Внутренняя яремная вена представляет отличную площадку для установки центрального венозного доступа. Однако, существует риск осложнений от 5% до 10%, и серьезных осложнений, происходящих в примерно 1% пациентов. Процент неудачных катетеризаций составляет 19.4% при выполнении процедуры начинающими врачами, и от 5% до 10% — опытными.

Осложнения катетеризации внутренней яремной вены классифицируются как легкие и тяжелые. Тяжелые осложнения включают в себя разрыв сосудов шеи, пункция сонной артерий артерии с тромбоэмболией и последующим инсультом, воздушная эмболия, пневмоторакс или гемоторакс, разрыв плевры, тромбоз и инфицирование. Легкие осложнения включают прокол сонной артерии с образования гематом, травмы плечевого сплетения и периферических нервов.

Несмотря на эти потенциальные осложнения, внутренние яремные вены в большинстве случаев предпочитают другим вариантам для центрального венозного доступа. В отличие от катетеризации подключичной вены, артериальной пункции легче избежать, так как пальпаторно определяется ее локализация, частота развития пневмоторакса ниже, образование гематом легче диагностировать из-за непосредственной близости яремной вены к коже.

Кроме того, правая яремная вена обеспечивает прямой анатомический путь в верхнюю полую вену и правое предсердие. Это выгодно для проведения катетеров или электродов кардиостимулятора к сердцу.

Недостатками техники катетеризации яремной вены являются относительно высокая частота пункции артерии и слабо выраженные ориентиры у пациентов с избыточным весом или отечностью.

Данная техника предпочтительней для аварийного венозного доступа во время СЛР, потому что катетер устанавливается вне зоны массажа грудной клетки.

Неправильное расположение катетера встречается чаще при подключичной катетеризации, но риск инфекции, вероятно, немного выше с яремными катетерами. Артериальная пункция встречается чаще при яремной катетеризации. Существенной разницы частоты развития пневмоторакса и гемоторакса у яремной и подключичной катетеризации не выявлено.

Лечащий врач должен использовать технику, с которой он наиболее знаком, при отсутствии специфических противопоказаний. Использование ультразвукового контроля в режиме реального времени представляет яремный доступ в качестве предпочтительного.

Преимущества метода

• хорошие внешние ориентиры
• повышение шансов на успех при использовании УЗИ
• возможно, меньший риск пневмоторакса
• кровотечения быстро диагностируются и контролируются
• редко встречается неправильное расположение катетера
• почти прямой путь к верхней полой вене с правой стороны
• сонную артерию легко определить
• предпочтительный подход у детей младше 2 лет

Недостатки метода

• немного более высокий уровень неудачных катетеризаций
• возможно, более высокий риск инфицирования

Противопоказания

Цервикальная травма с отеком или анатомическим искажением в месте проведения венепункции – самое главное противопоказание. Ограничение движений шеи является относительным противопоказанием у пациентов в сознании. Также определенную проблему представляет наличие воротника Шанца.

Хотя нарушения гемостаза являются относительным противопоказанием для центральной венозной катетеризации, яремный доступ является предпочтительным, так как сосуды в данной области являются сжимаемыми. При наличии геморрагического диатеза необходимо рассмотреть возможность катетеризации бедренной вены.

Патология сонных артерий (закупорка или атеросклеротические бляшки) – относительное противопоказание к катетеризации яремной вены – случайная пункция артерии при выполнении манипуляции может привести к отрыву бляшки и тромбоэмболии.

Кроме того, длительное сдавление артерии при возникновении кровотечения может привести к дефициту кровоснабжения головного мозга.

Если предшествующая катетеризация подключичной вены была неудачной, ипсилатеральный доступ к яремной вене является предпочтительным для последующей попытки. Так можно избежать двусторонних ятрогенных осложнений.

Яремная вена начинается медиальнее сосцевидного отростка у основания черепа, идет книзу и, проходя под грудинным концом ключицы, впадает в подключичную вену с образованием верхней полой (плечеголовной) вены.

Яремная вена, внутренняя сонная артерия, и блуждающий нерв вместе в каротидной оболочке расположены глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща. Внутри каротидной оболочки, яремная вена обычно занимает переднебоковое положение, сонная артерия лежит медиально и несколько кзади.

Это расположение является относительно постоянным, но исследованиями обнаружено, что сонная артерия может перекрывать вену. Нормально расположенная яремная вена мигрирует медиально по мере приближения к ключице, где она может находиться прямо над сонной артерией.

При использовании наиболее распространенного центрального подхода яремная вена может оказаться более латерально, чем ожидалось. Кроме того, у 5,5% исследованных, яремная вена оказалась даже медиальнее сонной артерии.

Взаиморасположение яремной вены и сонной артерии также зависит от положения головы. Чрезмерный поворот головы может привести к расположению сонной артерии над веной.

Анатомическими ориентирами для нахождения вены являются – вырезка грудины, ключица и грудинно-ключично-сосцевидная мышца (ГКС). Две головки ГКС и ключица образуют треугольник, который является ключевым моментом для анатомического определения сосудов.

Яремная вена располагается на вершине треугольника, зачем продолжается вдоль медиальной головки ГКС, занимая позицию посередине треугольника на уровне ключицы, прежде чем она присоединяется к подключичной вене и образует полую вену. На уровне щитовидного хряща, яремная вена может быть найдена только глубже ГКС.

