/

Пневмоторакс при катетеризации центральной вены. Возможные осложнения

60 UpdatehAmesthesia

ДОСТУП К ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЕ И МОНИТОРИНГ

Г, Хокинг (Суррей, Великобритания)

Доступ к центральной вене заключается в ус­тановке катетера в вену, впадающую непо­средственно в магистральные вены и затем - в сердце. Основными показаниями к катетери­зации центральной вены служат:


  • измерение центрального венозного давления (ЦВД)

  • невозможность катетеризации пери­ферических вен

  • назначение инотропных и вазопрес-сорных препаратов, которые не могут быть назначены в периферическую вену

  • назначение гипертонических раство­ров, в том числе растворов для парен­терального питания

  • проведение гемодиализа и плазмафе-реза
^ Какую центральную вену катетеризиро­вать?

Существуют различные центральные вены и методики их катетеризации. Необходимо помнить, что за исключением наружной яремной вены все остальные центральные ве­ны располагаются достаточно глубоко и пунктируются практически вслепую. В связи с этим, пункция и катетеризация центральных вен могут сопровождаться повреждением со­седних анатомических структур, особенно при выполнении манипуляции неопытным оператором. Как правило, вены располагают­ся рядом с артериями и нервами, которые лег-

Ко можно задеть при неправильном направле­нии иглы. Кроме того, подключичная вена располагается рядом с куполом плевры, по­вреждение которого может вести к развитию пневмоторакса. Таким образом, выбор цен­тральной вены зависит от целого ряда факто­ров, перечисленных в таблице 1. Типы катетеров для центральных вен Существуют катетеры, различающиеся по длине, внутреннему диаметру, количеству портов (каналов), методу введения, материалу и способу фиксации. Чаще всего используют катетеры длиной 20 см (для подключичной и внутренней яремной вен) и 60 см (для бедрен­ной и основной вен). Методы введения катетера Предложено несколько методик введения ка­тетера в центральную вену: Катетер на игле, Данный катетер пред­ставляет собой удлиненную модификацию обычной внутривенной канюли, может-быть введен за короткий промежуток вре­мени и требует минимального количества дополнительных материалов. Диаметр ка­тетера превышает диаметр его иглы, что снижает риск кровотечения из вены. Тем не менее, использование данной методики способно в некоторой степени увеличи­вать риск осложнений непреднамеренной пункции артерии. Кроме того, следует помнить о возможности повреждения ка­тетера его иглой.

Таблица 1. Факторы, определяющие выбор центральной вены


Пациент:

Оператор:

Технические характеристики:

Необходимое оборудование:

На какой период нужен катетер?

Для измерения ЦВД кончик катетера должен располагаться в пределах груд­ной клетки, поэтому катетер, расположенный в бедренной вене, должениметь достаточную длину.

Теоретические знания и практический опыт - необходимо наличие специали­стов, владеющих методикой катетеризации центральной вены и обладающих опытом ее выполнения.

Частота успешной катетеризации вены

Частота расположения катетера, позволяющего вести мониторинг ЦВД

Частота осложнений

Возможность выполнения у различных возрастных групп

Легкость обучения

Пункция видимой и пальпируемой вены или "слепая" пункция, основаннаяна

Знании анатомических ориентиров

Доступность оборудования, необходимого для катетеризации

Стоимость процедуры

Возможность применения катетера в течение длительного времени

^ Update In Anaesthesia 61

Рис. 1. Различные методы катетеризации.

Катетер на проводнике (методика Сель-дингера), Этот метод применяется наиболее часто. Для пункции вены лучше использовать иглу относительно небольшого диаметра (18 или 20 G). Через иглу в вену вводят провод­ник, после чего игла удаляется. Как правило, проводник снабжен гибким J-образным кон­цом, позволяющим снизить риск перфорации стенки вены и помочь в прохождении про­водника через клапаны (как, например, при катетеризации наружной яремной вены). По проводнику в вену продвигают катетер. Про­водник не следует продвигать на слишком большое расстояние, в противном случае по­вышается рискузлообразования, перфорации стенки сосуда и аритмий. Применение специ­альных дилататоров, а также небольшой раз­рез кожи в месте пункции позволяют ввести

По проводнику катетер достаточно большого

Размера.

^ Катетер, вводимый через иглу или ка­нюлю. Катетер вводится через располо­женные в вене иглу или канюлю. Этот ме­тод применяется все реже, так как диа­метр иглы превышает диаметр катетера, что создает предпосылки для подтекания крови вокруг катетера. Кроме того, при проблемах с продвижением катетера вглубь вены его извлечение через иглу может сопровождаться обрезанием части катетера и возникновением материальной эмболии. Данный метод может служлишь лишь запасной методикой при антекуби-тальном доступе.

62 UpdatehAmesthesia

Таблица 2. Оборудование и инструментарийддя катетеризации центральной вены

^ У Кровать, носилки, каталка или операцион-ный стол

У Стерильный набор для катетеризации цен­тральной вены и раствор антисептика

S Местный анестетик - например, 5 мл 1% раствора лидокаина

^ У Катетер соответствующего размера

S Шприцы и иглы

У Обычный или гепаринизированный физрас­твор для заполнения и промывания катетера

^ У Шовный материал - например, шелк 2/0. Ес­ли шелк на прямой игле, то иглодержатель не нужен.

У Стерильная повязка

У Бритвенные принадлежности

^ У Возможность проведения рентгенографии грудной клетки

У Дополнительный инструментарий для мони­торинга ЦВД - магистрали, трехходовой краник, стерильный физраствор с системой для внутривенных вливаний, шкала, градуи­рованная в см, или оборудование для инва-зивного мониторинга

^ Подготовка к катетеризации центральной вены

Основные мероприятия по подготовке к катетеризации центральной вены примерно одни и те же, независимо от ее методики и доступа. Клиницисты, осуществляющие кате­теризацию центральной вены, должны быть обучены методике опытным врачом. При от­сутствии достаточного опыта наименьшее количество осложнений наблюдается при ка­тетеризации основной и бедренной вен. Общие мероприятия


  • Убедитесь в необходимости катетериза­ции центральной вены и выберите наибо­лее подходящий ситуации доступ. Объяс­ните больному, что вы собираетесь де­лать.

  • Если место пункции покрыто волосами, сбрейте их (особое внимание - в области бедра).

  • Тщательно соблюдая правила асептики, подготовьте все необходимое оборудова­ние и инструментарий. Прочитайте инст­рукцию к катетеру.

  • Обработайте кожу больного в зоне пунк­ции антисептиком и накройте ее стериль­ной пеленкой.

  • Введите в точку пункции и глубже распо­ложенные ткани раствор местного анесте­тика. Если вы ожидаете трудностей при

катетеризации, используйте эту же иглу для идентификации вены, чтобы вводить иглу большего диаметра в уже известном направлении. Данный прием позволяет снизить риск повреждения анатомических структур, расположенных рядом с веной. Придайте больному положение, необхо­димое для выбранного доступа. Избегайте длительного нахождения пациента в по­ложении Тренделенбурга, особенно при дыхательной недостаточности. Еще раз идентифицируйте анатомические ориентиры и введите иглу в нужном на­правлении. После прохождения кожи про­двигайте иглу по направлению к вене, по­стоянно подтягивая поршень шприца. Ес­ли игла продвинута достаточно глубоко, медленно извлекайте ее, продолжая аспи­рацию (часто вена находится в спавшемся состоянии; в этом случае ее стенка может "присасываться" к срезу иглы). При использовании катетера на игле или катетера, вводимого через иглу или каню­лю, продвиньте его в вену, удалите иглу, промойте катетер физраствором и фикси­руйте его.

При использовании проводника (метод Сельдингера), проведите его в вену J-образным концом и удалите иглу. Катете­ры относительно небольшого диаметра могут быть установлены сразу по провод­нику. Контролируйте, чтобы проводник постоянно выступал за проксимальный конец катетера, в противном случае он может целиком мигрировать в вену. При использовании катетеров большего диаметра перед их введением часто нужно расширить отверстие в коже. Для этого делают небольшой разрез кожи и фасций в месте входа проводника. Вслед за этим по проводнику вкручивающими движе­ниями вводят дилататор. При его введе­нии следует избегать чрезмерных усилий. При удалении дилататора из вены поста­райтесь не вытащить проводник. После удаления дилататора в вену по проводни­ку вводят катетер (см. выше). Проверьте, осуществим ли забор крови из всех портов катетера и промойте катетер физраствором.

^ Update In Anaesthesia 63

Фиксируйте катетер к поверхности кожи с помощью шва и накройте его стерильной повязкой. Закрепите пластырем внутри­венные магистрали, чтобы предотвратить образование петель и излишнее натяже­ние, которое может привести к дислока­ции катетера.

Соедините катетер с системой для внут­ривенных вливаний.

^ После установки катетера


  • Удостоверьтесь, что физраствор свободно поступает в катетер, а из катетера осуще­ствим забор крови.

