Ang pulmonya, o pulmonya, ay isang malubhang sakit. Kadalasan ito ay nangangailangan ng pagpapaospital sa isang ospital. Kung walang sapat na paggamot para sa naturang diagnosis, ang pasyente ay maaaring mamatay.

Ang pulmonya ay maaaring makaapekto sa parehong mga bagong silang at matatanda. Minsan ang patolohiya ay bubuo laban sa background ng ARVI, trangkaso, brongkitis - bilang isang komplikasyon. Ngunit kadalasan ito ay isang malayang sakit.

Ang pulmonya ay maaaring sanhi ng iba't ibang uri ng bacteria, virus at maging fungi. Madalas itong nangyayari nang mabilis, na may malubhang sintomas at pagkalasing, ngunit nangyayari rin ang banayad na kurso ng sakit.

Dahil ang pagbabala para sa kalusugan at buhay ng pasyente ay nakasalalay sa sapat na paggamot, ang Russian Respiratory Society ay bumuo ng pambansa o pederal na mga klinikal na rekomendasyon para sa pagsusuri at paggamot ng sakit na ito.

Russian Respiratory Society

Ang Russian Respiratory Society ay isang propesyonal na organisasyong medikal na kinabibilangan ng mga pulmonologist. May mga katulad na lipunan sa ibang mga bansa - ang American Thoracic sa USA, ang British Thoracic at ang European Respiratory sa Europa.

Ang isa sa kanilang pinakamahalagang gawain ay ang pagbuo ng mga klinikal na rekomendasyon para sa paggamot ng isang partikular na sakit. Ang ganitong mga rekomendasyon ay unang nai-publish noong 1995 - sa paggamot ng bronchial hika, pagkatapos - talamak na nakahahadlang na sakit sa baga.

Maraming mga espesyalista sa pulmonology ng Russian Federation ang nakibahagi sa kanilang pag-unlad, at ang editor-in-chief ay Propesor, Doctor of Medical Sciences, Academician ng Russian Academy of Medical Sciences A.G. Chuchalin.

Kahulugan

Ang pulmonya ay isang matinding sugat ng tissue ng baga, na sinamahan ng mga palatandaan ng impeksyon sa lower respiratory tract at kinumpirma ng x-ray.

Ang mga karaniwang sintomas ng pulmonya ay kinabibilangan ng:

• Lagnat.
• Mga pagpapakita ng pagkalasing (sakit ng ulo, pagsusuka, mahinang kalusugan).
• Ubo na may plema, minsan tuyo.
• Kinakapos na paghinga.
• Pananakit ng dibdib.

Ipapakita ng X-ray ang foci ng infiltration sa imahe.

Mayroong ilang mga klasipikasyon ng pneumonia. Dahil ang causative agent sa karamihan ng mga kaso ay hindi matukoy, kaugalian na makilala ang patolohiya ayon sa lugar at paraan ng paglitaw.

Ang pulmonya ay nangyayari:

• Out-of-hospital, o bahay (pinakakaraniwan).
• Ospital (in-ospital, nosocomial). Ito ay kadalasang mas malala at mahirap gamutin.
• Hangad. Ang form na ito ay kadalasang sanhi ng isang asosasyon ng mga mikrobyo.
• Sa mga taong may malubhang immunodeficiency (HIV, immunosuppressive therapy). May mahinang pagbabala.

Ang isang doktor ng anumang espesyalidad ay obligadong maghinala sa diagnosis batay sa kumbinasyon ng mga sintomas ng katangian at data ng layunin ng pagsusuri. Kabilang dito ang:

• Pagpapaikli ng tunog ng pagtambulin sa lugar ng paglusot.
• Ang hitsura ng mga basa-basa na rales o crepitus.
• Bronchial na paghinga sa isang hindi tipikal na lugar.

Gayunpaman, ang naturang diagnosis ay maaari lamang gawin pagkatapos ng kumpirmasyon ng X-ray.

Minsan ang X-ray ay hindi magagamit. Kung ang data ng pagsusuri ay nagpapahiwatig ng pulmonya, maaari nating pag-usapan ang isang hindi tumpak o hindi kumpirmadong diagnosis.

Kung ang layunin at radiological na mga palatandaan ng pneumonia ay hindi natukoy, ang diagnosis ay itinuturing na hindi malamang. Bilang karagdagan, mayroong mga pamamaraan ng pagsusuri sa laboratoryo.

Mga pamamaraan sa laboratoryo

Kung ang pulmonya ay banayad o katamtaman, at ang pasyente ay ginagamot bilang isang outpatient, dapat siyang inireseta ng mga sumusunod na pagsusuri:

• Pangkalahatang pagsusuri ng dugo.
• Biochemical blood test (pagpapasiya ng transaminase, urea at creatinine, electrolytes). Isinasagawa ang pagsusuring ito hangga't maaari.

Ang mga microbiological diagnostic bilang isang nakagawiang pamamaraan ay hindi isinasagawa dahil sa kawalan ng kakayahan.

• Kapag ang isang pasyente ay naospital sa isang ospital, bilang karagdagan sa mga pag-aaral sa itaas, siya ay isinasagawa:
• Microscopy ng isang Gram-stained sputum smear.
• Kultura ng plema upang matukoy ang pagiging sensitibo nito sa mga antibacterial na gamot.
• Pag-aaral ng kultura ng dugo (venous blood).
• Pagpapasiya ng komposisyon ng gas ng dugo. Ito ay ipinahiwatig sa mga malubhang anyo upang malutas ang isyu ng pangangailangan para sa mekanikal na bentilasyon.

Kung may effusion, ang pasyente ay sumasailalim sa pleural puncture upang linawin ang diagnosis.

Dapat mong malaman na sa paggamot ng pulmonya, ang mga pamamaraan na hindi gamot (physiotherapy) ay hindi masyadong epektibo, at ang paggamit nito ay hindi naaangkop. Ang tanging pagbubukod ay ang mga pagsasanay sa paghinga, ngunit may isang tiyak na dami ng plema na ginawa.

Ang pangunahing paggamot para sa pulmonya ay antibiotics. Ang gamot ay pinili na isinasaalang-alang ang klinikal na anyo ng sakit.

Kaya, ang mga outpatient na may pneumonia na nakuha sa komunidad - ayon sa mga rekomendasyon ng pederal - ay nagsisimulang gamutin gamit ang oral antibiotics (mga tablet at kapsula).

Ang mga first-line na gamot ay ang penicillin group (amoxicillin) at macrolides (clarithromycin, azithromycin). Ang huli ay inireseta para sa pinaghihinalaang chlamydial etiology ng sakit, pati na rin para sa mga alerdyi sa penicillin.

Ang isang alternatibo sa mga gamot na ito (kung hindi matatagalan o hindi epektibo) ay mga fluoroquinolones (levofloxacin).

Sa mga matatandang pasyente (mahigit sa 60 taong gulang), pati na rin sa pagkakaroon ng magkakatulad na patolohiya, ang therapy ay nagsisimula sa aminopenicillins (amoxiclav) o cephalosporins (cefuroxime). Ang mga fluoroquinolones ay isa ring alternatibo sa mga naturang pasyente.

Ang mga sakit na nagpapalala sa kurso ng pulmonya at nagpapalala sa pagbabala ay:

• Heart failure.
• Diabetes.
• Oncopathology.
• Pisikal na pagkapagod, dystrophy.
• Alkoholismo at pagkalulong sa droga.
• Talamak na pagkabigo sa atay at bato, cirrhosis ng atay.

Sa kabila ng magkakatulad na patolohiya, ang paggamot ng pneumonia sa naturang mga pasyente ay maaari ding isagawa sa mga form ng tablet.

Paggamot ng malubhang pulmonya

Ang mga malubhang anyo ng pulmonya ay nangangailangan ng pagpapaospital ng mga pasyente sa isang ospital para sa isang detalyadong pagsusuri at patuloy na pangangasiwa ng medikal.

Ang antibacterial therapy sa sitwasyong ito ay isinasagawa nang parenterally - ang mga gamot ay ibinibigay sa intravenously. Karaniwan, ang mga kumbinasyong "amoxiclav + macrolide" o "ceftriaxone + macrolide" ay ginagamit. Ang pangalan ng antibiotic ay maaaring mag-iba depende sa reseta ng doktor, ngunit ayon sa mga pambansang rekomendasyon, ito ay dapat na sabay-sabay na pangangasiwa ng mga gamot mula sa grupong penicillin o cephalosporins at macrolides.

Kapag ang isang klinikal na epekto ay nakamit at positibong dinamika ay naobserbahan, pagkatapos ng 3-5 araw ang pasyente ay maaaring ilipat sa mga tablet form ng mga gamot.

Pamantayan ng pagganap

Ang pagiging epektibo ng paggamot para sa pulmonya ay tinasa sa ikalawa o ikatlong araw. Una sa lahat, bigyang-pansin ang mga sumusunod na tagapagpahiwatig:

• lagnat;
• pagkalasing;
• hininga.

Ang hyperthermia ng pasyente ay dapat bumaba sa mababang antas ng lagnat o kahit na kumpletong normalisasyon. Ang mga sintomas ng pagkalasing na may wastong paggamot ay makabuluhang nabawasan, at ang pagkabigo sa paghinga ay wala o banayad.

Sa mga malubhang anyo, ang dynamics ay hindi palaging napakabilis, ngunit dapat silang maging positibo sa pagtatapos ng ikatlong araw.

Kung walang pagpapabuti na naobserbahan pagkatapos ng 72 oras, ang antibiotic regimen ay binago. Sa sapat na antibacterial na paggamot, ang tagal nito ay 7-10 araw.

Atypical pneumonia

Sa kabila ng katotohanan na ang atypical pneumonia ay mahalagang nakuha ng komunidad, nakatanggap ito ng isang espesyal na pangalan dahil sa klinikal na larawan nito. Ang anyo ng sakit na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na tampok:

• Mas madalas na sinusunod sa mga batang pasyente.
• Ang simula ay katulad ng sipon o ARVI (runny nose, weakness, muscle pain).
• Katamtaman ang lagnat.
• Ang ubo ay tuyo.
• Ang data ng percussion at auscultation ay hindi nagbibigay kaalaman.
• Sa maraming mga kaso, ang leukocytosis ay wala sa pangkalahatang pagsusuri sa dugo.

Ang listahan ng mga causative agent ng patolohiya na ito ay malawak. Gayunpaman, kadalasan ito ang mga sumusunod na microorganism:

• Chlamydia.
• Mycoplasmas.
• Legionella.

Paggamot ng atypical pneumonia

• Macrolides (erythromycin, clarithromycin, azithromycin).
• Tetracyclines (doxycycline).
• Mga fluoroquinolones sa paghinga (levofloxacin).

Sa mga banayad na kaso, pinahihintulutan na simulan ang paggamot sa mga tablet o kapsula, ngunit ang malubhang pulmonya ay nangangailangan lamang ng pag-iniksyon ng mga antibiotics.

Ang pamantayan para sa pagiging epektibo ng paggamot ay kapareho ng para sa ordinaryong pulmonya. Ang tagal ng paggamot ay karaniwang mas mahaba at mula 12 hanggang 14 na araw.

Community-acquired pneumonia sa mga bata

Ang pulmonya sa pagkabata ay karaniwan. Ang Russian Respiratory Society, kasama ang Interregional Pediatric Respiratory Society at ang Federation of Pediatricians ng CIS Countries, ay bumuo ng hiwalay na mga klinikal na rekomendasyon para sa mga batang pasyente.

Ang diagnosis ng patolohiya na ito sa pangkat ng edad na ito ay may sariling mga katangian. Ang mga dayuhang alituntunin ay hindi itinuturing na ipinapayong magsagawa ng mga x-ray sa lahat ng mga bata na may pinaghihinalaang community-acquired pneumonia, maliban kung nangangailangan sila ng ospital para sa mga kadahilanang pangkalusugan.

Ang "Standard of Primary Health Care", na binuo at inaprubahan noong 2012, ay sumasang-ayon din sa kanila.

Gayunpaman, ayon sa karamihan ng mga eksperto sa Russia, ang hinala ng pulmonya ay ang batayan para sa pagsasagawa ng x-ray, dahil ang hindi napapanahong therapy ay maaaring magdulot ng higit na pinsala kaysa sa natanggap na dosis ng radiation.

Kung ang X-ray ay hindi nagbibigay-kaalaman, ang bata ay maaaring magrekomenda ng computed tomography scan ng mga organ ng dibdib.

Ang pagpili ng antibiotic para sa community-acquired pneumonia sa mga bata ay tinutukoy ng maraming mga kadahilanan. Kabilang dito ang sensitivity ng posibleng pathogen, ang edad ng bata, mga magkakasamang sakit, at nakaraang antibacterial na paggamot.

Para sa banayad at katamtamang mga anyo, ang therapy ay nagsisimula sa tableted amoxicillin. Ang kagustuhan ay ibinibigay sa mga dispersible na tablet dahil sa kanilang mas mataas na bioavailability.

Para sa mga bata na may pinagbabatayan na mga pathologies, pati na rin ang mga kamakailan ay kumuha ng antibiotics, ang amoxiclav o pangalawang henerasyon na cephalosporins ay ipinahiwatig.

Para sa malubhang pulmonya, ang mga gamot ay ibinibigay sa intramuscularly o intravenously.

Kung ang mga pasyente ay may mga palatandaan ng chlamydial o mycoplasma pneumonia, ipinapayong simulan ang therapy na may macrolides.

Ang tagal ng paggamot para sa sakit na ito sa mga bata ay maaaring mag-iba mula 7 hanggang 14 na araw, depende sa pathogen.

Ang community-acquired pneumonia ay isang nakakahawang sakit.

Malubha ang sakit na ito ay maaaring nakamamatay.

Ang mahalagang punto ay ang napapanahong pagtuklas at pagrereseta ng tamang paggamot.

May problema ka ba? Ilagay ang "Symptom" o "Pangalan ng sakit" sa form, pindutin ang Enter at malalaman mo ang lahat ng paggamot para sa problema o sakit na ito.

Nagbibigay ang site ng impormasyon ng sanggunian. Ang sapat na pagsusuri at paggamot ng sakit ay posible sa ilalim ng pangangasiwa ng isang matapat na doktor. Ang anumang mga gamot ay may mga kontraindikasyon. Ang konsultasyon sa isang espesyalista ay kinakailangan, pati na rin ang detalyadong pag-aaral ng mga tagubilin! .

Anong nangyari

Ito ay isang pangkaraniwang nakakahawang sakit na maaaring ilagay sa kama sa loob ng ilang araw. Kabilang sa mga pangunahing kategorya ng panganib para sa community-acquired pneumonia ang mga matatanda at ang mga may mahinang immune system.

Ang ugat ng pulmonya ay mga mikroorganismo, ang mga pangunahing ay: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas spp, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus spp, Chlamydia spp.

Mayroong iba pang mga pathogens.

Ang mga opinyon ng mga doktor ay naiiba tungkol sa pagkahawa ng sakit. Ngunit isang bagay ang malinaw: ang mga nakakahawang anyo ng pneumonia na nakukuha sa komunidad ay umiiral, at pagkatapos ay malubha ang sakit.

Kung ang ugat na sanhi ng pneumonia ay hindi tipikal na mga kinatawan ng mga microorganism: chlamydia, legionella, mycoplasma o staphylococci na may streptococci, ang sakit ay 100% na nakakahawa.


Nakakaapekto ito sa kategorya ng mga taong may mahinang immune system, mga bata na tumatanggap ng hindi sapat na pinatibay na nutrisyon at madaling kapitan ng ARVI.

Kung gaano nakakahawa ang pulmonya na ito ay depende sa pagiging kumplikado ng sakit at sa partikular na paggamot sa pasyente.

Pag-uuri ng patolohiya

Depende sa kalubhaan ng sakit, ang pneumonia ay kabilang sa isa sa mga sumusunod na grupo:

• Nang walang kawalan ng mga kinakailangan para sa ospital (kamatayan sa 1-3% ng mga kaso);
• Pag-ospital, na kinabibilangan ng paglalagay ng pasyente sa isang ospital (ang bilang ng mga namamatay ay umabot sa 12%);
• Agarang pagpapaospital sa ICU (ang dami ng namamatay ay umabot sa mataas na antas - mga 40%).

Ang panganib ng pagkamatay na may malubhang pulmonya ay mataas. Ang pasyente ay may sepsis, mga problema sa respiratory system at malawakang pulmonary infiltrates.

Ang matinding pamamaga ay sinusuri ayon sa mga sumusunod na pamantayan:

1. Ang rate ng paghinga ay 30 bawat minuto.
2. May disorientasyon sa lugar at pagkalito.
3. Impeksyon sa katawan, kasabay na leukopenia.
4. Hypothermic na estado.
5. Mataas na rate ng thrombocytopenia.
6. Hypotension at uremia.

Ang kalubhaan ng sakit ay nakasalalay sa pagiging maagap ng pagbisita ng pasyente sa isang institusyong medikal, ang ibinigay na therapy at isinasaalang-alang ang mga indibidwal na pamantayan ng buhay ng pasyente, na kinabibilangan ng:

• Tagapagpahiwatig ng edad;
• Pagkakaroon ng oncological formations;
• Katayuan sa lipunan ng pasyente;
• Pagkakaroon ng mga sakit sa bato;
• Pagkakaroon ng tachycardia;
• Pangkalahatang aktibidad ng tserebral ng pasyente;
• Mga sakit sa cerebrovascular.

Ang antas ng panganib ng kamatayan ay kinakalkula sa limang puntos na sukat. Ang unang klase ng panganib ay 0.1% na namamatay, at ang panglima ay 27%.

Pathogenesis ng sakit na ito

Ang anti-infective na proteksyon ng respiratory system ay binubuo ng: bronchi, mga paggalaw ng pagbahin, mga mekanismo ng cellular at humoral ng partikular at hindi tiyak na immune system.

Ang mga nagpapaalab na proseso sa katawan ng pasyente ay nagsisimula sa pagbaba ng kaligtasan sa sakit at mataas na virulence ng mga microorganism.

Ang pag-unlad ng pulmonya ay tinutulungan ng:

1. Mga sakit ng nasopharynx.

Kung mayroong isang malfunction sa self-cleaning system ng nasopharynx, ito ay apektado ng isang viral infection, na nagiging sanhi ng hindi na mapananauli na pinsala sa paggana ng cilia. Mabilis na lumalaki ang bilang ng mga highly virulent microorganism.

1. Paglanghap ng mga aerosol na sa simula ay naglalaman ng mga nakakapinsalang mikroorganismo.

Ang sanhi ng sakit ay maaaring ang pinakakaraniwang kagamitan sa pagkontrol sa klima. Ang hindi regular na pagpapanatili ng mga sistema ng air conditioning ay humahantong sa paglaganap ng mga nakakapinsalang mikroorganismo sa kanila, na, kapag naka-on, ay pumapasok sa katawan.

1. Pinsala sa mga baga dahil sa mga sakit ng mga kalapit na organo, halimbawa, ang atay.
2. Sa pamamagitan ng hematogenous na pagkalat ng impeksyon mula sa pinagmulan sa buong katawan - hanggang sa mga baga.

Mga sintomas at palatandaan sa mga matatanda

Ang mga sintomas ng pulmonya ay iba-iba.

Ngunit ang mga pangkalahatang sintomas ay ang mga sumusunod:

• Pagkakaroon ng ubo na may paglabas ng plema;
• Ang hitsura ng igsi ng paghinga kapag gumagalaw;
• Lagnat na estado;
• Panginginig;
• Sakit sa sternum;
• Ang hitsura ng hemoptysis (hindi palaging).

Mga bihirang sintomas ng pulmonya:

• kahinaan at pagkapagod;
• Patuloy na sobrang sakit ng ulo;
• Ang hitsura ng myalgia na may arthralgia;
• Gag reflexes, pagkahilo at pagduduwal;
• Pagtatae;
• Syncope.

Ang mga sintomas na ipinakita sa pagsusuri ng pasyente:

• sianosis;
• Ang pagkakaroon ng wheezing sa dibdib;
• Nadagdagang pagpapawis;
• Pagkakaroon ng panginginig sa boses;
• Lagnat na estado;
• Tachypnea.

Mga klasikong sintomas:

• Panginginig;
• Estado ng lagnat;
• Agarang pagsisimula ng sakit;
• Ang dura na ginawa ay kulay kalawang;
• Sakit sa pleural.

Minsan ang sakit ay maaaring mawala nang hindi umuubo. May pakiramdam ng mahinang kalusugan, mabilis na tibok ng puso at pagkalito sa kamalayan.

Video

Ang pangangailangan para sa tamang diagnosis

Kapag bumibisita sa isang medikal na pasilidad, ang pinakaunang imumungkahi ng doktor ay sumailalim sa x-ray. Siya lamang ang maaaring matukoy ang mga compaction sa mga baga at ang pagkakaroon ng mga infiltrates sa kanila na dulot ng mga nakakapinsalang microorganism sa pinakamababang oras.

Ang mga paboritong lugar para sa pagsalakay ng mga pathogen ay ang ibabang bahagi ng mga baga. May mga kaso ng maling resulta sa radiographs.

Ang magiging dahilan nito ay:

• Neutropenia;
• Dehydration ng katawan;
• Maagang yugto ng sakit (unang araw);
• Pneumonia ng pinagmulan ng pneumocystis.

Kung pinaghihinalaan ang pulmonya, inireseta ng doktor ang pagsusuri gamit ang computed tomography; ito ang pinaka-sensitibong paraan.

Bilang pagsusuri sa laboratoryo, ipinapadala ang mga pasyente upang mag-abuloy ng dugo at sumailalim sa mga biochemical test para sa: glucose, urea, liver test at electrolytes.

Ang mga sumusunod na pagsubok ay isinasagawa bilang microbiological studies:

• plema;
• Pagsusuri ng gramo;
• Upang makita ang Legionella antigens;
• pananaliksik sa PCR;
• Serological na pagsusuri.

Karamihan sa mga pagsusulit na ito ay binabayaran. Ngunit ang kanilang mga tagapagpahiwatig ay nagbibigay ng mas kumpletong impormasyon tungkol sa kalubhaan ng sakit.

Kapag nagsasagawa ng mga diagnostic, minsan ginagamit ang mga paraan ng pagpapahayag. Ang isa sa mga pinaka-kaugnay ay ang pagkakakilanlan ng mga nakakapinsalang antigens sa ihi.

Kapag nasuri ang pulmonya, kinakailangan ang agarang interbensyong medikal.

Hindi na kailangang mag-alinlangan o tratuhin ang iyong sarili. Ito ay maaaring magdulot ng buhay ng pasyente.

Ayon sa mga klinikal na rekomendasyon, para sa mild community-acquired pneumonia, posibleng limitahan ito sa monotherapy, na kinabibilangan ng paggamot sa mga aminopenicillin na gamot o macrolides.


Kung ang sakit ay nakakuha ng isang kumplikadong anyo, ang mga kumplikadong hakbang ay kinakailangan, na kinabibilangan ng paggamit ng mga 3rd generation na cephalosporin na gamot.

Kasabay nito, ginagamit ng mga doktor ang penicillin group na may macrolides. Ang pagiging posible ng naturang paggamot ay dahil sa mataas na posibilidad ng Legionella pneumonia, na mahirap gamutin.

Sa napapanahong pagsusuri at komprehensibong paggamot, ang pulmonya na ito ay malulunasan. Mayroong maraming pananaliksik na ginagawa sa iba pang mga paraan ng paggamot. Ngunit sa ngayon lahat ito ay nasa yugto ng pag-unlad.

Paggamot ng bilateral form

Ang paggamot sa ganitong uri ng pulmonya ay mahigpit na isinasagawa sa isang ospital, anuman ang pamantayan ng edad ng pasyente. Ito ay kinakailangan para sa diagnosis upang makilala ang pangunahing sanhi ng pulmonya na nakuha ng komunidad.

Ang mga doktor ay nagsasagawa ng bacterial culture ng plema. Ang pangunahing gamot para sa paggamot ng bilateral pneumonia na nakuha ng komunidad ay cephaloxin.

1. Kapag nag-diagnose ng candidiasis, ang pasyente ay inireseta nystatin. Ang Arbidol ay lubos na epektibo sa pagpapalakas ng immune system. Kaayon ng paggamot na ito, ginagamit ang mga intramuscular antibiotics. Ang lahat ng mga antiviral na gamot ay iniinom ng mga pasyente.
2. Ang mga bronchodilator ay ginagamit upang mapabuti ang bentilasyon ng baga. Kadalasan ang mga ito ay aminophylline, broncholithin at theophylline. Ang paggamit ng bitamina therapy kasabay ng pagkuha ng mineral complex. Ang mga mucolytic na gamot na may expectorant effect ay ginagamit bilang mga gamot para mabawasan ang ubo.
3. Sa panahon ng paggamot, ang bed rest ay kinakailangan para sa isang linggo. Matapos bumaba ang temperatura, kinakailangan na magsagawa ng mga pisikal na pamamaraan at pagsasanay sa paghinga
4. Sa paglabas ng pasyente mula sa institusyong medikal, ang karagdagang pagmamasid ay kinakailangan para sa isang taon. Ang mga pagsusulit na inirerekomenda ng iyong doktor ay kinukuha nang dalawang beses sa isang taon.

Posibleng mga komplikasyon at kahihinatnan

Ang anyo ng pneumonia na nakuha ng komunidad ay maaaring magpakita mismo sa anyo ng isang tipikal at hindi tipikal na anyo. Upang matukoy ang kurso ng sakit, kinakailangan upang malaman na makilala ang isang anyo mula sa isa pa.

Ang karaniwang pulmonya ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang agarang lagnat, na sinamahan ng isang matinding ubo na may purulent na nilalaman sa anyo ng plema. Minsan may panginginig ng boses, sakit sa sternum, wheezing sa bronchi at iba pang mga palatandaan na napansin ng radiography.

Ang sanhi ng tipikal na anyo ng community-acquired pneumonia ay Streptococcus pneumoniae, ngunit hindi ito nangangahulugan na wala nang iba pang pathogens.

Ang hindi tipikal na anyo ay nailalarawan sa pamamagitan ng unti-unting pagsisimula ng sakit, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang tuyong nakakasakit na ubo at pagkakaroon ng sobrang sakit ng ulo, pagkawala ng lakas, pagkapagod, gag reflexes at pagtatae. Minsan ang karaniwang anyo ng pulmonya ay nalilito sa isang karaniwang ARVI.

At ang pagsusuri lamang sa X-ray ay nagpapakita na ito ay pulmonya. Ang sanhi ng hindi tipikal na anyo ay magiging iba't ibang mga pathogen. Ang plema at mga bukol sa sternum area ay nangyayari mamaya.

Ang pasyente ay may lagnat na estado at mga abnormalidad sa pag-iisip, na nakakasagabal sa kakayahan ng pasyente na magtrabaho at magdala ng kakulangan sa ginhawa sa kanyang personal na buhay.

Sa mga taong nagdurusa mula sa immunodeficiency, ang uri ng pneumonia na nakuha ng komunidad ay walang malinaw na larawan at seryoso, na nagtatapos nang masama para sa kanila.

Mga komplikasyon at kahihinatnan ng ganitong uri ng pulmonya:

• Purulent pleurisy;
• Pamamaga sa lugar ng baga, na sinamahan ng suppuration;
• Meningitis;
• Myocarditis;
• Ang hitsura ng pagkabigo sa puso;
• May kapansanan sa estado ng pag-iisip;
• Kompromiso ng immune system:
• Nakakalason na pagkabigla;
• Kamatayan.

Ang isang maling diskarte sa paggamot o isang pagkaantala sa pakikipag-ugnay sa isang espesyalista ay hindi maganda para sa pasyente.

Kung mangyari ang mga komplikasyon o kahihinatnan ng pulmonya, ang pasyente ay kailangang italaga ang natitirang bahagi ng kanyang buhay sa paggamit ng mga gamot.

Kakailanganin mong sumailalim sa taunang pagpapabuti ng kalusugan sa mga sanatorium o boarding house.

Pag-iwas sa paglitaw ng sakit

Upang maiwasan ang pag-unlad ng community-acquired pneumonia, dapat mong pangalagaan ang iyong kalusugan.


Ang mga pangunahing hakbang sa pag-iwas ay:

• Pagsunod sa mga alituntunin ng personal na kalinisan, na kinabibilangan ng madalas na paghuhugas ng kamay, lalo na pagkatapos gumamit ng banyo at bago kumain;
• Pagsunod sa mga rekomendasyon ng doktor para sa paggamot ng ARVI, na hindi kasama ang pagkagambala sa paggamot sa kalahati;
• Pagpasa ng taunang pagsusuri sa pag-iwas;
• Pagbabakuna laban sa influenza at pneumococcal infection;
• Pagpapanatili ng wastong nutrisyon;
• Pagpapanatili ng isang malusog na pamumuhay na kinabibilangan ng pag-iwas sa pagkonsumo ng mga inuming nakalalasing at mga produktong tabako;
• Pagtagumpayan ang mga nakababahalang sitwasyon at depresyon;
• Pagpapanatili ng walong oras na pagtulog;
• Pag-iwas sa matagal na pagkakalantad sa malamig na hangin upang maiwasan ang hypothermia;
• Pisikal na Aktibidad;
• Napapanahong konsultasyon sa doktor kung mayroon kang igsi ng paghinga at ubo;
• Hindi pinapansin ang self-medication.

Ang pneumonia na nakuha ng komunidad, anuman ang anyo ng sakit, ay mapanganib, dahil ang mahinang kalidad o hindi napapanahong paggamot ay humahantong sa kamatayan.

Ang community-acquired pneumonia ay isang nakakahawang sakit, kaya ang hindi pagpansin sa paggamot nito ay maaaring mag-trigger ng isang epidemya.

Ang sakit ay ganap na nalulunasan. Ito ay kinakailangan upang masuri ito nang tama at makilala ang pangunahing pathogen.

Upang gamutin ang pulmonya, isinasagawa ang kumplikadong therapy, na dapat sundin ng pasyente nang walang pag-aalinlangan. Ang self-medication ng community-acquired pneumonia ay hindi inirerekomenda dahil hindi ito epektibo.

