Страница 53 из 116

Обследование Мери сидит за столом. Маленькая, сжавшаяся и сгорбившаяся, она старается вести себя как можно лучше, внимательно смотрит на лица членов комиссии - учителей или родителей, экзаменующих. Они говорят:
«Добрый день, Мери. Как тебя зовут и сколько тебе лет, Мери?
Сегодня все мы здесь [собрались], чтобы помочь тебе.
Кстати, что сегодня за день? Какое сегодня число?»
Мери старается вспомнить год и место, где находится. (Прямо у всех на виду, полусонная после обеда и под послеполуденным солнцем.)
«Кстати, а что ты сегодня ела на обед, Мери? Как зовут нашего короля, ...а королеву?
А может ты помнишь, как зовут премьер-министра?
Или как называется столица Франции?» Мери плачет.
Она не может решить все эти задачи, нарисовать человека и велосипед, не может позволить себе ни единой ошибки, иначе она будет наказана, она должна выражать свои мысли.
Она хорошая девочка, пожалуйста, полюбите ее, она в самом деле очень старалась.
И не важно, кто она или кто эти экзаменаторы и что за тест они проводят и для чего.

Поскольку оценка когнитивных функций очень важна для психиатрического обследования пожилых лиц, ниже в этой же главе она выделена в отдельный раздел, однако сделано это лишь для удобства изложения. На практике, наверное, лучше всего поместить исследование когнитивных функций почти в начале беседы либо распределить его вопросы по всей беседе, чем давать их единым блоком. Расспрашивающему нужно решить это для себя заранее. Беспокойному и отвлекающемуся пациенту, который в принципе хочет сотрудничать, вначале следует задавать такие вопросы, чтобы получить наибольшую информацию: выяснить степень нарушения когнитивных функций, если это вероятный диагноз. С другой стороны, пациент, негодующий или испытывающий подозрения по поводу визита врача, может почувствовать себя лучше, если врач направит свои усилия в первую очередь на то, чтобы познакомиться и взглянуть на ситуацию глазами пациента и лишь потом начнет задавать вопросы, которые пациенту кажутся затруднительными и угрожающими.
Если благоразумно проводить оценку когнитивных функций, то она, как правило, вполне приемлема, а многие считают ее, несомненно, приятной. Весьма способствует этому заявление ведущего расспрос в начале исследования, что такие рутинные вопросы он задает всем. Это утверждение подкрепляется использованием заранее распечатанных форм, что, как ни удивительно, по-видимому, помогает уменьшить тревогу. Если пациент интересуется, для чего все эти вопросы, то не будет ничего страшного, если ведущий расспрос объяснит ему, что задает эти вопросы, чтобы выяснить, хороша ли у него теперь память, после чего самое лучшее - сразу спросить мнение о его памяти самого больного.
Очень важно, чтобы исследование было для пациента как можно более приятным и благодарным делом. На все ответы, как правильные, так и неправильные, он должен получать обратное положительное подкрепление. Когда ведущий расспрос не может сказать «Верно», он всегда может сказать «Спасибо», или «На самом деле сейчас ноябрь, однако вы были недалеки от истины», или «Неплохо, это был трудный вопрос» и т.д. Когда исследование завершено, пациент может спросить: «Ну как я справился?». В таком случае следует честно ответить: «Вы помните большинство имен и адресов, но не все. Однако это обычное дело. Вы абсолютно правильно называете предметы и читаете. То есть, похоже, что у Вас есть некоторые сложности с памятью, но не с использованием слов. Как Вы думаете, это на самом деле так?»
Случается, что пациент чрезмерно подозрителен и проявляет негодование по поводу любых прямых вопросов по оценке когнитивных функций: здесь лучше убрать заготовленный опросник и положиться на информацию, почерпнутую из ответов, которые пациент соизволит дать в ходе общей беседы (особенно важна внутренняя последовательность). Следует также дать ему возможность естественным образом практически продемонстрировать ориентировку, праксис и вербальные навыки, не жертвуя взаимоотношениями с ним.

Сфера оценки когнитивных функций

Существует несколько областей когнитивного функционирования, которые нужно охватить: ориентировка во времени, месте и личности- внимание и сосредоточение- фиксирование нового материала и его припоминание после отвлечения- простой счет- пространственное осознание, в том числе и осознание собственного тела- узнавание предметов и лиц- демонстрация адекватного использования предметов повседневного пользования- называние предметов, рецептивное и экспрессивное использование письменной и устной речи- воспроизведение в памяти общеизвестных фактов, как исторических, так и недавних. В литературе описано множество кратких тестов когнитивных функций у пожилых. При этом одни из них гораздо тщательнее валидизированы, чем другие. Одной из первых в этой области была Шкала оценки состояния психики (Mental Test Score) (Hodkinson, 1973), которая в основном оценивала память и ориентировку. В Когнитивной карте Кью (Kew cognitive map) (McDonald, 1969, модифицированная Hare, 1978) впервые четко обращено внимание на оценку функций, связанных с деятельностью теменной доли мозга, и речевых функций. Шкала когнитивной оценки CAPE (CAPE Cognitive Assessment Scale) (Pattie and Gilleard, 1979) является одной из наиболее структурированных и проверенных. Мини-схема исследования психического статуса (МИПС) (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein et al, 1975) - возможно, наиболее широко используемый тест. Модификация Теста поведенческой памяти Ривермид (Rivermead Behavioural Memory Test) (Cockbum and Collin,) была разработана для определения легких степеней нарушения памяти. У всех них есть недостатки и слабые места. Были опубликованы и более детализированные и исчерпывающие инструменты: Кембриджская схема выявления психических расстройств в позднем возрасте - «КЭМДЕКС» (Cambridge Examination for Mental Disorders in the Elderly - CAMDEX) (Roth et al, 1988)- Гериатрическая схема исследования психического состояния - ГСИПС (Geriatric Mental State Schedule - GMSS) (Copeland et al, 1976)- Всестороннее обследование и оценка направления - BOOH (Comprehensive Assessment and Referral Evaluation) (Gurland et al, 1978). Однако все они были разработаны и более пригодны скорее для исследовательских целей, а не для повседневной клинической практики.

Большинство геронтопсихиатрических бригад находят весьма полезным использовать один из кратких стандартных тестов: чем лучше расспрашивающий знаком с данным тестом, тем более гибко он может его применять. Например, ему надо знать слабые места теста и помнить все нормативные данные, с которыми сравниваются результаты обследования любого пациента. Все широко используемые тесты имеют ограничения в виде эффектов «потолка» и «пола», особенно последнего. Другими словами, пациенты с очень легкими или очень тяжелыми нарушениями выпадают из полезного дискриминативного диапазона тестов. Во всех тестах (кроме, может быть, теста Кью, в котором нет общей оценки) сумма правильных ответов менее важна, чем типы нарушений и выявляемых ошибок. Тесты, опирающиеся в основном на речевую функцию как на средство оценки (даже при проверке невербальных функций), не могут использоваться у пациентов с дисфазией. Кроме того, они, по-видимому, преуменьшают снижение когнитивных функций у высокообразованных людей и преувеличивают у малообразованных. Этого надо особенно остерегаться при обследовании человека, никогда не умевшего читать и писать и не желающего этого обнаруживать- его нежелание отвечать на некоторые вопросы может вовсе и не означать наличие нарушений когнитивных функций. (Ранее собранный анамнез должен предупредить о такой возможности. Это вполне вероятно, когда пациент заявляет: «Я не очень-то учился».)
Приводя эти оговорки, мы ни в коем случае не преследуем цель переубедить читателя не использовать стандартную последовательность вопросов. Однако мы хотели бы склонить читателя к разборчивому использованию этих диагностических инструментов и приобретению способности задавать целый ряд дополнительных вопросов или заданий в тех случаях, когда грубое скринирование по стандартному тесту обнаруживает области нарушений, нуждающиеся в дальнейшем исследовании. В посвященной деменции книге Fraser (1987) содержится очень полезный раздел по формализованному тестированию психического состояния (с. 113-128), где приведены и прокомментированы многие краткие тесты- у Black et al. (1990) можно найти сравнения некоторых наиболее широко применяемых тестов.
В приведенной ниже схеме обследования мы используем вопросы из МИПС (не обязательно в привычном порядке) в качестве основы и дополняем их некоторыми другими вопросами из приведенных выше, которые можно найти в брошюре Медицинского Исследовательского Совета (Medical Research Council - MRC) (1987).

Ориентировка

Ориентировка в личности не отражается в МИПС: она включает способность пациента правильно называть собственное имя (замужние женщины с нарушением памяти иногда называют свою девичью фамилию), узнавать людей вокруг по имени или по роду занятий, например: «это - врач, а это - медсестра». Неспособность пациента с деменцией узнавать членов семьи вызывает у него болезненные эмоции. Однако не всегда понятно, является ли эта неспособность следствием нарушения узнавания лиц (прозопагнозия) или более фундаментального нарушения способности вспомнить конкретную личность. Неспособность определить члена семьи по родственному отношению (например, «это мой отец» вместо «мой сын») опять же, по-видимому, представляет собой сложное нарушение, которое может в равной степени отражать как расстройство речи, так и дефект узнавания.
Включенные в МИПС вопросы по ориентировке во времени и в пространстве нужно задавать осторожно, чтобы избежать череды деморализующих пациента ответов: «Я не знаю». Если похоже, что пациент дезориентирован во времени, то прежде всего его следует спросить о месяце или времени года. Если в этом он сильно ошибается, то вряд ли на другие вопросы по ориентировке во времени будут даны правильные ответы, а потому такие вопросы можно опустить. Полезен дополнительный вопрос о времени суток: приблизительно правильный ответ мало информативен, но явно неверный ответ убедительно свидетельствует о глубокой дезориентировке во времени.

Называние предметов

Такие вопросы (назвать карандаш и наручные часы) в МИПС слишком легки, и почти все пациенты отвечают на них верно (Brayne and Calloway, 1990). Если есть хоть какие-нибудь основания подозревать номинальную дисфазию, необходимо задать дополнительные вопросы по называнию менее распространенных предметов. Например, показав ручку, можно попросить назвать перо (стержень) и колпачок- если на ведущем расспрос пиджак, можно спросить о лацканах- в наручных часах есть стрелки, головка для завода, ремешок с пряжкой. С помощью таких вопросов можно эффективно проверить способность называть предметы. Пациента также следует попросить назвать части тела (например, указать на собственный локоть или плечо, как делается в рекомендациях MRC).

Понимание речи

В МИПС используется простая трехшаговая команда («Пожалуйста, возьмите этот лист бумаги в правую руку, сложите его пополам, положите на пол»). В некоторых более поздних версиях эта формулировка модифицирована (например, в «КЭМДЕКС»). Важно, чтобы все части команды сообщались вместе, а затем пациенту было бы позволено выполнить их. Этот тест не только на понимание, но также на праксис и память. Оказывается, что некоторые пациенты с тяжелым нарушением памяти забывают третий этап команды прежде, чем достигнут его. Тем не менее на этой стадии тестирующему следует не подсказывать, а лишь поблагодарить пациента и соответствующим образом записать результат. Далее, согласно МИПС, пациента просят выполнить написанную команду («закройте глаза»). Так можно одновременно эффективно проверить способность к чтению и пониманию. Может оказаться полезным исследовать эти два аспекта раздельно: пациента просят прочитать вслух отрывок из газеты, а затем пересказать его. Иногда при этом обнаруживается поразительная диссоциация способностей: пациент читает вслух со всей выразительностью и соответствующей интонацией, а минутой позже оказывается совершенно неспособным повторить хоть единое слово или мысль из прочитанного отрывка. Пациент также может читать написанные инструкции, и в то же время он не в состоянии «перевести» их в соответствующие действия.

Запоминание и воспроизведение новой информации

Обычно проверка памяти относительно молодых людей ограничивается просьбой назвать имя и адрес. В МИПС с этой целью используются три объекта (первоначально не определенных- а в брошюре MRC и «КЭМДЕКС» - «яблоко - apple, стол - table, монета - penny»). Многим пациентам с деменцией назвать свое имя и адрес слишком сложно, они прежде всего не могут правильно запомнить их и уж, тем более, вспомнить после некоторой паузы. Поэтому сначала целесообразно использовать «три объекта», и если пациент справляется удовлетворительно, то затем спросить у него имя и адрес. Следует сказать пациенту: «А сейчас я хотел бы попросить вас запомнить три вещи, которые я вам назову. Вот они (например): «яблоко, монета, стол». Вы можете повторить их названия прямо сейчас?». Нужно выбирать обычные, конкретные предметы. Очевидно, следует избегать односложных слов, поскольку людям с нарушением слуха услышать их гораздо труднее. Слова необходимо произносить ясно и размеренно. Записывают показатель непосредственного запоминания, а затем все три слова предъявляются снова до тех пор, пока пациент не запомнит все. (Если он не сможет это сделать, то нет смысла в проверке отсроченного воспроизведения, и результат обозначается нулем.) Когда пациент правильно запомнит слова, тестирующий ясно и с выражением говорит: «Пожалуйста, постарайтесь помнить их, потому что позже я снова спрошу их». После паузы он продолжает: «Тем временем я хотел бы спросить кое-что другое» и переходит к отвлекающему заданию. Минутой- двумя позже тестирующий спрашивает пациента, может ли тот вспомнить три предмета, о которых говорилось ранее, и подсчитывает количество правильных ответов. Если пациент не может вспомнить ни одного предмета, то разрешается подсказать один из трех (естественно, потом он не засчитывается). Однако на практике подсказка редко помогает пациенту.
Проверка памяти на имя и адрес осуществляется точно так же. Элементы имени и адреса должны быть простыми и знакомо звучащими: необычные имена отвлекают. Необходимо запомнить шесть позиций: имя и фамилию, двузначный номер (дома), название улицы и города. Например: «Джон Грин, дом 32, Южная улица, Манчестер». Отвлекающее задание в тесте на имя и адрес четко не определено, однако и в нем до проверки памяти необходимо сделать пятиминутный перерыв с переключением внимания.
В МИПС отвлечение внимания достигается тестом на последовательное вычитание по семь или произнесением по буквам слова «столб» (в оригинале - «world») в обратном порядке. У обоих способов есть недостатки. Последовательное вычитание семерок определенно является тестом на сосредоточение и способность к устному счету. Для многих пациентов он слишком труден и поэтому тревожит их. Кроме того, его результаты очень зависят от образовательного уровня. Еще лучше применять тест на счет и просить пациента выполнить простое вычитание, например 8 из 13. В качестве альтернативы можно использовать задачу на оперирование простой суммой денег. (Оценивать способность к счету очень важно: люди с достаточно сохранными речевыми навыками могут иметь серьезные нарушения в этой области, не обнаруживая их явно, если у них хватает изобретательности справляться с проблемами, например, при совершении покупок.) Произнесение по буквам в обратном порядке слова «столб» проверяет сосредоточение - способность во время обработки информации держать в поле зрения несколько составляющих ее единиц. Пациентов этот способ меньше обескураживает, чем метод последовательного вычитания по семь. Однако прежде чем применять его, важно убедиться, что пациент может назвать это слово по буквам в обычном порядке. Это достаточно сложный тест- воспроизведение в обратном порядке названий месяцев - более простой тест на сосредоточение, но его чаще выполняют без затруднений. Поэтому тест на произнесение слова «столб» в обратном порядке полезно иметь в запасе, даже если формат МИПС соблюдается не строго. (Незначительный его недостаток заключается в трудности последовательного подсчета ошибок, при котором придается одинаковое значение пропускам и перестановкам букв.) Конечно же, использование отвлекающего задания, не адаптированного к способностям пациента, означает, что для разных пациентов время, затрачиваемое на его выполнение, будет различаться, а интервал между запоминанием и воспроизведением не всегда равен пяти минутам. Суждения, выносимые в конкретной клинической ситуации, практически настолько общи, что эта деталь не имеет большой важности.

Выражение с помощью речи

В МИПС нет специального теста на выражение (мыслей) с помощью речи, кроме теста «называния», и необходимость разрабатывать специальный тест на эту способность обычно отсутствует, поскольку она обнаруживается во время беседы. Тем не менее важно просто отметить те нарушения, которые могут встречаться в этой сфере, такие как легкие затруднения в подборе слов или парафазии (почти правильные слова). У любого пациента с нарушением экспрессивной речи важно особенно точно оценить понимание, поскольку можно легко сделать ошибочное предположение, что пациент понимает настолько же мало, насколько мало может сообщить другим. В этих случаях понимание можно оценить частично с помощью тщательного формулирования вопросов, позволяющих получать значимые и недвусмысленные утвердительные или отрицательные ответы по типу «да» или «нет» (если пациент не сохранил способности употреблять эти слова, то вместо них можно воспользоваться кивками или жестами), а частично - по действиям пациента, попросив его продемонстрировать свое понимание таких вопросов, как например: «Пожалуйста, не могли бы Вы кивнуть головой?» и «Пожалуйста, покажите сначала на окно, а затем на дверь». (Общение с пациентом, страдающим дисфазией, еще раз рассматривается также на с. 168.)
В МИПС есть один тест на владение письменной речью: пациента просят написать любое, какое ему нравится, предложение. Чтобы засчитать его как правильное, в нем должны содержаться глагол и какой-то смысл. Прелесть этого задания не в хорошем тестировании речи, а в выборе больным предложения. Иногда эти предложения достаточно банальны, но бывает, что они передают настроение пациента гораздо точнее и трогательнее, чем любая из предшествующих частей беседы. (Например, одна дама, страдавшая деменцией с ранним возрастом начала, была привезена для совместного проживания своей дочерью из Уэльса. Во время беседы она говорила о том, какая у нее чудесная дочь и как хорошо она за ней ухаживает. Однако после долгих раздумий она написала «Я хотела бы сейчас быть дома, в Уэльсе».)

