4879 0

Ang mga pangunahing operasyon sa dingding ng dibdib para sa pulmonary tuberculosis ay at nananatiling thoracoplasties. Ang layunin ng thoracoplasty ay upang makamit ang pagbagsak at pagkakapilat ng tuberculous lung cavity sa pamamagitan ng pagbabawas ng volume ng chest cavity.

Ang Thoracoplasty para sa pulmonary tuberculosis ay unang ginawa ni J. Estlander noong 1879; MS. Subbotin, noong 1888, sa buong kasaysayan ng phthisiosurgery, higit sa 50 iba't ibang mga diskarte sa thoracoplasty at ang kanilang mga pagbabago ay iminungkahi, ang klinikal na epekto nito ay nakasalalay sa ilang mga kadahilanan. Una sa lahat, ito ang surgical technique, ang klinikal na anyo ng tuberculosis, ang tagal ng sakit, at ang mga yugto ng proseso ng tuberculosis.

Ang mga pagsulong sa resection ng baga at antibiotic therapy noong ika-20 siglo ay humantong sa pagbawas sa bilang ng mga naturang operasyon. Sa kasalukuyan, ang thoracoplasty ay ginagamit para sa pulmonary tuberculosis para sa mga sumusunod na pangunahing indikasyon:
- bilang isang independiyenteng (therapeutic) na operasyon para sa mapanirang mga anyo ng pulmonary tuberculosis;
- bilang isang corrective operation, hemithorax para sa post-resection residual cavities;
- bilang pantulong na operasyon para sa mga komplikasyon ng empyema, bronchopleural at post-resection.

Ang karagdagang ebolusyon ng mga pamamaraan ng operasyon para sa mga interbensyon sa dingding ng dibdib para sa pulmonary tuberculosis ay sumunod sa landas ng pagbawas ng trauma at pagtaas ng bisa ng epekto sa may sakit na baga.

Hindi posibleng ilarawan ang lahat ng mga pamamaraan nang detalyado sa loob ng balangkas ng kabanatang ito. Samakatuwid, lilimitahan namin ang aming mga sarili sa paglalahad ng mga dahilan na humantong sa pagbuo ng aming sariling mga pagbabago ng mga operasyon sa dingding ng dibdib at baga para sa tuberculosis, mga indikasyon, pamamaraan ng operasyon at mga resulta ng klinikal na aplikasyon.

Pangkalahatang disadvantages ng collapse surgery para sa pulmonary tuberculosis

Ang pagkakaroon ng maraming uri ng thoracoplasty ay dahil sa pagkakaiba-iba ng proseso ng tuberculous, morphology at topography ng cavity. Ito ay malinaw na ang paggamit ng isang solong pamamaraan sa lahat ng mga kaso ay imposible.

Sa kabila ng maraming iba't ibang paraan ng pag-opera ng pagbagsak, hindi laging posible na makamit ang sapat na pagbagsak ng tuktok ng baga. Sa pagsasaalang-alang na ito, maraming mga surgeon ang umakma sa thoracoplasty na may iba't ibang mga plastic na operasyon sa cavity at parenchyma ng baga.

Kaya, para sa malaki at higanteng mga cavity, ang thoracoplasty ay nagsimulang dagdagan ng extrapleural suturing ng lung cavity. Ang Cavernoplasty ay isinasagawa sa pamamagitan ng unti-unting paglulubog sa panlabas na dingding ng lukab sa loob - "intussusception of the cavity" - na sinusundan ng pagtahi nito at paglalagay ng Z-shaped suture (Fig. 1).

kanin. 1. Cavernoplasty gamit ang "cavity intussusception" na paraan.

Ang pinaka-naa-access na paraan ng pag-aayos ng tuktok ng baga ay iminungkahi ni B.M. Garmsen (1936). Kapag nagsasagawa ng operasyon ng Garmsen, ang mga intercostal space at ang kama ng mga tinanggal na tadyang ay hindi dapat ihiwalay sa parietal pleura. Pagkatapos ng thoracoplasty, ang mga puwang ng intercostal na kalamnan ay tinatahi at hinihila pababa kasama ng tuktok ng baga (Larawan 2). Ang mga tahi ay naayos sa periosteum ng pinagbabatayan na tadyang. Gayunpaman, sa pamamaraang ito, ang antas ng pagbawas ng tuktok ng baga pababa ay hindi palaging tumpak na hinuhulaan.

kanin. 2. Pag-aayos ng tuktok ng baga ayon sa B.M. Garmsen.

Para sa mga solong lung cavern na may mahusay na nabuo na mga dingding, matagumpay na ginagamit ang iba't ibang mga opsyon para sa cavernomyoplasty.

