Для осуществления специфической функ­ции надзора за генетическим постоянством внутренней среды, сохранения биологичес­кой и видовой индивидуальности в организме человека существует иммунная система . Эта система достаточно древняя, ее зачатки обна­ружены еще у круглоротых.

Принцип действия иммунной системы ос­нован на распознавании «свой-чужой», а также постоянной рециркуляции, воспроизводстве и взаимодействии ее клеточных элементов.

Структурно-функциональные элементы иммунной системы

Иммунная система - это специализирован­ная, анатомически обособленная лимфоидная ткань.

Она разбросана по всему организму в виде различных лимфоидных образований и отдельных клеток. Суммарная масса этой ткани составляет 1-2 % от массы тела.

А натомо-физиологический принцип устройства иммунной системы - органно-циркуляторный.

В ана­ томическом плане иммунная система под­ разделена на центральные и периферические органы.

К центральным органам иммунитета относятся

костный мозг

тимус (вилочковая железа),

Периферические органы:

 Инкапсулированные органы : селезёнка, лимфатические узлы.

 Неинкапсулированная лимфоидная ткань .

 Лимфоидная ткань слизистых оболочек (MALT - Mucosal–Аssociated Lymphoid Tissue). В том числе:

 Лимфоидная ткань, ассоциированная с ЖКТ (GALT - Gut–Associated Lymphoid Tissue) - миндалины, аппендикс, пейеровы бляшки, а также субпопуляция внутриэпителиальных лимфоцитов слизистой оболочки ЖКТ.

 Лимфоидная ткань, ассоциированная с бронхами и бронхиолами (BALT - Bronchus–Associated Lymphoid Tissue), а также внутриэпителиальные лимфоциты слизистой оболочки дыхательной системы.

 Лимфоидная ткань, ассоциированная с женскими половыми путями (VALT - Vulvovaginal–Associated Lymphoid Tissue), а также внутриэпителиальные лимфоциты их слизистой оболочки.

 Лимфоидная ткань, ассоциированная с носоглоткой (NALT - Nose–Associated Lymphoid Tissue), а также внутриэпителиальные лимфоциты её слизистой оболочки.

 Субпопуляции лимфоцитов печени, которые в качестве лимфоидного барьера «обслуживают» кровь воротной вены, несущей все всосавшиеся в кишечнике вещества.

 Лимфоидная подсистема кожи (SALT – Skin-Associated Lymphoid Tissue) диссеминированные внутриэпителиальные лимфоциты и региональные лимфатические узлы и сосуды лимфодренажа.

 Лимфоидная подсистема мозга, включающая различные субпопуляции лимфоцитов и других иммуноцитов.

 Периферическая кровь - транспортно–коммуникационный компонент иммунной системы.

Таким образом, вполне оправдано выделение локальных иммунных подсистем слизистых оболочек, также как и мозга, печени, кожи и других тканей.

В каждой ткани популяции лимфоцитов и других иммуноцитов имеют свои особенности. Более того, миграция лимфоцитов в определённую ткань зависит от экспрессии на мембране так называемого homing–Рц (home - дом, место «прописки» лимфоцита).

С функциональной точки зрения можно вы­делить следующие органы иммунной системы:

воспроизводства и селекции клеток им­мунной системы (костный мозг, тимус);

контроля внешней среды или экзогенной интервенции (лимфоидные системы кожи и слизистых);

контроля генетического постоянства внутренней среды (селезенка, лимфатические узлы, печень, кровь, лимфа).

Основными функциональными клетками являются 1) лимфоциты . Их число в организме достигает 10 12 . Кроме лимфоцитов, к числу функциональных клеток в составе лимфоидной ткани относят

2) мононуклеарные и гранулярные лейкоциты, тучные и дендритные клетки . Часть клеток сосредоточена в отдельных органах им­мунной системы, другие - свободно перемеща­ются по всему организму.

В настоящее время огромное внимание уделяется роли иммунной системы слизистых оболочек в резистентности организма прежде всего к различным инфекционным агентам. За последние 20 лет накоплены обширные знания о структуре и функции иммунной системы слизистых, ее взаимодействии с интегральной иммунной системой и физиологической микрофлорой, способности мукозальной иммунной системы вырабатывать толерантность на одни антигены и одновременно развивать иммунный ответ на другие.

В процессе формирования представлений об эндоэкологии человека пришло убеждение, что одним из важнейших условий сохранения здоровья является правильное развитие физиологической микрофлоры слизистых в раннем постнатальном периоде, ее последующее первостепенное значение в становлении мукозальной иммунной системы и их постоянное взаимодействие на протяжении всей жизни индивидуума.

Известно, что в пище, которую мы потребляем, в воде и в воздухе, содержится большое количество различного рода экзогенных бактерий, которые при попадании в организм могут вызвать его заболевание. Первым барьером, который принимает на себя основной удар при контакте с этими микроорганизмами, является поверхность слизистых оболочек нашего организма: полости носа, дыхательных путей, пищеварительного тракта, мочеполовых путей и др.

Существует большое количество неспецифических и специфических механизмов, которые берут участие в предотвращении заболевания. Неспецифические факторы защиты включают механизмы, которые влияют на рост микроорганизмов или их способность прикрепляться к поверхности эпителия и проникать через него в организм. Слюна, желудочный сок, желчь, слизь, перистальтика кишок - все это относится к неспецифическим факторам, которые помогают под¬держивать гомеостаз организма.

Иммунная система слизистых оболочек, так же как и интегральная иммунная система, делится на врожденный (неспецифический) иммунитет и приобретенный (специфический или адаптивный) иммунитет.

Гуморальное и клеточное звенья факторов врожденного (неспецифического) иммунитета представлены ниже.

Врожденный (неспецифический) иммунитет.

1.Гуморальное звено.

Барьерные белки (мукус)-муцины

Дефензины α

Дефензины β

Кателицидины

• коллектины А и Д
• фиколины (L, M, H, P) Лизоцим Лактоферин Липокалины Ингибиторы протеаз
• α2-макроглобулин, серпин, цистатин С
• SLPI, SKALP/elafin

Цитокины

2.Клеточное звено.

• Дендритные клетки
• Моноциты/макрофаги
• Интраэпителиальные Т-лимфоциты
• Нейтрофилы
• Тучные клетки
• Эозинофилы
• Естественные киллеры

Подсчитано, что в совокупности гуморальное звено сегодня насчитывает более 700 представителей, в целом имеющих огромный защитный потенциал.

Клеточное звено врожденного иммунитета слизистых представлено клетками, входящими в состав интегральной иммунной системы, за исключением интраэпителиальных Т-лимфоцитов, об особенностях которых будет сказано ниже.

В настоящем обзоре основное внимание будет уделено современным представлениям о струк¬туре и функции специфического (приобретенного) иммунитета слизистых кишечника.

Большинство антигенов поступают в организм через поверхность слизистых, и прежде всего, слизистой кишечника. Кишечник-ассоциированная лимфоидная ткань (GALT – gut-associated lymphoid tissue) содержит приблизительно 80% В-клеток всей иммунной системы (т.е. около 1010 клеток на 1 метр кишечника – Brandtzaeg et al., 1989). Количество IgА, которое продуцируется ежедневно и проходит через просвет кишечника у взрослых в виде секреторного IgА составляет 40мг/кг (Conley a . Delacroix , 1987). Число Т-лимфоцитов и антигенпрезентирующих клеток в кишечнике вместе составляет около 60% общей популяции иммуноцитов (Ogra et al., 1999).

Несколько десятилетий тому назад было показано, что слизистые желудочно-кишечного, бронхиального и назо-фарингеального трактов содержат лимфоидные скопления, которые получили название мукоза-ассоциированная лимфоидная ткань (MALT – mucosa-associated lymphoid tissue). В последующем описали свойства, характерные для желудочно-кишечного и респираторного трактов более подробно, и разделили их, описав общие признаки и указав на существование признаков, которые их отличают. Таким образом, сегодня можно говорить, по крайней мере, о трех главных участках мукозальной лимфоидной ткани, которые получили соответствующие названия: лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником (GALT); лимфоидная ткань, ассоциированная с носоглоткой (NALT - nasal-associated lymphoid tissue); лимфоидная ткань, ассоциированная с бронхами (BALT – bronchus- associated lymphoid tissue) (Kiyono H. yet al., 2004; Kunisawa et al., 2005). Скопления лимфоидной ткани, расположенные в разных областях организма, имеют достаточно много общего в своей клеточной организации, например, наличие дискретных Т- и В-клеточных областей, однако, каждое из этих лимфоидных скоплений имеет и свои особенности. Следует упомянуть еще об одном определении. Необходимо отметить, что в рамках этих лимфоидных скоплений иммунный ответ реализуют представители иммунной системы: Т- и В-клетки, их популяции и субпопуляции, обеспечивая реализацию иммунного ответа на территории лимфоидной ткани слизистых оболочек; эти структуры получили название мукоза-ассоциированная иммунная система (MAIS – mucosa-associated immune sуstem).

Мукоза-ассоциированная иммунная система характеризуется следующими признаками:

• Специализированными эпителиальными клетками для специфического захвата антигена, т.н. М-клетки.
• Скоплением В-лимфоцитов, напоминающих по своей структуре фолликул.
• Наличием интрафолликулярных областей, где преимущественно расположены Т-лимфоциты вокруг высокоэндотелиальных венул (high endothelial venule)..
• Наличием В-лимфоцитов – предшественников IgA-секретирующих плазматических клеток, которые примируются на территории фолликулов.
• Способностью предшественников IgA-продуцирующих клеток мигрировать через лимфу в региональные лимфатические узлы и далее распространяться по lamina propria всех ор-ганов, имеющих слизистую оболочку.

Слизистые оболочки имеют общую поверхность более 400 м2 (тогда как кожа -1,8 м2), а их иммунная система разделена на две зоны: индуктивную и эффекторную. В индуктивной зоне происходят процессы иммунологического распознавания, презентации антигена и формируется популяция антигенспецифических лимфоидных клеток.

В эффекторной зоне продуцируется секреторный IgA (sIgA) и накапливаются эффекторные Т-лимфоциты, обеспечивающие клеточно-опосредованные формы защиты поверхности слизи-стых оболочек.

В зависимости от места проникновения в организм, антиген распознается в индуктивной зоне соответствующего участка иммунной системы слизистой (GАLТ, NALT или BALT). Примированные Т- и В-лимфоциты мигрируют в регионарный лимфатический узел, затем через грудной лимфатический проток и циркулирующую кровь расселяются в эффекторных зонах всех представителей общей мукозальной иммунной системы, где и реализуют свои защитные функции.

Большинство антигенов попадают в организм ингаляционным путем и через пищеварительный канал, где и происходит их первичный контакт с лимфоретикулярной тканью этих органов. Лимфоретикулярная ткань бронхов и кишок составляет значительную часть всей иммунной системы слизистых оболочек. Антигенная стимуляция, независимо от того, где она произошла, в кишках или в бронхах, ведет к последующей диссеминации антигенспецифиче-ских В- и Т-лимфоцитов во все эффекторные участки слизистых оболочек, включая желудок, кишечник, дыхательные и мочеполовые пути, а также различные секреторные железы.

В барьерных тканях (слизистые и кожа) расположена многоуровневая система защиты организма от чужеродных инфекционных и химических агентов, получившая название «мукозоассоциированная лимфоидная ткань» (МАЛТ). Она включает в себя гуморальные факторы и клетки врожденного и адаптивного иммунитета, а также неиммунные механизмы защиты. Одним из важных компонентов защиты барьерных тканей является микробиота, комменсалы которой, с одной стороны, осуществляют метаболическую функцию и прямую противопатогенную активность, а с другой - постоянно стимулируют МАЛТ на разных уровнях и, таким образом, поддерживают иммунитет барьерных тканей в состоянии «тлеющей» активации и готовности к быстрому ответу на вторжение чужеродных организмов или веществ. Антибиотики, являясь одними из наиболее часто назначаемых лекарственных препаратов, нарушают количество, состав и активность симбиотических микроорганизмов. Как следствие, происходит ослабление иммунитета барьерных тканей, что способствует заселению слизистых и кожи патогенными микроорганизмами и, в частности, их антибиотикорезистентными штаммами. Осознание этого факта требует изменения тактики назначения антибиотиков и введения дополнительных лекарственных препаратов с целью поддержания активности МАЛТ. Препаратами - кандидатами на дополнение к этиотропной противоинфекционной терапии являются паттерны симбиотических микроорганизмов (microbial-associated molecular patterns (МАМР)) или, что более реально с точки зрения фармакологии, их минимальные биологически активные фрагменты (МБАФ).

Ключевые слова: мукозальный иммунитет, микробиота, антибиотики, иммуносупрессия, инфекции, антибиотикорезистентность, иммуномодуляция, заместительная терапия.

Для цитирования: Козлов И.Г. Микробиота, мукозальный иммунитет и антибиотики: тонкости взаимодействия // РМЖ. 2018. №8(I). С. 19-27

Microbiota, mucosal immunity and antibiotics: the fineness of the interaction
I.G. Kozlov

D. Rogachev National Medical Research Center for Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow

There is a multi-level system for protecting the body from foreign infectious and chemical agents, known as «mucosa-associated lymphoid tissue» (MALT), in the barrier tissues (mucosa and skin). It includes humoral factors and cells of congenital and adaptive immunity, as well as non-immune defense mechanisms. One of the important components of protecting barrier tissues is the microbiota, whose commensals, on the one hand, carry out metabolic function and direct anti-pathogenic activity, and, on the other hand, constantly stimulate MALT at different levels and, thus, support the immunity of barrier tissues in the state of «smoldering activation” and readiness for a rapid response to the invasion of foreign organisms or substances. Antibiotics, being one of the most frequently prescribed medications, disrupt the number, composition and activity of symbiotic microorganisms. As a consequence, the immunity of barrier tissues is weakened, which contributes to the colonization of mucous and skin by pathogenic microorganisms and, in particular, their antibiotic-resistant strains. Awareness of this fact requires a change in the tactics of prescribing antibiotics and the introduction of additional medications to maintain MALT activity. Candidate drugs to supplement etiotropic anti-infective therapy are microbial-associated molecular patterns (MAMP) or, that is more real from the pharmacologycal point of view, their minimal biologically active fragments (MBAF).

Key words: mucosal immunity, microbiota, antibiotics, immunosuppression, infections, antibiotic resistance, immunomodulation, replacement therapy.
For citation: Kozlov I.G. Microbiota, mucosal immunity and antibiotics: the fineness of the interaction // RMJ. 2018. № 8(I). P. 19–27.

Обзорная статья посвящена тонкостям взаимодействия микробиоты, мукозального иммунитета и антибиотиков

Введение

Иммунология в первые два десятилетия ХХI в. продолжала радовать многочисленными открытиями, целый ряд которых имел практическую направленность и позволил расшифровать патогенез многих заболеваний, понять механизмы действия некоторых часто используемых лекарственных препаратов. В этот промежуток времени наибольший интерес с точки зрения практической медицины представляют результаты трех взаимопересекающихся направлений фундаментальных исследований, а именно изучение мукозального иммунитета (иммунитет барьерных тканей) и открытие сигнальных рецепторов врожденного иммунитета (pattern-recognition receptors - PRR), характеристика нормальной микрофлоры (микробиоты) и описание ее взаимодействия с барьерным иммунитетом, а также последствия применения антибиотиков на систему мукозальный иммунитет/микробиота.

Мукозальный иммунитет и сигнальные рецепторы врожденного иммунитета

На протяжении всего развития иммунологии мукозальный иммунитет (иммунитет слизистых и кожи, иммунитет барьерных тканей) привлекал внимание исследователей и особенно врачей. Это обусловлено тем, что подавляющее большинство иммунных ответов происходит именно в барьерных тканях, которые находятся под непрерывной антигенной нагрузкой вследствие попыток проникновения в организм патогенных микроорганизмов и ксенобиотиков (посторонних или чужеродных веществ с иммуногенными свойствами).
При этом вполне физиологические иммунные реакции, направленные на поддержание гомеостаза организма, почти всегда сопровождаются воспалительным ответом (собственно воспаление является неотъемлемой частью успешной реализации иммунитета) и другой негативной с точки зрения пациента симптоматикой, что приводит его к необходимости искать помощи у врача. Насморк, кашель, боль в горле, диарея и диспепсия, воспаление кожных покровов, с одной стороны, и аллергические реакции, с другой, – возникновение всех этих проблем не обходится без участия мукозального иммунитета, они являются наиболее частыми причинами обращения к врачам различных специальностей. Как ни странно, несмотря на разную локализацию и достаточно разные проявления, в основе патогенеза всех этих состояний (и многих других) лежат одни и те же механизмы активации мукозального иммунитета.
Иммунитет слизистых реализуется через единую структурированную систему, получившую название «мукозоассоциированная лимфоидная ткань» (МАЛТ) (mucosa-associated lymphoid tissue - MALT). Структуризация МАЛТ идет по этажам в зависимости от того, где анатомически размещается та или иная барьерная ткань:
TALT - носоглотка, евстахиева труба, ухо.
NALT - носовая полость, рот и ротоглотка, конъюнктива.
BALT - трахея, бронхи, легкие, грудные железы (у женщин).
GALT - 1) пищевод, желудок, тонкий кишечник;
2) толстый кишечник и проксимальные отделы урогенитального тракта; дистальные отделы урогенитального тракта.
SALT - кожа (дерма).
МАЛТ - это самая большая часть иммунной системы, где на общей площади 400 м 2 располагаются около 50% иммунокомпетентных клеток. Здесь представлены клетки как врожденного иммунитета, так и приобретенного. Кроме клеток в МАЛТ сконцентрированы и другие механизмы защиты .
В любой части МАЛТ механизмы защиты имеют сходную организацию (хотя есть и различия между этажа-
ми) :
Верхний «инертный» барьер представляет собой слой слизи или, в случае кожи, «сухой» слой, состоящий из кератина. Основные защитные факторы, представленные на этом уровне, - это физический барьер, противомикробные пептиды, секреторный IgA, компоненты системы комплемента и микробиота. Очевидно, что инертность этой структуры весьма условна, т. к. здесь постоянно протекают активные реакции киллинга микроорганизмов и множество биохимических процессов метаболической направленности.
Эпителиальный пласт долгое время рассматривался только как физический барьер. Сегодня подобное представление существенно изменилось. Во-первых, было установлено, что эпителиальные клетки экспрессируют отвечающие за взаимодействие с микроорганизмами рецепторы, которые способны запускать активацию этих клеток с последующей продукцией противомикробных пептидов, а также каскадом регуляторных молекул (цитокинов) и экспрессией на эпителиоцитах корецепторов для клеток иммунной системы. Во-вторых, в составе «непроницаемого» эпителиального пласта были обнаружены дендритные клетки (преимущественно ротовая полость, дыхательная система, урогенитальный тракт, кожа) и multifold, или М-клетки (тонкий кишечник, миндалины, аденоиды), осуществляющие контролируемый перенос через барьер внутрь организма чужеродного материала. Этот контролируемый «трафик» необходим для поддержания в «тонусе» барьерного иммунитета и оповещения иммунной системы об изменяющемся окружении (например, о дисбалансе микробиоты или о попадании на слизистые и кожу патогенных микроорганизмов). Иначе говоря, иммунная система барьерных тканей находится все время в состоянии «тлеющей» активации, что позволяет ей быстро и эффективно реагировать на агрессию .