Праксис

В МИПС проверяется лишь конструктивная апраксия, причем это очень сложный тест, в котором пациента просят скопировать чертеж с изображением двух соединенных пятиугольников. Многим пациентам, не справившимся с этим тестом, надо предложить более простое задание, примером может служить рисование квадрата, как в тесте Кью (Hare, 1978), или дома. Информативным тестом является рисование циферблата: врач рисует круг и предлагает пациенту расставить цифры. Если эта часть выполнена правильно, то можно попросить испытуемого изобразить стрелки, чтобы они показывали время, названное ведущим- таким образом, тест полезен для оценки широкого круга способностей. Проверку праксиса можно расширить, предложив пациенту продемонстрировать, как он пользуется гребнем, ключом или ручкой- более сложные действия (например, одевание) лучше оценивать в другой обстановке или косвенным путем со слов людей, предоставляющих информацию о больном.

Гнозис

При проверке узнавания предметов, чтобы доказать, что оно произошло, нужно задействовать второй аспект когнитивных функций. Пациент должен назвать предметы либо показать, как он их использует. Следовательно, при нарушении этих способностей (речи и праксиса) выполнение теста на агнозию затруднено. У людей с менее выраженными нарушениями разнообразные тесты могут выявить различные типы агнозии. В брошюру MRC (1987) включено узнавание картинки (три монохроматических изображения обыденных предметов под необычными углами зрения). (Более полная серия рисунков используется в «КЭМДЕКС».) Если у пациента не нарушено зрение, то неправильное узнавание картинок MRC свидетельствует о многом, поскольку пожилые люди с сохранными когнитивными способностями обычно узнают их немедленно. Узнавание лиц можно проверить по фотографиям известных людей (например, членов королевской семьи) или по семейным фотографиям, если имеются сведения, необходимые для оценки правильности узнавания близких пациента. Для проверки тактильного узнавания можно использовать монеты различного достоинства или другие мелкие предметы (например, ключ или гребень, которые пациент не глядя берет один за другим и пытается идентифицировать. Сложным тестом, включающим точное узнавание частей тела, определение правого/левого направления, речевых способностей и праксиса, является тест лицо-руки (Fink et al, 1952- Kahn et al., 1960). Сидящего напротив врача пациента просят поэтапно положить руки на колени, правой рукой коснуться правого уха, левой рукой - левого, затем правой рукой коснуться левого, а левой - правого. Именно два последних задания наиболее трудно выполнять людям, путающим правую и левую стороны, что указывает на возможную дисфункцию теменной доли доминантного полушария. Если существует такое подозрение, то необходимо искать также и сенсорные нарушения в визуальной и тактильной модальностях. Более детальное описание этого аспекта оценки можно найти в литературе по неврологии.

Осведомленность

В МИПС нет теста на осведомленность о событиях, как текущих, так и исторических. Многие сомневаются в том, насколько она важна для оценки когнитивных функций, поскольку не существует определенного способа выяснить, была ли эта информация известна пациенту раньше. Существует давняя традиция спрашивать о датах Второй мировой войны, от имени действующего премьер-министра. Однако смысл этих двух заданий совершенно различен: первое зависит от того, насколько хорошо заучен материал, предъявлявшийся очень давно, а последнее - от того, насколько пациент следит за текущими событиями.

Высшие когнитивные функции

Во многих кратких тестах когнитивной функции нет заданий для проверки более сложных интеллектуальных навыков, которые, как считают, опосредуются лобными долями. Абстрагирование можно проверить по вопросам типа: «Что общего у банана и яблока?» Однако, по-видимому, способность ответить на такой вопрос абстрактно, а не конкретно частично зависит от образованности пациента. Во время беседы необходимо следить за персеверациями (в речи или моторике), которые являются признаком поражения лобных долей мозга.
Полезен тест на беглость устной речи, первоначально описанный Isaacs and Kennie (1973) как тест на деменцию под названием Сет-тест (Set test). Сейчас он часто используется в упрощенной форме, например: «Пожалуйста, назовите как можно больше животных, сколько можете вспомнить, я имею в виду животных любых видов - птиц, рыб и др. (В «КЭМДЕКС» немного другие инструкции.) Затем подсчитывают число различных животных, названных за одну минуту (за исключением повторений). Бывает поразительным обнаружить, что пациент с видимым отсутствием нарушений в других аспектах когнитивного функционирования тщетно вспоминает новые названия животных и не может, как здоровые люди, использовать стратегию перехода от одной группы (сельскохозяйственные животные, домашние животные, млекопитающие джунглей, дичь, рыбы и т.д.) к другой. Альтернативными категориями являются слова, начинающиеся с определенной буквы алфавита, имена, предметы, которые можно купить в магазине. Тесты, требующие от пациента альтернативных или условно-рефлекторных ответов (например, «Постучите по столу, если я подниму один палец, и не стучите, если я подниму два»), включают определение способности подавлять нежелательный ответ, которая также зависит от функционирования лобных долей. Задания по выполнению сложных инструкций, включающих пространственные или грамматические связи (например, «Дотроньтесь до кончика зеленого карандаша, который ближе всего к красному карандашу», «Подвиньте меньший из этих двух карандашей вправо»), могут обнаружить затруднения, не выявленные более простыми тестами по проверке когнитивных функций.
Для всестороннего и детального исследования легких нарушений когнитивной сферы требуется участие психолога, являющегося специалистом в этой области. Однако широкий охват различных областей когнитивного функционирования с помощью простых вопросов находится в компетенции любого специалиста, работающего с людьми пожилого и старческого возраста, и значительно обогащает его понимание их проблем. Согласно приведенному здесь описанию эти тесты могут показаться трудоемкими и занимающими много времени, однако на практике проведение МИПС с расположенным к врачу пациентом занимает около 10 минут, чуть большее время (возможно, 15-20 минут) требуется в тех случаях, когда используются дополнительные вопросы или во взаимодействии с пациентом возникают особые проблемы.
Оценку когнитивных функций необходимо практиковать постоянно, делать это непринужденно и наряду с другими рутинными методами исследования, при этом следует стремиться к тому, чтобы процесс исследования был как можно более приятным для обоих участников. Когда ведущий расспрос направляет свои усилия на доброжелательное и внимательное наблюдение, а не на навязывание своей воли пациенту, то всегда можно получить полезную информацию, даже если остается неудовлетворенным навязчивое желание записать ответ на каждый вопрос.

Неврологические заболевания входят в число наиболее распространенных и социально значимых болезней как в Украине, так и в мире . Среди причин органических поражений головного мозга ведущее место принадлежит цереброваскулярным заболеваниям и особенно наиболее тяжелой их форме — инсультам. Частыми последствиями инсульта, помимо неврологического дефицита, являются когнитивные нарушения (КН), которые в первые 6 месяцев от начала заболевания отмечаются у 30-80 % больных .

При изучении когнитивных процессов необходимо ответить на следующие вопросы:

— Имеются ли у пациента КН?

— Когда они возникли и как развивались?

— Какие когнитивные функции и в какой степени нарушены?

— Какое заболевание, вероятнее всего, лежит в основе когнитивного дефицита?

Беседа с пациентом

Важность тщательного сбора анамнеза для правильного изучения высших психических функций трудно переоценить. Анамнез является краеугольным камнем клинической практики, он жизненно важен для фокусировки всех дальнейших исследований . Начинать лучше с выяснения преморбидного уровня интеллекта (образование, работа, хобби и т.д.), давности и течения расстройств. Выраженные КН приводят к изменению качества жизни пациента. При КН раньше начинают страдать навыки высокого уровня, такие как использование бытовых приборов, управление автомобилем, ведение финансовых дел, соблюдение режима лечения, что становится все более заметным, по сравнению с такими как приготовление пищи, ходьба, личная гигиена и контроль сфинктеров. Иногда родственники могут сообщить больше информации, чем сам пациент. Даже при умеренных КН рекомендуется побеседовать с кем-то из близких пациента, причем сделать это лучше в отсутствие пациента. Беседуя с пациентом с глазу на глаз, легче оценить его речь, язык, внимание, ориентацию, память, мышление. Затруднения при разговоре, парафазии, неадекватное поведение помогают в понимании природы КН. В документации желательно проиллюстрировать все отклонения конкретными примерами. Ориентировочная оценка в беседе с больным не менее важна, чем обсуждаемое далее формальное тестирование .

В ходе исследования ментального (психического) статуса принято характеризовать внешний вид и поведение, ориентацию, внимание и концентрацию, эмоциональное состояние, мышление и познавательные процессы (память, способность к логичному суждению, язык и речь, восприятие, праксис и исполнительные функции). Понятием, обобщающим все когнитивные функции (КФ), является интеллект. Наблюдение за пациентом уже в первые минуты позволяет составить впечатление об уровне общей двигательной активности, мимике, ухоженности, манере держаться и вести разговор. Перед непосредственным изучением КФ нужно определить, нет ли снижения уровня бодрствования (оглушение, сонливость) и изменений содержания сознания. Исследуют ориентацию в месте (город, район, учреждение, этаж), времени (время суток, дата, день недели, месяц, год) и собственной личности (имя, пол, возраст). Если пациент не знает, который час, можно спросить, как долго он находится здесь. Уровень внимания оценивают с помощью следующих простых тестов:

— счет от 20 до 1, перечисление месяцев года или букв указанного слова в обратном порядке;

— обнаружение 2 одинаковых предметов среди 10 похожих;

— указание всех предметов, которые на рисунке наложены друг на друга;

— нахождение на рисунке заштрихованного предмета;

— выполнение инструкций при отвлекающих факторах.

Порой пациент выражает озабоченность своим состоянием, наличием навязчивых мыслей, выражает неадекватные представления о причинах, природе и прогнозе заболевания. Большое влияние на психический статус могут оказывать употребляемые медикаменты. Грубый дефицит внимания и/или дезориентация, особенно развившиеся в течение короткого времени, говорят о тяжелом поражении мозга. Такая ситуация ограничивает исследование КФ.

Исследование блоков когнитивных функций

Оценка КФ важна в силу нескольких причин. Во-первых, диагноз деменции базируется именно на оценке КН. Во-вторых, большинство видов деменции можно диагностировать по характерному паттерну поведения и КН. В-третьих, очень важно выявить пациента в продромальном периоде КН, которые еще не достигли уровня деменции.

Неврологу важно уметь провести общее исследование КФ у всех своих пациентов. При подозрении на КН пациент долен быть направлен к специалисту с подготовкой по нейропсихологии, который, кроме глобальной оценки, проводит изучение отдельных блоков (модулей) КФ: памяти, речевой и исполнительной функций . Для правильной оценки ситуации нужно знать дискретные характеристики КФ и их топографическую локализацию в головном мозге. Практическое значение имеет исследование основных когнитивных блоков (модулей), и в первую очередь памяти.

Память

При подозрении на КН необходимо систематически исследовать память . К функциям памяти относится способность запоминать, сохранять и воспроизводить информацию. Говоря о нарушениях памяти, важно определить, о каком виде памяти идет речь. Память делится на эксплицитную (требующую осознания) и имплицитную (динамические стереотипы, двигательные навыки). Обычно в клинике исследуют только эксплицитную память, в структуре которой можно выделить несколько подвидов.

Оперативная память — немедленная фиксация и удержание новой информации в течение нескольких секунд, она связана с функцией дорсолатеральной префронтальной коры. Расстройства оперативной памяти, а также снижение внимания и способности к концентрации (пациент забывает, что хотел сказать или зачем вошел в комнату) чаще отмечаются в силу возрастных изменений, депрессии или тревожности.

Память на текущие события в настоящем (антероградная) или в прошлом (ретроградная). Она связана с функцией диэнцефально-гиппокампальных структур.

Кратковременная память (антероградная) — вид памяти, который обеспечивает запоминание полученной информации на короткое время (5-7 мин), после чего информация может забыться полностью либо перейти в долговременную память.

Нарушение кратковременной памяти проявляется антероградной амнезией, которую можно заподозрить на основании сведений о потере предметов, повторении одних и тех же вопросов, необходимости все записывать, если пациент регулярно забывает о назначенной встрече, ему трудно уследить за содержанием фильмов или найти дорогу к дому. Исследование кратковременной памяти проводят с помощью вербальных и/или невербальных тестов. При вербальном тесте, как правило, просят запомнить 5-10 слов или цифр, а затем назвать их через несколько минут. При проведении невербальных тестов пациенту можно показать 3 предмета, разложить их по комнате, а несколько позже попросить указать на эти предметы. При другом варианте невербального теста пациенту показывают несколько нарисованных геометрических фигур и спустя несколько минут просят воспроизвести те, которые он смог запомнить.

Долговременная память (ретроградная) обеспечивает запоминание информации на длительный срок. Этот вид памяти характеризуется практически неограниченным временем хранения и объемом хранимой информации. Нарушения долговременной памяти — ретроградную амнезию — можно заподозрить в тех случаях, когда пациент не может вспомнить эпизоды своей жизни (в каком году окончил школу, какой был номер школы, имя первого учителя, что он ел вчера на обед, о чем была последняя прочитанная книга и т.п.).

Обычно ретро- и антероградная амнезия встречаются вместе, как при болезни Альцгеймера (БА) или черепно-мозговой травме, но иногда имеют место диссоциации. Относительно изолированная антероградная амнезия развивается при энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, опухолях и инфарктах височной доли. Преходящая амнезия (преимущественно антероградная) характерна для транзиторной глобальной амнезии, а повторные короткие эпизоды потери памяти типичны для транзиторной эпилептической амнезии. Амнезия как ведущий синдром не характерна для сосудистых КН (СКН), в основе которых лежат цереброваскулярные заболевания. При БА, напротив, больной уже в раннем периоде не может вспомнить слова, произнесенные несколько минут назад . Тест на запоминание 5 слов выявляет БА с чувствительностью 91 % и специфичностью 87 % .

Семантическая память (знания о значениях и смысле слов, общий запас знаний) связана с функцией передних отделов височных долей . Снижение семантической памяти проявляется обеднением словарного запаса. Пациент не может найти нужное слово, часто употребляет слова типа «этот самый», «эта штука», вместо названия предмета говорит о его предназначении (вместо слова «ручка» произносит «ну эта, которой пишут»). Страдают и представления о значении понятий (не способен назвать детали велосипеда: колеса, руль, педали). Большинство людей испытывают определенные трудности при подборе нужного слова в пожилом возрасте и при тревожно-депрессивных расстройствах, однако это отмечается не постоянно и не ассоциируется с нарушенным пониманием. Ярким примером нарушений называния предметов или подбора нужных слов (аномии) является семантическая деменция, которая отличается прогредиентным течением и возникает при атрофии передних отделов височной доли, обычно левой.

Способность к концептуализации и разрешению проблемных ситуаций

Важной частью интеллектуальной деятельности человека являются последовательные и логичные рассуждения, умение найти выход из затруднительных ситуаций путем абстрагирования и отвлеченного поиска решения. Эти нарушения проявляются при повреждении мозга различной локализации, что ведет к существенным затруднениям при исполнении профессиональных и бытовых обязанностей. Классическим примером таких нарушений является недостаточное абстрактное мышление. Тесты способности к суждению могут быть вербальными и невербальными.

Вербальные тесты включают задания объяснить переносный смысл пословиц («Лес рубят — щепки летят», «Яблоко от яблони недалеко падает» и др.), найти общее в различных предметах (яблоко и банан). Правильным ответом в последнем задании является «фрукты», а не «они желтые» (последний ответ не демонстрирует способности к обобщению).

Невербальные тесты включают задания найти общее между изображенными предметами, расположить их по порядку, продолжить визуальный ряд и т.д.

Речевые функции (язык и речь)

Наибольшее клиническое значение имеют расстройства речевых функций. Они могут быть следствием деменций, делирия, афазий или психических заболеваний (например, психоза). Исследование речевых функций подразумевает обязательную оценку следующих аспектов: экспрессии (спонтанная речевая продукция, письмо), рецепции (понимание речи и текста), повторения слов и предложений, называния предметов . При СКН, особенно после инсультов, часто страдает способность назвать предмет, которая требует интеграции зрительного восприятия, семантических и фонетических модулей. Выделяют следующие основные виды речевых расстройств.

Мутизм — это отказ от речевого общения при отсутствии органических поражений речевого аппарата. Пациент в сознании, но не пытается говорить или произносить звуки. Чаще это бывает следствием психических расстройств, но встречается также при очагах в области передней стенки III желудочка и двустороннем поражении заднемедиальной поверхности лобных долей.

Афазия (дисфазия) — это системное нарушение речи, вызванное локальным поражением доминантного (в 95 % случаев левого) полушария. Афазии часто сопутствует алексия и практически всегда аграфия. Для начала необходимо уточнить этническое происхождение и родной язык пациента, правша он(а) или левша (если правша, то не был(а) ли переучен(а) в детстве), мог(ла) ли раньше читать, писать и считать. Практически у всех правшей речевые центры локализуются в левой гемисфере, в то время как у левшей доминантным может быть левое (примерно у 60 %), правое или оба полушария .

При оценке афатических расстройств сначала нужно внимательно слушать речь пациента, предложив ему рассказать о развитии своего заболевания или попросив пациента описать показанную ему сюжетную картинку. Свободно ли говорит? Является ли речь плавной? Правильно ли построены слова и предложения? Есть ли смысл в сказанном? Не использует ли слова, не вполне подходящие по смыслу (парафазия), неологизмы, повторения (персеверации)? Не используются ли сложные конструкции с целью скрыть трудности при подборе слов? Все афатические нарушения можно разделить на случаи:

— с беглой и плавной речью (очаг поражения, как правило, кзади от сильвиевой борозды), речь пестрит парафазиями и неологизмами;

— с запинающейся, отрывочной речью (очаг поражения, как правило, кпереди от сильвиевой борозды), часто отмечается дизартрия.

Затем исследуют понимание обращенной речи (путем простых вопросов или просьбой указать на определенные предметы в комнате и выполнить команды), способность называть показанные предметы (используют около 20 объектов, начиная с простых предметов, таких как часы, расческа, ручка, затем переходят к их частям: ремешок, зубец, колпачок), повторить фразу, прочесть и написать предложение (иногда пациент сохраняет способность написать свое имя или адрес, но не в состоянии грамотно составить предложение, например, о своей работе), сложить небольшие числа.

