Таз состоит из 4х костей: 2 тазовых, крестца, копчика.
Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади последним поясничным позвонком, спереди нижним отделом брюшной стенки.
Малый таз это костная часть родового канала.
Задняя стенка- крестец и копчик.
Боковая стенка – седалищные кости.
Передняя стенка- лонные кости и симфиз.
В малом тазу различают вход, полость и выход.
В полости таза различают широкую и узкую часть.
1. Плоскость входа в малый таз:
Спереди - верхний край симфиза и лонной кости
С боков – безымянные линии
Сзади – крестцовый мыс
Прямой размер- расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающейся точки на внутренней поверхности лонного сочленения.
Анатомическая конъюгата - расстояние от мыса до середины верхнего края симфиза=11см.
Поперечный размер- расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий=13см.
Правый косой размер- расстояние от правого подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугру=12см
Левый косой размер- расстояние от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугру=12см
2. Плоскость широкой части таза
Спереди- середина внутренней поверхности симфиза
По бокам- середина вертлужной впадины
Сзади- место соединения 2 и 3 крестцовых позвонков.
Прямой размер – от середины внутренней поверхности симфиза до 2 и 3 крестцовых позвонков =12,5см.
Поперечный размер- между верхушкой вертлужных впадин=12,5см
3. Плоскость узкой части
Спереди- нижний край симфиза
С боков- ости седалищных костей
Сзади- крестцово-копчиковое сочленение
Прямой размер- от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза=11см.
Поперечный размер- соединение ости седалищных костей = 10,5см
4. Плоскость выхода таза
Спереди- нижний край симфиза
С боков- седалищные бугры
Сзади- копчик
Прямой размер- от верхушки копчика до нижнего края симфиза=9,5см
Поперечный размер- соединение внутренних поверхностей седалищных бугров =11см.
Проводная ось таза – это линия, соединяющая центры всех прямых размеров.
Вычисление истинной (акушерской) конъюгаты:
Ик=Нк-9 см
1. Ик(истинная конъюгата) -расстояние от верхнего края симфиза до мыса крестца. В норме 11см;
2. Нк(наружная конъюгата)- в норме 20 см
3. 9- const. Толщина крестца +мягкие ткани
Ик=Дк-0,1 Ис
1. Дк- диагональная конъюгата - расстояние от нижнего края симфиза до мыса крестца. В норме 12,5 см
2. Ис -индекс Соловьева- окружность лучезапястного сустава.
· Окружность менее 14 см- тонкокостный тип скелета
· От 14-16 нормокостный тип скелета
· Больше 16 толстокостный тип скелета
II. Лечение пациентов терапевтического профиля.
Эталон решения задачи:
1. Гипотиреоз
Обоснование
1) Данные анамнеза:
Слабость, вялость, сонливость, увеличение массы тела, зябкость, огрубение голоса
Перенесла операцию на щитовидной железе
2) Объективные данные:
Лицо пасмозное, глазные щели узкие, кожа сухая, шелушащаяся, бледно-желтого цвета, плотные отеки на ногах
Пульс 54 уд. в мин. (брадикардия), АД +110/79 мм.рт.ст. (снижено).
Язык отечен, толстый, кишечник болезненный при пальпации.
Тактика фельдшера
Направить к терапевту пациент нуждается в консультации эндокринолога.
Принцип лечения.
Показана диета умеренно повышенной энергоценности за счет углеводов и жиров при физиологически нормальном содержании белка. Из рациона исключают богатые холестерином и поваренной солью продукты, при отеках ограничивают прием жидкости.
Заместительная терапия: препаратами: тиреосидин
МАЛЫЙ ТАЗ.
БОЛЬШОЙ ТАЗ
Большой таз значительно шире малого. Ограничен:
С боков крыльями подвздошных костей,
Сзади – последними поясничными позвонками,
Спереди – нижним отделом брюшной стенки.
Малый таз представляет собой костную часть родового канала.
Задняя стенка малого таза состоит из:
Крестца и копчика,
Боковые образованы седалищными костями,
передняя – лонными костями и симфизом
Отделы малого таза:
Полость
В полости таза различают широкую и узкую часть.