Благодаря присоединению к подключичной вене и правому предсердию, яремная вена – пульсирующая. В отличие от артерий, эта пульсация не пальпируется. При визуализации, тем не менее, присутствие венозной пульсации служит индикатором проходимости яремной вены в правое предсердие.

Размер яремной вены меняется с дыханием. Вследствие отрицательного внутригрудного давление в конце вдоха, кровь из вен перетекает в правое предсердие и яремные вены уменьшается в диаметре. В отличие от этого, в конце выдоха, увеличение внутригрудного давления будет препятствовать возвращению крови к правому предсердию и диаметр яремных вен увеличивается.

Еще одной уникальной характеристикой яремной вены является растяжимость. Вена будет увеличена, когда давление в венах повышается, то есть, когда есть сопротивление току крови в правое предсердие, например, при тромбозе.

Растяжимость может быть полезна при установке центрального венозного доступа. Используя положение пациента головой вниз (положение Тренделенбурга) или прием Вальсальвы увеличивают диаметр яремной вены, повышая вероятность успешной пункции.

Положение пациента

После объяснения процедуры для пациента и получения осознанного согласия, если это возможно, необходимо придать пациенту определенное положение. Положение имеет решающее значение для максимизации успеха слепой катетеризации вен.

Расположите пациента лежа на спине с запрокинутой головой примерно на 15° — 30°. Слегка повернуть голову от места пункции. Поворот головы больше 40% повышает риск перекрытия яремной вены сонной артерией. Подложенный под лопатки валик иногда помогает удлинить шею и подчеркнуть анатомические ориентиры.

Врач располагается у изголовья кровати, все оборудование должно находиться в пределах свободной досягаемости. Иногда требуется переместить кровать к центру комнаты, чтобы стол или другая рабочая поверхность поместились у изголовья.

Попросите пациента выполнить прием Вальсальвы перед вставкой иглы, чтобы увеличить диаметр яремной вены. Если сотрудничество с пациентом невозможно, координируют пункцию с актом дыхания, так как диаметр яремной вены увеличивается непосредственно перед фазой вдоха.

У пациентов, находящихся на механической вентиляции легких, наоборот, максимальное повышение внутригрудного давления и увеличение диаметра вены происходит в конце фазы вдоха. Надавливание на область живота также способствует набуханию яремной вены.

James R. Roberts

Показания. Отсутствие или невозможность пункции переферических вен, проведение длительных инфузий концентрированными растворами, необходимость систематического измерния центрального венозного давления (ЦВД) и взятие крови на анализ.

Противопоказания. Гнойничковые заболевания кожи в месте пункции.

В 1977 г. Tadikonda и соавт. описали несколько видоизмененную методику пункции внутренней яремной вены из точки, лежащей непосредственно над верхним краем правой ключицы и на 0,25 - 1 см латеральнее ее грудинного конца (рис. 1). Эта точка очень легко и безошибочно находится не только у худых взрослых людей, но и у тучных, а также у детей, у которых затруднительно ориентироваться на ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Производящий пункцию находится со стороны головного конца кровати или стола, на котором лежит больной. Под плечи последнего подкладывается небольшой валик. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную месту пункции (влево). Иглу из указанной точки проводят в строго сагиттальной плоскости (или в слегка латеральном направлении при первоначально неудавшейся попытке пунктировать вену) под углом 30- 40 к горизонтальной плоскости (рис. 2). Попадание в вену на глубине 3 - 4 см ощущается по чувству <проваливания» после преодоления некоторого препятствия на этой глубине. У взрослых больных это ощущение препятствия является вторым, а первое возникает ранее на меньшей глубине при прохождении иглой хорошо выраженной фасции шеи.

Контроль за нахождением иглы в вене осуществляется обычным путем- насасыванием крови в шприц, соединенный с пунктирующей вену иглой.

Рисунок 22.

Преимущества кате­теризации внутренней яремной вены обусловлены значительно меньшим риском повреждения плевры и легких. К сожалению, внутренняя яремная вена подвижна, технически ее пункция более сложна и требует навыка.

Техника. Существует три доступа к внутренней яремной вене. При зад­нем доступе иглу вводят под грудино-ключично-сосцевидную мышцу на границе средней и нижней трети ее латеральной части и направляют к надгрудинной ямке. Передний метод предусматривает отжимание в медиальном направлении левой рукой сонной артерии, иглу вводят в средней точке переднего (медиального) края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляют к пересечению IV ребра с парастернальной линией, создавая с кожей угол 30-40°.

Наиболее удобен и распространен центральный путь катетеризации. Как и при других методах, больного укладывают в положение Тренделенбурга с на­клоном 15-25°, голову поворачивают в противоположную сторону. Разгибания шеи достигают с помощью валика, подкладываемого под плечи. Врач стоящий у головы больного, вводит иглу в центр треугольника, образуемого ножками гру­дино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей (на 0,25-1 см латеральнее грудинного конца ключицы). Иглу направляют каудально в сагитальной плоскости под углом 30-40°. При проведении иглы дважды возникает ощущение "проваливания" - при проколе шейной фасции (у взрослых) и вены. Пункция вены происходит на глубине 2-4 см. В шприц надетый на иглу, начинает поступать венозная кровь, если этого не происходит, то иглу подтягивают и вводят под тем же углом во фронтальной плоскости чуть латеральнее в сагитальной. Через иглу вводят катетер или проводник (по технике Сельдингера). Катетер продвигают на такую глубину, чтобы его верхушка оказалось на уровне сочленения II ребра с грудиной. Это соответствует месту впадения верхней полой вены в правое предсердие. Катетер фиксируют к коже.

