Catheterization ng panloob na jugular. Catheterization ng mga ugat - central at peripheral: mga indikasyon, panuntunan at algorithm para sa pag-install ng catheter

· malubhang thrombocytopenia at coagulopathy, dahil walang panganib ng pagbutas ng panlabas na carotid artery, pagbuo ng pneumo- o hemothorax; ang pagdurugo mula sa lugar ng pagbutas ng ugat ay madaling matigil sa pamamagitan ng pagpindot dito.

· ang pasyente ay nakalagay sa kanyang likod na ang kanyang mga braso ay dinala sa kanyang katawan, ang kanyang ulo ay itinapon pabalik at lumingon sa direksyon na kabaligtaran ng isa na nabutas;

· paggamot sa balat, delimitation ng venipuncture area na may sterile napkin;

· lokal na intradermal anesthesia sa lugar na may pinakamatinding kalubhaan ng ugat kung saan isasagawa ang venipuncture;

· pinipiga ng katulong ang ugat sa itaas ng collarbone upang maging mas kitang-kita

· inaayos ng siruhano o anesthesiologist ang ugat gamit ang hinlalaki at hintuturo ng kaliwang kamay, gamit ang kanang kamay gamit ang isang karayom na may tapyas na nakadirekta paitaas, itusok ang ugat sa daanan ng sisidlan mula sa itaas hanggang sa ibaba;

· gamit ang Seldinger method, ang vein catheterization ay isinasagawa gamit ang isang catheter na ipinasok sa superior vena cava sa lalim na humigit-kumulang 10 cm.

BUSTAS AT KATETERISASYON NG INTERNAL

Ito ay may halos parehong mga pakinabang tulad ng pagbutas ng panlabas na jugular vein. Sa pagbutas at catheterization ng panloob na jugular vein, ang panganib na magkaroon ng pneumothorax ay minimal, ngunit ang posibilidad ng pagbutas ng carotid artery ay mataas.

Mayroong tungkol sa 20 umiiral na mga pamamaraan para sa pagbutas ng panloob na jugular vein. May kaugnayan sa m.sternocleidomastoideus, maaari silang nahahati sa tatlong grupo: panlabas, sentral at panloob.

Anuman ang paraan ng pagbutas, ang pasyente ay inilalagay sa posisyon ng Trendelenburg (ang dulo ng ulo ng operating table ay ibinababa), ang isang bolster ay inilalagay sa ilalim ng mga balikat, at ang ulo ay itinapon pabalik. Ang mga pamamaraan na ito ay nagpapabuti sa pag-access sa mga lugar ng pagpapasok ng karayom, nagtataguyod ng mas mahusay na pagpuno ng mga ugat ng leeg ng dugo, na nagpapadali sa kanilang pagbutas, at pinipigilan ang pagbuo ng air embolism.

kanin. 19.28. Puncture ng internal jugular vein: 1 – catheterization ng subclavian vein; 2 – gitnang pag-access; 3 – panlabas na pag-access; 4 – panloob na pag-access

Panlabas na pag-access sa panloob na jugular vein:

· ang ulo ng pasyente ay ibinaling sa direksyon na tapat sa ugat na nabutas;

· ang karayom ay ipinasok sa layo na dalawang nakahalang daliri (mga 4 cm) sa itaas ng collarbone sa panlabas na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan sa isang anggulo na 45 degrees sa frontal plane (ibabaw ng balat);

· gumagalaw ang karayom sa ilalim ng sternocleidomastoid na kalamnan patungo sa jugular notch.

Central access sa panloob na jugular vein:

· magpasok ng isang karayom sa isang punto sa tuktok o sa gitna ng tatsulok na nabuo ng mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang collarbone;

· pagsulong ng karayom sa isang anggulo na 30 degrees sa balat na lampas sa medial na gilid ng clavicular pedicle ng m.sternocleidomastoideus sa lalim na 3-4 cm.

Panloob na pag-access sa panloob na jugular vein:

· Ang pagbutas ay ginagawa sa ilalim ng anesthesia na may mga relaxant;

· ipasok ang karayom sa isang puntong 5 cm sa itaas ng collarbone sa likod lamang ng panloob na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan;

· direksyon ng karayom sa isang anggulo ng mga degree sa balat at sa hangganan ng gitna at panloob na ikatlong bahagi ng clavicle;

· Kasabay ng pagsulong ng karayom, ang nakakarelaks na sternocleidomastoid na kalamnan ay hinihila sa gilid ng gilid, na nagbibigay ng libreng pag-access sa manipis na pader na panloob na jugular vein nang walang puwersa.

Kapag nag-catheter ng isang ugat, ang catheter ay ipinasok dito sa lalim na 10 cm - hindi mas malalim kaysa sa bibig ng superior vena cava (antas ng articulation ng 2nd rib at sternum).

Catheterization ng mga ugat - central at peripheral: mga indikasyon, panuntunan at algorithm para sa pag-install ng catheter

Ang vein catheterization (central o peripheral) ay isang pamamaraan na nagbibigay-daan para sa ganap na venous access sa bloodstream sa mga pasyenteng nangangailangan ng pangmatagalan o tuloy-tuloy na intravenous infusions, gayundin para sa mas mabilis na pangangalagang pang-emergency.

Ang mga venous catheter ay sentral at peripheral, ayon sa pagkakabanggit, ang una ay ginagamit para sa pagbubutas sa gitnang mga ugat (subclavian, jugular o femoral) at maaari lamang i-install ng isang resuscitator-anesthesiologist, at ang huli ay inilalagay sa lumen ng peripheral (ulnar). ugat. Ang huling pagmamanipula ay maaaring isagawa hindi lamang ng isang doktor, kundi pati na rin ng isang nars o anesthetist.

Ang central venous catheter ay isang mahabang nababaluktot na tubo (ocolosm) na matatag na nakakabit sa lumen ng isang malaking ugat. Sa kasong ito, ang espesyal na pag-access ay ibinibigay dahil ang gitnang mga ugat ay matatagpuan medyo malalim, sa kaibahan sa mga peripheral saphenous veins.

Ang peripheral catheter ay kinakatawan ng isang mas maikling guwang na karayom na may manipis na stiletto needle na matatagpuan sa loob, na tumutusok sa balat at venous wall. Kasunod nito, ang stylet needle ay tinanggal, at ang manipis na catheter ay nananatili sa lumen ng peripheral vein. Ang pag-access sa saphenous vein ay karaniwang hindi mahirap, kaya ang pamamaraan ay maaaring gawin ng isang nars.

Mga kalamangan at kawalan ng pamamaraan

Ang walang alinlangan na bentahe ng catheterization ay ang pagkakaloob ng mabilis na pag-access sa daluyan ng dugo ng pasyente. Bilang karagdagan, kapag naglalagay ng isang catheter, ang pangangailangan para sa pang-araw-araw na pagbutas ng isang ugat para sa layunin ng pagsasagawa ng mga intravenous drips ay inalis. Ibig sabihin, isang beses lang kailangang maglagay ng catheter ang pasyente sa halip na "tusukin" muli ang ugat tuwing umaga.

Gayundin, ang mga pakinabang ay kinabibilangan ng sapat na aktibidad at kadaliang kumilos ng pasyente na may catheter, dahil ang pasyente ay maaaring lumipat pagkatapos ng pagbubuhos, at walang mga paghihigpit sa mga paggalaw ng kamay na may naka-install na catheter.

Kabilang sa mga disadvantages ang imposibilidad ng pangmatagalang presensya ng catheter sa isang peripheral vein (hindi hihigit sa tatlong araw), pati na rin ang panganib ng mga komplikasyon (kahit na napakababa).

Mga indikasyon para sa paglalagay ng catheter sa isang ugat

Kadalasan, sa mga kondisyong pang-emergency, ang pag-access sa vascular bed ng pasyente ay hindi maaaring makamit sa pamamagitan ng iba pang mga pamamaraan dahil sa maraming mga kadahilanan (shock, collapse, mababang presyon ng dugo, collapsed veins, atbp.). Sa kasong ito, upang mailigtas ang buhay ng isang pasyenteng may malubhang karamdaman, kinakailangan na magbigay ng mga gamot upang agad silang makapasok sa daluyan ng dugo. At dito ang central venous catheterization ay sumagip. Kaya, ang pangunahing indikasyon para sa paglalagay ng catheter sa gitnang ugat ay ang pagkakaloob ng emergency at emergency na pangangalaga sa isang intensive care unit o ward kung saan ang intensive care ay ibinibigay sa mga pasyenteng may malubhang sakit at mga karamdaman ng mahahalagang function.

Minsan ang catheterization ng femoral vein ay maaaring isagawa, halimbawa, kung ang mga doktor ay nagsasagawa ng cardiopulmonary resuscitation (artipisyal na bentilasyon + chest compression), at ang isa pang doktor ay nagbibigay ng venous access, at hindi makagambala sa kanyang mga kasamahan na may mga manipulasyon sa dibdib. Gayundin, ang catheterization ng femoral vein ay maaaring subukan sa isang ambulansya kapag ang mga peripheral veins ay hindi matagpuan, at ang pangangasiwa ng mga gamot ay kinakailangan sa isang emergency.

catheterization ng gitnang ugat

Bilang karagdagan, ang mga sumusunod na indikasyon ay umiiral para sa paglalagay ng central venous catheter:

Pagsasagawa ng open heart surgery gamit ang heart-lung machine (ACB).
Nagbibigay ng access sa daloy ng dugo sa mga pasyenteng may kritikal na sakit sa intensive care at intensive care.
Pag-install ng isang pacemaker.
Pagpasok ng probe sa mga silid ng puso.
Pagsukat ng central venous pressure (CVP).
Pagsasagawa ng X-ray contrast studies ng cardiovascular system.

Ang pag-install ng isang peripheral catheter ay ipinahiwatig sa mga sumusunod na kaso:

Maagang pagsisimula ng infusion therapy sa panahon ng emerhensiyang pangangalagang medikal. Kapag naospital sa isang ospital, ang isang pasyente na may naka-install na catheter ay nagpapatuloy sa paggamot na nasimulan, sa gayon ay nakakatipid ng oras para sa paglalagay ng IV.
Pag-install ng catheter sa mga pasyente na naka-iskedyul para sa mabigat at/o round-the-clock na pagbubuhos ng mga gamot at solusyong medikal (saline solution, glucose, Ringer's solution).
Mga intravenous infusion para sa mga pasyente sa isang surgical hospital, kapag maaaring kailanganin ang operasyon anumang oras.
Paggamit ng intravenous anesthesia para sa mga menor de edad na interbensyon sa operasyon.
Pag-install ng isang catheter para sa mga babaeng nasa panganganak sa simula ng panganganak upang walang mga problema sa venous access sa panahon ng panganganak.
Ang pangangailangan para sa paulit-ulit na sampling ng venous blood para sa pananaliksik.
Mga pagsasalin ng dugo, lalo na ang maramihang pagsasalin.
Ang pasyente ay hindi maaaring pakainin ang kanyang sarili nang pasalita, at pagkatapos ay ang parenteral na nutrisyon ay maaaring ibigay gamit ang isang venous catheter.
Intravenous rehydration para sa dehydration at mga pagbabago sa electrolyte sa pasyente.

Contraindications para sa venous catheterization

Ang pag-install ng central venous catheter ay kontraindikado kung ang pasyente ay may mga nagpapaalab na pagbabago sa balat ng subclavian region, sa kaso ng mga karamdaman sa pagdurugo o pinsala sa clavicle. Dahil sa ang katunayan na ang catheterization ng subclavian vein ay maaaring isagawa pareho sa kanan at sa kaliwa, ang pagkakaroon ng isang unilateral na proseso ay hindi mapipigilan ang pag-install ng isang catheter sa malusog na bahagi.

Ang mga kontraindikasyon para sa isang peripheral venous catheter ay kinabibilangan ng pagkakaroon ng thrombophlebitis ng ulnar vein sa pasyente, ngunit muli, kung may pangangailangan para sa catheterization, ang pagmamanipula ay maaaring isagawa sa malusog na braso.

Paano isinasagawa ang pamamaraan?

Walang kinakailangang espesyal na paghahanda para sa catheterization ng parehong gitna at paligid na mga ugat. Ang tanging kundisyon kapag nagsimulang magtrabaho sa isang catheter ay ganap na pagsunod sa mga alituntunin ng asepsis at antisepsis, kabilang ang paglilinis ng mga kamay ng mga tauhan na naglalagay ng catheter at lubusang paglilinis ng balat sa lugar kung saan isasagawa ang pagbutas ng ugat. Ang pagtatrabaho sa isang catheter, siyempre, ay kinakailangan sa tulong ng mga sterile na instrumento - isang catheterization kit.

Central venous catheterization

Catheterization ng subclavian vein

Kapag ang catheterizing ng subclavian vein (na may "subclavian", sa slang ng mga anesthesiologist), ang sumusunod na algorithm ay ginaganap:

catheterization ng subclavian vein

Ilagay ang pasyente sa kanyang likod na nakatalikod ang kanyang ulo sa direksyon na kabaligtaran sa catheterization at ang kanyang braso ay nakahiga sa katawan sa gilid ng catheterization,

Magsagawa ng lokal na kawalan ng pakiramdam ng balat ayon sa uri ng infiltration (lidocaine, novocaine) mula sa ibaba ng collarbone sa hangganan sa pagitan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi nito,

Gamit ang isang mahabang karayom, sa lumen kung saan ipinasok ang isang conductor (introducer), gumawa ng isang iniksyon sa pagitan ng unang tadyang at ang collarbone at sa gayon ay matiyak ang pagpasok sa subclavian vein - ito ang batayan para sa Seldinger na paraan ng catheterization ng central veins (pagpapasok ng catheter gamit ang conductor),

Suriin ang pagkakaroon ng venous blood sa syringe,

Alisin ang karayom mula sa ugat,

Magpasok ng catheter sa ugat gamit ang isang guidewire at i-secure ang panlabas na bahagi ng catheter na may ilang tahi sa balat.

Video: catheterization ng subclavian vein - video ng pagsasanay

catheterization ng panloob na jugular vein

Ang catheterization ng panloob na jugular vein ay bahagyang naiiba sa pamamaraan:

Ang posisyon at anesthesia ng pasyente ay kapareho ng para sa catheterization ng subclavian vein,
Ang doktor, na nasa ulo ng pasyente, ay tinutukoy ang lugar ng pagbutas - isang tatsulok na nabuo ng mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan, ngunit 0.5-1 cm palabas mula sa sternal na gilid ng clavicle,
Ang karayom ay ipinasok sa isang anggulo ng mga degree patungo sa pusod,
Ang natitirang mga hakbang sa pagmamanipula ay kapareho ng para sa catheterization ng subclavian vein.

Femoral vein catheterization

Ang catheterization ng femoral vein ay makabuluhang naiiba sa mga inilarawan sa itaas:

Ang pasyente ay inilagay sa kanyang likod na ang hita ay dinukot palabas,
Biswal na sukatin ang distansya sa pagitan ng anterior iliac spine at ng pubic symphysis (symphysis pubis),
Ang resultang halaga ay nahahati sa tatlong ikatlo,
Hanapin ang hangganan sa pagitan ng inner at middle thirds,
Tukuyin ang pulsation ng femoral artery sa inguinal fossa sa nakuha na punto,
Ang femoral vein ay matatagpuan 1-2 cm mas malapit sa maselang bahagi ng katawan,
Ang venous access ay isinasagawa gamit ang isang karayom at guidewire sa isang anggulo ng mga degree patungo sa pusod.

Video: Central venous catheterization - pang-edukasyon na pelikula

Peripheral vein catheterization

Sa mga peripheral veins, ang pinakagusto sa mga tuntunin ng pagbutas ay ang lateral at medial vein ng forearm, ang intermediate ulnar vein, at ang ugat sa likod ng kamay.

catheterization ng peripheral vein

Ang algorithm para sa pagpasok ng isang catheter sa isang ugat sa braso ay ang mga sumusunod:

Pagkatapos gamutin ang mga kamay gamit ang mga antiseptikong solusyon, ang kinakailangang laki ng catheter ay pinili. Karaniwan, ang mga catheter ay minarkahan ayon sa laki at may iba't ibang kulay - lila para sa pinakamaikling catheter na may maliit na diameter, at orange para sa pinakamahabang na may malaking diameter.
Ang isang tourniquet ay inilapat sa balikat ng pasyente sa itaas ng lugar ng catheterization.
Ang pasyente ay hinihiling na "gumana" sa kanyang kamao, pinipiga at tinatanggal ang kanyang mga daliri.
Pagkatapos ng palpation ng ugat, ang balat ay ginagamot ng isang antiseptiko.
Ang pagbutas sa balat at ugat ay ginagawa gamit ang stiletto needle.
Ang stiletto needle ay inilabas sa ugat habang ang catheter cannula ay ipinapasok sa ugat.
Susunod, ang isang sistema para sa mga intravenous infusions ay konektado sa catheter at ang mga solusyon sa gamot ay inilalagay.

Video: pagbutas at catheterization ng ulnar vein

Pangangalaga sa Kateter

Upang mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon, ang catheter ay dapat na maayos na pangalagaan.

Una, ang peripheral catheter ay dapat na mai-install nang hindi hihigit sa tatlong araw. Iyon ay, ang catheter ay maaaring manatili sa ugat nang hindi hihigit sa 72 oras. Kung ang pasyente ay nangangailangan ng karagdagang pagbubuhos ng mga solusyon, ang unang catheter ay dapat na alisin at ang pangalawa ay dapat ilagay sa kabilang braso o sa ibang ugat. Hindi tulad ng peripheral, ang central venous catheter ay maaaring manatili sa ugat ng hanggang dalawa hanggang tatlong buwan, ngunit napapailalim sa lingguhang pagpapalit ng catheter ng bago.

Pangalawa, ang plug sa catheter ay dapat na flush ng isang heparinized solution tuwing 6-8 na oras. Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang mga clots ng dugo sa catheter lumen.

Pangatlo, ang anumang mga manipulasyon sa catheter ay dapat isagawa ayon sa mga patakaran ng asepsis at antisepsis - ang mga tauhan ay dapat na maingat na maghugas ng kanilang mga kamay at magtrabaho kasama ang mga guwantes, at ang catheterization site ay dapat na protektado ng isang sterile bandage.

Pang-apat, upang maiwasan ang hindi sinasadyang pagputol ng catheter, mahigpit na ipinagbabawal ang paggamit ng gunting kapag nagtatrabaho sa catheter, halimbawa, upang putulin ang adhesive tape na nagse-secure ng benda sa balat.

Ang mga nakalistang panuntunan kapag nagtatrabaho sa isang catheter ay maaaring makabuluhang bawasan ang saklaw ng thromboembolic at mga nakakahawang komplikasyon.

Posible ba ang mga komplikasyon sa panahon ng venous catheterization?

Dahil sa ang katunayan na ang venous catheterization ay isang interbensyon sa katawan ng tao, imposibleng mahulaan kung paano tutugon ang katawan sa interbensyong ito. Siyempre, ang karamihan sa mga pasyente ay hindi nakakaranas ng anumang mga komplikasyon, ngunit sa napakabihirang mga kaso posible ito.

Kaya, kapag nag-install ng central catheter, ang mga bihirang komplikasyon ay kinabibilangan ng pinsala sa mga kalapit na organo - ang subclavian, carotid o femoral artery, brachial plexus, perforation (perforation) ng pleural dome na may pagtagos ng hangin sa pleural cavity (pneumothorax), pinsala sa trachea o esophagus. Kasama rin sa ganitong uri ng komplikasyon ang air embolism - ang pagtagos ng mga bula ng hangin mula sa kapaligiran patungo sa daluyan ng dugo. Ang pag-iwas sa mga komplikasyon ay teknikal na tama ang central venous catheterization.

Kapag nag-install ng parehong central at peripheral catheters, ang thromboembolic at mga nakakahawang komplikasyon ay malubha. Sa unang kaso, posible ang pagbuo ng thrombophlebitis at trombosis, sa pangalawa - systemic na pamamaga hanggang sa sepsis (pagkalason sa dugo). Ang pag-iwas sa mga komplikasyon ay maingat na pagsubaybay sa lugar ng catheterization at napapanahong pag-alis ng catheter sa pinakamaliit na lokal o pangkalahatang mga pagbabago - sakit sa kahabaan ng catheterized na ugat, pamumula at pamamaga sa lugar ng pagbutas, pagtaas ng temperatura ng katawan.

