Плечевое сплетение формируется из аксонов,
исходящих из корешков C5 - Th1(иногда C4 и Th2), что
приводит к смешанной иннервации мышц плечевого
пояса и верхней конечности, затрудняющая точную
диагностику.

Наиболее частые причины травматического
поражения плечевого сплетения: ДТП, прямые тупые
удары в надключичной и подключичной областях,
передний вывих головки плечевой кости, ножевые и
огнестрельные ранения, падение на вытянутую руку,
перелом ключицы, длительное сдавление и т.д.

Поражение первичных стволов плечевого сплетения:

Паралич типа Дюшена-Эрба.
- паралич типа Дежерин-Клюмпке.
- изолированное поражение отдельных нервных стволов.
- тотальное поражение

Алгоритм диагностики поражения плечевого сплетения:

Клиническая картина
- рентгенография, КТ, МРТ плечевого пояса
- электронейромиография

Паралич типа Дюшена-Эрба (верхний первичный ствол - С V - С VI корешки)

Преймущетвенное поражение мышц плечевого пояса.
Иногда сочетается с поражением среднего первичного ствола (С VII корешок) - страдают
разгибатели предплечья и кисти

Хирургическое лечение - заднебоковой доступ (декомпрессия, невролиз, эндоневролиз и установка противоспаечного протектора)

Прогноз: эффективность > 50-70 %

Рис.1. Заднебоковой доступ к первичным стволам плечевого сплетения

Паралич типа Дежерин-Клюмпке (нижнийпервичный ствол - C VIII -D I корешки)

Преймущественное поражение мышц предплечья и кисти.
Синдром Горнера: птоз, миоз, энофтальм. Это плохой прогностический при-знак,
указывающий на интрадуральный отрыв C VIII - D I корешков от спинного мозга.

Хирургическое лечение - углообразный доступ (декомпрессия, невролиз, эндоневролиз и
установка противоспаечного протектора)

Прогноз: эффективность > 50-70%

(постганглионарное)

Механизм травмы - ДТП (мотоциклетная травма), тракционные механизмы

Вялая плегия верхней конечности и гипотрофия мышц плечевого пояса и конечности
(рука висит как «плеть», отсутствуют активные движения во всех суставах).
- нарушение всех видов чувствительности, постоянные боли в руке

Хирургическое лечение - комбинированное доступы: задний субскапулярный, заднебоковой, углообразный (декомпрессия, невролиз, эндоневролиз и установка противоспаечного протектора)

Прогноз: эффективность =< 50%

Тотальное поражение стволов плечевого сплетения (преганглионарное)

Механизм травмы - ДТП (мотоциклетная травма), тракционные механизмы.
- вялая плегия верхней конечности и гипотрофия мышц плечевого пояса и конечности.
- выраженный болевой синдром деафферентационного характера

Хирургическое лечение - операция для снятия болевого синдрома DREZ

Прогноз: регресс болевого синдрома более 90%

Рис.2. Ультразвуковая миелотомия

Поражение вторичных стволов плечевого сплетения

Механизм травмы - ДТП, падение; удар по ключице и подключичную область; передний вывих плеча; огнестрельное и ножевое ранение, лучевая терапия после мастэктомии

Встречаются поражение заднего, наружного и внутреннего вторичного ствола или их различные комбинации в сочетании с сосудистыми нарушениями.

Клиническая картина зависит от пораженных структур

Хирургическое лечение - углообразный доступ (декомпрессия, невролиз,эндоневролиз,
ангиолиз и установка противоспаечной пленки.

Рис.3. Углообразный доступ к вторичным стволам плечевого сплетения

Прогноз зависит от объема непораженных нервных структур

Данный сайт предназначен для лиц старше 18 лет, содержит ряд фото и видеоматериалов, которые не предназначены к просмотру лицами с неподготовленной психикой.

Материалы сайта имеют ознакомительный характер. Для постановки правильного диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения требуется консультация специалиста.

Повреждения плечевого сплетения
Механизмы травмы Диагностика Симптомы
Хирургическое лечение

Повреждения плечевого сплетения являются одними из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний периферических нервов. Тяжесть данной патологии для пациента обусловлена потерей трудоспособности, болевым синдромом, косметическим дефектом, снижением социальной адаптации.

Механизмов травмы плечевого сплетения несколько:

1. Удар плечом тела, имеющего запас кинетической энергии, об неподвижный предмет, что приводит в свою очередь к натяжению стволов между ключицей, межпозвонковым отверстием и головкой плечевой кости. Если разрыв стволов происходит дистальнее выхода стволов из межпозвонкового отверстия, то прогноз на восстановление функций руки вполне благоприятный, если же мы имеем дело с преганглионарным отрывом, то, к сожалению, восстановления не произойдет.

2. При падении с небольшой высоты на руку происходит тракционное повреждение стволов в результате их натяжения между 1 ребром, ключицей и головкой плечевой кости. Подобные травмы редко приводят к преганглионарным повреждениям, поэтому в прогностическом плане более благоприятны.

3. Тракционные повреждения вследствие ударов с вектором, направленным сверху вниз по плечу. В данной ситуации прогноз зависит от силы удара.

4. Повреждения стволов плечевого сплетения колюще – режущими предметами.

5. Повреждения стволов плечевого сплетения в результате огнестрельных и минно-взрывных ранений.

Плечевое сплетение формируется из 5,6,7,8 шейных и 1,2 грудных корешков. 5 и 6 корешки формируют верхний первичный ствол, 7 шейный корешок формирует - средний, 8 шейный, 1 и 2 грудные - формируют нижний ствол плечевого сплетения.
Все первичные стволы делятся на переднюю и задние ветви, из которых формируются вторичные стволы. Слияние задних ветвей образует задний вторичный ствол, который даёт начало подкрыльцовому и лучевому нервам. Из передних ветвей верхнего и среднего стволов образуется латеральный ствол, дающий начало мышечно – кожному нерву и латеральной ножке срединного нерва. Из передней ветви нижнего первичного ствола образуется локтевой и частично срединный нервы, внутренние нервы плеча и предплечья.

Топическая диагностика строится исходя из особенностей строения стволов плечевого сплетения.

Поражение всех стволов вызывает синдром тотального нарушения проводимости, включающий паралич всех мышц руки, анестезию кожи на всей поверхности руки, синдром Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока), также часто присоединяется болевой синдром.

При поражении верхнего ствола у пациента будут иметь место нарушения поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, также наблюдается выпадение сухожильного рефлекса бицепса плеча.