ПУНКЦИЯ ЧЕРЕЗ ЗАДНИЙ СВОД

Показания: 1) подозрение на внематочную беременность, 2) необходи­мость введения лекарственных средств в прямо-кишечно-маточное (дугласово) пространство малого таза, 3) подозрение на гнойное воспаление придатков (пиосальпинкс).диагностический прием для определения возможного кровотечения из органов малого таза(внематочная беременность, разрыв яичника), наличия гноя или жидкости(пельвиоперитонит), раковых клеток.

Противопоказания: спаечная болезнь.

Возможные осложнения: инфекция раны, повреждение мочевого пузыря, прямой кишки.

Рисунок 23.

Инструментарий. Влагалищное зеркало, подъемник, пулевые щипцы, шприц с длинной иглой, спирт, марлевые тампоны.

Техника. Прокол производят с соблюдением правил асептики и антисеп­тики. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало и подъемник. Обнажают шей­ку матки. Заднюю губу захватывают пулевыми щипцами и оттягивают кпереди (к симфизу). Стенки влагалища оттягивают кзади. В растянутый задний свод по средней линии, между крестцово-маточными связками вводят длинную иглу (12-14 см) с широким просветом, скошенную на конце и надетую на 10-граммовый шприц. Иглу вводят коротким решительным толчком вглубь на 2-3 см. Направле­ние иглы горизонтальное или слегка кпереди (параллельно проводной оси таза). Медленно извлекают поршень шприца. При отсутствии содержимого в шприце проводят осторожное извлечение иглы (вместе со шприцем), продолжая отсасы­вание. Пунктат может появиться в последнюю минуту (игла проходила выше уровня жидкости или упиралась в твердую ткань). При очень узком влагалище вводят указательный и средний палец левой руки, устанавливают их под шейкой в области крестцово-маточных связок. Основаниями пальцев промежность оття­гивают книзу. Иглу проводят между введенными во влагалище ладонными по­верхностями пальцев.

Недопустим прокол через передний свод (вероятность прокалывания мочевого пузыря), не рекомендуется пунктировать через боковые своды (воз­можность ранения маточных сосудов и мочеточника).

Осложнения. Прокол маточных сосудов. В шприце темная жидкость без сгустков. При сильном кровотечении прибегают к плотной тампонаде влагалища.

ПРОМЫВАНИЕ ЖЕЛУДКА.

Предпринимается с лечебной и диагностической целью.

Показания: Промывание желудка проводится с целью удаления из него
различных отравляющих веществ, съеденной недоброкачественной пищи, ядовитых растений, грибов для предотвращения или лечения острых отравлений, пищевых токсикоинфекций, для удаления пищевых масс при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся задержкой своевременной эвакуации содержимого желудка(гастриты с обилием образования слизи, острый некроз желудка, кишечная непроходимость и т.д.), с диагностической целью(для цитологического исследования промывных вод).

Противопоказания: Крупные дивертикулы пищевода, сужения пищевода. Категорически не рекомендуется эта процедура в случаях, когда отравление сопровождается потерей сознания, судорогами из-за опасности попадания воды или рвотных масс в дыхательные пути и развития удушья, а также при
отравлении кислотами, щелочами, нефтепродуктами, поскольку при попадании их в дыхательные пути развивается химический ожог, представляющий иногда большую опасность для больного.
Возможные осложнения: Изъязвления слизистой пищевода, аспирационная пневмония.

а - заполнение системы водой; б - заполнение желудка за счет перепада давления; в - извлечение воды с содержимым желудка, раствора розового цвета, карболен (активированный уголь) - 10-15 г, вазелиновое масло; со специфической нейтрализующей и связывающей способностью - сода в виде 2% раствора при отравлении этиловым или метиловым спиртом, дихлофосом, унитиол - при отравлении тя-желыми металлами и другие.

Рисунок 24.

Прибор для промывания желудка состоит из стеклянной воронки ем­костью 0,5-1 литр, соединенной с резиновой трубкой диаметром 1см. и длиной 1м., последняя соединена с толстым желудочным зондом стеклянной трубкой. Чистый прибор в разобранном виде заранее кипятят и кладут в кипяченую воду для охлаждения.

Промывание производится водой или лекарственным раствором комнат­ной температуры или теплее. Заготавливают 5л. воды, ковш для наливания воды и таз для промывной воды.

Техника. Вводят желудочный зонд (см. «Зондирование желудка толстым зондом «) и наружный конец его соединяют с прибором для промывания желудка. Получается система из 2 сообщающихся сосудов: желудок и воронка. Если дер­жать воронку, наполненную водой, выше желудка- вода из нее будет поступать в желудок; если держать ниже желудка -содержимое его будет поступать в ворон­ку.

