Когда парализуется какая-нибудь из наружных мышц глаз, то раз­вивается особая клиническая картина со своими особыми симптомами. Хотя таких картин довольно много, однако все они имеют ряд общих при­знаков.

Признаки эти следующие: 1) выпадение соответствующего движения глаз, 2) страбизм, 3) вторичное отклонение здорового глаза, 4) диплопия, 5) расстройство восприятия пространственных отношений («ложная проек­ция»), 6) головокружение и 7) изменение положения головы.

Рассмотрим подробнее каждый из этих симптомов.

1.Вы падение того или иного движения глаз при параличе какой-нибудь мышцы является симптомом наиболее простым и понятным. Например наружная прямая мышца глаза - m. rectus externus, - как известно, поворачивает глаз кнаружи. Если она в зависимости от поражения отводящего нерва окажется парали­зованной, то больной не будет в состоянии исполнить ту пробу, о которой я говорил, т. е. повернуть глаза в сторону. Представьте, что дело идет о па­раличе правого отводящего нерва. Вашу просьбу повернуть глаза влево больной выполнит хорошо, так как соответствующий механизм весь в порядке. Но когда вы попросите повернуть глаза вправо, то левый глаз это движение выполнит, а правый не выполнит: в нем не будет действовать m rectus externus.

Аналогичные явления вы будете наблюдать при параличах любой мышцы меняться будет только направление, в котором не сможет перемес­титься больной глаз.

2. Косоглазие, страбизм (strabismus) - это в сущности известная уже вам пассивная контрактура - только не на конечности, а на глазу. Вы помните, что при параличе какой-нибудь мышцы ее антаго­нисты приводят конечность в особое вынужденное положение, называемое контрактурой.

Этот закон, общий для большинства произвольных мышц, оправды­вается и на глазных мышцах.

Если, например, будет наблюдаться паралич отводящего нерва, и стало быть, m. recti externi, то антагонист последней мышцы, m. rectus

interims, перетянет глазное яблоко кнутри и стойко фиксирует его в этом положении. Такое положение глаза и называется страбизмом.

Так как при этом глаз будет приближен к средней линии, то этот тип страбизма называется сходящимся (strabismus convergens).

Наоборот, если будет парализован m. rectus interims, его антагонист перетянет глаз кнаружи и фиксирует его в этом положении. Такой тип страбизма называется расходящимся (strabisnms divergens).

3. Вторичное отклонением здорового глаза ста­нет вам понятно, если вы вспомните, что движения глазных яблок ассоци­ированы и совершаются преимущественно в одном направлении. Если пра­вый глаз мы произвольно отклоняем вправо, то и левый глаз отклоняется в этом же направлении, т. е. вправо. Это значит, что какой силы импульс получает m. rectus extermis dexter, такой же получает и m. rectus interims sinister. И чем больше импульс для первой мышцы, тем больше он и для второй.

Теперь представьте, что вы имеете паралич правого отводящего нерва. Правый глаз под влиянием здорового антагониста отойдет кнутри, т. е. примет положение сходящегося страбизма.

Что касается здорового левого глаза, то он, на первый взгляд, не дол­жен был бы потерпеть никаких изменений в установке, так как в нем все здорово. Однако клиника покажет вам, что дело обстоит не так: при пара­личе правого отводящего нерва заведомо здоровый левый глаз отклонится кнутри почти так же, как и больной правый.

Сходящийся страбизм полу­чится с обеих сторон, тогда как парализован один глаз.

Как объяснить это странное на первый взгляд явление? Когда с момента паралича правого отводящего нерва правый глаз отойдет квнутри, то больной все время будет усиленно иннервировать больную мышцу для того, чтобы поставить глаз в нормальное поло­жение.

Но, как я уже вам говорил, при таком условии усиленные импульсы будет получать п m. rectus internus sinister. А от этого левый глаз будет приведен к средней линии, т. е. также станет в положение сходящегося страбизма.

Так односторонний паралич отводящего нерва даст двусторонний страбизм.

Теперь представьте себе паралич m. recti interni dextri. Под дей­ствием антагониста правый глаз отойдет кнаружи, примет положение рас­ходящегося страбизма. Чтобы привести глаз в нормальное положение, боль­ной будет усиленно иннервировать парализованную мышцу. От этого такие же усиленные импульсы будут посылаться и в m. rectus externus sinister, так как обе эти мышцы действуют содружественно. Но при этом последнем условии левый глаз будет оттянут кнаружи, т. е. также станет в положение расходящегося страбизма.

Так паралич одного т. recti interni дает двусторонний расходящийся страбизм.

Нужно отчетливо усвоить, что, несмотря на кажущееся сходство явле­ний на обоих глазах, природа их глубоко различна: в одном глазу отклоне­ние - происхождения паралитического, в другом, - если можно так вы­разиться, спастического.

4. Диплопия, или двоение в глазах, - это такое состояние, когда больной, смотря на один предмет, видит его вдвойне. Чтобы понять его происхождение, вы должны вспомнить физиологию зрительных актов.

Когда мы смотрим на какой-нибудь предмет, то каждый глаз восприни­мает его в отдельности, но видим мы все-таки один предмет, а не, два. Где-то в коре происходит процесс слияния двух восприятии в одно. Мы не знаем механизма этого слияния, но мы знаем одно из условий, необходимых для этого: параллельность зрительных осей. Пока установка глазных яблок такова, что зрительные оси параллельны, мы видим двумя глазами один предмет; но как только эта параллельность исчезнет, исчезнет тотчас же и слияние, и человек начинает видеть каждым глазом отдельно, т.е. вдвойне. При параличах глазных мышц возникает, как вы уже знаете, страбизм, т. е. отклонение глаз от нормальной установки. При этом, естественно, нарушается параллельность глазных осей, т. е. дается основное условие для развития диплопии.

Нужно, впрочем, оговориться, что диплопия не всегда сопровождается страбизмом и выпадением движений глазного яблока, заметными при обычной пробе. Очень нередко глаза при исследовании выполняют все движения, и страбизма не видно, а больной все-таки жалуется на диплопию. Этот значит, что парез какой-то мышцы очень незначителен и его хватает только для небольшого нарушения параллельности зрительных осей. Для выяснения, в какой именно мышце имеется парез, пользуются особым методом исследо­вания при помощи цветных стекол. Этот метод, техника которого должна быть вам известна из курса глазных болезней, без особого труда решает во­прос, если дело идет о парезе какой-нибудь одной мышцы. При комбиниро­ванных параличах нескольких мышц задача становится уже трудной или даже вовсе неразрешимой.

5. Правильная оценка пространственных со­отношений зависит между прочим от состояния мышечного аппарата глаза. Как бы ни смотрели психологи на этот вопрос, для нас, врачей, не может подлежать сомнению, что в определении расстояния играет большую роль степень того усилия, которое совершают при этом глазные мышцы.

При параличе какой-нибудь мышцы больной делает необычно большие усилия, чтобы поставить глаз в нормальное положение. Этой чрезмерной иннервации соответствует неправильная оценка расстояния между предме­тами и их взаимного расположения - так называемая «ложная проекция». В результате этого больной, желая, например, взять со стола нож, вилку и т. п., постоянно «промахивается», протягивает руку не туда, куда нужно.

6. Двоение предметов и «ложная проекция» вызывают у больных голо­вокружение. Мы не знаем, как вытекают эти явления одно из другого, каков их внутренний механизм, но самый факт этой связи сомнению не под­лежит. Сами больные часто подмечают ее и борются с тягостным ощущением головокружения таким образом, что закрывают или завязывают платком больной глаз. От такого защитного приема получается монокулярное зрение, при котором уже не может быть ни диплопии, ни ложной проекции. И тогда головокружение прекращается.