Афазии подразделяются на несколько видов в зависимости от степени выраженности экспрессивных и рецептивных расстройств, хотя в клинической практике смешанные варианты нарушений скорее являются правилом, чем исключением . Приведенная ниже классификация афазий, принятая в настоящее время в международной неврологической литературе, несколько отличается от классификации афазий в отечественной нейропсихологии.

— Моторная (Брока) афазия — нарушена речевая продукция. Больной понимает обращенную речь, но не может передать содержание своих мыслей за счет утраты навыков комплексных движений, обусловливающих речь. Очаг — в коре задней части третьей (нижней) лобной извилины слева.

— Сенсорная (Вернике) афазия — нарушено понимание речи. Больной теряет способность понимать речь на знакомом ему языке, воспринимает ее как набор непонятных звуков, не понимает вопросов, заданий. Он не понимает и собственную речь, теряет способность контролировать ее, допуская замену букв в слове (литеральная парафазия) и замену слов в предложении (вербальная парафазия) Речь становится неправильной, непонятной, может представлять собой бессмысленный набор слов и звуков. Очаг — в коре задней части первой (верхней) височной извилины слева.

— Глобальная (тотальная) сенсомоторная афазия — сенсорная и моторная афазия.

— Кондуктивная афазия — нарушено повторение фраз, появляются парафазии. Очаг — в области нижней теменной дольки и надкраевой извилины с повреждением дугообразных волокон, соединяющих зоны Брока и Вернике.

— Транскортикальная афазия — сохранено повторение, но нарушена речевая продукция (моторная транскортикальная дисфазия, очаг — кпереди от сильвиевой борозды, но выше зоны Брока) или понимание речи (сенсорная транскортикальная дисфазия, очаг — кзади от сильвиевой борозды, но ниже и/или каудальнее зоны Вернике).

— Заикание встречается чаще у детей (обычно мальчиков), причины, как правило, психогенные, но бывают связаны с переучиванием левшей; у взрослых нередко встречается при легкой дисфазии, в том числе в процессе восстановления речи после афазии.

— Эхолалия — повторение услышанных слов и фраз. Очаг расположен в теменно-височной области.

— Амнестическая афазия , или аномия , — больной забывает название знакомых предметов и имена, не может назвать показанный ему предмет, но может описать его назначение. В то же время свободно повторяет подсказанное название или имя и отвергает неверную подсказку. Очаг — в теменно-височно-затылочной области коры головного мозга.

— Речевая апраксия — пациент сам не говорит, но может произносить слова с посторонней помощью, например исследователь просит посчитать вслух и произносит «один, два…», пациент продолжает «три».

— Субкортикальная афазия — нетипичные формы речевых нарушений, возникающие при поражении базальных ганглиев, таламусов и глубоких отделов белого вещества полушарий.

Дисфония (афония) — пациент не может говорить достаточно громко за счет поражения голосовых связок, бульбарных или невротических расстройств.

Дизартрия — пациент говорит достаточно громко, но понять его речь трудно из-за плохой артикуляции (искажения звуков и слогов). Тесты на дизартрию включают повторение слов и фраз со сложной артикуляцией, чтение фрагментов текста, произнесение скороговорок. Различают следующие разновидности дизартрии:

— спастическую при поражении центрального мотонейрона (пациент говорит «сквозь зубы», выявляются аксиальные знаки);

— ригидную при экстрапирамидных нарушениях (речь монотонная, слова и предложения внезапно начинаются и заканчиваются);

— атактическую при очаге в мозжечке (говорит, как пьяный, то громко, то тихо, неритмично, звуки «смазанные»);

— вялую при поражении периферического мотонейрона и мышц;

— миастеническую (нормальная артикуляция в начале предложения и искаженная в конце).

При обсуждении КН наибольшее значение имеет выявление афазии, поскольку это позволяет локализовать поражение и может помочь в постановке диагноза. Существуют специальные наборы тестов для детального исследования речевых функций .

Восприятие (перцепция) и способность к конструированию

Для познания окружающего мира необычайно важна способность правильно воспринимать его. Нейропсихологические исследования включают тесты для оценки зрительного, слухового и тактильного восприятия. Некоторые нарушения восприятия (перцепции), такие как игнорирование, являются диагностически ценными. Сенсорное восприятие не является пассивным процессом, оно зависит от многих факторов, включая внимание и память.

Зрительное восприятие , включая цветовое зрение, исследуют с помощью тестов на способность воссоздавать зрительные образы, умение распознавать объект и отделять изображение от фона. Цветовое зрение проверяется по стандартным таблицам Рабкина или по специальным методикам. Способность узнавать зрительные образы можно оценить с помощью теста распознавания лиц (тест Бентона). Пациенту показывают портрет и просят найти его на странице, где представлены 6 разных лиц. Задание может усложняться за счет использования фотографий, отличающихся подсветкой или деталями одежды. Примером может быть сортировка картинок в соответствии с сюжетом или составление изображений из частей (паззлы) .

Пространственное восприятие и игнорирование оценивают такими тестами: разбить отрезок на 2 равных половины, прочесть фрагмент, найти определенную букву в тексте и т.д. Если пациент регулярно «не воспринимает» какую-то половину картинки, то можно подозревать нарушение визуально-пространственного восприятия. Оно, как правило, возникает в левой половине поля зрения. Это объясняется тем, что левая гемисфера осуществляет мониторинг только правой половины, а правое полушарие — обеих половин поля зрения. Поэтому при очагах в левом полушарии нарушений визуально-пространственного восприятия не возникает, а при поражении правой гемисферы (чаще теменной доли) отмечается левостороннее гемиигнорирование . При такой патологии левая часть отрезка будет значительно больше правой, а при чтении пациент будет пропускать слова в левой половине строки. Например, при нарушении визуального восприятия половины пространства пациент не ухаживает за одной половиной своего тела или оставляет на одной половине тарелки еду. Для изучения пространственного восприятия применяется тест, в котором исследуемого просят изобразить циферблат часов (рис. 1, 2).

Слуховое восприятие включает остроту слуха, восприятие звуков и ритмов, включая сравнение двух сходных образцов.

Тактильное восприятие обычно оценивается по сложным видам чувствительности в кистях (графестезия, стереогноз) и путем поочередных прикосновений к одной или обеим рукам или половинам лица. В случае тактильного игнорирования прикосновение нормально воспринимается при поочередном касании справа и слева, но при одновременном прикосновении с двух сторон пациент воспринимает раздражение только на одной (чаще правой) половине тела.

Праксис

Апраксия — это неспособность выполнить знакомое пациенту действие, несмотря на отсутствие двигательных, чувствительных и координаторных нарушений. В литературе описаны несколько разновидностей апраксии, но их подразделение не имеет большого клинического значения. Важнее указать тип и область (оромандибулярная, рука) нарушений. Наибольшую роль в возникновении апраксии играют поражения лобной (премоторная область) и теменной долей слева. При поражениях передних отделов мозолистого тела вследствие нарушения связей между полушариями наблюдается апраксия в левых конечностях. При моторной афазии (Брока) часто наблюдается оромандибулярная апраксия, вызванная поражением нижних отделов лобной доли и островка слева. Изолированная прогрессирующая апраксия в конечностях характерна для кортико-базальной дегенерации .

Праксис исследуют путем простых команд (помашите рукой на прощанье, покажите пальцем свою правую ногу), использования воображаемых предметов (покажите, как расчесывают волосы, чистят зубы), простых оромандибулярных движений (покажите язык, задуйте свечу, оближите губы) и более сложных действий (попеременно сжимать кулаки: одна кисть сжата в кулак, другая — расправлена; попеременно класть одну руку ладонью вниз на стол, а другую — ладонью вверх на колено; последовательность «кулак, ладонь, ребро») .

Гнозис

Агнозия — это неспособность назвать нормально воспринимаемые внешние раздражители. Чаще встречается зрительная агнозия. Зрительная информация из затылочных долей передается по двум направлениям. Направление «где?» соединяет зрительные области коры с центрами пространственной ориентации в теменных долях (больше в правой), направление «что?» — с хранилищем семантических знаний в височных долях мозга (больше в левой). Зрительная агнозия может быть тотальной (часто при ишемически-аноксической энцефалопатии) или избирательной (неузнавание букв или лиц) и может развиваться при изолированных очагах в височных долях мозга. Афазию Вернике в какой-то степени можно отнести к словесной агнозии .

Исполнительные и двигательные функции

Исполнительные функции (от англ. executive functions) называют еще регуляторными, или организационными. Они связаны со множеством психических процессов (концентрацией внимания, памятью, логичным рассуждением) и охватывают восприятие и обработку поступающей информации, определение целей, планирование действий для достижения этих целей, способность оценивать эффективность тактики и реализовывать планы. Исполнительные функции традиционно ассоциируются с лобными долями мозга. Именно фронтальная кора, согласно классической теории А.Р. Лурия и современным представлениям, контролирует концептуализацию, абстрактное мышление, гибкость ума, составление и выполнение программы произвольной деятельности, избирательное подавление внутренних импульсов и зависимость поведения от внешних стимулов . Нарушения исполнительных функций проявляются снижением речевой активности, вербальными стереотипами, эхолалией и персеверациями, трудностями припоминания, дефицитом внимания, конкретным мышлением и иногда дисингибицией (нарушением контроля лобных долей с дезадаптацией, импульсивным и асоциальным поведением) .

Для изучения исполнительных функций существует несколько тестов: Висконсинский тест сортировки карточек, тест поиска пути, тест Струпа и др. . Способность к планированию оценивается по времени, которое необходимо для поиска пути к выходу в нарисованном лабиринте (каждый заход в тупик рассматривается как ошибка). Гибкость ума можно исследовать с помощью задания нарисовать за 4 минуты как можно больше фигур, состоящих из 4 линий (прямых или кривых). Для этого теста разработаны возрастные нормы . Продуктивность поиска успешной тактики можно изучить в тесте с генерацией новых слов: за 1 минуту нужно назвать как можно больше слов, начинающихся на определенную букву или принадлежащих к определенной категории (животные, овощи). Однокоренные слова не допускаются. Патологией считается, если пациент называет менее 8-10 слов (при норме не менее 10-15) . Импульсивность, которая чаще говорит о поражении базальных отделов лобных долей, характеризуют такие тесты: «вперед — стоп — вперед», «хлопните 1 раз, когда я хлопну дважды, и ни разу, если я хлопну 1 раз», тест интерференции слов и цветов Струпа, который позволяет исследовать способность избирательно подавлять неверные импульсы. Он состоит из 3 частей: пациента просят сначала прочесть названия цветов, напечатанных черным шрифтом, затем как можно быстрее назвать цвет точек на картинке и, наконец, назвать цвет букв, которым напечатаны названия цветов (цвет букв и смысл слова не совпадают, например, слово «красный» напечатано зеленым шрифтом) . Оперативная память: пациенту показывают все более длинные ряды цифр и просят воспроизвести эти цифры в том же или обратном порядке. Подвижность нервных процессов и способность к переключению: пациенту показывают схему, в которой каждой цифре соответствует свой символ, а затем просят, двигаясь вдоль ряда цифр, за 90 секунд нарисовать как можно больше подходящих символов .

Изучение двигательной продуктивности особенно важно для оценки функциональной полноценности экстрапирамидной системы в отношении мелких движений. Отдельно исследуются скорость, сила и ловкость рук. Скорость можно тестировать с помощью простого задания — стучать указательным пальцем по столу как можно быстрее в течение 5 или 10 секунд. Для этого исследования разработаны возрастные нормы. Значительная разница между правой и левой рукой предполагает нарушения в соответствующем полушарии мозга . Сила оценивается путем рукопожатия и стандартного неврологического осмотра. Ловкость можно охарактеризовать на основании успешности выкладывания спичек или других предметов в определенном порядке каждой рукой в отдельности.

Оценка исполнительных (организационных) функций и двигательной продуктивности особенно важна для пациентов с подозрением на СКН и БА, а также после черепно-мозговых травм, при лейкодистрофиях и демиелинизирующих процессах. Часто первыми проявлениями СКН являются снижение общей продуктивности из-за того, что стало трудно сосредоточиться, переключаться с одного вида деятельности на другой. Например, снижение работоспособности (частая жалоба пациента) напрямую связано с нарушением планирования, подавлением импульсивных ответов или реализацией планов.

Оценка когнитивных (познавательных) функций по шкалам

Нейропсихологическое исследование при СКН должно быть многосторонним и чувствительным к широкому спектру нарушений, но исследователь должен концентрировать внимание на нарушениях исполнительных функций. Наиболее часто используемым в мире методом для скрининга на КН является Шкала краткого исследования психического статуса (Mini-mental State Examination — MMSE) . Из разделов MMSE при легкой или начальной форме деменции в первую очередь будут страдать отсроченное воспроизведение слов, способность отнимать по 7, рисование и называние букв слова в обратном порядке. Для уточнения можно попросить пациента запомнить 5-7 слов вместо 3, дополнительно нарисовать циферблат часов, найти общее и отличия между предметами, выполнить вычисления. Если пациент недобирает баллы в каком-то тесте, его следует попросить выполнить схожее задание, чтобы уточнить природу ошибки. Например, при неправильном копировании фигур можно предложить нарисовать циферблат часов. Так или иначе, сумма баллов MMSE менее 28 в молодом возрасте и менее 24 для пожилых указывает на значительную вероятность КН и служит показанием для углубленного нейропсихологического исследования. Существует дискуссия относительно того, является ли MMSE подходящим методом для оценки СКН. Для принятия окончательного решения использование MMSE не рекомендовано, так как шкала недостаточно хорошо отражает нарушения исполнительных функций и содержит тест памяти только из 3 слов, что недостаточно для выявления начальных стадий амнезии. В последние годы все шире используется модифицированная MMSE, которая является более информативной и позволяет выявить деменцию с чувствительностью 94-96 % и специфичностью 92 % .

Предложен краткий протокол нейропсихологического тестирования, требующий около 5 минут, который является более пригодным для практического использования в неврологии (www.mocatest.org): запоминание 5 слов, ориентация (из 6 пунктов) и тест на генерацию слов, начинающихся на заданную букву. Дополнительно можно использовать другие разделы когнитивного исследования (генерация названий животных, тест на соединение линиями расположенных в случайном порядке цифр и букв) или MMSE, которая выполняется за 1 час до или через 1 час после вышеуказанных тестов. .

Существует еще ряд небольших тестовых заданий, имеющих определенные преимущества. Краткая форма теста ориентации — памяти — концентрации Blessed (http://www.strokecenter.org/trials/scales/somct.html) включает только 6 пунктов и не предусматривает письма или рисования, что делает ее удобной для применения по телефону . Однако ее компонент для оценки памяти также слишком короток. Сильной стороной шкалы MMSE является более основательное изучение абстрактного мышления . Для мониторинга динамики когнитивных функций удобна Краткая шкала когнитивной оценки (BCRS), которая позволяет определить стадию по Шкале глобального ухудшения (GDS) (www.geriatric-resources.com).

Связь когнитивных нарушений с эмоциональными расстройствами

У всех пациентов с КН необходимо оценить поведение и эмоционально-психологическое состояние. КФ тесно взаимосвязаны с эмоциональным состоянием и поведением человека. Описаны случаи псевдодеменции вследствие депрессии. При БА часто встречаются апатия (72 %), агрессия/ажитация (60 %), тревожность и депрессия (48 %) . Тревожно-депрессивные расстройства часто встречаются при цереброваскулярных заболеваниях и негативно влияют на КФ. При соответствующей настороженности наличие депрессии или тревожности всегда можно заподозрить уже в ходе первой беседы с пациентом. Если пациент ощущал подавленное настроение или чувство беспомощности на протяжении более чем 2 недель, а также потерял интерес к прежним увлечениям, вероятность депрессивного расстройства очень высока. Тревожность является довольно распространенным эмоциональным расстройством, для которого характерно субъективное ощущение дискомфорта и страха. На генерализованное тревожное расстройство указывают склонность постоянно переживать, испытывать безосновательные плохие предчувствия, суетливость, постоянное внутреннее напряжение, невозможность полностью расслабиться, плохой сон, частые головные боли, несистемное головокружение, «туман в голове», сухость во рту. При корковых и подкорковых поражениях иногда наблюдаются частые смены настроения, получившие название эмоциональной лабильности.

Выявление аффективных нарушений крайне важно, потому что они, с одной стороны, влияют на течение и исход многих заболеваний, а с другой — успешно излечиваются . Кроме того, оценка эмоциональных нарушений важна для дифференциации органических заболеваний и функциональных неврологических нарушений, которые лежат в основе почти 1/3 симптомов, включая все виды соматоформных расстройств . Основными методами для подтверждения эмоциональных нарушений являются Миннесотский многопрофильный личностный опросник (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 — MMPI-2), шкалы депрессии и тревожности Бека (Beck’s Depression and Anxiety Inventories), гериатрическая шкала депрессии (Geriatric Depression Scale), госпитальная шкала депрессии и тревожности (Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS).

Заключение

В международной литературе можно найти сведения о большом количестве тестов, опросников и шкал, используемых для выявления и оценки когнитивного дефицита. Однако мы полагаем, что загруженный работой клиницист должен иметь в своем арсенале набор тестов, которые позволяют получить базовые сведения о состоянии КФ за короткое время. При потребности в углубленном изучении КФ его целесообразно выполнять совместно с клиническим психологом или нейропсихологом, применяя методы, хорошо зарекомендовавшие себя в международной практике. Надеемся, что создание набора тестов, позволяющих получить необходимый и достаточный для клинической практики объем сведений о когнитивных нарушениях, станет одним из направлений деятельности как академических учреждений, так и профессиональных ассоциаций.

Авторы выражают искреннюю признательность руководителю отдела медицинской психологии Института неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины профессору Л.Ф. Шестопаловой за помощь в работе над текстом данного обзора.

Список литературы

1. Актуальные проблемы современной неврологии: есть ли адекватное решение? // Новости медицины и фармации. — 2007. — № 215.

2. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. — М.: Питер, 2008. — 621 с.

3. Словарь психолога-практика / Сост. С.Ю. Гоголя. — 2-е изд., перераб. и доп. — Мн.: Харвест, 2003. — 976 с. (Библиотека практического психолога).

4. Bickerstaff E.R., Spillane J.A. Neurological examination in clinical practice. — 5th ed. — Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications, 2002. — P. 220-228.

5. De Haan E.H., Nys G.M., Van Zandvoort M.J.V. Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment // Curr. Opin. Neurol. — 2006. — Vol. 19. — P. 559-564.

6. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: a frontal assessment battery at bedside // Neurology. — 2000. — Vol. 55. — P. 1621-1626.

7. Dubois B., Touchon J., Portet F. et al. The ‘5 word’ test: a simple and sensitive test for diagnosis of of Alzheimer’s disease // Presse Medicale. — 2002. — Vol. 31. — P. 1696-1699.

8. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J. Psychiatr. Res. — 1975. — Vol. 12. — P. 189-198.

9. Greene J.D.W., Hodges J.R. The dementias // Memory disorders in neuropsychiatric practice / Ed. by Berriers G.E., Hodges J.R. — Cambridge: Cambridge University Press, 2000. — P. 122-161.

10. Greene J.D.W. Apraxia, agnosias, and higher visual function abnormalities // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76 (suppl. 5). — v25-v34.

11. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R.C., et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke — Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 2220-2241.

12. Jones-Gotman M., Milner B. Design fluency: the invention of nonsense drawings after focal cortical lesions // Neuropsychologia. — 1977. — Vol. 15. — P. 653-67.

13. Katzman R., Brown T., Fuld P., et al. Validation of a short Orientation-Memory-Concentration Test of cognitive impairment // Am. J. Psychiatry. — 1983. — Vol. 140. — P. 734-739.

14. Kipps C.M., Hodges J.R. Cognitive assessment for clinicians // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — i22-i30.

15. Kokmen E., Naessens J.M., Offord K.P. A short test of mental status: description and preliminary results // Mayo Clin. Proc. — 1987. — Vol. 62. — P. 281-288.

16. Moriarty J. Recognising and evaluating disordered mental states: a guide for neurologists // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — i39-i44.

17. Neurology on the global health agenda // Lancet Neurol. — 2007. — Vol. 6. — P. 287.

18. O’Sullivan M., Morris R.G., Markus H.S. Brief cognitive assessment for patients with cerebral small vessel disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — P. 1140-11.

19. Spreen O., Strauss E. A Compendium of neuropsychological tests: administration, norms, and commentary. — New York; USA: Oxford University Press, 1991.

20. Stone J., Carson A., Sharpe M. Functional symptoms and signs in neurology: assessment and diagnosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — i2-i12.

21. Stroop J.R. Studies of interference in serial verbal reactions // J. Exp. Psychol. — 1935. — Vol. 18. — P. 643-662.

22. Waldemar G., Dubois B., Emre M. et al. Recommendations for the diagnosis and management of Alzheimer’s disease and other disorders associated with dementia: EFNS guideline // Eur. J. Neurol. — 2007. — Vol. 14. — e1-e26.

Оценка когнитивных функций является важной задачей при многих заболеваниях нервной системы, в частности, при заболеваниях головного мозга.

Проверка когнитивных нарушений также важна для определения тактики лечения, оценки эффекта проводимой терапии и для решения многих других задач.

Для существует большое количество шкал, одной из самых популярных является шкала MMSE. Название тест получил от аббревиатуры – mini-mental state examination, в переводе мини-исследование когнитивного состояния.

Тест состоит из нескольких вопросов:

• Определение ориентирования. Пациента спрашивают, какая сейчас дата (год, время года, день, месяц, день недели) за каждый правильный ответ пациенту добавляется по 1 баллу. Далее спрашивают в какой стране, каком городе, в каком районе города, в каком учреждении, на каком этаже находится больной, за каждый правильный ответ также добавляется по баллу. В данном разделе, таким образом, максимально возможное количество баллов – 10.
• Определение восприятия. Пациента просят выслушать и повторить три слова, не связанных между собой (например, яблоко-стол-монета или автобус-дверь-роза). При этом его предупреждают, что их нужно будет воспроизвести через несколько минут. За каждое правильно повторенное слово добавляют 1 балл. При этом следует обратить внимание, с какой попытки пациент повторил все слова.
• Определение внимания и способности к счету. Пациента просят устно отнять от 100 7 и так 5 раз подряд. (100-93-86-79-72-65). За каждое правильное вычитание добавляется один балл. При ошибке пациента один раз можно спросить – уверен ли он в ответе. Если ответ был указан неправильно, просят далее отнимать из правильного числа (например, 100-7 был дан ответ 94, тогда далее спрашивают, сколько будет 93-7).
• Определение функций памяти. Пациента просят вспомнить три слова, указанные во второй части. За каждое слово – 1 балл.
• Определение функций речи, чтения, письма. Пациенту показывают два предмета (часы, карандаш, неврологический молоточек и т.п.). За каждый правильно названный ответ начисляется 1 балл. Просят повторить фразу: «никаких если, но, и, нет». Дается одна попытка, также 1 балл при правильном повторе. Просят прочитать инструкцию (на листке пишут – закройте глаза). Если пациент прочитывает и закрывает глаза, добавляется один балл. Далее дают прочитать задание: взять лист бумаги правой рукой, сложить пополам двумя руками и положить на колени. Потом дают лист бумаги. Если все действия выполнены правильно – начисляют 3 балла (по 1 баллу за каждый шаг). После просят написать на листе бумаги законченное предложение (1 балл). Последним заданием является рисование. Просят срисовать два пересекающихся пятиугольника. При этом правильным считается выполненное задание, если пересечение двух фигур образует четырехугольник и все углы пятиугольников сохранны. Также дается 1 балл. За весь раздел максимально, тем самым, можно получить 8 баллов.

Совокупно за весь тест максимально возможное число баллов – 30. Анализ результатов следующий:

• Снижение когнитивных функций в одном случае определяется с учетом имеющегося уровня образования. При отсутствии образования снижение когнитивных функций ставится при результате менее 17 баллов, при среднем образовании при результате меньше 20 баллов, при высшем образовании при результате меньше 24 баллов.
• Также существует другой подход к оценке. 29-30 баллов нет когнитивных нарушений, 24-27 баллов легкие когнитивные расстройства, 20-23 баллов деменция легкой степени (умеренные когнитивные нарушения), 11-19 баллов деменция умеренной степени (выраженные когнитивные нарушения), 0-10 баллов – тяжелая деменция. При уровне результатов шкалы меньше 19 баллов рекомендована консультация психиатра для решения вопроса о необходимости назначения специфической терапии.

В заключение хочется сказать также небольшой факт. При оценке результатов опросника необходимо обращать внимание на то, какие функции мозга страдают больше. Порой некоторые нюансы позволяют лучше диагностировать причину когнитивных нарушений.

Актуальность . Когнитивные функции (КФ) представляют собой наиболее сложные (высшие) функции головного мозга, с помощью которых осуществляются процесс рационального познания мира и взаимодействие с ним. Будучи наиболее сложно организованными, КФ в то же время весьма уязвимы при различных патологических состояниях. Нарушения КФ отмечаются как при первичном органическом поражении головного мозга (например, процессы нейродегенерации при болезни Паркинсона), так и при энцефалопатии, вторичной по отношению к различным соматическим или эндокринным заболеваниям (например, энцефалопатия Хашимото ). Поэтому нарушения КФ являются междисциплинарной проблемой, с которой регулярно сталкиваются не только неврологи и психиатры, но и терапевты, эндокринологи, кардиологи и врачи других специальностей.

При этом анализ статуса КФ пациента необходим как для установления диагноза (в т.ч. для установления стадии заболевания, например, при хронической ишемии мозга) и уточнения особенностей заболевания, так и для выработки оптимальной тактики ведения пациента (терапевтической и медико-социальной). Также следует помнить о том, что при отсутствии своевременно назначенной терапии острые КН со временем могут перейти в хроническую форму - деменцию и стать тяжелым бременем для родственников пациента ([!!! ] индивидуально разработанный план ведения пациентов с КН позволяет во многих случаях уменьшить выраженность имеющихся нарушений и предотвратить или отложить наступление деменции).

Обратите внимание ! Нарушение КФ (или когнитивные нарушения [КН]) могут наблюдаться в любом возрасте, но наиболее часто развиваются у пожилых людей. В связи с этим краткий скрининг на КН необходим у [всех ] пациентов (особенно у госпитализированных) старшей возрастной группы. В амбулаторном (поликлиническом) звене основанием для анализ статуса КФ пациента валяются жалобы на снижение памяти или уменьшение умственной работоспособности, которые (жалобы) могут исходить как от самого пациента, так и от его родственников, друзей, сослуживцев (информация от этого круга лиц является важным диагностическим признаком, так как оценка пациентом состояния своих КФ не всегда объективна).

Исследование КН , как правило, проводится в два этапа. [1 ] На первом этапе лечащий врач вне зависимости от специальности проводит краткий скрининг (от англ. «screening» - это понятие, включает ряд мероприятий для выявления и предупреждения заболеваний), целю которого является выявление пациентов, вероятно имеющих КН. [2 ] На втором этапе [исследования КН] проводят [детальное] нейропсихологическое исследование, для которого обычно привлекается нейропсихолог - он оценивает различные когнитивные функции и делает заключение о степени и качественных особенностях выявленных нарушений, а также об их влиянии на повседневную жизнь пациента. Эти данные позволяют установить диагноз деменции или умеренных КН (УКН).

Одним из наиболее широко распространенных тестов для оценки когнитивных функций является Краткая шкала оценки психического статус (Mini-mental State Examination - ), которая состоит из 9 заданий, 30 вопросов. Тест условно делится на 2 части: первая оценивает ориентировку, внимание, восприятие и память, вторая - речь. Максимальная оценка по тесту - 30 баллов, пограничное значение, по данным разных авторов, - 24 - 25 баллов. К недостаткам MMSE можно отнести то, что он не включает оценку исполнительных функций, его проведение занимает в среднем около 8 мин, среди заданий есть такие, которые требуют рисования, что проблематично при нарушениях зрения, мышечной слабости; он мало пригоден в диагностике УКН (более чувствительным инструментом для диагностики УКН является Монреальская шкала когнитивной оценки - [инструкция ]). Имеются сообщения о том, что очень низкие оценки по MMSE (менее 10 баллов из 30 возможных) у пациентов, не страдавших явной деменцией до госпитализации, указывает на развитие острых КН в рамках делирия.

читайте также пост: Делирий в соматической медицине (на сайт)

Обратите внимание ! При острых КН, как правило, достаточно использование кратких шкал, таких как метод оценки спутанности сознания для отделений реанимации и интенсивной терапии (), вместе с данными анамнеза, объективных и лабораторно-инструментальных исследований.

Как было указано, использование MMSE (и MoCA) требуют относительно длительного времени (8 - 10 мин), что не всегда возможно в амбулаторной практике. В связи с этим врачу важно знать более краткие шкалы для оценки КН, использование которых занимает 2 - 3 минуты (в т.ч. которые можно использовать и в стационаре у постели больного, не прерывая обычный обход).

Для выявления грубых (выраженных) когнитивных нарушений (то есть, деменции) в общесоматической практике оптимальным скрининговым инструментом является тест Mini-Cog (Мини-Ког), предложенный S. Borson et al. (2000) и включающий простые задания на проверку памяти и тест рисования часов.

Существует также следующий вариант интерпретации результатов тестирования : [1 ] если пациент вспомнил все три слова, то грубых когнитивных нарушений нет, если не вспомнил ни одного, то есть; [2 ] если пациент вспомнил два или одно слово, то на следующем этапе анализируется рисунок часов; [3 ] если рисунок правильный, то грубых когнитивных нарушений нет, если неправильный, то есть (оценивается только положение цифр и стрелок, но не длина стрелок).

Главное преимущество методики Mini-Cog заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте, что очень важно для непрофильных специалистов. Чувствительность теста составляет 99%, специфичность - 93%. Выполнение теста пациентом занимает около 3 мин, а интерпретация результатов крайне проста - результаты теста оцениваются качественным образом, иными словами [+ ] присутствуют у пациента нарушения или [- ] нет. Методика не предусматривает балльной оценки, равно как и градации когнитивных нарушений по степени выраженности, что не входит в задачу эндокринологов и врачей общей практики. Методика Mini-Cog может использоваться для диагностики как сосудистых, так и первичных дегенеративных когнитивных нарушений, так как включает пробы на память и «лобные» функции (тест рисования часов). Тест достаточно легко может использоваться у лиц с нарушениями речи, языковым барьером. Основным недостатком указанной методики является ее низкая чувствительность в отношении легких и умеренных когнитивных нарушений. Для их диагностики следует использовать более сложные инструменты, например шкалу MMSE или МоСА.

Обо всех кратких методиках для скрининга на КН, которые могут использоваться терапевтом в повседневной практике, Вы можете прочитать в статье «Выявление когнитивного дефицита в практике терапевта: обзор скрининговых шкал» М.А. Кутлубаев, ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова», Уфа (журнал «Терапевтический архив» №11, 2014) [читать ]

Читайте также :

статья «Диагностика когнитивной дисфункции у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» А.А. Ивкин, Е.В. Григорьев, Д.Л. ШУКЕВИЧ; ФГБНУ «НИИ КПССЗ», г. Кемерово; ФГБОУ ВО «КемГМУ», г. Кемерово (журнал «Вестник анестезиологии и реаниматологии» №3, 2018) [читать ];

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “диагностика” Tag

• 
  Функциональные двигательные расстройства

  … это «кризисная» область неврологии, что связано с их высокой частотой, недостатком знаний о патогенезе, трудностями диагностики, низкой…

• Нервно-психические «маски» билиарной патологии

  Билиарная патология (БП) чрезвычайно распространена среди всех возрастных групп. Частота заболеваний билиарной системы в экономически развитых…

• Гипогликемия и гипогликемический синдром

• Сегментарная нестабильность позвоночника

  Сегментарная нестабильность - понятие сложное, комплексное, неоднозначно определяемое, трудно диагностируемое. Оно основывается на [ 1]…

Проект «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе»
Программа сотрудничества ЕС и России (ТАСИС)
Нижегородская государственная медицинская академия
Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко
В.Н.Григорьева

Учебное пособие
Нижний Новгород, 2006
Составитель: В.Н.Григорьева, эксперт проекта по ранней реабилитации

Книга подготовлена в рамках проекта «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе» (Программа Сотрудничества ЕС - России).

Данный проект финансируется Европейским Союзом и реализуется консорциумом, состоящим из Bernard Brunhes International (France), SRH Learnlife AG (Germany) и Adecri (France)

Публикация, распространение или передача в любой форме всего издания или любой его части без предварительного письменного разрешения Европейской Комиссии запрещается. В случае необходимости воспроизведения и/или использования настоящего издания необходимо отправить письменный запрос в Представительство Европейской Комиссии в России по адресу: 119017, Москва, Кадашевская наб., д. 14/1.
Содержание публикации является предметом ответственности Кoнсорциума компаний, возглавляемого компанией BBI, и не отражает точку зрения Европейской Комиссии

Главным бенефициарием проекта «Социальная интеграция инвалидов в Приволжском федеральном округе» является Полномочный Представитель Президента Российской Федерации в Приволжском Федеральном Округе.

Данное учебное пособие предназначено для врачей-неврологов и других специалистов, работающих в области медицинской и психосоциальной реабилитации. Рекомендуется также клиническим ординаторам и интернам, обучающимся в медицинских вузах.

Рецензент: доктор медицинских, профессор Л.Н.Касимова

Введение
1. Особенности оценки когнитивных функций больного в отделении нейрореабилитации
2. Выяснение уровня ориентировки больного в месте, времени, личности и деталях анамнеза
3. Оценка адекватности поведения и эмоциональных реакций больного в ситуации обследования
4. Оценка критичности
5. Исследование речи, чтения, письма
6. Исследование динамического праксиса
7. Исследование праксиса позы (кинестететический праксис)
8. Исследование пространственного праксиса
9. Исследование регуляторного праксиса
10. Исследование зрительного предметного гнозиса
11. Исследование зрительно-пространственного гнозиса
12. Исследование соматосенсорного гнозиса
13. Исследование соматотопического гнозиса
14. Исследование акустического гнозиса
15. Проверка памяти
16. Тестирование внимания
17. Оценка счета
18. Оценка возможности обобщения, сравнения, абстрагирования
19. Оценка возможности планирования, решения проблем
20. Интегральная оценка когнитивных функций
Приложение 1. Карта исследования когнитивных функций больного
Приложение 2. Стимульный материал к тестам
Литература

Введение

Одной из важнейших задач современного общества является социальная реабилитация и возвращение в общество больных и инвалидов с тяжелыми ограничениями функциональных возможностей. Эта задача становится все более актуальной в последнее время из-за отмечающейся в России тенденции к увеличению числа инвалидов, в том числе и среди лиц трудоспособного возраста. К числу наиболее частых причин ограничений жизнедеятельности относятся двигательные расстройства и нарушения познавательных функций, обусловленные болезнями и травмами головного мозга.