5 / 5 ( 6 mga boto)

Russian Respiratory Society (RRO)

Interregional Association para sa Clinical Microbiology

at antimicrobial chemotherapy (MACMAC)

Mga klinikal na alituntunin para sa pagsusuri, paggamot at pag-iwas sa malubhang pneumonia na nakukuha sa komunidad sa mga nasa hustong gulang

2014

Chuchalin Alexander Grigorievich	Direktor ng Federal State Budgetary Institution "Research Institute of Pulmonology" FMBA ng Russia, Chairman ng Board ng RRO, Chief freelance specialist pulmonologist ng Ministry of Health ng Russian Federation, Academician ng Russian Academy of Medical Sciences, Propesor, Doktor ng Medikal na Agham.
Sinopalnikov Alexander Igrevich	Pinuno ng Department of Pulmonology, State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Postgraduate Education" ng Ministry of Health ng Russian Federation, Bise-Presidente ng IACMAH, Propesor, Doctor of Medical Sciences.
Kozlov Roman Sergeevich	Direktor ng Research Institute of Antimicrobial Chemotherapy ng State Budgetary Educational Institution of Higher Professional Education "Smolensk State Medical Academy" ng Ministry of Health ng Russian Federation, Presidente ng IACMAH, Propesor, Doctor of Medical Sciences.
Avdeev Sergey Nikolaevich	Deputy Director para sa Scientific Work, Pinuno ng Clinical Department ng Federal State Budgetary Institution "Research Institute of Pulmonology" FMBA ng Russia, Propesor, Doctor of Medical Sciences.
Tyurin Igor Evgenievich	Pinuno ng Department of Radiation Diagnostics at Medical Physics, State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Postgraduate Education" ng Ministry of Health ng Russian Federation, Chief Freelance Specialist sa Radiation Diagnostics ng Ministry of Health ng Russian Federation, Propesor, Doktor ng Medikal na Agham.
Rudnov Vladimir Alexandrovich	Pinuno ng Kagawaran ng Anesthesiology at Reanimatology ng Ural State Medical Academy, Pinuno ng Anesthesiology at Resuscitation Service ng Sverdlovsk Regional Oncology Dispensary, Bise-Presidente ng MAKMAH, Propesor, Doctor of Medical Sciences.
Rachina Svetlana Alexandrovna	Senior researcher sa Research Institute of Antimicrobial Chemotherapy, Associate Professor ng Department of Clinical Pharmacology, Smolensk State Medical Academy, Ministry of Health ng Russian Federation, Doctor of Medical Sciences.
Fesenko Oksana Vadimovna	Propesor ng Department of Pulmonology, State Budgetary Educational Institution of Further Professional Education "Russian Medical Academy of Postgraduate Education" ng Ministry of Health ng Russian Federation, Doctor of Medical Sciences.

	Listahan ng mga pagdadaglat
	buod
	Panimula
	Pamamaraan
	Epidemiology
	Kahulugan
	Etiology
	Paglaban ng mga pathogen sa mga AMP
	Mga tampok ng pathogenesis
	Mga diagnostic
	Differential diagnosis
	Antimicrobial therapy
	Non-antimicrobial therapy
	Suporta sa paghinga
	Ang mga pasyenteng may TVP ay hindi tumutugon sa paggamot
	Pag-iwas
	Bibliograpiya
Appendix 1. Mga scale at algorithm para sa pagtatasa ng prognosis para sa CAP, pagtukoy ng pamantayan para sa pagpasok sa ICU at pagtukoy ng organ dysfunction
Appendix 2. Mga panuntunan para sa pagkuha ng klinikal na materyal para sa microbiological na pananaliksik sa malubhang CAP
Appendix 3. Dosing regimens ng mga antimicrobial agent para sa paggamot ng malubhang CAP sa mga nasa hustong gulang

Listahan ng mga pagdadaglat

ABT antibacterial therapy

AMP antimicrobial na gamot

APS activated protein C

BAL broncho-alveolar lavage

Extended spectrum beta-lactamase ESBLs

CAP community-acquired pneumonia

GCS glucocorticosteroids GCSF granulocyte-colony-stimulating factor

GM-CSF granulocyte-macrophage-colony-stimulating factor

IVL artipisyal na bentilasyon ng mga baga

DN respiratory failure

immunoglobulin ng IG

IL interleukin

ITF tissue factor inhibitor

CT computed tomography

produktong panggamot

Pinakamababang konsentrasyon ng pagbabawal ng MIC

SA norepinephrine

NIV non-invasive na bentilasyon

ADR masamang reaksyon sa gamot

ARDS acute respiratory distress syndrome

ICU intensive care unit

MOF maramihang organ failure

PRP na lumalaban sa penicillin S. pneumoniae PPP penicillin-sensitive S. pneumoniae

PCR polymerase chain reaction

RCT randomized na klinikal na pagsubok

MS virus rhinosyncytial virus health care facility treatment at prophylactic na institusyon

SVR systemic inflammatory response

Diabetes mellitus

SIRS systemic inflammatory response syndrome

SS septic shock

TVP malubhang community-acquired pneumonia

Pagsusuri sa ultrasound ng ultratunog

TNF tumor necrosis factor

COPD chronic obstructive pulmonary disease

ECMO extracorporeal membrane oxygenation

B.cepacia Burkholderia cepacia

B.pertusis Bordetella pertussis

C. pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

S. burnetii Coxiellaburnetii

C.psittaci Chlamydophila psittaci

Candida spp genus Candida

CLSI US Clinical and Laboratory Standards Institute

E.coli Escherichia coli

Enterobacteriaceae pamilya Enterobacteriaceae

Enterococcus spp. genus Enterococcus

H.influenzae Haemophilus influenzae

K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Legionella spp. genus Legionella

M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

M. catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA methicillin-resistant Staphylococcus aureus

MSSA methicillin-sensitive Staphylococcus aureus

Neisseria spp genus Neisseria

P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP positibong expiratory pressure

S. aureus Staphylococcus aureus

S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus spp. genus Staphylococcus

buod

Ang malubhang community-acquired pneumonia (SCP) ay isang espesyal na anyo ng sakit na nailalarawan sa mataas na dami ng namamatay at mga gastos sa medikal. Isinasaalang-alang ang mataas na dalas ng mga diagnostic error sa TVP sa Russian Federation at ang malawakang pagsasagawa ng hindi makatwiran na paggamit ng mga gamot, isang listahan ng mga rekomendasyon ang binuo para sa mga practitioner, na sumusunod ay makakatulong na mapabuti ang mga resulta ng paggamot ng TVP sa mga taong may edad na 18 taon. at mas matanda. Ang dokumentong ito ay maaaring maging batayan para sa paglikha ng mga panrehiyong klinikal na rekomendasyon/protokol para sa pamamahala at mga pamantayan ng pangangalagang medikal para sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may TVP sa iba't ibang institusyong medikal sa Russian Federation.

Mga diagnostic

Ang mga diagnostic na pag-aaral para sa TVP ay naglalayong kumpirmahin ang diagnosis ng pneumonia, pagtatatag ng etiology, pagtatasa ng pagbabala, pagtukoy ng exacerbation o decompensation ng mga magkakatulad na sakit, pagtukoy ng mga indikasyon para sa pagpasok sa ICU at ang pangangailangan para sa respiratory support/vasopressors.

Bilang karagdagan sa isang kasaysayan at regular na pisikal na pagsusuri, ang lahat ng mga pasyente na may TVP ay inirerekomenda na:

Survey radiography ng mga organo ng dibdib sa anterior direct at lateral projection [B].

Pulse oximetry, at may SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Detalyadong pangkalahatang pagsusuri sa dugo na may pagpapasiya ng antas ng mga pulang selula ng dugo, hematocrit, leukocytes, platelet, leukocyte formula [B].

Biochemical blood test (urea, creatinine, electrolytes, liver enzymes, bilirubin, glucose, albumin) [C].

ECG sa karaniwang mga lead [D].

Upang masuri ang prognosis para sa TVP, ipinapayong gamitin ang CURB/CRB-65 scale o ang PSI/PORT scale; ang pagbabala ay hindi paborable kung mayroon > 3 puntos sa CURB/CRB-65 scale o kabilang sa risk class V ayon sa PSI pneumonia severity index/PORT scale [B].

Inirerekomenda na gumamit ng pamantayan ng IDSA/ATS upang matukoy ang mga indikasyon para sa pagpasok sa ICU; sa pagkakaroon ng isang "pangunahing" criterion: malubhang respiratory failure (RF), nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon o septic shock na may pangangailangan para sa mga vasopressor, o tatlong "minor" na pamantayan: respiratory rate ³30/min, PaO2/FiO2 ≤ 250, multilobar infiltration , may kapansanan sa kamalayan, uremia (tirang urea nitrogen ≥ 20 mg/dl), leukopenia (mga puting selula ng dugo< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

Para sa layunin ng etiological diagnosis ng TVP, ipinapayong gamitin ang mga sumusunod na pamamaraan:

Kultura ng dalawang venous blood sample [C].

Bacteriological na pagsusuri ng isang respiratory sample - sputum o tracheal aspirate (sa mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon) [B].

Mga mabilisang pagsusuri upang makita ang pneumococcal at legionella antigenuria [B].

Pagsusuri ng polymerase chain reaction (PCR) ng sample ng respiratoryo (plema, nasopharyngeal at posterior pharyngeal swabs) para sa trangkaso sa panahon ng isang epidemya sa rehiyon kung saan mayroong klinikal at/o epidemiological na ebidensya ng posibleng impeksyon ng influenza virus [D].

Ayon sa mga indikasyon, ang mga pasyente na may TVP ay sumasailalim sa karagdagang pag-aaral sa laboratoryo at instrumental, kabilang ang isang pag-aaral ng coagulation ng dugo at pagpapasiya ng mga biomarker ng pamamaga, computed tomography (CT), fibrobronchoscopy, ultrasound, pleural puncture na may cytological, biochemical at microbiological na pagsusuri ng pleural fluid [ D].

Paggamot

Ang lahat ng mga pasyente na may TVP ay inireseta ng systemic antimicrobial na gamot (AMP) at sapat na infusion therapy; ang mga non-antibacterial na gamot at respiratory support ay ginagamit kapag ipinahiwatig.

Upang maiwasan ang systemic thromboembolism sa TVP, ang pangangasiwa ng low molecular weight heparins o unfractionated heparin ay ipinahiwatig [A]; Ang mga antisecretory na gamot ay ginagamit upang maiwasan ang mga ulser sa stress [B]; Ang maagang immobilization [B] at maagang paglipat ng mga pasyente sa enteral nutrition ay inirerekomenda [C].

Antibacterial therapy

Maipapayo na simulan ang systemic antibacterial therapy (ABT) para sa TVP sa lalong madaling panahon mula sa sandali ng diagnosis; ang pagkaantala sa pagbibigay ng unang dosis ng mga AMP sa loob ng 4 na oras o higit pa (na may pag-unlad ng septic shock sa loob ng 1 oras o higit pa) ay nagpapalala sa prognosis [C].

Ang panimulang ABT TVP ay nagsasangkot ng intravenous administration ng AMPs [C]. Sa hinaharap, habang nangyayari ang clinical stabilization, posibleng ilipat ang pasyente sa oral administration ng mga AMP sa loob ng balangkas ng konsepto ng step therapy.

Ang pagpili ng empirical AMT TVP regimen ay nakasalalay sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib para sa impeksyon P. aeruginosa, pinaghihinalaang/dokumentadong aspirasyon, klinikal at/o epidemiological na ebidensya ng impeksyon sa mga virus ng trangkaso.

Sa mga taong walang panganib na kadahilanan para sa impeksyon P. aeruginosa at aspirasyon, ang mga gamot na pinili ay ang mga third-generation na cephalosporins na walang aktibidad na antipseudomonal, cefepime, mga aminopenicillin na protektado ng inhibitor o ertapenem kasama ng macrolide para sa intravenous administration [B]. Ang isang alternatibong regimen ay isang kumbinasyon ng moxifloxacin o levofloxacin na may ikatlong henerasyong cephalosporin na walang aktibidad na antipseudomonal [B].

Kung may mga kadahilanan ng panganib para sa impeksyon P. aeruginosa ang mga piniling gamot ay β-lactam AMP na may aktibidad na antipseudomonal (piperacillin/tazobactam, cefepime, meropenem, imipenem) kasama ng ciprofloxacin o levofloxacin sa mataas na dosis [C]; posibleng magreseta ng β-lactam na may aktibidad na antipseudomonal kasama ng aminoglycosides ng II-III na henerasyon at macrolides, o respiratory fluoroquinolones [C].

Para sa dokumentado/pinaghihinalaang aspirasyon, ang mga piniling gamot ay β-lactam na protektado ng inhibitor, carbapenems, o kumbinasyon ng ikatlong henerasyong cephalosporin na walang aktibidad na antipseudomonal na may clindamycin o metronidazole [C].

Sa mga pasyenteng may klinikal at/o epidemiological na data na nagmumungkahi ng impeksyon sa mga virus ng trangkaso, inirerekomenda ang oseltamivir o zanamivir bilang karagdagan sa mga antibiotics [D].

Ang pagiging epektibo ng paunang regimen ng ABT ay dapat masuri 48-72 oras pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Kung ang paunang ABT ay hindi epektibo, kinakailangan na magsagawa ng karagdagang pagsusuri sa pasyente upang linawin ang diagnosis, tukuyin ang mga posibleng komplikasyon ng TVP at ayusin ang regimen ng ABT na isinasaalang-alang ang mga resulta ng microbiological studies [D].

Kung positibo ang dynamics, dapat isaalang-alang ang posibilidad na ilipat ang pasyente sa oral ABP bilang bahagi ng step-down therapy. Ang paglipat mula sa parenteral sa oral ABT ay isinasagawa kapag ang mga parameter ng hemodynamic ay nagpapatatag, ang temperatura ng katawan ay na-normalize at ang mga klinikal na sintomas at mga palatandaan ng TVP ay bumuti [B].

Ang tagal ng ABT para sa TVP ay tinutukoy nang paisa-isa, isinasaalang-alang ang edad, magkakatulad na sakit, ang estado ng immune system, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon, ang bilis ng "tugon" sa paunang ABT, ang mga katangian ng iniresetang antibacterial na gamot (ABP ), at natukoy ang mga pathogen. Para sa TVP ng hindi natukoy na etiology, ang tagal ng ABT ay dapat na 10 araw [C]. Ang mas mahabang kurso ng ABT (14-21 araw) ay inirerekomenda para sa pagbuo ng mga komplikasyon (empyema, abscess), ang pagkakaroon ng extrapulmonary foci ng impeksiyon, impeksiyon S. aureus,Legionella spp., non-fermenting microorganisms [D].

Non-antibacterial (adjuvant) na therapy

Kabilang sa mga gamot na nauugnay sa adjuvant therapy, ang pinaka-promising sa mga pasyente na may TVP ay ang paggamit ng systemic glucocorticosteroids (GCS) kung may naaangkop na mga indikasyon.

Ang paggamit ng systemic corticosteroids para sa TVP ay inirerekomenda sa mga sumusunod na kaso: tagal ng septic shock (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Ang regular na paggamit ng intravenous IG sa mga pasyente na may TVP na kumplikado ng sepsis ay hindi naaangkop dahil sa limitadong base ng ebidensya at ang heterogeneity ng populasyon ng pag-aaral [B].

Upang matagumpay na pumili ng mga kandidato para sa immunostimulation na may granulocyte-colony-stimulating factor (GCSF) at granulocyte-macrophage-colony-stimulating factor (GMCSF), kailangan ang kaalaman sa inflammatory response phenotype; ang kanilang paggamit sa mga pasyente na may TVP batay sa klinikal na pamantayan para sa sepsis ay hindi naaangkop [D].

Suporta sa paghinga

Para sa mga pasyenteng may TVP, ang suporta sa paghinga ay ipinahiwatig sa PaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

Sa kaso ng katamtamang hypoxemia (SpO 2 80-88%), sa kondisyon na ang pasyente ay may sapat na pagsisikap sa paghinga, napanatili ang kamalayan at mabilis na reverse dynamics ng nakakahawang proseso, ang hypoxemia ay dapat itama sa pamamagitan ng paglanghap ng oxygen gamit ang isang simpleng nasal mask (FiO 2 45). -50%) o isang maskara na may consumable bag (FiO 2 75-90%) [C].

Kung, laban sa background ng oxygen therapy, ang "target" na mga parameter ng oxygenation ay hindi nakamit o ang kanilang tagumpay ay sinamahan ng isang pagtaas sa respiratory acidosis at binibigkas na trabaho ng paghinga para sa pasyente, ang isyu ng bentilasyon ay dapat isaalang-alang. Ang mga ganap na indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon sa TVP ay: respiratory arrest, may kapansanan sa kamalayan (stupor, coma), psychomotor agitation, hindi matatag na hemodynamics, relative - respiratory rate >35/min, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% ng baseline, pagbabago sa mental status [D].

Sa mga taong may TVP na walang binibigkas na kawalaan ng simetrya sa pagitan ng mga baga, ginagamit ang mga taktika ng proteksiyon na mekanikal na bentilasyon (gamit ang maliit na V T at ang diskarte sa "bukas na baga"); maaari itong makabuluhang bawasan ang panganib ng pinsala sa baga na nauugnay sa ventilator [A].

Ang pagsasagawa ng mekanikal na bentilasyon laban sa background ng asymmetrical (unilateral) na pinsala sa baga sa TVP ay nangangailangan ng espesyal na pag-iingat dahil sa mataas na panganib ng barotrauma; upang mapabuti ang oxygenation, ang paggamit ng mga pharmacological na gamot (inhaled nitric oxide) ay iminungkahi [D]; pana-panahong paglalagay ng pasyente sa malusog na bahagi (decubitus lateralis) [D]; hiwalay na bentilasyon ng mga baga, na isinasaalang-alang ang iba't ibang pagsunod at iba't ibang mga pangangailangan para sa positive expiratory pressure (PEEP) sa isang malusog at "may sakit" na baga [C].

Ang isang alternatibo sa tradisyunal na suporta sa paghinga para sa TVP ay non-invasive pulmonary ventilation (NVL), ito ay ipinahiwatig para sa matinding igsi ng paghinga sa pahinga, respiratory rate > 30/min, PaO 2 / FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg o pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Ang mga matinding kaso ng talamak na DN na may malubhang CAP ay maaaring mangailangan ng extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) [C]. Ang ECMO ay dapat isagawa sa mga departamento at sentro na may karanasan sa paggamit ng teknolohiyang ito.

Pag-iwas

Ang pagbabakuna ng pneumococcal vaccine ay inirerekomenda para sa mga grupo ng mga tao na may mataas na panganib na magkaroon ng invasive na pneumococcal infection: edad > 65 taong gulang; mga taong may magkakatulad na malalang sakit ng bronchopulmonary, cardiovascular system, diabetes mellitus (DM), malalang sakit sa atay, talamak na pagkabigo sa bato, nephrotic syndrome, alkoholismo, cochlear implants, liquorrhea, functional o organic asplenia; mga pasyente na may immunodeficiency, mga residente ng mga nursing home at iba pang mga saradong institusyon, mga naninigarilyo [B].

Kung ang pagbabakuna ng polysaccharide pneumococcal vaccine ay ginawa bago ang 65 taong gulang, sa edad na 65 taon (hindi< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Ang 50 taong gulang ay dapat mabakunahan sa una ng isang dosis ng conjugate at pagkatapos ay ( > 8 linggo) polysaccharide pneumococcal vaccine.

Ang pangangasiwa ng bakuna sa trangkaso ay inirerekomenda kung may mataas na panganib ng kumplikadong trangkaso: edad > 65 taong gulang, magkakasamang malalang sakit ng bronchopulmonary, cardiovascular system, diabetes, sakit sa bato, hemoglobinopathy, mga residente ng mga nursing home at iba pang mga saradong institusyon, 2-3 trimester ng pagbubuntis (sa panahon ng pana-panahong pagtaas ng insidente) [B]. Inirerekomenda din ang pagbabakuna para sa mga manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan na gumagamot at nangangalaga sa mga indibidwal na may mataas na peligro ng mga komplikasyon mula sa trangkaso [C]. Ang pagbabakuna ng bakuna sa trangkaso ay isinasagawa taun-taon [B].

Panimula

Ang community-acquired pneumonia (CAP) ay isang malawakang sakit sa mga nasa hustong gulang, na sumasakop sa isang nangungunang lugar sa istruktura ng morbidity at mortality mula sa mga nakakahawang sakit sa mga binuo na bansa. Dapat pansinin na ang pinakamalaking problema para sa mga doktor ay ipinakita ng mga pasyente na may TVP, dahil, sa kabila ng magagamit na mga pamamaraan ng diagnostic at paggamot, kabilang ang mga modernong antimicrobial agent, ang dami ng namamatay sa kategoryang ito ng mga pasyente ay nananatiling mataas, at ang paggamot ay kumplikado at mahal.

Pagsusuri ng kasanayan ng paggamot sa mga pasyenteng naospital na may CAP sa iba't ibang rehiyon ng Russian Federation noong 2005-2006. ay nagpakita na ang pinaka-seryosong mga problema sa pagpili ng antimicrobial therapy at ang kalidad ng etiological diagnosis ay sinusunod sa mga pasyente na may malubhang sakit: ang pagsunod sa panimulang ABT regimen na may mga pambansang rekomendasyon ay nabanggit sa 15% ng mga kaso, 44% lamang ng mga pasyente ang natanggap na pinagsama. ABT, kung saan 72% ng mga kumbinasyon ay hindi makatwiran. Ang pagsusuri sa dugo ng bacteriological ay isinagawa sa 8% ng mga pasyente, at ang plema ay napagmasdan sa 35% ng mga kaso, at sa karamihan ng mga kaso, ang klinikal na materyal ay nakolekta pagkatapos ng pagsisimula ng ABT, na makabuluhang nabawasan ang nilalaman ng impormasyon ng pamamaraang ito ng pananaliksik.

Ang mga natukoy na problema sa pagbibigay ng pangangalagang medikal, pati na rin ang lumalaking medikal at sosyo-ekonomikong kahalagahan ng malubhang CAP, ay humantong sa paghahanda ng mga hiwalay na pambansang rekomendasyong klinikal para sa pamamahala ng grupong ito ng mga pasyente.

Ang mga binuo na rekomendasyon ay tinutugunan, una sa lahat, sa mga pangkalahatang practitioner, pulmonologist, resuscitator ng mga multidisciplinary healthcare na institusyon ng Russian Federation, mga mag-aaral, intern, residente at guro ng mga medikal na unibersidad; maaari rin silang maging interesado sa mga doktor ng iba pang mga espesyalidad. Ang mga rekomendasyon ay resulta ng isang pinagkasunduan na opinyon ng mga eksperto mula sa iba't ibang mga specialty, na binuo batay sa isang kritikal na pagtatasa ng mga pag-aaral na isinagawa sa mga nakaraang taon sa matinding CAP sa lokal at dayuhang literatura, pati na rin ang pagsusuri ng pinaka-makapangyarihang dayuhan. mga rekomendasyong klinikal.

Ang dokumentong ito ay isang lohikal na pagpapatuloy at karagdagan sa mga praktikal na rekomendasyon para sa pagsusuri, paggamot at pag-iwas sa CAP sa mga nasa hustong gulang na inilathala noong 2010 ng RRO at IACMAH. Nakatuon ang mga rekomendasyong ito sa mga isyu ng pag-diagnose ng TVP sa mga immunocompetent na pasyente, pagtatasa sa kalubhaan ng CAP at pagbabala, pagpili ng pinakamainam na diskarte para sa empirical at etiotropic ABT, suporta sa paghinga at iba pang paraan ng paggamot, at mga modernong posibilidad para sa pangalawang pag-iwas sa CAP.

Pamamaraan

Mga pamamaraang ginamit sa pagkolekta/pagpili ng ebidensya: paghahanap sa mga elektronikong database at karagdagang manu-manong paghahanap sa mga dalubhasang Russian journal.

Paglalarawan ng mga paraan na ginamit upang mangolekta/ pumili ng ebidensya: ang ebidensyang base para sa mga rekomendasyon ay mga publikasyong kasama sa Cochrane Library, EMBASE at MEDLINE database, at Russian specialized journal. Ang lalim ng paghahanap ay 10 taon.

Mga pamamaraan na ginamit upang masuri ang kalidad at lakas ng ebidensya:

pinagkasunduan ng eksperto;

Mga Antas ng Katibayan	Paglalarawan
	Mataas na kalidad na meta-analyses, sistematikong pagsusuri ng randomized controlled clinical trials (RCTs) o RCTs na may napakababang panganib ng bias
	Mataas na kalidad na meta-analyses, sistematikong pagsusuri o RCT na may mababang panganib ng bias
	Meta-analyses, systematic, o RCTs na may mataas na panganib ng bias
	Mataas na kalidad na sistematikong pagsusuri ng case-control o cohort na pag-aaral. Mataas na kalidad na mga review ng case-control o cohort na pag-aaral na may napakababang panganib ng nakakalito na mga epekto o bias at katamtamang posibilidad ng sanhi
	Mahusay na isinagawang case-control o cohort na pag-aaral na may katamtamang panganib ng mga nakakalito na epekto o bias at isang katamtamang posibilidad ng sanhi
	Pag-aaral ng case-control o cohort na may mataas na panganib ng mga nakakalito na epekto o bias at isang katamtamang posibilidad ng causality
	Non-analytical na pag-aaral (hal: mga ulat ng kaso, serye ng kaso)
	Opinyon ng eksperto

Mga pamamaraan na ginamit sa pagsusuri ng ebidensya:

sistematikong pagsusuri na may mga talahanayan ng ebidensya.

Mga talahanayan ng ebidensya: kinumpleto ng mga miyembro ng working group ang mga talahanayan ng ebidensya.

Mga pamamaraan na ginamit upang bumalangkas ng mga rekomendasyon: pinagkasunduan ng eksperto.

	Paglalarawan
	Hindi bababa sa isang meta-analysis, sistematikong pagsusuri o RCT na may rating na 1++, direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng katatagan ng mga resulta Isang pangkat ng ebidensya na kinabibilangan ng mga resulta ng pag-aaral na may rating na 1+, direktang naaangkop sa target na populasyon, at nagpapakita ng pangkalahatang katatagan ng mga resulta
	Isang pangkat ng ebidensya na kinabibilangan ng mga resulta ng pag-aaral na may markang 2++, direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng pangkalahatang katatagan ng mga resulta extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 1++ o 1+
	Isang katawan ng ebidensya na kinabibilangan ng mga natuklasan mula sa mga pag-aaral na may rating na 2+, direktang naaangkop sa target na populasyon, at nagpapakita ng pangkalahatang katatagan ng mga resulta; extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 2++
	Level 3 o 4 na ebidensya; extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 2+

Pagsusuri sa ekonomiya: walang ginawang pagsusuri sa gastos at hindi nasuri ang mga publikasyong parmasyutiko.

Konsultasyon at pagtatasa ng eksperto:

Ang mga kamakailang pagbabago sa mga alituntuning ito ay iniharap para sa talakayan sa isang draft na bersyon sa 2014 ____________ Congress. Ang paunang bersyon ay inilagay para sa malawak na talakayan sa RPO at IACMAH website, upang ang mga taong hindi kalahok sa kongreso ay nagkaroon ng pagkakataong makilahok sa talakayan at pagpapabuti ng mga rekomendasyon.

Working group:

Para sa panghuling rebisyon at kontrol sa kalidad, ang mga rekomendasyon ay muling sinuri ng mga miyembro ng nagtatrabaho na grupo, na nagtapos na ang lahat ng mga komento at komento mula sa mga eksperto ay isinasaalang-alang, at ang panganib ng mga sistematikong pagkakamali sa pagbuo ng mga rekomendasyon ay nabawasan.

Epidemiology

Ayon sa opisyal na istatistika ng Russian Federation (Central Research Institute for Organization and Informatization of Health Care ng Ministry of Health ng Russian Federation), noong 2012, 657,643 kaso ng CAP ang nairehistro sa Russian Federation, na nagkakahalaga ng 4.59‰; sa matatandang tao > Sa 18 taong gulang, ang insidente ay 3.74‰. Gayunpaman, ang mga figure na ito ay hindi sumasalamin sa tunay na saklaw ng CAP sa Russian Federation, na, ayon sa mga kalkulasyon, ay umabot sa 14-15‰, at ang kabuuang bilang ng mga pasyente taun-taon ay lumampas sa 1.5 milyong tao.

Sa Estados Unidos, 5-6 milyong kaso ng CAP ang nairehistro taun-taon, kung saan humigit-kumulang 1 milyong tao ang nangangailangan ng ospital. Ayon sa magaspang na pagtatantya, sa bawat 100 kaso ng CAP, humigit-kumulang 20 pasyente ang nangangailangan ng paggamot sa ospital, kung saan 10-36% ay nasa intensive care units (ICU). Sa mga pasyenteng naospital sa Europa at USA, ang proporsyon ng mga pasyenteng may TVP ay mula 6.6 hanggang 16.7%.

Sa kabila ng mga pagsulong na ginawa sa antibiotic therapy, respiratory support at sepsis therapy, ang dami ng namamatay sa mga pasyenteng may malubhang CAP ay umaabot mula 21 hanggang 58%. Ayon sa mga istatistika ng US, sa lahat ng mga sanhi ng pagkamatay, ang CAP ay nasa ika-8 na ranggo, at ang kabuuang bahagi ng pagkamatay mula sa CAP sa lahat ng pagkamatay noong 2004 ay 0.3%.

Ang pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyente na may TVP ay refractory hypoxemia, SS at multiple organ failure (MOF). Sa mga prospective na pag-aaral, ang mga pangunahing kadahilanan na nauugnay sa isang hindi kanais-nais na pagbabala ng mga pasyente na may malubhang CAP ay: edad> 70 taon, mekanikal na bentilasyon, bilateral na lokalisasyon ng pneumonia, sepsis at impeksyon. P. aeruginosa.

Ang isang pagsusuri sa mga sanhi ng kamatayan sa 523 mga pasyente na may TVP, na isinagawa sa mga pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan sa Yekaterinburg, ay nagpakita na ang makabuluhang nagpapalubha na mga kadahilanan ay alkoholismo at pagkaantala sa paghingi ng tulong medikal.

