложненных бронхоплевральными свищами, лучше предварительно санировать плевральную полость (широкая торакотомия, мазевая тампонада по А. В. Вишневскому), а затем выполнять торакопластику в 2-3 этапа. При необходимости во время последнего этапа производят также иссечение париетальной плевры и мышечную пластику бронхиального свища. В процессе лечения широко применяют антибактериальную терапию, переливание крови и лечебную физкультуру.

Резекция легких

в течение последних лет стала основной наиболее распространенной операцией при туберкулезе легких.

Показания к резекции легких при туберкулезе могут быть абсолютными и относительными. При абсолютных показаниях другие методы лечения представляются неэффективными, и только резекция легких позволяет рассчитывать на успех. При относительных показаниях возможны и другие способы лечения - консервативные и хирургические. В клинической практике наиболее часто приходится оперировать больных туберку-ломой легкого, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Туберкулома - это, как правило, округлый, покрытый фиброзной капсулой фокус казеозного некроза диаметром не менее 1,5-2 см. Среди казеозных масс в туберкуломе могут быть остатки элементов легочной паренхимы, например, эластических волокон, стенок сосудов или бронхов. Иногда в туберкуломах наблюдаются известковые включения. У большинства больных с туберкуломами легких имеются различные признаки активности туберкулезного процесса и нередко отмечается его прогрессирование, особенно часто наблюдающееся в тех случаях, когда имеется несколько туберкулом в одной доле легкого.

В настоящее время можно считать установленным, что различные способы химиотерапевтического лечения и коллапсотерапии для лечения туберкулом малоэффективны. Поэтому резекция легких у этой категории больных является методом выбора. Операцию следует считать показанной при всех клинических признаках активности туберкулезного процесса, в частности при наличии субфебрильной температуры, различных симптомах интоксикации, при бацилловыделении, увеличении размеров туберкуломы, устанавливаемых при динамическом рентгенологическом исследовании, специфическом поражении бронхов. Прямым показанием к операции является также трудность дифференциальной диагностики между туберкуломой и раком легкого. В некоторых случаях необходимо оперировать больных с туберкуломами, если наличие туберкуломы препятствует работе по специальности (педагоги, врачи-педиатры и т. д.).

У больных кавернозным туберкулезом резекция легких показана в случаях неэффективности различных методов консервативного лечения в сочетании с коллапсотерапией, а также в случаях неэффективности консервативного лечения, если имеется один или несколько следующих осложняющих факторов: бронхостеноз, сочетание каверны и туберкуломы, множественные каверны в одной доле, локализация каверны в средней или нижней доле легкого. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких морфологические особенности процесса таковы, что излечение, как правило, может быть достигнуто только различными хирургическими методами. Основным способом хирургического лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза стала резекция легких, так как она обеспечивает достаточно радикальное удаление необратимо измененных участков легочной паренхимы и бронхиального дерева.

Необходимо, однако, отметить, что современный контингент больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом весьма тяжелый, и поэтому резекция легких может быть произведена не больше чем у 10-12% всех пациентов.

При решении вопроса о резекции легких по поводу туберкулеза важное значение следует придавать оценке фазы туберкулезного процесса. Так, в фазе вспышки операции нередко дают плохие результаты и, как правило, не должны производиться. Чрезвычайно большое значение имеет распространенность патологических изменений в легких, так как при весьма обширных поражениях резекция может оказаться невозможной. Особенно осторожно к решению вопроса о резекции легких необходимо подходить при двусторонних процессах, поскольку обширные резекции возможны и допустимы только при особо благоприятных обстоятельствах.

Объем резекции легкого определяется в основном распространенностью поражения и особенностями изменений в легких и бронхах. Пульмонэктомию, т. е. полное удаление легкого, при туберкулезе следует производить относительно редко и главным образом только при односторонних поражениях. Пульмонэктомия показана при поликавернозном процессе в одном легком, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легкого с обширным бронхогенным обсеменением, гигантских кавернах, обширном поражении легкого с наличием одновременной эмпиемы полости плевры. Показаниями к лобэктомии являются кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при наличии большой туберкуломы с очагами в окружности или нескольких туберкулом в одной доле, прп неэффективности при осложнениях после искусственного пневмоторакса, экстраплеврального пневмоторакса, олеоторакса либо частичной торакопластики.

В настоящее время наиболее часто производят экономные резекции легких; из них особенно целесообразны сегментарные резекции, или, как их иначе называют, сегментэктомии. При этих операциях удаляют, как правило, один или два бронхолегочных сегмента, а сами вмешательства производят в пределах анатомических межсегментарных границ. Показаниями к сегментарной резекции являются туберкуломы и каверны, которые располагаются в пределах одного - двух сегментов легкого без значительного обсеменения в окружности и без поражения долевого бронха.

Клиновидные и различные атипические резекции легких в течение последних лет тоже получили значительное распространение, особенно благодаря широкому применению различных сшивающих аппаратов и в первую очередь аппарата УКЛ-60. Необходимо, однако, иметь в виду, что все клиновидные и атипические резекции легких выполняются без соблюдения строгих анатомических правил и поэтому с точки зрения теоретических предпосылок имеют существенные недостатки. Мы являемся сторонниками клиновидных резекций только при хорошо отграниченных и поверхностно расположенных туберкуломах в случаях отсутствия явных симптомов поражения дренирующего бронха и очагового обсеменения в окружности. Во всех остальных случаях предпочтение отдается операциям с соблюдением анатомических принципов - лобэктомии и сегментарной резекции с удалением соответствующего долевого пли сегментарного бронха.

Резекции легких по поводу туберкулеза хорошо переносят дети и подростки, вполне удовлетворительно лица среднего возраста и значительно хуже люди пожилого возраста. Поэтому возрастному фактору при определении противопоказаний к резекции легких необходимо всегда уделять должное внимание.