Успех социальной реабилитации больных и инвалидов с повреждениями головного мозга во многом определяется тем, насколько своевременно был начат комплекс воздействий, направленных не только на улучшение их физиологических функций, но также и на восстановление их познавательных (когнитивных) возможностей и навыков жизнедеятельности (самообслуживания, бытовой активности, коммуникации и др.). Нейропсихические расстройства у пациентов с повреждениями головного мозга нередко становятся ведущей причиной их социальных ограничений. Восстановление и компенсация нарушенных когнитивных функций необходимы для побуждения больного к самостоятельному активному участию в процессе реабилитации, обеспечения взаимодействия с окружающими людьми, адаптации к проблемам повседневной жизни. В свою очередь, для наиболее полного и раннего восстановления таких функций в реабилитации важна исходная оценка степени их расстройств, то есть всесторонняя оценка когнитивной сферы больного.
Оценка когнитивных функций является неотъемлемой частью комплексной оценки пациентов с поражением головного мозга на этапе их ранней психосоциальной реабилитации, начинающейся уже в стенах лечебного учреждения. Результаты исследования когнитивных функций больного позволяют выбрать оптимальные методы его ранней реабилитации и оценить их эффективность. Сложность такого исследования в практике реабилитации заключается в том, что оно должно быть, с одной стороны, кратким, но, с другой стороны, - достаточно информативным и чувствительным к изменениям в состоянии пациента в ходе лечения.
В зависимости от специфики и задач такого обследования в нем используются стандартизированные и индивидуализированные подходы, количественные и качественные методы. За рубежом чаще применяются "батареи тестов", протоколы которых стандартизированы, а результаты имеют количественное выражение и легко подвергаются статистической обработке. Подобные краткие наборы тестов стали в настоящее время широко применяться отечественными неврологами и специалистами медико-социальной экспертизы для оценки состояния больных с когнитивной дисфункцией (Шабалина Н.Б. и соавт., 1999; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005). Тем не менее, краткие батареи нейропсихологических тестов позволяют оценить в основном лишь общую степень тяжести когнитивных расстройств и не выявляют тонкие аспекты нарушений отдельных психических функций, диагностика которых важна для составления индивидуальных программ медицинской и психо-социальной реабилитации.
Фундаментальный подход к диагностике поражений головного мозга отличает отечественную школу нейропсихологов. Трудами А.Р.Лурии, Е.Д.Хомской (1987; 2004), Цветковой Л.С. (2004), Корсаковой Н.К. (2003) и др. разработана всесторонняя система оценки нейропсихологического статуса, включающая качественную характеристику выявляющихся у больных расстройств, а также предоставляющая возможность и их количественного, измерения в баллах (Глозман Ж.М., 1999). Однако полное классическое нейропсихологическое исследование по методике А.Р.Лурии занимает достаточно много времени, и поэтому его сложно провести всем нуждающимся в диагностике состояния когнитивных функций больным, поступающим в отделение ранней реабилитации.
Для решения задач психо-социальной реабилитации больных с поражениями головного мозга целесообразно применение сокращенной схемы исследования когнитивных функций, основанной на подходах А.Р.Лурии, его учеников и последователей, а также включающей и другие методики, широко используемые неврологами и психологами всего мира. Ниже изложен один из возможных вариантов такой программы. В нее вошли информативные и одновременно простые методики нейропсихологической диагностики, предложенные А.Р.Лурией и его школой, а также и некоторые другие тесты, валидность и надежность которых была доказана работами отечественных и зарубежных ученых (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Lezak M.D., 1995). Эта схема ни в какой мере не исключает возможности применения самых разных других методик в тех случаях, когда необходимо дальнейшее уточнения имеющихся у больного расстройств, либо когда выполнение больным определенных заданий не возможно в силу имеющихся у него нарушений.
В данном пособии приводятся лишь описания тестов и перечень тех нарушений, которые могут быть выявлены в процессе их проведения. Диагностическое значение их здесь не обсуждается, так как предполагается, что проводящий исследование специалист имеет соответствующую подготовку.
Решающее значение для оценки когнитивной сферы имеют качественные характеристики выполнения больным предлагаемых ему заданий. Анализ выявляемых в процессе исследования нарушений позволяют объективизировать особенности имеющихся у больного когнитивных расстройств, установить их возможные нейрогенные механизмы и выбрать наиболее адекватные методы ранней реабилитации пациента. Все эти моменты должны быть отражены в том описательном, качественном заключении, которое делает специалист по данным проведенного им обследования.
Количественная оценка результатов исследования приводится в данном пособии лишь для восьми из всех описанных тестов. Выбор этих тестов определен тем, что именно они чаще других используются в мировой практике для измерения степени выраженности когнитивных расстройств у больных с поражениями головного мозга, входя в состав значительного числа известных «батарей тестов». Такая количественная оценка лишь дополняет (но ни в коей мере не заменяет) качественную характеристику состояния когнитивной сферы больного и служит в основном для интеграции результатов обследования в общую систему балльной оценки функционального состояния больного, используемую в реабилитации.

1. Особенности оценки когнитивных функций больного в отделении нейрореабилитации

Целенаправленное исследование когнитивных функций предваряется уточнением фамилии, имени и отчества пациента, его возраста, образования, выяснением жалоб больного, и его краткого медицинского и семейного анамнеза. Проводящий исследование специалист также знакомится с данными истории болезни пациента и уточняет необходимые ему сведения у других членов реабилитационной бригады.
Далее проводится непосредственно само обследование. Хотя различные его этапы и направлены на оценку тех или иных определенных когнитивных функций, следует отметить то, что тестов и проб, позволяющих изучать какую-либо психическую функцию «в чистом виде», изолированно от других, не существует. Каждый тест обеспечивает лишь преимущественное вовлечение изучаемой сферы психической деятельности в задание. В этой связи при интерпретации данных отдельных заданий учитываются результаты всего обследования.
При обследовании обращают внимание на объем, сложность и способ предоставления задания, на характер и эффективность ответа больного (способ выполнения задания, зависимость/независимость от посторонней помощи и т. д.), на тип ситуаций, в которых пациент действует наиболее результативно. При необходимости (с учетом возможностей больного) допускаются отклонения от стандартной процедуры предъявления заданий:
Все модификации условий обследования отражают в отчете о полученных результатах, что позволяет составить истинное представление о сохранных возможностях пациента. В отчете приводят также данные наблюдений за поведением больного в повседневной жизни. Это необходимо, поскольку условия формального нейропсихологического обследования способны маскировать серьезные функциональные расстройства, возникающие в реальных жизненных ситуациях (так, например, спокойная и тихая обстановка тестирования затрудняет выявление расстройств внимания; ограниченная продолжительность процедуры обследования может мешать обнаружению истощаемости психической деятельности; слишком сильное внешнее побуждение к действию маскирует присущие пациенту трудности самостоятельной инициации действий, а эмоциональная поддержка больного со стороны терапевта препятствует диагностике нарушений, провоцируемых повседневным стрессом).
Результаты обследования пациента позволяют выбрать основную стратегию реабилитационных мероприятий.

2. Выяснение уровня ориентировки больного в месте, времени, личности и деталях анамнеза

Больному задают вопросы, направленные на выяснение уровня его ориентировки в месте, времени, собственной личности, например:

«Как Вас зовут? Сколько Вам лет? Где Вы живете?»
«Кто Вы по специальности, чем в настоящее время занимаетесь?"
«Женаты ли Вы? Как зовут Вашу жену (мужа, сына, дочь, мать, отца)?»
«Назовите место, где Вы сейчас находитесь? Как Вы сюда добрались? Какой это этаж?»
«Какая дата сегодня? Который час? (не глядя на часы); Какой сегодня день недели? Какой сейчас год?»
«Когда Вы заболели? Как протекало Ваше заболевание?»

Отмечают признаки, указывающие на нарушение ориентировки во времени и в месте нахождения, а также дефекты воспроизведения биографических данных, анамнеза заболевания.
В случае ошибочных ответов больного отмечают, исправляет ли их сам больной, требуются ли для исправления ошибок наводящие вопросы исследователя, либо правильных ответов не удается получить от больного ни при каких условиях. Отмечают также, имеются ли у больного конфабуляции.

Некоторые возможные ошибки

• В назывании этажа, где находится палата больного, номера этой палаты или в других подобных деталях
• В назывании больницы
• В назывании города, где находится больница
• В определении даты, дня недели
• В определении года, месяца
• В определении времени года
• В определении времени суток
• В назывании имен родственников, возраста детей
• В назывании собственного возраста, дня рождения
• В назывании собственного имени
• В перечислении деталей анамнеза и последовательности событий своей болезни

3. Оценка адекватности поведения и эмоциональных реакций больного в ситуации обследования

В процессе наблюдения за больным оценивают, в какой степени больной контролирует свое поведение, и насколько его поведенческие и эмоциональные реакции в той или иной ситуации соответствуют общепринятым социальным нормам.

Некоторые возможные особенности поведения:

• Сверхуступчивость
• Резонерство
• «Полевое» поведение
• Негативизм (отказ от задания)
• Враждебность
• Подозрительность
• Навязчивость
• Нарушение чувства дистанции, расторможенность
• Взволнованность, растерянность
• Напряженность, тревожность
• Раздражительность, гневливость
• Эмоциональная лабильность, слезливость
• Угнетенность, подавленность
• Эмоциональная притупленность, бесчувственность, безразличие,
• Чрезмерная веселость
• Насильственные плач, смех

4. Оценка критичности

Оцениваются ответы больного на вопросы об основных симптомах заболевания: «Вы больны?", "Что Вас беспокоит?»

Возможные изменения:

• Отсутствие активных жалоб у больного при сохранном уровне сознания
• Высказывание больным нереальных, не соответствующих тяжести его состояния планов на ближайшее будущее

5. Исследование речи, чтения, письма

Краткая схема исследования речи, чтения и письма может быть представлена следующим образом (Е.Д.Хомская, 1973; 2003):
1) Оценка спонтанной и диалоговой речи
Оценка спонтанной и диалоговой речи осуществляется уже в процессе предварительной беседы с больным на предварительных этапах обследования, когда больному предлагаются вопросы, предусматривавшие как простые, так и развернутые ответы.
Так, больному задают вопросы, требующие ответа «да» или «нет» («Вас зовут Иван Петрович?» «Вам сорок лет?»), затем вопросы, требующие развернутого ответа («Где Вы живете?»).
2) Исследование автоматизированной речи:
Больному предлагается сосчитать от 1 до 10, перечислить дни недели, месяцы года, сосчитать до десяти.
3) Исследование повторной речи
Больного просят повторить:

• звуки -а, о, и, у, б, д, к, с
• оппозиционные фонемы: б/п, (губные), т/д, з/с (переднеязычные)
• слова: дом, окно; полковник, поклонник, половник; кораблекрушение, кооператив)
• серии слов: дом-лес, кот-стол и др.
• фразы: девочка пьет чай и др.
• скороговорки: из под топота копыт пыль по полю летит и др.

4) Проба на называние
Больного просят назвать те реальные предметы, на которые указывает исследователь («Назовите, что это?»)
Затем больного просят назвать демонстрируемые ему действия («Назовите действие, которое я сейчас выполняю».
5) Исследование понимания речи

• Понимание простых устных инструкций (смысла слов). Больному называют предмет (окно, дверь) и просят пациента указать на него в комнате: «Покажите картину в этой комнате. Где в этой комнате окно?». Затем просят больного показать называемый предмет на картинке. Для понимания смысла слов с оппозиционными фонемами больного просят показать на картинке объекты, названия которых включают оппозиционные фонемы: «Покажите на картинке, где суп? Где дуб? Где том? Где дом? Где тень? Где день?»
• Понимание сложных устных инструкций. Больного просят последовательно выполнить одно-, двух- и трех-компонентные задания: «Покажите мне вашу левую руку», «Поднимите вашу левую руку и прикоснитесь пальцами этой руки к вашему правому уху», «Поднимите вашу левую руку, прикоснитесь пальцами этой руки к вашему правому уху, одновременно закройте глаза»). Во время произнесения инструкций не используют мимику и жесты. Если у пациента возникли затруднения, то инструкции повторяют, сопровождая их мимикой и жестами. Оценивают правильность выполнения этих команд.
• Понимание сложных логико-грамматических структур: «Покажите карандашом ключ, ключом - карандаш»; «Положите книгу под тетрадь; тетрадь под книгу»; «Покажите, какой предмет более светлый, какой - менее светлый»; «Разъясните значение словосочетаний - мамина дочка, дочкина мама» и т. д.
• Распознание смысловых искажений. Больного просят ответить, справедливо ли предлагаемое ему высказывание («Рыба летает, птица плывет» и др.)
• Понимание смысла незаконченного предложения. Больному зачитывают незаконченное предложение и спрашивают, какое слово подходит по смыслу для его завершения («Из чайника идет…(пар, жар?).

6) Задание на составление фразы с заданным словом . Больного просят оставить фразу, используя заданное слово
7) Задание на составление рассказа по сюжетной картинке.
Больному предлагают рассказать о событиях, изображенных на предлагаемой ему сюжетной картинке.
7) Задание на пересказ короткой истории
Больному зачитывают короткий рассказ и просят передать его содержание своими словами.
7) Исследование письма (списывание и под диктовку)
Больного просят списать с образца ряд слов, а затем написать под диктовку одно-два простых слов («кот», «дом»), одно-два слова с оппозиционными фонемами («забор», «собор»), одно-два сложных слова («гардероб», «гарнитур», одну – две короткие фразы.
8) Исследование чтения
Больного просят прочитать вслух буквы разного шрифта; простые слова, слова с оппозиционными фонемами; сложные слова, отдельные предложения и короткий рассказ

Возможные нарушения речи

• Изменения скорости и ритма речи. Проявляются в замедлении, прерывистости речи, либо, напротив, в ее ускорении и трудностях остановки.
• Диспросодия – нарушение мелодичности речи.Речь больного может быть монотонной, невыразительной, либо иметь «псевдо иностранный» акцент.
• Подавление речи - отсутствие речевой продукции.
• Автоматизмы («словесные эмболы») – часто, непроизвольно и неадекватно употребляющиеся простые слова или выражения (восклицания, приветствия, имена и т. д.), наиболее устойчивые к повреждению.
• Персеверации – «застревание», повторение произнесенного уже слога или слова, возникающее при попытке вербального общения.
• Затруднения в подборе слов при назывании предметов. Речь пациента нерешительна, изобилует паузами, содержит много описательных фраз и слов заместительного характера («ну, как это там...»).
• Парафазии, то есть ошибки в произнесении слов
• фонетические парафазии – неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикулярных движений (например, вместо слова «воскресенье» больной произносит «татетенье»)
• литеральные парафазии – замена звуков на звуки, близкие по звучанию или месту порождения («точка»- «почка»)
• вербальные парафазии – замена одного слова в предложении другим, напоминающим его по смыслу
• Неологизмы – лингвистические образования, произносимые больным как слова, хотя в используемом им языке таких слов нет.
• Аграмматизмы и параграмматизмы (нарушение правил грамматики в предложении).
• В письме оценивается автоматизм почерка, пропуски букв, наличие персевераций.

9) Тест литеральных ассоциаций
Используется для количественной оценки беглости речи и семантической памяти (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005).
Больному предлагают закрыть глаза и назвать за одну минуту как можно больше слов, начинающихся на букву «л». Исследователь подсчитывает количество названных слов, которое в норме составляет не менее 20. Оценивается речевая активность пациента, наличие повторов слов, персеверации, ошибочное воспроизведения слов, начинающихся на другую букву, возможность пациента самостоятельно заметить ошибку.

Балльная оценка результатов выполнения теста
0 баллов - ни одного слова за минуту

6. Исследование динамического праксиса

1) Трехэтапная проба «Кулак-ребро-ладонь» (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2003).
Перед выполнением пробы врач демонстрирует больному образец выполнения задания: поочередно опускает на стол сжатую в кулак ладонь, затем ставит раскрытую ладонь вертикально на ее медиальный край, затем кладет раскрытую кисть горизонтально ладонью вниз. В том случае, когда больной не может воспроизвести двигательную программу по образцу, исследователь сопровождает демонстрацию серии движений речевой инструкцией.
Оценивается скорость формирования двигательного стереотипа, способность к переключению и удержанию двигательной программы.
При ошибках в выполнении теста отмечают, исправляет ли их сам больной без подсказки, может ли он сделать это после указания на них, либо он не в состоянии исправить ошибки ни при каких условиях.

• Импульсивность выполнения
• Дезавтоматизация (нарушение последовательности, разорванность движений, невозможность усвоения двигательной программы)

2) Проба на реципрокную координацию (Хомская Е.Д., 2003)
Для исследования содружественных движений рук больного просят одновременно раскрывать одну ладонь и закрывать другую. Оценивается скорость формирования двигательного стереотипа, наличие ошибок выполнения двигательной программы. В норме за 20 сек лица моложе 50 лет выполняют 23 и более пар движений, лица старше 50 лет –15 и более пар движений (Глозман Ж.М., 1999)

Возможные нарушения

• выполнения задания
• Замедленные и напряженные, но координированные двуручные движения, неполное сжимание и распрямление ладони

3) Тест «Графическая проба» (Лурия А.Р., 1966; 1973)
Больному показывают рисунок, включающий последовательность двух чередующихся графических элементов, и предлагают начать воспроизведение этой последовательности элементов самостоятельно. На выполнение пробы дается одна минута. Отмечается общее число нарисованных за одну минуту пар элементов, число допущенных ошибок и их характер.
В норме количество пар элементов при графической пробе составляет 11 и более пар элементов узора за минуту у лиц моложе 50 лет и 9 и более пар у лиц старше 50 лет (Глозман Ж.М., 1999).
Возможные нарушения

• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Патологическая инертность (персеверации)
• Нарушения зрительно-моторной координации (макрография, расподобление, то есть разная величина элементов в рисунке)
• Дизингибиция, появление новых непредусмотренных элементов

7. Исследование праксиса позы (кинестететический праксис)

1) Тест «Воспроизведение позы пальцев руки» (Лурия А.Р., 1973)
Больного просят закрыть глаза. Исследователь придает кисти и пальцам больного определенную произвольную позу (например, загибает несколько пальцев) и просит больного запомнить ее, затем устраняет эту позу и возвращает кисть и пальцы больного нейтральное положение, после чего просит пациента самостоятельно воспроизвести ранее установленное положение руки. Оценивают точность воспроизведения позы, временные характеристики выполнения задания, а также способность пациента исправлять ошибки самостоятельно или по подсказке.
Возможные нарушения

• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Патологическая инертность при воссоздании позы

8. Исследование пространственного праксиса

1) Одноручная проба с воспроизведением положения руки сидящего напротив исследователя
Врач попеременно прикасается к одноименному или противоположному глазу, уху или щеке. Больной должен повторить жест, мысленно изменяя положение руки, преодолевая тенденцию к зеркальному воспроизведению позы.
При проведении исследования отмечают скорость воспроизведения позы; наличие пространственных ошибок; возможность или невозможность самостоятельной коррекции ошибок больным или исправления их после наводящих вопросов исследователя.