Ang isang tampok ng cavity myoplasty ay ang pagtanggal ng mga dingding nito na sinusundan ng paggamot sa draining bronchi (Larawan 3).

kanin. 3. Cavenomyoplasty.

Ang mga dingding ng cavity at ang bibig ng draining bronchi, depende sa kanilang kondisyon, ay ginagamot ng isang matalim na kutsara, yodo at alkohol. Pagkatapos ang mga flap ng kalamnan, na inihanda nang maaga mula sa mga bundle ng intercostal na kalamnan, ay inilalagay sa lukab nang walang pag-igting, compression o kumpletong paghila sa mga ligature, at naayos sa bibig ng draining bronchi (Fig. 4). Upang ayusin ang mga flaps at suturing ang bronchial orifice, ginagamit ang atraumatic thread No. 3-0, 4-0 (Vicryl, Dexon, Maxon, atbp.). Ang Thoracoplasty na may ganitong pamamaraan ay ginagamit kapwa bilang isang surgical access at kasabay ng isang corrective hemithorax intervention.

kanin. 4. Cavernomyoplasty - tamponade ng cavity na may mga flaps ng kalamnan.

Ang orihinal na pamamaraan ng apikal osteoplastic thoracoplasty ay iminungkahi ni V. Bjork. Ang operasyon ay naglalayong ibagsak at ayusin ang mga apikal na bahagi ng baga. Ang superoposterior thoracoplasty ng IV-III-II ribs at ang paravertebral na bahagi ng V rib ay ginaganap. Ang tugatog ng baga ay pinakilos sa direksyon ng mediastinum na mahalagang sa ugat ng baga (Larawan 5).

kanin. 5. Apical osteoplastic thoracoplasty ayon kay V. Bjork. Pagpapakilos ng tuktok ng baga.

Pagkatapos ang makapal na pleural tissue ay tinatahian ng catgut sa isang hugis-U at ang magkabilang dulo ng ligature ay inilalabas sa pamamagitan ng paravertebral na seksyon ng V intercostal na kalamnan at naayos sa pinagbabatayan ng tadyang (Fig. 6). Ang isang hugis-U na tahi ay sinisiguro ang baga sa bago nitong posisyon. Ang mga buto-buto ay naayos gamit ang isang naunang binuo na pamamaraan. Ang mga crossed posterior at axillary na seksyon ng II-IV ribs at intercostal muscles ay bumubuo ng isang maaasahang osteoplastic layer, at ang pangangalaga ng unang rib at osteoplastic na kapalit ay mahalaga para sa statics ng dibdib.

kanin. 6. Thoracoplasty ayon kay V. Bjork. Paglipat at pag-aayos ng tuktok ng baga.

A.A. Vishnevsky, S.S. Rudakov, N.O. Milanov

Ang subperiosteal resection ng ilang tadyang ay tinatawag na thoracoplasty.

Sa simula ng pag-unlad ng operasyong ito para sa pulmonary tuberculosis, ginamit ito sa anyo ng isang hakbang na pag-alis ng labing-isang tadyang. Ang isang bilang ng mga traumatikong pagbabago ng mahirap na operasyon na ito ay may interes lamang sa kasaysayan.

Sa kasalukuyan, salamat sa gawain ng M. G. Stoyko, N. V. Antelav, A. G. Gilman, A. A. Savon at iba pa, ang bahagyang, pumipili na mga pagbabago ng upper thoracoplasty ay mas madalas na ginagamit. Kung kinakailangan na magsagawa ng isang kumpleto o pinahabang thoracoplasty, ang operasyon ay nahahati sa ilang yugto. Ang 4-5 tadyang ay inalis sa isang yugto na may pagitan ng 2-4 na linggo.

Ang tamang mga indikasyon para sa iba't ibang mga opsyon para sa thoracoplasty, paghahati ng operasyon sa mga yugto at isang masusing pagtatasa ng pangkalahatang kondisyon ng pasyente at ang kanyang cardiovascular system sa preoperative period ay naging posible upang mabawasan ang surgical mortality sa 2%.

Kadalasan, ginagawa ang superoposterior (paravertebral) thoracoplasty.

Mga indikasyon para sa thoracoplasty. Ang pangunahing indikasyon para sa paggamit ng thoracoplasty ay unilateral na talamak na fibrous-cavernous pulmonary tuberculosis sa pangkalahatang kasiya-siyang kondisyon ng pasyente at kapag imposibleng gamutin siya ng artipisyal na pneumothorax dahil sa obliteration ng pleural cavity.

Maaaring may mga paglihis mula sa mga klasikal na indikasyon na ito. Kaya, ang thoracoplasty ay maaaring isagawa sa pagkakaroon ng epektibong pneumothorax sa kabilang panig, at ang bahagyang itaas na thoracoplasty ay maaaring isagawa sa magkabilang panig.