В процессе предоперационной подготовки перед резекцией легкого важно уделять внимание химиотерапии, цель которой максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Одновременно с химиотерапией полезны в показанных случаях мероприятия для уменьшения гнойной интоксикации, переливание крови, все мероприятия, направленные на нормализацию функций сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

Резекцию легких у больных туберкулезом и практически все операции на легких следует выполнять под наркозом с раздельной интубацией бронхов. Во время операции необходимо осуществлять туалет бронхиального дерева, так как попадание инфицированной мокроты из пораженного легкого в здоровое может быть причиной серьезных послеоперационных осложнений. Из различных оперативных доступов мы предпочитаем боковой по 4-5-му или 6-му межреберью. Легкое, как правило, необходимо тщательно выделить, избегая повреждений легочной паренхимы, и детально обследовать, чтобы с максимально возможной точностью определить объем необходимой резекции.

При лобэктомии и пульмонэктомии, если долевой или главный бронх имеет практически нормальную стенку, допустима его обработка механическим швом путем применения аппаратов УКЛ-40 или УКЛ-60. Если же стенка бронха утолщена, хрупка или ригидна, предпочтителен ручной шов культи бронха. Перед окончанием операции на легком желательно произвести достаточный пневмолиз и декортикацию, чтобы оставшаяся часть легкого (после частичной резекции) хорошо расправилась.

Если в оставшейся части легкого пальпируется множество туберкулезных очагов или объем легкого слишком мал, чтобы заполнить плевральную полость, необходимы дополнительные мероприятия для уменьшения ее объема: торакопластика либо перемещение вверх диафрагмы.

Особенностью послеоперационного периода после резекции легких у больных туберкулезом является необходимость проведения специфической химиотерапии; ее нужно проводить долго, до 6-8 месяцев и более. После выписки из хирургического стационара больного следует направить в санаторий. Такое сочетание хирургического, антибактериального и санаторного лечения после резекции легких в настоящее время признается совершенно необходимым.

Результаты резекции легких при туберкулезе весьма благоприятны. После экономных резекций легких - сегментарных и клиновидных - послеоперационная летальность меньше 1%; после лобэктомии она составляет 3-4%, а после пульмонэктомии - около 10%. В отдаленные сроки после операций обострения и рецидивы туберкулеза выявляются приблизительно у 6% оперируемых больных. Таким образом, резекция легких при туберкулезе является одной из самых эффективных операций, благодаря которой в настоящее время удается излечить значительное число больных, которым нельзя помочь консервативными или другими хирургическими методами.

Иллюстрацией эффективности резекции легких при тяжелом фиброзно-кавернозном туберкулезе является следующее наблюдение.

Больная И., 29 лет, поступила с жалобами на высокую температуру, озноб, одышку, кашель с мокротой и похудание. В июне 1955 г. рентгенологически выявлен очаговый туберкулез легких, БК (+). Два месяца лечилась в больнице, выписана с улучшением. В декабре 1956 г. вспышка процесса в правом легком. Наложен пневмоперитонеум. Самочувствие удовлетворительное до апреля 1959 г., когда повысилась температура и значительно ухудшилось общее состояние. Пневмоперитонеум распущен. Начата химиотерапия.

При поступлении питание резко понижено. Рост 150 см, вес 45 кг. Кожа и слизистые оболочки бледны, губы несколько синюшны. Температура по вечерам до 38°, мокроты 40-50 мл в сутки. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Над правым легким отмечаются укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания с небольшим количеством разнокалиберных влажных хрипов. Тоны сердца чистые; артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Анализ крови: Нb 8 г%, эр. 3 000 000, л. 8000, э. 1%, п. 14%, с. 66%, лимф. 13%, э. 7%; РОЭ 57 мм в час. Мокрота слизисто-гнойная, БК (+), ЭВ (+). Туберкулезные микобактерии устойчивы к 25 ЕД стрептомицина и 20 у фтивазида.

При рентгенологическом исследовании - картина фиброзно-кавернозного туберкулеза с множественными полостями, полиморфными очагами и цирротическпми изменениями в правом легком (рис. 94 и 95). При бронхоскопии патологических изменений в крупных бронхах не обнаружено.

Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе обсеменения, БК (+). Начато комплексное лечение с применением стрептомицина, фтивазида, ПАСК и левомицетина. Общее состояние несколько улучшилось. Температура снизилась до субфебрильной. В декабре 1958 г. во время лечения вновь состояние ухудшилось, температура повысилась, увеличилось количество мокроты, дополнительно был назначен циклосерин. Однако ликвидировать вспышку не удавалось в течение 3 месяцев. Всего больная получила 144 г стрептомицина, 234 г фтивазида, 2,7 кг ПАСК, 40 г тубазида, 75 г метазида, 0,6 г тибона, 13,2 г циклосерина. Ввиду неэффективности консервативного лечения решено удалить правое легкое. Перед операцией температура субфебрильная; РОЭ 36 мм в час.

15/III 1960 г. произведена операция - плевропульмонэктомия справа.

Послеоперационное течение гладкое. Температура и картина крови быстро нормализовались. Выписана в удовлетворительном состоянии 24/IV 1960 г. Через 6 лет больная чувствует себя вполне удовлетворительно. Активных туберкулезных изменений в оставшемся легком нет.

В настоящее время резекция легких при туберкулезе широко применяется не только в крупных институтах и клиниках, но и в ряде областных, городских и районных туберкулезных больниц и диспансеров. Можно констатировать, что резекция легких при туберкулезе уже сыграла в играет существенную роль в борьбе с туберкулезом в нашей стране. При этом сложилась определенная система лечения больных туберкулезом, которая сводится к следующему. При своевременном выявлении и недалеко зашедшем процессе больной подвергается длительному и интенсивному консервативному лечению. Если оно не приводит к полному излечению туберкулезного процесса, то через 5-8 месяцев после его начала производят экономную резекцию легкого. После операции продолжают химиотерапевтическое и санаторное лечение. Подобная система лечебных мероприятий при туберкулезе позволяет излечить около 90% больных.