  • По возможности, назначьте больному рентгенографию грудной клетки в поло­жении сидя, чтобы проверить местораспо­ложение кончика катетера и исключить пневмо-, гидро- или гемоторакс. Рент-

Таблица 3. Проблемы при катетеризации центральных вен


Пункция артерии

Подозрение на пневмоторакс

Воздушная эмболия

Проводник не продвигается в вену

Продолжающееся кровотече­ние в месте вкола

Как правило, легко диагносцируется при появлении пульсирую­щего кровотока из иглы. Идентификация пункции артерии может быть затруднена на фоне гипоксии и гипотензии. В сомнительной ситуации можно присоединить к игле пластиковую магистраль, заполненную физраствором, и измерить высоту столба жидкости (при пункции артерии >30 см). Удалите иглу и осуществите ком­прессию места пункции не менее 10 мин. При минимальном отеке в зоне пункции можно попытаться повторно пунктировать вену или использовать другой доступ.

Возникает при свободной аспирации воздуха в шприц (подобная ситуация может также возникнуть при неплотном контакте иглыи шприца); может сопровождаться появлением одышки. Необходи­мо прекратить попытки катетеризации вены этим доступом. Зака­жите рентгенографию легких и, при наличии пневмоторакса, ус­тановите плевральный дренаж. При абсолютных показаниях к ка­тетеризации центральной вены используйте альтернативный дос­туп С ЭТОЙ ЖЕ СТОРОНЫ или пунктируйте бедренную вену. Для предотвращения риска двустороннего пневмоторакса НЕ ПЫТАЙТЕСЬ пунктировать подключичную или яремную вену с противоположной стороны.

Возникают при слишком глубоком введении проводника или ка­тетера (в правый желудочек). Средняя глубина расположения ка­тетера у взрослых составляет 15 см (для подключичной и яремной вен). При аритмии подтащите катетер наружу.

Происходит, как правило, на фоне гиповолемии при открытии ка­нюли или павильона иглы. Профилактика - тщательное соблюде­ние техники пункции и придание больному положения Тренде -ленбурга.

Проверьте, в вене ли игла. Промойте ее физраствором. Попробуй­те немного изменить направление иглы вдоль просвета вены или повернуть ее. Повторно аспирируйте кровь. Если проводник про­ходит через иглу, но его продвижение в вену затруднено, осто­рожно извлеките его назад. Если при извлечении проводника вы чувствуете сопротивление, удалите его вместе с иглой; это снижа­ет риск срезания проводника острием иглы. Продолжите выпол­нение манипуляции.

Надавите на место пункции с помощью стерильной салфетки. Ес­ли у больного нет коагулопатии, кровотечение должно остано­виться. Сильное кровотечение может потребовать хирургического вмешательства.

64 UpdatehAmesthesia





и дислокация. Хотя данный доступ позволяет добиться высокой частоты успешных резуль­татов, частота осложнений катетеризации подключичной вены выше, чем в других слу­чаях. Катетеризации подключичной вены сле­дует избегать на фоне коагулопатии. Анатомия. Подключичная вена располагается в нижней части надключичного треугольника (рис. 2) и собирает кровь от вен верхней ко­нечности. Медиально подключичная вена граничит с задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, каудально - со средней третью ключицы и латерально - с передним краем трапецевидной мышцы. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и начинается на уровне нижнего края первого ребра. Затем она переходит первое ребро и поднимается в медиальном направле­нии, после чего отклоняется вниз и немного

генографию лучше прово­дить через 3-4 ч после пунк­ции, так как ее более раннее выполнение может не вы­явить симптомов, характер­ных для вышеперечисленных осложнений. При проведении мониторинга ЦВД кончик ка­тетера должен располагаться в верхней полой вене над ме­стом ее перехода в правое предсердие. Проверьте, чтобы за пациен­том был возможен уход ква­лифицированной медсестры. Дайте сестре письменные ин­струкции по использованию катетера и сообщите, с кем ей связаться в случае возникно­вения проблем. Практические проблемы, об­щие для катетеризации цен­тральных вен

Рис. 2. Анатомия шейной области


В таблице 3 перечислены про­блемы, которые могут возник­нуть при катетеризации центральных вен. Осложнения

Основные осложнения, которые могут воз­никнуть при катетеризации центральной ве­ны, перечислены в таблице 4. Частота ослож­нений варьирует при различных доступах.

^ Подключичная вена

Подключичная вена обладает достаточно ши­роким диаметром (1-2 см у взрослых). Как правило, вена не спадается засчет фиксации окружающими тканями. Тем не менее, на фо­не шока некоторые авторы предпочитают вы­полнять венесекцию или пунктировать на­ружную яремную вену. Подключичный дос­туп к центральной вене часто используют у пациентов, находящихся в сознании, а также при подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Подключичный катетер легче фиксировать; реже происходят его смещение

^ Таблица 4. Потенциальные осложнения


Ранние

Пункция артерии

Кровотечение

Повреждение грудного лимфатического протока

Повреждение нервов

Воздушная эмболия

Материальная эмболия

Пневмоторакс

Поздние

Тромбоз вены

Перфорация и тампонада сердца

Инфекция

Гидроторакс

^ Update In Anaesthesia 65

Вперед, пересекая точку отхождения передней лестничной мышцы от первого ребра. Наэтом уровне подключичная вена вступает в груд­ную полость, где располагается за грудинно-ключичным сочленением и соединяется с внутренней яремной веной. Спереди на всем протяжении вена прикрыта ключицей; сзади и выше нее расположена подключичная артерия. За артерией, над гру-динным концом ключицы лежит купол плев­ры.

^ Подготовка к венозному доступу и положе­ние тела больного, Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют го­ловным концом вниз; это положение увели­чивает наполнение центральных вен и позво­ляет предотвратить воздушную эмболию. Больного просят повернуть голову в сторону, противоположную месту пункции (исключе­ние - повреждение шейного отдела позвоноч­ника). Предпочтительнее катетеризация пра­вой подключичной вены; это обусловлено риском повреждения грудного лимфатическо­го протока при венепункции слева. Методика. Встаньте на стороне венепункции рядом с больным. Идентифицируйте середину ключицы и яремную вырезку грудины. Игла вводится на 1 см ниже ключицы сбоку от среднеключичной линии. Удерживая иглу го­ризонтально, продвиньте ее за ключицу и на­правляйте на яремную вырезку. Если игла упирается в ключицу, извлеките ее и измените направление вкола, сделав его чуть глубже, чтобы пройти за ключицу. Не проводите иглу далее грудинно-ключичного сочленения. Осложнения. При катетеризации подклю­чичной вены могут произойти все вышепере­численные осложнения. По сравнению с дру­гими доступами, чаще встречаются пневмото­ракс (2-5%), гемоторакс и хилоторакс (накоп­ление лимфы в плевральной полости в ре­зультате повреждения грудного лимфатиче­ского протока). В ряде случаев катетер оказы­вается не в грудной полости, а в яремной вене или противоположной стороне пункции под­ключичной вене. Это не позволяет осуществ­лять надежный мониторинг ЦВД и инфузию ряда препаратов (гипертонические растворы, вазоконстрикторы).

^ Практические проблемы, специфические для подключичного доступа Игла упирается в ключицу: Проверьте, правильно ли вы выбрали точку пункции. Измените направление вкола, сделав его чуть глубже, чтобы пройти за ключицу; в то же время, необходимо избежать повре­ждения плевры. Попробуйте положить

Подушку под плечи больного или попро­сите ассистента потянуть руку больного вниз.


  • ^ Не можете найти вену: направьте иглу чуть краниальней.

  • Не удается пунктировать вену после многочисленных попыток: НЕ УПОР­СТВУЙТЕ, так как с каждой новой по­пыткой возрастает риск осложнений. По­пробуйте использовать альтернативный доступ НА ТОЙ ЖЕ СТОРОНЕ. Противо-положную сторону можно использовать для венепункции только после того, как вы исключили пневмоторакс с помощью рентгенографии.

  • ^ Кончик катетера расположен не в груд­ной полости: Как правило, диагносциру-ется при рентгенографии грудной клетки. Дополнительным признаком дислокации катетера может служить отсутствие коле­баний столба жидкости с дыханием. Про­стым тестом, позволяющим определить смещение подключичного катетера в яремную вену, может служить быстрое введение 10 мл физраствора в катетер. При этом проводят аускультацию в про­екции яремной вены на шее. Если катетер расположен в яремной вене, раздастся ха­рактерный шум. Кроме того, прохождение болюса физраствора через яремную вену можно определить пальпаторно.
^ Внутренняя яремная вена Внутренняя яремная вена - крупная вена, час­то используемая для создания венозного дос­тупа. Эта вена собирает кровь от мозга и ли­цевой области. По сравнению с подключич­ной веной, катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим количеством осложнений. В отличие от подключичного доступа, безуспешная пункция яремной вены с одной стороны не является противопоказа­нием для выполнения манипуляции на проти­воположной стороне (исключение составляют те случаи, когда непреднамеренно была пунк­тирована сонная артерия). Для пункции внут­ренней яремной вены используют различные доступы. Верхние доступы снижают риск пневмоторакса, но повышают риск пункции сонной артерии. При нижних доступах на­блюдается противоположная картина. Ниже описан срединный доступ. Анатомия. Внутренняя яремная вена начина­ется с уровня яремного отверстия основания черепа и образуется из сигмовидного веноз­ного синуса, который перед выходом из че­репной коробки проходит через сосцевидную часть височной кости. Яремная вена спускает-