Поражение нижнего ствола плечевого сплетения приводит к нарушению функций мышц кисти, сгибателей кисти, пальцев. При этом сохраняются функции круглого пронатора и лучевого сгибателя кисти.

Изолированное повреждение среднего первичного ствола приводит к частичному выпадению функций лучевого нерва, за исключением плечелучевой мышцы, источником иннервации которой является верхний первичный ствол.

Хирургическое лечение повреждений плечевого сплетения

Хирургическая тактика планируется исходя из уровня и тяжести повреждений.
Все повреждения можно разделить на преганглионарные и постганглионарные.

Для преганглионарного отрыва (авульсии) стволов плечевого
сплетения характерны следующие диагностические критерии:

• синдром Горнера
• паралич, анестезия, атрофия мышц, иннервируемых повреждённым стволом
• наличие интрамедуллярной кисты в области шейного утолщения в проекции повреждённого ствола
• изменения на ЭМГ: признаки полной денервации мышечных волокон при хорошей сохранности сенсорных ответов
• наличие стойкого болевого синдрома, не купируемого анальгетиками

Наличие менингоцеле не является признаком преганглионарной авульсии.

Этапы операции реиннервации мышечно-кожного нерва добавочным с использованием аутотрансплатата. Стрелочками показаны места швов аутотрансплатата с мышечно-кожным и добавочным нервами

Для постганглионарного повреждения характерно:

• Отсутствие синдрома полного нарушения проводимости
• положительная динамика в течении первых 3-6 месяцев после травмы
• болевой синдром или отсутствует или он небольшой интенсивности, в течении 4 – 12 месяцев подвергается положительной динамике
• отсутствие на МРТ интрамедуллярных кист
• болезненность стволов при пальпации

Может иметь место паралич мышц, но как правило, в течении 4-6 месяцев будет наблюдаться положительная динамика.

К счастью, полная преганглионарная aвульсия всех стволов встречается очень и очень редко. Чаще страдает один ствол, а другие будут частично сохранены. При преганглионарном отрыве показана реиннервация повреждённого ствола. В качестве донора чаще всего берутся добавочные или межрёберные нервы. Следует отметить, что полноценная реиннервация ствола тонким нервом невозможна, поэтому отдалённые результаты таких операций спорные.

При постганглионарных повреждениях проводят невролиз и эндоневролиз стволов плечевого сплетения.

В случае непоправимых повреждений стволов плечевого сплетения проводят ортопедические операции. Показания к этим операциям и техника исполнения очень подробно и блестяще описана в работах проф. Н. А. Овсянкина "Оперативное лечение детей с последствиями повреждения плечевого сплетения". Всем, кто заинтересуется, очень рекомендую её прочитать.

• Повреждения периферических нервов

Травматические повреждения плечевого сплетения (акушерские параличи новорожденных ) - это вялые параличи или парезы рук (чаще односторонние), возникающие вследствие травматического повреждения в родах плечевого сплетения и его корешков, изредка - спинного мозга. Частота акушерских параличей, по данным большинства авторов, колеблется в пределах 2-3 случая на 1000 новорожденных.

Классификация и клиника. Клинические проявления акушерских параличей зависят от локализации поражения в сплетении. С учетом этого выделяют три основных типа паралича : верхний, или проксимальный (Эрба- Дюшенна ), нижний, или дистальный (Дежерин-Клюмпке ), и тотальный (полный, Керера). Чаще всего наблюдается верхний, несколько реже тотальный, еще реже - нижний типы параличей.

Тип акушерского паралича можно установить лишь через 1-4 недели после рождения или спустя несколько месяцев.

Акушерские параличи чаще встречаются у мальчиков вследствие того, что у них больше масса тела. Преобладают правосторонние повреждения, что объясняется превалированием родов в первой позиции. В этих случаях при тракциях и поворотах плода сильнее травмируется правое плечевое сплетение за счет прижатия правой ручки к лонному сочленению.

При верхнем типе акушерского паралича нарушаются функции в основном проксимального отдела руки: отсутствуют или ограничены отведение и наружная ротация плеча, сгибание и супинация предплечья, ослаблено разгибание кисти. У новорожденных с таким типом паралича рука обычно бывает приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, плечо ротировано внутрь, предплечье пронировано, кисть согнута и отклонена в локтевую сторону, иногда обращена ладонной поверхностью кнаружи; мышечный тонус в проксимальных отделах паретичной руки снижен; развивается гипотрофия указанных мышц, снижены или отсутствуют рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы, а также рефлексы периода новорожденности на стороне поражения (ладонно-ротовой Бабкина, Моро, хватательный).

Нижний, дистальный тип акушерского паралича сопровождается нарушением функции преимущественно дистального отдела. При этом отсутствуют или ограничены движения в пальцах и сгибание в лучезапястном суставе, а также разгибание предплечья; функция плечевого сустава сохранена. У больного ребенка рука лежит вдоль туловища, слегка пронирована в предплечье, кисть может свисать и напоминать «когтистую» либо «обезьянью» лапу в зависимости от преимущественного поражения лучевого, локтевого, срединного нервов. При этом мышечный тонус руки снижен, особенно в ее дистальном отделе; развивается гипотрофия мышц. Хватательный и ладонно-ротовой рефлексы Бабкина отсутствуют или снижены на стороне поражения. Здесь же менее выражен и рефлекс Моро. Выявлется синдром Бернара - Горнера (частичный птоз, миоз, энофталъм). Кроме того, может нарушиться пигментация радужки. В области кисти вследствие нарушения функции срединного нерва возможны вегетативные сосудистые и трофические изменения - гиперемия или бледность, отек, шелушение кожи.

Тотальный, или полный тип акушерского паралича характеризуется развитием вялого паралича руки, отсутствием активных движений. Рука пассивно свисает вдоль туловища (ее можно обвить вокруг шеи - «симптом шарфа»), мышечный тонус диффузно снижен. У детей с данной патологией рано атрофируются мышцы руки, реже формируются мышечные контрактуры, отсутствуют или снижены все рефлексы, в плечевом суставе проявляются симптомы «свисающей ручки» и щелканья; отмечаются вегетативные нарушения, в том числе и синдром Бернара-Горнера.

При смешанном типе акушерского паралича сочетаются симптомы верхнего и нижнего типов (с преобладанием первого или второго).

Акушерский паралич (верхний, тотальный) может сочетаться с парезом диафрагмы , который развивается в результате травмыдиафрагмального нерва, С 3 -С 4 корешков или сегментов спинногомозга. При этом наблюдаются одышка, приступы цианоза, парадоксальное дыхание (западение брюшной стенки на вдохе и выпячивание ее на выдохе). На стороне пареза грудная клетка становится выпуклой. В таких случаях с помощью рентгеноскопии обнаруживается высокое стояние купола диафрагмы. На этом фоне часто развивается пневмония.