Воронку держат на уровне колен больного и, наполнив ее водой, медлен­но поднимают выше рта больного на 25см. При этом воронку нужно держать не­сколько наклонно, чтобы вместе с водой в желудок не попал воздух. Как только уровень воды воронки достигнет трубки, следует опустить воронку вниз и дер­жать ее в прежнем положении. Содержимое желудка, разбавленное водой, начи­нает поступать в воронку и, когда количество вышедшей жидкости будет прибли­зительно равно введенной, можно воронку опрокинуть и вылить содержимое ее в таз. Эту процедуру повторяют до «чистой воды», т.е. до тех пор, пока все содер­жимое из желудка не будет выведено из него с водой.

В случае, когда промывание желудка по поводу пищевого отравления сделано спустя несколько часов после отравления и есть основание предполагать, что часть пищи уже находится в кишечнике, промывание желудка заканчивают введением через зонд раствора солевого слабительного,

По окончании промывания прибор отсоединяют и быстрым движением извлекают зонд. Прибор и зонд следует тщательно вымыть, пропустив через трубки сильную струю воду и помассировать их.

Если отравленный алкоголем или его суррогатами находится в бессозна­тельном состоянии, ему следует ввести тонкий желудочный зонд через нос. Отсо­сав шприцем содержимое и убедившись по его виду и запаху в том, что зонд на­ходится в желудке, можно с помощью же шприца вводить воду и отсасывать со­держимое, стараясь извлечь содержимого как можно больше. Промывные воды направляют в лабораторию на исследование.

В случае легкого пищевого отравления и категорического отказа от вве­дения зонда можно предложить больному выпить в течение 10-15 мин. 5-6 стака­нов воды и тотчас же вызвать рвоту. Такое промывание недостаточно при отрав­лении едкими кислотами, щелочами и другими ядами.

Дуоденальное зондирование.

Показания: Производят с целью получения содержимого двенадцатиперстной кишки, состоящего главным образом из желчи и секрета поджелудочной железы. Анализ дуоденального содержимого и наблюдение за динамикой его выделения дают представление о функциональном состоянии двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и желчных протоков, а в ряде случаев позволяют выявить заболевания этих органов. Применяют также с лечебной целью, через дуоденальный зонд вводят лекарственные препараты, удаления содержимого, трансдуоденального питания.

Противопоказания: Тяжелые заболевания верхних дыхательных путей, сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, цирроз печени с портальной гипертензией, острый холецистопанкреатит, обострение язвенной болезни.

Возможные осложнения: перфорация пищевода, желудка или ДПК.

Рисунок 27.

Физические свойства отдельных порций дуоденального содержимого в норме

Рисунок 29.

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (вариант нормы)

Рисунок 30.

Дисфункция сфинктера Одди по гипертоническому типу и дисфункция желчного пузыря по гипокинетическому типу

Дуоденальный зонд-это резиновая трубка диаметром 3-5мм и длиной 1,5 м. На конце, вводимом в желудок, прочно укреплена полая металлическая олива размером 2см на 4-7 мм, имеющая ряд отверстий. На расстоянии 20-25 см от противоположного конца, между отрезками резиновой трубки, вставлена стек­лянная трубочка соответствующего диаметра и длиной 5см. Зонд имеет три метки: первая -на 40-50 см от оливы (расстояние от резцов до входной части желудка), вторая - на 70см (расстояние от резцов до привратника), третья -на 80-90 см (рас­стояние от резцов до фатерова соска). Дуоденальный зонд после употребления многократно промывают через шприц, перед употреблением кипятят и охлажда­ют в кипяченой воде. Среди больных, подвергающихся зондированию иногда может оказаться и брюшнотифозный бациллоноситель, от которого возможно заражение брюшным тифом. Для предотвращения подобного случая рекоменду­ется дуоденальные зонды после употребления не только мыть, но и дезинфициро­вать, положив их на 2 часа в З% раствор хлорамина.

Подготовка больного в течение 2-3 дней до зондирования, в пищевом рационе рекомендуется ограничить, а лучше исключить продукты, вызывающие бродильные процессы в кишечнике (капуста, картофель, цельное молоко, бобо­вые, черный хлеб), назначить ему белладонну или атропин 1-2 раза в день и да­вать на ночь грелку; вечером, накануне исследования, больному делают очисти­тельную клизму. Зондирование производится натощак.

Для успеха зондирования очень большое значение имеет умение подой­ти к больному и установить с ним контакт, а также поведение самого больного. Немалое значение имеет и обстановка, в которой производится процедура: если это палата или процедурный кабинет, больного следует отгородить ширмой. Лучше всего зондирование проводить в отдельной комнате или в боксе, доступ в которой разрешен только персоналу, но и здесь оставлять больного с зондом счи­тается недопустимым.

Техника зондирования . Больной садится на кушетку, ему предлагают вынуть съёмные зубы (если они есть), расстегнуть воротник, распустить пояс и дают в руки лоточек с зондом. Объясняют больному, что он должен глубоко ды­шать и глотать оливу вместе с накапливающейся во рту слюной. Больной берет в руку и кладет оливу на корень языка и делает несколько глотательных движений с закрытым ртом. Дальнейшее продвижение совершается за счет тяжести оливы, перистальтических движений пищевода и желудка и медленных глота­тельных движений больного (глубокое дыхание усиливает перистальтику). Когда зонд дошел до первой метки, полагаем, что олива находится в желудке, введение зонда временно прекращают, укладывают больного на кушетку на правый бок, под таз подкладывают подушку или валик, под правое подреберье - грелку. Такое положение больного способствует смещению желудка кверху и облегчает про­движение оливы через привратник. Больной возобновляет медленное и постепен­ное заглатывание зонда до второй метки. Поспешное заглатывание зонда может привести к свертыванию его в желудке.