Дренирование каверны

Дренирование каверны с постоянной аспирацией содержимого предложил в 1938 г. итальянский хирург Мональди. Этот метод способствует оздоровлению полости и улучшает условия ее заживления. Операция заключается во введении в каверну через прокол грудной стенки резинового катетера. Отсасывание производят посредством водоструйного или какого-либо другого аспиратора под контролем манометра. Отрицательное давление поддерживают на уровне 20-30 см водяного столба.

В благоприятных случаях содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер. Туберкулезные микобактерии в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается в размерах. Отмечается выраженное клиническое улучшение. Продолжительность лечения 4-6 месяцев.

Дренирование наиболее показано больным с большими и гигантскими изолированными кавернами без значительной инфильтрации в окружности. Обязательным условием для производства операции является облитерация полости плевры.

Изучение операции Мональди показало, что она обычно не приводит к заживлению каверн. Даже казалось бы в эффективных случаях через некоторое время наступают рецидивы и полости обнаруживаются вновь. Поэтому дренирование каверны потеряло значение самостоятельного метода. В настоящее время операцию Мональди с введением стрептомицина в полость иногда применяют перед торакопластикой по поводу больших каверн и перед резекцией легкого.

Кавернотомия

Кавернотомия - оперативное вскрытие легочных каверн - стала применяться раньше других хирургических методов лечения легочного туберкулеза (Барри, 1726). Однако результаты этой операции были столь плохими, что до последнего десятилетия она не получила распространения.

Кавернотомия (вскрытие и последующее открытое лечение каверны) имеет смысл в случаях, если именно каверна является основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулезного процесса. Необходимым условием является относительно удовлетворительное общее состояние больного. В качестве самостоятельной операции кавернотомия в основном показана больным с большими изолированными кавернами. При фиброзных изменениях в стенках каверны операция может быть предварительной перед торакопластикой. Наконец, кавернотомия может применяться после неэффективной торакопластики или экстраплеврального нневмолиза при наличии остаточных и деформированных каверн.

Кавернотомия менее травматична и предъявляет меньшие функциональные запросы к организму больного, чем обширная резекция легкого. Поэтому становится возможным оперировать таких больных, которым резекция легкого противопоказана в связи с плохим общим состоянием или характером туберкулезного процесса. Вскрытие каверн может быть последовательно произведено на обеих сторонах с определенным промежутком времени между вмешательствами. Наличие эффективного искусственного пневмоторакса или частичной торакопластики на второй стороне не является противопоказанием к кавернотомии.

Перед операцией необходима точная топическая диагностика каверны, осуществляемая с помощью рентгенологического исследования. При туберкулезном поражении бронхиального дерева или очаговом обсеменении окружающей каверну легочной ткани целесообразна антибактериальная терапия в течение 2-3 недель.

Каверны верхних долей вскрывают из подмышечного доступа с резекцией 4 верхних ребер. Нижнедолевые каверны предпочтительно вскрывать заднебоковым разрезом, удаляя 3-4 ребра. При облитерации плевральной полости кавернотомию обычно выполняют одномоментно. Если плевральная полость не заращена, что часто выявляется лишь во время операции, кавернотомию безопаснее выполнять в два этапа. Промежуток между этапами должен равняться 8-12 дням. За это время успевает произойти сращение плевральных листков в зоне операции. Каверну всегда стараются вскрыть возможно шире, стенки ее обрабатывают раствором трихлоруксус-ной кислоты, в полость вводят тампоны с мазью Вишневского.

В послеоперационном периоде наряду с общетерапевтическими мероприятиями применяют местное лечение, направленное на оздоровление каверны и стимуляцию репаративных процессов. Особого внимания требуют устья бронхов, которые обычно видны на дне глубокой полости, образовавшейся после кавернотомии. Целесообразно во время перевязок в течение 1-2 месяцев прижигать их ляписом, что может привести к закрытию просвета мелких бронхов. Через 1,5-2 месяца, при гладком течении послеоперационного периода, общее состояние больных бывает вполне удовлетворительным, температура нормализуется, туберкулезные микобактерии исчезают из мокроты и раневого отделяемого. У большинства больных самостоятельного заживления оздоровленной полости в легком и бронхиальных свищей не происходит. Поэтому через 2-3-4 месяца после кавернотомии обычно следует ставить вопрос о дополительных оперативных вмешательствах - торакопластике и пластических операциях с использованием мышечных и кожно-мышечных лоскутов. Лишь при относительно небольших кавернах нижних долей, стенка которых после вскрытия и обработки представляется достаточно санированной, иногда можно применять одномоментную операцию - кавернотомию и мышечную пластику полости (кавернонластика).

Сроки пребывания в стационаре больных, подвергшихся кавернотомии, часто весьма длительны (3-6 месяцев и более). Значительное улучшение результатов кавернотомии за последние годы привело к тому, что эта операция заняла определенное место среди других методов хирургического лечения легочного туберкулеза и в показанных случаях - главным образом при больших изолированных кавернах - может с успехом применяться.

Операции на бронхах

Операции на бронхах - перевязка бронха, а также прошивание и рассечение долевого бронха позволяют получить обтурационный ателектаз, пораженной доли легкого. В результате такого ателектаза создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бацилловыделения (Лециус, 1924). Эффективность операций, направленных на создание долевого ателектаза, относительно часто снижается из-за реканализации бронха, так как до сих пор нет технических приемов, позволяющих совершенно надежно перекрыть долевой бронх. Однако несомненно, что перевязка бронха у ряда больных сопровождается выраженным терапевтическим эффектом. При верхнедолевых кавернах (если лобэктомия противопоказана) эту операцию можно сочетать с торакопластикой, дренированием каверны, кавернотомией. Показания к таким вмешательствам и их план должны быть, строго индивидуализированы.