Акушерский паралич иногда комбинируется с внутричерепной родовой травмой или перинатальной энцефалопатией, и тогда у больных выявляются характерные для данной патологии церебральные симптомы.

Нередко при акушерском параличе наблюдаются переломы ключицы, реже - диафиза плечевой кости (следствие родовой травмы).

Течение и прогноз. При легкой травме восстановление функции руки начинается с первой недели и заканчивается через несколько месяцев (исчезает вся симптоматика). При тяжелом повреждении восстановительные процессы длятся годами и никогда не приводят к полному выздоровлению (всегда остается тот или иной дефект пораженной конечности.)

Паретичная рука отстает в развитии, укорачивается и утоньшается. Плечевой пояс - надплечье на больной стороне становится более покатым и коротким, иногда приподнимается. Лопатка уменьшается, несколько выступает и подтягивается кверху. Часто развивается сколиоз шейно-грудного отдела позвоночника. В результате нарушений функции руки формируются контрактуры. Их признаки появляются уже у 1-2-месячных детей и особенно выражены в более старшем возрасте. При верхнем типе паралича они бывают значительно чаще и грубее. Это приводящая и внутриротационная контрактура плечевого сустава; сгибательная и пронаторная контрактура локтевого и лучезапястного суставов. Обычно у одного больного одновременно развивается несколько контрактур, что осложняет лечение. При нижнем типе паралича возникают контрактуры лучезапястного сустава и пальцев кисти.

У детей в возрасте старше 2-3 лет иногда выявляется нарушение чувствительности в зонах иннервации плечевого сплетения. При этом выраженный болевой синдром обычно отсутствует, но преобладают двигательные расстройства.

Следует отметить, что прогностически наиболее благоприятна форма Эрба-Дюшенна. При форме Дежерин-Клюмпке функция руки восстанавливается далеко не полностью. Плохо поддаются лечению и тотальные параличи, развивающиеся в результате отрыва корешков и травмы шейного утолщения.

ДИАГНОСТИКА. Уточнить локализацию процесса в ряде случаев помогает рентгенограмма шейного отдела позвоночника (подвывих в суставах первого и второго шейных позвонков, дислокации, трещины и переломы позвонков, сколиоз в шейном отделе), электромиографическое исследование (регистрируются всплески фибрилляций и фасцикуляций), реоэнцефалография с функциональными пробами (поворот головы, компрессия сонных артерий) для выявления нарушения кровообращения в системе позвоночных артерий.

Лечение и профилактика. Лечение акушерских параличей необходимо проводить своевременно, непрерывно, длительно. Оно должно быть комплексным и включать ортопедические укладки, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, медикаментозное лечение, по особым показаниям - операции.

Из родильного дома больного ребенка переводят в отделение или палаты патологии новорожденных, затем в детские неврологические отделения. Первый курс стационарного лечения в зависимости от тяжести заболевания продолжается 1-3 месяца. В течение года курсы повторяют 3-4 раза; в промежутках между ними лечение ведут амбулаторно. После трех лет возможно санаторно-курортное лечение.

Кроме консервативных методов лечения, определенный эффект дает оперативная терапия. В настоящее время проводят операции двух типов : 1) операции на нервах (ревизия плечевого сплетения с последующим невролизом, швом, ауто- и гомопластикой); 2) операции с целью устранения контрактур на мышцах, сухожилиях и костях.

Следует подчеркнуть, что правильное лечение детей с акушерскими параличами имеет не только медицинское, но и социальное значение. Ведь эти дети составляют немалый процент. Психика у них сохранена, и насколько они смогут в будущем приобщиться к трудовой деятельности, зависит от эффективности лечения.

Профилактика акушерских параличей сводится к совершенствованию техники родовспоможения и повышению квалификации акушеров. Большое значение также имеют ранняя диагностика и лечение с применением современных методов.

Классификация травмы периферических нервов 1. По характеру повреждения нерва: n Закрытые n Открытые (огнестрельные, неогнестрельные) 2. По форме и степени повреждения нерва n Сотрясение n Ушиб n Сдавление n Тракция n Частичный перерыв нерва n Полный перерыв нерва 3. По локализации повреждения n Шейное сплетение n Плечевое сплетение n Нервы верхних конечностей n Поясничное сплетение n Нервы нижних конечностей 4. Сочетанные и комбинированные поражения n Сочетания с повреждениями сосудов, костей, сухожилий, массивным размозжением мышц. n Комбинация с ожогами, обморожением, химическими поражениями 5. Ятрогенные повреждения вследствие неправильных действий при операциях и различных медицинских процедурах.

Периоды в течении повреждений нервов Острый (первые 3 недели после травмы) истинное нарушение функций нерва еще не ясно. Ранний (от 3 х недель до 2 -3 месяцев) в этом периоде выявляется истинный характер нарушении функции нерва, будь то открытое или закрытое его повреждение, при сотрясении в большинстве случаев возникает полное восстановление функций. Промежуточный (от 2 -3 до 6 месяцев) Выявляются отчетливые признаки восстановления функций нерва (при обратимых изменениях). Поздний (от 6 месяцев до 3 -5 лет). Происходит медленная регенерация нерва. Отдаленный (резидуальный) С 3 -5 лет после травмы. Дальнейшее восстановление функции нерва.

Патогенез Преходящий блок проведения вследствие ишемии (легкие сенсорные нарушения и парез) с относительно быстрым и полным восстановлением. n Нарушение целостности аксона при интактности соединительнотканных оболочек и каркаса нерва, возникающие при его сдавлении: валлеровская дегенерация с чувствительными, двигательными и вегетативно – трофическими нарушениями. Восстановление очень медленное. Прогноз лучше при дистальных поражениях. n Разрушение аксонов и соединительнотканных оболочек. Полный разрыв нерва обычно при проникающих и тракционных поражениях. Клинически – полная утрата сенсорных, двигательных и вегетативно – трофических функций. Особенности повреждения при закрытой травме в зависимости от его формы: n Сотрясение. Морфологические изменения аксонов отсутствуют. Имеются микрокровоизлияния, отек ствола нерва, что служит причиной нарушения его функции в течении 1 -2 недель с полным восстановлением. n Ушиб нерва. сопровождается частичным повреждением осевых цилиндров, разрывом эпиневральных и внутриствольных сосудов с внутриствольными гематомами и последующим развитием рубцов и неврином. Восстановление ф – ии нерва происходит в течение 1 -3 месяцев, и, как правило, неполное. n Сдавление. Происходит вследствие внутриствольного кровоизлияния, отека, воздействия костных фрагментов, инородных тел, вовлечения нерва в рубцово – спаечный процесс. При этом развивается компрессионно – ишемическая невропатия. Восстановление продолжается от нескольких месяцев до года и более. Отсутствие восстановления течение 2 -3 месяцев является критерием полного анатомического перерыва нерва. n Тракция. Часто является вариантом закрытой травмы нерва вследствие медицинского пособия (вправление вывиха головки плеча). Нарушение функции частичное, но восстановление проводимости по нерву происходит в течение нескольких месяцев. n