Ang mga pasyente na may malubhang CAP ay nangangailangan ng pangmatagalang paggamot sa ospital at nangangailangan ng medyo mahal na therapy. Halimbawa, sa United States, ang mga pasyenteng may malubhang CAP sa ICU, kumpara sa mga pasyente ng CAP na naospital sa mga pangkalahatang ward, ay karaniwang gumugugol ng 23 araw sa ospital (kumpara sa 6 na araw), at ang gastos sa kanilang paggamot ay 21,144 US dollars (vs. . 7,500 US dollars, ayon sa pagkakabanggit). ).

Ayon sa mga resulta ng kamakailang mga pag-aaral sa pagmamasid, sa mga nagdaang taon sa mga binuo na bansa ay nagkaroon ng pagtaas sa bilang ng mga ospital para sa malubhang CAP, na nauugnay sa isang pagtaas sa proporsyon ng mga matatandang tao sa pangkalahatang populasyon. Sa mga matatanda, nagkaroon din ng pagtaas sa bilang ng mga naospital sa ICU at namamatay mula sa CAP.

Kahulugan

Ang CAP ay dapat na maunawaan bilang isang matinding karamdaman na naganap sa isang komunidad (iyon ay, sa labas ng ospital o higit sa 4 na linggo pagkatapos ng paglabas mula dito, o na-diagnose sa unang 48 oras pagkatapos ng ospital), na sinamahan ng mga sintomas ng lower respiratory tract infection. (lagnat, ubo, paggawa ng plema , posibleng purulent, pananakit ng dibdib, igsi ng paghinga) at radiological na mga palatandaan ng "sariwang" focal infiltrative na pagbabago sa baga sa kawalan ng isang malinaw na diagnostic na alternatibo.

Ang TVP ay isang espesyal na anyo ng pulmonya na nailalarawan sa matinding DN, kadalasang kasama ng mga palatandaan ng sepsis at organ dysfunction. Mula sa klinikal na pananaw, ang konsepto ng TVP ay kontekstwal sa kalikasan, kaya walang iisang kahulugan. Ang CAP ay maaaring ituring na malubha kung may mataas na panganib ng kamatayan, ang pangangailangan para sa ospital ng pasyente sa ICU, decompensation (o ang mataas na posibilidad nito) ng magkakatulad na patolohiya, pati na rin ang hindi kanais-nais na katayuan sa lipunan ng pasyente.

RUSSIAN RESPIRATORY SOCIETY

INTERREGIONAL ASSOCIATION FOR CLINICAL MICROBIOLOGY AND ANTIMICROBIAL CHEMOTHERAPY (IACMAC)

Community-acquired pneumonia sa mga nasa hustong gulang: praktikal na rekomendasyon para sa diagnosis, paggamot at pag-iwas

(Manwal para sa mga doktor)

A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. Rachina3

1 Research Institute of Pulmonology, Federal Medical and Biological Agency ng Russia, Moscow

2 GBOU DPO "Russian Medical Academy of Postgraduate Education" ng Ministry of Health ng Russia, Moscow

3 Research Institute of Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk State Medical Academy, Ministry of Health ng Russia

LISTAHAN NG MGA GINAGAMIT NA daglat

AMP - antimicrobial na gamot ABT - antibacterial na gamot VP - community-acquired pneumonia IHD - coronary heart disease IVL - artificial ventilation CI - clinical trial LS - gamot LF - dosage form

NSAID - non-steroidal anti-inflammatory na gamot

ICU - intensive care unit

PRP - lumalaban sa penicillin B. rpeiitotae

PPP - sensitibo sa penicillin B. rpeiitotae

ESR - rate ng sedimentation ng erythrocyte

COPD - talamak na obstructive pulmonary disease

LISTAHAN NG MGA daglat ng MICROORGANISMS

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - genus Candida

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - genus Chlamydophila Enterobacteriaceae - pamilya Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - genus na Enterococcus

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - genus Klebsiella

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - genus Legionella

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA - Staphylococcus aureus na sensitibo sa methicillin

MRSA - Staphylococcus aureus na lumalaban sa methicillin

Mycoplasma spp. - genus Mycoplasma

Neisseria spp. - genus Neisseria

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp. - genus Staphylococcus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

Ang community-acquired pneumonia (CAP) ay isa sa mga pinakakaraniwang sakit sa mga tao at isa sa mga nangungunang sanhi ng pagkamatay mula sa mga nakakahawang sakit. Sa ngayon, sapat na data ang naipon upang bumuo ng mga pambansang rekomendasyon para sa pamamahala ng mga pasyenteng may CAP. Ang pangunahing layunin ng mga klinikal na rekomendasyon ay upang mapabuti ang diagnosis at kalidad ng paggamot ng mga pasyente na may CAP sa pagsasanay sa outpatient at pangangalaga sa inpatient.

Ang mga binuong rekomendasyon ay pangunahing tinutugunan sa mga general practitioner at pulmonologist sa mga klinika at ospital, resuscitator, clinical pharmacologist, guro ng mga medikal na unibersidad, at maaari ding maging interesado sa mga doktor ng iba pang mga specialty. Ang mga klinikal na rekomendasyon ay maaaring magsilbing batayan para sa pagbuo ng mga pamantayan ng pangangalagang medikal sa antas ng pederal at rehiyon.

Nakatuon ang mga praktikal na rekomendasyon sa mga isyu ng diagnosis at antibacterial therapy ng CAP sa mga nasa hustong gulang. Kasabay nito, ang mga mahahalagang problema tulad ng CAP sa mga pasyente na may malubhang immune defects (HIV infection, cancer, atbp.), restorative treatment at rehabilitation ng mga pasyente na nagdusa ng CAP, atbp., na, ayon sa mga may-akda, ay lampas sa saklaw ng mga rekomendasyon. dapat maging paksa ng isang hiwalay na talakayan.

Ang mga may-akda ng mga rekomendasyon ay gumawa ng isang pagtatangka na kritikal na suriin ang bisa ng iba't ibang mga diskarte sa diagnosis at paggamot ng CAP mula sa pananaw ng gamot na batay sa ebidensya. Para sa layuning ito, ang lahat ng mga rekomendasyong ipinakita ay inuri ayon sa antas ng ebidensya. Ang diskarte na ito ay tila mahigpit na makatwiran para sa pagbuo ng isang algorithm para sa pag-diagnose at pagsusuri ng mga pasyente na may CAP. Gayunpaman, ang ilang mga problema ay lumitaw sa pagtukoy ng mga antas ng ebidensya para sa mga rekomendasyon para sa antibiotic therapy. Napakahirap ilapat nang tama ang mga antas ng ebidensya sa pagpili ng mga antibiotic. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang karamihan sa mga randomized na klinikal na pagsubok ng mga antibiotics ay isinasagawa bago sila ibigay.

limitadong paggamit kapag ang antas ng paglaban sa mga ito ay minimal. Bilang karagdagan, ang mga rehiyonal na katangian ng paglaban ay dapat isaalang-alang. Samakatuwid, hindi laging posible na i-extend ang data ng pananaliksik na isinasagawa sa ibang mga bansa sa Russia. Naniniwala ang mga may-akda na ang mga rekomendasyon sa pagpili ng mga antibiotic ay dapat na batay sa opinyon ng eksperto (kategorya ng ebidensya D), ngunit isinasaalang-alang ang lokal na data sa antas ng paglaban sa antibiotic.

Ang mga rekomendasyong ito ay resulta ng isang pinagkasunduan na opinyon ng mga eksperto, na binuo batay sa isang masusing pagsusuri ng lahat ng mga pag-aaral na nai-publish sa nakalipas na 15 taon sa lugar na ito sa lokal at dayuhang literatura, kabilang ang maraming mga rekomendasyon sa ibang bansa para sa pamamahala ng mga pasyenteng may sapat na gulang na may CAP: mga rekomendasyon ng British Thoracic Society (BTS, 2004, 2009 gg.), European Respiratory Society (ERS, 2005), consensus na rekomendasyon ng Infectious Diseases Society of America at ng American Thoracic Society (IDSA/ATS, 2007).

Ang unang edisyon ng consensus na pambansang rekomendasyon para sa pamamahala ng mga pasyenteng may sapat na gulang na may CAP, na inihanda ng mga eksperto mula sa Russian Respiratory Society, ang Interregional Association para sa Clinical Microbiology at Antimicrobial Chemotherapy (IACMAC) at ang Alliance of Clinical Chemotherapist at Microbiologist, ay nai-publish noong 2003 Gayunpaman, malinaw na alam ng mga may-akda ng mga rekomendasyon na Dahil sa mabilis na pagbabago ng mga ideya tungkol sa CAP (pagpapalalim at pagpapalawak ng mga modernong ideya tungkol sa epidemiology ng mga impeksyon sa paghinga, ang paglitaw ng mga bagong pamamaraan ng diagnostic, atbp.), kinakailangan na regular na suriin at i-update ang dokumentong ito.

Ang ikalawang edisyon, na inilathala noong 2006, ay may kasamang mas detalyadong paglalarawan ng data ng Russia sa epidemiology ng CAP, bagong data sa paglaban ng mga pangunahing respiratory pathogens (Streptococcus pneumoniae at Haemophilus influenzae) sa Russia, pinalawak at na-update na mga seksyon sa etiology, diagnosis. at antibacterial therapy ng CAP, pati na rin ang mga bagong kabanata na nakatuon sa pagsusuri ng tunay na kasanayan sa paggamot ng CAP sa Russian Federation.

patunay

Isang Randomized na kinokontrol na mga pagsubok Ang ebidensya ay batay sa mahusay na idinisenyong randomized na mga pagsubok na isinagawa sa isang sapat na bilang ng mga pasyente upang makakuha ng maaasahang mga resulta. Maaaring makatwirang inirerekomenda para sa malawakang paggamit.

B Randomized na kinokontrol na mga pagsubok Ang ebidensya ay batay sa randomized na kinokontrol na mga pagsubok, ngunit ang bilang ng mga pasyenteng kasama ay hindi sapat para sa maaasahang istatistikal na pagsusuri. Ang mga rekomendasyon ay maaaring maging pangkalahatan sa isang limitadong populasyon.

C Non-randomized na mga klinikal na pagsubok Ang ebidensya ay batay sa hindi random na mga klinikal na pagsubok o pag-aaral na ginawa sa isang limitadong bilang ng mga pasyente.

D Opinyon ng eksperto Ang ebidensya ay batay sa pinagkasunduan na binuo ng isang grupo ng mga eksperto sa isang partikular na isyu.

Ang ipinakita na ikatlong edisyon ng mga rekomendasyon, bilang karagdagan sa tradisyonal na pag-update ng mga seksyon sa epidemiology ng CAP sa Russian Federation, ang paglaban sa antibiotic ng mga pinaka-kaugnay na pathogens at ang kasanayan ng pamamahala ng mga pasyente na may CAP, kasama ang mga resulta ng mga pag-aaral ng etiology. ng CAP sa Russian Federation sa mga pasyenteng naospital. Ang isang bagong seksyon ay lumitaw na nakatuon sa X-ray diagnosis ng VP.

I. EPIDEMIOLOHIYA

Ang community-acquired pneumonia ay isa sa mga pinakakaraniwang talamak na nakakahawang sakit. Ayon sa opisyal na istatistika (Central Research Institute of Organization and Informatization of Health Care ng Roszdrav), noong 2006, 591,493 kaso ng sakit ang nairehistro sa Russian Federation, na umabot sa 4.14%; sa mga taong may edad na >18 taon, ang saklaw ay 3.44%. Ang pinakamataas na saklaw ng pulmonya sa mga may sapat na gulang ay nabanggit sa Siberian at Northwestern Federal Districts (4.18 at 3.69%, ayon sa pagkakabanggit), ang pinakamababa sa Central Federal District (3.07%).

Gayunpaman, malinaw na ang mga numerong ito ay hindi sumasalamin sa totoong saklaw ng CAP sa Russia, na, ayon sa mga kalkulasyon, ay umabot sa 14-15%, at ang kabuuang bilang ng mga pasyente taun-taon ay lumampas sa 1.5 milyong tao. Sa ilang partikular na kategorya, lumalabas na mas mataas ang rate ng saklaw ng CAP kaysa sa all-Russian na data. Kaya, sa partikular, ang saklaw ng CAP sa mga conscript noong 2008 ay may average na 29.6%.

Ayon sa mga dayuhang epidemiological na pag-aaral, ang saklaw ng CAP sa mga nasa hustong gulang (>18 taon) ay nag-iiba sa isang malawak na hanay: sa mga kabataan at nasa katanghaliang-gulang na mga tao ito ay 1-11.6%; sa mga matatandang pangkat ng edad - 25-44%. Sa taon, ang kabuuang bilang ng mga pasyenteng nasa hustong gulang (>18 taon) na may CAP sa 5 bansang Europeo (Great Britain, France, Italy, Germany, Spain) ay lumampas sa 3 milyong tao.

Sa Estados Unidos, higit sa 5 milyong mga kaso ng CAP ang nasuri taun-taon, kung saan higit sa 1.2 milyong mga kaso ang nangangailangan ng ospital. Sa huli, higit sa 60 libong tao ang direktang namamatay mula sa CAP. Ayon sa Russian Ministry of Health, noong 2006 sa ating bansa, sa mga taong may edad na >18 taong gulang, 38,970 katao ang namatay mula sa pneumonia, na umabot sa 27.3 bawat 100 libong populasyon.

Ang namamatay na may CAP ay ang pinakamababa (1-3%) sa mga kabataan at nasa katanghaliang-gulang na mga taong walang kaakibat na sakit. Sa kabaligtaran, sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang na may malubhang magkakatulad na patolohiya (COPD, malignant neoplasms, alkoholismo, diabetes mellitus, sakit sa bato at atay, cardiovascular system, atbp.), Pati na rin sa mga kaso ng malubhang CAP (multilobar infiltration, pangalawang bacteremia, dalas ng respiratory rate> 30/min, hypotension, acute renal failure), ang figure na ito ay umabot sa 15-30%.

Ang isang pagsusuri ng data ng Russia sa ilang mga rehiyon ay nagpapakita na ang pinakamataas na namamatay mula sa CAP ay naitala sa mga lalaking nasa edad ng pagtatrabaho.

Ang mga kadahilanan ng panganib para sa kamatayan sa CAP, kabilang ang data mula sa anamnesis, pisikal at mga pagsubok sa laboratoryo, ay ipinakita sa Talahanayan. 1. Isa rin sa mga tipikal na risk factor ng kamatayan sa ating bansa ay ang late presentation ng mga pasyente para sa tulong medikal.

Talahanayan 1. Probability ng kamatayan sa mga pasyenteng may CAP depende sa medikal na kasaysayan, pisikal na pagsusuri at mga parameter ng laboratoryo

Pag-aaral criterion Odds ratio

Demograpiko - kasarian ng lalaki 1.3 (1.2-1.4)

Kasaysayan ng kasalukuyang karamdaman - hypothermia - pagbabago sa katayuan ng pag-iisip - igsi ng paghinga 0.4 (0.2-0.7) 2.0 (1.7-2.3) 2.9 (1.9-3.8)

Mga magkakatulad na sakit - talamak na pagpalya ng puso - mga estado ng immunodeficiency - diabetes mellitus - sakit sa coronary artery - mga sakit sa oncological - sakit sa neurological - mga sakit sa bato 2.4 (2.2-2.5) 1.6 (1.3-1.8) 1.2 (1 ,1-1.4) 1.5 (1.3-1.6) ) 2.7 (2.5-2.9) 4.4 (3.8-4.9) 2.7 (2.5-2.9 )

Pisikal na pagsusuri - tachypnea (RR >28/min) - hypothermia (1 katawan<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Mga pagsusuri sa laboratoryo - urea nitrogen ng dugo (>7.14 mmol/l) - leukopenia (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hypoxemia (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. KAHULUGAN AT KLASIFIKASYON

Ang pulmonya ay isang pangkat ng mga talamak na nakakahawang (pangunahin na bacterial) na mga sakit, na naiiba sa etiology, pathogenesis, at morphological na mga katangian, na nailalarawan sa pamamagitan ng focal na pinsala sa mga bahagi ng paghinga ng mga baga na may obligadong presensya ng intra-alveolar exudation.

Dahil ang CAP ay isang talamak na nakakahawang sakit, ang kahulugan ng "talamak" bago ang diagnosis ng "pneumonia" ay hindi kailangan, lalo na dahil ang diagnosis ng "talamak na pneumonia" ay hindi pathogenetically justified, at ang kaukulang termino ay luma na.

Sa International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, Xth Revision (ICD-X, 1992), ang CAP ay malinaw na pinaghihiwalay mula sa iba pang focal inflammatory lung disease na hindi nakakahawa ang pinagmulan. Kaya, mula sa heading na "Pneumonia", ang mga sakit na dulot ng pisikal (radiation pneumonitis) o kemikal ("gasoline" pneumonia) na mga kadahilanan, gayundin ang mga may allergic ("eosinophilic pneumonia") o vascular (pulmonary infarction dahil sa thrombosis) ay hindi kasama.

Talahanayan 2. Pag-uuri ng pneumonia alinsunod sa International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, X revision (1992)

J13 Pneumonia na dulot ng Streptococcus pneumoniae

J14 Pneumonia na dulot ng Haemophilus influenzae

J15 Bacterial pneumonia, hindi inuri sa ibang lugar (hindi kasama ang: pneumonia na dulot ng Chlamydia spp. - J16.0 at Legionnaires' disease - A48.1)

J15.0 Pneumonia na dulot ng Klebsiella pneumoniae

J5.1 Pneumonia na dulot ng Pseudomonas spp.

J15.2 Pneumonia na dulot ng Staphylococcus spp.

J15.3 Pneumonia na dulot ng grupo B streptococci

J15.4 Pneumonia na dulot ng ibang streptococci

J15.5 Pneumonia na dulot ng Escherichia coli

J15.6 Pneumonia na dulot ng ibang aerobic gram-negative bacteria

J15.7 Pneumonia na sanhi ng Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Iba pang bacterial pneumonia

J15.9 Bacterial pneumonia ng hindi natukoy na etiology

J16 Pneumonia na dulot ng mga pathogen na hindi naiuri sa ibang lugar (hindi kasama: psittacosis - A70, Pneumocystis pneumonia - B59)

J16.0 Pneumonia na dulot ng Chlamydia spp.

J16.8 Pneumonia dahil sa iba pang natukoy na pathogens

J17* Pneumonia sa mga sakit na inuri sa ibang lugar

J17.0* Pneumonia sa mga sakit na may likas na bacterial, na inuri sa ibang mga heading (pneumonia sa: actinomycosis - A42.0, anthrax - A22.1, gonorrhea - A54.8, nocardiosis - A43.0, salmonellosis - A022.2, tularemia - A721.2, tipus - A031.0, whooping cough - A37.0)

J17.1* Pneumonia sa mga sakit na viral na inuri sa iba pang mga heading (pneumonia sa: cytomegalovirus disease - B25.0, tigdas - B05.2, rubella - B06.8, bulutong - B01.2)

J17.2* Pneumonia dahil sa mycoses

J17.8* Pneumonia sa mga sakit na inuri sa ibang mga heading (pneumonia sa: psittacosis - A70, Q fever - A78, acute rheumatic fever - A100, spirochitosis - A69.8)

J18 Pneumonia nang hindi tinukoy ang pathogen

* Ang pulmonya ay ipinahiwatig para sa mga sakit na inuri sa iba pang mga heading at hindi kasama sa heading na "Pneumonia".

embolism ng mga sanga ng pulmonary artery) pinanggalingan. Ang mga nagpapaalab na proseso sa mga baga sa isang bilang ng mga nakakahawang sakit na dulot ng mga obligadong pathogen ng isang bacterial o viral na kalikasan ay isinasaalang-alang sa loob ng balangkas ng kaukulang mga nosological form (Q fever, plague, typhoid fever, tigdas, rubella, trangkaso, atbp.) at hindi rin kasama sa heading na “Pneumonia” .

Walang alinlangan na ang pag-uuri na pinaka-ganap na sumasalamin sa mga katangian ng kurso ng pulmonya at ginagawang posible upang bigyang-katwiran ang etiotropic therapy ay dapat na binuo sa isang etiological na prinsipyo. Ang prinsipyong ito ay bumubuo ng batayan para sa pag-uuri ng pneumonia na ipinakita sa ICD-X (Talahanayan 2).

Gayunpaman, hindi sapat na nilalaman ng impormasyon at makabuluhang tagal ng tradisyonal na microbiological na pag-aaral (kawalan ng produktibong ubo sa 20-30% ng mga pasyente, kawalan ng kakayahan na ihiwalay ang mga intracellular pathogen gamit ang mga karaniwang diagnostic approach, pagkilala sa pathogen 48-72 oras lamang pagkatapos matanggap ang materyal, mga paghihirap. sa pagkilala sa "witness microbe" " at "pathogen microbe", isang karaniwang kasanayan ng pagkuha ng mga antibacterial na gamot bago humingi ng medikal na tulong) ay ang dahilan para sa kakulangan ng etiological diagnosis sa 50-70% ng mga pasyente, na ginagawang imposibleng malawakang mag-aplay ang etiological classification ng CAP.

Sa kasalukuyan, ang pinakalaganap na pag-uuri ay isa na isinasaalang-alang ang mga kondisyon kung saan nabuo ang sakit; sa parehong oras, iminungkahi din na isaalang-alang ang mga katangian ng impeksyon ng tissue ng baga at ang estado ng immunological reactivity ng katawan ng pasyente (Talahanayan 3). Ang diskarte na ito ay ginagawang posible upang mahulaan ang etiology ng sakit na may isang makabuluhang antas ng posibilidad.

Mula sa praktikal na pananaw, ang pinakamahalaga ay ang paghahati ng pulmonya sa nakuha ng komunidad at nosocomial. Dapat itong bigyang-diin na ang naturang dibisyon ay walang kinalaman sa kalubhaan ng sakit; ang pangunahing pamantayan para sa pagkita ng kaibhan ay ang kapaligiran kung saan nabuo ang pulmonya.

Kamakailan, ang pulmonya na nauugnay sa pagbibigay ng pangangalagang medikal (pulmonya na nauugnay sa pangangalaga sa kalusugan) ay naging isang hiwalay na grupo. Ang kategoryang ito, halimbawa, ay kinabibilangan ng pulmonya sa mga taong nakatira sa mga nursing home o iba pang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga. Ayon sa mga kondisyon ng kanilang paglitaw, maaari silang ituring na nakuha ng komunidad, ngunit sila, bilang isang patakaran, ay naiiba sa huli sa istraktura ng mga pathogen at ang profile ng kanilang paglaban sa antibiotic.

Ang CAP ay dapat na maunawaan bilang isang matinding sakit na lumitaw sa isang setting ng komunidad, i.e. sa labas ng ospital o sa paglipas ng 4 na linggo pagkatapos ng paglabas mula dito, o na-diagnose sa unang 48 oras pagkatapos ng pag-ospital, o nabuo sa isang pasyente na wala sa isang nursing home/long-term care unit nang >14 na araw, na sinamahan ng sintomas ng lower respiratory infection;

Talahanayan 3. Pag-uuri ng pulmonya (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; bilang susugan)

Community-acquired pneumonia Nosocomial Pneumonia na nauugnay sa pagkakaloob ng

pangangalagang medikal ng pulmonya

I. Tipikal (sa mga pasyente na walang binibigkas na I. Actually nosocomial- I. Pneumonia sa mga residente ng mga bahay

mga sakit sa kaligtasan sa sakit): pneumonia sa mga matatanda

A. bacterial; II. Kaugnay ng tagahanga II. Iba pang mga kategorya ng mga pasyente:

b. viral; pneumonia sa banyo a. antibacterial therapy

V. fungal; III. Nosocomial sa nakaraang 3 buwan;

d. mycobacterial; pulmonya sa mga pasyente b. pagpapaospital (para sa anumang kadahilanan) sa mga iyon

II. Sa mga pasyente na may malubhang immunological disorder: c. manatili sa ibang institusyon

Niteta: a. sa mga tatanggap ng pangmatagalang pangangalaga;

A. nakuha immunodeficiency syndrome ng mga organo ng donor; d. talamak na dialysis sa loob ng >30 araw;

(AIDS); b. sa mga pasyente, d. paggamot sa ibabaw ng sugat

b. iba pang mga sakit/pathological na kondisyon na natanggap sa bahay;

III. Aspiration pneumonia/lunga abscess cytostatic therapy e. immunodeficiency states/

mga sakit.

mga daanan ng katawan (lagnat, ubo, paggawa ng plema, posibleng purulent, pananakit ng dibdib, igsi ng paghinga) at radiological sign ng "sariwa" na focally infiltrative na mga pagbabago sa baga sa kawalan ng isang halatang diagnostic na alternatibo.

III. PATHOGENESIS

Ang anti-infective na proteksyon ng lower respiratory tract ay isinasagawa ng mga mekanikal na kadahilanan (aerodynamic filtration, sumasanga ng bronchi, epiglottis, pag-ubo at pagbahing, oscillatory na paggalaw ng cilia ng ciliated epithelium), pati na rin ang mga mekanismo ng nonspecific at tiyak na kaligtasan sa sakit. . Ang mga dahilan para sa pagbuo ng nagpapasiklab na reaksyon ay maaaring alinman sa isang pagbawas sa pagiging epektibo ng mga mekanismo ng proteksiyon ng macroorganism, o isang napakalaking dosis ng mga microorganism at/o ang kanilang pagtaas ng virulence.

Mayroong 4 na mekanismo ng pathogenetic na tumutukoy sa pagbuo ng CAP na may iba't ibang mga frequency:

■ aspirasyon ng mga pagtatago ng oropharyngeal;

■ paglanghap ng aerosol na naglalaman ng mga mikroorganismo;

■ hematogenous na pagkalat ng mga mikroorganismo mula sa extrapulmonary na pinagmumulan ng impeksyon (endocarditis na may pinsala sa tricuspid valve, septic thrombophlebitis);

■ direktang pagkalat ng impeksyon mula sa mga kalapit na apektadong organo (halimbawa, may abscess sa atay) o bilang resulta ng impeksyon mula sa tumatagos na mga sugat sa dibdib.

Dapat pansinin na ang unang dalawa sa mga mekanismo sa itaas ay ang mga pangunahing.

Ang aspirasyon ng mga nilalaman ng oropharyngeal ay ang pangunahing ruta ng impeksyon ng mga bahagi ng paghinga ng mga baga at ang pangunahing mekanismo ng pathogenetic para sa pagbuo ng CAP. Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang isang bilang ng mga microorganism, tulad ng Streptococcus pneumoniae, ay maaaring mag-colonize sa oropharynx, ngunit ang lower respiratory tract ay nananatiling sterile. Ang microaspiration ng oropharyngeal secretions ay isang physiological phenomenon na sinusunod sa halos kalahati ng mga malulusog na indibidwal, pangunahin sa panahon ng pagtulog. Gayunpaman, ang cough reflex, mucocili-

Ang clearance, antibacterial na aktibidad ng alveolar macrophage at secretory immunoglobulins ay tinitiyak ang pag-aalis ng mga nahawaang secretions mula sa lower respiratory tract at ang kanilang sterility.

Kapag ang mga mekanismo ng "paglilinis sa sarili" ng puno ng tracheobronchial ay nasira, halimbawa, sa panahon ng impeksyon sa viral respiratory, kapag ang pag-andar ng cilia ng bronchial epithelium ay nagambala at ang phagocytic na aktibidad ng alveolar macrophage ay nabawasan, ang mga kanais-nais na kondisyon ay nilikha para sa pagpapaunlad ng CAP. Sa ilang mga kaso, ang isang independiyenteng pathogenetic na kadahilanan ay maaaring ang napakalaking dosis ng mga mikroorganismo o ang pagtagos ng kahit na nag-iisang napaka-virulent na mikroorganismo sa mga seksyon ng paghinga ng mga baga.

Ang paglanghap ng microbial aerosol ay isang hindi gaanong karaniwang sinusunod na ruta ng pag-unlad ng CAP. Ito ay gumaganap ng isang pangunahing papel sa impeksyon ng mas mababang respiratory tract na may mga obligadong pathogen, tulad ng Legionella spp. Ang hindi gaanong kahalagahan (sa mga tuntunin ng dalas ng paglitaw) ay hematogenous (halimbawa, Staphylococcus spp.) at direktang pagkalat ng pathogen mula sa pinagmulan ng impeksiyon.

Isinasaalang-alang ang inilarawan na mga tampok ng pathogenesis ng CAP, malinaw na ang etiology nito sa karamihan ng mga kaso ay nauugnay sa microflora ng upper respiratory tract, ang komposisyon nito ay nakasalalay sa panlabas na kapaligiran, edad ng pasyente at pangkalahatan. kalusugan.

IV. ETIOLOHIYA

Ang etiology ng CAP ay direktang nauugnay sa normal na microflora na kumulo sa itaas na respiratory tract. Sa maraming mikroorganismo, iilan lamang na tumaas ang virulence ang may kakayahang magdulot ng nagpapasiklab na reaksyon kapag pumasok sila sa lower respiratory tract. Kabilang sa mga pathogen na ito, una sa lahat, ang pneumococcus (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% ng mga kaso.

Ang tinatawag na mga atypical microorganism, na sa kabuuang account para sa 8 hanggang 30% ng mga kaso ng sakit, ay may malaking kahalagahan sa etiology ng CAP:

Chlamydophila pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila.

Ang mga bihirang (3-5%) na pathogens ng CAP ay kinabibilangan ng:

Haemophilus influenzae;

Staphylococcus aureus;

Klebsiella pneumoniae, at mas bihira - iba pang enterobacteria.

Sa napakabihirang mga kaso, ang CAP ay maaaring sanhi ng Pseudomonas aeruginosa (sa mga pasyente na may cystic fibrosis, sa pagkakaroon ng bronchiectasis).

Mahalagang bigyang-diin na madalas na halo-halong o co-infection ang nakikita sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may CAP. Halimbawa, sa halos bawat pangalawang pasyente na may pneumococcal etiology ng sakit, posible na sabay na tuklasin ang mga serological sign ng aktibong mycoplasma o chlamydial na impeksyon.