Резекция и пластика бронхов с наложением межбронхиальных анастомозов показаны у трех групп больных легочным туберкулезом.

• Первая группа - больные с осложненным первичным комплексом, у которых имеется серьезное локальное поражение стенки главного или промежуточного бронха при хорошем состоянии вентилируемой этими бронхами легочной паренхимы.
• Вторая группа - больные, у которых поражена верхняя доля легкого и имеется стойкий, неизлечимый консервативными способами туберкулез устья верхнедолевого бронха.
• Третья группа - больные с рубцовым посттуберкулезным стенозом главного бронха, а иногда и промежуточного бронха.

Согласно нашим данным, показания к пластическим операциям на бронхах при туберкулезе встречаются относительно нечасто. Но возможность сохранения легкого или одной - двух долей, открываемая пластикой бронхов, позволяет считать эти вмешательства ценными хирургическими пособиями, позволяющими избежать полного удаления легкого у ряда больных.

Литература [показать]

1. Богуш Л. К. Хирургия, 1960, № 8, с. 140.
2. Богуш Л. К., Громова Л. С. Хирургическое лечение туберкулезных эмпием. М., 1961.
3. Герасименко Н. И. Сегментарная и субсегментарная резекция легких у больных туберкулезом. М., 1960.
4. Колесников И. С. Резекция легких. Л., 1960.
5. Многотомное руководство по хирургии. Т. 5. М., 1960.
6. Перельман М. И. Резекция легких при туберкулезе. Новосибирск, 1962.
7. Рабухин А. Е. Лечение больного туберкулезом. М., 1960.
8. Рабухин А. Е., Струков А. И. Многотомное руководство по туберкулезу. М., 1960, т. 1, с. 364.
9. Сергеев В. М. Хирургическая анатомия сосудов корня легкого. М., 1956.
10. Рубинштейн Г. Р. Плевриты. М., 1939.
11. Рубинштейн Г. Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. Т. 1, М., 1949.
12. Эйнис В. Л. Лечение больного легочным туберкулезом. М., 1949.
13. Яблоков Д. Д. Легочные кровотечения. Новосибирск, 1944.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Торакопластика

Опыт применения Эстлендером (Estlender) в 1875 г. резекции ребер при лечении эмпием с целью уменьшения плевральной полости позволил предположить целесообразность использования этого вида вмешательства у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких для получения коллапса (спадения) легкого и, таким образом, закрытия каверн.

В 1888 г. Квинке (Quinque) произвел резекцию ребра непосредственно над каверной, Шпенглер (Spengler) в 1890 г. впервые применил термин «экстраплевральная торакопластика». Методика операции, предложенная этими авторами, заключавшаяся в резекции небольших участков ребер, не получила широкого распространения, так как такая резекция не вызывала уменьшения каверны.

В 1911 г. Зауэрбрух (Sauerbruch) разработал двухэтапную тотальную торакопластику, при которой из паравертебрального разреза резецировались задние отрезки 11 ребер.

Дальнейшие наблюдения показали, что ре всегда следует производить тотальную торакопластику. Нередко целесообразно резецировать 7 и даже 5 ребер. Двухэтапностью операции с промежутками между этапами в 12-14 дней достигают лучшей переносимости обширной торакопластики.

В Советском Союзе Н. В. Антелава, К. Д. Есипов, Н. Г. Стойко, А. Г. Гильман, Л. К. Богуш применяли экстра-плевральную торакопластику в различных собственных модификациях.

В доантибактериальный период торакопластика имела очень широкое распространение в клинике туберкулеза. Введение операций резекции легкого значительно ограничило применение этого хирургического вмешательства, однако и в настоящее время, когда показания к торакопластике сократились, она не потеряла своего значения и может с успехом применяться в тех случаях, когда ввиду распространенности процесса невозможна резекция легких.

Целью торакопластики являются иммобилизация пораженного легкого, уменьшение объема его и сжатие каверны. При этом виде вмешательства происходит изменение крово-и лимфообращения в коллабированном легком, что способствует развитию репаративных процессов в нем (рис.70).

Основным показанием к торакопластике является преимущественно односторонний фиброзно-кавернозный туберкулез легких при стойкой стабилизации процесса. Возможно применение торакопластики и при двусторонних ограниченных процессах, но тогда с противоположной стороны применяют коллапсотерапевтическое (например, искусственный пневмоторакс) или хирургическое вмешательство. В отдельных случаях последовательно применяют ограниченную двусторонню торакопластику.

Торакопластика может быть показана при повторных легочных кровотечениях в случаях невозможности наложить искусственный пневмоторакс или произвести резекцию легкого. Наконец, торакопластика применяется как дополнительная операция при резекции легкого, о чем сказано в соответствующем разделе.

Торакопластика противопоказана больным с распространенным и прогрессирующим процессом в легком, при диссеминированных формах легочного туберкулеза, наличии гигантских каверн и специфического поражения или стеноза бронхов.

В настоящее время тотальная торакопластика с резекцией 11 ребер почти не применяется, так как этот вид операции может быть заменен пульмонэктомией. Наиболее часто производится торакопластика с резекцией 5-7 ребер (рис.71).

Операцию можно выполнять под местной анестезией, но в настоящее время предпочтителен интубационный наркоз.

Эффективность торакопластики устанавливают не сразу, необходим определенный срок для развития процессов заживления.

Торакопластика в комплексе с антибактериальной терапией приводит к выраженному клиническому эффекту - закрытию каверны и абациллярности в 85-90% случаев.