Подэпителиальная рыхлая соединительная ткань lamina propria (собственная пластинка), где диффузно, в высокой концентрации располагаются клетки врожденного иммунитета: несколько популяций дендритных клеток, макрофаги, естественные киллеры, гранулоциты, лимфоциты врожденного иммунитета и т. д. .
Под эпителием в lamina propria находятся так называемые «изолированные лимфоидные фолликулы», которые являются представительством адаптивного иммунитета в барьерных тканях. Эти фолликулы имеют четкую организацию с Т- и В-клеточными зонами и герминативным центром. Т-клеточные зоны содержат практически все субпопуляции αβTCR CD4+ T-хелперов (Th1, Th2 и Th17), продуцирующие ИЛ-10 Т-регуляторные клетки, CD8+ T-эффекторы. В составе В-клеточных зон преобладают В-лимфоциты, секретирующие IgA. Именно в эти фолликулы дендритные клетки и М-клетки доставляют антигенный материал, инициируя адаптивный иммунный ответ. Адаптивная иммунная система барьерных тканей тесно связана с регионарными лимфатическими образованиями: пейеровыми бляшками, аппендиксом, миндалинами и т. д., которые позволяют перевести иммунный ответ с местного уровня на системный .
Таким образом, МАЛТ обеспечивает многоуровневую защиту организма от проникновения патогенов и чужеродных веществ: от «пассивной» гуморальной, через активный антиген-неспецифический врожденный иммунитет, к высокоспецифическому адаптивному иммунитету, с возможностью перехода с местного уровня на системный.
Помимо единой структурной организации, описанной выше, существует еще одна особенность, делающая МАЛТ отдельной (и даже почти автономной в некотором смысле) подсистемой в рамках общего иммунитета. Это так называемый «закон хоминга МАЛТ». В соответствии с этим законом активация адаптивного иммунитета в какойлибо части МАЛТ приводит к формированию пула антиген-специфических клеток, часть которого остается в месте начала иммунного ответа, а другая выходит в системный кровоток и расселяется (хоминг) только в другие компартменты МАЛТ. Например, если проникновение патогена произошло в кишечнике (GALT), то через некоторое время секретирующие патоген-специфические IgA В-лимфоциты можно будет обнаружить в бронхолегочных лимфатических фолликулах lamina propria (BALT). За счет этого механизма формируется глобальная защита всех барьерных тканей.
Интерес к открытию и характеристике сигнальных рецепторов врожденного иммунитета (signal pattern-recognizing receptor - sPRR) обусловлен не только Нобелевской премией в области биологии и медицины 2011 г., но и важными прикладными аспектами: от понимания, как в организме осуществляются первые события противоинфекционной защиты, до создания новых лекарств для терапии хронических воспалительных, аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваний.
sPRR являются основными рецепторами, осуществляющими связь между клетками врожденного иммунитета и другими клетками организма, включая нелимфоидные клетки и клетки адаптивного иммунитета. Они объединяют воедино все компоненты иммунной системы и координируют ее деятельность. С помощью этих рецепторов врожденный иммунитет распознает высококонсервативные структурные молекулы, имеющиеся у больших таксономических групп микроорганизмов (табл. 1).

Эти молекулы получили название «патоген-ассоциированных молекулярных образов» (patogen-associated molecular patterns - PAMP). Наиболее известными PAMP являются бактериальный липополисахарид (ЛПС) (Грам(-) - грамотрицательные бактерии), липотейхоевые кислоты (Грам(+) - грамположительные бактерии), пептидогликан (ПГ) (грамотрицательные и грамположительные бактерии), маннаны, бактериальная ДНК, двуспиральная РНК вирусов, глюканы грибов и т. д. .
Рецепторы врожденного иммунитета, которые отвечают за распознавание РАМР, были названы «образ-распознающими» (pattern-recognition receptors - PRR) . По функции их можно разделить на две группы: эндоцитозные и сигнальные. Эндоцитозные PRR (маннозные
рецепторы и рецепторы-мусорщики) в иммунологии известны достаточно давно - они обеспечивают процессы фагоцитоза с последующей доставкой патогена к лизосомам (начало адаптивного иммунного ответа).
Среди sPRR наибольшее значение имеют три семейства: Toll-подобные (TLR), NOD-подобные (NLR) и RIG-подобные рецепторы (RLR). Последние два семейства включают по 2 представителя PRR (NOD-1 и -2; RIG-1 и MDA-5), локализованных внутриклеточно и формирующих механизм «оповещения о несанкционированном прорыве» бактериального (NLR) или вирусного (RLR) патогена внутрь клетки или «побега» его из фаголизосомы .
Наиболее изученными из sPRR являются Toll-подобные рецепторы (TLR). Данные рецепторы впервые были
описаны у дрозофил, у которых они, с одной стороны, отвечают за эмбриональное развитие, а с другой - обеспечивают антигрибковый иммунитет . Сегодня у млекопитающих и человека охарактеризованы 15 TLR, которые расположены на мембране, в эндосомах или в цитоплазме клеток, осуществляющих первую линию защиты (нейтрофилы, макрофаги, дендритные, эндотелиальные и эпителиальные клетки кожных и слизистых покровов) .
В отличие от отвечающих за фагоцитоз эндоцитозных PRR, взаимодействие ТLR с соответствующим РАМР не сопровождается поглощением патогена, но приводит к изменению экспрессии большого количества генов и, в частности, генов провоспалительных цитокинов, которая опосредуется через последовательную активацию адапторных белков (например, MyD88), протеинкиназ (например, IRAK-4) и транскрипционных факторов (например, NF-κB) .
На уровне организма активация синтеза и секреции провоспалительных цитокинов (интерлейкины (ИЛ) -1, -2, -6, -8, -12, фактор некроза опухолей альфа (ФНО-α), интерферон-γ, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) вызывает развитие воспалительной реакции с подключением всех имеющихся систем защиты от инфекционных агентов. На клеточном уровне эффект реализуется в трех направлениях. Во-первых, происходят активация самих клеток, несущих sPRR, и значительное усиление их защитного потенциала (продукция противомикробных пептидов и комплемента, фагоцитоз, переваривающая активность, продукция активных форм кислорода). Во-вторых, уже имеющиеся антиген-специфические клетки адаптивного иммунитета переходят в активированное состояние и усиливают свои эффекторные функции. В частности, зрелые В-лимфоциты увеличивают продукцию иммуноглобулинов (sIgA) и становятся более чувствительными к антигенной стимуляции, а Т-эффекторы наращивают киллерные функции. И, в‑третьих, происходят активация (прайминг) наивных лимфоцитов и подготовка их к началу адаптивного иммунного ответа .
Именно через sPRR барьерный эпителий и мукозальные дендритные клетки распознают на ранних стадиях попытки инвазии микроорганизмов. Через эти же рецепторы клетки врожденного и адаптивного иммунитета подслизистого слоя или собственно дермы реагируют на уже проникшие через барьер патогены. Для реализации эффекта с sPRR не требуется пролиферации клеток и формирования антиген-специфического клона (необходимых при адаптивном иммунном ответе), и эффекторные реакции после распознавания данными рецепторами РАМР наступают немедленно. Этот факт объясняет высокую скорость врожденных иммунных механизмов элиминации патогена .

Микробиота: иммунологические механизмы симбиоза

Именно с исследованием микробиоты или совокупности микроорганизмов (нормофлора, комменсалы), обитающих в макроорганизме и находящихся с ним в симбиозе, возникла концепция «суперорганизма» как межвидового единого целого .

Состав

Микробиота присутствует у любого многоклеточного организма, и ее состав специфичен для каждого вида организмов. Существуют различия и внутри вида в зависимости от условий жизни и особенностей питания отдельных особей.
У человека микробиота насчитывает более 1000 видов микроорганизмов (бактерий, вирусов, грибов, гельминтов, простейших), хотя в точности этот параметр оценить весьма затруднительно (т. к. многие виды не высеваются, и оценка проведена на основании многопараметрического параллельного секвенирования ДНК) . Объем микробиоты оценивается в 1014 клеток, что в 10 раз больше количества клеток в организме человека, а количество генов в микробиоте в 100 раз больше, чем у хозяина .
Количество и состав микробиоты на различных этажах МАЛТ также существенно отличаются. Наиболее бедная микробиота выявляется в нижних отделах дыхательного тракта и дистальных отделах урогенитального тракта (раньше считалось, что они стерильны, однако последние исследования показывают присутствие нормофлоры и там) . Самая большая микробиота населяет тонкий и толстый кишечник, и она является наиболее исследованной.
В микробиоте кишечника, безусловно, преобладают бактерии, а среди них - анаэробы, относящиеся к родам Firmicutes (95% Clostridia) и Bacteroides . Представители родов Proteobacteria, Actinobacteria, Verrucomicrobia и Fusobacteria представлены в значительно меньшей степени . Бактерии в кишечнике существуют в двух состояниях, образуя мозаичную межвидовую биопленку в верхней части слизистого слоя или находясь в планктонной форме в пристеночной части просвета. Считается, что состав и количество кишечной микрофлоры достаточно стабильны и поддерживаются как за счет межвидового сдерживания, так и за счет воздействий со стороны макроорганизма .

Функции

Как уже упоминалось, микробиота и макроорганизм находятся в симбиотических отношениях . Иногда эти отношения носят весьма экзотический характер. Например, микроорганизмы вида Vibrio fischeri образуют колонии и формируют флуоресцентный «фонарь» у глубоководного гавайского кальмара .
Стандартный симбиоз микробиоты и макроорганизма основан на взаимной выгоде: хозяин «предоставляет» микроорганизмам место обитания и питание, а микроорганизм защищает хозяина от экспансии другими микроорганизмами (инфекции), обеспечивает его некоторыми нутриентами, а также облегчает переваривание компонентов пищи . Среди наиболее значимых полезных свойств микробиоты можно выделить следующие:
метаболизм нерасщепляемых углеводов и обеспечение хозяина энергоносителями (АТФ);
участие в метаболизме жирных и желчных кислот;
синтез витаминов, к которому не способны клетки макроорганизма;
прямая конкуренция с патогенными микроорганизмами и предотвращение колонизации ими кишечного тракта хозяина;
стимуляция мукозального иммунитета хозяина.

Взаимодействие микробиоты и МАЛТ

Исходно считалось, что иммунная система хозяина просто игнорирует присутствие симбиотических микроорганизмов . В пользу этой точки зрения свидетельствует организация первой линии защиты - «пассивного» барьера, покрывающего эпителий . Он состоит из двух слоев, верхнего - более жидкого и текучего и нижнего - более плотного. В норме биопленка из комменсалов располагается в верхнем слое, что должно исключать контакт микроорганизмов с эпителием. Кроме того, эпителий синтезирует противомикробные пептиды, способные диффундировать в слой слизи и создавать градиент концентрации . На определенном уровне слизистого слоя эта концентрация становится достаточной, чтобы напрямую лизировать бактерии, пытающиеся проникнуть через барьер. Дополнительным, и не менее эффективным, защитным от инвазии механизмом является транслокация через эпителий в слизистый слой секреторного IgA (sIgA), в составе которого обнаруживаются антитела против микроорганизмов нормофлоры . Очевидно, sIgA также распределяется по градиенту концентрации и, на определенном уровне слизистого слоя «облепляя» бактерии, останавливает их прохождение в нижележащее пространство.
Другая точка зрения предполагает, что в процессе эволюции развились механизмы, обеспечивающие толерантность иммунной системы хозяина к микробиоте. В пользу этой точки зрения говорит и временной фактор появления микробиоты с первых секунд жизни хозяина, когда его иммунная система еще не имеет полного арсенала для того, чтобы отличить свое от чужого, т. е. микробиота воспринимается иммунной системой как нечто свое .
На сегодняшний день нет абсолютного понимания всех тонкостей взаимодействия МАЛТ: представление о микробиоте и обе предыдущие концепции частично могут быть справедливыми. Однако многочисленные исследования иммунитета животных-гнотобионтов (лабораторные животные, которых с рождения содержат в стерильных условиях), животных-нокаутов (лабораторные животные, у которых селективно выключен тот или иной ген иммунного ответа) и животных, получавших длительные курсы антибиотиков широкого спектра действия, позволили экспериментально обосновать, как принципиально происходит это взаимодействие.
Наличие в составе sIgA антител к симбиотическим микроорганизмам свидетельствует, что, несмотря на слизистый механический барьер, они сами или их компоненты контактируют с МАЛТ и индуцируют гуморальные адаптивные иммунные ответы . Причем, судя по определяемым постоянно титрам этих антител, данное событие является далеко не редким, а отсутствие нормофлоры приводит к снижению продукции sIgA и размера пейеровых бляшек, где располагаются плазматические клетки, его синтезирующие .
Более того, как было убедительно продемонстрировано, компоненты клеточной стенки и внутреннего содержимого комменсалов хорошо распознаются sPRR (TLR и NOD) , экспрессируемыми эпителием и клетками врожденного иммунитета, и необходимы для:
активации продукции слизи и противомикробных пептидов эпителиальными клетками, а также уплотнения межклеточных контактов, что делает эпителиальный пласт менее проницаемым ;
развития изолированных лимфатических фолликулов lamina propria , необходимых для осуществления эффективного адаптивного иммунитета ;
сдвига Th1/Th2 баланса в сторону Th1 (адаптивный клеточный иммунитет, препятствующий гиперактивации проаллергенного адаптивного гуморального ответа) ;
формирования местного пула Th17-лимфоцитов, которые отвечают за активность нейтрофилов и их своевременное включение в антибактериальную защиту МАЛТ, а также за переключение классов иммуноглобулинов в В-лимфоцитах ;
синтеза и накопления в макрофагах МАЛТ про-ИЛ-1 и про-ИЛ-18, что существенно ускоряет иммунный ответ при попытке проникновения патогенов (требуется только процессинг этих цитокинов в активную форму) .
В связи с тем, что компоненты не только патогенов, но и нормофлоры способны взаимодействовать с сигнальными рецепторами врожденного иммунитета, была предложена ревизия термина «PAMP». Ряд авторов предлагает заменить первую букву «Р» (от «pathogen») на букву «М» (от «microbe»). Таким образом, «PAMP» превращаются в «МAMP» .
Учитывая постоянное присутствие микрофлоры и взаимодействие ее или
ее компонентов с sPRR и исходя из «провоспалительной» направленности этих
рецепторов и их сигнальных путей, вполне очевидно было бы ожидать, что микробиота должна индуцировать непрерывный воспалительный ответ в МАЛТ и развитие тяжелых заболеваний. Однако этого не происходит. Напротив, отсутствие нормофлоры вызывает такие заболевания или по крайней мере тесно с ними связано. Почему так происходит, до конца остается неясным, но существуют факты, свидетельствующие о иммуносупрессивном/толерогенном эффекте микробиоты. Например, полисахарид А одного из главных составляющих микробиоты - Bacteroides fragilis способен, соединяясь с TLR-2 на клетках врожденного иммунитета, блокировать их провоспалительную активность . Кроме того, наличие микробиоты приводит к «хронической» активации комменсал-специфических Т-регуляторных клеток (Treg и Tr1) и продукции ими главного антивоспалительного цитокина - ИЛ-10 . Но этих механизмов явно недостаточно для объяснения парадоксальных различий в результатах взаимодействия с МАЛТ микробиоты и патогенов .
Таким образом, несмотря на оставшиеся вопросы, можно с уверенностью утверждать, что микробиота непрерывно сигнализирует МАЛТ о своем состоянии и поддерживает барьерный иммунитет в состоянии активации без генерации воспалительного ответа. Ослабление микробиота-опосредованной активации
сопряжено с нарушением барьерной функции МАЛТ и развитием хронических воспалительных заболеваний.