Sa iba pang mga causative agent ng CAP, ang mga respiratory virus (mga influenza virus type A at B, parainfluenza, adenovirus at respiratory syncytial virus) ay madalas na binabanggit, ngunit sa katotohanan ay bihira silang magdulot ng direktang pinsala sa mga bahagi ng respiratory ng baga. Ang mga impeksyon sa paghinga ng virus, at lalo na ang epidemya ng trangkaso, ay tiyak na itinuturing na isang nangungunang kadahilanan ng panganib para sa pulmonya, bilang isang uri ng "konduktor" ng impeksyon sa bakterya. Gayunpaman, ang mga pathological na pagbabago sa tissue ng baga na dulot ng mga virus ay hindi dapat tawaging pneumonia at, bukod dito, dapat na malinaw na makilala mula dito, dahil ang diskarte sa paggamot ng dalawang kondisyong ito ay sa panimula ay naiiba. Mula sa puntong ito ng pananaw, ang karaniwang terminong "viral-bacterial pneumonia" ay tila hindi ganap na angkop, dahil ang bacterial pneumonia mismo ay may husay na naiiba mula sa pinakamadalas na interstitial viral lung lesyon.

Dapat tandaan na ang CAP ay maaaring nauugnay sa mga bago, dati nang hindi kilalang mga pathogen na nagdudulot ng paglaganap ng sakit. Ang mga causative agent ng CAP na natukoy sa mga nakaraang taon ay kinabibilangan ng SARS-associated coronavirus, avian influenza virus, at metapneumovirus.

Para sa ilang mga mikroorganismo, ang pag-unlad ng pamamaga ng bronchopulmonary ay hindi karaniwan. Ang kanilang paghihiwalay mula sa plema ay malamang na nagpapahiwatig ng kontaminasyon ng materyal sa pamamagitan ng flora ng upper respiratory tract, at hindi ang etiological significance ng mga microbes na ito. Ang mga naturang microorganism ay kinabibilangan ng:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus epidermidis at iba pang coagulase-negative staphylococci;

Enterococcus spp.;

Neisseria spp.;

Ang etiological na istraktura ng CAP ay maaaring mag-iba depende sa edad ng mga pasyente, ang kalubhaan ng sakit, at ang pagkakaroon ng magkakatulad na patolohiya. Sa mga pasyente na naospital sa therapeutic department, ang pneumococci ay nangingibabaw sa etiology ng CAP, ang M. pneumoniae at C. pneumoniae ay magkakasamang account para sa mga 25%. Sa kabaligtaran, ang huli ay hindi makabuluhan sa etio-

logy ng malubhang CAP na nangangailangan ng paggamot sa intensive care unit (ICU); sa parehong oras, sa kategoryang ito ng mga pasyente, ang papel ng Legionella spp., pati na rin ang S. aureus at gram-negative enterobacteria, ay tumataas (Talahanayan 4).

Talahanayan 4. Etiology ng CAP depende sa kalubhaan ng sakit (sa%)

Mga Microorganism Mga Outpatient Mga pasyenteng naospital

sa therapeutic department sa ICU

S. pneumoniae 5 17.3 21

H. influenzae 2.3 6.6 -

S. aureus - 2.9 7.4

M. pneumoniae 24 13.7 -

C. pneumoniae 10.1 -

L. pneumophila - 1.3 5.8

Gram-negative aerobic bacteria 4.1 8.8

Etiology hindi itinatag 48 Walang data 35.6

Ang mga pangunahing sanhi ng ahente ng CAP sa mga batang pasyente na walang magkakatulad na sakit (mga tauhan ng militar) na may banayad na kurso ng sakit, ayon sa isang pag-aaral sa Russia, ay pneumococci, "atypical" microorganisms at ang kanilang mga kumbinasyon (Fig. 1).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

kanin. 1. Etiology ng CAP sa mga batang pasyente

Iba pang K. pneumoniae

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterococcus spp. + K. pneumoniae

E. coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

kanin. 2. Istraktura ng mga pathogen ng hindi malubhang CAP sa mga pasyenteng naospital ng nasa hustong gulang (%, n=109)

kanin. 3. Istraktura ng mga pathogen na nagdudulot ng matinding CAP sa mga pasyenteng naospital ng nasa hustong gulang (%, n=17)

Sinuri ng isa pang pag-aaral ng Russia ang istraktura ng mga bacterial pathogens ng CAP sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na naospital sa mga multidisciplinary na ospital gamit ang mga karaniwang pamamaraan ng bacteriological at PCR (upang makita ang DNA ng C. pneumoniae, M. pneumoniae at L. pneumophila). Ang materyal para sa pag-aaral ay mga sample ng paghinga (plema, BAL fluid), ang dugo ay karagdagang napagmasdan sa mga pasyente na may malubhang CAP, at ang materyal na autopsy ay ginamit sa mga nakamamatay na kaso.

Ang isang etiological diagnosis ay itinatag sa 42.7% ng mga kaso; M. pneumoniae, H. influenzae at S. pneumoniae ay madalas na napansin, sila ay nagtala para sa 77.9% ng mga kaso ng pneumonia na itinatag na etiology (sa anyo ng monoculture at mga asosasyon). Ang istraktura ng mga pathogen ng CAP, na isinasaalang-alang ang antas ng kalubhaan, ay ipinakita sa Fig. 2 at 3.

Ang mortalidad sa CAP depende sa pathogen ay ipinakita sa Talahanayan. 5. Ang pinakamataas na dami ng namamatay ay sinusunod sa CAP na dulot ng S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

Sa panahon ng isang pilot na pag-aaral sa Russia ng etiology ng fatal CAP (autopsy material ang nagsilbing materyal para sa pag-aaral), ipinakita na ang pinakamadalas na natukoy na mga pathogen sa kategoryang ito ng mga pasyente ay K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae at H. influenzae (31.4; 28.6; 12.9 at 11.4% ng lahat ng mga nakahiwalay na strain, ayon sa pagkakabanggit).

Talahanayan 5. Mortalidad sa CAP

Pathogen Mortality, %

S. pneumoniae 12.3

H. influenzae 7.4

M. pneumoniae 1.4

Legionella spp. 14.7

K. pneumoniae 35.7

C. pneumoniae 9.8

Mula sa isang praktikal na pananaw, ipinapayong kilalanin ang mga grupo ng mga pasyente na may CAP, na isinasaalang-alang ang magkakatulad na patolohiya (COPD, diabetes mellitus, congestive heart failure, cerebrovascular disease, nagkakalat na mga sakit sa atay, mga bato na may kapansanan sa pag-andar, talamak na alkoholismo, atbp.), nakaraang antibacterial therapy (pag-inom ng systemic antibiotics sa loob ng >2 magkakasunod na araw sa nakalipas na 3 buwan) at kalubhaan ng sakit. Sa pagitan ng mga pangkat na ito ay maaaring may mga pagkakaiba hindi lamang sa etiological na istraktura, ang pagkalat ng mga strain na lumalaban sa droga ng mga kilalang uri ng pathogens, kundi pati na rin sa prognosis (Talahanayan 6).

Talahanayan 6. Mga grupo ng mga pasyente na may CAP at posibleng mga sanhi ng sakit

Mga katangian ng mga pasyente Lugar ng paggamot Mga posibleng pathogens

Non-severe CAP sa mga taong walang kaakibat na sakit na hindi umiinom ng mga antimicrobial agent sa nakalipas na 3 buwan Posibilidad ng paggamot sa isang outpatient na batayan (mula sa medikal na pananaw) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

Non-severe CAP sa mga taong may kaakibat na sakit at/o uminom ng antimicrobial na gamot sa nakalipas na 3 buwan Posibilidad ng paggamot sa isang outpatient na batayan (mula sa medikal na pananaw) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Non-severe CAP Treatment sa ospital: general hospital department S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Malubhang Paggamot sa CAP sa ospital: intensive care unit S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Talahanayan 7. Dynamics ng S. pneumoniae resistance sa mga AMP sa Russian Federation (ayon sa multicenter study na PeGAS I-III, 1999-2009)

V. RESISTANCE NG MGA PANGUNAHING PATHOGIST SA AMP

Ang isang mahalagang problema sa kasalukuyan ay ang pagkalat ng mga strain na may pinababang sensitivity sa penicillin sa mga pneumococci. Sa ilang mga bansa, ang resistensya ng pneumococci sa penicillin ay umabot sa 60%, at marami sa kanila ay lumalaban sa 3 klase ng antibiotics o higit pa. Ang ganitong mga strain ng pneumococci ay tinatawag na multidrug-resistant.

Ang paglaban ng pneumococci sa penicillin ay karaniwang sinamahan ng paglaban sa cephalosporins ng una at ikalawang henerasyon, tetracyclines, at co-trimoxazole. Kasabay nito, ang III-IV generation cephalosporins (maliban sa ceftazidime), respiratory fluoroquinolones, vancomycin at linezolid ay nananatiling aktibo.

Ang data sa pagsubaybay sa paglaban ng mga klinikal na strain ng S. pneumoniae sa Russian Federation bilang bahagi ng multicenter na pag-aaral na PeGAS-III ay ipinakita sa Talahanayan. 7. Tulad ng ipinapakita ng pag-aaral, ang antas ng resistensya ng pneumococci sa penicillin sa ating bansa ay nananatiling matatag at hindi lalampas sa 10%, habang sa karamihan ng mga kaso ay natukoy ang moderately resistant strains. Ang lahat ng penicillin-resistant pneumococci (PRP) ay nananatiling sensitibo sa amoxicillin at amoxicillin/clavulanate, ang paglaban sa ceftriaxone ay 2.8%.

Ang paglaban ng S. pneumoniae sa macrolides ay hindi lalampas sa 10%, gayunpaman, sa paglipas ng panahon ay may bahagyang pagtaas sa proporsyon ng mga strain na hindi sensitibo sa macrolides.

Antibiotic 1999- 2004- 2006-

2003 2005 2009

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %

Penicillin 7.8 1.9 6.9 1.2 9.1 2.1

Amoxicillin 0 0.1 0 0.3 0.4 0

Amoxicillin/clavulanate 0 0 0 0.3 0.4 0

Ceftriaxone/cefotaxime 1.4 0.4 0.9 1.1 0.4 0.6

Cefixime - - - - 2.2 4.6

Ceftibuten - - - - 6.2 6.7

Ertapenem - - - - 0 0

Erythromycin 0.1 8.1 0.2 6.4 1.0 3.6

Azithromycin 0.5 7.6 0.2 6.2 0.9 6.4

Clarithromycin 0.5 7.5 0.3 6.1 1.6 5.7

Josamycin - - - - 1.1 4.1

Midecamycin acetate 0.5 3.3 0.4 3.9 0.6 6.0

Spiramycin 1.0 1.0 0.9 3.6 1.0 5.3

Clindamycin 0.1 2.8 0 3.6 0.2 4.3

Levofloxacin 0 0 0 0.1 0 0

Moxifloxacin 0.3 0 0.1 0 0 0

Gemifloxacin - - - - 0 0

Ciprofloxacin - - - - 6.4 1.4

Tetracycline 2.4 24.9 4.8 24.8 3.1 21.5

Co-trimoxazole 26.3 5.4 29.1 11.8 22.4 16.6

Chloramphenicol 0 7.7 0 5.9 0 7.1

Vancomycin 0 0 0 0 0 0

Tandaan. U/R - moderately resistant strains; R - lumalaban na mga strain.

pneumococci, pati na rin ang pagtaas sa kanilang paglaban sa clindamycin, na maaaring magpahiwatig ng pagbabago sa nangingibabaw na phenotype ng paglaban sa Russian Federation na pabor sa isang mas malawak na pamamahagi ng mekanismo ng pagbabago ng target ng pagkilos - ribosome methylation (MLS phenotype) .

Ang mga fluoroquinolones sa paghinga (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), vancomycin, at ertapenem ay nananatiling lubos na aktibo laban sa S. pneumoniae.

Dapat pansinin na ang pneumococci ay nananatili sa isang mataas na antas ng paglaban sa tetracycline at co-trimoxazole sa kabila ng isang makabuluhang pagbawas sa kanilang paggamit para sa mga impeksyon sa paghinga sa pagsasanay sa outpatient.

Ang pangunahing mekanismo ng paglaban ng H. influenzae ay nauugnay sa paggawa ng ß-lactamases na nag-hydrolyze ng aminopenicillins. Gayunpaman, tulad ng ipinapakita ng pag-aaral ng PeGAS II, ang antas ng paglaban sa aminopenicillins sa mga klinikal na strain ng H. influenzae sa Russian Federation noong 2003-2005. kasama-

Talahanayan 8. Paglaban ng H. influenzae sa mga antimicrobial agent sa Russian Federation (n=258) (ayon sa multicenter study na PeGAS II, 2004-2005)

Antibiotic U/R, % R, %

Ampicillin 4.6 0.8

Amoxicillin/clavulanate 0 0

Cefotaxime 0 0

Imipenem 0 0

Ciprofloxacin 0 0

Levofloxacin 0 0

Tetracycline 2.7 2.3

Co-trimoxazole 17.4 12.4

Chloramphenicol 4.3 0.4

Tandaan. U/R - katamtamang lumalaban; R - lumalaban.

maglagay ng 5.4%. Walang mga strain na lumalaban sa amoxicillin/clavulanate, third-generation cephalosporins (ceftriaxone), carbapenems, o fluoroquinolones ang natukoy (Talahanayan 8). Ang paglaban sa tetracycline ay 5.0%. Ang pinakamataas na antas ng paglaban ng H. influenzae ay naobserbahan sa co-trimoxazole (29.8% ng mga hindi madaling kapitan na mga strain).

VI. KLINIKAL AT RADIOLOHIKAL NA MGA SINTOMAS AT MGA ALAMAT

Klinikal na diagnosis

Sa pangkalahatan, ang mga pangunahing klinikal na palatandaan at sintomas ng CAP ay maaaring buuin bilang mga sumusunod:

■ Sa karamihan ng mga kaso, batay sa pagsusuri ng klinikal na larawan ng sakit, hindi posibleng magsalita nang may katiyakan tungkol sa posibleng etiology ng CAP. Kaugnay nito, ang paghahati ng CAP sa "typical" (halimbawa, pneumococcal) at "atypical" (mycoplasma o chlamydial) ay walang partikular na klinikal na kahalagahan.

■ Mga palatandaan ng CAP tulad ng pagsisimula ng matinding lagnat, pananakit ng dibdib, atbp. maaaring wala, lalo na sa mga mahina at matatandang pasyente. Humigit-kumulang 25% ng mga pasyente na higit sa 65 taong gulang ay walang lagnat, ang leukocytosis ay sinusunod lamang sa 50-70%, at ang mga klinikal na sintomas ay maaaring magsama ng pagkapagod, kahinaan, pagduduwal, anorexia, pananakit ng tiyan, at kapansanan sa kamalayan. Kadalasan, ang CAP ay "nagsisimula" na may mga sintomas ng decompensation ng mga magkakatulad na sakit.

■ Ang huling pagsusuri at pagkaantala sa pagsisimula ng antibacterial therapy (higit sa 4 na oras) sa mga pasyenteng naospital ay humahantong sa mas masamang pagbabala ng sakit.

■ Pleural effusion (karaniwang limitado) ay nagpapalubha sa kurso ng CAP sa 10-25% ng mga kaso at hindi partikular na kahalagahan sa paghula ng etiology ng sakit.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probability, %

kanin. 4. Probability ng pag-diagnose ng CAP batay sa data ng klinikal na pagsusuri

Ang pulmonya ay dapat na pinaghihinalaan kung ang pasyente ay may lagnat kasabay ng mga reklamo ng ubo, igsi ng paghinga, paggawa ng plema at/o pananakit ng dibdib. Ang mga pasyenteng dumaranas ng pulmonya ay kadalasang nagrereklamo ng hindi motibasyon na panghihina, pagkapagod, at matinding pagpapawis sa gabi.

Ang impormasyon na nakuha mula sa isang pisikal na pagsusuri ng pasyente ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan, kabilang ang kalubhaan ng sakit, ang lawak ng pneumonic infiltration, edad, at ang pagkakaroon ng mga magkakatulad na sakit.

Ang mga klasikong layunin ng VP ay ang pag-ikli (pagkapurol) ng percussion sound sa apektadong bahagi ng baga, locally auscultated bronchial breathing, isang focus ng sonorous fine rales o crepitus, nadagdagang bronchophony at vocal tremors. Gayunpaman, sa ilang mga pasyente, ang mga layuning palatandaan ng CAP ay maaaring mag-iba mula sa mga karaniwang sintomas o wala nang buo (sa humigit-kumulang 20% ​​ng mga pasyente). Ang diagnostic na halaga ng kasaysayan at data ng pisikal na pagsusuri ay ipinakita sa Fig. 4.

Mga diagnostic ng X-ray

Ang pagsusuri sa X-ray ng mga pasyente na may kilala o pinaghihinalaang pneumonia ay naglalayong makilala ang mga palatandaan ng isang nagpapasiklab na proseso sa mga baga at ang mga posibleng komplikasyon nito, pati na rin ang pagtatasa ng kanilang mga dinamika sa ilalim ng impluwensya ng napiling paggamot. Ang pinakamahalaga ay ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng mga pagbabago na napansin sa mga baga kasama ang iba pang mga proseso ng pathological na may mga klinikal na pagpapakita na katulad ng pneumonia.

Ang pagsusuri sa radiation ng mga pasyente na may pulmonya ay dapat magsimula sa isang survey radiography ng mga organo ng dibdib sa nauuna na direktang at pag-ilid na mga projection. Kung ang lokalisasyon ng proseso ng nagpapasiklab ay hindi alam, ipinapayong kumuha ng larawan sa kanang lateral projection. Sa praktikal na gawain, ang full-length film radiography ay kadalasang pinapalitan ng large-frame fluorography o digital fluorography, na

sa mga kasong ito ito ay ginaganap sa mga katulad na projection. Ang fluoroscopy ay kasalukuyang hindi sapilitan, higit na hindi ang pangunahing paraan para sa X-ray na pagsusuri ng mga pasyenteng may pulmonya.

Ang isang pagsusuri sa X-ray ay isinasagawa sa simula ng sakit at hindi mas maaga kaysa sa 14 na araw pagkatapos ng pagsisimula ng antibacterial na paggamot. Ang pagsusuri sa X-ray ay maaaring isagawa sa mas maagang petsa kung may mga komplikasyon o makabuluhang pagbabago sa klinikal na larawan ng sakit.

Ang pagtuklas ng mga nagpapaalab na pagbabago sa tissue ng baga ay depende sa uri ng X-ray examination technique na ginamit at ang kawastuhan ng pagpapatupad nito. Ang pinaka-kaalaman na pamamaraan ay computed tomography (CT). Ang mga indikasyon para sa paggamit nito ay:

1. Sa isang pasyente na may malinaw na klinikal na sintomas ng pulmonya, ang mga pagbabago sa mga baga sa x-ray (fluorograms) ay wala o hindi direktang katangian (halimbawa, isang pagbabago sa pulmonary pattern).

2. Ang pagsusuri sa X-ray ng isang pasyente na may clinically suspected pneumonia ay nagsiwalat ng mga pagbabagong hindi tipikal para sa sakit na ito.

3. a) Paulit-ulit na pneumonia, kung saan ang mga infiltrative na pagbabago ay nangyayari sa parehong lobe (segment) tulad ng sa nakaraang episode ng sakit, o b) matagal na pneumonia, kung saan ang tagal ng pagkakaroon ng infiltrative na pagbabago sa tissue ng baga ay lumampas sa 1 buwan . Sa parehong mga kaso, ang sanhi ng paulit-ulit na paglitaw o pangmatagalang pagtitiyaga ng mga pagbabago sa tissue ng baga ay maaaring stenosis ng isang malaking bronchus, na sanhi, bukod sa iba pang mga bagay, ng isang malignant neoplasm, o isa pang sakit sa baga.

Ang pangunahing radiological sign ng pneumonia ay lokal na compaction (shading, infiltration) ng tissue ng baga laban sa background ng mga klinikal na sintomas ng talamak na nagpapaalab na sakit sa baga. Sa kawalan ng sintomas ng compaction ng tissue ng baga, ang isang x-ray na konklusyon tungkol sa pagkakaroon ng pneumonia ay hindi wasto. Ang mga pagbabago sa pattern ng pulmonary na walang paglusot sa tissue ng baga ay nangyayari sa iba pang mga sakit, mas madalas bilang isang resulta ng mga kaguluhan sa sirkulasyon ng baga bilang tugon sa pagkalasing at kawalan ng timbang ng extravascular fluid sa baga, ngunit sa kanilang sarili ay hindi isang tanda ng pneumonia, kabilang ang interstitial pneumonia.

Ang mga pangunahing uri ng mga pagbabago sa pneumonic sa panahon ng pagsusuri sa X-ray ay: pleuropneumonia, bronchopneumonia, interstitial pneumonia. Ang X-ray na larawan ng community-acquired pneumonia ay walang kaugnayan sa etiology ng pneumonia, ang kalubhaan ng klinikal na kurso nito at hindi pinapayagan ang pagtukoy sa prognosis ng sakit. Ang mga partikular na tampok ng X-ray na larawan ng pneumonia ay hindi dapat gamitin upang matukoy ang etiology ng pneumonia.

Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng pulmonya na nakita ng pagsusuri sa X-ray ay

exudative pleurisy at abscess. Sa pagkilala sa pleural effusion, ang polypositional fluoroscopy at ultrasound ay pangunahing kahalagahan. Upang makilala ang mga palatandaan ng suppuration, ipinapayong gumamit ng CT o dynamic na radiography.

Ang tagal ng paggaling ng pulmonya ay maaaring mag-iba nang malaki, ngunit kadalasan ay 3-6 na linggo. Ang mga pagpapakita ng X-ray ng paglutas ng pulmonya ay nagpapatuloy nang mas matagal kaysa sa mga klinikal na sintomas at hindi isang dahilan upang ipagpatuloy o ihinto ang paggamot. Kung ang klinikal na kurso ng sakit ay kanais-nais, ipinapayong magsagawa ng control X-ray na pagsusuri nang hindi mas maaga kaysa sa 2 linggo mula sa simula ng paggamot. Ang layunin ng radiography sa mga kasong ito ay kilalanin ang sentral na kanser at pulmonary tuberculosis, na nagaganap sa ilalim ng pagkukunwari ng pneumonia.

VII. LABORATORY DIAGNOSTICS AT KARAGDAGANG PARAAN NG PANANALIKSIK

Ang data mula sa isang klinikal na pagsusuri sa dugo ay hindi nagpapahintulot sa amin na magsalita tungkol sa potensyal na ahente ng sanhi ng CAP. Gayunpaman, ang leukocytosis na higit sa 10-12x109/l ay nagpapahiwatig ng mataas na posibilidad ng impeksyon sa bacterial; Ang leukopenia na mas mababa sa 3x109/l o leukocytosis na higit sa 25x109/l ay hindi kanais-nais na mga prognostic na palatandaan.

Ang mga biochemical na pagsusuri sa dugo (mga functional na pagsusuri ng atay, bato, glycemia, atbp.) ay hindi nagbibigay ng anumang partikular na impormasyon, ngunit ang mga nakitang paglihis ay maaaring magpahiwatig ng pinsala sa ilang mga organo/system, na may prognostic na kahalagahan at nakakaimpluwensya rin sa pagpili ng mga gamot at /o mga mode ng kanilang paggamit.

Sa mga pasyente na may mga sintomas ng respiratory failure na sanhi ng malawakang pneumonic infiltration, napakalaking pleural effusion, pagbuo ng CAP dahil sa COPD at blood oxygen saturation<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Ang pagiging epektibo ng microbiological diagnostics ay higit sa lahat ay nakasalalay sa pagiging maagap at kawastuhan ng koleksyon ng mga klinikal na materyal. Ang pinaka-karaniwang sinusuri na materyal ay plema na nakuha sa pamamagitan ng pag-ubo. Ang mga patakaran para sa pagkuha, pag-iimbak at pagdadala ng hiwalay na plema ay iniharap sa Appendix 1.

Ang unang yugto ng microbiological examination ay ang Gram staining ng sputum smear. Kung meron

Kung mayroong mas mababa sa 25 polymorphonuclear leukocytes at higit sa 10 epithelial cells (kapag tumitingin ng hindi bababa sa 10 field of view sa isang magnification na x100), ang pagsusuri sa kultura ng sample ay hindi naaangkop, dahil sa kasong ito ang materyal na pinag-aaralan ay malamang na makabuluhan. kontaminado sa mga nilalaman ng oral cavity.

Ang pagtuklas sa isang pahid ng isang malaking bilang ng mga gramo-positibo o gramo-negatibong mga mikroorganismo na may tipikal na morpolohiya (lanceolate gram-positive diplococci - S. pneumoniae; mahinang nabahiran ng gram-negatibong coccobacilli - H. influenzae) ay maaaring magsilbing gabay para sa ang pagpili ng antibacterial therapy.

Ang interpretasyon ng mga resulta ng bacterioscopy at pagsusuri sa kultura ng plema ay dapat isagawa na isinasaalang-alang ang klinikal na data.

Ang mga pasyenteng may malubhang CAP ay dapat kumuha ng blood culture (2 venous blood samples mula sa 2 magkaibang ugat) bago simulan ang antibiotic therapy. Ang mga pangkalahatang tuntunin para sa pagkuha ng dugo para sa pagsusuri sa bacteriological ay ipinakita sa Appendix 1.

Gayunpaman, sa kabila ng kahalagahan ng pagkuha ng materyal sa laboratoryo (dura, dugo) bago magreseta ng mga antibiotic, ang pagsusuri sa microbiological ay hindi dapat maging dahilan para sa pagkaantala ng antibacterial therapy. Pangunahing naaangkop ito sa mga pasyente na may malubhang sakit.

Ang serological diagnosis ng mga impeksyon na dulot ng M. pneumoniae, C. pneumoniae at Legionella spp. ay hindi isinasaalang-alang sa mga mandatoryong pamamaraan ng pananaliksik, dahil, isinasaalang-alang ang paulit-ulit na koleksyon ng serum ng dugo sa talamak na panahon ng sakit at sa panahon ng paggaling. (ilang linggo mula sa pagsisimula ng sakit ), ito ay hindi isang klinikal, ngunit isang epidemiological na antas ng diagnosis. Bilang karagdagan, maraming mga komersyal na sistema ng pagsubok na magagamit para sa pag-diagnose ng mga impeksyon sa itaas ay nailalarawan sa pamamagitan ng mababang reproducibility ng mga resulta.

Pagpapasiya ng antigens. Sa kasalukuyan, ang mga immunochromatographic na pagsusuri na may pagpapasiya ng S. pneumoniae at L. pneumophila antigens (serogroup I) sa ihi ay naging laganap. Ayon sa epidemiological na pag-aaral, ang L. pneumophila serogroup I ay bumubuo ng 80-95% ng mga kaso ng community-acquired legionellosis. Ang sensitivity ng pagsubok ay nag-iiba mula 70 hanggang 90%, ang pagtitiyak para sa pagtuklas ng L. pneumophila serogroup I ay umabot sa 99%. Dahil sa kakulangan ng malakihang pag-aaral ng pagkalat ng L. pneumophila bilang isang causative agent ng CAP sa Russian Federation, ang advisability ng regular na paggamit ng mabilis na pagsubok na ito sa mga pasyenteng naospital na may CAP ay nananatiling hindi maliwanag. Maaaring kabilang sa mga indikasyon para sa pagpapatupad nito ang malubhang sakit, mga kilalang kadahilanan ng panganib para sa Legionella pneumonia (halimbawa, kamakailang paglalakbay), at hindi epektibo ng paunang ABT na may mga antibiotic na ß-lactam, basta't napili ang mga ito nang sapat. Dapat tandaan na ang isang negatibong pagsusuri ay hindi nagbubukod ng diagnosis ng Legionella pneumonia, dahil

hindi ito napatunayan para sa pagtuklas ng iba pang L. pneumophila serogroup at iba pang Legionella species.

Ang pneumococcal rapid test ay nagpakita ng katanggap-tanggap na sensitivity (50-80%) at medyo mataas na specificity (>90%) para sa CAP sa mga nasa hustong gulang. Ang paggamit nito ay pinaka-promising kapag imposibleng makakuha ng mataas na kalidad na sample ng plema sa mga pasyente na tumatanggap na ng systemic ABT, dahil ang nakaraang paggamit ng antibiotics ay makabuluhang binabawasan ang pagiging informative ng culture test.

Ang Legionella at pneumococcal rapid test ay nananatiling positibo sa loob ng ilang linggo pagkatapos ng isang episode ng CAP, kaya ang mga ito ay may halagang diagnostic lamang sa pagkakaroon ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit.

Polymerase chain reaction (PCR). Ang pamamaraang ito ay nangangako para sa pagsusuri ng mga bacterial pathogen ng CAP tulad ng C. pneumoniae, M. pneumoniae at L. pneumophila. Gayunpaman, ang lugar ng PCR sa etiological diagnosis ng CAP ay hindi pa ganap na natukoy, dahil ang mga magagamit na sistema ng pagsubok ay nangangailangan ng pagpapatunay, at ang data sa epekto ng nakagawiang paggamit ng PCR sa etiological diagnosis ng CAP sa kinalabasan ng paggamot ay limitado.

Sa pagkakaroon ng pleural effusion at mga kondisyon para sa ligtas na pleural puncture (visualization sa isang laterogram ng malayang displaced fluid na may kapal ng layer na> 1.0 cm), ang pag-aaral ng pleural fluid ay dapat kasangkot sa pagbibilang ng mga leukocyte na may leukocyte formula, pagtukoy ng pH, aktibidad ng LDH , nilalaman ng protina, bacterioscopy ng isang stained smear Gram at iba pang mga paraan upang makilala ang mycobacteria, kultura para sa aerobes, anaerobes at mycobacteria.

Mga invasive diagnostic na pamamaraan. Ang Fibrobronchoscopy na may quantitative assessment ng microbial contamination ng nakuhang materyal ("protected" brush biopsy, bronchoalveolar lavage) o iba pang invasive diagnostic na pamamaraan (transtracheal aspiration, transthoracic biopsy, atbp.) ay inirerekomenda lamang kung ang pulmonary tuberculosis ay pinaghihinalaang sa kawalan ng isang produktibong ubo, "obstructive pneumonia" dahil sa bronchogenic carcinoma, aspirated bronchial foreign body, atbp.