Возможные нарушения (Глозман Ж.Г. 1999)

• Импульсивность, приводящая к ошибкам
• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Полная невозможность воспроизведения позы

2) Рисунок стола и куба (Лурия А.Р., 1973).
Больному предлагается выполнить рисунок объемных объектов (стол, куб). Оценивается, может ли больной выполнить задание сам или ему приходится использовать образец; отмечаются искажения деталей и пропорций изображения, игнорирование сторон.
При проведении исследования отмечают, выполнен ли рисунок самостоятельно или по образцу; сохранены ли детали и пропорции изображения; исправляет ли больной ошибки самостоятельно, после подсказок, либо не может исправить эти ошибки вовсе.

Возможные нарушения (Глозман Ж.Г.,1999)

• Утеря перспективы
• Микрография
• Игнорирование стороны
• Дисметрия, пространственные искажения, пространственный поиск (нарушение пространственной организации действий)
• Фрагментарная стратегия

3) Тест «Рисование часов»
Больному предоставляют чистую белую бумагу без линий и клеток и просят самостоятельно нарисовать на ней круглый циферблат часов с цифрами и стрелками, которые бы указывали заданное врачом время (Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005).
Оценивают правильность изображения циферблата и точность воспроизведения положения стрелок.
Возможные нарушения

• Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность)
• Микрография
• Нарушения целостности круга
• Ошибки в расположении стрелок
• Игнорирование стороны

Балльная оценка результатов выполнения теста (по Захарову В.В., Яхно Н.Н., 2005)

0 - деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно, или больной не делает никаких попыток выполнить инструкцию
1 балл - утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга или числа и циферблат более не связаны друг с другом
2 балла - стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком, или написано пациентом в числовом виде) или неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое.

9. Исследование регуляторного праксиса

Оценка регуляторного праксиса осуществляется в процессе наблюдения за спонтанными действиями больного (одевание и др.) и за особенностями выполнения им специальных заданий (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2003; Lezak M.D., 1995):
1) Вербальное задание на изображение символических действий
Больного просят погрозить пальцем, поманить воображаемого человека к себе, попрощаться с помощью жеста
2) Вербальное и невербальное задание на выполнение простых действий с реальными предметами
Формулировки вербальных инструкций при обследовании должны быть ясными и однотипными, например: «Покажите мне, как вы будете использовать предмет, который я дал Вам в руки».
У больных с афазиями, плохо понимающими обращенную речь, применяются невербальные инструкции: больного жестами просят воспроизвести движения врача или использовать по назначению вложенный в руку пациента предмет.
При неправильном обращении с предметами важно убедиться в том, что оно не является следствием зрительной агнозии.
3) Вербальное задание на изображение действий с воображаемыми предметами (пантомима)
Вербальная инструкция по пантомиме может звучать следующим образом: «Покажите мне, как бы Вы стали наливать чай из чайника в чашку» и т. д.
«Покажите мне, как бы Вы стали выдавливать зубную пасту на щетку, а затем чистить зубы?»
Возможные нарушения (Goldstein L.H., 2004).

10. Исследование зрительного предметного гнозиса

1) Тест «Узнавание реальных изображений»
Больного просят назвать предметы, изображенные на предъявляемых ему картинках.
2) Тест «Узнавание зашумленных изображений»
Больного просят перечислить на рисунке предметы, контуры которых «зашумлены» (перечеркнуты или наложены друг на друга). Поочередно предъявляют четыре зашумленных изображения, трудность распознавания которых постепенно повышается. Так, на первом рисунке изображен один перечеркнутый прямыми линиями контур предмета простой формы; на втором – перечеркнутый спиралью контур одного предмета более сложной формы; на третьем – два наложенных друг на друга и перечеркнутых предметных контура; на четвертом – пять наложенных друг на друга предметных контуров.
Обращают внимание на правильность распознавания больным изображенных предметов. В случае его ошибок отмечают, осознает ли их больной и может ли исправить эти ошибки при самостоятельном обведении их контуров или при обведении контуров изображений исследователем.
:

• Импульсивность в гностической сфере, приводящая к нарушению узнавания изображений знакомых предметов
• Псевдоагнозии при нарушении контроля за выполнением задания, нарушения избирательности восприятия, фрагментарность восприятия; замена непосредственного правильного восприятия предмета бесконтрольными догадками о нем
• Первичная предметная агнозия

Балльная оценка результатов выполнения пробы:
0 баллов – ошибки узнавания изображений на всех четырех рисунках

11. Исследование зрительно-пространственного гнозиса

Тест «Узнавание времени на схематических часах без цифр»
Больному предлагают посмотреть на изображение «немого» циферблата с часовой и минутной стрелками, и назвать показываемое на этих часах время (часы, минуты).
Отмечают правильность и быстроту ответов, возможность больного исправлять допускаемые им ошибки, самостоятельно или по подсказке.

Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999):

12. Исследование соматосенсорного гнозиса

1) Проба на узнавание типа поверхности (ткани, металла, бумаги ).
Больному предлагают закрыть глаза и определить характер поверхности предоставляемого ему объекта.
2) Проба на узнавание на ощупь с закрытыми глазами мелких предметов (ключа, монеты, кольца)
Больного просят закрыть глаза и определить на ощупь характер вложенного в его руку мелкого предмета.
Оценивают быстроту и правильность ответов, характер ошибок и возможность их коррекции, самостоятельной или по подсказке исследователя.

Возможные нарушения:

• Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам
• Замедленность, патологическая инертность выполнения задания,

13. Исследование соматотопического гнозиса

1) Задание на определение больным его собственных частей тела и своей правой и левой стороны (Хомская Е.Д., 2003; Lezak M.D., 1995)
Исследование способности ориентироваться в частях своего тела, как правило, сочетается с проверкой возможности пациента различать правую и левую сторону. Больного просят прикоснуться к той части своего тела, которую называет исследователь, например:
«Покажите мне Ваше левое ухо (правый глаз; левую руку»
«Положите Вашу правую руку на Ваше левое колено»
«Покажите левой рукой свое правое ухо»
«Дотроньтесь Вашей левой щеки своей левой рукой»
Оценивают правильность выполнения заданий.

2) Задание на называние пальцев рук (Лурия А.Р., 1973; Lezak M.D., 1995)
Больного просят назвать тот свой палец, к которому прикасается экзаменатор.
Затем больному предлагают показать палец («указательный», «средний», «безымянный»), который называется исследователем.
Тест проводят поочередно на правой и левой руке. Оценивают правильность выполнения заданий. К истинной фингер-агнозии относят билатеральное расстройство, наиболее четко выявляемое при исследовании трех средних пальцев руки и не связанное с нарушением поверхностной чувствительности или астереогнозом (Lezak M.D., 1995). При проведении исследования отмечают возможность самостоятельной коррекции больным допускаемых им ошибок, возможность коррекции ошибок после указания на них исследователем или невозможность такой коррекции.
Возможные нарушения

• Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам
• Патологическая инертность выполнения задания; длительный поиск поз
• Персеверации
• Нарушения распознавания частей тела,

14. Исследование акустического гнозиса

Тест «Оценка и воспроизведение ритмических структур
Больному предлагают выслушать, а затем воспроизвести по образцу сначала серии простых ритмических групп по два и по три удара (// // или /// ///), а затем – серии сложных ритмических конструкций, в которых ритмические группы усложняются акцентами. Отмечают правильность выполнения задания, а при наличии ошибок – возможность их коррекции самим больным без подсказок или после указания на эти ошибки.

Возможные нарушения

15. Проверка памяти

Проверка памяти на события личного прошлого больного (долговременной эпизодической декларативной памяти) начинается уже при первом знакомстве с пациентом и на этапе проверки возможностей его ориентировки. Для получения дополнительной информации у больного спрашивают имена детей и даты их рождения, даты женитьбы (замужества), имя матери больного. Уточняют, что именно пациент ел на завтрак сегодня, как зовут его лечащего врача. Кроме того, исследователь может спросить у больного, в какие годы он учился в школе, кто провожал его в школу в начальных классах, через сколько лет после окончания школы он начал работать, и т. д. Хотя проверить истинность такой информации и не всегда удается, о состоянии памяти можно судить по степени уверенности и согласованности ответов больного на вопросы подобного рода.
Для проверки памяти на общеизвестные факты (долговременной семантической декларативной памяти) пациента просят назвать фамилию президента своей страны, хорошо известные исторические даты, общественные события, названия больших рек и городов.
Для исследования кратковременной памяти используются специальные тесты. Следует учитывать, что любой из них предъявляет также требования к восприятию, вниманию, речи, исполнительным функциям. Для того, чтобы уменьшить влияние нарушений произвольной концентрации внимания на результаты исследования памяти рекомендуется проверять, насколько сосредоточен больной на задании и не поглощен ли он своими мыслями. Так, например, M.D.Lezak (1995) советует после допущенных больным ошибок в мнестических тестах спрашивать у него, о чем он только что думал и чем был озабочен. Дополнительная мотивация больного и привлечение его внимания к заданию нередко приводит к улучшению результатов тестирования.

1) «Краткий тест заучивания слов» или тест на объем кратковременной слухо-речевой памяти (Lezak M.D., 1995)
Больному дают следующую инструкцию: «Пожалуйста, постарайтесь запомнить те слова, которые я сейчас Вам перечислю; позже я попрошу Вас назвать их». Затем исследователь по очереди произносит 4 не связанных с друг другом слова и просит пациента тотчас повторить их. Если после первого предъявления пациент не способен сразу повторить все четыре слова, врач вновь называет слова и просит пациента повторить их вслед за ним. При необходимости всю процедуру повторяют несколько (до пяти) раз вплоть до того момента, когда больной сможет сразу повторить за исследователем все слова (это будет свидетельствовать о первичной регистрации слов в мгновенной сенсорной памяти больного). Затем специалист в течение 5 минут задает больному вопросы, касающиеся его жалоб, семейного и медицинского анамнеза, после чего просит больного вспомнить слова.

Балльная оценка результата выполнения теста:
За каждое правильно воспроизведенное после периода интерференции слово начисляется один балл (в том случае, если после пяти повторных предъявлений вербального ряда в начале теста больной так и не смог мгновенно повторить все слова за врачом, ко второму этапу теста не переходят, а результаты сразу оценивают в 0 баллов).

0 баллов - отсутствие мгновенного повторения всех четырех слов вслед за врачом после пяти повторных предъявлений в начале теста или невозможность правильного воспроизведения ни одного слова после интерферирующей деятельности

Этого теста достаточно для ориентировочной оценки объема кратковременной слухо-речевой памяти пациента
При необходимости более детального исследования мнестических функций применяется следующий тест.

2) Тест «Заучивание 10 не связанных по смыслу слов» (Лурия А.Р., 1973)
Позволяет определить объем кратковременной слухо-речевой памяти, прочность ее следа и эффективность заучивания. Поскольку ряд из десяти слов является запредельным для запоминания после однократного предъявления, и для сохранения его в памяти подавляющему большинству совершенно здоровых людей требуется более одного повтора, эта методика более чувствительна к раннему и негрубому мнестическому дефициту (Lezak M.D., 1995).
Больному зачитывают ряд из десяти не связанных между собой по смыслу простых слов. Непосредственно после зачитывания больного просят назвать те слова, которые он запомнил. После этого больному дают инструкцию постараться запомнить тот же самый ряд слов, предупредив, что этот ряд ему прочитают повторно несколько раз, и после каждого повторения попросят называть все запомненные слова. После 5 (в зависимости от задач исследования – 10) повторений данный этап тестирования завершают и переходят к другой деятельности, отвлекающей внимание больного. Через определенный период времени (который в зависимости от задач исследователя может составлять от 2 до 30 и более минут) больного вновь просят воспроизвести запомненные им слова из ранее названного ряда. В случае низкого объема отсроченного воспроизведения больному предъявляют новый ряд слов, частично повторяющий исходный, и просят отметить в нем те слова, котрые имелись и в первоначальном ряде. Последнее задание позволяет уточнить, обусловлен ли низкий объем отсроченного воспроизведения слабой прочностью следа слухо-речевой памяти, либо же затруднением произвольного вызывания сохранившейя в памяти информации. Иначе говоря, если заученный материал узнается лучше, чем воспроизводится произвольно, то проблема связана с ухудшением механизмов произвольной регуляции деятельности в большей степени, чем со слабостью следа памяти (Lezak M.D., 1995).

Оцениваются качественные и количественные характеристики выполнения теста.
Количественными характеристиками являются:

• количество слов, воспроизведенных после первого предъявления вербального ряда. Отражает объем мгновенной, непосредственной или сенсорной памяти;
• количество слов, воспроизведенных после третьего (в зависимости от задач исследования –после пятого или десятого) повторов. Отражает объем кратковременной слухо-речевой памяти;
• число повторов задания, необходимых для заучивания всех предъявленных слов. Этот показатель отражает эффективность заучивания;
• динамика числа слов, воспроизведенных за 5 (10) повторов. Такая «кривая произвольного запоминания» отражает особенности самого процесса заучивания материала. Объем восприятия считают суженным, если от пробы к пробе наращивания запоминаемого материала не происходит;
• число слов, самостоятельно воспроизведенных после периода интерференции. Этот показатель отсроченного воспроизведения отражает как прочность следа памяти, так и способность к произвольному вспоминанию;
• число слов из исходного вербального ряда, правильно узнанных среди нового списка слов. Объем непроизвольного узнавания отражает прочность следа памяти.

Качественными характеристиками выполнения теста является скорость и правильность воспроизведения слов. Учитывается активность мнестической деятельности, наличие или отсутствие контаминаций, персевераций. Оценивается характер торможения (ретро- или проактивное), наличие или отсутствие фактора края - лучшего воспроизведения крайних слов ряда.
Возможные нарушения заучивания материала:

• Снижение продуктивности, т. е. уменьшение максимального объема запоминания в процессе заучивания
• Контаминации групп стимулов, то есть воспроизведение слова «не в своей группе»
• Персеверации, т. е. горизонтальные и вертикальные повторы элементов

3) Тест «Запоминание и узнавание двух групп из трех геометрически невербализуемых фигур»
Больного просят запомнить три трудноописываемые словами геометрические фигуры, демонстрируемые ему в течение 10 секунд, затем предлагают найти их среди целого ряда подобных изображений и отмечают число правильных ответов. После этого больному для запоминания предъявляют три другие геометрические фигуры и через 10 секунд предлагают также найти их среди подобных изображений, регистрируя число правильных ответов. Далее в той же самой общей группе изображений пациента просят отыскать первые три предъявлявшиеся ему фигуры и сразу вслед за ними- вторые три фигуры. Отмечают число изображений, правильно воспроизведенных после гомогенной интерференции.
При отсутствии правильного воспроизведения обеих групп по три фигуры после первого цикла теста всю вышеописанную последовательность действий повторяют.
Отмечают характер допускаемых пациентом ошибок и число повторений задания, необходимое для полного запоминания обеих групп фигур.

Возможные нарушения

• Инактивность заучивания (плато)
• Конфабуляции (нарушение избирательности, то есть вплетения не предъявлявшихся элементов)
• Перцептивные замены (зрительно сходной фигурой)

16. Тестирование внимания

Ориентировочная оценка способности больного к сосредоточению и подержанию внимания осуществляется при наблюдении за поведением больного на предыдущих этапах его обследования. Важно, в частности, то, как выполняет больной задания в спокойных условиях и условиях отвлекающих помех.
В качестве специальных тестов могут служить следующие задания.

1) Тест «Простая условная реакция выбора с ломкой стереотипа» (Хомская Е.Д., 2003; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005; Lezak M.D., 1995).
Врач дает инструкцию: «Сейчас я проверю Ваше внимание. Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю один раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два раза подряд, Вы должны ударить только один раз». Выстукивается следующая последовательность: 1-1-2-1-2-2-2-1.
Обращают внимание на ошибки, допускаемые больным, и возможность его самостоятельной коррекции этих ошибок или их исправления после замечаний исследователя.

Возможные нарушения:

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности, инертность выполнения задания (необходимость внешней стимуляции
• Ошибки по типу эхопраксии или персеверации при ломке стереотипа
• Ошибки по типу эхопраксии или персеверации как при ломке стереотипа, так и без нее

Балльная оценка результатов (по Глозман Ж.Г., 1999, с изменениями)
0 баллов – 7-8 ошибок, то есть полное копирование ритма врача при невозможности коррекции эхопраксии
1 балл – 5-6 ошибок в виде эхопраксии с их возможной коррекцией после указаний исследователя
2 балла - 3-4 ошибки в виде эхопраксии как при регулярном чередовании стимулов, так и при ломке стереотипа, с самокоррекцией всех или некоторых из них
3 балла - 1-2 ошибки в виде импульсивных реакций (эхопраксии) при ломке стереотипа, с их самокоррекцией
4 балла – Безошибочное выполнение всех проб; возможно увеличение латентного периода выполнения или периода усвоения инструкции.