Одновременно с продвижением оливы с помощью шприца отсасывают содержимое желудка и сливают его в цилиндр. Продвижение зонда через при­вратник в двенадцатиперстную кишку происходит только во время периодиче­ского открытия привратника, редко через полчаса, чаще через 1-2 часа, а иногда ввиду длительного спазма или анатомического сужения привратника совсем не происходит. Помочь продвижению оливы через привратник можно следующими способами:!) если спазм привратника обусловлен высокой кислотностью желу­дочного сока, следует отсосать его с помощью шприца и дать больному выпить стакан 2% раствора соды, 2) сделать инъекцию 1 мл, 0,1% раствора атропина, 3) сделать массаж верхней половины живота, сначала в положении больного на спине - снизу вверх, затем в положении больного на правом боку - слева направо.

Проверить местонахождение оливы можно по характеру отсасываемой жидкости. Пока олива в желудке, получаем кислое мутное содержимое (смочен­ная лакмусовая бумажка краснеет), иногда с примесью желтовато- зеленоватой желчи в результате забрасывания кишечного сока в желудок. Для проверки мож­но ввести с помощью шприца через зонд воздух; если олива в желудке, получает­ся клокочущий звук, ощущаемый больным; если в двенадцатиперстной кишке, звука не будет С той же целью можно дать больному выпить 1-2 глотка молока, и если при отсасывании будет примесь молока, олива еще находится в желудке. Но самым надежным способом проверки положения оливы является рентгеноскопия: если зонд завернулся, его вытягивают на 10-20 см и при помощи массажа под экраном направляют оливу к привратнику.

Когда олива проникает в двенадцатиперстную кишку, начнет отсасы­ваться золотистая прозрачная жидкость щелочной реакции (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи, постоянно выделяемой из общего желчного протока) - порция А. Наружный конец зонда опускают в пробирку и жидкость свободно вытекает или ее отсасывают с помощью шприца.

Затем больной ложится на спину, и через зонд вводят 50-60 мл подогре­того до 40° 33% раствора сернокислой магнезии и накладывают на 5-10 минут на наружный конец зонда зажим. Раствор сернокислой магнезии вызывает рефлек­торное сокращение желчного пузыря с одновременным расслаблением сфинктера общего желчного протока; в результате концентрированная пузырная желчь по­ступает в двенадцатиперстную кишку и зонд. Аналогичным свойством вызывать рефлекторное сокращение желчного пузыря обладает растительное масло, вводимое в подогретом виде в количестве 20 мл, или 10% раствор пептона. «Пузырный» рефлекс можно получить через 10-20 ми­нут после инъекции питуитрина; выделяющаяся при этом желчь будет без приме­сей (сернокислой магнезии, растительного масла). Последнее время применяется комбинированный питуитрин- магнезиальный способ: через 10 минут после под­кожной инъекции 1 мл питуитрина вводят 20 мл 33% раствора сернокислой маг­незии.

Пузырная желчь - порция В - имеет темно-оливковый цвет, она более вязкая, удельный вес её выше, чем желчи порций А и С. Всю её собирают в от­дельный сосуд и измеряют, так как в норме её должно быть 50-60 мл, а выделе­ние большого количества (до 150 мл) свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. Отдельно берут несколько миллилитров желчи порции В в стерильную пробирку на посев. Для посева резиновую трубку наружной части зонда снимают со стеклянной трубки, обжигают её и края пробирки. Желчь в количестве 0,5-1 мл стекает в пробирку, после чего её закрывают стерильной пробкой, а на стеклян­ную трубку вновь надевают резиновую. Постепенно выделение темной желчи заканчивается и вновь начинает выделяться золотисто-желтая (светлее порции А) - порция С: смесь желчи из внутрипеченочных желчных ходови других со­ков двенадцатиперстной кишки. После получения этой порции зонд извлекают.

«Пузырный» рефлекс не удается получить при нарушениях концентраци­онной и двигательной функций желчного пузыря у больных желчнокаменной бо­лезнью и хроническим холециститом со сморщиванием желчного пузыря, при закупорке камнем пузырного протока, при заболеваниях печени с нарушением желчевыделения и т.д. В большинстве случаев это связано с нарушениями техни­ки зондирования, небрежной подготовкой, отсутствием надлежащей окружающей обстановки.

ХОЛЕГРАФИЯ.

Холеграфия - рентгенологическое исследование желчного пузыря и желчных протоков путем введения в организм специальных контрастных ве­ществ: а) внутрь- холестография, холецистохолангиография, б)внутривенно- хо-ланигиохолецистография.

Рисунок 31.

Холецистография

Для приема внутрь дают препараты йода -двуйодированые (билитраст, билисиликтам, и т.д.) или трийодированые (цистобил, билоптин, тередакс и т.д.).

Показания: 1) определение формы, положения и смещаемости желчного пузыря, 2) определение его концентрационной и сократительной функции, 3) на­личие конкрементов.