Sa konklusyon, dapat tandaan na sa karamihan ng mga kaso, ang catheterization ng mga ugat, lalo na ang mga peripheral, ay nagaganap nang hindi nag-iiwan ng bakas para sa pasyente, nang walang anumang mga komplikasyon. Ngunit ang therapeutic value ng catheterization ay mahirap i-overestimate, dahil ang isang venous catheter ay nagbibigay-daan para sa dami ng paggamot na kinakailangan para sa pasyente sa bawat indibidwal na kaso.

Catheterization ng panloob na jugular vein

Ang panloob na jugular vein ay nagbibigay ng isang mahusay na lugar para sa pagtatatag ng central venous access. Gayunpaman, may panganib ng mga komplikasyon na 5% hanggang 10%, at mga malubhang komplikasyon na nagaganap sa humigit-kumulang 1% ng mga pasyente. Ang rate ng hindi matagumpay na mga catheterization ay 19.4% kapag ang pamamaraan ay isinagawa ng mga baguhang doktor, at mula 5% hanggang 10% kapag isinagawa ng mga may karanasan.

Ang mga komplikasyon ng internal jugular vein catheterization ay inuri bilang banayad o malubha. Kabilang sa mga malubhang komplikasyon ang cervical vascular rupture, carotid puncture na may thromboembolism at kasunod na stroke, air embolism, pneumothorax o hemothorax, pleural rupture, thrombosis, at impeksyon. Kasama sa maliliit na komplikasyon ang carotid artery puncture na may hematoma formation, brachial plexus at peripheral nerve injuries.

Sa kabila ng mga potensyal na komplikasyon na ito, ang mga panloob na jugular veins ay karaniwang mas gusto kaysa sa iba pang mga opsyon para sa central venous access. Hindi tulad ng catheterization ng subclavian vein, ang arterial puncture ay mas madaling maiwasan, dahil ang lokalisasyon nito ay tinutukoy ng palpation, ang saklaw ng pneumothorax ay mas mababa, at ang pagbuo ng hematomas ay mas madaling masuri dahil sa malapit na jugular vein sa balat. .

Bilang karagdagan, ang kanang jugular vein ay nagbibigay ng direktang anatomical na ruta sa superior vena cava at ang kanang atrium. Ito ay kapaki-pakinabang para sa paggabay sa mga catheter o pacemaker na humahantong sa puso.

Ang mga disadvantage ng jugular vein catheterization technique ay ang relatibong mataas na dalas ng arterial puncture at hindi magandang tinukoy na mga palatandaan sa mga pasyenteng sobra sa timbang o edematous.

Ang pamamaraan na ito ay ginustong para sa emergency venous access sa panahon ng CPR dahil ang catheter ay inilalagay sa labas ng chest compression area.

Ang malposition ng catheter ay mas karaniwan sa mga subclavian catheterization, ngunit ang panganib ng impeksyon ay malamang na mas mataas nang bahagya sa mga jugular catheter. Ang pagbutas ng arterya ay mas karaniwan sa panahon ng jugular catheterization. Walang makabuluhang pagkakaiba sa saklaw ng pneumothorax at hemothorax sa pagitan ng jugular at subclavian catheterization.

Dapat gamitin ng gumagamot na manggagamot ang pamamaraan kung saan siya ay pinakapamilyar, maliban kung may mga tiyak na contraindications. Ang paggamit ng real-time na gabay sa ultrasound ay kumakatawan sa jugular na diskarte bilang ang ginustong diskarte.

magandang panlabas na palatandaan
pagtaas ng mga pagkakataon ng tagumpay kapag gumagamit ng ultrasound
posibleng mas kaunting panganib ng pneumothorax
ang pagdurugo ay mabilis na nasuri at nakontrol
Ang catheter malposition ay bihira
halos tuwid na daan patungo sa superior vena cava sa kanang bahagi
ang carotid artery ay madaling makilala
ginustong diskarte sa mga batang wala pang 2 taong gulang

bahagyang mas mataas na rate ng pagkabigo ng catheterization
posibleng mas mataas na panganib ng impeksyon

Contraindications

Ang cervical trauma na may pamamaga o anatomical distortion sa lugar ng venipuncture ay ang pinakamahalagang kontraindikasyon. Ang paghihigpit sa paggalaw ng leeg ay isang kamag-anak na kontraindikasyon sa mga may malay na pasyente. Ang pagkakaroon ng kwelyo ni Shants ay nagdudulot din ng isang tiyak na problema.

Kahit na ang hemostasis ay isang kamag-anak na kontraindikasyon para sa central venous catheterization, ang jugular approach ay mas gusto dahil ang mga vessel sa lugar na ito ay compressible. Sa pagkakaroon ng dumudugo na diathesis, kinakailangang isaalang-alang ang posibilidad ng catheterization ng femoral vein.

Ang patolohiya ng mga carotid arteries (pagbara o atherosclerotic plaques) ay isang kamag-anak na kontraindikasyon sa catheterization ng jugular vein - ang hindi sinasadyang pagbutas ng arterya sa panahon ng pagmamanipula ay maaaring humantong sa pagkalagot ng plaka at thromboembolism.

Bilang karagdagan, ang matagal na compression ng arterya kapag naganap ang pagdurugo ay maaaring humantong sa kakulangan ng suplay ng dugo sa utak.

Kung ang nakaraang subclavian vein cannulation ay nabigo, ang ipsilateral jugular vein access ay mas gusto para sa isang kasunod na pagtatangka. Sa ganitong paraan maiiwasan mo ang bilateral na iatrogenic na komplikasyon.

Anatomy ng jugular vein

Ang jugular vein ay nagsisimula sa medial hanggang sa mastoid process sa base ng bungo, bumababa at, dumadaan sa ilalim ng sternal end ng clavicle, dumadaloy sa subclavian vein upang mabuo ang superior vena cava (brachiocephalic) na ugat.

Ang jugular vein, internal carotid artery, at vagus nerve na magkasama sa carotid membrane ay matatagpuan malalim sa sternocleidomastoid na kalamnan sa antas ng thyroid cartilage. Sa loob ng carotid membrane, ang jugular vein ay karaniwang sumasakop sa isang anterolateral na posisyon, ang carotid artery ay nasa medially at medyo posteriorly.

Ang lokasyong ito ay medyo permanente, ngunit natuklasan ng mga pag-aaral na ang carotid artery ay maaaring mag-overlap sa ugat. Ang normal na nakaposisyon na jugular vein ay lumilipat sa gitna habang papalapit ito sa clavicle, kung saan ito ay maaaring nasa itaas mismo ng carotid artery.

Gamit ang pinakakaraniwang sentral na diskarte, ang jugular vein ay maaaring mas lateral kaysa sa inaasahan. Bilang karagdagan, sa 5.5% ng mga pinag-aralan, ang jugular vein ay nasa medial pa sa carotid artery.

Ang relatibong posisyon ng jugular vein at carotid artery ay nakasalalay din sa posisyon ng ulo. Ang sobrang pag-ikot ng ulo ay maaaring maging sanhi ng carotid artery na humiga sa itaas ng ugat.

Ang anatomical landmark para sa paghahanap ng ugat ay ang sternal notch, ang clavicle at ang sternocleidomastoid muscle (SCM). Ang dalawang ulo ng GCS at ang clavicle ay bumubuo ng isang tatsulok, na isang mahalagang punto para sa anatomical na pagkakakilanlan ng mga sisidlan.

Ang jugular vein ay matatagpuan sa tuktok ng tatsulok at nagpapatuloy sa kahabaan ng medial na ulo ng GCL, na sumasakop sa isang posisyon sa gitna ng tatsulok sa antas ng clavicle bago ito sumali sa subclavian vein at bumubuo ng vena cava. Sa antas ng thyroid cartilage, ang jugular vein ay matatagpuan lamang na mas malalim kaysa sa GCS.

Dahil sa koneksyon nito sa subclavian vein at sa kanang atrium, ang jugular vein ay pumipintig. Hindi tulad ng mga arterya, ang pulsation na ito ay hindi nadarama. Sa imaging, gayunpaman, ang pagkakaroon ng venous pulsation ay nagsisilbing indicator ng jugular vein patency sa kanang atrium.

Ang laki ng jugular vein ay nagbabago sa paghinga. Dahil sa negatibong intrathoracic pressure sa dulo ng inspirasyon, ang dugo mula sa mga ugat ay dumadaloy sa kanang atrium at ang jugular veins ay bumababa sa diameter. Sa kabaligtaran, sa pagtatapos ng expiration, ang pagtaas ng intrathoracic pressure ay pipigil sa pagbabalik ng dugo sa kanang atrium at tataas ang diameter ng jugular veins.

Ang isa pang natatanging katangian ng jugular vein ay ang distensibility nito. Ang ugat ay lalago kapag tumaas ang presyon sa mga ugat, iyon ay, kapag may resistensya sa pagdaloy ng dugo sa kanang atrium, tulad ng trombosis.

Maaaring makatulong ang distensibility kapag nagtatatag ng central venous access. Ang paggamit ng head-down position ng pasyente (Trendelenburg position) o ang Valsalva maneuver ay nagpapataas ng diameter ng jugular vein, na nagdaragdag ng posibilidad na matagumpay na mabutas.

Posisyon ng pasyente

Pagkatapos ipaliwanag ang pamamaraan sa pasyente at makakuha ng kaalamang pahintulot, kung maaari, ang pasyente ay dapat na nakaposisyon. Ang pagpoposisyon ay kritikal sa pag-maximize ng tagumpay ng blind venous catheterization.

Iposisyon ang pasyente sa posisyong nakahiga na ang ulo ay nakatagilid pabalik ng humigit-kumulang 15° hanggang 30°. Bahagyang ilihis ang iyong ulo mula sa lugar ng pagbutas. Ang pagpihit ng ulo ng higit sa 40% ay nagdaragdag ng panganib ng pagharang sa jugular vein na may carotid artery. Ang isang unan na inilagay sa ilalim ng mga talim ng balikat kung minsan ay nakakatulong upang pahabain ang leeg at bigyang-diin ang mga anatomikal na palatandaan.

Ang doktor ay matatagpuan sa ulo ng kama, ang lahat ng kagamitan ay dapat na madaling maabot. Minsan kinakailangan na ilipat ang kama sa gitna ng silid upang ang isang mesa o iba pang ibabaw ng trabaho ay magkasya sa ulo ng silid.

Turuan ang pasyente na magsagawa ng Valsalva maneuver bago ipasok ang karayom upang madagdagan ang diameter ng jugular vein. Kung ang pakikipagtulungan sa pasyente ay hindi posible, ang pagbutas ay pinag-ugnay sa pagkilos ng paghinga, dahil ang diameter ng jugular vein ay tumataas kaagad bago ang yugto ng paglanghap.

Sa mga pasyente sa mekanikal na bentilasyon, sa kabaligtaran, ang maximum na pagtaas sa intrathoracic pressure at isang pagtaas sa diameter ng ugat ay nangyayari sa dulo ng inspiratory phase. Ang pagpindot sa bahagi ng tiyan ay nagdudulot din ng pamamaga ng jugular vein.

Central venous access: catheterization ng internal jugular vein - dalawang access

a. Pagsubaybay sa presyon ng gitnang venous.

b. Nutrisyon ng parenteral.

c. Pangmatagalang pagbubuhos ng mga gamot.

d. Pangangasiwa ng mga inotropic na ahente.

f. Mga paghihirap sa panahon ng pagbutas ng mga peripheral veins.

a. Kasaysayan ng operasyon sa leeg (mula sa gilid ng iminungkahing catheterization).

b. Hindi ginagamot na sepsis.

c. Venous thrombosis

a. Antiseptiko para sa paggamot sa balat.

b. Steril na guwantes at pamunas.

c. Mga karayom 22 at 25 gauge.

d. Mga hiringgilya 5 ml (2).

e. Angkop na mga catheter at dilator.

f. Sistema ng pagsasalin ng dugo (puno).

g. Catheterization needle 18 gauge (5-8 cm ang haba), 0.035 gauge J-shaped guidewire.

i. Steril na bendahe, j. Scalpel

j. Materyal na pinagtahian (silk 2-0).

Nakahiga sa iyong likod sa posisyon ng Trendelenburg. Lumiko ang ulo ng pasyente 45° sa kabilang direksyon (Larawan 2.5).

6. Teknolohiya - central access:

A. Tukuyin ang tuktok ng tatsulok na nabuo ng mga pedicles ng sternocleidomastoid muscle (SCM). Pakiramdam din ang panlabas na jugular vein at carotid artery (Larawan 2.6).

b. Tratuhin ang balat ng leeg ng isang antiseptikong solusyon at takpan ng sterile na materyal.

c. Iturok ang anesthetic na may 25-gauge na karayom sa balat at subcutaneous tissue sa punto sa tuktok ng tatsulok. Palaging hilahin ang karayom patungo sa iyo bago mag-inject ng anesthetic dahil maaaring napakababaw ng ugat.

d. Pakiramdam ang pulso sa carotid artery gamit ang iyong kabilang kamay at maingat na ilipat ito sa gitnang bahagi.

e. Maglagay ng 22 gauge needle sa syringe. Ipasok ang karayom sa punto sa tuktok ng tatsulok sa isang anggulo ng 45-60° sa ibabaw ng balat, na idirekta ang dulo ng karayom sa utong sa parehong gilid.

g. Kung ang hangin o arterial na dugo ay lumitaw nang hindi inaasahan, ihinto kaagad ang pamamaraan at tingnan ang Seksyon I.B.8 sa ibaba.

i. Magpasok ng isang 18-gauge na karayom sa pagbutas sa parehong paraan tulad ng inilarawan sa (e) at (f) at sa parehong anggulo (Larawan 2.7).

j. Kung nakakuha ng magandang pagbalik ng dugo, idiskonekta ang syringe at pindutin ang butas ng cannula ng karayom gamit ang iyong daliri upang maiwasan ang air embolism.

j. Ipasok ang hugis-J na guidewire sa pamamagitan ng karayom patungo sa puso, panatilihin ito sa parehong posisyon (Seldinger technique). Ang konduktor ay dapat pumasa na may kaunting pagtutol.

l. Kung nakatagpo ng resistensya, tanggalin ang guidewire, kumpirmahin ang posisyon ng karayom sa pamamagitan ng pag-aspirasyon ng dugo sa syringe, at kung maayos ang daloy ng dugo, muling ipasok ang guidewire.

n. Palawakin ang butas ng butas gamit ang isang sterile scalpel.

O. Ipasok ang central venous catheter sa ibabaw ng guidewire (pinapanatili ang guidewire sa lahat ng oras) humigit-kumulang 9 cm sa kanan at 12 cm sa kaliwa.

R. Alisin ang guidewire, i-aspirate ang dugo upang kumpirmahin ang intravenous position ng catheter, at magtatag ng pagbubuhos ng sterile isotonic solution. I-secure ang catheter sa balat gamit ang silk sutures. Maglagay ng sterile bandage sa balat.

q. Itakda ang IV infusion rate sa 20 mL/hour at kumuha ng portable chest x-ray para kumpirmahin ang posisyon ng superior vena cava catheter at alisin ang pneumothorax.

a. Hanapin ang lateral edge ng GCSM at ang punto kung saan tumatawid ang panlabas na jugular vein (humigit-kumulang 4-5 cm sa itaas ng clavicle) (Fig. 2.8).

b. Tratuhin ang balat ng leeg ng isang antiseptikong solusyon at takpan ito ng sterile na materyal.

Sa. I-anesthetize ang balat at subcutaneous tissue gamit ang 25-gauge na karayom na 0.5 cm sa itaas ng intersection ng GCM at ng panlabas na jugular vein. Laging Palaging hilahin ang karayom patungo sa iyo bago mag-iniksyon ng pampamanhid, dahil ang ugat ay maaaring napakababaw.

d. Magpasok ng isang 22-gauge na karayom sa punto A at dahan-dahang ilipat ito pasulong at pababa patungo sa jugular notch ng sternum, na patuloy na pinapanatili ang vacuum sa syringe (Larawan 2.9).

e. Kung walang bumalik na daloy ng dugo pagkatapos isulong ang karayom 3 cm, dahan-dahang alisin ang karayom sa pamamagitan ng pag-aspirate gamit ang syringe. Kung walang dugo, magbutas muli sa parehong lugar, baguhin ang direksyon ng karayom mula sa jugular notch ng sternum nang bahagya patungo sa pagbutas. Kung hindi pa rin nakuha ang dugo, suriin ang mga topographic na punto at pagkatapos ng tatlong hindi matagumpay na pagtatangka, pumunta sa kabaligtaran.

g. Kung ang venous blood ay lumabas sa syringe, tandaan ang posisyon ng karayom at ang anggulo kung saan ito pumasok sa ugat, at alisin ang karayom. Upang bawasan ang pagdurugo, lagyan ng presyon ang lugar gamit ang iyong daliri. Ang karayom ay maaari ding iwan bilang tanda ng pagkakakilanlan.

h. Magpasok ng 18-gauge na puncture needle sa parehong paraan tulad ng inilarawan sa (d) at (e) at sa parehong anggulo.

i. Kung may magandang backflow ng dugo, tanggalin ang syringe at idiin ang butas ng karayom gamit ang iyong daliri upang maiwasan ang air embolism.

j. Kung makatagpo ng resistensya, tanggalin ang guidewire, suriin ang lokasyon ng karayom sa pamamagitan ng pag-aspirate ng dugo sa syringe, at kung maganda ang daloy ng dugo, muling ipasok ang guidewire.

l. Kapag lumipas na ang guidewire, alisin ang karayom, patuloy na sinusubaybayan ang posisyon ng guidewire.

m. Palawakin ang butas ng butas gamit ang isang sterile scalpel.

n. Ipasok ang central venous catheter sa ibabaw ng guidewire (hinahawakan ang guidewire) humigit-kumulang 9 cm sa kanan at 12 cm sa kaliwa.

a. Pagbutas ng carotid artery

Agad na alisin ang karayom at i-pressure ang lugar gamit ang iyong daliri.

Kung hindi epektibo ang digital pressure, maaaring kailanganin ang operasyon.

Subukang alisin ang hangin sa pamamagitan ng pagsipsip sa pamamagitan ng catheter.

Sa kaso ng hindi matatag na hemodynamics (cardiac arrest), simulan ang resuscitation at magpasya sa thoracotomy.

Kung ang hemodynamics ay stable, iikot ang pasyente sa kaliwang bahagi at sa posisyon ng Trendelenburg upang "i-lock" ang hangin sa kanang ventricle. Ang pagsusuri sa X-ray ng dibdib sa posisyong ito ay magbibigay-daan sa isa na matukoy ang hangin kapag naipon ito sa malalaking dami at maaaring magamit para sa dynamic na kontrol.

Ang hangin ay unti-unting mawawala.

Kung pinaghihinalaang tension pneumothorax, magpasok ng 16-gauge na karayom sa pangalawang intercostal space sa midclavicular line para sa decompression.

Kung pneumothorax< 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.

Kung ang pneumothorax ay > 10%, alisan ng tubig ang pleural space.

Sa kanang atrium (RA) o kanang ventricle (RV), malapit sa dingding ng ugat - hilahin ang catheter hanggang umabot ito sa superior vena cava.

Sa subclavian vein - i-secure ang catheter; walang kinakailangang paglipat.

Ang pagbutas ng carotid glomerulus ay maaaring humantong sa pansamantalang pag-unlad ng Horner's syndrome, na kadalasang nalulutas sa sarili nitong.

Ang atrial o ventricular arrhythmias ay nauugnay sa pangangati ng RA at RV sa pamamagitan ng guidewire o catheter at kadalasang humihinto pagkatapos ilipat ang catheter sa superior vena cava.

Ang patuloy na arrhythmias ay nangangailangan ng paggamot sa droga.

1. Mga pahiwatig: a. Kumpleto o bahagyang obstruction ng upper respiratory tract. b. Naka-clench jaws sa mga walang malay o intubated na mga pasyente. c. Ang pangangailangan para sa aspirasyon mula sa oropharynx.

1. Mga pahiwatig: a. Pagsubaybay sa presyon ng gitnang venous. b. Nutrisyon ng parenteral. c. Pangmatagalang pagbubuhos ng mga gamot. d. Pangangasiwa ng mga inotropic na ahente. e. Hemodialysis. f. Mga paghihirap sa panahon ng pagbutas ng mga peripheral veins.

1. Mga pahiwatig: a. Kawalan ng kakayahang i-catheterize ang subclavian o panloob na jugular veins upang masukat ang CVP o magbigay ng mga inotropic na ahente. b. Hemodialysis.

Video tungkol sa rehabilitation sanatorium Upa, Druskininkai, Lithuania

Ang isang doktor lamang ang maaaring mag-diagnose at magreseta ng paggamot sa panahon ng isang harapang konsultasyon.