В каких случаях проводится операция на легкие при туберкулезе? Методы противотуберкулезного лечения подразделяют на консервативные и радикальные. Первый подход заключается в назначении активной химиотерапии. Радикальное лечение состоит в проведении операции на пораженном легком. К хирургическому вмешательству с целью облегчить состояние больного туберкулезом человека прибегать начали медики еще с 18-го века. Производилось вскрытие и опорожнение гнойников либо удаление пораженного легкого. Разработаны сегодня и более совершенные методы оперативной коррекции недуга, которые позволяют положительным образом повлиять на процесс восстановления.

Операция может быть выбрана в качестве терапевтического метода тогда, когда консервативные способы лечения оказываются не в силе справиться с недугом. Когда фармакологические средства могут остановить процесс, в операции нет нужды.

Хирургическое лечение (операция), при туберкулезе задачей которого является коррекция состояния пораженного легкого, производится обычно в плановом порядке.

Делают срочно операцию в тех случаях, когда малейшее промедление может повлечь за собой летальное завершение (легочное кровотечение, пневмоторакс).

Распространенными формами легочного туберкулеза, при которых оперируют пациента, считается кавернозная или фиброзно-кавернозная его разновидность, туберкулома.

Поводом для радикальной терапии является:

• отсутствие нужного терапевтического результата на фоне применения химиотерапии в течение продолжительного временного промежутка. В большинстве случаев это случается при трансформации процесса в устойчивые формы, не поддающиеся медикаментозному лечению;
• необратимой природы морфологические изменения в пораженном легком;
• возникновение опасных для жизни пациента состояний (осложнений).

Осложняется легочный туберкулез массивным кровотечением, скоплением воздуха в плевральной полости, нагноение разных отделов дыхательного аппарата, чрезмерное разрастание паренхимы, сопровождающиеся частым кровохарканием, свищи, бронхоэктазы, бронхиальный рубцовый стеноз.

Операцию не проводят больным с обширной генерализацией патологического процесса, нарушениями дыхательной функции. Не оперируют пораженные легкие у людей, имеющих серьезные патологии кровообращения, почек и печени. Данная категория пациентов рискует не выдержать оперативные методы, получить дополнительные осложнения.

Плановые хирургические вмешательства допускаются только после тщательного дополнительного обследования пациента (привлекаются, кроме фтизиатров, такие специалисты, как терапевты, анестезиологи, реаниматологи, торакальные хирурги), исключения возможных противопоказаний и рисков.

Разновидности и особенности хирургических манипуляций

При легочном туберкулезе, не поддающемся медикаментозной коррекции, применяют хирургические способы:

1. Разные виды резекции легких;
2. Оперативное вмешательство, затрагивающее каверну.
3. Торакостомия.
4. Иссечение (удаление) патологических сращений плевры.
5. Резекция региональных (в контексте – грудинных) лимфоузлов.

Перед вмешательством изучается индивидуальная восприимчивость больного ко всем препаратам, применение которых может потребоваться в ходе операции. Оценивается общее состояние пациента, его способность перенести вмешательство, проводится психологическая работа.

После проведения внимательной диагностики и осмотра больного, приступают непосредственно к самой процедуре. В дооперационном периоде и в период после него обязательно проводят адекватную специфическую химиотерапию. Назначают патогенетическое лечение, стимулирующее лечение, десенсибилизирующее лечение.

Резекции

Резекции легких выполняются в разных объемах.

При туберкулезе широкое применение нашли «экономные» ее виды:

• сегментэктомия (удаление одной доли – сегмента);
• пневмоэктомия;
• клинообразная;
• прецизионная («высокоточная») – удаление каверны, туберкуломы или конгломерата с малым слоем легочных тканей.

Сегодня часто проводимыми операциями считаются лобэктомия, а также пневмоэктомия. Лобэктомию целесообразно проводить в случаях, когда затронуто пространство одного сегмента (доли) легкого и сохранены дыхательные способности органа практически полностью. Пневмоэктомия предполагает абсолютное удаление органа. Поскольку данный способ влечет за собой ощутимые для больного последствия (двойное уменьшение дыхательной способности, например), к нему обращаются только в особо трудных клинических ситуациях.

Резекция возможна в период ремиссии, подтвержденной клиническими, лабораторными и рентгенологическими данными. Однако чрезмерно затянутая предоперационная подготовка также нежелательна, поскольку приводит к развитию медикаментозной стойкости микобактерий, наступлению повторной острой фазы. Своевременная при туберкуломе резекция купирует распространение туберкулезного процесса, значительно сокращает строки терапии, предоставляет возможность абсолютной реабилитации пациента – клинической, социальной и трудовой.

Мелкие резекции легких (поврежденного сегмента) достаточно эффективные, они удовлетворительно переносятся больными, их можно проводить с двух сторон. Они бывают одномоментными или же последовательными (с интервалом в несколько недель).

Пневмоэктомия показана при одностороннем поражении. Часто этот способ бывает единственно возможным, когда менее инвазивные методы неэффективны. Пациенты пожилые переносят операцию тяжело.

Особенности торакопластики

Торакопластика – одна из разновидностей оперативного лечения. Это резекция (на стороне туберкулезного повреждения) ребер. Первая такая операция представляла собой удаление одновременно восьми ребер у больного. С течением времени методы значительно изменились, стали менее опасными для пациента.

После оперативного удаления нескольких ребер объем грудной клетки со стороны вмешательства уменьшается, снижается также эластичность и напряжение тканей легкого. В легком впитывание токсинов снижается, его дыхательные движения из-за удаленных ребер ограничены. Образуются благоприятные условия для спадания каверны, формирования фиброза. После данной операции следует носить тугую повязку сроком в 1,5-2 месяца.