7. Завязывание глаза - это сознательный защитный прием, которым больной спасается от-последствий паралича глазных мышц. Существуют и другие приемы, тоже, в сущности, защитной природы, по только не вполне сознательно придуманные. Это - различные своеобразные позы, которые принимает голова у такого рода больных.

Например при параличе правого отводящего нерва правый глаз не может повернуться кнаружи. Больному плохо видны предметы, расположен­ные вправо от него. Чтобы исправить этот изъян, он поворачивает вправо всю голову и как бы подставляет больной глаз под зрительные впечатления, идущие с правой стороны,

Этот защитный прием приобретает постоянный характер, в результате чего субъекта с параличом отводящего нерва можно узнать по манере дер­жать голову повернутой в сторону паралича.

При параличе m. recti interni dextri правый глаз не может двигаться влево, и больной поворачивает всю голову влево, чтобы подставить больной глаз под соответствующие впечатления. Отсюда манера держать голову повернутой в сторону, т. е. по существу то же, что и в предыдущем случае.

В силу этих же механизмов больные с параличом m. recti superioris несколько запрокидывают голову кзади, а при параличе m. recti inferioris опускают ее книзу.

Таковы общие симптомы паралича наружных мышц глаза. Зная их, а также анатомию и физиологию каждой мышцы в отдельности, можно теоре­тически сконструировать конкретную клиническую картину паралича ка­ждой мышцы в отдельности, и эти теоретические построения, говоря вообще, оправдываются на практике.

Из частностей заслуживают отдельного упоминания паралич m. levatoris palpebrae superioris - так называемый птоз (ptosis). Это - результат повреждения глазодвигательного нерва; птоз выражается в том, что у боль­ного верхнее веко остается опущенным, и он не может его поднять, не мо­жет открыть глаза.

Кроме параличей отдельных мышц существует еще один тип параличных явлений в этой области - так называемые ассоциированные параличи, или параличи взора. Они бывают горизонтальные и вертикальные.

При горизонтальном параличе взора установка глаз у больного такая, как если бы он смотрел прямо перед собой, и косоглазия нет. Но у него от­сутствуют движения в стороны: оба глаза не могут перейти через среднюю линию. Интересно, что конвергенция иногда может сохраниться.

Это расстройство наблюдается обычно при очагах в варолиевом мосту; по-видимому оно связано с повреждением заднего продольного пучка (fasciculus longitudinalis posterior).

При вертикальном параличе взора боковые движения глаз не расстроены, но отсутствуют движения кверху или книзу, или, наконец, и кверху и книзу.

Этот симптом наблюдается обычно при очагах в четверохолмии.

Еще один тип глазодвигательных расстройств, несколько напоминавший предыдущий, - это содружественное отклонение глаз. Оно наблюдается чаще всего первое время после мозгового инсульта. Как правило, оно со­четается с таковым же отклонением головы. Расстройство состоит в том, что голова больного повернута в сторону, например влево, и глаза также от­ведены влево. При просьбе повернуть глаза вправо больной выполняет это движение в небольшом объеме и на короткое время, после чего они опять приходят в прежнее положение.

Этот симптом наблюдается при очагах в разных отделах головного мозга. Скошены глаза бывают обыкновенно в сторону очага, реже в проти­воположную (старинные формулы: «больной смотрит на свой очаг»,. «больной отворачивается от своего очага»).

Наблюдается еще одно расстройство глазодвигательного аппарата, уже с характером гиперкинеза, - это нистагм.

Эти синдромы проявляются нарушением содружественных движений глаз и обусловлены поражением центральных двигательных нейронов, контролирующих состояние ядер III, IV и VI черепных нервов. К числу такого рода синдромов относятся:

• паралич вертикального и горизонтального взора;
• вертикальная косая девиация;
• межъядерная офтальмоплегия;
• полуторный синдром;
• дорсальный синдром среднего мозга.

Парез вертикального взора, вертикальная косая девиация и ретрак-ционный нистагм связаны с поражением стволовых механизмов вертикального взора. Паралич горизонтального взора и межъядерная офтальмоплегия имеют другие механизмы.

Паралич вертикального и горизонтального взора

Параличом взора называют нарушение содружественных однонаправленных (конъюгированных) движений глазных яблок при плавном слежении и по команде в ситуации сохранного окулоцефалического (вестибулоокулярного) рефлекса. Оба глазных яблока перестают произвольно перемещаться в ту или иную сторону (вправо, влево, вниз или вверх), при этом дефицит движений одинаков в обоих глазах.

Паралич взора возникает в результате надъядерных расстройств, а не вследствие поражения III, IV или VI пар черепных нервов. При параличе взора отсутствуют нарушения движений каждого глазного яблока по отдельности, диплопия и косоглазие (за исключением случаев распространения патологического процесса на ядра III, IV или VI пар черепных нервов). Паралич горизонтального взора диагностируется в случае, если пациент не может отвести взгляд вправо либо влево, вертикальный - если пациент не может отвести взгляд кверху, а паралич взора книзу - если пациент не может отвести взгляд книзу.

Паралич горизонтального взора возникает при обширных поражениях лобной или теменной долей либо Варолиева моста.

Разрушение коркового центра взора в лобной доле вызывает паралич произвольного взора в сторону от очага и латеральное содружественное отклонение глаз в сторону очага. Оба глазных яблока и голова отклонены в сторону очага поражения (больной «смотрит на очаг» и «отворачивается от парализованных конечностей») за счет сохранной функции противоположного центра поворота головы и глаз в сторону. Этот симптом временный и сохраняется всего несколько дней, поскольку дисбаланс взора вскоре компенсируется. Способность к рефлекторному слежению и окулоцефалический рефлекс (проверяется в пробе на выявление феномена кукольных глаз) при лобном параличе взора могут сохраняться. Паралич горизонтального взора при поражении лобной доли чаще всего сопровождается гемипарезом или гемиплегией (Голубев В.Л., Вейн А.М., 2002).

Очаговое поражение Варолиева моста может вызвать паралич произвольного взора в сторону очага и латеральное непроизвольное содружественное отклонение глаз в противоположную очагу сторону. Больной не может фиксировать взор на предмете, расположенном сбоку на одноименной очагу поражения стороне («отворачивается» от стволового очага поражения и «смотрит» на парализованные конечности). Механизм «мостового пареза взора» связан с односторонним вовлечением в патологический процесс начальных отделов медиального продольного пучка совместно с ядром отводящего нерва на этой же стороне. Такой паралич взора обычно сохраняется длительное время. Может сопровождаться другими симптомами поражения Варолиева моста (например, слабостью лицевой мускулатуры вследствие паралича VII пары) и не преодолевается с помощью маневра «глаз куклы».

Паралич вертикального взора вверх (реже вниз) в сочетании с нарушением конвергенции и зрачковыми расстройствами обозначается как синдром Парино (Parinaud). Он наблюдается у больных с ишемическим инсультом, опухолью головного мозга, рассеянным склерозом и другой патологией при локализации очага поражения на уровне пре-тектальной области (area pretectalis или предкрышечное поле представляет собой пограничную область между крышей среднего мозга и промежуточным мозгом), а также задней спайки мозга (commissura cerebri posterior). В этот синдром иногда также включают вертикальный или конвергирующий нистагм, полуптоз век и нарушение зрачковых реакций. В наибольшей степени страдает взор вверх. От периферического паралича наружных мышц глаза парез взора вверх можно отличить по признакам сохранности рефлекторных движений глаз, указывающим на интактность глазодвигательных нервов и иннервируемых ими мышц. Такими признаками сохранности стволовых рефлекторных реакций являются (Голубев В.Л., Вейн А.М., 2002):

• феномен Белла: при попытке больного с силой закрыть глаза, преодолевая оказываемое врачом сопротивление, глазные яблоки рефлекторно поворачиваются кверху и кнаружи, реже - кверху и кнутри. Этот феномен наблюдается и у здоровых лиц; он объясняется связью между иннервацией круговых мышц глаз и обеих нижних косых мышц;
• феномен кукольных глаз: если попросить пациента неотрывно смотреть на расположенный непосредственно перед его глазами предмет, а затем пассивно наклонить голову больного вперед, то глазные яблоки поворачиваются вверх, и взгляд пациента остается фиксированным на предмете. Такое отклонение глаз выявляется и у здоровых людей, если они правильно выполняют инструкцию врача и концентрируют взор на заданном предмете.