Антибиотики и иммуносупрессия

Тема антибиотиков и иммунитета обсуждается в разных аспектах уже больше столетия. Эмпирические попытки воздействия на иммунитет с целью усилить борьбу с инфекциями возникли задолго до «эры антибиотиков» (Э. Дженер, Э. Беринг, В. Колей). Даже первооткрыватель пенициллина А. Флеминг начинал свои опыты по бактерицидности с исследования лизоцима - одного из важнейших гуморальных факторов врожденного иммунитета. Но с появлением антибиотиков, в силу абсолютной понятности их механизма и спектра действия, так же как и безусловной эффективности, иммунотерапия инфекций отошла на второй план и практически не развивалась. В настоящее время ситуация начинает принципиально меняться в связи с наступлением «эры антибиотикорезистентности», и иммуномодулирующая терапия становится одной из реальных альтернатив противоинфекционной химиотерапии .
В «эру антибиотиков» сама идеология использования этих лекарственных препаратов предполагала участие иммунной системы в процессах элиминации патогенов. Считалось, что задача антибиотика (особенно бактериостатического) - остановить неконтролируемое размножение бактерий для того, чтобы дать возможность иммунной системе завершить его удаление из организма. В связи с этим на стадии доклинических исследований все современные антибиотики перед их выходом на рынок тестировались по их воздействию на иммунитет. Результаты этих исследований были различными. Часть антибиотиков, например, макролиды, не только не подавляла иммунитет, но и обладала неким позитивным влиянием на иммунокомпетентные клетки. Антибиотики тетрациклинового ряда, напротив, демонстрировали умеренную иммунотоксичность. Но в целом прямого негативного влияния широко используемых в клинике противоинфекционных антибиотиков на иммунную систему выявлено не было .
Совсем иная картина возникает, если оценивать непрямое иммуносупрессивное действие антибиотиков (особенно широкого спектра действия) с позиции взаимодействия микробиоты и МАЛТ.
На моделях экспериментальных животных и у человека в клинике многократно подтверждено, что антибиотики приводят к изменению микробиоты. Например, клиндамицин в виде 7-дневного курса почти на 2 года меняет у человека видовой состав комменсалов рода Bacteroides . 5-дневный курс ципрофлоксацина приводит к изменению микробиоты у человека почти на 30%. Для частичного восстановления микробиоты после курса ципрофлоксацина требуется около месяца; некоторые виды комменсалов не восстанавливаются. Амоксициллин в терапевтических дозах уничтожает Lactobacillus . Аналогичные данные по дисбалансу в микробиоте (дисбиоз) продемонстрированы для метронидазола, стрептомицина, неомицина, ванкомицина, тетрациклина, ампициллина, цефоперазона
и их комбинаций .
Опосредованные антибиотиками изменения микробиоты могут приводить к двум негативным последствиям.
Во-первых, даже неполное (селективное) подавление антибиотиками нормофлоры - лишь отдельной группы микроорганизмов приводит к их замещению патогенами и дисбалансу всей микробиоты. Место комменсалов после курсов антибактериальной химиотерапии занимают грибы, такие как Candida albicans , и бактерии родов Proteus и Staphylococcus , а также Clostridium difficile . Кроме того, при длительных курсах антибактериальной терапии очень высока вероятность заселения освободившегося места антибиотикорезистентными штаммами, у которых в этой ситуации есть безусловное преимущество. Смена состава микробиоты, очевидно, вызывает и существенные нарушения в метаболической функции комменсалов с угнетением продукции полезных нутриентов и производством вредных для организма хозяина веществ (токсинов). Классическим клиническим примером последствий дисбаланса микробиоты после назначения антибиотиков является псевдомембранозный колит, вызываемый заселением кишечника Clostridium difficile .
Во-вторых, изменение количества и состава микробиоты при антибиотикотерапии изменяет ее взаимодействие с местной иммунной системой, в результате чего одновременно снижается активирующая и толерогенная нагрузка комменсалов на все уровни защиты МАЛТ . При этом разыгрываются два параллельных
сценария:
На уровне эпителия наблюдаются снижение продукции слизи и истончение «пассивного» барьера. Одновременно уменьшается секреция противомикробных пептидов. В lamina propria происходит дисрегуляция Т-клеточного адаптивного иммунитета, и, в частности, снижается продукция интерферона-γ (Th1) и ИЛ-17 (Th17), падает количество ИЛ-10-секретирующих Тreg. Дисбаланс в Т-хелперных ответах 1 и 17 типа вызывает экспансию Th2-клеток с последующим преобладанием IgE-продуцирующих В-лимфоцитов (проаллергический тип) и снижением продукции защитного sIgA . Все эти изменения ослабляют барьерную функцию и создают благоприятные условия для инвазии любых микроорганизмов и развития системных инфекций, в т. ч. и резистентными к антибиотикам штаммами. Кроме того, создаются предпосылки для стимуляции аллергического воспаления .
Клеточный компонент врожденного иммунитета, напротив, нарастает: увеличивается количество естественных киллеров и макрофагов. Отмена супрессивного влияния Тreg, снижение концентрации полисахарида А B. fragilis, замена МАМР микробиоты на РАМР патогенов срывает толерогенно-активационный баланс МАЛТ и способствует sPRR-индуцированному выбросу провоспалительных цитокинов. Очевидно, таким образом компенсируется недостаточность защитных функций эпителия и адаптивного иммунитета, но при этом в точке дисбаланса микробиоты возникает воспалительный ответ.
Следует также учитывать, что все компартменты МАЛТ тесно взаимосвязаны за счет селективного хоминга, и иммунный дисбаланс в одной части этой подсистемы будет приводить к нарушению работы всех остальных, результатом чего могут стать генерализация иммуновоспалительных процессов и возникновение хронических заболеваний. Как было показано, нарушения микробиоты тесно связаны с развитием таких иммуноопосредованных заболеваний, как воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), ревматоидный артрит, аллергия, сахарный диабет 2-го типа, ожирение .
Подводя итог этой части обзора, следует отметить, что последние данные о взаимодействии микробиоты и МАЛТ, так же и как влияние на это взаимодействие антибиотиков, создают необходимость внести коррективы в стандартную противомикробную химиотерапию с целью устранения дисбаланса в микробиоте и/или (что более важно) поддержания МАЛТ в «рабочем» состоянии.

Варианты преодоления иммуносупрессии, вызванной антибиотиками

Тема непрямой микробиота-опосредованной иммуносупрессии в результате назначения антибиотиков только начинает становиться актуальной для медицинского профессионального сообщества. Но учитывая ее важность для самых разных областей медицины и нарастающую проблему антибиотикорезистентности, в ближайшее время можно ожидать многочисленные попытки решить эту проблему. Некоторый опыт в данной области уже имеется.

Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ)

ТФМ предполагает забор фекальной массы у донора, выделение микроорганизмов и введение их пациенту с нарушенной микробиотой. При этом ректальный путь введения не является оптимальным, т. к. донорская микробиота не попадает в верхние отделы кишечника. В связи с этим разрабатываются специальные лекарственные формы для перорального введения. Сегодня считается, что этот метод в наибольшей степени позволяет восстановить микробиоту ЖКТ . Вместе с тем у него есть ряд существенных недостатков.
Первая проблема - это подбор донора с точки зрения «нормальности» микробиоты. Для того чтобы протестировать фекальную микробиоту, необходимо провести ее полногеномное секвенирование, а как уже упоминалось, количество генов в микробиоте в 100 раз больше, чем в геноме человека. Вторая сложность - это совпадение нормальных микробиот донора и реципиента. С учетом того, что кишечная микробиота достаточно индивидуальна и формируется в том числе в зависимости от образа жизни и условий питания, а также того, что на практике сделать сравнительный анализ не представляется возможным (у реципиента микробиота на момент обращения в клинику уже изменена), подбор донора будет происходить эмпирическим путем (как правило, это ближайшие родственники), что снижает безопасность метода. На безопасность ТФМ также влияет пересадка живых микроорганизмов пациенту с несовершенным слизистым барьером и нарушенным местным иммунитетом (МАЛТ). Это потенциально может привести к инфицированию и осложнению состояния пациента. Ну и, наконец, нужно согласие пациента на подобную процедуру.
Поэтому промышленное масштабирование ТФМ является весьма проблематичным, и процедура сегодня используется (и, очевидно, будет использоваться) как крайняя мера, когда невозможно уничтожить патоген другими способами, например, в случае антибиотикорезистентных штаммов. В настоящее время эффективность ТФМ (80–100%) была продемонстрирована в случае инфицирования Clostridium difficile в качестве меры борьбы с псевдомембранозным колитом . Возможно использование ТФМ при воспалительных заболеваниях кишечника и после трансплантации костного мозга, которой предшествуют длительные курсы антибиотиков.

Использование пробиотиков

История направленного применения пробиотиков для коррекции микробиоты начинается в 1908 г. с простокваши И. И. Мечникова. На современном этапе в этой области наблюдается существенный прогресс.
Выделены, тщательно охарактеризованы (генотипированы) и стандартизованы десятки штаммов пробиотических микроорганизмов: Lactobacillus (plantarum, casei и bulgaricus); Streptococcus thermophilus, Saccharomyces boulardii, Escherichia coli Nissle 1917, Bifidobacterium spp. и т. д. . Продемонстрирована их позитивная мета-
болическая, симбиотическая и антипатогенная активность . Проведены исследования по иммуномодулирующей способности некоторых пробиотиков в отношении МАЛТ . Наконец, проведены клинические исследования, доказывающие эффективность отдельных пробиотиков при антибиотик-ассоциированной и инфекционной диарее, инфекции Clostridium difficile, болезни Крона и язвенном колите, синдроме раздраженного кишечника, некротизирующем энтероколите, профилактике сепсиса .
Однако ни один из пробитиков не может полностью воспроизвести состав нормофлоры, а значит, не способен восстановить нормальный баланс кишечной микробиоты . Кроме того, механизмы позитивного воздействия на организм хозяина у разных пробиотиков различаются, и «оптимальный» пробиотик, совмещающий их все, пока не найден. Другим препятствием для широкого применения пробиотиков в клинике является то, что за исключением постсоветского пространства и отдельных стран Восточной Европы они не зарегистрированы как лекарственные препараты, т. е. назначение их врачами, да еще и при тяжелых инфекциях, не представляется возможным. При этом даже в самых цивилизованных странах продукты питания (основной источник пробиотиков в США и Европе) имеют другие требования к стандартизации, чем лекарственные препараты. В заключение, как и в случае ТФМ, введение живых микроорганизмов в составе пробиотиков пациентам с нарушенным мукозальным барьером является небезопасным. Особенно, когда некоторые производители пробиотических препаратов утверждают, что эти микроорганизмы устойчивы ко всем известным антибиотикам и поэтому могут приниматься одновременно с противоинфекционной химиотерапией.

МАМР и их минимальные биологически активные фрагменты (МБАФ)

С учетом указанных выше недостатков ТФМ и пробиотиков возникает вопрос: нельзя ли заменить формирующие микробиоту живые микроорганизмы на их компоненты, по крайней мере в части поддержания иммунологического баланса в барьерных тканях? Это позволило бы на протяжении курса антимикробной химиотерапии и после него, вплоть до восстановления микробиоты, защитить организм хозяина от инвазии патогенных микроорганизмов.
Прежде чем ответить на этот вопрос, следует дать ответ на другой: что является иммуномодулирующим началом микробиоты? Возможно, это сами симбиотические микроорганизмы. Но тогда они должны постоянно проникать через слизистый барьер и контактировать с эпителием и даже проходить через эпителиальный пласт в lamina propria , чтобы стимулировать клетки врожденного иммунитета. Однако данный процесс совсем небезопасен для макроорганизма, т. к. комменсалы при отсутствии сдерживающих факторов способны вызывать инфицирование хозяина.
Альтернативным ответом на поставленный вопрос является предположение, что стимуляция МАЛТ происходит за счет постоянного разрушения микроорганизмов нормофлоры и высвобождения из них МАМР, которые диффундируют через слизистый слой, контактируют с эпителием и доставляются в lamina propria дендритными клетками и/или М-клетками.
Попробуем рассмотреть такую возможность на примере ПГ как одного из основных источников иммунорегуляторных фрагментов, поддерживающих «тонус» иммунитета в барьерных тканях. Во-первых, ПГ входит как основной компонент в состав и Грам(+), и Грам(-) бактерий, т. е. его суммарная массовая доля в микробиоте должна быть больше, чем других компонентов. Во-вторых, ПГ расщепляется до минорных единиц: мурамилдипептидов (МДП) и производных мезо-диаминопимелиновой кислоты (meso-DAP) лизоцимом, который постоянно присутствует на поверхности слизистых в высокой концентрации (1 мг/мл) . Иначе говоря, процесс частичной биодеградации ПГ должен происходить непрерывно где-то на границе между жидким и плотным субслоем слизистого слоя. И, в‑третьих, для компонентов ПГ помимо PRR из семейства Toll (TLR-2) существуют еще 2 специфических цитоплазматических рецептора из семейства NOD: NOD-1 и NOD-2 . При этом NOD-1 экспрессируется преимущественно на эпителиальных клетках и, соединяясь со своим лигандом meso-DAP, запускает двунаправленный сигнал (формирование слизистого слоя и активация иммунитета). NOD-2 преимущественно представлен на клетках врожденного иммунитета (фагоциты, дендритные клетки), и при его взаимодействии со своим лигандом МДП происходит прямая активация регуляторного и эффекторного потенциала этих клеток . Эти факты позволяют предположить, что фрагменты ПГ являются одним из основных (но, безусловно, не единственным) регуляторов, поддерживающих мукозальный иммунитет в сенсибилизированном состоянии и готовности к ответу на проникновение чужеродных агентов. В дополнение в норме фрагменты ПГ и антитела к ним обнаруживаются в системном кровотоке, что свидетельствует об их образовании в слизистом слое и способности проникать через эпителий.
Несколько десятков исследований, проведенных у гнотобионтов или получавших длительные курсы антибиотиков широкого спектра действия экспериментальных животных, подтверждают, что МАМР (ПГ, ЛПС, флагеллин, ДНК комменсалов) или их фрагменты при пероральном или ректальном введении способны имитировать влияние микробиоты на МАЛТ и системный иммунитет .
Воздействуя через sPRR, МАМР и их фрагменты стимулируют синтез основного компонента слизи - муцина и противомикробных пептидов эпителиальными клетками, способствуют развитию изолированных лимфатических фолликулов в lamina propria , восстанавливают Т-клеточный адаптивный иммунный ответ и синтез антител. На системном уровне фрагменты МАМР проникают в костный мозг и осуществляют прайминг нейтрофилов, а также повышение их бактерицидной активности . Активируя адаптивный иммунный ответ в кишечнике, МАМР
и их фрагменты усиливают защиту против вируса гриппа в легких, тем самым демонстрируя специфический для МАЛТ перенос иммунитета с одного этажа барьерных тканей на другой (хоминг) .
На уровне организма мурамилдипептид через свой рецептор NOD-2 защищает кишечник от воспаления . ЛПС и липотейхоевая кислота способны заменить комменсалов в защите экспериментальных животных от химически индуцированного колита . Флагеллин, ЛПС или ДНК комменсалов предотвращают постантибиотиковую колонизацию кишечника Clostridium difficile, Encephalitozoon cuniculi или ванкомицин-резистентными энтерококками .
Таким образом, ответ на заданный в начале этого раздела вопрос является с высокой вероятностью положительным: МАМР или их фрагменты вполне могут имитировать иммуномодулирующую активность живых комменсалов. Хотя для полного понимания, какие паттерны и в какой дозе будут наиболее эффективны и безопасны, необходимы дополнительные направленные исследования.
Каково же практическое значение этого вывода? Это создание новых лекарственных препаратов для сопровождения антибиотикотерапии и преодоления постантибиотикового дисбиоза на базе МАМР и их фрагментов. При этом МАМР с точки зрения фармтехнологии являются не очень перспективным объектом. Большинство из них - это высокомолекулярные соединения очень сложной структуры. Процесс их выделения и стандартизации является достаточно дорогим. Следует учитывать еще и видовую принадлежность паттерна - многие РАМР, в отличие от МАРМ, пирогенны и токсичны. Кроме того, эти соединения в организме должны быть подвергнуты дополнительному процессингу для того, чтобы иметь возможность пройти через слизистый слой до эпителия и lamina propria.
Альтернативой является создание лекарственных препаратов на базе фрагментов МАМР, сохраняющих способность соединяться с sPRR и обладающих полностью или частично той же биологической активностью. Эти минимальные биологически активные фрагменты (МБАФ) должны не иметь видовой специфичности и обладать достаточно простой структурой, что позволяет получать их путем химического синтеза.
Один из таких МБАФ - глюкозаминилмурамилдипептид (ГМДП) уже представлен на лекарственном рынке постсоветского пространства в виде лекарственного препарата Ликопид .
ГМДП - полусинтетическое производное мурамилдипептида (МДП), представляющего собой МБАФ ПГ. ГМДП является селективным лигандом (агонистом) NOD-2 рецептора, через сигнальные пути которого он активирует клетки врожденного иммунитета .
За более чем 20 лет использования в клинике ГМДП многократно исследовался при инфекционных процессах в комбинации с антибиотиками и другими противоинфекционными агентами. В этих исследованиях был продемонстрирован терапевтический выигрыш такой комбинации (снижение тяжести и продолжительности заболевания) на фоне нормализации показателей системного иммунитета. Однако пока не появились приведенные в этом обзоре результаты исследований, ГМДП не рассматривался как модулятор МАЛТ и возможный кандидат, имитирующий иммуномодулирующую активность микробиоты в барьерных тканях.

Заключение

Благодаря расшифровке механизмов барьерного иммунитета (МАЛТ) и открытию сигнальных рецепторов врожденного иммунитета (sPRR) удалось в деталях описать, как на местном уровне осуществляется основная противоинфекционная защита организма. Исследование микробиоты и ее взаимодействия с МАЛТ принципиально изменило представление о работе иммунной системы, особенно в норме, при целостных барьерах и отсутствии агрессии со стороны патогенных микроорганизмов. Оказалось, что иммунитет пограничных тканей должен находиться в состоянии постоянной «тлеющей» активации, и выход из этого состояния (как со знаком «минус», так и со знаком «плюс») сопровождается тяжелыми последствиями для организма. В первом случае - это иммунодефицитные состояния и неспособность остановить инвазию патогенов или прогрессию опухолей. Во втором - развитие местных и системных иммуновоспалительных заболеваний, включая язвенные колиты, диабет и аллергию. Наконец, в совокупности исследования МАЛТ и микробиоты позволили по-новому взглянуть на современную этиотропную антиинфекционную терапию, сформировать представление о непрямом антибиотик-опосредованном иммунодефиците и разработать новую идеологию использования в клинике этих важнейших лекарственных препаратов.