Противопоказания: 1) тяжелые поражения паренхимы печени, 2) Базе­дова болезнь, 3) декомпенсированные пороки сердца, 4) острый нефрит, 5) по-вышенная чувствительность к йоду.

Подготовка больного: режим и диету больного не меняют, очистительную клизму ставят только в случае, если больной страдает запорами. Так для всасывания контрастного вещества и концентрации его в желчном пузыре требуется около 15 часов, то накануне исследования билитраст следует давать 18 часов. 11рием билитраста производится: а) в течение 30-40 мин. вся порция (запивать содовой водой), б) двойной вечерний прием- после ужина половина порции би­литраста (2-3г.) через 3 часа- вторая половина.

Методика рентгенологического исследования. Исследование произ­водится через 15 часов после приема контрастного вещества. Обзорная рентге­носкопия брюшной полости в вертикальном положении больного позволяет оп­ределить тень контрастированного желчного пузыря, его положение, величину и болезненность при пальпации. Рентгенография производится в различных поло­жениях больного (стоя, лежа, с поворотами). Для выявления конкрементов про­изводятся прицельные рентгенограммы с различной долей компрессии. В труд­ных случаях дифференциальной диагностики пузырьков газа и конкрементов применяется латерография.

Для изучения сократительной функции желчного пузыря больному дают «желчегонный завтрак» - яичные желтки, масло, сметану. Через 30-60-90 минут после этого производят серию рентгенограмм области правого подреберья. О сократительной способности желчного пузыря судят по уменьшению его тени. Через 45-60 минут пузырь в должен сократиться на 1/4-1/3 первоначального объ­ема, затем наступает его расслабление. Прицельные рентгенограммы с компрес­сией после частичного опорожнения могут выявить конкременты, не определяв­шиеся при полном желчном пузыре.

Если через 15-16 часов после приема билитраста желчный пузырь не контрастирован, можно повторить прием контраста, что в некоторых случаях дает положительный эффект (метод насыщения). Вели желчный пузырь не конрастируется и этим методом, то рекомендуется проведение внутривенной холангиохолецистографии.

Осложнение. редко тошнота, крапивница, снимающееся антигистаминными препаратами, раздражение слизистой оболочки полости рта, изжога, тошнота, рвота, понос, боли в подложечной области и в правом подреберье. Ле­чение симптоматическое.

Особенности подготовки трийодированными препаратами. 3 г цистобила (6 таблеток) больной принимает в течение часа, запивая чаем, исследование про­водится через 12-13 часов после приема контраста. Рентгенологическое исследо­вание производится в том же порядке, что и при исследований с помощью двуйодированных препаратов. Рентгенологическое исследование производится через 10-12 часов после приема 6 капсул билоптина и через 3 часа производят обзорные и прицельные рентгенограммы.

38957 0

1. Показания:
a. Мониторинг ЦВД.
b. Парентеральное питание.
c. Длительная инфузия лекарственных средств.
d. Введение инотропных агентов.
e. Гемодиализ.
f. Затруднения при пункции периферических вен.

2. Противопоказания:
a. Хирургическое вмешательство на шее в анамнезе (со стороны предполагаемой катетеризации).
b. Нелеченный сепсис.
c. Венозный тромбоз

3. Анестезия:
1% лидокаин

4. Оснащение:
a. Антисептик для обработки кожи.
b. Стерильные перчатки и салфетки.
c. Иглы 22 и 25 калибра.
d. Шприцы 5 мл (2).
e. Подходящие катетеры и расширитель.
f. Система для переливания (заправленная).
g. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5-8 см), п. 0.035 J-образный проводник.
i. Стерильные бинты, j. Скальпель
к. Шовный материал (шелк 2-0).

5. Положение:
Лежа на спине в положении Тренделенбурга. Поверните голову пациента на 45° в противоположную сторону (рис. 2.5).

Рис. 2.5

6. Техника — центральный доступ:
а. Определите вершину треугольника, образованного ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ). Также нащупайте наружную яремную вену и сонную артерию (рис. 2.6).

Рис. 2.6

b. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором и обложите стерильным материалом.
c. Введите анестетик иглой 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку в точке на вершине треугольника. Всегда подтягивайте иглу к себе перед введением анестетика, потому что вена может располагаться очень поверхностно.
d. Нащупайте другой рукой пульс на сонной артерии и осторожно отодвиньте ее в медиальную сторону.
e. Наденьте на шприц иглу 22 калибра. Введите иглу в точку на вершине треугольника под углом 45-60° к поверхности кожи, направляя конец иглы к соску на той же стороне.

F. Если в шприце не появилась кровь после продвижения иглы на 3 см, медленно извлеките иглу, постоянно поддерживая разрежение в шприце. Если кровь не появляется, не меняя точки прокола, измените направление иглы на 1-3 см латеральнее. Если и в этом положении кровь не появляется, направьте иглу на 1 см медиальнее. Следите за пульсом на сонной артерии. Если кровь все еще не появляется, уточните ориентиры, а после трех неудачных попыток перейдите к заднему доступу.
g. Если неожиданно появились воздух или артериальная кровь, немедленно прекратите манипуляцию и см. раздел I.B.8 ниже.