Sa mga nagdaang taon, sa mga pasyenteng naospital, upang maiba ang CAP mula sa iba pang mga impeksyon sa lower respiratory tract at matukoy ang kalubhaan ng kondisyon, ang pag-aaral ng mga antas ng serum ng C-reactive na protina at procalcitonin ay nakakuha ng pagtaas ng pansin. Ipinakita na ang pinakamataas na konsentrasyon ng C-reactive na protina ay sinusunod sa mga pasyente na may malubhang pneumococcal o Legionella pneumonia. Ang antas ng procalcitonin, ayon sa iba't ibang data, ay nauugnay din sa kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyente na may CAP at maaaring maging isang predictor ng pag-unlad ng mga komplikasyon at hindi kanais-nais na kinalabasan. Gayunpaman, ang tanong ng advisability ng paggamit ng mga pagsubok sa itaas sa karaniwang pagsasanay para sa CAP ay hindi pa ganap na nalutas.

VIII. PAMANTAYAN SA DIAGNOSIS

Ang diagnosis ng CAP ay tiyak (kategorya ng ebidensya A) kung ang pasyente ay may radiologically nakumpirma na focal infiltration ng tissue ng baga at hindi bababa sa dalawang klinikal na palatandaan mula sa mga sumusunod: a) matinding lagnat sa simula ng sakit> 38.0 °C); b) ubo na may plema; c) mga pisikal na palatandaan (focus ng crepitus at/o fine rales, malupit na paghinga ng bronchial, pagpapaikli ng tunog ng pagtambulin); d) leukocytosis >10x109/l at/o band shift (>10%). Sa bagay na ito, dapat, hangga't maaari, magsikap para sa klinikal at radiological na kumpirmasyon ng diagnosis ng CAP. Gayunpaman, kinakailangan ding isaalang-alang ang posibilidad ng mga kilalang sakit na tulad ng sindrom/pathological na kondisyon.

Ang kawalan o hindi pagkakaroon ng radiological confirmation ng focal infiltration sa baga (radiography o large-frame fluorography ng chest organs) ay ginagawang hindi tumpak/hindi tiyak ang diagnosis ng CAP (kategorya ng ebidensya A). Sa kasong ito, ang diagnosis ng sakit ay batay sa pagsasaalang-alang sa kasaysayan ng epidemiological, mga reklamo at kaukulang mga lokal na sintomas.

Kung, kapag sinusuri ang isang pasyente na may lagnat, mga reklamo ng ubo, igsi ng paghinga, paggawa ng plema at/o pananakit ng dibdib, ang pagsusuri sa X-ray ay hindi magagamit, at walang kaukulang mga lokal na sintomas (pagikli/pagpurol ng tunog ng percussion sa ibabaw ng apektadong bahagi ng baga, locally auscultated bronchial breathing, focus ng sonorous fine bubbling rales o inspiratory crepitus, tumaas na bronchophony at vocal tremors), kung gayon ang pagpapalagay ng VP ay magiging malabong (ebidensya kategorya A).

Ang diagnosis ng CAP, batay sa mga resulta ng pisikal at radiological na pagsusuri, ay maitutumbas lamang sa isang syndromic diagnosis; Ito ay nagiging nosological pagkatapos makilala ang causative agent ng sakit.

Ang isang masusing pag-aaral ng kasaysayan ng epidemiological (mga kategorya ng ebidensya B at C) ay maaaring magbigay ng ilang tulong sa paghula ng etiology ng CAP (Talahanayan 9).

Kinakailangan din na isaalang-alang ang mga tampok ng klinikal na kurso ng CAP depende sa etiology nito (kategorya ng ebidensya B at C). Kaya, ang pneumococcal CAP ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang matinding simula, mataas na lagnat, at pananakit ng dibdib; para sa legionella - pagtatae, mga sintomas ng neurological, malubhang sakit, dysfunction ng atay; para sa mycoplasma - pananakit ng kalamnan at pananakit ng ulo, sintomas ng impeksyon sa upper respiratory tract.

Sa kabila ng katotohanan na sa ilang mga kaso mayroong isang koneksyon sa pagitan ng causative agent ng CAP at ang mga klinikal at radiological na pagpapakita nito, ang mga tampok ng klinikal at radiological na kurso ng CAP ay hindi maaaring ituring na sapat na mga prediktor ng etiology ng sakit.

Talahanayan 9. Epidemiology at mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng CAP ng kilalang etiology

Mga kondisyon ng paglitaw Mga posibleng pathogens

Alcoholism S. pneumoniae, anaerobes, aerobic gram (-) bacteria (karaniwang K. pneumoniae)

COPD/paninigarilyo S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Decompensated diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus

Pananatili sa mga nursing home S. pneumoniae, mga miyembro ng pamilya Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobes

Hindi nalinis na oral cavity Anaerobes

Epidemya ng trangkaso S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Pinaghihinalaang napakalaking aspirasyon Anaerobes

Pag-unlad ng CAP laban sa background ng bronchiectasis, cystic fibrosis P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Intravenous drug addicts S. aureus, anaerobes

Lokal na bronchial obstruction (hal., bronchogenic carcinoma) Anaerobes

Pakikipag-ugnayan sa mga air conditioner, air humidifier, water cooling system L. pneumophila

Pagsiklab ng sakit sa isang sarado, organisadong grupo (halimbawa, mga mag-aaral, tauhan ng militar) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

niya (evidence category B). Bukod dito, ang mga tiyak na klinikal na pagpapakita ay mas madalas na nauugnay hindi sa biology ng pathogen, ngunit sa mga kadahilanan ng macroorganism tulad ng edad, ang pagkakaroon o kawalan ng magkakatulad na sakit (kategorya ng ebidensya B). Kaugnay nito, ang paghahati ng CAP sa "typical" (pangunahing sanhi ng S. pneumoniae) at "atypical" (sanhi ng M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) ay walang espesyal na klinikal na kahulugan.

Upang maitatag ang etiology ng CAP, ang bacterioscopy ng isang Gram-stained sputum smear at kultural na pagsusuri ng plema ay isinasagawa. Ang ganitong pag-aaral ay sapilitan sa isang setting ng ospital at opsyonal sa isang setting ng outpatient. Gayunpaman, dahil sa limitadong sensitivity ng mga pamamaraan ng pananaliksik sa bacteriological, ang etiology ng CAP ay hindi maitatag sa 25-60% ng mga kaso (mga kategorya ng ebidensya B at C).

Dapat tandaan na walang mga diagnostic na pagsusuri ang dapat magdulot ng pagkaantala sa pagsisimula ng antibiotic therapy (kategorya ng ebidensya B).

IX. MGA KATANGIAN NG MGA PANGUNAHING KLASE NG AMP

Ang natural na aktibidad ng mga AMP laban sa mga pathogen ng CAP ay ipinakita sa Talahanayan. 10.

ß-lactam antibiotics

Ang ß-lactam antibiotics ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa paggamot ng mga pasyente na may CAP, na dahil sa kanilang malakas na bactericidal effect laban sa isang bilang ng mga pangunahing pathogens ng CAP (pangunahin ang S. Pneumonia), mababang toxicity, pati na rin ang maraming taon ng karanasan sa ang kanilang epektibo at ligtas na paggamit. Sa kabila ng pagtaas ng resistensya ng S. pneumoniae sa penicillin, ang ß-lactams ay nananatiling lubos na klinikal na epektibo sa CAP na dulot ng PRP. Karamihan sa mga pag-aaral sa mga pasyente na walang malubhang immunocompromise ay walang nakitang kaugnayan sa pagitan ng resistensya ng penicillin at mas masahol na resulta ng paggamot para sa CAP.

Ang amoxicillin at ang mga kumbinasyon nito sa ß-lactamase inhibitors - amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam - ay pinakamahalaga sa paggamot ng CAP sa mga outpatient.

Ang Amoxicillin ay may mataas na aktibidad laban sa S. pneumoniae, kumikilos sa mga strain ng H. influenzae na hindi gumagawa ng ß-lactamases, kumpara sa ampicillin, ito ay may makabuluhang mas mataas na bioavailability kapag iniinom nang pasalita, independyente sa paggamit ng pagkain, at mas malamang na magdulot ng masamang reaksyon. mula sa gastrointestinal tract.intestinal tract.

Ang bentahe ng inhibitor-protected amino-penicillins ay ang kanilang aktibidad laban sa ß-lactamase-producing strains ng H. influenzae at M. catarrhalis, isang bilang ng gram-negative enterobacteria (K. pneumoniae, atbp.), methicillin-sensitive strains ng S aureus at non-spore-forming anaerobes na gumagawa ng ß-lactamase inhibitors na sensitibo.

Amoxicillin at amoxicillin/clavulanate, kapag na-dosis sa 80-90 mg/kg/araw para sa amoxicillin, panatilihin ang aktibidad laban sa PRP. Noong 2010, ang isang bagong form ng dosis ng amoxicillin/clavulanate ay nakarehistro sa Russian Federation, na naglalaman ng 1000 mg ng amoxicillin at 62.5 mg ng clavulanate sa isang tablet (inirerekumendang regimen ng dosis - 2 tablet 2 beses sa isang araw), na may binagong (agarang/ unti-unti) release , na nagbibigay ng mas mataas na aktibidad laban sa PRP, ay nagbibigay-daan sa gamot na gamitin 2 beses sa isang araw at nailalarawan sa pamamagitan ng mas mahusay na tolerability.

Ang mga pangunahing gamot para sa paggamot ng mga pasyenteng naospital na may CAP ay mga third-generation cephalosporins - cefotaxime at ceftriaxone, na may mataas na aktibidad laban sa S. pneumoniae, kabilang ang PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, pati na rin ang isang bilang ng gram-negative. enterobacteria. Ang isang mahalagang pharmacokinetic na bentahe ng ceftriaxone ay ang mahabang kalahating buhay nito, na nagpapahintulot na maibigay ito isang beses sa isang araw.

Ang Benzylpenicillin ay nananatiling lubos na aktibo laban sa S. pneumoniae (kabilang ang PRP) at inirerekomenda lalo na para sa nakumpirma na pneumococcal etiology ng CAP.

Ang amoxicillin/clavulanate at amoxicillin/sulbactam ay maaaring gamitin bilang step-down therapy para sa CAP sa mga pasyenteng naospital.

Ang pangunahing kawalan ng lahat ng ß-lactam antibiotics ay ang kakulangan ng aktibidad laban sa "atypical" microorganisms (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

Macrolide

Ang bentahe ng macrolides, kasama ang kanilang epekto sa S. pneumoniae, ay ang kanilang mataas na aktibidad laban sa "atypical" microorganisms (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Ang mga modernong macrolides ay mahusay na tumagos sa bronchial secretions at tissue ng baga, na lumilikha ng mga konsentrasyon sa kanila na mas mataas kaysa sa serum ng dugo, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kanais-nais na profile ng kaligtasan at ang kawalan ng cross-allergy na may ß-lactam antibiotics.

Macrolides (erythromycin, clarithromycin, azithromycin, atbp.) Ang mga gamot na pinili para sa paggamot ng CAP na dulot ng mga atypical microorganism (mycoplasma, chlamydia), legionella pneumonia. Ang Erythromycin, clarithromycin, spiramycin at azithromycin ay magagamit sa parehong parenteral at oral dosage form (DOF), na ginagawang posible ang kanilang paggamit bilang bahagi ng stepwise therapy para sa CAP.

Sa kasalukuyan, ang isang bagong form ng dosis ng azithromycin ay magagamit sa Russian Federation, na isang microcrystalline substance sa anyo ng azithromycin dihydrate, na, kapag nabawasan sa tubig, ay bumubuo ng isang alkaline na suspensyon. Nagdudulot ito ng mabagal na paglabas ng aktibong sangkap sa tiyan at duodenum. Ang isang solong dosis ng bagong form ng dosis ng azithromycin sa isang dosis na 2.0 g, na nagbibigay ng 100% na pagsunod, ay nagbibigay-daan para sa mas mataas at mas matatag na konsentrasyon ng gamot sa plasma at nailalarawan sa pamamagitan ng pagiging epektibo na maihahambing sa karaniwang 3-5-araw na mga kurso ng therapy. Ayon sa mga resulta ng klinikal na pagsubok, ang isang solong dosis ng bagong dosage form na azithromycin para sa hindi malubhang CAP ay hindi mas mababa sa bisa sa 7-araw na therapy na may clarithromycin at levofloxacin.

Tulad ng ipinakita ng isang bilang ng mga retrospective at prospective na pag-aaral, ang paggamit ng macrolides sa kumbinasyon ng ß-lactams kumpara sa ß-lactam monotherapy sa mga pasyenteng naospital na may CAP ay sinamahan ng pagbawas sa tagal ng pamamalagi sa ospital, pagbaba sa dami ng namamatay, at pagbawas sa mga gastos sa direktang paggamot.

May mga ulat ng hindi pagiging epektibo ng macrolides kapag ang S. pneumoniae ay lumalaban sa kanila sa vitro, na sa karamihan ng mga kaso ay naobserbahan sa malubhang CAP na sinamahan ng bacteremia. Bilang karagdagan, ang mababang natural na aktibidad ng macrolides laban sa H. influenzae ay dapat isaalang-alang.

Talahanayan 10. Natural na in vitro na aktibidad ng mga AMP laban sa mga pangunahing pathogens ng CAP

Antibiotic S. pneumoniae (PPP) S. pneumo-niae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Benzylpenicillin1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Ampicillin ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicillin +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Cefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Cefuroxime ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

Cefotaxime, ceftriaxone +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Ceftazidime 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Cefepime +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Imipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Macrolides +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Doxycycline ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Clindamycin, lincomycin4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Co-trimoxazole ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Ciprofloxacin + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

Vancomycin +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Tandaan. PPP - penicillin-sensitive strains ng S. pneumonia; PRP - mga strain na lumalaban sa penicillin ng S. pneumoniae; MSSA - methicillin-sensitive strains ng S. aureus; MRSA - methicillin-resistant strains ng S. aureus; +++ - mataas na aktibidad, na kinumpirma ng klinikal na data (maaaring ang AMP ang piniling gamot); ++ - magandang aktibidad, na kinumpirma ng klinikal na data (maaaring isang alternatibong gamot ang AMP); + - mababang aktibidad ng AMP; 0 - kakulangan ng makabuluhang aktibidad sa klinika (sa ilang mga kaso na may aktibidad na in vitro; 1, ang prevalence ng pneumococci na hindi sensitibo sa benzylpenicillin sa Russian Federation ay 11.2% (kung saan -2.1% ay mga strain na may mataas na antas ng paglaban - MIC >2). mg/l; 2 imipenem ay bahagyang mas aktibo laban sa gram-positive cocci; 3 azithromycin at clarithromycin ay may makabuluhang aktibidad laban sa H. influenzae; 4 na lincomycin ay hindi gaanong aktibo sa vitro kaysa clindamycin laban sa karamihan ng mga pathogen; 5 ang aktibidad ng moxifloxacin laban sa P. aeruginosa ay mas mababa kaysa sa levofloxacin at walang klinikal na kahalagahan, ang levofloxacin ay mas mababa sa aktibidad laban sa S. pneumoniae sa moxifloxacin at gemifloxacin.

Mga fluoroquinolones

Kabilang sa mga gamot sa grupong ito, ang pinakamahalaga para sa CAP ay ang tinatawag na respiratory fluoroquinolones - levofloxacin, moxifloxacin at gemifloxacin, na kumikilos sa halos lahat ng posibleng causative agent ng CAP, kabilang ang PRP, ß-lactamase-producing strains ng H. influenzae , at ang kanilang aktibidad laban sa mycoplasmas at chlamydia at S.aureus ay makabuluhang mas mataas kumpara sa nakaraang henerasyong fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, atbp.).

Ang magagandang microbiological na katangian ng mga gamot ay pinagsama sa mga kanais-nais na pharmacokinetics.

Mga parameter ng Tsino (mahabang kalahating buhay, na nagbibigay-daan para sa isang beses araw-araw na paggamit, mataas na konsentrasyon sa bronchial secretions at tissue sa baga).

Ang pagkakaroon ng oral at parenteral na mga form ng dosis para sa levofloxacin at moxifloxacin ay nagpapahintulot sa kanilang paggamit para sa stepwise therapy ng CAP sa mga pasyenteng naospital.

Sa maraming mga klinikal na pagsubok, ang levofloxacin at moxifloxacin ay nagpakita ng maihahambing o superior na klinikal na efficacy kumpara sa macrolides, β-lactams, at ang kanilang mga kumbinasyon sa mga pasyenteng outpatient at naospital na may CAP.

Ang pangalawang henerasyong fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, atbp.) dahil sa kanilang mababang aktibidad laban sa S. pneumoniae at "atypical" pathogens (maliban sa Legionella spp.) ay hindi ipinapayong gamitin sa monotherapy para sa CAP.

Tetracyclines

Kabilang sa mga tetracycline, ang pinaka-katanggap-tanggap, na isinasaalang-alang ang mga katangian ng pharmacokinetic, tolerability at kadalian ng paggamit, ay doxycycline. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mahusay na aktibidad laban sa "atypical" microorganisms (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) at isang mababang antas ng pangalawang paglaban ng H. influenzae sa Russian Federation. Ang isa pang bentahe ay ang mababang halaga at pagkakaroon ng gamot. Gayunpaman, ang mataas na dalas ng paghihiwalay ng mga strain na lumalaban sa tetracycline ng S. pneumoniae sa Russia ay hindi nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ito bilang isang gamot na pinili para sa empirical na paggamot ng CAP.

Mga droga ng ibang grupo

Ang tanging oxazolidinone na kasalukuyang magagamit sa klinikal na kasanayan na nagpakita ng bisa sa CAP ng napatunayan o pinaghihinalaang pneumococcal etiology ay linezolid. Ang pangunahing bentahe ng gamot ay ang mataas na aktibidad nito laban sa multidrug-resistant gram-positive microorganisms, kabilang ang PRP, methicillin-resistant S. aureus. Ang isa pang bentahe ay ang pagkakaroon ng oral at parenteral na mga form ng dosis na may mataas na bioavailability, na nagpapahintulot sa gamot na magamit sa mga pasyenteng naospital para sa step-down na therapy.

Sa mga carbapenem, ang pinaka-promising na gamot para sa paggamot ng CAP ay ertapenem. Sa mga tuntunin ng aktibidad laban sa karamihan ng gram-positive at gram-negative na microorganism, ito ay katulad ng imipenem at meropenem, ngunit walang makabuluhang aktibidad sa klinika laban sa P. aeruginosa at Acinetobacter spp., na isang mahalagang bentahe sa CAP. Ang klinikal at microbiological na pagiging epektibo ng erta-penem ay napatunayan sa mga pasyenteng naospital na may CAP. Ang bentahe ng gamot ay ang posibilidad ng solong paggamit nito bawat araw.

Ang linezolid at ertapenem ay hindi aktibo laban sa "atypical" pathogens (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).

X. ETIOTROPIC THERAPY NG CAP

Ipinapakita ng seksyong ito ang pagpili ng mga AMP para sa etiotropic therapy ng mga pangunahing causative agent ng CAP, na isinasaalang-alang ang natural na aktibidad ng mga gamot. Gayunpaman, sa bawat tiyak na sitwasyon kinakailangan na isaalang-alang ang pagkalat at likas na katangian ng pangalawang paglaban ng mga pathogens.

Ang mga gamot na pinili para sa paggamot ng pneumococcal CAP ay ß-lactams - benzylpenicillin, amino-penicillins (amoxicillin - pasalita, ampicillin -

parenterally), kabilang ang mga protektado ng inhibitor (amoxicillin/clavulanate, atbp.) at mga third-generation cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone). Ang Macrolide antibiotics ay mga alternatibong gamot para sa allergy sa ß-lactams. Ang mga respiratory fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin, hemifloxacin), vancomycin at linezolid ay lubos na epektibo (kabilang ang para sa CAP na dulot ng PRP).

Ang Aminoglycosides (gentamicin, atbp.) ay walang klinikal na makabuluhang aktibidad laban sa S. pneumoniae.

Ang mga piniling gamot para sa paggamot ng CAP na dulot ng H. influenzae ay aminopenicillins (amoxicillin - pasalita, ampicillin - parenteral), amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam (aktibo laban sa mga strain na gumagawa ng ß-lactamases), II-III generation cephalosporins, fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin).

M. pneumoniae, C. pneumoniae

Ang mga macrolides, tetracyclines (doxycycline), at respiratory fluoroquinolones, na mga gamot na pinili para sa CAP ng mycoplasmal at chlamydial etiology, ay may pinakamalaking likas na aktibidad laban sa mga "atypical" na pathogens. Ang mga ulat ng pagkakaroon ng nakuhang pagtutol ng mga mikroorganismo sa itaas sa macrolides, tetracyclines at fluoroquinolones ay nananatiling nakahiwalay at walang makabuluhang klinikal na kahalagahan.

Ang mga gamot na pinili para sa paggamot ng Legionella CAP ay macrolides (erythromycin, clarithromycin, azithromycin). Ang mga fluoroquinolones (levofloxacin) ay nagpakita rin ng mataas na bisa sa mga klinikal na pag-aaral. Maaaring gamitin ang Doxycycline bilang alternatibong gamot.

Ang mga bentahe ng kumbinasyon ng therapy para sa nakumpirma na legionella CAP, lalo na ang pagpapayo ng pagdaragdag ng rifampicin sa macrolides, ay hindi masyadong halata ngayon.

Ang piniling gamot para sa staphylococcal pneumonia na dulot ng MSSA ay oxacillin; maaaring kabilang sa mga alternatibo ang amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam, first generation cephalosporins, at lincosamides. Kung ang MRSA ay napansin, ang paggamit ng vancomycin o linezolid ay inirerekomenda, na ang huli ay ginustong dahil sa mas kaakit-akit na pulmonary pharmacokinetics nito.

Enterobacteriaceae

Ang amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam, III-IV generation cephalosporins, carbapenems, at fluoroquinolones ay may mataas na natural na aktibidad laban sa mga pathogen na ito.

XI. PAGPILI NG LOKASYON NG PAGGAgamot

Ang pagpili ng lugar ng paggamot ay isang mahalagang isyu para sa doktor pagkatapos makumpirma ang diagnosis ng CAP, dahil tinutukoy nito ang saklaw ng paggamot at mga diagnostic na pamamaraan at, sa gayon, ang halaga ng paggamot. Alinsunod sa mga modernong prinsipyo ng pamamahala ng mga pasyenteng may sapat na gulang na may CAP, isang malaking bilang sa kanila ang maaaring gamutin sa bahay. Kaugnay nito, ang kahulugan ng pamantayan o indikasyon para sa pagpapaospital ay partikular na kahalagahan. Mayroong isang bilang ng mga klinikal at laboratoryo na kaliskis na, batay sa pagtatasa ng pagbabala ng sakit, ay nagbibigay ng mga rekomendasyon sa pagpili ng lugar ng paggamot. Ang pinakamalawak na ginagamit na sukat sa mundo ay ang sukat ng PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), na kinabibilangan ng pagtukoy ng 20 mga parameter ng klinikal at laboratoryo, batay sa kung saan ang tinatawag na index ng kalubhaan ng pneumonia (PSI - Pneumonia Severity Index) ay itinatag, ang panganib ng kamatayan ay hinuhulaan at ang mga rekomendasyon ay nabuo sa pagpili ng lugar ng paggamot at mga prayoridad na lugar ng empirical antibacterial therapy (Appendix 2). Gayunpaman, upang matukoy ang PSI, kinakailangan na pag-aralan ang isang bilang ng mga biochemical parameter, kabilang ang urea, sodium, glucose, hematocrit, arterial blood pH, na hindi magagamit sa mga klinika ng outpatient at maraming mga ospital sa Russian Federation.

Ang CURB-65 at CRB-65 prognostic scales ay mas simple at mas madaling gamitin para sa karaniwang paggamit. Ang mga ito ay batay sa binagong sukat ng British Thoracic Society, na kinabibilangan ng pagtatasa ng 5 at 4 na mga parameter, ayon sa pagkakabanggit: edad, kapansanan ng kamalayan, rate ng paghinga, systolic at diastolic na presyon ng dugo, urea nitrogen (ang huling parameter ay hindi kasama sa CRB -65 na sukat). Batay sa posibilidad ng kamatayan, ang mga pasyente ay nahahati sa 3 grupo, para sa bawat isa kung saan inirerekomenda ang isang ginustong lugar ng paggamot (outpatient, pangkalahatang ospital o ICU). Ang pinakamababang bilang ng mga puntos sa sukat na ito ay 0, ang pinakamataas ay 4 o 5 puntos. Ang isang detalyadong paglalarawan ng mga kaliskis ng CURB-65 at CRB-65 ay ipinakita sa Appendix 2.

Mula sa isang praktikal na pananaw, ang sukat ng CRB-65 ay may pinakamalaking interes, ang paggamit nito ay posible sa mga setting ng outpatient, dahil hindi ito nangangailangan ng pagsukat ng urea nitrogen ng dugo.

Ipinapakita ng mga pag-aaral na ang predictive na potensyal ng CURB-65/CRB-65 na mga kaliskis para sa mga pasyenteng may mababang panganib ng mahinang pagbabala ay hindi mas mababa sa sukat ng PORT. Kasabay nito, hindi gaanong pinag-aralan ang mga ito kaysa sa sukat ng PORT. Bilang karagdagan, hanggang ngayon ay walang mga prospective na kinokontrol na pag-aaral na nagkukumpirma ng pagbawas sa mga hindi kinakailangang pag-ospital kapag gumagamit ng CURB-65 at CRB-65 na mga kaliskis sa regular na klinikal na kasanayan.

Ang isa pang sukat, na binuo kamakailan ng Australian CAP Working Group, ay batay sa pagtatasa sa kalubhaan ng CAP, lalo na sa pagtukoy sa mga pasyenteng nangangailangan ng masinsinang suporta sa paghinga at fluid resuscitation.

mga vasopressor upang mapanatili ang sapat na antas ng presyon ng dugo. Ang sukat ng SMART-COP ay nagbibigay ng marka para sa mga klinikal, laboratoryo, pisikal at radiological na mga senyales upang matukoy ang posibleng pangangailangan para sa mga pamamaraan ng masinsinang paggamot sa itaas. Ang paglalarawan nito ay ipinakita sa Appendix 2. Ang isang binagong bersyon ng sukat ng SMRT-C0 ay maaaring gamitin sa pagsasanay sa outpatient at mga kagawaran ng emerhensiya ng ospital, dahil hindi ito nangangailangan ng pagpapasiya ng mga parameter tulad ng antas ng albumin, PaO2 at pH ng dugo sa arterial. Pananaliksik ng P.G.P. Charles et al. nagpakita ng mas mataas na sensitivity ng SMART-COP sa pagtukoy ng mga pasyente na may malubhang CAP kumpara sa PORT at CURB-65 scale na inilarawan sa itaas.

Sa pag-aaral ni V.A. Rudnova et al., na kasama ang isang pagsusuri ng mga obserbasyon ng 300 kaso ng CAP sa ICU, ay nagpakita ng maihahambing na nilalaman ng impormasyon ng PORT, CURB-65, CRB-65 at SMRT-CO na mga kaliskis sa paghula ng kinalabasan sa mga pasyente na may malubhang sakit na CAP.

Ang pagpapakilala ng mga prognostic scale na inilarawan sa itaas para sa CAP ay tiyak na kapaki-pakinabang, dahil ito ay nagbibigay-daan sa amin na bawasan ang dalas ng mga hindi kinakailangang pag-ospital sa mga pasyente na may mababang panganib ng mahinang pagbabala, pati na rin upang matukoy ang kategorya ng mga taong nangangailangan ng masinsinang pangangalaga. Gayunpaman, ang kanilang paggamit ay nauugnay sa isang bilang ng mga paghihirap: tinatasa nila ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente at/o pagbabala sa isang tiyak na tagal ng panahon, ngunit hindi isinasaalang-alang ang pagkakaiba-iba ng klinikal na larawan ng CAP at ang posibilidad ng napaka mabilis na pag-unlad ng sakit. Ang mga prognostic scale ay hindi isinasaalang-alang ang mga kadahilanan tulad ng decompensation ng magkakatulad na mga malalang sakit, na kadalasang ang pangunahing dahilan para sa pag-ospital ng mga pasyente, pati na rin ang mga di-medikal na indikasyon para sa ospital. Samakatuwid, ang alinman sa mga prognostic scale ay maaari lamang maging patnubay sa pagpili ng lugar ng paggamot; sa bawat partikular na kaso, ang isyung ito ay dapat magpasya nang paisa-isa ng dumadating na manggagamot.

Ang pag-ospital para sa isang kumpirmadong diagnosis ng CAP ay ipinahiwatig kung ang hindi bababa sa isa sa mga sumusunod na palatandaan ay naroroon:

1. Data ng pisikal na pagsusuri: bilis ng paghinga >30/min; diastolic na presyon ng dugo<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/min; temperatura<35,5 °С или >39.9 °C; kaguluhan ng kamalayan.

2. Laboratory at radiological data: bilang ng mga leukocyte sa paligid ng dugo<4,0х109/л или >20.0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg kapag humihinga ng hangin sa silid; serum creatinine >176.7 μmol/L o urea nitrogen >7.0 mmol/L (urea nitrogen = urea, mmol/L/2.14); pneumonic infiltration naisalokal sa higit sa isang lobe; pagkakaroon ng (mga) nabubulok na lukab; pleural effusion; mabilis na pag-unlad ng mga pagbabago sa focal infiltrative sa mga baga (pagtaas sa laki ng infiltration> 50% sa susunod na 2 araw); hematocrit<30% или

hemoglobin<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. Ang kawalan ng kakayahang magbigay ng sapat na pangangalaga at sundin ang lahat ng mga reseta medikal sa bahay.