Литература

1. Новое в физиологии мукозального иммунитета. Ред. А. В. Караулов, В. А. Алешкин, С. С. Афанасьев, Ю. В. Несвижский. ПМГМУ им. И. М. Сеченова. М., 2015. 168 c. .
2. McDermott A.J., Huffnagle G. B. The microbiome and regulation of mucosal immunity // Immunology. 2013. Vol. 142. Р. 24–31.
3. Chen G. Y., Nunez G. Gut immunity: a NOD to the commensals // Current Biology. 2008. Vol. 19. P. 171–174.
4. Gordon H. A., Bruckner-Kardoss E., Wostmann B. S. Aging in germ-free mice: life tables and lesions observed at natural death // J. Gerontol. 1966. Vol. 21. P. 380–387.
5. Hamada H., Hiroi T., Nishiyama Y. et al. Identification of multiple isolated lymphoid follicles on the antimesenteric wall of the mouse small intestine // J. Immunol. 2002. Vol. 168. P. 57–64.
6. Bouskra D., Brezillon C., Berard M. et al. Lymphoid tissue genesis induced by commensals through NOD1 regulates intestinal homeostasis // Nature. 2008. Vol. 456. P. 507–510.
7. Garrett W. S., Gordon J. I., Glimcher L. H. Homeostasis and inflammation in the intestine // Cell. 2010. Vol. 140. P. 859–870.
8. Pearson C., Uhlig H. H., Powrie F. Lymphoid microenvironments and innate lymphoid cells in the gut // Trends Immunol. 2012. Vol. 33. P. 289–296.
9. Iwasaki A. Mucosal dendritic cells // Annu. Rev. Immunol. 2007. Vol. 25. P. 381–418.
10. Smith P. D., Ochsenbauer-Jambor C., Smythies L. E. Intestinal macrophages: unique effector cells of the innate immune system // Immunol. Rev. 2005. Vol. 206. P. 149–159.
11. Меdzhitov R., Janeway C. Innate Immunity // N. Engl. J. Med. 2000. Vol. 343 (5). P. 338–344.
12. Yoneyama M., Fujita T. Function of RIG-I-like receptors in antiviral innate immunity // J. Biol. Chem. 2007. Vol. 282 (21). P. 15315–15318.
13. Girardin S. E., Travassos L. H., Herve M. et al. Peptidoglycan molecular requirements allowing detection by Nod1 and Nod2 // J. Biol. Chem. 2003. Vol. 278 (43). P. 41702–41708.
14. Lemaire B., Nicolas E., Michaut L. et al. The dorsoventral regulatory gene cassette spatzle/toll/cactus controls the potent antifungal response in Drosophila adults // Cell. 1996. Vol. 86. P. 973–983.
15. Du X., Poltorak A., Wei Y., Beutler B. Three novel mammalian toll-like receptors: gene structure, expression, and evolution // Eur. Cytokine Netw. 2000. Vol. 11. P. 362–371.
16. Medzhitov R. Toll-like receptors and innate immunity // Nat. Immunol. 2001. Vol. 1 (2). P. 135–145.
17. Mishra B. B., Gundra U. M., Teale J. M. Expression and distribution of Toll-like receptors 11–13 in the brain during murine neurocysticercosis // J. Neuroinflamm. 2008. Vol. 5. P. 53–63.
18. Caamano J., Hunter C. A. NF-kB family of transcription factors: central regulators of innate and adaptive immune functions // Clin. Microbiol. Rev. 2002. Vol. 15 (3). P. 414–429.
19. Yamamoto M., Sato S., Hemmi H. et al. Role of adapter TRIF in the MyD88-independent Toll-like receptor signaling pathway // Science. 2003. Vol. 301. P. 640–643.
20. Kawai T., Akira S. The role of pattern-recognition receptors in innate immunity: update on Toll-like receptors // Nat. Immunol. 2010. Vol. 11. P. 373–384.
21. Akira S., Takeda K. Toll-like receptors in innate immunity // Inter. Immunol. 2005. Vol. 17 (1). P. 1–14.
22. Ковальчук Л. В. Современные проблемы клинической иммунологии в свете новых представлений о врожденном иммунитете // Лекции по педиатрии: иммунология. T. 9. М.: РГМУ, 2010. 320 с. .
23. Ахматова Н. К., Киселевский М. В. Врожденный иммунитет: противоопухолевый и противоинфекционный. М.: Практическая медицина, 2008. 256 с. .
24. Ekmekciu I., von Klitzing E., Fiebiger U. et al. Immune responses to broad-spectrum antibiotic treatment and fecal microbiota transplantation in mice // Frontiers Immunol. 2017. Vol. 8. P. 1–19.
25. Sender R., Fuchs S., Milo R. Are we really vastly outnumbered? revisiting the ratio of bacterial to host cells in humans // Cell. 2016. Vol. 164 (3). P. 337–340.
26. Ubeda C., Pamer E. G. Antibiotics, microbiota, and immune defense // Trends Immunol. 2012. Vol. 33 (9). P. 459–466.
27. Eckburg P. B., Bik E. M., Bernstein C. N. et al. Diversity of the human intestinal microbial flora // Science. 2005. Vol. 308. P. 1635–1638.
28. Hooper L. V., Gordon J. I. Commensal host-bacterial relationships in the gut // Science. 2001. Vol. 292. P. 1115–1118.
29. Hsiao W. W., Metz C., Singh D. P., Roth, J. The microbes of the intestine: an introduction to their metabolic and signaling capabilities // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2008. Vol. 37. P. 857–871.
30. Macpherson A. J., Hunziker L., McCoy K., Lamarre A. IgA responses in the intestinal mucosa against pathogenic and non-pathogenic microorganisms // Microbes Infect. 2001. Vol. 3. P. 1021–1035.
31. Rajilic-Stojanovic M., de Vos W. M. The first 1000 cultured species of the human gastrointestinal microbiota // FEMS Microbiol. Rev. 2014. Vol. 38. P. 996–1047.
32. Wolff N. S., Hugenholtz F., Wiersinga W. J. The emerging role of the microbiota in the ICU // Crit. Care. 2018. Vol. 22. P. 78–85.
33. Schey R., Danzer C., Mattner J. Perturbations of mucosal homeostasis through interactions of intestinal microbes with myeloid cells // Immunobiol. 2015. Vol. 220 (2). P. 227–235.
34. Suau A., Bonnet R., Sutren M. et al. Direct analysis of genes encoding 16S rRNA from complex communities reveals many novel molecular species within the human gut // Appl. Environ. Microbiol. 1999. Vol. 65. P. 4799–4807.
35. Shanahan F. The host-microbe interface within the gut // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2002. Vol. 16. P. 915–931.
36. Chu H., Mazmanian S. K. Innate immune recognition of the microbiota promotes hostmicrobial symbiosis // Nat. Immunol. 2013. Vol. 14 (7). P. 668–675.
37. LeBlanc J.G., Milani C., de Giori G. S. et al. Bacteria as vitamin suppliers to their host: a gut microbiota perspective // Curr. Opin. Biotechnol. 2013. Vol. 24 (2). P. 160–168.
38. Kamada N., Chen G. Y., Inohara N., Núñez G. Control of pathogens and pathobionts by the gut microbiota // Nat. Immunol. 2013. Vol. 14. P. 685–690.
39. Kamada N., Seo S. U., Chen G. Y., Núñez G. Role of the gut microbiota in immunity and inflammatory disease // Nature Rev. Immunol. 2013. Vol. 13. P. 321–335.
40. Hooper L. V., Midtved T., Gordon J. I. How host-microbial interactions shape the nutrient environment of the mammalian intestine // Annu. Rev. Nutrition. 2002. Vol. 22. P. 283–307.
41. Hooper L. V., Wong M. H., Thelin A. et al. Molecular analysis of commensal host-microbial relationships in the intestine // Science. 2001. Vol. 291. P. 881–884.
42. Backhed F., Ding H., Wang T. et al. The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2004. Vol. 101. P. 15718–15723.
43. Hooper L. V. Do symbiotic bacteria subvert host immunity? // Nat. Rev. Microbiol. 2009. Vol. 7. P. 367–374.
44. Johansson M. E., Larsson J. M., Hansson GC. The two mucus layers of colon are organized by the MUC2 mucin, whereas the outer layer is a legislator of host-microbial interactions // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2011. Vol. 108. Suppl. 1. P. 4659–4665.
45. Johansson M. E., Sjovall H., Hansson G. C. The gastrointestinal mucus system in health and disease // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2013. Vol. 10 (6). P. 352–361.
46. Cash H. L., Whitham C. V., Behrendt C. L., Hooper L. V. Symbiotic bacteria direct expression of an intestinal bactericidal lectin // Science. 2006. Vol. 313. P. 1126–1130.
47. Wlodarska M., Finlay B. B. Host immune response to antibiotic perturbation of the microbiota // Nature. 2010. Vol. 3 (2). P. 100–103.
48. Peterson D. A., McNulty N.P., Guruge J. L., Gordon J. I. IgA response to symbiotic bacteria as a mediator of gut homeostasis // Cell Host Microbe. 2007. Vol. 2. P. 328–339.
49. Hapfelmeier S, Lawson M. A., Slack E. et al. Reversible microbial colonization of germ-free mice reveals the dynamics of IgA immune responses // Science. 2010. Vol. 328. P. 1705–1709.
50. Fagarasan S., Kawamoto S., Kanagawa O., Suzuki K. Adaptive immune regulation in the gut: T cell-dependent and T cell-independent IgA synthesis // Annu. Rev. Immunol. 2010. Vol. 28. P. 243–273.
51. Macpherson A. J., Geuking M. B., McCoy K. D. Homeland security: IgA immunity at the frontiers of the body // Trends Immunol. 2012. Vol. 33. P. 160–167.
52. Shroff K. E., Meslin K., Cebra J. J. Commensal enteric bacteria engender a self-limiting humoral mucosal immune response while permanently colonizing the gut // Infect. Immun. 1995. Vol. 63. P. 3904–3913.
53. Duan J., Kasper D. L. Regulation of T cells by gut commensal microbiota // Curr. Opin. Rheumat. 2011. Vol. 23. P. 372–376.
54. Macpherson A. J., Gatto D., Sainsbury E. et al. A primitive T cell independent mechanism of intestinal mucosal IgA responses to commensal bacteria // Science. 2000. Vol. 288. P. 2222–2226.
55. Mazmanian S. K., Liu C. H., Tzianabos A. O., Kasper D. L. An immunomodulatory molecule of symbiotic bacteria directs maturation of the host immune system // Cell. 2005. Vol. 122. P. 107–118.
56. Mitsdoerffer M., Lee Y., Jäger A. et al. Proinflammatory T helper type 17 cells are effective B-cell helpers // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2010. Vol. 107. P. 14292–14297.
57. Atarashi K., Nishimura J., Shima T., et al. ATP drives lamina propria TH17 cell differentiation // Nature. 2008. Vol. 455. P. 808–812.
58. Ivanov I. I., Frutos Rde L., Manel N. et al. Specific microbiota direct the differentiation of IL-17-producing T-helper cells in the mucosa of the small intestine // Cell Host Microbe. 2008. Vol. 4. P. 337–349.
59. Franchi L., Kamada N., Nakamura Y. et al. NLRC4 driven production of IL 1β discriminates between pathogenic and commensal bacteria and promotes host intestinal defense // Nature Immunol. 2012.Vol. 13. P. 449–456.
60. Mackey D., McFall A.J. MAMPs and MIMPs: proposed classifications for inducers of innate immunity // Mol. Microbiol. 2006. Vol. 61. P. 1365–1371.
61. Jeon S. G., Kayama H., Ueda Y. et al. Probiotic Bifidobacterium breve induces IL-10-producing Tr1 cells in the colon // PLoS Pathog. 2012. Vol. 8. e1002714.
62. Lathrop S. K., Bloom S. M., Rao S. M. et al. Peripheral education of the immune system by colonic commensal microbiota // Nature. 2011. Vol. 478. P. 250–254.
63. Mazmanian S. K., Round J. L., Kasper D. L. A microbial symbiosis factor prevents intestinal inflammatory disease // Nature. 2008. Vol. 453. P. 620–625.
64. Ochoa-Reparaz J., Mielcarz D. W., Ditrio L. E. et al. Central nervous system demyelinating disease protection by the human commensal Bacteroides fragilis depends on polysaccharide A expression // J. Immunol. 2010. Vol. 185. P. 4101–4108.
65. Round J. L., Mazmanian S. K. Inducible Foxp3+ regulatory T-cell development by a commensal bacterium of the intestinal microbiota // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2010. Vol. 107. P. 12204–12209.
66. Козлов И. Г. Ренессанс иммуностимулирующей терапии // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2008. T. 5 (3). С. 4–13 .
67. Grayson M. L., Cosgrove S. E., Crowe S. et al. Kucers’ the use of antibiotics: a clinical review of antibacterial, antifungal, antiparasitic and antiviral drugs // M. Lindsay Grayson . CRC Press. 2017. ISBN 9781315152110 (e-book).
68. Brandl K., Plitas G., Mihu C. N. et al. Vancomycin-resistant enterococci exploit antibiotic-induced innate immune deficits // Nature. 2008. Vol. 455. P. 804–807.
69. Dethlefsen L., Huse S., Sogin M. L., Relman D. A. The pervasive effects of an antibiotic on the human gut microbiota, as revealed by deep 16S rRNA sequencing // PLoS Biol. 2008. Vol. 6. e280.
70. Jernberg C., Löfmark S., Edlund C., Jansson J. K. Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota // ISME J. 2007. Vol. 1. P. 56–66.
71. Buffie C. G., Jarchum I., Equinda M. et al. Profound alterations of intestinal microbiota following a single dose of clindamycin results in sustained susceptibility to Clostridium difficile-induced colitis // Infect. Immun. 2012. Vol. 80 (1). P. 62–73.
72. Tanaka S., Kobayashi T., Songjinda P. et al. Influence of antibiotic exposure in the early postnatal period on the development of intestinal microbiota // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2009. Vol. 56. P. 80–87.
73. Hill D. A., Hoffmann C., Abt M. C. et al. Metagenomic analyses reveal antibiotic-induced temporal and spatial changes in intestinal microbiota with associated alterations in immune cell homeostasis // Mucosal Immunol. 2010. Vol. 3. P. 148–158.
74. Sekirov I., Tam N. M., Jogova M. et al. Antibiotic-induced perturbations of the intestinal microbiota alter host susceptibility to enteric infection // Infect. Immun. 2008. Vol. 76. P. 4726–4736.
75. Bohnhoff M., Drake B. L., Miller C. P. Effect of streptomycin on susceptibility of intestinal tract to experimental Salmonella infection // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1954. Vol. 86. Р. 132–137.
76. Hentges D. J., Freter R. In vivo and in vitro antagonism of intestinal bacteria against Shigella flexneri I. Correlation between various tests // J. Infect. Dis. 1962. Vol. 110. P. 30–37.
77. Lawley T. D., Clare S., Walker A. W. et al. Antibiotic treatment of Clostridium difficile carrier mice triggers a supershedder state, spore-mediated transmission, and severe disease in immunocompromised hosts // Infect. Immun. 2009. Vol. 77. Р. 3661–3669.
78. Rupnik M., Wilcox M. H., Gerding D. N. Clostridium difficile infection: new developments in epidemiology and pathogenesis // Nature Rev. Microbiol. 2009. Vol. 7. P. 526–536.
79. Clemente J. C., Ursell L. K., Parfrey L. W., Knight R. The impact of the gut microbiota on human health: an integrative view // Cell. 2012. Vol. 148. P. 1258–1270.
80. Potgieter M., Bester J., Kell D. B., Pretorius E. The dormant blood microbiome in chronic, inflammatory diseases // FEMS Microbiol. Rev. 2015. Vol. 39. P. 567–591.
81. Ubeda C., Taur Y., Jenq R. R. et al. Vancomycin-resistant Enterococcus domination of intestinal microbiota is enabled by antibiotic treatment in mice and precedes bloodstream invasion in humans // J. Clin. Invest. 2010. Vol. 120 (12). Р. 4332–4341.
82. Awad M. M., Johanesen P. A., Carter G. P. et al. Clostridium difficile virulence factors: insights into an anaerobic spore-forming pathogen // Gut Microbes. 2014. Vol. 5 (5). P. 579–593.
83. Hill D. A., Siracusa M..C, Abt M. C. et al. Commensal bacteria-derived signals regulate basophil hematopoiesis and allergic inflammation // Nat. Med. 2012. Vol. 18. P. 538–546.
84. Russell S. L., Gold M. J., Hartmann M. et al. Early life antibiotic-driven changes in microbiota enhance susceptibility to allergic asthma // EMBO Rep. 2012. Vol. 13. P. 440–447.
85. Bashir M. E.H., Louie S., Shi H. N., Nagler-Anderson C. Toll-like receptor 4 signaling by intestinal microbes influences susceptibility to food allergy // J. Immunol. 2004. Vol. 172. P. 6978–6987.
86. Spencer S. D., Di Marco F., Hooley J. et al. The orphan receptor CRF2–4 is an essential subunit of the interleukin 10 receptor // J. Exp. Med. 1998. Vol. 187. P. 571–578.
87. Abraham C., Cho J. H. Inflammatory bowel disease // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 2066–2078.
88. Wen L., Ley R. E., Volchkov P. Y. et al. Innate immunity and intestinal microbiota in the development of type 1 diabetes // Nature. 2008. Vol. 455. P. 1109–1113.
89. Wu H. J., Ivanov I. I., Darce J. et al. Gut-residing segmented filamentous bacteria drive autoimmune arthritis via T helper 17 cells // Immunity. 2010. Vol. 32. P. 815–827.
90. Yoon M. Y., Yoon S. S. Disruption of the gut ecosystem by antibiotics // Yonsei Med. J. 2018. Vol. 59 (1). P. 4–12.
91. Borody T. J., Khoruts A. Fecal microbiota transplantation and emerging applications // Nature Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 9. P. 88–96.
92. Bakken J. S., Borody T., Brandt L. J. et al. Treating Clostridium difficile infection with fecal microbiota transplantation // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 9. P. 1044–1049.
93. Hickson M., D’Souza A.L., Muthu N. et al. Use of probiotic Lactobacillus preparation to prevent diarrhoea associated with antibiotics: randomised double blind placebo controlled trial // BMJ. 2007. Vol. 335. P. 80–84.
94. Schultz M. Clinical use of E. coli Nissle 1917 in inflammatory bowel disease // Inflamm. Bowel Dis. 2008. Vol. 14. P. 1012–1018.
95. Gareau M. G., Sherman P. M., Walker W. A. Probiotics and the gut microbiota in intestinal health and disease // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2010. Vol. 7. P. 503–514.
96. Miller C., Bohnhoff M. Changes in the mouse’s enteric microflora associated with enhanced susceptibility to Salmonella infection following streptomycin treatment // J. Infect. Dis. 1963. Vol. 113. P. 59–66.
97. Mennigen R., Nolte K., Rijcken E. et al. Probiotic mixture VSL # 3 protects the epithelial barrier by maintaining tight junction protein expression and preventing apoptosis in a murine model of colitis // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2009. Vol. 296. P. 1140–1149.
98. Johnston B. C., Ma S. S., Goldenberg J. Z. et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis // Ann. Intern. Med. 2012. Vol. 157. P. 878–888.
99. Borchers A. T., Selmi C., Meyers F. J. et al. Probiotics and immunity // J. Gastroenterol. 2009. Vol. 44. Р. 26–46.
100. Wolvers D., Antoine J. M., Myllyluoma E. et al. Guidance for substantiating the evidence for beneficial effects of probiotics: prevention and management of infections by probiotics // J. Nutr. 2010 Vol. 140. P. 698–712.
101. Panigrahi P., Parida S., Nanda N. C. et al. A randomized synbiotic trial to prevent sepsis among infants in rural India // Nature. 2017. Vol. 548. P. 407–412.
102. McFarland L. V. Use of probiotics to correct dysbiosis of normal microbiota following disease or disruptive events: a systematic review // BMJ Open. 2014. Vol. 4. e005047.
103. Hempel S., Newberry S. J., Maher A. R. et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis // JAMA. 2012. Vol. 307. P. 1959–1969.
104. Callewaert L., Michiels C. W. Lysozymes in the animal kingdom // J. Biosci. 2010. Vol. 35 (1). P. 127–160.
105. Hasegawa M., Yang K., Hashimoto M. et al. Differential release and distribution of Nod1 and Nod2 immunostimulatory molecules among bacterial species and environments // J. Biol. Chem. 2006. Vol. 281. P. 29054–29063.
106. Clarke T. B., Davis K. M., Lysenko E. S. et al. Recognition of peptidoglycan from the microbiota by Nod1 enhances systemic innate immunity // Nature Med. 2010. Vol. 16. Р. 228–231.
107. Davis K. M., Nakamura S., Weiser J. N. Nod2 sensing of lysozyme-digested peptidoglycan promotes macrophage recruitment and clearance of S. pneumoniae colonization in mice // J. Clin. Invest. 2011. Vol. 121 (9). P. 3666–3676.
108. Nigro G., Fazio L. L., Martino M. C. et al. Muramylpeptide shedding modulates cell sensing of Shigella flexneri // Cell Microbiol. 2008. Vol. 10 (3). P. 682–695.
109. Petnicki-Ocwieja T., Hrncir T., Liu Y. J. et al. Nod2 is required for the regulation of commensal microbiota in the intestine // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2009. Vol. 106. P. 15813–15818.
110. Kobayashi K. S., Chamaillard M., Ogura Y. et al. Nod2-dependent regulation of innate and adaptive immunity in the intestinal tract // Science. 2005. Vol. 307. P. 731–734.
111. Rakoff-Nahoum S., Paglino J., Eslami-Varzaneh F. et al. Recognition of commensal microflora by toll-like receptors is required for intestinal homeostasis // Cell. 2004. Vol. 118. P. 229–241.
112. Ichinohe T., Pang I. K., Kumamoto Y. et al. Microbiota regulates immune defense against respiratory tract influenza A virus infection // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2011. Vol. 108. P. 5354–5359.
113. Petersson J., Schreiber O., Hansson G. C. et al. Importance and regulation of the colonic mucus barrier in a mouse model of colitis // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2010. Vol. 300.. Р. 327–333.
114. Watanabe T., Asano N., Murray P. J. et al. Muramyl dipeptide activation of nucleotide-binding oligomerization domain 2 protects mice from experimental colitis // J. Clin. Invest. 2008. Vol. 118. P. 545–559.
115. Hall J. A., Bouladoux N., Sun C. M. et al. Commensal DNA limits regulatory T cell conversion and is a natural adjuvant of intestinal immune responses // Immunity. 2008. Vol. 29. P. 637–649.