Шейное сплетение n n n Малый затылочный нерв (С 1 -С 3) клиника: парестезии в наружной затылочной области преимущественно по ночам и после сна. 2. Большой ушной нерв (С 3) парестезии и боли в височно – затылочной области ушной раковине и наружном слуховом проходе. 3. Поперечный нерв шеи (С 2 -С 3) подобные ощущения по наружной поверхности шеи от подбородка до ключицы. 4. Надключичные нервы (передние ветви С 3 – С 4) Делятся на 3 группы (передние средние и задние). Клиника: боли в области мышц шеи, усиливаются при наклоне головы в стороны. 5. мышечные ветви иннервируют межпоперечные мышцы (наклон шеи в стороны), длинную мышцу головы(наклон гоовы вперед) нижние подъязычные мышцы (оттягивают поъязычную кость при глотании), грудинно – ключично – сосцевидную мышцу (наклон головы в сторону сокращения, при двустороннем сокращении запрокидывание головы), трапецевидная мышца (приближает лопатку к позвоночнику) 6. диафрагмальный нерв (С 3 -С 5). Двигательные волокна снабжают диафрагму, чувствительные – плевра, перикард, печень и ее связки, частично брюшину, анастомозирует с чревным стволом и симпатическим сплетением диафрагмы. Причиной нарушения ф – ии одного или обоих диафрагмальных нервов чаще служит патологические процессы в средостении. Клиника поражения: паралич диафрагмы, парадоксальный тип дыхания, судорога диафрагмы – икота, боли в области надплечья, плечевого сустава, шеи и гр. клетки. Причина – инфекции, интоксикации, метастазы.

Плечевое сплетение. 3 первичных пучка (верхний, средний, нижний) n Вторичные пучки: каждый первичный делится на переднюю и заднюю ветвь) n

Ветви надключичной части плечевого сплетения. n n n n 1. Дорсальный нерв лопатки, n. dorsalis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва (С 5), выходит между началом передней и средней лестничных мышц, ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку, и затем направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Иннервирует mm. levator scapulae, rhomboideus major et minor. 2. Длинный грудной нерв, n. thoracicus longus, начинается от передних ветвей V-VII шейных нервов (С 5 -С 7), спускается позади плечевого сплетения на боковую поверхность грудной клетки. Иннервирует m. serratus anterior. 3. Подключичный нерв, n. subclavius, начинается от передней ветви n. spinalis С 5, тонкий нерв, проходит сначала по передней лестничной мышце, а затем спереди a. subclavia. Иннервирует m. subclavius. 4. Надлопаточный нерв, n. suprascapular, начинается от верхнего ствола, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-С 7, направляется в надключичную область, а затем через incisura scapulae попадает в надостную ямку. Иннервирует m. supraspinatus, m. infraspinatus и капсулу плечевого сустава. 5. Латеральный и медиальный грудные нервы, nn. pectorales lateralis et medialis, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения, содержат волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-Th 1 проходят позади ключицы, прободают ключичногрудную фасцию и разветвляются. Медиальный нерв иннервирует m. pectoralis major, латеральный - m. pectoralis minor. 6. Подлопаточный нерв, n. subscapulars, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5- С 8, огибает заднюю лестничную мышцу и в области латерального угла лопатки проникает в подлопаточную ямку. Иннервирует тm. subscapulars, teres major. 7. Грудоспинной нерв, n. thoracodorsal, начинается от заднего пучка, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 7-С 8, спускается вдоль латерального края лопатки. Иннервирует m. latissimus dorsi et m. serratus anterior.

Пучки плечевого сплетения Каждый из трех первичных пучков делится на две ветви: переднюю и заднюю Наружный, образуется передними ветвями С 5 – С 6 – С 7 Мышечно – кожный нерв Задний, формируется задними ветвями трех первичных пучков Лучевой нерв Часть срединного нерва (верхняя ножка от С 7 Подкрыльцовый нерв Внутренний, образуется из передних ветвей нижнего первичного пучка Часть срединного Локтевой нерва (внутренняя нерв ножка от С 8 – D 1) Медиальный кожный нерв предплечья

Причины поражения n n n n Травма (вывих в плечевом суставе, резкие толчкообразные движения) Ранение Сдавление сплетения воспалительной или опухолевидной инфильтрацией (синдром Пенкоста) Компрессионные синдромы (синдром передней лестничной мышцы, сдавления лямками рюкзака, ремнями безопасности, реберно – ключичный синдром Инфекционно – аллергическое поражение (невралгическая плечевая амиотрофия) Следствие лучевой терапии Родовая травма