Торакопластика показана в случаях, когда противопоказана резекция больного легкого, при деструктивных туберкулезных формах. Производится в период ремиссии патологического процесса, в плановом порядке, но иногда – экстренно.

Торакопластика может сочетаться с пластикой мышц. Торакопластика у пациентов после 60 лет имеет ограничения. Потенциальные последствия вмешательства (ателектаз легкого) устраняются путем санирования бронхиального дерева (бронхоскопия).

После операций пациенты страдают от выраженного болевого синдрома, потому в обязательном порядке они принимают назначенные врачом анестетики.

Прооперированный человек может жаловаться на нехватку кислорода, одышку, утрудненное дыхание, головокружение, учащенное сердцебиение. Перечисленные проявления могут сопровождать пациента на протяжении первых нескольких месяцев после хирургического лечения, далее состояние должно стабилизироваться.

Также в качестве послеоперационного осложнения выступает западание грудной клетки, образование бронхиальных свищей, плеврит, накопление жидкости в плевральной полости. Для предупреждения осложнений больным предлагается санаторное лечение.

В комплексной терапии туберкулеза легких особое значение приобретают хирургические методы. Ведь у ряда пациентов достичь ремиссии или полного излечения без радикального вмешательства попросту невозможно. Современное состояние проблемы таково, что не менее 40% всех операций на легких проводится именно по фтизиатрическим причинам. А благодаря совершенствованию методов хирургии и применению новых технологий удается достичь очень высоких показателей эффективности (более 90%).

Любая операция должна иметь позитивный исход. Хирургическое лечение туберкулеза преследуют такие цели:

1. Ликвидация очагов разрушения (деструкции) легочной ткани.
2. Устранение опасных осложнений (кровотечения, пневмоторакса, эмпиемы).
3. Удаление больших остаточных изменений для предупреждения рецидивов.
4. Повышение качества жизни пациентов и снижение их опасности для окружающих.

Выполнение этих пунктов было бы невозможным без комплексного подхода в лечении туберкулеза. Операция не даст эффекта без применения современных специфических препаратов, убивающих возбудителя – микобактерий.

Показания

Поступая в стационар, каждый пациент, страдающий туберкулезом, предупреждается о вероятности оперативной коррекции. Ведь хирургические методы лечения имеют очень широкие показания. В список возможных состояний входит практически любая форма патологического процесса:

• Первичный туберкулезный комплекс и поражение внутригрудных лимфоузлов (частые обострения, длительная интоксикация, сдавление соседних тканей, ателектаз, рубцовая деформация, каверна и туберкулома).
• Инфильтративный туберкулез (зоны распада).
• Казеозная пневмония (особенно при быстром прогрессировании).
• Очаговый туберкулез (сливные и множественные очаги, тяжелые обострения, бактериовыделение).
• Туберкулома (большие размеры очага, каверны, выделение микобактерий).
• Кавернозный туберкулез (неэффективность консервативной терапии, лекарственная резистентность микобактерий, стеноз бронха, полости распада).
• Цирротический туберкулез (повторные рецидивы с интоксикацией).

Оперативное лечение показано и при различных осложнениях заболевания. Хирурги предлагают свою помощь пациентам с бронхоэктазами, стенозами крупных бронхов, эмпиемой, панцирным плевритом. Указанные состояния требуют плановой коррекции, однако есть и те, которые нуждаются в неотложной хирургической помощи: выраженное легочное кровотечение, клапанный пневмоторакс, резкое прогрессирование инфекционного процесса.

Операции на легких из-за туберкулеза показаны при различных формах болезни и ее осложнениях.

Противопоказания

Помимо широких показаний к хирургическому вмешательству, при туберкулезе следует учитывать и факторы, ограничивающие назначение оперативного лечения. А таковые могут присутствовать в двух ситуациях:

• Распространенный характер патологического процесса в легких.
• Выраженные функциональные расстройства со стороны дыхательной, кардиоваскулярной систем, почек и печени.

Но в связи с последним аспектом стоит отметить, что после ликвидации туберкулезного очага зачастую происходит восстановление нарушенных функций, а состояние пациентов улучшается. Так происходит в частности при казеозной пневмонии, эмпиеме, пневмотораксе или кровотечении. Поэтому каждый клинический случай и возможность радикального лечения туберкулеза рассматриваются индивидуально.

Виды операций

После рассмотрения основных показаний и ограничений, стоит перейти к вопросу о том, какие делают операции при туберкулезе легких. А их существует довольно много:

• Резекция.
• Пульмонэктомия.
• Торакопластика.
• Плеврэктомия.
• Декортикация легких.
• Операции на каверне (рассечение, дренирование, пластика).
• Удаление лимфоузлов.
• Манипуляции с бронхами (резекция, окклюзия, пластика).

Кроме операций из открытого доступа, широко применяют эндоскопические методики. Так, например, при бронхоскопии выполняют извлечение бронхиальных камней и удаление грануляций. Остановить кровотечение стараются путем эндоваскулярной окклюзии поврежденной артерии.

Широко распространены резекции легкого при туберкулезе. Они составляют основную массу всех операций у этой категории пациентов. Суть хирургического вмешательства заключается в удалении части легкого с расположенным здесь патологическим очагом.

Объем резекций широко вариабелен. Существуют так называемые экономные операции, когда удаляют один или несколько сегментов, выполняют клиновидное, краевое или плоскостное иссечение очага. В последнее время широко используется высокоточная или прецизионная резекция. Она заключается в удалении патологического образования (каверны, туберкуломы) лишь с небольшой прослойкой здоровой ткани. Это осуществляется путем точечной электрокоагуляции и лигирования отдельных сосудов. Существенно помогают механические аппараты, сшивающие ткани танталовыми скобами. Кроме того, большинство экономных резекций может осуществляться миниинвазивно – с помощью видеоторакоскопии.