Эта система представлена скоплениями лимфоцитов в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, бронхов, мочеполовых путей, выводных протоков молочных и слюнных желез. Лимфоциты могут формировать одиночные или групповые лимфоидные узелки (миндалины, червеобразный отросток, групповые лимфатические узелки или пейеровы бляшки кишки). Лимфатические узелки осуществляют локальную иммунную защиту названных органов.

Общими для всех этих участков являются расположение лимфоцитов в рыхлой волокнистой соединительной ткани оболочек, покрытых эпителием, образование антител, относящихся к IgA. В образовании IgA участвуют стимулированные антигенами В-лимфоциты и их потомки плазматические клетки. А также эпителиоциты оболочек, вырабатывающие секреторный компонент IgAs. Сборка молекулы иммуноглобулина происходит в слизи на поверхности эпителиоцитов, где они обеспечивают местную антибактериальную и противовирусную защиту. Располагающиеся в узелках Т-лимфоциты осуществляют реакции клеточного иммунитета и регулируют деятельность В-лимфоцитов.

Единую (диффузную) иммунную систему слизистых оболочек в англоязычной литературе обозначают аббревиатурой MALT – mucous associated lymphatic tissue.

74. Характеристика эндокринной системы. Особенности строения эндокрин желез. Эпифиз. Строение, функции.

Эндокринная регуляция является одним из нескольких видов регуляторных воздействий , среди которых выделяют:

· аутокринную регуляцию (в пределах одной клетки или клеток одного типа);

· паракринную регуляцию (короткодистантную, - на соседние клетки);

· эндокринную (опосредованную гормонами, циркулирующими в крови);

· нервную регуляцию.

Наряду с термином "эндокринная регуляция", часто используют термин "нейро-гуморальная регуляция", подчеркивая тесную взаимосвязь нервной и эндокринной систем.

Общим для нервных и эндокринных клеток является выработка гуморальных регулирующих факторов. Эндокринные клетки синтезируют гормоны и выделяют их в кровь, а нейроны синтезируют нейромедиаторы (большинство из которых является нейроаминами): норадреналин, серотинин и другие, выделяющиеся в синаптические щели. В гипоталамусе находятся секреторные нейроны, совмещающие свойства нервных и эндокринных клеток. Они обладают способностью образовывать как нейроамины, так и олигопептидные гормоны. Выработка гормонов эндокринными органами регулируется нервной системой.

Классификация эндокринных структур

· I. Центральные регуляторные образования эндокринной системы:

o гипоталамус (нейросекреторные ядра);

o гипофиз (аденогипофиз и нейрогипофиз);

· II. Периферические эндокринные железы:

o щитовидная железа;

o околощитовидные железы;

o надпочечники (корковое и мозговое вещество).

· III. Органы, объединяющие эндокринные и неэндокринные функции:

o гонады (половые железы - семенники и яичники);

o плацента;

o поджелудочная железа.

· IV. Одиночные гормонпродуцирующие клетки, апудоциты.

Как в любой системе, центральные и периферические ее звенья имеют прямые и обратные связи. Гормоны, вырабатываемые в периферических эндокринных образованиях, могут оказывать регулирующее влияние на деятельность центральных звеньев.

Одной из особенностей строения эндокринных органов является обилие в них сосудов, особенно гемокапилляров синусоидного типа и лимфокапилляров, в которые поступают секретируемые гормоны.

Эпифиз

Эпифиз - верхний придаток головного мозга, или шишковидное тело (corpus pineale), участвует в регуляции циклических процессов в организме.

Эпифиз развивается как выпячивание крыши III желудочка промежуточного мозга. Максимального развития эпифиз достигает у детей до 7 лет.

Строение эпифиза

Снаружи эпифиз окружен тонкой соединительнотканной капсулой, от которой отходят разветвляющиеся перегородки внутрь железы, образующие ее строму и разделяющие ее паренхиму на дольки. У взрослых в строме выявляются плотные слоистые образования - эпифизарные конкреции, или мозговой песок.

В паренхиме различают клетки двух типов - секретообразующие пинеалоциты и поддерживающие глиальные , или интерстициальные клетки. Пинеалоциты располагаются в центральной части долек. Они несколько крупнее опорных нейроглиальных клеток. От тела пинеалоцита отходят длинные отростки, ветвящиеся наподобие дендритов, которые переплетаются с отростками глиальных клеток. Отростки пинеалоцитов направляются к фенестрированным капиллярам и контактируют с ними. Среди пинеалоцитов различают светлые и темные клетки.

Глиальные клетки преобладают на периферии долек. Их отростки направляются к междольковым соединительнотканным перегородкам, образуя своего рода краевую кайму дольки. Эти клетки выполняют, в основном, опорную функцию.

Гормоны эпифиза:

Мелатонин - гормон фотопериодичности, - выделяется преимущественно ночью, т.к. его выделение угнетается импульсами, поступающими из сетчатки глаза. Мелатонин синтезируется пинеалоцитами из серотонина, он угнетает секрецию гонадолиберина гипоталамусом и гонадотропинов передней доли гипофиза. При нарушении функции эпифиза в детском возрасте наблюдается преждевременное половое созревание.

Кроме мелатонина ингибирующее влияние на половые функции обусловливается и другими гормонами эпифиза - аргинин-вазотоцином, антигонадотропином.

Адреногломерулотропин эпифиза стимулирует образование альдостерона в надпочечниках.

Пинеалоциты продуцируют несколько десятков регуляторных пептидов. Из них наиболее важны аргинин-вазотоцин, тиролиберин, люлиберин и даже тиротропин.

Образование олигопептидных гормонов совместно с нейроаминами (серотонин и мелатонин) демонстрирует принадлежность пинеалоцитов эпифиза к APUD-системе.

У человека эпифиз достигает максимального развития к 5-6 годам жизни, после чего, несмотря на продолжающееся функционирование, начинается его возрастная инволюция. Некоторое количество пинеалоцитов претерпевает атрофию, а строма разрастается, и в ней увеличивается отложение конкреций - фосфатных и карбонатных солей в виде слоистых шариков - т.н. мозговой песок.

75. Гипофиз. Строение, функции. Связь гипофиза и гипоталамуса.

Гипофиз

Гипофиз - нижний придаток головного мозга, - также является центральным органом эндокринной системы. Он регулирует активность ряда желез внутренней секреции и служит местом выделения гипоталамических гормонов (вазопрессина и окситоцина).

Гипофиз состоит из двух частей, различных по происхождению, строению и функции: аденогипофиза и нейрогипофиза.

В аденогипофизе различают переднюю долю, промежуточную долю и туберальную часть. Аденогипофиз развивается из гипофизарного кармана выстилки верхней части ротовой полости. Гормонопродуцирующие клетки аденогипофиза являются эпителиальными и имеют эктодермальное происхождение (из эпителия ротовой бухты).

В нейрогипофизе различают заднюю долю, стебель и воронку. Нейрогипофиз образуется как выпячивание промежуточного мозга, т.е. имеет нейроэктодермальное происхождение.

Гипофиз покрыт капсулой из плотной волокнистой ткани. Его строма представлена очень тонкими прослойками соединительной ткани, связанными с сетью ретикулярных волокон, которая в аденогипофизе окружает тяжи эпителиальных клеток и мелкие сосуды.

Передняя доля гипофиза образована разветвленными эпителиальными тяжами - трабекулами, формирующими сравнительно густую сеть. Промежутки между трабекулами заполнены рыхлой волокнистой соединительной тканью и синусоидными капиллярами, оплетающими трабекулы.

Эндокриноциты, располагающиеся по периферии трабекул, содержат в своей цитоплазме секреторные гранулы, которые интенсивно воспринимают красители. Это хромофильные эндокриноциты. Другие клетки, занимающие середину трабекулы, имеют нечеткие границы, и их цитоплазма окрашивается слабо, - это хромофобные эндокриноциты.

Хромофильные эндокриноциты подразделяются на ацидофильные и базофильные соответственно окрашиванию их секреторных гранул.

Ацидофильные эндокриноциты представлены двумя типами клеток.

Первый тип ацидофильных клеток - соматотропы - вырабатывают соматотропный гормон (СТГ), или гормон роста; действие этого гормона опосредовано особыми белками - соматомединами.

Второй тип ацидофильных клеток - лактотропы - вырабатывают лактотропный гормон (ЛТГ), или пролактин, который стимулирует развитие молочных желез и лактацию.

Базофильные клетки аденогипофиза представлены треми типами клеток (гонадотропами, тиротропами и кортикотропами).

Первый тип базофильных клеток - гонадотропы - вырабатывают два гонадотропных гормона - фолликулостимулирующий и лютеинизирующий:

· фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) стимулирует рост фолликулов яичника и сперматогенез;

· лютеинизирующий гормон (ЛГ) способствует секреции женских и мужских половых гормонов и формирование желтого тела.

Второй тип базофильных клеток - тиротропы - вырабатывают тиреотропный гормон (ТТГ), стимулирующий активность щитовидной железы.

Третий тип базофильных клеток - кортикотропы - вырабатывают адренокортикотропный гормон (АКТГ), который стимулирует активность коры надпочечников.

Большинство клеток аденогипофиза - хромофобные. В отличие от описанных хромофильных клеток, хромофобные слабо воспринимает красители и не содержат отчетливых секреторных гранул.

Хромофобные клетки разнородны, к ним относятся:

· хромофильные клетки - после выведения гранул секрета;

· малодифференцированные камбиальные элементы;

· т.н. фолликулярно-звездчатые клетки.

Средняя (промежуточная) доля гипофиза представлена узкой полоской эпителия. Эндокриноциты промежуточной доли способны вырабатывать меланоцитостимулирующий гормон (МСГ), а также липотропный гормон (ЛПГ), усиливающий метаболизм липидов.

1 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

М.Р. Хаитов, Н.И. Ильина, Л.В. Лусс, A.A. Бабахин

Мукозальный иммунитет респираторного тракта и его роль при профессиональных патологиях

ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, г. Москва

Ключевые слова: мукозальный иммунитет, иммуноглобулин А, аллергический ответ, профессиональная патология респираторного тракта.

В статье изложены современные представления о мукозальном иммунитете (включая структуру и функцию лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой), роли иммуноглобулина А, слизистой оболочки респираторного тракта в аллергическом иммунном ответе. Приведены данные об особенностях мукозального иммунитета при хронических обструктивных заболеваниях легких и астме. Рассмотрены концепция мест-

ного аллергического ответа в слизистой оболочке респираторного тракта, а также изменения мукозального иммунитета при профессиональной респираторной патологии и у спортсменов высших достижений. Приведены сведения о воздействии на респираторную систему химических профессиональных загрязнителей, включая нано-размерные частицы.

Одна из основных функций иммунной системы - оставаться толерантной к «безвредным» антигенам и в то же время осуществлять адекватный ответ по отношению к субстанциям (антигенам), потенциально опасным с точки зрения летальной деструкции тканей организма. В процессе эволюции сформировалась та часть иммунной системы, которая ассоциирована со слизистыми оболочками различных систем организма (желудочно-кишечного, респираторного, урогенитального трактов, а также глазного яблока), - система мукозального иммунитета. Являясь первой линией защиты, основным атрибутом мукозального иммунитета считается секреторный иммуноглобулин А (IgA), играющий протективную и иммуноре-гуляторную роль при воздействии на организм различных компонентов окружающей среды. В этом отношении воздухоносные пути и легкие, находящиеся в прямом контакте и под постоянным воздействием компонентов внешней среды, включая микроорганизмы, аллергены, химические соединения, различные частицы (в том числе наноразмерного диаметра) , обладают мощной иммунной системой

защиты, локализованной в слизистой оболочке. Данный обзор сконцентрирован на освещении патофизиологических механизмов защиты воздухоносных путей, связанных с системой мукозального иммунитета и секреторного IgA, с особым вниманием к мукозаль-ному IgA-ответу при хронической обструктив-ной болезни легких (ХОБЛ), астме и неблагоприятных воздействиях профессиональных вредностей.

Лимфоидная ткань слизистой оболочки

Еще в начале 1960-х годов было показано, что «большие» лимфоциты (лимфо-бласты), которые попадают в кровоток из грудного лимфатического протока, мигрируют в lamina propria стенки кишечника и подвергаются окончательной дифференциров-ке в плазмобласты и плазматические клетки. Большинство циркулирующих лимфобластов экспрессируют поверхностный (секреторный) IgA (sIgA), а в просвете кишечника содержится цитоплазматический IgA. Первоначально предполагалось, что эти лимфоидные клет-

ки происходят в основном из Пейеровых бляшек (ПБ), так как бышо показано, что ПБ и дренирующие мезентериальные лимфоузлы (МЛУ), в отличие от периферических лимфоузлов и селезенки, быши обогащены предшественниками IgA-продуцирующих плазматических клеток в слизистой оболочке кишечника. Было также показано, что распространение плазматических клеток происходит во время распространения мукозальных В-клеток. Таким образом, фракция клеток с цитоплазматическим IgA увеличивается с первоначальных 2% в ПБ до 50% в МЛУ и 75% в грудном лимфатическом протоке и в конечном счете - до 90% в lamina propria кишечника .

Дальнейшие исследования привели к формированию понятия «IgA-клеточный цикл», когда бышо показано, что В-клетки, несущие на поверхности иные, чем IgA, классы иммуноглобулинов, так же, как и Т-клетки, когда активируются в ПБ, представлены в слизистой оболочке кишечника. В дальнейшем стало понятно, что различные секреторные эффекторные сайты слизистой оболочки могут «получать» активированные эффекторные В-клетки памяти из различных лимфоидных тканей, ассоцииро-ванныгх со слизистой (ЛТАС) . Это в свою очередь породило представление о том, что мукозальная иммунная система условно имеет индуктивные и эффекторные структуры. Индуктивные структуры включают ЛТАС вместе с лимфоузлами, дренирующими слизистую оболочку, тогда как эффекторные структуры представлены мукозальным эпителием и подлежащей lamina propria, которая содержит стромальные клетки и собственно стро-му (соединительная ткань). Слизистая оболочка и связанные с ней эндокринные железы представляют собой крупнейшую активированную В-клеточную систему организма, основной продукт которой - димерный IgA (содержащий J-цепи) и некоторое количество пен-тамерного IgM. Этот продукт всегда готов для немедленной транспортировки наружу с помощью полимерного иммуноглобулинового рецептора (pIgR), располагающегося в пределах секреторного эпителия, а также в слизьсодержа-щие слои на поверхности слизистой оболочки для обеспечения иммунитета, обусловленного антителами .

Следует отметить, что ЛТАС имеет сходство с В-клеточными фолликулами лимфатических узлов, интерфолликулярными Т-клеточными зонами и разнообразными антиген-презентирующими клетками (АПК), но не имеет афферентных лимфатических сосудов и капсулы. Тем не менее ЛТАС контактирует с экзогенными антигенами, находящимися на поверхности слизистой оболочки, напрямую через фолликуло-ассоциированный эпителий (ФАЭ), играющий главную роль в мукозальном иммунитете. Представляя очень малую часть поверхности слизистой оболочки, ФАЭ содержит уникальный тип эпителиальных клеток (М-клетки), первичная функция которых - осуществлять поглощение и перемещение микроорганизмов и другого антиген -ного материала через эпителиальный барьер к дендритным клеткам (ДК) и лимфоцитам, располагающимся в пределах эпителия и даже под ним . ФАЭ отделяется от подлежащего лимфоидного фолликула зоной субэпителиального купола, заполненного Т- и В-клетками, а также ДК, которые эффективно поглощают материал, транспортируемый М-клетками. Некоторые ДК и лимфоциты мигрируют в интраэпителиальные карманы, сформированные М-клетками .