Ang tanong ng kagustuhan para sa inpatient na paggamot ng CAP ay maaaring isaalang-alang sa mga sumusunod na kaso:

1. Edad higit sa 60 taon.

2. Ang pagkakaroon ng magkakatulad na sakit (talamak na brongkitis/COPD, bronchiectasis, malignant neoplasms, diabetes mellitus, talamak na pagkabigo sa bato, congestive heart failure, talamak na alkoholismo, pagkagumon sa droga, malubhang kakulangan sa mass ng katawan, mga sakit sa cerebrovascular).

3. Kawalan ng bisa ng paunang antibiotic therapy.

4. Pagbubuntis.

5. Ang mga kagustuhan ng pasyente at/o mga miyembro ng kanyang pamilya.

Sa mga kaso kung saan ang pasyente ay may mga palatandaan ng matinding CAP (tachypnea>30/min; systolic blood pressure<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 na oras; talamak na pagkabigo sa bato), na nangangailangan ng agarang pag-ospital sa ICU.

Bilang karagdagan sa pagkolekta ng anamnesis at pisikal na pagsusuri, ang minimum na diagnostic ay dapat magsama ng mga pag-aaral upang maitaguyod ang diagnosis ng CAP at magpasya sa kalubhaan ng kurso at ang pangangailangan para sa ospital ng pasyente. Kabilang dito ang:

X-ray ng mga organo ng dibdib sa 2 projection;

Pangkalahatang pagsusuri ng dugo.

Ang diagnosis ng CAP ay maitatag lamang batay sa klinikal na larawan ng sakit at data ng pisikal na pagsusuri nang walang pagsusuri sa X-ray. Gayunpaman, ang radiography ng dibdib ay ipinapayong sa mga tuntunin ng pagtatasa ng kalubhaan ng sakit, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon at pagpapasya sa pagpapaospital.

Ang regular na microbiological diagnosis ng CAP sa pagsasanay sa outpatient ay hindi sapat na kaalaman at walang makabuluhang epekto sa pagpili ng antibacterial na gamot (ebidensya kategorya B).

Ang mga katangian ng aktibidad ng iba't ibang klase ng mga AMP na ginagamit upang gamutin ang CAP laban sa mga pangunahing pathogen ay ipinakita sa Talahanayan. 10.

labanan sa etiological na istraktura at mga taktika ng antibacterial therapy. Ang regimen ng dosis ng mga antibacterial na gamot ay ipinakita sa talahanayan. 20.

Kasama sa pangkat 1 ang mga pasyenteng walang magkakatulad na sakit at hindi umiinom ng mga systemic AMP sa loob ng >2 araw sa nakalipas na 3 buwan. Sa mga pasyenteng ito, ang isang sapat na klinikal na epekto ay maaaring makuha sa paggamit ng mga gamot sa bibig (kategorya ng ebidensya C). Amoxicillin (kategorya ng ebidensya D) o macrolide antibiotics ay inirerekomenda bilang mga gamot na pinili. Sa kabila ng katotohanan na ang in vitro aminopenicillins ay hindi sumasakop sa buong spectrum ng mga potensyal na pathogens, ang mga klinikal na pag-aaral ay hindi nagsiwalat ng mga pagkakaiba sa pagiging epektibo ng mga antibiotic na ito, pati na rin ang mga indibidwal na kinatawan ng macrolide class o respiratory fluoroquinolones (kategorya ng ebidensya A).

Ang mga Macrolides ay dapat na mas gusto kung ang isang "atypical" etiology ng sakit ay pinaghihinalaang (M. pneumoniae, C. pneumoniae).

Ang isang meta-analysis ng 13 randomized na mga klinikal na pagsubok, kabilang ang 4314 na mga outpatient na may edad na> 18 taon, ay nakatuon sa tanong ng paghahambing na pagiging epektibo ng iba't ibang mga antibacterial na gamot sa CAP. Inihambing ng meta-analysis ang mga resulta ng paggamot sa mga oral na gamot mula sa iba't ibang klase, kabilang ang mga may (macrolides, fluoroquinolones) at mga walang aktibidad (cephalosporins, aminopenicillins) laban sa mga hindi tipikal na pathogen. Ang pag-aaral ay hindi nagsiwalat ng mga makabuluhang pakinabang sa istatistika ng macrolides at fluoroquinolones kaysa sa ß-lactams, pati na rin ang mga makabuluhang pagkakaiba sa mga resulta ng paggamot sa pagitan ng mga indibidwal na klase ng mga gamot, sa partikular na macrolides at fluoroquinolones.

Talahanayan 11. Antibacterial therapy para sa community-acquired pneumonia sa mga outpatient

Non-severe CAP sa mga pasyenteng walang kaakibat na sakit na hindi umiinom ng AMP nang >2 araw sa nakalipas na 3 buwan

Karamihan sa mga karaniwang pathogens

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Banayad na CAP S. pneumoniae Amoxicillin/

sa mga pasyenteng may H. influenzae clavulanate,

may kasamang C. pneumoniae amoxicillin/

sakit S. aureus sulbactam pasalita

at/o Entero- ± macrolide nang pasalita

kumuha ng bacteriaceae o respiratory

para sa pinakabagong fluoroquinolone

3 buwang AMP (levofloxacin,

> 2 araw moxifloxacin,

gemifloxacin) pasalita

Tandaan. 1 Ang Macrolides ay ang mga piniling gamot para sa pinaghihinalaang "atypical" etiology ng CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa pinaka-pinag-aralan na macrolides para sa CAP na may pinahusay na mga katangian ng pharmacokinetic (azithromycin, clarithromycin) o isang kanais-nais na profile sa kaligtasan at minimal na dalas ng mga pakikipag-ugnayan sa droga (josamycin, spiramycin).

Mga gamot na pinili

Amoxicillin pasalita o macrolide pasalita1

Kasama sa pangkat 2 ang mga pasyenteng may CAP na may kaakibat na mga sakit (COPD, diabetes mellitus, congestive heart failure, talamak na pagkabigo sa bato, liver cirrhosis, talamak na alkoholismo, pagkagumon sa droga, pagkahapo) at/o mga umiinom ng AMP nang >2 araw sa nakalipas na 3 buwan , na maaaring makaimpluwensya sa etiology at maging sanhi ng hindi kanais-nais na kinalabasan ng sakit.

Sa mga pasyente ng pangkat na ito, ang isang sapat na klinikal na epekto ay maaari ding makuha sa pamamagitan ng pagrereseta ng oral antibiotics. Dahil ang posibilidad ng isang etiological na papel ng mga gramo-negatibong microorganism (kabilang ang mga may ilang mga mekanismo ng paglaban) ay tumataas sa mga pasyenteng ito, ang amoxicillin/clavulanate o amoxicillin/sulbactam ay inirerekomenda bilang gamot na pinili. Sa mga pasyente sa kategoryang ito, ang isang kumbinasyon ng p-lactam at macrolide ay maaaring inireseta dahil sa posibleng atypical etiology ng CAP, ngunit hanggang ngayon ay hindi pa napatunayan na ang gayong diskarte ay nagpapabuti sa mga resulta ng paggamot. Ang isang alternatibo sa kumbinasyon ng therapy na may beta-lactams at macrolides ay maaaring ang paggamit ng respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin).

Ang pagsasagawa ng malawakang paggamit ng aminoglycosides (gentamycin, atbp.), cefazolin at ciprofloxacin sa paggamot ng CAP, na laganap sa ilang mga rehiyon, ay dapat ituring na mali, dahil hindi sila aktibo laban sa mga pangunahing pathogen ng CAP.

Parenteral na pangangasiwa ng mga antibiotic sa mga setting ng outpatient

Ang mga parenteral na antibiotic para sa paggamot ng CAP sa mga setting ng outpatient ay walang napatunayang mga pakinabang kaysa sa bibig. Magagamit lamang ang mga ito sa mga nakahiwalay na kaso (halimbawa, na may inaasahang mababang pagsunod sa mga gamot sa bibig, pagtanggi o imposibilidad ng napapanahong pag-ospital). Sa mga pasyente na wala pang 60 taong gulang sa kawalan ng mga makabuluhang magkakasamang sakit, ang ceftriaxone o benzylpenicillin procaine ay maaaring gamitin sa intramuscularly. Sa mga pasyente na 60 taong gulang at mas matanda, inirerekomenda ang intramuscular ceftriaxone. Posibleng pagsamahin ang mga gamot sa itaas sa macrolides o doxycycline (kategorya ng ebidensya D).

Ang isang paunang pagtatasa ng pagiging epektibo ng therapy ay dapat isagawa 48-72 oras pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot (muling pagsusuri). Maipapayo na makipag-ugnayan sa telepono sa pasyente sa araw pagkatapos ng pagsisimula ng therapy. Ang pangunahing pamantayan para sa pagiging epektibo sa panahong ito ay isang pagbaba sa temperatura, isang pagbawas sa mga sintomas ng pagkalasing, igsi ng paghinga at iba pang mga pagpapakita ng pagkabigo sa paghinga. Kung ang pasyente ay patuloy na nagkakaroon ng mataas na lagnat at pagkalasing, o pag-unlad ng mga sintomas, kung gayon ang paggamot ay dapat ituring na hindi epektibo. Sa kasong ito, kinakailangan na muling isaalang-alang ang mga taktika ng antibacterial therapy at muling suriin ang pagiging marapat ng

pagpapaospital ng pasyente. Ang mga rekomendasyon para sa pagbabago ng regimen ng antibacterial therapy ay ibinibigay sa Talahanayan. 12. Kung walang sapat na epekto ng amoxicillin therapy, dapat itong palitan ng (o idagdag sa) isang macrolide antibiotic (evidence category C).

Talahanayan 12. Pagpili ng antibacterial na gamot kung ang paunang regimen ng paggamot para sa CAP ay hindi epektibo sa isang outpatient na setting

Mga Paghahanda para sa I Mga Paghahanda para sa II Mga Komento

yugto ng paggamot yugto ng paggamot

Amoxicillin Macrolide Mga posibleng "atypical" microorganism (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Amoxicillin/clavulanate Amoxicillin/sulbactam Respiratory fluoroquinolone Macrolide Mga posibleng "atypical" microorganism (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Macrolides Amoxicillin Amoxicillin/clavulanate Amoxicillin/sulbactam Respiratory fluoroquinolones Ang posibleng dahilan ng hindi epektibo ng macrolides ay ang lumalaban sa pneumococci o Gram(-) bacteria

Tandaan. Ang mga macrolides ay maaaring inireseta sa halip na o bilang karagdagan sa β-lactams.

Sa ngayon, ang pinakamainam na tagal ng paggamot para sa mga pasyente na may CAP ay nananatiling paksa ng debate. Ang pangunahing criterion para sa paghinto ng ABT sa hindi malubhang CAP ay ang patuloy na normalisasyon ng temperatura ng katawan sa loob ng 48-72 na oras na may positibong dinamika ng iba pang mga sintomas at ang kawalan ng mga palatandaan ng klinikal na kawalang-tatag:

Temperatura<37,8 °С;

Bilis ng puso< 100/мин;

Bilis ng paghinga< 24 мин;

Systolic presyon ng dugo> 90 mmHg;

Saturation 02 >90% o Pa02 >60 mm Hg kapag humihinga ng hangin sa silid.

Sa pamamaraang ito, ang tagal ng paggamot ay karaniwang hindi lalampas sa 7 araw (kategorya ng ebidensya C). Ang mga pag-aaral na isinagawa sa mga nakaraang taon ay nagpapahiwatig na sa hindi kumplikadong CAP, ang mataas na klinikal na pagiging epektibo ay maaaring makamit sa paggamit ng mas maikling kurso ng antibacterial therapy. Sa partikular, sa meta-analysis ¿.1. 1_1 et al. inihambing ang bisa ng maikli (<7 дней) и стандартного (>7 araw) mga kurso ng antibiotic therapy sa mga nasa hustong gulang na may banayad na CAP sa mga randomized na klinikal na pagsubok (ang pangkat ng maikling kurso ay kasama ang mga gamot ng iba't ibang klase - p-lactams, fluoroquinolones, macrolides). Ayon sa mga parameter tulad ng dalas ng mga klinikal na pagkabigo, dami ng namamatay at pagiging epektibo ng microbiological ng grupo

py ay hindi gaanong nagkakaiba. Ang mga katulad na resulta ay nakuha sa isa pang meta-analysis ni G. Dimopoulus et al., na kinabibilangan ng mga pasyenteng outpatient at naospital na may hindi malubhang CAP. Ang mga maikling kurso ng therapy (3-7 araw) ay hindi naiiba sa clinical efficacy at kaligtasan mula sa mga karaniwang (7-10 araw).

Kasabay nito, dapat tandaan na ang isang maikling kurso ng antibiotic therapy ay maaari lamang gamitin sa mga pasyente na may hindi komplikadong CAP. Ang mga maikling kurso ay maaaring hindi sapat na epektibo sa mga matatandang pasyente, na may mga malalang sakit na magkakatulad, na may mabagal na klinikal na tugon sa paggamot, gayundin sa mga kaso ng CAP na dulot ng mga pathogen tulad ng S. aureus, P. aeruginosa.

Pamantayan para sa kasapatan ng antibacterial therapy para sa CAP:

Temperatura<37,5 °С;

Walang pagkalasing;

Walang purulent na plema;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Walang negatibong dinamika sa radiograph. Pagpapanatili ng indibidwal na klinikal, laboratoryo o

Ang mga palatandaan ng X-ray ng CAP ay hindi isang ganap na indikasyon para sa pagpapatuloy ng antibacterial therapy o pagbabago nito (Talahanayan 13). Sa napakaraming nakararami

Talahanayan 13. Mga klinikal na palatandaan at kundisyon na hindi mga indikasyon para sa pagpapatuloy ng antibiotic therapy o pagpapalit ng mga antimicrobial agent

Paliwanag ng mga klinikal na palatandaan

Ang patuloy na mababang antas ng lagnat (temperatura ng katawan sa loob ng 37.0-37.5 ° C) Sa kawalan ng iba pang mga palatandaan ng impeksyon sa bakterya, maaari itong maging isang pagpapakita ng hindi nakakahawang pamamaga, post-infectious asthenia (autonomic dysfunction), lagnat ng gamot.

Ang pagtitiyaga ng mga natitirang pagbabago sa radiograph (infiltration, tumaas na pattern ng pulmonary) Maaaring maobserbahan sa loob ng 1-2 buwan pagkatapos ng CAP

Tuyong ubo Maaaring maobserbahan sa loob ng 1-2 buwan pagkatapos ng CAP, lalo na sa mga naninigarilyo at mga pasyenteng may COPD

Ang pagtitiyaga ng wheezing sa panahon ng auscultation Ang dry wheezing ay maaaring obserbahan sa loob ng 3-4 na linggo o higit pa pagkatapos ng CAP at sumasalamin sa natural na kurso ng sakit (lokal na pneumosclerosis sa lugar ng pokus ng pamamaga)

Ang pagtaas sa ESR ay isang hindi tiyak na tagapagpahiwatig at hindi isang senyales ng impeksyon sa bacterial.

Patuloy na panghihina, pagpapawis Mga pagpapakita ng post-infectious asthenia

Sa karamihan ng mga kaso, ang kanilang paglutas ay nangyayari nang nakapag-iisa o sa ilalim ng impluwensya ng symptomatic therapy. Ang pangmatagalang mababang antas ng lagnat ay hindi senyales ng impeksiyong bacterial (kategorya ng ebidensya B).

Ang mga pagpapakita ng X-ray ng CAP ay mas mabagal kaysa sa mga klinikal na sintomas, kaya ang kontrol sa chest X-ray ay hindi maaaring magsilbing criterion para sa pagtukoy sa tagal ng antibacterial therapy (kategorya ng ebidensya B).

Gayunpaman, sa pangmatagalang klinikal, laboratoryo at radiological na mga sintomas ng CAP, kinakailangang magsagawa ng differential diagnosis na may mga sakit tulad ng kanser sa baga, tuberculosis, congestive heart failure, atbp. (tingnan ang seksyon XII).

NA-Ospital

MGA PASYENTE

Minimum na pagsusuri sa diagnostic

Bilang karagdagan sa pagkolekta ng anamnesis at pisikal na pagsusuri, ang minimum na diagnostic ay dapat magsama ng mga pag-aaral upang maitaguyod ang diagnosis ng CAP at magpasya sa kalubhaan ng kurso at ang lugar ng paggamot ng pasyente (therapeutic department o ICU). Kabilang dito ang (mga kategorya ng ebidensya B at C):

■ chest x-ray sa 2 projection;

■ pangkalahatang pagsusuri ng dugo;

■ biochemical blood test - urea, creati-

nin, electrolytes, liver enzymes;

■ microbiological diagnostics:

Microscopy ng sputum smear, Gram-stained;

Bacteriological na pagsusuri ng plema upang ihiwalay ang pathogen at matukoy ang pagiging sensitibo nito sa antibiotics;

Bacteriological blood test (pinakamainam na suriin ang dalawang sample ng venous blood mula sa magkaibang mga ugat)*.

Ang pulse oximetry (BaO2) ay maaaring irekomenda bilang mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik sa mga pasyente na may hindi malubhang CAP.<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

Sa pagkakaroon ng pleural effusion, ang isang pleural puncture ay ginaganap at isang cytological, biochemical at microbiological na pagsusuri ng pleural fluid (mga kategorya ng ebidensya C at B).

* Ang pag-aaral ay sapilitan para sa matinding CAP.

Pamantayan para sa malubhang CAP at ang pangangailangan para sa pamamahala ng pasyente sa ICU

Kapag ang isang pasyente na may CAP ay na-admit sa isang ospital, ito ay kinakailangan, una sa lahat, upang masuri ang kalubhaan ng kanyang kondisyon at magpasya sa lugar ng paggamot (pangkalahatang departamento o ICU).

Ang Severe CAP ay isang espesyal na anyo ng sakit ng iba't ibang etiologies, na ipinakita sa pamamagitan ng matinding pagkabigo sa paghinga at/o mga palatandaan ng matinding sepsis, na nailalarawan sa isang mahinang pagbabala at nangangailangan ng masinsinang pangangalaga (Talahanayan 14). Ang pagkakaroon ng bawat isa sa mga pamantayang ito ay makabuluhang pinatataas ang panganib ng isang hindi kanais-nais na kinalabasan ng sakit (kategorya ng ebidensya A).

Talahanayan 14. Pamantayan para sa malubhang kurso ng VP1

Mga pamantayan sa klinikal at instrumental na laboratoryo

pamantayan

Acute respiratory leukopenia (<4*109/л)

pagkabigo: Hypoxemia:

Bilis ng paghinga - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

Hypotension Talamak na bato

Systolic blood pressure failure (creatinine

<90 мм рт.ст. крови >176.7 µmol/l,

Diastolic na presyon ng dugo urea nitrogen>7.0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

Bi- o multi-lobar

pinsala sa baga

May kapansanan sa kamalayan

Extrapulmonary focus

impeksyon (meningitis,

pericarditis, atbp.)

Tandaan. 1 Kung mayroong kahit isang pamantayan, ang CAP ay itinuturing na malubha.

Sa kaso ng CAP, napakahalaga na mabilis na masuri ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente upang matukoy ang mga palatandaan ng malubhang CAP na nangangailangan ng emerhensiyang paggamot (kategorya ng ebidensya D), na dapat isagawa sa ICU.

Ang SMART-COP prognostic scale (Appendix 2) ay maaaring ituring bilang isang promising method para sa pagtukoy ng isang grupo ng mga pasyente na nangangailangan ng intensive respiratory support at/o vasopressors.

Pagpili ng paunang antibiotic therapy

Sa mga pasyenteng naospital, inaasahan ang mas matinding kurso ng CAP, kaya ipinapayong simulan ang therapy na may parenteral antibiotics. Pagkatapos ng 2-4 na araw ng paggamot, kapag ang temperatura ay normalize, pagkalasing at iba pang mga sintomas ng sakit ay bumaba, posible na lumipat mula sa parenteral sa oral na paggamit ng antibyotiko hanggang sa makumpleto ang buong kurso ng therapy (kategorya ng ebidensya B). Sa kaso ng hindi malubhang CAP sa mga pasyenteng naospital, lalo na sa kaso ng pagkakaospital para sa mga kadahilanang hindi medikal, pinapayagan ang agarang pagbibigay ng oral antibiotics (kategorya ng ebidensya B).

Sa mga pasyenteng naospital na may banayad na CAP, maaaring irekomenda ang parenteral na paggamit ng benzylpenicillin, ampicillin, inhibitor-protected aminopenicillins (amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam), cephalosporins.

Talahanayan 15. Antibacterial therapy para sa community-acquired pneumonia sa mga pasyenteng naospital

Banayad na pneumonia1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzylpenicillin IV, IM ± macrolide pasalita2 Ampicillin IV, IM ± macrolide pasalita2 Amoxicillin/clavulanate IV ± macrolide pasalita2 Amoxicillin/sulbactam IV, IM ± macrolide IV, IM ± macrolide2 Cefo pasalita2 Ceftriaxone IV, IM ± macrolide pasalita2 Ertapenem IV, IM ± macrolide pasalita2 o Respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin) IV

Malubhang pneumonia3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicillin/clavulanate IV + macrolide IV Cefotaxime IV + macrolide IV Ceftriaxone IV + macrolide IV Ertapenem IV + macrolide IV o Respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin) IV + cefotaxime, ceftriaxone IV

Tandaan. 1 Mas gusto ang stepped therapy. Kung ang kondisyon ng pasyente ay matatag, ang oral administration ng mga gamot ay pinapayagan kaagad.

2 Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa pinaka-pinag-aralan na macrolides para sa CAP na may pinahusay na mga katangian ng pharmacokinetic (azithromycin, clarithromycin) at/o isang paborableng profile sa kaligtasan at minimal na dalas ng mga pakikipag-ugnayan sa droga (josamycin, spiramycin).

3 Kung may mga kadahilanan ng panganib para sa impeksyon ng P. aeruginosa (bronchiectasis, paggamit ng systemic glucocorticoids, malawak na spectrum na antibiotic therapy nang higit sa 7 araw sa nakaraang buwan, pagkahapo), ang mga piniling gamot ay ceftazidime, cefepime, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate piperacillin/tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem), ciprofloxacin. Ang lahat ng mga gamot sa itaas ay maaaring gamitin sa monotherapy o kumbinasyon sa aminoglycosides ng II-III na henerasyon. Kung pinaghihinalaang aspirasyon, ipinapayong gumamit ng amoxicillin/clavulanate, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem).

III henerasyon (cefotaxime, ceftriaxone) o ertapenem. Ayon sa mga resulta ng isang bilang ng mga prospective at retrospective na pag-aaral, ang pagkakaroon ng isang antibiotic na aktibo laban sa mga hindi tipikal na microorganism sa paunang regimen ng paggamot ay nagpapabuti sa pagbabala at binabawasan ang haba ng pananatili ng pasyente sa ospital (mga kategorya ng ebidensya B at C). Ang sitwasyong ito ay ginagawang makatwiran ang paggamit ng p-lactam kasama ng isang macrolide.

Ang isang alternatibo sa kumbinasyon ng therapy (P-lactam ± macrolide) ay maaaring monotherapy na may respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, levofloxacin).

Sa matinding CAP, ang mga antibiotic ay dapat na inireseta nang mapilit (kategorya ng ebidensya B); ang pagkaantala sa kanilang pangangasiwa ng 4 na oras o higit pa ay makabuluhang nagpapalala sa pagbabala. Ang mga piniling gamot ay ang third-generation intravenous cephalosporins, inhibitor-protected penicillins (amoxicillin/clavulanate) o carba-penem na walang antipseudomonal activity (ertapenem) kasama ng macrolides para sa intravenous administration (erythromycin, clarithromycin, spiramycin, azithromycin). Ang mga kumbinasyong ito ay sumasaklaw sa halos buong spectrum ng mga potensyal na pathogens (parehong tipikal at "hindi tipikal") ng malubhang CAP.

Ang mga maagang fluoroquinolones (ciprofloxacin, atbp.) ay nailalarawan sa mahinang aktibidad na antipneumococcal, ang mga kaso ng hindi epektibong therapy para sa CAP na dulot ng S. pneumoniae ay inilarawan.

Sa mga gamot sa pangkat ng fluoroquinolone, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga fluoroquinolones sa paghinga (moxifloxacin, levofloxacin), na ibinibigay sa intravenously. Mayroong data mula sa mga kinokontrol na klinikal na pagsubok sa pagiging epektibo ng monotherapy na may mga fluoroquinolones sa paghinga sa matinding CAP, na maihahambing sa karaniwang regimen ng paggamot (isang kumbinasyon ng isang β-lactam antibiotic at isang macrolide). Gayunpaman, ang mga naturang pag-aaral ay kakaunti sa bilang, kaya ang kumbinasyon ng mga fluoroquinolones na may ikatlong henerasyong cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone) ay mas maaasahan.

Pamantayan para sa pagiging epektibo ng antibacterial therapy

Ang paunang pagtatasa ng pagiging epektibo ay dapat isagawa 48-72 oras pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Ang pangunahing pamantayan para sa pagiging epektibo sa mga panahong ito ay ang pagbaba sa temperatura ng katawan, pagkalasing at pagkabigo sa paghinga. Kung ang pasyente ay patuloy na nagkakaroon ng mataas

lagnat at pagkalasing o ang mga sintomas ng pag-unlad ng sakit, kung gayon ang paggamot ay dapat ituring na hindi epektibo. Sa kasong ito, kinakailangan na muling isaalang-alang ang mga taktika ng antibacterial therapy. Ang mga rekomendasyon para sa pagpapalit ng mga antibiotic ay ibinibigay sa Talahanayan. 16. Kung ang therapy na may β-lactam at macrolide ay hindi epektibo, ipinapayong magreseta ng respiratory fluoroquinolones - levofloxacin, moxifloxacin (kategorya ng ebidensya C).

Kung ang antibacterial therapy ay hindi epektibo sa yugto II, kinakailangan na suriin ang pasyente upang linawin ang diagnosis o matukoy ang mga posibleng komplikasyon ng CAP (tingnan ang mga seksyon XI-XII).

Upang masuri ang kondisyon ng pasyente at ang pagiging epektibo ng therapy, ipinapayong, bilang karagdagan sa microbiological diagnostics, upang isagawa ang mga sumusunod na pag-aaral:

■ Kumpletong bilang ng dugo: sa pagpasok, sa ika-2-3 araw at pagkatapos ng antibacterial therapy;

■ Biochemical blood test (ALT, AST, creatinine, urea, glucose, electrolytes): sa pagtanggap at pagkatapos ng 1 linggo kung may mga pagbabago sa unang pag-aaral o klinikal na pagkasira;

■ Pag-aaral ng mga arterial blood gas (sa malalang kaso): araw-araw hanggang sa mag-normalize ang mga parameter;

■ Chest X-ray: sa pagpasok at 2-3 linggo pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot; kung lumala ang kondisyon - sa mas maagang petsa.

Tagal ng antibacterial therapy

Para sa banayad na CAP, ang antibacterial therapy ay maaaring kumpletuhin kapag ang matatag na normalisasyon ng temperatura ng katawan ay nakamit sa loob ng 48-72 oras. Sa diskarteng ito, ang tagal ng paggamot ay karaniwang 7 araw. Para sa malubhang CAP ng hindi natukoy na etiology, ang isang 10-araw na kurso ng antibiotic therapy ay inirerekomenda (kategorya ng ebidensya D). Ang mas mahabang therapy (hindi bababa sa 14 na araw) ay ipinahiwatig para sa CAP ng staphylococcal etiology o CAP na dulot ng enterobacteria at P. aeruginosa (kategorya ng ebidensya C), at sa pagkakaroon ng extrapulmonary foci ng impeksiyon, ang tagal ng paggamot ay tinutukoy nang paisa-isa. Para sa Legionella pneumonia, ang isang 7-14 na araw na kurso ng therapy ay karaniwang sapat, ngunit para sa mga kumplikadong kaso, extrapulmonary foci ng impeksiyon at isang mabagal na pagtugon, ang tagal ng paggamot ay tinutukoy nang paisa-isa (kategorya ng ebidensya C).

Talahanayan 16. Pagpili ng antibacterial na gamot kung ang paunang regimen ng paggamot ay hindi epektibo sa mga pasyenteng naospital

Mga gamot sa unang yugto ng paggamot Mga gamot sa ikalawang yugto ng paggamot Mga komento

Ampicillin Palitan ng (o magdagdag) ng macrolide Kung lumala ang kondisyon, palitan ng third-generation cephalosporins, inhibitor-protected aminopenicillins + macrolide Posibleng "atypical" microorganisms (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobacteria at S.aureus

Aminopenicillins na protektado ng inhibitor Magdagdag ng macrolide Mga posibleng "atypical" microorganism (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

III generation cephalosporins Magdagdag ng macrolide Mga posibleng "atypical" microorganism (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Pamantayan para sa sapat na antibacterial therapy para sa CAP:

Temperatura<37,5 °С;

Walang pagkalasing;

Kawalan ng respiratory failure (respiratory rate mas mababa sa 20/min);

Walang purulent na plema;

Bilang ng puting selula ng dugo<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Walang negatibong dinamika sa radiograph. Pagpapanatili ng indibidwal na klinikal, laboratoryo

o radiological sign ng CAP ay hindi isang ganap na indikasyon para sa patuloy na antibiotic therapy o pagbabago nito (Talahanayan 13). Sa karamihan ng mga kaso, ang kanilang paglutas ay nangyayari nang nakapag-iisa. Ang pangmatagalang mababang antas ng lagnat ay hindi rin senyales ng impeksiyong bacterial.

Ang mga radiological sign ng pneumonia ay mas mabagal na nareresolba kaysa sa mga klinikal na sintomas, kaya ang control radiography ay hindi maaaring magsilbi bilang isang criterion para sa paghinto ng antibiotics, at ang patuloy na infiltration ay isang indikasyon para sa patuloy na antibiotic therapy. Gayunpaman, sa pangmatagalang klinikal, laboratoryo at radiological na mga sintomas ng CAP, kinakailangan na magsagawa ng differential diagnosis sa iba pang mga sakit, lalo na sa kanser sa baga at tuberculosis (tingnan ang seksyon XII).