Нозологические формы поражения плечевого сплетения Родовая травма плечевого сплетения. Типично сочетание брахиоплексопатии с такими повреждениями, как кривошея, поражение лицевого нерва, переломы ключицы и плечевой кости. Чаще всего поражаются С 5 и С 6 корешки, в некоторых случаях- еще и С 7 корешок. Изолированное поражение нижней части плечевого сплетения наблюдается реже. Уровень поражения становится ясным в течении первых 6 недель после рождения. Характерно формирование в верхней конечности "позы просителя ": плечо приведено и ротировано кнутри, в локтевом суставе рука разогнута, предплечье пронировано, а кисть в запястном суставе и пальцы согнуты. 80 -95% младенцев с родовыми травмами плечевого сплетения имеют полное восстановление функций без всякого лечения. Чем раньше начинается процесс восстановления, тем более полным будет, вероятно, восстановление. Младенцы без признаков спонтанного восстановления в течении первых 3 месяцев жизни имеют неблагоприятный прогноз, если не прибегнуть к хирургическому вмешательству. Компрессионно-ишемические (туннельные) брахиоплексопатии. n Синдром Наффцигера (синдром передней лестничной мышцы, или рефлекторная шейная мышечнокомпрессионная ангионевропатия плечевого сплетения и подключичной артерии). Проявляется болями в области шеи, надплечья и локтевой поверхности предплечья и кисти, вначале возникающими в ночное время, а затем и днем. Боли усиливаются при поворотах головы. Развивается слабость кисти, гипотрофия мышц гипотенара, реже тенара, парестезии и гипестезия в ульнарной зоне предплечья и кисти. В надключичной области может обнаруживаться припухлость (псевдоопухоль Ковтуновича) вследствие лимфостаза. Характерны вегетативно-сосудистые расстройства. Передняя лестничная мышца напряжена и болезненна при пальпации. n Синдром средней лестничной мышцы. Развиваются компрессионные невропатии дорсального нерва лопатки и длинного нерва грудной клетки. Поражение n. dorsalis scapulae проявляется болями в области лопатки, слабостью и атрофией ромбовидных мышц и мышцы, поднимающей лопатку. При отведении руки обнаруживается феномен крыловидной лопатки. Поражение n. thoracalis longus сопровождается болями в области шеи и лопатки и слабостью передней зубчатой мышцы, фиксирующей лопатку к грудной клетке при движениях руки в плечевом суставе. Лопатка принимает вид "крыла". При одновременном поражении обоих нервов крыловидность лопатки достигает значительной степени. n Синдром Фолконера-Уэдла (компрессионная ангионевропатия плечевого сплетения и подкрыльцовой артерии, или реберно-ключичный синдром, синдром высокого I ребра). Синдром проявляется парестезиями и болями в подключичной области и плече, отдающими в ладонь и пальцы. Боли усиливаются при отведении и наружной ротации плеча (т. е. при сближении ключицы и I ребра). При глубоком вдохе может снижаться или исчезать пульсация на лучевой артерии, появляться акроцианоз и чувство онемения руки. n

Продолжение n n Синдром Райта-Мендловича (синдром компрессионной ангионевропатии плечевого сплетения, подмышечных артерии и вены или синдром малой грудной мышцы, гиперабдукционный синдром). Характерны боли в груди, иррадиирующие в плечо, предплечье и кисть, гипестезия и акропарестезии чаще в IV-V пальцах. Боли и акропарестезии усиливаются при отведении руки и закладывании ее за голову; этот прием может вызвать также побледнение и припухание пальцев, ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии. Невралгическая амиотрофия Персонейджа-Тернера. В настоящее время эту форму относят к демиелинизирующим поражениям плечевого сплетения. Патогенез точно неизвестен. Заболевание начинается с нарастающей боли в области надплечья, плеча и лопатки, а через несколько дней на фоне стихания боли развивается глубокий парез зубчатой, дельтовидной, окололопаточных, двуглавой и трехглавой мышц плеча с быстрым возникновением амиотрофий. Функция кисти сохранна. Чувствительность не нарушена либо снижается в зоне C 5 -C 6 корешков. Поражение плечевого сплетения при опухолях. Чаще всего наблюдается при раке молочной железы и легких, а также при лимфомах. Источниками инфильтрации либо компрессии могут служить вовлеченные в опухолевый процесс надключичные или подкрыльцовые лимфатические узлы, верхушка легкого. Первым симптомом, на недели или месяцы опережающим развитие других неврологических проявлений, обычно является боль. При поражении нижних отделов сплетения, типичном для рака молочной железы и легких, боль иррадиирует в локтевой сустав, предплечье и IV-V пальцы кисти; опухоли надключичной области чаще дают иррадиацию боли в I или II пальцы кисти. Характерна нейропатическая окраска боли: сочетание ее с онемением, парестезиями, аллодинией, гиперестезией. Наличие тотальной брахиоплексопатии в сочетании с синдромом Горнера указывает на проксимальный уровень поражения, возможный при прорастании опухоли позвоночника через межпозвонковые отверстия в эпидуральное пространство. У больных, получавших лучевую терапию на область верхнего плечевого пояса, необходима дифференциальная диагностика с лучевыми брахиоплексопатиями. Для последних боль редко является ведущим признаком. Синдром Педжета – Шреттера. Чрезмерная ротация плеча и отведение его кнаружи могут приводить к сдавлению подключичной вены возможно между 1 ребром и сухожилием подключичной мышцы. При этом может повреждаться оболочка сосуда с последующим тромбозом вены. Клиническая картина: отек и цианоз в/к, боль.

Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения (паралич (Дюшенна – Эрба) Поражение нервных корешков С 5 и С 6. Поражаются: n подкрыльцовый нерв, n длинный нерв грудной клетки, n передние грудные нервы, n подлопаточный нерв, n тыльный нерв лопатки, n кожно мышечный n часть лучевого нерва. приводит к парезу дельтовидной, двуглавой и плечелучевой мышц. Чувствительные расстройства на коже над дельтовидной мышцей и на наружной поверхности плеча, предплечья и кисти.

Поражение среднего первичного пучка плечевого сплетения (С 7) Затруднение разгибания плеча, кисти и пальцев кисти. Неполное нарушение ф – ии трехглавой мышцы, разгибателя большого пальца и длинной отводящей мышцы (иннервация так – же от сегментов С 5 С 6). Сохраняется функция плечелучевой мышцы (иннервация от С 5 и С 6) Дифференцировать с поражением лучевого нерва. При изолированном поражении спинномозгового корешка или первичного пучка плечевого сплетения наряду с расстройством ф – ии лучевого нерва нарушается ф – я латерального корешка срединного нерва (расстройство сгибания и отведения кисти в лучевую сторону, пронация предплечья и противопоставление большого пальца). Нарушается чувствительность на тыле предплечья и наружной поверхности тыла кисти. Снижение рефлекса с трицепса и пястно – лучевой.