ЛТАС присутствует в различных органах и тканях организма, включая желудочно-кишечный тракт, носоглотку, полость рта, легкие, глаза и урогенитальный тракт, и различается анатомически и физиологически. Несмотря на общие черты, присущие перечисленным органам и тканям, мукозальная иммунная система имеет характеристики, отражающие анатомические и физиологические особенности. Основной компонент ЛТАС - это лимфоидная ткань, ассоциированная со стенкой кишечника, включая ПБ, аппендикс и ряд одиночных фолликулов, называемых изолированными лимфоидными фолликулами. Индукция мукозального иммунного ответа осуществляется также за счет ЛТАС, расположенной в носоглотке и бронхах. Более того, небольшое количество ЛТАС-похожих лимфо-идных образований находится в конъюнктиве и гортани. Следует отметить, что IgA является основным изотипом, секретируемым всеми мукозальными поверхностями, за исклю-

чением нижних отделов респираторного и ге-нитального трактов, где основным секретиру-емым классом иммуноглобулинов выступает ^С. У человека IgA существует в виде двух субклассов - 1§А1 и IgA2, присутствующих в различных соотношениях в разных органах и тканях, однако содержание 1§А1 превышает IgA2 во всех органах и тканях, за исключением толстой кишки. Сравнительные изучения структуры молекулы IgA показали, что IgA2 представляет собой филогенетически более позднюю форму. Структурные различия двух субклассов IgA заключаются в различии их а1 и а2 тяжелых цепей молекулы иммуноглобулина на уровне 13-й аминокислотной последовательности шарнирного региона IgA1. Также IgA1 и IgA2 имеют различия в числе, расположении и типе гликозидных связей. В плазме крови примерно 84% молекул принадлежат к и 16% - к ^2 .

Слизистая оболочка воздухоносных

Что касается слизистой оболочки воздухоносных путей, то она находится под постоянным воздействием химических, физических, инфекционных и неинфекционных антигенов, а также биотоксинов, представляющих огромную нагрузку на иммунную систему, при объеме вдыхаемого воздуха 7-12-л/мин. Ее поверхность составляет примерно 100 м2, на ней происходят процессы распознавания «опасных» и «неопасных» антигенов, формирования эффективной защиты от патогенов, а также механизмов, препятствующих развитию воспаления. В то время как альвеолярные макрофаги осуществляют «зачистку» от мелкодисперсных частиц и антигенов в дистальных отделах воздухоносных путей (терминальные и респираторные бронхиолы) и в альвеолах, sIgA составляет основной компонент механизмов «первой линии» защиты в верхних (нос, глотка, гортань) и нижних (трахея, бронхи и бронхиолы) отделах проводящих воздухоносных путей. Секреторные иммуноглобулины селекционированы путем длительной эволюции для защиты поверхности слизистой оболочки. Они обладают уникальными свойствами для выполнения своей роли в слизистой, такими как высокая антиген-связывающая активность и относительная устойчивость к проте-

олизу со стороны окружающей микрофлоры. Показано, что дисфункция местного иммунитета, в первую очередь дефицит sIgA, лежит в основе многих хронических воспалительных заболеваний слизистых оболочек и способствует развитию аллергии . «Резидентные» клетки в стенке воздухоносных путей могут участвовать в быстром ответе (за счет системы врожденного иммунитета) на раздражители путем секреции ряда медиаторов, обладающих антиинфекционными и противовоспалительными свойствами, таких как: лизо-цим, фосфолипаза А2, а-дефензины, муцины и лектины (сурфактановые белки и галекти-ны), белки булавчатых клеток (прошлое название клеток - клетки Клара) . Более того, эпителиальный клеточный слой представляет собой также физический барьер, обладающий отрицательным электрическим зарядом.

В опытах на животных было показано, что в ткани слизистой оболочки содержатся так называемые интраэпителиаль-ные лимфоциты (ИЭЛ), экспрессирующие yS-T-клеточный рецептор (TCR) и CD8a-гомодимер, в отличие от обычных T-клеток, экспрессирующих ap-TCR (CD3) либо CD4 или CD8ap корецептор. Предполагается, что yS-T-клетки участвуют в иммунном ответе на его ранних стадиях путем распознавания и элиминации инфицированных эпителиальных клеток, экспрессирующих молекулы I класса главного комплекса гистосовме-стимости, что рассматривается как «первая линия» защиты. Предположительно антиинфекционные свойства ИЭЛ связаны с прямым цитолитическим эффектом и/или с активностью Th1-клеток, активацией нейтро-филов и макрофагов, а также стимуляцией выживания эпителиальных клеток посредством продукции факторов роста .

IgA - основной фактор мукозального иммунитета

IgA, являясь основным атрибутом му-козального иммунитета, может обеспечивать связь между врожденным и адаптивным иммунитетом. IgA может продуцироваться «нетипичными» В-лимфоцитами (В1-клетки) по так называемому T-независимому пути. Полученные этим путем поликлональные

1^А-антитела играют основную роль в защите «первой линии» до появления адаптивного иммунного ответа. Напротив, «типичные» В-лимфоциты (В2-клетки) трансформируются в ¡^-продуцирующие плазматические клетки по специфическому (Т-зависимому) пути развития адаптивного иммунного ответа после специфической стимуляции в результате взаимодействия АПК и Т-клеток .

Считается, что скорость продукции му-козального IgA наивысшая (40 мг/кг-1/день-1) среди продукции других иммуноглобулинов. Количество IgA-продуцирующих плазматических клеток вместе с некоторым количеством ^С-продуцирующих клеток составляет до 20% всех клеток, секретирующих иммуноглобулины в бронхах. IgA, синтезируемый местно, представляет собой полимерную (димерную) изо-форму (pIgA), отличную от сывороточного IgA, который синтезируется плазматическими клетками костного мозга и является мономерной изоформой. Было показано, что мукозальный pIgA ковалентно связан с малым (15 кД) полипептидом, называемым ^цепью, синтезируемым сопутствующими pIgA-продуцирующими клетками. Эта ^цеиь, вероятно, имеет значение при «хоминге» В-клеток в слизистую оболочку, а также при последующем связывании IgA с эпителиальным трансмембранным рецептором (р^И) для полимерного IgA, так как большинство иммуноглобулин-продуцирующих мукозальных плазматических клеток, включая ^С-продуцирующие клетки, экспрессиру-ют этот полипептид .

Относительно недавно было показано, что циркулирующие IgA-плазмобласты и IgA-секретирующие плазматические клетки в различных мукозальных тканях экспрессиру-ют ССИ10, рецептор для ССЬ28-лимфоцитов, продуцируемых мукозальными эпителиальными клетками и являющихся субпопуляцией ССИ4+ Т-клеток крови. Однако Т-лимфоциты бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) экспрес-сируют низкий уровень ССИ4, что предполагает неотвечаемость к лигандам ССИ4+, таким как хемокины, продуцируемые моноцитами. Эти легочные Т-лимфоциты экспрессиру-ют высокий уровень СХСИ3 и ССИ5, но эти рецепторы также присутствуют и на большинстве тканевых лейкоцитов, включая кожные покровы и синовиальную жидкость. В экспе-

риментах in vitro показано, что экспрессия хе-мокиновых рецепторов является фенотипспе-цифичной, а не тканеспецифичной, когда Th2-дифференцировка ассоциирована с повышенной регуляцией CCR4 и CCR8, в то время как Thl-клетки экспрессируют в основном CXCR3 и CCR5. Таким образом, пока остается не совсем ясным профиль лимфоцитов, осуществляющих «хоминг» в слизистую оболочку воздухоносных путей и легкие .

IgA-иммунный ответ

Учитывая сказанное, последователь -ность событий во время мукозального иммунного ответа можно представить следующим образом. Антиген, попадая на поверхность слизистой оболочки, поглощается М-клетками и транспортируется ими к мукозальным АПК (в основном ДК). Антиген процессируется дендритными клетками, которые после «созревания» мигрируют в области с высоким содержанием Т-клеток. Происходит их активация дендритными клетками либо местно (мукозальные Т-клетки), либо в дренирующих лимфатических узлах (системные Т-клетки). Далее В-клетки активируются мукозальными Т-клетками (моноклональ-ная активация) или напрямую АПК, несущими интактный антиген (поликлональная активация). Происходят рециркуляция и миграция В-клеток в места слизистой оболочки, где произошла первичная экспозиция (первичная иммунизация) антигеном («хоминг»). Там они подвергаются нескольким функциональным изменениям, связанным с превращением антиген-специфических В-клеток в IgA-продуцирующие плазматические клетки. Процесс включает несколько стадий: 1) переключение продукции иммуноглобулинов на продукцию IgA (class switching), в котором основную роль играет цитокин - трансформирующий фактор роста р; 2) клональ-ная пролиферация антиген-специфичных IgA-коммитированных В-клеток при участии IL-10, IL-2, IL-5 и IL-6, которые происходят из резидентных клеток стенки воздухоносных путей, таких как клетки эпителия бронхов (в случае аллергического ответа переключение В-клеток на продукцию IgE осуществляется при участии IL-4 и/или IL-13, происходящих из тучных клеток или инфильтрирующих Th2-

лимфоцитов); 3) соматическая гипермутация вариабельных областей генов мукозальных плазматических клеток, которая в два раза интенсивнее таковой, наблюдаемой в соответствующих иммуноглобулин-продуцирующих плазматических клетках селезенки. Это обстоятельство, связанное с высокой антигенной нагрузкой на слизистую оболочку, вероятно, позволяет развивать высокую степень «аффинного созревания» мукозального антительного ответа по сравнению с системным ответом. Продуцирующийся в lamina propria pIgA, содержащий J-цепь, должен транспортироваться через эпителий, чтобы попасть в секреторую (бронхиальную) жидкость. Несмотря на то что некоторая часть IgA (преимущественно мономерный сывороточный IgA) может пассивно диффундировать через эпителий (особенно при воспалительных процессах, связанных с экстравазацией плазматических белков), большая часть IgA, обнаруживаемая в секретах, активно транспортируется через бронхиальный эпителий посредством pIgR-обусловленного трансклеточного пути. Экспрессированный на базолатеральном полюсе эпителиальных клеток pIgR связывает pIgA и транспортирует его по направлению к апикальному полюсу, откуда высвобождается экстрацеллюлярная часть рецептора (называемая секреторным компонентом, SC), кова-лентно связанная с pIgA, для генерации sIgA, после чего несвязанный pIgR высвобождает свободный SC в бронхиальный секрет, содержащий sIgA. В исследованиях in vitro показано, что pIgR, экспрессированный в клетках бронхиального эпителия, функционально активируется цитокинами, такими как интерферон у, IL-4 или фактор некроза опухолей а, посредством сигнальных путей, включающих интерферон у регуляторный фактор 1 и ну-клеарный фактор кВ .

Функция IgA

Что касается функции IgA, то первоначально предполагалось, что основная роль IgA, продуцируемого на поверхности слизистой оболочки, - нейтрализация бактерий. В опытах in vitro было показано, что sIgA связывается, в частности, с белком А пневмококка, нивелируя его вирулентность . В дальнейшем это положение распространи-

лось и на вирусы, причем было показано, что IgA-содержащие иммунные комплексы формируются в lamina propria. Было также показано, что IgA снижает вязкость секретов в воздухоносных путях и участвует в механизмах комплемент-зависимого микробного лизиса и фагоцитоза, причем IgA-иммунные комплексы способны индуцировать только альтернативный путь активации комплемента. IgA может регулировать активацию лейкоцитов посредством IgA-Fc-рецептора (FcaR) (CD89) через сигнальную у-цепь FcR-гомодимера, который также ассоциирован с высокоаффинным FcsR и TCR. Кроме того, было выяснено, что IgA может тормозить выделение фактора некроза опухолей а из активированных моноцитов, а также опсонизирующий эффект сывороточного IgG в отношении Haemophilus influenza. Это свидетельствует о его противовоспалительных свойствах, отличных от таковых у других иммуноглобулинов. В то же время IgA может запускать процессы фагоцитоза, инактивации патогенов, высвобождения провоспалительных медиаторов фагоцитами. Результат взаимодействия между IgA и лейкоцитами, экспрессирующими FcaR, как было показано в исследованиях альвеолярных макрофагов, экспрессирующих сплайсинговый вариант FcaR, вероятно, зависит от нескольких факторов, таких как стадия преактива-ции, природа стимулов, цитокиновое окружение. В дополнение к изложенному, pIgA или sIgA могут усиливать секрецию фактора некроза опухолей a альвеолярными макрофагами посредством активации нуклеарного фактора кВ. Это свидетельствует о том, что IgA может проявлять как стимулирующее, так и ингибирующее воздействие на врожденный иммунитет .

Мукозальный иммунитет при ХОБЛ и астме

Считается, что мукозальная иммунная система играет основную роль при формировании аллергической астмы и ХОБЛ, являющихся основными хроническими легочными воспалительными заболеваниями. Как астма, так и ХОБЛ характеризуются обструкцией воздухоносных путей, причем при астме она вариабельна и обратима, тогда как при ХОБЛ она прогрессирует и является необра-

тимой. ХОБЛ, как правило, ассоциируется с анамнезом курильщика и включает хронический обструктивный бронхит, эмфизему и воспаление малых бронхов, которые прогрессируют со временем и, как правило, носят необратимый характер. Воспаление при ХОБЛ характеризуется присутствием нейтрофилов, ТЫ СБ8 Т-клеток, развитием фиброза вокруг малых бронхов и разрушением альвеол. Были получены противоречивые данные по поводу наличия IgA в БАЛ. Пониженная концентрация IgA в БАЛ отмечалась у некоторых курильщиков с хроническим бронхитом, в то время как в их сыворотке уровень IgA был повышен. Кроме того, отмечено, что у больных тяжелой формой ХОБЛ экспрессия р^И на эпителиальных клетках бронхов была значительно снижена по сравнению с нормальным бронхиальным эпителием. Интересно отметить, что снижение экспрессии р^И носило характер обратной корреляции с перибронхиальной нейтрофильной инфильтрацией. Эти наблюдения согласуются с ранее отмеченной связью между локальной продукцией IgA и воспалением. Иными словами, нейтрофилы могут потенцировать транспорт IgA через нормальный эпителий бронхов посредством активации ядерного фактора кВ и р38 митоген-активированного протеинкиназного пути. Предполагается, что при ХОБЛ реактивность эпителиальных клеток может носить иной характер, не позволяющий осуществить увеличение активности р^И в присутствии активированных нейтрофилов. Таким образом, функционирование IgA-системы в пределах слизистой оболочки бронхов при ХОБЛ, по-видимому, связано с нейтрофильным воспалением, что может вносить определенный вклад в патогенез заболевания с точки зрения связи между пониженной экспрессий р^И в малых воздухоносных путях и обструкцией воздухоносных путей, определяемой по показателям функции внешнего дыхания .

К настоящему времени сложилось представление, что астма является гетерогенным заболеванием, имеющим несколько форм (фенотипов), с отличающимися патогенетическими механизмами. Эти механизмы включают аллергические (адаптивный иммунитет) и неаллергические (врожденный иммунитет) пути

развития, индуцируемые контактом с аллергеном, вирусной инфекцией, оксидативным стрессом и вовлечением большого числа клеток, принадлежащих к системам врожденного и адаптивного иммунитета, включая эозино-филы, базофилы, ТИ2-клетки, ДК, нейтрофи-лы, NKT-клетки, эпителиальные клетки, Th17-клетки и макрофаги. Вместе с тем в патогенез астмы вовлекаются не только цитокины и хемокины, продуцируемые ^2-клетками, но также цитокины IL-17, IL-25, IL-33, TSLP, продуцируемые клетками врожденного иммунитета, включая эпителиальные клетки, у5-клетки, NKT-клетки. Несмотря на то что астма может развиваться за счет нескольких независимых путей, эти пути могут сосуществовать и взаимодействовать .

Аллерген-специфический IgA при аллергическом ответе

В ряде исследований показано, что му-козальная и системная продукция IgA, специфичного к аллергену, наблюдается у больных с астмой и аллергическим ринитом. Мукозальный IgA-ответ хорошо выражен у пациентов с аллергическим ринитом после челленджирования аллергеном. Повышение уровня IgA в назальном секрете носит двухфазный характер: во время ранней фазы (через 10-15 минут) и во время поздней фазы. Примечательно, что соотношение IgA/аллер-ген было пониженным в раннюю фазу и повышенным в позднюю фазу. Предположительно это связано с увеличением сосудистой проницаемости в начале ответа и усилением местной продукции IgA и его трансэпителиального транспорта в поздней фазе. Специфический IgA-ответ хорошо изучен в слизистой оболочке носа и бронхов у больных атопической астмой и ринитом, сенсибилизированных к клещам домашней пыли Dermatophagoides farina, пыльце трав и пыльце амброзии. Одновременно с этим у больных с астмой наблюдалось увеличение в БАЛ IgM, что коррелировало с уровнем а2-макроглобулина и IgM сыворотки. Это в свою очередь свидетельствовало о местной продукции, а не о транссудации из периферической крови .

При астме мукозальные В-клетки преимущественно осуществляют переключение синтеза классов иммуноглобулинов на С.

Этот процесс контролируется IL-4 и IL-13 и приводит к продукции IgE в слизистой оболочке бронхов в ответ на аллергенную экспозицию. Продукция IgE в слизистой и последующая дегрануляция тучных клеток после перекрестного стягивания клеточно-связанного IgE аллергеном - основной механизм, обеспечивающий воспалительный ответ при астме. Что касается мукозального IgA, то считается, что он все же играет некую роль в аллергическом ответе. Это относится прежде всего к активации и последующей дегрануляции эози-нофилов, которые являются одними из основных клеток, участвующих в воспалении при астме. В экспериментах in vitro показано, что инкубация эозинофилов крови с сывороточным IgA приводит к высвобождению значительных количеств эозинофильного катионно-го протеина, эозинофильной пероксидазы, эо-зинофильного нейротоксина, а также IL-4 и IL-5. Этот эффект IgA опосредуется (по крайней мере, частично) FcaR-рецептором, повышенное содержание которого представлено на эозинофилах от больных бронхиальной астмой. Более того, в опытах in vitro показано, что эозинофилы, полученные от больных ато-пической бронхиальной астмой, не нуждаются в примировании цитокинами IL-4 или IL-5, в отличие от эозинофилов, полученных от здоровых доноров. Это подтверждает представление о том, что in vivo эозинофилы прими-руются (преактивируются), чтобы связывать IgA, и эта преактивация осуществляется по p38 и РИ-киназным путям .

