Именно «мелочи» при проведении анестезии определяют успех анестезии в целом и успешность анестезиолога как специалиста. К сожалению, о многих нюансах не пишут в литературе, и именно они передаются от анестезиолога к анестезиологу как приобретённый на собственных ошибках опыт.
Подготовка к анестезии и операции
Помимо соматической подготовки огромное значение имеет и психологическая. Больной должен быть спокоен и уверен в успехе хирургического лечения и безопасности анестезии. В тоже время врач должен предупредить больного о возможных осложнениях. Для этого нужен хороший контакт с больным, чувство такта и уверенность врача при проведении осмотра и беседы. Спешка и надменность здесь абсолютно неуместны.
Перед осмотром нужно внимательно изучить историю болезни, выписки и записи других врачей, показывая свою информированность и внимание. С вниманием и терпением выслушать больного. Необходимо объяснить тактику предполагаемого обезболивания и подготовки к операции. Если на операцию пойдёт другой анестезиолог - упомянуть и об этом.
По ходу беседы определяется характер и настроенность пациента для определения тактики премедикации.
Голод и опорожнение желудка.
Если предстоит операция не на органах ЖКТ, то приём твёрдой пищи прекращают за сутки, приём жидкостей прекращают перед сном, т.е. за 8-10 часов до анестезии. Необходимо указать пациенту на необходимость приёма жидкостей в большем объёме чем обычно.
Если операция планируется на обеденное время, то можно разрешить выпить сладкий чай рано утром. Чувство голода и дискомфорт в желудке - дополнительный стресс для любого человека.
Промывание желудка допустимо только у больных с нарушенной эвакуацией - стенозы, опухоли желудка, кишечная непроходимость.
Курение.
Если пациент курит и, соответственно, имеет хронический бронхит, то нельзя запрещать курение до операции. Тем более не следует заставлять бросать курить за несколько дней до операции. Бросать курить необходимо за месяц и более до предстоящей операции. Курение - объективная реальность, вредная привычка, порождающая психологическую и соматическую зависимость от никотина. Чем это выражается и может обернуться для анестезиолога?
Во-первых, если не давать курить, у больного будет дополнительный стресс, чреватый гипертоническими кризами или стенокардией. Есть исследования, показавшие высокую вероятность развития инфаркта миокарда у бросающих курить в возрасте старше 40 лет.
Во-вторых, при наличии «хронического бронхита курильщика» человек успешно откашливает накопившуюся мокроту только после утренней сигареты, а то и не одной. Если такой больной не покурит утром, то вся мокрота достанется анестезиологу.
Исходя из этого, нельзя запрещать курить больным перед операцией, наоборот, высказав сожаление о сей вредной привычке, посоветовать покурить рано утром и хорошо откашляться.
Алкоголь
. Безусловно, что больной, злоупотребляющий алкоголем, опасен для анестезиолога. Во-первых потому, что никто из алкоголиков себя алкоголиком не признаёт и своё пристрастие скрывает. Однако препараты, используемые для анестезии, совершенно иначе действуют на этих пациентов.
В лучшем случае повышается потребность в седатиках и анальгетиках. В поздних стадиях алкоголизма наоборот - нормальные дозировки могут оказаться избыточными.
Гораздо хуже, когда алкоголику необходимо проводить интенсивную терапию - у них извращён углеводный обмен и на некоторые препараты может наблюдаться парадоксальная реакция (например, на FDP). Высока вероятность развития и абстинентного синдрома, проявляющегося энцефалопатией, неадекватностью поведения. В этом случае очень сложно отличить делирий алкоголика от гипоксической энцефалопатии.
При знакомстве с пациентом (пациенткой) анестезиологу необходимо тактично выяснить эту сторону жизни - «пробовали?», «много можете выпить?» и т.д. Эту информацию необходимо учитывать при расчёте дозировок во время наркоза.