При большей распространенности процесса приходится прибегать к лобэктомии, которая характеризуется вырезанием доли легкого. Обычно ее выполняют при фиброзно-кавернозной форме болезни, крупных туберкуломах, цирротических изменениях. Удаление доли легкого зачастую дополняют манипуляциями, уменьшающими объем грудной полости с соответствующей стороны:

1. Резекция двух или трех верхних ребер.
2. Интраплевральная торакопластика.
3. Перемещение диафрагмы.
4. Создание искусственного пневмоперитонеума (воздух в брюшной полости).

Если поражаются участки соседних долей или отдаленные сегменты, то производят комбинированную резекцию. А самой обширной из подобных операций считается билобэктомия. Она предполагает удаление части легкого в объеме двух долей.

Резекция патологического очага с минимальным объемом здоровой ткани рассматривается как операция выбора для многих пациентов с туберкулезом.

Пульмонэктомия

Иногда необходима гораздо более обширная операция на легком при туберкулезе. Показаниями для пульмонэкетомии становятся: распространенный процесс с кавернозными изменениями, множественные отсевы или гигантская полость распада. Удаляется все пораженное легкое с бронхами, а при эмпиеме заодно вырезают и нагноившийся плевральный мешок.

Торакопластика

Суть торакопластики определяется уменьшением объема, занимаемого легким в грудной полости. Из-за ограничения экскурсий и снижения тканевого натяжения наблюдается спадение и зарастание полости распада. Такое лечение показано пациентам, у которых есть противопоказания к резекции или распространенные деструктивные формы болезни. Из методов торакопластики чаще всего применяют удаление верхних ребер (полностью или только задних участков). Подобное вмешательство более обосновано в молодом и среднем возрасте.

Операции на каверне

Санировать каверну можно с помощью ее дренирования. Прокалывая грудную клетку, в полость распада вводят катетер, а через него сначала отсасывают содержимое, а затем впрыскивают лекарственные растворы. Объем экссудата уменьшается, он становится серозным и освобождается от микобактерий. Да и сама каверна уменьшается в размерах. Правда полного заживления все же не происходит.

Кавернотомию проводят в случаях, когда гигантская полость распада становится постоянным и единственным источником бактериального обсеменения и интоксикации. Ее вскрывают и лечат открытым способом – через отверстие в грудной стенке. После того, как стенки каверны спадаются, проводят второй этап операции – торакопластику.

Если полость деструкции хорошо санирована и не содержит микобактерии, то можно провести ее одномоментную пластику. Каверна вскрывается, очищается, коагулируется, обрабатывается антисептическими растворами и ушивается. Такая щадящая методика является альтернативой более радикальным, как, например, удаление легкого при гигантской каверне. Она также дает неплохие результаты и лучше переносится пациентами.

Плеврэктомия

В качестве восстановительных операций может применяться плеврэктомия с декортикацией легкого. Она применима при эмпиеме или хроническом гнойном плеврите. Удаляется пристеночная плевра с фибринозными отложениями и спайками на висцеральном листке. Это приводит к тому, что легкое, в отличие от ситуаций с торакопластикой, расправляется, что способствует улучшению его функциональных показателей.

Удаление лимфоузлов

Внутригрудные лимфоузлы, покрытые казеозными массами, которые становятся источником бактериального обсеменения при туберкулезе легких, требуют удаления. Это позволяет избежать прорыва в бронхи и дальнейшего распространения инфекции. Доступ осуществляется путем срединной стернотомии, а операция может производиться в один или два этапа (при поражении с обеих сторон).

Манипуляции с бронхами

Если после туберкулеза у пациента образовался рубцовый стеноз бронха, то хирурги выполняют его иссечение и пластику с наложением анастомоза. Это позволяет улучшить функцию легочной ткани. Гораздо реже используют обратные методы – создание искусственного ателектаза путем обтурации или прошивания долевого бронха (с целью прекращения бактериовыделения из очага и заживления каверны).

Существуют разнообразные методы хирургического лечения туберкулеза. Какое вмешательство показано конкретному пациенту, решает врач.

Осложнения

Если операция сделана правильно и с учетом всех значимых факторов, то негативных последствий для пациента быть не должно. Но иногда все же возникают осложнения, связанные с индивидуальными особенностями организма или дефектами, допущенными в ходе хирургического вмешательства. К ним относят такие последствия:

• Кровотечение.
• Инфицирование.
• Ателектаз.
• Бронхоплевральный свищ.
• Пневмоторакс.
• Плеврит.

В первое время могут возникать боли в грудной клетке и функциональные нарушения, связанные с уменьшением вентиляции (особенно после удаления целого легкого): головокружение, частое сердцебиение, одышка. Но со временем они проходят.

Реабилитация

Восстановление после операции занимает разное время, что зависит от объема хирургического вмешательства. При экономных резекциях с использованием миниинвазивных технологий для этого потребуется 2–3 недели. А вот пульмонэктомия требует более длительного периода (несколько месяцев). Восстановление или стабилизация функциональных способностей могут задержаться до года. В реабилитационном периоде пациентам рекомендованы питание, богатое основными нутриентами и витаминами, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура.

Хирургическое вмешательство при туберкулезе зачастую становится методом выбора. Когда другие средства неэффективны, предпочтение отдается именно операции. Она позволяет устранить патологический очаг и улучшить функциональную способность легких, что для многих пациентов становится залогом успешного выздоровления.

le="Поделиться ссылкой в Гугл-плюсе">Google+

При сегодняшнем уровне развития медицины многие формы туберкулеза излечиваются консервативным способом. Однако если такая терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургическому лечению. Кроме того, операция на легких при туберкулезе показана при лекарственной устойчивости туберкулезной микобактерии, необратимых изменениях в органах и жизнеугрожающих состояниях.