Иммуномодулирующие свойства IgA

Считается, что IgA может участвовать в регуляции иммунного ответа посредством модуляции цитокинового профиля. IgA-обуслов-ленная активация эозинофилов ведет к продукции IL-4 и IL-5. В то же время эозинофилы выделяют интерферон у в ответ на активацию CD28, а IgA-комплексы могут ин-гибировать этот эффект через стимуляцию IL-10. Иными словами, IgA может действовать в пользу Th2-ответа посредством модуляции цитокинового ответа эозинофилов, что позволяет рассматривать IgA-ответ как патогенетический механизм при астме наряду с IgE. Вместе с тем известно, что селективный дефицит по IgA в раннем детском возрас-

те рассматривается как фактор риска развития атопии. В экспериментах на мышах показано, что интраназальная обработка мышей антиген-специфическими моноклональными IgA-антителами предупреждает развитие гиперреактивности бронхов, тканевую эозино-филию, продукцию!Ь-4 и!Ь-5 после аллергенного челленджа, т.е. нейтрализация аэроаллергенов с помощью IgA может быть защитным механизмом при индукции толерантности путем высокодозовой аллергенной иммунотерапии, которая индуцирует у пациентов с аллергией переключение с продукции аллерген-специфического ^Е на продукцию аллерген-специфического IgA и ^04 .

Локальный аллергический ответ в слизистой оболочке

В последние годы появилось понятие о так называемом локальном аллергическом рините (ЛАР), который характеризуется симптомами, сходными с обычным аллергическим ринитом во время сезона пал-линации, однако при этом не наблюдалось повышения уровня сывороточного аллерген-специфического ^Е . Вместе с тем было показано, что у таких пациентов при отсутствии сывороточного ^Е наблюдается местное повышение уровня специфического ^Е в носовой полости (отделяемом из носа) или в назальном лаваже, что получило название «энтопия» . Таким образом, ЛАР характеризовался местной продукцией ^Е в полости носа, ТИ2-клеточной инфильтрацией слизистой оболочки носа и положительным назальным провокационным тестом при отсутствии сывороточного аллерген-специфического ^Е . Важно отметить, что со временем пациенты с ЛАР переходят в категорию пациентов с системной атопией и коморбидными аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма .

Концепция локального ^Е-синтеза при ЛАР была подтверждена на мышиной модели ЛАР. У мышей, сенсибилизированных ин-траназально, наблюдались клиническая картина, сходная с таковой при ЛАР у человека, а также эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки носа и местная продукция аллерген-специфического ^Е при отсутствии сывороточного ^Е. Было показано так-

же, что местная (в носовой полости) продукция аллерген-специфического IgE происходит за счет переключения В-клеток с продукции IgM на продукцию IgE (class-switch recombination) путем дифференциации последних в IgE-продуцирующие плазматические клетки. Кроме того, в носовой полости были обнаружены субпопуляции лимфоид-ных клеток врожденного иммунитета группы 2 (ILC2s), характеризующиеся наличием на поверхности ST2 (рецептора для IL-33) и продуцирующие IL-5 и IL-13. Вместе с тем было установлено, что повторная интраназальная сенсибилизация мышей аллергеном приводила к появлению системного (сывороточного) аллерген-специфического IgE (это подтверждает концепцию о естественном течении заболевания путем перехода ЛАР в системный аллергический ринит) и что первым признаком данного процесса может быть обнаружение местных аллерген-специфических Т-клеток .

Концепции формирования аллергического ответа

Известно, что в норме IgE присутствуют в периферической крови (сыворотке или плазме) в минимальном количестве. При формировании сенсибилизации к аллергену кон-

центрация IgE в сыворотке нарастает параллельно с сенсибилизацией клеток-мишеней аллергии (тучных клеток и базофилов), однако сывороточные уровни общего IgE часто не дают правильную информацию о количестве аллерген-специфического IgE. Также наличие специфического IgE не всегда коррелирует с клиническим ответом на причинно значимый аллерген, особенно при длительном течении заболевания, когда вклад IgE может существенно различаться, и другие механизмы становятся более важными в патогенезе заболевания на более поздних стадиях. Тем не менее принято считать, что первичным звеном в цепи патофизиологического процесса является появление аллерген-специфического IgE.

Ряд исследований были посвящены вопросу локального переключения В-клеток на синтез IgE. Так, было показано прямое переключение В-клеток на синтез IgE в слизистой оболочке носа больных аллергическим ринитом. Это означало попутно, что аллерген-специфические антитела других классов должны отсутствовать . В одном из исследований обнаружено, что прямое переключение В-клеток на синтез IgE происходило у 90% детей от 1 до 7 лет с сенсибилизацией к

пыльце березы и трав . Вместе с тем было показано независимое формирование антител ^Е и как у детей, так и у взрослых к аллергенам шерсти кошки и домашней пыли . Приведенные данные о локальном синтезе ^Е позволяют по-новому взглянуть на патогенез аллергического ринита и бронхиальной астмы, а также обосновать концепцию новых подходов к терапевтическому воздействию через слизистую оболочку воздухоносных путей, в частности возможность подавления аллергического воспаления методом РНК-интерференции .

Мукозальный иммунитет при профессиональной респираторной патологии

Существенные изменения мукозального иммунитета выявляются при различных патологических состояниях, вызванных наличием хронического рецидивирующего воспалительного процесса, связанного с инфекцией, воздействием различных факторов внешней среды (стресс, сверхвысокие физические нагрузки, радиация, химические факторы и многие другие). В частности, дисфункция муко-зального иммунитета выявляется у пациентов с хроническим полипозным риносинуситом (ХПРС) . При определении в слюне 60 пациентов с ХПРС показателей мукозального иммунитета, таких как содержание sIgA, лактоферрина, активность лизоцима, получены следующие результаты. Выявлены повышение уровней (0,063±0,01 г/л) и лактоферрина (28107±3358 нг/мл), снижение активности лизоцима (28,99±1,2%). Уровни ^ (0,07±0,004 г/л) и sIgA (0,14±0,018 г/л) оказались в пределах нормы, что может быть одним из факторов рецидивирования назальных полипов. Полученные результаты указывают на целесообразность изучения показателей мукозального иммунитета как дополнительного фактора исследования, позволяющего провести адекватную коррекцию терапии ХПРС.

Мукозальный иммунитет у спортсменов высших достижений

Особый интерес представляет изучение особенностей мукозального иммунитета у лиц, подвергающихся сверхвысоким физическим нагрузкам, типичными представителями кото-

рых являются спортсмены высших достижений. Как известно, у них интенсивные нагрузки сопровождаются высоким уровнем эмоционального и психологического стресса, и эту совокупность можно рассматривать как мощный «триггерный» фактор. Преодоление этого фактора, порог которого индивидуален для каждого человека, ведет к активации гипоталамо-гипофизарно-адреналовой и симпатической систем, а также к изменениям врожденного, мукозального, адаптивного иммунитета и ци-токиновой сети иммунной системы. В США и Европе проведено немало исследований по оценке показателей мукозального иммунитета среди спортсменов. Например, во Франции в команде триатлонистов оценивали содержание IgA в слюне при повторных соревнованиях. Было обнаружено, что интенсивное упражнение, повторяемое ежедневно, оказывает кумулятивное отрицательное воздействие на показатель уровня IgA слюны . Похожие исследования были проведены среди футболистов в Бразилии , Великобритании и США. Однако в США были получены и противоречивые данные, которые указывали на то, что снижение IgA слюны не является надежным маркером для определения восприимчивости к инфекциям .

Несомненный интерес представляет вопрос о связи между интенсивностью и продолжительностью тренировочных нагрузок и выраженностью изменений в системе мукозального иммунитета. Как известно, дефицит sIgA лежит в основе многих хронических воспалительных заболеваний слизистых оболочек и способствует развитию аллергических реакций . В наших исследованиях, проведенных в клинике ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, у 61% обследованных спортсменов высших достижений отмечалось снижение содержания sIgA в слюне (табл. 1). Более того, отмечена прямая корреляция между уровнем снижения sIgA в слюне и наличием часто рецидивирующих вирусных инфекций у спортсменов высших достижений (герпесвирусная инфекция, ОРВИ, рецидивирующие риносину-ситы и т.п.) .

Снижение уровня sIgA чаще отмечалось у спортсменов с выявленной аллергией. У 64,3% обследованных спортсменов обнару-

Таблица 1 Показатели мукозального иммунитета у спортсменов высших достижений, п=213

Показатель Активность лизоцима, % Лактоферрин, нг/мл ^С, г/л ^А, г/л sIgA, г/л

Нормальные значения 32,8-50,2 1100-4200 0-0,05 0,07-0,12 0,12-0,23

Повышенное содержание, число (%) Выше 50,2, 1 (0,5) Выше 4200, 127 (96%) Выше 0,05, 6 (4,4) Выше 0,12, 5 (3,7) Выше 0,23, 22 (16,2)

Нормальное содержание, число (%) 75 (35,2) 5 (4) 130 (95,6) 37 (27,2) 31 (22,8)

жено также снижение активности лизоцима в слюне, что является показателем ослабления местного иммунитета. У 96% обследованных спортсменов выявлено повышение содержания лактоферрина в слюне. Лактоферрин обладает бактериостатической активностью. Связываясь с ионами Бе3+ и других металлов и лишая бактерии жизненно важных микроэлементов, входящих в состав цитохромов дыхательной цепи (каталазы, пероксидазы), он повышает их восприимчивость к токсическому действию активных форм кислорода . Увеличение содержания лактоферрина в слюне может свидетельствовать о наличии инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) у спортсменов. У 69,1% спортсменов высших достижений выявлено снижение содержания IgА в слюне. Это может свидетельствовать о снижении барьерной функции слизистой оболочки ВДП, что потенциально приводит к повышению инфекционной заболеваемости ВДП. Содержание ^С в слюне у 95,6% обследованных спортсменов было нормальным и только у 4,6% - повышенным. Это соответствует и литературным данным, указывающим, что в нормальной слизистой оболочке ВДП существенных нарушений ^С иммунного ответа не выявляется . Таким образом, у спортсменов высших достижений установлено снижение показателей мукозального иммунитета.

Мукозальный иммунитет при влиянии химических профессиональных загрязнителей

В настоящее время продолжается процесс накопления данных о состоянии здоровья людей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах, особенностях их иммунологического и аллергологического статуса. Проблема формирования и становления аллергологического статуса организма пред-

ставляется чрезвычайно важной, так как аллергия является матрицей для формирования и течения многих соматических заболеваний, определяя не только степень тяжести, но и прогноз большинства болезней, трудоспособность и продолжительность жизни человека. Экологический статус, формирующийся под влиянием химических и других техногенных факторов, определяется также концентрацией промышленных предприятий, что, вероятно, следует учитывать при картографии наиболее загрязненных территорий РФ.

Мы определяли параметры мукозаль-ного иммунитета у сотрудников производств, работавших на территориях прошлых мест добычи и переработки урановых руд. Определяли следующие параметры: содержание IgA, ^С, sIgA в слюне персонала ОАО «Гидрометаллургический завод» («ГМЗ») и ОАО «Электромеханический завод» («ЭМЗ»). При анализе показателей мукозального иммунитета у работников ОАО «ГМЗ» и ОАО «ЭМЗ» были выявлены изменения, характеризующиеся повышением содержания sIgА в слюне персонала ОАО «ГМЗ» (у 17,8%) и персонала ОАО «ЭМЗ» (у 9,7%) (табл. 2). Снижение содержания sIgА в слюне выявлено у 2,8% персонала ОАО «ГМЗ» и у 8,3% персонала ОАО «ЭМЗ». Повышение уровня ^С в слюне выявлено у 56,9% сотрудников ОАО «ГМЗ», из них у 12,4% отмечалось повышение всех трех показателей мукозального иммунитета (^С, sIgА), и у 54,8% персонала ОАО «ЭМЗ», из них у 6,8% отмечалось повышение всех трех показателей мукозального иммунитета. 19,2% персонала ОАО «ГМЗ» с повышенным содержанием ^С в слюне имели сопутствующие соматические заболевания, а 11% - аллергические заболевания. Наиболее выраженное повышение уровня ^С в слюне у персонала как ОАО «ГМЗ», так и ОАО «ЭМЗ» отмечалось у лиц, имевших контакт с производствен-

Таблица 2 Показатели мукозального иммунитета у персонала ОАО «ГМЗ» и ООО «ЭМЗ»

Показатели мукозального иммунитета ^С, мг/л ^А, мг/л sIgA, мг/л

Нормальные значения До 50 30-160 70-250

Группы обследованных ОАО «ГМЗ», п=92 ОАО «ЭМЗ», п=73 ОАО «ГМЗ», п=92 ОАО «ЭМЗ», п=73 ОАО «ГМЗ», п=92 ОАО «ЭМЗ», п=73

Нормальное содержание показателей мукозального иммунитета, % 43,1 45,2 73,6 72,6 79,4 82

Повышенное содержание показателей мукозального иммунитета, % Выше 50 мг/л, 56,9% Выше 50 мг/л, 54,8% Выше 160 мг/л, 26,4% Выше 160 мг/л, 23,3% Выше 160 мг/л, 17,8% Выше 160 мг/л, 9,7%

ным фактором (ПФ) и страдающих аллергическими заболеваниями. Повышение уровня IgА в слюне выявлено у 26,4% обследованных работников ОАО «ГМЗ» и у 23,3% обследованных сотрудников ОАО «ЭМЗ». Снижение содержания IgА в слюне выявлено только у 4,1% персонала ОАО «ЭМЗ». У остальных обследованных лиц уровень IgА в слюне был нормальным.

Одной из существенных проблем нарушения функции слизистой оболочки воздухоносных путей является воздействие на слизистую в основном ВДП производственных факторов, связанных с промышленными аэрозолями (ПА), в угольной, деревообрабатывающей, металлургической, мукомольной, текстильной, хлопкообрабатывающей, машиностроительной, сельскохозяйственной отраслях экономики. Основную группу ПА образуют аэрозоли преимущественно фиброгенно-го и смешанного действия, включающие диоксид кремния и кремнийсодержащие соединения, силикатные и силикатсодержащие соединения, асбест и асбестсодержащие соединения; искусственные волокнистые и минеральные вещества; глину, шамот, бокситы, известняки, цемент; аэрозоли металлов и их сплавов, железорудных и полиметаллических концентратов, а также абразивные и абразивсо-держащие соединения; углеродные пыли (антрацит, кокс, сажа промышленная, алмазы природные и искусственные, углеродные волокнистые материалы); руды полиметаллических, цветных и редких металлов; сварочные аэрозоли, содержащие марганец, хром, никель, соединения фтора, бериллия, свинца, алюминия, цинка, вольфрама, молибдена

и др.; пыли растительного и животного происхождения (хлопка, льна, зерна, табака, древесины, торфа, бумаги, шерсти, пуха, шелка и др.). Весь этот перечень неблагоприятных для организма человека субстанций подпадает под понятие профессиональных производственных вредностей, воздействие которых на слизистую оболочку воздухоносных путей имеет огромное значение в патологии профессиональных заболеваний.

Воздействие промышленных аэрозолей различной концентрации, длительности и интенсивности в течение трудовой деятельности обусловливает развитие патологических изменений ВДП. С увеличением стажа работы в «пылевой» профессии защитные силы слизистой оболочки постепенно истощаются, что приводит к развитию цитохимических и функциональных изменений. Клиническая картина дистрофических изменений, происходящих в области слизистой оболочки ВДП, практически не имеет каких-либо специфических черт и развивается по типу катарального, субатро-фического или гипертрофического ринита, фарингита, ларингита. Особенностями формирования дистрофического процесса являются нисходящий характер изменений и тотальное поражение всех отделов ВДП (носа, глотки, гортани - ринофаринголарингит), прогрессирование процесса по мере увели -чения стажа работы в условиях воздействия ПА. При воздействии значительных концентраций паров и пыли химических веществ с выраженным раздражающим и некротизиру-ющим действием (кислоты, щелочи, соединения никеля, хрома, фтора, мышьяка, пыли цемента) возможно развитие язвенного пора-

жения слизистой оболочки полости носа и как следствие - перфорация носовой перегородки. Ингаляционное поступление ПА в организм создает возможности для неблагоприятного воздействия химического вещества сенсибилизирующего действия на весь респираторный тракт. У работающих в контакте с ПА развиваются не только изолированные, но и тотальные формы аллергических изменений, распространяющиеся на полость носа, глотку и гортань: аллергический ринит, аллергический фарингит, аллергический ринофарин-гит, аллергический ларингит, аллергический фаринголарингит. Характерными особенностями пылевого воздействия на верхние отделы респираторного тракта являются сдвиг рН носового секрета в щелочную сторону, замедление транспортной функции мерцательного эпителия и морфологические изменения слизистой оболочки носовой полости .

Патологические процессы в организме работающих в значительной степени зависят как от состояния слизистой оболочки ВДП, так и от состояния реактивных сил организма. Верхние и нижние отделы респираторного тракта в анатомо-физиологическом отношении образуют единое целое, а в условиях целостного организма патологический процесс в одном отделе неблагоприятно отражается на состоянии другого. При затруднении носового дыхания нарушается легочная вентиляция, развиваются гипоксия и гипоксе-мия. Патофизиологические дистрофические процессы в ВДП развиваются постепенно. На ранних стадиях возникает раздражение слизистой оболочки по типу катарального воспаления. При более длительной экспозиции эти изменения трансформируются в субатрофи-ческие и атрофические (чаще) или гипертрофические (реже) процессы. Различные формы хронического воспаления в ВДП имеют определенную патоморфологическую картину, описанную в ряде исследований .

Среди респираторных заболеваний, связанных с поражением слизистой оболочки воздухоносных путей, бронхиальная астма, ассоциированная с профессиональной деятельностью (БАПД), занимает особое место. Диагностика и лечение БАПД напрямую связаны с пониманием многофакторности патогенетических механизмов. Клинические про-

явления БАПД сходны с таковыми при бронхиальной астме, не связанной с профессией, однако уникальная связь БАПД с антигенами на рабочем месте дает возможность проведения ранней диагностики и терапии. 90% всех случаев БАПД связаны с сенсибилизацией к антигенам, имеющим высокую молекулярную массу. Низкомолекулярные химические соединения, вызывающие БАПД, как правило, не связаны с ^Е-зависимыми механизмами. Ряд факторов, таких как механизмы врожденного иммунитета, не иммунологические механизмы повреждения эпителия слизистой оболочки, ремоделирование воздухоносных путей, окси-дативный стресс, нейрогенное воспаление и генетические факторы риска, привносят свой вклад в развитие БАПД .