Сложнее методологический подход к хроническим алкоголикам для профилактики абстинентного синдрома. Следует понимать, что абстиненция может значительно усугубить течение послеоперационного периода и в задачи анестезиолога и реаниматолога не входит лечение хронического алкоголизма -пусть им занимаются специалисты и родственники задолго до операции или после выписки из больницы. Это не наши проблемы - нам и своих хватает.
Исходя из этого, многие авторы рекомендуют не запрещать употребление алкоголя до операции, а в послеоперационном периоде вводить его внутривенно в составе инфузионной терапии. В принципе, можно и запрещать, но перед плановой операцией хронический алкоголик всегда найдёт «чего» и «где» - можно за него не переживать, лишь бы не перебрал. А в экстренных случаях, как правило, они поступают в состоянии алкогольного опьянения - от всех болезней у них одно лекарство. В криминальные ситуации обычно попадаю также навеселе.
Наркотики
. Высокая толерантность к препаратам для наркоза и абстинентный синдром - объективная реальность, которая может усугубить течение периоперационного периода. Так же как и при алкоголизме, в планы и задачи анестезиологов-реаниматологов хирургического или терапевтического стационара не входит лечение наркомании и борьба с абстиненцией.
Необходимо доверительно выяснить «что», «как много» и «как долго» употребляет пациент, как быстро и в какой форме развивается абстиненция.
Принципиальный момент - не употребляет ли пациент антогонисты - налорфин, стадол и т.п. - сейчас есть такая мода - переходить на другие наркотики с «целью лечения». В этом случае проводить наркоз морфином, промедолом или фентанилом нельзя. В дооперационном периоде запрещать приём наркотиков бесполезно и верить наркоману, что он «уже вчера (неделю назад) завязал», нельзя!
Чем проводить наркоз? Наркотиками в большей дозировке и препаратами, с которыми наркоманы «мало знакомы». Таковыми являются ГОМК, калипсол, Пропофол. Если пациент «сидит» на антагонистах, то их и надо использовать в большей дозировке в сочетании с ГОМКом, калипсолом, Пропофолом. Хорошей альтернативой является ингаляционная, эпидуральная, спинномозговая или проводниковая анестезия. Но и в этих случаях, так же как и в послеоперационном периоде, с целью предупреждения развития абстиненции, показано введение наркотических анальгетиков.
Приём лекарственных препаратов,
которые постоянно назначены пациенту, не следует прекращать. Особенно это важно для пациентов с артериальной гипертензией. Исключение могут составить препараты, влияющие на свёртывающую систему или несовместимые с препаратами для наркоза.
Сахароснижающие препараты
следует отменить или уменьшить дозировку с учётом прекращения приёма пищи.
Препараты для премедикации определяют исходя из эмоционального состояния пациента. Кому-то достаточно будет и таблетки димедрола на ночь, а кому-то и инъекции диазепамов не снимут страх и напряжение. В качестве достаточно эффективного дополнения можно порекомендовать приём 3-5 таблеток валерианы 2-3 раза в течение дня (или нескольких дней) накануне операции.
Если у больного есть болевой синдром, то показано введение наркотических анальгетиков.
В операционной
Желательно подготовить всё для наркоза (в т.ч. проверить аппарат ИВЛ) и решить производственные проблемы до появления больного в операционной.
Доброжелательное общение с больным и персоналом создают дополнительный комфорт в операционной. Температура должна быть не менее 22 градусов.
Больного укладывают на стол как можно удобнее для него, с приподнятым головным концом. Положение головы для удобства при вентиляции маской и интубации меняют после начала индукции.
Пунктируют или катетеризируют периферическую вену. Если есть необходимость в катетеризации центральной вены, то лучше это сделать после вводного наркоза и интубации - любые болезненные и неприятные манипуляции пугают и нервируют пациента. С этих же позиций проводить зонд в желудок или катетеризировать мочевой пузырь тоже лучше после интубации трахеи.
Если премедикация не делается в отделении, то сразу после обеспечения венозного доступа вводятся наркотические и (или) седативные препараты.
Атропин лучше и гуманнее делать подкожно. Быстрое внутривенное введение атропина пугает пациента, вызывает дискомфорт - чувство нехватки воздуха, сердцебиение. На фоне тахикардии поднимается АД, могут появиться нарушения ритма. Кому и зачем это надо? При подкожном же введении действие наступит через 5-7 минут незаметно для больного.