66 UpdatehAmesthesia

Ся вниз по шее, располагаясь сначала сзади внутренней сонной артерии, затем латераль-но, и, наконец, антеролатерально. При увели­чении объема циркулирующей крови вена может смещаться еще латеральнее. На уровне грудинно-ключичного сочленения внутренняя яремная вена сливается с подключичной; вме­сте они образуют безымянную вену (рис. 2). Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют голов­ным концом вниз; это положение увеличивает наполнение центральных вен и позволяет предотвратить воздушную эмболию. Голову больного поворачивают в сторону,противо­положную месту пункции. Поворот головы должен быть небольшим; в противном случае повышается риск пункции артерии. Методика. Встаньте со стороны головного конца кровати. Пропальпируйте перстневид­ный хрящ и, сбоку от него, сонную артерию; продвижение иглы не должно быть направле­но на нее. Удерживая пальцы на артерии, вве­дите иглу под углом к коже 30-40°. Направ­ляйте иглу к ипсилатеральному соску больно­го. Вена располагается на глубине 2-3 см от поверхности кожи. Если не удается пунктиро­вать вену, направьте иглу латеральнее. Осложнения. При наличии определенного практического опыта этот доступ сопровож­дается низкой частотой осложнений. При пункции артерии необходимо осуществлять компрессию места вкола. Если иглу не вво­дить глубоко, пневмоторакс встречается ред­ко. Практические проблемы


  • ^ Не можете пропальпировать пульс на сонной артерии. Проверьте состояние больного! Попробуйте про пальпировать пульс на противоположной стороне шеи. Если проблемы с идентификацией сонной артерии сохраняются, лучше использовать другой доступ, чем пытаться пунктиро­вать яремную вену вслепую.

  • ^ Пункция артерии. Удалите иглу и при­жмите место пункции на 10 мин.

  • Не можете найти вену. Перепроверьте анатомические ориентиры. Убедитесь,что вы не сдавливаете сонную артерию; при этом вы можете сдавить и яремную вену. Увеличьте наклон головного конца крова­ти. Если у пациента выражена гиповоле-мия, но с катетеризацией центральной ве­ны можно подождать, и есть доступ к пе­риферической вене, увеличьте скорость инфузионной терапии. При этом вены по­степенно наполнятся, и их будет легче
идентифицировать при повторной пунк­ции. Постарайтесь направить иглу чуть медиальнее, но при этом помните о риске пункции артерии. Наружная яремная вена Так как наружная яремная вена располагается на шее достаточно поверхностно, как прави­ло, ее легко увидеть и пропальпировать. В связи с этим, при пункции данной вены отсут­ствуют многие опасности катетеризации вслепую, встречающиеся при доступе к дру­гим центральным венам. Катетеризация на­ружной яремной вены предпочтительнее при отсутствии у оператора практического опыта, при экстренной инфузионной терапии и при остановке кровообращения, когда нельзя на­щупать пульс на сонной артерии. Тем не ме­нее, из-за анатомических особенностей, в 10-20% случаев катетер из наружной яремной вены не проходит в верхнюю полую вену. В данной ситуации мониторинг ЦВД затруднен, но возможны проведение инфузионной тера­пии и забор крови.

Анатомия. Наружная яремная вена образует­ся засчет слияния задней ветви задней лице­вой вены и задней вены ушной раковины и собирает кровь от поверхностных структур лица и волосистой части головы. От угла нижней челюсти наружная яремная вена идет вниз, наискосок пересекает грудинно-ключично-сосцевидную мышцу и заканчива­ется у середины ключицы, где впадает в под­ключичную вену. Размер вены в значительной степени варьирует. В надключичной области и у места впадения в подключичную вену на­ружная яремная вена снабжена клапанами. Наличие последних может препятствовать дальнейшему прохождению катетера. При использовании проводника с J-образным кон­цом, сопротивление на уровне клапанов на выходе из наружной яремной вены можно преодолеть путем ротации проводника. Кроме того, состояние наружной яремной вены во многом зависит от индивидуальных вариаций и от состояния больного. Подготовка к катетеризации и положение больного, Пациент лежит на спине, руки вдоль туловища. Кровать наклоняют голов­ным концом вниз; это положение увеличивает наполнение центральных вен и позволяет предотвратить воздушную эмболию. Голову больного поворачивают в сторону,противо­положную месту пункции. Методика. Встаньте со стороны головного конца кровати. Идентифицируйте наружную яремную вену в той точке, где она пересека­ется с грудинно-ключично-сосцевидной

^ Update In Anaesthesia 67

Мышцей. Если вена не визуализируется и не пальпируется, используйте другой доступ. Игла вводится в той точке, где вена лучше всего видна и пальпируется. Проведите через иглу или канюлю проводник, а по нему - кате­тер.

Осложнения

Если вена хорошо видна и пальпируется, дос­туп сопровождается минимальным количест­вом осложнений. ^ Практические проблемы


  • Вена не видна: Попросите пациента сде­лать глубокий вдох и натужиться (прием Вальсальвы). Если больному проводится ИВЛ, на короткий промежуток времени раздуйте легкие. Нажмите на участок ко­жи над серединой ключицы; в этой точке наружная яремная вена впадает в подклю­чичную вену и в грудную клетку. Если не один из этих приемов не позволяет сде­лать наружную яремную вену видимой, используйте другую вену.

  • ^ Катетер не проходит в подключичную вену: Нажмите на участок кожи над сере­диной ключицы. Попытайтесь провести катетер, поворачивая его вокруг оси или на фоне промывания физраствором. Если вы используйте проводник, также попро­буйте ротировать его, если чувствуете со­противление. Поверните голову больного в одну или другую сторону. В большинст­ве случаев целесообразно сначала пункти­ровать вену обычной внутривенной каню­лей, а затем провести по ней проводник. При этом отсутствует риск срезания про­водника иглой во время его продвижения и ротации.
^ Бедренная вена

Эта вена наиболее безопасна для пункции. Кроме того, ее легче всего пунктировать у детей на фоне реанимационных мероприятий и отсутствия периферического венозного дос­тупа. Так как катетеризация бедренной вены обладает минимальным риском серьезных осложнений, она оптимальна при отсутствии у оператора практического опыта. Бедренная вена может быть использована лишь ограни­ченный промежуток времени в связи с риском развития катетер-зависимого сепсиса при проникновении в катетер микроорганизмов, обитающих в паховой области. При повреж­дениях таза и органов брюшной полости луч­ше использовать альтернативный доступ. Ка­тетеризация бедренной вены не является ме­тодикой выбора для мониторинга ЦВД, так как его показатели будут зависеть от внутри-брюшного давления. Достоверных показате-

Лей ЦВД можно добиться лишь при введении в бедренную вену длинного катетера, кончик которого находится над уровнем диафрагмы. Анатомия. Бедренная вена начинается от подкожного отверстия бедра и сопровождает бедренную артерию, заканчиваясь на уровне паховой складки, где она переходит в наруж­ную подвздошную вену. В бедренном тре­угольнике бедренная вена лежит медиальнее артерии и занимает среднюю часть бедренно­го влагалища, располагаясь между артерией и бедренным каналом. Бедренный нерв лежит латеральнее артерии. Вена отделена от кожи поверхностной и глубокой фасциями.

^ Подготовка к катетеризации и положение больного, Отведите бедро и немного роти­руйте его кнаружи.

Методика. Идентифицируйте пульсацию бедренной артерии на 1-2 см ниже паховой складки. Введите иглу на 1 см медиальнее этой точки и направляйте иглу в краниальном направлении и медиально под углом 20-30° к коже. У взрослых вена располагается, как правило, на глубине 2-4 см от поверхности кожи. У маленьких детей вена лежит более поверхностно, поэтому угол наклона иглы целесообразно уменьшить до 10-15°. Осложнения. Если иглу направляют лате-рально, возможны пункция бедренной арте­рии и повреждение бедренного нерва. Чаще, чем при других доступах, возникают инфек­ционные осложнения, поэтому катетер в бед­ренной вене не предназначен для длительного использования. Практические проблемы


  • ^ Не можете пропальпировать пульс на бедренной артерии. Попробуйте про-пальпировать пульс с противоположной стороны. Измерьте артериальное давле­ние. Купируйте гипотензию и снова по­пытайтесь идентифицировать пульс. Если нельзя использовать другой доступ, по­пробуйте провести пробную пункцию бедренной вены тонкой небольшой (внут­римышечной) иглой. Если пробная пунк­ция получилась, пунктируйте бедренную вену обычной иглой рядом с местом пробной пункции. При пункции артерии зажмите пальцами место пункции и на­правьте иглу медиальнее.

  • ^ Не можете найти вену: Проверьте ана­томические ориентиры. Помните, что мо­жете сдавливать бедренную вену при пальпации бедренной артерии. Ослабьте давление на артерию, но оставьте пальцы на коже в ее проекции. Повторите попыт­ку венепункции. Осторожно направьте иг-
68 UpdatehAmesthesia

Лу чуть латеральнее, но постарайтесь не пунктировать артерию. ^ Антекубитальные вены

Антекубитальные вены представляют наибо­лее безопасный венозный доступ. Для прове­дения в центральную вену используется кате­тер длиной 60 см. Хотя в локтевой ямке рас­положено несколько вен, предпочтительнее пунктировать те из них, которые расположе­ны на ее медиальной стороне. Анатомия. Венозная кровь оттекает от верх­ней конечности через основную и головную вены, связанные друг с другом системой ком-муникантных вен (рис. 3).