Синдром поражения нижнего первичного пучка плечевого сплетения (паралич Дежерин - Клюмпке) С 8 –D 1 Выключается функция локтевого, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, части срединного нерва (медиальный корешок). Возникает паралич кисти. Невозможны или затруднены также разгибание и отведение 1 го пальца, однако функция разгибателей кисти сохраняется. При одновременном нарушении ф – ии соединительных ветвей, которые идут к звезчатому узлу, возникает симптом Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

Подключичная область Наружный, образуется передними ветвями С 5 – С 6 – С 7 Мышечно – кожный нерв Часть срединного нерва (верхняя ножка от С 7) Задний, формируется задними ветвями трех первичных пучков Лучевой нерв Подкрыльцовый нерв Внутренний, образуется из передних ветвей нижнего первичного пучка Локтевой нерв Медиальный кожный нерв предплечья Часть срединного нерва (внутренняя ножка от С 8 – D 1)

Ветви подключичной части плечевого сплетения. n n n n 1. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, содержит чувствительные и симпатические нервные волокна от передних ветвей nn. spinales С 8-Th 1. 2. Медиальный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, содержит чувствительные и симпатические волокна от передних ветвей nn. spinales С 8-Th 1. 3. Локтевой нерв, n. ulnaris, смешанный, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 7-Тh 1 4. Срединный нерв, n. medianus, смешанный, формируется из двух корешков (от медиального и латерального пучков плечевого сплетения), которые соединяются на передней поверхности подмышечной или плечевой артерий, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 6-Th 1 5. Мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, смешанный, начинается от латерального пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-С 8. 6. Подмышечный нерв, n. axillaris, смешанный, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5 -С 8. 7. Лучевой нерв, n. radialis, смешанный, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-С 8

Лучевой нерв образуется из заднего пучка плечевого сплетения и является производным вентральных ветвей CV - СVIII спинномозговых нервов. Клинические проявления зависят от уровня поражения: выпадение функции разгибателей кисти, пальцев кисти, отведения большого пальца («сонный паралич»). При поражении поверхностной ветви снижается чувствительность на тыле кисти.

Уровни возможной компрессии лучевого нерва n n n n на уровне верхней трети плеча (плечеподмышечного угла) на уровне средней трети плеча (в спиральном канале) на уровне нижней трети плеча (выше наружного надмыщелка) на уровне локтевого сустава и верхней части предплечья (наиболее часто в канале фасции супинатора, в области аркады Фрозе) на уровне средней или нижней части супинатора на уровне нижней части предплечья и на уровне запястья на уровне анатомической табакерки (например, при болезни де Кервена)

Клиническая картина в зависимости от уровня поражения лучевого нерва Поражение на уровне плечеподмышечного угла (костыльный паралич, сдавление краем операционного стола, имплантированным водителем сердечного ритма, переломы в/3 плеча и т. д.). Симптомы поражения: гипестезия на уровне задней поверхности плеча, на тыле кисти, в меньшей степени слабость разгибателей предплечья, снижение рефлекса с трицепса, свисающая кисть, невозможность супинации предплечья разогнутой в/к. n Поражение в спиральном канале (чаще при переломе плечевой кости в с/3 и н/3). Как правило, не страдает трехглавая мышца плеча, отсутствует гипестезия на плече. Возможны боли и парестезии на тыле кисти при разгибании в локтевом суставе. n На уровне наружной межмышечной перегородки плеча – «сонный паралич» . Имеются двигательные выпадения, не бывает слабости трицепса, снижения рефлекса с него. n На уровне локтевого сустава и верхней части предплечья. При бурсите, синовиите локтевого сустава, переломе проксимальной головки лучевой кости, аневризме сосудов, профессиональное перенапряжение (дирижер). n на уровне средней или нижней части супинатора – поражение заднего межкостного нерва в области аркады Фрозе. Характерны ночные боли в наружных отделах локтевой области, тыле предплечья, слабостьв кисти при нарузке. n на уровне нижней части предплечья и на уровне запястья. Компрессия поверхностной ветви лучевого нерва. Чаще при травмах области запястья (перелом лучевой кости в н/3) – синдром Турнера. Клиника: онемение на тыле кисти, иногда жгучая боль на тыле 1 пальца кисти. n на уровне анатомической табакерки (радиальный туннельный синдром запястья). Чаще как следствие болезни де Кервена (лигаментит 1 канала тыльной связки запястья). Клинические проявления в виде онемения на тыле кисти, иногда жгучие боли. Вариант: парестетическая невралгия Вертенберга (распространение боли на предплечье и плечо). Дифдиагноз с корешковым поражением С 7: помимо слабости разгибателей предплечья и кисти выявляется парез приведения плеча и сгибания кисти. Боль ощущается не только на кисти, но и на тыльной поверхности предплечья, боль провоцируется кашлем, чиханием, поворотом головы. n

Локтевой нерв (n. ulnaris) отходит от медиального пучка плечевого сплетения. Он состоит из волокон передних ветвей восьмого шейного - первого грудного (СVIII-Th. I) спинномозговых нервов. Клиника поражения складывается из двигательных, чувствительных и трофических расстройств. Кисть отклонена в лучевую сторону, 1 палец отведен, затруднено удерживание предметов между 1 и 2 пальцами, мизинец отведен от 4 го пальца, гиперэкстензия в основных и согнутое положение ногтевых фаланг пальцев – когтеобразная кисть. Чувствительность снижена на ульнарной поверхности кисти, 5 и ½ 4 го пальца кисти с ладонной стороны, на 4 – 5 и ½ 3 го пальца кисти с тыла. Вегетативные нарушения: цианоз, истончение и сухость кожи.

Уровни возможной компрессии локтевого нерва Надмыщелково – локтевой желоб n Кубитальный канал(щель локтевого сгибателя запястья) n Костно - фиброзный канал Гюйона n Гороховидно – крючковидный канал. n

Клиническая картина в зависимости от уровня поражения локтевого нерва Кубитальный синдром. Субъективные чувствительные симптомы появляются раньше двигательных. Парестезии и онемение ульнарной поверхности кисти. Позже возникают слабость и гипотрофия мышц кисти. n Локтевой синдром запястья (поражение нерва в канале Гюйона). Характерны парестезии по внутренней поверхности кисти, гипестезия только на ладонной поверхности 5 го пальца кисти. Слабость сгибания и приведеия 5 го пальца кисти, приведеня 1 го пальца. n Гороховидно – крючковидный канал. Слабость мышц, иннервируемых глубокой ветвью локтевого нерва. n

Срединный нерв n n Срединный нерв, n. medianus, смешанный, формируется из двух корешков (от медиального и латерального пучков плечевого сплетения), которые соединяются на передней поверхности подмышечной или плечевой артерий, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 6-Th 1. На предплечье срединный нерв отдает многочисленные мышечные ветви, которыми иннервирует мышцы передней группы предплечья (сгибатели). Наиболее крупной ветвью n. medianus на предплечье является передний межкостный нерв, n. interosseus anterior, располагающийся на передней поверхности передней межкостной перепонки. Он отдает ветви к глубоким мышцам передней поверхности предплечья и к лучезапястному суставу. В нижней трети предплечья от n. medianus начинается ладонная ветвь срединного нерва, n. palmaris n. mediani, которая иннервирует кожу в области лучезапястного сустава, середины ладони и возвышения большого пальца. На ладонную поверхность кисти срединный нерв проходит через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви - мышечные и кожные. Мышечные ветви иннервируют мышцы возвышения большого пальца {m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, поверхностную головку m. flexor pollicis brevis), а также mm. lumbricales I, II. Конечными кожными ветвями являются три общих ладонных пальцевых нерва, nn. digitales palmares communes.