Mga balitang pang-agham at medikal tungkol sa paggamot at pag-iwas sa mga sakit sa mga matatanda at bata.

Mga dayuhang klinika, ospital at resort - pagsusuri at rehabilitasyon sa ibang bansa.

Kapag gumagamit ng mga materyales mula sa site, ang aktibong sanggunian ay obligado.

Samahan ng mga Anesthesiologist ng Zaporozhye Region (AAZO)

Para tumulong

Balita sa site

Hunyo 19-20, 2017, Zaporizhzhya

Catheterization ng panloob na jugular vein

Ang pagbutas at catheterization ng mga ugat, lalo na ang mga sentral, ay malawakang manipulasyon sa praktikal na gamot. Sa kasalukuyan, ang mga indikasyon para sa catheterization ng panloob na jugular vein ay pinalawak. Ipinapakita ng karanasan na ang pagmamanipula na ito ay hindi sapat na ligtas. Napakahalagang malaman ang topographic anatomy ng internal jugular vein at ang pamamaraan para sa pagsasagawa ng manipulasyong ito. Ang bentahe ng catheterization ng panloob na jugular vein ay ang mas kaunting pinsala sa pleura at baga. Kasabay nito, dahil sa kadaliang mapakilos ng ugat, ang pagbutas nito ay mas mahirap.

Ang percutaneous puncture at catheterization ng internal jugular vein ay isang mabisa, ngunit hindi ligtas na pagmamanipula, at samakatuwid tanging ang isang espesyal na sinanay na doktor na may ilang mga praktikal na kasanayan ang maaaring payagang gawin ito. Bilang karagdagan, kinakailangan na maging pamilyar sa mga kawani ng pag-aalaga sa mga patakaran para sa paggamit ng mga catheter sa subclavian vein at pag-aalaga sa kanila.

Minsan, kapag ang lahat ng mga kinakailangan para sa pagbutas at catheterization ng panloob na jugular vein ay natupad, maaaring may paulit-ulit na hindi matagumpay na mga pagtatangka na i-catheterize ang sisidlan. Sa kasong ito, napaka-kapaki-pakinabang na "magpalit ng mga kamay" - hilingin sa ibang doktor na gawin ang pagmamanipula na ito. Hindi nito mapapahiya ang doktor na hindi matagumpay na nagsagawa ng pagbutas, ngunit, sa kabaligtaran, itataas siya sa mga mata ng kanyang mga kasamahan, dahil ang labis na pagtitiyaga at "katigasan ng ulo" sa bagay na ito ay maaaring magdulot ng malaking pinsala sa pasyente.

Ang ginintuang tuntunin para sa anumang catheterization ay dapat kang maging komportable, ang lahat ng kailangan mo ay dapat nasa kamay sa iyong nangingibabaw na panig.

Klinikal na anatomya ng panloob na jugular vein

Ang steamy internal jugular vein, mm ang diameter, ay nagsisimula sa sigmoid sinus sa jugular foramen na may superior extension na parang bombilya. Ang trunk ng ugat, na napapalibutan ng malalim na mga lymph node ng leeg, ay katabi muna sa panloob na carotid at pagkatapos ay sa karaniwang carotid artery, na matatagpuan kasama ng vagus nerve at artery bilang bahagi ng neurovascular bundle sa fascial sheath. Sa ibabang bahagi ng leeg ito ay pumasa palabas mula sa karaniwang carotid artery, bumubuo ng isang mas mababang extension - ang bombilya, kumokonekta sa subclavian vein, na bumubuo ng venous angle, at pagkatapos ay ang brachiocephalic vein. Ang mas mababang bahagi ng ugat ay matatagpuan sa likod ng attachment ng sternal at clavicular head ng sternocleidomastoid na kalamnan at mahigpit na pinindot sa posterior surface ng kalamnan ng fascia. Sa likod ng ugat ay ang prevertebral fascia ng leeg, mga prevertebral na kalamnan, mga transverse na proseso ng cervical vertebrae, sa base ng leeg - ang subclavian artery na may mga sanga nito, ang phrenic at vagus nerves, at ang simboryo ng pleura.

Ang ugat ay may kakayahang lumawak nang malaki, umaangkop sa tumaas na daloy ng dugo. Ang projection ng panloob na jugular vein ay tinutukoy ng linya na nagkokonekta sa proseso ng mastoid sa medial na gilid ng clavicular pedicle ng sternocleidomastoid na kalamnan.

Ang mga tributaries ng panloob na jugular vein ay nahahati sa intracranial at extracranial. Ang una ay kinabibilangan ng sinuses ng dura matris ng utak, sinus durae matris, at ang cerebral veins na dumadaloy sa kanila, vv. cerebri, veins ng cranial bones, vv. diploicae, mga ugat ng organ ng pandinig, vv. auditivae, orbital veins, vv. ophtalmicae, at mga ugat ng dura mater, vv. meningeae. Kasama sa pangalawa ang mga ugat ng panlabas na ibabaw ng bungo at mukha, na dumadaloy sa panloob na jugular vein kasama ang kurso nito:

V. facialis, ugat ng mukha. Ang mga sanga nito ay tumutugma sa mga sanga ng a. facialis at nagdadala ng dugo mula sa iba't ibang anyo ng mukha.
V. retromandibular, ang retromandibular vein, nangongolekta ng dugo mula sa temporal na rehiyon. Sa ibaba sa v. Ang retromandibularis ay dumadaloy sa isang puno ng kahoy na nagdadala ng dugo mula sa plexus pterygoideus (makapal na plexus sa pagitan ng mm. pterygoidei), pagkatapos nito v. retromandibularis, na dumadaan sa kapal ng parotid gland kasama ang panlabas na carotid artery, sa ibaba ng anggulo ng lower jaw ay sumasama sa v. facial. Ang pinakamaikling landas na nagkokonekta sa facial vein sa pterygoid plexus ay ang anastomotic vein (v. anastomotica facialis), na matatagpuan sa antas ng alveolar edge ng mandible. Sa pamamagitan ng pagkonekta sa mababaw at malalim na mga ugat ng mukha, ang anastomotic vein ay maaaring maging isang ruta para sa pagkalat ng impeksiyon at samakatuwid ay may praktikal na kahalagahan. Mayroon ding mga anastomoses ng facial vein na may mga orbital veins. Kaya, may mga anastomotic na koneksyon sa pagitan ng intracranial at extracranial veins, pati na rin sa pagitan ng malalim at mababaw na ugat ng mukha. Bilang isang resulta, ang isang multi-tiered venous system ng ulo at isang koneksyon sa pagitan ng iba't ibang mga dibisyon nito ay nabuo.
Vv. pharyngeae, pharyngeal veins, na bumubuo ng plexus (plexus pharygneus) sa pharynx, direktang dumadaloy sa v. jugularis interna, o dumaloy sa v. facial.
V. lingualis, ang lingual vein, ay sumasama sa arterya ng parehong pangalan.
Vv. thyroideae superiores, superior thyroid veins, nangongolekta ng dugo mula sa itaas na bahagi ng thyroid gland at larynx.
V. thyroidea media, ang gitnang thyroid vein, ay umaalis sa gilid ng thyroid gland at dumadaloy sa v. jugularis interna. Sa ibabang gilid ng thyroid gland ay mayroong isang unpaired venous plexus, plexus thyroideus impar, kung saan ang pag-agos ay nangyayari sa pamamagitan ng vv. thyroideae superiores sa v. jugularis interna, gayundin ang vv. thyroideae interiores at v. thyroidea ima sa mga ugat ng anterior mediastinum.

May mga koneksyon sa pagitan ng intracranial at extracranial veins sa pamamagitan ng tinatawag na mga nagtapos, vv. emissariae, na dumadaan sa kaukulang mga butas sa mga buto ng cranial (foramen parietale, foramen mastoideum, canalis condylaris).

Mga indikasyon para sa catheterization ng panloob na jugular vein

1. Hindi epektibo at imposibilidad ng pagbubuhos sa mga peripheral veins (kabilang ang panahon ng venesection):

a) dahil sa matinding hemorrhagic shock, na humahantong sa isang matalim na pagbaba sa parehong arterial at venous pressure (pagbagsak ng peripheral veins at pagbubuhos sa kanila ay hindi epektibo);

b) na may istraktura na tulad ng network, kakulangan ng pagpapahayag at malalim na lokasyon ng mga mababaw na ugat.

2. Ang pangangailangan para sa pangmatagalan at intensive infusion therapy:

a) upang palitan ang pagkawala ng dugo at ibalik ang balanse ng likido;

b) dahil sa panganib ng trombosis ng peripheral venous trunks kapag:

Matagal na pananatili ng mga karayom at catheters sa sisidlan (pinsala sa venous endothelium);

Ang pangangailangan na mangasiwa ng mga hypertonic solution (pangangati ng intimal veins).

3. Kailangan para sa diagnostic at kontrol na pag-aaral:

a) pagpapasiya at kasunod na pagsubaybay sa dynamics ng central venous pressure, na ginagawang posible upang maitatag:

Rate at dami ng mga pagbubuhos;

Gumawa ng napapanahong pagsusuri ng pagpalya ng puso;

b) pagsisiyasat at pag-iiba ng mga lukab ng puso at malalaking sisidlan;

c) paulit-ulit na pagkuha ng dugo para sa mga pagsusuri sa laboratoryo.

4. Transvenous pacing.

5. Pagsasagawa ng extracorporeal detoxification gamit ang mga pamamaraan ng pagtitistis sa dugo - hemosorption, hemodialysis, plasmapheresis, atbp.

Contraindications sa catheterization ng panloob na jugular vein

Kasaysayan ng operasyon sa leeg (mula sa gilid ng iminungkahing catheterization).
Matinding karamdaman ng sistema ng coagulation ng dugo.
Mga sugat, ulser, mga nahawaang paso sa lugar ng pagbutas at catheterization (panganib ng generalization ng impeksyon at pag-unlad ng sepsis)

Pangunahing paraan at organisasyon ng pagbutas at catheterization ng panloob na jugular vein

Mga gamot at gamot:

lokal na solusyon sa anesthetic;
heparin solution (5000 units sa 1 ml) – 5 ml (1 bote) o 4% sodium citrate solution – 50 ml;
antiseptiko para sa paggamot sa larangan ng kirurhiko (halimbawa, 2% na solusyon ng yodo tincture, 70% alkohol, atbp.);

Salansan ng mga sterile na instrumento at materyales:

syringeml - 2;
mga karayom sa iniksyon (subcutaneous, intramuscular);
karayom para sa pagbutas ng catheterization ng isang ugat;
intravenous catheter na may cannula at plug;
isang linya ng gabay na 50 cm ang haba at kapal na naaayon sa diameter ng panloob na lumen ng catheter;
pangkalahatang mga instrumento sa pag-opera;
materyal ng tahi.

sheet - 1;
gupitin ang lampin 80 X 45 cm na may isang bilog na ginupit na may diameter na 15 cm sa gitna - 1 o malalaking napkin - 2;
surgical mask - 1;
kirurhiko guwantes - 1 pares;
dressing material (gauze ball, napkin).

Ang puncture catheterization ng subclavian vein ay dapat isagawa sa treatment room o sa isang malinis (non-purulent) dressing room. Kung kinakailangan, ito ay isinasagawa bago o sa panahon ng operasyon sa operating table, sa kama ng pasyente, sa pinangyarihan ng insidente, atbp.

Ang talahanayan ng pagmamanipula ay inilalagay sa kanan ng operator sa isang lugar na maginhawa para sa trabaho at natatakpan ng isang sterile sheet na nakatiklop sa kalahati. Ang mga sterile na instrumento, suture material, sterile bix material, at anesthetic ay inilalagay sa sheet. Ang operator ay naglalagay ng mga sterile na guwantes at ginagamot ang mga ito ng isang antiseptiko. Pagkatapos ang surgical field ay ginagamot ng dalawang beses sa isang antiseptiko at limitado sa isang sterile cutting diaper.

Pagkatapos ng mga hakbang na ito sa paghahanda, magsisimula ang puncture catheterization ng subclavian vein.

Lokal na infiltration anesthesia.
Pangkalahatang kawalan ng pakiramdam:

a) inhalation anesthesia - kadalasan sa mga bata;

b) intravenous anesthesia - mas madalas sa mga may sapat na gulang na may hindi naaangkop na pag-uugali (mga pasyente na may mga sakit sa pag-iisip at mga taong hindi mapakali).

Mayroong tatlong mga diskarte sa panloob na jugular vein.

Posterior approach: Sa posterior access, ang karayom ay ipinasok sa kahabaan ng posterior border ng sternocleidomastoid na kalamnan sa direksyon ng cranial, direkta sa intersection ng panlabas na jugular vein, patungo sa jugular notch ng sternum - ang karayom ay ipinasok sa ugat sa layo na 5 cm mula sa lugar ng iniksyon sa balat

Anterior approach: Sa anterior approach, ang ulo ay pinananatili sa isang neutral na posisyon o bahagyang pinaikot (5° lamang) sa contralateral side (pagkatapos suriin ang cervical spine) - ang carotid artery ay palpated at naisalokal upang maiwasan ang aksidenteng pagbutas nito - ang Ang karayom ay anggulo ng 60° sa balat na ipinasok sa tuktok ng tatsulok, na nabuo ng dalawang binti ng sternocleidomastoid na kalamnan, at nakadirekta sa utong sa magkabilang panig; ang karayom ay ipinasok sa ugat sa layo na 1.5 cm mula sa lugar ng iniksyon sa balat

Central access: Ang pinaka-maginhawa at karaniwang ruta ay ang gitnang ruta ng catheterization. Tulad ng iba pang mga pamamaraan, ang pasyente ay inilalagay sa posisyon ng Trendelenburg na may pagkahilig na 15-25 °, at ang ulo ay nakabukas sa tapat na direksyon. Ang isang bahagyang extension ng leeg ay nakakamit gamit ang isang bolster na inilagay sa ilalim ng mga balikat. Ang doktor, na nakatayo sa ulo ng pasyente, ay nagpasok ng isang karayom sa gitna ng tatsulok na nabuo ng mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang clavicle (0.25-1 cm lateral sa sternal end ng clavicle). Ang karayom ay nakadirekta sa caudally sa sagittal plane sa isang anggulo ng 30-40° sa balat sa frontal plane. Kapag pumasa sa karayom, ang isang pakiramdam ng "paglubog" ay nangyayari nang dalawang beses - kapag tinutusok ang cervical fascia (sa mga matatanda) at isang ugat. Ang venous puncture ay nangyayari sa lalim na 2-4 cm.

Pamamaraan ng percutaneous puncture at catheterization ng internal jugular vein

Posisyon ng pasyente: pahalang, hindi na kailangang maglagay ng unan sa ilalim ng sinturon ng balikat ("sa ilalim ng mga talim ng balikat"). Ang dulo ng ulo ng talahanayan ay ibinaba (Trendelenburg position). Ang itaas na paa sa gilid ng pagbutas ay dinadala sa katawan, ang sinturon ng balikat ay ibinaba, kasama ng katulong ang paghila sa itaas na paa pababa, ang ulo ay nakabukas sa kabaligtaran ng direksyon ng 90 degrees. Sa kaso ng isang malubhang kondisyon ng pasyente, ang pagbutas ay maaaring isagawa sa isang semi-upo na posisyon.

Posisyon ng doktor– nakatayo mula sa gilid ng pagbutas.

Ginustong panig: kanan (katuwiran – tingnan sa itaas).

Ang mga pangunahing palatandaan na ginamit upang piliin ang puncture point ay ipinapakita - ang sternocleidomastoid na kalamnan, ang sternal at clavicular legs nito, ang panlabas na jugular vein, ang clavicle at ang jugular notch. Ang pinakakaraniwang ginagamit na mga puncture point ay ipinapakita: anterior approach; 2 - gitnang pag-access; 3 - pag-access sa likuran; 4 - supraclavicular access. Posible ang iba't ibang mga pagkakaiba-iba, halimbawa, pagbutas sa isang punto na nasa pagitan ng mga punto 2 at 4; ang ilang mga manwal ay tinatawag itong gitnang mas mababang pag-access, atbp. Makakahanap ka ng hindi bababa sa tatlong higit pang mga puncture point na binanggit sa mga manual. Tandaan, kung malinaw mong naramdaman ang pulso ng carotid artery sa gilid ng pagbutas at kahit na pinamamahalaan mong ilipat ito gamit ang iyong daliri sa medial na direksyon, hindi nito ginagarantiyahan ang matagumpay na pagbutas ng ugat, ngunit ililigtas ka mula sa pagbutas ng carotid artery sa halos 100% ng mga kaso. Alalahanin kung paano pumasa ang IJV na may kaugnayan sa carotid artery pagkatapos lumabas sa cranial cavity. Sa itaas na pangatlo sa likod ng arterya, sa gitnang pangatlo sa gilid, sa mas mababang pangatlo ay dumadaan ito sa harap, na kumukonekta sa ipsilateral subclavian vein na humigit-kumulang sa antas ng anterior segment ng unang tadyang.

Ang venous puncture mula sa posterior approach (o lateral) ay isinasagawa mula sa puncture point na matatagpuan sa intersection ng panlabas na jugular vein at ang lateral na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan; kung ang panlabas na jugular vein ay hindi binibigkas, maaari kang tumuon sa itaas. gilid ng thyroid cartilage. Ang karayom ay ipinapasa sa ilalim ng kalamnan sa direksyon ng jugular notch, at ang isang vacuum ay pinananatili sa syringe. Ang ugat ay nabutas sa lalim na 2 hanggang 5 cm. Kung hindi posible na mabutas ang ugat sa napiling direksyon, maaari mong baguhin ang anggulo ng pag-atake kapwa sa isang mas cranial na direksyon at sa isang caudal na direksyon. Ang mga pagsasaalang-alang sa kaligtasan ay nangangailangan ng pag-iingat; Kapag inuulit ang mga pagtatangka sa pagbutas, subukang kontrolin ang posisyon ng carotid artery, gamitin ang exploratory puncture technique na may mas maliit na kalibre ng karayom.

Sa halimbawang ito, ang direksyon ng karayom ay binago sa isang mas caudal na direksyon, gayunpaman, ang karayom ay nakadirekta pa rin sa ilalim ng sternocleidomastoid na kalamnan. Matapos makuha ang dugo sa hiringgilya, suriin ang kulay nito (kung ang dami ng solusyon sa hiringgilya ay malaki o kung mayroong mga lokal na anesthetics sa solusyon, ang dugo ay maaaring lumitaw na iskarlata dahil sa pagbabanto o pakikipag-ugnayan sa lokal na pampamanhid). Subukang mag-inject ng dugo pabalik, suriin ang paglaban - sa gayon ay magbabalik ka ng ilang mililitro ng mainit na dugo sa pasyente at maaari kang maghinala ng arterial puncture kung mayroong makabuluhang pagtutol.

Maingat na alisin ang syringe mula sa karayom. Upang matiyak na ang kamay na humahawak sa karayom na tumutusok ay hindi manginig habang inilalagay mo ang hiringgilya sa mesa at kunin ang gabay na hugis J, subukang ihilig ang iyong kamay sa pasyente. Ang konduktor ay dapat dalhin sa posisyon ng trabaho nang maaga at ilagay sa abot-kayang, upang hindi mo kailangang yumuko nang husto sa pagtatangkang makuha ito, kung saan malamang na makikita mo na ang karayom ay lumabas sa ugat, dahil Nawalan ka ng kontrol sa karayom.

Ang konduktor ay hindi dapat makatagpo ng malaking pagtutol kapag ipinasok; kung minsan ay madarama mo ang katangiang alitan ng corrugated na ibabaw ng konduktor laban sa gilid ng hiwa ng karayom kung ito ay lalabas sa isang malaking anggulo. Kung nakakaramdam ka ng pagtutol, huwag subukang bunutin ang konduktor; maaari mong subukang paikutin ito at kung nakadikit ito sa dingding ng ugat, maaari itong dumausdos pa. Kapag ibinalik ang konduktor, maaari itong mahuli ng tirintas sa gilid ng hiwa at, sa pinakamainam, "maghiwalay"; sa pinakamasamang kaso, ang konduktor ay mapuputol at magkakaroon ka ng mga problema na hindi katumbas ng kaginhawaan ng pagsuri sa posisyon ng karayom nang hindi inaalis ito, ngunit sa pamamagitan ng pag-alis ng konduktor. Kaya, kung may pagtutol, alisin ang karayom gamit ang gabay at subukang muli, alam na kung saan dumadaan ang ugat. Kung ang paulit-ulit na pagsubok ay nagtatapos sa parehong paraan, maaari mong ibalik ang guidewire at subukang ipasok ito sa karayom na may tuwid na dulo. Kung hindi matagumpay, baguhin ang puncture point. Matapos matagumpay na maipasa ang guidewire sa layo na hindi hihigit sa 20 cm (upang maiwasan ang pagpukaw ng atrial arrhythmias), alisin ang karayom habang hawak ang guidewire.