При параличе произвольного взора вверх сохраняются и феномен Белла, и феномен кукольных глаз, за исключением тех случаев, когда наряду с патологией претектальной области имеется одновременное повреждение глазодвигательных нервов (ядер или стволов) с периферическим параличом наружных мышц глаза.

Надъядерный паралич - нарушение движений глаз по команде и плавного слежения при сохранности вестибулоокулярного рефлекса - может возникать при некоторых дегенеративных заболеваниях головного мозга, прежде всего - при прогрессирующем надъядерном параличе (синдроме Стила-Ричардсона-Ольшевского). Для последнего заболевания характерны вертикальный, а позднее - горизонтальный парез взора, нарушения плавных следящих движений глаз, прогрессирующие гипокинезия, ригидность мышц конечностей, повышение тонуса мышц-разгибателей туловища, склонность к частым падениям и деменция.

«Глобальный паралич взора » (тотальная офтальмоплегия) проявляется неспособностью человека произвольно перемещать взор в любом направлении. Обычно сочетается с другими неврологическими симптомами. Основные причины - синдром Гийена-Барре, миастения, тиреоидная офтальмопатия, прогрессирующий надъядерный паралич, энцефалопатия Вернике, интоксикация антиконвульсантами (Голубев В.Л., Вейн А.М., 2002).

Нарушение одних только движений глаз по команде (произвольных саккад) при сохранности следящих движений глаз может наблюдаться в случае поражения коры лобных долей.

Изолированное нарушение одного лишь плавного слежения может возникнуть при очаге поражения в затылочно-теменной области, независимо от наличия или отсутствия гемианопсии. Рефлекторные медленные следящие движения глаз в сторону очага поражения ограничены либо невозможны, но произвольные движения и движения по команде сохранены. Иначе говоря, пациент может совершать произвольные движения глазами в любых направления, но не может следить за предметом, перемещаемым в сторону очага поражения.

Сочетание паралича взора и глазных мышц указывает на поражение структур Варолиева моста или среднего мозга.

На данный момент инсульт всё чаще поражает людей, и если раньше эта болезнь считалась старческой, то сегодня многим пациентам, пережившим инсульт, нет и тридцати лет.

Это происходит из-за постоянных загрязнений, ухудшающихся условий жизни, большинство молодых людей склонны к вредным привычкам, что тоже влияет на сбой нервной системы.

Также заболевание имеет ряд негативных последствий, которые потом могут сопровождать больного всю жизнь.

Косоглазие при инсульте возникает, потому что может повредиться нервная система, что способствует развитию отклонений зрительных органов. Лечить такое косоглазие предлагается несколькими способами сразу, чтобы достичь желаемого результата как можно скорее.

Косоглазие после инсульта

Косоглазие при инсульте Источник: GolovaLab.ru

На самом деле частичная или полная потеря зрения после инсульта является достаточно распространенным явлением, наблюдающимся приблизительно у трети пострадавших от заболевания пациентов. При небольших объемах поражения участков мозга, наблюдается постепенное восстановление зрительной функции.

Объемные некротические явления приводят к различным проблемам со зрением, вплоть до полной его утраты. В таких случаях требуется комбинированный курс терапии: прием медикаментов и посещение занятий по реабилитации.

Инсульт – это острое поражение мозгового кровоснабжения в результате закупорки или потере целостности сосудов. Последствием патологических нарушений является развитие необратимых некротических и атрофических явлений, и в результате потеря определенных функций.

Если патология затрагивает участки мозга, отвечающие за зрение, развивается временная или постоянная слепота, косоглазие или другие отклонения.По симптомам можно определить, какой именно участок мозга поражен, а также степень и объем некротических явлений:

• Выпадение полей зрения – свидетельствует о небольшом объеме локализованного поражения. Данное нарушение часто называют «слепое пятно». При относительно ясной видимости возникает небольшой участок, выпадающий из поля зрения. При этом, как правило, болят глаза.При небольшом объеме некротических явлений, зрение после инсульта восстанавливается самостоятельно, по мере реабилитации пациента. Может потребоваться посещение ЛФК и выполнение упражнений для глаз.
• Отсутствие периферического зрения – за зрительные функции отвечают две доли мозга, правая и левая. На правосторонний участок поступает визуальная информация от левой части сетчатки обеих глаз. Подобным образом информация от левосторонней части сетчатки обрабатывается правой долей мозга.Если пропадает боковое зрение, значит, серьезно повреждены мозговые ткани. Восстановить боковое зрение возможно благодаря интенсивной терапии и способности неповрежденных мозговых тканей перенимать на себя некоторые из утраченных функций.
• Паралич глазодвигательного нерва – происходит по причине атрофических явлений, затрагивающих волокна и мышцы, контролирующие движение глаз. В результате нарушений, пациент не в состоянии смотреть прямо. Глаза смотрят в разные стороны, наблюдается выпячивание зрительного яблока, косоглазие.

Большинство проблем со зрением в результате инсульта являются обратимыми, при условии своевременного диагностирования патологических изменений и назначения адекватной терапии.

Патогенез заболеваний зрения

При инсультах, опухолях и других заболеваниях головного мозга возникают нарушения содружественных движений глаз, произвольных движений глаз и косоглазие. Напротив, при поражении нервов обычно страдает только один глаз, а если оба, то неодинаково.

К глазодвигательным нарушениям, вызванным патологией ЦНС, относятся горизонтальный и вертикальный парез взора, вертикальное косоглазие, дисметрия глаз и различные варианты нистагма.

Расстройства содружественных движений глаз

Содружественные движения глаз обеспечиваются центрами в коре больших полушарий, среднем мозге, мосту и мозжечке и проводящими путями. Поэтому глазодвигательные расстройства при поражениях ЦНС встречаются часто.

При одностороннем поражении моста с вовлечением парамедианной ретикулярной формации или ядра отводящего нерва возникает горизонтальный парез взора в сторону очага поражения. При двустороннем поражении этих структур моста возникает полный горизонтальный парез взора, при котором движения глаз возможны только в вертикальной плоскости.

При менее тяжелом поражении возможны неполный горизонтальный парез взора или установочный горизонтальный нистагм, быстрая фаза которого направлена в сторону поражения. Обычно имеются и другие неврологические симптомы.

Поражения коры больших полушарий и верхней части ствола головного мозга тоже могут вызывать горизонтальный парез взора, обычно преходящий — вестибулоокулярные рефлексы при этом не нарушаются. Вертикальными движениями глаз управляет средний мозг.

При поражении крыши среднего мозга возникает парез взора вверх, иногда в сочетании с ослабленной реакцией зрачка на свет, но живой реакцией на аккомодацию с конвергенцией и конвергирующим нистагмом при попытке взгляда вверх. У молодых эти нарушения обычно вызваны пинеаломой или гидроцефалией, у пожилых — инсультом.