Перед или сразу после премедикации необходимо рассказать пациенту о том, что он проснётся после операции с пластиковой трубочкой во рту, которая нужна ему для дыхания и которую уберут, как только он начнёт выполнять команды врача. Рассказывать об этом раньше не стоит - больной может зациклиться на таких подробностях.
Во время индукции не следует пугать больного несвоевременными манипуляциями - если он ещё не заснул, то для него страшным покажется закрытие лица маской и открывание глаз пальцами, болезненным - выведение челюсти и прямым издевательством - введение релаксантов. Представьте себя на месте пациента, и вам станет понятным, почему развивается тахикардия и поднимается АД.
Исходя из этого, оптимальная тактика следующая: перед началом введения препаратов для индукции больному предлагают подышать кислородом через маску, поднося её к лицу, но не прижимая; далее, вводя препараты, поддерживают словесный контакт; после утраты сознания выводят челюсть и начинают вентиляцию маской; релаксанты вводят только при отсутствии ресничного рефлекса.
Пробуждение и экстубация
Это достаточно ответственный момент, когда больной дезориентирован, не всегда адекватно воспринимает ситуацию, может быть напуган и неуправляем. Именно в этот период анестезии, по данным литературы, наиболее часто развивается гипертонический криз с возможными последствиями в виде ОНМК, ОИМ. И именно в этот период можно потерять больного из-за апноэ или асфиксии собственным языком.
Можно представить два варианта развития ситуации при пробуждении.
Первый - больной проснулся, но действие релаксантов ещё не закончилось. Уже воспринимая окружающую обстановку, пациент осознает, что не может пошевелиться - для него это очень страшно. В зависимости от степени сохраняющейся релаксации больной либо просто гримасничает, нервничает и кризует, либо пытается привлечь к себе внимание подёргиванием рук, головы и т.п. При отключении от аппарата самостоятельное дыхание неадекватно и может развиться гипоксемия, усугубляющая ситуацию - больной более неадекватен, АД может быть ещё выше.
Второй - действие релаксантов уже закончилось, но пациент ещё спит. Может сохраняться центральное угнетение дыхания и при отключении от аппарата может наблюдаться апноэ. Ситуация осложняется когда больного будят, он просыпается, но при отсутствии раздражителей - аппаратного дыхания, окриков персонала - вновь засыпает и перестаёт дышать, либо у него западает язык.
Случаются ситуации, когда больной просыпается из-за сильной послеоперационной боли (при использовании короткодействующего анальгетика - фентанила), но после обезболивания (даже необязательно наркотиками) - засыпает и перестаёт дышать.
Безусловно, что одним из важнейших факторов безопасности
пробуждения является мониторинг
и наблюдение персонала. Но и методологический подход, оптимизирующий период пробуждения и экстубации может уменьшить количество осложнений.
Известно, что больные долго спят после операции не из-за наркотиков, а из-за седатиков, особенно ГОМКа или сочетания диазепамов с калипсолом. Это хорошо после объёмных и травматичных операций, когда есть смысл в продлённой ИВЛ и периоде стабилизации гомеостаза. В остальных случаях оптимизировать период пробуждения можно, используя более управляемый современный седатик - Пропофол.
С действием релаксантов всё достаточно просто. Хотя очень сложно подгадать и удачно ввести релаксант, чтобы хватило только до конца операции.
У релаксантов длительного действия есть достаточно эффективный антидот - прозерин. Приём декураризации достаточно известен и им стоит пользоваться при необходимости. Не стоит, конечно, увлекаться и всем подряд вводить прозерин в конце операции, особенно в больших дозах.
Оптимальная тактика декураризации - в/в вводиться 1-2 мл прозерина и 0,3 мл атропина. Если эффект недостаточный, то через 7-10 минут можно повторить введение препаратов в той же дозировке.
Предлагаемая и описанная в литературе методика безопасной экстубации выглядит следующим образом.