Sa halimbawang ito, ang isang dobleng pagbutas ng panloob na jugular vein ay ginaganap, dahil para sa halos anumang operasyon na may artipisyal na sirkulasyon ay nag-i-install kami ng isang introducer at isang karagdagang catheter. Ang panloob na jugular vein ay ginagamit dahil sa ang katunayan na ito ay madaling ma-access para sa pagbutas, compression hemostasis at para sa isang bilang ng iba pang mga kadahilanan. Ang subclavian vein ay halos hindi nabutas mula sa subclavian approach, dahil ang catheter ay madalas na naiipit sa pagitan ng tadyang at clavicle kapag ang sternum ay binawi. Kaugnay ng pag-install ng dalawang catheter, iniiwan namin ang unang gabay sa lugar upang maiwasan ang pagputol o pinsala sa catheter sa pamamagitan ng karayom sa panahon ng pagbutas at gamitin ito bilang karagdagang gabay na nagpapahiwatig ng posisyon ng ugat.

Ang puncture point mula sa central access ay classic, i.e. ang anggulo na nabuo ng sternal at clavicular legs ng sternocleidomastoid na kalamnan. Ang karayom ay ipinasa sa isang anggulo ng mga degree patungo sa ipsilateral nipple. Kung walang ugat sa direksyong ito, maaari mong subukang bahagyang baguhin ang direksyon sa medial o lateral side. Tandaan na ang ugat ay karaniwang matatagpuan sa lalim na 1-3 cm; sa mga maselan na pasyente maaari itong humiga halos sa ilalim ng balat.

Pagkatapos maingat na tanggalin ang karayom, kontrolin ang posisyon nito sa pamamagitan ng paglalagay ng hiringgilya sa mesa at pagkuha ng guidewire. Ipasok ang konduktor sa ugat na hindi hihigit sa 20 cm, kasunod ng mga panuntunang inilarawan sa itaas.

Habang hawak ang guidewire, alisin ang karayom. Ngayon ay mayroon kaming magandang larawan - dalawang kuwerdas na lumalabas sa leeg ng isang tao. Maaari mong simulan ang sunud-sunod na pagpasok ng catheter at kaluban.

Upang mai-install ang introducer, kinakailangan na magpasok ng isang dilator sa lumen nito; kung ang side outlet ay isinama sa katawan ng introducer, isang three-way tap ang dapat ilagay dito upang hindi mawalan ng dugo pagkatapos alisin ang dilator. Ang lahat ng mga manipulasyong ito ay isinasagawa nang maaga sa talahanayan ng pagmamanipula. Bago ipasok ang sistema ng introducer-dilator, kinakailangang putulin ang balat at pinagbabatayan na tissue gamit ang isang scalpel sa punto ng pagpasok sa balat ng konduktor, sa direksyon ng karagdagang daanan nito. Ang lalim ng dissection ay depende sa distansya kung saan ka pumasok sa ugat; kung nangyari ito nang direkta sa ilalim ng balat, dapat mo lamang putulin ang balat gamit ang isang scalpel sa sapat na haba upang maipasok ang introducer. Magsikap na huwag putulin ang ugat.

Ang sistema ng introducer-dilator ay ipinakilala sa pamamagitan ng guidewire. Subukang hawakan ang catheter gamit ang iyong mga daliri na mas malapit sa balat upang maiwasan ang pagyuko ng gabay at magdulot ng karagdagang trauma sa tissue, o maging sa ugat. Hindi na kailangang magpasok ng isang matibay na dilator kasama ang introducer sa lahat ng paraan; pagkatapos na ang distal na dulo ng introducer ay pumasok sa ugat, madali itong mag-slide nang higit pa nang wala ang dilator, at sa pamamagitan ng pag-alis ng huli, maililigtas mo ang iyong sarili mula sa panganib na mapunit. ang ugat. Tandaan na tanggalin ang parehong guidewire at ang dilator nang sabay, pagkatapos nito ang introducer ay tinatakan ng hemostatic valve.

Tinatanggal ang dilator at guidewire.

Ang posisyon ng introducer ay napatunayan ng aspirasyon ng venous blood. Ang introducer ay hugasan ng sodium chloride solution. Naayos sa balat na may ligature. Inirerekumenda namin ang paggawa ng isang loop sa paligid ng introducer mismo at paglalagay ng pangalawang loop sa gilid ng braso upang ma-secure ito nang axially.

Ang paggamit ng ultrasound guidance ay itinaguyod bilang isang paraan upang mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon sa panahon ng central venous catheterization. Ayon sa pamamaraang ito, ang isang pagsusuri sa ultrasound ay ginagamit upang i-localize ang ugat at sukatin ang lalim ng lokasyon nito sa ilalim ng balat. Pagkatapos, sa ilalim ng kontrol ng ultrasound imaging, ang karayom ay dumaan sa tissue papunta sa sisidlan. Ang paggabay sa ultratunog sa panahon ng internal jugular vein catheterization ay binabawasan ang mga mekanikal na komplikasyon, mga pagkabigo sa paglalagay ng catheter, at ang oras na kinakailangan para sa catheterization. Ang nakapirming anatomical na koneksyon ng subclavian vein sa clavicle ay ginagawang mas mahirap ang ultrasound-guided catheterization kaysa sa catheterization batay sa mga panlabas na palatandaan. Tulad ng lahat ng mga bagong pamamaraan, ang ultrasound-guided catheterization ay nangangailangan ng pagsasanay. Kung ang mga kagamitan sa ultrasound ay magagamit sa ospital at ang mga manggagamot ay sapat na sinanay, ang patnubay sa ultrasound ay karaniwang dapat isaalang-alang.

Puncture ng ugat sa kahabaan ng maikling axis gamit ang "triangle" technique. Ang pamamaraan ng "triangles" ay batay sa pagkalkula ng mga binti at anggulo ng isang tamang tatsulok. Ang sensor ay inilalagay nang mahigpit na patayo sa balat, na bumubuo ng isang anggulo ng 90⁰. Ang lalim ng pader ng ugat ay nabanggit (Ang Figure 11 ay nagpapakita ng isang halimbawa na may lalim na ugat na 1.5 cm). Ang parehong distansya ay idineposito sa balat. Ang pantay na mga binti ng isang tamang tatsulok ay tumutukoy sa anggulo sa tatsulok sa hypotenuse upang maging 45⁰. Ang pagpapanatili ng isang anggulo ng iniksyon na 45⁰ ay magbibigay-daan sa iyo na maabot ang punto kung saan ang karayom ay pumapasok sa ugat nang eksakto sa visualization plane.

Mga kinakailangan sa pangangalaga ng catheter

Bago ang bawat iniksyon ng isang nakapagpapagaling na sangkap sa catheter, kinakailangan upang makakuha ng libreng daloy ng dugo mula dito gamit ang isang hiringgilya. Kung ito ay nabigo at ang fluid ay malayang nai-inject sa catheter, ito ay maaaring dahil sa:

na may catheter na umaalis sa ugat;
na may pagkakaroon ng isang nakabitin na thrombus, na, kapag sinusubukang kumuha ng dugo mula sa catheter, ay kumikilos tulad ng isang balbula (bihirang sinusunod);
na may hiwa ng catheter na nakapatong sa dingding ng ugat.

Imposibleng magsagawa ng pagbubuhos sa naturang catheter. Dapat mo muna itong higpitan nang bahagya at subukang muli upang makakuha ng dugo mula dito. Kung nabigo ito, ang catheter ay dapat na walang kondisyon na alisin (panganib ng paravenous insertion o thromboembolism). Kinakailangan na alisin ang catheter mula sa ugat napakabagal, na lumilikha ng negatibong presyon sa catheter gamit ang isang syringe. Sa pamamaraang ito, minsan posible na alisin ang isang nakasabit na thrombus mula sa isang ugat. Sa sitwasyong ito, mahigpit na hindi katanggap-tanggap na alisin ang catheter mula sa ugat na may mabilis na paggalaw, dahil ito ay maaaring maging sanhi ng thromboembolism.

Upang maiwasan ang trombosis ng catheter pagkatapos ng diagnostic blood sampling at pagkatapos ng bawat pagbubuhos, dapat mong banlawan kaagad ito ng anumang infused solution at siguraduhing mag-inject ng anticoagulant dito (0.2-0.4 ml). Ang pagbuo ng mga namuong dugo ay maaaring mangyari kapag ang pasyente ay umuubo nang malubha dahil sa reflux ng dugo sa catheter. Mas madalas na ito ay sinusunod laban sa background ng mabagal na pagbubuhos. Sa ganitong mga kaso, ang heparin ay dapat idagdag sa transfused solution. Kung ang likido ay ibinibigay sa limitadong dami at walang patuloy na pagbubuhos ng solusyon, ang tinatawag na heparin lock ("heparin plug") ay maaaring gamitin: pagkatapos ng pagtatapos ng pagbubuhos, 2000-3000 na mga yunit (0.2-0.3 ml). ) ng heparin sa 2 ml ay itinuturok sa catheter saline solution at ito ay sarado gamit ang isang espesyal na takip o plug. Kaya, posible na mapanatili ang vascular fistula sa loob ng mahabang panahon. Ang pagkakaroon ng isang catheter sa gitnang ugat ay nangangailangan ng maingat na pangangalaga ng balat sa lugar ng pagbutas (araw-araw na paggamot sa lugar ng pagbutas na may isang antiseptiko at araw-araw na pagbabago ng isang aseptikong dressing). Ang tagal ng pananatili ng catheter sa subclavian vein, ayon sa iba't ibang mga may-akda, ay mula 5 hanggang 60 araw at dapat matukoy sa pamamagitan ng mga therapeutic indications, at hindi sa pamamagitan ng preventive measures (V.N. Rodionov, 1996).

Mga pamahid, subcutaneous cuffs at dressing. Ang paglalagay ng antibiotic ointment (halimbawa, Basithramycin, Mupirocin, Neomycin, o Polymyxin) sa catheter site ay nagpapataas ng saklaw ng catheter colonization ng fungi, nagtataguyod ng pag-activate ng antibiotic-resistant bacteria, at hindi binabawasan ang bilang ng mga impeksyon sa catheter na kinasasangkutan ng daluyan ng dugo. Ang ganitong mga ointment ay hindi maaaring gamitin. Ang paggamit ng silver-impregnated subcutaneous cuffs ay hindi rin nakakabawas sa insidente ng catheter-related bloodstream infection at samakatuwid ay hindi inirerekomenda. Dahil magkasalungat ang data sa pinakamainam na uri ng dressing (gauze versus transparent material) at ang pinakamainam na dalas ng dressing.

Bushings at mga sistema para sa walang karayom na mga iniksyon. Ang mga catheter plug ay karaniwang pinagmumulan ng kontaminasyon, lalo na sa pangmatagalang catheterization. Ang paggamit ng dalawang uri ng antiseptic-treated plugs ay ipinakita upang mabawasan ang panganib ng mga impeksyong nauugnay sa catheter na kinasasangkutan ng daluyan ng dugo. Sa ilang mga ospital, ang pagpapakilala ng mga sistema ng walang karayom na iniksyon ay nauugnay sa pagtaas ng bilang ng mga naturang impeksyon. Ang pagtaas na ito ay nagresulta sa kabiguang sumunod sa iniaatas ng tagagawa na baguhin ang plug pagkatapos ng bawat iniksyon at ang buong walang karayom na sistema ng pag-iniksyon tuwing 3 araw dahil kailangan ang mas madalas na pagbabago ng plug bago bumalik sa baseline na antas ang insidente ng mga impeksyon sa bloodstream na nauugnay sa catheter.

Pagpapalit ng catheter. Dahil ang panganib ng impeksyon sa catheter ay tumataas sa paglipas ng panahon, ang bawat catheter ay dapat na alisin sa sandaling hindi na ito kailangan. Sa unang 5-7 araw ng catheterization, mababa ang panganib ng catheter colonization at mga impeksyong nauugnay sa catheter na kinasasangkutan ng bloodstream, ngunit pagkatapos ay nagsisimulang tumaas. Sinuri ng maraming pag-aaral ang mga estratehiya upang mabawasan ang mga impeksyon sa catheter na kinabibilangan ng guidewire catheter repositioning at nakaplanong regular na catheter repositioning. Gayunpaman, wala sa mga estratehiyang ito ang naipakita upang bawasan ang mga impeksyon sa daluyan ng dugo na nauugnay sa catheter. Sa katunayan, ang nakaplanong regular na pagpapalit ng guidewire catheter ay nauugnay sa isang trend patungo sa mas mataas na mga impeksyon sa catheter. Bilang karagdagan, ang paglalagay ng bagong catheter sa isang bagong site ay mas karaniwan kung ang pasyente ay may mga mekanikal na komplikasyon sa panahon ng catheterization. Nalaman ng isang meta-analysis ng 12 pag-aaral ng mga diskarte sa pagpapalit ng catheter na hindi sinusuportahan ng ebidensya ang alinman sa guidewire repositioning o nakaplanong regular na catheter repositioning. Alinsunod dito, ang central venous catheter ay hindi dapat palitan nang walang dahilan.

Pinsala sa carotid artery. Nakikita ito sa pamamagitan ng isang tumitibok na daloy ng iskarlata na dugo na pumapasok sa syringe. Ang karayom ay tinanggal at ang lugar ng pagbutas ay pinindot sa loob ng 5-8 minuto. Karaniwan, ang isang maling pagbutas ng isang arterya ay hindi kasunod na sinamahan ng anumang mga komplikasyon. Gayunpaman, posible ang pagbuo ng hematoma sa anterior mediastinum.
Puncture ng dome ng pleura at ang tuktok ng baga na may pag-unlad ng pneumothorax. Ang isang walang kondisyong tanda ng pinsala sa baga ay ang hitsura ng subcutaneous emphysema. Ang posibilidad ng mga komplikasyon na may pneumothorax ay nadagdagan na may iba't ibang mga deformidad sa dibdib at may igsi ng paghinga na may malalim na paghinga. Sa parehong mga kaso, ang pneumothorax ay pinaka-mapanganib. Kasabay nito, ang pinsala sa subclavian vein ay posible sa pagbuo ng hemopneumothorax. Karaniwan itong nangyayari sa paulit-ulit na hindi matagumpay na mga pagtatangka sa pagbutas at magaspang na pagmamanipula. Ang hemothorax ay maaari ding sanhi ng pagbubutas ng vein wall at parietal pleura na may napakahigpit na catheter guide. Ang paggamit ng naturang mga konduktor ay dapat na ipinagbabawal. Ang pag-unlad ng hemothorax ay maaari ding nauugnay sa pinsala sa subclavian artery. Sa ganitong mga kaso, ang hemothorax ay maaaring maging makabuluhan. Kapag tinutusok ang kaliwang subclavian vein sa kaso ng pinsala sa thoracic lymphatic duct at pleura, maaaring magkaroon ng chylothorax. Ang huli ay maaaring magpakita mismo bilang masaganang panlabas na pagtagas ng lymphatic sa kahabaan ng pader ng catheter. Mayroong isang komplikasyon ng hydrothorax bilang isang resulta ng pag-install ng isang catheter sa pleural cavity na may kasunod na pagsasalin ng iba't ibang mga solusyon. Sa sitwasyong ito, pagkatapos ng catheterization ng subclavian vein, kinakailangan na magsagawa ng control chest x-ray upang maibukod ang mga komplikasyon na ito. Mahalagang isaalang-alang na kung ang baga ay napinsala ng isang karayom, ang pneumothorax at emphysema ay maaaring bumuo pareho sa susunod na ilang minuto at ilang oras pagkatapos ng pagmamanipula. Samakatuwid, sa panahon ng mahirap na catheterization, at higit pa sa panahon ng hindi sinasadyang pagbutas ng baga, kinakailangan na partikular na ibukod ang pagkakaroon ng mga komplikasyon na ito hindi lamang kaagad pagkatapos ng pagbutas, kundi pati na rin sa susunod na 24 na oras (madalas na auscultation ng mga baga sa paglipas ng panahon. , x-ray control, atbp.).
Kung ang guidewire at catheter ay naipasok nang masyadong malalim, maaaring masira ang mga dingding ng kanang atrium., pati na rin ang tricuspid valve na may malubhang cardiac disorder, ang pagbuo ng wall thrombi, na maaaring magsilbi bilang isang mapagkukunan ng embolism. Ang ilang mga may-akda ay nakakita ng isang spherical thrombus na pumupuno sa buong lukab ng kanang ventricle. Mas madalas itong sinusunod kapag gumagamit ng matibay na polyethylene guidewires at catheters. Ang kanilang aplikasyon dapat ipagbawal. Inirerekomenda na isailalim ang labis na nababanat na mga konduktor sa matagal na pagkulo bago gamitin: binabawasan nito ang katigasan ng materyal. Kung hindi posible na pumili ng angkop na konduktor, at ang karaniwang konduktor ay napakahigpit, inirerekumenda ng ilang mga may-akda na gawin ang sumusunod na pamamaraan - ang distal na dulo ng polyethylene conductor ay unang bahagyang baluktot upang ang isang mapurol na anggulo ay nabuo. Ang ganitong konduktor ay kadalasang mas madaling ipasok sa lumen ng ugat nang hindi nasisira ang mga dingding nito.
Embolism na may guidewire at catheter. Ang embolism na may konduktor ay nangyayari bilang resulta ng pagkaputol ng konduktor sa gilid ng dulo ng karayom kapag mabilis na hinila ang konduktor nang malalim na ipinasok sa karayom patungo sa sarili nito. Ang catheter embolism ay posible kapag ang catheter ay hindi sinasadyang naputol at nadulas sa ugat habang pinuputol ang mahabang dulo ng thread gamit ang gunting o isang scalpel o kapag tinatanggal ang sinulid na nag-aayos ng catheter. Ang konduktor ay hindi maaaring alisin sa karayom. Kung kinakailangan, alisin ang karayom kasama ang guidewire.
Air embolism. Sa subclavian vein at superior vena cava, ang presyon ay karaniwang negatibo. Mga sanhi ng embolism: 1) pagsipsip ng hangin sa isang ugat habang humihinga sa pamamagitan ng mga bukas na pavilion ng isang karayom o catheter (ang panganib na ito ay malamang na may matinding igsi ng paghinga na may malalim na paghinga, sa panahon ng pagbutas at catheterization ng isang ugat habang ang pasyente ay nakaupo o na may nakataas na katawan); 2) hindi mapagkakatiwalaang koneksyon ng catheter pavilion na may nozzle para sa mga karayom ng mga sistema ng pagsasalin ng dugo (walang higpit o hindi napapansing paghihiwalay sa panahon ng paghinga, na sinamahan ng hangin na sinipsip sa catheter); 3) hindi sinasadyang pagtanggal ng plug mula sa catheter habang humihinga. Upang maiwasan ang air embolism sa panahon ng pagbutas, ang karayom ay dapat na konektado sa isang hiringgilya, at ang pagpasok ng catheter sa ugat, pagdiskonekta ng hiringgilya mula sa karayom, at ang pagbubukas ng catheter pavilion ay dapat gawin sa panahon ng apnea (ang pasyente ay pinipigilan ang kanyang hininga habang humihinga) o nasa posisyong Trendelenburg. Ang pagsasara ng bukas na karayom o catheter pavilion gamit ang iyong daliri ay pumipigil sa air embolism. Sa panahon ng artipisyal na bentilasyon, ang pag-iwas sa air embolism ay nakakamit sa pamamagitan ng pag-ventilate sa mga baga na may tumaas na dami ng hangin na may paglikha ng positibong end-expiratory pressure. Kapag nagsasagawa ng pagbubuhos sa isang venous catheter, ang patuloy na malapit na pagsubaybay sa higpit ng koneksyon sa pagitan ng catheter at ng transfusion system ay kinakailangan.
Pinsala sa brachial plexus at mga organ ng leeg(bihirang obserbahan). Ang mga pinsalang ito ay nangyayari kapag ang isang karayom ay naipasok nang malalim sa maling direksyon ng iniksyon, at sa isang malaking bilang ng mga pagtatangka na mabutas ang ugat sa iba't ibang direksyon. Ito ay lalong mapanganib kapag binabago ang direksyon ng karayom matapos itong maipasok nang malalim sa tissue. Sa kasong ito, ang matalim na dulo ng karayom ay nakakapinsala sa mga tisyu, katulad ng prinsipyo ng wiper ng windshield ng kotse. Upang maalis ang komplikasyon na ito, pagkatapos ng isang hindi matagumpay na pagtatangka sa pagbutas ng ugat, ang karayom ay dapat na ganap na alisin mula sa tisyu, ang anggulo ng pagpasok nito na may kaugnayan sa collarbone ay dapat mabago, at pagkatapos lamang ang pagbutas ay dapat gawin. Sa kasong ito, ang punto ng pagpapasok ng karayom hindi nagbabago. Kung ang konduktor ay hindi dumaan sa karayom, kailangan mong gumamit ng isang hiringgilya upang matiyak na ang karayom ay nasa ugat, at muli, bahagyang hinila ang karayom patungo sa iyo, subukang ipasok ang konduktor nang walang karahasan. Ang konduktor ay dapat na ganap na malayang pumasa sa ugat.
Pamamaga ng malambot na tissue sa lugar ng pagbutas at impeksyon sa intracatheter ay isang bihirang komplikasyon. Kinakailangang tanggalin ang catheter at mas mahigpit na obserbahan ang mga kinakailangan ng asepsis at antisepsis kapag nagsasagawa ng pagbutas.
Phlebothrombosis at thrombophlebitis ng subclavian vein. Ito ay nangyayari nang napakabihirang, kahit na may pangmatagalang (ilang buwan) na pangangasiwa ng mga solusyon. Ang insidente ng mga komplikasyon na ito ay nababawasan kung ang mataas na kalidad na non-thrombogenic catheters ay ginagamit. Ang regular na pag-flush ng catheter na may isang anticoagulant ay binabawasan ang saklaw ng phlebothrombosis, hindi lamang pagkatapos ng mga pagbubuhos, kundi pati na rin sa mahabang agwat sa pagitan nila. Sa mga bihirang pagsasalin, ang catheter ay madaling barado ng namuong dugo. Sa ganitong mga kaso, ito ay kinakailangan upang magpasya sa advisability ng pagpapanatili ng catheter sa subclavian vein. Kung lumitaw ang mga palatandaan ng thrombophlebitis, ang catheter ay dapat alisin at inireseta ang naaangkop na therapy.
Disposisyon ng catheter. Kabilang dito ang pagdaan ng isang konduktor at pagkatapos ay isang catheter mula sa subclavian vein papunta sa jugular vein (panloob o panlabas). Kung pinaghihinalaan ang disposisyon ng catheter, isinasagawa ang X-ray control.
Pagbara ng catheter. Ito ay maaaring dahil sa pamumuo ng dugo sa catheter at thrombosis. Kung pinaghihinalaang may namuong dugo, dapat tanggalin ang catheter. Ang isang malubhang pagkakamali ay ang pagpilit ng namuong dugo sa isang ugat sa pamamagitan ng "pag-flush" ng catheter sa pamamagitan ng pagpasok ng likido sa ilalim ng presyon dito o sa pamamagitan ng pag-clear sa catheter gamit ang isang guidewire. Ang sagabal ay maaari ding dahil sa ang katunayan na ang catheter ay baluktot o ang dulo ay nakapatong sa dingding ng ugat. Sa mga kasong ito, ang isang bahagyang pagbabago sa posisyon ng catheter ay nagpapahintulot sa iyo na ibalik ang patency nito. Ang mga catheter na naka-install sa subclavian vein ay dapat may cross-section sa dulo. Ang paggamit ng mga catheter na may mga pahilig na hiwa at may mga butas sa gilid sa distal na dulo ay hindi katanggap-tanggap. Sa ganitong mga kaso, lumilitaw ang isang zone ng catheter lumen na walang anticoagulants, kung saan nabuo ang hanging thrombi. Ang mahigpit na pagsunod sa mga patakaran para sa pag-aalaga sa catheter ay kinakailangan (tingnan ang seksyon na "Mga kinakailangan para sa pag-aalaga sa catheter").
Paravenous na pangangasiwa ng infusion-transfusion media at iba pang mga gamot. Ang pinaka-mapanganib ay ang pagpapakilala ng mga nanggagalit na likido (calcium chloride, hyperosmolar solution, atbp.) Sa mediastinum. Ang pag-iwas ay binubuo ng ipinag-uutos na pagsunod sa mga patakaran para sa pagtatrabaho sa isang venous catheter.

Algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may catheter-associated bloodstream infections (CABI)

AMP - mga gamot na antimicrobial

Algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may bacteremia o fungemia.

AMP - mga gamot na antimicrobial

"Antibacterial lock" - ang pagpapakilala ng maliliit na volume ng isang mataas na konsentrasyon na antibiotic solution sa lumen ng CVC cutter, na sinusundan ng pagkakalantad sa loob ng ilang oras (halimbawa, 8-12 oras sa gabi, kapag ang CVC ay hindi ginagamit). Ang mga sumusunod ay maaaring gamitin bilang isang "lock": Vancomycin sa isang konsentrasyon ng 1-5 mg/ml; Gentamin o Amicocin sa isang konsentrasyon ng 1-2 mg / ml; Ciprofoloxacin sa isang konsentrasyon ng 1-2 mg/ml. Ang mga antibiotic ay natutunaw sa 2-5 ml ng isotonic NaCl kasama ang pagdaragdag ng Heparin ED. Bago ang kasunod na paggamit, ang Antibacterial Lock CVC ay tinanggal.

Mga tampok ng pagbutas at catheterization ng panloob na jugular vein sa mga bata

Ang pagbutas at catheterization ay dapat gawin sa ilalim ng mga kondisyon ng perpektong kawalan ng pakiramdam, na tinitiyak ang kawalan ng mga reaksyon ng motor sa bata.
Sa panahon ng pagbutas at catheterization, ang katawan ng bata ay dapat ilagay sa posisyon ng Trendelenburg na may mataas na unan sa ilalim ng mga blades ng balikat; ang ulo ay nakasandal at lumingon sa direksyon na kabaligtaran sa nabutas.
Ang pagpapalit ng aseptic dressing at paggamot sa balat sa paligid ng lugar ng iniksyon ay dapat gawin araw-araw at pagkatapos ng bawat pamamaraan.
Ang puncture needle ay hindi dapat magkaroon ng diameter na higit sa 1-1.5 mm at isang haba na higit sa 4-7 cm.
Ang pagbutas at catheterization ay dapat isagawa bilang atraumatically hangga't maaari. Kapag nagsasagawa ng pagbutas, upang maiwasan ang air embolism, isang syringe na may solusyon (0.25% novocaine solution) ay dapat ilagay sa karayom.
Ang mga konduktor para sa mga catheter ay hindi dapat maging matibay; dapat silang maipasok sa ugat nang maingat.
Kung ang catheter ay naipasok nang malalim, madali itong makapasok sa kanang bahagi ng puso. Kung mayroong anumang hinala ng isang maling posisyon ng catheter sa ugat, ang X-ray control ay dapat isagawa (2-3 ml ng isang radiopaque substance ay injected sa catheter at isang larawan ay kinuha sa anteroposterior projection). Ang sumusunod na lalim ng pagpasok ng catheter ay inirerekomenda bilang pinakamainam:

Mga tampok ng pagbutas at catheterization ng panloob na jugular vein sa mga matatandang tao

Sa mga matatandang tao, pagkatapos mabutas ang jugular vein at dumaan sa isang konduktor sa pamamagitan nito, ang pagpasok ng isang catheter sa pamamagitan nito ay madalas na nakakaranas ng mga makabuluhang paghihirap. Ito ay dahil sa mga pagbabago na nauugnay sa edad sa tissue: mababang elasticity, pagbaba ng turgor ng balat at sagging ng mas malalalim na tissue.

Projection ng panlabas na jugular vein: mula sa anggulo ng ibabang panga palabas at pababa sa pamamagitan ng tiyan at sa gitna ng posterior na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan hanggang sa gitna ng clavicle. Sa mga pasyenteng napakataba at mga pasyente na may maikling leeg, ang ugat ay hindi palaging nakikita at nadarama. Ang kaginhawahan nito ay natutulungan sa pamamagitan ng pagpigil sa paghinga ng pasyente, pagpisil sa panloob na jugular veins o panlabas na ugat sa ibabang bahagi sa itaas ng collarbone.

Ang pasyente ay nasa posisyon ng Trendelenburg, ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa lugar ng pagbutas, ang mga braso ay pinalawak sa katawan.

Ang panlabas na jugular vein ay nabutas sa direksyon ng caudal (mula sa itaas hanggang sa ibaba) sa kahabaan ng axis sa lugar ng pinakamatinding kalubhaan nito. Matapos makapasok ang karayom sa lumen, ang isang catheter ay ipinasok gamit ang Seldinger method, na ipinapasa ito sa antas ng sternoclavicular joint. Ikabit ang sistema ng pagsasalin ng dugo. Kapag ang panganib ng air embolism ay naalis na, ang ugat sa itaas ng collarbone ay hindi na naka-compress.

Ang artikulo ay inihanda at inayos ni: surgeon

Video:

Malusog:

Mga kaugnay na artikulo:

Ang Venesection ay isang operasyon ng pagbubukas ng lumen at cannulating ng peripheral vein. Mga indikasyon para sa venesection. Ang pangangailangan para sa peripheral venous...
Ano ang pangalan ng operasyon upang alisin ang trunk ng great saphenous vein ngayon? Sa panahon ng kirurhiko paggamot ng karamihan sa ating...
Ang mga isyu ng venous injuries ay medyo bahagya na natatakpan, bagaman hindi sila bihira....
Mga indikasyon para sa catheterization ng pulmonary artery Anomalya ng pag-unlad ng baga - upang linawin ang diagnosis at pumili ng isang nakapangangatwiran...

Puncture ng malalaking arterial at venous vessels

Ang pagbutas ng arterial sa mga modernong klinika ay lalong nagiging mahalaga. Gamit ang mga solong pagbutas, maaaring isagawa ang intra-arterial administration ng mga gamot. Ang puncture na sinusundan ng catheterization ng arterya ay maaaring gamitin para sa regional infusion, selective angiography, at probing ng cardiac cavities. Maaari itong magamit upang matukoy ang lokasyon ng mga vascular lesyon o ang lokasyon ng mga tumor sa utak.

Ang prinsipyo ng endoarterial therapy ay upang makuha ang pinakamataas na konsentrasyon ng mga kinakailangang gamot sa lugar ng sugat sa pamamagitan ng isang catheter na piling ipinasok sa isang partikular na arterya.

Puncture ng thoracic at abdominal aorta

Mga indikasyon:

Klinikal na kamatayan bilang resulta ng matagal at malalim na hypotension na sanhi ng napakalaking hindi nababawi na pagkawala ng dugo.

Ang pangangailangan para sa pangmatagalang pangangasiwa ng mga solusyon na naglalaman ng mga gamot sa aorta o isa sa mga sanga nito (piliin).

Ang biglaang napakalaking pagdurugo sa panahon ng thoracic operation, kapag ang intra-aortic injection ng transfusion media ay lalong epektibo at madaling gawin.

Pamamaraan ng bukas na aortic puncture

Ang aortic puncture sa panahon ng operasyon ay mabilis na isinasagawa. Ang pamamaraan ay iminungkahi ng akademikong B.V. Petrovsky.

Ang isang mahabang karayom na inilagay sa isang 20-gramo na hiringgilya ay ginagamit upang mabutas (sa isang matinding anggulo sa sisidlan) ang thoracic o abdominal aorta (sa panahon ng thoracic o abdominal operations). Ang dugo o mga pamalit sa dugo ay tinuturok sa ilalim ng presyon gamit ang isang syringe o sa pamamagitan ng isang intra-arterial transfusion system patungo sa puso. Maipapayo na i-compress ang aorta sa ibaba ng lugar ng pagbutas gamit ang isang daliri o isang gauze pad sa isang instrumento. Pagkatapos ng pagsasalin, ang karayom ay tinanggal at ang lugar ng pagbutas sa aorta ay pinindot ng isang daliri upang ihinto ang pagdurugo. Sa kaso ng matagal na pagdurugo mula sa butas ng pagbutas sa aorta (malubhang atherosclerosis), kinakailangan na mag-aplay ng ilang mga vascular suture sa sugat gamit ang isang atraumatic na karayom.

Ang pinakakaraniwang mga site para sa pagpasok ng catheter sa aorta ay ang femoral, brachial, at common carotid arteries. Ang pangangailangang ito ay lumitaw sa matinding mga kondisyon para sa layunin ng agarang transfusion therapy. Ang mga arterya na ito ay maaaring mabutas upang maipasok ang mga ahente ng kaibahan, antibacterial o antitumor na gamot sa mga sisidlan.

Percutaneous puncture ng carotid artery

Ang pamamaraang ito ay iminungkahi ni Schimidzu noong 1937.

Mga indikasyon

Diagnosis ng mga vascular lesyon at mga tumor sa utak, pangangasiwa ng mga antibacterial at antitumor na gamot.

Pangpamanhid Lokal o pangkalahatan (depende sa kondisyon ng pasyente).

Pamamaraan Para sa pagbutas, ginagamit ang mga espesyal na karayom na may matalas na dulo. Pagkatapos gamutin ang balat, ang pulsation ng arterya ay tinutukoy sa antas ng thyroid cartilage at naayos sa pangalawa at pangatlong daliri ng kaliwang kamay. Ang balat ay tinutusok sa pagitan ng mga daliri at, inilipat ang karayom nang mas malalim, naabot nila ang nauunang pader ng arterya. Matapos ang isang malakas na daloy ng dugo ay pumasok sa hiringgilya, na dating puno ng asin, ang karayom ay nakabukas nang pahalang. Susunod, ito ay isinasagawa sa direksyon ng cranial sa pamamagitan ng 1-1.5 cm. Pagkatapos tiyakin na ang karayom ay nasa tamang posisyon sa lumen ng arterya, ang karayom cannula ay konektado sa isang dulo ng isang nababaluktot na polyvinyl chloride tube. Ang isang syringe na puno ng isang solusyon na inilaan para sa iniksyon sa sisidlan ay inilalagay sa pangalawang dulo ng tubo. Ang ulo ng pasyente ay inilalagay sa naaangkop na posisyon at ang solusyon ay iniksyon.

Mga teknikal na pagkakamali

ang direksyon ng pagbutas ng arterya ay hindi nag-tutugma sa longitudinal axis ng sisidlan. Sa kasong ito, nagiging imposible na malayang ipasa ang karayom;

paghahanap ng bahagi ng karayom sa dingding ng sisidlan, at bahagyang sa lumen o para-arterial hematoma nito;

hindi sapat na malalim na pagpasa ng karayom sa pamamagitan ng sisidlan, kapag kahit isang bahagyang paggalaw ng ulo, pag-igting ng balat o isang stream ng iniksyon na solusyon ay madaling maging sanhi ng pag-alis ng karayom.

Mga komplikasyon

air embolism at thromboembolism

spasm ng mga cerebral vessels sa panahon ng magaspang na pagbutas ng carotid artery, lalo na malapit sa reflexogenic carotid zone

hematomas sa leeg.

Percutaneous puncture ng femoral artery na sinusundan ng Seldinger catheterization

Sa hospital surgical clinic ng medical university sa ilalim ng direksyon ni prof. Gumagamit si V.B. Gervaziev ng mga pamamaraan ng catheterization ng aorta at celiac trunk sa pamamagitan ng femoral artery ayon kay Seldinger para sa layunin ng angiography, sa isang kumplikadong masinsinang paggamot upang lumikha ng mataas na konsentrasyon ng iba't ibang media na panggamot sa sugat.

Mga indikasyon

Angiography ng aorta at mga sanga nito, intra-arterial transfusion.

Mga espesyal na tool

Espesyal na mga karayom ng dalawang diameters, na binubuo ng isang panlabas na bahagi na may isang kalasag at isang panloob na bahagi - isang mandrin, radiopaque Edman probes ng apat na numero (2-2.8 mm), gabay wires (10-20 cm mas mahaba kaysa sa probe na ginamit).

Pamamaraan

Ang pasyente ay nakahiga nang pahalang na bahagyang dinukot ang binti. Ang surgical field ay pinoproseso at ang lokasyon ng isang malinaw na pulsation ng femoral artery ay tinutukoy sa ilalim ng gitna ng inguinal ligament. Sa lugar na ito, ang masusing kawalan ng pakiramdam ng balat at subcutaneous fatty tissue ay isinasagawa na may 0.25-0.5% na solusyon ng novocaine. Sa inilaan na lugar ng pagbutas, ang isang matulis na scalpel ay ginagamit upang ihiwa ang balat ng 3-4 mm upang matiyak ang mas madaling pagpasa ng probe, pati na rin ang libreng daloy ng dugo sa kaso ng pagbuo ng hematoma. Ang lugar kung saan ang karayom ay ipinasok ay dapat kalkulahin sa paraang kapag ito ay ipinasok sa isang anggulo ng 45 degrees, ang arterya ay nabutas sa layo na 1-2 cm sa ibaba ng inguinal ligament. Ang pagkakaroon ng pag-aayos ng femoral artery sa pagitan ng index at gitnang mga daliri ng kaliwang kamay, itusok ito ng isang karayom na may isang mandrel sa isang anggulo ng 45 degrees. Ang hitsura ng isang pulsating stream ng dugo mula sa karayom ay nagpapahiwatig ng tamang posisyon nito sa femoral artery. Susunod, ang isang gabay na wire ay ipinasok sa pamamagitan ng karayom at advanced na 1-15 cm, habang sabay na binibigyan ang karayom ng isang patag na posisyon na may kaugnayan sa sisidlan. Ang gabay ay dapat gumalaw nang malaya at walang sakit. Matapos matiyak ang tamang posisyon nito, ang karayom ay aalisin, at ang isang probe ay sinulid papunta sa guidewire, na unti-unting pinapasok sa arterya na may parang turnilyo na paggalaw. Ang lahat ng karagdagang pagsulong ng catheter ay dapat isagawa kasama ng guidewire.

Matapos maabot ng dulo ng probe ang antas ng Th X-XI, aalisin ang guidewire. Ang bibig ng celiac trunk ay matatagpuan sa antas ng Th XII na katawan sa kahabaan ng anterior o anterior left wall ng abdominal aorta. Ang pagpasok ng probe sa bibig ng celiac trunk ay nararamdaman bilang isang uri ng "tumalon" ng dulo ng probe. Ang tamang pag-install ng probe ay sinusuri sa pamamagitan ng pagsubok na mga iniksyon ng isang maliit na halaga ng contrast agent sa ilalim ng fluoroscopic control.

Ang transfusion media ay dapat iturok sa sisidlan sa ilalim ng presyon sa pamamagitan ng isang catheter. Magagawa ito alinman sa paggamit ng intra-arterial blood transfusion system, o paggamit ng automatic syringe na may dispenser o o isang regular na hiringgilya. Para sa pangmatagalang drip transfusion, maaaring gamitin ang isang espesyal na naka-mount na sistema na may dropper at ang lokasyon ng bote sa taas na 2.5-3 m.

Percutaneous puncture ng brachial artery

Mga indikasyon

Transaortic infusion, angiography ng aorta at mga sanga nito.

Pamamaraan

Sa pasyente sa posisyong nakahiga na ang braso ay dinukot sa gilid, pagkatapos ng pagproseso ng surgical field, ang pulsation point ng brachial artery ay tinutukoy sa cubital fossa, na tumutugma sa gitna ng distansya sa pagitan ng medial epicondyle ng humerus at ang litid ng biceps brachii na kalamnan. Ang kawalan ng pakiramdam ng balat at subcutaneous fat tissue ay isinasagawa gamit ang 0.25-0.5% na solusyon ng novocaine. Ang pamamaraan ng pagbutas ng brachial artery at ang kasunod na catheterization ayon kay Seldinger ay hindi naiiba sa pamamaraan ng catheterization ng femoral artery.

Mga komplikasyon

paravasal insertion ng konduktor at catheter dahil sa hindi sapat na pag-aayos ng karayom sa arterya kapag isulong ang konduktor;

pagdurugo at hematomas sa lugar ng pagbutas na may hindi epektibong mekanikal na hemostasis pagkatapos alisin ang catheter at may mga karamdaman sa sistema ng coagulation ng dugo;

pagbuo ng thrombus.

Percutaneous puncture ng central veins

Ang pagbutas ng malalaking ugat na sinusundan ng catheterization ay ginagamit upang sukatin ang sentral na presyon, pati na rin para sa pangmatagalang parenteral na nutrisyon. Bilang karagdagan, sa mga emergency na sitwasyon, tulad ng talamak na pagkawala ng dugo na humahantong sa peripheral vasospasm, ang percutaneous peripheral venous catheterization ay maaaring hindi posible, at tanging ang central venous puncture ay angkop para sa mabilis na pangangasiwa at muling pagdadagdag ng dami ng dugo.