Парез взора вниз встречается реже, он возникает при двустороннем поражении среднего мозга в области красного ядра. Парез взора вниз может возникать остро, например при инсульте, но обычно развивается постепенно и бывает проявлением болезни Паркинсона, прогрессирующего надъядерного паралича и других дегенеративных заболеваний ЦНС.

При поражении среднего мозга возможно нарушение параллельности зрительных осей в вертикальной плоскости (вертикальное косоглазие). На первый взгляд эта патология напоминает паралич блокового нерва, однако различия все же есть.

Кроме того, обычно имеются другие центральные глазодвигательные нарушения и очаговые неврологические симптомы. Межъядерная офтальмоплегия — это частое центральное глазодвигательное нарушение, вызванное поражением медиального продольного пучка, соединяющего глазодвигательные ядра моста и среднего мозга.

Это поражение приводит к парезу медиальной прямой мышцы на стороне поражения, полному или частичному нарушению приведения этого глаза и нистагму другого глаза при взгляде в сторону. Межъядерная офтальмоплегия может быть одно- или двусторонней и не сопровождаться другими неврологическими симптомами.

Рассеянный склероз — частая причина остро возникшей двусторонней межъядерной офтальмоплегии у молодых, особенно у женщин. Односторонняя офтальмоплегия у пожилых обычно вызвана лакунарным инфарктом и нередко возникает на фоне сахарного диабета, васкулита (например, при СКВ), аневризм мозговых сосудов и других заболеваний.

При центральных поражениях могут избирательно нарушаться как быстрые, так и медленные движения глаз. Нарушение саккад приводит к дисметрии глаз: при переводе взгляда с одного объекта на другой глаза либо «не доходят» до него, либо его «перескакивают».

В тяжелых случаях бывает выраженный в разной степени опсоклонус: от коротких приступов саккад в горизонтальной плоскости (глазной миоклонус) до постоянных хаотичных саккад. Эти нарушения могут возникать при поражении мозжечка и ствола мозга.

Опсоклонус возникает при нейробластоме у детей и паранеопластических синдромах, например при овсяноклеточном раке легкого, у взрослых. Саккады нарушаются при многих дегенеративных заболеваниях ЦНС, например при болезни Вильсона, спиноцеребеллярных дегенерациях и прогрессирующем надъядерном параличе.

При врожденной глазодвигательной апраксии больной не способен направить глаза в нужную сторону. В течение первых 2 лет жизни у больного вырабатываются компенсаторные саккадические движения головы.

Подобные нарушения могут быть и приобретенными, возникают при поражении на уровне больших полушарий и ствола мозга и приводят к невозможности саккад или возникновению замедленных или гипометрических саккад.

При некоторых болезнях ЦНС теряется плавность медленных следящих движений глаз, они становятся прерывистыми. Это не всегда признак патологии, такие нарушения бывают, например, при усталости, снижении внимания или приеме лекарственных средств.

Если медленные следящие движения нарушены только на одном глазу, следует предположить поражение ствола мозга, мозжечка или теменно-затылочной коры больших полушарий. Нарушение вергентных движений может быть психогенным, и отличить его от органического поражения бывает непросто.

Конвергенция может нарушаться после инсульта, черепно-мозговой травмы или при демиелинизирующих заболеваниях. Больные жалуются на двоение в глазах при рассматривании близких объектов. Движения глаз сохранны, за исключением конвергенции.

Если эти нарушения существуют уже долгое время и сочетаются с затруднением чтения, возможно, что это врожденная недостаточность конвергенции, не связанная с поражением нервов.

У некоторых больных конвергенция сохраняется даже при взгляде вдаль; это может быть обусловлено спазмом конвергенции, который сочетается со спазмом аккомодации и сужением зрачков.

Спазм аккомодации вызывает нечеткость зрения; он может иметь как органическую природу, например при нейросифилисе, черепно-мозговой травме, энцефалите, так и психогенную, например при эмоциональных перегрузках. Нарушение дивергенции встречается реже.

Оно проявляется внезапно возникшим сходящимся косоглазием и диплопией, при этом движения глаз сохранны. Если нарушение возникло остро, после перенесенной болезни, то прогноз благоприятный и лечения не требуется. Другие причины — демиелинизирующие заболевания, нейросифилис, энцефалит и травма.

Предвестники инсульта

Геморрагический инсульт головного мозга более характерен для лиц старше 40 лет и в анамнезе имеющих заболевания, которые сопровождаются повышенным давлением (гипертоническая болезнь) и/или нарушением структуры и прочности стенки сосудов (амилоидная ангиопатия, атеросклероз, аневризмы, васкулиты), болезни крови.

Симптомы геморрагического инсульта проявляются в виде общемозговых нарушений, (обусловлены проблемами с гемодинамикой) и очаговых, которые напрямую зависят от локализации кровоизлияния (место поражения) и объема (количество излившейся крови).

Заболевание обычно начинается остро и внезапно, его возникновение провоцирует повышенное давление при гипертонии или вследствие сильного волнения, чрезмерных физических нагрузок, стресса и переутомления. Типичные общемозговые проявления инсульта:

1. резкая боль головы, которая усиливается при смене положения тела и сохраняется в положении лежа, сопровождается тошнотой и рвотой;
2. дыхание учащается, становится шумным и хрипящим (стерторозным);
3. пульс напряженный, учащенный (тахикардия) с переходом в замедленный (брадикардия);
4. давление чаще повышенное;
5. проявления гемиплегии (паралич мышц одной стороны тела) или гемипареза (возможность произвольных движений половины тела резко ослаблена);
6. речь больного затрудненная, нарушается понимание речи окружающих;
7. ясность сознания нарушается до состояния оглушения, сопору или комы.

Очаговые симптомы проявляются в сочетании с общими признаками и нередко по тяжести превалируют их. В зависимости от места и степени поражения головного мозга и функций, за которые этот участок отвечает, определяется прогноз геморрагического инсульта для пациента.

При локализации кровоизлияния в стволе мозга наблюдаются нарушения витальных (жизненных) функций – дыхания и деятельности сердца.

Симптомы повреждения ядер черепных нервов часто проявляются в виде косоглазия, нистагма (дрожание глаз при движении), расширения зрачков (мидриаз) или неодинакового размера зрачков обоих глаз (анизокория), движения глаз «плавающие», процесс глотания нарушен, отмечаются патологические пирамидные рефлексы с обеих сторон.

При попадании крови в таламус выявляют парез вертикального взора – узкие зрачки, которые не реагируют на луч света, века опущены (птоз) и косоглазие, а также выраженное снижение чувствительности (гемистезия) и непостоянный односторонний парез мышц (гемиплегия).

Поражения моста мозга проявляется миозом (сужения зрачка) и наличием пареза взора в сторону локализации поражения.
Кровоизлияние в мозжечок характеризуется болями в затылочной области и шее, нарушением речи (дизартрия), снижением (гипотония) или отсутствием (атония) мышечного тонуса, несогласованными движениями различных мышц (атаксия).

Глазные симптомы выявляют в виде нистагма, косоглазия, при котором один глаз обращен книзу и вовнутрь (на стороне поражения), а другой кверху и наружу. Общемозговые симптомы преобладают при такой локализации поражения в случае быстрого течения кровоизлияния.

Наиболее сложное течение характерно для поражения желудочков с их прорывом. Отмечается резкое ухудшения состояния больного, с двухсторонним мышечным гипертонусом, нарушением процессов дыхания, глотания, появлением гипертермии (повышенная температура) и судорог, наличием менингеальных симптомов, глубокого и длительного нарушение сознания.

Влияние недуга на зрительные органы

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровоснабжения. Оно происходит в результате спазма, закупорки или нарушения целостности сосудов головного мозга. Впоследствии развиваются необратимые некротические и атрофические процессы мозгового вещества, что приводит к утрате определенных функций.