Ang mga pasyente na may kakulangan ng cardiovascular system ay kontraindikado para sa thoracoplasty surgery. Samakatuwid, bago ang operasyon, kinakailangan upang magsagawa ng masusing pag-aaral ng pagganap na estado ng aktibidad ng puso at paghinga.

Ang operasyon ay kontraindikado sa mga pasyente sa panahon ng infiltrative outbreaks at exacerbations, pati na rin sa mga pasyente na may subacute hematogenously disseminated na proseso. Ang paggamit ng thoracoplasty ay hindi ipinahiwatig sa mga pasyente na may mga higanteng cavity.

Ang Thoracoplasty ay hindi humahantong sa pagsasara ng lukab sa pagkakaroon ng mga partikular na pagbabago o pagpapaliit ng bronchus na nagpapatuyo sa lukab. Batay dito, ang bawat pasyente ay dapat sumailalim sa bronchoscopy bago magpasya sa paggamit ng thoracoplasty. Ang pagtuklas ng mga partikular na pagbabago sa bronchi ay nangangailangan ng paggamot na may streptomycin, na pinangangasiwaan nang intratracheally.

Kung ang patuloy na pagpapaliit ng bronchus ay naitatag, dapat mong pigilin ang paggamit ng thoracoplasty at pumili ng isa pang surgical intervention para sa pasyente.

Ang mga gawa ng S.I. Lapin, A.A. Savon, A.G. Kiselev at iba pa ay itinatag na hindi lamang isang masusing pagsusuri sa pasyente at isang tamang pagtatasa ng likas na katangian ng kanyang proseso ay may papel sa pagiging epektibo ng operasyon. Ang isang pangunahing papel sa pagkuha ng isang pangmatagalan at pangmatagalang therapeutic effect ay kabilang sa radikal na katangian ng operasyon mismo. Samakatuwid, dapat mong palaging piliin ang pinaka-radikal na bersyon ng operasyon, na dapat tumutugma sa kalikasan at lawak ng proseso sa mga baga.

Kinakailangang isaalang-alang ang laki ng lukab at ang likas na katangian ng mga dingding nito, pati na rin ang lokasyon nito sa tissue ng baga.

Kung para sa isang maliit na lukab na matatagpuan sa posterolateral na bahagi ng itaas na umbok, maaaring limitahan ng isa ang ating sarili sa superoposterior thoracoplasty, pagkatapos ay para sa isang malaking lukab at kung ito ay matatagpuan sa anterior o medial na bahagi ng upper lobe, kinakailangan na gumamit ng isa ng mga opsyon para sa pinalawig na anteroposterior thoracoplasty o pagsamahin ang operasyon sa apicopneumolysis.

Ang radikalismo ng operasyon ay binubuo sa paglikha ng mga kondisyon para sa kumpletong pagbagsak ng apektadong bahagi ng baga at lukab at pag-aayos nito sa isang gumuhong estado para sa buong panahon ng mahabang proseso ng pag-aayos.

Ang probisyong ito ay nag-oobliga sa surgeon na pag-isipan ang plano ng operasyon batay sa data ng pagsusuri at pangunahin sa batayan ng radiological data.

Upang lumikha ng pinakakumpleto, concentric na pagbagsak ng itaas na umbok, ang mga leeg ng itaas na resected ribs ay dapat na alisin at ang tuktok ng baga ay dapat na sabay-sabay na alisan ng balat kasama ang parietal pleura.

Sa antas ng medikal na pag-unlad ngayon, maraming uri ng tuberculosis ang maaaring pagalingin nang konserbatibo. Gayunpaman, kung ang naturang therapy ay hindi epektibo, ang paggamot sa kirurhiko ay dapat gawin. Bilang karagdagan, ang operasyon sa baga para sa tuberculosis ay ipinahiwatig para sa paglaban sa gamot ng Mycobacterium tuberculosis, hindi maibabalik na mga pagbabago sa mga organo at mga kondisyon na nagbabanta sa buhay.