Виды оперативного вмешательства

В зависимости от степени поражения органов туберкулезным процессом и наличия осложнений хирург выбирает одну из следующих операций:

1. Лобэктомия - удаление одной доли легкого при условии, что остальные сохраняют дыхательную подвижность. При выборе этого вида оперативного вмешательства операция выполняется из бокового или заднебокового доступа, при необходимости прибегают к удалению ребра. Сейчас используется и малоинвазивный метод - удаление доли легкого из малых доступов под контролем лапароскопа с последующей установкой дренажей.
2. Пневмэктомия - удаление целого легкого. Может впоследствии привести к дыхательной недостаточности, поэтому применяется в тех случаях, когда большая часть органа уже подверглась необратимым изменениям, поражены легочные сосуды, а также при большом размере каверн.
3. Торакопластика - удаление одного или нескольких ребер на одной половине грудной клетки со стороны пораженного легкого. Эта операция при туберкулезе применяется для лечения хронической фиброзно-кавернозной формы заболевания и имеет много противопоказаний. Торакопластика бывает экстраплевральной и интраплевральной; последняя проводится, если гнойный процесс затронул мышцы, и плевру и они подлежат удалению.

Показания и противопоказания

Показания к удалению легкого при туберкулезе:

• продолжающееся, несмотря на проводимую химиотерапию, выделение микобактерий или появление лекарственно-устойчивых форм, которое делает необходимым удаление туберкуломы легкого;
• не рассасывающаяся при консервативном лечении туберкулезная эмпиема;
• рецидивирующее кровохарканье из каверны или бронхоэктазов, а также профузные легочные кровотечения;
• напряженный клапанный пневмоторакс;
• гиперплазия лимфатических узлов средостения и сдавление ими легочных сосудов;
• метатуберкулезный цирроз;
• плеврит и эмпиема плевры.

Противопоказания к удалению и резекции легкого при туберкулезе:

• первые 2-3 месяца медикаментозного лечения;
• заболевания крови;
• тяжелая органная недостаточность, амилоидоз внутренних органов и другие состояния, когда противопоказана операция из-за ослабленного состояния организма;
• инфаркт миокарда;
• перенесенный менее года назад вирусный гепатит.

Ход операции и риски осложнений

Целью хирургического лечения туберкулеза легких является устранение очагов деструкции легочной ткани, повышение качества жизни пациентов и предотвращение опасных для жизни осложнений.

Предоперационная подготовка является обязательным этапом. В этот период врач-фтизиатр изучает анамнез жизни пациента, собирает информацию о проводимой ранее диагностике, лекарствах, которые принимал больной, корректирует медикаментозную терапию, в частности отменяет гепарин и другие кроверазжижающие препараты. Назначается флюорография, чтобы оценить объем последующего вмешательства. Также оценивается дыхательная функция легкого и возможность здоровой его части взять на себя работу за целый орган.

Непосредственно в предоперационном периоде больному назначают премедикацию - успокоительные, анальгезирующие и антигистаминные средства.

При открытой операции сразу после обработки операционного поля проводится переднебоковая или заднебоковая торакотомия. Для максимальной доступности операционного поля производится резекция ребер. Хирург вскрывает плевральную полость. Если плевра имеет спайки или фиброзные отложения, она при необходимости удаляется, что улучшает подвижность легкого.

Врач лигирует и пересекает легочные артерии и вены. Затем пересекается и прошивается главный бронх. В некоторых случаях требуется создать искусственный ателектаз или, наоборот, наложить анастомоз.

Удаляются регионарные лимфатические узлы; если они покрыты казеозными массами, они могут быть источником последующего распространения бактерий по организму.

Если в легком есть каверна, которую необходимо санировать, в ее полость вводят катетер. Через него сначала отсасывается содержимое, затем вводятся лекарственные растворы. Если после этого в полости сохраняются бактерии, которые служат источником заражения организма, каверну вскрывают и ведут лечение открытым способом, пока стенки не спадутся.

В конце операции хирург проводит иссечение пораженной области легкого. Стенка грудной клетки ушивается послойно, устанавливается дренаж.

Послеоперационный период длится от 2-3 недель при малоинвазивном вмешательстве до нескольких месяцев при открытой операции. Полное восстановление может занять до года при соблюдении пациентом всех предписаний врача и выполнении дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры.

Однако в этот период могут развиться осложнения:

1. Кровотечения из легочных артерий и вен при повреждении лигатуры или соскальзывании ее с коротких и широких культей сосудов. Это может привести к резкому падению давления и последующей остановке дыхания.
2. Подкожная эмфизема, развившаяся вследствие несостоятельности шва или образования бронхиального свища.
3. Если микобактерии успели проникнуть в кровеносные или лимфатические сосуды, появляются вторичные очаги заражения и развивается пневмония или другие заболевания - гайморит, ринит, синусит.
4. Ателектаз.
5. Развитие дыхательной или сердечной недостаточности.

Реабилитация

Реабилитация после пневмэктомии занимает до 2 лет. В течение периода восстановления больной должен укреплять иммунитет и проходить физиотерапию, принимать витамины и придерживаться назначенной врачом диеты.

В зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства, частоты рецидивов и течения послеоперационного периода пациент может получить инвалидность.

Инвалидность при туберкулезе легких после операции бывает трех групп:

• 3 группа дается, если пациент может работать, но нуждается в облегченных условиях труда;
• 2 группа дается пациентам, страдающим от дыхательной недостаточности легкой степени;
• 1 группу получают пациенты с тяжелым нарушением дыхания, им выдается лист нетрудоспособности.

За последние годы техника операций при туберкулезе легких была доведена хирургами до совершенства. При правильном ведении пациента в послеоперационном периоде можно ожидать полного выздоровления.