Диагностика причин

В том случае, когда зона поражения локализуется в участках головного мозга, отвечающих за зрение, развивается постоянная или временная постоянная слепота, а также косоглазие и другие отклонения. Врачи могут определить место расположения патологического очага, его локализацию и объем некротических явлений по периферическим симптомам.

Так, при выпадении полей зрения можно говорить о небольшой зоне поражения. Такое нарушение довольно часто называют «слепым пятном». При относительно ясной видимости у пациентов у пациентов на небольшом участке выпадает зрение. Они, как правило, при этом жалуются на боль в глазах.

Если объем некротических явлений небольшой, то зрение у пациента, перенесшего инсульт, восстанавливается самостоятельно, по мере его реабилитации. Он нуждается в лечебной физкультуре и упражнениях для глаз. После перенесенного инсульта у пациентов может и вовсе отсутствовать зрение.

Дело в том, что за зрительную функцию отвечают обе доли мозга, левая и правая. В левую долю головного мозга поступает информация из правой части сетчатки обеих глазных яблок, а в правую – из левой части. При сильном повреждении мозговой ткани пропадает боковое зрение.

Его можно восстановить интенсивными методами лечения. Восстановление бокового зрения возможно благодаря способности неповрежденных участков коры головного мозга перенимать на себя некоторые утраченные функции.

При параличе глазодвигательного нерва происходят атрофические процессы в мышечных волокнах, благодаря которым происходят движения глазных яблок. В результате таких нарушений пациент теряет способность смотреть прямо. Его глаза «разбегаются» в разные стороны.

При этой патологии также наблюдается экзофтальм (выпячивание глазного яблока) и косоглазие. Если своевременно диагностировать патологические изменения и провести адекватное лечение, то зрительная функция со временем может полностью восстановиться.

Виды нарушения зрения

Все виды нарушения зрения у постинсультных больных можно разделить на такие виды:

• ухудшение зрения на один или оба глаза;
• утрата зрения;
• зрительные галлюцинации;
• глазодвигательные расстройства.

Зрительное расстройство может быть переходящим или постоянным. Первый вид чаще встречается в случае транзиторной ишемической атаки. Утрата зрения может быть полной и частичной. Последняя характеризуется выпадением определенных полей зрения или же односторонней слепотой.

Глазодвигательные расстройства возникают при поражении ядер глазодвигательных нервов. На первое место в клинической картине выступают косоглазие и жалобы на двоение в глазах. Зрительные отделы очень чувствительны к недостатку кислорода. Их поражение может отмечаться уже через одну минуту после начала гипоксии.

Это объясняет те сложности, которые возникают перед пациентами и врачами в ходе лечебного процесса. Наилучших результатов можно достигнуть только при максимально точном выполнении всех врачебных рекомендаций. На сегодняшний день при ухудшении зрения используются три взаимодополняющих лечебных направления:

1. неспецифические мероприятия;
2. медикаментозное лечение;
3. гимнастика;
4. оперативное вмешательство.

Симптомы повреждения зрительных нервов

В результате инсульта, произошедшего по причине закупорки мозговых капилляров или недостаточного снабжения мозга кислородом, часть нейронов гибнет. Происходит атрофия и некротизация обширных участков ткани. Те участки, которые подверглись поражению, перестают выполнять функции, за которые они отвечали.

Если задеты отделы, отвечающие за зрительную функцию, зрение пропадает, развивается временная слепота. Если поражение было обратимым, очаги дисфункции со временем восстанавливаются, при необратимых изменениях возникают плачевные последствия в виде полной утраты зрения.

Симптомы нарушений зрительной функции могут говорить о том, какие мозговые отделы подверглись изменениям в первую очередь и каков объем некротического поражения нейронов:

• выпадение зрительных полей – поражение имело небольшую локализацию. Такой вид патологии называют «слепым пятном», поскольку из поля зрения выпадает отдельный участок. Синдром сопровождается болью в глазницах. Небольшое поражение мозга приводит к тому, что зрение восстанавливается самостоятельно в ходе реабилитационного периода;
• утрата периферического зрения – полноценная зрительная функция обеспечивается двумя мозговыми долями – левой и правой. Информация с сетчатки обоих глаз обрабатывается противоположной долей (левосторонний участок отвечает за правую сторону сетчатки и наоборот).Если периферийное (боковое) зрение утрачено, значит, при кровоизлиянии мозговые ткани претерпели обширное поражение. Восстановление бокового зрения после инсульта - процесс тяжелый и длительный, требующий интенсивной медикаментозной и вспомогательной терапии. Некоторые утраченные функции неповрежденные мозговые структуры могут взять на себя;
• паралич нерва, отвечающего за двигательную функцию глаз – такое атрофическое нарушение, произошедшее в мышечных волокнах, отвечающих за движение глазных яблок, приводит к выпячиванию глаз наружу. Еще одним последствием является косоглазие.

Успешное лечение и обратимость зрительных нарушений зависит от своевременной диагностики инсульта и оказания немедленной терапевтической помощи. У пациентов после инсульта могут не открываться глаза из-за поражения глазодвигательного нерва.

В результате ишемии или кровоизлияния происходит нарушение его структуры на участке, расположенном между двумя крупными мозговыми артериями на уровне верхних холмиков среднего мозга. Патологические нарушения приводят к таким зрительным нарушениям:

1. двоение в глазах;
2. нистагм (дрожание глазных яблок);
3. экзофтальм (пучеглазие);
4. ухудшение остроты зрения.

Диплопия, или двоение, возникает при невозможности контролировать направленность движений глазных яблок. Они разворачиваются в разные стороны, в результате чего нарушается визуальное восприятие.

Если происходит атрофия глазодвигательного нерва, у пациентов происходит нарушение функции мышцы, поднимающей верхнее веко, наблюдается дрожание глазных яблок, или нистагм. Подобные тяжелые нарушения зрительных функций в большинстве случаев являются необратимыми.

При их наличии пациентам назначают инвалидность по зрению. Если атрофические и некротические процессы относительно небольшие, врачам удается устранить последствия перенесенного инсульта и восстановить зрение. Экзофтальм, или выпячивание глазных яблок, является еще одним характерным признаком атрофии глазодвигательного нерва.

В результате инсульта происходит паралич нерва, нарушаются движения глазного блока. В связи с постоянными повышенными нагрузками на глаза они начинают слезиться, что говорит о сухости роговичной оболочки. Для того чтобы патологические изменения не стали необратимыми и зрение не упало до нуля, необходимо предпринимать неотложные меры.

В случае геморрагического или ишемического инсульта развивается временное ухудшение зрения. Своевременно проведенные лечебные мероприятия способны предотвратить опасные осложнения.

Диагностика

Источник: GolovaDOC.ru

При центральных глазодвигательных нарушениях жалобы часто неопределенны и мало помогают в диагностике. Ведущим симптомом бывают диплопия, нечеткость зрения, затруднение взгляда в сторону, трудности при чтении («сливающиеся» слова), нечеткость зрения в одном из направлений взора, затруднение перевода взгляда на близкие объекты, ощущение колебаний неподвижных предметов (осциллопсия).

При любом подозрении на поражение ЦНС нужно оценить неврологический статус. Исследуют все глазодвигательные функции: проверяют объем движений глаз во всех направлениях, фиксацию взора, саккады, медленные следящие движения, конвергенцию и выявляют косоглазие с помощью пробы с прикрыванием глаза.

Последними оценивают глазодвигательные рефлексы: проводят пробу кукольных глаз и проверяют симптом Белла (при попытке закрыть глаз он поворачивается вверх).