Mga uri ng operasyon

Depende sa antas ng pinsala sa mga organo ng proseso ng tuberculosis at ang pagkakaroon ng mga komplikasyon, pinipili ng siruhano ang isa sa mga sumusunod na operasyon:

1. Lobectomy - pag-alis ng isang umbok ng baga, sa kondisyon na ang natitira ay nagpapanatili ng respiratory mobility. Kapag pumipili ng ganitong uri ng interbensyon sa kirurhiko, ang operasyon ay isinasagawa mula sa isang lateral o posterolateral na diskarte; kung kinakailangan, ang tadyang ay aalisin. Sa ngayon, ang isang minimally invasive na paraan ay ginagamit - pag-alis ng isang umbok ng baga mula sa maliliit na access sa ilalim ng kontrol ng isang laparoscope, na sinusundan ng pag-install ng mga drains.
2. Pneumonectomy - pagtanggal ng buong baga. Maaari itong kasunod na humantong sa pagkabigo sa paghinga, samakatuwid ito ay ginagamit sa mga kaso kung saan ang karamihan sa organ ay sumailalim na sa hindi maibabalik na mga pagbabago, ang mga daluyan ng baga ay apektado, at gayundin sa mga kaso ng malalaking lukab.
3. Ang Thoracoplasty ay ang pagtanggal ng isa o higit pang tadyang sa kalahati ng dibdib sa gilid ng apektadong baga. Ang operasyong ito para sa tuberculosis ay ginagamit upang gamutin ang talamak na fibrous-cavernous na anyo ng sakit at maraming contraindications. Ang Thoracoplasty ay maaaring extrapleural at intrapleural; ang huli ay isinasagawa kung ang purulent na proseso ay nakaapekto sa mga kalamnan at pleura at dapat itong alisin.

Mga indikasyon at contraindications

Mga indikasyon para sa pagtanggal ng baga para sa tuberculosis:

• nagpatuloy, sa kabila ng chemotherapy, ang pagpapalabas ng mycobacteria o ang paglitaw ng mga form na lumalaban sa droga, na ginagawang kinakailangan upang alisin ang pulmonary tuberculoma;
• tuberculous empyema na hindi nalulutas sa konserbatibong paggamot;
• paulit-ulit na hemoptysis mula sa lukab o bronchiectasis, pati na rin ang labis na pagdurugo ng baga;
• tension valve pneumothorax;
• hyperplasia ng mga lymph node ng mediastinum at compression ng mga pulmonary vessel ng mga ito;
• metatuberculous cirrhosis;
• pleurisy at pleural empyema.

Contraindications sa pag-alis at pagputol ng baga para sa tuberculosis:

• ang unang 2-3 buwan ng paggamot sa droga;
• mga sakit sa dugo;
• malubhang organ failure, amyloidosis ng mga panloob na organo at iba pang mga kondisyon kapag ang operasyon ay kontraindikado dahil sa mahinang estado ng katawan;
• Atake sa puso;
• ang viral hepatitis ay nagdusa wala pang isang taon ang nakalipas.

Pag-unlad ng operasyon at mga panganib ng mga komplikasyon

Ang layunin ng kirurhiko paggamot ng pulmonary tuberculosis ay upang alisin ang foci ng pagkasira ng tissue ng baga, mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente at maiwasan ang mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay.

Ang paghahanda bago ang operasyon ay isang ipinag-uutos na hakbang. Sa panahong ito, pinag-aaralan ng doktor ng TB ang kasaysayan ng buhay ng pasyente, nangongolekta ng impormasyon tungkol sa mga nakaraang diagnostic, mga gamot na ininom ng pasyente, inaayos ang therapy sa gamot, lalo na, itinigil ang heparin at iba pang mga gamot na nagpapanipis ng dugo. Ang fluorography ay inireseta upang masuri ang saklaw ng kasunod na interbensyon. Ang respiratory function ng baga at ang kakayahan ng malusog na bahagi nito na gawin ang gawain ng buong organ ay tinasa din.

Kaagad sa preoperative period, ang pasyente ay inireseta ng premedication - sedatives, analgesics at antihistamines.

Sa bukas na operasyon, kaagad pagkatapos ng paggamot sa larangan ng kirurhiko, ang isang anterolateral o posterolateral thoracotomy ay ginaganap. Upang matiyak ang maximum na accessibility ng surgical field, isinasagawa ang rib resection. Binubuksan ng surgeon ang pleural cavity. Kung ang pleura ay may mga adhesion o fibrous na deposito, ito ay tinanggal kung kinakailangan, na nagpapabuti sa kadaliang mapakilos ng baga.

Ang doktor ay nag-ligates at pinuputol ang mga pulmonary arteries at veins. Pagkatapos ay ang pangunahing bronchus ay hinati at tahiin. Sa ilang mga kaso, kinakailangan upang lumikha ng artipisyal na atelectasis o, sa kabaligtaran, upang magsagawa ng anastomosis.

Ang mga rehiyonal na lymph node ay tinanggal; kung sila ay natatakpan ng caseous mass, maaari silang maging mapagkukunan ng kasunod na pagkalat ng bakterya sa buong katawan.