Mayroong isang malaking bilang ng mga diskarte para sa pagbutas ng mga gitnang ugat, at para sa bawat isa sa kanila ay maaaring gumamit ng iba't ibang mga diskarte. Ang pinakakaraniwang pamamaraan para sa pagpasok ng central venous catheter ay palaging catheterization ng peripheral veins ng braso sa cubital fossa. Ang pangunahing bentahe ng access na ito ay ang mga ugat dito ay nakikita, nadarama, at halos anumang doktor ay may karanasan sa pagbutas sa lugar na ito. Bilang karagdagan, dahil walang mahahalagang istruktura sa lugar na ito, halos walang mga ulat ng mga komplikasyon na nauugnay sa venipuncture.

Percutaneous puncture at catheterization ng medial saphenous vein ng braso sa cubital fossa

Ang pinakamahalagang punto para sa matagumpay na paglalagay ng central venous catheter sa pamamagitan ng mga ugat ng braso ay ang tamang pagpili ng catheterization ng medial saphenous vein ng braso.

Ang venous na dugo mula sa braso ay dumadaloy sa dalawang pangunahing ugat na nakikipag-ugnayan - ang medial (v. basilica) at lateral (v. cephalica) saphenous veins. Ang kama ng medial saphenous vein ay tumatakbo kasama ang panloob na ibabaw ng itaas na paa, at ang lateral - kasama ang panlabas. Ang iba't ibang mga variant ng anatomy ng mga ugat ng braso ay posible, lalo na para sa lateral saphenous vein (FIG. 1).

Ang medial at lateral na saphenous veins ng braso ay dapat subukang mabutas para sa kasunod na catheterization muna, dahil ang paggamit nito ay ginagawang posible upang maiwasan ang maraming malubhang komplikasyon na nauugnay sa "bulag" na pagbutas ng panloob na jugular at subclavian veins. Mas mainam na gamitin ang medial saphenous vein ng braso, dahil ang posibilidad ng matagumpay na pagpasa ng catheter sa pamamagitan nito sa gitnang ugat ay mas malaki kaysa sa paggamit ng lateral saphenous vein.

Mga variant ng anatomy ng mga ugat ng kamay.

1 - rete venosum palmare;

2,7 - v. cephalica;

3, 6 - i/. basilica;

4 - v. mediana antebrachii;

5 - v. mediana cubiti.

Ang medial saphenous vein ng braso ay tumataas kasama ang panloob na ibabaw ng bisig, kadalasan sa anyo ng dalawang sanga na nagsasama sa isang puno sa harap ng siko. Sa siko, ang ugat ay lumilihis pasulong, dumadaan sa harap ng medial epicondyle at sa antas nito ay sumasama sa intermediate vein ng siko (v. intermedia cubiti). Pagkatapos ay dumadaan ito sa medial na gilid ng biceps brachii na kalamnan at, sa antas ng gitna ng itaas na ikatlong bahagi ng balikat, tumagos sa ilalim ng tamang fascia. Mula dito napupunta ito kasama ang brachial artery, na matatagpuan sa gitna mula dito, at, na umaabot sa axillary region, ay nagiging axillary vein.

Ang intermediate vein ng siko ay isang malaking venous connecting vessel. Ito ay humihiwalay mula sa lateral na saphenous vein sa ibaba ng siko, dumaan nang pahilig sa cubital fossa at, sa itaas ng siko, dumadaloy sa medial saphenous vein.

Ang pinakamahalagang salik sa matagumpay na paglalagay ng central venous catheter sa pamamagitan ng mga ugat ng braso ay ang tamang pagpili ng venous vessel catheterization.

Access sa mga ugat ng cubital fossa sa pamamagitan ng Rosen a. oth.(paliwanag sa teksto).

Mga opsyon para sa pagpili ng venous vessel ayon kay Rosen a. oth., 1981, ay ipinakita sa Fig. 2.

Kapag pumipili ng ginustong ugat para sa catheterization, pinakamahusay na gamitin ang:

isang venous vessel sa medial region ng cubital fossa (medial saphenous vein o intermediate vein ng elbow);

isang venous vessel sa posteromedial surface ng forearm (isa sa mga malalaking tributaries ng medial saphenous vein);

lateral saphenous vein ng braso.

Mga kalamangan at kahinaan

Ang mga nakikita at nadarama na mga ugat ay nabutas, samakatuwid, kumpara sa paggamit ng malalim na mga ugat, ang panganib ng maagang mga komplikasyon ay mas mababa. Ang mga peripheral veins ay hindi angkop para sa pangmatagalang catheterization.

Posisyon ng pasyente

Pahalang na posisyon, nakahiga sa iyong likod gamit ang iyong braso sa isang anggulo ng 45 degrees. Ibinaling ang ulo patungo sa operator.

Mga gamit

Pagsasagawa ng karayom o cannula ©14 na may pinakamababang haba na 40 mm, mga catheter na may haba na hindi bababa sa 600 mm.

Ang isang tourniquet ay inilapat sa itaas na bahagi ng balikat upang mas mahusay na tabas ang mga ugat at gawing mas madaling makilala ang mga ito. Ang pagbutas ay isinasagawa sa ilalim ng mga kondisyon ng aseptiko, at ginagamit ang lokal na kawalan ng pakiramdam kung kinakailangan. Ang kinakailangang haba ng catheter ay tinutukoy sa pamamagitan ng paglalapat nito (sa isang sterile na pakete) sa bahagi ng katawan kung saan ito dapat dumaan. Puncture malapit sa napiling ugat. Pagkatapos ng pagbutas ng ugat, ang isang catheter ay ipinasok dito sa isang maikling distansya (karaniwan ay 2-4 cm sa mga matatanda, 1-2 cm sa mga bata) at ang tourniquet ay lumuwag. Sa buong panahon na ang catheter ay ipinasok, ang kamay ng pasyente ay nasa posisyong dinukot, ang ulo ay ibinaling patungo sa lugar ng pagbutas. Ang catheter ay ipinapasa sa isang paunang natukoy na distansya. Ang posisyon ng dulo ng catheter ay kinokontrol sa radiographically.

Mga komplikasyon

Pag-unlad ng thrombophlebitis at pamamaga sa lugar ng pagpasok ng catheter.

Percutaneous puncture at catheterization ng subclavian vein

Ang pamamaraan ng pagbutas ng subclavian vein mula sa subclavian approach ay unang inilarawan ni Aubaniac noong 1952, na nagbigay pansin sa katotohanan na ang malaking ugat na ito ay mahusay na konektado sa mga nakapaligid na tisyu, na pumipigil sa pagbagsak nito sa panahon ng pagbagsak (Fig. 3). Wilson et al., 1962, ay gumamit ng subclavian approach para magpasok ng catheter sa superior vena cava. Mula noon, ang subclavian vein catheterization ay naging malawakang ginagamit para sa pagsusuri at paggamot. Noong 1965, ipinakilala ni Yoffa ang supraclavicular approach para sa central venous catheterization sa pamamagitan ng subclavian vein sa clinical practice.

Brachial plexus Dome ng pleura

Topograpiya ng subclavian vein

Topographic-anatomical na katwiran

Ang subclavian vein ay matatagpuan sa ibabang bahagi ng subclavian triangle. Ang medial na hangganan ng tatsulok ay ang posterior na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan, ang mas mababang - ang gitnang ikatlong bahagi ng clavicle at ang lateral - ang nauunang gilid ng trapezius na kalamnan.

Ang subclavian vein ay nagsisimula mula sa ibabang hangganan ng unang tadyang at ito ay isang pagpapatuloy ng axillary vein. Sa pinakadulo simula, ang ugat ay pumupunta sa paligid ng unang tadyang, pagkatapos ay lumihis sa loob, pababa at bahagyang anterior sa punto ng pagkakabit ng anterior scalene na kalamnan sa clavicle at pumapasok sa lukab ng dibdib. Kaagad sa likod ng sternoclavicular joint, ang subclavian vein ay kumokonekta sa internal jugular vein. Pagkatapos, bilang brachiocephalic vein, ito ay pumapasok sa mediastinum at, na kumukonekta sa ugat ng parehong pangalan sa kabilang panig, ay bumubuo ng superior vena cava.

Sa buong haba nito sa harap, ang subclavian vein ay sakop ng clavicle. Ang subclavian vein ay umabot sa pinakamataas na punto nito sa antas ng gitna ng clavicle, kung saan ito ay tumataas sa antas

itaas na gilid nito. Ang lateral na bahagi ng subclavian vein ay matatagpuan sa harap at mas mababa sa subclavian artery. Ang parehong mga sisidlan na ito ay bumalandra sa itaas na ibabaw ng 1st rib. Higit pang medially, ang subclavian vein ay pinaghihiwalay mula sa arterya na nakahiga sa likuran nito ng mga hibla ng anterior scalene na kalamnan. Sa likod ng subclavian artery ay ang simboryo ng pleura, na tumataas sa itaas ng sternal na dulo ng clavicle. Sa harap, ang subclavian vein ay tumatawid sa phrenic nerve; bilang karagdagan, sa kaliwa, sa itaas ng tuktok ng baga, ang thoracic lymphatic duct ay dumadaan, na pumapasok sa anggulo na nabuo sa pamamagitan ng pagsasama ng panloob na jugular at subclavian veins (Fig. 3) .

Mga indikasyon:

hindi naa-access ng mga peripheral veins;

mahabang operasyon na may malaking pagkawala ng dugo;

ang pangangailangan para sa pangmatagalan at masinsinang therapy;

ang pangangailangan para sa parenteral na nutrisyon, kabilang ang pagsasalin ng puro, hypertonic na solusyon;

ang pangangailangan para sa diagnostic at surveillance studies;

pagsubaybay (kontrol ng central venous pressure, presyon sa mga cavity ng puso, paulit-ulit na sampling ng dugo para sa pagsusuri, atbp.).

Mga espesyal na tool

sterile needles para sa pagbutas ng catheterization ng isang ugat;

intravenous catheter na may cannula at plug, - isang guide line na 50 cm ang haba at kapal na pinili ayon sa diameter ng panloob na lumen ng catheter.

Pangpamanhid

Lokal na gumagamit ng 0.25% na solusyon ng novocaine, sa hindi mapakali na mga pasyente at mga bata - pangkalahatan.

Access para sa pagbutas sa panahon ng catheterization ng subclavian vein.

1 -Aubaniac, 1962, -Wilson a. iba pa, 1962;

2 - Mogil a. oth.; 3 - Morgan; 4 - Yoffa; 5 - James;

6 - Haapaniemi; 7 - Tofield.

Posisyon ng pasyente

Pahalang na posisyon, nakahiga sa iyong likod nang nakayuko ang iyong ulo. Ang mga braso ng pasyente ay matatagpuan sa kahabaan ng katawan, ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa isa na nabutas.

Posisyon ng operator Nakatayo sa gilid ng subclavian vein puncture.

Pamamaraan

Ang catheterization ng subclavian vein ay binubuo ng dalawang hakbang: pagbutas ng ugat at pagpasok ng catheter.

Ang puncture catheterization ng subclavian vein ay maaaring isagawa mula sa iba't ibang mga punto sa supraclavicular at subclavian na mga rehiyon (Fig. 4).

Dot Aubaniac, para sa pagbutas at catheterization ng submaxillary vein.

Sa subclavian zone mayroong:

Aubaniac point, matatagpuan 1 cm sa ibaba ng collarbone kasama ang linya na naghihiwalay sa panloob at gitnang ikatlong bahagi ng clavicle;

Wilson point matatagpuan sa kahabaan ng midclavicular line;

Jiles point, matatagpuan 2 cm palabas mula sa sternum.

Ayon sa panitikan, ang pinaka-maginhawang lugar para sa pagbutas ng subclavian vein ay ang Aubaniac point (Larawan 5).

Ang dulo ng karayom ay inilalagay sa lugar ng pagbutas sa balat, ang hiringgilya na may karayom ay nakabukas patungo sa ulo. Pagkatapos ang hiringgilya na may karayom ay nakabukas palabas upang ang punto ng karayom ay tumuturo sa isang maliit na tatsulok na nabuo ng sternal at clavicular na mga ulo ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang itaas na gilid ng clavicle. Kung ang mga palatandaang ito ay hindi malinaw na tinukoy, ang karayom ay dapat na nakadirekta patungo sa jugular notch, kung saan ang hintuturo ay inilalagay sa huli bilang isang gabay. Ang karayom ay naka-advance sa likod ng collarbone, kasama ang posterior edge nito, hawak ang syringe na may karayom na mahigpit na kahanay sa frontal plane ng katawan. Sa panahon ng pangangasiwa, ang isang bahagyang vacuum ay pinananatili sa hiringgilya upang matukoy ang sandali ng pagpasok sa ugat. Pagkatapos ng matagumpay na pagbutas, isang catheter ang ipinasok. Upang ipasok ang catheter, dapat mong

ilapat ang Seldinger technique, i.e. pagpasok ng isang catheter sa isang ugat sa pamamagitan ng isang guidewire. Ang isang konduktor ay ipinasok sa pamamagitan ng karayom sa ugat (pagkatapos tanggalin ang hiringgilya mula sa karayom at agad na takpan ang cannula nito gamit ang iyong daliri) sa lalim na humigit-kumulang 15 cm, pagkatapos ay alisin ang karayom mula sa ugat. Ang isang polyethylene catheter ay ipinapasa kasama ang konduktor na may isang rotational at translational na paggalaw sa lalim na 5-10 cm sa superior vena cava. Ang guidewire ay tinanggal, na kinokontrol ang lokasyon ng catheter sa ugat gamit ang isang syringe. Ang catheter ay hugasan at puno ng heparin solution. Ang pasyente ay hinihiling na pigilin ang kanyang hininga sa loob ng maikling panahon at sa sandaling ito ang hiringgilya ay naka-disconnect mula sa catheter cannula at isinara gamit ang isang espesyal na plug. Ang catheter ay nakadikit sa balat at nilagyan ng aseptic dressing. Upang makontrol ang posisyon ng dulo ng catheter at ibukod ang pneumothorax, isinasagawa ang radiography.

Dot Yoffa para sa pagbutas at catheterization ng subclavian vein.

Kapag binutas ang subclavian vein gamit ang supraclavicular method, ang mga sumusunod na lugar ay pangunahing ginagamit:

Yoffa point - matatagpuan sa sulok na nabuo sa pamamagitan ng panlabas na gilid ng lateral head ng m. sternocleido-mastoideus at ang itaas na gilid ng clavicle. Kapag nag-inject, ang karayom ay nakadirekta sa isang anggulo ng 45 degrees sa sagittal plane at sa isang anggulo ng 15 degrees sa frontal plane. Sa pamamagitan ng pagsulong ng karayom, ang malalim na fascia ng leeg ay tinusok at tumagos sa lumen ng subclavian vein. Ang lalim ng pagbutas ay karaniwang 1-1.5 cm. Ang ulo ng pasyente ay ibinaling sa direksyon na kabaligtaran sa isa na nabutas (Larawan 6);

Cilican point- matatagpuan sa jugular notch sa antas ng itaas na gilid ng sternal end ng clavicle. Ang direksyon ng karayom ay gumagawa ng isang anggulo ng 45 degrees sa sagittal at pahalang na mga eroplano at 15-20 degrees sa frontal. Kapag natusok, ang karayom ay tumama sa sulok ni Pirogov. Ang posisyon ng ulo ng pasyente na may ganitong paraan ay tuwid. Ito ay lalong maginhawa kapag nagsasagawa ng pagbutas sa panahon ng kawalan ng pakiramdam at operasyon.

Mga teknikal na error at komplikasyon:

pagbutas ng pleura at baga na may pag-unlad na may kaugnayan dito ng pneumothorax o hemothorax, subcutaneous emphysema;

pagbutas ng subclavian artery, subcutaneous hematomas;

na may pagbutas sa kaliwa - pinsala sa thoracic lymphatic duct;

pinsala sa mga elemento ng brachial plexus, trachea, thyroid gland kapag gumagamit ng mahabang karayom at pagpili ng maling direksyon ng pagbutas;

air embolism;

sa pamamagitan ng pagbutas ng mga dingding ng subclavian vein na may nababanat na konduktor sa panahon ng pagpapasok nito ay maaaring humantong sa extravascular na lokasyon nito;

Ang hindi makatwirang malalim na pagpasok ng catheter ay maaaring humantong sa sakit sa puso at arrhythmias. Ang mga kasunod na pagsasalin sa mga kasong ito ay nagpapatindi lamang sa kanila;

ang pagkuha ng isang konduktor sa jugular veins ay maaaring maging sanhi ng pag-unlad ng thrombophlebitis sa kanila;

pagkawala ng catheter mula sa lumen ng subclavian vein, na humahantong sa compression nito sa pamamagitan ng paravasally injected fluid;

hydrothorax;

compression ng mediastinal organs;

sagabal ng catheter lumen sa pamamagitan ng isang thrombus at ang posibilidad ng pagbuo ng pulmonary embolism;

lokal na suppuration ng balat at subcutaneous fat.

Upang maiwasan ang mga komplikasyon, ang tagal ng catheter sa ugat ay hindi dapat lumampas sa 5-10 araw.

Percutaneous puncture ng internal jugular vein

Ang panloob na jugular vein ay isang malaking venous vessel na maaaring gamitin para sa intravenous infusion sa pamamagitan ng isang maikling cannula o para sa pagpasok ng central venous catheter. Sa mga nagdaang taon, ang katanyagan ng jugular vein puncture catheterization ay tumaas nang malaki. Ito ay dahil sa mas mababang bilang at kalubhaan ng mga komplikasyon kumpara sa mga may catheterization ng subclavian vein.

Topographic-anatomical na katwiran Ang panloob na jugular vein, karaniwang carotid artery at vagus nerve ay matatagpuan sa karaniwang fasciovascular sheath. Bago sakupin muna ang isang lateral at pagkatapos ay isang anterolateral na posisyon na may kaugnayan sa karaniwang carotid artery (at sa itaas na bahagi ng carotid triangle - na may kaugnayan sa panloob na carotid artery), ang panloob na jugular vein ay matatagpuan sa likod ng arterya. Dahil sa pagsunod sa lateral wall, ang panloob na jugular vein ay may kakayahang lumawak nang malaki, umangkop sa pagtaas ng daloy ng dugo. Ang mas mababang bahagi ng ugat ay matatagpuan sa likod ng attachment ng sternal at clavicular ulo m. sternocleidomastoideus sa kaukulang mga pormasyon sa clavicle at mahigpit na pinindot ng fascia sa posterior surface ng kalamnan. Sa likod ng ugat ay ang prevertebral plate ng cervical fascia, mga prevertebral na kalamnan at mga transverse na proseso ng cervical vertebrae, at sa base ng leeg ay ang subclavian artery at ang mga sanga nito, ang phrenic at

kanin. 7. Mga puntos para sa pagbutas at catheterization ng panloob na jugular vein.

1 - Boulanger a. oth.; Ako - Brinkman, Costley; 3 - Mostert a. oth.; 4-Civetta, Oabel; 5-Jernigen a. oth., 6-Araw-araw a. oth.; 7- Vaughan, Weygandt; 8- Rao; 9a, 96-Ingles a. oth.; 10 - Prinsipe a. oth.; Ha, 116- Hall, Geefhuysen.

vagus nerves at dome ng pleura. Sa pagsasama ng panloob na jugular at subclavian veins, ang thoracic lymphatic duct ay pumapasok sa kaliwa, at ang kanang lymphatic duct ay dumadaloy sa kanan.

Pagpili ng isang pamamaraan ng catheterization

Karaniwan ang pamamaraan na kung saan ang operator ay lubos na pamilyar ay pinili. Karamihan sa mga diskarte ay batay sa pagtukoy sa topograpiya ng sternocleidomastoid na kalamnan at paghahanap ng mga punto ng pagkakabit nito sa clavicle. Gayunpaman, ang paghahanap ng mga palatandaang ito ay mahirap sa mga pasyenteng napakataba o mga pasyente na may maikling bull neck. Sa mga kasong ito, ginagamit ang mga diskarte

batay sa pagpapasiya ng iba pang mga topographic-anatomical landmark: thyroid cartilage, common carotid artery, atbp. Sa mga pamamaraan na nagrerekomenda ng pagpasok ng isang karayom sa itaas ng clavicle (mataas na pag-access), ang posibilidad na magkaroon ng mga komplikasyon ay mas mababa, at samakatuwid ang mga ito ay mas kanais-nais ( Larawan 7).