Седацию поддерживают введением малых доз Пропофола и после окончания операции, до восстановления спонтанного дыхания, дожидаясь прекращения действия миорелаксантов. При необходимости проводят декураризацию. После восстановления спонтанного дыхания прекращают введение Рекофола и в течение 5-7 минут экстубируют пациента. В этом случае экстубация проходит «вне сознания» пациента, не вызывая нежелательных реакций со стороны гемодинамики и не оставляя следов в памяти.
Основы анестезиологии.
Современная хирургия немыслима без анестезиологии - науки об обезболивании. Возникнув в конце XIX века, она способствовала бурному развитию хирургии и переходу на качественно новый уровень.
Анестезиология - наука о защите организма от операционной травмы и её последствий, контроле и управлении жизненно важными функциями во время оперативного вмешательства.
Современная анестезиология, используя достижения нейрофармакологии и точную медицинскую технику, позволяет выполнять длительные сложные хирургические операции без серьёзного вреда для организма больного.
Понятие об операционном стрессе и адекватности анестезии
Операционный стресс
Хирургическая операция для организма - это не только боль, но и в определённой степени агрессия, которой подвергается организм пациента, вызывающая комплекс компенсаторно-приспособительных реакций. Во время операции больной переживает «операционный стресс». Современные способы обезболивания предусматривают не только устранение боли, что является необходимым, но и управление основными функциями организма во время хирургической операции.
Основные компоненты развития операционного стресса:
Психоэмоциональное возбуждение;
Рефлексы неболевого характера;
Кровопотеря;
Нарушение водно-электролитного баланса;
Повреждение внутренних органов.
Схему развития операционного стресса можно представить в виде трёхуровневой системы (Зильбер А.П., 1984; рис. 7-1).
Рис. 7-1. Механизм реакции организма при операционном стрессе: 1 - реакция тревоги и мобилизация защитных сил; 2 - расстройства на тканевом и клеточном уровнях; 3 - органные расстройства
При анестезии должны быть учтены все указанные факторы. О том, насколько это сделано в полном объёме, свидетельствует адекватность анестезии.
Адекватность анестезии
Объективные критерии адекватности обезболивания - стабильные показатели гемодинамики, нормальный уровень концентрации в крови гормонов, биологически активных веществ, циклических нуклеотидов, ферментов и пр.
Во время операции анестезиолог, оценивая адекватность обезболивания, должен ориентироваться прежде всего на клинические показатели, а также учитывать данные мониторного наблюдения.
Клинические критерии адекватности анестезии:
Кожные покровы сухие, обычной окраски;
Отсутствие тахикардии и артериальной гипертензии;
Диурез не ниже 30-50 мл/ч. Данные мониторного наблюдения:
Стабильная гемодинамика (пульс, величина АД);
Нормальный уровень насыщения крови кислородом и СО 2 ;
Нормальные объёмные показатели вентиляции лёгких;
Отсутствие изменений кривой ЭКГ.
Стресс-норма на хирургическую агрессию не определена. Поэтому определённых цифр, свидетельствующих о том, адекватна ли анестезия, нет. Ориентировочно считают допустимым периодическое отклонение указанных показателей на 20-25% от нормы (исходного уровня).
В последние годы в анестезиологии отмечена тенденция, при которой во время операции вводится большое количество препаратов с целью полного блокирования всех реакций организма на операци- онную травму. Подобная анестезия получила название stress-free anaesthesia. Однако этот подход не является общепризнанным.
Основные виды обезболивания
Все способы анестезии делят на общее обезболивание (наркоз) и местное обезболивание.
Наркоз - искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.
Местное обезболивание - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части организма человека с сохранением сознания.
Подготовка к анестезии
Перед любой операцией больного должен осмотреть анестезиолог. При экстренных операциях анестезиолога приглашают сразу после принятия решения о необходимости операции. При плановой операции анестезиолог обычно осматривает больного накануне, при наличии отягощающих факторов - заблаговременно. Желательно, что-
бы предварительный осмотр и анестезиологическое пособие осуществлял один и тот же анестезиолог.