Лечение зрения после инсульта

Состояние инсульта всегда характеризуется острыми нарушениями кровообращения в том или ином отделе мозга, который ответственен за строго определенные жизненные функции организма. Нарушения зрения после инсульта, к счастью, чаще всего, затрагивают только часть зрительного поля.

К примеру, пациент может не видеть объекты, находящиеся от него справа или слева. Для того, чтобы разглядеть предмет целиком, ему приходится поворачивать голову. Возможно также появление «косоглазия», ощущение песка в глазах, двоение вследствие нарушения движений глазных яблок.

И сегодня мы поговорим о том, как восстановить нормальное зрение после инсульта. Учитывая различные факторы, каждый офтальмолог индивидуально подбирает программу по восстановлению зрения для каждого пациента, которая может состоять из медикаментозного лечения, хирургической операции, комплекса упражнений и гимнастики.

Сразу следует сделать одно важное замечание: нарушения фокусировки и аккомодации, как правило, подлежат полному восстановлению. Выпадения полей зрения часто не восстанавливаются, но со временем больные перестают это замечать, привыкнув смотреть центральным зрением.

Медикаментозное лечение предполагает прием ряда препаратов, направленный как на восстановление клеток головного мозга в поврежденной инсультом области (цитофлавин, актовегин и пр.), так и непосредственно на органы зрения (эмоксипин, семакс, капилар).

Кроме того, схема восстановления зрения после инсульта включает введение в рацион продуктов с повышенным содержанием витамина А, и регулярные упражнения для глаз.

Восстановление зрения

Как известно, после инсульта или инфаркта головного мозга может ухудшиться зрение. В результате недостаточности мозгового кровоснабжения или внутричерепного кровоизлияния развивается атрофия зрительного или глазодвигательного нерва, что требует проведения адекватного медикаментозного лечения и реабилитационных мероприятий.

В противном случае процесс восстановления зрительных функций будет длительным и малоэффективным. При поражении глазодвигательного нерва необходимо проводить восстановление его функции тремя путями:

• лекарственная терапия;
• глазодвигательная гимнастика;
• оперативное лечение.

Для того чтобы сократить время восстановления зрения, можно прибегнуть к нетрадиционным методам лечения патологии зрительного нерва. Для восстановления зрительной функции врачи в зависимости от клинических симптомов инсульта назначают лекарственные препараты.

Подбор метода лечения

При дисфункции мозговых тканей терапия должна быть комплексной, направленной на улучшение метаболических процессов в нервных клетках и кровоснабжения головного мозга.

В этом случае нет необходимости в применении каких-либо специфических офтальмологических препаратов, но для поддержания функциональной активности зрительных органов могут понадобиться увлажняющие глазные капли.

При атрофии зрительного нерва, которая проявляется расфокусировкой зрения, неврологи и офтальмологи назначают пациентам лекарственные препараты, механизм действия которых направлен на восстановление кровоснабжения и нормализацию обменных процессов в нервных клетках.

Наряду с традиционными методами лечения при нарушении зрения у пациентов, перенесших инсульт, могут быть использованы гомеопатические препараты. Их действие направлено на активизацию собственных резервов организма. Гомеопатический подход к восстановлению зрительных функций уникальный.

В отличие от традиционных фармацевтических средств, гомеопатические препараты воздействуют на первопричину заболевания, а не борются с его последствиями. Если восстановить зрительные функции традиционными и нетрадиционными методами не представляется возможным, офтальмологические хирурги прибегают к оперативному вмешательству.

Неспецифические мероприятия

Существуют различные реабилитационные мероприятия, благодаря которым можно восстановить нарушенное зрение после инсульта. Эти меры направлены на то, чтобы существенно облегчить жизнь больному и ускорить его выздоровление.

На первый взгляд может показаться, что они не имеют никакого отношения к восстановлению нормального функционирования зрительного анализатора, но на самом деле это не так.

По сути, эти простые шаги заставляют пациента обращать внимание на окружающие его предметы, постоянно переводить взгляд с предмета на предмет, что является хорошим дополнением к лечебной гимнастике. Итак:

1. Используйте различные материалы для напольного покрытия. Если в ключевых местах жилища пол покрыт, например, плиткой, уложите небольшие дорожки или коврики. Они должны существенно отличаться не только по фактуре, но и по цвету.
2. Сделайте лестницу более удобной для передвижения. Имеется в виду не только установка перил, но и цветовое решение – контрастные ступеньки, которые чередуются, будут весьма полезны.
3. По возможности расставьте яркие акценты – привлекая внимание больного, они не только помогут ему ориентироваться, но и сыграют роль своеобразного тренажера для глаз.

Медикаментозное лечение

Специфических средств, действие которых направлено на улучшение зрения у пациентов после инсульта, на сегодняшний день не разработано. Чтобы помочь больному быстрее восстановиться, медики используют лечебные препараты, действие которых преследует такие цели:

• возобновление кровотока в зоне головного мозга;
• нормализация реологических свойств крови;
• коррекция метаболических нарушений головного мозга;
• уменьшение зоны некроза;
• снижение чувствительности нейронов к нехватке кислорода.

Такой подход поможет минимизировать количество погибших нервных клеток, а тем, которые находятся в зоне ишемической полутени – полностью восстановиться. Возобновление кровотока в зоне поражения является наиболее эффективным методом.

С этой целью применяются препараты, способные растворять кровяные сгустки, образовавшиеся в сосудах, после чего у пациента полностью исчезают все очаговые симптомы. Существенный недостаток метода – временное ограничение, он может применяться только в течение первых трех часов после инсульта.

Нормализация реологических свойств крови достигается путем назначения препаратов, улучшающих микроциркуляцию головного мозга и антикоагулянтов. Из первой подгруппы чаще всего назначают пентоксифиллин, трентал, сермион, из второй – гепарин и его низкомолекулярные фракции.

Уменьшить зону некроза может применение вазоактивных препаратов – они улучшают кровоток в зоне ишемической полутени и помогают нейронам восстановиться. Наиболее популярными из этой группы считаются кавинтон и эуфиллин.

Снизить чувствительность мозговых тканей к гипоксии можно с помощью антиоксидантов – витамина Е, и протекторов гипоксии – церебролизина, пирацетама или ноотропила.

Оперативное вмешательство

Учитывая патогенез нарушения зрения, оперативное вмешательство на глазных мышцах не устранит существующую проблему. Однако операция может вернуть глаз в нормальную позицию и уменьшить явления диплопии, то есть двоения в глазах.
Прежде чем дать согласие на такое лечение, пациент должен взвесить все нюансы.

Как правило, окончательное решение принимается совместно больным, неврологом и окулистом. Восстановить зрение после инсульта довольно сложно. Далеко не каждый пациент может добиться успеха, даже старательно выполняя все врачебные рекомендации.

Однако со временем его состояние может значительно улучшиться, так как утрата зрительной функции компенсируется усиленной работой других сенсорных анализаторов. Кроме того, через несколько месяцев после удара у больного формируются новые привычки.

Например, при выпадении бокового поля зрения человек, сам того не замечая, начинает смотреть в сторону центральным зрением, в результате чего ему кажется, что у него восстановилось периферическое зрение. Дефект можно выявить при инструментальном обследовании больного.

Гимнастика

Это очень простой и доступный метод реабилитации пациентов после инсульта. Он вполне может применяться в домашних условиях. Единственное, что требуется от больного – терпение и тщательное выполнение рекомендаций.

1. Легкое надавливание пальцами обеих рук на верхний, боковой, а затем нижний край глазниц.
2. Медленные и аккуратные нажимы на глазные яблоки.
3. Массаж переносицы.
4. Интенсивное моргание глазами.
5. Движение глазами в горизонтальном и вертикальном направлении.
6. Рассматривание предмета, пребывающего на разном расстоянии от глаз больного.