Kung mayroong isang lukab sa baga na kailangang i-sanitize, isang catheter ang ipinapasok sa lukab nito. Sa pamamagitan nito, ang mga nilalaman ay unang sinipsip, pagkatapos ay ipinakilala ang mga panggamot na solusyon. Kung pagkatapos ng bakterya na ito ay mananatili sa lukab, na nagsisilbing isang mapagkukunan ng impeksyon sa katawan, ang lukab ay binuksan at ginagamot sa isang bukas na paraan hanggang sa gumuho ang mga dingding.

Sa pagtatapos ng operasyon, inilalabas ng siruhano ang apektadong bahagi ng baga. Ang dingding ng dibdib ay tinahi sa mga layer, at naka-install ang paagusan.

Ang postoperative period ay tumatagal mula 2-3 linggo na may minimally invasive surgery hanggang ilang buwan na may open surgery. Maaaring tumagal ng hanggang isang taon ang ganap na paggaling kung susundin ng pasyente ang lahat ng tagubilin ng doktor at magsasagawa ng mga ehersisyo sa paghinga at physical therapy.

Gayunpaman, maaaring magkaroon ng mga komplikasyon sa panahong ito:

1. Pagdurugo mula sa pulmonary arteries at veins kapag nasira ang ligature o nadulas mula sa maikli at malalapad na tuod ng mga sisidlan. Ito ay maaaring humantong sa isang matalim na pagbaba sa presyon at kasunod na paghinto ng paghinga.
2. Subcutaneous emphysema, na nabuo bilang isang resulta ng pagkabigo ng tahi o ang pagbuo ng isang bronchial fistula.
3. Kung ang mycobacteria ay nagawang tumagos sa dugo o mga lymphatic vessel, lumilitaw ang pangalawang foci ng impeksyon at bubuo ang pneumonia o iba pang mga sakit - sinusitis, rhinitis, sinusitis.
4. Atelectasis.
5. Pag-unlad ng paghinga o pagkabigo sa puso.

Rehabilitasyon

Ang rehabilitasyon pagkatapos ng pneumonectomy ay tumatagal ng hanggang 2 taon. Sa panahon ng pagbawi, ang pasyente ay dapat palakasin ang immune system at sumailalim sa physical therapy, kumuha ng mga bitamina at sumunod sa diyeta na inireseta ng doktor.

Depende sa lawak ng surgical intervention na isinagawa, ang dalas ng mga relapses at ang kurso ng postoperative period, ang pasyente ay maaaring ma-disable.

Ang kapansanan sa pulmonary tuberculosis pagkatapos ng operasyon ay may tatlong grupo:

• Ang pangkat 3 ay ibinibigay kung ang pasyente ay maaaring magtrabaho, ngunit nangangailangan ng mas madaling kondisyon sa pagtatrabaho;
• Ang pangkat 2 ay ibinibigay sa mga pasyenteng dumaranas ng banayad na pagkabigo sa paghinga;
• Ang pangkat 1 ay para sa mga pasyenteng may malubhang problema sa paghinga; sila ay binibigyan ng sertipiko ng kawalan ng kakayahan para sa trabaho.

Sa mga nagdaang taon, ang pamamaraan ng mga operasyon para sa pulmonary tuberculosis ay dinala sa pagiging perpekto ng mga surgeon. Sa wastong pangangasiwa ng pasyente sa postoperative period, maaaring asahan ang kumpletong paggaling.

Thoracoplasty

Ang karanasan ni Estlender noong 1875 na may rib resection sa paggamot ng empyema upang mabawasan ang pleural cavity ay nagmungkahi ng pagiging posible ng paggamit ng ganitong uri ng interbensyon sa mga pasyente na may fibrocavernous pulmonary tuberculosis upang makamit ang pagbagsak ng baga at, sa gayon, pagsasara ng mga kuweba.

Noong 1888, si Quinque ay nagsagawa ng pagputol ng tadyang nang direkta sa itaas ng lukab; Si Spengler noong 1890 ay unang gumamit ng terminong "extrapleural thoracoplasty." Ang pamamaraan ng kirurhiko na iminungkahi ng mga may-akda na ito, na kinasasangkutan ng pagputol ng maliliit na bahagi ng mga buto-buto, ay hindi malawakang ginagamit, dahil ang gayong pagputol ay hindi nakakabawas sa lukab.

Noong 1911, si Sauerbruch ay bumuo ng isang dalawang yugto ng kabuuang thoracoplasty, kung saan ang mga posterior segment ng 11 tadyang ay natanggal mula sa isang paravertebral incision.

Ang mga karagdagang obserbasyon ay nagpakita na ang kabuuang thoracoplasty ay dapat palaging isagawa. Ito ay madalas na ipinapayong magtanggal ng 7 o kahit 5 tadyang. Ang dalawang yugto na operasyon na may pagitan sa pagitan ng mga yugto ng 12-14 na araw ay nakakamit ng mas mahusay na tolerability ng malawak na thoracoplasty.