Задачи предоперационного осмотра анестезиолога
При осмотре пациента до операции перед анестезиологом стоят следующие задачи:
Оценка общего состояния;
Выявление особенностей анамнеза, влияющих на проведение анестезии;
Оценка клинических и лабораторных данных;
Определение степени риска операции и анестезии;
Выбор метода анестезии;
Определение характера необходимой премедикации.
Все эти задачи, кроме последней, аналогичны задачам, стоящим в предоперационном периоде и перед лечащим врачом-хирургом.
Премедикация
Значение премедикации
Премедикация - введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения вероятности интра- и послеоперационных осложнений. Премедикация необходима для решения нескольких задач:
Снижение эмоционального возбуждения;
Нейровегетативная стабилизация;
Снижение реакций на внешние раздражители;
Создание оптимальных условий для действия анестетиков;
Профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии;
Уменьшение секреции желёз.
Основные препараты
Для премедикации используют следующие основные группы фармакологических веществ.
1. Снотворные средства (барбитураты: фенобарбитал; бензодиазепины: нитразепам, флунитразепам).
2. Транквилизаторы (диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазе- пин, оксазепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и потенцируют действие общих анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Всё это делает их ведущими средствами премедикации.
3. Нейролептики (галоперидол, дроперидол).
4. Антигистаминные средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, клемастин).
5. Наркотические анальгетики (тримеперидин, морфин, морфин + наркотин + папаверин + кодеин + тебаин) устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффекты, потенцируют действие анестетиков.
6. Холинолитические средства (атропин, метоциния йодид) блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желёз.
Вводный наркоз - очень ответственная процедура, в процессе которой происходит перевод пациента из состояния бодрствования в состояние медикаментозного сна. Задача вводного наркоза, или индукции, также обеспечить эффективный уровень анестезии для ларингоскопии и интубации трахеи.
Последняя манипуляция (интубация) в условиях неадекватной анестезии может привести к развитию брадикардии и гипертензии.
После введения релаксантов и короткого периода гипервентиляции производят интубацию трахеи. Размер ишубационной трубки в среднем: 8,0 - для взрослых мужчин, 7,0 - для взрослых женщин. Считается, что диаметр ногтевой фаланги большого пальца руки соответствует диаметру голосовой щели. Ларингоскопия и интубация трахеи не должны занимать более 45-60 сек., у пациентов с ИБС и в кардиоанестезиологии - 30 сек.
В настоящее время у взрослых пациентов, как правило, индукцию проводят, используя методику в/в введения препаратов. Современные схемы вводного наркоза предусматривают использование пропофола (диприван) или барбитуратов (тиопенгал, бриетал):
1. Барбитуровый (гексенал, тиопентал Na, бриетал). Фармакология и фармакодинамика барбитуратов позволяют провести вводный наркоз быстро, эффективно и с минимальным влиянием на системы кровообращения и дыхания.
Схема вводного наркоза - последовательно, в/в вводят:
Тракриум - 10 мг;
Бриетал в дозе 2-3 мг/кг в виде приготовленного ех tempera 1%- ного раствора;
Фентанил в дозе 5 мкг/кг;
Листенон в дозе 2 мг/кг;
Интубация трахеи.
2. Вводный наркоз пропофолом (диприваном). Относительное противопоказание, ввиду возможного развития гипотонии (снижение АД на 25-40% исходных значений), - некоррегированная гиповолемия.
Схема наркоза:
Тракриум - 10 мг;
Атропин 0,1%-ный раствор - 0,5 мл для уменьшения саливации и предупреждения вагусных рефлексов при интубации трахеи;
Диприван в дозе 1,5-2,5 мг/кг;
Фентанил в дозе 5 мкг/кг;
Листенон в дозе 2 мг/кг;
Интубация трахеи.
Критерии эффективности вводного наркоза:
Больной спит;
Зрачки сужены и фиксированы по центру глазного яблока, реакция зрачка на свет отсутствует;
Мышцы расслаблены, челюсть легко открывается;
Ресничный рефлекс отсутствует или существенно угнетен.