H. Если в шприце появилась венозная кровь, запомните положение иглы и угол, под которым она вошла в вену, и извлеките иглу. Для уменьшения кровотечения прижмите это место пальцем. Игла может быть также оставлена в качестве ориентира.
i. Введите иглу для пункции 18 калибра тем же самым способом, как описано в (е) и (f), и под тем же самым углом (рис. 2.7).

Рис. 2.7

j. Если получен хороший обратный ток крови, отсоедините шприц и прижмите отверстие канюли иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.
к. Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, удерживая ее в том же самом положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.
l. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, уточните положение иглы аспирацией крови в шприц, и если получен хороший ток крови, вновь введите проводник.

M. Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.
n. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.
о. Введите центральный венозный катетер по проводнику (постоянно удерживая проводник) на длину приблизительно 9 см справа и 12 см слева.
р. Извлеките проводник, аспирируйте кровь для подтверждения внутривенного положения катетера, наладьте инфузию стерильного изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на кожу стерильную повязку.
q. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполните рентгенографию грудной клетки с помощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.

7. Техника — задний доступ:
a. Определите латеральный край ГКСМ и точку, где его пересекает наружная яремная вена (приблизительно на 4-5 см выше ключицы) (рис. 2.8).

Рис. 2.8

b. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором и обложите ее стерильным материалом.
с. Анестезируйте кожу и подкожную клетчатку иглой 25 калибра на 0.5 см выше пересечения ГКСМ и наружной яремной вены. Всегда Всегда подтягивайте иглу к себе перед введением анестетика, так как вена может располагаться очень поверхностно.
d. Введите иглу 22 калибра в точку А и медленно продвиньте ее вперед и ниже по направлению к яремной вырезке грудины, постоянно поддерживая разрежение в шприце (рис. 2.9).

Рис. 2.9

e. Если нет обратного тока крови после продвижения иглы на 3 см, медленно извлеките иглу, аспирируя шприцем. Если крови нет, вновь пунктируйте в том же самом месте, изменяя направление иглы от яремной вырезки грудины слегка в сторону пункции. Если опять не будет получена кровь, уточните топографические точки и после трех неудачных попыток перейдите на противоположную сторону.

Обязательно проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения пневмоторакса до перехода на другую сторону.

F. Если неожиданно появились воздух или артериальная кровь, немедленно прекратите выполнение манипуляции и см. раздел I.B.8 ниже.
g. Если в шприце появилась венозная кровь, запомните положение иглы и угол, под которым она вошла в вену, и извлеките иглу. Для уменьшения кровотечения прижмите это место пальцем. Игла может быть также оставлена в качестве опознавательного знака.
h. Введите пункционную иглу 18 калибра тем же самым способом, как описано в (d) и (е), и под тем же самым углом.
i. Если получен хороший обратный ток крови, отсоедините шприц и прижмите отверстие иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.

J. Введите J-образный проводник через пункционную иглу по направлению к сердцу (медиально), удерживая ее в том же положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.
к. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, проверьте местоположение иглы аспирацией крови в шприц, и если получен хороший ток крови, вновь введите проводник.
l. Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.
m. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.
n. Введите центральный венозный катетер по проводнику (удерживая проводник) на длину приблизительно 9 см справа и 12 см слева.

О. Извлеките проводник, аспирируйте кровь по катетеру, чтобы подтвердить его внутривенное положение, после чего наладьте инфузию изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на кожу стерильную повязку, р. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполните рентгенографию грудной клетки с помощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.

8. Осложнения и их устранение:
a. Прокол сонной артерии
. Немедленно извлеките иглу и прижмите это место пальцем.
. Если пальцевое прижатие неэффективно, может появиться необходимость в хирургическом вмешательстве.

B. Воздушная эмболия
. Попытайтесь извлечь воздух аспирацией через катетер.
. При нестабильной гемодинамике (остановка сердца) начните реанимацию и решите вопрос о торакатомии.
. При стабильной гемодинамике поверните пациента на левый бок и в положение Тренделенбурга для того, чтобы "запереть" воздух в правом желудочке. Рентгенографическое исследование грудной клетки в этой позиции позволит определить воздух при его скоплении в значительном количестве и может быть использовано для динамического контроля.
. Воздух постепенно исчезнет.

C. Пневмоторакс
. Если подозревается напряженный пневмоторакс, введите иглу 16 калибра во второе межреберье по среднеключичной линии для декомпрессии.
. Если пневмоторакс < 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.
. Если пневмоторакс > 10 %, дренируйте плевральную полость.

D. Неправильное положение катетера:
. В правом предсердии (ГШ) или правом желудочке (ПЖ), упирается в стенку вены — подтяните катетер, пока он не достигнет верхней полой вены.
. В подключичной вене — зафиксируйте катетер, перемещение не требуется.

E. Синдром Горнера
. Пункция каротидного клубочка может привести к временному развитию синдрома Горнера, который обычно проходит самостоятельно.