Рис. 3. Система вен верхней конечности

^ Основная вена. Проходит по руке вдоль ме­диальной поверхности предплечья, собирая кровь с медиальной части верхней конечно­сти. В области локтя основная вена распола­гается спереди медиального надмыщелка. На этом уровне в нее впадает средняя локтевая вена. В дальнейшем основная вена идет по медиальному краю плеча. В средней части плеча она проникает через глубокую фасцию и превращается в подмышечную вену, распо­лагающуюся рядом с плечевой артерией. Головная вена. Проходит по передне-медиальной части руки. На уровне локтя со­общается с основной веной посредством

Средней локтевой вены. Затем головная вена поднимается вдоль боковой поверхности дву­главой мышцы плеча до нижней части боль­шой грудной мышцы. Здесь она проникает через ключично-грудную фасцию и после это­го идет под ключицей и впадает в подмышеч­ную вену. В ряде случаев, головная вена мо­жет сообщаться с наружной яремной веной.В конечном отделе головная вена снабжена кла­панами. Наличие клапанов и острый угол впа­дения в подмышечную вену часто затрудняют проведение катетера через головную вену. Срединная локтевая вена. Срединная лок­тевая вена - крупная вена, исходящая из го­ловной вены в нижней части локтевого сгиба, пересекающая его и впадающая в основную вену в верхней части локтевой ямки. Средин­ная локтевая вена собирает кровь от вен верх­ней части предплечья, которые также могут стать объектом катетеризации. Эта вена отде­лена от плечевой артерии утолщенной порци­ей глубокой фасции (апоневроз двуглавой мышцы плеча).

^ Подготовка к катетеризации и положение больного, Наложите жгут на верхнюю конеч­ность для растяжения вен и выбора оптималь­ной вены для пункции.

Приоритет вен для пункции расположен в следующем порядке:


  • Вена на медиальной стороне локтевой ям­ки - основная или срединная локтевая ве­ны. Даже если эти вены не видны, как правило, они легко пальпируются.

  • Вена на заднемедиальной части предпле­чья - ветвь основной вены. Для верифика­ции вены при пункции необходима рота­ция руки.

  • Головная вена.
Пациент лежит на спине, рука отведена от туловища на 45°, голова повернута в сторону оператора (последнее предотвращает попада­ние катетера во внутреннюю яремную вену на стороне пункции).

Методика. Встаньте со стороны той конеч­ности, где предполагается пункция вены. Оп­ределите длину катетера, которая необходима для того, чтобы он достиг верхней полой ве­ны. Пунктируйте вену канюлей, удалите иглу и введите катетер на небольшое расстояние (2-4 см у взрослых, 1-2 см у детей). Снимитес конечности жгут. Проводите катетер на необ­ходимое расстояние.

Осложнения. Если диаметр катетера меньше диаметра иглы, использованной для пункции вены, может возникнуть местное кровотече­ние. Надавите на место вкола через стериль­ную салфетку.

^ Update In Anaesthesia 69

Значения ЦВД Низкие
Таблица 5. Схематическая интерпретация показателей ЦВД на фоне гипотензии

Лечение

Инфузионная нагрузка* до стаби­лизации ЦВД. При росте ЦВД, но сохраняющихся гипотензии и снижении диуреза - инотропы.

М i.i м диагноз

Гиповолемия


Другие возможные Предполагае-

симптомы

Инфузионная нагрузка (см. выше), инотропы или вазопрессоры.

Сепсис


Тахикардия
Нормальное АД
или гипотензия
Снижение диуреза
Пониженное на­
полнение капилля­
ров
^ Низкие, или нор- Тахикардия
мальные, или вы- Признаки инфекции
сокие Гипертермия

Инфузионная нагрузка (см. выше). Веноконстрикция может поддер­живать нормальное ЦВД.

Гиповолемия

Нормальные


Вазодилатация/ вазоконстрикция Тахикардия Снижение диуреза Пониженное на­полнение капилля­ров

Напряженный пневмоторакс

Плевральная пункция и дрениро­вание

Высокие


Одностороннее проведение дыха­ния

Сердечная недос­таточность

Кислород, диуретики, положение полусидя, возможно - инотропы.

Высокие


Асимметрия груд­ной клетки Коробочный звук при перкуссии Смещение трахеи Тахикардия Одышка

Третий тон сердца Розовая пенистая мокрота Отеки

Тампонада сердца Пункция и дренирование полости перикарда

^ Очень высокие


Гепатомегалия Тахикардия Приглушенные то­ны сердца

* Инфузионная нагрузка. При гипотензии на фоне нормальных значений ЦВД назначают пробус инфузионной нагрузкой - болюсное введение 250-500 мл внутривенного раствора. В ееходеоцени- вают ЦВД, АД, ЯСС, диурез и наполнение капилляров. При необходимости, нагрузочную пробу про­ водят повторно до нормализации остальных параметров гемодинамишилидотогомомента,ко- гда ЦВД начинает превышать свои нормальные значения. На фоне острой кровопотери, кромеин- фузии коллоидных и кристаллоидных растворов, требуется г ем отрансфузия. Среди кристаллоидов предпочтение отдается растору Рингера и физраствору (при диарее, кишечной непроходимости, рвоте, ожогах и др.).


^ Практические проблемы

Катетер не проходит до верхней полой вены: Не форсируйте продвижение кате­тера. Если вы используете методику "ка­тетер через иглу" и уверены, что катетер расположен в вене, извлеките иглу из ве­ны и сдвиньте ее к проксимальному концу катетера. Этот прием позволяет свободно

Манипулировать катетером без риска сре­зания его частей. Попытайтесь провести катетер, поворачивая его вокруг оси или на фоне промывания физраствором. Из­мените положение руки пациента. Уход за катетером в центральной вене Соблюдайте правила асептики при уста­новке катетера, введении в него различ-

70 UpdatehAmesthesia

Ных растворов и смене внутривенных ма­гистралей.


  • Место входа катетера в кожу должно быть накрыто стерильной сухой салфеткой.

  • Убедитесь, что катетер хорошо закреплен, и ему не грозит дислокация (смещение ка­тетера повышает риск инфекционных ос­ложнений и тромбообразования).

  • При возникновении признаков инфекци­онных осложнений смените катетер.

  • Удалите катетер сразу, когда отпадет в нем необходимость. Чем дольше катетер стоит в вене, тем выше риск сепсиса и тромботических осложнений.

  • В целях уменьшения риска тромбоза и катетер-зависимого сепсиса некоторые ав­торы рекомендуют смену катетера каждые 7 дней. Тем не менее, при соблюдении правил асептики и отсутствии признаков воспаления и сепсиса эта позиция может быть оспорена. Рутинная замена катетера, не основанная на клинической необходи­мости, ведет к необоснованному увеличе­нию количества повторных канюляций и потенциальных осложнений, что несет для пациента дополнительный риск.
^ Центральное венозное давление - что это такое?

Кровь из вен большого круга кровообращения попадает в правое предсердие. Давление в правом предсердии и является центральным венозным давлением (ЦВД). ЦВД определя­ется функцией правых отделов сердца и дав-

Таблицаб.

Лением венозной крови в полой вене. В норме увеличение венозного возврата ведет к повы­шению сердечного выброса без значительных изменений венозного давления. Тем не менее, при нарушении функции правого желудочка или при обструкции легочного кровотока ЦВД резко возрастает. Кровопотеря или вазо-дилатация, напротив, приводят к снижению венозного возврата и падению ЦВД. ЦВД часто используют для оценки функции системы кровообращения, в первую очередь, функции сердца и объема циркулирующей крови (ОЦК). К сожалению, ЦВД не отражает напрямую эти параметры, но, в комплексе с остальными симптомами, этот показатель может быть достаточно информативным. Как известно, доставка крови в большом круге кровообращения зависит от функции левого желудочка. При нормальной функции сердца ЦВД коррелирует с показателями давления в левом предсердии, однако, при сердечной не­достаточности функции левых и правых отде­лов нарушаются в разной степени. Эта ситуа­ция может быть оценена клинически лишь путем катетеризации легочной артерии и из­мерения давления заклинивания легочных капилляров (см. ниже). Показания к измерению ЦВД


  • Гипотензия, рефрактерная к общеприня­той терапии

  • Прогрессирующая гиповолемия в резуль­тате выраженных водно-электролитных нарушений

Заболевания
Ситуация

Легочная эмболия Высокое внутригрудное давле­ние

Левожелудочковая недостаточ­ность

Констриктивные перикарда

Блокирована ватная пробка на вершине манометра Полная блокада сердца

Стеноз/недостаточность трех­створчатого клапана

^ Эффект на ЦВД

Повышение легочного сосудистого сопротивления, однако, функция левых отделах сердца и давление в них могут нахо­диться в пределах нормы. Для обеспечения адекватного возврата крови клевым отделам может потребоваться более высокий,чем обычно, уровень ЦВД.