Уровни возможной компрессии срединного нерва n n Наднадмыщелковое кольцо или плечевой канал. Этот канал существует в тех случаях, когда плечевая кость имеет добавочный отросток (наднадмыщелковый апофиз), который располагается на 6 см. выше медиального надмыщелка на середине расстояния между ним и передним краем плеча. Бутоньерка круглого пронатора. Два верхних пучка круглого пронатора образуют кольцо, проходя через него срединный нерв отделяется от расположенной латерально от него плечевой артерии. Аркада поверхностного сгибателя пальцев. Располагается в наиболее выпуклой части косой линии луча, на внутреннем склоне венечного отростка. Запястный канал. Дно и боковые стенки его образуют его стенки, а крышу – поперечная запястная связка. Через канал проходят сухожилия сгибателей пальцев, а между ними и поперечной запястной связкой – срединный нерв.

Клиническая картина поражения срединного нерва в зависимости от уровня поражения. Синдром наднадмыщелкового - локтевого желоба. Боль, парестезии в зоне иннервации, слабость сгибателей кисти и пальцев кисти, противопоставляющих и отводящих большой палец. Провоцирующие пробы: разгибание предплечья и пронация его в сочетании с форсированным сгибанием пальцев. n Синдром круглого пронатора. Боль и парестезии в пальцах кисти, иррадиируют на предплечье. Гипестезия не только в пальцевой зоне иннервации срединного нерва но и на внутренней поверхности половины ладони. n Синдром запястного канала. Боль и парестезии в пальцах кисти. Гипестезия в области ладонной поверхности 1 го пальца кисти, тыльной и ладонной поверхности 2 – 4 пальцев кисти. На ладони чувствительность сохранена, т. к. кожная ветвь к внутренней половине ладони отходит от основного ствола срединного нерва выше запястья. n

Поясничное сплетение Формируется из передних ветвей трех верхних поясничных, а также части волокон D 12 L 4. от сплетения отходят нервы: n Подвздошно – подчревный n Подвздошно – паховый n Бедренно – половой n Латеральный кожный нерв бедра n Запирательный нерв n Бедренный нерв n Анастомозирует с с поясничной частью симпатического ствола n Двигательные волокна иннервируют мышцы брюшной стенки и тазового пояса (сгибание и наклон туловища, сгибание и разгибание н/к в т/б суставе, отведение, прведение и ротация н/к, разгибание в коленном суставе) n Чувствительные волокна иннервируют кожу нижних отделов живота, передней, медиальной и наружной поверхности бедра, мошонки и верхненаружных отделов ягодицы.

Бедренный и запирательный нервы Запирательный нерв (L 2 – L 4). Выходит из таза через запирательный канал. (крыша – запирательный желоб лобковой кости, дно – запирательные мышцы)Боль распространяется из паховой области на внутреннюю часть бедра, усиливается при сдавлении нерва в запирательном канале. Возникает гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра, возникает нарушение приведения бедра. Снижается рефлекс с приводящих мышц бедра. n Бедренный нерв (Nervus femoralis). Образован волокнами LII - LIV нервов. Бедренный нерв - самый толстый нерв поясничного сплетения. Ветви бедренного нерва: 1. Мышечные ветви к большой поясничной мышце, к портняжной, гребенчатой мышцам, четырёхгла вой мышце бедра и к суставной мышце колена. 2. Передние кожные ветви разветвляются в коже передней и переднемедиальной поверхности бедра, достигая коленного сустава. Часть ветвей этой группы образуют соединения с ветвямизапирательного нерва, а часть с латеральным кожным нервом бедра и с бедренной ветвью n. genitofemoralis. 3. Подкожный нерв ноги (лат. Nervus saphenus) - самая длинная ветвь бедренного нерва. n

Поражение отдельных нервов поясничного сплетения n n Подвздошно – подчревный нерв (D 12 – L 1). Боль в нижней части живота, над паховой связкой. Боль усиливается при ходьбе и наклоне туловища вперед. Гипестезия над средней ягодичной мышцей и в паховой области. Поражение чаще при операциях. Подвздошно – паховый нерв (передняя ветвь L 1). Поражение чувствительных и двигательных волокон. Диагностическую ценность представляет поражение чувствительных волокон. Возникают боли в паховой области, распространяются в верхние отделы передневнутренней поверхности бедра и в поясничную область. Характерна пальпаторная болезненность в типичном месте компрессии- точке, расположенной чуть выше и на 1, 5 см кнутри от верхней передней подвздошной ости. Бедренно – половой нерв (волокна L 1 и L 2) бедренная часть нерва иннервируют фасцию бедра и кожу верхней части бедренного треугольника. Половая часть через паховый канал идет у мужчин с семенным канатиком, у женщин с круглой связкой матки. Мужчины – иннервация мошонки, мышцы, поднимающей мошонку, кожа внутренней поверхности бедра, у женщин – иннервация круглой связки матки. Локализация болей и парестезий в зоне иннервации, характерно усиление болей при переразгибании конечности в т/б суставе. Латеральный кожный нерв бедра (L 2 – L 3). Поражения нерва встречаются сравнительно часто. Клиника: онемение, парестезии по передненаружной поверхности бедра. Иногда зуд, нетерпимые боли – парестетическая мералгия (болезнь Рота – Бернгардта). Парестзии усиливаются при стоянии, длительной ходьбе, длительном лежании на спине с выпрямленными ногами. Диф Дз с коксартрозом (нет гипестезии), с поражением L 2 – L 3 (двигательные выпадения).

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образуется частью передних ветвей LIV спинномозговых нервов, передними ветвями LV спинномозговых нервов, и верхними четырьмя крестцовыми SI - Siv спинномозговыми нервами. Передняя ветвь пятого поясничного спинномозгового нерва и присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснично-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis. Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длинные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свободной части нижней конечности. Короткие ветви: n Внутрений запирательный нерв n Грушевидный нерв n Нерв квадратной мышцы бедра n Верхний ягодичный нерв n Нижний ягодичный нерв n Половой нерв n Задний кожный нерв бедра (длинная ветвь).

Седалищный нерв n Седалищный нерв, n. ischiadicus (LIV - LV, SI - SIII), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов. Седалищный нерв является их продолжением. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, n. tibialis, и более тонкую латеральную ветвь - общий малоберцовый нерв, n. peroneus (fibularis) communis.