Большой интерес представляют компьютерные методики восстановления зрения у больных после инсульта.
Их задача – тренировка нейронов головного мозга, расположенных по соседству с пораженными. Программа заставляет их выполнять ту работу, которую раньше выполняли мертвые клетки.

Несмотря на свою эффективность, она не получила широкого распространения. Тем не менее, существуют клиники, активно использующие методику в своих программах по восстановлению зрения.

• Упражнение №1. Прикройте глаза ладонями и сделайте несколько максимально глубоких вдохов и выдохов. Далее необходимо очень деликатно нажимать ладонями попеременно на верхний и нижний край глазниц. Упражнение вначале повторяют не более 3-4 раз, с последующим увеличением количества выполнения до 10-15 повторов.
• Упражнение №2. Постарайтесь зажмуриться как можно сильнее. Зафиксируйте положение на 5 секунд и резко расслабьте мышцы глаз.
• Упражнение №3. Придерживайте пальцами рук верхнее веко, и в таком положении попытайтесь закрыть глаз. Проделайте то же самое с нижним веком. Сделайте несколько подходов на каждый глаз.
• Упражнение №4. Закройте глаза и деликатными круговыми движениями пальцев массируйте глазные яблоки сквозь веки. Давление на веки должно быть едва ощутимым.
• Упражнение №5. Возьмите в руку карандаш или любой другой небольшой предмет, и двигайте им перед глазами в разные стороны то удаляя, то приближая его к глазам. Старайтесь следить за движениями предмета, не двигая головой.

Упражнения для глаз, которые можно выполнять самостоятельно, показаны на рисунке ниже. Ежедневное выполнение полезно не только для восстановления зрения после инсульта, но и вообще для людей, кому в силу различных причин приходится часто напрягать зрение.

Конечно, бывают ситуации, когда человек, пострадавший от инсульта, не может провести подобную гимнастику самостоятельно в силу парезов или паралича конечностей. В таком случае упражнения могут проводиться офтальмологом или родственниками пациента.

Народные методы

Народные целители рекомендуют для восстановления нарушенного зрения применять лекарственные травы. Их можно использовать в качестве дополнения или по окончанию курса традиционной терапии. Фитопрепараты уменьшают продолжительность реабилитационного периода, улучшают самочувствие пациента.

Прежде всего, необходимо изменить рацион питания. После перенесенного инсульта рекомендуется также применять травяные настойки и отвары, улучшающие кровоснабжение головного мозга. Хороший эффект можно получить от применения горной арники.

Считается, что настой этого растения способствует восстановлению периферического зрения, которое нарушилось после инсульта. Его можно принимать и во время заболевания, и в качестве профилактического средства. Из шишек сосны, ели и кедра готовят отвары, настойки отвары и даже варенье.

В шишках содержится большое количество биологически активных веществ, которые чистят сосуды и улучшают приток крови к атрофированному участку. В случае диплопии, возникшей в результате нарушения мозгового кровообращения, рекомендуется принимать лимон с чесноком.

В их состав входит аскорбиновая кислота, или витамин С. Он восстанавливает эластичность сосудов и устраняет их ломкость, а также способствует улучшению качества зрения.

Надо знать, что для восстановления зрения после инсульта, в результате которого произошли атрофические и некротические изменения тканей головного мозга или зрительного нерва, проходит довольно долго. Для его стабилизации может потребоваться от нескольких месяцев до одного года.

Для определения уровня поражения при таком отклонении глаз в основном имеют значение следующие соображения. Большее число супрануклеарных фронтопоитинных волокон, заканчивающихся в понтинном центре взгляда, являются перекрещенными и идут с противоположного полушария большого мозга. Лишь небольшая часть волокон идет с гемисферы той же стороны.

Перекрещенный супрануклеарный путь для горизонтальных направлений взгляда переходит среднюю линию на уровне переднего края моста. Если этот путь будет прерван патологическим процессом, расположенным проксимально от места перекреста, то при расположении очага справа становится невозможным взгляд влево. Если же правосторонний очаг расположен в мосту, т. е. дистально от места перекреста, то выпадает взгляд вправо. В связи с преобладанием непрерывной антагонистической иннервации возникает отклонение глаз: в первом случае вправо и во втором влево.

Когда, таким образом, при выключении супрануклеарной иннервации развивается Deviation conjuguee, впервые описанное женевским физиологом Прово (Prevost), то при локализации очага выше моста больной смотрит в сторону очага. Если же перерыв имеется в мосту, то больной в отличие от этого смотрит в сторону, противоположную очагу.

Deviation conjuguee , однако, не является стойким симптомом. Для иннервации боковых направлений взгляда превалирующее значение имеет гемисфера противоположной стороны. Наряду с этим имеют также значение и те соотношения, которые нами были изложены в отношении двусторонней кортикальной иннервации глазных мышц. Так, при мозговом кровоизлиянии (наиболее частая причина Deviation conjuguee) больной только в течение первой четверти часа или первых часов после инсульта смотрит в сторону очага заболевания. Это является превосходным критерием для того, чтобы установить, на какой стороне имеется гемиплегия еще в стадии общего расслабления мышц.

Затем этот феномен , который часто сочетается с одноименным длительным поворотом головы, исчезает. Последнее обусловлено тем, что взамен выключенных проводников включаются кортиконуклеарные связи другой гемисферы.

Таким образом, временное Deviation conjuguee указывает на локализацию поражения «где-то» между корой и мостом. Для более точной локализации необходимо учитывать и другие, ъ том числе и неглазные, симптомы. Клинический опыт показывает, что в тех случаях, когда Deviation conjuguee переходит в дивергенцию глазных яблок, быстро наступает смерть. Deviation conjuguee на почве супрануклеарного поражения в самом мосту наблюдается редко.

«Deviation conjuguee» головы и глаз совместно с судорогой левого лицевого нерва в начале джекеоновского припадка при правосторонней опухоли мозга (по Бингу)

Диагностические правила надъядерных (супрануклеарных) параличей глаз

Супрануклеарные расстройства глазных движений характеризуются тем, что при них сохраняется сочетанность (интернуклеарные параличи). Стойкие грубые параличи взгляда при заболеваниях большого мозга - даже при поражениях обеих гемисфер - относительно редки. Наиболее часто они еще наблюдаются при менингитах, распространяющихся на всю выпуклую поверхность мозга.

Если больной неподвижно смотрит прямо вперед, то положительный кукольный феномен или медленное отклонение глаз после введения холодной воды в наружный слуховой проход указывает на иптактность ствола мозга, т. е. на супрануклеарпое поражение (кора большого мозга - белое вещество или кортикобульбарные пути).

Если при стойком параличе взгляда удается выявить настоящий паралич отводящего нерва на той же стороне (узнается по тому, что внутренняя прямая мышца другого глаза нормально функционирует при конвергенции), то это указывает на локализацию поражения в каудальном конце моста. В связи с тем, что колено лицевого нерва образует петлю вокруг ядра отводящего нерва, лонтинный паралич взгляда обычно сочетается с параличом лицевого нерва (периферического типа) на той же стороне. Расстройства вертикальных движений глаза почти всегда вызваны поражениями четверохолмия (двусторонние параличи глазодвигательного нерва могут симулировать параличи взгляда; см. также синдром сильвиева водопровода).

Если джексоновский припадок начинается с судорог взгляда, то это говорит об очаге в коре лобной доли противоположной стороны. Больной смотрит в сторону, противоположную очагу. Временами наступающие изолированные судороги взгляда без распространения судорог на другие мышечные группы, безразлично будут ли при этом глаза отклоняться в вертикальном или горизонтальном направлении, в отличие от этого указывают на поражение ствола мозга на почве Encephalitis lethargica. В виде исключения они также наблюдаются при травме черепа и опухолях.