Повышение легочного венозного давления и нагрузки на правые отделы сердца.

Первоначально ЦВД может быть нормальным, но при прогрес-сировании левожелудочковой недостаточности нарастает и ЦВД.

Парадоксальное повышение ЦВД на вдохе и снижение на выдо­хе (в норме - противоположная ситуация). Абсолютный уровень ЦВД будет выше в результате нарушенного наполнения сердца. Жидкость в магистрали не совершает поступательных движе­ний.

"Пушечные" волны на кривой ЦВД - пульсирующий элемент волны: сокращение предсердия против закрытого трехстворча­того клапана посылает возвратную волну назад в верхнюю по­лую вену. Среднее значение ЦВД может повышаться.

^ Update In Anaesthesia 71




Рис. 4. A - измерение центрального венозного давления манометром с физраствором и трехходовым краном. В - измерение ЦВД с помощью иглы-бабочки, введенной в рези­новую часть стандартной инфузионной системы.


Инотропная/вазопрессорная поддержка ^ Как измерить ЦВД

ЦВД можно измерить, используя манометр, заполненный внутривенным раствором и со­единенный с катетером в центральной вене. Перед измерением необходимо "обнуление" на уровне правого предсердия, примерно по средней подмышечной линии в четвертом межреберье в положении больного на спине. Повторные измерения должны осуществлять­ся в том же положении; точка "обнуления" маркируется крестиком на коже больного. Проверьте проходимость катетера, возмож­ность введения в него растворов и забора из катетера крови. Откройте трехходовой краник и заполните физраствором соединительные магистрали. Исключите наличие обструкции на различных участках системы. Проверьте, не блокирована ли и не намокла ли ватная за­глушка на вершине манометра. Поверните краник таким образом, чтобы катетер сооб­щался с манометром. Уровень жидкости в ма­нометре соответствует ЦВД и измеряется всм водного столба (см вод. ст.). Мениск жидко­сти колеблется во время дыхания и может слегка пульсировать, поэтому необходимо фиксировать средние значения этого показа­теля. Альтернативным вариантом измерения ЦВД может служить игла типа "бабочка", ко­торая вводится в

Прилегающую к катетеру часть системы для внутривенных вливаний (рис. 4). Этот участок изготовлен из резины и используется в каче­стве инъекционного порта. В условиях отде­ления реанимации и в операционной измере­ние ЦВД производится, как правило, с помо­щью электронного трансдюсера, позволяюще­го мониторировать на дисплее показатели и форму кривой ЦВД. На мониторе ЦВД реги­стрируется в мм ртутного столба (mmHg). Единицы измерения ЦВД можно легко соот­носить друг с другом, зная, что 10 см вод. ст. соответствуют 7,5 mmHg или 1 кПа. Интерпретация ЦВД

Как уже было указано ранее, ЦВД не отража­ет состояние ОЦК напрямую и зависит от функции правых отделов сердца, венозного возврата, податливости правых отделов, внут-ригрудного давления и положения пациента. Кроме ЦВД, необходимо учитывать и другие параметры функции сердца и водного баланса (пульс, АД, диурез и др.). Наиболее важными с клинической точки зрения являются не аб­солютные значения этих показателей, а их динамика в ходе проводимой терапии. Нор­мальные величины ЦВД составляют 5-10 см вод. ст.; при ИВЛ они возрастают еще на 3-5 см вод. ст. Даже на фоне гиповолемии значе­ния ЦВД могут находиться в пределах нормы

72 UpdatehAmesthesia

За счет веноконстрикции. Схематическая ин­терпретация показателей ЦВД представлена в табл. 5.

^ Клинические примеры интерпретации по­казателей ЦВД


  1. Женщина 20 лет с массивным послеродо­вым кровотечением. Несмотря на начатую инфузионную терапию, сохранялась гипо-тензия, рефрактерная к увеличению объе­ма инфузии. Начат мониторинг ЦВД. Ге-модинамические показатели: ЧСС 130 уд/мин, АД 90/70 mmHg, ЦВД +1 см вод. ст. Значение ЦВД подтверждает сохра­няющуюся гиповолемию. После дальней­шего увеличения темпов инфузионной те­рапии уменьшилась тахикадия; показате­ли АД и ЦВД нормализовались.

  2. Мужчина 32 лет с повреждением грудной клетки и нижних конечностей, постра­давший в дорожно-транспортном проис­шествии. При поступлении выявлен пра­восторонний пневмоторакс. Плевральная полость дренирована. На этом фоне дос­тигнуто улучшение функции внешнего дыхания, однако, несмотря на инфузион­ную нагрузку, сохранялась гипотензия. После начала мониторинга ЦВД зарегист­рированы следующие гемодинамические показатели: ЧСС 120 уд/мин, АД 90/60 mmHg, ЦВД +15 см вод. ст. Набухание вен шеи также свидетельствовало о высо­ком ЦВД. Произведена повторная оценка клинических данных, выявлен напряжен­ный пневмоторакс слева. После дрениро­вания левой плевральной полости состоя­ние улучшилось.

  3. Мужчина 19 лет поступил с инфициро­ванной раной нижней конечности. ЧСС 135 уд/мин, АД 80/30 mmHg, ЦВД +7 см вод. ст., гипердинамический тип кровооб­ращения. Тахикардия и гипотензия оказа­лись рефрактерны к инфузионной нагруз­ке; начата инотропная терапия. В данном случае, гипотензия обусловлена наличием септицемии.
^ Почему показатели ЦВД могут оказаться ненадежными?

Использование показателей ЦВД для оценки функции сердца и ОЦК основывается на предположении, что у больного отсутствуют дисфункция правого желудочка и легочная гипертензия. В табл. 6 перечислены некото­рые ситуации, при которых интерпретация ЦВД затруднена.

^ Удаление катетера

Снимите с катетера защитную повязку и уда­лите швы. Попросите пациента сделать вдох и

Полностью выдохнуть. На момент задержки дыхания удалите катетер и осуществляйте компрессию места пункции не менее 5 мин. При удалении катетера не следует использо­вать избыточного усилия. Если при извлече­нии катетера возникли проблемы, постарай­тесь покрутить его и, таким образом, посте­пенно извлечь. Если проблемы с удалением катетера сохраняются, накройте его стериль­ной повязкой и позовите на помощь более опытного коллегу.

^ Катетеризация легочной артерии катете­ром Сван-Ганца

Катетер Сван-Ганца представляет собой кате­тер для центральной вены с небольшим на­дувным баллоном на конце. Катетер вводится в центральную вену и, в дальнейшем, заплы­вает с помощью баллончика в правое пред­сердие, правый желудочек и легочную арте­рию. Положение катетера при его продвиже­нии может быть установлено путем оценки формы кривой и значений давления на раз­личных участках сосудистого русла. В пра­вильной позиции, в надутом состоянии бал­лон окклюзирует одну из ветвей легочной ар­терии, что позволяет измерить давление дис-тальнее места окклюзии (давление окклюзии легочной артерии или давление "заклинива­ния", так как баллончик заклинивается в арте­рии). При надутом баллоне, между кончиком катетера и левым предсердием возникает по­стоянный столб жидкости. Величина давления заклинивания, таким образом, не зависит от функции клапанов сердца или патологии со стороны легких. В связи с этим, по сравнению с ЦВД, давление заклинивания позволяет бо­лее точно оценить венозный возврат к левым отделам сердца. Однако, этот метод является более инвазивным и дорогостоящим. Более того, катетеризация легочной артерии требует более высокой квалификации оператора и со­провождается более высоким количеством осложнений.

Катетеризация легочной артерии использует­ся, как правило, у больных с патологией кла­панного аппарата сердца, право желудочковой недостаточностью и заболеваниями легких,то есть в тех ситуациях, когда ЦВД недостовер­но отражает изменения давления в левом предсердии. При использовании специального компьютера с помощью катетера Сван-Ганца можно рассчитать сердечный выброс методом термодилюции. Это позволяет в значительной степени облегчить правильный выбор терапии у многих больных. Т ем не менее, пока не по­лучено результатов, подтверждающих, что катетеризация легочной артерии может дос-

Update In Anaesthesia 73

Товерно улучшить клинический исход (см. список литературы).

Литература

Handbook of Percutaneous Central Venous Catheterisation. Rosen M, Latto IP, ShangNgW. WB Saunders Company Ltd. 1981

Watters DA, Wilson IH. The practice of central venous pressure monitoring in the tropics. Tropical Doctor 1990; 20(2): 56-60 Connors AF et al. The effectiveness of right heart catheterizationin the initial care of critically ill patients. JAMA 1996; 276(11):889-97

Катетеризация подключичной вены открывает поистине широкие возможности в лечении, профилактике и улучшении качества жизни пациентов. Установка постоянного венозного доступа приносит пациентам меньше дискомфорта и болезненных ощущений, а персоналу облегчает выполнение врачебных назначений.

Показания

Центральный внутривенный катетер устанавливается, если есть необходимость:

  • в мониторинге центрального венозного давления;
  • длительном введении антибиотииков;
  • продолжительном парентеральном питании у хронических больных;
  • химиотерапии;
  • введении препаратов, которые вызывают флебит;
  • плазмоферезе и диализе;
  • переливании крови, регидратации.