Пациент может дышать самостоятельно, но может и требовать
вспомогательной вентиляции через маску. В любом случае релаксанты вводят только при полной уверенности в проходимости дыхательных путей.
У детей младшего возраста вводный наркоз проводят в палате, для чего в/м вводят кетамин в дозе 5-7 мг/кг. Обязательно присутствие врача на всех этапах (индукция, транспортировка).
Альтернативой подобной методике является масочный наркоз галотаном: маску плотно фиксируют на лице пациента и после короткого периода ингаляции кислорода, необходимого для адаптации к дыханию через маску, начинают постепенно увеличивать концентрацию галотана во вдыхаемой смеси.
Для предупреждения тошноты, рвоты, выраженного возбуждения недопустимо резко увеличивать концентрацию анестетика в дыхательном контуре.
Клиника общей анестезии была впервые описана Guedel (1937) для ингаляционного наркоза эфиром при сохраненном спонтанном дыхании. Он выделил четыре стадии наркоза (табл. 15.1).
В настоящее время описанную Guedel клинику общей анестезии можно наблюдать разве что при проведении мононаркоза парообразующими анестетиками, что на практике используется крайне редко. Оценка адекватности современных методов комбинированной общей анестезии (эффективности) будет изложена в соответствующей главе.
| Таблица 15.1 Стадии ингаляционного наркоза (Guedel, 1937)________
|
Анестезиология и реаниматология: конспект лекций Марина Александровна Колесникова
5. Этапы наркоза
5. Этапы наркоза
Существует три этапа наркоза.
1. Введение в наркоз . Вводный наркоз может быть проведен любым наркотическим веществом, на фоне которого наступает довольно глубокий наркозный сон без стадии возбуждения. Главным образом, используют барбитураты, фентанил в комбинации с сомбревином, промолол с сомбревином. Часто используют и тиопентал-натрий. Препараты используют в виде 1 %-ного раствора, вводят их внутривенно в дозе 400–500 мг. На фоне вводного наркоза вводят мышечные релаксанты и проводят интубацию трахеи.
2. Поддержание наркоза . Для поддержания общей анестезии можно использовать любое наркотическое средство, которое способно обеспечить защиту организма от операционной травмы (фторотан, циклопропан, закись азота с кислородом), а также нейролептаналгезию. Наркоз поддерживают на первом и втором уровнях хирургической стадии, а для устранения мышечного напряжения вводят мышечные релаксанты, которые вызывают миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе дыхательных. Поэтому основным условием современного комбинированного метода обезболивания является ИВЛ, которая осуществляется путем ритмичного сжатия мешка или меха либо с помощью аппарата искусственного дыхания.
В последнее время наибольшее распространение получила нейролептаналгезия. При этом методе для наркоза используют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышечные релаксанты.
Вводный наркоз внутривенный. Анестезию поддерживают с помощью ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2: 1, дробным внутривенным введением фентанила и дроперидола по 1–2 мл каждые 15–20 мин. При учащении пульса вводят фентанил, при повышении артериального давления – дроперидол. Этот вид анестезии более безопасен для больного. Фентанил усиливает обезболивание, дроперидол подавляет вегетативные реакции.
3. Выведение из наркоза . К концу операции анестезиолог постепенно прекращает введение наркотических веществ и мышечных релаксантов. К больному возвращается сознание, восстанавливаются самостоятельное дыхание и мышечный тонус. Критерием оценки адекватности самостоятельного дыхания являются показатели РО 2 , РСО 2 , рН. После пробуждения, восстановления спонтанного дыхания и тонуса скелетной мускулатуры анестезиолог может экстубировать больного и транспортировать его для дальнейшего наблюдения в послеоперационную палату.