Mga espesyal na tool Mga karaniwang kit para sa pagpasok ng catheter sa pamamagitan ng isang karayom.

Posisyon ng pasyente:

Pahalang na posisyon, nakahiga sa iyong likod na nakababa ang iyong ulo ng 25 degrees. Ang leeg ng pasyente ay itinuwid sa pamamagitan ng paglalagay ng isang bolster sa ilalim ng mga balikat, ang ulo ay dapat na lumiko sa direksyon na kabaligtaran sa lugar ng pagbutas (Larawan 8).

Ang posisyon ng pasyente para sa pagbutas ng catheterization ng panloob na jugular vein (pagkatapos nito, ang pagbabago sa posisyon ng syringe ay ipinahiwatig ng mga titik ng alpabeto - A, B, C at ang anggulo ng pagkahilig nito sa pahalang o sagittal ang eroplano ay ipinahiwatig sa mga degree).

Mga pag-access sa pagpapatakbo

1. High medial approach ayon kay Boulanger (Boulanger a. oth., 1976)

Ang punto para sa pagbutas ay tumutugma sa antas ng itaas na gilid ng thyroid cartilage (level C4) sa medial na gilid ng sterno-clavicular

mastomastoid na kalamnan. Ang punto ng karayom ay inilalagay sa lugar ng pagbutas sa balat upang ang hiringgilya na may karayom ay matatagpuan sa direksyon ng caudal, pagkatapos ay lumiko sila palabas upang bumuo sila ng isang anggulo ng 45 degrees na may medial na gilid ng tinukoy na kalamnan. . Ang hiringgilya ay nakataas sa ibabaw ng balat ng 10 degrees at ang karayom ay ipinasok sa ilalim ng sternocleidomastoid na kalamnan, na inililipat ito kasama ang posterior edge ng kalamnan. Pagkatapos ipasok ang karayom 2 cm lampas sa gilid ng gilid ng kalamnan, ang karagdagang pagsulong nito ay dapat na mababaw. Bilang isang patakaran, sa lalim na 2-4 cm mula sa lugar ng pagbutas sa balat, ang karayom ay pumapasok sa isang ugat. Kaagad pagkatapos pumasok ang karayom sa sisidlan, ang hiringgilya na may karayom ay itinuro sa kahabaan ng axis ng ugat at ipinasok sa lumen nito sa lalim na 1-2 cm. Ang isang catheter ay ipinasok, ang karayom ay tinanggal, at ang proximal na dulo ng ang catheter ay naayos sa pamamagitan ng pagbabalot nito sa paligid ng auricle (Larawan 9).

High medial approach ayon kay Boulanger a. oth.

2. High lateral approach ayon kay Brinkman a. Costley, 1973

Ang puncture point ay matatagpuan sa intersection ng lateral edge ng sternocleidomastoid muscle na may panlabas na jugular vein sa gilid ng ulo. Ang dulo ng karayom ay inilalagay sa balat sa lugar ng pagbutas. Ang hiringgilya na may karayom ay nakadirekta sa caudally at nagbubukas upang ang dulo ng karayom ay nakadirekta patungo sa jugular notch. Karaniwan ang ugat ay matatagpuan sa lalim na 5-7 cm (Larawan 10).

Mataas na lateral access Brinkman a. Costley.

3.High medial approach walang Mostert a. iba pa, 1970

Ang puncture point ay matatagpuan sa antas ng gitna ng medial na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan, lateral sa carotid artery. Ang puntong ito ay matatagpuan sa itaas ng projection ng cricoid cartilage. Sa mga may sapat na gulang, ang lugar ng pagbutas ay karaniwang matatagpuan nang hindi bababa sa 5 cm sa itaas ng collarbone. Matapos matukoy ang gitna ng medial na gilid ng kalamnan at ang carotid artery, gamitin ang hintuturo at gitnang mga daliri ng kaliwang kamay upang paghiwalayin ang mga ito. Ang punto ng karayom ay inilalagay sa balat upang ang hiringgilya na may karayom ay matatagpuan sa direksyon ng caudal. Ang syringe ay itinaas ng 45 degrees na may kaugnayan sa frontal plane at pinaikot upang ang punto ng karayom ay tumuturo sa hangganan sa pagitan ng medial at middle thirds ng clavicle. Ang pamamaraan ay napaka-maginhawa para sa mga matatanda sa panahon ng kawalan ng pakiramdam at para sa mga bata (Larawan 11).

High medial na diskarte Mostert a. oth.

4. Mataas na sentral na access no O"1/ctta a.Gabel, 1972

Ang puncture point ay matatagpuan 5 cm sa itaas ng clavicle at 1 cm medial sa panlabas na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan. Ang syringe at karayom ay matatagpuan sa caudal na direksyon, pagkatapos ay nakabukas ang mga ito upang ang mga ito ay nakadirekta parallel sa medial na gilid ng ang tinukoy na kalamnan, at itinaas sa itaas ng frontal plane ng katawan 30 degrees, pagkatapos kung saan ang karayom ay ipinasok sa ugat (Larawan 12).

Civetta a. Gabel.

5. Low lateral approach no Jernigen a. iba pa, 1970

Ang puncture point ay matatagpuan sa kahabaan ng lateral edge ng clavicular head ng sternocleidomastoid na kalamnan sa itaas ng clavicle sa lapad ng dalawang transverse na daliri. Ang syringe na may karayom ay nakadirekta sa caudally, patungo sa jugular notch at nakataas sa itaas ng frontal plane ng katawan ng 15 degrees. Ang pamamaraan na ito ay maaaring irekomenda sa mga kaso ng malawak na thermal burn, dahil ang lugar ng pagbutas ay maaaring ang tanging hindi nasusunog na lugar na angkop para sa catheterization (Fig. 13).

Mababang lateral approach ni Jernigen a. oth.

6. Mababang central access ayon kay Daili a. iba pa, 1970

Ang puncture point ay matatagpuan sa gitna ng isang conditional triangle na nabuo mula sa ibaba ng panloob na gilid ng sternal head at ang panlabas na gilid ng clavicular head ng sternocleidomastoid na kalamnan at sa itaas sa pamamagitan ng koneksyon ng mga ulo na ito. Ang lugar ng pagbutas ay maaaring irekomenda para gamitin sa mga matatanda (sobra sa timbang, napakataba na mga pasyente) at mga bata (Larawan 14).

Mababang central access ni Oaili a. oth

7.High central access walang Vaughan a. Weygandt, 1973

Ang punto para sa pagbutas ay matatagpuan sa tuktok ng maginoo na tatsulok na ipinahiwatig sa talata 6. Inirerekomenda para sa paggamit sa mga matatanda at bata (Larawan 15).

Mataas na access sa gitna Vaughan a. Weygandt.

8. Mababang gitnang access no Rao a. iba pa, 1977

Ang puncture point ay matatagpuan nang direkta sa itaas ng sternum sa jugular notch. Ang karayom ay ipinasok sa caudally sa likod ng sternum. Sa sandali ng pagbutas ng cervical fascia at ng vein wall, ang isang katangian na "click" ay nabanggit sa humigit-kumulang sa lalim ng 2-4 cm. Ang puncture point ay maaari ding gamitin sa mga matatanda at bata (Fig. 16).

Mababang central access Rao a. oth.

9.High central access sa pamamagitan ng English a. iba pa.. 1969

Ang puncture point ay matatagpuan mas malapit sa ulo sa lugar kung saan ang ugat ay pinakamahusay na palpated. Ang pinakamagandang palatandaan na gagamitin ay ang carotid artery at internal jugular vein. Ang hiringgilya na may karayom ay nakaposisyon sa caudally at nakabukas upang ang punto ng karayom ay nakadirekta palabas, at ang hiringgilya ay nakataas sa itaas ng frontal plane ng 30-40 degrees. Inirerekomenda ang pag-access para sa mga nasa hustong gulang (Fig. 17).

Mataas na central access no Ingles a. oth.

10. Mataas na central access walang Prince a. iba pa, 1976.

Ang punto para sa pagbutas ay matatagpuan sa tuktok ng maginoo na tatsulok na nabuo ng sternal at clavicular ulo. sternocleidomastoideus at clavicle. Ang pamamaraang ito ay maaaring gamitin sa mga matatanda at bata (Larawan 18).

Mataas na access sa gitna Prinsipe a. oth.

11. Mababang central access walang Hall a. Geefhuysen, 1977

Ang puncture point ay matatagpuan sa tuktok ng tatsulok na nabuo ng dalawang ulo ng sternocleidomastoid na kalamnan. Ang syringe ay nakaposisyon sa caudally, bahagyang lumiko palabas at nakataas sa itaas ng frontal plane ng 30 degrees. Ang karayom ay pumapasok sa ugat sa likod ng medial na gilid ng clavicular head ng kalamnan sa itaas lamang ng collarbone. Ang pag-access ay inirerekomenda para sa paggamit sa mga bata at bagong silang (Larawan 19).

Mababang gitnang daan ng Hall a. Geefhuysen.

Para sa lahat ng mga pag-access, ang pagmamanipula ay maaaring nahahati sa limang yugto:

Tukuyin ang punto ng pagpapasok ng karayom sa balat;

Ang dulo ng karayom ay inilalagay sa lugar ng pagbutas sa balat upang ito ay nakadirekta sa caudally;

Alinsunod sa mga tagubilin para sa pamamaraan, ang hiringgilya na may karayom ay nakabukas palabas o papasok, na iniiwan ang dulo ng karayom sa lugar ng pagbutas;

Ang syringe ay itinaas o ibinaba alinsunod sa mga tagubilin ng pamamaraan sa kinakailangang taas na may kaugnayan sa pangharap na eroplano;

Ang balat ay tinutusok, ang isang karayom ay ipinasok sa isang ugat, ang hiringgilya ay nakadiskonekta at isang catheter ay ipinasok sa pamamagitan ng karayom sa gitnang ugat, ang karayom ay tinanggal, at ang catheter ay naayos.

Ang lokasyon ng catheter sa venous vessel ay kinokontrol gamit ang radiography.

Mga komplikasyon:

maling pagbutas ng carotid artery;

pinsala sa baga at pag-unlad ng pneumothorax;

maling posisyon ng catheter sa ugat;

air embolism;

thrombophlebitis ng panloob na jugular vein;

maling pagbubuhos ng likido sa pleural cavity o sa anterior mediastinum;

maling pagbutas ng thoracic lymphatic duct;

postoperative venous bleeding.

Percutaneous puncture at catheterization ng femoral vein

Ang pamamaraan ng pagpasok ng catheter sa inferior vena cava sa pamamagitan ng pagbutas ng femoral vein ay ipinakilala ni Duffy, 1949. Dahil sa malaking bilang ng mga komplikasyon, pati na rin ang kahirapan sa pagpapanatili ng sterility sa lugar ng pagpasok ng catheter, sa Ang kagustuhan sa klinikal na kasanayan ay ibinibigay sa paggamit ng iba pang mga venous vessel. Sa mga kaso kung saan ang iba pang mga diskarte ay hindi katanggap-tanggap, ang catheterization ng femoral vein ay isinasagawa.

Topographic-anatomical na katwiran Ang venous outflow mula sa mas mababang mga paa't kamay ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang sistema ng mababaw at malalim na mga ugat. Ang mga mababaw na ugat ay matatagpuan nang direkta sa ilalim ng balat, at ang mga malalim na venous vessel ay sumasama sa pangunahing mga arterya. Ang mahusay na saphenous vein kasama ang mga tributaries nito ay ang pangunahing venous collector, na nagbibigay ng pag-agos mula sa sistema ng mga mababaw na ugat. Ang ugat ay nagsisimula sa paa at tumataas sa medial na ibabaw ng hita, dumadaan sa hiatus saphenus at nagtatapos, na dumadaloy sa femoral vein. Ang femoral vein ay ang pangunahing malalim na venous vessel, kasama ang femoral artery sa hita, nagtatapos sa antas ng inguinal ligament, kung saan ito, na lumalampas sa femoral gap, ay nagiging panlabas na iliac vein. Sa loob ng femoral gap, ang femoral vein ay matatagpuan sa loob ng vascular lacuna, na sumasakop sa pinaka-medial na posisyon. Ang lateral femoral vein ay ang femoral artery

Topograpiya ng femoral vein.

at femoral nerve. Sa itaas na bahagi ng femoral triangle, ang femoral vein ay namamalagi nang mababaw, na nalilimitahan mula sa balat lamang ng mababaw at wastong fascia ng hita. Sa loob ng 2-3 cm sa ibaba ng inguinal ligament, ang malaking saphenous vein ay dumadaloy sa femoral vein sa harap. Ang mga lymph node ay matatagpuan sa medial femoral vein nang direkta sa ibaba ng inguinal ligament (Larawan 20).

Posisyon ng pasyente

Pahalang, nakahiga sa iyong likod na ang paa ay dinukot at bahagyang palabas, na may isang unan na inilagay sa ilalim ng puwit para sa isang mas mataas na posisyon ng lugar ng singit.

Paghahanda

Ito ay hindi naiiba sa karaniwang pamamaraan; kung kinakailangan, ang buhok sa lugar ng pagbutas ay ahit. Ang lokal na kawalan ng pakiramdam ay katanggap-tanggap sa lugar ng pagbutas.

Pamamaraan

Ang punto para sa pagbutas ng femoral vein sa mga matatanda ay matatagpuan nang direkta sa ilalim ng inguinal ligament sa 1 cm medial sa pulsation ng femoral artery, sa mga bagong silang at mga bata - kasama ang medial na gilid ng femoral artery. Ang dulo ng karayom ay inilalagay sa lugar ng pagbutas sa balat upang ang hiringgilya na may karayom ay nakadirekta sa cranially, sila ay bahagyang nakabukas palabas at nakataas sa itaas ng frontal plane ng 20-30 degrees. Kapag ang isang karayom ay ipinasok sa isang venous vessel, ang isang bahagyang vacuum ay nilikha sa syringe. Karaniwan, sa lalim na 2-4 cm mula sa ibabaw ng balat, ang karayom ay pumapasok sa femoral vein. Ang hiringgilya ay tinanggal, ang isang catheter ay ipinasok sa pamamagitan ng karayom, ang karayom ay tinanggal, at ang catheter ay naayos sa balat (Larawan 21).

Ang paraan ng catheterization ng femoral vein sa mga bata ay naiiba lamang sa anggulo ng syringe na may kaugnayan sa frontal plane - 10-15 degrees, dahil sa mga bata ang femoral vein ay matatagpuan sa mababaw.

Kadalasan, ang percutaneous catheterization ng femoral vein ay ginagawa gamit ang Seldinger technique gamit ang guidewire.

Puncture at catheterization ng femoral vein ayon kay Duffy

Mga komplikasyon Thrombophlebitis, trombosis, thromboembolism, sepsis.

Ang kaginhawahan nito ay natutulungan sa pamamagitan ng pagpigil sa paghinga ng pasyente, pagpisil sa panloob na jugular veins o panlabas na ugat sa ibabang bahagi sa itaas ng collarbone.

Malusog:

Mga kaugnay na artikulo:

Magdagdag ng komento Kanselahin ang tugon

Mga kaugnay na artikulo:

Medikal na website Surgeryzone

Ang impormasyon ay hindi isang indikasyon para sa paggamot. Para sa lahat ng mga katanungan, kinakailangan ang konsultasyon sa isang doktor.

Mga kaugnay na artikulo:

· ang pasyente ay nakalagay sa kanyang likod na ang kanyang mga braso ay dinala sa kanyang katawan, ang kanyang ulo ay itinapon pabalik at lumingon sa direksyon na kabaligtaran ng isa na nabutas;

· paggamot sa balat, delimitation ng venipuncture area na may sterile napkin;

· lokal na intradermal anesthesia sa lugar na may pinakamatinding kalubhaan ng ugat kung saan isasagawa ang venipuncture;

· pinipiga ng katulong ang ugat sa itaas ng collarbone upang maging mas kitang-kita

· gamit ang Seldinger method, ang vein catheterization ay isinasagawa gamit ang isang catheter na ipinasok sa superior vena cava sa lalim na humigit-kumulang 10 cm.

· ang ulo ng pasyente ay ibinaling sa direksyon na tapat sa ugat na nabutas;

· gumagalaw ang karayom sa ilalim ng sternocleidomastoid na kalamnan patungo sa jugular notch.

· magpasok ng isang karayom sa isang punto sa tuktok o sa gitna ng tatsulok na nabuo ng mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang collarbone;

· pagsulong ng karayom sa isang anggulo na 30 degrees sa balat na lampas sa medial na gilid ng clavicular pedicle ng m.sternocleidomastoideus sa lalim na 3-4 cm.

· Ang pagbutas ay ginagawa sa ilalim ng anesthesia na may mga relaxant;

· ipasok ang karayom sa isang puntong 5 cm sa itaas ng collarbone sa likod lamang ng panloob na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan;

· direksyon ng karayom sa isang anggulo ng mga degree sa balat at sa hangganan ng gitna at panloob na ikatlong bahagi ng clavicle;

Catheterization ng panloob na jugular vein

Ang pamamaraan na ito ay ginustong para sa emergency venous access sa panahon ng CPR dahil ang catheter ay inilalagay sa labas ng chest compression area.

magandang panlabas na palatandaan
pagtaas ng mga pagkakataon ng tagumpay kapag gumagamit ng ultrasound
posibleng mas kaunting panganib ng pneumothorax
ang pagdurugo ay mabilis na nasuri at nakontrol
Ang catheter malposition ay bihira
halos tuwid na daan patungo sa superior vena cava sa kanang bahagi
ang carotid artery ay madaling makilala
ginustong diskarte sa mga batang wala pang 2 taong gulang

bahagyang mas mataas na rate ng pagkabigo ng catheterization
posibleng mas mataas na panganib ng impeksyon

Contraindications

Bilang karagdagan, ang matagal na compression ng arterya kapag naganap ang pagdurugo ay maaaring humantong sa kakulangan ng suplay ng dugo sa utak.

Anatomy ng jugular vein

Ang relatibong posisyon ng jugular vein at carotid artery ay nakasalalay din sa posisyon ng ulo. Ang sobrang pag-ikot ng ulo ay maaaring maging sanhi ng carotid artery na humiga sa itaas ng ugat.

Posisyon ng pasyente

Puncture at catheterization ng panlabas na jugular vein;

kanin. 27. Pamamaraan para sa catheterization ng subclavian vein. 1 - puncture point

subclavian vein (1 cm sa ibaba ng clavicle sa hangganan ng panloob at gitnang ikatlong bahagi nito); 2 - pagpasok ng isang naylon conductor sa ugat pagkatapos alisin ang syringe mula sa karayom; 3 - pagpasok ng isang catheter sa isang ugat kasama ang isang guidewire at pag-alis ng guidewire; 4- pag-aayos ng catheter sa balat gamit ang isang malagkit na plaster.

mababang daloy ng dugo, na pumipigil sa paglitaw ng pagguho o pagbubutas ng ugat, kanang atrium at ventricle. Ito ay tumutugma sa antas ng articulation ng ika-11 tadyang na may sternum, kung saan nabuo ang upper vena vein.

Ang haba ng ipinasok na bahagi ng catheter ay dapat matukoy ng lalim ng pagpasok ng karayom kasama ang pagdaragdag ng distansya mula sa sternum ng o-clavicular joint hanggang sa ibabang gilid ng ika-11 tadyang (Yu.F. Isakov, Yu .M. Lopukhin, 1989). Ang isang cannula needle ay ipinasok sa panlabas na dulo ng catheter, na nagsisilbing adaptor para sa koneksyon sa isang syringe o infusion system. Magsagawa ng control aspiration ng dugo. Ang tamang lokasyon ng catheter ay kinikilala ng sabay-sabay na paggalaw ng dugo sa loob nito na may mga pag-indayog na hanggang 1 cm. Kung ang antas ng likido sa catheter ay lumalayo mula sa panlabas na dulo ng catheter sa bawat paghinga ng pasyente, ang panloob na isa ay nasa tamang lugar. Kung ang likido ay aktibong bumalik, ang catheter ay umabot na sa atrium o maging sa ventricle.

Sa dulo ng bawat pagbubuhos, ang catheter ay sarado na may isang espesyal na plug, na dati nang napuno ito ng solusyon ng heparin. bawat 5 ml ng isotonic sodium chloride solution. Magagawa rin ito sa pamamagitan ng pagbubutas ng tapunan ng manipis na karayom.