Наиболее часто проводят катетеризацию подключичной вены, поскольку она довольно крупная и имеет удобный надключичный или же доступ из подключичных областей. Если же все-таки невозможно поставить катетер в подключичную вену, то проводится катетеризация внутренних и наружных яремных или бедренной вены. Возможные техники проведения процедуры описаны М.Роузеном в авторском руководстве «Чрезкожная катетеризация центральных вен».

Методика

Техника катетеризации подключичной вены предполагает расположить пациента на спине так, чтобы голова была опущена примерно на 15-20 градусов относительно корпуса. Это необходимо для профилактики эмболии воздухом. Руки просят вытянуть вдоль корпуса, а голову отвернуть в сторону, противоположную той, где будет проводиться процедура. Другой прием придания телу правильного положения – размещение валика вдоль позвоночника в области между лопатками, рука со стороны катетеризации вытянута и прижата к телу.

Операционное поле обрабатывается широко согласно санитарно-эпидемиологическому режиму – троекратно раствором антисептика. Далее его укрывают стерильной салфеткой или пеленкой, чтобы вся поверхность, с которой контактирует рука врача, была изолирована. Свободным остается только место инъекции. Его обрабатывают антисептиком четвертый раз.

Затем в шприц набирается раствор новокаина и проводится инфильтрирующая анестезия кожи и подкожной клетчатки. Затем в шприц добирается новокаин, присоединяют иглу для катетеризации подключичной вены и проводят инъекцию между первым ребром и ключицей. Игла направлена в сторону яремной вырезки. Контроль попадания иглы в вену проводят, оттягивая поршень, при этом в шприце должна появиться кровь. Шприц отсоединяют, а отверстие иглы зажимают пальцем, чтобы предотвратить эмболию. Через иглу на глубину 12 см устанавливается проводник, как правило, то металлическая или пластиковая леска. После этого игла снимается. Через проводник сначала заводят расширитель, увеличивая диаметр канала между ключицей и ребром, в сосуд он не попадает.

Затем расширитель убирают, и проводится катетеризация подключичной вены по Сельдингеру – катетер устанавливают в вену по проводнику вкручивающими движениями, а проводник извлекают. Проводят контроль нахождения катетера в вене (кровь должна поступатьв присоединенный шприц). После этого катетер промывают изотоническим раствором для предупреждения осложнения в виде образования тромбов и присоединяется инфузионная система либо же отверстие закрывают стерильной крышкой. Свободный край катетера фиксируют на коже путем пришивания шелковыми лигатурами.

Таким образом, набор для катетеризации центральных вен по сельдингеру должен содержать: р-р новокаина, гепарин (5000 Ед/мл), антисептики — р-р йода и спирт 70°, шприц на 10 мл, иглы для инъекций, иглу для катетеризации, иглу шовную с шовным материалом, хирургические зажимы и держатели, стерильные салфетки, пеленки,перевязочный материал, внутривенный катетер и проводник соответствующего просвету катетера размера.

Осложнения

Установка катетера в центральные вены может сопровождаться некоторыми осложнениями – предсердной и желудочковой аритмией; гематомам; пневмо- и гемотораксом; прободением вены; повреждением трахеи, нервных стволов, сердца.

С частью осложнений можно справиться с помощью высококачественных катетеров цертофикс. Они имеют мягкий наконечник (1) из полиуретана, предотвращающий перфорацию сосудов и повреждение интимы. Также шкалу (2) для определения длины внутрикорпорального участка катетера. Изготавливаются из рентгеноконтрастного материала, что позволяет проводить рентген-контроль его размещения в сосуде. Если имеется несколько каналов, то они имеют цветовую кодировку (3), позволяющую определить дистальный, средний и проксимальный каналы. Помимо фиксирующих крыльев, на каждом канале имеется передвижной хомут (4) — фиксатор, что позволяет избежать проворачивания или смещения катетера. Также имеется самозакрывающаяся система (5), благодаря которой снижен риск эмболии воздухом или утечки крови.

Альтернатива

В мировой практике наметилась тенденция к отходу от катетеризации магистральных вен. Практически все задачи внутривенной терапии можно более безопасно решает катетеризация периферической вены.

Этот способ практически не вызывает осложнений при должной установке и уходе.

Кроме того, можно выбрать место на теле пациента, где устройство не будет приносить дискомфорт, а при необходимости его локализацию можно будет сменить. Катетеризация периферической вены проводится на крупных сосудах прямых участков тела. Как правило, эти вены расположенны внутри или снаружи предплечья (чаще всего речь идет о кубитальной вене в локтевой ямке), а если они недоступны, то используют сосуды пястья или тыла стопы, височные вены у младенцев.

Алгоритм действий при постановке периферического венозного катетера

Предварительно определяют место установки катетера. Накладывают жгут выше этого места и при наполненности вен выбирают подходящий для процедуры сосуд. Обрабатывают кожу антисептиком, протирая в направлении жгута. Берут иглу проводник и входят в кожу под углом 15 градусов, а попав в вену – параллельно. Проверяют нахождение в сосуде по появлению крови в контрольной камере. Иглу проводник подтягивают к себе, а катетер двигают с иглы в вену. Снимают жгут. Входное отверстие либо закрывают стерильной крышкой, либо присоединяют систему для инфузий. Фиксируется на коже путем приклеивания крыльев устройства с помощью специального пластыря. Для профилактики тромбоза катетер промывают изотоническим раствором через верхний инъекционный порт.

Осложнения

Хоть эта процедура и легче технически, но также могут возникнуть осложнения в виде гематомы, пункции артерии, флебита/тромбофлебита, введения раствора в околососудистые ткани.

Катетеризация артерий

Самые точные показатели можно снять при катетеризации бедренной артерии, особенно если имеет место выраженная гипотензия. Если же резкой гипотензии нет, то вполне можно установить катетер в лучевую артерию. Но предварительно следует провести пробу для оценки развитости обходного сосудистого русла. Если оно недостаточно, то следует отказаться от этого места установки, поскольку отделы, находящиеся ниже устройства будут недостаточно снабжаться кровью и испытывать гипоксию.

Протокол катетеризации предполагает использование катетера на игле калибром 20 G. Процедура проходит в асептических условия. Участок пункции обезболивается, и под пальцевым контролем пульсовой волны в артерию вводиться канюля на иге. При правильном размещении из открытого конца в такт пульс бьет алая струйка крови. Игла извлекается, а устройство остается в сосуде, его промывают изотоническим раствором и присоединяют аппарат мониторинга давления. Так, записывают артериальную кривую. Катетер можно подшить к коже или же зафиксировать повязкой, которая ограничивает сгибание кисти и надежно удерживает систему на месте.

Осложнения

Как и при любом виде катетеризации возможно кровотечение, повреждение сосуда, тромбоз артерии, воздушная и тромбоэмболия, спазм, ишемия и некроз тканей, инфекционный процесс.

Уход за катетером

Предупреждение осложнений при установленном подключичном или периферическом венозном катетере идет по нескольким направлениям.

  • Борьба с тромбозом сосудов. Каждые 4-6 часов катетер необходимо промывать физиологическим раствором с добавлением гепарина.
  • Профилактика инфекционного поражения вокруг входного отверстия. Во-первых, процедура проводиться по правилам операции, а во-вторых, кожа вокруг места пункции обрабатывается каждый день раствором спирта или люголя, возможно чередование с обработкой раствором хлорамина или борной кислоты.
  • Профилактика травмы сосудов от смещения катетера.
  • Профилактика воздушной эмболии при отрицательном венозном давлении.

Правильная техника катетеризации вен и артерий, а также качественный уход позволяют катетерам долго и безопасно находиться в теле пациента и обеспечивать полный объем лечебных мероприятий.

Центральный венозный катетер (ЦВК) не требуется пациентам в бодрствующем состоянии со стабильным кровообращением и пациентам, не получающим растворы высокой осмолярности. Прежде чем ставить такой катетер, необходимо взвесить все возможные осложнения и риски. В данной статье мы рассмотрим, как осуществляется катетеризация центральной вены.

Выбор места установки

При выборе места установки катетера (пункции) учитывается, прежде всего, опыт медработника. Иногда принимается во внимание вид оперативного вмешательства, характер повреждения и анатомические особенности. В частности, пациентам мужского пола катетер ставится в область подключичной вены (так как у них растет борода). Если у пациента высокое внутричерепное давление, нельзя ставить катетер в яремную вену, так как это может затруднить отток крови.

Альтернативными местами для пункции считаются подмышечная, медиальная и латеральная подкожные вены рук, в которые также возможна установка центрального катетера. В особую категорию входят катетеры PICC. Они устанавливаются в вену плеча под контролем УЗ и могут не меняться несколько месяцев, представляя собой, по сути, альтернативный вариант порта. Осложнениями специфического вида являются тромбозы и тромбофлебиты.