2) Символо-цифровой тест Векслера или «Кодирование» (D.Wechsler , цит по M.D.Lezak, 1995).
Испытуемому предоставляют бланк с рядами квадратиков и просят внимательно посмотреть на приведенный в начале теста «ключ», в котором по порядку расположены однозначные цифры от 1 до 9, каждой из которых соответствует определенный не несущий смысловой нагрузки графический знак-символ. В следующих далее пустых квадратиках испытуемому предлагают написать символ, соответствующий той цифре, которая расположена над ним (цифры следуют друг за другом в случайном порядке и с повторами). Больному предоставляют 8 клеточек для тренировки, после чего дают 1 минуту на выполнение задания. Анализируют число правильно заполненных за 1 минуту квадратиков и характер ошибок. Общепринятых количественных нормативных данных по этому тесту в литературе не приводится, но его вполне можно использовать для количественной оценки динамики состояния внимания, а также зрительно-моторной координации и активности больного в процессе лечения.
Возможные нарушения

• Трудность вхождения в задание
• Замедленное выполнение пробы с резким уменьшением общего числа заполненных за одну минуту квадратиков
• Резкое уменьшение числа правильно заполненных за одну минуту квадратиков за счет повышения числа ошибок

17. Оценка счета

1) Тест на серийный счет «Вычитание из 100 по 7» (Лурия А.Р., 1973; Хомская Е.Д., 2005)
Больного просят последовательно вычитать из 100 по 7. Для примера первое вычитание делает сам врач.
Время выполнения задания составляет 35-40 минут. Число ошибок, превышающее 50%, свидетельствует о значительном нарушении концентрации внимания.
Следует помнить, однако о том, что на результаты этого теста существенным образом влияет способность концентрировать внимание и объем кратковременной слухо-речевой памяти.
Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999)

• , увеличение латентного периода ответа
• Импульсивность, приводящая к ошибкам
• Полная невозможность счета

Количественная балльная оценка этого задания осуществляется нами в соответствии с принципами Mini-Mental State Examination (Folstein M.F. и соавт., 1975), однако анализируются четыре, а не пять (как в Mini-Mental State Examination) операций вычитания, и таким образом результаты представляются по пятибалльной шкале (максимальный балл -4, минимальный -0).
Первое вычитание 7 из 100 делает сам врач для примера. Далее оцениваются четыре вычитания, которые делает сам больной, начиная со значения «93» и до результата «65». За каждое правильное вычитание начисляется один балл. В случае ошибки врач поправляет пациента, подсказывая ему правильный ответ, но балл за ошибочное действие не начисляет. Каждая ошибка снижает оценку на 1 балл.



3 балла - одна ошибка при выполнении задания

2) Тесты на «перекодировку» числовой информации (McNeil J.E., 2004).
Эти тесты включают продукцию числа другим способом, чем тот, с помощью которого оно было предъявлено самому пациенту
Примеры заданий на «перекодировку» числовой информации:

• Пациенту называют определенное число и просят записать его в цифровом виде. Для оценки уровня адаптации к повседневной жизни больного просят записать продиктованный ему номер телефона.
• Пациенту демонстрируют цифровую запись числа и просят прочитать его вслух. При оценке бытовых навыков больному предлагают прочитать номера проезжающих мимо автобусов.

Анализируют правильность ответов и характер допускаемых больным ошибок. Подобное тестирование имеет значение не только для верификации имеющихся у пациента расстройств, но и для объективизации функций, которые остались сохранными и могут компенсировать ограничения повседневной активности.

Возможные нарушения

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции
• Замедленность выполнения заданий
• Импульсивность, приводящая к ошибкам
• Нарушение возможности цифровой записи чисел
• Нарушение понимания при чтении цифровой записи чисел (нарушение восприятия оптической и оптико-пространственной конфигурации числа)

18. Оценка возможности обобщения, сравнения, абстрагирования

1) Проба «пятый лишний» или тест "Исключение понятий "
Больному зачитывают и показывают ряд из пяти слов (например, лист, почка, кора, дерево, сук) и просят исключить из него одно слово, которое не может быть объединено с другими по общему для них признаку.
Примерами групп слов могут служить следующие (Менделевич В.Д., 1997):

Скоро, Быстро, Поспешно, Постепенно, Торопливо

Оценивают скорость выполнения задания, наличие ошибок, возможность больного исправлять их самостоятельно или по подсказке исследователя

Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999)

• Трудность вхождения в задание, аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции
• Замедленность выполнения заданий
• Импульсивность, приводящая к ошибкам

2) Проба на обнаружение сходства (M.D.Lezak, 1995). Подобное задание используется, в частности, в шкалах измерения интеллекта, разработанных Д.Векслером. Испытуемому предлагают найти сходство между двумя составляющими пару объектами или понятиями. Правильным считают ответ, который содержит категориальное обобщение, то есть родовой по отношению двум приводимым объектам или их общий существенный признак. Например, правильным ответом на вопрос «Что общего между апельсином и бананом?» считается ответ: «Это фрукты». Всего предъявляют несколько заданий. Для количественной оценки данной пробы удобно использовать четыре задания (четыре пары слов) разной степени трудности, например:
Апельсин-Банан
Собака-Лев
Велосипед- Автомобиль
Стихотворение-Статуя

или (для повторного тестирования)

Платье-Брюки
Ухо - Глаз
Газета-Радио
Воздух-Вода

Отмечают время выполнения задания, наличие ошибок
Возможные нарушения:

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции
• Трудность вхождения в задание
• Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам

Балльная оценка результатов осуществляется в соответствии с принципом, предложенным B.Dubois (цит. по: Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2005), согласно которому за каждый правильный (без подсказки) ответ начисляют один балл. В связи с тем, что нами используется четыре (а не три, как в тесте B.Dubois) задания, то максимально возможная оценка составляет четыре балла, минимальная – 0 баллов.




4 балла- безошибочные ответы на все задания

3) Тест на понимание смысла сюжетной картинки
Больному демонстрируют сюжетную картинку, просят ее рассмотреть и объяснить, что на ней изображено и какую мысль хотел передать автор.
Оценивают временные характеристики выполнения задания, правильность передачи смысла сюжета картинки, при ошибочном толковании - возможность коррекции ошибок при организации внимания больного высказываниями такого рода, как «Будьте бдительны», «Рассмотрите внимательно всю картинку», «Подумайте» или при предъявлении развернутых наводящих вопросов-подсказок
Возможные нарушения (Глозман Ж.М., 1999)

• Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции)

4) Тест на толкование переносного смысла пословиц и поговорок
Больного просят объяснить смысл поговорки, пословицы или крылатого выражения, например:
«Один в поле не воин»
«Куй железо, пока горячо»
«Мал золотник, да дорог»
«Шила в мешке не утаишь»
«Золотое сердце», «Золотые руки»

Отмечают правильность передачи больным смысла услышанного им выражения, самостоятельная коррекция допущенных ошибок, возможность правильной передачи смысла пословицы или поговорки после наводящих вопросов исследователя.
Возможные нарушения

• Замедленное понимание, неуверенность, увеличение латентного периода ответа

19. Оценка возможности планирования, решения проблем

1) Решение арифметических задач (Лурия А.Р., 1973)
Больному предлагают последовательно решить четыре арифметические задачи постепенно возрастающей степени трудности. Задачи предъявляются в устной и письменной форме. Первая из них самая простая и решается в одно действие, вторая задача требует для своего решения уже два действия, а алгоритмы решения третьей и четвертой задач имеют еще более сложный характер и включают целый ряд промежуточных операций.

Примеры задач:
1) У Оли было 4 яблока, у Кати – 3 яблока; сколько яблок было у обеих девочек?

3)В двух ящиках 24 кг сахара, но не поровну: в одном - в три раза больше, чем в другом. Сколько сахара в каждом ящике?

Или (для повторного тестирования).

3)В двух корзинах 18 яблок, но не поровну: на одной в два раза больше, чем на другой. Сколько яблок в каждой корзине?
4)Длина свечи – 15 см; тень от свечи на 45 см длиннее; во сколько раз тень длиннее свечи?

Отмечают скорость выполнения задания; характер допускаемых ошибок; возможность больного их исправлять самостоятельно; эффективность указания исследователя на неверное решение задачи; эффективность помощи по организации деятельности больного («Что надо узнать вначале», «Что теперь делаем» и т. д.) (Глозман Ж.М., 1999).
Возможные нарушения

• Нарушение запоминания условий задачи
• Замена вопроса задачи повторением отдельных ее фрагментов
• Ошибки составления программы решения задачи
• Отсутствие попыток найти путь решения задачи

Балльная оценка результатов выполнения теста: за каждую решенную без подсказки исследователя задачу начисляется один балл.

2) Тест «Лабиринт»
Больному дается инструкция: «Найдите как можно быстрее выход из обозначенного звездочкой центра лабиринта
Отмечается время выхода из лабиринта, используемые больным стратегии поиска выхода, успешность решения задачи.

20. Интегральная оценка когнитивных функций

На основании всех результатов нейропсихологического обследования специалист делает заключение о характере и степени выраженности имеющихся у больного когнитивных расстройств, что необходимо для определения задач и методов его медицинской и психо-социальной реабилитации. Качественная оценка состояния любой из психических функций пациента в любом случае базируется на анализе результатов применения нескольких (но ни в коем случае не одного, пусть и очень надежного) теста. В то же время, такую качественную оценку важно дополнять некоторыми количественными данными, позволяющими легче отслеживать изменения, возникающие в ходе реабилитации. Для количественного измерения выраженности когнитивного дефицита в практике реабилитации допускается применение ограниченного числа простых и коротких тестов, при своем повторном применении отражающих динамику состояния пациента (Folstein M.F., и соавт., 1975; Ferris S.H., 2003). Мы используем с этой целью восемь известных во всем мире, простых и надежных тестов, отражающих разные стороны психической деятельности, и ранжируем их результаты по единой пятибалльной системе. В число этих тестов нами не были включены пробы на исследование динамического, регуляторного и кинестетического праксиса в связи с тем, что их результаты сильно коррелируют с показателями состояния двигательной сферы, отражаемыми в других, чисто неврологических шкалах.
Интегральную количественную характеристику состояния когнитивной сферы больного, с нашей точки зрения, целесообразно представлять в виде профиля балльной оценки когнитивных функций, точками которого являются результаты выполнения больным соответствующих тестов (Рис.). Изменения в характере этого профиля могут быть использованы для определения эффективности реабилитации конкретного пациента.

Рис. Образец профиля балльной оценки некоторых когнитивных функций

Существенным ограничением применения такого рода оценки в отделении ранней реабилитации служит неприемлемость ее для больных с выраженными расстройствами речи, так как те тесты, на которых она основана, могут выполняться лишь при относительной сохранности речевых функций. В то же время, в медицинской и психо-социальной реабилитации до сих пор нет и других надежных способов интегральной количественной характеристики когнитивной сферы у больных с грубыми афазиями, поскольку большинство нейропсихологических тестов предусматривает преимущественно вербальные инструкции и вербальные ответы.
В связи с этим при количественной характеристике когнитивных возможностей пациентов с выраженными расстройствами речи специалисты отделения реабилитации нередко ограничиваются шкалами, отражающими одну лишь эту сферу психической деятельности, а в ряде случаев и сразу переходят к применению шкал оценки повседневных возможностей человека, минуя этап оценки собственно психических функций. Для количественной интегральной оценки когнитивных и коммуникативных возможностей больных с выраженными афазиями мы модифицировали Goodglass and Kaplan Communication Scale [цит по Masur H., 2004], применив вместо шестибалльной следующую пятибалльную систему оценки выявляемых нарушений:

0 баллов - понимание больным обращенной речи и его собственная доступная для понимания речь полностью отсутствуют
1 балла - речь больного ограничена фрагментарными высказываниями. Его способность выражать свои мысли ухудшена так, что собеседник вынужден почти постоянно уточнять или искать смысл высказываний больного, неся себе основную нагрузку при общении.
2 балла – нарушения речи или ее понимания резко ограничивают возможность больного беседовать на специальные темы, однако он способен обсуждать большинство повседневных проблем, внося при этом почти равный с собеседником вклад в содержание разговора.
3 балла - заметно снижена беглость или разборчивость речи больного либо заметно ухудшено понимание им чужой речи, что не приводит, однако, к существенному нарушению содержания его речи и ограничению возможностей его общения.
4 балла - речь полностью сохранена

Роль диагностики состояния высших психических функций больных, поступающих в отделении ранней реабилитации, трудно переоценить. Результаты такого обследования позволяют улучшить качество оказываемой им реабилитационной помощи и повысить шансы больных на восстановление и интеграцию в общество.

Приложение 1

Карта исследования когнитивных функций больного

ФИО Пол Возраст Образование

Исследуемая сфера

Возможные нарушения (подчеркнуть имеющиеся)

Ориентировка больного в месте, времени, собственной личности и деталях анамнеза

Нарушение ориентировки во времени Нарушение ориентировки в месте нахождения Дефекты воспроизведения биографических данных, анамнеза заболевания Конфабуляции

Адекватность поведения и эмоциональных реакций больного в ситуации обследования

Чрезмерная робость, растерянность Сверхуступчивость Резонерство Полевое поведение Негативизм (отказ от задания); враждебность Подозрительность Навязчивость Нарушение дистанции, расторможенность Пуэрильность, манерность, наигранность Взволнованность, растерянность, Напряженность, тревожность Раздражительность, гневливость, Эмоциональная лабильность Возбужденность, неконтролируемые импульсы Угнетенность, подавленность Эмоциональная притупленность, безразличие Чрезмерная веселость Насильственные плач, смех,

Критичность

Отсутствие активных жалоб Снижение переживания своих дефектов, эйфория Высказывание нереальных планов на будущее

Спонтанная и диалоговая речь

Подавление речи (полное отсутствие речевой продукции) Речевая аспонтанность Сужение словаря (объема семантических полей), неразвернутость, бедность речи Резонерство Изменения скорости и ритма речи (замедление, прерывистость речи, либо ее ускорение и трудности остановки) Нарушение просодии речи (нарушение мелодичности речи, нарушение плавности (скандированность) речи; смазанность, гнусавость, монотонность, невыразительность, «иностранный акцент») Автоматизмы («словесные эмболы») – непроизвольно и неадекватно употребляющиеся простые слова или выражения Персеверации – «застревание», повторение произнесенного уже слога или слова Затруднения в подборе слов при назывании предметов (нерешительность речи, изобилие ее паузами, большое содержание описательных фраз и слов заместительного характера) Парафазии в спонтанной речи: а) фонетические парафазии – неадекватная продукция фонем языка из-за упрощения артикулярных движений; в) вербальные парафазии – замена одного слова в предложении другим Неологизмы Аграмматизмы - нарушение грамматического оформления высказывания

Автоматиз. речь

Затруднения автоматизированной речи

Повторение звуков, слов и фраз

Невозможность повторения звуков Фонетические замены при повторении гласных или согласных звуков Персеверации при повторении Семантические замены при повторении слов и фраз Сужение объема акустического восприятия (пропуски) Невоспроизведение последовательности элементов

Называние предметов и действий

Импульсивность в речевых пробах Замедленность выполнения Парафазии при назывании предметов Поиск номинаций при назывании предметов Невозможность называния предметов Нарушение называния действий

Понимание простых инструкций (показать предмет в комнате; показать предмет на картинке) и сложных инструкций

Импульсивность ответов Нарушение понимания сложных инструкций Нарушение понимания простых инструкций со словами, включающими оппозиционные фонемы Нарушение понимания любых простых инструкций с предметно-отнесенными словами (отчуждение смысла слов)

Понимание логико-грамматических конструкций (над/под, слева от/справа от, перед/за, акт./пасс. констр.)

Импульсивность ответов Замедленность понимания (поиск, удлинение латентного периода) Нарушение понимания логико-грамматических отношений

Распознание смысловых искажений

Импульсивность ответов Нарушение распознания смысловых искажений

Завершение незаконченных предложений

Импульсивность ответов Замедленность ответов (поиск, удлинение латентного периода) Ошибочные ответы

Чтение

Паралексии Угадывающее чтение

Письмо (списывание и под диктовку)

Параграфии - при списывании; в письме под диктовку Нарушение согласования слов, аграмматизм - при списывании; в письме под диктовку Микро/макрография при списывании Микро/макрография в письме под диктовку

Беглость речи и семантическая память Тест «Литеральные ассоциации»

Импульсивность выполнения Трудность вхождения в задание, речевая аспонтанность Повторы слов Персеверации Называние слов на другую букву Самостоятельно замечает ошибки Не замечает ошибки Балльная оценка 0 баллов - ни одно слова за минуту 1 баллов – 1-5 слова за одну минуту 2 балл – 6-10 слов за одну минуту 3 балла- 11-15 слов за одну минуту 4 балла- 16-20 и более слов за одну минуту

Динамический праксис Тест «Кулак-ребро-ладонь»

Импульсивность в выполнении Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Напряженность, замедленность выполнения Сбои при убыстрении темпа выполнения Патологическая инертность (персеверации), Упрощение программы, тенденция к стереотипии Нарушение пространственной организации движений (пространственный поиск, пространственные искажения); дизингибиция (появление новых непредусмотренных элементов движений) Дезавтоматизация (нарушение последовательности движений, разорванность, скандированность движений, невозможность усвоения двигательной программы) Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них

Динамический праксис Тест Озерецкого на реципрокную координацию

Замедленное вхождение в задание (увеличение латентного периода) Замедленные и напряженные, но координированные двуручные движения; неполное сжимание и распрямление ладони Невозможность ускорения движений по инструкции Дискоординация, сбои при ускорении выполнения задания Дискоординация, отставание одной руки при медленном темпе выполнения задания Невозможность координированных двуручных движений: поочередные или идентичные движения или полное игнорирование одной руки Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Динамический праксис «Графическая проба»

Импульсивность в выполнении, приводящая к ошибкам Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Патологическая инертность, персеверации Упрощение программы тенденция к стереотипии Истощаемость (микрография) в последовательности элементов Нарушения зрительно-моторной координации (макрография, расподобление, т. е. разная величина элементов в рисунке) Дезингибиция, появление новых непредусмотренных элементов Дезавтоматизация, нарушение последовательности движений, невозможность усвоения двигательной программы Самостоятельная коррекция ошибок Невозможность коррекции ошибок

Кинестететич. праксис «Воспроизведение позы пальцев руки»

Импульсивность с неправильным воспроизведением позы Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Патологическая инертность при воссоздании поз Выраженные кинестетические нарушения (поиск позы, моторная неловкость) Полная невозможность воспроизведения позы Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Пространств. праксис «Одноручная проба с воспроизведением положения руки сидящего напротив исследователя»

Импульсивность, приводящая к ошибкам Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность) Патологическая инертность выполнения заданий Выраженные ошибки при воспроизведении позы Полная невозможность воспроизведения позы Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Пространств. праксис «Рисунок стола и куба» а) самостоятельн. по образцу б) срисовывание с образца

а) Самостоятельный рисунок Импульсивность Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность); инертность Утеря перспективы Микрография Игнорирование стороны Дисметрия, пространств. искажения, пространств. поиск (нарушение пространств.организации действий) Фрагментарная стратегия Нарушение самост. рисунка при возможности срисовывания Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок б) Срисовывание Импульсивность Инертность Утеря перспективы Микрография Игнорирование стороны Дисметрия, пространств. искажения, пространств. поиск (нарушение пространств. организации действий) Фрагментарная стратегия Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Зрительно- пространств. праксис Тест «Рисование часов»

Импульсивность Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность); инертность Микрография Нарушения целостности круга Нарушения правильного расположения цифр внутри циферблата Расположение цифр вне циферблата Воспроизведение лишь части цифр Ошибки в расположении стрелок Игнорирование стороны Балльная оценка 0 - деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно, или больной не делает никаких попыток выполнить инструкцию 1 балл- утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга или числа и циферблат более не связаны друг с другом 2 балла стрелки не выполняют свою функцию (например, нужное время обведено кружком, или написано пациентом в числовом виде) или неправильное расположение чисел на циферблате: они следуют в обратном порядке (против часовой стрелки) или расстояние между числами неодинаковое. 3 балла - более заметные ошибки в расположении стрелок: одна из стрелок отклоняется от нужного времени более чем на один час или обе стрелки показывают неправильное время 4 балла - норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время или имеются незначительные неточности расположения стрелок.