Ang panlabas na dulo ng catheter ay dapat na ligtas na nakadikit sa balat gamit ang isang silk suture, adhesive tape, atbp. Ang pag-aayos ng catheter ay pumipigil sa paggalaw nito, na nag-aambag sa mekanikal at kemikal na pangangati ng intima, at binabawasan ang impeksiyon sa pamamagitan ng paglipat ng bakterya mula sa ibabaw ng balat sa mas malalim na mga tisyu. Sa panahon ng pagbubuhos o pansamantalang pagbara ng catheter gamit ang isang plug, dapat mag-ingat. para hindi mapuno ng dugo ang catheter, kasi ito ay maaaring humantong sa mabilis na trombosis. Sa panahon ng pang-araw-araw na pagbibihis, ang kondisyon ng nakapalibot na malambot na mga tisyu ay dapat na tasahin at isang bactericidal patch ay dapat gamitin.

2. Paraan ng Supraclavicular:

Sa ilang mga pamamaraan, ang kagustuhan ay ibinibigay sa pag-access mula sa Ioffa point. Ang punto ng iniksyon ay matatagpuan sa anggulo na nabuo ng panlabas na gilid ng clavicular pedicle ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang itaas na gilid ng clavicle. Ang laro ay nakadirekta sa isang anggulo na 45° sa sagittal plane at 15° sa frontal plane. Sa lalim na 1-1.5 cm, ang isang hit sa isang ugat ay naitala. Ang bentahe ng diskarteng ito sa subclavian ay ang pagbutas ay mas naa-access sa anesthesiologist sa panahon ng mga operasyon kapag siya ay matatagpuan sa gilid ng ulo ng pasyente: ang kurso ng karayom sa panahon ng pagbutas ay tumutugma sa direksyon ng ugat. Sa kasong ito, ang karayom ay unti-unting lumihis mula sa subclavian artery at pleura, na binabawasan ang panganib ng pinsala sa kanila; site ng skeletal injection

malinaw na tinukoy sa larawan; ang distansya mula sa balat hanggang sa ugat ay mas maikli, i.e. Halos walang mga hadlang sa panahon ng pagbutas at catheterization.

Ang mga komplikasyon ng pagbutas at catheterization ng subclavian vein ay nahahati sa 3 grupo:

1. May kaugnayan sa pamamaraan ng pagbutas at catheterization: pneumothorax, pinsala sa thoracic lymphatic duct, pagbutas ng pleura at baga na may pag-unlad ng pneumo-. hemo-, hydro- o chylothorax (dahil sa panganib ng bilateral pneumothorax, ang mga pagtatangka na mabutas ang ugat ay dapat isagawa lamang sa isang panig (M. Rosen et al., 1986), pinsala sa brachial nerve plexus, trachea, thyroid glandula, air embolism, pagbutas ng subclavian artery.

Posible ang pagbutas ng subclavian artery:

a) kung ang pagbutas ng ugat ay ginanap sa panahon ng inspirasyon, kapag ang lumen nito ay bumababa nang husto;

b) ang arterya, bilang isang opsyon sa lokasyon, ay maaaring matatagpuan hindi sa likod, ngunit sa harap ng ugat (R.N. Kalashnikov, E-V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991).

Ang maling pagsulong ng catheter ay maaaring depende sa magnitude ng anggulo ng Pirogov (ang tagpuan ng subclavian at internal jugular veins), na, lalo na sa kaliwa, ay maaaring lumampas sa 90°. Ang anggulo sa kanan ay nasa average na 77° (mula sa°), sa kaliwa - 91° (mula 30 hanggang 122°) (R.N. Kalashnikov, E.V. Nedashkovsky, P.P. Savin, A.V. Smirnov 1991). Ito kung minsan ay nagpapadali sa pagtagos ng catheter sa panloob na jugular vein. Ang komplikasyon na ito ay sinamahan ng isang paglabag sa pag-agos ng venous blood mula sa ugat na ito, pamamaga ng utak, ang katumbas na kalahati ng mukha at leeg (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov et al., 1984). Kung ang mga nakapagpapagaling na sangkap ay ibinibigay laban sa venous flow, ang sirkulasyon ng tserebral ay maaaring maputol, ang sakit sa lugar ng leeg ay maaaring lumitaw, na sumasalamin sa panlabas na auditory canal. Ang isang gabay na linya na hindi sinasadyang naputol ng isang karayom ay maaaring lumipat sa panloob na jugular vein (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Sanhi ng posisyon ng catheter: arrhythmias, pagbubutas ng pader ng ugat o atrium, paglipat ng catheter sa lukab ng puso o pulmonary artery, paglabas mula sa ugat patungo sa labas, paravasal injection ng fluid, pagputol ng linya ng gabay na may gilid ng dulo ng karayom at embolism ng cavity ng puso, matagal na pagdurugo mula sa butas ng pagbutas sa foam;

3. Sanhi ng matagal na pagkakaroon ng catheter sa isang ugat: phlebot-rhombosis, thrombophlebitis, pulmonary embolism, suppuration ng soft tissues kasama ang catheter, "catheter" sepsis, septicemia, septicopyemia.

Iniuugnay ni Yu.M. Lubensky (1981) ang sanhi ng catheter thrombosis sa pagdaloy ng dugo dito sa mga pasyenteng may paroxysmal na ubo, hindi mapakali na mga pasyente, na madalas na nagbabago ng posisyon sa kama. Bago umubo, ang pasyente ay humihinga ng pilit. Sa sandaling ito, bumababa ang central venous pressure, ang infusate ay dumadaloy mula sa catheter papunta sa subclavian vein. Sa kasunod na pag-ubo, ang antas ng CVP ay tumataas nang husto at dumadaloy ang dugo sa catheter at tube system hanggang sa control glass. Namumuo ang dugo bago ito makabalik sa daluyan ng dugo.

Ang occipital, posterior auricular, anterior jugular, suprascapular at transverse neck veins, at ang jugular venous arch ay dumadaloy sa panlabas na jugular vein. Ang pangunahing trunk ng panlabas na jugular vein ay nagsisimula sa likod ng auricle, pagkatapos ay matatagpuan sa ilalim ng subcutaneous na kalamnan, tumatawid nang pahilig sa sternocleidomastoid na kalamnan, at bumababa kasama ang posterior edge nito. Sa supraclavicular region (gitna ng clavicle), ang ugat ay tumusok sa pangalawang fascia ng leeg at dumadaloy sa subclavian vein 1-2 cm lateral sa venous angle. Nag-anastomoses ito sa panloob na jugular vein sa ibaba ng anggulo ng mandible.

Projection ng ugat: mula sa anggulo ng ibabang panga palabas at pababa sa tiyan at sa gitna ng posterior na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan hanggang

sa gitna ng clavicle, Sa mga pasyenteng obese at mga pasyenteng maikli ang buhay, ang ugat sa leeg ay hindi laging nakikita at hindi nadarama.Natutulungan ang ginhawa nito sa pamamagitan ng pagpigil sa paghinga ng pasyente, pagpiga sa internal jugular veins o panlabas na ugat sa ibabang bahagi. , sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam: ang mga baga ay naiwan sa isang estado ng inspirasyon.

Ang pasyente ay nasa posisyon ng Trendelenburg, ang ulo ay nakabukas sa direksyon na kabaligtaran sa lugar ng pagbutas, ang mga braso ay pinalawak sa katawan.

Ang ugat ay nabutas sa direksyon ng caudal (mula sa itaas hanggang sa ibaba) sa kahabaan ng axis sa lugar ng pinakamatinding kalubhaan nito. Matapos makapasok ang karayom sa lumen, ang isang catheter ay ipinasok gamit ang pamamaraang Seldipger, na ipinapasa ito sa antas ng thoroclavicular joint. Ikabit ang sistema ng pagsasalin ng dugo. Kapag ang panganib ng air embolism ay naalis na, ang ugat sa itaas ng collarbone ay hindi na naka-compress.

Journal "Emergency Medicine" 4(35) 2011

Bumalik sa numero

Catheterization ng panlabas na jugular vein

Mga May-akda: Pivovarov G.N. Chernigov City Hospital No. 2

Ang catheterization ng panlabas na jugular vein na may maikling venous catheter ay nagbibigay ng maaasahang vascular access. Ang paggamit ng pamamaraang ito ay nagpapahintulot sa amin na maiwasan ang mga malubhang komplikasyon.

Venous access, venous catheterization, panlabas na jugular vein.

Ang pangangailangan para sa tuluy-tuloy (maramihan) o pang-emerhensiyang pangangasiwa ng mga gamot, ang pagsa-sample ng venous blood para sa pananaliksik sa laboratoryo ay nangangailangan ng pagtiyak ng maaasahan at ligtas na venous access. Ang problemang ito ay partikular na nauugnay sa kawalan ng mga peripheral veins na maginhawa para sa pagbutas at/o catheterization. Isa sa mga karaniwang dahilan nito ay ang interventional na pinsala sa peripheral veins sa mga taong may opium (injection) na pagkalulong sa droga.

Tradisyonal na ginagamit para sa vascular access, ang mga pamamaraan ng catheterization para sa subclavian (SC), femoral, at internal jugular vein (IJV) ay may mga kilalang kontraindikasyon, komplikasyon at isang tiyak na porsyento ng mga hindi matagumpay na pagtatangka, lalo na sa kawalan ng isang ultrasound control device. Kasabay nito, halos walang impormasyon tungkol sa malawakang paggamit ng panlabas na jugular vein (EJV) sa mga domestic na institusyong medikal (sa literatura na magagamit sa amin), kahit na mayroong karanasan sa mga klinika sa Europa. Sa Internet mayroong mga maikling sanggunian sa posibilidad ng catheterization ng NJV (http://ambulance.ucoz.ua) sa yugto ng prehospital.

Ipinakita namin ang aming sariling pagmamasid sa matagumpay na paggamit ng NJV bilang venous access. Noong 2001, isang Specialized Center para sa pagbibigay ng pangangalagang medikal sa mga pasyente ng HIV/AIDS ay inayos batay sa Chernigov City Hospital No. 2, kung saan 2,542 na mga pasyente ang ginagamot para sa panahon mula 2001 hanggang 2010. Ang average na edad ng mga pasyente ay 29.8 ± 3.6 taon (saklaw ng edad: 18 hanggang 52 taon). Ang average na haba ng pamamalagi sa ospital ay 11.7 ± 1.8 araw. Ang catheterization ng PV, IJV at NNJ ay isinagawa sa 1343 (52.6%) na mga pasyente, 1316 (98%) sa kanila ay may kasaysayan ng pagkagumon sa opyo, na may matinding interventional na pinsala sa peripheral venous network. Ang pangunahing indikasyon para sa catheterization ay ang kawalan ng peripheral veins ng upper extremities na angkop para sa pagbutas at/o catheterization (ibig sabihin, walang mga klasikal na indikasyon para sa masinsinang pangangalaga para sa central vein catheterization - kontrol ng central venous pressure, napakalaking, mataas na dami ng pagbubuhos , paggamit ng mga hyperosmolar solution, atbp.) . Ang catheterization ng PV ay isinagawa sa 691 (51.45%), IJV - sa 125 (9.3%) na mga pasyente (gamit ang karaniwang pamamaraan ng Seldinger).

Ang IJV ay pinili bilang vascular access sa lahat ng mga pasyente na may sapat na prominenteng ugat (visual assessment gamit ang Valsalva maneuver) - sa kabuuan sa 527 (39.25%) na mga pasyente. Para sa catheterization ng mga ulser, ginamit ang mga venous catheter ng uri ng "catheter on a needle" na may diameter na 20-16 G at isang haba na 35-45 mm. Hindi na kailangan ng local anesthesia. Pagkatapos ng pag-install, ang catheter ay naayos sa balat gamit ang Micropore-type adhesive plaster strips na may araw-araw na pagbabago ng sterile dressing. Ang average na oras para sa kasiya-siyang paggana ng catheter sa ulser ay 6.9 ± 1.8 araw (maximum - 18 araw). Walang mga hindi matagumpay na pagtatangka na i-catheterize ang isang venous vein, sa kondisyon na mayroong kasiya-siyang contouring ng ugat at isang sapat na ratio ng diameter ng catheter sa diameter ng ugat. Ang mga sumusunod na komplikasyon ay naitala sa panahon ng catheterization ng NJV (kabuuang 41 - 7.77%):

Catheter thrombosis (karaniwan ay sa kaso ng hindi awtorisadong paggamit ng catheter ng pasyente, nang walang kasunod na heparinization) - 8 kaso;

Ang mekanikal na pinsala sa catheter (nang walang fragmentation) - 6;

Paglipat ng catheter na may extravasal infusion - 7 pasyente;

Lokal na nagpapasiklab na phenomena (kabilang ang phlebitis) - 11;

Hematoma sa lugar ng pagbutas - 9 na obserbasyon.

Ang pagpapaubaya ng mga pasyente sa catheter sa NIJ ay kasiya-siya.

Kaya, medyo posible na gamitin ang IJV bilang isang vascular access, dahil sa ilang mga pakinabang kumpara sa PV at IJV:

1. Ang pagiging simple, bilis at kaunting invasiveness ng pagmamanipula.

2. Walang malubhang komplikasyon.

3. Patuloy na visual na kontrol (nang walang sonography).

4. Mababang panganib ng pinsala sa mga tauhan.

5. Mababang halaga ng mga consumable.

1. Bykov M.V., Aizenberg V.L., Anbushinov V.D. at iba pa. Ultrasound examination bago ang catheterization ng central veins sa mga bata // Bulletin of Intensive Care. - 2005. - Bilang 4. - P. 62-64.

CATHETERIZATION NG EXTERNAL JUGULAR VEIN

Mga kalamangan at disadvantages.Karamihan sa mga mananaliksik

nagpapahiwatig ng mababang rate ng matagumpay na paglalagay ng catheter sa

sentral na posisyon. Ang tanging kontraindikasyon ay

Maaaring mangyari ang lokal na impeksyon sa lugar ng pagpapasok ng catheter. Mo-

Maaaring magkaroon ng mga kahirapan kapag inaayos ang isang catheter na ipinasok sa

Gustong panig: Maaaring isagawa ang catheterization

mula sa anumang panig.

Posisyon ng pasyente (Larawan 7.1.a). Nakababa ang dulo ng ulo ng mesa

tuta sa 25°. Ang ulo ng pasyente ay ibinaling sa gilid, sa tapat

false puncture site, nakataas ang mga braso sa katawan.

Posisyon ng operator (tingnan ang Fig. 7.1.a). Nakatayo sa likod ng iyong ulo

Mga instrumento. Itakda para sa pagpasok ng catheter sa pamamagitan ng cannula.

Anatomical landmarks (Larawan 7.1.6). Panlabas na jugular

ugat at sternocleidomastoid na kalamnan. (Palabas na pitsel-

ang bagong ugat ay hindi laging nakikita o nararamdaman -

sa mga kasong ito, ang pagtatangka sa catheterization ay dapat iwanan.)

Paghahanda. Ang pagbutas ay isinasagawa sa ilalim ng mga kondisyong aseptiko,

paggamit ng local anesthesia kung kinakailangan.

Kaya, upang mapalawak ang mga ugat, ang mga baga ay naiwan sa maikling panahon

sa isang estado ng inspirasyon, at kung ang pasyente ay may malay, siya ay hinihiling na gumanap

thread Valsalva maniobra. Upang mapalawak ang ugat, ito ay pinindot sa

ibabang bahagi gamit ang iyong daliri, na lumilikha ng isang sagabal sa pag-agos ng dugo.

Lugar ng pagbutas (tingnan ang Fig. 7.1.6). Sa itaas ng lugar kung saan mas mahusay ang ugat

nakikita Upang maiwasan ang pneumothorax, ang pagbutas ay isinasagawa nang mataas

sa itaas ng collarbone.

Direksyon ng pagpasok ng karayom at pamamaraan ng catheterization

isotonic sodium chloride solution. Ang dulo ng karayom ay naka-install

ibinuhos sa lugar ng pagbutas sa balat, itinuro ang hiringgilya gamit ang isang karayom

malayo (A). Ang hiringgilya at karayom ay pinihit upang sila ay

nakadirekta sa kahabaan ng axis ng ugat (mula sa posisyon A hanggang sa posisyon B).

Ang syringe ay bahagyang nakataas sa ibabaw ng balat. Ang karayom ay ipinasok, lumilikha

wai V may kaunting vacuum ang syringe. Matapos matamaan V ugat

ang karayom ay tinanggal mula sa cannula at ang gitnang venous catheter ay ipinakilala

ter Ang catheter ay ligtas na naayos. Kung naramdaman ang pagtutol

bago magpasok ng catheter, magsagawa ng iniksyon ng isotonic

solusyon sa panahon ng pangangasiwa nito, ang catheter ay pinaikot sa paligid

axis nito o pindutin ang balat sa itaas ng collarbone. Kung ang sag

nabigo ang catheter sa gitnang ugat, naiwan ito doon

posisyon na nakamit dahil kadalasan

ito ay sapat na upang masukat ang central venous pressure

pagsusuri at pagkuha ng dugo para sa pagsusuri sa panahon ng kawalan ng pakiramdam.

Rate ng matagumpay na catheterization. Sa 50 pasyente, magsagawa ng catheterization

ang pagtali sa gitnang posisyon ay matagumpay sa 72% ng mga kaso.

Puncture at catheterization ng panlabas na jugular vein

2. malubhang thrombocytopenia at coagulopathy, dahil walang panganib ng pagbutas ng panlabas na carotid artery, pag-unlad ng pneumo- o hemothorax; ang pagdurugo mula sa lugar ng pagbutas ng ugat ay madaling matigil sa pamamagitan ng pagpindot dito.

3. Ang pasyente ay nakalagay sa kanyang likod na ang kanyang mga braso ay dinala sa kanyang katawan, ang kanyang ulo ay itinapon pabalik at lumingon sa direksyon na kabaligtaran ng isa na nabutas;

4. skin treatment, delimitation ng venipuncture area na may sterile napkin;

5. lokal na intradermal anesthesia sa lugar na may pinakamalaking kalubhaan ng ugat, kung saan isasagawa ang venipuncture;

6. Ang katulong ay pinipiga ang ugat sa itaas ng collarbone upang maging mas kitang-kita

8. Inaayos ng surgeon o anesthesiologist ang ugat gamit ang hinlalaki at hintuturo ng kaliwang kamay, gamit ang kanang kamay gamit ang isang karayom na may tapyas na nakadirekta paitaas, nabutas ...

ugat kasama ang sisidlan mula sa itaas hanggang sa ibaba;

9. Ayon sa pamamaraan ng Seldinger, ang isang ugat ay na-catheter sa pamamagitan ng pagpasok ng isang catheter sa superior vena cava sa lalim na humigit-kumulang 10 cm.

BUSTAS AT KATETERISASYON NG INTERNAL

kanin. 19.28. Puncture ng internal jugular vein: 1 – catheterization ng subclavian vein; 2 – gitnang pag-access; 3 – panlabas na pag-access; 4 – panloob na pag-access

Panlabas na pag-access sa panloob na jugular vein:

1. ang ulo ng pasyente ay nakatalikod sa direksyon na tapat sa ugat na nabutas;

2. ang karayom ay ipinasok sa layo na dalawang nakahalang daliri (mga 4 cm) sa itaas ng collarbone sa panlabas na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan sa isang anggulo ng 45 degrees sa frontal plane (ibabaw ng balat);

3. Ang karayom ay gumagalaw sa ilalim ng sternocleidomastoid na kalamnan sa jugular notch.

Central access sa panloob na jugular vein:

1. magpasok ng isang karayom sa isang punto sa tuktok o gitna ng tatsulok na nabuo ng mga binti ng sternocleidomastoid na kalamnan at ang collarbone;

2. pagsulong ng karayom sa isang anggulo ng 30 degrees sa balat na lampas sa medial na gilid ng clavicular pedicle ng m.sternocleidomastoideus sa lalim na 3-4 cm.

Panloob na pag-access sa panloob na jugular vein:

1. ang pagbutas ay ginagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam na may mga relaxant;

2. magpasok ng isang karayom sa isang punto na 5 cm sa itaas ng collarbone kaagad sa likod ng panloob na gilid ng sternocleidomastoid na kalamnan;

4. Kasabay ng pagsulong ng karayom, ang nakakarelaks na sternocleidomastoid na kalamnan ay hinila sa gilid ng gilid, na nagbibigay ng libreng pag-access sa manipis na pader na panloob na jugular vein nang walang puwersa.

Kapag nag-catheter ng isang ugat, ang catheter ay ipinasok dito sa lalim na 10 cm - hindi mas malalim kaysa sa bibig ng superior vena cava (antas ng articulation ng 2nd rib at sternum).

Venipuncture ng malaking nakatagong ugat sa joint ng bukung-bukong
Mula sa aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan
Mula sa aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan
Mula sa aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan
Mula sa aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan
Arterial catheterization