Воздействие наночастиц на респираторный тракт

Относительно новым направлением в профпатологии стало изучение патологических процессов, связанных с вдыханием наночастиц (НЧ), в том числе биологического происхождения, образующихся или используемых в современных высокотехнологичных производствах. Как правило, это композитные соединения на основе таких материалов, как окись алюминия, углерод, углеродные нано-трубки, дендримеры, фуллерены, окись железа, полистерены, двуокись кремния (аморфная и кристаллическая) , серебро, двуокись титана, окись цинка и др. Существует несколько предполагаемых механизмов, посредством которых НЧ воздействуют на бронхо-легочный аппарат, а затем на другие системы организма. При попадании НЧ в легкие одним из первых запускается механизм повреждения клеточных белков, липидов и мембран, причем клетки в порядке самозащиты используют запасы антиоксидантов, которые индуцируют состояние клеточного оксидатив-ного стресса. Этот стресс запускает продукцию антиоксидантных энзимов, и если клетка не преодолевает этот стресс, то происходит активация продукции цитокинов и хемо-кинов, что вызывает широкомасштабный про-воспалительный ответ. Причем в экспериментах на животных было показано, что провос-палительная способность НЧ тем выше, чем меньше размер частиц, проникающих в воз-

духоносные пути и легкие. Так, было показано, что для достижения одного и того же воспалительного эффекта требуется в 10 раз меньшая массовая концентрация частиц диаметром 0,02 мкм по сравнению с частицами диаметром 0,25 мкм. Вместе с тем НЧ могут достигать другие «экстрапульмонарные» органы с помощью кровотока, причем некоторые НЧ могут преодолевать гематоэнцефали-ческий барьер и попадать в ткань мозга, где инициируется процесс эндоцитоза или запуск реакции, приводящей к их интернализации. Таким образом, патологический эффект НЧ обладает некоторой специфичностью, зависящей от их структуры и химического строения. В экспериментальных условиях показано, что размер частиц, вводимых в организм млекопитающих, определяет особенности развития иммунологической реакции. Попадание в кровоток частиц диаметром более 1 мкм, несущих, например, коклюшный антиген, приводило к активации ТЫ-клеток, тогда как введение частиц меньшего диаметра вызывало появление популяции ТИ2-клеток. К настоящему времени накоплено недостаточное количество данных о влиянии НЧ на иммунную систему, включая мукозальный иммунитет, поэтому дальнейшие исследования в этом направлении способны пролить свет на новые стороны патогенеза, позволяющие полнее представить картину влияния НЧ на бронхолегочную систему и на организм в целом .

Заключение

Имеющиеся сведения, в том числе полученные в последние годы, говорят об исключительной важности мукозального иммунитета с точки зрения его патофизиологической роли в защите организма от внешних раздражителей, в развитии и прогнозе различных заболеваний респираторного тракта. Приведенные литературные и собственные данные указывают на разнообразие механизмов, принимающих участие в мукозаль-ном иммунитете и его изменениях под влиянием повреждающих факторов антропогенного происхождения. Все это предопределяет необходимость изыскания новых возможностей активации защитных систем организма, особенно мукозального иммунитета, для обоснования и разработки современных методи-

ческих подходов и алгоритмов диагностики, профилактики и терапии больных, а также населения, подвергающегося техногенным и другим антропогенным воздействиям.

Литература

1. Беляков И.М. Иммунная система слизистых // Иммунология. 1997. № 4. С. 7-13.

2. Лавренова Г.В., Карпищенко С.А., Нака-тис Я.А. и др. Хронические пылевые риниты // Pathologia Respiratoriae. 2016. T. 22. № 1. С. 29-35.

3. Панкова В.Б., Федина И.Н., Накатис Я.А. и др. Клинико-функциональные нарушения слизистой оболочки верхних дыхательных путей при воздействии промышленных аэрозолей / / Клиническая больница. 2016. T. 17. № 3. С. 12-17.

4. Супотницкий М.В., Паныгина С.А., Волков М.Ю. Оценка потенциальной биологической опасности наночастиц // Ветеринарная медицина. 2009. № 3. С. 12-15.

5. Хаитов М.Р. Биобезопасность и интерференция РНК. Постгеномные процессы, иммунонанотехнологии, новые принципы создания и применения лекарств. М.: ВИНИТИ; Наука, 2012.

6. Хаитов М.Р. Физиология иммунной системы. М.: ВИНИТИ РАН, 2005.

7. Хаитов М.Р., Акимов В.С. Генетическая предрасположенность к развитию бронхиальной астмы и атопии. Подходы к идентификации новых генов, ассоциированных с развитием бронхиальной астмы и атопии // Российский аллергологический журнал. 2004. № 3. С. 67-74.

8. Храмов Е. Н., Соколов А. В., Николаев А. В. и др. Перспективы разработки технических средств контроля санитарно-гигиенических параметров воздуха рабочей зоны высокотехнологичных производств // Медицина экстремальных ситуаций. 2017. № 1. С. 89-96.

9. Цывкина А.А., Лусс Л.В., Царев С.В. и др. Мукозальный иммунитет и его особенности при хроническом полипозном риноси-нусите // Физиология и патология иммун-

ной системы. Иммунофармакогенетика.

2010. Т. 14. № 8. С. 12-15.

10. Шартанова Н.В. Аллергия и спорт: Авто-реф. дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2013.

11. Шиловский И.П., Сундукова М.С., Гайси-на А.Р. и др. Интерференция РНК: новый подход в терапии аллергической бронхиальной астмы / / Экспериментальная и клиническая фармакология. 2016. Т. 79. № 4. С. 35-44.

12. Aghayan-Ugurluoglu R., Ball T., Vrtala S. et al. Dissociation of allergen-specific IgE and IgA responses in sera and tears of pollen-allergic patients: A study performed with purified recombinant pollen allergens / / Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2000. Vol. 105. P. 803-813.

13. Akdis M., Burgler S., Crameri R. et al. Interleukins, from 1 to 37, and interferon-y: Receptors, functions, and roles in diseases // Journal of Allergy and Clinical Immunology.

2011. Vol. 127. P. 701-721.

14. Anderson G.P. Endotyping asthma: New insights into pathogenic mechanisms in a complex, heterogeneous disease // Lancet. 2008. Vol. 372. P. 1107-1119.

15.Ansel K.M., Harris R.B., Cyster J.G., CXCL13 is required for B1 cell homing, natural antibody production, and body cavity immunity // Immunity. 2002. Vol. 16. P. 67-76.

16. Atis S., Tutluoglu B., Salepci B. et al. Serum IgA and secretory IgA levels in bronchial lavages from patients with a variety of respiratory diseases // Journal Investigational Allergology and Clinical Immunology. 2001. Vol. 11. P. 112-117.

17. Barrett N.A., Austen K.F. Innate cells and T helper 2 cell immunity in airway inflammation // Immunity. 2009. Vol. 31. P. 425-437.

18. Baumgarth N. The double life of a B-1 cell: Self-reactivity selects for protective effector functions // Nature Reviews Immunology. 2011. Vol. 11. P. 34-46.

19. Brandtzaeg P. Function of mucosa-asso-ciated lymphoid tissue in antibody formation // Immunological Investigations. 2010. Vol. 39. P. 303-355.

20.Brandtzaeg P., Farstad I.N., Johansen F.-E. et al. The B-cell system of human mucosae and exocrine glands // Immunological Reviews. 1999. Vol. 171. P. 45-87.

21. Brandtzaeg P., Johansen F.-E. Mucosal B cells: Phenotypic characterization, transcriptional regulation, and homing properties // Immunological Reviews. 2005. Vol. 206. P. 32-63.

22.Brooks S.M. Irritant-induced asthma and reactive airways dysfunction syndrome (RADS) // Journal of Allergy and Therapy. 2014. No. 5. P. 174-181.

23.Busse W.W., Lemanske R.F. Asthma // The New England Journal of Medicine. 2001. Vol. 344. P. 350-362.

24.Cameron L., Gounni A.S., Frenkiel S. et al. SsS^ and SsSy switch circles in human nasal mucosa following ex vivo allergen challenge: evidence for direct as well as sequential class switch recombination // Journal of Immunology. 2003. Vol. 171. P. 3816-3822.

25.Campbell D.J., Butcher E.C. Rapid acquisition of tissue-specific homing phenotypes by CD4+ T cells activated in cutaneous or mucosal lymphoid tissues // The Journal of Experimental Medicine. 2002. Vol. 195. P. 135-141.

26. Corthesy B. Roundtrip ticket for secretory IgA: Role in mucosal homeostasis // The Journal of Immunology. 2007. Vol. 178. P. 27-32.

27.Czerkinsky C., Holmgren J. Mucosal delivery routes for optimal immunization: Targeting immunity to the right tissue // Current Topics in Microbiology and Immunology. 2012. Vol. 354. P. 1-18.

28.Fukuoka S., Lowe A.W., Iton K. et al. Uptake through glycoprotein 2 of FimH(+) bacteria by M cells initiates mucosal immune response // Nature. 2009. Vol. 462. P. 226-230.

29.Hanson L.A., Soderstrom R., Nilssen D.E. et al. IgG subclass deficienc y with or without IgA deficiency // Clinical Immunology and Immunopathology. 1999. Vol. 61. No. 2. P. 970-977.

30.Hayday A.C. Gammadelta cells: A right time and a right place for a conserved third

way of protection // Annual Review of Immunology. 2000. Vol. 18. P. 975-1026.

31. Heier I., Malmstrem K., Sajantila A. et al. Characterization of bronchus - associated lymphoid tissue and antigen-presenting cells in central airway mucosa of children // Thorax. 2011. Vol. 66. P. 151-166.

32.Hellman L. Regulation of IgE homeostasis and the identification of potential targets for therapeutic intervention // Biomedicine and Pharmacotherapy. 2007. Vol. 61. P. 34-49.

33.Hummerschmidt S., Talay S.R., Brandt -zaeg P. et al. SpsA, a novel pneumococcal surface protein with specific binding to secretory immunoglobulin A and secretory component // Molecular Microbiology. 1997. Vol. 25. P. 1113-1124.

34.Jarvis D., Zock J.P., Heinrich J. et al. Cat and dust mite allergen levels, specific IgG and IgG4, and respiratory symptoms in adults // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2007. Vol. 119. P. 697-704.

35.Jutel M., Akdis M., Budak F. et al. IL-10 and TGF-ß cooperate in the regulatory T cell response to mucosal allergens in normal immunity and specific immunotherapy // European Journal of Immunology. 2003. Vol. 33. P. 1205-1214.

36. Kaetzel C.S. The polymeric immunoglobulin receptor: Bridging innate and adaptive immune responses at mucosal surfaces // Immuno-logical Reviews. 2005. Vol. 206. P. 83-89.

37.Kato Y., Akasaki S., Muto-Haenuki Y. et al. Nasal sensitization with ragweed pollen induces local-allergic-rhinitis-like symptoms in mice // PlosOne. 2014. Vol. 9. No. 8. P. 1-11.

38. Kelsall B. Recent progress in understanding the phenotype and function of intestinal dendritic cells and macrophages // Mucosal Immunology. 2008. Vol. 28. P. 1-13.

39.Khaitov M.R., Shilovskiy I.P., Nikono-va A.A. et al. Small interfering RNAs targeted to interleukin-4 and respiratory syn-cytial virus reduce airway inflammation in a mouse model of virus-induced asthma exacerbation // Human Gene Therapy. 2014. Vol. 25. No. 7. P. 642-650.

40.Kim H.Y., DeKruyff R.N., Umetsu D.T. The many paths to asthma: phenotype shaped by innate and adaptive immunity // Nature Immunology. 2010. Vol. 11. P. 577-584.

41. Kunkel E.J., Boisvert J., Murphy K. et al. Expression of the chemokine receptors CCR4, CCR5 and CXCR3 by human tissue-infiltrating lymphocytes // American Journal of Pathology. 2002. Vol. 160. P. 347-355.

42.Kuo T.T., Baker K., Yoshida M. et al. Neonatal Fc receptor: From immunity to therapeutics // Journal of Clininical Immunology. 2010. Vol. 30. P. 777-789.

43.Libicz S., Mercier B., Bigou N. et al. Salivary IgA response of triathletes participating in the French Iron Tour // International Journal of Sports Medicine. 2006. Vol. 27. No. 5. P. 389-394.

44.Licona-Limyn P., Kim L.K., Palm N.W. et al. TH2 allergy and group 2 innate lymphoid cells // Nature Immunology. 2013. Vol. 14. P. 536-542.

45.Lummus Z.L., Wisnewski A.V., Bernstein D.I. Pathogenesis and disease mechanisms of occupational asthma // Immunology and Allergy Clinics of North America. 2011. Vol. 31. No. 4. P. 699-718.

46.Macpherson A.J., McCoy K.D., Johan-sen F.E. et al. The immune geography of IgA induction and function // Mucosal Immunology. 2008. No. 1. P. 11-22.

47.Mapp C.E., Saetta M., Maestrelli P. et al. Mechanisms and pathology of occupational asthma // European Respiratory Journal. 1994. No. 7. P. 544-554.

48.Marshall L.J., Perks B., Ferkol T. et al. IL-8 released constitutively by primary bronchial epithelial cells in culture forms an inactive complex with secretory component // Journal of Immunology. 2001. Vol. 167. P. 2816-2823.

49.Moreira A., Arsati F., Cury P.R. et al. Salivary immunoglobulin a response to a match in top-level brazilian soccer players // Journal of Strength and Conditional Research. 2009. Vol. 23. No. 7. P. 1968- 1973.

50.Morita H., Moro K., Koyasu S. Innate lymphoid cells in allergic and non-allergic

inflammation // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2016. Vol. 138. No. 5. P. 1253-1264.

51. Motegi Y., Kita H., Kato M. et al. Role of secretory IgA, secretory component, and eosinophils in mucosal inflammation // International Archives of Allergy and Immunology. 2000. Vol. 122. P. 25-27.

52.Niederberger V., Niggemann B., Kraft D. et al. Evolution of IgM, IgE and IgG (1-4) antibody responses in early childhood monitored with recombinant allergen components: Implications for class switch mechanisms // European Journal of Immunology. 2002. Vol. 32. No. 2. P. 576-584.

53.Oberdaster G. Pulmonary effect of inhaled ultrafine particles // International Archives of Occupational and Environmental Health. 2001. Vol. 74. No. 1. P. 1-8.

54.Peebles R.S., Hamilton R.G., Lichtenstein L.M. et al. Antigen-specific IgE and IgA antibodies in bronchoalveolar lavage fluid are associated with stronger antigen-induced late phase reactions // Clinical and Experimental Allergy. 2001. Vol. 31. P. 239-248.

55.Peixe T.S., de Souza Nascimento E., Schofield K.L. et al. Nanotoxicology and exposure in the occupational setting // Occupational Diseases and Environmental Medicine. 2015. No. 3. P. 35-48.

56.Phalipon A., Corthesy B. Novel functions of the polymeric Ig receptor: Well beyond transport of immunoglobulins // Trends in Immunology. 2003. Vol. 24. P. 55-58.

57.Pilette C., Durham S.R., Vaerman J.-P. et al. Mucosal immunity in asthma and chronic obstactive pulmonary disease // Proceedings of the American Thoracic Society. 2004. No. 1. P. 125-135.

58.Pilette C., Godding V., Kiss R. et al. Reduced epithelial expression of secretory component in small airways correlates with airflow obstruction in chronic obstructive pulmonary disease // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2001. Vol. 163. P. 185-194.

59.Pilette C., Ouadrhiri Y., Dimanche F. et al. Secretory component is cleaved by neutrophil

serine proteineases but its epithelial production is increased by neutrophils through NF-kB-and p38 mitogen-activated protein kinase-dependent mechanisms // American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology. 2003. Vol. 28. P. 485-498.

60.Poulsen L.K., Hummelshoj L. Triggers of IgE class switching and allergy development // Annals of Medicine. 2007. Vol. 39. P. 440456.

61. Pove D.G., Bonnin A.J., Jones N.S. "Entopy": Local allergy paradigm // Clinical and Experimental Allergy. 2010. Vol. 40. P. 987-997.

62.Pove D.G., Jagger C., Kleinjan A. et al. "Entopy": Localized mucosal allergic disease in the absence of systemic responses for atopy // Clinical and Experimental Allergy. 2003. Vol. 33. P. 1374-1379.

63. Resch Y., Michel S., Kabesch M. et al. Different IgE recognition of mite allergen components in asthmatic and nonasthmatic children // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2015. Vol. 136. P. 1083-1091.

64.Rojas R., Apodaca G. Immunoglobulin transport across polarized epithelial cells // Nature Reviews Molecular Cell Biology. 2002. No. 3. P. 944-955.

65.Rondon C., Campo P.W., Togias A. et al. Local allergic rhinitis: Concept, patho-physiology, and management // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2012. Vol. 129. P. 1460-1467.

66.Rondon C., Dona I., Torres M.J. et al. Evolution of patients with nonallergic rhinitis supports convertion to allergic rhinitis // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2009. Vol. 123. P. 1098-1102.

67.Saenz S.A., Sirausa M.C., Monticelli L.A. et al. IL-25 simultaneously elicits distinct populations of innate lymphoid cells and multipotent progenitor type 2 (MPPtype2) cells // Journal of Experimental Medicine. 2013. Vol. 210. P. 1823-1837.

68.Schwarze J., Cieslewicz G., Joethan F. et al. Antigen-specific immunoglobulin-A prevents increased airway responsiveness and lung eosiniphilia after airway challenge in sensitized mice // American Journal of

Respiratory and Critical Care Medicine. 1998. Vol. 158. P. 519-525.

69.Smurthwaite L., Durham S.R. Local IgE synthesis in allergic rhinitis and asthma // Current Allergy and Asthma Reports. 2002. No. 2. P. 231-238.

70.Takhar P., Smurthwaite L., Coker H.A. et al. Allergen drives class switching to IgE in the nasal mucosa in allergic rhinitis // Journal of Immunology. 2005. Vol. 174. P. 5024-5032.

71. Talay O., Yan D., Brightbill H.D. et al. IgE+ memory B cells and plasma cells generated through a germinal-center pathway // Nature Immunology. 2012. Vol. 13. P. 396-404.

72.Tran A.P., Viskery J., Blaiss M.S. Management of rhinitis: Allergic and non-allergic // Allergy Asthma and Immunology Research.

2011. No. 3. P. 148-156.

73.Vandenplas O., Wiszniewska M., Raulf M. et al. EAACI position paper: Irritant-induced asthma // Allergy. 2014. Vol. 69. P. 1141-1163.

74.Vardiman J.P., Riggs C.E., Galloway D.L. et al. Salivary IgA is not a reliable indicator of upper respiratory infection in collegiate female soccer athletes // Applied Physiology Nutrition and Metabolism. 2011. Vol. 36. No. 3. P. 395-404.