F. Нарушения ритма сердца
. Предсердные или желудочковые аритмии связаны с раздражением ПП и ПЖ проводником или катетером и обычно прекращаются после перемещения катетера в верхнюю полую вену.
. Продолжающиеся аритмии требуют медикаментозного лечения.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д

Передний доступ . Позволяет пальпировать внутреннюю яремную вену и сонную артерию. Определяют треугольник, образованный головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. На вершине пальпируют сонную артерию и сдвигают ее в медиальном направлении. Иглу направляют к пересечению 4-го ребра с парастернальной мышцей под углом 45° (скос иглы направлен кверху). Глубина - 5 см. Если в игле не появляется кровь после ее продвижения, медленно извлекают иглу, постоянно поддерживая разрежение в шприце. Если вновь кровь не появляется, не меняя точки прокола, изменяют направление иглы на 1-3 см латеральнее.
При проколе сонной артерии кровь красная и пульсирует. В этом случае иглу удаляют и тампонируют область на 10-15 минут.
Задний доступ . Хотя он менее удобен, но при этом доступе меньше риск попадания в сонную артерию.

Облегчает пункцию задержка дыхания на вдохе и применение пробы Вальсальвы (увеличивает наполнение вены и уменьшает опасность пневмоторакса).

Низкий (или центральный) доступ . При этом дважды возникает ощущение препятствия и последующего «проваливания» иглы при проколе фасций шеи и вены.

Осложнения :
1. Прокол сонной артерии. Немедленно извлекают иглу и зажимают место пальцем.
2. Воздушная эмболия. В этом случае пытаются извлечь воздух аспирацией через катетер. При остановке сердца начинают реанимацию. Если состояние гемодинамики стабильное, больного поворачивают в позе Тренделенбурга на левый бок для «запирания» воздуха в правом желудочке. Воздух постепенно исчезает.
3. Пневмоторакс. При напряженном пневмотораксе вводят иглу № 16 во второе межреберье по среднеключичнои линии для декомпрессии. В других случаях при необходимости дренируют плевральную полость.

Наружная яремная вена

Преимущества . Вена расположена поверхностно, и вследствие этого нет опасности травматических осложнений пункции, нет риска пневмоторакса. Вена хорошо контурируема даже у тучных больных. Возможно использование у больных с различными нарушениями в свертывающей системе. Также необходимо отметить удобное для больного положение головы при катетеризации и пункции этой вены и легкую контролируемость кровотечения.

Показания :
1. Для введения центрального венозного катетера.
2. При длительном парентеральном питании.
3. При недостаточности периферических вен руки и при отсутствии достаточного опыта пункции внутренней яремной и подключичной вен.

Недостатки . Технические трудности при катетеризации (особенно у молодых и апоплексичных больных). Затрудненный уход при длительной катетеризации. Эта процедура может повлечь нарушение подвижности шеи.

Анатомия. Начавшись позади ушной раковины в области заднечелюстной ямки, наружная яремная вена спускается, покрытая подкожной мышцей шеи, по наружной поверхности груди-но-ключично-сосцевидной мышцы, пересекая ее наискосок книзу и кзади. Затем она проходит за этой мышцей и грудино- ключичным сочленением и под острым углом соединяется подключичной веной. Именно это место является основным препятствием для введения катетера из наружной яремной вены.
Вена имеет различную величину, и ее выраженность зависит от конституционных особенностей пациента.

Положение больного . Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища, головной конец стола опущен на 25°. Голова повернута в сторону, противоположную месту пункции.
Положение врача. Стоя за головой больного.
Инструменты. Игла № 14-16, длина - 40 мм.
Ориентиры . Грудино-ключично-сосцевидная мышца, наружная яремная вена.
Ход пункции. Условия асептические, при необходимости применяется местная анестезия.

Пункцию производят в месте, где вена лучше всего видна. Она слабо фиксирована соседними тканями и отодвигается от иглы. Вену сдавливают выше места пункции пальцем (на 1-2 см выше ключицы), в результате чего происходит ее наполнение и лучшее контурирование. Скос иглы при пункции направлен кверху, сама игла - по ходу сосуда. Вену перестают сдавливать над ключицей лишь после поступления крови из просвета иглы и присоединения системы для трансфузий. Это предохраняет от развития воздушной эмболии, так как в венах шеи отрицательное давление.

Проекция наружной яремной вены: от угла нижней челюсти кнаружи и вниз че­рез брюшко и середину заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к середине ключицы. У тучных больных и па­циентов с короткой шеей вена не всегда видна и не пальпирует­ся. Рельефному ее проявлению помогает задержка дыхания боль­ным, сдавливание внутренних яремных вен или наружной вены в нижней части над ключицей.

Больной в положении Тренделенбурга, голова повернута в противоположную от места пункции сторону, руки вытянуты вдоль туловища.

Наружную яремную вену пунктируют в каудальном направлении (сверху вниз) вдоль оси в месте наибольшей ее выраженности. После попада­ния иглы в просвет вводят катетер по методу Сельдингера, проводя его до уровня грудино-ключичного сочленения. Присое­диняют систему для трансфузии. После устранения опасности воздушной эмболии перестают сдавливать вену над ключицей.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Венесекция - операция вскрытия просвета и канюлирования перифериче­ской вены. Показания к венесекции. Необходимость периферического венозного...
2. Как называется сегодня операция удаления ствола большой подкожной вены? При хирургическом лечении подавляющего числа на­ших...
3. Вопросы травм вен довольно скупо освещены, хотя они встречаются не так уж редко....
4. Показания к катетеризации легочной артерии Аномалии развития легких - для уточнения ди­агноза и выбора рационального...