Показания

Катетеризация центральной вены производится по следующим показаниям:

  • Необходимость введения пациенту гиперосмолярных растворов (более 600 мосм/л).
  • Контроль гемодинамики - измерение центрального венозного давления (ЦВД), гемодинамический мониторинг PICCO. Только измерение ЦВД не является показанием к установке катетера, так как измерения не дают точного результата.
  • Измерение уровня насыщения крови углекислым газом (в индивидуальных случаях).
  • Применение катехоламинов и иных веществ, раздражающих вены.
  • Продолжительное, более 10 дней, инфузионное лечение.
  • Венозный диализ или венозная гемофильтрация.
  • Назначение инфузионной терапии при плохом состоянии периферических вен.

Противопоказания

Противопоказаниями к установке катетера являются:

  • Инфекционное поражение в области прокола.
  • Тромбоз вены, в которую планируется установить катетер.
  • Нарушенная коагуляция (состояние после системного сбоя, антикоагуляции). В данном случае возможна установка катетера в периферийные вены на руках или бедре.

Выбор места и меры предосторожности

Перед катетеризацией центральной вены необходимо соблюсти некоторые правила:

  • Меры предосторожности: использование стерильных перчаток, маски, колпака, стерильного халата и салфеток, особое внимание следует уделить дезинфекции кожи.
  • Поза пациента: наиболее оптимальным вариантом является положение головой вниз, так как это облегчает введение катетера в яремную и подключичную вену. Это также снижает риск развития легочной эмболии. Однако следует учитывать, что такое положение тела может спровоцировать повышение внутричерепного давления. Набор для катетеризации центральных вен по Сельдингеру рассмотрим ниже.

Ограничения

Выбор места для пункции является важным этапом процедуры и предполагает следующие ограничения:


Уход за катетером

Необходимо избегать отсоединения системы и манипуляции с ней. Перегибы и антисанитарное состояние катетера недопустимы. Система фиксируется таким образом, чтобы не было смещений в области пункции. Развитие осложнений и риск их возникновения должны проверяться ежедневно. Оптимальный вариант - наложить прозрачную повязку на место ввода катетера. Срочному удалению катетер подлежит в случае возникновения системной или местной инфекции при катетеризации центральной вены.

Гигиенические нормы

Во избежание срочного удаления катетера необходимо строгое соблюдение гигиенических норм и асептики при его установке. Если ЦВК был установлен на месте несчастного случая, то он удаляется после доставки пациента в больницу. Необходимо исключить любые ненужные манипуляции с катетером и соблюдать правила асептики при взятии крови и инъекциях. Отсоединение катетера от инфузионной системы требует дезинфекции насадки ЦВК специальным раствором. Необходимо использовать стерильные повязки и заглушки одноразового использования для трехходового крана, свести к минимуму количество тройников и соединений и строго контролировать показатели белка, лейкоцитов и фибриногена в крови во избежание инфекции.

Следуя всем этим правилам, можно не менять катетер часто. После удаления ЦВК шприц отправляется на специальное исследование, даже в случае отсутствия симптомов инфекции.

Замена

Продолжительность пребывания иглы для катетеризации центральных вен не регламентировано, оно зависит от подверженности пациента инфекциям и реакции организма на введение ЦВК. Если катетер установлен в периферическую вену, то замена необходима каждые 2-3 дня. В случае установки в центральную вену катетер удаляется при первых симптомах сепсиса или повышении температуры. Шприц, удаленный в стерильных условиях, направляется на микробиологическое исследование. Если необходимость замены ЦВК возникает в первые 48 часов, а в точке пункции нет раздражения и признаков инфекции, новый катетер ставится по методу Сельдингера. Соблюдая все предписания асептики, катетер оттягивается на несколько сантиметров, чтобы он вместе со шприцем все еще оставался в сосуде, и только после этого удаляют шприц. После того как заменены перчатки, в просвет вводится проводник и катетер удаляется. Далее вводится и фиксируется новый катетер.

Возможные осложнения

После процедуры возможны следующие осложнения:

  • Пневмоторекс.
  • Гематома, гемомедиастинум, гемоторакс.
  • Артериальная пункция с риском повреждения целостности сосудов. Гематомы и кровотечения, инсульты, артериовенозные фистулы и синдром Горнера.
  • Легочная эмболия.
  • Пункция сосудов лимфы с хиломедиастинумом и хилотораксом.
  • Некорректное положение катетера в вене. Инфузоторакс, нахождение катетера в плевральной полости или слишком глубоко в желудочке, или предсердии с правой стороны, или неправильное направление ЦКВ.
  • Повреждение плечевого или диафрагмального или блуждающего нервов, звездчатого узла.
  • Сепсис и инфицирование катетера.
  • Тромбоз вены.
  • Нарушение ритма сердца во время продвижения катетера для катетеризации центральных вен по Сельдингеру.

Установка ЦВК

Для установки центрального венозного катетера существуют три основных области:


Квалифицированный специалист должен уметь ставить катетер как минимум в две из перечисленных вен. При катетеризации центральных вен особенно важен ультразвуковой контроль. Это поспособствует локализации вены и определению структур, связанных с ней. Поэтому важно уметь использовать УЗ-аппарат при возможности.

Стерильность набора для катетеризации центральной вены имеет первостепенное значение, так как необходимо минимизировать риск возникновения инфекции. Кожу нужно обрабатывать специальными антисептиками, место введения обложить стерильными салфетками. Стерильные халаты и перчатки строго обязательны.

Голова пациента опускается вниз, что позволяет наполнить центральные вены, увеличив их объём. Такое положение облегчает процесс катетеризации, минимизирует риск легочной эмболии во время проведения самой процедуры.

Внутреннюю яремную вену чаще всего используют для установки центрального венозного катетера. При этом виде доступа снижается риск возникновения пневмоторакса (по сравнению с подключичной катетеризацией). Кроме того, в случае кровотечения оно останавливается пережиманием вены путем компрессионного гемостаза. Однако такой вид катетера неудобен для пациента, он может сместить провода временного кардиостимулятора.

Действия по протоколу

Протокол катетеризации центральных вен предполагает следующие действия:


Доступ к подключичной вене

Установка катетера в применяется в том случае, когда отсутствует доступ к шее пациента. Такое возможно при остановке сердца. Установленный в этом месте катетер располагается на передней части грудной клетки, с ним удобно работать, он не доставляет неудобств пациенту. Недостатками данного вида доступа является высокий риск развития пневмоторакса и отсутствие возможности пережать сосуд, если он будет поврежден. Если не удалось установить катетер с одной стороны, нельзя сразу же пытаться ввести его с другой, так как это резко повышает риск развития пневмоторакса.

Установка катетера предполагает следующие действия:

  • Находится точка на вершине закругленного края ключицы между одной третью медиальной и двумя третями латеральными.
  • Место введение расположено на 2 сантиметра ниже этой точки.
  • Далее вводится анестезия, причем обезболивается как место прокола, так и область ключицы вокруг первоначальной точки.
  • Игла для катетеризации вводится тем же образом, что и анестезия.
  • Как только конец иглы окажется под ключицей, нужно развернуть ее к нижней точке яремной вырезки грудины.

Доступ через особенно часто используется в экстренных случаях, так как помогает войти в крупную вену для дальнейших манипуляций. Кроме того, при таком виде доступа легко остановить кровотечение, пережав вену. Такой доступ позволяет поставить временный кардиостимулятор. Главным осложнением данного вида катетеризации является высокий риск развития инфекции и требующаяся неподвижность пациента.

Как устанавливается катетер?

Устанавливается катетер следующим образом:

  • Пациент находится в горизонтальном положении. Нога разворачивается и отводится в сторону.
  • Паховая область бреется, кожа обрабатывается антисептиком и обкладывается стерильными салфетками.
  • Бедренная артерия пальпируется в районе складки у основания ноги.
  • Производится анестезирование области введения катетера.
  • Игла вводится под углом 30-45 градусов.
  • Вена расположена обычно на глубине около 4 см.

Катетеризация центральных вен — это сложная и опасная медицинская манипуляция. Проводиться она должна только опытным и квалифицированным специалистом, так как ошибка в данном случае может стоить пациенту жизни и здоровья.

Что входит в набор для катетеризации центральных вен двухканальный?

В составе стерильных (одноразовых) наборов для установки - камера порта, катетер порта, тонкостенная игла, шприц 10 см 3 , два фиксирующих замка, проводник с мягким J-образным кончиком в разматывающем устройстве, две иглы Губера без катетера, веноподъемник, одна игла Губера с фиксирующими крылышками и присоединенным катетером, буж-дилататор, туннелер, расщепляемый интродьюсер.

Набор для катетеризации центральной вены

Набор предназначен для катетеризации по методу Сельдингера. Может потребоваться длительное введение лекарственные средства, проведение парентерального питания, инвазивный мониторинг кровяного давления.

Известен набор для катетеризации центральных вен "Цертофикс".

В составе набора можно увидеть:

  • Полиуретановый рентгеноконтрастный катетер с удлинителями, снабженным зажимом.
  • Иглу Сельдингера (интродьюсер).
  • Проводник прямой капроновый.
  • Дилататор (расширитель).
  • Дополнительное крепление для фиксации к коже пациента.
  • Заглушку с инъекционной мембраной.
  • Передвижной зажим.

Набор для катетеризации центральных вен "Цертофикс" используется наиболее часто.

1. Гематома - это скопление крови в тканях.