Stepped antibacterial therapy para sa CAP

Ang stepped antibiotic therapy ay nagsasangkot ng 2-stage na paggamit ng mga antibiotic: pagsisimula ng paggamot sa mga parenteral na gamot at pagkatapos ay lumipat sa kanilang oral administration kaagad pagkatapos na ang klinikal na kondisyon ng pasyente ay maging matatag. Ang pangunahing ideya ng step therapy ay upang bawasan ang tagal ng parenteral antibacterial therapy, na nagbibigay ng isang makabuluhang pagbawas sa gastos ng paggamot at isang pagpapaikli ng tagal ng pananatili ng pasyente sa ospital habang pinapanatili ang mataas na klinikal na pagiging epektibo.

Ang pinakamainam na opsyon para sa stepwise therapy ay ang sunud-sunod na paggamit ng 2 dosage form (para sa parenteral administration at oral administration) ng parehong antibiotic, na nagsisiguro ng pagpapatuloy ng paggamot. Posibleng sunud-sunod na gumamit ng mga gamot na magkapareho sa kanilang mga katangian ng antimicrobial at may parehong antas ng nakuhang paglaban. Ang paglipat mula sa parenteral patungo sa oral na antibiotic ay dapat gawin kapag ang kondisyon ng pasyente ay naging matatag, ang temperatura ay naging normal at ang klinikal na larawan ng CAP ay bumuti (kategorya ng ebidensya B). Sa kasong ito, ipinapayong gamitin ang mga sumusunod na pamantayan:

Normal na temperatura ng katawan (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

Nabawasan ang igsi ng paghinga;

Walang kapansanan sa kamalayan;

Positibong dinamika ng iba pang mga sintomas ng sakit;

Walang mga kaguluhan sa pagsipsip sa gastrointestinal tract;

Pahintulot (inklinasyon) ng mga pasyente sa paggamot sa bibig.

Sa pagsasagawa, ang posibilidad ng paglipat sa oral na ruta ng pangangasiwa ng antibyotiko ay lilitaw sa average na 2-3 araw pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot.

Ang mga sumusunod na antibiotic ay ginagamit para sa stepwise therapy: amoxicillin/clavulanate, levofloxacin, moxifloxacin, clarithromycin, azithromycin, spiramycin, erythromycin. Para sa ilang antibiotic na walang form ng dosis para sa oral na paggamit, posibleng palitan ang mga ito ng mga gamot na malapit sa antimicrobial spectrum (halimbawa, ampicillin → amoxicillin; cefotaxime, ceftriaxone → amoxicillin/clavulanate).

Sa kasalukuyan, walang katibayan ng pagpapayo ng pagrereseta ng biogenic stimulants, antihistamines, bitamina, immunomodulators (hindi kasama ang granulocyte colony-stimulating factor at IgG para sa intravenous administration), pati na rin ang pangmatagalang paggamit ng NSAIDs at non-narcotic analgesics para sa CAP. Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng mga gamot na ito ay hindi nakumpirma ng mga resulta ng randomized na kinokontrol na mga pagsubok, na hindi nagbibigay ng mga batayan para sa pagrekomenda ng mga ito para sa paggamot ng CAP.

Kasabay nito, sa matinding CAP, ang antibacterial therapy ay dapat na sinamahan ng sapat na suporta sa paghinga (ang pagpili ng paraan ay depende sa kalubhaan ng respiratory failure), infusion therapy, at, kung ipinahiwatig, ang paggamit ng mga vasopressor; sa kaso ng mga komplikasyon ng CAP na may refractory septic shock, hydrocortisone.

XIV. MGA KOMPLIKASYON NG EP

Kasama sa mga komplikasyon ng VP ang: a) pleural effusion (hindi kumplikado at kumplikado); b) pleural empyema; c) pagkasira/pag-abscess ng tissue sa baga; d) acute respiratory distress syndrome; e) acute respiratory failure; f) septic shock; g) pangalawang bacteremia, sepsis, hematogenous dropout foci; h) pericarditis, myocarditis; i) nephritis, atbp. Sa kasong ito, ang purulent-destructive na mga komplikasyon ng sakit ay partikular na kahalagahan (kabilang ang mula sa punto ng view ng nakaplanong antibacterial therapy).

Ang abscess ng baga ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng isang limitadong lukab sa tissue ng baga bilang resulta ng nekrosis nito at purulent na pagkatunaw. Ang pag-unlad ng abscess ng baga ay pangunahing nauugnay sa anaerobic pathogens - Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. at iba pa - madalas kasama ng enterobacteria o S. aureus. Ang mga antibiotic na pipiliin ay amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate IV. Kabilang sa mga alternatibong gamot ang: III-IV generation cephalosporins, ciprofloxacin o levofloxacin + metronidazole o carbapenems. Ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang paisa-isa, ngunit, bilang isang patakaran, ay hindi bababa sa 3-4 na linggo.

Ang pleural empyema (purulent pleurisy1) ay nailalarawan sa pamamagitan ng akumulasyon ng nana sa pleural cavity. Ang pangunahing sanhi ng mga ahente ng pleural empyema ay anaerobes, kadalasang kasama ng gram-negative aerobic bacteria). Sa karamihan ng mga kaso, posible na magsagawa ng etiotropic antibacterial therapy na isinasaalang-alang ang data ng microbiological na pagsusuri ng mga nilalaman ng pleural cavity.

Kung ang purulent effusion ay lumabas na sterile, ang mga antibiotics (o isang kumbinasyon nito) ay dapat na inireseta na aktibo laban sa mga posibleng pathogens - sa mga kaso ng tinatawag na acute post-pneumonic pleural empyema, ang mga ito ay pangunahing S. pneumoniae, S. pyogenes , S. aureus at H. influenzae . Sa klinikal na sitwasyong ito, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa III-IV generation cephalosporins.

Hindi gaanong karaniwan, sa subacute/chronic course ng empyema, ang anaerobic streptococci, bacteroides at gram-negative enterobacteria ay nakakakuha ng etiological significance. Kaugnay nito, ang mga piniling gamot ay amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, at ang mga alternatibo ay kinabibilangan ng III-IV generation cephalosporins at carbapenems. Bilang isang patakaran, kasama ang antibacterial therapy, kinakailangan na gumamit ng thoracotomy drainage, at sa mga bihirang kaso, thoracoscopy at decortication.

XV. NON-RESOLVING (SLOWLY RESOLVING) PNEUMONIA

Sa karamihan ng mga pasyente na may CAP, sa pagtatapos ng 3-5 araw pagkatapos ng pagsisimula ng potensyal na epektibong antibacterial therapy, ang temperatura ng katawan ay normalize at iba pang mga klinikal na pagpapakita ng sakit na regress. Sa kasong ito, ang radiological recovery, bilang panuntunan, ay nahuhuli sa klinikal. Sa mga kasong iyon kapag, laban sa background ng isang pagpapabuti sa klinikal na larawan, sa pagtatapos ng ika-4 na linggo mula sa pagsisimula ng sakit ay hindi posible na makamit ang kumpletong radiological na resolusyon ng mga focal infiltrative na pagbabago sa mga baga, dapat magsalita tungkol sa. non-resolving (dahan-dahang nareresolba) o matagal na CAP.

Sa ganitong klinikal na sitwasyon, kinakailangan, una sa lahat, upang magtatag ng mga posibleng kadahilanan ng panganib para sa matagal na kurso ng sakit: a) edad na higit sa 55 taon; b) alkoholismo; c) ang pagkakaroon ng magkakatulad na hindi pagpapagana ng mga sakit ng mga panloob na organo (COPD, congestive heart failure, renal failure, malignant neoplasms, diabetes mellitus, atbp.); d) malubhang kurso ng CAP; e) multilobar infiltration; f) lubos na nakakalason na mga pathogen (L. pneumophila, S. aureus, gram-negative enterobacteria); g) paninigarilyo; h) klinikal na hindi epektibo ng paunang therapy (patuloy na leukocytosis at lagnat); i) pangalawang bacteremia.

1 Effusion na may bilang ng leukocyte na >25,000/ml (na may nangingibabaw na polymorphonuclear forms) at/o may mga microorganism at/o pH na nakita ng bacterioscopy o kultura<7,1.

Kabilang sa mga posibleng dahilan para sa mabagal na paglutas ng CAP ay maaaring pangalawang paglaban ng mga pathogen sa mga antibiotic. Halimbawa, ang mga kadahilanan ng panganib para sa resistensya ng antibiotic ng S. pneumoniae ay edad >65 taon, therapy na may ß-lactams sa nakaraang 3 buwan, alkoholismo, mga sakit/kondisyon ng immunodeficiency (kabilang ang pag-inom ng systemic glucocorticoids), maraming magkakatulad na sakit ng mga panloob na organo.

Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa tamang pagpili ng empirical antibacterial therapy, regimen ng dosis at pagsunod ng pasyente sa mga rekomendasyong medikal. Kinakailangang tiyakin na ang iniresetang regimen sa paggamot ay lumilikha ng kinakailangang konsentrasyon sa lugar ng impeksyon, na nangangahulugan na ang "sequestered" foci ng impeksyon (halimbawa, pleural empyema, abscess sa baga, extrathoracic "dropouts") ay dapat na hindi kasama.

Ang differential diagnosis ng matagal na CAP na may focal infiltrative pulmonary tuberculosis ay pambihirang kahalagahan.

At sa wakas, dapat isaisip ng isa ang isang malawak na hanay ng mga hindi nakakahawang sakit, kung minsan ay lubos na nakapagpapaalaala sa pulmonya at sa bagay na ito ay lumilikha ng mga kilalang pagkakaiba sa diagnostic na mga paghihirap (Talahanayan 17).

Talahanayan 17. Hindi nakakahawa na mga sanhi ng focal infiltrative na pagbabago sa baga

Mga neoplasma

Pangunahing kanser sa baga (lalo na ang tinatawag na pneumonic

anyo ng bronchioloalveolar cancer)

Endobronchial metastases

Bronchial adenoma

Lymphoma

Pulmonary embolism at pulmonary infarction

Mga sakit na immunopathological

Systemic vasculitis

Lupus pneumonitis

Allergic bronchopulmonary aspergillosis

Bronchiolitis obliterans na may pag-aayos ng pneumonia

Idiopathic pulmonary fibrosis

Eosinophilic pneumonia

Bronchocentric granulomatosis

Iba pang mga sakit/pathological na kondisyon

Congestive heart failure

Pneumopathy na dulot ng droga (nakakalason).

Aspirasyon ng dayuhang katawan

Sarcoidosis

Pulmonary alveolar proteinosis

Lipoid pneumonia

Round atelectasis

Kung ang mga kadahilanan ng panganib para sa mabagal na paglutas ng CAP ay naroroon, at sa parehong oras ang klinikal na pagpapabuti ay sinusunod sa panahon ng sakit, pagkatapos ay ipinapayong magsagawa ng isang control X-ray na pagsusuri ng mga organo ng dibdib pagkatapos ng 4 na linggo. Kung ang klinikal na pagpapabuti ay hindi sinusunod at (o) ang pasyente ay walang mga kadahilanan ng panganib para sa mabagal na paglutas ng CAP, pagkatapos ay isang agarang karagdagang pagsusuri (computed tomography ng dibdib, fibrobronchoscopy at iba pang mga pamamaraan ng pananaliksik) ay tiyak na ipinahiwatig (Fig. 5).

Mabagal na nireresolba ang pneumonia^

May mga panganib ng isang matagal na kurso ng sakit

Kontrolin ang radiographic na pagsusuri pagkatapos ng 4 na linggo

Resolution ng pneumonic infiltration

Karagdagang pagsusuri (CT, fibrobronchoscopy, atbp.)

May mga panganib ng matagal na kurso ng sakit^

kanin. 5. Scheme ng pagsusuri ng isang pasyente na may mabagal na pagresolba (protracted) CAP syndrome

XVI. PAGSUSURI NG TUNAY NA PAGSASANAY AT MGA KARANIWANG PAGKAKAMALI SA PAGGAgamot NG CAP

Noong 2005-2006 Sa 29 na multidisciplinary na pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan sa iba't ibang rehiyon ng Russia, ang pagsasanay ng paggamot sa mga pasyenteng naospital na may CAP ay nasuri mula sa punto ng view ng pagsunod sa mga sumusunod na tagapagpahiwatig ng kalidad (QI):

1. X-ray na pagsusuri ng mga organo ng dibdib sa pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng CAP sa loob ng 24 na oras mula sa sandali ng pag-ospital (kung hindi ginanap sa isang outpatient na batayan);

2. pagsusuri sa bacteriological ng plema bago magreseta ng antibiotics;

3. pagsusuri ng dugo sa bacteriological bago magreseta ng mga antibiotics (sa mga pasyente na may malubhang CAP);

4. pangangasiwa ng unang dosis ng isang systemic antibiotic sa unang 8 oras mula sa sandali ng ospital;

5. pagsunod sa panimulang regimen ng antibacterial therapy na may mga pambansang rekomendasyon;

6. paggamit ng stepwise antibacterial therapy (para sa mga pasyente na nangangailangan ng parenteral antibiotics);

Kasama sa pagsusuri ang 3798 kaso ng CAP sa mga pasyenteng may edad na 16 hanggang 99 taon (ibig sabihin edad 49.5 ± 19.9 taon), kung saan 58% ay mga lalaki. Ang matinding CAP ay naganap sa 29.5% ng mga kaso; kumplikadong kurso ng sakit - sa 69.4% ng mga pasyente.

Ang average na antas at pagkalat ng mga tagapagpahiwatig ng pagsunod sa iba't ibang mga IC ay ipinakita sa Fig. 6. Ang pinakamataas na antas ng pagsunod ay karaniwan para sa pagsusuri sa X-ray ng dibdib

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

kanin. 6. Pagsunod sa IC sa mga pasyenteng naospital na may CAP sa mga multidisciplinary healthcare facility ng Russian Federation, 2005-2006. * Ang oras ng pangangasiwa ng unang dosis ng AMP ay ipinahiwatig sa 61% ng mga kaso.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

kanin. 7. Mga salik na mahalaga para sa mga doktor kapag pumipili ng mga AMP sa mga outpatient na may CAP (%)

30 +27D 25 20 15 10 5 0

kanin. 8. Istruktura ng mga AMP na ginamit para sa paunang monotherapy ng CAP sa mga setting ng outpatient noong 2007.

mga cell (92%) at napapanahon (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

Ang mga tagapagpahiwatig na may pinakamababang antas ng pagsunod ay kasama ang pagiging maagap ng pagsusuri ng bacteriological ng dugo (1%) at plema (6%), pagkakaroon ng mga rekomendasyon para sa pagbabakuna laban sa pneumococcal (14%) at influenza (16%) na impeksyon; Ang stepwise na antibiotic therapy ay ginamit sa average na 18% ng mga kaso.

Ang pagsunod sa paunang antibiotic therapy na may mga rekomendasyon ay medyo mataas para sa hindi malubhang pneumonia (72%) at mababa para sa malubhang sakit (15%); Ang mga pangunahing problema ng antibacterial therapy para sa malubhang pneumonia ay ang hindi makatwirang paggamit ng monotherapy, isang hindi sapat na ruta ng pangangasiwa ng mga antibiotics at ang paggamit ng kanilang mga hindi makatwirang kumbinasyon.

Sa isang multicenter na prospective na pharmacoepidemiological na pag-aaral na isinagawa noong 2007 sa mga klinika ng outpatient sa 5 rehiyon ng Russia, pinag-aralan ang mga salik na tumutukoy sa pagpili ng mga antibacterial na gamot ng mga doktor, mga taktika sa paggamot para sa mga outpatient na may CAP, at ang mga pangunahing mapagkukunan ng impormasyon tungkol sa mga antibiotics. 104 na doktor ang nakibahagi sa pag-aaral, 87% sa kanila ay mga lokal na therapist.

Ang pagsasanay sa paggamot ng 953 mga outpatient na may CAP ay nasuri.

Ang pinaka makabuluhang mga kadahilanan kapag pumipili ng mga antibiotic sa mga pasyente na may CAP sa isang setting ng outpatient mula sa punto ng view ng mga doktor ay ipinakita sa Fig. 7.

Ang istraktura ng mga iniresetang AMP sa iba't ibang mga sentro ay ipinakita sa Fig. 8. Kasama ng amoxicillin, amoxicillin/clavulanate at macrolides, ang cefazolin at ciprofloxacin ay may malaking bahagi sa istruktura ng mga reseta; Mayroong mataas na dalas ng reseta ng parenteral cephalosporins ng ikatlong henerasyon - cefo-taxime at ceftriaxone.

Sa kabuuan, 57% ng mga doktor sa paggamot ng CAP ay ginusto ang oral na ruta ng pangangasiwa ng mga AMP, 6% - parenteral; ang iba sa mga sumasagot ay hindi nagpahayag ng anumang mga kagustuhan, dahil karaniwan nilang ginagamit ang parehong oral at parenteral na mga form ng dosis ng antibiotic.

Bilang pinakamahalagang mapagkukunan ng impormasyon tungkol sa mga AMP, 85% ng mga na-survey na doktor ay nagpahiwatig ng mga kumperensya/round table at materyales mula sa mga kinatawan ng mga kumpanya ng parmasyutiko, na sinusundan ng mga pana-panahong medikal na publikasyon (57%), mga sangguniang libro sa mga gamot (51%) at Internet (20%).

XVII. MGA MALI SA ANTIBACTERIAL THERAPY NG CAP SA MGA MATANDA

Talahanayan 18. Ang pinakakaraniwang pagkakamali sa antibacterial therapy para sa CAP sa mga nasa hustong gulang _Purpose_\_Comment_

Sa pamamagitan ng pagpili ng gamot (mild CAP)

Gentamicin Kakulangan ng aktibidad laban sa pneumococcus at atypical pathogens

Ampicillin pasalita Mababang bioavailability ng gamot (40%) kumpara sa amoxicillin (75-93%)

Cefazolin Mababang aktibidad na antipneumococcal, walang makabuluhang aktibidad laban sa H. influenzae

Ciprofloxacin Mababang aktibidad laban sa S. pneumoniae at M. pneumoniae

Doxycycline Mataas na pagtutol ng S. pneumoniae sa Russian Federation

Respiratory quinolones Hindi ipinapayong gamitin ang mga ito bilang mga gamot na pinili sa kawalan ng mga kadahilanan ng panganib para sa therapeutic failure (comorbidities, nakaraang paggamit ng mga antimicrobial na gamot)

Sa pamamagitan ng pagpili ng gamot (severe CAP)

ß-lactams (kabilang ang cefotaxime, ceftriaxone) bilang monotherapy Huwag saklawin ang spectrum ng mga potensyal na pathogen, lalo na ang L. pneumophila

Carbapenems (imipenem, meropenem) Ang paggamit bilang paunang therapy ay hindi makatwiran sa ekonomiya; maaari lamang gamitin sa mga kaso ng aspirasyon at pinaghihinalaang impeksyon ng P. aeruginosa (maliban sa ertapenem)

Third generation antipseudomonas cephalosporins (ceftazidime, cefoperazone) Mas mababa sa cefotaxime at ceftriaxone sa aktibidad laban sa S. pneumoniae; gamitin lamang kung pinaghihinalaang impeksiyon ng P. aeruginosa

Hindi sinasaklaw ng Ampicillin ang spectrum ng mga potensyal na pathogens ng matinding CAP, sa partikular na S. aureus at karamihan sa enterobacteria

Sa pamamagitan ng pagpili ng ruta ng pangangasiwa

Ang pagtanggi sa step therapy Ang step therapy ay maaaring makabuluhang bawasan ang mga gastos sa paggamot nang hindi lumalala ang prognosis. Sa karamihan ng mga kaso, ang paglipat sa oral antibiotics ay posible sa ika-2-3 araw ng therapy

Ang intramuscular administration ng antibiotics sa matinding CAP ay hindi ipinapayong dahil sa posibleng pagbaba sa rate at antas ng pagsipsip ng gamot sa systemic circulation.

Ayon sa pagsisimula ng therapy

Late na pagsisimula ng antibacterial therapy Ang pagkaantala sa pagrereseta ng mga antibiotic mula sa sandali ng pag-ospital sa loob ng 4 na oras o higit pa ay makabuluhang nagpapalala sa prognosis

Sa tagal ng therapy

Ang mga madalas na pagbabago ng mga AMP sa panahon ng paggamot, na "ipinaliwanag" ng panganib ng pagkakaroon ng resistensya. Ang pagpapalit ng mga AMP sa panahon ng paggamot, maliban sa mga kaso ng klinikal na hindi epektibo at/o intolerance, ay hindi naaangkop. Mga indikasyon para sa pagpapalit ng antibyotiko: klinikal na hindi epektibo, na maaaring hatulan pagkatapos ng 48-72 na oras ng therapy; pagbuo ng malubhang salungat na mga kaganapan na nangangailangan ng pagtigil ng antibyotiko; mataas na potensyal na toxicity ng antibiotic, na nililimitahan ang tagal ng paggamit nito

Ang pagpapatuloy ng AB therapy hanggang sa ganap na mawala ang lahat ng clinical at laboratory indicators. Ang pangunahing criterion para sa paghinto ng antibiotic ay ang reverse development ng clinical symptoms ng CAP: normalization ng body temperature; pagbabawas ng ubo; pagbawas sa dami at/o pagpapabuti sa likas na katangian ng plema, atbp. Ang pananatili ng indibidwal na laboratoryo at/o mga pagbabago sa radiological ay hindi isang ganap na pamantayan para sa pagpapatuloy ng antibiotic therapy

XVII. PAG-Iwas

Sa kasalukuyan, ang mga bakunang pneumococcal at influenza ay ginagamit upang maiwasan ang CAP.

Ang pagiging posible ng paggamit ng pneumococcal vaccine ay pangunahing ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na kahit ngayon ang S. pneumoniae ay nananatiling nangungunang sanhi ng CAP sa mga matatanda at, sa kabila ng magagamit na epektibong antibacterial therapy, ay nagdudulot ng mataas na morbidity at mortality. Para sa layunin ng tiyak na pag-iwas sa mga invasive na impeksyon sa pneumococcal, kabilang ang pneumococcal CAP na may pangalawang bacteremia, gamitin

Ang mga ito ay isang 23-valent unconjugated na bakuna na naglalaman ng purified capsular polysaccharide antigens ng 23 S. pneumoniae serotypes (category A evidence).

Dahil ang mga pasyente na nangangailangan ng pneumococcal vaccine ay madalas na nangangailangan ng bakuna laban sa trangkaso, dapat tandaan na ang parehong mga bakuna ay maaaring ibigay nang sabay-sabay (sa magkaibang mga armas) nang hindi nadaragdagan ang saklaw ng mga salungat na reaksyon o binabawasan ang immune response (Ebidensya Kategorya A).

Mga pasyenteng may edad na >65 taon3 nang walang immunocompromise A Inirerekomenda ang pangalawang dosis kung natanggap ang bakuna >5 taon na ang nakakaraan at ang pasyente ay<65 лет

Mga taong may edad na >2 at<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

Mga taong may edad na >2 at<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 taon, revaccination inirerekomenda 5 taon pagkatapos ng nakaraang dosis

Mga taong may edad na >2 at<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Mga taong may kondisyon sa immunodeficiency na may edad na >2 taon, kabilang ang mga pasyenteng may: impeksyon sa HIV; Leukemia; sakit ni Hodgkin; multiple myeloma; pangkalahatan malignant neoplasms; sa immunosuppressive therapy (kabilang ang chemotherapy); talamak na pagkabigo sa bato; nephrotic syndrome; organ failure o bone marrow transplant C Single booster dose kung hindi bababa sa 5 taon ang lumipas mula noong unang dosis

Tandaan. 1 A - maaasahang epidemiological data at makabuluhang klinikal na benepisyo ng paggamit ng bakuna; B - katamtamang ebidensya ng pagiging epektibo ng bakuna; C - ang pagiging epektibo ng pagbabakuna ay hindi pa napatunayan, gayunpaman, ang mataas na panganib na magkaroon ng sakit, ang mga potensyal na benepisyo at kaligtasan ng bakuna ay lumikha ng batayan para sa pagbabakuna;

3 Kung hindi alam ang status ng pagbabakuna, inirerekomenda ang pagbabakuna para sa mga pasyente sa mga grupong ito.

Ang pagiging epektibo ng bakuna sa trangkaso sa pagpigil sa pag-unlad ng trangkaso at ang mga komplikasyon nito (kabilang ang CAP) sa mga malulusog na indibidwal na wala pang 50 taong gulang ay lubos na tinatasa (kategorya ng ebidensya A). Sa mga taong may edad na 65 taong gulang at mas matanda, ang pagbabakuna ay mukhang katamtamang epektibo ngunit maaaring mabawasan ang saklaw ng impeksyon sa upper respiratory tract, CAP, ospital at kamatayan (Evidence Category C).

Natukoy ang mga sumusunod na target na grupo para sa pagbabakuna:

Mga taong higit sa 50 taong gulang;

Mga taong naninirahan sa pangmatagalang mga tahanan ng pangangalaga para sa mga matatanda;

Mga pasyente na may talamak na bronchopulmonary (kabilang ang bronchial hika) at mga sakit sa cardiovascular;

Ang mga nasa hustong gulang ay napapailalim sa patuloy na pangangasiwa ng medikal at naospital noong nakaraang taon para sa mga metabolic na sakit

mga karamdaman (kabilang ang diabetes mellitus), sakit sa bato, hemoglobinopathies, mga estado ng immunodeficiency (kabilang ang impeksyon sa HIV);

Mga kababaihan sa ikalawa at ikatlong trimester ng pagbubuntis.

Dahil ang pagbabakuna ng mga manggagawang medikal ay binabawasan ang panganib ng kamatayan sa mga pasyente sa mga departamento ng pag-aalaga, ang mga indikasyon para sa pagpapatupad nito ay lumalawak upang isama ang mga pangkat tulad ng:

Mga doktor, nars at iba pang kawani ng ospital at outpatient;

kawani ng pangmatagalang pangangalaga;

Mga miyembro ng pamilya (kabilang ang mga bata) ng mga taong nasa panganib;

Mga manggagawang medikal na nagbibigay ng pangangalaga sa tahanan para sa mga taong nasa panganib. Ang pinakamainam na oras para sa pagbabakuna ay

Oktubre - unang kalahati ng Nobyembre. Ang pagbabakuna ay isinasagawa taun-taon, dahil bumababa ang antas ng mga proteksiyon na antibodies sa buong taon (kategorya ng ebidensya A).

XIX. DOSING REGIME NG AMPS PARA SA EMPIRICAL THERAPY NG CAP SA MGA MATANDA

Talahanayan 20. Dosage regimen ng AMPs sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may CAP Drugs Olly

Cefoperazone/sulbactam

Amikacin

Parenterally

Mga Tala

Mga likas na penicillin

Benzylpenicillin - 2 milyong yunit 4-6 beses sa isang araw

Benzylpenicillin procaine - 1.2 milyong yunit 2 beses sa isang araw

Aminopenicillins

Amoxicillin 0.5-1 g 3 beses sa isang araw - Anuman ang pagkain

Mga penicillin na protektado ng inhibitor

Amoxicillin/clavulanate 0.625 g 3 beses sa isang araw o 1-2 g 2 beses sa isang araw 1.2 g 3-4 beses sa isang araw Sa pagkain

Ampicillin/sulbactam 1.5 g 3-4 beses sa isang araw

Amoxicillin/sulbactam 1 g 3 beses sa isang araw o 2 g 2 beses sa isang araw 1.5 g 3 beses sa isang araw Anuman ang pagkain

Ti carcillin/clavulanate - 3.2 g 3 beses sa isang araw

Piperacillin/tazobactam - 4.5 g 3 beses sa isang araw

III henerasyong cephalosporins

Cefotaxime - 1-2 g 2-3 beses sa isang araw

Ceftriaxone - 1-2 g 1 oras bawat araw

IV generation cephalosporins

1-2 g 2 beses sa isang araw

Mga cephalosporins na protektado ng inhibitor

2-4 g 2 beses sa isang araw

Carbapenems

Imipenem - 0.5 g 3-4 beses sa isang araw

Meropenem - 0.5 g 3-4 beses sa isang araw

Ertapenem - 1 g 1 oras bawat araw

Macrolide

Azithromycin 0.251-0.5 g isang beses sa isang araw o 2 g isang beses sa isang araw2 0.5 g isang beses sa isang araw 1 oras bago kumain

Clarithromycin 0.5 g 2 beses sa isang araw 0.5 g 2 beses sa isang araw Anuman ang paggamit ng pagkain

Clarithromycin SR 1 g isang beses sa isang araw na may pagkain

Josamycin 1 g 2 beses sa isang araw o 0.5 g 3 beses sa isang araw Anuman ang pagkain

Spiramycin 3 milyong IU 2 beses sa isang araw 1.5 milyong IU 3 beses sa isang araw Anuman ang paggamit ng pagkain

Lincosamides

Clindamycin 0.3-0.45 g 4 beses sa isang araw 0.3-0.9 g 3 beses sa isang araw Bago kumain

Maagang fluoroquinolones

Ciprofloxacin 0.5-0.75 g 2 beses sa isang araw 0.4 g 2 beses sa isang araw Bago kumain. Ang sabay-sabay na paggamit ng mga antacid, mga gamot na M^, Ca, A1 ay nakakapinsala sa pagsipsip

Mga fluoroquinolones sa paghinga

Levofloxacin 0.5 g isang beses sa isang araw 0.5 g isang beses sa isang araw Anuman ang paggamit ng pagkain. Ang sabay-sabay na paggamit ng mga antacid, mga gamot na M^, Ca, A1 ay nakakapinsala sa pagsipsip

Moxifloxacin 0.4 g isang beses sa isang araw 0.4 g isang beses sa isang araw

Gemifloxacin 320 mg 1 beses bawat araw -

Aminoglycosides

15-20 mg/kg 1 beses bawat araw

Iba pang mga gamot

Rifampicin 0.3-0.45 g 2 beses sa isang araw 1 oras bago kumain

Metronidazole 0.5 g 3 beses sa isang araw 0.5 g 3 beses sa isang araw Pagkatapos kumain

Linezolid 0.6 g 2 beses sa isang araw 0.6 g 2 beses sa isang araw Anuman ang paggamit ng pagkain

Tandaan. 1 Sa unang araw, ang isang dobleng dosis ay inireseta - 0.5 g; 2 dosis form ng azithromycin matagal na pagkilos.