Регуляторный праксис Тесты «Изображение символических действий» «Простые действия с реальными предметами» «Изображение действий с воображаемыми предметами»

Импульсивность Трудности вхождения в задание (двигательная аспонтанность); инертность Нарушения пространственных аспектов движений: чрезмерная амплитуда движения; неправильная ориентация конечности; использование части тела «в роли инструмента» (например, для того, чтобы показать, как забивают гвозди при помощи молотка, пациент начинает стучать ладонью по воображаемому гвоздю вместо того, чтобы изобразить действие молотком Нарушения временных аспектов движения: нарушения темпа движения, правильной последовательности его элементов или необходимого для завершения задания числа движений Нарушения содержательной стороны движений: включение в движение лишних, ненужных или исключение необходимых элементов движения, а также незавершенность действия, то есть прекращение его до момента решения задачи. Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Зрительный предметный гнозис «Узнавание реалистических изображений»

Импульсивность в гностической сфере, приводящая к нарушению узнавания знакомых изображений Псевдоагнозии при нарушении контроля за выполнением задания, нарушения избирательности восприятия, фрагментарность восприятия Игнорирование одной половины зрительного поля Первичная предметная агнозия Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Зрительный предметный гнозис «Узнавание зашумленных изображений на 4 рисунках»

Импульсивность в гностической сфере, приводящая к нарушению узнавания изображений Трудность вхождения в задание, инертность выполнения задания Псевдоагнозии нарушение контроля за выполнением задания, нарушения избирательности восприятия, фрагментарность восприятия; замена непосредственного правильного восприятия предмета бесконтрольными догадками о нем Игнорирование одной половины зрительного поля Первичная предметная агнозия Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после подсказок, обведения контуров предметов больным или исследователем Невозможность коррекции ошибок Балльная оценка 0 баллов –ошибки узнавания изображений на всех четырех рисунках 1 балл – безошибочное узнавание изображений лишь на одном из четырех рисунков 2 балла- безошибочное узнавание изображений лишь на двух из четырех рисунков 3 балла – безошибочное узнавание изображений лишь на трех из четырех рисунков 4 балла – безошибочное узнавание изображений на всех четырех предъявленных рисунках

Зрительно-пространств. гнозис «Узнавание времени на схематических часах без цифр»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Замедленность, патологическая инертность выполнения задания Фрагментарность восприятия; псевдоагнозии Игнорирование одной стороны зрительного пространства Невозможность распознавания времени на «немом» циферблате Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Соматосенсорн. гнозис Тесты «Узнавание на ощупь с закрытыми глазами мелких предметов (ключа, монеты, кольца)»; «Узнавание типа поверхности»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Замедленность, патологическая инертность выполнения задания Псевдоагнозии, ложное узнавание Невозможность узнавания объектов или их поверхности на ощупь Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Соматотопический гнозис «Определение своих частей тела» «Определение своей правой и левой стороны» «Определение пальцев рук»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Трудность вхождения в задание (двигательная аспонтанность Патологическая инертность выполнения задания Персеверации Нарушения распознавания частей тела Нарушения распознавания правой и левой сторон тела Нарушение распознавания пальцев рук Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Акустический гнозис «Оценка и воспроизведение ритмических структур»

Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Трудность вхождения в задание, патологическая инертность Неправильное количество ударов в группе Нарушение расстановки акцентов, несоблюдение долготы пауз Хаотичное воспроизведение ритмов Персеверации, стереотипное воспроизведение ритмов Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок

Кратковремен. слухо-речевая память «Краткий тест заучивания слов»

Стул-яблоко-дверь-тетрадь -- -- -- -- 5 минут интерферирущей деятельности после мгновенного повторения всех слов -- -- -- -- Балльная оценка 0 баллов - отсутствие мгновенного повторения всех четырех слов вслед за врачом после пяти повторных предъявлений в начале теста или невозможность правильного воспроизведения ни одного слова после интерферирующей деятельности 1 балл - правильное воспроизведение 1 слова из исходно предъявлявшегося списка после интерферирующей деятельности 2 балла - правильное воспроизведение 2 слов из исходного списка после интерферирующей деятельности 3 балла - правильное воспроизведение 3 слов из исходного списка после интерферирующей деятельности 4 балла - правильное воспроизведение всех 4 слов из исходного списка после интерферирующей деятельности

Кратковремен. слухо-речевая память «Заучивание 10 не связанных по смыслу слов»

стук дым лес кот дом стол сад пыль свет звук или, при повторномом обследовани: сыр звон соль окно луна конь луч рожь слон рыба 1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 2 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 3 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 4 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- 5 -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Трудности включения=низкий показатель объема заучивания при первом предъявлении Флуктуации, истощаемость (нестабильность) мнестической деятельности при заучивании 10 слов Снижение продуктивности=максимального объема запоминания в процессе заучивания Инактивность заучивания (плато) Конфабуляции, то есть нарушение избирательности воспроизведения материала- вплетения не предъявлявшихся элементов Контаминации групп стимулов, то есть воспроизведение слова "не в своей группе" Персеверации, то есть горизонтальные и вертикальные повторы элементов Трудности удержания последовательности (серийной организации) стимулов Звуковые замены (близким по звучанию словом) и семантические замены (близким по смыслу словом) Через 30 мин -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- Прочность запоминания при заучивании 10 слов через 30мин - число слов _____________ Узнавание через 30 мин - число правильных ответов_________________________________

Зрительная память «Запоминание и узнавание двух групп из трех геометрических невербализ. фигур»

1 --- --- --- --- --- --- 2 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- 3 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- 4 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- 5 --- --- --- --- --- --- интерф --- --- --- --- --- --- Трудности включения (низкий уровень запоминания при первом предъявлении) Инактивность заучивания (плато) Конфабуляции (нарушение избирательности, то есть вплетения не предъявлявшихся элементов)

3

1	5	4	2	7	6	3	5	7	2	8	5	4	6	3	7	2	8	1	9	5	8	4	7	3

6	2	5	1	9	2	8	3	7	4	6	5	9	4	8	3	7	2	6	1	5	4	6	3	7

Число правильно заполненных за одну минуту квадратиков=_________

Серийный счет «Вычитание из 100 по7»	Импульсивность, приводящая к ошибкам Соскальзывание в сторону побочных ассоциаций Забывание промежуточного результата (переспросы) Ошибочные ответы (персеверации ответов; неверные результаты счета) Полная невозможность счета Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок Балльная оценка 0 баллов- четыре ошибки при выполнении задания 1 балл – три ошибки при выполнении задания 2 балла –две ошибки при выполнении задания 3 балла 0- одна ошибка при выполнении задания 4 балла - выполнение задания без единой ошибки
Счет Тесты на перекодировку числовой информации «Называние числа с инструкцией записать его в цифровом виде» «Демонстрация цифровой записи числа с инструкцией прочитать его вслух»	Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость внешней стимуляции Замедленность выполнения заданий Импульсивность, приводящая к ошибкам Нарушение понимания при слушании значения слов, обозначающих числа (сужение объема акустического восприятия) Нарушение цифровой записи чисел Нарушение понимания при чтении цифровой записи чисел (нарушение восприятия оптико-пространственной конфигурации числа) Нарушение устного воспроизведения цифровой записи чисел Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок
Обобщение, сравнение, абстрагирование Проба «Пятый лишний» или «Тест на исключение понятий»)	Василий, Федор, Семен, Иванов, Порфирий Дряхлый,Старый, Изношенный, Маленький, Ветхий Темный, Светлый, Голубой, Яркий, Тусклый Лист, Почка, Кора, Дерево, Сук Смелый, Храбрый, Отважный, Злой, Решительный Молоко, Сливки, Сыр, Сало, Сметана Глубокий, Высокий, Светлый, Низкий, Мелкий Дом, Сарай, Изба, Хижина, Здание Минута, Секунда, Час, Вечер, Сутки Успех, Победа, Удача, Спокойствие, Выигрыш Импульсивность, приводящая к ошибкам Трудность вхожд. в задание, аспонтанность в интелл. деятельности (необходимость стимуляции) Замедленность выполнения заданий Правильное исключение при невозможности сформулировать обобщающее понятие Невозможность осуществить операции обобщения и исключения Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок
Обобщение, сравнение, абстрагирование «Нахождение сходства»	Апельсин-Банан; Собака-Лев; Велосипед- Автомобиль; Стихотворение-Статуя или Платье-Брюки; Ухо – Глаз; Газета-Радио; Воздух-Вода Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость стимуляции Трудность вхождения в задание Замедленность выполнения теста Импульсивность в выполнении задания, приводящая к ошибкам Установление внешних несущественных связей при невозможности сформулировать категориальное обобщающее понятие Невозможность нахождения любого сходства между объектами Балльная оценка: 0 баллов - 4 ошибочных суждения 1 балл - 3 ошибочных суждения 2 балла - 2 ошибочных суждения 3 балла - 1 ошибочное суждение 4 балла - безошибочные ответы на все задания
Обобщение, сравнение, абстрагирование «Понимание смысла сюжетной картинки	Импульсивность при анализе картинки, приводящая к ошибочным заключениям Аспонтанность в интеллектуальной деятельности (необходимость стимуляции) Замедленное понимание, неуверенность, увеличение латентного периода ответа Фиксация внимания на второстепенных деталях, неполная передача смысла картинки Полная невозможность передачи смысла сюжетной картинки Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после указания на них Невозможность коррекции ошибок
	Импульсивность при ответе, приводящая к ошибочным заключениям Замедленное понимание, неуверенность, увеличение латентного периода ответа Неточное или ограниченное толкование переносного смысла выражения Невозможность объяснить переносный смысл выражения, замена толкования переносного смысла объяснением прямого значения фразы Самостоятельная коррекция ошибок Невозможность коррекции ошибок
Обобщение, сравнение, абстрагирование «Толкование переносного смысла пословиц и поговорок»	Импульсивность при ответе, приводящая к ошибочным заключениям Замедленное понимание, неуверенность, увеличение латентного периода ответа Неточное или ограниченное толкование переносного смысла выражения Невозможность объяснить переносный смысл выражения, замена толкования переносного смысла объяснением прямого значения фразы Самостоятельная коррекция ошибок Коррекция ошибок после наводящих вопросов исследователя Невозможность коррекции ошибок
Планирование «Решение арифметических задач»	1) «У Оли было 4 яблока, у Кати – 3 яблока; сколько яблок было у обеих девочек?» 2) «У Оли было 4 яблока, у Кати - на 2 яблока больше; сколько было у обеих?» 3)В двух ящиках 24 кг сахара, но не поровну: в одном - в три раза больше, чем в другом. Сколько сахара в каждом? 4) Сыну 5 лет; через 15 лет отец будет в три раза старше сына. Сколько лет отцу сейчас? Импульсивность, приводящая к ошибкам в стратегии решения задач Трудность вхождения в задание, инертность выполнения Нарушение запоминания условий задачи (1, 2, 3, 4, задача) Замена вопроса задачи повторением отдельных ее фрагментов (1, 2, 3, 4, задача) Ошибки составления программы решения задачи (1, 2, 3, 4, задача) Отсутствие попыток найти путь решения задачи (1, 2, 3, 4, задача) Самостоятельная коррекция ошибок (1, 2, 3, 4, задача) Коррекция ошибок после указания на них (1, 2, 3, 4, задача) Невозможность коррекции ошибок (1, 2, 3, 4, задача) Балльная оценка: 0 баллов – неправильное самостоятельное решение всех 4 задач 1 балл - неправильное самостоятельное решение 3 задач 2 балла - неправильное самостоятельное решение 2 задач 3 балла - неправильное самостоятельное решение 1 задачи 4 балла - правильное самостоятельное решение всех 4 задач

Время выхода__________

Заключение____________

Приложение 2

Стимульный материал к тестам (по Л.А.Булаховой и соавт., 1979; А.Р.Лурии, 1973)

Василий, Федор, Семен, Иванов, Порфирий
Дряхлый,Старый, Изношенный, Маленький, Ветхий
Скоро, Быстро, Поспешно, Постепенно,Торопливо
Темный, Светлый, Голубой, Яркий, Тусклый
Лист, Почка, Кора, Дерево, Сук
Смелый, Храбрый, Отважный, Злой, Решительный
Молоко, Сливки, Сыр, сало, Сметана
Глубокий, Высокий, Светлый, Низкий, Мелкий
Дом, Сарай, Изба, Хижина, Здание
Минута, Секунда, Час, Вечер, Сутки
Успех, Победа, Удача, Спокойствие, Выигрыш

Один в поле не воин
Куй железо, пока горячо
Не все золото, что блестит
Шила в мешке не утаишь
Мал золотник, да дорог

1) У Оли было 4 яблока, у Кати – 3 яблока; сколько яблок было у обеих?
2) У Оли было 4 яблока, у Кати - на 2 яблока больше; сколько было у обеих?
3) В двух ящиках 24 кг сахара, но не поровну: в одном - в три раза больше, чем в другом. Сколько сахара в каждом ящике?
4) Сыну 5 лет; через 15 лет отец будет в три раза старше сына. Сколько лет отцу сейчас?

1) Хозяйка потратила за один день 2 литра молока, а за другой – 5 литров. Сколько литров молока она потратила за два дня?
2) У Оли было 5 конфет, у Кати - на 3 конфеты больше; сколько конфет было у обеих?»
3) В двух корзинах 18 яблок, но не поровну: на одной в два раза больше, чем на другой. Сколько яблок в каждой корзине?
4) Длина свечи – 15 см; тень от свечи на 45 см длиннее; во сколько раз тень длиннее свечи?

Короткие рассказы

Муравей и голубка
Муравей спустился к ручью напиться. Волна захлестнула его, и он стал тонуть. Летела мимо голубка. Увидела тонущего муравья, бросила ему прутик. Он по этому прутику выбрался на берег. А на другой день охотник хотел поймать голубку в сеть. Муравей подкрался и укусил охотника за палец. Охотник вскрикнул и выронил сеть, а голубка вспорхнула и улетела.

Лев и мышь
Лев спал. Мышь пробежала по его телу. Он проснулся и поймал ее. Мышь стала просить: «Отпусти меня, я тебе тоже сделаю добро». Лев рассмеялся, но отпустил мышь. На другой день охотники поймали льва и привязали его веревками к дереву. Мышка услыхала львиный рев, прибежала, перегрызла веревки и спасла льва.

Литература

1. Булахова Л.А. и соавт. Атлас для экспериментальных исследований отклонений в психической деятельности человека / Под ред. И.А.Полищука, А.Е. Ведренко. - 2-е изд., перераб. и доп. – Киев: «Здоровье», 1979. - 124 с.
2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. - М., 2005. - 71 с.
3. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. - М.: Издательский центр «Академия», 2003. - 144 с.
4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - М.:Изд-во Московского университета, 1973. - 374 с.
5. Лурия А.Р., Цветкова Л.С. Нейропсихологический анализ решения задач. - М.: Изд-во «Просвещение». - 1966. - 290 с.
6. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика. Практическое руководство для врачей и студентов. 2-е изд., перераб. и доп. - М.:ТОО «Техлит», «Медицина», 1997. - 496 с.
7. Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник для вузов. 3-е издание, перераб. и доп. - СПб: Питер, 2003. - 496 с.
8. Шабалина Н.Б., Финкель Н.В., Добровольская Т.А. Разработка психологических критериев оценки нарушения жизнедеятельности, используемых в медико-социальной экспертизе (методические рекомендации для работников медико-социальной экспертизы) //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 1999. - № 3. - С.39-68
9. Ferris S.H. Measurement of cognition // Vascular cognitive impairment: preventable dementia. Edited by J.V.Bowler, V.Hachinski. - New York:Oxford University Press, 2003. - P.139-152
10. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. "Mini-Mental State" a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician // J.Psychiat Res. - 1975. - Vol.12. - P.189-198
11. Goldstein L.H. Disorders of voluntary movement // Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians / Edited by Goldstein L.H., McNeil J.E. - JohnWiley & Sons, Ltd., England, 2004. - P. 211-227
12. Lezak M.D. Neuropsychological assessment. Third edition. - New York, Oxford, Oxford university press, 1995. - 1021 p.
13. Masur H. Scales and Scores in Neurology. Quantification of neurological deficits in research and practice. - Thieme.Stuttgart-New York, 2004. - 448 p
14. McNeil J.E. Disorders of number processing and calculation. In: Clinical neuropsychology. A practical guide to assessment and management for clinicians. Edited by L.H.Goldstein, J.E.McNeil. - 2004 .John Wiley & Sons, Ltd., England. P. 253-271