В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости малого таза:
I – плоскость входа в таз,
II – плоскость широкой части полости малого таза,
III – плоскость узкой части полости таза,
IV – плоскость выхода таза.
I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы:
Спереди – верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей,
С боков – безымянные линии,
Сзади – крестцовый мыс.
Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу.
Во входе в таз различают три размера:
Поперечный,
Два косых.
Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату – расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или истинная конъюгата равна 11 см.
Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных линий. Размер этот равен 13-13,5 см.
Косые размеры : правый и левый, которые равны 12-12,5 см.
Правый косой размер – расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения к левому подвздошно-лонному бугорку,
Левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому подвздошно-лонному бугорку.
II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы:
спереди – середина внутренней поверхности симфиза,
по бокам – середина вертлужных впадин,
сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков.
В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза; равен 12,5 см.
Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.
Косых размеров в широкой части полости таза нет потому, что в этом месте таз не образует сплошного костного кольца. Косые размеры в широкой части таза допускают условно (длина 13 см).
III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена:
спереди нижним краем симфиза,
с боков – остями седалищных костей,
сзади – крестцово-копчиковым сочленением.
Здесь два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза (вершина лонной дуги); равен 11-11,5 см.
Поперечный размер соединяет ости седалищный костей; равен 10,5 см.
IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы:
Спереди – нижний край симфиза,
С боков – седалищные бугры,
Сзади – верхушка копчика.
В выходе таза различают два размера: прямой и поперечный.
Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой размер увеличивается до 11,5 см.
Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных бугров; = 11 см.
Оглавление темы "Таз с акушерской точки зрения. Физиология женской репродуктивной системы.":2. Размеры плоскости широкой части малого таза. Размеры плоскости узкой части малого таза.
3. Проводная ось таза. Угол наклонения таза.
4. Физиология женской репродуктивной системы. Менструальный цикл. Менструации.
5. Яичники. Циклические изменения в яичниках. Примордиальный, преантральный, антральный, доминантный фолликул.
6. Овуляция. Желтое тело. Женские гормоны синтезируемые в яичниках (эстрадиол, прогестерон, андрогены).
7. Циклические изменения в слизистой оболочке матки (эндометрии). Фаза пролиферации. Фаза секреции. Менструация.
8. Роль ЦНС в регуляции менструаций. Нейрогормоны (лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ).
9. Типы обратной связи. Роль системы обратной связи в регуляции менструальной функции.
10. Базальная температура. Симптом зрачка. Кариопикнотический индекс.
Большой таз для рождения ребенка существенного значения не имеет. Костную основу родового канала, представляющего препятствие рождающемуся плоду, составляет малый таз. Однако по размерам большого таза можно косвенно судить о форме и величине малого таза. Внутреннюю поверхность большого и малого таза выстилают мышцы.
Рис. 2.7. Женский таз (сагиттальный срез).1 - анатомическая конъюгата;
2 - истинная конъюгата;
3 - прямой размер плоскости широкой части полости малого таза;
4 - прямой размер плоскости узкой части полости малого таза;
5 - прямой размер выхода малого таза при обычном положени копчика;
6 - прямой размер выхода малого таза при отогнутом кзади копчике;
7 - проводная ось таза.
Полостью малого таза называется пространство, заключенное между стенками таза, сверху и снизу ограниченное плоскостями входа и выхода таза. Она имеет вид цилиндра, усеченного спереди назад, причем передняя часть, обращенная к лону, почти в 3 раза ниже задней, обращенной к крестцу. В связи с такой формой полости малого таза различные ее отделы имеют неодинаковую форму и размеры. Этими отделами являются воображаемые плоскости, проходящие через опознавательные пункты внутренней поверхности малого таза. В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода (табл. 2.1; рис. 2.7).
Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры (рис. 2.8).
Прямой размер - кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатои (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату - расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты (см. рис. 2.7).
Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.
Рис. 2.8. Размеры плоскости входа в малый таз.
1 - прямой размер (истинная конъюгата);
2 - поперечный размер;
3 - косые размеры.
Косые размеры - правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер - соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см.
Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.
Плоскость широкой части полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков - через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади - через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.