PANITIKAN

1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. at iba pa. Community-acquired pneumonia sa mga nasa hustong gulang: praktikal na rekomendasyon para sa diagnosis, paggamot at pag-iwas sa mga nasa hustong gulang. - M.: Atmosphere, 2006.

2. Mga materyal na istatistika "Rate ng morbidity ng populasyon ng Russia noong 2006." Institusyon ng Pederal na Estado "Central Research Institute of Organization and Informatization of Health Care" ng Roszdrav. Makukuha mula sa: http:// www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Russian statistical yearbook - 2006. -M: Statistics of Russia, 2007.

4. Praktikal na gabay sa anti-infective chemotherapy / Ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousova, S.N. Kozlova. - Smolensk: MAMAKKH, 2006.

5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Mga Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Clin. Makahawa. Dis. - 2007. -Vol. 44. - Suppl. 2. - P. S27-72.

6. Mga alituntunin para sa pamamahala ng mga pang-adultong impeksyon sa lower respiratory tract // Eur. Paghinga. J. - 2005. - Vol. 26. - P. 1138-1180.

7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Mga alituntunin ng Canada para sa paunang pamamahala ng pneumonia na nakuha ng komunidad: isang update na batay sa ebidensya ng Canadian Infectious Diseases Society at ng Canadian Thoracic Society // Clin. Makahawa. Dis. - 2000. - Vol. 31. - P. 383-421.

8. BTS Pneumonia Guidelines Committee. Mga alituntunin ng British Thoracic Society para sa pamamahala ng pneumonia na nakuha ng komunidad sa mga nasa hustong gulang - 2004 update. Makukuha mula sa: www.brit-thoracic.org.uk

9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. Mga alituntunin ng British Thoracic Society para sa pamamahala ng pneumonia na nakuha ng komunidad sa mga nasa hustong gulang - update 2009 // Thorax. - 2009. -Vol. 64. - Suppl. III). - P. iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Pamamahala ng pneumonia na nakuha ng komunidad sa panahon ng paglaban sa pneumococcal: isang ulat mula sa Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group // Arch. Intern. Med. - 2000. -Vol. 160. - P. 1399-1408.

11. Mga Sentro para sa Pagkontrol at Pag-iwas sa Sakit. Pag-iwas sa sakit na pneumococcal: mga rekomendasyon ng Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // Mortal. Morbid. Wkly Rep. - 1997. - Vol. 46(R-8).

12. Pag-iwas at Pagkontrol sa Influenza. Mga Rekomendasyon ng Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // Mortal. Morbid. Wkly Rep. Recomm. Sinabi ni Rep. - 2005. - Vol. 54 (RR-8). - P. 1-40.

13. Mababang D.E. Mga uso at kahalagahan ng antimicrobial resistance sa respiratory pathogens // Curr. Opin. Makahawa. Dis. - 2000. - Vol. 13. - P. 145-153.

14. Metlay J.P. Update ng community-acquired pneumonia: epekto ng antibiotic resistance sa mga klinikal na resulta // Curr. Opin. Makahawa. Dis. - 2002. - Vol. 15. - P. 163-167.

15. Andes D. Pharmacokinetic at pharmacodynamic properties ng antimicrobials sa therapy ng respiratory tract infectious // Curr. Opin. Makahawa. Dis. - 2001. - Vol. 14. - P. 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Mga diskarte sa pagsubok sa paunang pamamahala ng mga pasyente na may pneumonia na nakuha sa komunidad // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol. 138. - P. 109-118.

17. Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosis at kinalabasan ng mga pasyenteng may community-acquired pneumonia. Isang metaanalysis // JAMA. - 1996. - Vol. 275. - P. 134-141.

18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. Et al. Ang pagtukoy sa kalubhaan ng pneumonia na nakuha ng komunidad sa pagtatanghal sa ospital: isang internasyonal na pag-aaral ng derivation at validation // Thorax. - 2003. - Vol. 58. - P. 377-382.

19. Metersky M.L. Pneumonia na nakuha sa komunidad: proseso ng pag-aaral ng pangangalaga // Curr. Opin. Makahawa. Dis. - 2002. - Vol. 15. -P. 169-174.

20. Charles P. G. P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: isang tool para sa paghula ng pangangailangan para sa intensive respiratory o vasopressor support sa community-acquired pneumonia // Clin. Makahawa. Dis. - 2008. - Vol. 47. - P. 375-384.

21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Paghahambing na pagsusuri ng kahalagahan ng impormasyon ng mga kaliskis para sa pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyenteng may community-acquired pneumonia na naospital sa ICU. Klin. microbiol. at antimicrobial. chemotherapy - 2007. - Hindi. 9. - P. 330-336.

22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Maikli laban sa Long-course antibacterial therapy para sa community-acquired pneumonia // Mga gamot. - 2008. - Vol. 68. -P. 1841-1854.

23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Ang bisa ng mga short-course na antibiotic na regimen para sa community-acquired pneumonia: isang meta-analysis // Am. J. Med. - 2007. - Vol. 120. - P. 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Ang klase ng antibacterial ay hindi halatang mahalaga sa outpatient pneumonia: isang meta-analysis // Eur. Paghinga. J. - 2008. - Vol. 31. -P. 1068-1076.

25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Empiric antibiotic coverage ng mga atypical pathogens para sa community acquired pneumonia sa mga naospital na nasa hustong gulang // Cochrane Database Syst. Sinabi ni Rev. - 2008: CD004418.

26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. et al. Etiology ng nakamamatay na community-acquired pneumonia sa mga matatanda // Pulmonology. - 2008. - Hindi. 6. - P. 53-58.

27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., et al. Ang impluwensya ng chemoprophylaxis sa saklaw ng pneumonia sa isang organisadong koponan // Militar-med. magazine - 2003. - Hindi. 3. - P. 54-61.

28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Mga impeksyon sa respiratory tract na nakuha ng komunidad: diagnosis at paggamot. Gabay para sa mga doktor. - M.: M-Vesti, 2008.

29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Ang pagiging epektibo ng paghinto ng paggamot sa antibiotic pagkatapos ng tatlong araw kumpara sa walong araw sa banayad hanggang katamtaman-malubhang komunidad na nakakuha ng pneumonia: randomized double blind study // BMJ. -2006. - Vol. 332, N 7554. - P. 1355.

30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. at iba pa. Pagtatasa ng kasapatan ng pangangalagang medikal para sa pneumonia na nakuha ng komunidad sa mga ospital sa iba't ibang rehiyon ng Russian Federation: karanasan sa paggamit ng mga tagapagpahiwatig ng kalidad // Pulmonology. - 2009. - Hindi. 3. -S. 5-13.

31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. atbp. Pagsusuri sa pagsasanay ng paggamot sa mga outpatient na may community-acquired pneumonia: anong mga salik ang tumutukoy sa mga kagustuhan ng mga doktor? // Ross. honey. nangunguna. - 2010. - No. 2 (tinanggap para sa publikasyon).

32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. at iba pa. Structure ng bacterial pathogens ng community-acquired pneumonia sa mga multidisciplinary na ospital sa Smolensk // Pulmonology. -2010. - No. 2 (tinanggap para sa publikasyon).

Mga panuntunan para sa pagkuha ng plema para sa pagsusuri sa kultura

1. Kinokolekta ang plema sa lalong madaling panahon mula sa sandali ng pag-ospital at bago magsimula ang ABT.

2. Bago mangolekta ng plema, kailangan mong magsipilyo ng iyong mga ngipin, sa loob ng iyong mga pisngi, at banlawan ang iyong bibig nang lubusan ng tubig.

3. Dapat turuan ang mga pasyente na umubo nang malalim upang makakuha ng mga nilalaman mula sa lower respiratory tract kaysa sa oropharynx o nasopharynx.

4. Ang plema ay dapat kolektahin sa mga sterile na lalagyan, na dapat ihatid sa microbiological laboratory nang hindi lalampas sa 2 oras mula sa sandaling matanggap ang materyal.

Annex 1

Mga panuntunan para sa pagkuha ng dugo para sa pagsusuri sa kultura

1. Para makakuha ng blood culture, ipinapayong gumamit ng mga komersyal na bote na may nutrient medium.

2. Ang lugar ng venipuncture ay ginagamot muna ng 70% ethyl alcohol, pagkatapos ay may 1-2% na solusyon sa yodo.

3. Matapos matuyo ang antiseptiko, hindi bababa sa 10.0 ml ng dugo ang kinukuha mula sa bawat ugat (ang pinakamainam na ratio ng dugo/katamtaman ay dapat na 1:5-1:10). Ang lugar ng venipuncture ay hindi maaaring palpated pagkatapos ng paggamot na may isang antiseptiko.

4. Ang transportasyon ng mga sample sa laboratoryo ay isinasagawa sa temperatura ng silid kaagad pagkatapos matanggap ang mga ito.

I. sukat ng PORT

ALGORITHM FOR ASSESSING THE RISK OF ADVERSE OUTCOME IN CAP

Appendix 2

Edad > 50 taon?

Malubhang komorbididad?

Mga abnormal na pisikal na palatandaan? (tingnan ang talahanayan 1)

Puntos

demograpiko

kaugnay

mga sakit,

resulta

pisikal,

X-ray,

laboratoryo

mga pagsusulit

(<70 баллов)

(71-90 puntos)

(91-130 puntos)

(>130 puntos)

MGA NAKAHAWANG SAKIT: balita, opinyon, pagsasanay Blg. 2 2013

Talahanayan 1. Iskor ng mga kadahilanan ng panganib para sa CAP

Mga Punto ng Parameter

Mga katangian ng demograpiko

Edad ng lalaki (taon)

Babae edad (taon) -10

Manatili sa isang nursing home/pangmatagalang pasilidad ng pangangalaga + 10

Mga kasamang sakit

Malignant neoplasm + 30

Mga sakit sa atay + 20

Congestive heart failure + 10

Mga sakit sa cerebrovascular + 10

Mga sakit sa bato + 10

Pisikal na mga palatandaan

May kapansanan sa kamalayan + 20

Bilis ng paghinga > 30/min + 20

Systolic pressure<90 мм рт.ст. + 20

Temperatura<35 °С или >40 °C + 15

Pulse >125/min + 10

Data ng laboratoryo at radiographic

pH ng arterial blood<7,35 + 30

Dugo urea >10.7 mmol/l + 20

Sosa ng dugo<130 ммоль/л + 20

Ang asukal sa dugo>14 mmol/l + 10

Hematokrit<30% + 10

RaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Pleural effusion + 10

Tandaan. Isinasaalang-alang ng heading na "Malignant neoplasms" ang mga kaso ng mga sakit sa tumor na nagpapakita ng "aktibo" na kurso o na-diagnose sa loob ng nakaraang taon, hindi kasama ang basal cell o squamous cell na kanser sa balat. Isinasaalang-alang ng heading na "Mga sakit sa atay" ang mga kaso ng clinically at/o histologically diagnosed liver cirrhosis at chronic active hepatitis. Kasama sa kategoryang Congestive Heart Failure - CHF ang mga kaso ng congestive heart failure dahil sa left ventricular systolic o diastolic dysfunction na dokumentado ng kasaysayan, pisikal na pagsusuri, chest x-ray, echocardiography, myocardial scintigraphy, o ventriculography.

Isinasaalang-alang ng heading na "Cerebrovascular disease" ang mga kaso ng aktwal na stroke, lumilipas na ischemic attack, o mga natitirang epekto na naidokumento ng CT o MRI ng utak pagkatapos ng talamak na aksidente sa cerebrovascular. Sa seksyong "Mga sakit sa bato", ang mga kaso ng anamnestic na nakumpirma na talamak na sakit sa bato o isang pagtaas sa konsentrasyon ng creatinine/residual urea nitrogen sa serum ng dugo ay isinasaalang-alang. Ang madaling gamitin na mga calculator ng pagmamarka para sa sukat na ito ay magagamit na ngayon sa Internet (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm ).

Talahanayan 2. Mga klase sa peligro at klinikal na profile ng mga pasyenteng may CAP

Panganib na klase I II III IV V

Bilang ng mga puntos -<70 71-90 91-130 >130

Mortalidad, % 0.1-0.4 0.6-0.7 0.9-2.8 8.5-9.3 27-31.1

Lugar ng paggamot Outpatient Outpatient Panandaliang pagpapaospital Hospital Hospital (ICU)

II. Scale ng CURB/CRB-65

ALGORITHM PARA SA PAGTATSA NG PANGANIB NG MASAMANG KINABUTISAN AT PAGPILI NG LOKASYON NG PAGGAgamot PARA SA CAP (CURB-65 SCALE)

Mga sintomas at palatandaan:

Dugo urea nitrogen > 7 mmol/l (Urea)

Bilis ng paghinga >30/min

Systolic blood pressure< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

У^» Edad >65 taon (65)__у

Pangkat I (mortalidad 1.5%)

Pangkat II (mortalidad 9.2%)

>3 puntos\

Pangkat III (mortalidad 22%)

Paggamot sa ambulatory

Pag-ospital (panandalian) o pinangangasiwaang paggamot sa outpatient

Pang-emergency na ospital

ALGORITHM PARA SA PAGTATSA NG PANGANIB NG MASAMANG KINABUTISAN AT PAGPILI NG LOKASYON NG PAGGAgamot PARA SA CAP (CRB-65 SCALE)

fMga sintomas at palatandaan:

Pagkalito

Bilis ng paghinga >30/min

Systolic blood pressure< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

Edad >65 taon (65)

Pangkat I (mortalidad 1.2%)

Paggamot sa ambulatory

Pangkat II (mortalidad 8.15%)

Pagmamasid at pagtatasa sa ospital

>3 puntos\

Pangkat III (mortalidad 31%)

Pang-emergency na ospital

III. SMART-COP scale A. Mga nasuri na parameter

Mga puntos ng halaga ng tagapagpahiwatig

S Systolic na presyon ng dugo<90 мм рт.ст. 2

M Multilobar infiltration sa radiograph ng OGK 1

R Bilis ng paghinga >25/min sa edad<50 лет и >30/min sa edad na >50 taon 1

T Tibok ng puso > 125/min 1

C May kapansanan sa kamalayan 1

O Oxygenation: RaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 taon 2

P pH* arterial na dugo<7,35 2

B. Interpretasyon ng SMART-COP

Mga Puntos na Kinakailangan para sa suporta sa paghinga at mga vasopressor

0-2 Mababang panganib

3-4 Katamtamang panganib (1 sa 8)

5-6 Mataas na panganib (1 sa 3)

>7 B. Interp Score Napakataas na panganib (2 sa 3) pagbawi SMRT-CO Kinakailangan para sa suporta sa paghinga at mga vasopressor

0 Napakababa ng panganib

1 Mababang panganib (1 sa 20)

2 Katamtamang panganib(1 sa 10)

3 Mataas na panganib (1 sa 6)

>4 Mataas na panganib (1 sa 3)

Ang kabuuang puntos

Tandaan. * - hindi tinasa sa sukat ng SMRT-CO.

Appendix 3 Mga tagapagpahiwatig ng kalidad ng pangangalagang medikal para sa CAP sa mga pasyenteng naospital*

Tagapagpahiwatig ng kalidad Target na antas, %

X-ray na pagsusuri sa mga organo ng dibdib sa pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng CAP sa loob ng 24 na oras mula sa sandali ng pag-ospital (kung hindi ginawa sa isang outpatient na batayan) 100

Bacteriological examination ng plema bago magreseta ng antibiotics 50

Bacteriological blood test bago magreseta ng mga antibiotic para sa matinding CAP 100

Pangangasiwa ng unang dosis ng systemic AMP sa oras< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Pagsunod sa panimulang regimen ng antibacterial therapy na may pambansa o lokal na rekomendasyon/pamantayan ng therapy na pinagsama-sama sa kanilang batayan 90

Paggamit ng stepped antibacterial therapy 80

Tandaan. * - tradisyonal na ginagamit na mga parameter para sa pagtatasa ng kalidad ng paggamot ng ilang mga sakit (mortalidad, dalas ng pag-ospital sa ICU, tagal ng pamamalagi sa ospital) ay nailalarawan sa mababang sensitivity sa CAP; ang kanilang paggamit bilang mga tagapagpahiwatig ay hindi inirerekomenda.

Appendix 4

Listahan ng mga pang-internasyonal (generic) at proprietary (trade) na mga pangalan ng mga pangunahing antibacterial agent na ginagamit sa paggamot sa CAP (mga gamot mula sa pangunahing manufacturer ay naka-bold)

Generic na pangalan (internasyonal na hindi pagmamay-ari na pangalan) Trade (pagmamay-ari) na pangalan

Azithromycin Sumamed

Hemomycin

Zetamax retard

Amoxicillin Flemoxin solutab

Hiconcil

Amoxicillin/clavulanate Augmentin

Amoxiclav

Flemoklav solutab

Amoxicillin/sulbactam Trifamox IBL

Ampicillin Pentrexil

Ampicillin/sulbactam Unazine

Gemifloxacin Factive

Josamycin Vilprafen Solutab

Doxycycline Vibramycin

Unidox Solutab

Imipenem/cilastatin Tienam

Clarithromycin Klacid

Klacid SR

Fromilid

Fromilid Uno

Clindamycin Dalacin C

Klimitsin

Levofloxacin Tavanic

Linezolid Zyvox

Meropenem Meronem

Metronidazole Flagyl

Metrogil

Trichopolum

Moxifloxacin Avelox

Piperacillin/tazobactam Tazocin

Rifampicin Rifadin

Benemicin

Rimactan

Spiramycin Rovamycin

Ticarcillin/clavulanate Timentin

Cefepime Maxipim

Cefoperazone/sulbactam Sulperazone

Cefotaxime Claforan

Cefantral

Ceftriaxone Rocephin

Lendatsin

Longacef

Cefuroxime Zinacef

Ciprofloxacin Ciprobay

Tsiprinol

Erythromycin Grunamycin

Erigexal

Ertapenem Invanz

Ang sistema ng paghinga ay gumaganap ng isa sa pinakamahalagang tungkulin sa ating katawan. Nagbibigay ito ng mga selula, organo at tisyu ng walang patid na paghinga at ang pag-alis ng mapaminsalang carbon dioxide mula sa kanila. Ang mga nagpapaalab na sakit sa baga ay lubhang nakakabawas sa respiratory function, at ang isang patolohiya tulad ng community-acquired pneumonia ay maaaring humantong sa deep respiratory failure, oxygen starvation ng utak at malubhang komplikasyon.

Ang community-acquired pneumonia ay pneumonia na tumatama sa isang tao sa labas ng isang medikal na pasilidad o sa loob ng 48 oras pagkatapos ma-admit sa ospital.

Mga sintomas ng katangian

Ang pamamaga ng mga istruktura ng baga ay nagsisimula nang talamak. Mayroong ilang mga pamantayan na dapat alertuhan ang mga nasa paligid ng isang taong may sakit at hikayatin siyang pumunta sa doktor:

• estado ng lagnat;
• ubo;
• dyspnea;
• pananakit ng dibdib.

Ang hanay ng mga sintomas na ito ay dapat na isang senyales upang makipag-ugnayan sa isang doktor sa klinika.
Ang lagnat ay ipinakikita ng panginginig, pananakit ng ulo, at pagtaas ng temperatura sa mataas na bilang. Posibleng pagduduwal, pagsusuka pagkatapos kumain, pagkahilo. Sa matinding mga kaso, convulsive na kahandaan, isang estado ng nalilitong kamalayan.

Ang ubo ay tuyo at masakit sa una. Pagkatapos ng ilang araw, ang plema ay nagsisimulang mawala. Nagmumula ito sa iba't ibang mga pagkakapare-pareho: mula sa mauhog hanggang purulent na may mga bahid ng dugo. Igsi ng paghinga dahil sa mga pathology sa paghinga ng uri ng expiratory (sa pagbuga). Ang mga masakit na sensasyon ay nag-iiba sa intensity.

Napakabihirang, sa katandaan ay maaaring walang lagnat. Nangyayari ito pagkatapos ng 60 taon, sa 25% ng lahat ng pneumonia. Ang sakit ay nagpapakita mismo sa iba pang mga sintomas. Nauuna ang mga malalang sakit. Nangyayari ang kahinaan at matinding pagkapagod. Posibleng pananakit ng tiyan at pagduduwal. Ang mga matatanda ay kadalasang namumuno sa isang reclusive at sedentary na pamumuhay, na nag-aambag sa pag-unlad ng congestion sa mga baga at mga klinikal na hindi tipikal na anyo ng pneumonia.

Pangunahing dahilan

Ang isang malusog na katawan ay protektado mula sa karamihan ng mga pathogenic microbes at pneumonia ay hindi mapanganib para dito. Ngunit kapag lumitaw ang hindi kanais-nais na mga kondisyon, ang panganib ng sakit ay tumataas. Ang pinakakaraniwang mga kadahilanan na maaaring humantong sa pulmonya ay:

• paninigarilyo ng tabako;
• mga sakit na viral sa itaas na respiratory tract;
• talamak na pathologies ng puso, gastrointestinal tract, bato at atay;
• pakikipag-ugnay sa mga ligaw na hayop, ibon, rodent;
• madalas na pagbabago ng paninirahan (paglalakbay sa ibang mga bansa);
• sistematiko o isang beses na matinding hypothermia;
• mas bata at mas matatandang tao (hindi tulad ng mga matatanda, mas madalas magkasakit ang mga bata at matatanda).

Ang mga predisposing factor ay kadalasang nagiging trigger ng sakit, ngunit ang community-acquired pneumonia ay nangyayari lamang kung ang pathogen ay nakapasok sa mga baga.

Pag-uuri ng mga uri ng pathogen sa mga tuntunin ng porsyento

Pathogen	%	Katangian
Pneumococcus	30–40	Ang pangunahing causative agent ng pneumonia.
Mycoplasma	15–20	Nagdudulot ng hindi tipikal na pamamaga sa tissue ng baga.
Haemophilus influenzae	3–10	Ang pulmonya na dulot ng bacterium na ito ay mas madaling kapitan ng purulent na komplikasyon.
Staphylococcus	2–5	Nakatira sa mauhog lamad ng karamihan sa mga tao at nakakaapekto sa mga mahihinang organismo.
Mga virus ng trangkaso	7	Nagdudulot sila ng partikular na viral na pamamaga ng mga baga.
Chlamydia	2–8	Pangunahing sanhi ito ng mga sakit ng mga genital organ sa mga tao, ngunit naililipat din ng mga daga at ibon, kaya minsan ay maaaring maging sanhi ng pulmonya.
Legionella	2–10	Ito ang causative agent ng Legionnaires' disease at Pontiac fever, at minsan ay nagiging sanhi ng pneumonia. Maaari itong mabuhay at magparami nang mapayapa sa maraming kapaligiran.
Iba pang mga flora	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa at Escherichia coli, Proteus, iba pang mga mikroorganismo.

Karaniwan, ang impeksiyon ay pumapasok sa katawan sa tatlong paraan:

• Transbronchial, sa pamamagitan ng respiratory system, na may daloy ng hangin mula sa labas.
• Makipag-ugnay, iyon ay, direktang kontak ng nahawaang substrate sa tissue ng baga.
• Hematogenous, mula sa pangunahing pokus na may daloy ng dugo sa pamamagitan ng mga sisidlan.

Mga diagnostic

Kapag ang isang pasyente ay natanggap na may pinaghihinalaang pneumonia, sinisimulan ng doktor ang pagsusuri sa isang survey ng mga reklamo at isang paunang pagsusuri na may mga pamamaraan ng pisikal na pagsusuri:

• palpation;
• pagtapik;
• nakikinig.

Kapag nag-tap, ang tunog ay pinaikli sa apektadong bahagi ng baga; mas malaki ang pagkapurol, mas mataas ang panganib na makakita ng mga komplikasyon. Ang auscultation ay nagpapakita ng localized bronchial breathing, wheezing ng iba't ibang laki, at posibleng crepitus. Ang palpation ng dibdib ay nagpapakita ng pagtaas ng bronchophony at vocal tremor.

• x-ray ng dibdib;
• pangkalahatang pagsusuri ng dugo.

Sa ospital, isinasagawa ang isang biochemical blood test at sputum examination para sa pagkakaroon ng microflora. Ang isang pangkalahatang pagsusuri sa dugo ay nagpapakita ng mga palatandaan ng pamamaga:

• leukocytosis, na may paglipat ng formula sa kaliwa;
• nadagdagan ang ESR;
• minsan nakakalason granularity ng erythrocytes at aneosinophilia.

Sa isang radiograph, isang senyales ng pulmonya ay infiltrative darkening ng tissue ng baga, na maaaring may iba't ibang laki, mula focal hanggang total (kanan/kaliwa-panig) at bilateral. Kung mayroong hindi pangkaraniwang larawan sa x-ray (hindi malinaw na mga pagbabago o "wala sa baga"), inireseta ang computed tomography para sa mas kumpletong visualization ng mga sugat.

Ang mga klinikal na rekomendasyon para sa diagnosis ng pneumonia na nakuha ng komunidad ay nagpapahiwatig ng ilang mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan para sa pagtukoy ng malubhang pneumonia, kung saan ang pasyente ay ipinahiwatig para sa ospital hindi sa isang dalubhasang (therapeutic, pulmonological) na ospital, ngunit sa intensive care unit.

Mga palatandaan ng malubhang pulmonya

Klinikal	Laboratory
Acute respiratory failure (respiratory rate na higit sa 30 bawat minuto).	Ang pagbaba sa bilang ng leukocyte na dugo sa ibaba 4.
Ang presyon ng dugo ay mas mababa sa 90/60 (sa kawalan ng pagkawala ng dugo).	Pinsala sa ilang lobe ng baga sa x-ray.
Nabawasan ang saturation ng oxygen sa ibaba 90%.	Ang hemoglobin ay mas mababa sa 100 g/l.
Ang bahagyang presyon sa arterial blood ay mas mababa sa 60 mm. rt. Art.
Nalilitong estado ng kamalayan na hindi nauugnay sa iba pang mga sakit.
Mga sintomas ng talamak na pagkabigo sa bato.

Anuman sa mga palatandaang ito ay isang makabuluhang senyales para sa doktor na magpasya na ipasok ang pasyente sa emergency department at simulan ang komprehensibong therapy upang maibalik ang katawan.

Mga pamamaraan ng pagpapagaling

Ang mga pangkalahatang prinsipyo ng paggamot sa inpatient ng community-acquired pneumonia ay batay sa ilang mahahalagang punto:

• Malumanay na regimen para sa pasyente.
• Kumpletuhin ang therapy sa gamot.

Pinipili ng doktor ang regimen depende sa mga klinikal na pagpapakita. Sa panahon ng lagnat - bed rest, na nakataas ang ulo ng kama at madalas na lumiliko sa kama. Susunod, ang pasyente ay pinapayagang maglakad ng kaunti.

Kasama sa kumplikadong nutrisyon ang madaling natutunaw na carbohydrates at natural na bitamina. Ang pag-inom ng maraming likido ay ipinag-uutos.

Ang paggamot sa droga ay binubuo ng 3 pangunahing punto:

• etiotropic therapy na naglalayong sugpuin ang pathogen (antibiotics, tiyak na serums, immunoglobulins);
• detoxification therapy, na naglalayong bawasan ang lagnat at pag-alis ng mga lason mula sa katawan;
• symptomatic therapy.

Maraming pansin ang binabayaran sa pagpili ng antibyotiko. Hanggang sa nilinaw ang microflora, ang mga pasyenteng may pulmonya ay ginagamot nang empirically gamit ang mga antibiotic, batay sa sumusunod na data:

• mga kondisyon para sa paglitaw ng pulmonya;
• edad ng pasyente;
• ang pagkakaroon ng magkakatulad na mga pathology;
• kalubhaan ng sakit.

Pinipili ng doktor ang malawak na spectrum na antibiotics (penicillins, cephalosporins). Kung walang epekto ang paggamot sa loob ng 2-4 na araw, ang antibiotic ay papalitan ng iba o ang dosis ay tumaas. At pagkatapos matukoy ang pathogen, ang pagwawasto ng etiotropic therapy ay madalas na isinasagawa upang madagdagan ang kahusayan.

Ang pagbabala ay kanais-nais sa kawalan ng malubhang pulmonary at iba pang mga komplikasyon o magkakasamang malalang sakit. Para sa epektibong paggaling, ang napapanahong pakikipag-ugnayan sa isang espesyalista ay mahalaga. Para sa inpatient na paggamot, ang paglabas sa bahay ay karaniwang ibinibigay pagkatapos ng 2 linggo sa ospital.

Ang maagang pagbisita sa isang medikal na pasilidad para sa konsultasyon ay magpapahintulot sa pasyente na makatanggap ng paggamot sa outpatient at uminom ng mga gamot sa isang mas komportableng kapaligiran sa tahanan. Gayunpaman, kapag nagpapagamot sa bahay, kinakailangan na obserbahan ang isang espesyal na rehimen para sa pasyente (hiwalay na mga pinggan, rehimen ng maskara).

Pag-iwas

Ang mga hakbang sa pag-iwas na naglalayong bawasan ang panganib ng community-acquired pneumonia sa tahanan ay dapat isagawa sa iba't ibang antas.

Pag-iwas sa antas ng sambahayan

Sanitary alertness sa malalaking grupo

Dapat pangalagaan ng pamamahala ng negosyo ang proteksyon sa paggawa, pagbutihin ang mga teknolohiya sa trabaho at pang-industriya na kalinisan.

Pampublikong pag-iwas

Mass sports propaganda para sa isang malusog na pamumuhay at pagtalikod sa masasamang gawi.

Pag-iwas sa medisina

Ang sistematikong napapanahong pagbabakuna ng populasyon laban sa trangkaso. Ang bakuna ay dapat tumugma sa strain ng virus na umuunlad sa panahon na ito ay ibinibigay.

Personal na pag-iwas

Rational hardening, pagbabawas ng bilang ng hypothermia (lalo na sa malamig na panahon), pag-aalis ng masasamang gawi, araw-araw na ehersisyo.

Ang anumang sakit ay mas madaling maiwasan kaysa gamutin.