Sa Unyong Sobyet, ang N.V. Antelava, K.D. Esipov, N.G. Stoyko, A.G. Gilman, L.K. Bogush ay gumamit ng extra-pleural thoracoplasty sa iba't ibang pagbabago ng kanilang sarili.

Sa panahon ng pre-antibacterial, ang thoracoplasty ay napakalawak sa klinika ng tuberculosis. Ang pagpapakilala ng mga operasyon sa pagputol ng baga ay makabuluhang limitado ang paggamit ng interbensyong ito sa kirurhiko, gayunpaman, kahit na ngayon, kapag ang mga indikasyon para sa thoracoplasty ay nabawasan, hindi ito nawala ang kahalagahan nito at maaaring matagumpay na magamit sa mga kaso kung saan, dahil sa paglaganap ng ang proseso, ang pulmonary resection ay imposible.

Ang layunin ng thoracoplasty ay i-immobilize ang apektadong baga, bawasan ang volume nito at i-compress ang cavity. Sa ganitong uri ng interbensyon, ang isang pagbabago sa sirkulasyon ng dugo at lymph ay nangyayari sa gumuhong baga, na nag-aambag sa pag-unlad ng mga proseso ng reparative sa loob nito (Larawan 70).

Ang pangunahing indikasyon para sa thoracoplasty ay nakararami unilateral fibrous-cavernous pulmonary tuberculosis na may patuloy na pagpapapanatag ng proseso. Posibleng gumamit ng thoracoplasty para sa bilateral na limitadong mga proseso, ngunit pagkatapos ay gumuho ang therapy (halimbawa, artipisyal na pneumothorax) o surgical intervention ay ginagamit sa kabilang panig. Sa ilang mga kaso, ang limitadong bilateral thoracoplasty ay patuloy na ginagamit.

Maaaring ipahiwatig ang Thoracoplasty para sa paulit-ulit na pagdurugo sa baga sa mga kaso kung saan imposibleng mag-apply ng artipisyal na pneumothorax o magsagawa ng lung resection. Sa wakas, ang thoracoplasty ay ginagamit bilang karagdagang operasyon para sa pagputol ng baga, gaya ng tinalakay sa kaukulang seksyon.

Ang Thoracoplasty ay kontraindikado sa mga pasyente na may malawak at progresibong proseso sa baga, na may mga disseminated form ng pulmonary tuberculosis, ang pagkakaroon ng mga higanteng cavity at mga partikular na sugat o bronchial stenosis.

Sa kasalukuyan, ang kabuuang thoracoplasty na may resection ng 11 ribs ay halos hindi na ginagamit, dahil ang ganitong uri ng operasyon ay maaaring mapalitan ng pneumonectomy. Ang pinakakaraniwang pamamaraan ay thoracoplasty na may pagputol ng 5-7 ribs (Larawan 71).

Ang operasyon ay maaaring isagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam, ngunit ang intubation anesthesia ay kasalukuyang ginustong.

Ang pagiging epektibo ng thoracoplasty ay hindi agad naitatag, ang isang tiyak na tagal ng panahon ay kinakailangan para sa pagbuo ng mga proseso ng pagpapagaling.

Ang Thoracoplasty sa kumbinasyon ng antibacterial therapy ay humahantong sa isang binibigkas na klinikal na epekto - pagsasara ng lukab at abacillary na lukab sa 85-90% ng mga kaso.

sa pamamagitan ng pagsasara ng surgical incision, kinakailangan upang matiyak ang kumpletong hemostasis, dahil ang paghiwa ay sarado nang hindi ipinapasok ang paagusan. Ang mga intercostal na kalamnan ay tinatahi ng madalas na buhol na tahi upang maprotektahan laban sa paglitaw ng airborne subcutaneous emphysema.

Mga komplikasyon

Ang pagpuno ng extrapleural cavity ng hangin ay nagsisimula 3 linggo pagkatapos ng operasyon. Ang presyon ng ipinakilala na hangin ay nagsisimula mula sa zero, unti-unting tumataas ito (+20 cm tubig Art.). Ang pagpapakilala na ito ay dapat magpatuloy sa loob ng 2-3 taon. Dahil sa maraming komplikasyon, ang pamamaraang ito ay kasalukuyang hindi gaanong ginagamit.