Таблица 2.1 Плоскости и размеры малого тазаК половозрелому возрасту у здоровой женщины таз должен иметь нормальную для женщины форму и размеры. Для формирования правильного таза необходимо нормальное развитие девочки еще во время внутриутробного периода, профилактика рахита, хорошее физическое развитие и питание, естественный ультрафиолет, профилактика травматизма, нормальные гормональные и обменные процессы.
Таз (pelvis) состоит из двух тазовых, или безымянных, костей, крестца (os sacrum) и копчика (os coccygis). Каждая тазовая кость состоит из трех сросшихся костей: подвздошной (os ilium), седалищной (os ischii) и лобковой (ospubis). Кости таза соединены спереди симфизом. Это малоподвижное соединение - полусустав, в котором две лобковые кости соединены при помощи хряща. Крестцово-подвздошные суставы (почти неподвижные) соединяют боковые поверхности крестца и подвздошные кости. Крестцово-копчиковое соединение является подвижным суставом у женщин. Выступающая часть крестца называется мысом (promontorium).
Измерение размеров таза.
Для оценки емкости таза измеряют 3 наружных размера таза и расстояние между бедренными костями. Измерение таза называется пельвиметрия и проводится при помощи тазомера.
Наружные размеры таза:
- Distancia spinarum — межостистая дистанция — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (ость - spina), в нормальном тазу равняется 25-26 см.
- Distancia cristarum — межгребневая дистанция — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (гребень — crista), в норме равняется 28-29 см.
- Distancia trochanterica - межбугристая дистанция - расстояние между большими буграми вертелов бедренных костей (большой бугор - trochanter major), в норме равняется 31 см.
- Conjugata externa - наружная конъюгата - расстояние между серединой верхнего края симфиза и надкрестцовой ямкой (углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков). В норме равняется 20-21 см.
При измерении первых трех параметров женщина лежит в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами, пуговки тазомера устанавливают на края размера. При измерении прямого размера широкой части полости малого таза. Для лучшего выявления больших вертелов женщину просят свести носки ступней. При измерении наружной конъюгаты предлагают женщине повернуться спиной к акушерке и согуть нижнюю ногу.
Ромб Михаэлиса
– это расширение углубление в крестцовой области пределами которого являются: сверху – ямка под остистым отростком пятого поясничного позвонка (надкрижова ямка), снизу – точки, отвечающие задневерхней остям подвздошных костей. Длина ромба в среднем равен 11см, а поперечник – 10см.
Диагональная конъюгата
– расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестцовой кости определяется при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза она составляет 12,5-13см.
Размер истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз) определяют путем вычитания 9см от длины наружной конъюгаты или вычитания 1,5-2см от длины диагональной конъюгаты (в зависимости от индекса Соловьева).
Индекс Соловьева
– окружность лучезапястного-запястного сустава, разделен на 10. Индекс позволяет иметь представление о толщине костей женщины. Чем тоньше кости (индекс = 1,4-1,6), тем больше емкость малого таза. В этих случаях от диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см и получают длину истинной конъюгаты. При индексе Соловьева 1,7-1,8 – отнимают 2см.
Угол наклона таза
– угол между плоскостью входа в малый таз и горизонтом составляет 55-60 °. Отклонения в ту или другую сторону могут отрицательно сказаться на течении родов.
Высота симфиза в норме составляет 4см и измеряется указательным пальцем при вагинальном исследовании. Лобковый угол – при нормальных размерах таза равен 90-100 °.
Малый таз
– это костная часть родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые – образованы седалищной кости, передняя – лобковыми костями и симфизом. Малый таз имеет следующие отделы: вход, полость и выход.
В полости таза различают широкую и узкую части. В связи с этим определяют четыре плоскости малого таза:
1 – плоскость входа в малый таз.
2 – плоскость широкой части полости таза.
3 – плоскость узкой части полости таза.
4 – плоскость выхода из таза.
Плоскость входа в малый таз проходит через верхне внутренний край лобковой дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа выделяют следующие размеры:
- Прямой размер – расстояние от крестцового выступления до точки, наиболее выступает на верхней внутренней поверхности симфиза – это акушерская, или истинная конъюгата, равной 11см.
- Поперечный размер – расстояние между отдаленными точками дугообразных линий, которая составляет 13-13,5 см.