Клиника поражения седалищного нерва в зависимости от уровня поражения. n n Синдром грушевидной мышцы. Боль тупая, мозжащая. Снижение чувствительности ниже коленного сустава на коже голени и стопы (дифференцировать корешковый синдром L 5 – S 1: лампасовидная гипестезия). Поражение на уровне бедра. Нарушение сгибания н/к в коленном суставе, отсутствуют активные движения в стопе и пальцах стопы. Нарушение чувствительности на задненаружной поверхности голени, на тыле стопы, пальцах и подошве. Утрачено мышечно – суставное чувство в голеностопном суставе и м/ф суставах пальцев стопы. Исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы. При неполном поражении каузалгические боли, гиперпатия, вегетативно – трофические расстройства.

Большеберцовый нерв n Большеберцовый нерв, n. tibialis, является продолжением ствола седалищного нерва на голени и по размерам превосходит его латеральную ветвь. Конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы. n При параличе общего ствола развивается паралич мышц и утрачивается возможность сгибания в голеностопном суставе, в суставах дистальных фаланг пальцев стопы. Стопа находится в положении тыльной флексии. При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев парализованными оказываются мелкие мышцы подошвенной части стопы. n n Синдром тарзального канала. Боли в задних отделах голени, в подошвенной части стопы и пальцев, парестезии по подошвенной части стопы и пальцев. Снижение чувствительности на подошве, реже возникает парез мелких мышц стопы. Провоцирует боль перкуссия или сдавление между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Малоберцовый нерв n n n Общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis. При поражении общего малоберцового нерва утрачивается разгибание стопы в голеностопном суставе и пальцев, отведение стопы и пронация ее наружного края. Чувствительность снижена на передненаружной поверхности голени и на тыле стопы, включая 1 й межпальцевой промежуток. Поверхностный малоберцовый нерв. n. peroneus superficialis. Поражение ведет к ослаблению отведения и поднимания наружного края стопы. Стопа отведена кнутри, наружный край ее опущен, но возможно разгибание стопы и пальцев. Снижение чувствительности в области тыла стопы за исключением первого межпальцевого промежутка и наружного края стопы. Глубокий малоберцовый нерв, n. peroneus profundus. Парез разгибания и поднимания внутреннего края стопы. Стопа отвисает и несколько отведена кнаружи. Основные фаланги пальцев стопы согнуты нарушение чувствительности в первом межпальцевом промежутке.

Туннельные синдромы малоберцового нерва Верхний туннельный синдром. Поражение нерва на уровне шейки малоберцовой кости. Иногда при длительном сидении на корточках, запрокидывании нога на ногу. «профессиональный паралич перонеального нерва или синдром Гийена – Сеза -де Блондена – Вальтера» . n Нижний туннельный синдром. Поражение глубокого малоберцового нерва на тыле голеностопного сустава под нижней связкой разгибателей, а так же на тыле стопы в области основания 1 кости плюсны. «передний тарзальный синдром» (поражение заднего большеберцового нерва – медиальный большеберцовый синдром). n

Лечение n Медикаментозная терапия (витамины, антихолинестеразные, вазоактивные). n ЛФК n Массаж n Физиолечение (ведущее – электростимуляция мышц в сочетании с теплолечением).

Повреждение плечевого сплетения наблюдается в результате огнестрельных или ножевых ранений в подключичной, надключичной областях, повреждений ключицы, лопатки.

Клиническая симптоматика овреждения плечевого сплетения разнообразна зависимо от места повреждения, от степени поражения (полное, частичное нарушение проводимости).

При повреждении всего плечевого сплетения начинается вялый паралич руки, отсутствие сухожильных, периостальных рефлексов и анестезия кожи верхней конечности, за исключением внутренней: стороны плеча (n. intercosto-brachialis) и верхнего отдела дельтовидной области, иннервируемой надключичными нервами из шейного сплетения; исчезновение суставно-мышечного чувства до лучезапястного, иногда до локтевого сустава. Нередко выявляется симптом Горнера (сужение зрачка, западание глаза), указывающий на вовлечение первого грудного корешка вблизи позвоночника, выше места отхождения соединительных ветвей, несущих симпатические волокна для иннервации гладких мышц верхнего и нижнего век, орбитальной мышцы и мышцы, расширяющей зрачок.

Цианоз, и особенно трофические расстройства не являются постоянными признаками повреждения плечевого сплетения; но эти нарушения наблюдаются часто при раздражении сплетения, а также при одновременном повреждении сосудов.

При поражении отдельных стволов сплетения развивается довольно типичная симптоматика. При нарушении целости 5, 6 шейных корешков, верхнего первичного ствола выявляется синдром верхнего паралича (Эрба-Дюшена): ограничение поднимания плеча, сгибания предплечья с утратой рефлекса с бицепса при хорошей сохранности функции кисти, пальцев; расстройство поверхностной чувствительности по наружной поверхности предплечья.

При поражении 8 шейного, 1 грудного корешков, нижнего первичного ствола развивается синдром нижнего паралича (Клюмпке-Дежерина). Клинически он проявляется атрофией мышц кисти, нарушением сгибания кисти, пальцев, нарушением движений пальцев с расстройствами чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва, на внутренней поверхности плеча, предплечья.

Верхнего и нижнего параличей встречается нередко при повреждении надключичной области холодным оружием. При огнестрельных ранениях этой области обычно одновременно повреждаются сосуды, а иногда и ткань легкого, что часто ведет к смертельному исходу. Опыт войны показал, что в госпиталях чаще встречались раненые с частичным повреждением плечевого сплетения при касательном ранении надключичной и подключичной областей, с преобладанием симптомов верхнего или нижнего параличей сплетения. Изолированное повреждение вторичных нервных стволов сплетения встречается очень редко.

Регенеративный процесс при повреждении плечевого сплетения протекает медленно; сравнительно хорошо восстанавливается функция мышц плечевого пояса; медленно, а иногда и совсем не восстанавливается функция мелких мышц кисти.

Изолированное повреждение нервов, отходящих из надключичной части плечевого сплетения, встречается редко, за исключением длинного нерва грудной клетки, который при своем поверхностном положении легко подвергается различной травме (удар, сдавление). При этом развивается паралич передней зубчатой мышцы, в результате чего при опущенной руке лопатка на пораженной стороне стоит выше и ближе к позвоночнику, а нижний угол лопатки удален от грудной клетки. При поднимании руки вперед лопатка отходит от грудной клетки (подобие крыла), отмечается значительное затруднение при поднимании руки выше горизонтальной линии.