Гематома может образоваться в результате вытекания крови из сосуда в ткани, которые прилегают к месту установления катетера. Это может произойти в результате неудачной пункции вены непосредственно в момент установления ПВК или в результате следующего удаления катетера. Поэтому, во избежание образования гематомы, обусловленной установлением ПВК, необходимо обеспечить адекватное наполнение вены, а также тщательным образом выбрать место установления катетера (Приложение, рис. 1).

Профилактика: Не делайте венепункцию слабо контуруемых сосудов. Образование гематомы при удалении катетера можно избежать, если прижать место венепункции в течение 3-4 минут после удаления ПВК. Также можно поднять конечность.
2. Тромбоз вены возникает при формировании тромба в просвете сосуда. Это может случиться при несоответствии диаметра вены и размера катетера, дефектах ухода(Приложение, рис. 2) .

Профилактика . Во избежание развития тромбоза необходимо производить правильный выбор размера катетера в соответствии с величиной пунктируемой вены, придерживаться правил ухода.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

1. Диаметр вены;

2. Необходимая скорость введения раствора;

3. Потенциальное время нахождения катетера в вене;

4. Свойства вводимого раствора;

Главный принцип выбора катетера: использовать наименьший из

размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен.

Канюли из качественных материалов (полиуретан, политетрафторэтилен, фторэтиленпропилен-кополимер) обладают меньшей тромбогенностью, полиэтиленовые и полипропиленовые катетеры. Профилактикой тромбоза также является смазывание участка кожи над местом предполагаемого нахождения катетера в вене гепариновыми гелями («Лиотон»)

(Приложение, таблица 2).

После закрытия катетера резиновой стерильной пробкой (она должна быть без дефектов), он через неё промывается гепариновым раствором в объеме 10 мл (раствор готовится из расчета 1 единица гепарина на 1 мл физиологического раствора хлористого натрия). Это создает в катетере "гепариновый замок" для профилактики тромбирования кровью. При попадании крови в катетер промывание требуется повторить.
3. Инфильтрация образуется в том случае, если лекарственные препараты или вливаемые растворы поступают под кожу, а не в вену. Проникновение в ткань некоторых растворов, таких как гипертонический, щелочной или раствор цитостатиков, может вызывать некроз тканей. Поэтому очень важно выявить инфильтрацию на ранних стадиях. При возникновении первых признаков инфильтрации стоит немедленно удалить ПВК. Чтобы избежать инфильтрации, используйте гибкие капиллярные катетеры и тщательным образом их фиксируйте (Приложение, рис. 3).
Профилактика . Используйте турникет для стабилизации катетера, если последний установлен в месте изгиба. Проверяйте, не снизилась ли температура тканей, а также наличие отека вокруг места введения катетера.
4. Флебит - воспаление интимы вены, которое может возникнуть в результате химического, механического раздражения или инфекции. Наиболее частыми возбудителями катетерных инфекций являются коагулазонегативные стафилококки и Staphylococcusaureus, энтерококки, Candida (часто на фоне антибиотикотерапии), резистентных ко многим антимикробным препаратам.



Кроме воспаления может сформироваться также тромб, что приводит к развитию тромбофлебита. Среди всех факторов, которые содействуют развитию флебита (таких как размер катетера, место венепункции), особенно важными являются длительность пребывания катетера в вене и тип жидкости, которая вводится. Все внутривенные доступы должны регулярно контролироваться для выявления симптомов флебита. Любой случай флебита должен быть документирован. Обычно случаи флебита составляют 5% и менее.
Первыми признаками возникновения флебита является покраснение и боль в месте стояния катетера. На более поздних стадиях наблюдаются отечность и образование пальпируемого «венозного тяжа». Повышение температуры кожи в месте установления катетера может свидетельствовать о наличии локальной инфекции. В особенно тяжелых случаях эритема распространяется более чем на 5 см проксимальнее места нахождения конца катетера, при этом в месте установления катетера и при удалении его может отмечаться выделение гноя. Это может привести к гнойному флебиту и/или септицемии, являющихся одними из самых тяжелых осложнений внутривенной терапии и обусловливающих высокий уровень смертности

(Приложение, рис. 4).
Профилактика. При постановке ПВК следует строго придерживаться правил асептики и антисептики; отдавать предпочтение наименьшему из возможных размеров катетера для осуществления конкретной программы терапии; осуществлять надежную фиксацию ПВК; выбирать катетеры высокого качества; перед введением лекарственных препаратов производить их разведение, практиковать медленную их инфузию; кожу над местом предполагаемого нахождения катетера в вене смазывать противовоспалительными в комбинации с гепаринизированными гелями («Фастум-гель», «Лиотон»), перед нанесением геля произвести обезжиривание кожи спиртовым раствором. С профилактической целью также рекомендуется регулярно менять вену, в которой располагается периферический венозный катетер (каждые 48-72 часа), однако в клинических условиях это требование соблюдать сложно, поэтому если нет признаков флебита или других осложнений, современные периферические венозные катетеры высокого качества могут находиться в вене все необходимое для осуществления инфузионной терапии время.

Периферические венозные канюли предназначены для установки только в периферические вены. Попытки использования их для установки в центральную вену могут привести к осложнениям.

Наиболее подходящие для установки ПВК вены и зоны - это тыльная сторона кисти, внутренняя поверхность предплечья. (Приложение, рис. 5)

Общие осложнения

1. Тромбоэмболия развивается в случае, если кровяной сгусток на катетере или стенке вены отрывается и с кровотоком продвигается к сердцу или системе легочного кровообращения. Риск образования тромбов может быть существенно снижен путем применения катетера малого размера, что постоянно обеспечивает удовлетворительный кровоток вокруг катетера (Приложение, рис. 6).
Профилактика . Избегайте установления ПВК в вены нижних конечностей, потому что в этом случае риск тромбообразования выше. В случае прекращения инфузии, обусловленной образованием кровяного сгустка на конце катетера, его стоит удалить и вставить новый соответственно схеме изменения места его установления. Промывание обтурированного тромбом катетера может привести к отрыву сгустка и миграции его в направлении сердца.

2 . Воздушная эмболия может возникнуть при проведении любого вида внутривенной терапии. Однако при периферической катетеризации риск возникновения воздушной эмболии ограничен положительным периферическим венозным давлением. Отрицательное давление может образоваться в периферических венах при условии, если место установления катетера находится выше уровня сердца (Приложение, рис. 7).

Профилактика . Воздух должен быть полностью удален из всех элементов инфузионной системы перед ее присоединением к ПВК. Можно удалить воздух, опустив исходное отверстие системы ниже уровня флакона с инфузионным раствором и слив некоторое количество раствора, тем самым прекратив поступление воздуха в инфузионную систему. Кроме того, важную роль в предупреждении воздушной эмболии играет надежная фиксация всех соединений Луер-Лок (это крепление иглы непосредственно к цилиндру шприца, когда игла вкручивается прямо в шприц) (Приложение, рис. 8).

Наиболее редким осложнением является отрыв и миграция периферического венозного катетера.

Выводы

1) ПВК являются важной частью в лечении реанимационных пациентов

2) Осложненияпри работе с ПВК являются преимущественно ятрогенными

3) Для избежания осложнений необходимо соблюдать инструкцию по постановке, работе и уходу за ПВК

Заключение

Для профилактики ятрогенных осложнений все медицинские работники должны соблюдать правила постановки и ухода за катетерами по следующему алгоритму:

1. Работать в стерильных перчатках.

2. Производить гигиеническую обработку рук с применением кожного антисептика.

3. Без необходимости ничего не трогать, даже вымытыми руками.

4. Использовать только стерильные одноразовые системы для инфузионной терапии.

5. Использовать стерильные заглушки, никогда не использовать повторно старые заглушки.

6. Проверять срок годности всех изделий.

7. Во время проведения инфузионной терапии контролировать скорость введения растворов и реакцию пациента на введение.

8. Использовать для фиксации катетера повязки из современных материалов.

9. Ежедневно осматривать кожу в области венозного катетера.

10. После отключения капельницы от катетера никогда не оставлять в катетере кровь - катетер промыть изотоническим раствором хлорида натрия и поставить «гепариновый замок».

11. Раствор для «гепаринового замка» готовить непосредственно перед применением, старые растворы не использовать (раствор готовится из расчета 1 единица гепарина на 1 мл физиологического раствора хлористого натрия).

12. При удалении катетера ни при каких обстоятельствах для разрезания повязки не использовать ножницы! (катетер может быть отрезан и тогда он попадёт в кровеносное русло).

13. Катетер удаляется одним плавным движением на высоте вдоха пациента, если пациент в сознании, его следует попросить задержать дыхание. Катетер тянут не вверх, а по ходу вены.

14. Следует быть предельно внимательными при проведении инфузионной терапии и вести документацию,

Приложение

Таблица 1:Показания и противопоказания к применению ПВК

Таблица 2: Классификация ПВК


рис. 1 Гематома


рис 2. Тромбоз вены

рис. 3. Инфильтрация

рис.4. Флебит

рис. 5 Места пункций периферических вен для постановки ПВК


рис. 6.Тромбоэмболия


рис. 7. Воздушная эмболия

рис. 8. Разъем типа Луер-Лок

Поделиться