Ang isang maagang komplikasyon ay dumudugo. Kung nabigo ang mga pagbutas at pagsasalin ng dugo makayanan ang komplikasyong ito pagkatapos ay kailangan mong magpasok ng isang makapal na paagusan sa extrapleural na lukab sa pamamagitan ng isang maliit na butas at magtatag ng pagsipsip at kontrol sa paglabas. Kung ang baga ay hindi sumanib sa buong haba nito Upang parietal pleura, pagkatapos kung saan mayroong isang libreng lukab, ang pleura ay napunit. Sa kasong ito, ang interbensyon ay bahagyang extra- at bahagyang intrapleural: "halo-halong pneumothorax"(Sebesteny, 1932).Dapat na isagawa ang extrapleural pneumolysis kapag ang mga layer ng pleura sa loob ng nilalayong interbensyon ay mapagkakatiwalaang magkadikit. Kung ang lukab ay matatagpuan sa mababaw, ang dingding nito ay maaaring masira.

Sa ilang mga kaso, sa panahon ng paggamot, ang pleura ay nagiging mas makapal at mas makapal, na nagreresulta sa pagbuo ng isang natitirang lukab na patuloy na naglalaman ng exudate. Sa paglipas ng panahon, ang exudate ay nagiging impeksyon, at isang partikular na empyema o empyema na may halo-halong flora ay nangyayari. Pyopneumothorax na nagreresulta mula sa pagkalagot ng lukab, pati na rin ang makapal na pader talamak na extrapleural empyema ay maaaring alisin lamang sa pamamagitan ng paulit-ulit na pinagsamang mga operasyon (pagputol na may dekorasyon, apical plasticity).

Sa kabila ng maraming komplikasyon, dapat tandaan na ang extrapleural pneumolysis sa pangkalahatan ay isang menor de edad na interbensyon na hindi malubha at, kung gagawin nang tama, ay maaaring maging lubos na kasiya-siya. Ang baga pagkatapos ay ganap na lumalawak, ang paggana ng paghinga ay hindi napinsala, at ang lukab ay tinanggal.

Mga operasyon ng pagpuno

Ang pagpuno ay nagpapahintulot sa iyo na lumikha ng isang pagbagsak ng baga habang pinapanatili ang balangkas ng buto ng dibdib. Mga polyethylene seal ang kinakailangang sukat at hugis ay maaaring ihanda sa

oras ng operasyon. Mga lobo gawa sa polyvinyl methacrylate, nakapagpapaalaala ng mga bola ng table tennis, para sa mga layunin ng pagpuno, ay dapat ilagay sa pleural cavity sa isang naaangkop na halaga. Ang mga fillings na gawa sa sintetikong materyales ay inilalagay sa extrapleural space o sa cavity na nabuo pagkatapos ng pagpapakilos ng mga unang tadyang. Ang huling paraan ay tinatawag extramusculo-periosteal apicolysis, dahil ang mga intercostal na kalamnan at periosteum ng mga tadyang ay inilalagay sa itaas ng gumuhong tuktok ng baga. Naiipon ang Exulate sa mga puwang sa pagitan ng mga synthetic fillings, na maaaring mahawa. Sa pagsasaalang-alang na ito, sa ilang mga kaso kinakailangan na magsagawa ng isang operasyon at alisin ang pagpuno.

Sa mga nagdaang taon, ang mga pagpuno ay napakabihirang ginagamit dahil sa mga posibleng komplikasyon.

Extrapleural thoracoplasty

Kamakailan, madalas na ginawa apical thoracoplasty na may pagputol ng limang tadyang(Semb, 1937; Maurer, 1950: Morelli, 1951; BfSrk, 1954). Ang pamamaraang ito ng thoracoplasty ay naglalayong lumikha ng pagbagsak lamang ng tuktok ng baga, ngunit may pinakamataas na kahusayan. Hindi ito nakakasagabal sa respiratory function at pinapanatili ang bone skeleton ng dibdib.

Mga indikasyon

Ang mga klasikong indikasyon para sa thoracoplasty ay kinabibilangan ng talamak na pagkakapilat na fibrocavernous tuberculosis. Ang mga operasyon ay pinaka-epektibo kapag ang mga cavity ay matatagpuan sa una o pangalawang bahagi ng baga. Kung ang lukab ay matatagpuan sa ikatlong segment, ang karagdagang nauuna na plasty ay maaaring isagawa bilang pangalawang yugto ng operasyon.

Sa modernong panahon ng mga resection ng baga, ang thoracoplasty ay ginaganap kung ang resection ay kontraindikado: na may mga infiltrative na proseso na lumalampas sa hangganan ng lung lobe, na may mga bilateral na proseso na binubuo ng maraming mga cavity, pati na rin sa malawak na seeding. Hindi tulad ng extrapleural pneumolysis, ang thoracoplasty ay maaaring isagawa gamit ang makapal na pader na mga lukab na napapalibutan ng fibrous tissue (hindi hihigit sa 3-4 cm sa diameter). Gamit ang tinatawag na Para sa mga higanteng cavity na may malaking diameter, ang bukas na pamamahala kasama ng thoracoplasty ay naaangkop (tingnan ang pahina 118). Sa kasalukuyan, ang thoracoplasty ay ginagawa lamang kung ang piniling five-rib apex repair ay nangangako ng tagumpay.