Из книги Анестезиология и реаниматология автора Из книги Анестезиология и реаниматология автора Марина Александровна Колесникова автора Марина Александровна Колесникова Из книги Анестезиология и реаниматология: конспект лекций автора Марина Александровна Колесникова Из книги Анестезиология и реаниматология: конспект лекций автора Марина Александровна Колесникова Из книги Анестезиология и реаниматология: конспект лекций автора Марина Александровна КолесниковаВводный наркоз - очень ответственная процедура, в процессе которой происходит перевод пациента из состояния бодрствования в состояние медикаментозного сна. Задача вводного наркоза, или индукции, также обеспечить эффективный уровень анестезии для ларингоскопии и интубации трахеи.
Последняя манипуляция (интубация) в условиях неадекватной анестезии может привести к развитию брадикардии и гипертензии.
После введения релаксантов и короткого периода гипервентиляции производят интубацию трахеи. Размер ишубационной трубки в среднем: 8,0 - для взрослых мужчин, 7,0 - для взрослых женщин. Считается, что диаметр ногтевой фаланги большого пальца руки соответствует диаметру голосовой щели. Ларингоскопия и интубация трахеи не должны занимать более 45-60 сек., у пациентов с ИБС и в кардиоанестезиологии - 30 сек.
В настоящее время у взрослых пациентов, как правило, индукцию проводят, используя методику в/в введения препаратов. Современные схемы вводного наркоза предусматривают использование пропофола (диприван) или барбитуратов (тиопенгал, бриетал):
1. Барбитуровый (гексенал, тиопентал Na, бриетал). Фармакология и фармакодинамика барбитуратов позволяют провести вводный наркоз быстро, эффективно и с минимальным влиянием на системы кровообращения и дыхания.
Схема вводного наркоза - последовательно, в/в вводят:
Тракриум - 10 мг;
Бриетал в дозе 2-3 мг/кг в виде приготовленного ех tempera 1%- ного раствора;
Фентанил в дозе 5 мкг/кг;
Листенон в дозе 2 мг/кг;
Интубация трахеи.
2. Вводный наркоз пропофолом (диприваном). Относительное противопоказание, ввиду возможного развития гипотонии (снижение АД на 25-40% исходных значений), - некоррегированная гиповолемия.
Схема наркоза:
Тракриум - 10 мг;
Атропин 0,1%-ный раствор - 0,5 мл для уменьшения саливации и предупреждения вагусных рефлексов при интубации трахеи;
Диприван в дозе 1,5-2,5 мг/кг;
Фентанил в дозе 5 мкг/кг;
Листенон в дозе 2 мг/кг;
Интубация трахеи.
Критерии эффективности вводного наркоза:
Больной спит;
Зрачки сужены и фиксированы по центру глазного яблока, реакция зрачка на свет отсутствует;
Мышцы расслаблены, челюсть легко открывается;
Ресничный рефлекс отсутствует или существенно угнетен.
Пациент может дышать самостоятельно, но может и требовать
вспомогательной вентиляции через маску. В любом случае релаксанты вводят только при полной уверенности в проходимости дыхательных путей.
У детей младшего возраста вводный наркоз проводят в палате, для чего в/м вводят кетамин в дозе 5-7 мг/кг. Обязательно присутствие врача на всех этапах (индукция, транспортировка).
Альтернативой подобной методике является масочный наркоз галотаном: маску плотно фиксируют на лице пациента и после короткого периода ингаляции кислорода, необходимого для адаптации к дыханию через маску, начинают постепенно увеличивать концентрацию галотана во вдыхаемой смеси.
Для предупреждения тошноты, рвоты, выраженного возбуждения недопустимо резко увеличивать концентрацию анестетика в дыхательном контуре.
Клиника общей анестезии была впервые описана Guedel (1937) для ингаляционного наркоза эфиром при сохраненном спонтанном дыхании. Он выделил четыре стадии наркоза (табл. 15.1).
В настоящее время описанную Guedel клинику общей анестезии можно наблюдать разве что при проведении мононаркоза парообразующими анестетиками, что на практике используется крайне редко. Оценка адекватности современных методов комбинированной общей анестезии (эффективности) будет изложена в соответствующей главе.
| Таблица 15.1 Стадии ингаляционного наркоза (Guedel, 1937)________
|