- Два косых размеры – от подвздошно-крестцового соединения с одной стороны к подвздошно-лобкового бугорка с противоположной стороны таза. Они составляют 12-12,5 см.
Плоскость широкой части полости малого таза проходит через середину внутренней поверхности лонной дуги, по бокам через середину вертлугових впадин и сзади – через соединение между II и III крестцовых позвонков.
В плоскости широкой части малого таза выделяют:
- Прямой размер – от середины внутренней поверхности лобковой дуги до соединения между II и III крестцовых позвонков. Он равен 12,5 см.
- Поперечный размер проходит между серединами вертлугових впадин. Он равен 12,5 см.
Плоскость узкой части через нижний край лонного соединения, по бокам – через ягодичные ости, сзади — через крестцово-копчиковая соединения.
В плоскости узкой части отличают:
- Прямой размер – от нижнего края симфиза до крестцово-копчиковой соединения. Он равен II, 5см.
- Поперечный размер между отдаленными точками внутренней поверхности седалищных остей. Он равен 10,5 см.
Плоскость выхода из малого таза проходит спереди через нижний край симфиза, с боков – через верхушки ягодичных бугров, сзади – через макушку копчика.
В плоскости выхода из малого таза выделяют:
- Прямой размер – от верхушки копчика до нижнего края симфиза. Он равен 9,5 см, а при прохождении плода через малый таз увеличивается на 1,5-2см вследствие отклонения верхушки копчика предлежащей части плода.
- Поперечный размер – между отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров; он равен 11см.
Линия, соединяющая середины прямых размеров всех плоскостей таза называется ведущей осью таза, и имеет форму вогнутой вперед линии. Именно по этой линии происходит прохождения ведущей точки по родовому каналу.
В малом тазе различают следующие плоскости: плоскость входа, плоскость широкой части, плоскость узкой части и плоскость выхода.
Плоскость входа в малый таз проходит через верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии и вершину мыса. В плоскости входа различают следующие размеры.
Прямой размер - кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. Это расстояние называется истинной конъюгатой (conjugata vera); она равняется 11 см. Принято также различать и анатомическую конъюгату - расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.
Поперечный раз мер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон. Он равен 13,5 см. Этот размер пересекает под прямым углом истинную конъюгату эксцентрично, ближе к мысу.
Косые размеры - правый и левый. Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, а левый косой размер - соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из этих размеров равен 12 см.
Как видно из приведенных размеров, плоскость входа имеет поперечно-овальную форму.
Плоскость широкой ча сти полости малого таза проходит спереди через середину внутренней поверхности лонной дуги, с боков - через середину гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), и сзади - через сочленение между II и III крестцовыми позвонками.
В плоскости широкой части различают следующие размеры.
Прямой размер - от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками; он равен 12,5 см.,
Поперечны й размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны равен 12,5 см.
Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.
Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боков - через седалищные ости, сзади - через крестцово-копчиковое сочленение.
В плоскости узкой части различают следующие размеры.
Прямой размер - от нижнего края лонного сочленения к крестцово-копчиковому сочленению. Он равен 11 см.
Поперечный размер - между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10,5 см.
Плоскость выхода малого таза в отличие от других плоскостей малого таза состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Она проходит спереди через нижний край лонной дуги, по бокам - через внутренние поверхности седалищных бугров и сзади - через верхушку копчика.
В плоскости выхода различают следующие размеры.
Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. Он равен 9,5 см. Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.
Поперечный размер - между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров. Он равен 11 см.
Все прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, в области же крестца расходятся. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии.
Угол наклонения таза - пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта- при положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и колеблется от 45 до 55°. Он может быть уменьшен, если попросить женщину, лежащую на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона, или, наоборот, увеличен, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза достигается также в том случае, если женщина принимает положение полусидя или положение на корточках.
Исследование таза. В акушерстве исследование таза очень важно, так как строение и размеры таза имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют неопреодолимые препятствия для них.
Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяет судить о строении таза.
Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний - верхушке крестца. При исследовании большого таза производят пальпацию остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей.
Измерение таза имеет наиболее важное значение из всех методов исследования таза. Зная размеры таза, можно судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самопроизвольных родов при данной форме и размерах таза. Большинство внутренних размеров таза недоступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза.