Paghahanda ng thoracoplasty

Sa mga pasyente na may pagkalasing, lumalaban na mga anyo ng mga pathogen at nagkakalat na brongkitis, ang pagputol ng baga ay mapanganib. Samakatuwid, sa mga kondisyong ito, inirerekumenda na unang magsagawa ng apical thoracoplasty, pagkatapos kung saan ang kondisyon ay na-normalize, ang pagkalasing at ang dami ng paglabas ng plema ay nabawasan. Sa ilang mga kaso, ang paglabas ng bakterya ay maaaring huminto. Kapag ang lukab ay sarado, ang pagputol ng apektadong baga ay maaaring isagawa ilang buwan mamaya, sa ilalim ng mas kanais-nais na mga kondisyon.

Karagdagang plastic surgery ng natitirang lukab

Ang plastic surgery na ito ay may malawak na indikasyon. Ginagawa ito kung, pagkatapos ng pagputol ng apektadong bahagi ng baga, mayroon pa ring dissemination at fibrous na pagbabago sa natitirang baga. Ang baga sa mga kasong ito ay hindi nababanat, at samakatuwid ay hindi maaaring palitan ang natitirang lukab. Ang sapilitang pag-uunat ng baga ay maaaring humantong sa mga seryosong komplikasyon: pleural empyema at bronchial fistula. Mula sa tuberculosis foci, maaaring mangyari ang dispersal ng proseso ng tuberculosis. Ang kapalit na thoracoplasty ay dapat gawin sa lahat ng kaso ng makabuluhang natitirang lukab pagkatapos ng pagputol ng baga.

Teknik ng operasyon. Ang pasyente ay inoperahan sa isang lateral na posisyon, na ang ulo ng operating table ay nakataas ng 20-30°. Ang paghiwa na nakapalibot sa scapula ay dumadaan sa anggulo nito, na umaabot sa posterior axillary line. Ang trapezius at rhomboid na mga kalamnan ay pinaghiwa-hiwalay. Ang superior levator scapulae na kalamnan at accessory nerve ay dapat mapangalagaan sa lahat ng pagkakataon. Ang talim ng balikat ay itinaas gamit ang isang espesyal na hook-lift. Mula sa mga posterior segment ng itaas na tadyang, ang superior posterior serratus na kalamnan, na tumatakbo nang pahilig mula sa itaas hanggang sa ibaba, ay pinutol sa punto ng attachment. Pagkatapos, sa lugar ng pagkakadikit, ang malinaw na nakikitang erector spinae na kalamnan ay pinutol at hinila pabalik sa transverse na proseso. Ang karagdagang kurso ng operasyon ay depende sa uri ng thoracoplasty na pinili.

Karaniwang apical thoracoplasty na may pagputol ng limang tadyang

Ang isang seksyon na halos 10 ang laki ay inalis subperiosteally mula sa V rib. cm. Sa parehong paraan, ang pang-apat na tadyang sa kahabaan ng posterior axillary line at ang ikatlong tadyang sa kahabaan ng midaxillary line ay tinatanggal subperiosteally. Matapos tanggalin ang mga kinakailangang seksyon ng mga buto-buto gamit ang gunting sa tadyang, ang katulong ay humila pabalik gamit ang isang matalim na mahabang kawit

kanin. 3-47. Karaniwang apical thoracoplasty na may pagputol ng limang tadyang, 1. Mula sa paghiwa na nasa hangganan ng scapula, ang mga posterior na bahagi ng itaas na tadyang ay nakahiwalay at ang periosteum ng V, IV, III, at 1 tadyang ay hinihiwalay

kanin. 3-48. Karaniwang apical thoracoplasty na may pagputol ng limang tadyang, II. Ang mga kinakailangang seksyon ay tinanggal mula sa V, IV, 111 at 11 ribs

mga kalamnan sa likod. Pagkatapos nito, ang mga labi ng mga posterior na bahagi ng mga buto-buto ay nakagat sa antas ng mga transverse na proseso o di-disarticulated sa costotransversal joint. Ang 1st at 11th ribs ay mahirap i-access at matatagpuan sa tabi ng madaling masusugatan na mga organo. Ang kanilang pag-alis ay posible lamang sa tulong ng mga espesyal na tool at espesyal na kagamitan. Para sa mga layuning ito, trapezoidal