То же самое относится к расстройствам - как параличам, так и спазмам - симметричных движений глаза, а именно при конвергенции для близи и необходимой дивергенции при переходе от установки вблизь к смотрению вдаль. При этом не следует забывать о возможных глазных причинах (слабость конвергенции при миопии, избыточная конвергенция вплоть до спазма при гиперметропии, скрытое косоглазие или недостаточное бинокулярное зрение в связи с аномалиями рефракции или односторонней амблиопией), а также о судорогах при истерии или недостаточном внимании пациентов. Иногда наблюдающийся феномен так называемых предоминантных движений взгляда будто бы указывает на поражения ствола мозга на почве травмы. Так, например, на предложение посмотреть книзу сперва наступает кратковременный взгляд кверху, за которым уже следует взгляд книзу.

Только опыт в исследовании расстройств глазных движений до некоторой степени предохраняет от ошибок. В особенности следует остерегаться поспешности в диагнозе паралича взгляда у больных с затуманенным сознанием и у больных, которые недостаточно уяснили себе, что от них требуется. С другой стороны, следует отметить, что у больных с множественными очаговыми артериосклеротическими изменениями (милиарные очаги размягчения и кровоизлияния в capsula interna, thalamus opticus и corpus striatum), у которых параличи двустороннс иннервируемых мышц, обеспечивающих речь, глотание и жевание, также указывают на клиническую картину псевдобульбарного паралича, все же только в исключительных случаях удается выявить наличие параличей взгляда.

На сегодняшний день к «глазным» симптомам как признакам поражения головного мозга относятся (А.В. Горбунов, А.А. Богомолова, К.В. Хавронина, 2014):

■ кровоизлияния в сетчатку;
■ появление крови в передней камере глаза в стекловидном теле (синдром Терсона);
■ транзиторная мононуклеарная слепота;
■ парез взора, обусловленный поражением коркового «центра взора» (симптом Прево);
■ диплопия и стробизм;
■ паралич взора в сторону при сохраненном сознании;
■ косоглазие, при котором глазное яблоко на стороне поражения провернуто книзу и кнутри, а другое – кверху и кнаружи (синдром Гертвига-Мажанди);
■ диплопия и глазодвигательные расстройства;
■ слепота на оба глаза или двухсторонняя гемианопсия с возможным сохранением центрального трубчатого зрения.

ПОЯСНЕНИЕ
Так как глаз является частью аппарата нервной системы, то нарушения регуляции кровообращения и последующая гипоксия головного мозга представляют собой факторы риска возникновения и развития глазного ишемического синдрома. Глазная артерия – первая внутричерепная ветвь внутренней сонной артерии (ВСА), что в значительной мере определяет ее участие в кровоснабжении головного мозга. Патологические изменения экстракраниальных и интракраниальных сегментов магистральных сосудов негативно влияют не только на параметры кровообращения мозговых сосудов, но и усугубляют нарушения параметров кровообращения сосудов глаза, что приводит к прогрессированию глазного ишемического синдрома. W. Gowers в 1875 г. впервые связал появление правосторонней гемиплегии и слепоты на левый глаз (оптико-пирамидный синдром) с односторонней окклюзией ВСА, чем положил начало изучению проблемы сосудистого поражения головного мозга.

Патология ВСА может сопровождаться нарушением кровообращения не только в бассейне самой ВСА, но и в бассейне ее ветвей, участвующих в кровоснабжении структур глаза. Стеноз ВСА может проявляться спектром «глазных» симптомов, поэтому пациенты с патологией ВСА могут впервые обратиться за медицинской помощью к офтальмологу. Выявление кровоизлияний в сетчатку у больного с клиническими признаками острого нарушения кровообращения (ОНМК) позволяют рассматривать процесс как развившийся инсульт геморрагического характера. При кровоизлиянии наряду с геморрагическими очагами в сетчатке возможно появление крови в передней камере глаза в стекловидном теле (синдром Терсона). Динамическое нарушение кровотока во ВСА проксимальнее отхождения глазной артерии проявляется сосудистым кризом Петцля. При нем на стороне расстройства гемодинамики возникает кратковременное нарушение зрения - транзиторная мононуклеарная слепота, а на противоположной - парестезии. Формирование очага в бассейне средней мозговой артерии сопровождается симптомом Прево - парез взора, обусловленный поражением коркового «центра взора». В 1952 г. M. Fisher описал больных с преходящей мононуклеарной слепотой и последующим контралатеральным гемипарезом (оптико-пирамидный синдром).

Клинические поражения вертебро-базилярной системы могут иметь периодические эпизоды диплопии и стробизма (косоглазия), в сочетании с другими признаками поражения ствола мозга или мозжечка обычно указывают на развитие у больного сосудистых кризов по типу транзиторной ишемической атаки в бассейне вертебро-базилярной системы. Для неврита характерно быстро развивающееся снижение остроты зрения с параллельными изменениями на глазном дне. Степень снижения остроты зрения зависит от интенсивности воспаления и степени поражения папилло-макулярного пучка. Чем больше он поражен, тем резче снижена острота зрения. Изменение полей зрения при неврите характеризуется концентрическим сужением и наличием положительных центральных скотом. Сужение полей зрения может быть равномерным и неравномерным, на что также влияет локализация и степень выраженности воспаления. При невритах центральные скотомы регистрируются реже, чем при ретробульбарных невритах. При ретробульбарном неврите зрение обычно падает значительно и быстро - в течение нескольких часов. Чаще страдает один глаз, могут беспокоить боли в глазу, наблюдаться легкий экзофтальм. При развитии инфарктного очага в основании ствола мозга на уровне моста, чаще обусловленном окклюзией парамедиальных ветвей базилярной артерии (БА), возможно развитие синдрома «запертого человека», или вентрального понтинного синдрома или синдрома блокировки - тетраплегии, псевдобульбарного паралича и паралича взора в сторону при сохраненном сознании и нормальной электроэнцефалограммы. Также при нарушении гемодинамики в стволе мозга возможен синдром Гертвига-Мажанди. Это особая форма косоглазия, при которой глазное яблоко на стороне поражения провернуто книзу и кнутри, а другое – кверху и кнаружи. Тромбоз БА характеризуется диплопией и глазодвигательными расстройствами, характер которых определяется зоной формирования ишемического очага в стволе мозга, наблюдается паралич взора в сторону возникшего в мосту мозга ишемического очага. Окклюзия бифуркации БА эмболом или тромбом вызывает ишемию в бассейне обоих задних мозговых артерий, для этого процесса характерна слепота на оба глаза или двухсторонняя гемианопсия с возможным сохранением центрального трубчатого зрения.

При гемодинамических расстройствах в гипоталамо-мезенцефальной области иногда возникает педункулярный галлюциноз Лермитта: своеобразные зрительные галлюцинации гипнотического типа. Зрительные галлюцинации при сосудисто-мозговой патологии могут возникать и при инсульте в бассейне ветвей задних мозговых артерий. При высоком внутричерепном давлении в результате сдавления кавернозного или сигмовидного синуса возможно нарушение оттока из венозного синуса орбиты, которое приводит к развитию экзофтальма и других глазодвигательных нарушений. Во время эпилепсии при простом абсансе больной замирает в одной и той же позе с застывшим взором, иногда наблюдаются ритмические подергивания глазных яблок или век, расширение зрачков, зрительные припадки характеризуются ложными восприятиями, в ряде случаев отмечается пароксизмальное появление скотомы.