Измерение таза производят специальным инструментом - тазомером. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки; их прикладывают к местам, расстояние между которыми подлежит измерению. Для измерения поперечного размера выхода таза сконструирован тазомер с перекрещивающимися ветвями.
При измерении таза женщина лежит на спине с обнаженным животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа от беременной лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера, и отмечают по шкале величину искомого размера.
Обычно измеряют четыре размера таза: три поперечных и один прямой.
1. Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Пуговки тазомера прижимают к наружным краям перед-неверхних остей. Размер этот обычно равняется 25-26 см.
2. Distantia chstarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. После измерения distantia spinarum пуговки тазомера передвигают с остей по наружному краю гребня подвздошных костей до тех пор, пока не определят наибольшее расстояние; это расстояние и есть distantia cristarum; оно в среднем равняется 28-29 см.
3. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей. Отыскивают наиболее выдающиеся точки больших вертелов и прижимают к ним пуговки тазомера. Этот размер равен 31-32 см.
Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. Например, в норме разница между ними равна 3 см; разница менее 3 а указывает на отклонение от нормы в строении таза.
4. Conjugata externa - наружная конъюгата, т.е. прямой размер таза Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедреннои и коленном суставах, вышележащую вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находите между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня (надкрестцовая ямка совпадает с верхним углом крестцового ромба).
Верхненаружный край симфиза определяется легко; для уточнения расположения над крестцовой ямки скользят пальцами по остистым отросткам поясничных позвонков по на правлению к крестцу; ямка легко определяете осязанием под выступом остистого отростка последнего поясничного позвонка. Наружна конъюгата в норме равна 20-21 см.
Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить размере истинной конъюгаты. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Например, если наружная конъюгат равна 20 см, то истинная конъюгат равна 11 см;
Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгаты не всегда точно соответствует 9 см. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называется расстояние о нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят с соблюдением всех правил асептики и антисептики II и III пальцы вводят во влагалище, IV и V сгибают, тыл их упирается в промежность. Введенные во влагалище пальцы фиксируют на верхуше мыса, а ребром ладони упираются в нижний край симфиза. После этого II пальцем другой руки отмечают место соприкосновение исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая II пальца от намеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают, и ассистент измеряет тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки II пальца до точки, соприкасающейся с нижним краем симфиза.
Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднее 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагоналъной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.
Измерить диагональную конъюгату удается не всегда, потому что при нормальных размерах таза мыс не достигается или прощупывается с трудом. Если концом вытянутого пальца мыса нельзя достигнуть, объем данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Поперечные размеры таза и наружную конъюгату измеряют у всех без исключения беременных и рожениц.
Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры данной полости.
Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в сторону и подтянуты к животу.
Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика. Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть 1,5 см (учитывая толщину тканей). В нормальном тазу прямой размер равен 9,5 см. Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной величине нужно прибавить 1 - 1,5 см, учитывая толщину мягких тканей, находящихся между пуговками тазомера и седалищными буграми. Поперечный размер выхода нормального таза составляет 11 см.
Известное клиническое значение имеет определение формы лобкового угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100°. Форму лобкового угла определяют следующим приемом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижнему краю симфиза. Расположение пальцев позволяет судить о величине угла лобковой дуги.
Косые размеры таза приходится измерять при кососуженном тазе. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры:
1) расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости другой стороны и наоборот;
2) расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей;
3) расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передневерх-них остей.
Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.
При необходимости получить дополнительные данные о размерах таза, в соответствии его величине головки плода, деформациях костей и их соединений проводят рентгенологическое исследование таза (по строгим показаниям). Рентгенопельвиометрию осуществляют в положении женщины лежа на спине и на боку, что позволяет установить форму крестца, лобковых и других костей; специальной линейкой определяют поперечные и прямые размеры таза. Измеряют также головку плода и на этом основании судят о соответствии ее величины размерам таза. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить по результатам ультразвукового исследования.
При наружном тазоизмерении трудно учесть толщину костей таза. Известное значение имеет измерение сантиметровой лентой окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьева). Средняя величина этой окружности 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерения большого таза.
Головка доношенного плода.